《免疫学病源生物学》中含“当归,黄芪”的内容共1 条
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免疫缺陷病（immunodeficiency disease，IDD）是因免疫系统先天发育不全或后天损害而使免疫成分缺失或功能障碍所导致的临床综合病症。IDD根据病因可分为原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PIDD）和继发性免疫缺陷病（acquired immunodeficiency disease，AIDD）。
IDD临床表现多样，主要临床特征包括：
①对各种病原体的易感性增加，可出现反复持续严重的感染、机会感染，感染性质和程度主要取决于免疫缺陷的成分及程度；
②易伴发自身免疫病超敏反应和炎症性疾病；
③易发肿瘤，特别是淋巴系统恶性肿瘤；
④多数IDD具有遗传倾向。
一、原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病（PIDD），又称为先天性免疫缺陷病 （congenital immunodeficiency disease，CIDD），是因免疫系统遗传基因异常或先天性免疫系统发育障碍而导致免疫功能不全引起的疾病。PIDD与遗传相关，常发生在婴幼儿，易出现反复感染，严重威胁生命。根据缺陷成分不同，可分为原发性B细胞缺陷、原发性T细胞缺陷、T和B细胞联合免疫缺陷、补体系统缺陷和吞噬细胞缺陷等。
（一） 原发性 B细胞缺陷原发性B细胞缺陷是一类以抗体合成减少，血清Ig水平低下为特征的疾病。患者外周血T细胞数量正常，因B细胞发育缺陷而致B细胞数量减少或缺乏，或因B细胞对T细胞传递信号反应低下，抗体生成障碍，患者对细菌、病毒和寄生虫的易感性增高。常见类型有：
①X-性连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia，XLA），最先发现，最为常见，由于B细胞成熟缺陷所致，外周血无成熟B细胞。
②X-性连锁高IgM综合征（X-linked hyper-IgM syndrome），CD40L基因突变，致Ig类别转换机制缺陷，患者血清中IgM水平高而缺乏其他类别Ig。
③选择性IgA缺陷，血清IgA和sIgA水平降低或缺乏，病因不明， 易发生呼吸道和消化道反复感染。
（二） 原发性 T细胞缺陷原发性T细胞缺陷是一类由遗传因素所致的T细胞发育、分化和功能障碍的免疫缺陷病。T细胞缺陷直接导致细胞免疫功能缺陷，也间接导致体液免疫功能缺陷和单核/巨噬细胞功能缺陷。常见类型有：
①DiGeorge综合征，又称为先天性胸腺发育不全，多伴发其他系统的发育畸形或不全，外周血无或少T细胞，B细胞数量正常，但抗体水平较低。
②T细胞活化和功能缺陷，T细胞数量正常，但膜分子表达异常或缺失，如TCR-CD3表达和功能异常、CD28表达缺失致T细胞活化障碍、ZAP-70缺失导致T细胞信号转导异常等。
（三）T、 B细胞联合免疫缺陷联合免疫缺陷（combined immunodeficiency disease，CID）是由T和B细胞均出现发育障碍或缺乏细胞间相互作用所致的疾病，多见于新生儿和婴幼儿，患儿可发生反复难以控制的感染。常见类型有：
①重症联合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency disease， SCID），最严重的原发免疫缺陷病，细胞免疫和体液免疫均严重缺陷，不接受治疗多于2岁内夭折。
②Wiscott-Aldrich综合征（WAS）， 是一种X染色体隐性遗传性免疫缺陷病，多见于男孩，临床表现为湿疹、血小板减少及反复感染。
③毛细血管扩张共济失调症（Louis-Bar syndrome，LBS），多见于幼儿，兼有T、B细胞免疫缺陷。
（四）补体系统缺陷补体缺陷病是最为罕见的原发性免疫缺陷病，多为常染色体隐性遗传，补体固有成分、调节蛋白和补体受体任一成分缺陷均可导致免疫功能异常和缺陷。常见类型有：
①遗传性血管神经性水肿 （hereditary angioneurotic edema，HAE），补体调控成分C1INH基因缺陷，致使C1激活失控，C4和C2大量裂解，裂解片段C4a和C2b发挥血管活性介质作用导致炎症反应和水肿。
②阵发性夜间血红蛋白尿，发病机制是编码糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol， GPI）的基因缺陷，不能使补体溶细胞效应的抑制因子锚定在红细胞表面，致使正常红细胞被补体膜攻击复合体溶解，出现溶血性贫血和晨尿出现血红蛋白。
（五）吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷包括吞噬细胞数量减少或缺乏、功能障碍等。最常见的是慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD），多为X连锁遗传，中性粒细胞和单核/巨噬细胞缺乏DADPH氧化酶，吞噬病原体后，杀菌过程受阻，致使病原体在吞噬细胞内存活繁殖，并随其游走而播散，形成严重反复的化脓性感染，吞噬细胞聚集持续刺激 Th1作用形成肉芽肿病变。
二、继发性免疫缺陷病继发性免疫缺陷病（AIDD）是继发于其他疾病或由于其他因素导致的免疫缺陷病。
（一） 诱发 AIDD的常见因素
1.肿瘤白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等免疫系统恶性肿瘤，可进行性损伤免疫系统，导致免疫功能障碍。
2.感染某些病毒、细菌和寄生虫感染，影响免疫系统导致 AIDD，如结核分枝杆菌、麻风杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、麻疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒等。
3.药物主要是免疫抑制剂类药物。包括：
①抗炎症药物，主要是糖皮质固醇；
②细胞毒性药物，常见的有环磷酰胺、甲氨蝶呤；
③真菌或细菌衍生物，常见的有环孢素A（cyclosporine A，CsA）、他克莫斯（tacrolimus）和西罗莫斯（sirolimus）。
4.其他营养不良、衰老、疾病消耗和手术外伤等也是AIDD的诱发因素。
（二）获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome， AIDS）是较为典型的继发性免疫缺陷病。AIDS由HIV引起，于1981年在美国首先发现。HIV为逆转录病毒，主要侵犯宿主的CD4+细胞，故主要感染CD4+T细胞，也感染单核/巨噬细胞、DC、神经胶质细胞等。 HIV进行性破坏免疫系统（尤其是细胞免疫），造成免疫功能低下直至缺陷（详见病原生物学部分HIV相关章节）。
三、免疫缺陷病的治疗原则免疫缺陷病治疗的基本原则是尽可能减少感染和及时控制感染； 通过过继免疫细胞或移植免疫器官以替代缺失的免疫成分。
1.抗感染保护性隔离患者，减少接触感染源；慎用免疫抑制类药物；使用抗生素、抗真菌药物等及时控制感染。
2.免疫重建可采用胸腺移植、骨髓移植、造血干细胞移植及胎肝移植，以重建免疫功能，对某些原发性免疫缺陷病可缓解病情，是有效的治疗措施。
3.基因治疗某些原发性免疫缺陷病为单基因缺陷所致，其突变位点明确，为基因治疗奠定了基础。将正常的目的基因片段整合到患者干细胞基因组内，被基因转化的细胞经过有丝分裂，使转化的基因片段能在患者体内复制而持续存在，并发挥功能。
4.免疫制剂原发性免疫缺陷病患者常伴IgG或其他抗体缺乏，补充Ig是最常见的治疗措施。对血清Ig含量低于2.5g/L的患者，可予人丙种球蛋白静脉滴注。其他替代治疗包括特异性免疫血清，输白细胞、 细胞因子等以提高机体的免疫功能。
5.中医中药中药的补益药或复方如虫草、人参、山茱萸、黄芪、当归及六味地黄丸、补中益气汤、八珍汤等对免疫缺陷病有一定的治疗作用。
IDD临床表现多样，主要临床特征包括：
①对各种病原体的易感性增加，可出现反复持续严重的感染、机会感染，感染性质和程度主要取决于免疫缺陷的成分及程度；
②易伴发自身免疫病超敏反应和炎症性疾病；
③易发肿瘤，特别是淋巴系统恶性肿瘤；
④多数IDD具有遗传倾向。
一、原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病（PIDD），又称为先天性免疫缺陷病 （congenital immunodeficiency disease，CIDD），是因免疫系统遗传基因异常或先天性免疫系统发育障碍而导致免疫功能不全引起的疾病。PIDD与遗传相关，常发生在婴幼儿，易出现反复感染，严重威胁生命。根据缺陷成分不同，可分为原发性B细胞缺陷、原发性T细胞缺陷、T和B细胞联合免疫缺陷、补体系统缺陷和吞噬细胞缺陷等。
（一） 原发性 B细胞缺陷原发性B细胞缺陷是一类以抗体合成减少，血清Ig水平低下为特征的疾病。患者外周血T细胞数量正常，因B细胞发育缺陷而致B细胞数量减少或缺乏，或因B细胞对T细胞传递信号反应低下，抗体生成障碍，患者对细菌、病毒和寄生虫的易感性增高。常见类型有：
①X-性连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia，XLA），最先发现，最为常见，由于B细胞成熟缺陷所致，外周血无成熟B细胞。
②X-性连锁高IgM综合征（X-linked hyper-IgM syndrome），CD40L基因突变，致Ig类别转换机制缺陷，患者血清中IgM水平高而缺乏其他类别Ig。
③选择性IgA缺陷，血清IgA和sIgA水平降低或缺乏，病因不明， 易发生呼吸道和消化道反复感染。
（二） 原发性 T细胞缺陷原发性T细胞缺陷是一类由遗传因素所致的T细胞发育、分化和功能障碍的免疫缺陷病。T细胞缺陷直接导致细胞免疫功能缺陷，也间接导致体液免疫功能缺陷和单核/巨噬细胞功能缺陷。常见类型有：
①DiGeorge综合征，又称为先天性胸腺发育不全，多伴发其他系统的发育畸形或不全，外周血无或少T细胞，B细胞数量正常，但抗体水平较低。
②T细胞活化和功能缺陷，T细胞数量正常，但膜分子表达异常或缺失，如TCR-CD3表达和功能异常、CD28表达缺失致T细胞活化障碍、ZAP-70缺失导致T细胞信号转导异常等。
（三）T、 B细胞联合免疫缺陷联合免疫缺陷（combined immunodeficiency disease，CID）是由T和B细胞均出现发育障碍或缺乏细胞间相互作用所致的疾病，多见于新生儿和婴幼儿，患儿可发生反复难以控制的感染。常见类型有：
①重症联合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency disease， SCID），最严重的原发免疫缺陷病，细胞免疫和体液免疫均严重缺陷，不接受治疗多于2岁内夭折。
②Wiscott-Aldrich综合征（WAS）， 是一种X染色体隐性遗传性免疫缺陷病，多见于男孩，临床表现为湿疹、血小板减少及反复感染。
③毛细血管扩张共济失调症（Louis-Bar syndrome，LBS），多见于幼儿，兼有T、B细胞免疫缺陷。
（四）补体系统缺陷补体缺陷病是最为罕见的原发性免疫缺陷病，多为常染色体隐性遗传，补体固有成分、调节蛋白和补体受体任一成分缺陷均可导致免疫功能异常和缺陷。常见类型有：
①遗传性血管神经性水肿 （hereditary angioneurotic edema，HAE），补体调控成分C1INH基因缺陷，致使C1激活失控，C4和C2大量裂解，裂解片段C4a和C2b发挥血管活性介质作用导致炎症反应和水肿。
②阵发性夜间血红蛋白尿，发病机制是编码糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol， GPI）的基因缺陷，不能使补体溶细胞效应的抑制因子锚定在红细胞表面，致使正常红细胞被补体膜攻击复合体溶解，出现溶血性贫血和晨尿出现血红蛋白。
（五）吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷包括吞噬细胞数量减少或缺乏、功能障碍等。最常见的是慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD），多为X连锁遗传，中性粒细胞和单核/巨噬细胞缺乏DADPH氧化酶，吞噬病原体后，杀菌过程受阻，致使病原体在吞噬细胞内存活繁殖，并随其游走而播散，形成严重反复的化脓性感染，吞噬细胞聚集持续刺激 Th1作用形成肉芽肿病变。
二、继发性免疫缺陷病继发性免疫缺陷病（AIDD）是继发于其他疾病或由于其他因素导致的免疫缺陷病。
（一） 诱发 AIDD的常见因素
1.肿瘤白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等免疫系统恶性肿瘤，可进行性损伤免疫系统，导致免疫功能障碍。
2.感染某些病毒、细菌和寄生虫感染，影响免疫系统导致 AIDD，如结核分枝杆菌、麻风杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、麻疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒等。
3.药物主要是免疫抑制剂类药物。包括：
①抗炎症药物，主要是糖皮质固醇；
②细胞毒性药物，常见的有环磷酰胺、甲氨蝶呤；
③真菌或细菌衍生物，常见的有环孢素A（cyclosporine A，CsA）、他克莫斯（tacrolimus）和西罗莫斯（sirolimus）。
4.其他营养不良、衰老、疾病消耗和手术外伤等也是AIDD的诱发因素。
（二）获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome， AIDS）是较为典型的继发性免疫缺陷病。AIDS由HIV引起，于1981年在美国首先发现。HIV为逆转录病毒，主要侵犯宿主的CD4+细胞，故主要感染CD4+T细胞，也感染单核/巨噬细胞、DC、神经胶质细胞等。 HIV进行性破坏免疫系统（尤其是细胞免疫），造成免疫功能低下直至缺陷（详见病原生物学部分HIV相关章节）。
三、免疫缺陷病的治疗原则免疫缺陷病治疗的基本原则是尽可能减少感染和及时控制感染； 通过过继免疫细胞或移植免疫器官以替代缺失的免疫成分。
1.抗感染保护性隔离患者，减少接触感染源；慎用免疫抑制类药物；使用抗生素、抗真菌药物等及时控制感染。
2.免疫重建可采用胸腺移植、骨髓移植、造血干细胞移植及胎肝移植，以重建免疫功能，对某些原发性免疫缺陷病可缓解病情，是有效的治疗措施。
3.基因治疗某些原发性免疫缺陷病为单基因缺陷所致，其突变位点明确，为基因治疗奠定了基础。将正常的目的基因片段整合到患者干细胞基因组内，被基因转化的细胞经过有丝分裂，使转化的基因片段能在患者体内复制而持续存在，并发挥功能。
4.免疫制剂原发性免疫缺陷病患者常伴IgG或其他抗体缺乏，补充Ig是最常见的治疗措施。对血清Ig含量低于2.5g/L的患者，可予人丙种球蛋白静脉滴注。其他替代治疗包括特异性免疫血清，输白细胞、 细胞因子等以提高机体的免疫功能。
5.中医中药中药的补益药或复方如虫草、人参、山茱萸、黄芪、当归及六味地黄丸、补中益气汤、八珍汤等对免疫缺陷病有一定的治疗作用。
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胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。临床以出生时低体重为主要特点，西医学中低出生体重儿可参照本病诊疗。
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
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图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
硬肿症是新生儿时期特有的一种严重疾病，是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。本病可归属于中医胎寒、五硬等范畴。
该病多发生于寒冷地区和寒冬季节，以生后7 ~ 10天的新生儿尤其胎怯患儿多见，受寒、早产、感染、窒息等原因都可引起发病。本病重症预后较差，病变过程中可并发肺炎、败血症等疾病，严重者常合并肺出血等引起死亡。
【病因病机】
硬肿症的发生有内因和外因之分，内因多为先天禀赋不足，阳气虚弱；外因多由环境温度过低，保温不足，感受寒邪，或罹患他病所致。亦有少数患儿由于感受温热之邪而发病。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰，寒凝血涩是本病的主要病机。
1-感受寒邪寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒， 寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致虚寒内生。寒凝则气滞，气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。脾阳不振，水湿不化，则见水肿。
2.肾阳虚衰先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。 严重者血络瘀滞，血不循经而外溢，出现皮下瘀斑。脾肾阳虚，水湿无以温化，则见水肿。阳气虚极，正气不支，直至阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危证。
少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血不畅，亦可致肌肤硬肿。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史寒冷季节，环境温度过低和保温不足；低出生体重儿或极低出生体重儿多见；窒息、产伤等所致的能量摄入不足或供给低下；有严重感染史。
2.临床表现
（1） 一般情况多于生后1周内发病；早期哺乳差，哭声低，反应低下。
（2）低体温体温＜35℃，轻症为30~35℃，重症＜30℃，可出现四肢甚或全身冰冷，低体温时常伴心率减慢；感染或夏季发病者可不出现低体温。
（3）硬肿硬肿包括皮脂硬化和水肿。皮脂硬化处皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织，不易提起，严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮感，皮肤呈紫红或苍黄色。水肿则指压呈凹陷性，主要出现在皮肤或皮下脂肪硬化部位。硬肿为对称性，累及的多发部位顺序依次为双下肢、 臀部、面颊、两上肢、背、腹、胸部等。严重者可出现多器官功能损害，早期心率减慢、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC，肺出血、肾衰竭等。
3.体征根据体温、硬肿范围、器官功能改变评分，分轻、中、重度（见表3 -2）。
表3-2新生儿硬肿症诊断分度标准
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注：体温、硬肿范围和器官功能改变每项分别评分，总分为0分者属轻度，1~3分为中度，4分以上为重度。硬肿范围估算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。器官功能低下：包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常。器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾衰竭等。
4.辅助检查
（1）血常规血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。
（2）血气分析缺氧与酸中毒者，可有血PH值降低、Pao2降低、PaCO2增高。
（3）心电图心肌损害者，可表现为Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下移。
（4）其他有DIC表现者，需检测凝血功能以及D-二聚体等。
（二）鉴别诊断与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽相鉴别鉴别要点见表3-3。
表3-3硬肿症与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病主要从虚、实、寒、瘀辨证。
1.辨虚实实证以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。
2.辨寒瘀寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现；血瘀证在本病普遍存在，症见肌肤质硬颜色紫暗。
本病轻证多属寒凝血瘀证，重证多属阳气虚衰证。
（二）治疗原则本病治疗原则是温阳散寒，活血化瘀。治疗中可采取多种途径给药，内服外治并用。复温是治疗本病的重要措施。病情危重时须中西医结合治疗。
（三）分证论治
1.寒凝血瘀证候：全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹红滞。
证候分析：本证为轻证，常发生于冬季，系体弱小儿中寒而致。小儿稚阳未充，若中寒，阳气被遏，温煦失职，则全身欠温，四肢发凉；寒凝气滞，血行不畅，瘀血内生，则面色紫暗、皮肤暗红或青紫、红肿。
辨证要点：全身欠温，反应尚可，哭声较低，硬肿部位比较局限。
治法：温经散寒，活血通络。
主方：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。
常用药：当归、红花、川芎、桃仁、丹参、白芍、桂枝、细辛。
加减：硬肿甚者，加郁金、鸡血藤；四肢发凉者，加附子、干姜；气息微弱者，加人参、黄芪；面色苍白，舌质紫暗或有瘀斑者，加黄芪、地龙、郁金。
2.阳气虚衰证候：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。
证候分析：本证病情危重，多发生于胎怯患儿。感受寒邪，伤及脾肾阳气，元阳不振，则面色苍白，全身冰凉，僵卧少动；阳气虚衰，血脉瘀滞，硬肿范围大，全身症状重。若阳气无力御邪可致肺气郁闭发生肺炎，或因虚寒而血脉失于统摄导致肺出血之危症。
辨证要点：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，硬肿范围波及全身。
治法：益气温阳，通经活血。
主方：参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、丹参、当归。
加减：血瘀明显者，加桃仁、红花、赤芍；肌肤肿胀，小便不利者，加茯苓、猪苓；肾阳虚衰者，加鹿茸0∙3g （另吞服）；口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、胆南星。
【其他疗法】
（一）药物外治
1.葱白30g，生姜30g，淡豆豉30g。捣碎混匀，酒炒，待温热时敷于局部。1日1次。用于寒凝血瘀证。
2.当归15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，透骨草15g， 丁香9g，川乌7.5g，草乌7.5g， 乳香7. 5g，没药7. 5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌匀成膏。油膏均匀涂于纱布上，加温后，敷于患处。1日1次。用于阳气虚衰证。
（二）推拿疗法万花油推拿法：万花油含红花、独活、三棱等20味药，功效为消肿散瘀，舒筋活络。抚法、 摩法、搓法可理气和中，舒筋活血，散寒化瘀，兴奋皮肤末梢神经，扩张毛细血管，使血液向周身流动，改善皮肤温度。其中，双下肢硬肿明显者，用抚、摩法；整个双下肢似硬橡皮状伴有水肿者，用抚、搓两法。
（三）西医治疗
1.常规治疗
①复温：是治疗本病的重要措施之一，方法多种。轻者可放在26 ~28℃室温中，置热水袋，使其逐渐复温。重者先置26 ~28℃室温中，1小时后置于28℃暖箱中，每1 小时提高箱温1t，直至体温达36.5℃，继续保持箱温。轻、中度患儿于6~12小时内、重度患儿于12 ~24小时内恢复正常体温。如入院前低体温已久，复温不宜过快。
②供给足够能量和液体。
2.对症治疗
①微循环障碍、休克：应纠酸扩容。
②DIC：用肝素，并予新鲜全血或血浆。
③急性肾衰竭：严格控制输液量。给予速尿，无效时加用氨茶碱或多巴胺。
④肺出血：一经确定，即给予气管内插管，进行正压呼吸治疗。
⑤缺氧：及早给氧，维生素E 口服。
⑥感染：选择有效抗生素静脉滴入。慎用对肾脏有毒副作用的药物。
【预防调护】
1.加强孕妇保健工作，避免早产，同时防止产伤、窒息、保温不当；注意消毒隔离，防止或减少新生儿感染的发生。
2.做好新生儿的保暖工作，尤其对寒冷季节出生的早产儿及低体重儿应加强保暖，调节产房温度在20℃左右，保持室温在20~26℃。
3.出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况，及早发现病情，及时治疗。
4.尽早开乳，保证充足的热量供给。
5.加强消毒隔离，防止交叉感染。
6.加强喂养，供给足够热量，促进疾病恢复。对吸吮能力差的新生儿，可用滴管喂奶，必要时鼻饲。
【案例分析】
朱某，男，4天，1976年1月22日初诊。
患儿四肢肿硬，生后哭少，偶有啼叫，声音低微，.于1月20日入院。入院后曾用“青抗” 2mL， “丹参针” 2mL， 50%葡萄糖加维生素C等，一日两次静脉滴注，药后上肢硬肿稍见减轻， 下肢反见加重，舌红脉细。此乃初离母腹，肌肤柔嫩，骤遇冬令寒冷之气，气血瘀阻，阳气被遏，而内热炽盛。治以活血化瘀，清热解毒。
处方：川芎6g，车前子6g，丹参6g，牡丹皮6g，赤芍6g，鸡血藤9g，当归6g，连翘6g。2 剂，每日1剂，水煎服。
新生儿硬肿膏外敷（本院制）（由丁香、肉桂、干姜、川乌、草乌、当归、红花、川芎、乳香、没药等组成）。
二诊：硬肿渐趋好转，上肢明显消退，下肢依然未减，舌脉同前，气血未和，再宗前法。原方4剂。输血30mL，停用葡萄糖，维生素C等，于1月28日病愈出院。
按语：《血证论•肿胀》：“肿胀者，水病也，气病也。”“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”“盖以血之与气，水之与火，互相倚伏。”
婴儿初生，稚嫩质薄，肌肉柔脆不耐风寒，冬令严寒，阴寒之邪伤及肌表，气血凝聚，运行失利，骤成瘀血，瘀血流注，则成肿胀。阳郁于里，故舌红苔少，寒邪致瘀，故口唇发结，皮肤肿硬而四肢冰冷，因气血互为倚伏，血瘀可导致气阻，故神差不纳，啼哭无声等症，相继而起。 此类现象与《血证论》所述颇属一致。因此在治疗本病时，考虑从祛瘀着手，盖瘀血不去，则新血不安，必易导致出血。
本案具有外寒里热之特征，因此应用中药时，根据辨证使用清热解毒，活血化瘀之法，同时参考古人所用浴体方法（可以开发腠理，疏泄阳气）改进成为温阳活血之外敷药膏。内外同治， 促使营卫调和，温凉并进，应用6剂，霍然而愈，说明本病与瘀血有一定的关系，值得进一步探讨。
（徐迪三医案——摘自《上海老中医经验选编•徐迪三医案》）
【古籍选录】
《普济方•卷三百六十一》：“凡小儿胎中受寒于脏，伤动胞胎，生下不能将护，再伤风外。 其候面色青白，四肢逆冷，手足颤动，似大人寒疟，或口噤不开，乃胎寒之候也。”
《活幼心书•卷中明本论》：“孩儿初生百日内，觉口冷腹痛，身起寒粟，时发战栗，曲足握拳，昼夜啼哭不已，或口噤不开，名曰胎寒。其证在胎时，母因腹痛而致。《产经》云：胎寒多腹痛。亦有产妇喜啖甘肥生冷时果，皆致胎寒；或胎前外感风寒暑湿，治以凉药，内伤胎气，则孩儿生后昏昏多睡，间或现乳泻白。”
《幼幼集成•卷四》：“五硬者，手硬、脚硬、腰硬、肉硬、颈硬也。仰头取气，难以动摇，
气壅疼痛，连于胸膈，手心、脚心冰冷而硬，此阳气不荣四末也，为独阴无阳，难治。若肚筋青急，乃木乘土位，俱宜六君子汤加姜、桂、升麻、柴胡，以补脾平肝。若面青而小腹硬满者， 不治。”
该病多发生于寒冷地区和寒冬季节，以生后7 ~ 10天的新生儿尤其胎怯患儿多见，受寒、早产、感染、窒息等原因都可引起发病。本病重症预后较差，病变过程中可并发肺炎、败血症等疾病，严重者常合并肺出血等引起死亡。
【病因病机】
硬肿症的发生有内因和外因之分，内因多为先天禀赋不足，阳气虚弱；外因多由环境温度过低，保温不足，感受寒邪，或罹患他病所致。亦有少数患儿由于感受温热之邪而发病。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰，寒凝血涩是本病的主要病机。
1-感受寒邪寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒， 寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致虚寒内生。寒凝则气滞，气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。脾阳不振，水湿不化，则见水肿。
2.肾阳虚衰先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。 严重者血络瘀滞，血不循经而外溢，出现皮下瘀斑。脾肾阳虚，水湿无以温化，则见水肿。阳气虚极，正气不支，直至阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危证。
少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血不畅，亦可致肌肤硬肿。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史寒冷季节，环境温度过低和保温不足；低出生体重儿或极低出生体重儿多见；窒息、产伤等所致的能量摄入不足或供给低下；有严重感染史。
2.临床表现
（1） 一般情况多于生后1周内发病；早期哺乳差，哭声低，反应低下。
（2）低体温体温＜35℃，轻症为30~35℃，重症＜30℃，可出现四肢甚或全身冰冷，低体温时常伴心率减慢；感染或夏季发病者可不出现低体温。
（3）硬肿硬肿包括皮脂硬化和水肿。皮脂硬化处皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织，不易提起，严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮感，皮肤呈紫红或苍黄色。水肿则指压呈凹陷性，主要出现在皮肤或皮下脂肪硬化部位。硬肿为对称性，累及的多发部位顺序依次为双下肢、 臀部、面颊、两上肢、背、腹、胸部等。严重者可出现多器官功能损害，早期心率减慢、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC，肺出血、肾衰竭等。
3.体征根据体温、硬肿范围、器官功能改变评分，分轻、中、重度（见表3 -2）。
表3-2新生儿硬肿症诊断分度标准
注：体温、硬肿范围和器官功能改变每项分别评分，总分为0分者属轻度，1~3分为中度，4分以上为重度。硬肿范围估算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。器官功能低下：包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常。器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾衰竭等。
4.辅助检查
（1）血常规血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。
（2）血气分析缺氧与酸中毒者，可有血PH值降低、Pao2降低、PaCO2增高。
（3）心电图心肌损害者，可表现为Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下移。
（4）其他有DIC表现者，需检测凝血功能以及D-二聚体等。
（二）鉴别诊断与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽相鉴别鉴别要点见表3-3。
表3-3硬肿症与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病主要从虚、实、寒、瘀辨证。
1.辨虚实实证以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。
2.辨寒瘀寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现；血瘀证在本病普遍存在，症见肌肤质硬颜色紫暗。
本病轻证多属寒凝血瘀证，重证多属阳气虚衰证。
（二）治疗原则本病治疗原则是温阳散寒，活血化瘀。治疗中可采取多种途径给药，内服外治并用。复温是治疗本病的重要措施。病情危重时须中西医结合治疗。
（三）分证论治
1.寒凝血瘀证候：全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹红滞。
证候分析：本证为轻证，常发生于冬季，系体弱小儿中寒而致。小儿稚阳未充，若中寒，阳气被遏，温煦失职，则全身欠温，四肢发凉；寒凝气滞，血行不畅，瘀血内生，则面色紫暗、皮肤暗红或青紫、红肿。
辨证要点：全身欠温，反应尚可，哭声较低，硬肿部位比较局限。
治法：温经散寒，活血通络。
主方：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。
常用药：当归、红花、川芎、桃仁、丹参、白芍、桂枝、细辛。
加减：硬肿甚者，加郁金、鸡血藤；四肢发凉者，加附子、干姜；气息微弱者，加人参、黄芪；面色苍白，舌质紫暗或有瘀斑者，加黄芪、地龙、郁金。
2.阳气虚衰证候：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。
证候分析：本证病情危重，多发生于胎怯患儿。感受寒邪，伤及脾肾阳气，元阳不振，则面色苍白，全身冰凉，僵卧少动；阳气虚衰，血脉瘀滞，硬肿范围大，全身症状重。若阳气无力御邪可致肺气郁闭发生肺炎，或因虚寒而血脉失于统摄导致肺出血之危症。
辨证要点：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，硬肿范围波及全身。
治法：益气温阳，通经活血。
主方：参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、丹参、当归。
加减：血瘀明显者，加桃仁、红花、赤芍；肌肤肿胀，小便不利者，加茯苓、猪苓；肾阳虚衰者，加鹿茸0∙3g （另吞服）；口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、胆南星。
【其他疗法】
（一）药物外治
1.葱白30g，生姜30g，淡豆豉30g。捣碎混匀，酒炒，待温热时敷于局部。1日1次。用于寒凝血瘀证。
2.当归15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，透骨草15g， 丁香9g，川乌7.5g，草乌7.5g， 乳香7. 5g，没药7. 5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌匀成膏。油膏均匀涂于纱布上，加温后，敷于患处。1日1次。用于阳气虚衰证。
（二）推拿疗法万花油推拿法：万花油含红花、独活、三棱等20味药，功效为消肿散瘀，舒筋活络。抚法、 摩法、搓法可理气和中，舒筋活血，散寒化瘀，兴奋皮肤末梢神经，扩张毛细血管，使血液向周身流动，改善皮肤温度。其中，双下肢硬肿明显者，用抚、摩法；整个双下肢似硬橡皮状伴有水肿者，用抚、搓两法。
（三）西医治疗
1.常规治疗
①复温：是治疗本病的重要措施之一，方法多种。轻者可放在26 ~28℃室温中，置热水袋，使其逐渐复温。重者先置26 ~28℃室温中，1小时后置于28℃暖箱中，每1 小时提高箱温1t，直至体温达36.5℃，继续保持箱温。轻、中度患儿于6~12小时内、重度患儿于12 ~24小时内恢复正常体温。如入院前低体温已久，复温不宜过快。
②供给足够能量和液体。
2.对症治疗
①微循环障碍、休克：应纠酸扩容。
②DIC：用肝素，并予新鲜全血或血浆。
③急性肾衰竭：严格控制输液量。给予速尿，无效时加用氨茶碱或多巴胺。
④肺出血：一经确定，即给予气管内插管，进行正压呼吸治疗。
⑤缺氧：及早给氧，维生素E 口服。
⑥感染：选择有效抗生素静脉滴入。慎用对肾脏有毒副作用的药物。
【预防调护】
1.加强孕妇保健工作，避免早产，同时防止产伤、窒息、保温不当；注意消毒隔离，防止或减少新生儿感染的发生。
2.做好新生儿的保暖工作，尤其对寒冷季节出生的早产儿及低体重儿应加强保暖，调节产房温度在20℃左右，保持室温在20~26℃。
3.出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况，及早发现病情，及时治疗。
4.尽早开乳，保证充足的热量供给。
5.加强消毒隔离，防止交叉感染。
6.加强喂养，供给足够热量，促进疾病恢复。对吸吮能力差的新生儿，可用滴管喂奶，必要时鼻饲。
【案例分析】
朱某，男，4天，1976年1月22日初诊。
患儿四肢肿硬，生后哭少，偶有啼叫，声音低微，.于1月20日入院。入院后曾用“青抗” 2mL， “丹参针” 2mL， 50%葡萄糖加维生素C等，一日两次静脉滴注，药后上肢硬肿稍见减轻， 下肢反见加重，舌红脉细。此乃初离母腹，肌肤柔嫩，骤遇冬令寒冷之气，气血瘀阻，阳气被遏，而内热炽盛。治以活血化瘀，清热解毒。
处方：川芎6g，车前子6g，丹参6g，牡丹皮6g，赤芍6g，鸡血藤9g，当归6g，连翘6g。2 剂，每日1剂，水煎服。
新生儿硬肿膏外敷（本院制）（由丁香、肉桂、干姜、川乌、草乌、当归、红花、川芎、乳香、没药等组成）。
二诊：硬肿渐趋好转，上肢明显消退，下肢依然未减，舌脉同前，气血未和，再宗前法。原方4剂。输血30mL，停用葡萄糖，维生素C等，于1月28日病愈出院。
按语：《血证论•肿胀》：“肿胀者，水病也，气病也。”“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”“盖以血之与气，水之与火，互相倚伏。”
婴儿初生，稚嫩质薄，肌肉柔脆不耐风寒，冬令严寒，阴寒之邪伤及肌表，气血凝聚，运行失利，骤成瘀血，瘀血流注，则成肿胀。阳郁于里，故舌红苔少，寒邪致瘀，故口唇发结，皮肤肿硬而四肢冰冷，因气血互为倚伏，血瘀可导致气阻，故神差不纳，啼哭无声等症，相继而起。 此类现象与《血证论》所述颇属一致。因此在治疗本病时，考虑从祛瘀着手，盖瘀血不去，则新血不安，必易导致出血。
本案具有外寒里热之特征，因此应用中药时，根据辨证使用清热解毒，活血化瘀之法，同时参考古人所用浴体方法（可以开发腠理，疏泄阳气）改进成为温阳活血之外敷药膏。内外同治， 促使营卫调和，温凉并进，应用6剂，霍然而愈，说明本病与瘀血有一定的关系，值得进一步探讨。
（徐迪三医案——摘自《上海老中医经验选编•徐迪三医案》）
【古籍选录】
《普济方•卷三百六十一》：“凡小儿胎中受寒于脏，伤动胞胎，生下不能将护，再伤风外。 其候面色青白，四肢逆冷，手足颤动，似大人寒疟，或口噤不开，乃胎寒之候也。”
《活幼心书•卷中明本论》：“孩儿初生百日内，觉口冷腹痛，身起寒粟，时发战栗，曲足握拳，昼夜啼哭不已，或口噤不开，名曰胎寒。其证在胎时，母因腹痛而致。《产经》云：胎寒多腹痛。亦有产妇喜啖甘肥生冷时果，皆致胎寒；或胎前外感风寒暑湿，治以凉药，内伤胎气，则孩儿生后昏昏多睡，间或现乳泻白。”
《幼幼集成•卷四》：“五硬者，手硬、脚硬、腰硬、肉硬、颈硬也。仰头取气，难以动摇，
气壅疼痛，连于胸膈，手心、脚心冰冷而硬，此阳气不荣四末也，为独阴无阳，难治。若肚筋青急，乃木乘土位，俱宜六君子汤加姜、桂、升麻、柴胡，以补脾平肝。若面青而小腹硬满者， 不治。”
脐部疾病是小儿出生后断脐结扎护理不善，或先天脐部发育异常而发生的脐部病证。其中脐部湿润不干者称为脐湿；脐部红肿热痛，流出脓水者称为脐疮；血从脐中溢出者称为脐血；脐部凸起者称为脐突。
西医学称脐湿、脐疮为新生儿脐炎，称脐血为脐带出血。脐湿、脐疮、脐血的发病与接生断脐、护脐不当有密切关系。脐突包括西医学脐疝、脐膨出，与先天因素有关。
脐部疾病发生在新生儿期，一般预后良好。但是，脐疮处置不当亦可酿成败血症等重症；脐血若与血液系统疾病有关，则病情较重；脐突患儿多预后良好。
【病因病机】
本病主要由脐部护理不当，或先天脐部发育缺陷所致。
1.脐湿、脐疮主要是由断脐后护理不当，感受外邪所致。婴儿洗浴时，脐部为水湿所侵， 或为尿液浸渍，或脐带未干脱落过早，或为衣服摩擦损伤等，湿浊浸淫皮肤，久而不干者，则为脐湿。若湿郁化热，或污秽化毒，湿热之邪蕴郁，营卫失和、气滞血瘀，而致脐部红、肿、热、 痛，进而湿热酿毒化火，毒聚成疮，致脐部溃烂化腐，则为脐疮。
2.脐血为断脐结扎失宜所致，亦有因胎热内盛或中气不足所致。断脐时，脐带结扎过松， 可致血渗脉外；结扎过紧，伤及血脉，亦可致血渗于外。或因胎热内盛，迫血妄行，以致断脐不久，血从脐溢。部分患儿先天禀赋不足，中气虚弱，脾不统血，亦可致脐血不止。
3.脐突主要分为内因与外因。内因是由于初生儿先天发育不全，脐孔未全闭合，留有脐环，或腹壁部分缺损，腹壁肌肉嫩薄松弛。外因为啼哭叫扰，屏气所致。啼哭叫扰过多，小肠脂膜突入脐中，成为脐突，偶见肿物凸起久不回纳，致外邪侵入，邪毒化热化火，可致高热、腹胀、腹痛等症。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有脐带处理不洁，尿液及水湿浸渍脐部或脐带根痂撕伤等病史。
2.临床表现
（1）脐带根部或脱落后的根部轻微发红，肿胀、渗液为脐湿；有脓性分泌物渗出，气味臭秽者为脐疮。
（2）断脐后，血从脐孔渗出为脐血。
（3）脐部呈半球状或半囊状凸出，虚大光亮，大小不一，以手按之，肿块可以回纳为脐突。
3.辅助检查脐湿、脐疮：脓液分泌物涂片可见细菌、中性粒细胞数量增加，脓液培养阳性率较高。
（二）鉴别诊断
1.脐湿、脐疮、脐血、脐突相鉴别鉴别要点见表3-5。
表3-5脐湿、脐疮、脐血、脐突鉴别要点
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2.与脐肠瘦、脐尿道管瘦、脐窦相鉴别鉴别要点见表3-6。
表3-6新生儿脐炎与脐肠瘦、脐尿道管瘦、脐窦鉴别要点
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续表
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【辨证论治】
（一）辨证思路
1.脐湿、脐疮临床上应辨常证与变证。仅见脐部发红，创面肿胀，有脓水渗出，全身情况尚好为常证；若脐部红肿，有脓性或血性渗出，伴烦躁不宁，甚则昏迷抽风为变证。
2.脐血辨轻证、重证。轻证仅有少量渗血，患儿精神、吮乳俱佳，无明显全身不适症状； 重证则出血量较多，烦躁不安或萎靡不振，拒乳，甚至同时吐血、便血。
3.脐突包括西医学脐疝与脐膨出。脐疝是肠管自脐部凸出至皮下，形成球形软囊，易于压回。脐膨出是部分腹腔脏器通过前腹壁正中的先天性皮肤缺损，突入脐带的根部，上覆薄而透明的囊膜，是较少见的先天性畸形。
（二）治疗原则
1.脐湿、脐疮以祛湿生肌、清热解毒为原则。若热毒炽盛，邪陷心肝则凉血清营，息风镇惊。轻证单用外治法便有效，重证则需内外合治。
2.脐血应辨清原因，对症治疗。因脐带结扎失宜所致者，应重新结扎；因胎热内蕴，迫血妄行者宜凉血止血；中气不足，气不摄血者应益气摄血。
3.脐突采用压脐法外治或手术疗法。
（三）分证论治
1.脐湿证候：脐带脱落以后，脐部创面渗出脂水，浸渍不干，或见微红，舌质红，苔薄黄。
证候分析：水湿或秽毒之邪浸渍脐部，邪滞肌肤，故脐部有渗出，浸渍不干；舌质红、苔薄黄、指纹淡红为水湿浸渍之象。
辨证要点：脐部创面渗出脂水，浸渍不干。
治法：收敛固涩。
主方：龙骨散（《杂病源流犀烛》）。
常用药：龙骨、白矶。外用，研粉，撒脐。
若局部红肿热痛者，按脐疮处理。
2.脐疮证候：脐部红肿热痛，甚则糜烂，脓水流溢，恶寒发热，啼哭烦躁，口干欲饮，唇红舌燥， 舌质红，苔黄腻，指纹紫。
证候分析：本症为脐湿的进一步发展，秽毒之邪壅于肌肤，阻滞经络，气血凝滞，则局部红、肿、热、痛，渐为糜烂化脓，溃则脓水流溢；邪热内攻，正邪交争则恶寒发热；邪热扰神则啼哭烦躁；热毒伤津则口干欲饮，唇红舌燥。
辨证要点：脐部红肿热痛，甚则糜烂，脓水流溢。
治法：清热解毒，佐以外治。
主方：犀角消毒饮（《张氏医通》）加减。
常用药：金银花、水牛角、甘草、防风、荆芥、牛蒡子、黄连、连翘、蒲公英。
加减：大便秘结，舌苔黄燥者，加大黄；脐部渗出混有血液者，加景天三七、紫草；伴神昏、抽搐者，加安宫牛黄丸或紫雪散。
3.脐血证候：断脐后，脐部有血渗出，经久不止。或见发热、面赤唇焦、舌红口干，甚则吐衄、便血、肌肤紫斑。或见精神萎靡，手足欠温，舌淡苔薄，指纹淡。
证候分析：断脐后，如脐带结扎过松，可致血溢外出，啼哭时出血加重，静止时稍止。如胎热内蕴，迫血妄行，血循脐带创口外溢，可见脐血鲜红渗泄。脾虚气不摄血，可见脐血色淡，缓渗不止。
辨证要点：脐部有血渗出，经久不止。
治法：结扎松脱者重新结扎脐带。胎热内盛者清热凉血止血，气不摄血者健脾益气摄血。
主方：胎热内盛者用茜根散（《景岳全书》）加减；气不摄血者用归脾汤（《正体类要》） 加减。
常用药：胎热内盛者方用茜草根、黄苓、阿胶、侧柏叶、地黄、甘草；气不摄血者方用党参、黄芪、白术、甘草、山药、大枣、当归、血余炭、藕节炭。
加减：尿血者，加大蓟、小蓟；便血者，加槐花、地榆；形寒肢冷者，加炮姜炭。
4.脐突证候：脐部呈半球状或囊状凸起，虚大光浮，大如胡桃，以指按之，肿物可推回腹内，啼哭叫闹时，又可重复凸出。一般脐部皮色如常，精神、食欲无明显改变，亦无其他症状表现。但脐膨出可并发其他先天性畸形，如肛门闭锁、膀胱外翻等。
证候分析：初生儿腹部肌肉嫩薄松弛，或先天脐部发育不全，脐孔未闭，留有脐环，加之患儿啼哭努挣，致使小肠脂膜突入脐中。
辨证要点：脐部膨出，手按肿物可回腹内。临床以局部表现为主，精神、食欲等一般无明显改变。
治法：压脐法外治。先将突出脐部的小肠脂膜推回腹内，再以纱布包裹光滑质硬的薄片，垫压脐部，外用绷带扎紧。
若脂膜突出过大，或不能回纳，并见哭闹不安，或年龄已逾2岁仍未痊愈者，应考虑手术治疗。脐膨出的囊膜薄而透明，应及早手术治疗。
【其他疗法】
（一）中成药
1.小儿化毒散用于脐疮。
2.云南白药用于脐血。
3.三七片用于脐血。
（二）药物外治
1.如意金黄散外用适量调敷脐部，每日1~3次，用于脐疮。
2.冰硼散吹、搽脐部，每日2~3次，用于脐湿、脐疮。
【预防调护】
1.新生儿断脐时要严格无菌操作，脐部残端让其自然脱落。
2.进行脐带结扎操作时，松紧度应适中，结扎部位离脐带根部应有1.5 ~2cm的距离。
3.新生儿断脐后，应注意脐部残端的保护，保持清洁干燥，防止尿、便及洗浴浸渍，新生儿内衣和尿布应清洁、干燥、柔软，如有污染，及时更换。
4.脐湿、脐疮者在脐部换药时要注意局部的消毒，若有干痂形成，切不可强剥，以免发生出血和伤及肉芽。
5.脐血者应密切观察脐带结扎部位及全身的病情变化，如伴有皮肤出血，甚至其他部位出血，应考虑新生儿出血症，加用维生素K1静脉滴注治疗。
6.脐突者应减少婴儿啼哭叫扰，避免腹压增高。
【案例分析】
唐某，3个月。
患儿出生后即常啼闹心烦不安，近3天来因感冒咳嗽不已，脐部高凸，虚大光浮，压之可缩回，啼哭时则增大变硬，心、肺正常。因痰热内羁，气郁冲脐以致脐突。治法当以清化痰热，佐以利气解郁。
处方：柴胡5g，枳壳3g，大白芍5g，炙甘草3g，陈皮3g，半夏3g，桔梗3g，荔枝核10g， 黄连1g。并外用丁字袋压脐，不使啼哭。3剂而愈。
按语：中医认为，脐突是小儿蕴蓄胎热，无所发泄，致手足频频伸引，睡卧不宁。由于用力努张，气入脐间而脐部肿赤突出，多有积热内蕴的表现。治以理气为主，亦可随症酌加解热之剂，也可配合外敷。但外敷药不可太过寒凉，以免热毒不散而生他变。病案中除加陈皮、木香等理气药外，尚有疝气专药荔枝核，疗效较好。治疗不离“理气”二字，且均收效，此病病因病性可探一斑。西医称脐凸为脐疝，成因有二：一是脐部未发育完全，二是腹内压增高致脐部有物凸出，多以压迫复位法治之。
（刘弼臣医案——摘自《幼科金鉴刘氏临证发挥》）
【古籍选录】
《医宗金鉴•幼科心法》：“婴儿热在腹中，无所发泄，故频频伸引，睡卧不宁，努胀，其气冲入脐间，所以脐忽肿赤，虚大光浮，名曰脐突。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候六》：“脐疮，由初生断脐，洗浴不即拭燥，湿气在脐中，因解脱遇风，风湿相搏，故脐疮久不瘗也。”
《太平圣惠方•小儿脐肿湿久不瘥诸方》：“夫小儿脐湿者，亦由断脐之后，洗浴伤于湿气， 水入脐口，致令肿湿经久不干也。”
西医学称脐湿、脐疮为新生儿脐炎，称脐血为脐带出血。脐湿、脐疮、脐血的发病与接生断脐、护脐不当有密切关系。脐突包括西医学脐疝、脐膨出，与先天因素有关。
脐部疾病发生在新生儿期，一般预后良好。但是，脐疮处置不当亦可酿成败血症等重症；脐血若与血液系统疾病有关，则病情较重；脐突患儿多预后良好。
【病因病机】
本病主要由脐部护理不当，或先天脐部发育缺陷所致。
1.脐湿、脐疮主要是由断脐后护理不当，感受外邪所致。婴儿洗浴时，脐部为水湿所侵， 或为尿液浸渍，或脐带未干脱落过早，或为衣服摩擦损伤等，湿浊浸淫皮肤，久而不干者，则为脐湿。若湿郁化热，或污秽化毒，湿热之邪蕴郁，营卫失和、气滞血瘀，而致脐部红、肿、热、 痛，进而湿热酿毒化火，毒聚成疮，致脐部溃烂化腐，则为脐疮。
2.脐血为断脐结扎失宜所致，亦有因胎热内盛或中气不足所致。断脐时，脐带结扎过松， 可致血渗脉外；结扎过紧，伤及血脉，亦可致血渗于外。或因胎热内盛，迫血妄行，以致断脐不久，血从脐溢。部分患儿先天禀赋不足，中气虚弱，脾不统血，亦可致脐血不止。
3.脐突主要分为内因与外因。内因是由于初生儿先天发育不全，脐孔未全闭合，留有脐环，或腹壁部分缺损，腹壁肌肉嫩薄松弛。外因为啼哭叫扰，屏气所致。啼哭叫扰过多，小肠脂膜突入脐中，成为脐突，偶见肿物凸起久不回纳，致外邪侵入，邪毒化热化火，可致高热、腹胀、腹痛等症。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有脐带处理不洁，尿液及水湿浸渍脐部或脐带根痂撕伤等病史。
2.临床表现
（1）脐带根部或脱落后的根部轻微发红，肿胀、渗液为脐湿；有脓性分泌物渗出，气味臭秽者为脐疮。
（2）断脐后，血从脐孔渗出为脐血。
（3）脐部呈半球状或半囊状凸出，虚大光亮，大小不一，以手按之，肿块可以回纳为脐突。
3.辅助检查脐湿、脐疮：脓液分泌物涂片可见细菌、中性粒细胞数量增加，脓液培养阳性率较高。
（二）鉴别诊断
1.脐湿、脐疮、脐血、脐突相鉴别鉴别要点见表3-5。
表3-5脐湿、脐疮、脐血、脐突鉴别要点
2.与脐肠瘦、脐尿道管瘦、脐窦相鉴别鉴别要点见表3-6。
表3-6新生儿脐炎与脐肠瘦、脐尿道管瘦、脐窦鉴别要点
续表
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.脐湿、脐疮临床上应辨常证与变证。仅见脐部发红，创面肿胀，有脓水渗出，全身情况尚好为常证；若脐部红肿，有脓性或血性渗出，伴烦躁不宁，甚则昏迷抽风为变证。
2.脐血辨轻证、重证。轻证仅有少量渗血，患儿精神、吮乳俱佳，无明显全身不适症状； 重证则出血量较多，烦躁不安或萎靡不振，拒乳，甚至同时吐血、便血。
3.脐突包括西医学脐疝与脐膨出。脐疝是肠管自脐部凸出至皮下，形成球形软囊，易于压回。脐膨出是部分腹腔脏器通过前腹壁正中的先天性皮肤缺损，突入脐带的根部，上覆薄而透明的囊膜，是较少见的先天性畸形。
（二）治疗原则
1.脐湿、脐疮以祛湿生肌、清热解毒为原则。若热毒炽盛，邪陷心肝则凉血清营，息风镇惊。轻证单用外治法便有效，重证则需内外合治。
2.脐血应辨清原因，对症治疗。因脐带结扎失宜所致者，应重新结扎；因胎热内蕴，迫血妄行者宜凉血止血；中气不足，气不摄血者应益气摄血。
3.脐突采用压脐法外治或手术疗法。
（三）分证论治
1.脐湿证候：脐带脱落以后，脐部创面渗出脂水，浸渍不干，或见微红，舌质红，苔薄黄。
证候分析：水湿或秽毒之邪浸渍脐部，邪滞肌肤，故脐部有渗出，浸渍不干；舌质红、苔薄黄、指纹淡红为水湿浸渍之象。
辨证要点：脐部创面渗出脂水，浸渍不干。
治法：收敛固涩。
主方：龙骨散（《杂病源流犀烛》）。
常用药：龙骨、白矶。外用，研粉，撒脐。
若局部红肿热痛者，按脐疮处理。
2.脐疮证候：脐部红肿热痛，甚则糜烂，脓水流溢，恶寒发热，啼哭烦躁，口干欲饮，唇红舌燥， 舌质红，苔黄腻，指纹紫。
证候分析：本症为脐湿的进一步发展，秽毒之邪壅于肌肤，阻滞经络，气血凝滞，则局部红、肿、热、痛，渐为糜烂化脓，溃则脓水流溢；邪热内攻，正邪交争则恶寒发热；邪热扰神则啼哭烦躁；热毒伤津则口干欲饮，唇红舌燥。
辨证要点：脐部红肿热痛，甚则糜烂，脓水流溢。
治法：清热解毒，佐以外治。
主方：犀角消毒饮（《张氏医通》）加减。
常用药：金银花、水牛角、甘草、防风、荆芥、牛蒡子、黄连、连翘、蒲公英。
加减：大便秘结，舌苔黄燥者，加大黄；脐部渗出混有血液者，加景天三七、紫草；伴神昏、抽搐者，加安宫牛黄丸或紫雪散。
3.脐血证候：断脐后，脐部有血渗出，经久不止。或见发热、面赤唇焦、舌红口干，甚则吐衄、便血、肌肤紫斑。或见精神萎靡，手足欠温，舌淡苔薄，指纹淡。
证候分析：断脐后，如脐带结扎过松，可致血溢外出，啼哭时出血加重，静止时稍止。如胎热内蕴，迫血妄行，血循脐带创口外溢，可见脐血鲜红渗泄。脾虚气不摄血，可见脐血色淡，缓渗不止。
辨证要点：脐部有血渗出，经久不止。
治法：结扎松脱者重新结扎脐带。胎热内盛者清热凉血止血，气不摄血者健脾益气摄血。
主方：胎热内盛者用茜根散（《景岳全书》）加减；气不摄血者用归脾汤（《正体类要》） 加减。
常用药：胎热内盛者方用茜草根、黄苓、阿胶、侧柏叶、地黄、甘草；气不摄血者方用党参、黄芪、白术、甘草、山药、大枣、当归、血余炭、藕节炭。
加减：尿血者，加大蓟、小蓟；便血者，加槐花、地榆；形寒肢冷者，加炮姜炭。
4.脐突证候：脐部呈半球状或囊状凸起，虚大光浮，大如胡桃，以指按之，肿物可推回腹内，啼哭叫闹时，又可重复凸出。一般脐部皮色如常，精神、食欲无明显改变，亦无其他症状表现。但脐膨出可并发其他先天性畸形，如肛门闭锁、膀胱外翻等。
证候分析：初生儿腹部肌肉嫩薄松弛，或先天脐部发育不全，脐孔未闭，留有脐环，加之患儿啼哭努挣，致使小肠脂膜突入脐中。
辨证要点：脐部膨出，手按肿物可回腹内。临床以局部表现为主，精神、食欲等一般无明显改变。
治法：压脐法外治。先将突出脐部的小肠脂膜推回腹内，再以纱布包裹光滑质硬的薄片，垫压脐部，外用绷带扎紧。
若脂膜突出过大，或不能回纳，并见哭闹不安，或年龄已逾2岁仍未痊愈者，应考虑手术治疗。脐膨出的囊膜薄而透明，应及早手术治疗。
【其他疗法】
（一）中成药
1.小儿化毒散用于脐疮。
2.云南白药用于脐血。
3.三七片用于脐血。
（二）药物外治
1.如意金黄散外用适量调敷脐部，每日1~3次，用于脐疮。
2.冰硼散吹、搽脐部，每日2~3次，用于脐湿、脐疮。
【预防调护】
1.新生儿断脐时要严格无菌操作，脐部残端让其自然脱落。
2.进行脐带结扎操作时，松紧度应适中，结扎部位离脐带根部应有1.5 ~2cm的距离。
3.新生儿断脐后，应注意脐部残端的保护，保持清洁干燥，防止尿、便及洗浴浸渍，新生儿内衣和尿布应清洁、干燥、柔软，如有污染，及时更换。
4.脐湿、脐疮者在脐部换药时要注意局部的消毒，若有干痂形成，切不可强剥，以免发生出血和伤及肉芽。
5.脐血者应密切观察脐带结扎部位及全身的病情变化，如伴有皮肤出血，甚至其他部位出血，应考虑新生儿出血症，加用维生素K1静脉滴注治疗。
6.脐突者应减少婴儿啼哭叫扰，避免腹压增高。
【案例分析】
唐某，3个月。
患儿出生后即常啼闹心烦不安，近3天来因感冒咳嗽不已，脐部高凸，虚大光浮，压之可缩回，啼哭时则增大变硬，心、肺正常。因痰热内羁，气郁冲脐以致脐突。治法当以清化痰热，佐以利气解郁。
处方：柴胡5g，枳壳3g，大白芍5g，炙甘草3g，陈皮3g，半夏3g，桔梗3g，荔枝核10g， 黄连1g。并外用丁字袋压脐，不使啼哭。3剂而愈。
按语：中医认为，脐突是小儿蕴蓄胎热，无所发泄，致手足频频伸引，睡卧不宁。由于用力努张，气入脐间而脐部肿赤突出，多有积热内蕴的表现。治以理气为主，亦可随症酌加解热之剂，也可配合外敷。但外敷药不可太过寒凉，以免热毒不散而生他变。病案中除加陈皮、木香等理气药外，尚有疝气专药荔枝核，疗效较好。治疗不离“理气”二字，且均收效，此病病因病性可探一斑。西医称脐凸为脐疝，成因有二：一是脐部未发育完全，二是腹内压增高致脐部有物凸出，多以压迫复位法治之。
（刘弼臣医案——摘自《幼科金鉴刘氏临证发挥》）
【古籍选录】
《医宗金鉴•幼科心法》：“婴儿热在腹中，无所发泄，故频频伸引，睡卧不宁，努胀，其气冲入脐间，所以脐忽肿赤，虚大光浮，名曰脐突。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候六》：“脐疮，由初生断脐，洗浴不即拭燥，湿气在脐中，因解脱遇风，风湿相搏，故脐疮久不瘗也。”
《太平圣惠方•小儿脐肿湿久不瘥诸方》：“夫小儿脐湿者，亦由断脐之后，洗浴伤于湿气， 水入脐口，致令肿湿经久不干也。”
哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和/或夜间发作或加剧。西医学支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。
哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。
【病因病机】
哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
（一）内在因素
1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、 脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。
2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。
（二）诱发因素
1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道， 则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。
2.接触异物吸入花粉、螭虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、 棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降， 导致肺气上逆，发为哮喘。
3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。
4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪， 引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。
5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅， 升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。
以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
（三）发病机制本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声， 发为哮病。”
因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。
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图4-6哮喘病因病机示意图
【临床诊断）
（一）诊断要点
1.病史多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。
2.临床表现常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促， 气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
3.体征哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。
4.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（2）肺功能检查主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF （呼气峰流速）日间变异率‘13%有助于诊断。
（3）过敏原测试目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE
测定只能反映是否存在特应质。
（二）鉴别诊断与肺炎喘嗽相鉴别鉴别要点见表4-6。
表4-6哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路
1.发作期辨寒热发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。
2.迁延期辨邪正虚实迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。
3.缓解期辨脏腑重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚； 若食少便溏，动则气短，面色胱白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。
4.辨轻重险逆发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。
（二）治疗原则哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。
哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。
（≡）分证论治
1.发作期
（1）寒性哮喘证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。
证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。
辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。
治法：温肺散寒，涤痰定喘。
主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。
加减：咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。
（2）热性哮喘证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。
辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。
治法：清肺涤痰，止咳平喘。
主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合葶苈丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄苓、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。
加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜篓、枳实、大黄。 若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。
（3）外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。
证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，故见喘促气急， 咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。
辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。
治法：散寒清热，降气平喘。
主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄苓、甘草、紫苏子、紫菀。
加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、 黛蛤散、竹沥。
2.迁延期
（1）气虚痰恋证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。
证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消， 故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感， 神疲乏力，纳呆便溏等。
辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。
治法：消风化痰，补益肺脾。
主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：麻黄、细辛、紫荒、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄苓、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。
（2）肾虚痰恋证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便溏长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。
证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。
辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。
常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草； 偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。
加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气短难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄苓、冬瓜子、虎杖。
3.缓解期
（1）肺脾气虚证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。
证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。
辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。
治法：健脾益气，补肺固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。
加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。
（2）脾肾阳虚证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。
辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄， 夜尿多，发育迟缓。
治法：健脾温肾，固摄纳气。
主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。
加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。
（3）肺肾阴虚证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。
治法：补肾敛肺，养阴纳气。
主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。
常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。
加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；潮热者，加鳖甲、地骨皮。
【其他疗法】
（一）中成药
1.三拗片用于寒性哮喘。
2.小青龙颗粒用于寒性哮喘。
3.哮喘宁颗粒用于热性哮喘。
4.止喘灵口服液用于外寒内热证。
5.玉屏风颗粒用于肺脾气虚证。
6.槐杞黄颗粒用于肺肾阴虚证。
（二）药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴， 1~2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。
（三）针灸疗法
1.发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，每日1次。
2.缓解期取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3 ~4穴，轻刺加灸，隔日 1次。在好发季节前做预防性治疗。
（四）西医治疗坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β2受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。
【预防调护】
1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘蛾、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。
2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。
3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。
5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。
【案例分析】
张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。
主诉：咳喘1周。
患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣， 运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表， 痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。
处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子5g，细辛 3g，广地龙6g，石膏15g （先煎），黄苓10g，甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。
10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂， 水煎服。
10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。
5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。
按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解； 阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄苓清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。
（汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛•汪受传儿科医案》）
【古籍选录】
《丹溪心法•喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”
《伤寒论•第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
《幼科发挥•喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”
哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。
【病因病机】
哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
（一）内在因素
1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、 脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。
2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。
（二）诱发因素
1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道， 则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。
2.接触异物吸入花粉、螭虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、 棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降， 导致肺气上逆，发为哮喘。
3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。
4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪， 引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。
5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅， 升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。
以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
（三）发病机制本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声， 发为哮病。”
因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。
图4-6哮喘病因病机示意图
【临床诊断）
（一）诊断要点
1.病史多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。
2.临床表现常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促， 气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
3.体征哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。
4.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（2）肺功能检查主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF （呼气峰流速）日间变异率‘13%有助于诊断。
（3）过敏原测试目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE
测定只能反映是否存在特应质。
（二）鉴别诊断与肺炎喘嗽相鉴别鉴别要点见表4-6。
表4-6哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.发作期辨寒热发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。
2.迁延期辨邪正虚实迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。
3.缓解期辨脏腑重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚； 若食少便溏，动则气短，面色胱白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。
4.辨轻重险逆发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。
（二）治疗原则哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。
哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。
（≡）分证论治
1.发作期
（1）寒性哮喘证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。
证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。
辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。
治法：温肺散寒，涤痰定喘。
主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。
加减：咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。
（2）热性哮喘证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。
辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。
治法：清肺涤痰，止咳平喘。
主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合葶苈丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄苓、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。
加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜篓、枳实、大黄。 若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。
（3）外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。
证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，故见喘促气急， 咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。
辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。
治法：散寒清热，降气平喘。
主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄苓、甘草、紫苏子、紫菀。
加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、 黛蛤散、竹沥。
2.迁延期
（1）气虚痰恋证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。
证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消， 故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感， 神疲乏力，纳呆便溏等。
辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。
治法：消风化痰，补益肺脾。
主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：麻黄、细辛、紫荒、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄苓、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。
（2）肾虚痰恋证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便溏长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。
证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。
辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。
常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草； 偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。
加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气短难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄苓、冬瓜子、虎杖。
3.缓解期
（1）肺脾气虚证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。
证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。
辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。
治法：健脾益气，补肺固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。
加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。
（2）脾肾阳虚证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。
辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄， 夜尿多，发育迟缓。
治法：健脾温肾，固摄纳气。
主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。
加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。
（3）肺肾阴虚证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。
治法：补肾敛肺，养阴纳气。
主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。
常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。
加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；潮热者，加鳖甲、地骨皮。
【其他疗法】
（一）中成药
1.三拗片用于寒性哮喘。
2.小青龙颗粒用于寒性哮喘。
3.哮喘宁颗粒用于热性哮喘。
4.止喘灵口服液用于外寒内热证。
5.玉屏风颗粒用于肺脾气虚证。
6.槐杞黄颗粒用于肺肾阴虚证。
（二）药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴， 1~2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。
（三）针灸疗法
1.发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，每日1次。
2.缓解期取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3 ~4穴，轻刺加灸，隔日 1次。在好发季节前做预防性治疗。
（四）西医治疗坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β2受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。
【预防调护】
1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘蛾、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。
2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。
3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。
5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。
【案例分析】
张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。
主诉：咳喘1周。
患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣， 运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表， 痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。
处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子5g，细辛 3g，广地龙6g，石膏15g （先煎），黄苓10g，甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。
10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂， 水煎服。
10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。
5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。
按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解； 阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄苓清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。
（汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛•汪受传儿科医案》）
【古籍选录】
《丹溪心法•喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”
《伤寒论•第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
《幼科发挥•喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”
腹痛指胃脘以下、脐之两旁及耻骨以上部位的疼痛。根据疼痛的部位分为大腹痛、脐腹痛、 少腹痛和小腹痛。发生在胃脘以下，脐部以上部位的疼痛称为大腹痛；发生在脐周部位的疼痛， 称为脐腹痛；发生在小腹两侧或一侧部位的疼痛，称为少腹痛；发生在下腹部正中部位的疼痛， 称为小腹痛。
腹痛可见于任何年龄儿童，6岁以内高发。发病无明显季节性。临床中，腹痛只是一个症状，可引起腹痛的原因很多，但由于婴幼儿不能诉说或表述不清，啼哭是最主要的临床表现，因此必须尽可能详细检查，以免贻误病情。儿科腹痛大体上分为功能性与器质性两种。功能性腹痛占儿科腹痛总数的比例为50% ~ 70%。本节主要论述功能性腹痛（亦称再发性腹痛）的证治， 包括肠系膜淋巴结炎引起的腹痛。
【病因病机】
小儿腹痛的发病主要与腹部中寒、乳食积滞、胃肠积热、脾胃虚寒和气滞血瘀有关，多属不通之痛。病位主要在脾、胃、大肠，亦与肝有关。病机关键为脾胃、肠腑气滞。
1.腹部中寒小儿脏腑娇嫩，形气未充，寒温不知自调，若因衣被单薄，腹部受寒；或过食生冷寒凉之品，邪客胃肠，导致寒邪凝滞，气机不畅，经络不通，不通则痛，发为腹痛。
2.乳食积滞小儿脾常不足，易为乳食所伤，加之乳食不知自节，若喂养不当，或暴饮暴食，或过食不易消化之品，导致脾胃运化失常，乳食积于中焦，气机壅塞不通而出现腹胀、 腹痛。
3.胃肠积热乳食停滞，日久化热；恣食肥甘、辛热之品，胃肠积滞；或感受外邪，入里化热，均可导致热结阳明，腑气不通而发腹痛。
4.脾胃虚寒小儿稚阳未充，若先天禀赋不足素体阳虚，或过用寒凉攻伐之品，损伤脾阳，或病后体虚，中阳不振，则寒自内生，脏腑、经脉失于温煦，阳气不展，血脉凝滞，发为腹痛。
5.气滞血瘀所欲不遂，情志不畅，气机郁滞引起血行迟滞；或因跌打损伤，或者是手术后腹内气血经脉受损，瘀血内留；或于感受外邪后，久病不愈，瘀阻脉络，积聚成㿂瘕包块，均可致气滞血瘀，发为腹痛。
本病病初多以实证为主，若素体虚弱或迁延日久，亦可呈现虚实夹杂或虚多实少之证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有外感寒邪、伤于乳食、脾胃虚寒、情志不畅等病史或诱因。
2.临床表现
（1）疼痛部位主要集中在胃脘以下，或脐周部位，或小腹两侧或一侧部位及下腹部正中部位。
（2）腹痛时作时止、时轻时重，常有反复发作、发作可自行缓解的特点。
（3）疼痛的性质有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛。
（4）伴随腹痛出现的症状可有啼哭不宁、拒食、恶心、呕吐、腹胀等。
3.体征腹软，一般无肌紧张，无反跳痛。部分患儿可有压痛。
4.辅助检查血、尿、粪检查，腹部X线检查以及B超检查等有助于临床诊断及鉴别诊断。腹腔穿刺、胃镜、腹腔镜、CT等，根据病情及临床需要选择。
（二）鉴别诊断腹痛首先应鉴别内科腹痛和外科急性腹痛，见表5-3；其次鉴别腹痛属功能性还是器质性病变，见表5-4。
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表5-4功能性腹痛与器质性腹痛鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨病位通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关；胃脘及脐部以上疼痛多由乳食积滞引起； 右侧少腹痛以肠痈为多见；脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。
2.辨寒热感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，得温痛减，遇寒加重，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞，热结阳明而腹痛者，腹满拒按，口渴引饮，属于热性腹痛。
3.辨虚实虚证腹痛，隐隐作痛，反复发作，痛无定处，痛缓喜按；实证腹痛，疼痛剧烈， 痛有定处，腹胀拒按，按之痛剧。急性发作腹痛，因寒、热、食、积等损伤所致者，多属实证， 慢性发作腹痛，因脏腑虚弱所致者，多属虚证。
4，分轻重隐隐作痛，反复发作，痛无定处，喜揉按，多属轻证；若骤然发作，疼痛剧烈， 腹满拒按，伴有意识模糊，则属重证。
腹痛证候，由于小儿体质有别，常常寒热、虚实相互转化，互相兼夹，病情演变。实证未得到及时治疗，可以转为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致血瘀，血瘀可使气机不畅，从而出现因果转化的错杂之证。
（二）治疗原则本病以调理气机，疏通经脉为基本治则。根据不同病因病机分别治以温经散寒、消食导滞、 通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。在内治法基础上，还可配合针灸、推拿、敷贴等外治方法。
（三）分证论治
1.腹部中寒证候：腹部疼痛，甚者拘急蜷伏，得温则舒，遇寒痛甚，痛处喜暖，面色苍白，痛甚者额现冷汗，唇色紫暗，肢冷不温，或兼吐泻，小便溏长，舌淡，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。
证候分析：有外感寒邪或饮食生冷病史。寒为阴邪，主收引，故其腹痛得温则缓，遇冷痛甚。脾阳不振，升降失常，阳气不达四末，则见呕吐、泄泻，面色苍白，额冷汗出，肢冷不温。 患儿素日常有类似发作病史。
辨证要点：腹痛较剧，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，舌淡，苔白滑。
治法：温中散寒，理气止痛。
主方：养脏汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂。
加减：寒痛甚者，加附子；呕吐者，加干姜、半夏；泄泻者，加炮姜、煨肉豆蔻；腹胀者， 加砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮；拘急疼痛者，加小茴香、延胡索。
2.乳食积滞证候：脘腹胀满，按之痛甚，暧腐吞酸，不思乳食，矢气频作或腹痛欲泻，泻后痛减，或有呕吐，吐物酸馊，矢气频作，大便秽臭，夜卧不安，时时啼哭，舌红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。
证候分析：多有伤乳伤食病史。食滞中焦，宿食腐化，则脘腹胀满，不思乳食，暧腐吞酸。 浊气壅滞，其气上逆，故呕吐酸馊。其气下泄，则矢气频作，腹痛泄泻；苔厚腻、脉沉滑、指纹紫滞为积滞不化之候。
辨证要点：脘腹疼痛拒按，不思乳食，暧腐吞酸，大便秽臭，舌苔厚腻。
治法：消食导滞，行气止痛。
主方：香砂平胃散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、山楂、六神曲、麦芽、白芍、甘草。
加减：大便不通，或泻下不畅、脘腹胀满者，加槟榔、莱菔子、枳实；兼感寒邪者，加广蕾香；食滞化热，大便秘结者，去苍术，加大黄、黄连。
3.胃肠积热证候：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁口渴，手足心热，口唇舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。
证候分析：多见于素体热盛，或恣食辛辣肥甘之儿。实热内结则腹痛腹胀拒按；里热炽盛， 灼伤津液，故烦躁口渴，手足心热；热结肠腑，津少肠燥，故大便秘结；口唇舌红、舌苔黄燥为热结胃肠之候。
辨证要点：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄燥。
治法：通腑泄热，行气止痛。
主方：大承气汤（《伤寒论》）加减。
常用药：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
加减：口干，舌红少津者，加玄参、麦冬、地黄；脘腹胀满者，加升麻、黄连、木香。因肝胆失于疏泄、肝热犯胃而实热腹痛者，用大柴胡汤加减。
4.脾胃虚寒证候：腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则舒，面色胱白，精神倦怠，手足清冷，纳食减少，或食后作胀，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细，指纹淡红。
证候分析：因脾胃虚弱，中阳不足，或因消导、攻伐太过，损伤阳气，失于温养，则面色胱白，手足清冷，腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按；脾阳不振运化不力，则纳食减少，食后作胀，大便稀溏；唇舌淡白、脉沉细、指纹淡红为脾胃虚寒，中阳不足之候。
辨证要点：腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，舌淡苔白。
治法：温中理脾，缓急止痛。
主方：小建中汤（《伤寒论》）合理中丸（《伤寒论》）加减。
常用药：桂枝、白芍、甘草、大枣、党参、白术、干姜。
加减：面白唇淡者，去干姜，加黄芪、当归；手足逆冷者，加附子、肉桂；脾虚而兼气滞， 纳差腹胀者，用厚朴温中汤加减。
5.气滞血瘀证候：腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺，或腹部^块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。
证候分析：气血运行不畅，不通则痛，故腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺；气滞血瘀， 结为㿂瘕，故腹部㿂块拒按，肚腹硬胀，青筋显露；同时血瘀亦可导致气滞，进而出现痛而兼胀，胀无休止；舌紫黯有瘀点、脉涩、指纹紫滞为气滞血瘀之候。
辨证要点：痛有定处，痛如锥刺，拒按或腹部㿂块，舌紫黯有瘀点，脉涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎、延胡索、没药。
加减：胀痛严重者，加川楝子、乌药、枳壳；有㿂块者，加三棱、莪术、鳖甲、夏枯草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.四磨汤口服液用于乳食积滞证和胃肠积热证。
2.藿香正气液用于腹部中寒证。
3.保和丸用于乳食积滞证。
4.理中丸用于脾胃虚寒证。
5.元胡止痛片用于气滞血瘀证。
（二）药物外治丁香3g，豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g，共研细末，过100目筛网，贮瓶备用。取药末1~ 1.5g，填敷脐中，再外贴万应膏。用于脾胃虚寒证。
（三）推拿疗法
1.揉一窝风，揉外劳宫，补脾经，推三关，摩腹，拿肚角。用于腹部中寒证。
2.补脾经，顺运八卦，推四横纹，揉板门，清大肠，揉中脘，揉天枢，分腹阴阳，拿肚角。 用于乳食积滞证。
3.顺运八卦，清胃经，退六腑，推四横纹。用于胃肠积热证。
4.揉外劳宫，补脾经，顺运八卦，补肾经，推三关，揉中脘，按揉足三里。用于脾胃虚 I寒证。
（四）针灸疗法
1.体针取足三里、合谷、中脘、天枢。虚寒腹痛加灸神阙；食积腹痛加里内庭。一般快速进针，行平补平泻手法，捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟。
2.耳穴压豆选穴：胃、脾、肝、胆。实证加三焦、大肠。便秘加直肠。用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1日3~5次，每周换贴2 ~3次。多用于慢性腹痛。
【预防调护】
1.注意饮食卫生，避免多食生冷。
2.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
3.剧烈或持续腹痛者要卧床休息，及时检查腹部体征，并做必要的辅助检查，以利鉴别诊： 断和及时处理。
4.根据病因，给予相应饮食调护，保持大便通畅。
5.虚性寒性腹痛者应温服或热服药液；呕吐者要少量多次分服。
【案例分析】
刁某，女，9岁，2014年3月11日初诊。
主诉：反复腹痛3年余。
病史：腹痛反复发作3年多，疼痛部位主要为胃脘及脐周，喜温喜按，疼痛无明显规律。余无明显不适，纳可，大便调，舌淡，苔白，脉弦。
诊断：脐寒腹痛。
治法：健脾和胃，理气止痛。
处方：黄在10g，炒白芍15g，桂枝8g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，乌药10g，桔梗10g， 草蔻仁10g，延胡索10g，五灵脂10g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。
二诊（2014年3月17日）：连用4剂后患儿腹痛止，上方加香附10g，枳壳10g，白蔻仁10g。继服4齐随访2个月未见发作。
按语：本例患儿腹痛时间较长，部位在胃脘、脐周，喜温喜按，当属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，理气止痛。乌药、草蔻仁、桂枝性温散寒，白芍、延胡索、五灵脂缓急止痛，黄芪、苍术’、 厚朴、陈皮人脾经，健脾燥湿，行气散寒以止腹痛。全方健脾、温散而收止痛之效。二诊加香附、枳壳、白蔻仁加强温散以巩固疗效。
（贾六金医案——摘自《贾六金中医儿科经验集》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候三》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”
《小儿卫生总微论方•心腹痛论》：“小儿心腹痛者，由脏虚而寒冷之气所干，邪气与脏相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下俱作，心腹皆痛。更有一证，发则腹中撮痛。干啼无泪，腰曲背弓，上唇干，额上有汗，此名盘肠内吊之痛，亦由冷气入脏所为也。”
《古今医统大全•幼幼汇集》：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二三个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”
《幼幼集成•腹痛证治》：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者痛在中脘，脾胃间病也；下焦者痛在脐下，肝肾病也。然有虚实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按者为虚，拒按者为实；久病者多虚，暴病者多实；得食稍减者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者为虚，痛剧而坚一定不移者为实。虚实既确，则治有准则。”
腹痛可见于任何年龄儿童，6岁以内高发。发病无明显季节性。临床中，腹痛只是一个症状，可引起腹痛的原因很多，但由于婴幼儿不能诉说或表述不清，啼哭是最主要的临床表现，因此必须尽可能详细检查，以免贻误病情。儿科腹痛大体上分为功能性与器质性两种。功能性腹痛占儿科腹痛总数的比例为50% ~ 70%。本节主要论述功能性腹痛（亦称再发性腹痛）的证治， 包括肠系膜淋巴结炎引起的腹痛。
【病因病机】
小儿腹痛的发病主要与腹部中寒、乳食积滞、胃肠积热、脾胃虚寒和气滞血瘀有关，多属不通之痛。病位主要在脾、胃、大肠，亦与肝有关。病机关键为脾胃、肠腑气滞。
1.腹部中寒小儿脏腑娇嫩，形气未充，寒温不知自调，若因衣被单薄，腹部受寒；或过食生冷寒凉之品，邪客胃肠，导致寒邪凝滞，气机不畅，经络不通，不通则痛，发为腹痛。
2.乳食积滞小儿脾常不足，易为乳食所伤，加之乳食不知自节，若喂养不当，或暴饮暴食，或过食不易消化之品，导致脾胃运化失常，乳食积于中焦，气机壅塞不通而出现腹胀、 腹痛。
3.胃肠积热乳食停滞，日久化热；恣食肥甘、辛热之品，胃肠积滞；或感受外邪，入里化热，均可导致热结阳明，腑气不通而发腹痛。
4.脾胃虚寒小儿稚阳未充，若先天禀赋不足素体阳虚，或过用寒凉攻伐之品，损伤脾阳，或病后体虚，中阳不振，则寒自内生，脏腑、经脉失于温煦，阳气不展，血脉凝滞，发为腹痛。
5.气滞血瘀所欲不遂，情志不畅，气机郁滞引起血行迟滞；或因跌打损伤，或者是手术后腹内气血经脉受损，瘀血内留；或于感受外邪后，久病不愈，瘀阻脉络，积聚成㿂瘕包块，均可致气滞血瘀，发为腹痛。
本病病初多以实证为主，若素体虚弱或迁延日久，亦可呈现虚实夹杂或虚多实少之证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有外感寒邪、伤于乳食、脾胃虚寒、情志不畅等病史或诱因。
2.临床表现
（1）疼痛部位主要集中在胃脘以下，或脐周部位，或小腹两侧或一侧部位及下腹部正中部位。
（2）腹痛时作时止、时轻时重，常有反复发作、发作可自行缓解的特点。
（3）疼痛的性质有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛。
（4）伴随腹痛出现的症状可有啼哭不宁、拒食、恶心、呕吐、腹胀等。
3.体征腹软，一般无肌紧张，无反跳痛。部分患儿可有压痛。
4.辅助检查血、尿、粪检查，腹部X线检查以及B超检查等有助于临床诊断及鉴别诊断。腹腔穿刺、胃镜、腹腔镜、CT等，根据病情及临床需要选择。
（二）鉴别诊断腹痛首先应鉴别内科腹痛和外科急性腹痛，见表5-3；其次鉴别腹痛属功能性还是器质性病变，见表5-4。
表5-4功能性腹痛与器质性腹痛鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨病位通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关；胃脘及脐部以上疼痛多由乳食积滞引起； 右侧少腹痛以肠痈为多见；脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。
2.辨寒热感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，得温痛减，遇寒加重，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞，热结阳明而腹痛者，腹满拒按，口渴引饮，属于热性腹痛。
3.辨虚实虚证腹痛，隐隐作痛，反复发作，痛无定处，痛缓喜按；实证腹痛，疼痛剧烈， 痛有定处，腹胀拒按，按之痛剧。急性发作腹痛，因寒、热、食、积等损伤所致者，多属实证， 慢性发作腹痛，因脏腑虚弱所致者，多属虚证。
4，分轻重隐隐作痛，反复发作，痛无定处，喜揉按，多属轻证；若骤然发作，疼痛剧烈， 腹满拒按，伴有意识模糊，则属重证。
腹痛证候，由于小儿体质有别，常常寒热、虚实相互转化，互相兼夹，病情演变。实证未得到及时治疗，可以转为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致血瘀，血瘀可使气机不畅，从而出现因果转化的错杂之证。
（二）治疗原则本病以调理气机，疏通经脉为基本治则。根据不同病因病机分别治以温经散寒、消食导滞、 通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。在内治法基础上，还可配合针灸、推拿、敷贴等外治方法。
（三）分证论治
1.腹部中寒证候：腹部疼痛，甚者拘急蜷伏，得温则舒，遇寒痛甚，痛处喜暖，面色苍白，痛甚者额现冷汗，唇色紫暗，肢冷不温，或兼吐泻，小便溏长，舌淡，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。
证候分析：有外感寒邪或饮食生冷病史。寒为阴邪，主收引，故其腹痛得温则缓，遇冷痛甚。脾阳不振，升降失常，阳气不达四末，则见呕吐、泄泻，面色苍白，额冷汗出，肢冷不温。 患儿素日常有类似发作病史。
辨证要点：腹痛较剧，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，舌淡，苔白滑。
治法：温中散寒，理气止痛。
主方：养脏汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂。
加减：寒痛甚者，加附子；呕吐者，加干姜、半夏；泄泻者，加炮姜、煨肉豆蔻；腹胀者， 加砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮；拘急疼痛者，加小茴香、延胡索。
2.乳食积滞证候：脘腹胀满，按之痛甚，暧腐吞酸，不思乳食，矢气频作或腹痛欲泻，泻后痛减，或有呕吐，吐物酸馊，矢气频作，大便秽臭，夜卧不安，时时啼哭，舌红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。
证候分析：多有伤乳伤食病史。食滞中焦，宿食腐化，则脘腹胀满，不思乳食，暧腐吞酸。 浊气壅滞，其气上逆，故呕吐酸馊。其气下泄，则矢气频作，腹痛泄泻；苔厚腻、脉沉滑、指纹紫滞为积滞不化之候。
辨证要点：脘腹疼痛拒按，不思乳食，暧腐吞酸，大便秽臭，舌苔厚腻。
治法：消食导滞，行气止痛。
主方：香砂平胃散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、山楂、六神曲、麦芽、白芍、甘草。
加减：大便不通，或泻下不畅、脘腹胀满者，加槟榔、莱菔子、枳实；兼感寒邪者，加广蕾香；食滞化热，大便秘结者，去苍术，加大黄、黄连。
3.胃肠积热证候：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁口渴，手足心热，口唇舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。
证候分析：多见于素体热盛，或恣食辛辣肥甘之儿。实热内结则腹痛腹胀拒按；里热炽盛， 灼伤津液，故烦躁口渴，手足心热；热结肠腑，津少肠燥，故大便秘结；口唇舌红、舌苔黄燥为热结胃肠之候。
辨证要点：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄燥。
治法：通腑泄热，行气止痛。
主方：大承气汤（《伤寒论》）加减。
常用药：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
加减：口干，舌红少津者，加玄参、麦冬、地黄；脘腹胀满者，加升麻、黄连、木香。因肝胆失于疏泄、肝热犯胃而实热腹痛者，用大柴胡汤加减。
4.脾胃虚寒证候：腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则舒，面色胱白，精神倦怠，手足清冷，纳食减少，或食后作胀，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细，指纹淡红。
证候分析：因脾胃虚弱，中阳不足，或因消导、攻伐太过，损伤阳气，失于温养，则面色胱白，手足清冷，腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按；脾阳不振运化不力，则纳食减少，食后作胀，大便稀溏；唇舌淡白、脉沉细、指纹淡红为脾胃虚寒，中阳不足之候。
辨证要点：腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，舌淡苔白。
治法：温中理脾，缓急止痛。
主方：小建中汤（《伤寒论》）合理中丸（《伤寒论》）加减。
常用药：桂枝、白芍、甘草、大枣、党参、白术、干姜。
加减：面白唇淡者，去干姜，加黄芪、当归；手足逆冷者，加附子、肉桂；脾虚而兼气滞， 纳差腹胀者，用厚朴温中汤加减。
5.气滞血瘀证候：腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺，或腹部^块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。
证候分析：气血运行不畅，不通则痛，故腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺；气滞血瘀， 结为㿂瘕，故腹部㿂块拒按，肚腹硬胀，青筋显露；同时血瘀亦可导致气滞，进而出现痛而兼胀，胀无休止；舌紫黯有瘀点、脉涩、指纹紫滞为气滞血瘀之候。
辨证要点：痛有定处，痛如锥刺，拒按或腹部㿂块，舌紫黯有瘀点，脉涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎、延胡索、没药。
加减：胀痛严重者，加川楝子、乌药、枳壳；有㿂块者，加三棱、莪术、鳖甲、夏枯草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.四磨汤口服液用于乳食积滞证和胃肠积热证。
2.藿香正气液用于腹部中寒证。
3.保和丸用于乳食积滞证。
4.理中丸用于脾胃虚寒证。
5.元胡止痛片用于气滞血瘀证。
（二）药物外治丁香3g，豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g，共研细末，过100目筛网，贮瓶备用。取药末1~ 1.5g，填敷脐中，再外贴万应膏。用于脾胃虚寒证。
（三）推拿疗法
1.揉一窝风，揉外劳宫，补脾经，推三关，摩腹，拿肚角。用于腹部中寒证。
2.补脾经，顺运八卦，推四横纹，揉板门，清大肠，揉中脘，揉天枢，分腹阴阳，拿肚角。 用于乳食积滞证。
3.顺运八卦，清胃经，退六腑，推四横纹。用于胃肠积热证。
4.揉外劳宫，补脾经，顺运八卦，补肾经，推三关，揉中脘，按揉足三里。用于脾胃虚 I寒证。
（四）针灸疗法
1.体针取足三里、合谷、中脘、天枢。虚寒腹痛加灸神阙；食积腹痛加里内庭。一般快速进针，行平补平泻手法，捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟。
2.耳穴压豆选穴：胃、脾、肝、胆。实证加三焦、大肠。便秘加直肠。用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1日3~5次，每周换贴2 ~3次。多用于慢性腹痛。
【预防调护】
1.注意饮食卫生，避免多食生冷。
2.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
3.剧烈或持续腹痛者要卧床休息，及时检查腹部体征，并做必要的辅助检查，以利鉴别诊： 断和及时处理。
4.根据病因，给予相应饮食调护，保持大便通畅。
5.虚性寒性腹痛者应温服或热服药液；呕吐者要少量多次分服。
【案例分析】
刁某，女，9岁，2014年3月11日初诊。
主诉：反复腹痛3年余。
病史：腹痛反复发作3年多，疼痛部位主要为胃脘及脐周，喜温喜按，疼痛无明显规律。余无明显不适，纳可，大便调，舌淡，苔白，脉弦。
诊断：脐寒腹痛。
治法：健脾和胃，理气止痛。
处方：黄在10g，炒白芍15g，桂枝8g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，乌药10g，桔梗10g， 草蔻仁10g，延胡索10g，五灵脂10g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。
二诊（2014年3月17日）：连用4剂后患儿腹痛止，上方加香附10g，枳壳10g，白蔻仁10g。继服4齐随访2个月未见发作。
按语：本例患儿腹痛时间较长，部位在胃脘、脐周，喜温喜按，当属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，理气止痛。乌药、草蔻仁、桂枝性温散寒，白芍、延胡索、五灵脂缓急止痛，黄芪、苍术’、 厚朴、陈皮人脾经，健脾燥湿，行气散寒以止腹痛。全方健脾、温散而收止痛之效。二诊加香附、枳壳、白蔻仁加强温散以巩固疗效。
（贾六金医案——摘自《贾六金中医儿科经验集》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候三》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”
《小儿卫生总微论方•心腹痛论》：“小儿心腹痛者，由脏虚而寒冷之气所干，邪气与脏相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下俱作，心腹皆痛。更有一证，发则腹中撮痛。干啼无泪，腰曲背弓，上唇干，额上有汗，此名盘肠内吊之痛，亦由冷气入脏所为也。”
《古今医统大全•幼幼汇集》：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二三个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”
《幼幼集成•腹痛证治》：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者痛在中脘，脾胃间病也；下焦者痛在脐下，肝肾病也。然有虚实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按者为虚，拒按者为实；久病者多虚，暴病者多实；得食稍减者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者为虚，痛剧而坚一定不移者为实。虚实既确，则治有准则。”
便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或大便努挣难解的病证。可单独存在，也可继发于其他疾病的过程中。便秘为小儿常见的临床证候，可见于任何年龄，一年四季均可发病。本病经过合理治疗，一般预后良好，但因大便干秘易并发肛裂，少数迁延不愈者可引起痔疮、脱肛等疾病。
西医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类，功能性便秘是指未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍，约占儿童便秘的90%以上。本节主要论述功能性便秘。
【病因病机】
便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。主要病位在大肠，病机关键为大肠传导失司，与脾、肝、肾三脏相关。脾胃升降失常，或肝气失疏致胃失和降，或肾气失煦致脾胃升降无力，均可影响大肠传导而形成便秘。
1.乳食积滞小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，停滞中焦，积久化热，耗伤津液，肠道失润，发为便秘。
2.邪热伤津小儿易感温热时邪，邪热稽留，或过食肥甘炙煿，灼津伤阴，肠道津少失濡， 大便干结，形成便秘。
3.气机郁滞小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，情志不舒；或小儿久坐少动，因排便困难，对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机郁滞，大便秘结。
4.气血阴津亏虚小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤，或过用汗、吐、利、燥热之剂伤及气血阴津，均可导致气血阴津不足，气虚则传导无力，血阴津亏虚则肠道失润。若病及于肾， 耗阴损阳，不能蒸化津液温润肠道，则肠道干涸，大便艰涩排出不畅，便秘由生。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有喂养不当、饮食偏嗜、外感时邪、情志不畅、脏腑虚损等病史。
2.临床表现
（1）不同程度的大便干燥，轻者仅大便前部干硬，重者大便坚硬，状如羊屎，或粪便粗大堵塞马桶。
（2）排便次数减少，间隔时间延长，常2~3日排便1次，甚者可达6~7日1次。或虽排便间隔时间如常，但排便艰涩或时间延长，或便意频频，难以排出或排净。持续时间达1 个月。
（3）伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症。可因便秘而发生肛裂、便血、痔疮，甚至大便失禁。
3.体征部分患儿左下腹部可触及粪块。
4.辅助检查多无阳性发现。
（二）鉴别诊断与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘相鉴别鉴别要点见表5-6。
表5-6功能性便秘与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘的鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首辨虚实，继辨寒热。
1.辨别实证、虚证实证多因小儿素体阳盛、饮食不当、热病后期及情志不舒致乳食积滞、 燥热内结和气机郁滞引起，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。虚证多因小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤等伤及气血阴津，致肠失濡润，传导乏力，一般病程较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。
2.分清寒热热证多身热面赤，口渴尿黄，喜凉恶热；寒证多面白肢冷，小便溏长，喜热恶凉。
（二）治疗原则本证治疗，以润肠通便为基本法则。根据病因不同，采用消食导滞、清热润肠、理气通便、 益气养血滋阴等法辨治。用药时应注意通下不可太过，以免损伤正气。
（三）分证论治
1.食积便秘证候：大便秘结，脘腹胀满，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞。
证候分析：小儿脾胃娇嫩，食积停滞，传导失职，则脘腹胀满，不思饮食，大便秘结；积久化热，则口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞均为乳食积滞之象。
辨证要点：有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛、纳呆口臭，手足心热。
治法：消积导滞通便。
主方：枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：枳实、六神曲、大黄、黄连、黄苓、茯苓、白术、山楂。
加减：食积重者，加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金；积滞化热者，加连翘、胡黄连；大便干结甚者，加郁李仁、瓜婆子。
2.燥热便秘证候：大便干结，排便困难，甚则便秘不通，面赤身热，腹胀或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：或因素体热盛，或素喜辛辣炙煿之品，肠道积热，故大便干结，甚至排便困难； 腑气不通，秽浊熏蒸于上，则口臭、口舌生疮；热移膀胱故小便短赤；舌质红、苔黄燥、脉滑实、指纹紫滞为燥热内结之征象。
辨证要点：大便干结，面赤口臭，身热溲赤，苔黄燥。
治法：清热润肠通便。
主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。
常用药：火麻仁、大黄、厚朴、枳实、苦杏仁、白芍、郁李仁、瓜篓子。
加减：纳差口臭者，加莱菔子、山楂；津伤口干者，加南沙参、玄参、天花粉；腹胀痛者， 加木香；身热面赤者，加葛根、黄苓；口舌生疮者，加黄连、栀子。
3.气滞便秘证候：大便秘结，欲便不得，甚或胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞。
证候分析：情志不舒，或久坐少动，气机郁滞，则胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作；肝脾气滞，传导失职，则大便秘结，欲便不得；舌质红、苔薄白、脉弦、指纹滞为气机郁滞之征象。
辨证要点：欲便不得，胸胁痞满，腹胀暧气。
治法：理气导滞通便。
主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。
常用药：木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。
加减：胸胁痞满甚者，加香附、瓜篓；暧气频繁者，加紫苏梗、旋覆花、青皮；口苦咽干， 腹胀痛者，加青皮、厚朴。
4.气虚便秘证候：时有便意，大便不干，仍努挣难下，排便时汗出气短，便后神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。
证候分析：因气虚大肠传导无力，则时有便意，大便不干，努挣难下，排便时汗出气怯；神疲乏力，面色少华为气虚化生乏源；舌淡苔薄、脉虚弱、指纹淡红为气虚之象。
辨证要点：时有便意，大便不干，努挣难下，神疲乏力。
治法：益气润肠通便。
主方：黄芪汤（《金匮翼》）加减。
常用药：黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜。
加减：汗多气短者，加北沙参、麦冬、五味子；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡；肾阳不足，大便不干，排出困难，腹中冷痛，四肢欠温者，加党参、干姜、肉苁蓉。
5.血虚便秘证候：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡，心悸目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：血虚失养，肠道失润，则大便干结，艰涩难下；心主血脉，血虚无以荣养，则面白无华，唇甲色淡，心悸目眩；舌质淡嫩、苔薄白、脉细弱、指纹淡为血虚之征象。
辨证要点：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。
治法：养血润肠通便。
主方：润肠丸（《沈氏尊生方》）加减。
常用药：地黄、当归、火麻仁、桃仁、枳壳。
加减：大便干燥者，加玄参、麦冬、肉苁蓉；心悸者，加酸枣仁、柏子仁；唇甲色淡者，加阿胶；口干心烦者，加玄参、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加黄芪、党参。
6.阴虚便秘证候：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于素体阴虚或病后伤阴的患儿。肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡，干涸艰涩，则大便干结，排出不畅；胃喜润恶燥，阴虚胃津匮乏，食纳不香，故形体消瘦； 阴虚内热，蒸腾津液，则盗汗，口干渴，五心烦热，舌质红，少苔。
辨证要点：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，舌质红，少苔。
治法：增液润燥通便。
主方：增液汤（《温病条辨》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。
常用药：玄参、地黄、麦冬、沙参、玉竹。
加减：大便干硬状如羊粪者，加大黄、芒硝；兼血虚者，加当归、鸡血藤；盗汗著者，加鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎；兼气虚者，加黄芪、白术、太子参。
【其他疗法】
（一）中成药
1.枳实导滞丸用于食积便秘。
2.麻仁丸用于燥热便秘。
3.木香槟榔丸用于气滞便秘。
4.补中益气丸用于气虚便秘。
5.桑椹膏用于血虚便秘。
6.槐杞黄颗粒用于阴虚便秘。
（二）药物外治大黄研细末，取药末10g，加酒调糊，敷脐，纱布覆盖，胶布固定。用于燥热便秘。
（三）推拿疗法
1.实证清大肠，退六腑，推下七节骨。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水， 揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。
2.虚证推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、 肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹；阴虚证加揉膊阳池，揉二人上马。
（四）针灸疗法
1-体针常用主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等，实秘用泻法，虚秘用补法。配穴: 合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞、足三里，用于气虚便秘。1日1次，针刺，气虚便秘针后加灸。
2.耳穴压豆选取大肠、便秘点，用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1 日3~5次，1日换贴2 ~3次。
【预防调护】
1.合理饮食，适当进食蔬菜、水果，尤其是粗纤维类蔬菜，并注意适量多饮水。
2.经常参加体育活动，避免久坐少动。
3.对患儿进行排便训练，养成定时、专注排便习惯。
4.大便干结临时对症处理，可用开塞露塞肛或肥皂条及蜜煎导纳入肛门通便。
【案例分析】
吴某，男，4岁，2004年8月10日初诊。
患儿形体略胖，面白少华。主诉：大便干结反复发作月余，自服清热泻火类药物效不显。大便4日一行，头干，便出粪质尚可，伴有腹胀，食欲不振，夜寐不安，舌质淡红，舌苔薄白腻， 脉数。
辨证：脾气虚，气机运行不畅，大肠传导障碍。
治法：健脾和胃，行气通便。
处方：人参6g，炒白术4g，云苓4g，陈皮4g，生地黄5g，生白芍4g，香附4g，广木香4g， 当归4g，砂仁4g，荷叶5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊：患儿排便较前通畅，2日一行。头稍干，质可，腹胀盗汗减，纳可，舌质淡红，舌苔薄白，继予上方加入青竹茹4g， 2剂，水煎服，日1剂。兼调理饮食，增加纤维素粗粮饮食，常食山药，多饮水，忌冷饮食而愈。
按语：本案患者面白无华，形体略胖说明素体脾虚，气血生化无源，气虚则大肠动力不足， 推动无力可见大便干结，头干后面粪质尚可也说明了这一点。由于糟粕不能正常排出，影响了气机的正常运行，胃气不降脾气不升导致了食欲不振，腹胀，“胃不和则夜不安”出现夜寐不安。 方药以四君子汤为主，人参、白术、茯苓甘温益气健脾，陈皮理气燥湿和胃。同时要考虑脾胃与肝木的关系，中土虚弱极易招致肝木的乘袭，故用当归、生白芍养血柔肝润肠，香附辛平疏理肝气，广木香通行脾胃之滞气，又有“补气防壅”之职，砂仁理气行气，醒脾化浊。生地甘寒滋阴养血，防止气虚进一步导致阴虚津亏。荷叶一味独具匠心，清热利湿，升阳降浊。全方补中寓通，脏腑兼顾，相得益彰，取效速捷。
（张珍玉医案一一摘自《张珍玉治小儿便秘验案》）
【古籍选录】
《灵枢，杂病》：“腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。”
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实， 故大便燥涩不通也。”
《素问病机气宜保命集•泻痢论》：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便溏利，厚朴汤主之……实秘者物也，虚秘者气也。”
《万氏家藏育婴秘诀•治大便》：“夫饮食之物，有人必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得人也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”
《幼科铁镜•大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮；血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等分服之。”
《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，人通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。“
西医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类，功能性便秘是指未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍，约占儿童便秘的90%以上。本节主要论述功能性便秘。
【病因病机】
便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。主要病位在大肠，病机关键为大肠传导失司，与脾、肝、肾三脏相关。脾胃升降失常，或肝气失疏致胃失和降，或肾气失煦致脾胃升降无力，均可影响大肠传导而形成便秘。
1.乳食积滞小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，停滞中焦，积久化热，耗伤津液，肠道失润，发为便秘。
2.邪热伤津小儿易感温热时邪，邪热稽留，或过食肥甘炙煿，灼津伤阴，肠道津少失濡， 大便干结，形成便秘。
3.气机郁滞小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，情志不舒；或小儿久坐少动，因排便困难，对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机郁滞，大便秘结。
4.气血阴津亏虚小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤，或过用汗、吐、利、燥热之剂伤及气血阴津，均可导致气血阴津不足，气虚则传导无力，血阴津亏虚则肠道失润。若病及于肾， 耗阴损阳，不能蒸化津液温润肠道，则肠道干涸，大便艰涩排出不畅，便秘由生。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有喂养不当、饮食偏嗜、外感时邪、情志不畅、脏腑虚损等病史。
2.临床表现
（1）不同程度的大便干燥，轻者仅大便前部干硬，重者大便坚硬，状如羊屎，或粪便粗大堵塞马桶。
（2）排便次数减少，间隔时间延长，常2~3日排便1次，甚者可达6~7日1次。或虽排便间隔时间如常，但排便艰涩或时间延长，或便意频频，难以排出或排净。持续时间达1 个月。
（3）伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症。可因便秘而发生肛裂、便血、痔疮，甚至大便失禁。
3.体征部分患儿左下腹部可触及粪块。
4.辅助检查多无阳性发现。
（二）鉴别诊断与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘相鉴别鉴别要点见表5-6。
表5-6功能性便秘与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘的鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首辨虚实，继辨寒热。
1.辨别实证、虚证实证多因小儿素体阳盛、饮食不当、热病后期及情志不舒致乳食积滞、 燥热内结和气机郁滞引起，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。虚证多因小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤等伤及气血阴津，致肠失濡润，传导乏力，一般病程较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。
2.分清寒热热证多身热面赤，口渴尿黄，喜凉恶热；寒证多面白肢冷，小便溏长，喜热恶凉。
（二）治疗原则本证治疗，以润肠通便为基本法则。根据病因不同，采用消食导滞、清热润肠、理气通便、 益气养血滋阴等法辨治。用药时应注意通下不可太过，以免损伤正气。
（三）分证论治
1.食积便秘证候：大便秘结，脘腹胀满，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞。
证候分析：小儿脾胃娇嫩，食积停滞，传导失职，则脘腹胀满，不思饮食，大便秘结；积久化热，则口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞均为乳食积滞之象。
辨证要点：有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛、纳呆口臭，手足心热。
治法：消积导滞通便。
主方：枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：枳实、六神曲、大黄、黄连、黄苓、茯苓、白术、山楂。
加减：食积重者，加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金；积滞化热者，加连翘、胡黄连；大便干结甚者，加郁李仁、瓜婆子。
2.燥热便秘证候：大便干结，排便困难，甚则便秘不通，面赤身热，腹胀或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：或因素体热盛，或素喜辛辣炙煿之品，肠道积热，故大便干结，甚至排便困难； 腑气不通，秽浊熏蒸于上，则口臭、口舌生疮；热移膀胱故小便短赤；舌质红、苔黄燥、脉滑实、指纹紫滞为燥热内结之征象。
辨证要点：大便干结，面赤口臭，身热溲赤，苔黄燥。
治法：清热润肠通便。
主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。
常用药：火麻仁、大黄、厚朴、枳实、苦杏仁、白芍、郁李仁、瓜篓子。
加减：纳差口臭者，加莱菔子、山楂；津伤口干者，加南沙参、玄参、天花粉；腹胀痛者， 加木香；身热面赤者，加葛根、黄苓；口舌生疮者，加黄连、栀子。
3.气滞便秘证候：大便秘结，欲便不得，甚或胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞。
证候分析：情志不舒，或久坐少动，气机郁滞，则胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作；肝脾气滞，传导失职，则大便秘结，欲便不得；舌质红、苔薄白、脉弦、指纹滞为气机郁滞之征象。
辨证要点：欲便不得，胸胁痞满，腹胀暧气。
治法：理气导滞通便。
主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。
常用药：木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。
加减：胸胁痞满甚者，加香附、瓜篓；暧气频繁者，加紫苏梗、旋覆花、青皮；口苦咽干， 腹胀痛者，加青皮、厚朴。
4.气虚便秘证候：时有便意，大便不干，仍努挣难下，排便时汗出气短，便后神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。
证候分析：因气虚大肠传导无力，则时有便意，大便不干，努挣难下，排便时汗出气怯；神疲乏力，面色少华为气虚化生乏源；舌淡苔薄、脉虚弱、指纹淡红为气虚之象。
辨证要点：时有便意，大便不干，努挣难下，神疲乏力。
治法：益气润肠通便。
主方：黄芪汤（《金匮翼》）加减。
常用药：黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜。
加减：汗多气短者，加北沙参、麦冬、五味子；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡；肾阳不足，大便不干，排出困难，腹中冷痛，四肢欠温者，加党参、干姜、肉苁蓉。
5.血虚便秘证候：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡，心悸目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：血虚失养，肠道失润，则大便干结，艰涩难下；心主血脉，血虚无以荣养，则面白无华，唇甲色淡，心悸目眩；舌质淡嫩、苔薄白、脉细弱、指纹淡为血虚之征象。
辨证要点：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。
治法：养血润肠通便。
主方：润肠丸（《沈氏尊生方》）加减。
常用药：地黄、当归、火麻仁、桃仁、枳壳。
加减：大便干燥者，加玄参、麦冬、肉苁蓉；心悸者，加酸枣仁、柏子仁；唇甲色淡者，加阿胶；口干心烦者，加玄参、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加黄芪、党参。
6.阴虚便秘证候：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于素体阴虚或病后伤阴的患儿。肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡，干涸艰涩，则大便干结，排出不畅；胃喜润恶燥，阴虚胃津匮乏，食纳不香，故形体消瘦； 阴虚内热，蒸腾津液，则盗汗，口干渴，五心烦热，舌质红，少苔。
辨证要点：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，舌质红，少苔。
治法：增液润燥通便。
主方：增液汤（《温病条辨》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。
常用药：玄参、地黄、麦冬、沙参、玉竹。
加减：大便干硬状如羊粪者，加大黄、芒硝；兼血虚者，加当归、鸡血藤；盗汗著者，加鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎；兼气虚者，加黄芪、白术、太子参。
【其他疗法】
（一）中成药
1.枳实导滞丸用于食积便秘。
2.麻仁丸用于燥热便秘。
3.木香槟榔丸用于气滞便秘。
4.补中益气丸用于气虚便秘。
5.桑椹膏用于血虚便秘。
6.槐杞黄颗粒用于阴虚便秘。
（二）药物外治大黄研细末，取药末10g，加酒调糊，敷脐，纱布覆盖，胶布固定。用于燥热便秘。
（三）推拿疗法
1.实证清大肠，退六腑，推下七节骨。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水， 揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。
2.虚证推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、 肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹；阴虚证加揉膊阳池，揉二人上马。
（四）针灸疗法
1-体针常用主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等，实秘用泻法，虚秘用补法。配穴: 合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞、足三里，用于气虚便秘。1日1次，针刺，气虚便秘针后加灸。
2.耳穴压豆选取大肠、便秘点，用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1 日3~5次，1日换贴2 ~3次。
【预防调护】
1.合理饮食，适当进食蔬菜、水果，尤其是粗纤维类蔬菜，并注意适量多饮水。
2.经常参加体育活动，避免久坐少动。
3.对患儿进行排便训练，养成定时、专注排便习惯。
4.大便干结临时对症处理，可用开塞露塞肛或肥皂条及蜜煎导纳入肛门通便。
【案例分析】
吴某，男，4岁，2004年8月10日初诊。
患儿形体略胖，面白少华。主诉：大便干结反复发作月余，自服清热泻火类药物效不显。大便4日一行，头干，便出粪质尚可，伴有腹胀，食欲不振，夜寐不安，舌质淡红，舌苔薄白腻， 脉数。
辨证：脾气虚，气机运行不畅，大肠传导障碍。
治法：健脾和胃，行气通便。
处方：人参6g，炒白术4g，云苓4g，陈皮4g，生地黄5g，生白芍4g，香附4g，广木香4g， 当归4g，砂仁4g，荷叶5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊：患儿排便较前通畅，2日一行。头稍干，质可，腹胀盗汗减，纳可，舌质淡红，舌苔薄白，继予上方加入青竹茹4g， 2剂，水煎服，日1剂。兼调理饮食，增加纤维素粗粮饮食，常食山药，多饮水，忌冷饮食而愈。
按语：本案患者面白无华，形体略胖说明素体脾虚，气血生化无源，气虚则大肠动力不足， 推动无力可见大便干结，头干后面粪质尚可也说明了这一点。由于糟粕不能正常排出，影响了气机的正常运行，胃气不降脾气不升导致了食欲不振，腹胀，“胃不和则夜不安”出现夜寐不安。 方药以四君子汤为主，人参、白术、茯苓甘温益气健脾，陈皮理气燥湿和胃。同时要考虑脾胃与肝木的关系，中土虚弱极易招致肝木的乘袭，故用当归、生白芍养血柔肝润肠，香附辛平疏理肝气，广木香通行脾胃之滞气，又有“补气防壅”之职，砂仁理气行气，醒脾化浊。生地甘寒滋阴养血，防止气虚进一步导致阴虚津亏。荷叶一味独具匠心，清热利湿，升阳降浊。全方补中寓通，脏腑兼顾，相得益彰，取效速捷。
（张珍玉医案一一摘自《张珍玉治小儿便秘验案》）
【古籍选录】
《灵枢，杂病》：“腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。”
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实， 故大便燥涩不通也。”
《素问病机气宜保命集•泻痢论》：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便溏利，厚朴汤主之……实秘者物也，虚秘者气也。”
《万氏家藏育婴秘诀•治大便》：“夫饮食之物，有人必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得人也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”
《幼科铁镜•大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮；血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等分服之。”
《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，人通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。“
厌食是以较长时期厌恶进食、食量减少为特征的一种小儿常见病证。中医古代文献中无小儿厌食的病名，但文献所载“不思食”“不嗜食”“不饥不纳”“恶食”等病证表现与本病相似。 西医学“消化功能紊乱”中的厌食症状可参考本病诊疗。
本病可发生于任何季节，但夏季暑湿当令之时，可使症状加重。各年龄儿童均可发病，以 1~6岁多见。城市儿童发病率较高。患儿除食欲不振外，一般无其他明显不适，预后良好， 但长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力低下，而易患他病，甚至影响生长发育，转为疳证。
【病因病机】
厌食病因有先天因素及后天因素，病变脏腑主要在脾胃，病机关键为脾胃失健，纳化失和。 小儿生机蓬勃，发育迅速，但脏腑娇嫩，脾常不足，若先天禀赋不足，或后天调护失宜，都可影响脾胃的正常纳化功能，致脾胃不和，纳化失健，而成厌食。
1.先天因素先天胎禀不足，脾胃薄弱之儿，往往生后即表现不欲吮乳，若后天又失于调养，则脾胃怯弱，长期乳食难以增进。另外小儿有脾常不足的生理特点，后天因素较为容易影响小儿脾胃的纳运功能，厌食较成人更为多见。
2.后天因素
（1）喂养不当小儿乳食不知自节，若家长缺乏育婴保健知识，婴儿期未按期添加辅食；或片面强调高营养饮食，如过食肥甘、煎炸炙煿之品，超越了小儿脾胃的正常纳化能力；或过于溺爱，纵其所好，恣意偏食零食、冷食；或饥饱无度；或滥服滋补之品，均可损伤脾胃，产生厌食。如《素问•痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
（2）病传药害小儿稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速，若屡患他病，迁延伤脾；或误用攻伐，峻加消导；或过用苦寒损脾伤阳；或过用温燥耗伤胃阴；或病后未能及时调理，均可使受纳运化失常，形成厌食。
（3）外邪直中湿为阴邪，脾为至阴之脏，喜燥恶湿，地处潮湿或夏伤暑湿，脾为湿困，可使受纳运化失常，而致厌恶进食。
（4）情志失调小儿神气怯弱，易受惊恐。若失于调护，猝受惊吓或打骂，或所欲不遂，或思念压抑，或环境变更等，均可致情志抑郁，肝失条达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。
2.临床表现
（1）长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同龄正常儿童。
（2）面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常。
（3）除外其他外感、内伤慢性疾病。
3.体征病久可有形体偏瘦，余无明显体征。
4.辅助检查一般无明显异常，病久可出现微量元素、维生素的缺乏等。
（二）鉴别诊断
1.与立夏相鉴别鉴别要点见表5-7。
表5-7厌食与挂夏鉴别要点
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2.与积滞、疳证相鉴别鉴别要点见表5-8。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以脏腑辨证为纲，主要从脾胃辨证，区别在于以脾主运化功能失健为主，还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短，仅表现纳呆食少，食而乏味，饮食稍多即感腹胀，形体尚可，舌苔薄腻者为脾失健运；病程长，食而不化，大便溏薄，并伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，舌质淡， 苔薄白者为脾胃气虚；若食少饮多，口舌干燥，大便秘结，舌红少津，苔少或花剥者为脾胃阴虚；厌食伴见暧气、胁胀、急躁者为肝脾不和。
（二）治疗原则本病治疗以运脾开胃为基本法则。宜以芳香之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复转运之机， 使脾胃调和，脾运复健，则胃纳自开。脾运失健者，当以运脾和胃为主；脾胃气虚者，治以健脾益气为先；脾胃阴虚者，施以养胃育阴之法；若属肝脾不和，则当疏肝理气助运。运脾之法，有燥湿助运、消食助运、理气助运、温运脾阳等，在本病中需对证灵活应用。需要注意的是，消导不宜过峻，燥湿不宜过热，补益不宜呆滞，养阴不宜滋腻，以防损脾碍胃，影响纳化。在药物治疗的同时应注意饮食调养，纠正不良的饮食习惯，方能取效。
（三）分证论治
1.脾失健运证候：食欲不振，厌恶进食，食而乏味，食量减少，或伴胸脘痞闷，暧气泛恶，大便不调， 偶尔多食后则脘腹饱胀，形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。
证候分析：厌食初期表现，脾胃受纳、运化失健，故食欲不振，食量减少，胸脘痞闷，暧气泛恶，大便不调，多食脾胃负担加重则脘腹饱胀。病属轻浅，尚未影响气血，故精神如常，形体尚可；舌淡红、苔薄白或薄腻、脉尚有力均为脾失健运之征。
辨证要点：除厌恶进食症状外，其他症状不著，精神、形体如常。
治法：调和脾胃，运脾开胃。
主方：不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：苍术、佩兰、陈皮、半夏、枳壳、广藿香、六神曲、麦芽、山楂。
加减：脘腹胀满者，加木香、莱菔子；暑湿困阻者，加荷叶、扁豆花；大便偏干者，加枳实、莱菔子；大便偏稀者，加山药、意苡仁。
2.脾胃气虚证候：不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。
证候分析：多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者。脾胃气虚，运化失职，故不思进食， 食而不化；兼水湿不运，则大便偏稀夹不消化食物。脾主肌肉四肢，脾胃气虚则形体失养，日久可见面色少华、形体偏瘦、肢倦乏力；舌质淡、苔薄白、脉缓无力均为脾胃气虚之征。
辨证要点：不思乳食，面色少华，肢倦乏力，形体偏瘦。
治法：健脾益气，佐以助运。
主方：异功散（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、佩兰、砂仁、六神曲、鸡内金。
加减：苔腻便稀者，加苍术、薏苡仁；便溏、面白肢冷者，加炮姜、肉豆蔻；饮食不化者， 加山楂、谷芽、麦芽；汗多易感者，加黄芪、防风。
3.睥胃阴虚证候：不思进食，食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热， 舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
证候分析：多见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者。素体阴虚或热病伤阴，使得脾胃阴液受损，纳化迟滞，胃火偏亢，故不思进食，食少饮多；阴液不足，则皮肤失润，大便偏干，小便短黄。阴虚不能制阳，则烦躁少寐，手足心热；舌红少津、苔少或花剥、脉细数均为脾胃阴虚之征。
辨证要点：食少饮多，大便偏干，舌红少苔。
治法：滋脾养胃，佐以助运。
主方：养胃增液汤（经验方）加减。
常用药：北沙参、麦冬、玉竹、石斛、乌梅、白芍、甘草、山楂、麦芽。
加减：口渴烦躁者，加天花粉、芦根、胡黄连；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜萎子; 夜寐不宁、手足心热者，加牡丹皮、莲子心、酸枣仁；食少不化者，加谷芽、六神曲；兼脾气虚弱者，加山药、太子参。
4.肝脾不和证候：厌恶进食，暧气频繁，胸胁痞满，性情急躁，面色少华，神疲肢倦，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
证候分析：多有情志失调史。小儿肝常有余，脾常不足，或有情志失调，易现肝脾不和之证。木横侮土，脾失运化，故厌恶进食，暧气频繁，胸胁痞满，大便不调。肝失疏泄，则性情急躁。气血生化乏源，失于濡养，则面色少华，神疲肢倦；舌质淡、苔薄白、脉弦细为肝脾不和之征。
辨证要点：食少暧气，胸胁痞满，神疲肢倦，情志不遂。
治法：疏肝健脾，理气助运。
主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：柴胡、紫苏梗、当归、白芍、白术、茯苓、麦芽、山楂、六神曲、甘草。
加减：烦躁不宁者，加连翘、钩藤；夜寐不安者，加莲子心、栀子；口苦泛酸者，加黄连、 吴茱萸；暧气呃逆者，加旋覆花、赭石。
【其他疗法】
（一）中成药
1.保和片（丸）用于脾失健运证。
2.山麦健脾口服液用于脾失健运证。
3.健胃消食口服液用于脾胃气虚证。
4.醒脾养儿颗粒用于脾胃气虚证。
5.逍遥颗粒用于肝脾不和证。
（二）香佩疗法将中药研成细末装入香囊中，日间将香囊固定于胸前（近膻中穴），夜间不佩戴时置于枕边。 主要药物：苍术、肉桂、艾叶、佩兰、菖蒲、广藿香等。用于脾虚失运证。
（三）推拿疗法
1.脾失健运证补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。
2.脾胃气虚证补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。
3.脾胃阴虚证揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。
4.肝脾不和证清肝经，运内八卦，补脾土，揉中脘，揉脾俞，摩腹。
（四）针灸疗法
1.体针
（1）取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。用于脾失健运证。
（2）取脾俞、胃俞、足三里、三阴交，用补法。用于脾胃气虚证。
（3）取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法。用于脾胃阴虚证。
（4）取肝俞，用泻法；脾俞、胃俞、足三里，用补法。用于肝脾不和证。
以上各证均用中等刺激，不留针，1日1次，10次为1个疗程。
2.耳针耳穴取脾、胃、肾、神门、皮质下。用胶布粘王不留行籽贴按于穴位上，隔日1次，双耳轮换，10次为1疗程。每日按压3 ~5次，每次3 ~5分钟，以稍感疼痛为度。用于各证。
【预防调护】
1.母乳喂养的婴儿4个月后应逐步添加辅食。
2.纠正不良饮食习惯，做到“乳贵有时，食贵有节”，不偏食、挑食，不强迫进食，饮食定时适量，荤素搭配，少食肥甘厚味、生冷坚硬等不易消化食物，鼓励多食蔬菜及粗粮，勿随便服 ；用补品补药。
【案例分析】
尚某，男，7岁。2002年11月14日初诊。
主诉：厌食2月余。
患儿2月前开始上小学后，出现不思饭食，强迫进食则恶心呕吐，面色少华，形体渐瘦，性躁不悦，多夜梦，易哭醒。舌质红，苔薄白罩黄，脉沉弦小细。诊断为厌食，辨证为肝胃不和， ；治以疏肝解郁，理气养胃。
处方：柴胡9g，赤芍9g，白芍9g，枳壳9g，香附9g，青皮6g，陈皮6g，佛手6g，白术9g， 山药15g，扁豆15g，谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎服。
同时嘱家长和颜悦色，不强迫进食，以患儿平素喜爱食物诱导开胃。
11月21日二诊：药后情绪好转，餐时已能自动进食，再宗前法，予上方去香附、陈皮，加 I山楂10g，鸡内金10g，续服7剂而愈。
按语：患儿因上学后，心情抑郁，肝失条达，导致肝胃不和而厌食。小儿“肝常有余”，肝属木，脾属土，木胜克土，肝旺则横逆犯胃克脾，使气机失司，脾胃纳运失常，影响饮食。四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，功能疏肝解郁，理气和脾，主治肝郁气结， 肝脾不和所致诸证。其中柴胡为君，轻清升散，透邪解郁，升阳疏肝理气；芍药为臣，柔肝益肝养血；枳实为佐，下气破结，泄肝气之壅滞，调畅中焦运化之气机；甘草为使，益气健脾，调和诸药。加宽中理气之佛手、陈皮，复诊加芳香开胃消食之药，使患儿肝郁得疏解，胃口复开。
（王霞芳医案——摘自《王霞芳论治小儿脾胃病》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•脉证治法》：“面貌白无精光，口中气冷，不思食，吐水，当补脾，益黄散主之。”
《幼科发挥•脾经兼证》：“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也。”
《诸病源候论•脾胃病诸候》：“……胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”
本病可发生于任何季节，但夏季暑湿当令之时，可使症状加重。各年龄儿童均可发病，以 1~6岁多见。城市儿童发病率较高。患儿除食欲不振外，一般无其他明显不适，预后良好， 但长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力低下，而易患他病，甚至影响生长发育，转为疳证。
【病因病机】
厌食病因有先天因素及后天因素，病变脏腑主要在脾胃，病机关键为脾胃失健，纳化失和。 小儿生机蓬勃，发育迅速，但脏腑娇嫩，脾常不足，若先天禀赋不足，或后天调护失宜，都可影响脾胃的正常纳化功能，致脾胃不和，纳化失健，而成厌食。
1.先天因素先天胎禀不足，脾胃薄弱之儿，往往生后即表现不欲吮乳，若后天又失于调养，则脾胃怯弱，长期乳食难以增进。另外小儿有脾常不足的生理特点，后天因素较为容易影响小儿脾胃的纳运功能，厌食较成人更为多见。
2.后天因素
（1）喂养不当小儿乳食不知自节，若家长缺乏育婴保健知识，婴儿期未按期添加辅食；或片面强调高营养饮食，如过食肥甘、煎炸炙煿之品，超越了小儿脾胃的正常纳化能力；或过于溺爱，纵其所好，恣意偏食零食、冷食；或饥饱无度；或滥服滋补之品，均可损伤脾胃，产生厌食。如《素问•痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
（2）病传药害小儿稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速，若屡患他病，迁延伤脾；或误用攻伐，峻加消导；或过用苦寒损脾伤阳；或过用温燥耗伤胃阴；或病后未能及时调理，均可使受纳运化失常，形成厌食。
（3）外邪直中湿为阴邪，脾为至阴之脏，喜燥恶湿，地处潮湿或夏伤暑湿，脾为湿困，可使受纳运化失常，而致厌恶进食。
（4）情志失调小儿神气怯弱，易受惊恐。若失于调护，猝受惊吓或打骂，或所欲不遂，或思念压抑，或环境变更等，均可致情志抑郁，肝失条达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。
2.临床表现
（1）长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同龄正常儿童。
（2）面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常。
（3）除外其他外感、内伤慢性疾病。
3.体征病久可有形体偏瘦，余无明显体征。
4.辅助检查一般无明显异常，病久可出现微量元素、维生素的缺乏等。
（二）鉴别诊断
1.与立夏相鉴别鉴别要点见表5-7。
表5-7厌食与挂夏鉴别要点
2.与积滞、疳证相鉴别鉴别要点见表5-8。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以脏腑辨证为纲，主要从脾胃辨证，区别在于以脾主运化功能失健为主，还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短，仅表现纳呆食少，食而乏味，饮食稍多即感腹胀，形体尚可，舌苔薄腻者为脾失健运；病程长，食而不化，大便溏薄，并伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，舌质淡， 苔薄白者为脾胃气虚；若食少饮多，口舌干燥，大便秘结，舌红少津，苔少或花剥者为脾胃阴虚；厌食伴见暧气、胁胀、急躁者为肝脾不和。
（二）治疗原则本病治疗以运脾开胃为基本法则。宜以芳香之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复转运之机， 使脾胃调和，脾运复健，则胃纳自开。脾运失健者，当以运脾和胃为主；脾胃气虚者，治以健脾益气为先；脾胃阴虚者，施以养胃育阴之法；若属肝脾不和，则当疏肝理气助运。运脾之法，有燥湿助运、消食助运、理气助运、温运脾阳等，在本病中需对证灵活应用。需要注意的是，消导不宜过峻，燥湿不宜过热，补益不宜呆滞，养阴不宜滋腻，以防损脾碍胃，影响纳化。在药物治疗的同时应注意饮食调养，纠正不良的饮食习惯，方能取效。
（三）分证论治
1.脾失健运证候：食欲不振，厌恶进食，食而乏味，食量减少，或伴胸脘痞闷，暧气泛恶，大便不调， 偶尔多食后则脘腹饱胀，形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。
证候分析：厌食初期表现，脾胃受纳、运化失健，故食欲不振，食量减少，胸脘痞闷，暧气泛恶，大便不调，多食脾胃负担加重则脘腹饱胀。病属轻浅，尚未影响气血，故精神如常，形体尚可；舌淡红、苔薄白或薄腻、脉尚有力均为脾失健运之征。
辨证要点：除厌恶进食症状外，其他症状不著，精神、形体如常。
治法：调和脾胃，运脾开胃。
主方：不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：苍术、佩兰、陈皮、半夏、枳壳、广藿香、六神曲、麦芽、山楂。
加减：脘腹胀满者，加木香、莱菔子；暑湿困阻者，加荷叶、扁豆花；大便偏干者，加枳实、莱菔子；大便偏稀者，加山药、意苡仁。
2.脾胃气虚证候：不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。
证候分析：多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者。脾胃气虚，运化失职，故不思进食， 食而不化；兼水湿不运，则大便偏稀夹不消化食物。脾主肌肉四肢，脾胃气虚则形体失养，日久可见面色少华、形体偏瘦、肢倦乏力；舌质淡、苔薄白、脉缓无力均为脾胃气虚之征。
辨证要点：不思乳食，面色少华，肢倦乏力，形体偏瘦。
治法：健脾益气，佐以助运。
主方：异功散（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、佩兰、砂仁、六神曲、鸡内金。
加减：苔腻便稀者，加苍术、薏苡仁；便溏、面白肢冷者，加炮姜、肉豆蔻；饮食不化者， 加山楂、谷芽、麦芽；汗多易感者，加黄芪、防风。
3.睥胃阴虚证候：不思进食，食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热， 舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
证候分析：多见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者。素体阴虚或热病伤阴，使得脾胃阴液受损，纳化迟滞，胃火偏亢，故不思进食，食少饮多；阴液不足，则皮肤失润，大便偏干，小便短黄。阴虚不能制阳，则烦躁少寐，手足心热；舌红少津、苔少或花剥、脉细数均为脾胃阴虚之征。
辨证要点：食少饮多，大便偏干，舌红少苔。
治法：滋脾养胃，佐以助运。
主方：养胃增液汤（经验方）加减。
常用药：北沙参、麦冬、玉竹、石斛、乌梅、白芍、甘草、山楂、麦芽。
加减：口渴烦躁者，加天花粉、芦根、胡黄连；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜萎子; 夜寐不宁、手足心热者，加牡丹皮、莲子心、酸枣仁；食少不化者，加谷芽、六神曲；兼脾气虚弱者，加山药、太子参。
4.肝脾不和证候：厌恶进食，暧气频繁，胸胁痞满，性情急躁，面色少华，神疲肢倦，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
证候分析：多有情志失调史。小儿肝常有余，脾常不足，或有情志失调，易现肝脾不和之证。木横侮土，脾失运化，故厌恶进食，暧气频繁，胸胁痞满，大便不调。肝失疏泄，则性情急躁。气血生化乏源，失于濡养，则面色少华，神疲肢倦；舌质淡、苔薄白、脉弦细为肝脾不和之征。
辨证要点：食少暧气，胸胁痞满，神疲肢倦，情志不遂。
治法：疏肝健脾，理气助运。
主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：柴胡、紫苏梗、当归、白芍、白术、茯苓、麦芽、山楂、六神曲、甘草。
加减：烦躁不宁者，加连翘、钩藤；夜寐不安者，加莲子心、栀子；口苦泛酸者，加黄连、 吴茱萸；暧气呃逆者，加旋覆花、赭石。
【其他疗法】
（一）中成药
1.保和片（丸）用于脾失健运证。
2.山麦健脾口服液用于脾失健运证。
3.健胃消食口服液用于脾胃气虚证。
4.醒脾养儿颗粒用于脾胃气虚证。
5.逍遥颗粒用于肝脾不和证。
（二）香佩疗法将中药研成细末装入香囊中，日间将香囊固定于胸前（近膻中穴），夜间不佩戴时置于枕边。 主要药物：苍术、肉桂、艾叶、佩兰、菖蒲、广藿香等。用于脾虚失运证。
（三）推拿疗法
1.脾失健运证补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。
2.脾胃气虚证补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。
3.脾胃阴虚证揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。
4.肝脾不和证清肝经，运内八卦，补脾土，揉中脘，揉脾俞，摩腹。
（四）针灸疗法
1.体针
（1）取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。用于脾失健运证。
（2）取脾俞、胃俞、足三里、三阴交，用补法。用于脾胃气虚证。
（3）取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法。用于脾胃阴虚证。
（4）取肝俞，用泻法；脾俞、胃俞、足三里，用补法。用于肝脾不和证。
以上各证均用中等刺激，不留针，1日1次，10次为1个疗程。
2.耳针耳穴取脾、胃、肾、神门、皮质下。用胶布粘王不留行籽贴按于穴位上，隔日1次，双耳轮换，10次为1疗程。每日按压3 ~5次，每次3 ~5分钟，以稍感疼痛为度。用于各证。
【预防调护】
1.母乳喂养的婴儿4个月后应逐步添加辅食。
2.纠正不良饮食习惯，做到“乳贵有时，食贵有节”，不偏食、挑食，不强迫进食，饮食定时适量，荤素搭配，少食肥甘厚味、生冷坚硬等不易消化食物，鼓励多食蔬菜及粗粮，勿随便服 ；用补品补药。
【案例分析】
尚某，男，7岁。2002年11月14日初诊。
主诉：厌食2月余。
患儿2月前开始上小学后，出现不思饭食，强迫进食则恶心呕吐，面色少华，形体渐瘦，性躁不悦，多夜梦，易哭醒。舌质红，苔薄白罩黄，脉沉弦小细。诊断为厌食，辨证为肝胃不和， ；治以疏肝解郁，理气养胃。
处方：柴胡9g，赤芍9g，白芍9g，枳壳9g，香附9g，青皮6g，陈皮6g，佛手6g，白术9g， 山药15g，扁豆15g，谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎服。
同时嘱家长和颜悦色，不强迫进食，以患儿平素喜爱食物诱导开胃。
11月21日二诊：药后情绪好转，餐时已能自动进食，再宗前法，予上方去香附、陈皮，加 I山楂10g，鸡内金10g，续服7剂而愈。
按语：患儿因上学后，心情抑郁，肝失条达，导致肝胃不和而厌食。小儿“肝常有余”，肝属木，脾属土，木胜克土，肝旺则横逆犯胃克脾，使气机失司，脾胃纳运失常，影响饮食。四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，功能疏肝解郁，理气和脾，主治肝郁气结， 肝脾不和所致诸证。其中柴胡为君，轻清升散，透邪解郁，升阳疏肝理气；芍药为臣，柔肝益肝养血；枳实为佐，下气破结，泄肝气之壅滞，调畅中焦运化之气机；甘草为使，益气健脾，调和诸药。加宽中理气之佛手、陈皮，复诊加芳香开胃消食之药，使患儿肝郁得疏解，胃口复开。
（王霞芳医案——摘自《王霞芳论治小儿脾胃病》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•脉证治法》：“面貌白无精光，口中气冷，不思食，吐水，当补脾，益黄散主之。”
《幼科发挥•脾经兼证》：“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也。”
《诸病源候论•脾胃病诸候》：“……胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”
疳证是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损，气液耗伤，不能濡养脏腑、经脉、筋骨、肌肤而形成的一种慢性消耗性疾病，临床以形体消瘦，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常，大便不调为特征。“疳”之含义，自古有两种解释：其一曰“疳者甘也”，言其病因，是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证；其二曰“疳者干也”，言其病机、主症， 是指气液干涸、形体羸瘦。西医学的蛋白质-能量营养不良、维生素营养障碍、微量元素缺乏等疾病可参考本病诊疗。
本病发病无明显季节性，各年龄段均可罹患，临床多见于5岁以下小儿。因其起病缓慢，病程迁延，不同程度地影响小儿的生长发育，严重者还可发展至阴竭阳脱，卒然变险，因而被古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。近30多年来，随着人民生活水平的提高和医疗条件的改善， 本病的发病率已明显下降，特别是重证患儿显著减少。本病经恰当治疗，绝大多数患儿均可治愈，仅少数重证或有严重兼证者，预后较差。
【病因病机】
引起疳证的病因较多，临床以饮食不节，喂养不当，营养失调，疾病影响以及先天禀赋不足为常见，其病变部位主要在脾胃，可涉于五脏。病机关键为脾胃亏损，津液耗伤。正如《小儿药证直诀•诸疳》所说：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
1.喂养不当小儿“脾常不足”，乳食不知自节，若喂养不当，辅食添加失宜，乳食太过或不及，均可损伤脾胃，形成疳证。“太过”指乳食无度，过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物，或妄投滋补食品，以致食积内停，积久成疳。正所谓“积为疳之母”也。“不及”指母乳匮乏，代乳品质量低下，未能及时添加辅食，或过早断乳，摄入食物的数量、质量不足，或偏食、挑食， 致营养失衡，长期不能满足生长发育需要，气液亏损，形体日渐消瘦而形成疳证。
2.疾病影响因小儿久病吐泻，或反复外感，罹患时行热病、肺痛诸虫，失于调治或误用攻伐，致脾胃受损，津液耗伤，气血亏损，肌肉消灼，形体羸瘦，而成疳证。
3.禀赋不足先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病、药物损伤胎元，致元气虚惫。 脾胃功能薄弱，纳化不健，水谷精微摄取不足，气血亏耗，脏腑肌肤失于濡养，形体羸瘦，形成疳证。
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干疳及疳积重证阶段，因脾胃虚衰，生化乏源，气血亏耗，诸脏失养，必累及其他脏腑，因而易于出现各种兼证。若脾病及肝，肝失所养，肝阴不足，不能上承于目，而见视物不清，夜盲目翳者，称为“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，而见口舌生疮者，称为“口疳”； 脾阳虚弱失运，气不化水，水湿泛滥，则出现“疳肿胀”。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有先天禀赋不足，长期喂养不当或病后失调等病史。
2.临床表现形体消瘦，面色不华，毛发稀疏枯黄，饮食异常，大便不调，或脘腹膨胀， 烦躁易怒，或精神不振，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙。
3.体征形体消瘦，体重比正常同年龄儿童平均值低15%以上，严重者体重可比正常平均值低40%以上。皮下脂肪减少，皮肤干燥，弹性差，肌肉松弛，严重者可伴有贫血貌，骨骼改变，眼睑及下肢水肿等。
4.辅助检查贫血者，血红蛋白及红细胞减少。出现肢体浮肿，属于疳肿胀（营养性水肿） 者，血清总蛋白大多在45g/L以下，血清白蛋白约在20g/L以下。
（二）鉴别诊断与厌食、积滞相鉴别鉴别要点见表5-8。
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此外，疳肿胀需与肾病综合征、心源性等引起的水肿相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病有主证、兼证之不同，主证应以八纲辨证为纲，重在辨清虚、实；兼证宜以脏腑辨证为纲。
1.辨主证按病程长短、病情轻重、虚实分为疳气、疳积、干疳三种证候。初起面黄发疏， 食欲欠佳，形体略瘦，大便不调，精神如常者，谓之疳气，属脾胃失和，病情轻浅之虚证轻证; 病情进展，见形体明显消瘦，肚腹膨隆，烦躁多啼，夜卧不宁，善食易饥或嗜食异物者，称为疳积，属脾虚夹积；病情较重之虚实夹杂证；若病程久延失治，而见形体极度消瘦，貌似老人，杳不思食，腹凹如舟，精神萎靡者，谓之干疳，属脾胃衰败，津液消亡之虚证重证。
2.辨兼证常在干疳或疳积重证阶段出现，因累及脏腑不同，症状有别。脾病及心则口舌生疮；脾病及肝则目生云翳，干涩夜盲；脾阳虚衰，水湿泛溢则肌肤水肿。
（二）治疗原则本病治疗原则以健运脾胃为主，通过调理脾胃，助其纳化，以达气血丰盈、津液充盛、脏腑肌肤得养之目的。根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，而采取不同的治法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。注意补脾须佐助运，使补不碍滞；消积勿过用攻伐，以免伤正。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之，以平为期。此外，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，积极治疗各种原发疾病，对本病康复也至关重要。
（三）分证论治
1.常证
（1）疳气证候：形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏，不思饮食，腹胀，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细有力，指纹淡。
证候分析：本证多为病之初起，脾虚健运失司则不思饮食，大便干稀不调；气机不畅则腹胀，性急易怒；脾虚失于濡养则精神欠佳，形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏； 舌质略淡、苔薄微腻、脉细有力、指纹淡均为疳气之征。
辨证要点：形体略瘦，食欲不振，性急易怒。
治法：调和脾胃，益气助运。
主方：资生健脾丸（缪仲淳方）加减。
常用药：党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、泽泻、广藿香、砂仁、白扁豆、麦芽、六神曲、山楂。
加减：食欲不振，腹胀，苔厚腻者，去党参、白术，加苍术、鸡内金、厚朴；性情急躁，夜卧不宁者，加钩藤、黄连；大便稀溏者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘结者，加火麻仁、决明子。
（2）疳积证候：形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，毛发稀疏结穗，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常，食欲不振，或善食易饥，或嗜食异物，舌质淡，苔白腻，脉沉细而滑，指纹紫滞。
证候分析：本证多由疳气发展而来，为疳证病情较重者。积滞内停，壅塞气机，故肚腹膨胀，甚则青筋暴露；病久脾虚生化乏源，故形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，毛发稀疏结穗；脾失健运、胃有伏热则食欲不振，或善食易饥；心肝之火内扰则精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常；舌质淡、苔白腻、脉沉细而滑、指纹紫滞均为疳积之征。
辨证要点：形体明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，烦躁不宁。
治法：消积理脾，和中清热。
主方：肥儿丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、六神曲、山楂、麦芽、鸡内金、大腹皮、槟榔、黄连、胡黄连、甘草。
加减：腹胀明显者，加枳实、木香；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加栀子、莲子心；多饮善饥者，加石斛、天花粉；恶心呕吐者，加竹茹、半夏；胁下痞块者，加丹参、郁金、穿山甲；腹有虫积者，加苦楝皮、使君子、棍子。
（3）干疳证候：形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白，精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，舌质淡嫩，苔花剥或无，脉沉细弱，指纹色淡隐伏。
证候分析：干疳为疳之重证，多进入病证后期，气血俱虚，脾胃衰败。气阴衰竭，气血精微化源欲绝，无以滋养，故形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白。脾虚气衰，故精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安；舌质淡嫩、苔花剥或无、脉沉细弱、指纹色淡隐伏均为干疳之征。
辨证要点：形体极度消瘦，精神萎靡，杳不思食。
治法：补脾益气，养血活血。
主方：八珍汤（《正体类要》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、地黄、当归、白芍、川芎、陈皮、白扁豆、砂仁。
加减：四肢欠温，大便稀溏者，去地黄、当归，加肉桂、炮姜；夜寐不安者，加五味子、夜交藤；舌红口干者，加石斛、乌梅。若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉细欲绝，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤，并配合西药抢救。
2.兼证
（1）眼疳证候：两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒，舌质红， 苔薄白，脉细。
证候分析：肝病及脾，肝阴不足，精血耗损，不能上荣于目，故两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒。
辨证要点：形体消瘦，两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂。
治法：养血柔肝，滋阴明目。
主方：石斛夜光丸（《原机启微》）加减。夜盲选羊肝丸（《审视瑶函》）加减。
常用药：石斛、天冬、地黄、枸杞子、菊花、蒺藜、蝉蜕、木贼草、青葙子、夏枯草、川芎、枳壳。
（2） 口疳证候：口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤心烦，夜卧不宁，五心烦热，进食时哭闹，小便短黄，或吐舌、弄舌，舌尖红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，故口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤；心火扰神，故心烦，夜卧不宁，五心烦热。
辨证要点：形体消瘦，伴口舌生疮。
治法：清心泻火，滋阴生津。
主方：泻心导赤散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄连、栀子、连翘、灯心草、竹叶、地黄、麦冬、玉竹。
内服药同时，可加外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。
（3）疳肿胀证候：足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。
证候分析：疳证日久脾阳不振，脾病及肾，气不化水，水湿溢于肌表，故足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿；脾阳不振，故面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少。
辨证要点：形体消瘦，伴肢体浮肿，按之凹陷难起。
治法：健脾温阳，利水消肿。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：黄芪、白术、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。
若浮肿明显，腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可用真武汤加减。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健儿素颗粒用于疳气证。
2.乐儿康糖浆用于疳气证。
3.疳积散用于疳积证。
4.化积口服液用于疳积证。
5.十全大补丸用于干疳证。
6.明目地黄丸用于眼疳证。
（二）推拿疗法
1.疳气证补脾经，补肾经，运八卦，揉板门、足三里，捏脊。1日1次。
2.疳积证补脾经，清胃经、心经、肝经，捣小天心，分手阴阳、腹阴阳。1日1次。消瘦者手法宜轻。
3.干疳证补脾经、肾经，运八卦，揉二马、足三里。1日1次。过于消瘦者不用。
捏脊疗法可用于疳气证、疳积证，极度消瘦者慎用。
（三）针灸疗法
1.体针主穴：合谷、曲池、中脘、气海、足三里、三阴交。配穴：脾俞、胃俞、痞根。 中等刺激，不留针。1日1次，7日为1个疗程。用于疳气证、疳积轻证。烦躁不安，夜眠不宁加神门、内关；脾虚夹积，脘腹胀满者，加刺四缝；气血亏虚重者，加关元；大便稀溏者，加天枢、上巨虚。
2.刺四缝取穴四缝，常规消毒后，用三棱针或采血针在穴位上快速点刺，挤压出黄白色黏液或血少许，1周3次。用于疳积证。
【预防调护】
1.提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，适时断奶，膳食均衡，以满足小儿生长发育的需要。
2.合理安排小儿生活起居，保证充足睡眠时间，经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳， 增强体质。
3.纠正不良饮食习惯，饮食物要富含营养，易于消化。避免过食肥甘滋补、暴饮暴食、贪吃零食、挑食、饥饱无常等。
4.发现体重不增或减轻，食欲减退时，要尽快查明原因，及时加以治疗。
5.保证病室温度适宜，光线充足，空气新鲜；患儿衣着要柔软，注意保暖。
6.定期测量患儿的体重、身高，及时了解和分析病情，评估治疗效果。
7.病情较重的患儿要加强全身护理，防止褥疮及眼疳、口疳等兼证的发生。
【案例分析】
姜某，女，13个月。1984年10月8日初诊。
主诉：纳差形瘦半年。
患儿半年来胃纳差，恋乳厌粥食，形体消瘦，肋骨轻度外翻，针刺四缝穴干涩无液，舌质红，苔花剥，脉细小而数。诊断为疳证，辨证为气津亏虚，治以养胃生津，益气健脾。
处方：珠儿参6g，太子参9g，川石斛9g （先煎），炒谷芽12g，生扁豆12g，天花粉10g，怀山药9g，神曲9g，炒枳壳4. 5g，佛手6g。7剂，每日1剂，水煎服。
10月15日二诊：继发口炎，守前方加入导赤散泻心火。前后三诊，服药23剂，纳馨汗濈， 舌润苔布，气津渐复，疳证向愈。再予参苓白术散加味调养善后。1986年10月13日复查，身高体重正常，无肋骨外翻。
按语：此例患儿脾胃虚弱，纳差日久，形体消瘦，肋骨外翻，已成疳证。“疳者干也”，气液耗伤，故见舌质红，苔花剥，针刺四缝穴无液。治疗当养胃生津，益气健脾。方中珠儿参、太子参益气健脾养阴，川石斛、天花粉养胃生津，滋阴清热，山药、扁豆健脾益气，炒谷芽、神曲健脾和中，消食开胃，枳壳、佛手疏肝理气和中。脾病及心，出现口炎，加导赤泻心火，导热下行。 疳化后以参苓白术散健脾益气调养而愈。疳证治疗，当视患儿体质之强弱、病情之浅深，使用补、 消二法，其初起或虽久而体尚实者，先消后补，对病久体质极虚者，先补后消。还有三补七消，半补半消，或九补一消，当根据患儿体质情况而定。疳消后，仍需健脾益气调理脾胃以善后。
（董廷瑶医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书•董廷瑶》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•诸疳》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
《保婴撮要•卷八》：“盖疳者干也，因脾胃津液干涸而患。”
《活幼心书•卷中明本论》：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏有积不治，传之余脏而成。五疳之疾，若脾家病去，则余脏皆安；苟失其治，日久必有传变。”
《幼科发挥•疳》：“疳证，此小儿科之极病也。虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也……肥热疳，其食多太饱之病乎。瘦冷疳，其食少太饥之病乎。”
《幼幼集成•诸疳证治》：“夫疳之为病……皆真元怯弱，气血虚衰之所致也。究其病源，莫不由于脾胃……疳之为病，皆虚所致，即热者，亦虚中之热，寒者，亦虚中之寒，积者，亦虚中之积。故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉。虽积为疳之母，而治疳必先去积……故壮者先去积，而后扶胃气，衰者先扶胃气，而后消之。”
本病发病无明显季节性，各年龄段均可罹患，临床多见于5岁以下小儿。因其起病缓慢，病程迁延，不同程度地影响小儿的生长发育，严重者还可发展至阴竭阳脱，卒然变险，因而被古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。近30多年来，随着人民生活水平的提高和医疗条件的改善， 本病的发病率已明显下降，特别是重证患儿显著减少。本病经恰当治疗，绝大多数患儿均可治愈，仅少数重证或有严重兼证者，预后较差。
【病因病机】
引起疳证的病因较多，临床以饮食不节，喂养不当，营养失调，疾病影响以及先天禀赋不足为常见，其病变部位主要在脾胃，可涉于五脏。病机关键为脾胃亏损，津液耗伤。正如《小儿药证直诀•诸疳》所说：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
1.喂养不当小儿“脾常不足”，乳食不知自节，若喂养不当，辅食添加失宜，乳食太过或不及，均可损伤脾胃，形成疳证。“太过”指乳食无度，过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物，或妄投滋补食品，以致食积内停，积久成疳。正所谓“积为疳之母”也。“不及”指母乳匮乏，代乳品质量低下，未能及时添加辅食，或过早断乳，摄入食物的数量、质量不足，或偏食、挑食， 致营养失衡，长期不能满足生长发育需要，气液亏损，形体日渐消瘦而形成疳证。
2.疾病影响因小儿久病吐泻，或反复外感，罹患时行热病、肺痛诸虫，失于调治或误用攻伐，致脾胃受损，津液耗伤，气血亏损，肌肉消灼，形体羸瘦，而成疳证。
3.禀赋不足先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病、药物损伤胎元，致元气虚惫。 脾胃功能薄弱，纳化不健，水谷精微摄取不足，气血亏耗，脏腑肌肤失于濡养，形体羸瘦，形成疳证。
干疳及疳积重证阶段，因脾胃虚衰，生化乏源，气血亏耗，诸脏失养，必累及其他脏腑，因而易于出现各种兼证。若脾病及肝，肝失所养，肝阴不足，不能上承于目，而见视物不清，夜盲目翳者，称为“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，而见口舌生疮者，称为“口疳”； 脾阳虚弱失运，气不化水，水湿泛滥，则出现“疳肿胀”。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有先天禀赋不足，长期喂养不当或病后失调等病史。
2.临床表现形体消瘦，面色不华，毛发稀疏枯黄，饮食异常，大便不调，或脘腹膨胀， 烦躁易怒，或精神不振，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙。
3.体征形体消瘦，体重比正常同年龄儿童平均值低15%以上，严重者体重可比正常平均值低40%以上。皮下脂肪减少，皮肤干燥，弹性差，肌肉松弛，严重者可伴有贫血貌，骨骼改变，眼睑及下肢水肿等。
4.辅助检查贫血者，血红蛋白及红细胞减少。出现肢体浮肿，属于疳肿胀（营养性水肿） 者，血清总蛋白大多在45g/L以下，血清白蛋白约在20g/L以下。
（二）鉴别诊断与厌食、积滞相鉴别鉴别要点见表5-8。
此外，疳肿胀需与肾病综合征、心源性等引起的水肿相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病有主证、兼证之不同，主证应以八纲辨证为纲，重在辨清虚、实；兼证宜以脏腑辨证为纲。
1.辨主证按病程长短、病情轻重、虚实分为疳气、疳积、干疳三种证候。初起面黄发疏， 食欲欠佳，形体略瘦，大便不调，精神如常者，谓之疳气，属脾胃失和，病情轻浅之虚证轻证; 病情进展，见形体明显消瘦，肚腹膨隆，烦躁多啼，夜卧不宁，善食易饥或嗜食异物者，称为疳积，属脾虚夹积；病情较重之虚实夹杂证；若病程久延失治，而见形体极度消瘦，貌似老人，杳不思食，腹凹如舟，精神萎靡者，谓之干疳，属脾胃衰败，津液消亡之虚证重证。
2.辨兼证常在干疳或疳积重证阶段出现，因累及脏腑不同，症状有别。脾病及心则口舌生疮；脾病及肝则目生云翳，干涩夜盲；脾阳虚衰，水湿泛溢则肌肤水肿。
（二）治疗原则本病治疗原则以健运脾胃为主，通过调理脾胃，助其纳化，以达气血丰盈、津液充盛、脏腑肌肤得养之目的。根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，而采取不同的治法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。注意补脾须佐助运，使补不碍滞；消积勿过用攻伐，以免伤正。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之，以平为期。此外，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，积极治疗各种原发疾病，对本病康复也至关重要。
（三）分证论治
1.常证
（1）疳气证候：形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏，不思饮食，腹胀，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细有力，指纹淡。
证候分析：本证多为病之初起，脾虚健运失司则不思饮食，大便干稀不调；气机不畅则腹胀，性急易怒；脾虚失于濡养则精神欠佳，形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏； 舌质略淡、苔薄微腻、脉细有力、指纹淡均为疳气之征。
辨证要点：形体略瘦，食欲不振，性急易怒。
治法：调和脾胃，益气助运。
主方：资生健脾丸（缪仲淳方）加减。
常用药：党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、泽泻、广藿香、砂仁、白扁豆、麦芽、六神曲、山楂。
加减：食欲不振，腹胀，苔厚腻者，去党参、白术，加苍术、鸡内金、厚朴；性情急躁，夜卧不宁者，加钩藤、黄连；大便稀溏者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘结者，加火麻仁、决明子。
（2）疳积证候：形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，毛发稀疏结穗，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常，食欲不振，或善食易饥，或嗜食异物，舌质淡，苔白腻，脉沉细而滑，指纹紫滞。
证候分析：本证多由疳气发展而来，为疳证病情较重者。积滞内停，壅塞气机，故肚腹膨胀，甚则青筋暴露；病久脾虚生化乏源，故形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，毛发稀疏结穗；脾失健运、胃有伏热则食欲不振，或善食易饥；心肝之火内扰则精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常；舌质淡、苔白腻、脉沉细而滑、指纹紫滞均为疳积之征。
辨证要点：形体明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，烦躁不宁。
治法：消积理脾，和中清热。
主方：肥儿丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、六神曲、山楂、麦芽、鸡内金、大腹皮、槟榔、黄连、胡黄连、甘草。
加减：腹胀明显者，加枳实、木香；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加栀子、莲子心；多饮善饥者，加石斛、天花粉；恶心呕吐者，加竹茹、半夏；胁下痞块者，加丹参、郁金、穿山甲；腹有虫积者，加苦楝皮、使君子、棍子。
（3）干疳证候：形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白，精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，舌质淡嫩，苔花剥或无，脉沉细弱，指纹色淡隐伏。
证候分析：干疳为疳之重证，多进入病证后期，气血俱虚，脾胃衰败。气阴衰竭，气血精微化源欲绝，无以滋养，故形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白。脾虚气衰，故精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安；舌质淡嫩、苔花剥或无、脉沉细弱、指纹色淡隐伏均为干疳之征。
辨证要点：形体极度消瘦，精神萎靡，杳不思食。
治法：补脾益气，养血活血。
主方：八珍汤（《正体类要》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、地黄、当归、白芍、川芎、陈皮、白扁豆、砂仁。
加减：四肢欠温，大便稀溏者，去地黄、当归，加肉桂、炮姜；夜寐不安者，加五味子、夜交藤；舌红口干者，加石斛、乌梅。若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉细欲绝，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤，并配合西药抢救。
2.兼证
（1）眼疳证候：两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒，舌质红， 苔薄白，脉细。
证候分析：肝病及脾，肝阴不足，精血耗损，不能上荣于目，故两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒。
辨证要点：形体消瘦，两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂。
治法：养血柔肝，滋阴明目。
主方：石斛夜光丸（《原机启微》）加减。夜盲选羊肝丸（《审视瑶函》）加减。
常用药：石斛、天冬、地黄、枸杞子、菊花、蒺藜、蝉蜕、木贼草、青葙子、夏枯草、川芎、枳壳。
（2） 口疳证候：口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤心烦，夜卧不宁，五心烦热，进食时哭闹，小便短黄，或吐舌、弄舌，舌尖红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，故口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤；心火扰神，故心烦，夜卧不宁，五心烦热。
辨证要点：形体消瘦，伴口舌生疮。
治法：清心泻火，滋阴生津。
主方：泻心导赤散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄连、栀子、连翘、灯心草、竹叶、地黄、麦冬、玉竹。
内服药同时，可加外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。
（3）疳肿胀证候：足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。
证候分析：疳证日久脾阳不振，脾病及肾，气不化水，水湿溢于肌表，故足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿；脾阳不振，故面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少。
辨证要点：形体消瘦，伴肢体浮肿，按之凹陷难起。
治法：健脾温阳，利水消肿。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：黄芪、白术、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。
若浮肿明显，腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可用真武汤加减。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健儿素颗粒用于疳气证。
2.乐儿康糖浆用于疳气证。
3.疳积散用于疳积证。
4.化积口服液用于疳积证。
5.十全大补丸用于干疳证。
6.明目地黄丸用于眼疳证。
（二）推拿疗法
1.疳气证补脾经，补肾经，运八卦，揉板门、足三里，捏脊。1日1次。
2.疳积证补脾经，清胃经、心经、肝经，捣小天心，分手阴阳、腹阴阳。1日1次。消瘦者手法宜轻。
3.干疳证补脾经、肾经，运八卦，揉二马、足三里。1日1次。过于消瘦者不用。
捏脊疗法可用于疳气证、疳积证，极度消瘦者慎用。
（三）针灸疗法
1.体针主穴：合谷、曲池、中脘、气海、足三里、三阴交。配穴：脾俞、胃俞、痞根。 中等刺激，不留针。1日1次，7日为1个疗程。用于疳气证、疳积轻证。烦躁不安，夜眠不宁加神门、内关；脾虚夹积，脘腹胀满者，加刺四缝；气血亏虚重者，加关元；大便稀溏者，加天枢、上巨虚。
2.刺四缝取穴四缝，常规消毒后，用三棱针或采血针在穴位上快速点刺，挤压出黄白色黏液或血少许，1周3次。用于疳积证。
【预防调护】
1.提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，适时断奶，膳食均衡，以满足小儿生长发育的需要。
2.合理安排小儿生活起居，保证充足睡眠时间，经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳， 增强体质。
3.纠正不良饮食习惯，饮食物要富含营养，易于消化。避免过食肥甘滋补、暴饮暴食、贪吃零食、挑食、饥饱无常等。
4.发现体重不增或减轻，食欲减退时，要尽快查明原因，及时加以治疗。
5.保证病室温度适宜，光线充足，空气新鲜；患儿衣着要柔软，注意保暖。
6.定期测量患儿的体重、身高，及时了解和分析病情，评估治疗效果。
7.病情较重的患儿要加强全身护理，防止褥疮及眼疳、口疳等兼证的发生。
【案例分析】
姜某，女，13个月。1984年10月8日初诊。
主诉：纳差形瘦半年。
患儿半年来胃纳差，恋乳厌粥食，形体消瘦，肋骨轻度外翻，针刺四缝穴干涩无液，舌质红，苔花剥，脉细小而数。诊断为疳证，辨证为气津亏虚，治以养胃生津，益气健脾。
处方：珠儿参6g，太子参9g，川石斛9g （先煎），炒谷芽12g，生扁豆12g，天花粉10g，怀山药9g，神曲9g，炒枳壳4. 5g，佛手6g。7剂，每日1剂，水煎服。
10月15日二诊：继发口炎，守前方加入导赤散泻心火。前后三诊，服药23剂，纳馨汗濈， 舌润苔布，气津渐复，疳证向愈。再予参苓白术散加味调养善后。1986年10月13日复查，身高体重正常，无肋骨外翻。
按语：此例患儿脾胃虚弱，纳差日久，形体消瘦，肋骨外翻，已成疳证。“疳者干也”，气液耗伤，故见舌质红，苔花剥，针刺四缝穴无液。治疗当养胃生津，益气健脾。方中珠儿参、太子参益气健脾养阴，川石斛、天花粉养胃生津，滋阴清热，山药、扁豆健脾益气，炒谷芽、神曲健脾和中，消食开胃，枳壳、佛手疏肝理气和中。脾病及心，出现口炎，加导赤泻心火，导热下行。 疳化后以参苓白术散健脾益气调养而愈。疳证治疗，当视患儿体质之强弱、病情之浅深，使用补、 消二法，其初起或虽久而体尚实者，先消后补，对病久体质极虚者，先补后消。还有三补七消，半补半消，或九补一消，当根据患儿体质情况而定。疳消后，仍需健脾益气调理脾胃以善后。
（董廷瑶医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书•董廷瑶》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•诸疳》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
《保婴撮要•卷八》：“盖疳者干也，因脾胃津液干涸而患。”
《活幼心书•卷中明本论》：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏有积不治，传之余脏而成。五疳之疾，若脾家病去，则余脏皆安；苟失其治，日久必有传变。”
《幼科发挥•疳》：“疳证，此小儿科之极病也。虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也……肥热疳，其食多太饱之病乎。瘦冷疳，其食少太饥之病乎。”
《幼幼集成•诸疳证治》：“夫疳之为病……皆真元怯弱，气血虚衰之所致也。究其病源，莫不由于脾胃……疳之为病，皆虚所致，即热者，亦虚中之热，寒者，亦虚中之寒，积者，亦虚中之积。故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉。虽积为疳之母，而治疳必先去积……故壮者先去积，而后扶胃气，衰者先扶胃气，而后消之。”
缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。属于中医“血虚”“虚劳”范畴。
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
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续表
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
续表
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病，有的可累及心包或心内膜。临床可见心悸、胸闷、乏力、气短、面色苍白、肢冷、多汗等症。常继发于感冒、麻疹、流行性腮腺炎、腹泻等病毒感染性疾病之后，多数患儿预后良好，但少数可发生心源性休克、心力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形成顽固性心律失常。
本病多见于3 ~ 10岁儿童，一年四季皆有发病。古代医籍中无本病专门记载，根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。
【病因病机）
小儿病毒性心肌炎的病因既有内因，又有外因。内因责之于素体正气亏虚，外因多由风温、 湿热邪毒侵袭所致。
1.风热犯心小儿肺常不足，卫外不固，外感风热邪毒多从皮毛而入，首犯肺卫，心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，毒邪由表人里，内舍于心，致心脉痹阻，心失所养。
2.湿热侵心小儿脾常不足，饮食不洁或不节，湿热毒邪从口而入，蕴郁于胃肠，邪毒沿脾经从胃入膈，注入心中，导致心脉痹阻，心失所养。
3.气阴两虚外感风温、湿热邪毒，热毒之邪灼伤营阴，耗伤心之气阴，则气阴亏虚，心脉失养，心气不足，鼓动无力，而致悸动不安。
4.痰瘀互结病情迁延，伤及脾肺，脾不运化则水湿停聚，肺失宣降则水津不布，肺脾两虚而不能布散水津，留而成痰为饮，阻滞血脉、痰瘀互结，心之脉络受阻，致心脉痹阻。
5.心阳虚衰素体阳虚，复感毒邪，致心阳虚衰；或感邪日久，正气衰弱，心阳不足；或心阴亏虚，阴损及阳，致心阳虚损。若心阳虚损进一步发展则致心阳暴脱。
总之，正气不足，外感风温、湿热邪毒为本病病因，心脉痹阻，气阴耗伤为主要病理变化， 瘀血、痰浊为本病病理产物。病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，可发生心阳暴脱的危证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前有感冒、泄泻、出疹等病史。
2.临床表现表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。部分患者起病隐匿， 有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高。部分患者呈慢性进程，演变为扩张型心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，常有神经、肝和肺的并发症。
3.体征心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音，肝、脾大，呼吸急促和发绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
4.辅助检查
（1）心肌损害的血生化指标磷酸激酶（CPK） 在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶 （CK-MB）为主。心肌肌钙蛋白（CTnL或CTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度相对不高。血清乳酸脱氢酶（SLDH）同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。
（2） X线检查显示心影增大，但无特异性。心力衰竭时可显示肺淤血、水肿征象。
（3）心电图缺乏特异性，应强调动态观察的重要性。可见严重心律失常，包括各种期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤和室颤、高度房室传导阻滞。心肌受累明显时可见T波降低、 倒置，ST段下移等。
（4）超声心动图可显示心房、心室的扩大，心室壁水肿增厚，心室收缩功能受损程度，可探查有无心包积液以及瓣膜功能。
（5）病毒学诊断疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高，病程早期血中特异性 IgM抗体滴度在「128以上。利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交，自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。
（6）心肌活体组织检查仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用十分有限。
（二）鉴别诊断与风湿性心肌炎相鉴别鉴别要点见表6-3。
表6-3病毒性心肌炎与风湿性心肌炎鉴别要点
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此外，临床上病毒性心肌炎还需与中毒性心肌炎等鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路由于临床表现不一，证候错杂，辨证较为复杂。可根据临床表现，首先辨明虚实，其次辨别轻重。
1-辨虚实凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或恶心呕吐，腹痛腹泻，舌红苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光红少苔，属虚证。 一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主或虚实夹杂。
2.识轻重神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。
（二）治疗原则本病以扶正祛邪、养心通脉为基本治则。初期以祛邪、养心通脉为要，“邪去则正安”；后期以扶正、养心通脉为主，祛邪为辅，“养正则邪自祛”。病初邪毒犯心者，治以清热解毒；湿热侵心者，治以清热化湿；后期气阴亏虚者，治以益气养阴；痰瘀互结者，治以活血化瘀，祛痰化浊。心阳虚衰者，治以益气回阳，救逆固脱。
（三）分证论治
1.风热犯心证候：发热恶寒，或低热缠绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，心悸气短，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉浮数或结代。
证候分析：风热邪毒客于肺卫，正邪相争，卫阳抗邪而浮盛于外，则发热或低热缠绵；外邪束表，肺失宣畅，鼻窍不利，津液为热邪所灼，故鼻塞流涕；风热袭肺，肺失清肃，肺气上逆， 故咽红肿痛，咳嗽；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；痰热内盛，壅塞肺气，气机不畅则胸闷胸痛；邪毒人里，侵及心脉，心失所养，则心悸气短，脉结代。
辨证要点：胸闷胸痛，心悸气短，咽痛，恶寒发热。
治法：疏风清热，解毒护心。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根。
加减：邪热炽盛者，加黄苓、栀子；胸闷加枳壳、郁金，胸痛者，加丹参、红花；心悸、脉促者，加五味子、柏子仁；咽痛红肿者，加山豆根、玄参。
2.湿热侵心证候：寒热起伏，全身酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，面色晦暗，倦怠乏力，胸部憋闷，心悸气短，善太息，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。
证候分析：湿热邪毒束表，卫气被遏，肌表失于温煦，则寒热起伏；湿热侵袭肌肉关节，气血运行不畅，全身肌肉酸痛；湿热阻滞中焦，纳运失健，气机阻滞，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心悸胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。
辨证要点：胸闷心悸，寒热起伏，恶心呕吐，腹泻。
治法：清热化湿，宁心通脉。
主方：中焦宣痹汤（《温病条辨》）加减。
常用药：连翘、栀子、蚕沙、赤小豆、意苡仁、苦杏仁、防己、滑石、半夏。
加减：胸闷气憋者，加瓜萎皮、薤白；肢体酸痛者，加羌活、木瓜；心悸、脉结代者，加丹参、珍珠母。
3.气阴两虚证候：心悸怔忡，胸闷气短，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，自汗盗汗，失眠乏力，舌红少津，脉细数或结代。
证候分析：邪毒内舍于心，耗伤心阴，心脉失养，阴不制阳，则心悸不宁，夜寐不安，脉细数或结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；心阴不足，不能上承于头目，脑失充养，故头晕目眩， 失眠；阴虚生内热，则烦热口渴，舌红少津。
辨证要点：心悸胸闷，神疲乏力，烦热口渴，舌红少津，脉细数或结代。
治法：益气养阴，宁心安神。
主方:生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子、太子参、当归、地黄.丹参、酸枣仁、甘草力口减：若气虚明显者，加黄芪、西洋参；阴虚明显者，加地黄、玉竹；心悸不安者，加苜乌藤、柏子仁；胸闷明显者，加郁金、枳壳；自汗盗汗者，加浮小麦、麻黄根；大便偏干者，加火麻仁、瓜篓子。
4.痰瘀互结证候：心悸气短，胸闷憋气或心痛如针刺，脘腹满闷，恶心泛呕，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。
证候分析：病程日久，肺脾受损，痰浊内生，阻滞气机，故脘腹满闷，恶心泛呕；痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，故心悸，胸闷憋气或心痛如针刺，面、舌、唇甲紫暗，脉结代。
辨证要点：胸闷憋气，或心痛如针刺，脘腹满闷，唇甲青紫，舌质紫暗。
治法：活血化瘀，豁痰开痹。
主方：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：瓜篓皮、薤白、半夏、丹参、五灵脂、蒲黄、郁金、枳壳。
加减：心痛明显者，加川芎、红花、降香；痰郁化热者，加黄连、竹茹；夜不能寐者，加合欢花、首乌藤、酸枣仁。
5.心阳虚衰证候：心悸怔忡，胸闷不舒，面色苍白，四肢不温，头晕自汗，甚则大汗淋漓，四肢厥冷， 口唇及指（趾）发紫，呼吸浅促，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细数或脉微欲绝。
证候分析：心阳虚弱，鼓动无力，气血运行不畅，故头晕心悸怔忡；阳虚则自汗；胸阳不振，心血不畅，则胸闷不舒；阳气不达面部四末，则面色苍白，四肢不温；若阳气暴脱，宗气大泄，则见大汗淋漓、四肢厥冷、口唇及指（趾）青紫、呼吸浅促、脉微欲绝。
辨证要点：心悸乏力，面色苍白，四肢不温，自汗，呼吸浅促，脉细欲绝。
治法：益气回阳，救逆固脱。
主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：神疲乏力明显者，加黄芪、白术；阳气暴脱者，加西洋参、麦冬、五味子、干姜。
【其他疗法】
（一）中成药
1.生脉饮用于气阴两虚证。
2.玉丹荣心丸用于气阴两虚证。
3.丹参注射液用于痰瘀互结证。
4.参附注射液用于心阳虚衰证。
（二）针灸疗法
I-体针主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法，得气后留针。
2.耳针取心、交感、神门、皮质下，或用王不留行压穴，用胶布固定，每日按压
（三）西医治疗
1.休息急性期需卧床休息，减轻心脏负担
2.抗病毒治疗对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿.可选用抗病毒治疗，但疗效不确切
3.营养心肌治疗改善心肌能量代谢、促进受损细胞修复，可选用1， 6-二磷酸果糖，同时选用大剂量维生素C、辅酶Q10。其他促进心肌代谢药物，如磷酸肌酸钠、三磷酸腺昔等也可选用。
4.大剂量丙种球蛋白通过免疫调节作用以减轻心肌细胞损害。
5.控制心力衰竭并发充血性心力衰竭必须及时控制，可选用西地兰或地高辛。急性心力衰竭时可加用利尿剂。
6.肾上腺皮质激素的应用通常不使用，对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常、 心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。一般可选择氢化可的松、泼尼松。
【预防调护】
1.积极预防呼吸道或肠道病毒感染。
2.注意锻炼身体，增强体质，避免过度劳累。
3.注意休息，急性期应卧床休息3 ~6周，有心功能不全或心脏扩大者应卧床休息3 ~6个月。待热退后3 ~4周，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，可逐渐增加活动量。
4.尽量保持安静，以减轻心肌负担，减少耗氧量，必要时可予镇静剂。
5.饮食宜清淡而富有营养，忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品。
6.密切观察患儿病情变化，一旦发现心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应及时抢救。
【案例分析】
吕某，女，5岁主诉：发热伴心悸胸痛2周患儿2周前有外感史，见发热（体温38~39℃），咳嗽咽痛，经治疗症减，但间断发热伴心悸胸痛乏力。面色苍白，神体困倦，心烦易哭，舌体淡，尖红，状如杨梅，舌苔中厚腻，脉细疾数。实验室检查：白细胞8 X109L;心肌酶：LDH 231.6U/L、谷草转氨酶（AST） 36. 83U/L、 CK-MB 18. 87U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH） 330U/L；胸片：心影呈轻-中度增大；心电图：窦性心律，心率140次/分。诊断为病毒性心肌炎，证属本虚标实、虚实夹杂之痰瘀阻络，治以清热解毒，健脾化痰，活血通络。
处方：太子参12g，丹参8g，胆南星8g，丹皮6g，川黄连3g，麦冬8g，竹蜂3g，大青叶8g， 甘草5g， 7 剂。每日1剂，水煎服。
复诊：1周后热退，心悸减，心率120次/分，守上方去竹蜂，随症加入石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁。复查心电图：窦性心律，心率90次/分；胸片：心影无明显增大；心肌酶：LDH 248U/L、AST 79U/L， CK-MB 23U/L， HBDH 187U/L，病情好转，心悸胸痛消失， 纳眠正常，守方再服1月而告愈。
按语：本案证属痰瘀阻络。外感风热邪毒，伤及肺脾，痰饮内停，瘀血内阻，阻滞心络所致。治宜清热解毒，健脾化痰，活血通络。处方为自拟方，用胆南星、竹蜂清热化痰；丹参、牡丹皮活血化瘀；川黄连大青叶、甘草清热解毒；太子参、麦冬益气养阴，以防热毒耗伤心之气阴。1周后热邪渐清，故去竹蜂，加石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁以化痰理气， 养心安神。
（石恩权医案——摘自《中华名医名案集成•儿科医案》）
【古籍摘要】
《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
《小儿药证直诀•脉证治法》：“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安。”
《婴童百问•慢惊》：“心藏神而恶热。小儿体性多热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁胺，内乘于心，令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是为惊悸之病。”
《保婴撮要•惊悸》：“惊者，心卒动而恐怖也；悸者，心跳动而怔忡也。二者因心虚血少， 故健忘之症随之。”
本病多见于3 ~ 10岁儿童，一年四季皆有发病。古代医籍中无本病专门记载，根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。
【病因病机）
小儿病毒性心肌炎的病因既有内因，又有外因。内因责之于素体正气亏虚，外因多由风温、 湿热邪毒侵袭所致。
1.风热犯心小儿肺常不足，卫外不固，外感风热邪毒多从皮毛而入，首犯肺卫，心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，毒邪由表人里，内舍于心，致心脉痹阻，心失所养。
2.湿热侵心小儿脾常不足，饮食不洁或不节，湿热毒邪从口而入，蕴郁于胃肠，邪毒沿脾经从胃入膈，注入心中，导致心脉痹阻，心失所养。
3.气阴两虚外感风温、湿热邪毒，热毒之邪灼伤营阴，耗伤心之气阴，则气阴亏虚，心脉失养，心气不足，鼓动无力，而致悸动不安。
4.痰瘀互结病情迁延，伤及脾肺，脾不运化则水湿停聚，肺失宣降则水津不布，肺脾两虚而不能布散水津，留而成痰为饮，阻滞血脉、痰瘀互结，心之脉络受阻，致心脉痹阻。
5.心阳虚衰素体阳虚，复感毒邪，致心阳虚衰；或感邪日久，正气衰弱，心阳不足；或心阴亏虚，阴损及阳，致心阳虚损。若心阳虚损进一步发展则致心阳暴脱。
总之，正气不足，外感风温、湿热邪毒为本病病因，心脉痹阻，气阴耗伤为主要病理变化， 瘀血、痰浊为本病病理产物。病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，可发生心阳暴脱的危证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前有感冒、泄泻、出疹等病史。
2.临床表现表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。部分患者起病隐匿， 有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高。部分患者呈慢性进程，演变为扩张型心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，常有神经、肝和肺的并发症。
3.体征心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音，肝、脾大，呼吸急促和发绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
4.辅助检查
（1）心肌损害的血生化指标磷酸激酶（CPK） 在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶 （CK-MB）为主。心肌肌钙蛋白（CTnL或CTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度相对不高。血清乳酸脱氢酶（SLDH）同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。
（2） X线检查显示心影增大，但无特异性。心力衰竭时可显示肺淤血、水肿征象。
（3）心电图缺乏特异性，应强调动态观察的重要性。可见严重心律失常，包括各种期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤和室颤、高度房室传导阻滞。心肌受累明显时可见T波降低、 倒置，ST段下移等。
（4）超声心动图可显示心房、心室的扩大，心室壁水肿增厚，心室收缩功能受损程度，可探查有无心包积液以及瓣膜功能。
（5）病毒学诊断疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高，病程早期血中特异性 IgM抗体滴度在「128以上。利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交，自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。
（6）心肌活体组织检查仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用十分有限。
（二）鉴别诊断与风湿性心肌炎相鉴别鉴别要点见表6-3。
表6-3病毒性心肌炎与风湿性心肌炎鉴别要点
此外，临床上病毒性心肌炎还需与中毒性心肌炎等鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路由于临床表现不一，证候错杂，辨证较为复杂。可根据临床表现，首先辨明虚实，其次辨别轻重。
1-辨虚实凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或恶心呕吐，腹痛腹泻，舌红苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光红少苔，属虚证。 一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主或虚实夹杂。
2.识轻重神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。
（二）治疗原则本病以扶正祛邪、养心通脉为基本治则。初期以祛邪、养心通脉为要，“邪去则正安”；后期以扶正、养心通脉为主，祛邪为辅，“养正则邪自祛”。病初邪毒犯心者，治以清热解毒；湿热侵心者，治以清热化湿；后期气阴亏虚者，治以益气养阴；痰瘀互结者，治以活血化瘀，祛痰化浊。心阳虚衰者，治以益气回阳，救逆固脱。
（三）分证论治
1.风热犯心证候：发热恶寒，或低热缠绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，心悸气短，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉浮数或结代。
证候分析：风热邪毒客于肺卫，正邪相争，卫阳抗邪而浮盛于外，则发热或低热缠绵；外邪束表，肺失宣畅，鼻窍不利，津液为热邪所灼，故鼻塞流涕；风热袭肺，肺失清肃，肺气上逆， 故咽红肿痛，咳嗽；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；痰热内盛，壅塞肺气，气机不畅则胸闷胸痛；邪毒人里，侵及心脉，心失所养，则心悸气短，脉结代。
辨证要点：胸闷胸痛，心悸气短，咽痛，恶寒发热。
治法：疏风清热，解毒护心。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根。
加减：邪热炽盛者，加黄苓、栀子；胸闷加枳壳、郁金，胸痛者，加丹参、红花；心悸、脉促者，加五味子、柏子仁；咽痛红肿者，加山豆根、玄参。
2.湿热侵心证候：寒热起伏，全身酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，面色晦暗，倦怠乏力，胸部憋闷，心悸气短，善太息，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。
证候分析：湿热邪毒束表，卫气被遏，肌表失于温煦，则寒热起伏；湿热侵袭肌肉关节，气血运行不畅，全身肌肉酸痛；湿热阻滞中焦，纳运失健，气机阻滞，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心悸胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。
辨证要点：胸闷心悸，寒热起伏，恶心呕吐，腹泻。
治法：清热化湿，宁心通脉。
主方：中焦宣痹汤（《温病条辨》）加减。
常用药：连翘、栀子、蚕沙、赤小豆、意苡仁、苦杏仁、防己、滑石、半夏。
加减：胸闷气憋者，加瓜萎皮、薤白；肢体酸痛者，加羌活、木瓜；心悸、脉结代者，加丹参、珍珠母。
3.气阴两虚证候：心悸怔忡，胸闷气短，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，自汗盗汗，失眠乏力，舌红少津，脉细数或结代。
证候分析：邪毒内舍于心，耗伤心阴，心脉失养，阴不制阳，则心悸不宁，夜寐不安，脉细数或结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；心阴不足，不能上承于头目，脑失充养，故头晕目眩， 失眠；阴虚生内热，则烦热口渴，舌红少津。
辨证要点：心悸胸闷，神疲乏力，烦热口渴，舌红少津，脉细数或结代。
治法：益气养阴，宁心安神。
主方:生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子、太子参、当归、地黄.丹参、酸枣仁、甘草力口减：若气虚明显者，加黄芪、西洋参；阴虚明显者，加地黄、玉竹；心悸不安者，加苜乌藤、柏子仁；胸闷明显者，加郁金、枳壳；自汗盗汗者，加浮小麦、麻黄根；大便偏干者，加火麻仁、瓜篓子。
4.痰瘀互结证候：心悸气短，胸闷憋气或心痛如针刺，脘腹满闷，恶心泛呕，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。
证候分析：病程日久，肺脾受损，痰浊内生，阻滞气机，故脘腹满闷，恶心泛呕；痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，故心悸，胸闷憋气或心痛如针刺，面、舌、唇甲紫暗，脉结代。
辨证要点：胸闷憋气，或心痛如针刺，脘腹满闷，唇甲青紫，舌质紫暗。
治法：活血化瘀，豁痰开痹。
主方：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：瓜篓皮、薤白、半夏、丹参、五灵脂、蒲黄、郁金、枳壳。
加减：心痛明显者，加川芎、红花、降香；痰郁化热者，加黄连、竹茹；夜不能寐者，加合欢花、首乌藤、酸枣仁。
5.心阳虚衰证候：心悸怔忡，胸闷不舒，面色苍白，四肢不温，头晕自汗，甚则大汗淋漓，四肢厥冷， 口唇及指（趾）发紫，呼吸浅促，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细数或脉微欲绝。
证候分析：心阳虚弱，鼓动无力，气血运行不畅，故头晕心悸怔忡；阳虚则自汗；胸阳不振，心血不畅，则胸闷不舒；阳气不达面部四末，则面色苍白，四肢不温；若阳气暴脱，宗气大泄，则见大汗淋漓、四肢厥冷、口唇及指（趾）青紫、呼吸浅促、脉微欲绝。
辨证要点：心悸乏力，面色苍白，四肢不温，自汗，呼吸浅促，脉细欲绝。
治法：益气回阳，救逆固脱。
主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：神疲乏力明显者，加黄芪、白术；阳气暴脱者，加西洋参、麦冬、五味子、干姜。
【其他疗法】
（一）中成药
1.生脉饮用于气阴两虚证。
2.玉丹荣心丸用于气阴两虚证。
3.丹参注射液用于痰瘀互结证。
4.参附注射液用于心阳虚衰证。
（二）针灸疗法
I-体针主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法，得气后留针。
2.耳针取心、交感、神门、皮质下，或用王不留行压穴，用胶布固定，每日按压
（三）西医治疗
1.休息急性期需卧床休息，减轻心脏负担
2.抗病毒治疗对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿.可选用抗病毒治疗，但疗效不确切
3.营养心肌治疗改善心肌能量代谢、促进受损细胞修复，可选用1， 6-二磷酸果糖，同时选用大剂量维生素C、辅酶Q10。其他促进心肌代谢药物，如磷酸肌酸钠、三磷酸腺昔等也可选用。
4.大剂量丙种球蛋白通过免疫调节作用以减轻心肌细胞损害。
5.控制心力衰竭并发充血性心力衰竭必须及时控制，可选用西地兰或地高辛。急性心力衰竭时可加用利尿剂。
6.肾上腺皮质激素的应用通常不使用，对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常、 心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。一般可选择氢化可的松、泼尼松。
【预防调护】
1.积极预防呼吸道或肠道病毒感染。
2.注意锻炼身体，增强体质，避免过度劳累。
3.注意休息，急性期应卧床休息3 ~6周，有心功能不全或心脏扩大者应卧床休息3 ~6个月。待热退后3 ~4周，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，可逐渐增加活动量。
4.尽量保持安静，以减轻心肌负担，减少耗氧量，必要时可予镇静剂。
5.饮食宜清淡而富有营养，忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品。
6.密切观察患儿病情变化，一旦发现心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应及时抢救。
【案例分析】
吕某，女，5岁主诉：发热伴心悸胸痛2周患儿2周前有外感史，见发热（体温38~39℃），咳嗽咽痛，经治疗症减，但间断发热伴心悸胸痛乏力。面色苍白，神体困倦，心烦易哭，舌体淡，尖红，状如杨梅，舌苔中厚腻，脉细疾数。实验室检查：白细胞8 X109L;心肌酶：LDH 231.6U/L、谷草转氨酶（AST） 36. 83U/L、 CK-MB 18. 87U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH） 330U/L；胸片：心影呈轻-中度增大；心电图：窦性心律，心率140次/分。诊断为病毒性心肌炎，证属本虚标实、虚实夹杂之痰瘀阻络，治以清热解毒，健脾化痰，活血通络。
处方：太子参12g，丹参8g，胆南星8g，丹皮6g，川黄连3g，麦冬8g，竹蜂3g，大青叶8g， 甘草5g， 7 剂。每日1剂，水煎服。
复诊：1周后热退，心悸减，心率120次/分，守上方去竹蜂，随症加入石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁。复查心电图：窦性心律，心率90次/分；胸片：心影无明显增大；心肌酶：LDH 248U/L、AST 79U/L， CK-MB 23U/L， HBDH 187U/L，病情好转，心悸胸痛消失， 纳眠正常，守方再服1月而告愈。
按语：本案证属痰瘀阻络。外感风热邪毒，伤及肺脾，痰饮内停，瘀血内阻，阻滞心络所致。治宜清热解毒，健脾化痰，活血通络。处方为自拟方，用胆南星、竹蜂清热化痰；丹参、牡丹皮活血化瘀；川黄连大青叶、甘草清热解毒；太子参、麦冬益气养阴，以防热毒耗伤心之气阴。1周后热邪渐清，故去竹蜂，加石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁以化痰理气， 养心安神。
（石恩权医案——摘自《中华名医名案集成•儿科医案》）
【古籍摘要】
《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
《小儿药证直诀•脉证治法》：“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安。”
《婴童百问•慢惊》：“心藏神而恶热。小儿体性多热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁胺，内乘于心，令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是为惊悸之病。”
《保婴撮要•惊悸》：“惊者，心卒动而恐怖也；悸者，心跳动而怔忡也。二者因心虚血少， 故健忘之症随之。”
注意缺陷多动障碍，是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病。临床以与年龄不相应的注意缺陷、多动冲动为主要特征。本病在古代医籍中未见专门记载，根据其多动多语、冲动不安，可归入“脏躁”“躁动”中，由于患儿智能接近正常或完全正常，但活动过多，思想不易集中而导致学习成绩下降，故又与“健忘”“失聪”有关。
本病多见于学龄期儿童，男孩多于女孩。发病与遗传、环境、教育、产伤等有一定关系。本病预后较好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转，活动过多的症状消失，但注意力不集中，性格异常可继续存在。
【病因病机】
本病病因主要为先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响等。其他如外伤瘀滞、 情志失调等也可引起。病位主要在心、肝、脾、肾。病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守、阳躁于外。
1.心肝火旺小儿“心常有余”“肝常有余”，若教育不当，心理失和；或情志失调，五志化火；或素体热盛，喜食油煎辛辣之品，助热生火，扰动心肝，而见多动冲动，烦躁不安。
2.痰火内扰素体肥胖小儿，痰湿之体，平素喜食肥甘厚味之品，或偏食辛辣香燥之物， 导致痰火内生，扰动心神，则见多动多语，冲动任性。
3.肝肾阴虚小儿稚阴稚阳之体，若先天禀赋不足，肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛，则表现为多动难静，神思涣散。
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图6-4注意缺陷多动障碍病因病机示意图
4∙心脾两虚若心气不足，心失所养可致心神失守而精神涣散，注意力不集中。脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘；心脾两虚则神思不定，反复无常不能自制。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史可有产伤史，或后天失于护养、教育不当、环境影响以及外伤瘀滞、情志失调等病史。
2.临床表现参考《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）的标准，本病判断条件如下：
（1）多动/冲动下列症状存在6项以上，持续6个月以上：
①多动难静，不能自控；
②坐立不安，常离座位；
③玩耍时过于兴奋，不能安静；
④不分场合，跑来跑去；
⑤时常忙碌不停；
⑥多言多语，自言自语；
⑦抢话抢答；
⑧难以按序排队；
⑨干扰他人，擅动他人物品。
（2）注意缺陷下列症状存在6项以上，持续6个月以上：
①做事粗心，马虎大意，时常出错；
②思维涣散，难以集中；
③似听非听，心不在焉；
④兴趣多变，无法按要求完成任务；
⑤工作凌乱，没有条理，做事拖延；
⑥懒散懈怠，没有恒心；
⑦丢三落四，有头无尾；
⑧不耐干扰， 易于分心；
⑨记忆力差，容易忘事。
（3）多动/冲动、注意缺陷的症状与同龄儿童发育水平不相称，且存在于两种或两种以上的场合（如在家中、学校及工作场所，与亲朋相处、从事其他活动时）。
（4）有明确的证据显示症状干扰或损害了患者的社会、学业或职业功能。
（5）这些症状不是发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断症状）。
3.体征体格检查动作不协调，翻手试验、对指试验、指鼻试验、指指试验可呈阳性。
4.辅助检查注意力测试常呈阳性。
（二）鉴别诊断与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍相鉴别鉴别要点见表6-4。
表6-4注意缺陷多动障碍与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，以脏腑辨证、阴阳辨证为纲。
1.辨脏腑在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。
2.辨阴阳阴静不足，症见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，症见动作过多，冲动任性，急躁易怒。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。
（二）治疗原则本病以调和脏腑阴阳为治疗原则。病属本虚标实，主要涉及心、肝、脾、肾四脏。治疗以滋阴潜阳、补益心脾、清心平肝、泻火豁痰为主。可根据痰浊、痰火、瘀血等兼证的不同，佐以化痰、清热、祛瘀等不同治法。由于小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗时应注意滋阴而不伤脾，祛邪而不伤正，勿过用苦寒之品，同时注意安神益智。
（三）分证论治
1.心肝火旺证候：多动不安，冲动任性，急躁易怒，注意力不集中，做事莽撞，或好惹扰人、常与人打闹，或面赤烦躁，大便秘结，小便色黄，舌质红或舌尖红，苔薄或薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：心火亢则热扰心神，神失所藏，故注意力不集中，心烦不安，舌尖红甚或舌体生疮；肝火旺则肝阳易亢，故多动不安，冲动任性，性情急躁易怒，脉弦或弦数；面赤、大便秘结、小便色黄、舌质红均为阳热之象。
辨证要点：多动多语，冲动任性，急躁易怒，大便秘结，脉弦。
治法：清心平肝，安神定志。
主方：安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）加减。
常用药：柴胡、黄苓、决明子、连翘、天竺黄、石菖蒲、郁金、当归、益智、远志、龙齿。
加减：急躁易怒者，加钩藤、珍珠母；冲动任性、烦躁不安者，加栀子、青豫石；大便干结、数日一行者，加大黄、枳实、槟榔。
2.痰火内扰证候：多动多语，烦躁不安，冲动任性，难以制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热， 懊侬不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：痰火内扰，心神不宁，故多动多语，烦躁不安，冲动任性，烦热懊侬；火扰肝胆则口苦；痰邪困脾，脾不藏意，故纳少、兴趣多变；痰火灼津则便秘尿赤；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰火之象。
辨证要点：多动多语，烦躁不宁，懊侬不眠，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热泻火，化痰宁心。
主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。
常用药：陈皮、法半夏、胆南星、竹茹、瓜篓、枳实、石菖蒲、茯苓、珍珠母。
加减：烦躁易怒者，加钩藤、龙胆；大便秘结者，加大黄、玄明粉。
3.肝肾阴虚证候：多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐， 或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，苔少，脉细弦。
证候分析：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，故多动难静、急躁易怒，冲动任性，难于自控；肾水不能上济于心，水火失济，心神不宁，故神思涣散，注意力不集中，难以静坐，记忆力欠佳；肾气不充，下元不固，故腰酸乏力，遗尿；阴虚内热，则见五心烦热，盗汗，口干咽燥， 舌质红，苔薄少，脉细弦。
辨证要点：注意力不集中，记忆力欠佳，多动难静，急躁易怒，五心烦热，舌红，苔少，脉细弦。
治法：滋养肝肾，平肝潜阳。
主方：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
常用药：枸杞子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、菊花、牡丹皮、泽泻、龙齿、龟甲。
加减：夜寐不安者，加酸枣仁、五味子；盗汗者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；急躁易怒者，加龙胆、石决明、钩藤；大便秘结者，加火麻仁、桑棋。
4.心脾两虚证候：神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。
证候分析：中焦脾虚，气血化源不足，心失所养，故神思涣散，注意力不能集中，言语冒失，睡眠不实，记忆力差；脾虚失运，故面色无华，偏食纳少，神疲乏力，形体消瘦；舌质淡、 苔薄白、脉虚弱无力，为心脾两虚，气血不足之象。
辨证要点：神思涣散，记忆力差，多动而不暴躁，神疲乏力，脉细弱。
治法：养心安神，健脾益气。
主方：归脾汤（《正体类要》）合甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、大枣、甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、小麦、 木香。
加减：思想不集中者，加益智、龙骨；睡眠不熟者，加五味子、首乌藤；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲。
【其他疗法】
（一）中成药
1.静灵口服液用于肝肾阴虚证。
2.小儿智力糖浆用于心肾不足，痰浊阻窍证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.多动宁胶囊用于肝肾阴虚证。
（二）推拿疗法补脾经，揉内关、神门，按揉百会，摩腹，按揉足三里，揉心俞、肾俞、命门，捏脊，擦督脉、膀胱经第一侧线。
（三）针灸疗法
1.体针主穴取内关、太冲、大椎、曲池，配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针，用泻法，不留针。1日1次。
2.耳针取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针，1日1次。或用王不留行压穴，取穴同上。
（四）西医治疗选用中枢神经兴奋剂。盐酸哌甲酯：0.2~0.5mg/（kg ∙ d），从小剂量开始，2 ~3日症状不改善者再加量，最大量不超过30mg。
（五）心理及行为疗法本法包括教育引导、心理治疗、行为矫正和感觉统合训练，主要采用滑板、滑梯、平衡台、 吊缆、圆桶、球、绳等器材，每周3~6次，每次90 ~ 100分钟，30次为1个疗程。
【预防调护】
1.孕妇应保持心情愉快，精神安宁，营养均衡，禁烟酒，慎用药物，避免早产、难产及新生儿窒息。
2.注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。
3.保证儿童有规律性地生活，培养良好的生活习惯。
4.注意早期发现小儿的异常表现，及早进行疏导及治疗，防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。
5.关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练，要循序渐进，不责骂不体罚， 稍有进步，给予表扬和鼓励。
6.保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。
【案例分析】
何某，男，10岁。
病史：患儿多动不宁数月，教师反映患儿上课注意力不集中，不能按时完成作业，伴见面色少华，时有气短心慌，夜寐不安，纳差，大便溏薄，1日一行。校对试验水平差。舌质淡，苔薄，脉细。
辨证：心脾两虚，心神不宁。
治则：补益心脾，宁心安神。
处方：党参瓯，白术10g，茯苓20g，黄芪10g，山药10g，石菖蒲10g，远志6g，酸枣仁 20g，钩藤10g，首乌藤10g，甘草3g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生麦芽15g，.生稻芽15g，共 14剂。
二诊：患儿纳食明显增加，面色好转，睡眠较前安稳，但上课仍不能认真听讲，精神不集中。上方加五味子6g，麦冬8g，养心敛气；加珍珠母15g，以镇心安神。共30剂。
进上方30剂后，家长反映患儿能坚持听讲，回家能主动完成作业，经检查校对试验水平已在正常水平。
按语：本案例因心脾两虚、心神不宁所致，以虚为主，为心神失养之心脾不足证。心无所依，神无所归故出现诸证，故治疗予补益心脾，宁心安神取得了较好疗效。
（宋祚民医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书•宋祚民》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•原序》：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”
《圣济总录•心脏门》：“健忘之病，本于心虚。血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”
《证治汇补•痰症》：“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病牵制作名，以治痰为先，痰饮消，则诸症愈。”
《杂病源流犀烛•痰饮源流》：“痰为诸病之源，怪病多痰。”
本病多见于学龄期儿童，男孩多于女孩。发病与遗传、环境、教育、产伤等有一定关系。本病预后较好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转，活动过多的症状消失，但注意力不集中，性格异常可继续存在。
【病因病机】
本病病因主要为先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响等。其他如外伤瘀滞、 情志失调等也可引起。病位主要在心、肝、脾、肾。病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守、阳躁于外。
1.心肝火旺小儿“心常有余”“肝常有余”，若教育不当，心理失和；或情志失调，五志化火；或素体热盛，喜食油煎辛辣之品，助热生火，扰动心肝，而见多动冲动，烦躁不安。
2.痰火内扰素体肥胖小儿，痰湿之体，平素喜食肥甘厚味之品，或偏食辛辣香燥之物， 导致痰火内生，扰动心神，则见多动多语，冲动任性。
3.肝肾阴虚小儿稚阴稚阳之体，若先天禀赋不足，肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛，则表现为多动难静，神思涣散。
图6-4注意缺陷多动障碍病因病机示意图
4∙心脾两虚若心气不足，心失所养可致心神失守而精神涣散，注意力不集中。脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘；心脾两虚则神思不定，反复无常不能自制。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史可有产伤史，或后天失于护养、教育不当、环境影响以及外伤瘀滞、情志失调等病史。
2.临床表现参考《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）的标准，本病判断条件如下：
（1）多动/冲动下列症状存在6项以上，持续6个月以上：
①多动难静，不能自控；
②坐立不安，常离座位；
③玩耍时过于兴奋，不能安静；
④不分场合，跑来跑去；
⑤时常忙碌不停；
⑥多言多语，自言自语；
⑦抢话抢答；
⑧难以按序排队；
⑨干扰他人，擅动他人物品。
（2）注意缺陷下列症状存在6项以上，持续6个月以上：
①做事粗心，马虎大意，时常出错；
②思维涣散，难以集中；
③似听非听，心不在焉；
④兴趣多变，无法按要求完成任务；
⑤工作凌乱，没有条理，做事拖延；
⑥懒散懈怠，没有恒心；
⑦丢三落四，有头无尾；
⑧不耐干扰， 易于分心；
⑨记忆力差，容易忘事。
（3）多动/冲动、注意缺陷的症状与同龄儿童发育水平不相称，且存在于两种或两种以上的场合（如在家中、学校及工作场所，与亲朋相处、从事其他活动时）。
（4）有明确的证据显示症状干扰或损害了患者的社会、学业或职业功能。
（5）这些症状不是发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断症状）。
3.体征体格检查动作不协调，翻手试验、对指试验、指鼻试验、指指试验可呈阳性。
4.辅助检查注意力测试常呈阳性。
（二）鉴别诊断与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍相鉴别鉴别要点见表6-4。
表6-4注意缺陷多动障碍与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，以脏腑辨证、阴阳辨证为纲。
1.辨脏腑在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。
2.辨阴阳阴静不足，症见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，症见动作过多，冲动任性，急躁易怒。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。
（二）治疗原则本病以调和脏腑阴阳为治疗原则。病属本虚标实，主要涉及心、肝、脾、肾四脏。治疗以滋阴潜阳、补益心脾、清心平肝、泻火豁痰为主。可根据痰浊、痰火、瘀血等兼证的不同，佐以化痰、清热、祛瘀等不同治法。由于小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗时应注意滋阴而不伤脾，祛邪而不伤正，勿过用苦寒之品，同时注意安神益智。
（三）分证论治
1.心肝火旺证候：多动不安，冲动任性，急躁易怒，注意力不集中，做事莽撞，或好惹扰人、常与人打闹，或面赤烦躁，大便秘结，小便色黄，舌质红或舌尖红，苔薄或薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：心火亢则热扰心神，神失所藏，故注意力不集中，心烦不安，舌尖红甚或舌体生疮；肝火旺则肝阳易亢，故多动不安，冲动任性，性情急躁易怒，脉弦或弦数；面赤、大便秘结、小便色黄、舌质红均为阳热之象。
辨证要点：多动多语，冲动任性，急躁易怒，大便秘结，脉弦。
治法：清心平肝，安神定志。
主方：安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）加减。
常用药：柴胡、黄苓、决明子、连翘、天竺黄、石菖蒲、郁金、当归、益智、远志、龙齿。
加减：急躁易怒者，加钩藤、珍珠母；冲动任性、烦躁不安者，加栀子、青豫石；大便干结、数日一行者，加大黄、枳实、槟榔。
2.痰火内扰证候：多动多语，烦躁不安，冲动任性，难以制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热， 懊侬不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：痰火内扰，心神不宁，故多动多语，烦躁不安，冲动任性，烦热懊侬；火扰肝胆则口苦；痰邪困脾，脾不藏意，故纳少、兴趣多变；痰火灼津则便秘尿赤；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰火之象。
辨证要点：多动多语，烦躁不宁，懊侬不眠，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热泻火，化痰宁心。
主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。
常用药：陈皮、法半夏、胆南星、竹茹、瓜篓、枳实、石菖蒲、茯苓、珍珠母。
加减：烦躁易怒者，加钩藤、龙胆；大便秘结者，加大黄、玄明粉。
3.肝肾阴虚证候：多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐， 或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，苔少，脉细弦。
证候分析：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，故多动难静、急躁易怒，冲动任性，难于自控；肾水不能上济于心，水火失济，心神不宁，故神思涣散，注意力不集中，难以静坐，记忆力欠佳；肾气不充，下元不固，故腰酸乏力，遗尿；阴虚内热，则见五心烦热，盗汗，口干咽燥， 舌质红，苔薄少，脉细弦。
辨证要点：注意力不集中，记忆力欠佳，多动难静，急躁易怒，五心烦热，舌红，苔少，脉细弦。
治法：滋养肝肾，平肝潜阳。
主方：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
常用药：枸杞子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、菊花、牡丹皮、泽泻、龙齿、龟甲。
加减：夜寐不安者，加酸枣仁、五味子；盗汗者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；急躁易怒者，加龙胆、石决明、钩藤；大便秘结者，加火麻仁、桑棋。
4.心脾两虚证候：神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。
证候分析：中焦脾虚，气血化源不足，心失所养，故神思涣散，注意力不能集中，言语冒失，睡眠不实，记忆力差；脾虚失运，故面色无华，偏食纳少，神疲乏力，形体消瘦；舌质淡、 苔薄白、脉虚弱无力，为心脾两虚，气血不足之象。
辨证要点：神思涣散，记忆力差，多动而不暴躁，神疲乏力，脉细弱。
治法：养心安神，健脾益气。
主方：归脾汤（《正体类要》）合甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、大枣、甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、小麦、 木香。
加减：思想不集中者，加益智、龙骨；睡眠不熟者，加五味子、首乌藤；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲。
【其他疗法】
（一）中成药
1.静灵口服液用于肝肾阴虚证。
2.小儿智力糖浆用于心肾不足，痰浊阻窍证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.多动宁胶囊用于肝肾阴虚证。
（二）推拿疗法补脾经，揉内关、神门，按揉百会，摩腹，按揉足三里，揉心俞、肾俞、命门，捏脊，擦督脉、膀胱经第一侧线。
（三）针灸疗法
1.体针主穴取内关、太冲、大椎、曲池，配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针，用泻法，不留针。1日1次。
2.耳针取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针，1日1次。或用王不留行压穴，取穴同上。
（四）西医治疗选用中枢神经兴奋剂。盐酸哌甲酯：0.2~0.5mg/（kg ∙ d），从小剂量开始，2 ~3日症状不改善者再加量，最大量不超过30mg。
（五）心理及行为疗法本法包括教育引导、心理治疗、行为矫正和感觉统合训练，主要采用滑板、滑梯、平衡台、 吊缆、圆桶、球、绳等器材，每周3~6次，每次90 ~ 100分钟，30次为1个疗程。
【预防调护】
1.孕妇应保持心情愉快，精神安宁，营养均衡，禁烟酒，慎用药物，避免早产、难产及新生儿窒息。
2.注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。
3.保证儿童有规律性地生活，培养良好的生活习惯。
4.注意早期发现小儿的异常表现，及早进行疏导及治疗，防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。
5.关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练，要循序渐进，不责骂不体罚， 稍有进步，给予表扬和鼓励。
6.保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。
【案例分析】
何某，男，10岁。
病史：患儿多动不宁数月，教师反映患儿上课注意力不集中，不能按时完成作业，伴见面色少华，时有气短心慌，夜寐不安，纳差，大便溏薄，1日一行。校对试验水平差。舌质淡，苔薄，脉细。
辨证：心脾两虚，心神不宁。
治则：补益心脾，宁心安神。
处方：党参瓯，白术10g，茯苓20g，黄芪10g，山药10g，石菖蒲10g，远志6g，酸枣仁 20g，钩藤10g，首乌藤10g，甘草3g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生麦芽15g，.生稻芽15g，共 14剂。
二诊：患儿纳食明显增加，面色好转，睡眠较前安稳，但上课仍不能认真听讲，精神不集中。上方加五味子6g，麦冬8g，养心敛气；加珍珠母15g，以镇心安神。共30剂。
进上方30剂后，家长反映患儿能坚持听讲，回家能主动完成作业，经检查校对试验水平已在正常水平。
按语：本案例因心脾两虚、心神不宁所致，以虚为主，为心神失养之心脾不足证。心无所依，神无所归故出现诸证，故治疗予补益心脾，宁心安神取得了较好疗效。
（宋祚民医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书•宋祚民》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•原序》：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”
《圣济总录•心脏门》：“健忘之病，本于心虚。血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”
《证治汇补•痰症》：“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病牵制作名，以治痰为先，痰饮消，则诸症愈。”
《杂病源流犀烛•痰饮源流》：“痰为诸病之源，怪病多痰。”
惊风是小儿常见的一种急重病证，临床以抽搐、昏迷为主要症状。其证候可概括为四证八候，四证即痰、热、惊、风；八候指搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视。惊风发作时，四证常混同出现，难以截然分开；八候的出现表示惊风已在发作，但惊风发作时，不一定八候全都出现。
惊风分为急惊风和慢惊风两大类。凡起病急暴，八候表现急速强劲，病性属实属阳属热者， 为急惊风；起病缓，病久中虚，八候表现迟缓无力，病性属虚属阴属寒者，为慢惊风。慢惊风中若出现纯阴无阳的危重证候，称为慢脾风。
本病属西医学小儿惊厥，好发于1~5岁儿童，可见于多种疾病之中。其原发疾病有一定的季节特点：冬春季节常见于感冒、肺炎喘嗽、麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等；盛夏季节好发于流行性乙型脑炎；夏秋季节常见于中毒性细菌性痢疾、秋季腹泻；冬季多见于重症肺炎、低钙血症等。
急惊风急惊风来势急骤，以高热、抽风、昏迷为主要表现，痰、热、惊、风四证俱备。
【病因病机】
病因主要包括外感风热、感受疫毒及暴受惊恐；病位主要在心肝；病机关键为邪陷厥阴，蒙蔽心窍，引动肝风。
1.外感风热小儿肌肤薄弱，卫外不固，若冬春之季，气候突变，寒温不调，风热之邪从口鼻或皮毛而入，易于传变，热极生风，或热盛生痰，痰盛动风，发生急惊风。
2.感受疫毒冬春季节感受温热疫毒，不能及时清解，内陷厥阴；或夏季感受暑热疫毒， 邪炽气营，蒙蔽清窍，引动肝风；或饮食秽毒，湿热疫毒蕴结肠腑，内陷心肝，均可发为急惊风。
3.暴受惊恐小儿元气未充，神气怯弱，若乍见异物，卒闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐， 致气机逆乱，痰升风动，发为急惊风。
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图6-6急惊风病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史患儿常有感受风热、疫毒之邪或暴受惊恐病史。
2.临床表现
（1） 3岁以下婴幼儿多见，5岁以上逐渐减少。
（2）以高热、抽风、昏迷为主要表现。
（3）可有原发性疾病的特征表现。
3.辅助检查必要时可行血常规、大便常规、大便培养、脑脊液、脑电图、脑CT等检查协助诊断。
（二）鉴别诊断与癫痫相鉴别鉴别要点见表6-6。
表6-6急惊风与癫痫鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨病邪。
1.辨轻重惊风发作次数较少，持续时间较短，发作后无神志、感觉、运动障碍者，属轻证；若发作频繁，抽搐时间较长，发作后神志不清，甚至有感觉、运动障碍者，属重证。
2.辨病邪主要根据发病季节、年龄、病史、致病特点、原发病表现等辨别。外感风热者， 冬春好发，常见于3岁以下小儿，表现为热性惊厥，多伴风热表证；感受温热疫毒者，亦冬春好发，多有麻疹、流行性腮腺炎等疫病接触史及特征表现，惊风属于该类疾病的变证；暑热疫毒所致者好发于盛夏，易见邪炽气营表现，常见于流行性乙型脑炎；感受湿热疫毒者，多见于夏秋， 邪毒阻滞肠腑，直中厥阴，易伴见大便异常，如中毒性痢疾；因于惊恐者，常有惊吓病史，见有惊惕不安、惊叫急啼、胆怯易惊等临床表现。
（二）治疗原则急惊风治疗应以豁痰、清热、息风、镇惊为其基本治则。然痰有痰火、痰浊之分，故治有泻心涤痰、豁痰开窍之别；热有表热、里热之不同，治有解肌透表、苦寒泻热之异；风有外风、内风之别，治有疏风、息风之不同；惊有实证、虚证之分，治有平肝镇惊、养血安神之异。此外， 还应重视对原发疾病的处理，分清标本缓急，辨证与辨病结合治疗。
（≡）分证论治
1.外感风热证候：起病急骤，发热，鼻塞，流涕，咽红，咳嗽，头痛，烦躁，神昏，抽搐，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹青紫。
证候分析：风热外侵，首犯肺卫，郁于肌表，邪正交争，故发热、鼻塞、流涕、咽红、咳嗽；邪气人里化热，扰乱心神，引动肝风，故烦躁、神昏、抽搐；舌质红、苔薄黄、脉浮数均为外感风热之征。本证常见于西医学热性惊厥。
辨证要点：冬春多见，发热，神昏，抽搐，咽红，脉浮数。
治法：疏风清热，息风镇惊。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、防风、牛蒡子、钩藤、僵蚕、蝉蜕。
加减：高热不退者，加石膏、羚羊角；喉间痰鸣者，加天竺黄、胆南星；咽喉肿痛、大便秘结者，加黄苓、大黄；抽搐较重者，加全蝎、娱蚣。
2.温热疫毒证候：麻疹、流行性腮腺炎等疫病过程中，出现高热不退，神昏，四肢抽搐，头痛呕吐，烦躁口渴，舌质红，苔黄，脉数。
证候分析：温热疫毒未能及时清解，邪热扰心，神明失主，故烦躁不安，神昏；热灼筋脉， 引动肝风，则抽搐、双目上视。
辨证要点：冬春多见，高热，神昏，抽搐，头痛呕吐，舌质红，苔黄。
治法：平肝息风，清心开窍。
主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：羚羊角、钩藤、石菖蒲、川贝母、桑叶、菊花、白芍、僵蚕、栀子。
加减：热重者，加紫雪散；昏迷狂躁者，加安宫牛黄丸；痰盛者，加天竺黄、胆南星；大便秘结者，加大黄；抽搐频繁者，加全蝎、娱蚣。
3.暑热疫毒证候：起病急骤，持续高热，神昏谵语，反复抽搐，头痛项强，呕吐，或嗜睡，或皮肤出疹发斑，口渴便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。严重者可发生呼吸困难等危象。
证候分析：暑为阳邪，化火最速，故见高热；暑邪直中心包，扰乱神明，闭塞心窍则神昏澹语；火极生风，肝风内动，故反复抽搐，头痛项强；暑易伤津耗液，故口渴，便秘；邪人营血， 迫血外溢，故皮肤出疹发斑。本证常见于西医学流行性乙型脑炎。
辨证要点：盛夏季节，持续高热，神昏谵语，反复抽搐，头痛项强，呕吐。
治法：清热祛暑，开窍息风。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：水牛角、栀子、石膏、地黄、黄连、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、羚羊角、钩藤、僵蚕。
加减：昏迷较甚者，可选用牛黄清心丸、安宫牛黄丸或紫雪散；大便秘结者，加大黄、玄明粉；呕吐者，加半夏、竹茹；皮肤瘀斑者，加大青叶、丹参、紫草。
4.湿热疫毒证候：持续高热，昏迷，谵妄烦躁，频繁抽搐，腹痛呕吐，大便黏腻或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热疫毒壅阻肠腑，气滞不行，故腹痛呕吐，大便脓血；内迫营血，直犯心肝， 故昏迷、抽搐；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为湿热侵袭之象。本证常见于西医学中毒性菌痢。
辨证要点：夏秋季节，急起高热，反复惊厥，腹痛呕吐，黏液脓血便。
治法：清热化湿，解毒息风。
主方：黄连解毒汤（《崔氏方》）合白头翁汤（《伤寒论》）加减。
常用药：黄连、黄柏、栀子、黄苓、白头翁、秦皮、钩藤、全蝎、赤芍。
加减：呕吐腹痛者，加玉枢丹；大便脓血者，可用大黄水煎灌肠；昏迷不醒，反复抽搐者， 选用紫雪散、至宝丹；若出现内闭外脱者，改用参附龙牡救逆汤灌服。
5.暴受惊恐证候：平素情绪紧张，胆小易惊，暴受惊恐后出现惊惕不安，喜投母怀，面色乍青乍白，甚则抽搐、神志不清；大便色青，脉律不整，指纹紫滞。
证候分析：小儿元气未充，心神怯弱，若暴受惊恐，神无所归，则惊惕不安；惊则气乱， 恐则气逆，风痰上扰，蒙蔽清窍，故抽搐、神识不清；面色乍青乍白、大便色青均为惊恐之征象。
辨证要点：有惊吓病史，抽搐，惊惕不安，面色乍青乍白。
治法：镇惊安神，平肝息风。
主方：琥珀抱龙丸（《活幼心书》）合朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：琥珀、胆南星、朱砂、天竺黄、黄连、当归、全蝎、钩藤、石菖蒲。
加减：寐中肢体颤动，惊惕不安者，加磁石；呕吐者，加竹茹、半夏；神疲乏力，唇甲色淡者，加黄芪、当归。
【其他疗法】
（一）中成药
1.儿童回春颗粒用于急惊风外感风热者。
2.牛黄镇惊丸用于急惊风感受疫毒所致者。
3.小儿惊风散用于急惊风暴受惊恐所致者。
（二）针灸疗法
1.体针急惊风外感风热者，取穴人中、合谷、太冲、手十二井或十宣、大椎。其中人中穴向上斜刺，用雀啄法；手十二井或十宣点刺放血；其他各穴施捻转泻法，强刺激。感受湿热疫毒者，取穴人中、中脘、丰隆、合谷、内关、神门、太冲、曲池，施提插捻转泻法。暴受惊恐者，取穴印堂、内关、神门、阳陵泉、四神聪、百会，施捻转泻法。留针不超过20分钟。
2.耳针取心、肝、交感、神门、皮质下，毫针强刺激。
（三）西医治疗应尽快控制惊厥发作，同时积极寻找原因，针对病因治疗。治疗原则是：
①维持生命功能；
②药物控制惊厥发作；
③寻找并治疗引起惊厥的病因；
④预防惊厥复发。
1. 一般处理
①将病儿平放床上，取头侧位。
②保持呼吸道通畅，必要时抽吸咽部分泌物。 紫绀者给予吸氧，窒息时人工呼吸。
③控制高热。药物降温的同时，可配合物理降温，用冷水湿毛巾敷额头，必要时用冰袋放在额部、枕部或颈侧。
④注意心肺功能，必要时予强心剂。
⑤维持营养及体液平衡。
⑥持续惊厥者，应避免脑水肿及颅内高压的发生，必要时给予甘露醇等静滴， 并注意输入液量及钠量。
2.抗惊厥药物常用药物
①地西泮（安定），每次0∙3~0.5mg/kg，最大量不超过10mg，缓慢静推，注射过程中注意防止呼吸抑制，必要时20分钟重复一次；
②苯巴比妥钠，每次8~ 10mg/kg，肌注或静注；
③10%水合氯醛每次40~60mg/kg，保留灌肠；
④经上述治疗惊厥仍不停止者，必要时可予麻醉药，硫喷妥钠4~5mgAg缓慢静推，同时必须监测生命体征，并随时做好插管准备。
3.病因治疗在积极控制惊厥发作的同时，必须及时寻找病因，针对病因治疗。如高热惊厥者，应做降温处理和抗感染治疗；脑炎、脑膜炎所致者，需抗感染治疗等。
4.预防惊厥复发惊厥经急救停止发作后，应继续彻底进行病因治疗以预防惊厥复发。
【预防调护】
1.对于发热患儿，尤其既往有热性惊厥史者，要及时控制体温，必要时加服抗惊厥药物。
2.对于惊风发作中的患儿，切勿强制按压，以防骨折。要采取头侧位，保持呼吸道通畅， 及时清除鼻腔、口腔分泌物，必要时吸痰；将压舌板用纱布包裹放在患儿上下牙齿之间，防止咬伤舌体。
3.严密监测患儿面色、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸等情况。抽搐时间较长者，应给予吸氧。
4.积极治疗原发病，防止惊厥反复发作。
5.按计划免疫接种，预防传染病。
，受惊风慢惊风以来势缓慢、抽搐无力、时作时止、反复难愈为特征，常伴昏迷、瘫痪等症。
【病因病机】
慢惊风多由大病、久病，如暴吐、暴泻、久吐、久泻等致脾胃虚弱，土虚木亢；或脾肾阳虚，失于温煦；或热病伤阴，筋脉失于濡养。其病位主要在脾、肾、肝，病性以虚为主。
1.脾胃虚弱由于暴吐暴泻，久吐久泻，或他病过用峻利之品，妄用汗、下之法致脾胃受损。脾虚胃弱，土虚木贼，肝亢风动，致慢惊风。
2.脾肾阳虚胎禀不足，或久吐久泻，或喂养不当，或误用攻伐之品，损伤脾阳，日久及肾，脾肾阳虚，阴寒内盛，筋脉失于温煦，时时搐动，发为慢脾风证。
3.阴虚风动外感热病迁延日久，或急惊风后，热邪久羁，阴液亏耗，或他病影响，致肝肾精血不足，筋脉失于濡养，发为慢惊风。
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图6-7慢惊风病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿多具有反复呕吐、长期泄泻、急惊风、佝偻病等病史。
2.临床表现起病缓慢，病程较长。症见面色苍白，嗜睡无神，抽搐无力，时作时止，或两手颤动，筋惕肉瞤，脉细无力。
3.辅助检查可行血液生化、脑电图、脑脊液、头颅CT等检查，以明确原发病。
【辨证论治】
（一）辨证思路慢惊风多属虚证，应首辨脏腑，继分阴阳。
1.辨脏腑形神疲惫，面色萎黄，抽搐无力，时作时止，嗜睡露睛，不欲饮食，大便稀溏者，病在肝脾；若神萎昏睡，面白无华，四肢厥冷，手足震颤，澧清便溏，舌淡，脉沉微者，病在脾肾。
2.分阴阳若暴泻久泻之后，见手足震颤，伴面白无华，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷， 澧清便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉微者，多属阳虚；若急惊风后，肢体拘挛或强直，伴精神疲惫，低热虚烦，手足心热，大便干结，舌绛少津，苔少或花剥或无苔，脉细数者，多属阴虚。
（二）治疗原则慢惊风治以补虚治本为主，临床常用治法有温中健脾、温阳逐寒、育阴潜阳、柔肝息风等， 若虚中夹实者，宜攻补兼施，标本兼顾。
（三）分证论治
1.脾虚肝旺证候：抽搐无力，时作时止；精神萎靡，嗜睡露睛，倦怠乏力，面色萎黄，纳呆便溏，时有肠鸣，舌质淡，苔白，脉沉细。
证候分析：常发生于婴幼儿。久泻伤脾，土虚木乘，木旺生风，故见抽搐；脾虚则面色萎黄，精神萎靡；脾运失健，湿滞内生，故纳呆便溏；舌质淡、苔白、脉沉细均为脾虚之象。
辨证要点：抽搐无力，时作时止，精神萎靡，面色萎黄，嗜睡露睛，舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：温中补虚，缓肝理脾。
主方：缓肝理脾汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、山药、白扁豆、甘草、白芍、钩藤、干姜、肉桂。
加减：纳呆食少者，加豆蔻、砂仁。四肢不温，大便稀溏者，改用附子理中汤加减。
2.脾肾阳虚证候：手足震颤或蠕动；神萎昏睡，面白无华或灰滞，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷，澧清便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉微。
证候分析：本证属慢脾风证。阳虚寒水上泛，则面色无华或灰滞；阳气不运，温煦失职，故口鼻气冷，四肢厥冷，额汗不温，甚则昏睡；虚极而生内风，则见手足震颤或蠕动；澧清便溏、 舌质淡、苔薄白、脉沉微均为脾肾阳虚之象。
辨证要点：暴泻久泻之后，精神萎顿，额汗不温，四肢厥冷，手足蠕动、震颤，溲清便溏，
舌质淡，苔薄白，脉沉微。
治法：温补脾肾，回阳救逆。
主方：固真汤（《活幼心书》）加减。
常用药：党参、白术、山药、茯苓、黄芪、甘草、附子、肉桂、炮姜、丁香。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎、五味子；恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏。
3.阴虚风动证候：肢体拘挛或强直，抽搐时轻时重；精神疲惫，形容憔悴，面色萎黄，或时有潮红，虚烦低热，手足心热，易出汗，大便干结，舌绛少津，苔少或无苔，脉细数。
证候分析：急惊风后，痰热伤津，阴不潜阳，筋脉失养，则肢体拘挛或强直；阴虚内热，则虚烦低热，手足心热，易汗出，面色潮红；大便干结、舌质绛、少津、脉细数等，均为阴虚内热之象。
辨证要点：急惊风后，肢体拘挛或强直，低热，舌质绛，苔少，脉细数。
治法：育阴潜阳，滋水涵木。
主方：大定风珠（《温病条辨》）加减。
常用药：阿胶、地黄、麦冬、白芍、龟甲、鳖甲、火麻仁、牡蛎、五味子、甘草。
加减：抽搐不止者，加天麻、乌梢蛇；筋脉拘急、屈伸不利者，加黄芪、党参、鸡血藤、 桑枝。
【其他疗法】
（一）推拿疗法运五经，推揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉，揉足三里。
（二）针灸疗法
1.体针主方：百会、印堂、气海、足三里。脾虚肝旺者，加脾俞、太冲；脾肾阳虚者， 加脾俞、肾俞、关元；阴虚风动者，加太溪、太冲、风池。诸穴均用补法。
2.耳针交感、神门、皮质下、心、肝、脾，毫针中刺激，或王不留行贴压。
3.灸治取穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾虚肝亢证、脾肾阳虚证。
【预防调护】
1.患儿抽搐发作时，调护同急惊风。
2.病情好转后，应予高营养、易消化食物。
3.长期卧床患儿，应经常变换体位，防止褥疮发生。
4.保证营养，不能吞咽者给予鼻饲。
5.积极治疗原发病，防止惊风反复发作。
【案例分析】
刘某，女，2岁。
初诊：8月5日。体温38℃（肛）。
心家热盛则生惊，肝家风盛则生搐，热燥真阴，血燥生风，8个月以来，惊搐未息，反引掣颤，始则乍发乍静，继则日夜无休，两目神光已失，视物不见，微热不咳，清窍蒙蔽，不啼无泪，大便4日不更。舌红无苔，口渴欲饮，四肢温和，脉象细数，已成慢惊。古人认为急惊属阳属实，慢惊属阴属虚。若心君之火不息，肝胆相火风木依然猖獗，仍属阳证；若阳气已衰，脾胃虚损，吐利频仍，自可转归阴证。此证肢温便坚，舌红口渴，为阳盛阴虚之确证。病程已历8个月，正气虽虚，邪气尚实，勉宗古法二虚一实，先开一面之门，治当息风平肝，镇惊定怯。
羚羊角粉二分，紫雪丹二分（二味先调服），钩藤四钱（后下），郁金半钱，天麻一钱，石决明一两，制僵蚕三钱，九节菖一钱，朱灯心二钱，带心翘二钱，玄参三钱。1剂。
二诊、三诊：患儿抽搐已有缓解之时，而清窍依然蒙蔽，不啼不语，口臭秽浊，大便仍未更，故仍予息风、开窍、涤痰，并增瓜篓麻仁润燥，生地黄、石斛等养阴。
四诊：8月8日。体温37. 7℃（肛）。
以息风开窍，化痰润燥之法，投生地黄、石斛等养阴之品，昨夜身热甚壮，今晨热衰而惊风已定，舌红口渴益甚，脉呈弦数。良由久蕴深伏之邪，由里达表，由营及气，是佳兆也。大便依然不解，屈指已届7日矣。症势虽见转机，当乘胜而助鼓前进。方用：
苏合香丸1粒，研末分3次调服。
羚羊粉、鲜生地黄、石斛、远志、菖蒲、郁金、钩藤、天花粉、玄参、保赤散五厘（先调服）。
五诊：8月K）日。
2日来惊风已不复发，昨夜大便畅行，始坚后薄，并带黏腻如痰，臭气四溢，热邪有出路矣。欲哭而声不外扬，清窍似开未开。舌红稍淡，脉象微数。开窍化痰，当为主法。方用：
带心翘、郁金、川贝母、天竺黄、钩藤、菖蒲、僵蚕、石斛、淡竹叶、苏合香丸。
此症经常反复，自六诊至十九诊案方从略，综述如下：该患儿于1963年1月间开始微热有痰，喉间辘辘有声。至2月则痰声如拽锯，此时热仍不扬，而抽搐益甚。至3月下旬，双目失明，两手颤动，不啼无泪，迷蒙如睡。迭经各医院治疗，效果不显。7月间经五官科医院检查， 并无目疾；又经精神病院检查，亦无精神病变。延至8月5日至我处门诊，共诊19次，服药40 余剂而愈。本例病程虽久，但虚实互见，当其实多虚少时，以祛邪为主；如虚多实少，则扶正为主。因此，治疗慢惊风，应根据属实属虚，孰轻孰重，随证施治，方克有济。
（奚伯初医案——摘自《近代中医流派经验选集》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•急惊》：“小儿急惊者，本因热生于心……盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”
《太平圣惠方•治小儿急惊风诸方》：“夫小儿急惊风者，由气血不和，夙有实热，为风邪所乘，干于心络所致也。”
《活幼心书•急惊》：“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳，心火也，肝风也，风火阳物也。 风主乎动，火得风则烟焰起，此五行之造化。二阳相鼓，风火相搏。肝藏魄，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。心主乎神，独不受触，遇有惊则发热，热极生风，故能成搐，名曰急惊。”
《活幼心书•慢惊》：“治慢惊者，考之古书，亦无所据，唯载阴痫而已。盖慢惊属阴，阴主静而搐缓，故曰慢。其候皆因外感风寒，内作吐泻，或得于大病之余，或传误转之后，目慢神昏，手足偏动，口角流涎，身微温，眼上视，或斜转，及两手握拳而搐，或兼两足动掣，各辨男左女右，搐者为顺，反此为逆。口气冷缓，或囱门陷，此虚极也。”
惊风分为急惊风和慢惊风两大类。凡起病急暴，八候表现急速强劲，病性属实属阳属热者， 为急惊风；起病缓，病久中虚，八候表现迟缓无力，病性属虚属阴属寒者，为慢惊风。慢惊风中若出现纯阴无阳的危重证候，称为慢脾风。
本病属西医学小儿惊厥，好发于1~5岁儿童，可见于多种疾病之中。其原发疾病有一定的季节特点：冬春季节常见于感冒、肺炎喘嗽、麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等；盛夏季节好发于流行性乙型脑炎；夏秋季节常见于中毒性细菌性痢疾、秋季腹泻；冬季多见于重症肺炎、低钙血症等。
急惊风急惊风来势急骤，以高热、抽风、昏迷为主要表现，痰、热、惊、风四证俱备。
【病因病机】
病因主要包括外感风热、感受疫毒及暴受惊恐；病位主要在心肝；病机关键为邪陷厥阴，蒙蔽心窍，引动肝风。
1.外感风热小儿肌肤薄弱，卫外不固，若冬春之季，气候突变，寒温不调，风热之邪从口鼻或皮毛而入，易于传变，热极生风，或热盛生痰，痰盛动风，发生急惊风。
2.感受疫毒冬春季节感受温热疫毒，不能及时清解，内陷厥阴；或夏季感受暑热疫毒， 邪炽气营，蒙蔽清窍，引动肝风；或饮食秽毒，湿热疫毒蕴结肠腑，内陷心肝，均可发为急惊风。
3.暴受惊恐小儿元气未充，神气怯弱，若乍见异物，卒闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐， 致气机逆乱，痰升风动，发为急惊风。
图6-6急惊风病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史患儿常有感受风热、疫毒之邪或暴受惊恐病史。
2.临床表现
（1） 3岁以下婴幼儿多见，5岁以上逐渐减少。
（2）以高热、抽风、昏迷为主要表现。
（3）可有原发性疾病的特征表现。
3.辅助检查必要时可行血常规、大便常规、大便培养、脑脊液、脑电图、脑CT等检查协助诊断。
（二）鉴别诊断与癫痫相鉴别鉴别要点见表6-6。
表6-6急惊风与癫痫鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨病邪。
1.辨轻重惊风发作次数较少，持续时间较短，发作后无神志、感觉、运动障碍者，属轻证；若发作频繁，抽搐时间较长，发作后神志不清，甚至有感觉、运动障碍者，属重证。
2.辨病邪主要根据发病季节、年龄、病史、致病特点、原发病表现等辨别。外感风热者， 冬春好发，常见于3岁以下小儿，表现为热性惊厥，多伴风热表证；感受温热疫毒者，亦冬春好发，多有麻疹、流行性腮腺炎等疫病接触史及特征表现，惊风属于该类疾病的变证；暑热疫毒所致者好发于盛夏，易见邪炽气营表现，常见于流行性乙型脑炎；感受湿热疫毒者，多见于夏秋， 邪毒阻滞肠腑，直中厥阴，易伴见大便异常，如中毒性痢疾；因于惊恐者，常有惊吓病史，见有惊惕不安、惊叫急啼、胆怯易惊等临床表现。
（二）治疗原则急惊风治疗应以豁痰、清热、息风、镇惊为其基本治则。然痰有痰火、痰浊之分，故治有泻心涤痰、豁痰开窍之别；热有表热、里热之不同，治有解肌透表、苦寒泻热之异；风有外风、内风之别，治有疏风、息风之不同；惊有实证、虚证之分，治有平肝镇惊、养血安神之异。此外， 还应重视对原发疾病的处理，分清标本缓急，辨证与辨病结合治疗。
（≡）分证论治
1.外感风热证候：起病急骤，发热，鼻塞，流涕，咽红，咳嗽，头痛，烦躁，神昏，抽搐，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹青紫。
证候分析：风热外侵，首犯肺卫，郁于肌表，邪正交争，故发热、鼻塞、流涕、咽红、咳嗽；邪气人里化热，扰乱心神，引动肝风，故烦躁、神昏、抽搐；舌质红、苔薄黄、脉浮数均为外感风热之征。本证常见于西医学热性惊厥。
辨证要点：冬春多见，发热，神昏，抽搐，咽红，脉浮数。
治法：疏风清热，息风镇惊。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、防风、牛蒡子、钩藤、僵蚕、蝉蜕。
加减：高热不退者，加石膏、羚羊角；喉间痰鸣者，加天竺黄、胆南星；咽喉肿痛、大便秘结者，加黄苓、大黄；抽搐较重者，加全蝎、娱蚣。
2.温热疫毒证候：麻疹、流行性腮腺炎等疫病过程中，出现高热不退，神昏，四肢抽搐，头痛呕吐，烦躁口渴，舌质红，苔黄，脉数。
证候分析：温热疫毒未能及时清解，邪热扰心，神明失主，故烦躁不安，神昏；热灼筋脉， 引动肝风，则抽搐、双目上视。
辨证要点：冬春多见，高热，神昏，抽搐，头痛呕吐，舌质红，苔黄。
治法：平肝息风，清心开窍。
主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：羚羊角、钩藤、石菖蒲、川贝母、桑叶、菊花、白芍、僵蚕、栀子。
加减：热重者，加紫雪散；昏迷狂躁者，加安宫牛黄丸；痰盛者，加天竺黄、胆南星；大便秘结者，加大黄；抽搐频繁者，加全蝎、娱蚣。
3.暑热疫毒证候：起病急骤，持续高热，神昏谵语，反复抽搐，头痛项强，呕吐，或嗜睡，或皮肤出疹发斑，口渴便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。严重者可发生呼吸困难等危象。
证候分析：暑为阳邪，化火最速，故见高热；暑邪直中心包，扰乱神明，闭塞心窍则神昏澹语；火极生风，肝风内动，故反复抽搐，头痛项强；暑易伤津耗液，故口渴，便秘；邪人营血， 迫血外溢，故皮肤出疹发斑。本证常见于西医学流行性乙型脑炎。
辨证要点：盛夏季节，持续高热，神昏谵语，反复抽搐，头痛项强，呕吐。
治法：清热祛暑，开窍息风。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：水牛角、栀子、石膏、地黄、黄连、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、羚羊角、钩藤、僵蚕。
加减：昏迷较甚者，可选用牛黄清心丸、安宫牛黄丸或紫雪散；大便秘结者，加大黄、玄明粉；呕吐者，加半夏、竹茹；皮肤瘀斑者，加大青叶、丹参、紫草。
4.湿热疫毒证候：持续高热，昏迷，谵妄烦躁，频繁抽搐，腹痛呕吐，大便黏腻或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热疫毒壅阻肠腑，气滞不行，故腹痛呕吐，大便脓血；内迫营血，直犯心肝， 故昏迷、抽搐；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为湿热侵袭之象。本证常见于西医学中毒性菌痢。
辨证要点：夏秋季节，急起高热，反复惊厥，腹痛呕吐，黏液脓血便。
治法：清热化湿，解毒息风。
主方：黄连解毒汤（《崔氏方》）合白头翁汤（《伤寒论》）加减。
常用药：黄连、黄柏、栀子、黄苓、白头翁、秦皮、钩藤、全蝎、赤芍。
加减：呕吐腹痛者，加玉枢丹；大便脓血者，可用大黄水煎灌肠；昏迷不醒，反复抽搐者， 选用紫雪散、至宝丹；若出现内闭外脱者，改用参附龙牡救逆汤灌服。
5.暴受惊恐证候：平素情绪紧张，胆小易惊，暴受惊恐后出现惊惕不安，喜投母怀，面色乍青乍白，甚则抽搐、神志不清；大便色青，脉律不整，指纹紫滞。
证候分析：小儿元气未充，心神怯弱，若暴受惊恐，神无所归，则惊惕不安；惊则气乱， 恐则气逆，风痰上扰，蒙蔽清窍，故抽搐、神识不清；面色乍青乍白、大便色青均为惊恐之征象。
辨证要点：有惊吓病史，抽搐，惊惕不安，面色乍青乍白。
治法：镇惊安神，平肝息风。
主方：琥珀抱龙丸（《活幼心书》）合朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：琥珀、胆南星、朱砂、天竺黄、黄连、当归、全蝎、钩藤、石菖蒲。
加减：寐中肢体颤动，惊惕不安者，加磁石；呕吐者，加竹茹、半夏；神疲乏力，唇甲色淡者，加黄芪、当归。
【其他疗法】
（一）中成药
1.儿童回春颗粒用于急惊风外感风热者。
2.牛黄镇惊丸用于急惊风感受疫毒所致者。
3.小儿惊风散用于急惊风暴受惊恐所致者。
（二）针灸疗法
1.体针急惊风外感风热者，取穴人中、合谷、太冲、手十二井或十宣、大椎。其中人中穴向上斜刺，用雀啄法；手十二井或十宣点刺放血；其他各穴施捻转泻法，强刺激。感受湿热疫毒者，取穴人中、中脘、丰隆、合谷、内关、神门、太冲、曲池，施提插捻转泻法。暴受惊恐者，取穴印堂、内关、神门、阳陵泉、四神聪、百会，施捻转泻法。留针不超过20分钟。
2.耳针取心、肝、交感、神门、皮质下，毫针强刺激。
（三）西医治疗应尽快控制惊厥发作，同时积极寻找原因，针对病因治疗。治疗原则是：
①维持生命功能；
②药物控制惊厥发作；
③寻找并治疗引起惊厥的病因；
④预防惊厥复发。
1. 一般处理
①将病儿平放床上，取头侧位。
②保持呼吸道通畅，必要时抽吸咽部分泌物。 紫绀者给予吸氧，窒息时人工呼吸。
③控制高热。药物降温的同时，可配合物理降温，用冷水湿毛巾敷额头，必要时用冰袋放在额部、枕部或颈侧。
④注意心肺功能，必要时予强心剂。
⑤维持营养及体液平衡。
⑥持续惊厥者，应避免脑水肿及颅内高压的发生，必要时给予甘露醇等静滴， 并注意输入液量及钠量。
2.抗惊厥药物常用药物
①地西泮（安定），每次0∙3~0.5mg/kg，最大量不超过10mg，缓慢静推，注射过程中注意防止呼吸抑制，必要时20分钟重复一次；
②苯巴比妥钠，每次8~ 10mg/kg，肌注或静注；
③10%水合氯醛每次40~60mg/kg，保留灌肠；
④经上述治疗惊厥仍不停止者，必要时可予麻醉药，硫喷妥钠4~5mgAg缓慢静推，同时必须监测生命体征，并随时做好插管准备。
3.病因治疗在积极控制惊厥发作的同时，必须及时寻找病因，针对病因治疗。如高热惊厥者，应做降温处理和抗感染治疗；脑炎、脑膜炎所致者，需抗感染治疗等。
4.预防惊厥复发惊厥经急救停止发作后，应继续彻底进行病因治疗以预防惊厥复发。
【预防调护】
1.对于发热患儿，尤其既往有热性惊厥史者，要及时控制体温，必要时加服抗惊厥药物。
2.对于惊风发作中的患儿，切勿强制按压，以防骨折。要采取头侧位，保持呼吸道通畅， 及时清除鼻腔、口腔分泌物，必要时吸痰；将压舌板用纱布包裹放在患儿上下牙齿之间，防止咬伤舌体。
3.严密监测患儿面色、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸等情况。抽搐时间较长者，应给予吸氧。
4.积极治疗原发病，防止惊厥反复发作。
5.按计划免疫接种，预防传染病。
，受惊风慢惊风以来势缓慢、抽搐无力、时作时止、反复难愈为特征，常伴昏迷、瘫痪等症。
【病因病机】
慢惊风多由大病、久病，如暴吐、暴泻、久吐、久泻等致脾胃虚弱，土虚木亢；或脾肾阳虚，失于温煦；或热病伤阴，筋脉失于濡养。其病位主要在脾、肾、肝，病性以虚为主。
1.脾胃虚弱由于暴吐暴泻，久吐久泻，或他病过用峻利之品，妄用汗、下之法致脾胃受损。脾虚胃弱，土虚木贼，肝亢风动，致慢惊风。
2.脾肾阳虚胎禀不足，或久吐久泻，或喂养不当，或误用攻伐之品，损伤脾阳，日久及肾，脾肾阳虚，阴寒内盛，筋脉失于温煦，时时搐动，发为慢脾风证。
3.阴虚风动外感热病迁延日久，或急惊风后，热邪久羁，阴液亏耗，或他病影响，致肝肾精血不足，筋脉失于濡养，发为慢惊风。
图6-7慢惊风病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿多具有反复呕吐、长期泄泻、急惊风、佝偻病等病史。
2.临床表现起病缓慢，病程较长。症见面色苍白，嗜睡无神，抽搐无力，时作时止，或两手颤动，筋惕肉瞤，脉细无力。
3.辅助检查可行血液生化、脑电图、脑脊液、头颅CT等检查，以明确原发病。
【辨证论治】
（一）辨证思路慢惊风多属虚证，应首辨脏腑，继分阴阳。
1.辨脏腑形神疲惫，面色萎黄，抽搐无力，时作时止，嗜睡露睛，不欲饮食，大便稀溏者，病在肝脾；若神萎昏睡，面白无华，四肢厥冷，手足震颤，澧清便溏，舌淡，脉沉微者，病在脾肾。
2.分阴阳若暴泻久泻之后，见手足震颤，伴面白无华，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷， 澧清便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉微者，多属阳虚；若急惊风后，肢体拘挛或强直，伴精神疲惫，低热虚烦，手足心热，大便干结，舌绛少津，苔少或花剥或无苔，脉细数者，多属阴虚。
（二）治疗原则慢惊风治以补虚治本为主，临床常用治法有温中健脾、温阳逐寒、育阴潜阳、柔肝息风等， 若虚中夹实者，宜攻补兼施，标本兼顾。
（三）分证论治
1.脾虚肝旺证候：抽搐无力，时作时止；精神萎靡，嗜睡露睛，倦怠乏力，面色萎黄，纳呆便溏，时有肠鸣，舌质淡，苔白，脉沉细。
证候分析：常发生于婴幼儿。久泻伤脾，土虚木乘，木旺生风，故见抽搐；脾虚则面色萎黄，精神萎靡；脾运失健，湿滞内生，故纳呆便溏；舌质淡、苔白、脉沉细均为脾虚之象。
辨证要点：抽搐无力，时作时止，精神萎靡，面色萎黄，嗜睡露睛，舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：温中补虚，缓肝理脾。
主方：缓肝理脾汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、山药、白扁豆、甘草、白芍、钩藤、干姜、肉桂。
加减：纳呆食少者，加豆蔻、砂仁。四肢不温，大便稀溏者，改用附子理中汤加减。
2.脾肾阳虚证候：手足震颤或蠕动；神萎昏睡，面白无华或灰滞，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷，澧清便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉微。
证候分析：本证属慢脾风证。阳虚寒水上泛，则面色无华或灰滞；阳气不运，温煦失职，故口鼻气冷，四肢厥冷，额汗不温，甚则昏睡；虚极而生内风，则见手足震颤或蠕动；澧清便溏、 舌质淡、苔薄白、脉沉微均为脾肾阳虚之象。
辨证要点：暴泻久泻之后，精神萎顿，额汗不温，四肢厥冷，手足蠕动、震颤，溲清便溏，
舌质淡，苔薄白，脉沉微。
治法：温补脾肾，回阳救逆。
主方：固真汤（《活幼心书》）加减。
常用药：党参、白术、山药、茯苓、黄芪、甘草、附子、肉桂、炮姜、丁香。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎、五味子；恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏。
3.阴虚风动证候：肢体拘挛或强直，抽搐时轻时重；精神疲惫，形容憔悴，面色萎黄，或时有潮红，虚烦低热，手足心热，易出汗，大便干结，舌绛少津，苔少或无苔，脉细数。
证候分析：急惊风后，痰热伤津，阴不潜阳，筋脉失养，则肢体拘挛或强直；阴虚内热，则虚烦低热，手足心热，易汗出，面色潮红；大便干结、舌质绛、少津、脉细数等，均为阴虚内热之象。
辨证要点：急惊风后，肢体拘挛或强直，低热，舌质绛，苔少，脉细数。
治法：育阴潜阳，滋水涵木。
主方：大定风珠（《温病条辨》）加减。
常用药：阿胶、地黄、麦冬、白芍、龟甲、鳖甲、火麻仁、牡蛎、五味子、甘草。
加减：抽搐不止者，加天麻、乌梢蛇；筋脉拘急、屈伸不利者，加黄芪、党参、鸡血藤、 桑枝。
【其他疗法】
（一）推拿疗法运五经，推揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉，揉足三里。
（二）针灸疗法
1.体针主方：百会、印堂、气海、足三里。脾虚肝旺者，加脾俞、太冲；脾肾阳虚者， 加脾俞、肾俞、关元；阴虚风动者，加太溪、太冲、风池。诸穴均用补法。
2.耳针交感、神门、皮质下、心、肝、脾，毫针中刺激，或王不留行贴压。
3.灸治取穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾虚肝亢证、脾肾阳虚证。
【预防调护】
1.患儿抽搐发作时，调护同急惊风。
2.病情好转后，应予高营养、易消化食物。
3.长期卧床患儿，应经常变换体位，防止褥疮发生。
4.保证营养，不能吞咽者给予鼻饲。
5.积极治疗原发病，防止惊风反复发作。
【案例分析】
刘某，女，2岁。
初诊：8月5日。体温38℃（肛）。
心家热盛则生惊，肝家风盛则生搐，热燥真阴，血燥生风，8个月以来，惊搐未息，反引掣颤，始则乍发乍静，继则日夜无休，两目神光已失，视物不见，微热不咳，清窍蒙蔽，不啼无泪，大便4日不更。舌红无苔，口渴欲饮，四肢温和，脉象细数，已成慢惊。古人认为急惊属阳属实，慢惊属阴属虚。若心君之火不息，肝胆相火风木依然猖獗，仍属阳证；若阳气已衰，脾胃虚损，吐利频仍，自可转归阴证。此证肢温便坚，舌红口渴，为阳盛阴虚之确证。病程已历8个月，正气虽虚，邪气尚实，勉宗古法二虚一实，先开一面之门，治当息风平肝，镇惊定怯。
羚羊角粉二分，紫雪丹二分（二味先调服），钩藤四钱（后下），郁金半钱，天麻一钱，石决明一两，制僵蚕三钱，九节菖一钱，朱灯心二钱，带心翘二钱，玄参三钱。1剂。
二诊、三诊：患儿抽搐已有缓解之时，而清窍依然蒙蔽，不啼不语，口臭秽浊，大便仍未更，故仍予息风、开窍、涤痰，并增瓜篓麻仁润燥，生地黄、石斛等养阴。
四诊：8月8日。体温37. 7℃（肛）。
以息风开窍，化痰润燥之法，投生地黄、石斛等养阴之品，昨夜身热甚壮，今晨热衰而惊风已定，舌红口渴益甚，脉呈弦数。良由久蕴深伏之邪，由里达表，由营及气，是佳兆也。大便依然不解，屈指已届7日矣。症势虽见转机，当乘胜而助鼓前进。方用：
苏合香丸1粒，研末分3次调服。
羚羊粉、鲜生地黄、石斛、远志、菖蒲、郁金、钩藤、天花粉、玄参、保赤散五厘（先调服）。
五诊：8月K）日。
2日来惊风已不复发，昨夜大便畅行，始坚后薄，并带黏腻如痰，臭气四溢，热邪有出路矣。欲哭而声不外扬，清窍似开未开。舌红稍淡，脉象微数。开窍化痰，当为主法。方用：
带心翘、郁金、川贝母、天竺黄、钩藤、菖蒲、僵蚕、石斛、淡竹叶、苏合香丸。
此症经常反复，自六诊至十九诊案方从略，综述如下：该患儿于1963年1月间开始微热有痰，喉间辘辘有声。至2月则痰声如拽锯，此时热仍不扬，而抽搐益甚。至3月下旬，双目失明，两手颤动，不啼无泪，迷蒙如睡。迭经各医院治疗，效果不显。7月间经五官科医院检查， 并无目疾；又经精神病院检查，亦无精神病变。延至8月5日至我处门诊，共诊19次，服药40 余剂而愈。本例病程虽久，但虚实互见，当其实多虚少时，以祛邪为主；如虚多实少，则扶正为主。因此，治疗慢惊风，应根据属实属虚，孰轻孰重，随证施治，方克有济。
（奚伯初医案——摘自《近代中医流派经验选集》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•急惊》：“小儿急惊者，本因热生于心……盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”
《太平圣惠方•治小儿急惊风诸方》：“夫小儿急惊风者，由气血不和，夙有实热，为风邪所乘，干于心络所致也。”
《活幼心书•急惊》：“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳，心火也，肝风也，风火阳物也。 风主乎动，火得风则烟焰起，此五行之造化。二阳相鼓，风火相搏。肝藏魄，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。心主乎神，独不受触，遇有惊则发热，热极生风，故能成搐，名曰急惊。”
《活幼心书•慢惊》：“治慢惊者，考之古书，亦无所据，唯载阴痫而已。盖慢惊属阴，阴主静而搐缓，故曰慢。其候皆因外感风寒，内作吐泻，或得于大病之余，或传误转之后，目慢神昏，手足偏动，口角流涎，身微温，眼上视，或斜转，及两手握拳而搐，或兼两足动掣，各辨男左女右，搐者为顺，反此为逆。口气冷缓，或囱门陷，此虚极也。”
肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量白蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度水肿为主要特征。
肾病综合征是儿童时期泌尿系的常见病，发病多为学龄前儿童，其中尤以2 ~5岁为发病高峰。男女比例为（1.5 ~3.7） ： I0肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类， 其中原发性肾病最为常见，约占儿童时期肾病综合征总数的90%。本病的预后转归与其病理变化关系密切，微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。
小儿肾病属中医学“水肿”范畴，其特点为水肿明显，病程较长，且缠绵难愈，反复发作， 多为“阴水”，以虚证、寒证为主。随着肾组织病理、免疫病因病理的研究进展，中医辨证分型及治疗规律的研究日益丰富，针对小儿肾病的治疗也从单纯中药汤剂治疗发展为与雷公藤制剂、 激素、免疫抑制剂等有机配合的中西医结合治疗，明显提高了缓解率，降低了复发率，预后转归显著好转。
【病因病机】
小儿肾病的病因包括内因和外因。内因与先天禀赋不足、久病体虚、肺脾肾三脏亏虚有关; 感受外邪，入里内侵是本病发作或复发的最常见外因，其中以感受风邪（风寒或风热）、湿热或热毒之邪最多见。本病以肺脾肾三脏虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚为主要发病机理。病变主要在肺脾肾，涉及心肝膀胱等脏腑，脾肾最为关键。
1.肺脾肾脏亏虚，水精输布失常人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的通调、脾的转输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成，若肺脾肾三脏虚弱，功能失常，必然导致“水精四布”失调。水液输布失常，泛溢肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。正如《景岳全书•肿胀》说：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见本病其标在肺，其制在脾，其本在肾。
2.外感水湿热瘀，标证病变多样外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是肾病发生发展过程中的病理环节，与肺脾肾脏虚弱之间互为因果。若肺脾肾三脏气虚，卫外不固则易感受外邪，外邪进一步伤及肺脾肾，从而致水液代谢障碍加重，病情反复。水湿是贯穿于病程始终的病理产物， 可以阻碍气机运行，又可伤阳、化热，使瘀血形成。水湿内停，郁久化热可成湿热；或长期过量用扶阳辛热之品而助火生热，并易招致外邪热毒人侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分，从而使病情反复迁延难愈。肾病精不化气而化水，水停则气滞，气滞则血瘀， 《金匮要略•水气病脉症并治》云：“血不利则为水。”血瘀又加重气滞，气化不利而加重水肿。 水肿日久不愈，气机壅塞，水道不利，而致湿浊不化，水毒潴留。
3.阴阳平衡失调，本虚标实错杂肾病病因病机涉及内伤、外感，关系脏腑、气血、阴阳， 均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，多属本虚标实、虚实夹杂的病证。本虚以肺脾气虚、脾肾阳虚为主，病久不愈、反复发作或长期使用激素，可阳损及阴，肝失滋养，出现肝肾阴虚或气阴两虚之证。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊等邪实均可兼夹存在。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史部分患儿有感染史。
2.临床表现水肿是最常见的临床表现，可见眼睑、颜面浮肿，甚则全身浮肿，水肿呈凹陷性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、阴囊水肿，水肿明显时可见尿量减少、尿液有较多泡沫。
3.辅助检查
（1）尿液检查尿常规检查尿蛋白在（+ + +）以上，或见尿红细胞，24小时尿蛋白定量= 50mg/kg。
（2）血液检查血清总蛋白降低，白蛋白降低，血浆胆固醇升高。
（3）高凝状态检查大多数肾病患儿存在不同程度的高凝状态，血小板增高，血浆纤维蛋白原增加，D-二聚体升高，尿纤维蛋白降解产物增高。
（4）肾穿刺活检儿童期最常见微小病变型，成人多见膜性肾病型，此外，还有局灶性的硬化、系膜增生性、膜增生性等病理类型。小儿肾病综合征以单纯型肾病激素敏感者多见，故初治病人一般不需要肾活检。但对于临床激素常规治疗8周无效者，激素部分敏感、激素依赖、多次复发者，伴有明显血尿，或持续性氮质血症，血清补体持续下降者，1岁以内发病者，可先行肾穿刺明确病理类型，根据病理类型确定治疗方案。
4.临床上将原发性肾病综合征分为单纯型和肾炎型
（1）单纯型肾病具备四大特征。
①大量蛋白尿[尿蛋白定性常在（+ + +）以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg];
②低蛋白血症（血浆白蛋白＜25g/L）;
③高脂血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmoL/L，婴儿＞5. 2mmoL/L）；
④不同程度的水肿。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
（2）肾炎型肾病除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。
①明显血尿: 尿中红细胞＞10个/HP （见于2周内3次以上离心尿标本）；
②反复或持续高血压（学龄儿童血压 ＞130/90mmHg，学龄前儿童血压＞ 120/80mmHg），并排除激素所致者；
③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmoL/L，并排除血容量不足所致者）；
④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。
（二）鉴别诊断
1.与急性肾小球肾炎鉴别鉴别要点见表7-1。
表7-1肾病综合征与急性肾小球肾炎鉴别要点
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表7-2肾病水肿与营养性水肿、心源性水肿、肝性腹水鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、 肝肾阴虚及气阴两虚。肾病的初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例，病久不愈或反复发作或长期使用激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。而阳虚乃病理演变之本始。
肾病的标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。临床以外感、湿热、血瘀多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感受外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，所谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、 病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。
在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。
（二）治疗原则肾病的治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳以治其本，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应根据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。
单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗。对肾病出现严重变证，应配合西药抗凝、溶栓、透析等抢救治疗。
（三）分证论治
1.本证
（1）肺脾气虚证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌质淡胖，苔薄白，脉虚弱。
证候分析：本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。肺虚通调失职，脾虚不能制水，故水气盈溢，不能正常气化，渗液皮肤，故见全身浮肿，尿量减少；肺气虚，腠理疏松，卫外不固，宣发肃降功能失调，故见自汗出，易感冒，上气喘息，咳嗽；脾虚水谷不化，见纳呆便溏； 舌质淡胖、苔薄白、脉虚弱为肺脾气虚之征。
辨证要点：全身浮肿，头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，自汗气短乏力。轻证可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。
治法：益气健脾，宣肺利水。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子、桂枝、防己。
加减：浮肿明显，加生姜皮、陈皮、大腹皮；伴上气喘息、咳嗽者，加麻黄、苦杏仁、桔梗；常自汗出而易感冒者，重用黄芪，加防风、煅牡蛎；若同时伴有腰脊酸痛，多为肾气虚之证，加用五味子、菟丝子、肉苁蓉。
（2）脾肾阳虚证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。
证候分析：本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气行水，水湿泛滥而见全身明显浮肿，按之凹陷难起，小便短少不利，胸水，腹水；面色无华、 畏寒肢冷、纳少便溏、舌质淡胖或有齿印、苔白滑、脉沉细无力，均为脾肾阳虚之征象。
辨证要点：高度浮肿，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利。若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷，面白无华，神疲倦卧为突出；若脾阳虚偏重者，则腹胀满，纳差，大便溏泄。
治法：温肾健脾，化气行水。
主方：真武汤（《伤寒论》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻。
加减：腹部胀满，纳差，加草果、厚朴、木香、大腹皮；肢冷畏寒加淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲；兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加用防己、花椒、葶苈子；兼有腹水者，加牵牛子、 槟榔。
（3）肝肾阴虚证候：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，或有面色潮红，目睛干 ；涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。
证候分析：本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素者，水肿或轻或无。真阴不足，水不济火，相火妄动，故头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，面色潮红，痤疮；肝阴不足，不能上滋于目，故见目睛干涩或视物不清；舌红苔少、脉弦细数为虚热之征象。
辨证要点：头痛头晕，心烦易怒，手足心热，口干咽燥，舌红少苔。偏于肝阴虚者，则头痛 S头晕，心烦躁扰，目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，则口干咽燥、手足心热、面色潮红；阴虚火旺，则见痤疮、失眠、多汗等。
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
主方：知柏地黄丸（《医方考》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲。
加减：肝阴虚突出者，加用北沙参、沙苑子、菊花、夏枯草；肾阴虚突出者，加枸杞子、五味子、天冬；阴虚火旺者重用地黄、知母、黄柏；有水肿者加车前子。
（4）气阴两虚证候：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，舌苔少，脉细弱。
证候分析：本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复使用激素后，其水肿时有反复者。肺气不足，不能上荣于面、固护于外，则面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒；肾阴虚，虚热上扰，则出现头晕耳鸣，口干咽燥，手足心热；舌质稍红、舌苔少、脉细弱为气阴两虚之象。
辨证要点：本证的气虚是以肺气虚为主，阴虚以肾阴虚为主。气虚以汗出、反复感冒、神疲乏力为特点；阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥、长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。
治法：益气养阴，化湿清热。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加黄芪。
常用药：黄芪、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。
加减：气虚证突出者，重用黄芪，加党参、白术；阴虚偏重者，加玄参、牛膝、麦冬、枸杞子；阴阳两虚者，加淫羊藿、肉苁蓉、英丝子、巴戟天。
2.标证
（1）外感风邪证候：发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛，乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。
证候分析：本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始，或缓解期复发之初。此乃气虚卫表不固，加之长期使用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更差，易于感受风邪而致。外感风邪，邪滞肌腠，卫表失和，则见发热、恶风，无汗或有汗，头身疼痛； 风邪犯肺，肺失宣肃，则见流涕，咳嗽；风热上扰咽喉，则见咽痛，乳蛾肿痛；舌苔薄、脉浮为外感风邪之征象。
辨证要点：外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。风邪郁肺以喘咳气急、痰多为主。
治法：外感风寒辛温宣肺祛风；外感风热辛凉宣肺祛风。
主方：外感风寒，荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减；外感风热，银翘散（《温病条辨》） 加减。
常用药：外感风寒，羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、荆芥、防风、桔梗、川芎；外感风热，金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、蝉蜕、僵蚕、柴胡、桔梗。
加减：无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加茯苓、猪苓、泽泻、车前子；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、蒲公英、冬凌草。若出现风邪郁肺者，属风寒郁肺用小青龙汤加减；属风热郁肺用麻杏石甘汤加减。
（2）水湿证候：全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴有腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉。
证候分析：脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气行水，水湿中阻，外溢肌肤，则见全身浮肿， 腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，小便短少；水湿中阻，脾虚运化无力，则胸闷气短，心下痞满；水湿内停，饮邪上逆，肺失宣降，则咳喘；舌质淡、苔白腻、脉沉皆为水湿内停之象。
辨证要点：全身广泛浮肿，按之凹陷难起，伴水臌（腹水）、悬饮（胸水）。
治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合己椒苈黄丸（《金匮要略》）加减。
常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻、防己、花椒、葶苈子、大黄。
加减：脘腹胀满者，加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔；胸闷气短，喘咳者，加麻黄、苦杏仁、紫苏子、生姜、桑白皮；若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体质尚实者，可短期应用甘遂、牵牛子。
（3）湿热证候：皮肤有脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口黏口苦，口干不欲饮，脘闷纳差；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊，小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热为肾病患儿最常见的兼夹证，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期使用激素或大量用温阳药之后。外感湿热之邪，或水湿内蕴化热，则见皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；水湿中阻，运化失司，则口干不欲饮，脘闷纳差；湿阻中焦，则口苦口黏，湿阻下焦，则小便频数不爽，量少；舌质红、苔黄腻、脉滑数皆为湿热之象。
辨证要点：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口黏口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症; 下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。
治法：上焦湿热，清热解毒燥湿；中焦湿热，清热化浊利湿；下焦湿热，清热利水渗湿。
主方：上焦湿热，五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减；中焦湿热，甘露消毒丹（《医效秘传》）加减；下焦湿热，八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：上焦湿热，常用金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄苓、黄连、半枝莲；中焦湿热，常用黄苓、茵陈、滑石、广藿香、厚朴、豆蔻、意苡仁、猪苓、车前子；下焦湿热，常用通草、车前子、蔗蓄、滑石、栀子、大黄、连翘、黄柏、金钱草、半枝莲。
（4）血瘀证候：面色紫暗或晦暗，眼睑下青黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有㿂瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌苔少，脉弦涩。
证候分析：血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后。精不能化气行水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或脾肾阳虚，温煦无能，日久寒凝血滞，可导致血瘀，见面色紫暗或晦暗，眼睑下青黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕；唇舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑、舌苔少、脉弦涩皆为血瘀之象。
辨证要点：面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑。长期伴有血液、尿液或血液流变学检测提示高凝状态，亦可辨为本证。
治法：活血化瘀。
主方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：桃仁、红花、当归、地黄、丹参、赤芍、川芎、党参、黄芪、益母草、泽兰。
加减：尿血者，选加仙鹤草、蒲黄、墨旱莲、茜草、三七；瘀血重者，加水蛭、三棱、莪术；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜篓、半夏、胆南星、山楂；若兼有郁郁不乐、胸胁胀满、腹胀腹痛、暧气呃逆等气滞血瘀症状，可加郁金、陈皮、大腹皮、木香、厚朴。 本证之高黏滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，每日1.5 ~ 3g为宜。
（5）湿浊证候：纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻。
证候分析：水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，湿浊水毒之邪气上逆，则出现纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡；舌苔厚腻、脉滑皆为湿浊之象。
辨证要点：恶心呕吐，纳差，身重困倦或精神萎靡。
治法：利湿降浊。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、生姜、竹茹、枳实、石菖蒲。
加减：若呕吐频繁者，加赭石、旋覆花；若舌苔黄腻，口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄苓、大黄；若肢冷倦怠，舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参、附子、吴茱萸、黄连、砂仁；若湿邪偏重，舌苔白腻者，选加苍术、厚朴、薏苡仁。
【其他疗法】
（一）中成药
1.雷公藤多昔片用于各证。
2∙肾康宁片用于本证脾肾阳虚以及标证血瘀证、水湿证。
3.济生肾气丸用于本证脾肾阳虚证。
4.强肾片用于阴阳两虚所致的肾虚证。
5.肾炎消肿片用于脾虚湿肿证。
（二）药物外治
1-消水膏大活田螺1个，生大蒜1片，鲜车前草1根。将田螺去壳，用大蒜瓣和鲜车前草共捣烂成膏状，取适量敷入脐孔中，外加纱布覆盖，胶布固定。待小便增多，水肿消失时，即去掉药膏。用于轻度水肿者。
2.逐水散甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成极细末。每次L~3g置脐内，外加纱布覆盖， 胶布固定。每日换药1次，10次为1个疗程。用于治疗水肿。
（三）艾灸疗法可艾灸神阙、关元、三阴交、隐白、足三里等穴位，20 ~30分钟/次，1日1次。以调整阴阳，补益脾肾，通调冲任，理气和血。用于脾肾阳虚型。
（四）西医治疗
1.对症治疗
（1）利尿水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿嗪）、螺内酯（安体舒通）、呋塞米等。一般利尿剂无效且血容量不高者，可应用低分子右旋糖酐扩容利尿；伴严重低白蛋白血症，可输注白蛋白、血浆等。
（2）降压合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物。 常用制剂有卡托普利、依那普利、福辛普利等。
（3）防治感染注意预防患儿因免疫功能低下而反复发生感染，注意皮肤清洁，避免交叉感染，肾病患儿感染要更加关注，一旦发生感染应及时治疗。
2.肾上腺皮质激素初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松（强的松）治疗。临床多选用中、长程疗法。中程疗法疗程为6个月，长程则为9个月。先以泼尼松1.5~2mg/（kg∙d），最大量60mg/d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，首先改为隔顿服，继以每2~4周减总量2.5~5mg，直至停药。若治疗4周后尿蛋白转阴，需要阴转后巩固2周开始减量。激素更详细治疗方案请参考相关指南。
3.抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗，常口服使用双喀达莫、肝素制剂、尿激酶等。肝素钠：Lmg/（kg∙d），加入 10%葡萄糖液50 ~ 100mL中静脉点滴，1日1次，2~4周为1个疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。
4.免疫抑制剂等常选用环磷酰胺、环抱素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等，必要时也可以采用利妥昔单抗等免疫治疗。
【预防调护】
1.积极寻找病因，清除潜在感染，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。
2.注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿路感染。
3.水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。
4.饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，摄入盐量1 ~2g/d，并控制水人量。病情缓解后不必继续限盐。水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入1.5 ~2g/（kg ∙ d），以高生物价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜，避免过高或过低。在应用糖皮质激素 ：时，应每日给予适量钙剂。
5.水肿期，每日应准确记录患儿的出入量、体重变化及电解质情况。
【案例分析】
李某，女，10岁，2015年12月10日初诊。
主诉：发现尿检异常6年11个月，再发50天。
患儿6年11个月前（2009年2月）无明显诱因出现颜面及足背浮肿，小便混浊，于当地查尿常规：蛋白（+ + +），潜血（一），同时伴有低白蛋白血症、高胆固醇血症，诊断为肾病综合 j征，予强的松等治疗1周（具体不详），浮肿消退，尿蛋白转阴，出院后继服强的松片。此后5 年间，尿蛋白多次于强的松减量至每日17. 5mg时反复，每于激素加量后转阴。2014年3月尿蛋白复现（+ + +），于外院行肾组织活检提示：微小病变肾小球病。强的松片由每日17. 5mg加量至每日45mg， 2周后蛋白转阴。后于我院门诊加用中药治疗，病情稳定，强的松逐渐减量至隔日 5mgo昨日无明显诱因再次出现尿蛋白（+ + +），家属为求进一步系统治疗，遂来就诊。
初诊：患儿面色萎黄，乏力汗出，无颜面及双下肢浮肿、发热、咳嗽等，纳眠可，大便正常，小便有泡沫，量可，舌质淡，苔白，脉细。体格检查未见明显异常。实验室检查回示：尿常规：蛋白（+ + +），潜血（一），红细胞（一）;24小时尿蛋白定量：1. 1g。血常规：白细胞 ［（WBC） 8.64x107L，中性粒细胞比率（N%） 49. 9% ，血小板（PLT） 231 × 109/L，嗜酸性粒细胞比率（E0%） 5.7%。血生化：白蛋白36.3g/L，甘油三酯0. 93mmoL/L，总胆固醇 4. 24mmoL/L0西医诊断：肾病综合征（原发性，单纯型、激素敏感、激素依赖）。中医诊断：尿浊，证属肺脾气虚兼血瘀。治当益气健脾，活血化瘀。选方肾病∏号方：黄芪30g，炒白术10g， 防风10g，党参20g，茯苓10g，丹参15g，盐菟丝子10g，覆盆子10g，益母草10g，当归10g， 薏苡仁15g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。强的松继续隔日5mg 口服。
二诊：患儿服药第5天自测尿蛋白转阴，效不更方，上方14剂，继服。加用雷公藤多昔片 i （40mg/d，分 3 次服）。
三诊：患儿尿蛋白持续阴性，守原方继服。强的松减量至隔日2.5mg， 4周后停服。
按语：本病患儿属肺脾气虚兼血瘀型。本型多见于肾病综合征早期或激素维持治疗阶段。脾 I气虚见面色少华，纳呆便溏，肺气虚见易感冒，自汗出，气短乏力。中药治以益气健牌，活血化瘀，选方肾病∏号方加减，方中黄芪为补气之君药，炒白术、防风、党参补益肺牌，茯苓健脾益气，菟丝子、覆盆子温补脾肾，益母草、丹参、当归活血化瘀。
本病患儿处于激素维持阶段，激素减至小剂量时肾病反复，属激素依赖型，就小儿难治性肾病而言，基本证型以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为著。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。
此外，吾认为对小剂量激素依赖患儿雷公藤多昔联合治疗效果较好，现代药理研究表明， 雷公藤多昔具有较强的抗炎和免疫抑制作用，还可改变肾小球毛细血管通透性，减少尿蛋白的漏出。激素和雷公藤多昔片联合使用可加强疗效，减少副作用，在皮质激素撤减过程中出现蛋白尿反复的病例，加用雷公藤多苷常可使激素顺利撤减。对估计常用量激素疗效不佳或虽疗效好、副反应难耐受的免疫介导性肾病综合征，可通过应用小剂量激素加雷公藤多昔片而得到缓解。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验经验荟萃》）
【古籍选录】
《素问•汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《中藏经•论水肿脉证生死候第四十三》：“水者，肾之制也，肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮。又三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”
肾病综合征是儿童时期泌尿系的常见病，发病多为学龄前儿童，其中尤以2 ~5岁为发病高峰。男女比例为（1.5 ~3.7） ： I0肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类， 其中原发性肾病最为常见，约占儿童时期肾病综合征总数的90%。本病的预后转归与其病理变化关系密切，微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。
小儿肾病属中医学“水肿”范畴，其特点为水肿明显，病程较长，且缠绵难愈，反复发作， 多为“阴水”，以虚证、寒证为主。随着肾组织病理、免疫病因病理的研究进展，中医辨证分型及治疗规律的研究日益丰富，针对小儿肾病的治疗也从单纯中药汤剂治疗发展为与雷公藤制剂、 激素、免疫抑制剂等有机配合的中西医结合治疗，明显提高了缓解率，降低了复发率，预后转归显著好转。
【病因病机】
小儿肾病的病因包括内因和外因。内因与先天禀赋不足、久病体虚、肺脾肾三脏亏虚有关; 感受外邪，入里内侵是本病发作或复发的最常见外因，其中以感受风邪（风寒或风热）、湿热或热毒之邪最多见。本病以肺脾肾三脏虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚为主要发病机理。病变主要在肺脾肾，涉及心肝膀胱等脏腑，脾肾最为关键。
1.肺脾肾脏亏虚，水精输布失常人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的通调、脾的转输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成，若肺脾肾三脏虚弱，功能失常，必然导致“水精四布”失调。水液输布失常，泛溢肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。正如《景岳全书•肿胀》说：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见本病其标在肺，其制在脾，其本在肾。
2.外感水湿热瘀，标证病变多样外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是肾病发生发展过程中的病理环节，与肺脾肾脏虚弱之间互为因果。若肺脾肾三脏气虚，卫外不固则易感受外邪，外邪进一步伤及肺脾肾，从而致水液代谢障碍加重，病情反复。水湿是贯穿于病程始终的病理产物， 可以阻碍气机运行，又可伤阳、化热，使瘀血形成。水湿内停，郁久化热可成湿热；或长期过量用扶阳辛热之品而助火生热，并易招致外邪热毒人侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分，从而使病情反复迁延难愈。肾病精不化气而化水，水停则气滞，气滞则血瘀， 《金匮要略•水气病脉症并治》云：“血不利则为水。”血瘀又加重气滞，气化不利而加重水肿。 水肿日久不愈，气机壅塞，水道不利，而致湿浊不化，水毒潴留。
3.阴阳平衡失调，本虚标实错杂肾病病因病机涉及内伤、外感，关系脏腑、气血、阴阳， 均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，多属本虚标实、虚实夹杂的病证。本虚以肺脾气虚、脾肾阳虚为主，病久不愈、反复发作或长期使用激素，可阳损及阴，肝失滋养，出现肝肾阴虚或气阴两虚之证。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊等邪实均可兼夹存在。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史部分患儿有感染史。
2.临床表现水肿是最常见的临床表现，可见眼睑、颜面浮肿，甚则全身浮肿，水肿呈凹陷性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、阴囊水肿，水肿明显时可见尿量减少、尿液有较多泡沫。
3.辅助检查
（1）尿液检查尿常规检查尿蛋白在（+ + +）以上，或见尿红细胞，24小时尿蛋白定量= 50mg/kg。
（2）血液检查血清总蛋白降低，白蛋白降低，血浆胆固醇升高。
（3）高凝状态检查大多数肾病患儿存在不同程度的高凝状态，血小板增高，血浆纤维蛋白原增加，D-二聚体升高，尿纤维蛋白降解产物增高。
（4）肾穿刺活检儿童期最常见微小病变型，成人多见膜性肾病型，此外，还有局灶性的硬化、系膜增生性、膜增生性等病理类型。小儿肾病综合征以单纯型肾病激素敏感者多见，故初治病人一般不需要肾活检。但对于临床激素常规治疗8周无效者，激素部分敏感、激素依赖、多次复发者，伴有明显血尿，或持续性氮质血症，血清补体持续下降者，1岁以内发病者，可先行肾穿刺明确病理类型，根据病理类型确定治疗方案。
4.临床上将原发性肾病综合征分为单纯型和肾炎型
（1）单纯型肾病具备四大特征。
①大量蛋白尿[尿蛋白定性常在（+ + +）以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg];
②低蛋白血症（血浆白蛋白＜25g/L）;
③高脂血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmoL/L，婴儿＞5. 2mmoL/L）；
④不同程度的水肿。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
（2）肾炎型肾病除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。
①明显血尿: 尿中红细胞＞10个/HP （见于2周内3次以上离心尿标本）；
②反复或持续高血压（学龄儿童血压 ＞130/90mmHg，学龄前儿童血压＞ 120/80mmHg），并排除激素所致者；
③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmoL/L，并排除血容量不足所致者）；
④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。
（二）鉴别诊断
1.与急性肾小球肾炎鉴别鉴别要点见表7-1。
表7-1肾病综合征与急性肾小球肾炎鉴别要点
表7-2肾病水肿与营养性水肿、心源性水肿、肝性腹水鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、 肝肾阴虚及气阴两虚。肾病的初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例，病久不愈或反复发作或长期使用激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。而阳虚乃病理演变之本始。
肾病的标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。临床以外感、湿热、血瘀多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感受外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，所谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、 病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。
在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。
（二）治疗原则肾病的治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳以治其本，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应根据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。
单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗。对肾病出现严重变证，应配合西药抗凝、溶栓、透析等抢救治疗。
（三）分证论治
1.本证
（1）肺脾气虚证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌质淡胖，苔薄白，脉虚弱。
证候分析：本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。肺虚通调失职，脾虚不能制水，故水气盈溢，不能正常气化，渗液皮肤，故见全身浮肿，尿量减少；肺气虚，腠理疏松，卫外不固，宣发肃降功能失调，故见自汗出，易感冒，上气喘息，咳嗽；脾虚水谷不化，见纳呆便溏； 舌质淡胖、苔薄白、脉虚弱为肺脾气虚之征。
辨证要点：全身浮肿，头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，自汗气短乏力。轻证可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。
治法：益气健脾，宣肺利水。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子、桂枝、防己。
加减：浮肿明显，加生姜皮、陈皮、大腹皮；伴上气喘息、咳嗽者，加麻黄、苦杏仁、桔梗；常自汗出而易感冒者，重用黄芪，加防风、煅牡蛎；若同时伴有腰脊酸痛，多为肾气虚之证，加用五味子、菟丝子、肉苁蓉。
（2）脾肾阳虚证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。
证候分析：本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气行水，水湿泛滥而见全身明显浮肿，按之凹陷难起，小便短少不利，胸水，腹水；面色无华、 畏寒肢冷、纳少便溏、舌质淡胖或有齿印、苔白滑、脉沉细无力，均为脾肾阳虚之征象。
辨证要点：高度浮肿，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利。若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷，面白无华，神疲倦卧为突出；若脾阳虚偏重者，则腹胀满，纳差，大便溏泄。
治法：温肾健脾，化气行水。
主方：真武汤（《伤寒论》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻。
加减：腹部胀满，纳差，加草果、厚朴、木香、大腹皮；肢冷畏寒加淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲；兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加用防己、花椒、葶苈子；兼有腹水者，加牵牛子、 槟榔。
（3）肝肾阴虚证候：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，或有面色潮红，目睛干 ；涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。
证候分析：本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素者，水肿或轻或无。真阴不足，水不济火，相火妄动，故头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，面色潮红，痤疮；肝阴不足，不能上滋于目，故见目睛干涩或视物不清；舌红苔少、脉弦细数为虚热之征象。
辨证要点：头痛头晕，心烦易怒，手足心热，口干咽燥，舌红少苔。偏于肝阴虚者，则头痛 S头晕，心烦躁扰，目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，则口干咽燥、手足心热、面色潮红；阴虚火旺，则见痤疮、失眠、多汗等。
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
主方：知柏地黄丸（《医方考》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲。
加减：肝阴虚突出者，加用北沙参、沙苑子、菊花、夏枯草；肾阴虚突出者，加枸杞子、五味子、天冬；阴虚火旺者重用地黄、知母、黄柏；有水肿者加车前子。
（4）气阴两虚证候：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，舌苔少，脉细弱。
证候分析：本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复使用激素后，其水肿时有反复者。肺气不足，不能上荣于面、固护于外，则面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒；肾阴虚，虚热上扰，则出现头晕耳鸣，口干咽燥，手足心热；舌质稍红、舌苔少、脉细弱为气阴两虚之象。
辨证要点：本证的气虚是以肺气虚为主，阴虚以肾阴虚为主。气虚以汗出、反复感冒、神疲乏力为特点；阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥、长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。
治法：益气养阴，化湿清热。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加黄芪。
常用药：黄芪、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。
加减：气虚证突出者，重用黄芪，加党参、白术；阴虚偏重者，加玄参、牛膝、麦冬、枸杞子；阴阳两虚者，加淫羊藿、肉苁蓉、英丝子、巴戟天。
2.标证
（1）外感风邪证候：发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛，乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。
证候分析：本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始，或缓解期复发之初。此乃气虚卫表不固，加之长期使用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更差，易于感受风邪而致。外感风邪，邪滞肌腠，卫表失和，则见发热、恶风，无汗或有汗，头身疼痛； 风邪犯肺，肺失宣肃，则见流涕，咳嗽；风热上扰咽喉，则见咽痛，乳蛾肿痛；舌苔薄、脉浮为外感风邪之征象。
辨证要点：外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。风邪郁肺以喘咳气急、痰多为主。
治法：外感风寒辛温宣肺祛风；外感风热辛凉宣肺祛风。
主方：外感风寒，荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减；外感风热，银翘散（《温病条辨》） 加减。
常用药：外感风寒，羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、荆芥、防风、桔梗、川芎；外感风热，金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、蝉蜕、僵蚕、柴胡、桔梗。
加减：无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加茯苓、猪苓、泽泻、车前子；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、蒲公英、冬凌草。若出现风邪郁肺者，属风寒郁肺用小青龙汤加减；属风热郁肺用麻杏石甘汤加减。
（2）水湿证候：全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴有腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉。
证候分析：脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气行水，水湿中阻，外溢肌肤，则见全身浮肿， 腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，小便短少；水湿中阻，脾虚运化无力，则胸闷气短，心下痞满；水湿内停，饮邪上逆，肺失宣降，则咳喘；舌质淡、苔白腻、脉沉皆为水湿内停之象。
辨证要点：全身广泛浮肿，按之凹陷难起，伴水臌（腹水）、悬饮（胸水）。
治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。
主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合己椒苈黄丸（《金匮要略》）加减。
常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻、防己、花椒、葶苈子、大黄。
加减：脘腹胀满者，加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔；胸闷气短，喘咳者，加麻黄、苦杏仁、紫苏子、生姜、桑白皮；若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体质尚实者，可短期应用甘遂、牵牛子。
（3）湿热证候：皮肤有脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口黏口苦，口干不欲饮，脘闷纳差；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊，小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热为肾病患儿最常见的兼夹证，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期使用激素或大量用温阳药之后。外感湿热之邪，或水湿内蕴化热，则见皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；水湿中阻，运化失司，则口干不欲饮，脘闷纳差；湿阻中焦，则口苦口黏，湿阻下焦，则小便频数不爽，量少；舌质红、苔黄腻、脉滑数皆为湿热之象。
辨证要点：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口黏口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症; 下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。
治法：上焦湿热，清热解毒燥湿；中焦湿热，清热化浊利湿；下焦湿热，清热利水渗湿。
主方：上焦湿热，五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减；中焦湿热，甘露消毒丹（《医效秘传》）加减；下焦湿热，八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：上焦湿热，常用金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄苓、黄连、半枝莲；中焦湿热，常用黄苓、茵陈、滑石、广藿香、厚朴、豆蔻、意苡仁、猪苓、车前子；下焦湿热，常用通草、车前子、蔗蓄、滑石、栀子、大黄、连翘、黄柏、金钱草、半枝莲。
（4）血瘀证候：面色紫暗或晦暗，眼睑下青黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有㿂瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌苔少，脉弦涩。
证候分析：血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后。精不能化气行水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或脾肾阳虚，温煦无能，日久寒凝血滞，可导致血瘀，见面色紫暗或晦暗，眼睑下青黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕；唇舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑、舌苔少、脉弦涩皆为血瘀之象。
辨证要点：面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑。长期伴有血液、尿液或血液流变学检测提示高凝状态，亦可辨为本证。
治法：活血化瘀。
主方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：桃仁、红花、当归、地黄、丹参、赤芍、川芎、党参、黄芪、益母草、泽兰。
加减：尿血者，选加仙鹤草、蒲黄、墨旱莲、茜草、三七；瘀血重者，加水蛭、三棱、莪术；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜篓、半夏、胆南星、山楂；若兼有郁郁不乐、胸胁胀满、腹胀腹痛、暧气呃逆等气滞血瘀症状，可加郁金、陈皮、大腹皮、木香、厚朴。 本证之高黏滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，每日1.5 ~ 3g为宜。
（5）湿浊证候：纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻。
证候分析：水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，湿浊水毒之邪气上逆，则出现纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡；舌苔厚腻、脉滑皆为湿浊之象。
辨证要点：恶心呕吐，纳差，身重困倦或精神萎靡。
治法：利湿降浊。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、生姜、竹茹、枳实、石菖蒲。
加减：若呕吐频繁者，加赭石、旋覆花；若舌苔黄腻，口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄苓、大黄；若肢冷倦怠，舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参、附子、吴茱萸、黄连、砂仁；若湿邪偏重，舌苔白腻者，选加苍术、厚朴、薏苡仁。
【其他疗法】
（一）中成药
1.雷公藤多昔片用于各证。
2∙肾康宁片用于本证脾肾阳虚以及标证血瘀证、水湿证。
3.济生肾气丸用于本证脾肾阳虚证。
4.强肾片用于阴阳两虚所致的肾虚证。
5.肾炎消肿片用于脾虚湿肿证。
（二）药物外治
1-消水膏大活田螺1个，生大蒜1片，鲜车前草1根。将田螺去壳，用大蒜瓣和鲜车前草共捣烂成膏状，取适量敷入脐孔中，外加纱布覆盖，胶布固定。待小便增多，水肿消失时，即去掉药膏。用于轻度水肿者。
2.逐水散甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成极细末。每次L~3g置脐内，外加纱布覆盖， 胶布固定。每日换药1次，10次为1个疗程。用于治疗水肿。
（三）艾灸疗法可艾灸神阙、关元、三阴交、隐白、足三里等穴位，20 ~30分钟/次，1日1次。以调整阴阳，补益脾肾，通调冲任，理气和血。用于脾肾阳虚型。
（四）西医治疗
1.对症治疗
（1）利尿水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿嗪）、螺内酯（安体舒通）、呋塞米等。一般利尿剂无效且血容量不高者，可应用低分子右旋糖酐扩容利尿；伴严重低白蛋白血症，可输注白蛋白、血浆等。
（2）降压合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物。 常用制剂有卡托普利、依那普利、福辛普利等。
（3）防治感染注意预防患儿因免疫功能低下而反复发生感染，注意皮肤清洁，避免交叉感染，肾病患儿感染要更加关注，一旦发生感染应及时治疗。
2.肾上腺皮质激素初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松（强的松）治疗。临床多选用中、长程疗法。中程疗法疗程为6个月，长程则为9个月。先以泼尼松1.5~2mg/（kg∙d），最大量60mg/d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，首先改为隔顿服，继以每2~4周减总量2.5~5mg，直至停药。若治疗4周后尿蛋白转阴，需要阴转后巩固2周开始减量。激素更详细治疗方案请参考相关指南。
3.抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗，常口服使用双喀达莫、肝素制剂、尿激酶等。肝素钠：Lmg/（kg∙d），加入 10%葡萄糖液50 ~ 100mL中静脉点滴，1日1次，2~4周为1个疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。
4.免疫抑制剂等常选用环磷酰胺、环抱素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等，必要时也可以采用利妥昔单抗等免疫治疗。
【预防调护】
1.积极寻找病因，清除潜在感染，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。
2.注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿路感染。
3.水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。
4.饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，摄入盐量1 ~2g/d，并控制水人量。病情缓解后不必继续限盐。水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入1.5 ~2g/（kg ∙ d），以高生物价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜，避免过高或过低。在应用糖皮质激素 ：时，应每日给予适量钙剂。
5.水肿期，每日应准确记录患儿的出入量、体重变化及电解质情况。
【案例分析】
李某，女，10岁，2015年12月10日初诊。
主诉：发现尿检异常6年11个月，再发50天。
患儿6年11个月前（2009年2月）无明显诱因出现颜面及足背浮肿，小便混浊，于当地查尿常规：蛋白（+ + +），潜血（一），同时伴有低白蛋白血症、高胆固醇血症，诊断为肾病综合 j征，予强的松等治疗1周（具体不详），浮肿消退，尿蛋白转阴，出院后继服强的松片。此后5 年间，尿蛋白多次于强的松减量至每日17. 5mg时反复，每于激素加量后转阴。2014年3月尿蛋白复现（+ + +），于外院行肾组织活检提示：微小病变肾小球病。强的松片由每日17. 5mg加量至每日45mg， 2周后蛋白转阴。后于我院门诊加用中药治疗，病情稳定，强的松逐渐减量至隔日 5mgo昨日无明显诱因再次出现尿蛋白（+ + +），家属为求进一步系统治疗，遂来就诊。
初诊：患儿面色萎黄，乏力汗出，无颜面及双下肢浮肿、发热、咳嗽等，纳眠可，大便正常，小便有泡沫，量可，舌质淡，苔白，脉细。体格检查未见明显异常。实验室检查回示：尿常规：蛋白（+ + +），潜血（一），红细胞（一）;24小时尿蛋白定量：1. 1g。血常规：白细胞 ［（WBC） 8.64x107L，中性粒细胞比率（N%） 49. 9% ，血小板（PLT） 231 × 109/L，嗜酸性粒细胞比率（E0%） 5.7%。血生化：白蛋白36.3g/L，甘油三酯0. 93mmoL/L，总胆固醇 4. 24mmoL/L0西医诊断：肾病综合征（原发性，单纯型、激素敏感、激素依赖）。中医诊断：尿浊，证属肺脾气虚兼血瘀。治当益气健脾，活血化瘀。选方肾病∏号方：黄芪30g，炒白术10g， 防风10g，党参20g，茯苓10g，丹参15g，盐菟丝子10g，覆盆子10g，益母草10g，当归10g， 薏苡仁15g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。强的松继续隔日5mg 口服。
二诊：患儿服药第5天自测尿蛋白转阴，效不更方，上方14剂，继服。加用雷公藤多昔片 i （40mg/d，分 3 次服）。
三诊：患儿尿蛋白持续阴性，守原方继服。强的松减量至隔日2.5mg， 4周后停服。
按语：本病患儿属肺脾气虚兼血瘀型。本型多见于肾病综合征早期或激素维持治疗阶段。脾 I气虚见面色少华，纳呆便溏，肺气虚见易感冒，自汗出，气短乏力。中药治以益气健牌，活血化瘀，选方肾病∏号方加减，方中黄芪为补气之君药，炒白术、防风、党参补益肺牌，茯苓健脾益气，菟丝子、覆盆子温补脾肾，益母草、丹参、当归活血化瘀。
本病患儿处于激素维持阶段，激素减至小剂量时肾病反复，属激素依赖型，就小儿难治性肾病而言，基本证型以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为著。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。
此外，吾认为对小剂量激素依赖患儿雷公藤多昔联合治疗效果较好，现代药理研究表明， 雷公藤多昔具有较强的抗炎和免疫抑制作用，还可改变肾小球毛细血管通透性，减少尿蛋白的漏出。激素和雷公藤多昔片联合使用可加强疗效，减少副作用，在皮质激素撤减过程中出现蛋白尿反复的病例，加用雷公藤多苷常可使激素顺利撤减。对估计常用量激素疗效不佳或虽疗效好、副反应难耐受的免疫介导性肾病综合征，可通过应用小剂量激素加雷公藤多昔片而得到缓解。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验经验荟萃》）
【古籍选录】
《素问•汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《中藏经•论水肿脉证生死候第四十三》：“水者，肾之制也，肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮。又三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾小球肾炎为西医学命名，中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其主要临床表现，多属“水肿”“尿血”范畴。本病多见于感染之后，多数是由溶血性链球菌感染引起，少数可由其他细菌、病毒等引发，本节主要讨论链球菌感染后肾小球肾炎。
本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3 ~12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。多数患儿于发病2 ~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3 ~6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。
【病因病机】
急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。
1.感受风邪风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行， 以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”，以头面眼睑浮肿为主。
2.疮毒内侵皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运， 肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。
在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：
①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。
②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。
③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称 “癃闭”“关格”。
急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复期肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史前驱感染病史：本病发病前1 ~4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。
2.临床表现
（1） 一般病例急性起病，急性期一般为2 ~4周，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、 高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、 腹泻、排尿困难等表现。
（2）重症病例早期可出现以下并发症：
①高血压脑病血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
②严重循环充血可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
③急性肾衰竭严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌醉升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。
3.辅助检查尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C3 和C4可急性期下降至6 ~8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。
4.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎）补体C3可不低。
（二）鉴别诊断
1.与肾病综合征相鉴别见表7-1。
2.与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相鉴别鉴别要点见表7-3。
表7-3急性肾小球肾炎与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别要点
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部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。 恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。
2.辨常证变证本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
（二）治疗原则本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨， 宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。
对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。
（三）分证论治
1.急性期
（1）常证
①风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起， 尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
证候分析：外感风邪，内停水湿，风水相搏，溢于肌肤，故肌肤浮肿。风性向上，善行数变，故浮肿首见于头面，渐及四肢，继而全身浮肿，且来势迅速。邪气犯肺，水道通调失常，故小便短少。水肿按之即起，为风水之象。若夹有湿热，蕴于下焦，血络受损，故有血尿。风邪犯于肺卫，肺失清肃，则见微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，微恶风寒或发热汗出，脉浮。
治法：疏风宣肺，利水消肿。
主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。
加减：咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄苓；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。
②湿热内侵证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而成水肿；湿热流注膀胱， 故小便黄赤短少；热伤血络则见尿血；湿热疮毒未愈，故皮肤仍见脓疮；舌质红、苔黄、脉滑数为湿热内侵之象。
辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、 甘草。
加减：小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄苓。
（2）变证
①邪陷心肝证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
证候分析：本证多见于病程早期，血压明显增高者尤易出现。热毒湿邪郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆。厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳上亢，故头痛、眩晕、视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；水毒之邪内陷厥明，故可有昏迷；舌质红、苔黄糙、脉弦数皆为热毒内犯之候。
辨证要点：浮肿过程中突然出现头痛，眩晕、呕吐，视物模糊，甚至抽搐昏迷者。
治法：平肝泻火，清心利水。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：龙胆、栀子、黄苓、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。
加减：大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。
②水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
证候分析：水气上逆，凌心射肺，心失所养，肺失所降，故咳嗽气急，心悸胸闷；气为血帅，气滞则血瘀，故指甲发绀，口唇青紫；心阳虚衰，则悸动不安，脉沉细无力，水湿泛滥，舌苔白腻。
辨证要点：浮肿过程中突然出现咳嗽气急，胸闷心悸，口唇青紫，脉细无力。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
主方：己椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。
加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。
③水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
证候分析：肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥， 故全身浮肿，少尿，尿闭；全身气化不利，中焦格拒，上下不通，湿浊塞阻上焦，则恶心呕吐， 口中气秽；水毒上蒙清窍，则头痛甚或昏迷。
辨证要点：尿少尿闭，头晕，呕吐，纳差，嗜睡甚或昏迷，舌苔腻。
治法：通腑泄浊，解毒利尿。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。
常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄苓、附子、干姜、甘草。
加减：若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。
2.恢复期若浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。
（1）阴虚邪恋证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。
证候分析：若素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛伤阴，则见手足心热、腰酸盗汗、舌红苔少、 脉细数等肾阴不足表现。
辨证要点：尿血，伴有手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，兼清余热。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。
加减：血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。
（2）气虚邪恋证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
证候分析：素体肺脾气虚患儿，肺主皮毛，肺气虚则乏力、自汗出，容易感冒；脾主运化，
脾气虚则以乏力纳少，便溏或大便不实。
辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。
治法：健脾益气，兼化湿浊。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。
加减：血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。
【其他疗法】
（一）中成药
1.肾炎舒片用于脾肾阳虚证。
2.银黄口服液用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。
3.黄葵胶囊用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
4.肾炎康复片用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
5.知柏地黄丸用于恢复期阴虚邪恋证。
（二）西医治疗
1.抗感染使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/（kg∙d）， 分2次肌注，连用7 ~ 10天。青霉素过敏者改用红霉素。
2.对症处理水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1~2mg/kg， 1日2~3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6~8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2~0.3mg/kg， 1 日 3 ~4 次口月艮。
3.并发症治疗
（1）高血压脑病应快速降压，可选用硝普钠5 ~20mg加入5%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟1ug/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8ug/ kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过L 5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量 0.3~0.5mg/（kg∙d），最大量 5~6mg/（kg∙d），分 3 次口服。
快速利尿，可用呋塞米，每次L~2mg/kg，加入5%葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。
（2）急性循环充血严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。
（3）急性肾衰竭当记录24小时出入量，严格控制人量，坚持“量出为人”原则。每日补液量=尿量+不显性失水+显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/（m2 ∙ d），体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m2，内生水为250 ~ 350mL/ （m2∙ d）0宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。
【预防调护】
1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。
2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
3-病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退， 尿量正常后逐渐增加活动。
4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。 急性期血压增高者应每日测2次血压（必要时可随时测），以了解病情，预防高血压脑病发生。
5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。 尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。
【案例分析】
李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。
主诉：颜面浮肿，小便短少3天。
患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类抗生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞 （+） /HP，蛋白（++），白细胞（+） /HP，未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐， 流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg，咽部充血， 扁桃体I度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12 X109/L， 中性粒细胞百分比53%，血小板150 X 109/L，尿常规：蛋白（++），红细胞（++） /HP。免疫球蛋白：IgGLLg/L， IgA2. Lg/L， IgM 3.5g/L， C30. 35g/L， C，正常。血沉 55mm/h。抗 “0” 210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，证属风水相搏。治以宣肺解表利水。
处方：麻黄5g，连翘10g，赤小豆6g，车前子10g，桑白皮6g，苦杏仁5g，茯苓10g，蝉蜕 6g，甘草3g。5剂，日 1剂，水煎服。
10月17日二诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个/HP，红细胞（+） /HP，蛋白（+）。上方加用白花蛇舌草15g， 7剂日 1剂，水煎服。
10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足心热，小便淡黄，舌质红，苔薄白， 脉细数。复查尿常规示红细胞（++） /HP，白细胞（0~1）个/HP，蛋白（一）。调方如下：
地黄15g，牡丹皮9g，山茱萸9g， 土茯苓9g，墨旱莲10g，女贞子9g，仙鹤草15g，当归6g， 茜草9g，小蓟12g，五味子6g，牡蛎15g，三七3g （冲服），甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞 （+） /HP，余（一）。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿1周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。
按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、苦杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽， 咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”，湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留痕。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒂子以解毒利咽，又7剂而收全效。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《小儿药证直诀•肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、 酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
《类证治裁•肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”
本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3 ~12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。多数患儿于发病2 ~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3 ~6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。
【病因病机】
急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。
1.感受风邪风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行， 以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”，以头面眼睑浮肿为主。
2.疮毒内侵皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运， 肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。
在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：
①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。
②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。
③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称 “癃闭”“关格”。
急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复期肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史前驱感染病史：本病发病前1 ~4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。
2.临床表现
（1） 一般病例急性起病，急性期一般为2 ~4周，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、 高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、 腹泻、排尿困难等表现。
（2）重症病例早期可出现以下并发症：
①高血压脑病血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
②严重循环充血可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
③急性肾衰竭严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌醉升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。
3.辅助检查尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C3 和C4可急性期下降至6 ~8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。
4.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎）补体C3可不低。
（二）鉴别诊断
1.与肾病综合征相鉴别见表7-1。
2.与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相鉴别鉴别要点见表7-3。
表7-3急性肾小球肾炎与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别要点
部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。 恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。
2.辨常证变证本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
（二）治疗原则本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨， 宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。
对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。
（三）分证论治
1.急性期
（1）常证
①风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起， 尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
证候分析：外感风邪，内停水湿，风水相搏，溢于肌肤，故肌肤浮肿。风性向上，善行数变，故浮肿首见于头面，渐及四肢，继而全身浮肿，且来势迅速。邪气犯肺，水道通调失常，故小便短少。水肿按之即起，为风水之象。若夹有湿热，蕴于下焦，血络受损，故有血尿。风邪犯于肺卫，肺失清肃，则见微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，微恶风寒或发热汗出，脉浮。
治法：疏风宣肺，利水消肿。
主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。
加减：咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄苓；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。
②湿热内侵证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而成水肿；湿热流注膀胱， 故小便黄赤短少；热伤血络则见尿血；湿热疮毒未愈，故皮肤仍见脓疮；舌质红、苔黄、脉滑数为湿热内侵之象。
辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、 甘草。
加减：小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄苓。
（2）变证
①邪陷心肝证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
证候分析：本证多见于病程早期，血压明显增高者尤易出现。热毒湿邪郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆。厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳上亢，故头痛、眩晕、视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；水毒之邪内陷厥明，故可有昏迷；舌质红、苔黄糙、脉弦数皆为热毒内犯之候。
辨证要点：浮肿过程中突然出现头痛，眩晕、呕吐，视物模糊，甚至抽搐昏迷者。
治法：平肝泻火，清心利水。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：龙胆、栀子、黄苓、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。
加减：大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。
②水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
证候分析：水气上逆，凌心射肺，心失所养，肺失所降，故咳嗽气急，心悸胸闷；气为血帅，气滞则血瘀，故指甲发绀，口唇青紫；心阳虚衰，则悸动不安，脉沉细无力，水湿泛滥，舌苔白腻。
辨证要点：浮肿过程中突然出现咳嗽气急，胸闷心悸，口唇青紫，脉细无力。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
主方：己椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。
加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。
③水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
证候分析：肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥， 故全身浮肿，少尿，尿闭；全身气化不利，中焦格拒，上下不通，湿浊塞阻上焦，则恶心呕吐， 口中气秽；水毒上蒙清窍，则头痛甚或昏迷。
辨证要点：尿少尿闭，头晕，呕吐，纳差，嗜睡甚或昏迷，舌苔腻。
治法：通腑泄浊，解毒利尿。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。
常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄苓、附子、干姜、甘草。
加减：若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。
2.恢复期若浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。
（1）阴虚邪恋证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。
证候分析：若素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛伤阴，则见手足心热、腰酸盗汗、舌红苔少、 脉细数等肾阴不足表现。
辨证要点：尿血，伴有手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，兼清余热。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。
加减：血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。
（2）气虚邪恋证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
证候分析：素体肺脾气虚患儿，肺主皮毛，肺气虚则乏力、自汗出，容易感冒；脾主运化，
脾气虚则以乏力纳少，便溏或大便不实。
辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。
治法：健脾益气，兼化湿浊。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。
加减：血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。
【其他疗法】
（一）中成药
1.肾炎舒片用于脾肾阳虚证。
2.银黄口服液用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。
3.黄葵胶囊用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
4.肾炎康复片用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
5.知柏地黄丸用于恢复期阴虚邪恋证。
（二）西医治疗
1.抗感染使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/（kg∙d）， 分2次肌注，连用7 ~ 10天。青霉素过敏者改用红霉素。
2.对症处理水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1~2mg/kg， 1日2~3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6~8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2~0.3mg/kg， 1 日 3 ~4 次口月艮。
3.并发症治疗
（1）高血压脑病应快速降压，可选用硝普钠5 ~20mg加入5%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟1ug/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8ug/ kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过L 5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量 0.3~0.5mg/（kg∙d），最大量 5~6mg/（kg∙d），分 3 次口服。
快速利尿，可用呋塞米，每次L~2mg/kg，加入5%葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。
（2）急性循环充血严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。
（3）急性肾衰竭当记录24小时出入量，严格控制人量，坚持“量出为人”原则。每日补液量=尿量+不显性失水+显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/（m2 ∙ d），体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m2，内生水为250 ~ 350mL/ （m2∙ d）0宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。
【预防调护】
1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。
2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
3-病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退， 尿量正常后逐渐增加活动。
4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。 急性期血压增高者应每日测2次血压（必要时可随时测），以了解病情，预防高血压脑病发生。
5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。 尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。
【案例分析】
李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。
主诉：颜面浮肿，小便短少3天。
患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类抗生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞 （+） /HP，蛋白（++），白细胞（+） /HP，未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐， 流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg，咽部充血， 扁桃体I度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12 X109/L， 中性粒细胞百分比53%，血小板150 X 109/L，尿常规：蛋白（++），红细胞（++） /HP。免疫球蛋白：IgGLLg/L， IgA2. Lg/L， IgM 3.5g/L， C30. 35g/L， C，正常。血沉 55mm/h。抗 “0” 210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，证属风水相搏。治以宣肺解表利水。
处方：麻黄5g，连翘10g，赤小豆6g，车前子10g，桑白皮6g，苦杏仁5g，茯苓10g，蝉蜕 6g，甘草3g。5剂，日 1剂，水煎服。
10月17日二诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个/HP，红细胞（+） /HP，蛋白（+）。上方加用白花蛇舌草15g， 7剂日 1剂，水煎服。
10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足心热，小便淡黄，舌质红，苔薄白， 脉细数。复查尿常规示红细胞（++） /HP，白细胞（0~1）个/HP，蛋白（一）。调方如下：
地黄15g，牡丹皮9g，山茱萸9g， 土茯苓9g，墨旱莲10g，女贞子9g，仙鹤草15g，当归6g， 茜草9g，小蓟12g，五味子6g，牡蛎15g，三七3g （冲服），甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞 （+） /HP，余（一）。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿1周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。
按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、苦杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽， 咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”，湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留痕。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒂子以解毒利咽，又7剂而收全效。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《小儿药证直诀•肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、 酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
《类证治裁•肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”
遗尿又称尿床、遗溺，是指5周岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿N2次/周，持续3 个月以上的一种病证。其病因复杂，临床上可分为原发性和继发性、单纯性和复杂性遗尿。儿童临床上最常见的是原发性单纯性遗尿症。遗尿多见于10岁以下的儿童，男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。本病大多病程长，或反复发作。重证病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。西医学儿童单症状性夜遗尿可参考本节诊疗。
【病因病机】
尿液的生成及排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱关系密切。遗尿的病因主要为下元虚寒、肺脾气虚、心肾不交、肝经湿热，以致膀胱失约而成遗尿，尤以下元虚寒为多见。遗尿的病位主要在膀胱，与肾、脾、，肺密切相关。病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。
1.下元虚寒肾为先天之本，司二便；膀胱主藏溺，与肾相为表里。膀胱气化有赖于肾的气化功能来调节。若先天禀赋不足，后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，以致下元虚寒，闭藏失司，不能约束水道则致遗尿。
2.肺脾气虚肺通调水道，下输膀胱；脾主运化水湿，喜燥恶湿而能制水。若肺虚治节不行，脾虚失于健运，气虚下陷，不能固摄，则肺脾宣散、转输功能失调，决渎失司，膀胱失约，
津液不藏而成遗尿，所谓“上虚不能制下”。
3.心肾失交心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若外感热病或情志郁结化火，心火独亢，或久病失调，伤及肾阴，致水火不济，心火亢于上，肾水亏于下，膀胱失约，见梦中遗尿。
4.肝经湿热肝主疏泄，调畅气机，通利三焦，疏通水道，肝之经脉循阴器抵少腹。若肝经湿热，肝失疏泄，三焦水道通利失司，或湿热循经下迫膀胱，则膀胱约束不利而致遗尿。
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图7-4遗尿病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史多有睡前多饮史。
2.临床表现不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为；睡眠较深，不易唤醒。发作频率：3~5岁，每周至少有5次遗尿，症状持续3个月；5周岁以上，每周至少有2次遗尿，症状持续3个月，或者自出生后持续尿床，没有连续6个月以上的不尿床期。
3.辅助检查尿常规、尿细菌培养未见异常，泌尿系统B超或可见膀胱容量小，腰舐部核磁共振检查或X线检查或可见隐性脊柱裂。
（二）鉴别诊断与热淋、尿失禁、尿频相鉴别鉴别要点见表7-5。
表7-5遗尿与热淋、尿失禁、尿频鉴别要点
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此外，需除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，相关辅助检查可进一步明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病重在辨脏腑虚实寒热，虚寒者多，实热者少。虚寒者病程长，体质弱，小便溏长，量多次频，兼见面白神疲，肢冷自汗，纳少便溏，反复感冒等症。实热者病程短，体质尚壮实，小便短涩，尿黄味臊，兼见面红唇赤，烦躁夜惊，睡眠不宁等症。
（二）治疗原则以温补下元、固摄膀胱为基本治则。下元虚寒者治以温肾固涩，肺脾气虚者治以健脾益气， 水火失济者治以清心滋肾，肝经湿热者治以清利湿热。除内服药物治疗外，还可配合中药外治、 心理疗法、行为教育、针灸、推拿等治疗。
（三）分证论治
1.下元虚寒证候：睡中经常遗尿，醒后方觉，天气寒冷时加重，小便溏长，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。
证候分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，则睡中经常遗尿；肾虚则真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面色少华，形寒肢冷；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰膝酸软；下元虚寒， 故小便溏长，舌淡脉沉。
辨证要点：遗尿日久，次数较多，尿频清长，全身虚寒之象较为突出，伴见形寒肢冷等虚寒诸症。
治法：温补肾阳，固摄止遗。
主方：菟丝子散（《太平圣惠方》）合桑蝶峭散（《本草衍义》）加减，或桑螺峭散合缩泉丸 （《魏氏家藏方》）。
常用药：英丝子、煅龙骨、煅牡蛎、肉苁蓉、附子、五味子、桑蝶峭、远志、石菖蒲、茯神、山茱萸。
加减：痰湿内蕴，因寐不醒者，加胆南星、半夏、麻黄；兼有郁热者，加袍子、黄柏。
2.肺脾气虚证候：睡中遗尿，日间尿频而量多，面色少华或萎黄，神疲乏力，纳少便溏，自汗、动则多汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉弱无力。
证候分析：脾肺气虚，中气下陷，膀胱失约，故小便自遗；气虚不能固表，故自汗出，动则多汗，易感冒；脾肺气虚，输化无权，气血不足，故面色少华，神疲乏力，食少便溏等。
辨证要点：夜间遗尿，日间尿频量多，伴神疲乏力，便溏，自汗，体虚易感冒。
治法：补肺健脾，固摄小便。
主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合缩泉丸（《魏氏家藏方》）加减。
常用药：党参、黄芪、柴胡、山药、白术、太子参、乌药、陈皮、益智、升麻、当归、覆盆子、菟丝子、甘草。
加减：寐深难以唤醒者，加麻黄、石菖蒲；纳呆者，加鸡内金、山楂、六神曲；多汗者，加煅龙骨、煅牡蛎；大便溏薄者，加苍术、炮姜。
3.心肾失交证候：梦中遗尿，寐不安宁，多梦易惊，烦躁叫扰，多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细数。
证候分析：心肾失交，水火不济，心火亢于上，则寐不安宁，烦躁叫扰，多梦易惊，多动少静；肾阴亏于下，膀胱失约，则梦中遗尿；水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养，则记忆力差；五心烦热、形体较瘦、舌红苔少、脉沉细数为水亏火亢之征象。
辨证要点：白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点，可伴有寐不安宁、多梦易惊、五心烦热。
治法：清心滋肾，安神固脖。
主方：交泰丸（《韩氏医通》）合导赤散（《小儿药证宜诀》）加减，或交泰丸合肾气丸 （《金匮要略》）。
常用药：黄连、肉桂、地黄、淡竹叶、通草、甘草。
加减：五心烦热者，加五味子、酸枣仁、牡丹皮、山茱萸；嗜寐难醒者，加石菖蒲、远志； 若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。
4.肝经湿热证候：睡中遗尿，小便量少色黄，气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语介齿，甚者目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱，故睡中遗尿；热蕴膀胱，灼烁津液，则尿臊色黄，尿量短少；湿热郁结化火，肝火偏亢，故性情急躁，甚者目睛红赤；肝火内扰心神，则夜卧不安或梦语介齿；舌红苔黄腻、脉滑数为湿热内蕴之象。
辨证要点：睡中遗尿，小便短赤，兼见夜间介齿，性情急躁，目睛红赤。
治法：清利湿热，泻肝止遗。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：龙胆、黄苓、栀子、柴胡、地黄、车前子、泽泻、通草、甘草。
加减：夜卧不宁、介齿梦语显著者，加黄连、茯神；舌苔黄腻者，加黄柏、滑石；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，开合失司者，用黄连温胆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.五子衍宗丸用于下元虚寒证。
2.缩泉丸用于下元虚寒之轻证。
3.补中益气丸用于肺脾气虚证。
4.龙胆泻肝丸用于肝经湿热证。
（二）药物外治取五味子、桑蝶峭、补骨脂各40g，共研细末，姜汁调匀，1次1贴，外敷脐部，晨起取下。 每晚1次。
（三）推拿疗法揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法。摩擦肾俞、八髎，以热为度。1日1次。
（四）针灸疗法
1.体针主穴取百会、神门、关元、气海、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞。下元虚寒加命门、太溪；肺脾气虚证加肺俞、脾俞；心肾不交加内关、遗尿点；肝经湿热加行间、中极。
2.灸法取穴关元、中极、三阴交，艾条雀啄灸，每穴10分钟。
（五）西医治疗去氨加压素和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法。适用原则：
①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿可选用去氨加压素治疗；
②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜选用遗尿报警器治疗；
③夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿可选用去氨加压素联合遗尿报警器治疗；
④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可选用遗尿报警器或去氨加压素治疗。
药物治疗还可根据不同病因选用抗胆碱药物、三环类抗抑郁药等。此外，心理行为疗法也是常用治疗方法。
【预防调护】
1.指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。
2.培养良好的生活习惯，勿使患儿白天玩耍过度，避免过度疲劳及精神紧张。鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚间入睡前2小时禁止饮水和食用含水分较多的食物和利尿食品。
3.夜间尿湿后要及时更换裤褥，保持干燥及外阴部清洁。
4.坚持排尿训练，临睡前令小孩排空小便，入睡后注意患儿的遗尿时间，夜间定时唤醒孩子排尿，使其习惯醒时主动排尿。
5.积极治疗引起遗尿的原发疾病，加强锻炼，增强体质。
【案例分析】
陶某，女，9岁，2008年1月4日就诊。
患儿家长代诉：患儿遗尿数年，每晚尿床1次以上，小便溏长，神疲乏力，平日怕冷，舌淡，苔薄白。治以温补肾阳，固涩小便。选桑蝶峭散合缩泉丸加减：桑蝶峭10g，益智仁15g， 党参10g，当归10g，覆盆子10g，五味子10g，台乌药10g，小茴香6g，补骨脂10g，鸡内金10g， 芡实15g，炙甘草6g，生龙骨15g （先煎），生牡蛎15g （先煎），巴戟天10g，远志6g，菟丝子 ιog，金樱子10g。 。
12剂，水煎服。服后每晚尿床次数减少，精神好转，其余症状如前。上方去当归，继服12 剂，诸症悉除。
按语：患儿平素畏寒，小便溏长，白天神疲乏力，此乃肾阳亏虚，失于温养，肾气不足，失于固摄所致之遗尿。张教授在桑蝶峭散合缩泉丸的基础上，酌加温补肾阳之品，以达温补肾阳、 固涩小便之功。
（张士卿医案——摘自《杏雨轩医论张士卿教授学术经验集》）
【古籍选录】
《灵枢•九针》：“膀胱不约为遗溺。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“遗尿者此由膀胱有冷，不能约于水故也。”
《诸病源候论•小便病诸候》：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水则小便多，或不禁而遗尿。”
《张氏医通•遗尿》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气，虚寒不能制约，故睡中遗尿。”
《太平圣惠方•小儿遗尿诸方》：“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也。”
【病因病机】
尿液的生成及排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱关系密切。遗尿的病因主要为下元虚寒、肺脾气虚、心肾不交、肝经湿热，以致膀胱失约而成遗尿，尤以下元虚寒为多见。遗尿的病位主要在膀胱，与肾、脾、，肺密切相关。病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。
1.下元虚寒肾为先天之本，司二便；膀胱主藏溺，与肾相为表里。膀胱气化有赖于肾的气化功能来调节。若先天禀赋不足，后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，以致下元虚寒，闭藏失司，不能约束水道则致遗尿。
2.肺脾气虚肺通调水道，下输膀胱；脾主运化水湿，喜燥恶湿而能制水。若肺虚治节不行，脾虚失于健运，气虚下陷，不能固摄，则肺脾宣散、转输功能失调，决渎失司，膀胱失约，
津液不藏而成遗尿，所谓“上虚不能制下”。
3.心肾失交心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若外感热病或情志郁结化火，心火独亢，或久病失调，伤及肾阴，致水火不济，心火亢于上，肾水亏于下，膀胱失约，见梦中遗尿。
4.肝经湿热肝主疏泄，调畅气机，通利三焦，疏通水道，肝之经脉循阴器抵少腹。若肝经湿热，肝失疏泄，三焦水道通利失司，或湿热循经下迫膀胱，则膀胱约束不利而致遗尿。
图7-4遗尿病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史多有睡前多饮史。
2.临床表现不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为；睡眠较深，不易唤醒。发作频率：3~5岁，每周至少有5次遗尿，症状持续3个月；5周岁以上，每周至少有2次遗尿，症状持续3个月，或者自出生后持续尿床，没有连续6个月以上的不尿床期。
3.辅助检查尿常规、尿细菌培养未见异常，泌尿系统B超或可见膀胱容量小，腰舐部核磁共振检查或X线检查或可见隐性脊柱裂。
（二）鉴别诊断与热淋、尿失禁、尿频相鉴别鉴别要点见表7-5。
表7-5遗尿与热淋、尿失禁、尿频鉴别要点
此外，需除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，相关辅助检查可进一步明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病重在辨脏腑虚实寒热，虚寒者多，实热者少。虚寒者病程长，体质弱，小便溏长，量多次频，兼见面白神疲，肢冷自汗，纳少便溏，反复感冒等症。实热者病程短，体质尚壮实，小便短涩，尿黄味臊，兼见面红唇赤，烦躁夜惊，睡眠不宁等症。
（二）治疗原则以温补下元、固摄膀胱为基本治则。下元虚寒者治以温肾固涩，肺脾气虚者治以健脾益气， 水火失济者治以清心滋肾，肝经湿热者治以清利湿热。除内服药物治疗外，还可配合中药外治、 心理疗法、行为教育、针灸、推拿等治疗。
（三）分证论治
1.下元虚寒证候：睡中经常遗尿，醒后方觉，天气寒冷时加重，小便溏长，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。
证候分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，则睡中经常遗尿；肾虚则真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面色少华，形寒肢冷；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰膝酸软；下元虚寒， 故小便溏长，舌淡脉沉。
辨证要点：遗尿日久，次数较多，尿频清长，全身虚寒之象较为突出，伴见形寒肢冷等虚寒诸症。
治法：温补肾阳，固摄止遗。
主方：菟丝子散（《太平圣惠方》）合桑蝶峭散（《本草衍义》）加减，或桑螺峭散合缩泉丸 （《魏氏家藏方》）。
常用药：英丝子、煅龙骨、煅牡蛎、肉苁蓉、附子、五味子、桑蝶峭、远志、石菖蒲、茯神、山茱萸。
加减：痰湿内蕴，因寐不醒者，加胆南星、半夏、麻黄；兼有郁热者，加袍子、黄柏。
2.肺脾气虚证候：睡中遗尿，日间尿频而量多，面色少华或萎黄，神疲乏力，纳少便溏，自汗、动则多汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉弱无力。
证候分析：脾肺气虚，中气下陷，膀胱失约，故小便自遗；气虚不能固表，故自汗出，动则多汗，易感冒；脾肺气虚，输化无权，气血不足，故面色少华，神疲乏力，食少便溏等。
辨证要点：夜间遗尿，日间尿频量多，伴神疲乏力，便溏，自汗，体虚易感冒。
治法：补肺健脾，固摄小便。
主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合缩泉丸（《魏氏家藏方》）加减。
常用药：党参、黄芪、柴胡、山药、白术、太子参、乌药、陈皮、益智、升麻、当归、覆盆子、菟丝子、甘草。
加减：寐深难以唤醒者，加麻黄、石菖蒲；纳呆者，加鸡内金、山楂、六神曲；多汗者，加煅龙骨、煅牡蛎；大便溏薄者，加苍术、炮姜。
3.心肾失交证候：梦中遗尿，寐不安宁，多梦易惊，烦躁叫扰，多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细数。
证候分析：心肾失交，水火不济，心火亢于上，则寐不安宁，烦躁叫扰，多梦易惊，多动少静；肾阴亏于下，膀胱失约，则梦中遗尿；水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养，则记忆力差；五心烦热、形体较瘦、舌红苔少、脉沉细数为水亏火亢之征象。
辨证要点：白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点，可伴有寐不安宁、多梦易惊、五心烦热。
治法：清心滋肾，安神固脖。
主方：交泰丸（《韩氏医通》）合导赤散（《小儿药证宜诀》）加减，或交泰丸合肾气丸 （《金匮要略》）。
常用药：黄连、肉桂、地黄、淡竹叶、通草、甘草。
加减：五心烦热者，加五味子、酸枣仁、牡丹皮、山茱萸；嗜寐难醒者，加石菖蒲、远志； 若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。
4.肝经湿热证候：睡中遗尿，小便量少色黄，气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语介齿，甚者目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱，故睡中遗尿；热蕴膀胱，灼烁津液，则尿臊色黄，尿量短少；湿热郁结化火，肝火偏亢，故性情急躁，甚者目睛红赤；肝火内扰心神，则夜卧不安或梦语介齿；舌红苔黄腻、脉滑数为湿热内蕴之象。
辨证要点：睡中遗尿，小便短赤，兼见夜间介齿，性情急躁，目睛红赤。
治法：清利湿热，泻肝止遗。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：龙胆、黄苓、栀子、柴胡、地黄、车前子、泽泻、通草、甘草。
加减：夜卧不宁、介齿梦语显著者，加黄连、茯神；舌苔黄腻者，加黄柏、滑石；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，开合失司者，用黄连温胆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.五子衍宗丸用于下元虚寒证。
2.缩泉丸用于下元虚寒之轻证。
3.补中益气丸用于肺脾气虚证。
4.龙胆泻肝丸用于肝经湿热证。
（二）药物外治取五味子、桑蝶峭、补骨脂各40g，共研细末，姜汁调匀，1次1贴，外敷脐部，晨起取下。 每晚1次。
（三）推拿疗法揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法。摩擦肾俞、八髎，以热为度。1日1次。
（四）针灸疗法
1.体针主穴取百会、神门、关元、气海、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞。下元虚寒加命门、太溪；肺脾气虚证加肺俞、脾俞；心肾不交加内关、遗尿点；肝经湿热加行间、中极。
2.灸法取穴关元、中极、三阴交，艾条雀啄灸，每穴10分钟。
（五）西医治疗去氨加压素和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法。适用原则：
①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿可选用去氨加压素治疗；
②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜选用遗尿报警器治疗；
③夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿可选用去氨加压素联合遗尿报警器治疗；
④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可选用遗尿报警器或去氨加压素治疗。
药物治疗还可根据不同病因选用抗胆碱药物、三环类抗抑郁药等。此外，心理行为疗法也是常用治疗方法。
【预防调护】
1.指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。
2.培养良好的生活习惯，勿使患儿白天玩耍过度，避免过度疲劳及精神紧张。鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚间入睡前2小时禁止饮水和食用含水分较多的食物和利尿食品。
3.夜间尿湿后要及时更换裤褥，保持干燥及外阴部清洁。
4.坚持排尿训练，临睡前令小孩排空小便，入睡后注意患儿的遗尿时间，夜间定时唤醒孩子排尿，使其习惯醒时主动排尿。
5.积极治疗引起遗尿的原发疾病，加强锻炼，增强体质。
【案例分析】
陶某，女，9岁，2008年1月4日就诊。
患儿家长代诉：患儿遗尿数年，每晚尿床1次以上，小便溏长，神疲乏力，平日怕冷，舌淡，苔薄白。治以温补肾阳，固涩小便。选桑蝶峭散合缩泉丸加减：桑蝶峭10g，益智仁15g， 党参10g，当归10g，覆盆子10g，五味子10g，台乌药10g，小茴香6g，补骨脂10g，鸡内金10g， 芡实15g，炙甘草6g，生龙骨15g （先煎），生牡蛎15g （先煎），巴戟天10g，远志6g，菟丝子 ιog，金樱子10g。 。
12剂，水煎服。服后每晚尿床次数减少，精神好转，其余症状如前。上方去当归，继服12 剂，诸症悉除。
按语：患儿平素畏寒，小便溏长，白天神疲乏力，此乃肾阳亏虚，失于温养，肾气不足，失于固摄所致之遗尿。张教授在桑蝶峭散合缩泉丸的基础上，酌加温补肾阳之品，以达温补肾阳、 固涩小便之功。
（张士卿医案——摘自《杏雨轩医论张士卿教授学术经验集》）
【古籍选录】
《灵枢•九针》：“膀胱不约为遗溺。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“遗尿者此由膀胱有冷，不能约于水故也。”
《诸病源候论•小便病诸候》：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水则小便多，或不禁而遗尿。”
《张氏医通•遗尿》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气，虚寒不能制约，故睡中遗尿。”
《太平圣惠方•小儿遗尿诸方》：“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也。”
五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。本病多源于先天禀赋不足，古代归属于“胎弱”“胎怯”，可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、 智能低下等病症。五迟、五软诸症既可单独出现，也可同时存在，后世结合婴幼儿发育进程，认为“立迟”也可更替为“坐迟”。
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病，临床以发热、头痛、呕吐、项强，重者神昏、抽搐，甚至内闭外脱为特征。根据其病因及临床表现，属中医“温病”“急惊风”等范畴， 温病中“暑温”“暑痉”“暑厥”有类似的症状描述。
小儿病毒性脑炎由病毒感染引起，目前明确的病毒有100多种，主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒，以肠道病毒最为常见，而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重，乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。由于引起本病的病毒多样，故其发病季节和年龄较为分散，多为散发病例，偶见某些病毒引起的流行发病。人群普遍易感，学龄前、学龄期儿童发病率较高。大多数患儿预后良好，但也有少数患儿起病急骤，进展迅速，易造成不同程度的神经系统后遗症，甚至在短期内死亡。
【病因病机】
本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入，按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症；传入气分，阳明热炽，则见高热、烦渴、便秘等；温热之邪多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙蔽清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、 嗜睡等。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐，形成热、 痰、风三证。邪毒深入营血，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、血等。如邪毒炽盛，正气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不敌邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。病至后期常致气阴受伤，余邪留恋，热、痰、 风不清，使病情迁延，甚则留下终身病残的后遗症。若伤及肝肾之阴，则筋骨痿软无力，足废不能用；若痰阻经络，血行不利，则肢体失用，或痰浊上泛，阻塞窍道，则口不能言。
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总之，本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭，按卫、气、营、血规律传变，热、 痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则内闭外脱。后期邪恋正虚，或余热未尽，或痰蒙清窍，或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有各种致病病毒感染的流行病学史。
2.临床表现
（1）初期病程第1~3天，发热，头痛，恶心和呕吐，嗜睡，可有脑膜刺激征。
（2）极期病程第4 ~ 10天，持续高热，烦躁，嗜睡，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱，内闭外脱。
（3）恢复期病程第10天后，身热渐退，意识渐清，抽搐渐止，神经系统体征逐渐消失。
重者可有持续低热，意识不清，痴呆，狂躁，吞咽困难，失语，失听，失明，肢体震颤或僵硬等。
（4）后遗症期少数重证病人6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪、 癫痫发作等。
3.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常或偏低，分类以淋巴细胞为主。
（2）脑脊液检查脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常。
（3）脑电图检查主要表现为高幅度慢波，多呈灶性、弥漫性分布，可有痫样放电波。
（4）影像学检查CT和MRL均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。
（5）病毒学检查从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列，以确定病原。
（二）鉴别诊断
1.高热惊厥多见于6个月~3岁的小儿，常在高热时出现，一般持续数分钟，多为一次性，抽搐停止后意识正常，一般情况好，无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。
2.中毒型细菌性痢疾多发生在夏秋季节，常在脓血便前突然高热、昏迷、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，脑脊液检查无变化。
3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别鉴别要点见表8-5。
表8-5病毒性脑炎与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病的辨证重在辨别病情的轻重，以及热、痰、风证的变化。
1.辨轻重热势高，抽搐频繁，意识障碍出现早，持续时间长，甚则出现内闭外脱危象为重证；反之为轻证。
2.辨热、痰、风邪在卫气，以热为主；邪人气营、营血，出现神昏、抽搐，为热、痰、 风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽，属热证；痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。
（二）治疗原则本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治，热在卫表者，宜透表散热；热在气分者，宜清气泻火或通腑泄热；邪入营血者，宜清营凉血，配合豁痰开窍，息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪，余热未尽者，宜养阴或益气除热；痰蒙清窍者，宜豁痰开窍；内风扰动者，宜息风止痉。
（三）分证论治
1.邪犯卫气证候：突然发热，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。
证候分析：时邪初侵，邪在卫表，则发热，无汗或少汗；迅速入里，阳明热炽，则高热口渴；暑邪扰心，则见烦躁；暑邪上蒙清窍，则见嗜睡，头痛，项强；暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心，呕吐。
辨证要点：发热，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数。
治法：辛凉透表，清热解毒。
主方：银翘散（《温病条辨》）合白虎汤（《伤寒论》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。
加减：湿偏重者，加香薷、广藿香、厚朴，或用新加香薷饮；便秘者，加大黄、芒硝，或用凉膈散；呕吐重者，加竹茹、半夏；嗜睡明显者，加石菖蒲、郁金；颈项强急者，加葛根、钩藤、僵蚕。
2.邪炽气营证候：壮热持续，口渴引饮，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏谵语，烦躁项强，四肢抽搐，痰鸣气粗，舌质红绛，或生芒刺，舌苔黄腻或糙，脉数弦或洪，指纹紫滞。
证候分析：邪热蕴结气分不解，则见持续高热，口渴引饮；邪热上扰，则剧烈头痛；邪热犯于阳明，胃失和降，故恶心呕吐；邪热扰心，可见烦躁不安；痰阻气道，故痰鸣气粗；邪热内陷厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则有神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐；舌质红绛、舌苔黄糙为邪炽气营之象。
辨证要点：高热，头痛，烦躁，恶心呕吐，神昏，抽搐，舌质红绛，苔黄糙。
治法：清气凉营，涤痰镇惊。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：石膏、知母、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹皮、赤芍、玄参、甘草。
加减：抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤、地龙；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪散；喉间 ;痰鸣者，加竹沥，或用碳石滚痰丸；呕吐不止者，加生姜、竹茹或玉枢丹。如见高热、昏迷、抽搐同时存在，舌质红绛，舌苔黄糙，脉大有力，不论有无腹胀便秘，可用大剂调胃承气汤以通腑 :涤痰，泄毒下行。
3.邪入营血证候：发热起伏、朝轻暮重，昏迷不醒，两目上视，牙关紧闭，颈项强直，反复抽搐，胸腹灼热，肢端逆冷，或有衄血、皮肤发斑，舌干紫绛，卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫。
证候分析：邪毒深入营血，阴分受伤，热伏于内，则见发热朝轻暮重；痰热交结，深闭心 :窍，内动肝风，则有昏迷抽搐；热闭于内，气机不畅，阳气不达四末，可见胸腹灼热，肢端逆 i冷；血分有热，迫血妄行，故皮肤发斑，衄血；舌质紫绛而干，舌体卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细 :弦数，指纹紫为邪人营血，阴分受伤之象。
辨证要点：发热起伏，朝轻暮重，昏迷不醒，反复抽搐，或有皮肤发斑，衄血，舌质紫绛。 治法：凉血护阴，开窍息风。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）合增液汤（《温病条辨》）加减。
常用药：水牛角、白芍、地黄、牡丹皮、麦冬、石菖蒲、大青叶、全蝎。
加减：昏迷不醒者，加安宫牛黄丸；抽搐不止者，加羚羊角、钩藤、地龙；喉间痰鸣者，加 :竹沥、胆南星、天竺黄；若面白、肢厥者，急予独参汤灌服至宝丹；大汗淋漓、脉微欲绝者，急予参附龙牡救逆汤。
4.邪恋正虚
（1）余热未尽证候：低热不退，夜热早凉，虚烦不宁，盗汗时作，口干喜饮，偶有惊惕，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病后阴液耗伤，阴虚生内热，则低热不退，夜热早凉；阴虚阳亢扰心，则虚烦不宁；阴虚阳凑，蒸津液外泄，则盗汗时作；阴伤津亏，故口干喜饮；阴伤心肝，筋脉失养，可见惊惕；舌质红、苔少、脉细数为阴虚内热之象。
辨证要点：低热不退，虚烦不宁，舌红苔少，脉细数。
治法：养阴清热。
主方：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。
常用药：青蒿、鳖甲、地黄、知母、牡丹皮、地骨皮。
加减：盗汗者，加白芍、五味子；口干者，加石斛、天花粉；惊惕者，加石决明、珍珠母; 心烦不宁者，加黄连、莲子心；便秘者，加火麻仁、瓜篓；纳呆便溏者，加太子参、白扁豆、山药；属营卫失和而不规则发热，面白倦怠，食少便溏，舌淡嫩，苔薄白，脉细无力者，可用黄芪桂枝五物汤加减；余热不清、气阴两伤而低热不退者，可用竹叶石膏汤加减。
（2）痰蒙清窍证候：意识不清，痴呆失聪，吞咽困难，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，舌苔腻，脉滑。
证候分析：痰浊内阻，蒙蔽心窍，则见意识不清，痴呆失聪；痰火扰心，则见狂躁哭闹；痰阻舌根，则见吞咽困难；痰阻气道，则见喉间痰鸣；苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。
辨证要点：意识不清，痴呆失聪，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，苔腻，脉滑数。
治法：豁痰开窍。
主方：涤痰汤（《奇效良方》）加减。
常用药：茯苓、人参、甘草、橘红、制天南星、半夏、竹茹、枳实、石菖蒲。
加减：痰浊内阻而神昏不醒者，加苏合香丸；痰火内扰而狂躁不宁者，加牛黄清心丸。
（3）内风扰动证候：肢体震颤，不自主动作，或强直瘫痪，舌质红绛，舌苔剥脱，脉细弦数。
证候分析：病后损伤真阴，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤，不自主动作；若风窜络脉，气血痹阻，则见肢体强直瘫痪；舌质红绛、舌苔剥脱、脉细弦数为阴虚风扰之象。
辨证要点：肢体震颤或强直，舌红绛，苔花剥，脉细弦数。
治法：息风止痉。
主方：大定风珠（《温病条辨》）合止痉散（经验方）加减。
常用药：龟甲、鳖甲、牡蛎、地黄、白芍、麦冬、鸡子黄、阿胶、火麻仁、全蝎、天麻、 甘草。
加减：体弱多汗、食少面黄者，加黄芪、太子参、山药；肢体震颤或强直瘫痪者，加当归、 丹参、红花、木瓜；角弓反张者加葛根、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.安宫牛黄丸用于急性期邪炽气营证。
2.紫雪散用于急性期抽搐频繁者。
3.至宝丸用于急性期昏迷较重者。
4.苏合香丸用于邪恋正虚证痰浊蒙蔽、神识不清者。
（二）推拿疗法恢复期、后遗症期，关节强直、肢体瘫痪者，常推、揉、运、拿肢体相关经穴和部位，1日 1次，每次15~30分钟。
（三）针灸疗法
1.痰蒙清窍，狂躁不宁取水沟、大椎、风府、内关、神门、丰隆；痴呆者，取大椎、风池、百会、内关、神门、丰隆；吞咽困难者，取天突、廉泉、合谷、内庭；语言障碍者，取哑门、廉泉、通里、合谷、照海、涌泉。针刺，1日1次。
2.内风扰动，四肢强直性瘫痪上肢取肩鹘、曲池、外关、合谷，下肢取环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、丘墟、昆仑；肢体震颤者，取大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉、悬钟。针刺，1日1次。
（四）西医治疗目前尚无特效治疗方法，多采用综合治疗，以抗病毒及对症支持治疗为主。轻证者给予抗病毒、止惊、降颅内压及保护脑细胞等治疗；重证者给予丙种球蛋白以及糖皮质激素等治疗， 辅助高压氧、营养脑细胞、自由基清除剂等提高治疗效果，尽可能降低远期并发症的发生及死亡率。
【预防调护】
1.隔离患者至体温正常。
2.病室保持通风。供给充足水分，予清淡、富有营养的流质饮食，不能饮食者可用鼻饲， 或静脉营养。
3.密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，及时发现危重证。昏迷、抽搐患者按急惊风护理。
4.积极灭蚊、防蚊，切断传播途径。及时预防接种，保护易感人群。
【案例分析】
高某，女，9岁，住院号8417。1965年9月7日诊。
因发热，头痛2天，由某医院经腰穿诊断为“乙脑”，于9月7日转我院住院治疗。患儿身热无汗，头痛身痛，困倦嗜睡，口渴喜饮，腹满不欲食，大便调，小便短赤，舌尖红，苔黄，脉浮数。查体：体温38. 8℃，神清，项强，颈淋巴结未触及，布氏征阳性。血常规：白细胞34 X 109ZL，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。西医诊断：乙型脑炎。中医诊断：暑温。证属风热袭表，湿阻中焦。治以辛凉解表，芳香化湿。
处方：金银花15g，鲜荷叶、香薷、鲜芦根各12g，连翘、豆豉、鲜蕾佩兰各9g，僵蚕10g， 薄荷（后下）、生甘草各6g。
服6剂后，病情有所加重，体温40. 5℃，烦躁，时有腹痛，苔黄厚，脉滑数，余症同前。此表尚未解，邪已入里，卫气同病，宜清气透卫，解毒祛湿。
处方：金银花、鲜芦根、香薷各15g，连翘、鲜藿佩、生地黄、知母各9g，生石膏（先煎） 45g，大青叶30g，丹皮、鲜荷叶各12g，六一散18g （包）。
上方服4剂后，体温渐降至正常，继以本方加谷芽9g，治疗8天，痊愈出院。
按语：暑温夹湿，胶漆难已，症见壮热，恐邪内陷，速以清透芳化法，并以生地黄、牡丹皮 “先安未受邪之地”，这是治疗本病初起的常用方法之一。
（王伯岳医案——摘自《王伯岳医学全集》）
【古籍选录】
《温病条辨•解儿难》：“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。”
小儿病毒性脑炎由病毒感染引起，目前明确的病毒有100多种，主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒，以肠道病毒最为常见，而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重，乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。由于引起本病的病毒多样，故其发病季节和年龄较为分散，多为散发病例，偶见某些病毒引起的流行发病。人群普遍易感，学龄前、学龄期儿童发病率较高。大多数患儿预后良好，但也有少数患儿起病急骤，进展迅速，易造成不同程度的神经系统后遗症，甚至在短期内死亡。
【病因病机】
本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入，按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症；传入气分，阳明热炽，则见高热、烦渴、便秘等；温热之邪多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙蔽清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、 嗜睡等。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐，形成热、 痰、风三证。邪毒深入营血，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、血等。如邪毒炽盛，正气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不敌邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。病至后期常致气阴受伤，余邪留恋，热、痰、 风不清，使病情迁延，甚则留下终身病残的后遗症。若伤及肝肾之阴，则筋骨痿软无力，足废不能用；若痰阻经络，血行不利，则肢体失用，或痰浊上泛，阻塞窍道，则口不能言。
总之，本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭，按卫、气、营、血规律传变，热、 痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则内闭外脱。后期邪恋正虚，或余热未尽，或痰蒙清窍，或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有各种致病病毒感染的流行病学史。
2.临床表现
（1）初期病程第1~3天，发热，头痛，恶心和呕吐，嗜睡，可有脑膜刺激征。
（2）极期病程第4 ~ 10天，持续高热，烦躁，嗜睡，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱，内闭外脱。
（3）恢复期病程第10天后，身热渐退，意识渐清，抽搐渐止，神经系统体征逐渐消失。
重者可有持续低热，意识不清，痴呆，狂躁，吞咽困难，失语，失听，失明，肢体震颤或僵硬等。
（4）后遗症期少数重证病人6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪、 癫痫发作等。
3.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常或偏低，分类以淋巴细胞为主。
（2）脑脊液检查脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常。
（3）脑电图检查主要表现为高幅度慢波，多呈灶性、弥漫性分布，可有痫样放电波。
（4）影像学检查CT和MRL均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。
（5）病毒学检查从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列，以确定病原。
（二）鉴别诊断
1.高热惊厥多见于6个月~3岁的小儿，常在高热时出现，一般持续数分钟，多为一次性，抽搐停止后意识正常，一般情况好，无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。
2.中毒型细菌性痢疾多发生在夏秋季节，常在脓血便前突然高热、昏迷、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，脑脊液检查无变化。
3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别鉴别要点见表8-5。
表8-5病毒性脑炎与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病的辨证重在辨别病情的轻重，以及热、痰、风证的变化。
1.辨轻重热势高，抽搐频繁，意识障碍出现早，持续时间长，甚则出现内闭外脱危象为重证；反之为轻证。
2.辨热、痰、风邪在卫气，以热为主；邪人气营、营血，出现神昏、抽搐，为热、痰、 风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽，属热证；痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。
（二）治疗原则本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治，热在卫表者，宜透表散热；热在气分者，宜清气泻火或通腑泄热；邪入营血者，宜清营凉血，配合豁痰开窍，息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪，余热未尽者，宜养阴或益气除热；痰蒙清窍者，宜豁痰开窍；内风扰动者，宜息风止痉。
（三）分证论治
1.邪犯卫气证候：突然发热，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。
证候分析：时邪初侵，邪在卫表，则发热，无汗或少汗；迅速入里，阳明热炽，则高热口渴；暑邪扰心，则见烦躁；暑邪上蒙清窍，则见嗜睡，头痛，项强；暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心，呕吐。
辨证要点：发热，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数。
治法：辛凉透表，清热解毒。
主方：银翘散（《温病条辨》）合白虎汤（《伤寒论》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。
加减：湿偏重者，加香薷、广藿香、厚朴，或用新加香薷饮；便秘者，加大黄、芒硝，或用凉膈散；呕吐重者，加竹茹、半夏；嗜睡明显者，加石菖蒲、郁金；颈项强急者，加葛根、钩藤、僵蚕。
2.邪炽气营证候：壮热持续，口渴引饮，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏谵语，烦躁项强，四肢抽搐，痰鸣气粗，舌质红绛，或生芒刺，舌苔黄腻或糙，脉数弦或洪，指纹紫滞。
证候分析：邪热蕴结气分不解，则见持续高热，口渴引饮；邪热上扰，则剧烈头痛；邪热犯于阳明，胃失和降，故恶心呕吐；邪热扰心，可见烦躁不安；痰阻气道，故痰鸣气粗；邪热内陷厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则有神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐；舌质红绛、舌苔黄糙为邪炽气营之象。
辨证要点：高热，头痛，烦躁，恶心呕吐，神昏，抽搐，舌质红绛，苔黄糙。
治法：清气凉营，涤痰镇惊。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：石膏、知母、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹皮、赤芍、玄参、甘草。
加减：抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤、地龙；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪散；喉间 ;痰鸣者，加竹沥，或用碳石滚痰丸；呕吐不止者，加生姜、竹茹或玉枢丹。如见高热、昏迷、抽搐同时存在，舌质红绛，舌苔黄糙，脉大有力，不论有无腹胀便秘，可用大剂调胃承气汤以通腑 :涤痰，泄毒下行。
3.邪入营血证候：发热起伏、朝轻暮重，昏迷不醒，两目上视，牙关紧闭，颈项强直，反复抽搐，胸腹灼热，肢端逆冷，或有衄血、皮肤发斑，舌干紫绛，卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫。
证候分析：邪毒深入营血，阴分受伤，热伏于内，则见发热朝轻暮重；痰热交结，深闭心 :窍，内动肝风，则有昏迷抽搐；热闭于内，气机不畅，阳气不达四末，可见胸腹灼热，肢端逆 i冷；血分有热，迫血妄行，故皮肤发斑，衄血；舌质紫绛而干，舌体卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细 :弦数，指纹紫为邪人营血，阴分受伤之象。
辨证要点：发热起伏，朝轻暮重，昏迷不醒，反复抽搐，或有皮肤发斑，衄血，舌质紫绛。 治法：凉血护阴，开窍息风。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）合增液汤（《温病条辨》）加减。
常用药：水牛角、白芍、地黄、牡丹皮、麦冬、石菖蒲、大青叶、全蝎。
加减：昏迷不醒者，加安宫牛黄丸；抽搐不止者，加羚羊角、钩藤、地龙；喉间痰鸣者，加 :竹沥、胆南星、天竺黄；若面白、肢厥者，急予独参汤灌服至宝丹；大汗淋漓、脉微欲绝者，急予参附龙牡救逆汤。
4.邪恋正虚
（1）余热未尽证候：低热不退，夜热早凉，虚烦不宁，盗汗时作，口干喜饮，偶有惊惕，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病后阴液耗伤，阴虚生内热，则低热不退，夜热早凉；阴虚阳亢扰心，则虚烦不宁；阴虚阳凑，蒸津液外泄，则盗汗时作；阴伤津亏，故口干喜饮；阴伤心肝，筋脉失养，可见惊惕；舌质红、苔少、脉细数为阴虚内热之象。
辨证要点：低热不退，虚烦不宁，舌红苔少，脉细数。
治法：养阴清热。
主方：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。
常用药：青蒿、鳖甲、地黄、知母、牡丹皮、地骨皮。
加减：盗汗者，加白芍、五味子；口干者，加石斛、天花粉；惊惕者，加石决明、珍珠母; 心烦不宁者，加黄连、莲子心；便秘者，加火麻仁、瓜篓；纳呆便溏者，加太子参、白扁豆、山药；属营卫失和而不规则发热，面白倦怠，食少便溏，舌淡嫩，苔薄白，脉细无力者，可用黄芪桂枝五物汤加减；余热不清、气阴两伤而低热不退者，可用竹叶石膏汤加减。
（2）痰蒙清窍证候：意识不清，痴呆失聪，吞咽困难，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，舌苔腻，脉滑。
证候分析：痰浊内阻，蒙蔽心窍，则见意识不清，痴呆失聪；痰火扰心，则见狂躁哭闹；痰阻舌根，则见吞咽困难；痰阻气道，则见喉间痰鸣；苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。
辨证要点：意识不清，痴呆失聪，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，苔腻，脉滑数。
治法：豁痰开窍。
主方：涤痰汤（《奇效良方》）加减。
常用药：茯苓、人参、甘草、橘红、制天南星、半夏、竹茹、枳实、石菖蒲。
加减：痰浊内阻而神昏不醒者，加苏合香丸；痰火内扰而狂躁不宁者，加牛黄清心丸。
（3）内风扰动证候：肢体震颤，不自主动作，或强直瘫痪，舌质红绛，舌苔剥脱，脉细弦数。
证候分析：病后损伤真阴，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤，不自主动作；若风窜络脉，气血痹阻，则见肢体强直瘫痪；舌质红绛、舌苔剥脱、脉细弦数为阴虚风扰之象。
辨证要点：肢体震颤或强直，舌红绛，苔花剥，脉细弦数。
治法：息风止痉。
主方：大定风珠（《温病条辨》）合止痉散（经验方）加减。
常用药：龟甲、鳖甲、牡蛎、地黄、白芍、麦冬、鸡子黄、阿胶、火麻仁、全蝎、天麻、 甘草。
加减：体弱多汗、食少面黄者，加黄芪、太子参、山药；肢体震颤或强直瘫痪者，加当归、 丹参、红花、木瓜；角弓反张者加葛根、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.安宫牛黄丸用于急性期邪炽气营证。
2.紫雪散用于急性期抽搐频繁者。
3.至宝丸用于急性期昏迷较重者。
4.苏合香丸用于邪恋正虚证痰浊蒙蔽、神识不清者。
（二）推拿疗法恢复期、后遗症期，关节强直、肢体瘫痪者，常推、揉、运、拿肢体相关经穴和部位，1日 1次，每次15~30分钟。
（三）针灸疗法
1.痰蒙清窍，狂躁不宁取水沟、大椎、风府、内关、神门、丰隆；痴呆者，取大椎、风池、百会、内关、神门、丰隆；吞咽困难者，取天突、廉泉、合谷、内庭；语言障碍者，取哑门、廉泉、通里、合谷、照海、涌泉。针刺，1日1次。
2.内风扰动，四肢强直性瘫痪上肢取肩鹘、曲池、外关、合谷，下肢取环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、丘墟、昆仑；肢体震颤者，取大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉、悬钟。针刺，1日1次。
（四）西医治疗目前尚无特效治疗方法，多采用综合治疗，以抗病毒及对症支持治疗为主。轻证者给予抗病毒、止惊、降颅内压及保护脑细胞等治疗；重证者给予丙种球蛋白以及糖皮质激素等治疗， 辅助高压氧、营养脑细胞、自由基清除剂等提高治疗效果，尽可能降低远期并发症的发生及死亡率。
【预防调护】
1.隔离患者至体温正常。
2.病室保持通风。供给充足水分，予清淡、富有营养的流质饮食，不能饮食者可用鼻饲， 或静脉营养。
3.密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，及时发现危重证。昏迷、抽搐患者按急惊风护理。
4.积极灭蚊、防蚊，切断传播途径。及时预防接种，保护易感人群。
【案例分析】
高某，女，9岁，住院号8417。1965年9月7日诊。
因发热，头痛2天，由某医院经腰穿诊断为“乙脑”，于9月7日转我院住院治疗。患儿身热无汗，头痛身痛，困倦嗜睡，口渴喜饮，腹满不欲食，大便调，小便短赤，舌尖红，苔黄，脉浮数。查体：体温38. 8℃，神清，项强，颈淋巴结未触及，布氏征阳性。血常规：白细胞34 X 109ZL，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。西医诊断：乙型脑炎。中医诊断：暑温。证属风热袭表，湿阻中焦。治以辛凉解表，芳香化湿。
处方：金银花15g，鲜荷叶、香薷、鲜芦根各12g，连翘、豆豉、鲜蕾佩兰各9g，僵蚕10g， 薄荷（后下）、生甘草各6g。
服6剂后，病情有所加重，体温40. 5℃，烦躁，时有腹痛，苔黄厚，脉滑数，余症同前。此表尚未解，邪已入里，卫气同病，宜清气透卫，解毒祛湿。
处方：金银花、鲜芦根、香薷各15g，连翘、鲜藿佩、生地黄、知母各9g，生石膏（先煎） 45g，大青叶30g，丹皮、鲜荷叶各12g，六一散18g （包）。
上方服4剂后，体温渐降至正常，继以本方加谷芽9g，治疗8天，痊愈出院。
按语：暑温夹湿，胶漆难已，症见壮热，恐邪内陷，速以清透芳化法，并以生地黄、牡丹皮 “先安未受邪之地”，这是治疗本病初起的常用方法之一。
（王伯岳医案——摘自《王伯岳医学全集》）
【古籍选录】
《温病条辨•解儿难》：“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。”
皮肤黏膜淋巴结综合征又名川崎病，是一种以全身血管炎性病变为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病，临床以发热、皮疹、球结膜充血、草莓舌、颈淋巴结肿大、手足硬肿为特征，属于中医学温病范畴。
本病的病因尚未明了，现在多认为是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。好发于婴幼儿，男女比例为1.5： 1，病程多为6 ~8周，有些患儿的心血管症状可持续数月至数年。绝大多数患儿经积极治疗可以康复，仅有1% ~2%死亡率，死亡原因多为心肌炎、动脉瘤破裂及心肌梗死。
【病因病机】
本病的病因为感受温热邪毒，邪毒从口鼻而入，犯于肺卫，蕴于肌腠，入营扰血所致。病变脏腑以肺胃为主，常累及心肝肾诸脏。
温热邪毒，初犯肺卫，蕴于肌腠，酿生发热。入里化火，内犯肺胃，阳热亢盛，炽于气分， 熏蒸营血，动血耗血，但见壮热不退，皮肤斑疹，口腔黏膜及眼结膜充血等症；热毒痰邪凝滞经络，臖核肿大疼痛；热盛伤津，致口干，舌红，草莓舌。热炽营血，血液凝滞，运行不畅，造成血瘀诸症。病之后期，热去而气阴耗伤，疲乏少力，指趾皮肤蜕皮。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前可能有相关病原体感染。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、支原体感染等可能为发病诱因，但均未证实。
2.临床表现高热持续不退，抗生素治疗无效。双目红赤，口唇焮红，手足硬肿，皮肤可见红色斑丘疹， 颈部、颌下肿痛。并发心包炎、心肌炎者可有心悸、胸闷等表现，甚者并发心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可导致猝死。部分重证患儿也可出现胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、热性惊厥、肺梗死、虹膜睫状体炎等的相关表现。
3.体征
（1）球结膜充血，多于起病3 ~4天出现，无脓性分泌物，热退后可消散。
（2） 口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。
（3）急性期手足硬性水肿和掌跖红斑；恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜样蜕皮， 指（趾）甲可见横沟，重者指（趾）甲可脱落。
（4）发病第1周内皮肤出现多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、蜕皮。
（5）单侧或双侧颈部淋巴结肿大，有触痛，表面不红，无化脓。
（6）合并冠状动脉病变、胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、高热惊厥、 肺梗死、虹膜睫状体炎等重证患儿可出现相应的体征。
4.辅助检查
（1）血液学检查外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移，轻度贫血，血小板于发病第2 ~3周时增多，血沉明显增快，C反应蛋白增高。
（2）心电图早期呈非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
（3）胸部X线平片肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
（4）超声心动图急性期可见心包积液，左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等异常表现。 •
（二）鉴别诊断与渗出性多形红斑、猩红热以及幼年特发性关节炎相鉴别鉴别要点见表10-4。
表10-4皮肤黏膜淋巴结综合征与渗出性多形红斑、猩红热及幼年特发性关节炎鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病按卫气营血辨证。初起邪在肺卫，症见发热恶风，咽红，多为时短暂；热炽气分，高热持续，口渴喜饮，皮疹显现；继入营血，症见斑疹红紫，草莓舌，烦躁嗜睡；后期气阴两伤，症见疲乏多汗，指趾蜕皮。本病易于形成瘀血证，症见斑疹色紫，手足硬肿，舌质红绛，指纹紫滞等，若是瘀血阻塞脉络，还可见心悸、右胁下㿂块等多种征象。
（二）治疗原则本病以清热解毒，活血化瘀为基本治疗原则。因瘀血贯穿始终，故应注意活血化瘀法在疾病各期的灵活应用。温毒之邪多从火化，最易伤阴，治疗中又要分阶段滋养胃津，顾护心阴。
（三）分证论治
1.邪在卫气证候：持续高热，微恶风，唇红目赤，口腔黏膜潮红，咽红或痛，手足微肿稍硬，手掌、足底潮红，皮疹显现，颈部署核肿大，肛周皮肤发红，口渴喜饮，或伴咳嗽，纳差，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹紫红。
证候分析：感受温热邪毒，邪正相争，郁于卫表，腠理失疏，则持续高热，微恶风；温邪上受，侵袭咽、眼，则目赤咽红；温邪伤津，则口渴喜饮；热毒内蕴肌腠，流注经络，则见身起皮疹、手掌足底潮红；温热邪毒搏结，痰阻脉络，则颈部臖核肿大；邪由口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，则咳嗽；舌质红、苔薄、脉浮数、指纹紫红为温热之象。
辨证要点：高热不退，目赤咽红，皮疹，手掌足底潮红，颈部臖核肿大。
治法：清热解毒，辛凉透表。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、板蓝根、牛蒡子、玄参、芦根。
加减：高热烦躁者，加石膏、知母；颈部臖核肿大者，加浙贝母、僵蚕；手掌足跖潮红者， 加地黄、黄苓、牡丹皮；口渴唇干者，加天花粉、麦冬；关节肿痛者，加桑枝、虎杖。
2.气营两燔证候：壮热不退，昼轻夜重，斑疹遍布，斑疹多形色红，唇赤干裂，口腔黏膜弥漫充血，双目红赤，手足硬肿潮红，指、趾端膜样蜕皮，肛周皮肤发红或蜕皮，颈部臖核肿痛，口干渴，或伴烦躁不宁，舌质红绛，状如草莓，苔黄，脉数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于极期，气营两燔，热炽三焦。偏气分热盛，可见壮热口渴；偏营血分热盛，则可见发热夜重、肌肤斑疹、手足硬肿潮红；热毒上攻则两目红赤；热扰心神，则烦躁不宁或嗜睡；热毒炼液成痰，流注经络，则关节痛，臖核肿大；舌质红绛、唇红皲裂、草莓舌为热炽营血，化火伤阴之象。
辨证要点：壮热不退，身热夜甚，烦躁口渴，肌肤斑疹红紫，手足硬肿，草莓舌。
治法：清气凉营，解毒化瘀。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：水牛角、牡丹皮、赤芍、石膏、知母、黄芩、栀子、玄参、地黄。
加减：大便秘结者，加用大黄；热重阴伤者，加麦冬、石斛、淡竹叶；腹痛泄泻者，加黄连、木香、苍术；颈部臖核肿痛者，加夏枯草、蒲公英。
3.气阴两伤证候：低热留恋或身热已退，指、趾端蜕皮或脱屑，斑疹消退，倦怠乏力，动辄汗出，手足心发热，咽干口燥，口渴欲饮，或伴心悸，纳少，盗汗，舌红少津，苔少，脉细弱不整，指纹淡。
证候分析：疾病恢复期，正虚邪退，气阴两虚，则热退汗出，倦怠乏力；胃气、胃阴亏虚， 无力运化，则纳少；温热伤津，阴津亏虚，则咽干唇裂，口渴喜饮；余热未尽，阴津耗伤，则指趾端蜕皮、潮红脱屑；心之气阴受损，则见心悸，脉细弱不整；舌红少苔、指纹淡为气阴不足之象。
辨证要点：身热已退，斑疹消退，指趾端蜕皮，倦怠乏力，咽干口燥，自汗盗汗。
治法：益气养阴，清解余热。
主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：北沙参、麦冬、地黄、玄参、玉竹、天花粉、太子参、白术、白扁豆。
加减：纳呆者，加茯苓、山楂、六神曲；低热不退者，加地骨皮、银柴胡；大便硬结者，加瓜篓子、火麻仁；心悸，脉律不整者，加牡丹皮、黄芪、甘草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.双黄连口服液用于邪在卫气证。
2.小儿化毒散用于气营两燔证。
3.生脉饮口服液用于气阴两伤证。
4.丹参滴丸用于血瘀证。
（二）针灸疗法热在卫气者，取穴大椎、曲池、合谷、十宣，快针强刺激，泻法不留针；热在气营，扰动心神者，取穴心俞、神门、内关，平补平泻法，留针20分钟。1日1次，5天为1个疗程。
（三）西医治疗
1.静脉注射丙种球蛋白（IVLG） 剂量为L~2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8~12小时静脉缓慢滴注。宜于发病早期（10日以内）应用，可迅速退热、预防冠状动脉病变发生。部分患儿对IVLG无反应，可重复使用1~2次。使用IVLG的患儿在11个月内不宜接种麻疹、风疹、腮腺炎和水痘疫苗，因为IVIG会干扰活病毒疫苗的免疫应答。
2.阿司匹林每日30~50mg/（kg ∙ d），分2~3次服，热退后3天逐渐减量，2周左右减至 3~5mg/（kg ∙ d），维持6~8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
3.糖皮质激素IVLG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，但为防止血栓形成，不宜单独使用，可与阿司匹林和双嗑达莫联合应用。剂量为泼尼松每日2mg/kg，晨顿服，用药2~ 4周。
4.其他治疗包括抗血小板聚集、对症治疗、补充液体、控制心力衰竭、溶栓治疗，以及冠状动脉搭桥术等。
【预防调护】
1.本病病因不明，可能与感染、环境污染、遗传等因素有关，无特异性预防措施，应积极防治各种感染性疾病。
2.饮食宜清淡新鲜，补充足够水分，保持口腔清洁，适度卧床休息。
3.密切观察病情变化，及时发现并发症。
4.本病患儿须随访半年至1年。有冠状动脉扩张者须长期随访，每半年至少作1次超声心动图检查，直到冠状动脉扩张消失为止。
【案例分析】
虞某，男孩，17个月。初诊2000年2月10日。
代主诉：高热1周入院。
现症：体温39~40℃，纳呆少食，神萎。躯干部可见斑丘疹，手掌、脚底出现弥漫性红斑，眼结膜充血明显，右颈部扪及黄豆大小淋巴结数个，心肺无异常发现，舌质红绛，苔薄白，脉滑数。
中医诊断：高热。
西医诊断：川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。
辨证：气营两燔。
治法：清热解毒，凉血滋阴。
方药：水牛角15g （先煎），生地黄10g，玄参5g，丹皮5g，赤芍5g，黄苓5g，生石膏15g， 僵蚕5g，生甘草3g。7剂二诊（2000年2月17日）：患儿体温降至正常，但出现纳呆少食，神萎，手足部脱皮，唇干红，面色苍白，心音低，舌质偏红，脉细数。彩色超声心动图检查示冠状动脉扩张。证属毒邪甫去，气阴两虚。治拟益气养阴。
炙黄芪10g，党参5g，玄参5g，北沙参5g，山药10g，陈皮3g，石斛5g，炙甘草3g。7剂。
1周后患儿纳食增加，神萎好转。原方加丹参10g、当归5g。治疗2周后患儿面色好转，心音正常，继用前方加减，2月后复查彩色超声心动图显示冠状动脉扩张消失。
按语：川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，系免疫失调所致，多发生于婴幼儿时期。此病在中医属“温病”范畴。病初邪人气营，应以清热解毒凉血为主。病后期血热灼伤气阴，热毒内陷于心，心失血养，心气虚衰，心脉瘀滞，故用益气养阴，活血化瘀法。时氏在该病例用较大剂量黄芪合党参补气，辅以养阴及活血化瘀药，获得满意疗效。
（时毓民医案——摘自《上海名老中医医案精选》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃。而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。此病或是伤寒，或时气，或温病，皆由热不时歇，故热入胃，变成毒，乃发斑也。凡发赤斑者，十生一死，黑者，十死一生。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候一》：“小儿壮热者，是小儿血气盛，五脏生热熏发于外，故令身体壮热。”
本病的病因尚未明了，现在多认为是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。好发于婴幼儿，男女比例为1.5： 1，病程多为6 ~8周，有些患儿的心血管症状可持续数月至数年。绝大多数患儿经积极治疗可以康复，仅有1% ~2%死亡率，死亡原因多为心肌炎、动脉瘤破裂及心肌梗死。
【病因病机】
本病的病因为感受温热邪毒，邪毒从口鼻而入，犯于肺卫，蕴于肌腠，入营扰血所致。病变脏腑以肺胃为主，常累及心肝肾诸脏。
温热邪毒，初犯肺卫，蕴于肌腠，酿生发热。入里化火，内犯肺胃，阳热亢盛，炽于气分， 熏蒸营血，动血耗血，但见壮热不退，皮肤斑疹，口腔黏膜及眼结膜充血等症；热毒痰邪凝滞经络，臖核肿大疼痛；热盛伤津，致口干，舌红，草莓舌。热炽营血，血液凝滞，运行不畅，造成血瘀诸症。病之后期，热去而气阴耗伤，疲乏少力，指趾皮肤蜕皮。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前可能有相关病原体感染。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、支原体感染等可能为发病诱因，但均未证实。
2.临床表现高热持续不退，抗生素治疗无效。双目红赤，口唇焮红，手足硬肿，皮肤可见红色斑丘疹， 颈部、颌下肿痛。并发心包炎、心肌炎者可有心悸、胸闷等表现，甚者并发心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可导致猝死。部分重证患儿也可出现胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、热性惊厥、肺梗死、虹膜睫状体炎等的相关表现。
3.体征
（1）球结膜充血，多于起病3 ~4天出现，无脓性分泌物，热退后可消散。
（2） 口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。
（3）急性期手足硬性水肿和掌跖红斑；恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜样蜕皮， 指（趾）甲可见横沟，重者指（趾）甲可脱落。
（4）发病第1周内皮肤出现多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、蜕皮。
（5）单侧或双侧颈部淋巴结肿大，有触痛，表面不红，无化脓。
（6）合并冠状动脉病变、胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、高热惊厥、 肺梗死、虹膜睫状体炎等重证患儿可出现相应的体征。
4.辅助检查
（1）血液学检查外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移，轻度贫血，血小板于发病第2 ~3周时增多，血沉明显增快，C反应蛋白增高。
（2）心电图早期呈非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
（3）胸部X线平片肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
（4）超声心动图急性期可见心包积液，左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等异常表现。 •
（二）鉴别诊断与渗出性多形红斑、猩红热以及幼年特发性关节炎相鉴别鉴别要点见表10-4。
表10-4皮肤黏膜淋巴结综合征与渗出性多形红斑、猩红热及幼年特发性关节炎鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病按卫气营血辨证。初起邪在肺卫，症见发热恶风，咽红，多为时短暂；热炽气分，高热持续，口渴喜饮，皮疹显现；继入营血，症见斑疹红紫，草莓舌，烦躁嗜睡；后期气阴两伤，症见疲乏多汗，指趾蜕皮。本病易于形成瘀血证，症见斑疹色紫，手足硬肿，舌质红绛，指纹紫滞等，若是瘀血阻塞脉络，还可见心悸、右胁下㿂块等多种征象。
（二）治疗原则本病以清热解毒，活血化瘀为基本治疗原则。因瘀血贯穿始终，故应注意活血化瘀法在疾病各期的灵活应用。温毒之邪多从火化，最易伤阴，治疗中又要分阶段滋养胃津，顾护心阴。
（三）分证论治
1.邪在卫气证候：持续高热，微恶风，唇红目赤，口腔黏膜潮红，咽红或痛，手足微肿稍硬，手掌、足底潮红，皮疹显现，颈部署核肿大，肛周皮肤发红，口渴喜饮，或伴咳嗽，纳差，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹紫红。
证候分析：感受温热邪毒，邪正相争，郁于卫表，腠理失疏，则持续高热，微恶风；温邪上受，侵袭咽、眼，则目赤咽红；温邪伤津，则口渴喜饮；热毒内蕴肌腠，流注经络，则见身起皮疹、手掌足底潮红；温热邪毒搏结，痰阻脉络，则颈部臖核肿大；邪由口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，则咳嗽；舌质红、苔薄、脉浮数、指纹紫红为温热之象。
辨证要点：高热不退，目赤咽红，皮疹，手掌足底潮红，颈部臖核肿大。
治法：清热解毒，辛凉透表。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、板蓝根、牛蒡子、玄参、芦根。
加减：高热烦躁者，加石膏、知母；颈部臖核肿大者，加浙贝母、僵蚕；手掌足跖潮红者， 加地黄、黄苓、牡丹皮；口渴唇干者，加天花粉、麦冬；关节肿痛者，加桑枝、虎杖。
2.气营两燔证候：壮热不退，昼轻夜重，斑疹遍布，斑疹多形色红，唇赤干裂，口腔黏膜弥漫充血，双目红赤，手足硬肿潮红，指、趾端膜样蜕皮，肛周皮肤发红或蜕皮，颈部臖核肿痛，口干渴，或伴烦躁不宁，舌质红绛，状如草莓，苔黄，脉数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于极期，气营两燔，热炽三焦。偏气分热盛，可见壮热口渴；偏营血分热盛，则可见发热夜重、肌肤斑疹、手足硬肿潮红；热毒上攻则两目红赤；热扰心神，则烦躁不宁或嗜睡；热毒炼液成痰，流注经络，则关节痛，臖核肿大；舌质红绛、唇红皲裂、草莓舌为热炽营血，化火伤阴之象。
辨证要点：壮热不退，身热夜甚，烦躁口渴，肌肤斑疹红紫，手足硬肿，草莓舌。
治法：清气凉营，解毒化瘀。
主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。
常用药：水牛角、牡丹皮、赤芍、石膏、知母、黄芩、栀子、玄参、地黄。
加减：大便秘结者，加用大黄；热重阴伤者，加麦冬、石斛、淡竹叶；腹痛泄泻者，加黄连、木香、苍术；颈部臖核肿痛者，加夏枯草、蒲公英。
3.气阴两伤证候：低热留恋或身热已退，指、趾端蜕皮或脱屑，斑疹消退，倦怠乏力，动辄汗出，手足心发热，咽干口燥，口渴欲饮，或伴心悸，纳少，盗汗，舌红少津，苔少，脉细弱不整，指纹淡。
证候分析：疾病恢复期，正虚邪退，气阴两虚，则热退汗出，倦怠乏力；胃气、胃阴亏虚， 无力运化，则纳少；温热伤津，阴津亏虚，则咽干唇裂，口渴喜饮；余热未尽，阴津耗伤，则指趾端蜕皮、潮红脱屑；心之气阴受损，则见心悸，脉细弱不整；舌红少苔、指纹淡为气阴不足之象。
辨证要点：身热已退，斑疹消退，指趾端蜕皮，倦怠乏力，咽干口燥，自汗盗汗。
治法：益气养阴，清解余热。
主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：北沙参、麦冬、地黄、玄参、玉竹、天花粉、太子参、白术、白扁豆。
加减：纳呆者，加茯苓、山楂、六神曲；低热不退者，加地骨皮、银柴胡；大便硬结者，加瓜篓子、火麻仁；心悸，脉律不整者，加牡丹皮、黄芪、甘草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.双黄连口服液用于邪在卫气证。
2.小儿化毒散用于气营两燔证。
3.生脉饮口服液用于气阴两伤证。
4.丹参滴丸用于血瘀证。
（二）针灸疗法热在卫气者，取穴大椎、曲池、合谷、十宣，快针强刺激，泻法不留针；热在气营，扰动心神者，取穴心俞、神门、内关，平补平泻法，留针20分钟。1日1次，5天为1个疗程。
（三）西医治疗
1.静脉注射丙种球蛋白（IVLG） 剂量为L~2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8~12小时静脉缓慢滴注。宜于发病早期（10日以内）应用，可迅速退热、预防冠状动脉病变发生。部分患儿对IVLG无反应，可重复使用1~2次。使用IVLG的患儿在11个月内不宜接种麻疹、风疹、腮腺炎和水痘疫苗，因为IVIG会干扰活病毒疫苗的免疫应答。
2.阿司匹林每日30~50mg/（kg ∙ d），分2~3次服，热退后3天逐渐减量，2周左右减至 3~5mg/（kg ∙ d），维持6~8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
3.糖皮质激素IVLG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，但为防止血栓形成，不宜单独使用，可与阿司匹林和双嗑达莫联合应用。剂量为泼尼松每日2mg/kg，晨顿服，用药2~ 4周。
4.其他治疗包括抗血小板聚集、对症治疗、补充液体、控制心力衰竭、溶栓治疗，以及冠状动脉搭桥术等。
【预防调护】
1.本病病因不明，可能与感染、环境污染、遗传等因素有关，无特异性预防措施，应积极防治各种感染性疾病。
2.饮食宜清淡新鲜，补充足够水分，保持口腔清洁，适度卧床休息。
3.密切观察病情变化，及时发现并发症。
4.本病患儿须随访半年至1年。有冠状动脉扩张者须长期随访，每半年至少作1次超声心动图检查，直到冠状动脉扩张消失为止。
【案例分析】
虞某，男孩，17个月。初诊2000年2月10日。
代主诉：高热1周入院。
现症：体温39~40℃，纳呆少食，神萎。躯干部可见斑丘疹，手掌、脚底出现弥漫性红斑，眼结膜充血明显，右颈部扪及黄豆大小淋巴结数个，心肺无异常发现，舌质红绛，苔薄白，脉滑数。
中医诊断：高热。
西医诊断：川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。
辨证：气营两燔。
治法：清热解毒，凉血滋阴。
方药：水牛角15g （先煎），生地黄10g，玄参5g，丹皮5g，赤芍5g，黄苓5g，生石膏15g， 僵蚕5g，生甘草3g。7剂二诊（2000年2月17日）：患儿体温降至正常，但出现纳呆少食，神萎，手足部脱皮，唇干红，面色苍白，心音低，舌质偏红，脉细数。彩色超声心动图检查示冠状动脉扩张。证属毒邪甫去，气阴两虚。治拟益气养阴。
炙黄芪10g，党参5g，玄参5g，北沙参5g，山药10g，陈皮3g，石斛5g，炙甘草3g。7剂。
1周后患儿纳食增加，神萎好转。原方加丹参10g、当归5g。治疗2周后患儿面色好转，心音正常，继用前方加减，2月后复查彩色超声心动图显示冠状动脉扩张消失。
按语：川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，系免疫失调所致，多发生于婴幼儿时期。此病在中医属“温病”范畴。病初邪人气营，应以清热解毒凉血为主。病后期血热灼伤气阴，热毒内陷于心，心失血养，心气虚衰，心脉瘀滞，故用益气养阴，活血化瘀法。时氏在该病例用较大剂量黄芪合党参补气，辅以养阴及活血化瘀药，获得满意疗效。
（时毓民医案——摘自《上海名老中医医案精选》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃。而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。此病或是伤寒，或时气，或温病，皆由热不时歇，故热入胃，变成毒，乃发斑也。凡发赤斑者，十生一死，黑者，十死一生。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候一》：“小儿壮热者，是小儿血气盛，五脏生热熏发于外，故令身体壮热。”
免疫性血小板减少症，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是小儿常见的获得性自身免疫性、出血性疾病，临床以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑、压之不退色，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制为特征。本病分为原发性和继发性，本节主要讨论原发性免疫性血小板减少症。
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
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【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
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此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
过敏性紫癜是小儿时期常见的出血性疾病之一，是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要表现，属于中医学血证范畴。中医古籍中所记载的“血证”“紫癜” “紫斑”“紫癜风”“葡萄疫”“肌衄”等病证与本病有相似之处。各年龄均可发病，常见发病年龄为2 ~8岁，男孩发病率高于女孩，一年四季均可发病，以春秋两季多见。近年来，由于社会环境的改变、食物污染等因素，发病呈逐年增加趋势。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病的内因，外感风热及饮食不当等是发病的外因。风热邪毒蕴于肌肤，热伤血络，或气阴亏虚，虚火上炎，血脉受损，血溢脉外而致。离经之血经久不去，导致瘀血阻络，往往加重出血，使病程迁延。
1.风热伤络外感风热之邪，蕴郁于皮毛肌肉，热伤血络，溢于脉外，渗于皮下，而发为紫癜。
2.血热妄行邪热由表入里，或饮食内有蕴热，热入血分，迫血妄行，血液渗于脉络之外， 留于皮肤之下则出现紫癜；邪热损伤胃肠血络，血溢脉外而见呕血、便血；气血瘀滞肠络，不通则痛，可致腹痛；邪热夹湿下注膀胱，灼伤下焦血络而见尿血。
3.湿热痹阻邪热与内湿相合，湿热邪毒流注四肢关节，阻滞经络，则关节肿痛；湿热邪毒损伤血络，血溢脉外，泛溢肌肤则出现紫癜。
4.阴虚火旺素体阴虚，或热邪伤阴，或久病耗伤阴血，阴虚火旺，虚火灼伤络脉，血溢脉外，渗于皮下则出现紫癜。
5.气虚血瘀先天禀赋不足，或疾病反复发作后脏腑虚损，气虚则运血无力，瘀血阻滞， 血液不循常道，溢于脉外而致紫癜。
综上所述，本病初期多为实证；病久多致虚证，或虚实夹杂。风热伤络、血热妄行是其主要病理基础；血不循经，流溢脉外，渗于皮下导致紫癜及各种出血是主要病理变化；瘀血内阻，气血及脏腑功能紊乱是病程迁延的主要因素。
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图10-6过敏性紫癜病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前可有上呼吸道感染或服食（接触）某些过敏物质等诱因。
2.临床表现多以皮肤紫癜为首发症状，一般在1 ~4周内逐渐呈现典型的临床综合征。主要症状和体征有：
（1）皮肤紫癜病程中反复出现皮肤紫癜为本病特点。多见于下肢、臀部，部分累及上肢、 躯干，面部少见。典型皮疹初为小型尊麻疹或紫红色斑丘疹，高出皮肤，此后红斑中心发生点状出血，颜色加深呈棕褐色，并可融合成片，压之不退色，重证患儿大片融合成大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，无痒或微痒，分批出现，新旧并存，呈对称性分布。一般4 ~6周消退，不留痕迹；也可迁延数周或数月。有时发病早期手臂、足背、眼周、前额、头皮及会阴部出现血管神经性水肿，肿胀处可有压痛。
（2）消化道症状约2/3患儿出现消化道症状。以脐周或下腹部绞痛伴呕吐为主。约半数病儿大便潜血试验阳性，部分病儿出现便血，甚至呕血。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎，需外科手术治疗。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易被误诊为外科急腹症，甚至错行开腹手术。
（3）关节症状近1/3病例出现多发性大关节肿痛，以膝、踝受累多见，肘、腕次之，可单发也可多发，呈游走性、对称性，常反复发作，关节腔内为浆液性渗出积液，数日后消失，不留畸形。
（4）肾脏症状30% ~60%患儿出现肾脏损害的临床表现。多见于皮疹出现后1个月，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿和蛋白尿，少数重症患儿伴浮肿及高血压，为紫癜性肾炎。少数呈肾病综合征表现。肾脏病变轻重与预后关系密切，多数患儿肾脏病变能完全恢复，少数患儿在几年后发展为慢性肾炎，偶有发生急性肾衰竭，死于尿毒症。
（5）其他表现神经系统病变是本病潜在危险之一，偶可发生颅内出血、惊厥、昏迷、失语等。
3.辅助检查
（1）血常规白细胞正常或增加，嗜酸性粒细胞可增高；血小板计数正常或升高；出血和凝血时间正常，血块收缩试验正常。部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉轻度增快。
（2）尿常规肾脏受累时可出现镜下血尿及蛋白尿，重证有肉眼血尿。
（3）粪常规有消化道症状，如腹痛患儿，大便潜血试验可阳性。
（4）免疫学检查约半数病人IgA水平升高，IgG、IgM水平升高或正常，补体C3、以正常或升高。抗核抗体及RF阴性。
（5）其他腹部超声检查有利于早期诊断肠套叠；头颅MRL对有中枢神经系统症状患儿可予确诊；肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情。
（二）鉴别诊断
1.与免疫性血小板减少性紫痛相鉴别鉴别要点见表10-5。
2.与细菌感染引起的紫癜样皮疹相鉴别鉴别要点见表10-6。
表10-6过敏性紫癜与细菌感染引起的紫癜样皮疹鉴别要点
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此外，儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫癜的可能，紫癜伴腹痛者要注意排除外科急腹症；肾脏症状明显时应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别；有关节症状者应注意与风湿性关节炎鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程延绵，紫癜颜色较淡者多属虚。
2.辨轻重以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为依据。凡出血量少者为轻证；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿者为重证；头痛、昏迷、抽搐等则为危证。
3.辨病与辨证相结合过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火旺或气不摄血。
（二）治疗原则本病的治疗不外祛因和消斑两方面，可标本同治，症因兼顾。实证以清热凉血为主，随证辅以祛风通络、缓急和中；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。早期当以祛邪为主，迁延期则当顾护气阴为本，消除紫癜为标。紫癜为离经之血，皆属瘀血，常在辨证的基础上加用活血化瘀之品。 临证须注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾，活血化瘀法可贯穿始终。
紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害，是过敏性紫癜的基本症状之一。早期以风、 热、瘀为主要病机，以邪实为主。邪热伤络是主要病理环节，故祛邪安络是基本治疗大法。后期临床多表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，由于病程较长，易于反复，随着外邪的侵入， 机体正气日渐下降，从而出现虚实互现之证。此期辨证可分为阴虚火旺、气阴两虚、脾肾气虚等三型，治疗应以扶正为主，兼以祛邪。紫癜性肾炎的治疗除辨别邪实、正虚证候外，应注意活血化瘀法的配合使用。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，易于化火，蕴郁于皮毛肌肉之间，郁蒸血分，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外，溢于肌肤，发为紫癜；邪伤阴络，则便血、尿血；损伤肠络，阻滞气机，则剧烈腹痛；夹湿流注关节则局部肿痛，屈伸不利；舌质红、苔薄黄、脉浮数皆为外感风热之表象。
辨证要点：急性起病，紫癜颜色鲜红，兼舌质红，苔薄黄，脉浮数等外感风热之象。
治法：祛风清热，凉血安络。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、紫草、茜草、生地黄、牡丹皮。
加减：皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕；咳嗽者，加桑叶、菊花、前胡；便血者，加苦参、槐花炭；腹痛者，加木香、赤芍；尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟；关节肿痛者，加秦艽、防己、牛膝。
2.血热妄行证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌质红绛，脉数有力。
证候分析：热毒内伏，日久化火，灼伤血络，迫血妄行，血液不循常道，外渗肌肤则为紫瘢；从清窍而出则为鼻衄；热结阳明，损伤胃络则吐血，大便干结；热邪循胃之络脉上扰，则为齿衄；下注大肠或膀胱则见便血、尿血。
辨证要点：起病急，紫癜密集，色泽鲜红，舌质红绛，脉数有力。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、甘草。
加减：皮肤紫斑多者，加丹参、荆芥、忍冬藤；便血者，加地榆、血余炭、槐花炭；腹痛者，加木香、白芍；尿血者，加大蓟、小蓟、白茅根；关节肿痛者，加忍冬藤、海风藤、牛膝； 便秘者，加大黄；目赤者，加青黛、菊花。
若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。
3.湿热痹阻证候：皮肤紫癜多见于关节周围，尤以膝、踝关节为主，关节肿胀灼痛，肢体活动不便，或伴腹痛、泄泻，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
证候分析：邪热与内湿相合，湿热邪毒浸淫腠理，郁于肌肤，流注四肢关节，阻滞经络，痹阻关节，则关节肿痛屈伸不利；湿热邪毒损伤血络，血溢脉外，泛溢肌肤则出现紫癜，且多布于关节周围；舌质红、苔黄腻、脉滑数或弦数为湿热痹阻之征象。
辨证要点：紫癜多见于关节周围，伴关节肿痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，通络止痛。
主方：四妙丸（《成方便读》）加减。
常用药：黄柏、苍术、桑枝、牛膝、独活、薏苡仁、牡丹皮、紫草、甘草等。
加减：关节肿痛，活动受限者，加赤芍、鸡血藤、忍冬藤；泄泻者，加葛根、黄连、马鞭草；尿血者，加小蓟、石韦、地黄；若腹痛较著者，可配以白芍、甘草。
4.气不摄血证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。
证候分析：禀赋不足或紫癜反复发作，耗伤气血，气虚统摄无权，血不循常道，溢于脉外， 留于肌肤、脏腑之间，则紫癜屡发而色淡；气虚血亏则体倦乏力，面色不华;心脑失养则头晕心悸；脾虚运化失常则食少纳呆、便溏。
辨证要点：病程迁延，紫癜反复发作，色泽淡紫，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌。
治法：健脾益气，养血摄血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志。
加减：腹痛便血者，加乌梅、白芍、地榆；出血不止者，加鸡血藤、血余炭、阿胶；兼有风邪表证者，可酌加荆芥、防风、牛蒡子；神疲肢冷、腰膝酸软、面色苍白者，为肾阳亏虚，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.阴虚火旺证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄或尿血，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。
证候分析：患儿素体阴虚，或久病失血伤阴，阴血耗损，肝肾阴亏，虚火上炎，血随火动， 离经妄行，致紫癜时发时止；虚火灼伤肾络，则尿血；手足心热、低热盗汗、舌红少津、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：紫癜时发时止，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，舌红少津，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血化瘀。
主方：大补阴丸（《丹溪心法》）加减，或用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：熟地黄、龟甲、黄柏、知母、牡丹皮、牛膝、蜂蜜、山茱萸、山药。
加减：若腰膝酸软甚者，加枸杞子、女贞子；鼻衄、齿Itt者加白茅根、栀子；尿血色红者，可另冲服琥珀粉、三七粉；低热者，加银柴胡、地骨皮；盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、五味子。
（其他疗法】
（一）中成药
1.银黄颗粒（口服液） 用于风热伤络证。
2.血康口服液用于血热妄行证。
3.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
4.归脾丸用于气不摄血证。
5.雷公藤多昔片用于各证。
（二）针灸疗法
1.取穴八修、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证，注意避开紫癜。
2.主穴：曲池、足三里。备穴：合谷、血海。先刺主穴，必要时加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于各证，注意避开紫癜。
（三）西医治疗积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有尊麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁，必要时输血。急性期对腹痛和关节痛者可应用肾上腺皮质激素，症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环磷酰胺、环胞素A、霉酚酸酯等，以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。
目前西医尚无特异性治疗方法，主要采取支持和对症治疗。
（1）对症治疗有腹痛时应用山莨菪碱、阿托品等解痉药物；有消化道症状时应限制粗糙饮食，大剂量维生素C、钙剂及抗组胺药可降低过敏反应强度，缓解部分病人腹痛症状；有消化道出血时应禁食并考虑输血，可静脉滴注西咪替丁，每日20~40mg/kg°
（2）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂激素的使用对缓解严重的血管神经水肿、关节痛、腹痛有效。一般采用短程用药，在急性发作症状明显时服用泼尼松，每日L~2mg/kg，分次口服1~2 周，或甲泼尼龙每日5 ~10mg/kg，分2次静滴，症状缓解后逐渐减量停药。若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环抱素A、霉酚酸酯、环磷酰胺（冲击或口服）或雷公藤多背片以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。
（3）抗凝治疗以过敏性紫癜肾炎为主要表现时可选用低分子肝素钙每次10U/kg，皮下注射，每日2次，连续7~10天；或用肝素钠，每次H）OU/kg，每日1次静脉滴注，连用7~10日。 双喀达莫每日2~3mg/kg，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循环。
【预防调护】
1-积极参加体育活动，增强体质，提高抗病能力，避免感冒。
2.积极找出引发本病的各种原因，去除过敏原。
3.积极防治上呼吸道感染，清除慢性感染灶。
4.急性期或出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
5.密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况。
6.发病期间饮食宜清淡，宜软而少渣，且富于营养，易于消化。呕血、便血者应进半流质饮食，甚至禁食；忌硬食及粗纤维食物，忌辛辣刺激食物。
7.定期复查尿常规，注意预防肾脏损害的发生。
【案例分析】
叶某，女，7岁。
患儿3个月前发现双下肢散在出血点，别无不适，未予重视。45天前双下肢出现紫红色皮疹，伴腹痛，恶心呕吐，踝关节肿痛，小便常规检查未见异常。刻诊：患儿双下肢散在紫癜，微有痒感，腹痛阵作，食欲不佳，咽喉红肿，苔薄微黄，脉滑微数。
此乃外感风热湿毒，内舍肺脾与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，内渗肠道，血瘀气滞，湿热瘀毒，流注关节，是风、热、湿、毒、瘀合而为患。
治法：祛风清热，解毒除湿，化瘀止血。
处方：清热化斑汤加减。石膏30g，炒栀子10g，防风6g，檀香12g，炒知母12g，炒黄柏 12g，连翘15g，大青叶15g，玄参15g，赤芍10g，云木香12g，砂仁10g。
二诊：服上方10剂，双下肢紫癜消退，但时有少许新发紫癜，腹痛已止，胃纳如常。自诉咽喉不适，时痒，痰黏滞不爽，二便如常，苔薄白，脉微数。守方加减，去黄柏、云木香、砂仁，加金银花15g，连翘15g，马勃6g。
三诊：上方连服16剂后喉不痒，尚感痰黏滞，时有一两个新发紫癜，近日足痛，踝关节肿， 二便正常，舌脉同前。守方加减，去金银花、连翘、马勃、玄参，加川牛膝10g，姜黄15g，海桐皮15g，汉防己12g。
继服12剂，足痛止，踝关节肿消，未见新发紫癜，余无异状，遂停药观察，随访至今，未见复发。
按语：临床观察，过敏性紫癜经中医药治疗后，皮肤型、关节型好转较快，腹型次之，腹痛与紫癜时有反复，肾型治疗病程较长，难度较大，肾受损程度越重，治愈越难。过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜相比，齿衄、鼻衄、吐血倾向少，属热属实居多，即使肾型迁延不愈，亦少有纯虚证，故治疗本病清热解毒，活血化瘀贯彻始终，应慎用补法。
（胡天成医案——摘自《胡天成儿科临证心悟》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。 肠胃之络伤则血溢于肠外。”
《丹溪心法•卷二》：“伤寒发斑有四，惟温毒发斑至重，红赤者为胃热也，紫黑者为胃烂也……阴证发斑，亦出背胸，又出手足，亦稀少而微红……此无根失守之火，聚于胸中，上独熏肺，传于皮肤而为斑点。”
《医宗金鉴•外科心法要诀》：“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯腿胫居多。”
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病的内因，外感风热及饮食不当等是发病的外因。风热邪毒蕴于肌肤，热伤血络，或气阴亏虚，虚火上炎，血脉受损，血溢脉外而致。离经之血经久不去，导致瘀血阻络，往往加重出血，使病程迁延。
1.风热伤络外感风热之邪，蕴郁于皮毛肌肉，热伤血络，溢于脉外，渗于皮下，而发为紫癜。
2.血热妄行邪热由表入里，或饮食内有蕴热，热入血分，迫血妄行，血液渗于脉络之外， 留于皮肤之下则出现紫癜；邪热损伤胃肠血络，血溢脉外而见呕血、便血；气血瘀滞肠络，不通则痛，可致腹痛；邪热夹湿下注膀胱，灼伤下焦血络而见尿血。
3.湿热痹阻邪热与内湿相合，湿热邪毒流注四肢关节，阻滞经络，则关节肿痛；湿热邪毒损伤血络，血溢脉外，泛溢肌肤则出现紫癜。
4.阴虚火旺素体阴虚，或热邪伤阴，或久病耗伤阴血，阴虚火旺，虚火灼伤络脉，血溢脉外，渗于皮下则出现紫癜。
5.气虚血瘀先天禀赋不足，或疾病反复发作后脏腑虚损，气虚则运血无力，瘀血阻滞， 血液不循常道，溢于脉外而致紫癜。
综上所述，本病初期多为实证；病久多致虚证，或虚实夹杂。风热伤络、血热妄行是其主要病理基础；血不循经，流溢脉外，渗于皮下导致紫癜及各种出血是主要病理变化；瘀血内阻，气血及脏腑功能紊乱是病程迁延的主要因素。
图10-6过敏性紫癜病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史发病前可有上呼吸道感染或服食（接触）某些过敏物质等诱因。
2.临床表现多以皮肤紫癜为首发症状，一般在1 ~4周内逐渐呈现典型的临床综合征。主要症状和体征有：
（1）皮肤紫癜病程中反复出现皮肤紫癜为本病特点。多见于下肢、臀部，部分累及上肢、 躯干，面部少见。典型皮疹初为小型尊麻疹或紫红色斑丘疹，高出皮肤，此后红斑中心发生点状出血，颜色加深呈棕褐色，并可融合成片，压之不退色，重证患儿大片融合成大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，无痒或微痒，分批出现，新旧并存，呈对称性分布。一般4 ~6周消退，不留痕迹；也可迁延数周或数月。有时发病早期手臂、足背、眼周、前额、头皮及会阴部出现血管神经性水肿，肿胀处可有压痛。
（2）消化道症状约2/3患儿出现消化道症状。以脐周或下腹部绞痛伴呕吐为主。约半数病儿大便潜血试验阳性，部分病儿出现便血，甚至呕血。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎，需外科手术治疗。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易被误诊为外科急腹症，甚至错行开腹手术。
（3）关节症状近1/3病例出现多发性大关节肿痛，以膝、踝受累多见，肘、腕次之，可单发也可多发，呈游走性、对称性，常反复发作，关节腔内为浆液性渗出积液，数日后消失，不留畸形。
（4）肾脏症状30% ~60%患儿出现肾脏损害的临床表现。多见于皮疹出现后1个月，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿和蛋白尿，少数重症患儿伴浮肿及高血压，为紫癜性肾炎。少数呈肾病综合征表现。肾脏病变轻重与预后关系密切，多数患儿肾脏病变能完全恢复，少数患儿在几年后发展为慢性肾炎，偶有发生急性肾衰竭，死于尿毒症。
（5）其他表现神经系统病变是本病潜在危险之一，偶可发生颅内出血、惊厥、昏迷、失语等。
3.辅助检查
（1）血常规白细胞正常或增加，嗜酸性粒细胞可增高；血小板计数正常或升高；出血和凝血时间正常，血块收缩试验正常。部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉轻度增快。
（2）尿常规肾脏受累时可出现镜下血尿及蛋白尿，重证有肉眼血尿。
（3）粪常规有消化道症状，如腹痛患儿，大便潜血试验可阳性。
（4）免疫学检查约半数病人IgA水平升高，IgG、IgM水平升高或正常，补体C3、以正常或升高。抗核抗体及RF阴性。
（5）其他腹部超声检查有利于早期诊断肠套叠；头颅MRL对有中枢神经系统症状患儿可予确诊；肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情。
（二）鉴别诊断
1.与免疫性血小板减少性紫痛相鉴别鉴别要点见表10-5。
2.与细菌感染引起的紫癜样皮疹相鉴别鉴别要点见表10-6。
表10-6过敏性紫癜与细菌感染引起的紫癜样皮疹鉴别要点
此外，儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫癜的可能，紫癜伴腹痛者要注意排除外科急腹症；肾脏症状明显时应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别；有关节症状者应注意与风湿性关节炎鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程延绵，紫癜颜色较淡者多属虚。
2.辨轻重以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为依据。凡出血量少者为轻证；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿者为重证；头痛、昏迷、抽搐等则为危证。
3.辨病与辨证相结合过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火旺或气不摄血。
（二）治疗原则本病的治疗不外祛因和消斑两方面，可标本同治，症因兼顾。实证以清热凉血为主，随证辅以祛风通络、缓急和中；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。早期当以祛邪为主，迁延期则当顾护气阴为本，消除紫癜为标。紫癜为离经之血，皆属瘀血，常在辨证的基础上加用活血化瘀之品。 临证须注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾，活血化瘀法可贯穿始终。
紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害，是过敏性紫癜的基本症状之一。早期以风、 热、瘀为主要病机，以邪实为主。邪热伤络是主要病理环节，故祛邪安络是基本治疗大法。后期临床多表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，由于病程较长，易于反复，随着外邪的侵入， 机体正气日渐下降，从而出现虚实互现之证。此期辨证可分为阴虚火旺、气阴两虚、脾肾气虚等三型，治疗应以扶正为主，兼以祛邪。紫癜性肾炎的治疗除辨别邪实、正虚证候外，应注意活血化瘀法的配合使用。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，易于化火，蕴郁于皮毛肌肉之间，郁蒸血分，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外，溢于肌肤，发为紫癜；邪伤阴络，则便血、尿血；损伤肠络，阻滞气机，则剧烈腹痛；夹湿流注关节则局部肿痛，屈伸不利；舌质红、苔薄黄、脉浮数皆为外感风热之表象。
辨证要点：急性起病，紫癜颜色鲜红，兼舌质红，苔薄黄，脉浮数等外感风热之象。
治法：祛风清热，凉血安络。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、紫草、茜草、生地黄、牡丹皮。
加减：皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕；咳嗽者，加桑叶、菊花、前胡；便血者，加苦参、槐花炭；腹痛者，加木香、赤芍；尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟；关节肿痛者，加秦艽、防己、牛膝。
2.血热妄行证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌质红绛，脉数有力。
证候分析：热毒内伏，日久化火，灼伤血络，迫血妄行，血液不循常道，外渗肌肤则为紫瘢；从清窍而出则为鼻衄；热结阳明，损伤胃络则吐血，大便干结；热邪循胃之络脉上扰，则为齿衄；下注大肠或膀胱则见便血、尿血。
辨证要点：起病急，紫癜密集，色泽鲜红，舌质红绛，脉数有力。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、甘草。
加减：皮肤紫斑多者，加丹参、荆芥、忍冬藤；便血者，加地榆、血余炭、槐花炭；腹痛者，加木香、白芍；尿血者，加大蓟、小蓟、白茅根；关节肿痛者，加忍冬藤、海风藤、牛膝； 便秘者，加大黄；目赤者，加青黛、菊花。
若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。
3.湿热痹阻证候：皮肤紫癜多见于关节周围，尤以膝、踝关节为主，关节肿胀灼痛，肢体活动不便，或伴腹痛、泄泻，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
证候分析：邪热与内湿相合，湿热邪毒浸淫腠理，郁于肌肤，流注四肢关节，阻滞经络，痹阻关节，则关节肿痛屈伸不利；湿热邪毒损伤血络，血溢脉外，泛溢肌肤则出现紫癜，且多布于关节周围；舌质红、苔黄腻、脉滑数或弦数为湿热痹阻之征象。
辨证要点：紫癜多见于关节周围，伴关节肿痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，通络止痛。
主方：四妙丸（《成方便读》）加减。
常用药：黄柏、苍术、桑枝、牛膝、独活、薏苡仁、牡丹皮、紫草、甘草等。
加减：关节肿痛，活动受限者，加赤芍、鸡血藤、忍冬藤；泄泻者，加葛根、黄连、马鞭草；尿血者，加小蓟、石韦、地黄；若腹痛较著者，可配以白芍、甘草。
4.气不摄血证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。
证候分析：禀赋不足或紫癜反复发作，耗伤气血，气虚统摄无权，血不循常道，溢于脉外， 留于肌肤、脏腑之间，则紫癜屡发而色淡；气虚血亏则体倦乏力，面色不华;心脑失养则头晕心悸；脾虚运化失常则食少纳呆、便溏。
辨证要点：病程迁延，紫癜反复发作，色泽淡紫，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌。
治法：健脾益气，养血摄血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：党参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志。
加减：腹痛便血者，加乌梅、白芍、地榆；出血不止者，加鸡血藤、血余炭、阿胶；兼有风邪表证者，可酌加荆芥、防风、牛蒡子；神疲肢冷、腰膝酸软、面色苍白者，为肾阳亏虚，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.阴虚火旺证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄或尿血，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。
证候分析：患儿素体阴虚，或久病失血伤阴，阴血耗损，肝肾阴亏，虚火上炎，血随火动， 离经妄行，致紫癜时发时止；虚火灼伤肾络，则尿血；手足心热、低热盗汗、舌红少津、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：紫癜时发时止，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，舌红少津，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血化瘀。
主方：大补阴丸（《丹溪心法》）加减，或用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：熟地黄、龟甲、黄柏、知母、牡丹皮、牛膝、蜂蜜、山茱萸、山药。
加减：若腰膝酸软甚者，加枸杞子、女贞子；鼻衄、齿Itt者加白茅根、栀子；尿血色红者，可另冲服琥珀粉、三七粉；低热者，加银柴胡、地骨皮；盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、五味子。
（其他疗法】
（一）中成药
1.银黄颗粒（口服液） 用于风热伤络证。
2.血康口服液用于血热妄行证。
3.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
4.归脾丸用于气不摄血证。
5.雷公藤多昔片用于各证。
（二）针灸疗法
1.取穴八修、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证，注意避开紫癜。
2.主穴：曲池、足三里。备穴：合谷、血海。先刺主穴，必要时加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于各证，注意避开紫癜。
（三）西医治疗积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有尊麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁，必要时输血。急性期对腹痛和关节痛者可应用肾上腺皮质激素，症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环磷酰胺、环胞素A、霉酚酸酯等，以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。
目前西医尚无特异性治疗方法，主要采取支持和对症治疗。
（1）对症治疗有腹痛时应用山莨菪碱、阿托品等解痉药物；有消化道症状时应限制粗糙饮食，大剂量维生素C、钙剂及抗组胺药可降低过敏反应强度，缓解部分病人腹痛症状；有消化道出血时应禁食并考虑输血，可静脉滴注西咪替丁，每日20~40mg/kg°
（2）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂激素的使用对缓解严重的血管神经水肿、关节痛、腹痛有效。一般采用短程用药，在急性发作症状明显时服用泼尼松，每日L~2mg/kg，分次口服1~2 周，或甲泼尼龙每日5 ~10mg/kg，分2次静滴，症状缓解后逐渐减量停药。若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环抱素A、霉酚酸酯、环磷酰胺（冲击或口服）或雷公藤多背片以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。
（3）抗凝治疗以过敏性紫癜肾炎为主要表现时可选用低分子肝素钙每次10U/kg，皮下注射，每日2次，连续7~10天；或用肝素钠，每次H）OU/kg，每日1次静脉滴注，连用7~10日。 双喀达莫每日2~3mg/kg，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循环。
【预防调护】
1-积极参加体育活动，增强体质，提高抗病能力，避免感冒。
2.积极找出引发本病的各种原因，去除过敏原。
3.积极防治上呼吸道感染，清除慢性感染灶。
4.急性期或出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
5.密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况。
6.发病期间饮食宜清淡，宜软而少渣，且富于营养，易于消化。呕血、便血者应进半流质饮食，甚至禁食；忌硬食及粗纤维食物，忌辛辣刺激食物。
7.定期复查尿常规，注意预防肾脏损害的发生。
【案例分析】
叶某，女，7岁。
患儿3个月前发现双下肢散在出血点，别无不适，未予重视。45天前双下肢出现紫红色皮疹，伴腹痛，恶心呕吐，踝关节肿痛，小便常规检查未见异常。刻诊：患儿双下肢散在紫癜，微有痒感，腹痛阵作，食欲不佳，咽喉红肿，苔薄微黄，脉滑微数。
此乃外感风热湿毒，内舍肺脾与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，内渗肠道，血瘀气滞，湿热瘀毒，流注关节，是风、热、湿、毒、瘀合而为患。
治法：祛风清热，解毒除湿，化瘀止血。
处方：清热化斑汤加减。石膏30g，炒栀子10g，防风6g，檀香12g，炒知母12g，炒黄柏 12g，连翘15g，大青叶15g，玄参15g，赤芍10g，云木香12g，砂仁10g。
二诊：服上方10剂，双下肢紫癜消退，但时有少许新发紫癜，腹痛已止，胃纳如常。自诉咽喉不适，时痒，痰黏滞不爽，二便如常，苔薄白，脉微数。守方加减，去黄柏、云木香、砂仁，加金银花15g，连翘15g，马勃6g。
三诊：上方连服16剂后喉不痒，尚感痰黏滞，时有一两个新发紫癜，近日足痛，踝关节肿， 二便正常，舌脉同前。守方加减，去金银花、连翘、马勃、玄参，加川牛膝10g，姜黄15g，海桐皮15g，汉防己12g。
继服12剂，足痛止，踝关节肿消，未见新发紫癜，余无异状，遂停药观察，随访至今，未见复发。
按语：临床观察，过敏性紫癜经中医药治疗后，皮肤型、关节型好转较快，腹型次之，腹痛与紫癜时有反复，肾型治疗病程较长，难度较大，肾受损程度越重，治愈越难。过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜相比，齿衄、鼻衄、吐血倾向少，属热属实居多，即使肾型迁延不愈，亦少有纯虚证，故治疗本病清热解毒，活血化瘀贯彻始终，应慎用补法。
（胡天成医案——摘自《胡天成儿科临证心悟》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。 肠胃之络伤则血溢于肠外。”
《丹溪心法•卷二》：“伤寒发斑有四，惟温毒发斑至重，红赤者为胃热也，紫黑者为胃烂也……阴证发斑，亦出背胸，又出手足，亦稀少而微红……此无根失守之火，聚于胸中，上独熏肺，传于皮肤而为斑点。”
《医宗金鉴•外科心法要诀》：“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯腿胫居多。”
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养缺乏性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为特征，以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，卤门迟闭，甚至鸡胸肋翻、下肢弯曲等为主要临床表现， 是小儿时期常见的疾病之一。本病与中医学“五迟”“五软” “夜啼”“汗证” “龟背”“鸡胸” “肾疳”等多种病证相关。
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
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图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
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多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
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此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
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【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
一、常用方剂
A
安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）黄苓连翘决明子醋柴胡广郁金全当归炙龟甲钩藤益智远志天竺黄石菖蒲
B
八珍汤（《正体类要》）当归川芎熟地黄白芍人参白术茯苓甘草八正散（《太平惠民和剂局方》）车前子瞿麦篇蓄滑石栀子甘草木通大黄白虎汤（《伤寒论》）石膏知母甘草粳米白头翁汤（《伤寒论》）白头翁黄连黄柏秦皮保和丸（《丹溪心法》）山楂六神曲半夏茯苓陈皮连翘莱菔子保元汤（《博爱心鉴》）黄芪人参肉桂甘草不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草藿香半夏生姜补肾地黄丸（《医宗金鉴》）熟地黄山萸肉山药茯苓牡丹皮泽泻牛膝鹿茸补中益气汤（《内外伤辨惑论》）黄芪人参白术甘草当归陈皮升麻柴胡补天大造丸（《医学心悟》）人参黄芪白术当归酸枣仁远志白芍山药茯苓枸杞子大熟地河车鹿角龟甲
C
柴胡葛根汤（《外科正宗》）柴胡天花粉干葛黄苓桔梗连翘牛蒡子石膏甘草升麻菖蒲丸（《医宗金鉴》）人参石菖蒲麦门冬远志川芎当归乳香朱砂除湿胃苓汤（《外科正宗》）防风苍术白术赤茯苓陈皮厚朴猪苓山栀木通泽泻滑石甘草薄桂
D
大补阴丸（《丹溪心法》）黄柏知母熟地黄龟甲猪脊髓大承气汤（《伤寒论》） 大黄厚朴枳实芒硝大定风珠（《温病条辨》） 白芍阿胶龟甲生地黄麻仁五味子牡蛎麦冬炙甘草鳖甲鸡子黄大青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝甘草杏仁生姜大枣石膏丹栀逍遥散（《内科摘要》） 柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷生姜牡丹皮山栀导赤散（《小儿药证直诀》） 生地黄竹叶木通甘草当归补血汤（《内外伤辨惑论》） 黄芪当归当归四逆汤（《伤寒论》） 当归桂枝芍药细辛甘草通草大枣涤痰汤（《奇效良方》） 石菖蒲天南星（姜制） 半夏枳实橘红茯苓人参竹茹甘草定痫丸（《医学心悟》） 天麻川贝母胆南星半夏陈皮茯苓茯神丹参麦冬菖蒲远志全蝎僵蚕琥珀辰砂竹沥姜汁甘草丁萸理中汤（《医宗金鉴》） 丁香吴茱萸党参白术干姜炙甘草都气丸（《症因脉治》） 熟地黄山茱萸五味子山药茯苓泽泻牡丹皮独参汤（《十药神书》）人参
E
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）半夏橘红白茯苓炙甘草生姜乌梅二至丸（《医便》） 女贞子旱莲草防己黄芪汤（《金匮要略》）防己甘草白术黄芪生姜大枣肥儿丸（《医宗金鉴》） 麦芽胡黄连人参白术茯苓黄连使君子六神曲炒山楂炙甘草芦荟附子理中汤（《三因极一病证方论》） 大附子（炮，去皮、脐） 人参干姜（炮） 甘草（炙）白术附子泻心汤（《伤寒论》）附子大黄芪苓黄连甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）甘草小麦大枣甘露消毒丹（《医效秘传》）飞滑石淡黄苓茵陈藿香连翘石菖蒲白豆蔻薄荷木通射干川贝母葛根黄苓黄连汤（《伤寒论》）葛根黄苓黄连甘草固真汤（《活幼心书》）人参白术茯苓炙甘草黄芪附子肉桂山药瓜篓薤白半夏汤（《金匮要略》）瓜蒌薤白半夏白酒归脾汤（《正体类要》）白术当归白茯苓黄芪龙眼肉远志酸枣仁木香炙甘草人参生姜大枣
H
河车八味丸（《幼幼集成》）紫河车地黄牡丹皮大枣茯苓泽泻山药麦冬五味子肉桂熟附片鹿茸琥珀抱龙丸（《活幼心书》） 琥珀天竺黄檀香人参茯苓粉草枳壳枳实朱砂山药天南星金箔华盖散（《太平惠民和剂局方》） 麻黄杏仁甘草桑白皮紫苏子赤茯苓陈皮缓肝理脾汤（《医宗金鉴》） 桂枝人参茯苓白术白芍陈皮山药扁豆炙甘草煅姜大枣黄连解毒汤（《崔氏方》） 黄连黄苓黄柏栀子黄连温胆汤（《六因条辨》） 半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》） 黄芪桂枝芍药生姜大枣黄芪汤（《金匮翼》） 黄芪麻仁白蜜陈皮藿香正气散（《太平惠民和剂局方》） 藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓陈皮甘草生姜大枣己椒苈黄丸（《金匮要略》） 防己椒目葶苈大黄健脾丸（《医方集解》） 人参白术（土炒） 陈皮麦芽（炒） 山楂（去核） 枳实六神曲交泰丸（《韩氏医通》）川黄连桂心解肝煎（《景岳全书》） 紫苏叶白芍陈皮半夏厚朴茯苓砂仁生姜荆防败毒散（《摄生众妙方》） 荆芥防风羌活独活柴胡川芎枳壳茯苓甘草桔梗前胡理中丸（《伤寒论》） 人参干姜甘草白术凉膈散（《太平惠民和剂局方》） 大黄芒硝甘草栀子黄苓薄荷连翘竹叶白蜜凉营清气汤（《喉痧症治概要》） 犀角尖（水牛角代） 鲜石斛山栀牡丹皮鲜生地薄荷川连玄参赤芍石膏甘草连翘竹叶白茅根芦根金汁羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》） 羚角片霜桑叶京川贝鲜生地双钩藤滁菊花茯神木生白芍生甘草淡竹茹六君子汤（《太平惠民和剂局方》） 人参白术茯苓甘草陈皮半夏大枣生姜六磨汤（《证治准绳》） 大槟榔沉香木香乌药大黄枳壳六味地黄丸（《小儿药证直诀》） 熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》） 龙胆黄苓栀子泽泻木通车前子当归生地黄柴胡甘草龙骨散（《杂病源流犀烛》）煅龙骨枯矶
M
麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）麻黄连翘甘草生姜赤小豆生梓白皮杏仁大枣麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》） 麻黄杏仁炙甘草石膏麻子仁丸（《伤寒论》） 厚朴枳实大黄芍药杏仁麻子仁蜜麦味地黄丸（《体仁汇编》） 熟地黄山茱萸山药白茯神牡丹皮泽泻五味子麦门冬牡蛎散（《太平惠民和剂局方》） 煅牡蛎黄芪麻黄根浮小麦
N
牛蒡甘桔汤（《麻症集成》）牛蒡子桔梗连翘射干甘草黑栀京参山豆根黄连黄苓牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）牛黄芪苓黄连山栀郁金朱砂普济消毒饮（《东垣试效方》）黄芩黄连陈皮甘草玄参柴胡桔梗连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷僵蚕升麻
Q
七味白术散（《小儿药证直诀》 藿香木香葛根人参白术茯苓甘草杞菊地黄丸（《医级》）生地黄山茱萸茯苓山药牡丹皮泽泻枸杞子菊花茜根散（《景岳全书》）茜草根黄苓阿胶侧柏叶生地黄甘草青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）青蒿鳖甲知母生地黄牡丹皮清解透表汤（经验方）西河柳蝉蜕葛根升麻紫草根桑叶菊花甘草牛蒡子金银花连翘清金化痰汤（《医学统旨》）黄苓山栀桑白皮知母瓜蒌仁贝母麦冬桔梗甘草橘红茯苓清热泻脾散（《医宗金鉴》）栀子石膏黄连生地黄芪苓茯苓灯心草清胃解毒汤（《痘疹传心录》）当归黄连生地黄天花粉连翘升麻牡丹皮赤芍药清瘟败毒饮（《疫疹一得》）生石膏生地黄犀角（水牛角代）黄连栀子桔梗黄苓知母赤芍玄参连翘甘草牡丹皮鲜竹叶清咽下痰汤（经验方）玄参桔梗甘草牛蒡子贝母瓜蒌射干荆芥马兜铃驱虫粉（经验方）使君子生大黄驱蛔承气汤（《新急腹症学》）大黄玄明粉槟榔川楝子乌梅木香苦参川椒
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人参乌梅汤（《温病条辨》）人参乌梅木瓜山药莲子肉炙甘草人参五味子汤（《幼幼集成》）人参白术茯苓五味子麦门冬炙甘草润肠丸（《沈氏尊生书》）当归生地麻仁桃仁枳壳
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三子养亲汤（《皆效方》） 苏子白芥子莱菔子桑白皮汤（《景岳全书》） 桑白皮半夏苏子杏仁贝母黄苓黄连山栀桑菊饮（《温病条辨》） 杏仁连翘薄荷桑叶菊花苦桔梗甘草苇根桑螺峭散（《本草衍义》） 桑蝶峭远志菖蒲龙骨人参茯神当归龟甲沙参麦冬汤（《温病条辨》） 沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉白扁豆少腹逐瘀汤（《医林改错》） 小茴香炒干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂射干麻黄汤（《金匮要略》） 射干麻黄细辛五味子紫菀款冬花半夏大枣生姜参附龙牡救逆汤（经验方） 人参附子龙骨牡蛎白芍炙甘草参附汤（《济生续方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 人参茯苓山药白扁豆莲子薏苡仁砂仁 ‘桔梗白术大枣甘草肾气丸（《金匮要略》） 干地黄山药山萸肉茯苓牡丹皮泽泻熟附子桂枝生脉散（《医学启源》） 人参麦门冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄石斛夜光丸（《原机启微》） 天门冬人参茯苓麦门冬熟地黄生地黄菟丝子
菊花草决明杏仁干山药枸杞子牛膝五味子白蒺藜石斛肉苁蓉川芎炙甘草
!枳壳青箱子防风川黄连水牛角羚羊角十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄芪肉桂实脾饮（《重订严氏济生方》）干姜附子白术茯苓炙甘草厚朴大腹子草果仁木香木瓜使君子散（《证治准绳》）使君子苦楝子白芜黄甘草四妙丸（《成方便读》）苍术黄柏牛膝薏苡仁四神丸（《内科摘要》）补骨脂肉豆蔻吴茱萸五味子生姜大枣苏葶丸（《医宗金鉴》）苦葶苈子南苏子苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）苏子半夏当归陈皮甘草前胡厚朴肉桂缩泉丸（《魏氏家藏方》）乌药川椒吴茱萸益智桃红四物汤（《医宗金鉴》）白芍当归熟地黄川芎桃仁红花天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）天麻钩藤生决明山栀黄苓川牛膝杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神调元散（《活幼心书》）山药人参茯苓茯神白术白芍熟地黄当归黄芪川芎炙甘草石菖蒲葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）葶苈子大枣通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花红枣生姜麝香老葱黄酒透疹凉解汤（经验方）桑叶甘菊薄荷连翘牛蒡子赤芍蝉蜕紫花地丁黄连藏红花菟丝子散（《太平圣惠方》） 菟丝子牡蛎肉苁蓉附子五味子鸡内金王氏清暑益气汤（《温热经纬》） 西瓜翠衣荷梗西洋参石斛麦冬知母竹叶黄连粳米甘草温胆汤（《三因极一病证方论》） 半夏竹茹枳实陈皮甘草茯苓生姜大枣温肺止流丹（《辨证录》） 诃子甘草桔梗石首鱼脑骨（煅过存性，为末） 荆芥细辛人参温下清上汤（《儿科名家徐小圃学术经验集》） 黄连附子磁石龙齿菟丝子覆盆子桑螵蛸天花粉缩泉丸乌梅丸（《伤寒论》） 乌梅细辛干姜川椒黄连黄柏桂枝附子人参当归乌药散（《小儿药证直诀》） 乌药白芍香附高良姜五虎汤（《仁斋直指方》） 麻黄苦杏仁石膏甘草细茶五苓散（《伤寒论》） 桂枝茯苓泽泻猪苓白术五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子犀角地黄汤（《备急千金要方》） 犀角（现用水牛角代） 生地黄牡丹皮芍药犀角消毒饮（《张氏医通》） 防风牛蒡子荆芥犀角（现用水牛角代） 金银花甘草香砂平胃散（《医宗金鉴》） 香附苍术陈皮厚朴砂仁山楂肉六神曲麦芽枳壳白芍甘草消风导赤汤（《医宗金鉴》） 生地黄赤茯苓牛蒡子（炒，研） 白鲜皮金银花南薄荷叶木通黄连（酒炒） 生甘草灯心草消乳丸（《证治准绳》） 香附六神曲麦芽陈皮砂仁炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》） 柴胡白术白芍当归茯苓炙甘草薄荷煅姜小柴胡汤（《伤寒论》） 柴胡黄苓人参甘草半夏生姜大枣小蓟饮子（《济生方》） 地黄小蓟滑石木通炒蒲黄淡竹叶藕节山栀甘草当归小建中汤（《伤寒论》） 桂枝甘草大枣芍药生姜饴糖小青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝芍药细辛半夏干姜五味子甘草泻黄散（《小儿药证直诀》） 藿香叶山栀子仁石膏甘草防风泻心导赤散（《医宗金鉴》） 生地黄木通黄连甘草梢新加香薷饮（《温病条辨》） 香薷金银花鲜扁豆花厚朴连翘杏苏散（《温病条辨》） 杏仁苏叶前胡桔梗枳壳半夏陈皮茯苓甘草生姜大枣血府逐瘀汤（《医林改错》） 当归生地黄牛膝红花桃仁柴胡枳壳赤芍川芎桔梗甘草辛夷清肺饮（《医宗金鉴》） 辛夷黄苓山栀麦门冬百合石膏知母甘草枇杷叶升麻羊肝丸（《审视瑶函》） 白蒺藜菊花（去根叶） 石决明（煅） 生地黄楮实子槐角（炒） 五味子黄连当归尾防风荆芥甘草川芎蕤仁（去壳油，净）
养胃增液汤（经验方） 石斛乌梅沙参玉竹白芍甘草养血定风汤（《外科证治全书》） 地黄当归赤芍川芎何首乌牡丹皮天冬麦冬僵蚕桑枝养阴清肺汤（《重楼玉钥》） 生地黄麦冬生甘草玄参贝母牡丹皮薄荷炒白芍养脏汤（《医宗金鉴》） 当归沉香木香肉桂川芎丁香白术异功散（《小儿药证直诀》） 人参白术茯苓陈皮甘草益脾镇惊散（《医宗金鉴》） 人参白术茯苓朱砂钩藤炙甘草灯心草益胃汤（《温病条辨》） 沙参麦冬生地黄玉竹冰糖茵陈蒿汤（《伤寒论》） 茵陈栀子大黄茵陈理中汤（《张氏医通》） 茵陈党参干姜白术甘草银翘马勃散（《温病条辨》） 连翘牛蒡子金银花射干马勃银翘散（《温病条辨》） 金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷淡豆豉甘草桔梗芦根右归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子鹿角胶菟丝子杜仲当归肉桂制附子玉屏风散（《究原方》） 防风黄芪白术远志丸（《济生方》） 远志菖蒲茯神茯苓龙齿人参朱砂匀气散（《医宗金鉴》） 陈皮桔梗炮姜砂仁木香炙甘草红枣
Z
增液汤（《温病条辨》） 生地黄玄参麦冬真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》） 人参当归白术肉豆蔻肉桂炙甘草白芍木香诃子真武汤（《伤寒论》） 茯苓芍药白术生姜附子镇惊丸（《证治准绳》） 人参甘草茯神僵蚕枳壳白附子制南星白茯苓硼砂牙硝朱砂全蝎麝香朱砂知柏地黄丸（《医方考》） 干地黄山茱萸干山药泽泻牡丹皮茯苓知母黄柏知柏地黄丸（《医宗金鉴》） 干地黄牡丹皮山茱萸山药泽泻茯苓知母黄柏止痉散（经验方） 全蝎娱蚣天麻僵蚕枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》） 大黄枳实黄苓黄连六神曲白术茯苓泽泻中焦宣痹汤（《温病条辨》） 防己杏仁滑石连翘山栀薏苡半夏（醋炒） 晚蚕砂赤小豆皮朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》） 川连生地当归甘草辰砂资生健脾丸（缪仲淳方） 白术薏苡仁人参桔梗山楂六神曲山药麦芽枳实茯苓黄连白蔻仁泽泻枳壳藿香炙甘草莲肉扁豆左归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶龟甲胶牛膝二、常用中成药
A
安宫牛黄丸（散）牛黄水牛角浓缩粉人工麝香珍珠朱砂雄黄芪连黄苓栀子郁金冰片安脑丸人工牛黄猪胆粉朱砂冰片水牛角浓缩粉珍珠黄苓黄连栀子雄黄郁金石膏煅赭石珍珠母薄荷脑
B
白金丸白矶（研细） 川郁金（研细）
百咳静糖浆陈皮麦冬前胡苦杏仁（炒）清半夏黄苔百部（蜜炙）黄柏桑白皮甘草麻黄（蜜炙） 葶苈子（炒） 紫苏子（炒） 天南星（炒） 桔梗瓜篓仁 （炒）
宝宝乐白芍黄芪（蜜炙）大枣桂枝干姜山楂（炒）六神曲（焦）麦芽 （炒）
保和片（丸） 山楂（焦） 六神曲（炒） 半夏（制） 茯苓陈皮连翘莱菔子 （炒）麦芽（炒）
冰硼散冰片硼砂（煅）朱砂玄明粉补中益气丸炙黄芪党参白术（炒）当归升麻柴胡陈皮炙甘草
C
苍苓止泻口服液苍术茯苓金银花柴胡葛根黄苓马鞭草金樱子土木香槟榔甘草菖麻熄风片白芍天麻石菖蒲珍珠母远志
D
大补阴丸熟地黄知母黄柏龟甲猪脊髓丹参滴丸丹参丹参注射液丹参丹栀逍遥丸柴胡当归白芍茯苓白术甘草薄荷牡丹皮栀子导赤丸连翘黄连栀子（姜炒）木通玄参天花粉赤芍大黄芪苓滑石多动宁胶囊熟地黄龟甲远志石菖蒲山萸肉山药龙骨茯苓黄柏僵蚕化橘红
E
二冬膏天门冬麦门冬儿童回春颗粒黄连水牛角浓缩粉羚羊角人中白（煅）淡豆豉大青叶荆芥 （去粗梗）羌活葛根地黄川木通赤芍黄苓前胡玄参（去芦）桔梗柴胡西河柳升麻牛蒡子复方阿胶浆阿胶人参熟地黄党参山楂蔗糖附子理中丸附子党参白术干姜甘草疳积散石燕（煅） 煅石决明使君子仁炒鸡内金谷精草威灵仙茯苓葛根苓连微丸葛根黄苓黄连炙甘草归脾丸党参白术黄芪甘草茯苓远志酸枣仁龙眼肉当归木香大枣归黄口服液黄芪（制） 当归等琥珀抱龙丸琥珀天竺黄檀香党参茯苓甘草山药枳壳枳实胆南星朱砂化虫丸玄明粉大黄雷丸槟榔苦楝皮芜荑牵牛子使君子鹤虱化积口服液茯苓莪术雷丸海蝶峭三棱红花鸡内金槟榔鹤虱使君子槐杞黄颗粒槐耳菌质枸杞子黄精蔗糖淀粉矫味剂黄葵胶囊黄蜀葵花藿香正气滴丸苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油生半夏藿香正气口服液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油干姜藿香正气水苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油乙醇藿香正气液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油济生肾气丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻肉桂附子牛膝车前子健儿清解液金银花陈皮连翘山楂菊花杏仁健儿素颗粒党参白术（炒） 薏苡仁南沙参麦冬白芍稻芽（炒） 诃子健儿药片雄黄甘草使君子仁蜂蜡郁金苦杏仁（炒） 巴豆霜健脾生血颗粒黄芪党参茯苓白术鸡内金大枣硫酸亚铁等健胃消食口服液太子参陈皮山药麦芽（炒） 山楂金果饮地黄玄参西青果蝉蜕麦冬胖大海南沙参太子参陈皮薄荷素油金黄散姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草生天南星白芷天花粉金莲花颗粒金莲花金振口服液羚羊角平贝母大黄黄苓牛黄青礞石生石膏甘草静灵口服液熟地黄怀山药牡丹皮茯苓泽泻石菖蒲远志龙骨知母五味子黄柏九味双解口服液柴胡大黄（熟） 青蒿大青叶金银花蒲公英黄苓（酒炙） 草果（去皮姜制） 重楼九味熄风颗粒天麻熟地黄龙胆龟甲钩藤龙骨僵蚕青礞石法半夏橘红痰咳液化橘红百部（蜜炙） 茯苓半夏（制） 白前甘草苦杏仁五味子抗病毒颗粒板蓝根忍冬藤山豆根川射干鱼腥草重楼贯众白芷青蒿甘露醇环拉酸钠孔圣枕中丸龟甲（沙烫醋淬）龙骨远志（去心甘草炙）石菖蒲
1。
乐儿康糖浆党参太子参黄芪茯苓山药薏苡仁麦冬制何首乌大枣焦山楂炒麦芽陈皮桑枝雷公藤多昔片雷公藤多背理中丸党参白术（土炒）炙甘草炮姜炼蜜连花清瘟胶囊连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草连花清瘟颗粒连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草六味地黄口服液熟地黄山茱萸（制）山药牡丹皮茯苓泽泻六味地黄丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻龙胆泻肝丸（片）龙胆草柴胡黄苓栀子泽泻木通车前子当归地黄甘草龙牡壮骨颗粒党参茯苓白术龙骨牡蛎龟甲黄芪山药五味子麦冬大枣甘草鸡内金乳酸钙葡萄糖酸钙维生素D2
鹭鹭咳丸麻黄细辛牛蒡子生石膏天花粉栀子青黛苦杏仁紫苏子瓜篓皮射干蛤壳白芥子甘草人工麝香牛黄
M
麻仁丸火麻仁苦杏仁大黄枳实（炒） 厚朴（姜制） 白芍（炒） 蜂蜜明目地黄丸熟地黄山茱萸（制）牡丹皮山药茯苓泽泻枸杞子菊花当归白芍蒺藜石决明（煅）
木香槟榔丸木香槟榔枳壳陈皮青皮香附三棱莪术黄连黄柏大黄牵牛子芒硝
N
牛黄解毒片牛黄雄黄石膏大黄芪苓桔梗冰片甘草牛黄镇惊丸牛黄全蝎僵蚕珍珠人工麝香朱砂雄黄天麻钩藤防风琥珀胆南星白附子半夏天竺黄冰片薄荷甘草蒲地蓝消炎口服液蒲公英板蓝根苦地丁黄苓杞菊地黄丸枸杞子菊花熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻强肾片鹿茸人参茎叶总皂昔山茱萸枸杞子补骨脂熟地黄桑椹子杜仲（炙）
牡丹皮丹参益母草茯苓泽泻盐杜仲青黛散青黛甘草硼砂（烦） 冰片薄荷黄连儿茶人中白（煅）
清降片玄参皂角子赤芍板蓝根麦冬连翘牡丹皮地黄甘草等清开灵口服液胆酸珍珠母猪去氧胆酸栀子水牛角板蓝根黄苓昔金银花清热化滞颗粒大黄大青叶北寒水石焦麦芽焦山楂焦槟榔草豆蔻广藿香薄荷化橘红前胡清热解毒口服液金银花连翘黄苔栀子知母生地黄石膏玄参板蓝根麦冬地丁龙胆清胃黄连丸黄连石膏桔梗甘草知母玄参地黄牡丹皮天花粉连翘栀子黄柏黄苔赤芍清瘟解毒丸大青叶连翘玄参天花粉桔梗牛蒡子羌活防风葛根柴胡黄苓白芷川芎赤芍甘草淡竹叶驱虫消食片槟榔使君子仁雷丸鸡内金茯苓牵牛子芡实甘草如意金黄散（金黄散）姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草天南星白芷天花粉腮腺炎片蓼大青叶板蓝根连翘夏枯草蒲公英牛黄赛金化毒散乳香（制）黄连没药（制）甘草川贝母赤芍雄黄冰片天花粉人工牛黄大黄珍珠大黄（酒炒）
三拗片麻黄苦杏仁甘草生姜三黄片黄连黄苓大黄三金片金樱根菝葜羊开口金沙藤积雪草三七片三七桑梅膏桑椹山麦健脾口服液山楂麦芽砂仁干姜陈皮高良姜栀子参附注射液红参附子参苓白术散（丸） 人参茯苓白术（炒） 山药白扁豆（炒） 莲子薏苡仁 （炒）砂仁桔梗甘草神犀丹石菖蒲黄苓地黄忍冬藤连翘板蓝根淡豆豉玄参天花粉紫草水牛角肾康宁片黄芪丹参茯苓泽泻益母草淡附片锁阳山药肾炎康复片西洋参人参地黄盐杜仲山药白花蛇舌草黑豆土茯苓益母草丹参泽泻白茅根桔梗肾炎舒片苍术茯苓白茅根防己生晒参（去芦） 黄精菟丝子枸杞子金银花蒲公英肾炎消肿片桂枝泽泻陈皮香加皮苍术茯苓姜皮大腹皮黄柏椒目冬瓜皮益母草升血颗粒皂矶黄芪山楂新阿胶大枣升血小板胶囊青黛连翘仙鹤草牡丹皮甘草生脉饮红参麦冬五味子生脉饮口服液人参麦冬五味子十全大补颗粒党参白术（炒） 茯苓甘草（蜜炙） 当归川芎白芍（酒炒） 熟地黄芪芭（蜜炙）肉桂十全大补丸党参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄黄芪肉桂使君子丸使君子制南星槟榔双黄连口服液黄苓金银花连翘四磨汤口服液木香枳壳槟榔乌药苏合香丸苏合香安息香冰片水牛角浓缩粉人工麝香檀香沉香丁香香附木香乳香（制）草芨等15味缩泉胶囊益智仁乌药山药通窍鼻炎颗粒（片） 苍耳子（炒） 防风黄芪白芷辛夷白术（炒） 薄荷通宣理肺颗粒紫苏叶前胡桔梗苦杏仁麻黄甘草半夏（炙）茯苓枳壳黄苓陈皮童康片黄芪白术山药牡蛎防风陈皮乌梅丸乌梅肉花椒（去椒目） 细辛黄连黄柏干姜附子（制） 桂枝人参当归蜂蜜（炼）
五福化毒丹（丸） 连翘犀角（用水牛角代） 黄连玄参生地赤芍青黛桔梗炒牛蒡子芒硝甘草五子衍宗丸枸杞子菟丝子覆盆子五味子车前子午时茶苍术柴胡防风枳实前胡山楂川芎羌活陈皮藿香六神曲连翘甘草白芷桔梗苏叶厚朴麦芽红茶逍遥颗粒柴胡当归白芍白术（炒） 茯苓薄荷生姜炙甘草消风止痒颗粒防风蝉蜕苍术（炒） 地黄地骨皮当归荆芥亚麻子石膏甘草川木通小儿百部止咳糖浆百部（蜜制） 黄苓桑白皮知母麦冬桔梗苦杏仁制天南星枳壳陈皮甘草小儿柴桂退热颗粒柴胡桂枝葛根浮萍黄苓白芍蝉蜕小儿豉翘清热颗粒连翘淡豆豉薄荷荆芥栀子（炒） 大黄青蒿赤芍槟榔厚朴黄苓半夏柴胡甘草小儿定喘口服液麻黄苦杏仁（炒） 莱菔子葶苈子紫苏子桑白皮黄苓生石膏大青叶鱼腥草甘草小儿肝炎颗粒茵陈栀子黄苓黄柏焦山楂大豆黄卷郁金通草小儿化毒散牛黄珍珠雄黄大黄黄连甘草天花粉川贝母赤芍乳香没药冰片小儿化食丸六神曲（炒焦） 焦山楂焦麦芽焦槟榔醋莪术三棱（制） 牵牛子 （炒焦）大黄小儿金丹片胆南星橘红羌活前胡天麻防风葛根大青叶山川柳玄参（去皮） 甘草生地黄钩藤木通枳壳牛蒡子桔梗赤芍川贝母（去心） 朱砂粉冰片粉清半夏羚羊角粉犀角粉薄荷冰荆芥穗小儿惊风散全蝎炒僵蚕雄黄朱砂甘草小儿抗痫胶囊胆南星天麻太子参茯苓水半夏（制） 橘红九节菖蒲青果琥珀沉香六神曲（麸炒） 枳壳（秋炒） 羌活川芎小儿咳喘灵口服液麻黄石膏苦杏仁瓜篓板蓝根金银花甘草小儿咳喘灵泡腾片石膏麻黄金银花瓜蒌甘草板蓝根苦杏小儿牛黄清心散天麻胆南星黄连赤芍大黄全蝎水牛角浓缩粉僵蚕（麸炒） 牛黄琥珀雄黄冰片朱砂金像石（煅）
小儿清肺化痰颗粒（口服液） 麻黄石膏苦杏仁前胡黄苔紫苏子葶苈子竹茹小儿清肺颗粒茯苓半夏川贝母百部黄苓胆南星白前石膏沉香小儿清咽颗粒板蓝根青黛连翘满公英玄参牛蒡子（炒） 薄荷蝉蜕牡丹皮蔗糖糊精小儿热速清口服液柴胡黄苓板蓝根葛根水牛角连翘金银花大黄小儿生血糖浆大枣山药熟地黄硫酸亚铁等小儿香橘丸白术（裁炒） 茯苓意苡仁（麸炒） 白扁豆（去皮） 山药莲子苍术（米沿炒） 六神曲（麸炒） 山楂（炒） 麦芽（炒） 陈皮木香厚朴（姜炙） 枳实香附（醋制） 砂仁半夏（制） 泽泻甘草小儿咽扁冲剂（颗粒） 金银花射干金果榄桔梗玄参麦冬人工牛黄冰片小儿智力糖浆龟甲龙骨远志石菖蒲雄鸡小青龙颗粒麻黄桂枝干姜细辛半夏五味子白芍炙甘草香砂养胃丸白术厚朴木香砂仁陈皮茯苓半夏香附枳实藿香甘草豆蔻哮喘宁颗粒麻黄杏仁百部紫菀甘草辛苓颗粒细辛黄苓苍耳子白芷荆芥防风石菖蒲白术桂枝黄芪辛夷鼻炎丸辛夷薄荷紫苏叶甘草广藿香苍耳子鹅不食草板蓝根白芷防风鱼腥草菊花三叉苦醒脾养儿颗粒一点红毛大丁草山栀茶蜘蛛香蔗糖杏苏止咳颗粒苦杏仁陈皮紫苏叶桔梗前胡甘草虚汗停颗粒黄芪浮小麦大枣糯稻根牡蛎（煅）
玄麦甘桔颗粒玄参麦冬甘草桔梗血康口服液肿节风等
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羊痫疯癫丸清半夏厚朴（姜制） 天竺黄羌活郁金橘红天南星（制） 天麻香附（醋制） 延胡索（醋制） 细辛枳壳（麸炒） 三棱（醋制） 青皮（醋制） 降香芥子（炒） 沉香莪术（醋制） 乌药防风羚羊角养阴清肺口服液生地黄川贝母麦冬白芍玄参牡丹皮薄荷甘草养阴清肺糖浆地黄玄参麦冬甘草牡丹皮川贝母白芍薄荷脑医痫丸生白附子天南星（制） 半夏（制） 猪牙皂僵蚕（炒） 乌梢蛇（制） 娱蚣全蝎白研雄黄朱砂茵栀黄口服液茵陈栀子黄苓昔金银花提取物银黄颗粒（口服液）金银花黄苓玉丹荣心丸玉竹丹参降香五味子山楂大青叶苦参甘草玉屏风颗粒黄芪白术防风玉屏风口服液黄芪防风白术（炒）
玉枢丹（紫金锭） 人工麝香雄黄山慈菇千金子霜红大戟朱砂五倍子元胡止痛片醋制延胡索白芷云南白药三七等
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知柏地黄丸知母黄柏熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻止喘灵口服液麻黄洋金花苦杏仁（惮） 连翘枳实导滞丸枳实大黄黄连黄苓六神曲白术茯苓泽泻至宝丹生乌犀（水牛角代） 生玳瑁琥珀朱砂雄黄牛黄龙脑人工麝香安息香金箔银箔珠黄散珍珠牛黄紫雪散石膏寒水石滑石磁石玄参木香沉香升麻甘草丁香芒硝硝石水牛角浓缩粉羚羊角人工麝香朱砂三、常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期附表3-1常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期
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续表
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四、国家免疫规划疫苗儿童免疫程序附表4-1国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表
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（参照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2021年版））
注：L主要指结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等。
2.两剂次麻腮风疫苗免疫程序从2020年6月开始在全国范围实施。
3.选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7 ~ 10天。
4.选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。
五、2015年中国九市儿童体格发育测量值附表5-1 2015年九市3岁以下儿童体格发育测量值（M±S）
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附表5-2 2015年九市3 ~ v7岁以下儿童体格发育测量值（X±S）
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（首都儿科研究所九市儿童体格发育调查协作组.2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查[J].中华儿科杂志，2018， 56
（3）： 192-199。
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《妇科学》中含“当归,黄芪”的内容共25 条
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内治法是中医妇科学治疗妇科疾病的主要治法，是针对经过辨证分析的妇科疾病的病因病机确立的治疗法则。遵循《内经》“必伏其所主而先其所因”“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”的治疗原则，中医妇科内治法非常重视一个“调”字，提出常用的主要治法有调理脏腑、调理气血。同时还要兼顾病因辨证，审因论治，针对导致妇科疾病的六淫邪气、生物因素、病理性产物等病因确立相应的治法。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者，称为“月经先期”，亦称
“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等月经先期属于以周期异常为主的月经病，伴月经量过少或月经量过多，严重者可发展为崩漏，应及时进行治疗。
《妇人大全良方•调经门》指出本病病机是由于“过于阳则前期而来”，《普济本事方•妇人诸疾》进一步提出：“阳气乘阴则血流散溢……故令乍多而在月前。”后世医家多宗“先期属热” 之说，如朱丹溪有“经水不及期而来者，血热也”的见解。《万氏妇人科•调经章》分别将“不及期而经先行”“一月而经再行”等逐一辨证论治，为月经先期作为一个病证开创了先例。《景岳全书•妇人规》对本病的病因、辨证、论治做了较全面的阐述，提出气虚不摄也是导致月经先期的重要发病机理，指出“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”。《傅青主女科•调经》也提出：“先期而来多者，火热而水有余也，”并根据经血量的多少以辨血热证之虚实，有临证参考价值。
西医学月经频发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的病因病机主要是气虚和血热。气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，均可使月经先期而至。
1.气虚可分为脾气虚和肾气虚。
（1）脾气虚体质素弱，或饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以补济，久则累及心气，致使心脾气虚，统摄无权，月经提前。
（2）肾气虚年少肾气未充，或绝经前肾气渐虚，或多产房劳，或久病伤肾，肾气虚弱，冲任不固，不能约制经血，遂致月经提前而至。
2.血热常分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。
（1）阳盛血热素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或感受热邪，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。
（2）阴虚血热素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。
（3）肝郁血热素性抑郁，或情志内伤，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行，遂致月经提前。
【诊断】
1.病史平素饮食不节，或不妄寒凉，或嗜食辛辣，或有伤阴伤血病史，或有情志内伤等病史。
2.症状月经提前来潮，周期不足21天，且连续出现2个月经周期及以上，经期基本正常， 可伴有月经过多或月经过少。
3.检查
（1）妇科检查要排除盆腔器质性病变。
（2）辅助检查基础体温（BBT）监测呈双相型，但高温相少于11天，或排卵后体温上升缓慢，上升幅度＜0.3℃；月经来潮12小时内诊断性刮宫，子宫内膜呈分泌反应不良。
【鉴别诊断】
本病若提前至10余天一行者，应注意与经间期出血相鉴别。后者发生在两次月经之间，出血量较月经量少，持续数小时至2〜7天自行停止，或为带下中夹有血丝。BBT和月经来潮12小时内诊断性刮宫有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经先期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 热。一般而言，月经先期，伴见量多、色淡、质稀者属气虚，其中兼有神疲肢倦、气短懒言等为脾气虚，兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等为肾气虚；伴见量多或少、色红、质稠者属血热，其中兼有面红口干、尿黄便结等为阳盛血热，兼有两颧潮红、手足心热者为阴虚血热，兼有烦躁易怒、口苦咽干等为肝郁血热。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在益气固冲，清热调经。
（三）分型论治
1.气虚证
（1）脾气虚证主要证候：经来先期，或经量多，色淡红，质清稀；神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：脾主中气而统血，脾气虚弱，统血无权，冲任不固，故月经提前而量多；气虚火衰，血失温煦，则经色淡，质清稀；脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠；运化失职，则纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为脾虚之征。
治法：补脾益气，摄血调经。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）。
补中益气汤：人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术方中以人参、黄芪益气为君；白术、甘草健脾补中为臣；当归补血，陈皮理气，为佐；升麻、柴胡升阳为使。全方共奏补中益气、升阳举陷、摄血归经之效，使月经自调。
若经血量多者，经期去当归之辛温行血，酌加煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭以固涩止血；若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡，苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经， 方选归脾汤（《济生方》）。
（2）肾气虚证主要证候：经来先期，经量或多或少，色淡暗，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有暗斑；舌淡暗，苔白润，脉沉细。
证候分析：冲任之本在肾，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故月经提前，经量增多；肾虚精血不足，故经量少，头晕耳鸣；肾气不足，肾阳虚弱，血失温煦，则经色淡暗、质清稀，面色晦暗；腰府失荣，筋骨不坚，故腰膝酸软。舌淡暗，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：补益肾气，固冲调经。
方药：固阴煎（《景岳全书》）。
固阴煎：菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志方中菟丝子补肾益精气；熟地黄补血益精；山茱萸涩精固气；人参、山药、炙甘草健脾益气，补后天养先天以固命门；五味子、远志交通心肾，使心气下通，以加强固摄肾气之力。故全方共奏补肾益气、固冲调经之效。
若经血量多者，加仙鹤草、血余炭收涩止血；量多色淡者，加艾叶炭、杜仲炭温经止血；腰腹冷痛，频数者，加益智仁、补骨脂以温肾固涩。
2.血热证
（1）阳盛血热证主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠；或伴心烦，面红口干，短黄，大便燥结；舌质红，苔黄，脉数或滑数。
证候分析：阳盛则热，热扰冲任、胞宫，冲任不固，经血妄行，故月经提前来潮，经量增多；血为热灼，故经色深红或紫红，质黏稠；热邪扰心，则心烦，面红；热甚伤津，则口干，短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数，均为热盛于里之征。
治法：清热凉血调经。
方药：清经散（《傅青主女科》）。
清经散：牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓方中牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血；地骨皮凉血退蒸；熟地黄、白芍养阴血，滋肾水； 茯苓行水泻热。全方清热泻火，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。
若兼见倦怠乏力、气短懒言等症，为失血伤气，血热兼气虚，酌加党参、黄芪以健脾益气; 若经行腹痛，经血夹瘀块者，为血热而兼有瘀滞，酌加茜草炭、蒲黄炭、三七以化瘀止血。
（2）阴虚血热证主要证候：经来先期，量少或量多，色红，质稠；或伴两额潮红，手足心热，咽干口燥；舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，经血妄行，故月经提前；阴虚血少，冲任不足，故经血量少；若虚热伤络，血受热迫，经量可增多；血为热灼，故经色红而质稠；虚热上浮，则两颧潮红；虚热伤阴，则手足心热，咽干口燥。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。
治法：养阴清热调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）。
两地汤：生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍方中生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，壮水以制火；地骨皮清虚热，泻肾火；阿胶滋阴补血； 白芍养血敛阴。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。
若正值经期经血量多色红者，加地榆炭、仙鹤草凉血止血；热灼血瘀，经血有块者，加茜草祛瘀止血。
（3）肝郁血热证主要证候：经来先期，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块；或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，热扰冲任，经血妄行，故月经提前；肝失疏泄，血海失调，故经量或多或少；热灼于血，故经色深红或紫红，质稠；气滞血瘀，则经行不畅，或有血块；肝郁气滞， 则烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛；肝郁化火，则口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之征。
治法：疏肝清热，凉血调经。
方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。
丹栀逍遥散：牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草方中牡丹皮、栀子、柴胡疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、炙甘草健脾补中，防肝病侮脾；薄荷助柴胡疏达肝气，疏散肝热。唯煅姜辛热，非血热所宜，可去而不用。诸药合用，使肝气畅达，肝热得清，热清血宁，则经水如期。
若肝火犯胃，口干舌燥者，加知母、生地黄以养阴生津；若胸胁、乳房胀痛严重者，加郁金、橘核以疏肝通络。
【临证要点】
月经先期表现为月经周期提前，经期基本正常，并连续出现2个周期以上，诊断时须与经间期出血及其他全身性疾病和盆腔器质性疾患所引起的异常出血相鉴别。月经先期既可有单一病机，又可见多脏同病或气血同病之病机。若伴经血量多，气随血耗，阴随血伤，可变生气虚、阴虚、气阴两虚或气虚血热等诸证。若周期提前、经量过多、经期延长三者并见，有发展为崩漏之虞。月经周期屡提前，属肾虚者，若不加调治也有肾精渐衰而致天癸早竭之嫌。
【预后与转归】
本病治疗得当，预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者，进一步可发展为崩漏， 使病情反复难愈，故应积极治疗。
【文献举要】
《妇人大全良方•调经门》：故其来必以月，太过不及，皆为不调。过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。
《傅青主女科•调经》：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，则子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。
【思考题】
1.简述月经先期的定义。
2.简述月经先期分型论治及方药。
“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等月经先期属于以周期异常为主的月经病，伴月经量过少或月经量过多，严重者可发展为崩漏，应及时进行治疗。
《妇人大全良方•调经门》指出本病病机是由于“过于阳则前期而来”，《普济本事方•妇人诸疾》进一步提出：“阳气乘阴则血流散溢……故令乍多而在月前。”后世医家多宗“先期属热” 之说，如朱丹溪有“经水不及期而来者，血热也”的见解。《万氏妇人科•调经章》分别将“不及期而经先行”“一月而经再行”等逐一辨证论治，为月经先期作为一个病证开创了先例。《景岳全书•妇人规》对本病的病因、辨证、论治做了较全面的阐述，提出气虚不摄也是导致月经先期的重要发病机理，指出“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”。《傅青主女科•调经》也提出：“先期而来多者，火热而水有余也，”并根据经血量的多少以辨血热证之虚实，有临证参考价值。
西医学月经频发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的病因病机主要是气虚和血热。气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，均可使月经先期而至。
1.气虚可分为脾气虚和肾气虚。
（1）脾气虚体质素弱，或饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以补济，久则累及心气，致使心脾气虚，统摄无权，月经提前。
（2）肾气虚年少肾气未充，或绝经前肾气渐虚，或多产房劳，或久病伤肾，肾气虚弱，冲任不固，不能约制经血，遂致月经提前而至。
2.血热常分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。
（1）阳盛血热素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或感受热邪，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。
（2）阴虚血热素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。
（3）肝郁血热素性抑郁，或情志内伤，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行，遂致月经提前。
【诊断】
1.病史平素饮食不节，或不妄寒凉，或嗜食辛辣，或有伤阴伤血病史，或有情志内伤等病史。
2.症状月经提前来潮，周期不足21天，且连续出现2个月经周期及以上，经期基本正常， 可伴有月经过多或月经过少。
3.检查
（1）妇科检查要排除盆腔器质性病变。
（2）辅助检查基础体温（BBT）监测呈双相型，但高温相少于11天，或排卵后体温上升缓慢，上升幅度＜0.3℃；月经来潮12小时内诊断性刮宫，子宫内膜呈分泌反应不良。
【鉴别诊断】
本病若提前至10余天一行者，应注意与经间期出血相鉴别。后者发生在两次月经之间，出血量较月经量少，持续数小时至2〜7天自行停止，或为带下中夹有血丝。BBT和月经来潮12小时内诊断性刮宫有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经先期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 热。一般而言，月经先期，伴见量多、色淡、质稀者属气虚，其中兼有神疲肢倦、气短懒言等为脾气虚，兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等为肾气虚；伴见量多或少、色红、质稠者属血热，其中兼有面红口干、尿黄便结等为阳盛血热，兼有两颧潮红、手足心热者为阴虚血热，兼有烦躁易怒、口苦咽干等为肝郁血热。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在益气固冲，清热调经。
（三）分型论治
1.气虚证
（1）脾气虚证主要证候：经来先期，或经量多，色淡红，质清稀；神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：脾主中气而统血，脾气虚弱，统血无权，冲任不固，故月经提前而量多；气虚火衰，血失温煦，则经色淡，质清稀；脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠；运化失职，则纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为脾虚之征。
治法：补脾益气，摄血调经。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）。
补中益气汤：人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术方中以人参、黄芪益气为君；白术、甘草健脾补中为臣；当归补血，陈皮理气，为佐；升麻、柴胡升阳为使。全方共奏补中益气、升阳举陷、摄血归经之效，使月经自调。
若经血量多者，经期去当归之辛温行血，酌加煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭以固涩止血；若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡，苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经， 方选归脾汤（《济生方》）。
（2）肾气虚证主要证候：经来先期，经量或多或少，色淡暗，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有暗斑；舌淡暗，苔白润，脉沉细。
证候分析：冲任之本在肾，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故月经提前，经量增多；肾虚精血不足，故经量少，头晕耳鸣；肾气不足，肾阳虚弱，血失温煦，则经色淡暗、质清稀，面色晦暗；腰府失荣，筋骨不坚，故腰膝酸软。舌淡暗，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：补益肾气，固冲调经。
方药：固阴煎（《景岳全书》）。
固阴煎：菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志方中菟丝子补肾益精气；熟地黄补血益精；山茱萸涩精固气；人参、山药、炙甘草健脾益气，补后天养先天以固命门；五味子、远志交通心肾，使心气下通，以加强固摄肾气之力。故全方共奏补肾益气、固冲调经之效。
若经血量多者，加仙鹤草、血余炭收涩止血；量多色淡者，加艾叶炭、杜仲炭温经止血；腰腹冷痛，频数者，加益智仁、补骨脂以温肾固涩。
2.血热证
（1）阳盛血热证主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠；或伴心烦，面红口干，短黄，大便燥结；舌质红，苔黄，脉数或滑数。
证候分析：阳盛则热，热扰冲任、胞宫，冲任不固，经血妄行，故月经提前来潮，经量增多；血为热灼，故经色深红或紫红，质黏稠；热邪扰心，则心烦，面红；热甚伤津，则口干，短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数，均为热盛于里之征。
治法：清热凉血调经。
方药：清经散（《傅青主女科》）。
清经散：牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓方中牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血；地骨皮凉血退蒸；熟地黄、白芍养阴血，滋肾水； 茯苓行水泻热。全方清热泻火，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。
若兼见倦怠乏力、气短懒言等症，为失血伤气，血热兼气虚，酌加党参、黄芪以健脾益气; 若经行腹痛，经血夹瘀块者，为血热而兼有瘀滞，酌加茜草炭、蒲黄炭、三七以化瘀止血。
（2）阴虚血热证主要证候：经来先期，量少或量多，色红，质稠；或伴两额潮红，手足心热，咽干口燥；舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，经血妄行，故月经提前；阴虚血少，冲任不足，故经血量少；若虚热伤络，血受热迫，经量可增多；血为热灼，故经色红而质稠；虚热上浮，则两颧潮红；虚热伤阴，则手足心热，咽干口燥。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。
治法：养阴清热调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）。
两地汤：生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍方中生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，壮水以制火；地骨皮清虚热，泻肾火；阿胶滋阴补血； 白芍养血敛阴。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。
若正值经期经血量多色红者，加地榆炭、仙鹤草凉血止血；热灼血瘀，经血有块者，加茜草祛瘀止血。
（3）肝郁血热证主要证候：经来先期，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块；或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，热扰冲任，经血妄行，故月经提前；肝失疏泄，血海失调，故经量或多或少；热灼于血，故经色深红或紫红，质稠；气滞血瘀，则经行不畅，或有血块；肝郁气滞， 则烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛；肝郁化火，则口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之征。
治法：疏肝清热，凉血调经。
方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。
丹栀逍遥散：牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草方中牡丹皮、栀子、柴胡疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、炙甘草健脾补中，防肝病侮脾；薄荷助柴胡疏达肝气，疏散肝热。唯煅姜辛热，非血热所宜，可去而不用。诸药合用，使肝气畅达，肝热得清，热清血宁，则经水如期。
若肝火犯胃，口干舌燥者，加知母、生地黄以养阴生津；若胸胁、乳房胀痛严重者，加郁金、橘核以疏肝通络。
【临证要点】
月经先期表现为月经周期提前，经期基本正常，并连续出现2个周期以上，诊断时须与经间期出血及其他全身性疾病和盆腔器质性疾患所引起的异常出血相鉴别。月经先期既可有单一病机，又可见多脏同病或气血同病之病机。若伴经血量多，气随血耗，阴随血伤，可变生气虚、阴虚、气阴两虚或气虚血热等诸证。若周期提前、经量过多、经期延长三者并见，有发展为崩漏之虞。月经周期屡提前，属肾虚者，若不加调治也有肾精渐衰而致天癸早竭之嫌。
【预后与转归】
本病治疗得当，预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者，进一步可发展为崩漏， 使病情反复难愈，故应积极治疗。
【文献举要】
《妇人大全良方•调经门》：故其来必以月，太过不及，皆为不调。过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。
《傅青主女科•调经》：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，则子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。
【思考题】
1.简述月经先期的定义。
2.简述月经先期分型论治及方药。
月经量较正常明显增多，或每次经行总量超过80mL，而周期、经期基本正常者，称为“月经过多”，亦称为“经水过多”或“月水过多”。
最早在《金匮要略•妇人杂病脉证并治》温经汤方下即有“月水来过多”的记载。汉以后至金元以前的医籍，多将经量的乍多乍少，周期的或先或后，统称为“月水不调”。刘河间在 《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》中首先提出“经水过多”的病名，并对本病病机以阳盛实热立论，治法重在清热凉血，并辅以养血调经，其曰：“治妇人经水过多，别无余证，四物内加黄苓、白术各一两。”《丹溪心法•妇人》将本病的病机分为血热、痰多、血虚，并列有相应的治疗药物，还有治妇人气弱不足摄血，月经来时多的验案。《女科证治准绳》认为“经水过多， 为虚热，为气虚不能摄血”。《医宗金鉴•妇科心法要诀》依据经血的色、质、气、味及带下的特点，以辨虚实寒热：“经水过多，清稀浅红，乃气虚不能摄血也。若稠黏深红，则为热盛有余。 或经之前后兼赤白带，而时下臭秽，乃湿热腐化也。若形清腥秽，乃湿瘀寒虚所化也。”清代 《傅青主女科•调经》认为本病是血虚而不归经所致。《妇科玉尺•月经》提出“热血凝结”及 “离经蓄血”可致经量过多，其特征是经血有块而腹痛，并认为体质不同，经水过多的病机不同， 肥人多虚寒，而瘦人多火旺，治法一是温经固涩，一为滋阴清热。
西医学排卵障碍性异常子宫出血所引起的月经过多，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
月经过多的主要病机是冲任不固，经血失于制约。
1.气虚素体虚弱，或饮食失节，或过劳久思，或大病久病，损伤脾气，使中气不足，冲任不固，血失统摄，以致经行量多。久之可使气血俱虚，又可导致心脾两虚，或脾损及肾，致脾肾两虚。
2.血热素体阳盛，或肝郁化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，热扰冲任，迫血妄行，因而经量增多。
3.血瘀素多抑郁，气滞而致血瘀；或经期产后余血未尽，感受外邪或不禁房事，瘀血内停，瘀阻冲任，血不归经，以致经行量多。
【诊断】
1.病史可有大病久病、精神刺激、饮食失宜、经期、产后感邪或房事不禁史。
2.症状月经量较平时明显增多，或超过80mL°
3・检查
（1）妇科检查盆腔器官无明显器质性病变。
（2）辅助检查卵巢功能测定及子宫内膜活检，有助于诊断；超声了解子宫附件情况；宫腔镜排除子宫内膜息肉、子宫肌瘤等相应器质性病变；血液学检查有助于排除血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病。
【鉴别诊断】
本病应与崩漏、㿂瘕及血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病引起的月经过多相鉴别。 本病还应与月经先期、月经后期、月经先后无定期及经期延长伴经量过多相鉴别。本病月经周期正常，经量明显增多，超过80mL°辅助检查：生殖器官无器质性病变，女性内分泌激素测定、 BBT、超声、子宫内膜活检有助于诊断。
1.崩漏多有月经不调史或不孕史，多发生于青春期和绝经前后，主要表现为子宫不规则出血，其月经周期、经期、经量出现严重紊乱。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变，BBT 单相。
2・ M 月经量多，病程长。超声、宫腔镜检查有助于发现子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等。
3・血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病血液病史，月经量多，或有皮下出血、牙龈出血等全身的出血症状。辅助检查：血液学检查等有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过多的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、热、瘀。一般而言，月经过多，伴色淡红、质清稀，或兼有神疲体倦、气短懒言等属气虚；伴见色鲜红或深红、 质黏稠，或兼有口渴心烦、尿黄便结等属血热；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀。
（二）治疗原则本病的治疗原则经期重在固冲调经，平时重在调理气血，气虚者宜益气摄血，血热者宜清热凉血，血瘀者宜化瘀止血。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：经行量多，色淡红，质清稀；神疲体倦，气短懒言，小腹空坠，面色胱白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气虚则冲任不固，经血失于制约，故经行量多；气虚火衰不能化血为赤，故经色淡红，质清稀；气虚中阳不振，故神疲体倦，气短懒言；气虚失于升提，故小腹空坠；面色胱白，舌淡，脉细弱，均为气虚之征。
治法：补气摄血固冲。
方药：举元煎（《景岳全书》）。
举元煎：人参黄芪白术升麻炙甘草方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；升麻助黄芪升阳举陷。全方共奏补气升阳、固脱摄血之效。举元煎实为补中益气汤之缩方，补气力专，又无当归辛温动血之弊。
若正值经期，血量多者，酌加棕榈炭、茜草炭、藕节炭以固涩止血；经行有块或伴下腹痛者，酌加泽兰、益母草、五灵脂以化瘀止血止痛；兼见腰骶冷痛，大便溏薄者，为脾肾双亏，酌加鹿角霜、补骨脂、续断、杜仲炭以温补脾肾，固冲止血。
2.血热证
主要证候：经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块；伴口渴心烦，尿黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：阳热内盛，扰动冲任、血海，乘经行之际，迫血下行，故经行量多；血为热灼， 则经色鲜红或深红而质稠；血热瘀滞，经行不畅，故有小血块；热邪扰心，则心烦；热邪伤津， 则口渴，尿黄便结。舌红，苔黄，脉滑数，为热盛于里之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加地榆、茜草、马齿苋。
保阴煎：生地黄熟地黄黄苓黄柏白芍山药续断甘草方中生地黄清热凉血；熟地黄、白芍养血敛阴；黄苓、黄柏清热泻火，直折热邪；山药、续断补肝肾，固冲任；甘草调和诸药；加地榆、茜草、马齿览清热凉血，化瘀止血。全方共奏清热凉血、固冲止血之效。
若热盛津伤，口干而渴者，加天冬、麦冬、南沙参、北沙参等以生津止渴；若兼气短懒言， 倦怠乏力，或心悸少寐者，乃失血伤气，气虚血热之象，酌加黄芪、党参、白术以健脾益气；经行有块者，加蒲黄、五灵脂、三七祛瘀止血。
3.血瘀证
主要证候：经行量多，色紫暗，有血块；经行腹痛，或平时小腹胀痛；舌紫暗或有瘀点， 脉涩。
证候分析：瘀阻冲任，新血不能归经而妄行，故经量增多；瘀血凝结，故色暗有块；瘀阻冲任，“不通则痛”，故经行腹痛，或平时小腹胀痛。舌紫暗，或有瘀点，脉涩，亦为瘀血阻滞之征。
治法：活血化瘀止血。
方药：失笑散（《太平惠民和剂局方》）加益母草、三七、茜草。
失笑散：蒲黄五灵脂方中蒲黄活血止血，五灵脂散瘀止痛，二药合用，有活血散瘀、止痛止血之效。加益母草、 三七、茜草加强活血祛瘀止血之功。
若经行腹痛甚者，酌加制没药、延胡索、香附以理气止痛；血瘀夹热，经色鲜红或深红者， 加藕节、仙鹤草凉血止血。
【临证要点】
月经过多表现为月经周期与经期正常，经量明显增多，超过80mL。诊断时需与崩漏、㿂瘕、 血小板减少症、再生障碍性贫血等引起的月经过多相鉴别。月经过多病机由气虚、血热、血瘀引起冲任不固，经血失于制约。如本病日久不愈，气随血耗，或热随血泄，出现由实转虚，或虚实兼夹之象，如气虚血热、阴虚内热、气阴两虚而夹血瘀等证，甚或发展为崩漏，故临证宜积极治疗。
【预后与转归】
本病常因失血过多引起气血俱虚，严重影响身体健康，故应针对病因，积极治疗。如病程过长，可发展为崩漏，反复难愈。
【文献举要】
《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》：治妇人经水过多，别无余证，四物内加黄苓、白术各一两。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：经水过多，清稀浅红，乃气虚不能摄血也；若稠黏深红，则为热盛有余；或经之前后兼赤白带，而时下臭秽，乃湿热腐化也；若形清腥秽，乃湿瘀寒虚所化也。
《妇科玉尺•月经》：经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也，宜姜棕散。经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也，宜龟甲丸。
【思考题】
I-简述月经过多的定义与诊断要点。
2.简述月经过多的辨证论治。
最早在《金匮要略•妇人杂病脉证并治》温经汤方下即有“月水来过多”的记载。汉以后至金元以前的医籍，多将经量的乍多乍少，周期的或先或后，统称为“月水不调”。刘河间在 《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》中首先提出“经水过多”的病名，并对本病病机以阳盛实热立论，治法重在清热凉血，并辅以养血调经，其曰：“治妇人经水过多，别无余证，四物内加黄苓、白术各一两。”《丹溪心法•妇人》将本病的病机分为血热、痰多、血虚，并列有相应的治疗药物，还有治妇人气弱不足摄血，月经来时多的验案。《女科证治准绳》认为“经水过多， 为虚热，为气虚不能摄血”。《医宗金鉴•妇科心法要诀》依据经血的色、质、气、味及带下的特点，以辨虚实寒热：“经水过多，清稀浅红，乃气虚不能摄血也。若稠黏深红，则为热盛有余。 或经之前后兼赤白带，而时下臭秽，乃湿热腐化也。若形清腥秽，乃湿瘀寒虚所化也。”清代 《傅青主女科•调经》认为本病是血虚而不归经所致。《妇科玉尺•月经》提出“热血凝结”及 “离经蓄血”可致经量过多，其特征是经血有块而腹痛，并认为体质不同，经水过多的病机不同， 肥人多虚寒，而瘦人多火旺，治法一是温经固涩，一为滋阴清热。
西医学排卵障碍性异常子宫出血所引起的月经过多，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
月经过多的主要病机是冲任不固，经血失于制约。
1.气虚素体虚弱，或饮食失节，或过劳久思，或大病久病，损伤脾气，使中气不足，冲任不固，血失统摄，以致经行量多。久之可使气血俱虚，又可导致心脾两虚，或脾损及肾，致脾肾两虚。
2.血热素体阳盛，或肝郁化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，热扰冲任，迫血妄行，因而经量增多。
3.血瘀素多抑郁，气滞而致血瘀；或经期产后余血未尽，感受外邪或不禁房事，瘀血内停，瘀阻冲任，血不归经，以致经行量多。
【诊断】
1.病史可有大病久病、精神刺激、饮食失宜、经期、产后感邪或房事不禁史。
2.症状月经量较平时明显增多，或超过80mL°
3・检查
（1）妇科检查盆腔器官无明显器质性病变。
（2）辅助检查卵巢功能测定及子宫内膜活检，有助于诊断；超声了解子宫附件情况；宫腔镜排除子宫内膜息肉、子宫肌瘤等相应器质性病变；血液学检查有助于排除血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病。
【鉴别诊断】
本病应与崩漏、㿂瘕及血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病引起的月经过多相鉴别。 本病还应与月经先期、月经后期、月经先后无定期及经期延长伴经量过多相鉴别。本病月经周期正常，经量明显增多，超过80mL°辅助检查：生殖器官无器质性病变，女性内分泌激素测定、 BBT、超声、子宫内膜活检有助于诊断。
1.崩漏多有月经不调史或不孕史，多发生于青春期和绝经前后，主要表现为子宫不规则出血，其月经周期、经期、经量出现严重紊乱。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变，BBT 单相。
2・ M 月经量多，病程长。超声、宫腔镜检查有助于发现子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等。
3・血小板减少症、再生障碍性贫血等血液疾病血液病史，月经量多，或有皮下出血、牙龈出血等全身的出血症状。辅助检查：血液学检查等有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过多的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、热、瘀。一般而言，月经过多，伴色淡红、质清稀，或兼有神疲体倦、气短懒言等属气虚；伴见色鲜红或深红、 质黏稠，或兼有口渴心烦、尿黄便结等属血热；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀。
（二）治疗原则本病的治疗原则经期重在固冲调经，平时重在调理气血，气虚者宜益气摄血，血热者宜清热凉血，血瘀者宜化瘀止血。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：经行量多，色淡红，质清稀；神疲体倦，气短懒言，小腹空坠，面色胱白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气虚则冲任不固，经血失于制约，故经行量多；气虚火衰不能化血为赤，故经色淡红，质清稀；气虚中阳不振，故神疲体倦，气短懒言；气虚失于升提，故小腹空坠；面色胱白，舌淡，脉细弱，均为气虚之征。
治法：补气摄血固冲。
方药：举元煎（《景岳全书》）。
举元煎：人参黄芪白术升麻炙甘草方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；升麻助黄芪升阳举陷。全方共奏补气升阳、固脱摄血之效。举元煎实为补中益气汤之缩方，补气力专，又无当归辛温动血之弊。
若正值经期，血量多者，酌加棕榈炭、茜草炭、藕节炭以固涩止血；经行有块或伴下腹痛者，酌加泽兰、益母草、五灵脂以化瘀止血止痛；兼见腰骶冷痛，大便溏薄者，为脾肾双亏，酌加鹿角霜、补骨脂、续断、杜仲炭以温补脾肾，固冲止血。
2.血热证
主要证候：经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块；伴口渴心烦，尿黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：阳热内盛，扰动冲任、血海，乘经行之际，迫血下行，故经行量多；血为热灼， 则经色鲜红或深红而质稠；血热瘀滞，经行不畅，故有小血块；热邪扰心，则心烦；热邪伤津， 则口渴，尿黄便结。舌红，苔黄，脉滑数，为热盛于里之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加地榆、茜草、马齿苋。
保阴煎：生地黄熟地黄黄苓黄柏白芍山药续断甘草方中生地黄清热凉血；熟地黄、白芍养血敛阴；黄苓、黄柏清热泻火，直折热邪；山药、续断补肝肾，固冲任；甘草调和诸药；加地榆、茜草、马齿览清热凉血，化瘀止血。全方共奏清热凉血、固冲止血之效。
若热盛津伤，口干而渴者，加天冬、麦冬、南沙参、北沙参等以生津止渴；若兼气短懒言， 倦怠乏力，或心悸少寐者，乃失血伤气，气虚血热之象，酌加黄芪、党参、白术以健脾益气；经行有块者，加蒲黄、五灵脂、三七祛瘀止血。
3.血瘀证
主要证候：经行量多，色紫暗，有血块；经行腹痛，或平时小腹胀痛；舌紫暗或有瘀点， 脉涩。
证候分析：瘀阻冲任，新血不能归经而妄行，故经量增多；瘀血凝结，故色暗有块；瘀阻冲任，“不通则痛”，故经行腹痛，或平时小腹胀痛。舌紫暗，或有瘀点，脉涩，亦为瘀血阻滞之征。
治法：活血化瘀止血。
方药：失笑散（《太平惠民和剂局方》）加益母草、三七、茜草。
失笑散：蒲黄五灵脂方中蒲黄活血止血，五灵脂散瘀止痛，二药合用，有活血散瘀、止痛止血之效。加益母草、 三七、茜草加强活血祛瘀止血之功。
若经行腹痛甚者，酌加制没药、延胡索、香附以理气止痛；血瘀夹热，经色鲜红或深红者， 加藕节、仙鹤草凉血止血。
【临证要点】
月经过多表现为月经周期与经期正常，经量明显增多，超过80mL。诊断时需与崩漏、㿂瘕、 血小板减少症、再生障碍性贫血等引起的月经过多相鉴别。月经过多病机由气虚、血热、血瘀引起冲任不固，经血失于制约。如本病日久不愈，气随血耗，或热随血泄，出现由实转虚，或虚实兼夹之象，如气虚血热、阴虚内热、气阴两虚而夹血瘀等证，甚或发展为崩漏，故临证宜积极治疗。
【预后与转归】
本病常因失血过多引起气血俱虚，严重影响身体健康，故应针对病因，积极治疗。如病程过长，可发展为崩漏，反复难愈。
【文献举要】
《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》：治妇人经水过多，别无余证，四物内加黄苓、白术各一两。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：经水过多，清稀浅红，乃气虚不能摄血也；若稠黏深红，则为热盛有余；或经之前后兼赤白带，而时下臭秽，乃湿热腐化也；若形清腥秽，乃湿瘀寒虚所化也。
《妇科玉尺•月经》：经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也，宜姜棕散。经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也，宜龟甲丸。
【思考题】
I-简述月经过多的定义与诊断要点。
2.简述月经过多的辨证论治。
月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为“月经过少”，又称“经水涩少”“经水少”“经量过少”。
王叔和《脉经•平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中有“经水少”记载，认为其病机为 “亡其津液”。《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》以“四物四两加熟地黄、当归各一两”，治疗“妇人经水少血色和者”。《万氏妇人科•调经章》根据体质虚实，提出“瘦人经水来少者， 责其血虚少也，四物加人参汤主之”，以及“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之”。《医学入门•妇人门》认为因寒因热均可导致月经过少，处理也有差别，如“来少色和者，四物汤。点滴欲闭，潮烦脉数者，四物汤去芎、地，加泽兰叶三倍，甘草少许内寒血涩来少……四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花”。《女科证治准绳•调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”
西医学中子宫发育不良、卵巢储备功能低下等出现的月经过少可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病发病机理有实有虚，虚者精亏血少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。
1.肾虚禀赋不足，或房劳过度，或产多乳众，肾气受损，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。
2.血虚素体血虚，或久病伤血、营血亏虚，或饮食劳倦、思虑过度伤脾，脾虚化源不足， 冲任血海不充，遂致月经量少。
3.血瘀感受邪气，邪与血结成瘀；或素多忧郁，气滞血瘀，瘀阻冲任，血行不畅，致经行量少。
4.痰湿素多痰湿，或脾虚湿聚成痰，冲任受阻，血不畅行而经行量少。
【诊断】
1.病史可有失血史、长期口服避孕药史、反复流产或刮宫等病史。
2.症状经量明显减少，甚或点滴即净，或月经期少于2天，月经周期正常，也可伴月经周期异常，如月经先期、月经后期、月经先后无定期，常与月经后期并见。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官基本正常或子宫体偏小。
（2）辅助检查妇科内分泌激素测定对高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢功能衰退等的诊断有参考意义；超声检查、宫腔镜检查可了解子宫大小、内膜厚度、形态有无异常，重点排除宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜结核等器质性病变；宫腔镜对子宫内膜结核、子宫内膜炎或宫腔粘连等有诊断意义。
【鉴别诊断】
本病应与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，甚或点滴即净。辅助检查：子宫正常或偏小；内分泌检查提示雌激素水平低下、促卵泡激素升高、高雄激素、高泌乳素等内分泌异常；超声或宫腔镜示子宫内膜薄。
1.经间期出血发生在两次月经之间，出血量明显少于一次月经量，出血时间较短，持续数小时至2 ~7天自行停止，或为带下中夹有血丝。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变；BBT 双相，高、低温相转变时出血。
2.激经妊娠早期每月仍按时少量行经。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊。
3•胎漏月经过期未至，阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查：妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
4.异位妊娠月经过期未至，阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过少的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、瘀、痰。一般而言，月经过少，伴色暗淡、质稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见色淡、质稀， 或兼有头晕眼花、心悸怔忡等属血虚；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀；伴见色淡红、质黏腻如痰，或兼有形体肥胖、胸闷呕恶等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在补肾养血，活血调经，虚者补之，实者泻之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经量素少或渐少，色暗淡，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多；舌淡，脉沉弱或沉迟。
证候分析：肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量素少或渐少，且经色暗淡，质稀； 肾虚腰膝失养，则腰膝酸软，足跟痛；精亏血少脑髓不充，故头晕耳鸣；胞系于肾，肾阳不足， 胞失温煦，故小腹冷；肾虚膀胱之气不固，气化失常，故夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟，亦系肾气不足之征。
治法：补肾益精，养血调经。
方药：归肾丸（《景岳全书》）。
归肾丸：菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓方中菟丝子、杜仲补益肾气；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肾养肝；山药、茯苓健脾和中；当归补血调经。全方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。
如小腹凉，夜尿多，手足不温，加益智仁、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；若五心烦热，颗红， 加女贞子、白芍、龟甲等滋补阴血。
2・血虚证主要证候：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀；或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄；舌淡红，脉细。
证候分析：气虚血少，冲任血海不盈，故月经量少，甚或点滴即净；血虚赤色不足，精微不充，故色淡，质稀；血虚胞宫失养，则小腹隐痛；血虚不能上荣，则面色萎黄；血虚不能养心， 则心悸怔忡。舌淡，脉细，亦属血虚之征。
治法：养血益气调经。
方药：滋血汤（《女科证治准绳》）。
滋血汤：人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄方中四物汤补营养血；人参、山药、黄芪、茯苓益气健脾，以资气血生化之源，使气生血长。气充血足则经血调。
若面色苍白，重用黄芪，加鸡血藤以益气生血；经来点滴即止，属经血亏少，乃闭经之先兆，宜加枸杞子、山茱萸、丹参、香附，以滋养肝肾，填精益血，活血调经。
3.血瘀证
主要证候：经行涩少，色紫暗，有血块；小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，故经行涩少，色紫暗，有血块，小腹胀痛；血块排出则瘀滞稍通，故胀痛减轻。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩，为瘀血内停之征。
治法：活血化瘀调经。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
桃红四物汤：桃仁红花当归熟地黄白芍川芎方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍养血柔肝；熟地黄补血滋阴。全方有活血化瘀、养血调经之效。
若小腹胀痛，加路路通、红藤、忍冬藤活血通络；小腹冷痛，加肉桂、小茴香以温经止痛； 神疲乏力，加党参、白术、黄芪健脾益气。
4.痰湿证
主要证候：经行量少，色淡红，质黏腻如痰；形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻；舌淡，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内停，阻滞经络，气血运行不畅，故经量渐少，色淡质黏腻；痰湿内阻，中阳不振，则形体肥胖，胸闷呕恶；痰湿下注，伤及任、带二脉，故带下量多而黏腻。舌淡，苔腻，脉滑，为痰湿内停之征。
治法：化痰燥湿调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多，加车前子、虎杖利湿止带；痰多黏腻，加胆南星、竹茹清热化痰；腰膝酸软者，加桑寄生、续断补肾调经。
【临证要点】
月经过少表现为月经周期正常，经量明显减少，甚或点滴即净。诊断时需与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别，尤其妊娠疾病，需仔细甄别，以防误治或因活血通经药伤胎。月经过少病机虽有虚实之分，但临床以虚证或虚中夹实者为多，应掌握其病机转化，如肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运，常可发展为肾脾两虚夹痰湿。本病如伴月经后期，往往为闭经的先兆。
【预后与转归】
月经过少伴见月经后期者，常可发展为闭经、不孕症，尤其要警惕早发性卵巢功能不全；而因先天性子宫发育不良、刮宫过度、宫腔粘连、子宫内膜结核等所致月经过少者，若不结合西医治疗，往往预后不良，临证应予以重视，及早诊治。
【文献举要】
《女科证治准绳•调经门》：经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。
《万氏妇人科•调经章》：瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物加人参汤主之……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。
《邯郸遗稿•经候》：经水涩少不快，宜四物加红花、葵花；如经水行微少，或胀或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎经水涩少，渐渐不通，潮热瘦弱者，宜四物汤倍加泽兰治之。
【思考题】
1.简述月经过少的定义。
2.简述月经过少的诊断要点、鉴别诊断。
3.简述月经过少的分型论治。
王叔和《脉经•平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中有“经水少”记载，认为其病机为 “亡其津液”。《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》以“四物四两加熟地黄、当归各一两”，治疗“妇人经水少血色和者”。《万氏妇人科•调经章》根据体质虚实，提出“瘦人经水来少者， 责其血虚少也，四物加人参汤主之”，以及“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之”。《医学入门•妇人门》认为因寒因热均可导致月经过少，处理也有差别，如“来少色和者，四物汤。点滴欲闭，潮烦脉数者，四物汤去芎、地，加泽兰叶三倍，甘草少许内寒血涩来少……四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花”。《女科证治准绳•调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”
西医学中子宫发育不良、卵巢储备功能低下等出现的月经过少可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病发病机理有实有虚，虚者精亏血少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。
1.肾虚禀赋不足，或房劳过度，或产多乳众，肾气受损，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。
2.血虚素体血虚，或久病伤血、营血亏虚，或饮食劳倦、思虑过度伤脾，脾虚化源不足， 冲任血海不充，遂致月经量少。
3.血瘀感受邪气，邪与血结成瘀；或素多忧郁，气滞血瘀，瘀阻冲任，血行不畅，致经行量少。
4.痰湿素多痰湿，或脾虚湿聚成痰，冲任受阻，血不畅行而经行量少。
【诊断】
1.病史可有失血史、长期口服避孕药史、反复流产或刮宫等病史。
2.症状经量明显减少，甚或点滴即净，或月经期少于2天，月经周期正常，也可伴月经周期异常，如月经先期、月经后期、月经先后无定期，常与月经后期并见。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官基本正常或子宫体偏小。
（2）辅助检查妇科内分泌激素测定对高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢功能衰退等的诊断有参考意义；超声检查、宫腔镜检查可了解子宫大小、内膜厚度、形态有无异常，重点排除宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜结核等器质性病变；宫腔镜对子宫内膜结核、子宫内膜炎或宫腔粘连等有诊断意义。
【鉴别诊断】
本病应与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，甚或点滴即净。辅助检查：子宫正常或偏小；内分泌检查提示雌激素水平低下、促卵泡激素升高、高雄激素、高泌乳素等内分泌异常；超声或宫腔镜示子宫内膜薄。
1.经间期出血发生在两次月经之间，出血量明显少于一次月经量，出血时间较短，持续数小时至2 ~7天自行停止，或为带下中夹有血丝。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变；BBT 双相，高、低温相转变时出血。
2.激经妊娠早期每月仍按时少量行经。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊。
3•胎漏月经过期未至，阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查：妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
4.异位妊娠月经过期未至，阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过少的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、瘀、痰。一般而言，月经过少，伴色暗淡、质稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见色淡、质稀， 或兼有头晕眼花、心悸怔忡等属血虚；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀；伴见色淡红、质黏腻如痰，或兼有形体肥胖、胸闷呕恶等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在补肾养血，活血调经，虚者补之，实者泻之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经量素少或渐少，色暗淡，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多；舌淡，脉沉弱或沉迟。
证候分析：肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量素少或渐少，且经色暗淡，质稀； 肾虚腰膝失养，则腰膝酸软，足跟痛；精亏血少脑髓不充，故头晕耳鸣；胞系于肾，肾阳不足， 胞失温煦，故小腹冷；肾虚膀胱之气不固，气化失常，故夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟，亦系肾气不足之征。
治法：补肾益精，养血调经。
方药：归肾丸（《景岳全书》）。
归肾丸：菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓方中菟丝子、杜仲补益肾气；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肾养肝；山药、茯苓健脾和中；当归补血调经。全方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。
如小腹凉，夜尿多，手足不温，加益智仁、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；若五心烦热，颗红， 加女贞子、白芍、龟甲等滋补阴血。
2・血虚证主要证候：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀；或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄；舌淡红，脉细。
证候分析：气虚血少，冲任血海不盈，故月经量少，甚或点滴即净；血虚赤色不足，精微不充，故色淡，质稀；血虚胞宫失养，则小腹隐痛；血虚不能上荣，则面色萎黄；血虚不能养心， 则心悸怔忡。舌淡，脉细，亦属血虚之征。
治法：养血益气调经。
方药：滋血汤（《女科证治准绳》）。
滋血汤：人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄方中四物汤补营养血；人参、山药、黄芪、茯苓益气健脾，以资气血生化之源，使气生血长。气充血足则经血调。
若面色苍白，重用黄芪，加鸡血藤以益气生血；经来点滴即止，属经血亏少，乃闭经之先兆，宜加枸杞子、山茱萸、丹参、香附，以滋养肝肾，填精益血，活血调经。
3.血瘀证
主要证候：经行涩少，色紫暗，有血块；小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，故经行涩少，色紫暗，有血块，小腹胀痛；血块排出则瘀滞稍通，故胀痛减轻。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩，为瘀血内停之征。
治法：活血化瘀调经。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
桃红四物汤：桃仁红花当归熟地黄白芍川芎方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍养血柔肝；熟地黄补血滋阴。全方有活血化瘀、养血调经之效。
若小腹胀痛，加路路通、红藤、忍冬藤活血通络；小腹冷痛，加肉桂、小茴香以温经止痛； 神疲乏力，加党参、白术、黄芪健脾益气。
4.痰湿证
主要证候：经行量少，色淡红，质黏腻如痰；形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻；舌淡，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内停，阻滞经络，气血运行不畅，故经量渐少，色淡质黏腻；痰湿内阻，中阳不振，则形体肥胖，胸闷呕恶；痰湿下注，伤及任、带二脉，故带下量多而黏腻。舌淡，苔腻，脉滑，为痰湿内停之征。
治法：化痰燥湿调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多，加车前子、虎杖利湿止带；痰多黏腻，加胆南星、竹茹清热化痰；腰膝酸软者，加桑寄生、续断补肾调经。
【临证要点】
月经过少表现为月经周期正常，经量明显减少，甚或点滴即净。诊断时需与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别，尤其妊娠疾病，需仔细甄别，以防误治或因活血通经药伤胎。月经过少病机虽有虚实之分，但临床以虚证或虚中夹实者为多，应掌握其病机转化，如肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运，常可发展为肾脾两虚夹痰湿。本病如伴月经后期，往往为闭经的先兆。
【预后与转归】
月经过少伴见月经后期者，常可发展为闭经、不孕症，尤其要警惕早发性卵巢功能不全；而因先天性子宫发育不良、刮宫过度、宫腔粘连、子宫内膜结核等所致月经过少者，若不结合西医治疗，往往预后不良，临证应予以重视，及早诊治。
【文献举要】
《女科证治准绳•调经门》：经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。
《万氏妇人科•调经章》：瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物加人参汤主之……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。
《邯郸遗稿•经候》：经水涩少不快，宜四物加红花、葵花；如经水行微少，或胀或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎经水涩少，渐渐不通，潮热瘦弱者，宜四物汤倍加泽兰治之。
【思考题】
1.简述月经过少的定义。
2.简述月经过少的诊断要点、鉴别诊断。
3.简述月经过少的分型论治。
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”，由于二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的疾病。
“崩”首见于《素问・阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”“漏下”首见于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者。”《诸病源候论•崩中候》云“忽然暴下，谓之崩中”，《诸病源候论•妇人杂病诸候》云“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，首次简要概括了崩中、漏下的病名含义。有关崩漏的范围，前人多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书。妇人规》
“崩漏不止，经乱之甚者也。”故本节将崩漏限定在月经病范围。
西医学无排卵性异常子宫出血可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。
1.血热素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。《傅青主女科•血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”
2•肾虚禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若命门火衰，肾阳虚损，冲任不固，血失封藏，以致经血非时暴下或淋漓不尽。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。《兰室秘藏•妇人门》云： “妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”
3•脾虚忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。《妇科玉尺•崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”
4.血瘀情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽，又感受寒、热邪气， 寒凝血脉，或热灼津血而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。
崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机；如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中；又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。
【诊断】
1.病史
（1）既往多有月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经过多等病史。
（2）询问年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。
（3）注意排除肝病、血液病、高血压、甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。
2・症状月经无规律周期而妄行，或量多如山崩之状，或量少淋漓不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血时断时续，血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。
3.检查
（1）妇科检查出血来自子宫腔。注意生殖器官有无器质性病变。有无妊娠因素等。
（2）辅助检查
①超声检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。
②血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。
③激素测定：血清雌、孕激素、垂体激素测定及甲状腺激素等测定。
④有性生活史者，应做妊娠试验以排除妊娠及其相关疾病。
⑤诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天或出血6小时之内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、㿂瘕、外伤、全身出血性疾病等鉴别（表7-2）。
表7-2崩漏的鉴别诊断
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续表全身性疾病及其他疾病，如血液病，其他内分泌疾病，营养不良，心力衰竭，严重肝、肾功能障碍，生殖器官炎症，药物影响等，也可出现异常子宫出血，通过血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等辅助检查往往能发现基础疾病。
崩漏与其他妇科血证的鉴别有时较为困难，在详细询问病史的基础上，常需借助妇科检查和临床辅助检查，并行全面分析才能最终明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质辨明血证的属性，分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。
一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
（二）治疗原则临证治疗崩漏，应根据病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本” 的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。
1.塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子），以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆、脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》人参、附子）加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白穴。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治之。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
2・澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩，致犯“虚虚实实”之戒。
3・复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时调补肝肾、补益心脾， 以资血之源，安血之室，调周固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，
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故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
（三）应急处理暴崩之际，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情和患者体质选择下列方法紧急止血。
1.补气摄血，固摄冲任以止崩前人有“留得一分血，便是留得一分气”之言，补气摄血止崩之法常用西洋参10g或独参汤水煎服。
2・温阳止崩崩证发作，暴下如注，血压下降，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝， 病情危急，需中西医结合抢救，中药可给予参附注射液静滴。
3・滋阴固气止崩急用生脉注射液或参麦注射液20mL加入5%葡萄糖液250mL静脉滴注。
4.祛瘀止崩瘀祛则血止，用于下血如注，夹有瘀血者。常用方法有：
①三七末3〜6g， 温开水冲服。
②云南白药1支，温开水冲服。
③宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。
5.针灸止血艾灸百会，针刺大敦、隐白、断红穴。
6・西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克，或激素止血。对于反复发生崩漏者，务必行诊刮并送病理检查，及早排除子宫内膜癌的可能，以免贻误病情。
（四）分型论治（出血期）
崩漏出血阶段的中医药治疗，应塞流结合澄源。
1.血热证
（1）实热证主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，黄；舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红；热灼阴津，则质稠或有血块；热性炎上，血行加速，充盈于面，故唇红目赤；热盛伤津，则烦热口渴，尿黄便结。舌脉均为实热之征。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
清热固经汤：黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草方中以龟甲、阿胶为君药，滋阴潜阳，补肾养血；生地黄、黄苓、栀子清热凉血，合地骨皮以增养阴、清热、凉血之力；藕节、地榆、棕榈炭功专清热凉血，收涩化瘀；牡蛎育阴潜阳；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药配伍，共奏清热凉血、止血调经之功。
若症见暴崩，发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿览清热解毒，凉血止血；若兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数者合用丹栀逍遥散；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方，酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
（2）虚热证主耍证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，黄少，或大便干燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少，则量少淋漓，质地黏稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红，苔薄黄，脉细数，均为虚热之征。
治法：养阴清热，止血调经。
方药：上下相资汤（《石室秘录》）。
上下相资汤：人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝方中熟地黄、山茱萸滋阴补肾为君；车前子强阴益精，牛膝补益肝肾，增益补肾之力；人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹益气、滋肺、降火，金水相资；佐以五味子，仿生脉散之意，益气养阴，清心安神。诸药配伍，共奏养阴清热、止血调经之功。
暴崩下血者，加仙鹤草、海螵蛸涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟甲、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞子、当归益气养血。
2・肾虚证
（1）肾阴虚证主要证候：经血非时而下量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦; 舌质偏红，苔少，脉细数。
证候分析：肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，经量多或淋漓不净；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红，质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰膝酸软；水不济火，故心烦。舌红，苔少，脉细数，亦为肾阴亏虚之征。
治法：滋肾益阴，止血调经。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸（见经期延长）。
左归丸：熟地黄山药枸杞子山茱萸川牛膝菟丝子鹿角胶龟甲胶方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；菟丝子益肝肾、强腰膝、健筋骨，俱为佐药。二至丸补益肝肾，滋阴止血。两方合而用之，共奏滋肾益阴、止血调经之功。
如胸胁胀痛者，加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干，眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，寐差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者， 参照崩漏虚热证治疗。
（2）肾阳虚证主要证候：经血非时而下，出血量多或淋漓不净，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾阳虚弱，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，量多或淋漓；阳虚火衰，胞宫失煦，故经血色淡质清；肾阳虚，不能温煦，四末不温，故畏寒肢冷，面色晦暗； 肾阳虚衰，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；膀胱气化失常，则清长。舌脉均为阳虚失煦之征。
治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
右归丸：附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲方中以附子、淫羊藿、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓；臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、补骨脂滋阴益肾，养肝补脾；佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温肾固冲、止血调经之功。
若腰腿酸软，周身无力，加川续断益肾强腰；久崩不止，出血色淡，量多，宜加党参、黑荆芥、炙黄芪等益气固经。
3・脾虚证主要证候：经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色胱白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。
证候分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止而成漏下；气虚火不足，故经血色淡而质薄；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则四肢不温，面色胱白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌淡，脉弱，均为脾虚阳气不足之征。
治法：补气升阳，止血调经。
方药：举元煎（见月经过多）合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。
安冲汤：黄芪白术生地黄白芍续断海螺峭茜草龙骨牡蛎安冲汤与举元煎合用，方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气，健脾固摄，以治其本；白芍、生地黄、续断补肾固冲，敛阴止血，以治其标；佐以升麻升阳举陷，海螺峭、茜草、龙骨、 牡蛎、炮姜炭收涩止血。诸药合用，共奏补气升阳、止血调经之效。
久崩不止，症见头昏、乏力、心悸失眠者，酌加制何首乌、炒酸枣仁、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煅木香、枳壳宽中行气；崩中量多者，加侧柏叶、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。
4.血瘀证主要证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。
证候分析：胞脉瘀滞，旧血不去，新血难安，故经血非时而下，离经之血时停时流，经血时来时止；冲任瘀阻，新血不生，故经血紫黑有块；瘀阻则气血不畅，故小腹不适。血色紫黑有块，舌紫暗，脉涩，均为有瘀之征。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：四草汤（《实用中医妇科方剂》）加三七、蒲黄。
四草汤：鹿衔草马鞭草茜草炭益母草方中鹿衔草、马鞭草清热利湿，化瘀止血，为君药；益母草活血调经，祛瘀生新，合三七、 蒲黄、茜草炭则活血化瘀、固冲止血之力增。诸药配伍，共奏活血化瘀、止血调经之功。
若崩漏患者月经久闭不行，超声提示子宫内膜较厚者，加花蕊石、马齿苋活血化瘀通经；少腹冷痛，经色暗黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，加海蝶峭、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯众炭、 侧柏叶凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。
（五）血止后治疗血止后的治疗是治愈崩漏的关键，应以复旧为主，结合澄源。
1.确定复旧的目标治疗崩漏应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目
标。如治疗青春期崩漏的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，逐渐建立规律的月经周期；治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与正常月经周期， 保持生殖功能正常；治疗围绝经期崩漏的目标则是重在控制出血，补益脾气，固摄经血，以后天养先天，促使肾、心、肝、脾功能协调，恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
2.辨证求因，循因论治寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧，可参照出血期各型辨证论治，但应除去相应止血药。同时应注意在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同的年龄阶段应用调整月经周期疗法。如青春期应因其肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育尚欠，多以调补肝肾，佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等加减治疗；如周期测量基础体温，未见双相体温时，酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）化裁。育龄期则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证，治疗宜对应各种证候施治。若绝经前后期患者，则多肾衰，阴阳俱虚，兼夹阴虚火旺，阴虚阳亢，阴虚风动，以及夹瘀血、痰湿等证，治疗则根据其具体情况辨证施治。
3.调整月经周期法调整月经周期法简称“调周法”，各阶段用药的原则为：行经期着重活血调经，有利于经血排出；经后期着重补益肝肾，固护阴血，促进卵泡发育成熟和子宫内膜修复；经间期着重重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗3 ~6 个周期，可逐渐建立规律的月经周期，恢复排卵功能。临床运用“调周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和宁心安神为治疗大法，调周以治本。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）三七片每次2~6片，每日3次，口服。适用于血瘀证。
（2）云南白药每次0.25〜0. 5g，每日4次，温开水送服。适用于血瘀证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，温开水送服。适用于血热证。
2・针灸治疗
（1）体针取关元、三阴交、隐白、肾俞、足三里穴，根据不同病情采用补法或泻法，每天 1~2次，每次留针20 ~30分钟，10次为1疗程。
（2）艾灸取百会、大敦（双）、隐白（双）等穴，每次取2〜3穴，每穴灸5 ~7壮，7次为1疗程。
（3）耳针取内分泌、卵巢、子宫、皮质下等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4〜5穴， 每周2〜3次。
【临证要点】
崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重病症。临证中要与月经不调、生殖器肿瘤、炎症、妊娠、产后等引起的如崩似漏的疾病相鉴别。
崩漏的主要病因是虚、热、瘀，三者可单独或复合成因，又互为因果；崩漏的病机主要是冲任不固，不能制约经血。崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
崩漏治疗，首分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流辨证论治多以清热、益气、养阴、化瘀止血；血止后复旧固本仍须辨证论治治本调经。 又须按年龄不同论治，青春期、育龄期的崩漏，调经治本多需补肾宁心，疏肝健脾，调整月经周期；绝经前后期的崩漏，注意排除恶变，重在补益心脾养血善其后。
1.崩漏表现为子宫出血，诊断时必须排除与妊娠和产褥有关的出血病变及全身性和器质性疾患。
2.由于崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病证，往往病程较长，新病常见血热证为主。无论实热或虚热，随着病情发展和迁延，出血量多或日久不净，常因伤及阴血而见气血两虚或气阴两伤。而漏下淋漓，又多合并瘀血阻滞，旧血不去，新血难安。故崩漏的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其势反复。因此，常常造成病势迁延而病情反复难愈。
3.本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者，常采用塞流之法固冲止血。对绝经前后期血势汹涌者，应果断采用诊断性刮宫止血并排除子宫内膜恶性病变。 血势减缓后，则辨证求因，结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经; 如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾，辅以疏肝清热，调经止血； 如出血淋漓，日久不净，超声提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。
【预后与转归】
崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”（《景岳全书•妇人规》）。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓： “崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候。”崩漏属妇科危急重症，其预后与年龄与治疗有关。若治疗得当，青春期崩漏随性腺轴渐趋成熟，建立正常排卵的月经周期，预后较好；生育期患者大多可恢复或建立正常周期，预后较好；围绝经期患者随卵巢功能逐渐衰退而绝经，预后良好。若治疗不当，亦有少数育龄期患者出现子宫内膜不典型增生，有转化为子宫内膜癌的风险；围绝经期患者更应注意排除恶性病变。
【文献举要】
《女科经纶•崩带门》：经漏不止……前虽属热，下焦久脱，已化为寒。久沉久降，寒湿大胜，当急救之。
《丹溪心法•崩漏》：夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时；若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下。谓之崩中漏下，治宜大补气血之药，奉养脾胃，微加镇坠心火之药。治其心，补阴泻阳，经自止矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血忽然大下不止，名为经崩。若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀；若日久不止，及去血过多而无块痛者，多系损伤冲任二经所致；更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者；有中气下陷不能固血者；有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。
【思考题】
1.简述崩漏的诊断与鉴别诊断。
2.简述崩漏的处理原则。“治崩三法”在临床上如何运用？
3.崩漏如何辨证论治？
“崩”首见于《素问・阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”“漏下”首见于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者。”《诸病源候论•崩中候》云“忽然暴下，谓之崩中”，《诸病源候论•妇人杂病诸候》云“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，首次简要概括了崩中、漏下的病名含义。有关崩漏的范围，前人多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书。妇人规》
“崩漏不止，经乱之甚者也。”故本节将崩漏限定在月经病范围。
西医学无排卵性异常子宫出血可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。
1.血热素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。《傅青主女科•血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”
2•肾虚禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若命门火衰，肾阳虚损，冲任不固，血失封藏，以致经血非时暴下或淋漓不尽。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。《兰室秘藏•妇人门》云： “妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”
3•脾虚忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。《妇科玉尺•崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”
4.血瘀情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽，又感受寒、热邪气， 寒凝血脉，或热灼津血而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。
崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机；如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中；又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。
【诊断】
1.病史
（1）既往多有月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经过多等病史。
（2）询问年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。
（3）注意排除肝病、血液病、高血压、甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。
2・症状月经无规律周期而妄行，或量多如山崩之状，或量少淋漓不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血时断时续，血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。
3.检查
（1）妇科检查出血来自子宫腔。注意生殖器官有无器质性病变。有无妊娠因素等。
（2）辅助检查
①超声检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。
②血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。
③激素测定：血清雌、孕激素、垂体激素测定及甲状腺激素等测定。
④有性生活史者，应做妊娠试验以排除妊娠及其相关疾病。
⑤诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天或出血6小时之内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、㿂瘕、外伤、全身出血性疾病等鉴别（表7-2）。
表7-2崩漏的鉴别诊断
续表全身性疾病及其他疾病，如血液病，其他内分泌疾病，营养不良，心力衰竭，严重肝、肾功能障碍，生殖器官炎症，药物影响等，也可出现异常子宫出血，通过血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等辅助检查往往能发现基础疾病。
崩漏与其他妇科血证的鉴别有时较为困难，在详细询问病史的基础上，常需借助妇科检查和临床辅助检查，并行全面分析才能最终明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质辨明血证的属性，分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。
一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
（二）治疗原则临证治疗崩漏，应根据病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本” 的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。
1.塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子），以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆、脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》人参、附子）加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白穴。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治之。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
2・澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩，致犯“虚虚实实”之戒。
3・复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时调补肝肾、补益心脾， 以资血之源，安血之室，调周固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，
故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
（三）应急处理暴崩之际，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情和患者体质选择下列方法紧急止血。
1.补气摄血，固摄冲任以止崩前人有“留得一分血，便是留得一分气”之言，补气摄血止崩之法常用西洋参10g或独参汤水煎服。
2・温阳止崩崩证发作，暴下如注，血压下降，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝， 病情危急，需中西医结合抢救，中药可给予参附注射液静滴。
3・滋阴固气止崩急用生脉注射液或参麦注射液20mL加入5%葡萄糖液250mL静脉滴注。
4.祛瘀止崩瘀祛则血止，用于下血如注，夹有瘀血者。常用方法有：
①三七末3〜6g， 温开水冲服。
②云南白药1支，温开水冲服。
③宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。
5.针灸止血艾灸百会，针刺大敦、隐白、断红穴。
6・西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克，或激素止血。对于反复发生崩漏者，务必行诊刮并送病理检查，及早排除子宫内膜癌的可能，以免贻误病情。
（四）分型论治（出血期）
崩漏出血阶段的中医药治疗，应塞流结合澄源。
1.血热证
（1）实热证主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，黄；舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红；热灼阴津，则质稠或有血块；热性炎上，血行加速，充盈于面，故唇红目赤；热盛伤津，则烦热口渴，尿黄便结。舌脉均为实热之征。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
清热固经汤：黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草方中以龟甲、阿胶为君药，滋阴潜阳，补肾养血；生地黄、黄苓、栀子清热凉血，合地骨皮以增养阴、清热、凉血之力；藕节、地榆、棕榈炭功专清热凉血，收涩化瘀；牡蛎育阴潜阳；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药配伍，共奏清热凉血、止血调经之功。
若症见暴崩，发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿览清热解毒，凉血止血；若兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数者合用丹栀逍遥散；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方，酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
（2）虚热证主耍证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，黄少，或大便干燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少，则量少淋漓，质地黏稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红，苔薄黄，脉细数，均为虚热之征。
治法：养阴清热，止血调经。
方药：上下相资汤（《石室秘录》）。
上下相资汤：人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝方中熟地黄、山茱萸滋阴补肾为君；车前子强阴益精，牛膝补益肝肾，增益补肾之力；人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹益气、滋肺、降火，金水相资；佐以五味子，仿生脉散之意，益气养阴，清心安神。诸药配伍，共奏养阴清热、止血调经之功。
暴崩下血者，加仙鹤草、海螵蛸涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟甲、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞子、当归益气养血。
2・肾虚证
（1）肾阴虚证主要证候：经血非时而下量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦; 舌质偏红，苔少，脉细数。
证候分析：肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，经量多或淋漓不净；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红，质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰膝酸软；水不济火，故心烦。舌红，苔少，脉细数，亦为肾阴亏虚之征。
治法：滋肾益阴，止血调经。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸（见经期延长）。
左归丸：熟地黄山药枸杞子山茱萸川牛膝菟丝子鹿角胶龟甲胶方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；菟丝子益肝肾、强腰膝、健筋骨，俱为佐药。二至丸补益肝肾，滋阴止血。两方合而用之，共奏滋肾益阴、止血调经之功。
如胸胁胀痛者，加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干，眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，寐差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者， 参照崩漏虚热证治疗。
（2）肾阳虚证主要证候：经血非时而下，出血量多或淋漓不净，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾阳虚弱，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，量多或淋漓；阳虚火衰，胞宫失煦，故经血色淡质清；肾阳虚，不能温煦，四末不温，故畏寒肢冷，面色晦暗； 肾阳虚衰，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；膀胱气化失常，则清长。舌脉均为阳虚失煦之征。
治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
右归丸：附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲方中以附子、淫羊藿、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓；臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、补骨脂滋阴益肾，养肝补脾；佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温肾固冲、止血调经之功。
若腰腿酸软，周身无力，加川续断益肾强腰；久崩不止，出血色淡，量多，宜加党参、黑荆芥、炙黄芪等益气固经。
3・脾虚证主要证候：经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色胱白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。
证候分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止而成漏下；气虚火不足，故经血色淡而质薄；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则四肢不温，面色胱白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌淡，脉弱，均为脾虚阳气不足之征。
治法：补气升阳，止血调经。
方药：举元煎（见月经过多）合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。
安冲汤：黄芪白术生地黄白芍续断海螺峭茜草龙骨牡蛎安冲汤与举元煎合用，方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气，健脾固摄，以治其本；白芍、生地黄、续断补肾固冲，敛阴止血，以治其标；佐以升麻升阳举陷，海螺峭、茜草、龙骨、 牡蛎、炮姜炭收涩止血。诸药合用，共奏补气升阳、止血调经之效。
久崩不止，症见头昏、乏力、心悸失眠者，酌加制何首乌、炒酸枣仁、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煅木香、枳壳宽中行气；崩中量多者，加侧柏叶、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。
4.血瘀证主要证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。
证候分析：胞脉瘀滞，旧血不去，新血难安，故经血非时而下，离经之血时停时流，经血时来时止；冲任瘀阻，新血不生，故经血紫黑有块；瘀阻则气血不畅，故小腹不适。血色紫黑有块，舌紫暗，脉涩，均为有瘀之征。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：四草汤（《实用中医妇科方剂》）加三七、蒲黄。
四草汤：鹿衔草马鞭草茜草炭益母草方中鹿衔草、马鞭草清热利湿，化瘀止血，为君药；益母草活血调经，祛瘀生新，合三七、 蒲黄、茜草炭则活血化瘀、固冲止血之力增。诸药配伍，共奏活血化瘀、止血调经之功。
若崩漏患者月经久闭不行，超声提示子宫内膜较厚者，加花蕊石、马齿苋活血化瘀通经；少腹冷痛，经色暗黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，加海蝶峭、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯众炭、 侧柏叶凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。
（五）血止后治疗血止后的治疗是治愈崩漏的关键，应以复旧为主，结合澄源。
1.确定复旧的目标治疗崩漏应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目
标。如治疗青春期崩漏的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，逐渐建立规律的月经周期；治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与正常月经周期， 保持生殖功能正常；治疗围绝经期崩漏的目标则是重在控制出血，补益脾气，固摄经血，以后天养先天，促使肾、心、肝、脾功能协调，恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
2.辨证求因，循因论治寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧，可参照出血期各型辨证论治，但应除去相应止血药。同时应注意在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同的年龄阶段应用调整月经周期疗法。如青春期应因其肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育尚欠，多以调补肝肾，佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等加减治疗；如周期测量基础体温，未见双相体温时，酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）化裁。育龄期则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证，治疗宜对应各种证候施治。若绝经前后期患者，则多肾衰，阴阳俱虚，兼夹阴虚火旺，阴虚阳亢，阴虚风动，以及夹瘀血、痰湿等证，治疗则根据其具体情况辨证施治。
3.调整月经周期法调整月经周期法简称“调周法”，各阶段用药的原则为：行经期着重活血调经，有利于经血排出；经后期着重补益肝肾，固护阴血，促进卵泡发育成熟和子宫内膜修复；经间期着重重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗3 ~6 个周期，可逐渐建立规律的月经周期，恢复排卵功能。临床运用“调周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和宁心安神为治疗大法，调周以治本。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）三七片每次2~6片，每日3次，口服。适用于血瘀证。
（2）云南白药每次0.25〜0. 5g，每日4次，温开水送服。适用于血瘀证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，温开水送服。适用于血热证。
2・针灸治疗
（1）体针取关元、三阴交、隐白、肾俞、足三里穴，根据不同病情采用补法或泻法，每天 1~2次，每次留针20 ~30分钟，10次为1疗程。
（2）艾灸取百会、大敦（双）、隐白（双）等穴，每次取2〜3穴，每穴灸5 ~7壮，7次为1疗程。
（3）耳针取内分泌、卵巢、子宫、皮质下等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4〜5穴， 每周2〜3次。
【临证要点】
崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重病症。临证中要与月经不调、生殖器肿瘤、炎症、妊娠、产后等引起的如崩似漏的疾病相鉴别。
崩漏的主要病因是虚、热、瘀，三者可单独或复合成因，又互为因果；崩漏的病机主要是冲任不固，不能制约经血。崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
崩漏治疗，首分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流辨证论治多以清热、益气、养阴、化瘀止血；血止后复旧固本仍须辨证论治治本调经。 又须按年龄不同论治，青春期、育龄期的崩漏，调经治本多需补肾宁心，疏肝健脾，调整月经周期；绝经前后期的崩漏，注意排除恶变，重在补益心脾养血善其后。
1.崩漏表现为子宫出血，诊断时必须排除与妊娠和产褥有关的出血病变及全身性和器质性疾患。
2.由于崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病证，往往病程较长，新病常见血热证为主。无论实热或虚热，随着病情发展和迁延，出血量多或日久不净，常因伤及阴血而见气血两虚或气阴两伤。而漏下淋漓，又多合并瘀血阻滞，旧血不去，新血难安。故崩漏的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其势反复。因此，常常造成病势迁延而病情反复难愈。
3.本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者，常采用塞流之法固冲止血。对绝经前后期血势汹涌者，应果断采用诊断性刮宫止血并排除子宫内膜恶性病变。 血势减缓后，则辨证求因，结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经; 如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾，辅以疏肝清热，调经止血； 如出血淋漓，日久不净，超声提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。
【预后与转归】
崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”（《景岳全书•妇人规》）。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓： “崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候。”崩漏属妇科危急重症，其预后与年龄与治疗有关。若治疗得当，青春期崩漏随性腺轴渐趋成熟，建立正常排卵的月经周期，预后较好；生育期患者大多可恢复或建立正常周期，预后较好；围绝经期患者随卵巢功能逐渐衰退而绝经，预后良好。若治疗不当，亦有少数育龄期患者出现子宫内膜不典型增生，有转化为子宫内膜癌的风险；围绝经期患者更应注意排除恶性病变。
【文献举要】
《女科经纶•崩带门》：经漏不止……前虽属热，下焦久脱，已化为寒。久沉久降，寒湿大胜，当急救之。
《丹溪心法•崩漏》：夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时；若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下。谓之崩中漏下，治宜大补气血之药，奉养脾胃，微加镇坠心火之药。治其心，补阴泻阳，经自止矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血忽然大下不止，名为经崩。若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀；若日久不止，及去血过多而无块痛者，多系损伤冲任二经所致；更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者；有中气下陷不能固血者；有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。
【思考题】
1.简述崩漏的诊断与鉴别诊断。
2.简述崩漏的处理原则。“治崩三法”在临床上如何运用？
3.崩漏如何辨证论治？
闭经是常见的妇科病证，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经是指年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经是指月经来潮后停止6个月或3个周期以上。闭经古称“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。
本病首见于《黄帝内经》。《素问•阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问•评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺， 心气不得下通，故月事不来也。”《素问•腹中论》载有治疗血枯经闭第一首方剂“四乌贼骨一 «茹丸”。历代医家对本病的病因病机和证治多有论述。
本病以持续性月经停闭为特征，是临床常见病，属于疑难性月经病，病程较长，病机复杂， 治愈难度较大。妊娠、哺乳和围绝经期，或月经初潮后1年内发生月经停闭，不伴有其他不适症状者，不作闭经论。因先天性生殖器官发育异常，或后天器质性损伤而闭经者，药物治疗很难奏效，不属本节讨论范畴。
西医学病理性闭经，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
闭经的病因病机分为虚实两类。虚者多因精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血以下；实者多为邪气阻隔，冲任阻滞，胞脉不通，经不得下。
1.肾虚素禀肾虚；或早婚多产，房事不节；或久病、惊恐伤肾，致肾阴精亏损而血少， 冲任不充，血海不能满盈，则月经停闭；肾气虚则无力推动血行、肾阳虚血失温煦均可导致血液运行迟缓，胞宫不能按时满溢而月经停闭。
2.脾虚脾胃素虚；或饮食劳倦；或忧思过度，损伤脾气，脾失健运则气血生化乏源，冲任空虚，血海不能满盈，致月经停闭。
3 ・血虚素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，以致血海空虚，无血可下，遂使月经停闭。
4.气滞血瘀素性抑郁；或七情所伤，肝气郁结，久则气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉不通， 经血不得下行，遂致月经停闭。
5.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪；或过食生冷；或淋雨涉水，寒湿之邪客于冲任，凝涩胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
6.痰湿阻滞素体肥胖，痰湿偏盛；或饮食劳倦，脾失健运，内生痰湿，下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
【诊断】
1.病史详细询问有无月经初潮延迟及月经后期病史；或反复刮宫史、产后出血史、结核病史；或过度紧张劳累、过度精神刺激史；或不当节食减肥史；或环境改变、疾病影响、使用药物（避孕药、镇静药、抗抑郁药、激素类）、放化疗及妇科手术史等。
2・症状年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮；或月经来潮后停止6个月或3个周期以上。应注意体格发育和营养状况，有无厌食、恶心，有无周期性下腹疼痛，有无体重改变（肥胖或消瘦），有无婚久不孕、痤疮、多毛、头痛、 复视、溢乳、烘热汗出、烦躁、失眠、阴道干涩、毛发脱落、畏寒肢冷、性欲减退等症状。
3.检查
（1）全身检查注意观察患者精神状态、形态特征和营养状况，检查全身皮肤光泽及毛发分布，检查智力、身高、体重等情况，女性第二性征发育情况；检查甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳。
（2）妇科检查了解内外生殖器官发育情况，有无缺如、畸形、肿块或萎缩。先天发育不良、原发性闭经者，尤需注意外阴发育情况，有无嗅觉缺失，有无处女膜闭锁及阴道病变，有无子宫偏小、畸形甚至缺如，有无卵巢缺如等。
（3）辅助检查
①血清激素：卵巢激素（E2、P、T）、促性腺激素（FSH、LH）、催乳素 （PRL）及甲状腺、肾上腺功能测定，可协助判断闭经时内分泌原因。
②基础体温（BBT）测定可一定程度上提示卵巢是否排卵。
③超声及影像学检查：超声检查可了解子宫、卵巢大小及卵泡发育、内膜厚薄等情况；子宫输卵管碘油造影可了解有无宫腔病变及宫腔粘连；必要时可行CT、 MRI检查，了解盆腔包块和中枢神经系统病变性质。
④诊断性刮宫手术及宫腔镜、腹腔镜检查均可协助判断闭经的原因。
【鉴别诊断】
1.生理性闭经妊娠期、哺乳期月经停闭多属于生理性闭经。年龄在12-16岁的青春期女性，月经初潮1年内发生月经停闭，或44 -54岁的围绝经期女性出现月经停闭，无其他不适症状，可不作闭经论。
2.闭经的西医鉴别闭经涵盖了许多西医妇科疾病，如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、闭经泌乳综合征、席汉综合征等，临床治疗前需根据病史、症状体征和辅助检查加以鉴别，明确诊断（表7-3）。
表7-3闭经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点本病应根据病因病机、诊断要点，结合鉴别诊断与四诊信息辨别证候虚实。一般而论，年逾 16岁尚未行经，或已行经而又月经稀发、量少，渐至停闭，并伴腰膝酸软，头晕眼花，面色萎黄，五心烦热，或畏寒肢冷，舌淡脉弱等者，多属虚证；若既往月经基本正常，而骤然停闭，伴胸胁胀满，小腹疼痛，或脘闷痰多，形体肥胖，脉象有力等者，多属实证。
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（二）治疗原则闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，或补肾滋肾，或补脾益气，或填精益阴，大补气血，以滋养精血之源；实者泻而通之，或理气活血，或温经通脉，或祛痰行滞，以疏通冲任经脉；虚实夹杂者当补中有通，攻中有养；皆以恢复月经周期为要。切不可一味滥用攻破或峻补之法，以犯虚虚实实之戒。若因其他疾病而致经闭者，又当先治他病，或他病、调经并治。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，频数， 性欲降低；舌淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气不足，精血衰少，冲任气血不充，血海空虚，不能按时满盈，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾虚不能化生精血，髓海、腰府失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软；肾气虚则阳气不足，故性欲降低；肾气虚而膀胱失于温化，故频数。舌淡红，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补肾益气，养血调经。
方药：大补元煎（方见月经后期）加丹参、牛膝。
若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车以温肾助阳，调冲任；夜尿多者， 酌加金樱子、覆盆子以温肾缩尿。
（2）肾阴虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛， 手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，S红唇赤；舌红，苔少或无苔，脉沉细数。
证候分析：肾阴不足，精血亏虚，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；精亏血少，不能濡养空窍、外府，故头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛；阴虚内热，故手足心热；虚热迫津外泄，故潮热盗汗；虚热内扰心神，则心烦少寐；虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，苔少或无苔，脉沉细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾益阴，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）。
若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮以滋阴清热；心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母以养心安神；阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加沙参、白及、仙鹤草以养阴润肺止血。
（3）肾阳虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷， 清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦暗，或目眶暗黑；舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾阳虚衰，阳气不布，故畏寒肢冷；肾阳虚，不足以温养髓海、外府，故头晕耳鸣，腰痛如折；肾阳虚，膀胱气化失常，故清长，夜尿多；肾阳虚， 不能温运脾阳，运化失司，故大便溏薄；肾阳虚，其脏色外现，故面色晦暗，目眶暗黑。舌淡， 苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，养血调经。
方药：十补丸（《济生方》）加佛手、川芎。
十补丸：熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子方中以六味地黄丸加附子、肉桂，温补脾肾阳气；鹿茸助元阳，填精髓，调冲任，使天癸渐至，血海渐盈；五味子敛肺生津益肾，兼收诸药温燥之性。
若腰痛如折，畏寒肢冷，性欲淡漠者，酌加淫羊藿、菟丝子以温阳益肾；若大便溏薄，面肢浮肿者，酌加黄芪、桂枝以温阳益气利水；面色晦暗兼有色斑，少腹冷痛者，酌加蒲黄、香附以温阳活血理气。
2・脾虚证主要证候：月经停闭数月；神疲肢倦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，面色淡黄；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾虚运化无力而气血乏源，冲任不足，血海不能满溢，故月经停闭数月，面色淡黄；脾虚运化失司，湿浊内生而渐盛，故食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄；脾主四肢，脾虚中阳不振，故神疲肢倦。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱，均为脾虚之征。
治法：健脾益气，养血调经。
方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加泽兰、怀牛膝。
参苓白术散：人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁方中以四君子汤合山药健脾益气，使运化复常，气血有源；泽兰、怀牛膝活血调经；白扁豆、莲子肉、薏苡仁祛湿化浊止泻；桔梗宣肺宽胸，祛痰利咽；砂仁开胃醒脾，化湿行气，以助脾胃健运。
若兼见腰膝酸软，五更泻，频数者，乃脾肾阳虚，酌加肉豆蔻、巴戟天以温阳止泻；若腹痛而泄泻，伴胸胁、乳房胀痛者，为脾虚而肝气乘之，酌加防风、白芍、柴胡以平肝止痛。若兼见头晕眼花，心悸少寐者，为脾虚运化不足，血虚所致，酌加当归、阿胶珠养血活血。
3.血虚证
主要证候：月经停闭数月，头晕目花，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡， 苔少，脉细。
证候分析：营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；血虚上不能濡养脑髓清窍，故头晕目花；血虚内不养心神，故心悸怔忡，少寐多梦；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉细，也为血虚之征。
治疗法则：补血养血，活血调经。
方药：小营煎（《景岳全书》）加鸡内金、鸡血藤。
小营煎：当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草方中熟地黄、枸杞子、白芍药填精养血；山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血；当归、鸡血藤补血活血调经。全方合用，养血为主，兼能活血通经。
4.气滞血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹胀痛拒按；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，暧气叹息；舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。
证候分析：肝郁气滞，气滞血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经血停闭不行；肝气不舒， 瘀阻胞脉及肝经，故小腹胀痛拒按，胸胁胀痛；肝气不舒，气机不畅，故精神抑郁，烦躁易怒， 暧气叹息。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力，也为气滞血瘀之征。
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
膈下逐瘀汤：当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草方中以桃红四物汤去熟地黄之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮凉血活血化瘀；甘草调和诸药。全方理气活血，化瘀调经，使经血畅行。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，舌尖边红者，酌加柴胡、郁金、栀子以疏肝清热；口干渴，大便结，脉数者，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火；若肝郁气逆，水不涵木，闭经而兼见溢乳，心烦易怒，头痛，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦而尺弱，治宜疏肝回乳，益阴通经，方用逍遥散 （《太平惠民和剂局方》）酌加川楝子、炒麦芽、川牛膝、生地黄。
5.寒凝血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓；形寒肢冷，面色青白；舌紫暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒邪客于冲任，与血相搏，血为寒凝而瘀塞，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经闭不行；寒客胞中，血脉不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛拒按，得热后血脉暂通，故腹痛得以缓解；寒邪伤阳，阳气不达，故形寒肢冷，面色青白。舌紫暗，苔白，脉沉紧，也为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，活血通经。
方药：温经汤（方见月经后期）。
若小腹冷痛重者，酌加艾叶、小茴香、香附温经暖宫止痛；四肢不温，畏寒者，酌加制附子、吴茱萸、肉桂温经助阳通经。
6・痰湿阻滞证主要证候：月经停闭数月，带下量多，色白质稠；形体肥胖，胸脘满闷，神疲肢倦，头晕目眩；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿阻于冲任，壅遏血海，经血不能满溢，故经闭不行；痰湿下注，损伤带脉， 故带下量多，色白质稠；痰湿内盛，清阳不升，故头晕目眩，形体肥胖；痰湿困阻脾阳，运化失司，故胸脘满闷，神疲肢倦。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿阻滞之征。
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）。
丹溪治湿痰方：苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归方中苍术、半夏化痰除湿；白术、茯苓健脾祛湿；滑石利湿而通窍；当归、川芎、香附养血活血行气。全方可使痰湿除而胞脉无阻，经血自通。
若胸脘满闷重者，酌加瓜篓、枳壳、郁金宽胸理气；面目、肢体浮肿者，酌加益母草、泽泻、泽兰除湿化瘀；腰膝酸软者，酌加川续断、菟丝子、杜仲补肾气，强腰膝。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）坤泰胶囊每次2g，每日3次，口服。适用于阴虚火旺证。
（3）桂枝茯苓丸每次6g，每日1〜2次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2・耳穴治疗可行耳穴贴敷辅助治疗。每次双耳各选取2〜3穴，以王不留行籽贴敷耳穴。 嘱患者每日用拇指、食指按压耳穴3〜4次，至耳郭潮红，3天换贴1次，一般3~5次为1疗程。
3・月经周期疗法药物撤退性出血引导月经来潮后，可按月经周期阴阳消长转化规律重建周期，即模拟月经周期的经后期、经间（排卵）期、经前期、行经期施以中药调周治疗，具体参见崩漏调整月经周期疗法。
【临证要点】
闭经以持续性月经停闭为特征，诊断首先需除外妊娠，做妊娠试验，必要时经腹部或阴道超声检查进一步确认。闭经涵盖了西医学排卵障碍相关的多种疾病，如多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、早发性卵巢功能不全、席汉综合征等。临床确立闭经中医诊断的同时，尚需通过血清激素测定，超声检查，头颅CT、MRI等，做出相应的西医诊断，以进一步明确病位病性和疾病特点，病证结合诊治提高疗效。
本病月经停闭时间长，治疗有一定难度。治疗期间应注意患者证候变化，借助测量基础体温，定期复查激素，超声监测卵泡发育及有无排卵等，观察疗效。若无妊娠计划，应嘱患者采取避孕措施，避免计划外的意外妊娠或妊娠失败。
闭经常责之于肝、脾、肾、心，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，而以肾虚为主。肾在月经产生中起主导作用，即所谓“经水出诸肾”。
【预后与转归】
闭经的预后与转归取决于病因、病位、病性、体质、环境、精神状态、饮食等诸多因素。若病因简单，病损脏腑单一，病程短者，一般预后尚好，月经可行。但恢复排卵和重建周期需要时间，有难度。若病因复杂，多脏腑受累，病程久者，则较难治愈。
闭经各证候之间有一定联系，可相兼或转化，使病情日趋复杂，治疗更加棘手。情志、环境等诸多因素均可导致疾病反复。闭经久治不愈，可导致不孕症，或引发性功能障碍、代谢障碍、 心血管疾患等其他疾病。实证闭经治宜行气活血通经，药后月经来潮或有经来先兆，疗效较好； 但不可久用通经之法，避免一味活血变生他证。
【文献举要】
《女科撮要•经闭不行》：夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为血水。其为患有因脾虚而不能生血者；有因脾郁伤而血耗损者；有因胃火而血消烁者；有因脾胃损而血少者；有因劳伤心而血少者；有因怒伤肝而血少者；有因肾水不能生肝而血少者；有因肺气虚不能行血而闭者。治疗之法，若脾虚而不行者，调而补之；脾郁而不行者，解而补之；胃火而不行者，清而补之；脾胃损而不行者，调而补之；劳伤心血而不行者，静而补之；怒伤肝而不行者，和而补之； 肺气虚而不行者，补脾胃；肾虚而不行者，补脾肺。经云：损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。审而治之，䗪无误矣。
《景岳全书•妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以饮食减少，或以亡血失血，及一切无胀、无痛、无阻、无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者？奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。
《沈氏女科辑要•月事不来》：《金匮》三证，积冷、结气，有血不行也，景岳谓之血隔。积冷宜肉桂大辛热之药，导血下行，后用养营之药调之；气结宜宣，如逍遥散，或香附、乌药行气之品宜之。虚者无血可行也，景岳谓之血枯，宜补。赵养葵补水、补火、补中气三法，最为扼要。
《王旭高临证医案•杂病门》：乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，非细故矣。夫血犹水也，气犹风也，血随气行，如水得风而作波澜也。然则顺其气而使下行，如风回波转，不必参堵截之法。
【思考题】
1.闭经的概念。
2.简述闭经的虚实病机。
3.与排卵障碍相关的闭经包括哪些妇科疾病？应如何鉴别？
4.虚实闭经如何辨证施治？
本病首见于《黄帝内经》。《素问•阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问•评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺， 心气不得下通，故月事不来也。”《素问•腹中论》载有治疗血枯经闭第一首方剂“四乌贼骨一 «茹丸”。历代医家对本病的病因病机和证治多有论述。
本病以持续性月经停闭为特征，是临床常见病，属于疑难性月经病，病程较长，病机复杂， 治愈难度较大。妊娠、哺乳和围绝经期，或月经初潮后1年内发生月经停闭，不伴有其他不适症状者，不作闭经论。因先天性生殖器官发育异常，或后天器质性损伤而闭经者，药物治疗很难奏效，不属本节讨论范畴。
西医学病理性闭经，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
闭经的病因病机分为虚实两类。虚者多因精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血以下；实者多为邪气阻隔，冲任阻滞，胞脉不通，经不得下。
1.肾虚素禀肾虚；或早婚多产，房事不节；或久病、惊恐伤肾，致肾阴精亏损而血少， 冲任不充，血海不能满盈，则月经停闭；肾气虚则无力推动血行、肾阳虚血失温煦均可导致血液运行迟缓，胞宫不能按时满溢而月经停闭。
2.脾虚脾胃素虚；或饮食劳倦；或忧思过度，损伤脾气，脾失健运则气血生化乏源，冲任空虚，血海不能满盈，致月经停闭。
3 ・血虚素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，以致血海空虚，无血可下，遂使月经停闭。
4.气滞血瘀素性抑郁；或七情所伤，肝气郁结，久则气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉不通， 经血不得下行，遂致月经停闭。
5.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪；或过食生冷；或淋雨涉水，寒湿之邪客于冲任，凝涩胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
6.痰湿阻滞素体肥胖，痰湿偏盛；或饮食劳倦，脾失健运，内生痰湿，下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
【诊断】
1.病史详细询问有无月经初潮延迟及月经后期病史；或反复刮宫史、产后出血史、结核病史；或过度紧张劳累、过度精神刺激史；或不当节食减肥史；或环境改变、疾病影响、使用药物（避孕药、镇静药、抗抑郁药、激素类）、放化疗及妇科手术史等。
2・症状年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮；或月经来潮后停止6个月或3个周期以上。应注意体格发育和营养状况，有无厌食、恶心，有无周期性下腹疼痛，有无体重改变（肥胖或消瘦），有无婚久不孕、痤疮、多毛、头痛、 复视、溢乳、烘热汗出、烦躁、失眠、阴道干涩、毛发脱落、畏寒肢冷、性欲减退等症状。
3.检查
（1）全身检查注意观察患者精神状态、形态特征和营养状况，检查全身皮肤光泽及毛发分布，检查智力、身高、体重等情况，女性第二性征发育情况；检查甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳。
（2）妇科检查了解内外生殖器官发育情况，有无缺如、畸形、肿块或萎缩。先天发育不良、原发性闭经者，尤需注意外阴发育情况，有无嗅觉缺失，有无处女膜闭锁及阴道病变，有无子宫偏小、畸形甚至缺如，有无卵巢缺如等。
（3）辅助检查
①血清激素：卵巢激素（E2、P、T）、促性腺激素（FSH、LH）、催乳素 （PRL）及甲状腺、肾上腺功能测定，可协助判断闭经时内分泌原因。
②基础体温（BBT）测定可一定程度上提示卵巢是否排卵。
③超声及影像学检查：超声检查可了解子宫、卵巢大小及卵泡发育、内膜厚薄等情况；子宫输卵管碘油造影可了解有无宫腔病变及宫腔粘连；必要时可行CT、 MRI检查，了解盆腔包块和中枢神经系统病变性质。
④诊断性刮宫手术及宫腔镜、腹腔镜检查均可协助判断闭经的原因。
【鉴别诊断】
1.生理性闭经妊娠期、哺乳期月经停闭多属于生理性闭经。年龄在12-16岁的青春期女性，月经初潮1年内发生月经停闭，或44 -54岁的围绝经期女性出现月经停闭，无其他不适症状，可不作闭经论。
2.闭经的西医鉴别闭经涵盖了许多西医妇科疾病，如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、闭经泌乳综合征、席汉综合征等，临床治疗前需根据病史、症状体征和辅助检查加以鉴别，明确诊断（表7-3）。
表7-3闭经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点本病应根据病因病机、诊断要点，结合鉴别诊断与四诊信息辨别证候虚实。一般而论，年逾 16岁尚未行经，或已行经而又月经稀发、量少，渐至停闭，并伴腰膝酸软，头晕眼花，面色萎黄，五心烦热，或畏寒肢冷，舌淡脉弱等者，多属虚证；若既往月经基本正常，而骤然停闭，伴胸胁胀满，小腹疼痛，或脘闷痰多，形体肥胖，脉象有力等者，多属实证。
（二）治疗原则闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，或补肾滋肾，或补脾益气，或填精益阴，大补气血，以滋养精血之源；实者泻而通之，或理气活血，或温经通脉，或祛痰行滞，以疏通冲任经脉；虚实夹杂者当补中有通，攻中有养；皆以恢复月经周期为要。切不可一味滥用攻破或峻补之法，以犯虚虚实实之戒。若因其他疾病而致经闭者，又当先治他病，或他病、调经并治。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，频数， 性欲降低；舌淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气不足，精血衰少，冲任气血不充，血海空虚，不能按时满盈，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾虚不能化生精血，髓海、腰府失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软；肾气虚则阳气不足，故性欲降低；肾气虚而膀胱失于温化，故频数。舌淡红，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补肾益气，养血调经。
方药：大补元煎（方见月经后期）加丹参、牛膝。
若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车以温肾助阳，调冲任；夜尿多者， 酌加金樱子、覆盆子以温肾缩尿。
（2）肾阴虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛， 手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，S红唇赤；舌红，苔少或无苔，脉沉细数。
证候分析：肾阴不足，精血亏虚，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；精亏血少，不能濡养空窍、外府，故头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛；阴虚内热，故手足心热；虚热迫津外泄，故潮热盗汗；虚热内扰心神，则心烦少寐；虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，苔少或无苔，脉沉细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾益阴，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）。
若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮以滋阴清热；心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母以养心安神；阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加沙参、白及、仙鹤草以养阴润肺止血。
（3）肾阳虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷， 清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦暗，或目眶暗黑；舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾阳虚衰，阳气不布，故畏寒肢冷；肾阳虚，不足以温养髓海、外府，故头晕耳鸣，腰痛如折；肾阳虚，膀胱气化失常，故清长，夜尿多；肾阳虚， 不能温运脾阳，运化失司，故大便溏薄；肾阳虚，其脏色外现，故面色晦暗，目眶暗黑。舌淡， 苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，养血调经。
方药：十补丸（《济生方》）加佛手、川芎。
十补丸：熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子方中以六味地黄丸加附子、肉桂，温补脾肾阳气；鹿茸助元阳，填精髓，调冲任，使天癸渐至，血海渐盈；五味子敛肺生津益肾，兼收诸药温燥之性。
若腰痛如折，畏寒肢冷，性欲淡漠者，酌加淫羊藿、菟丝子以温阳益肾；若大便溏薄，面肢浮肿者，酌加黄芪、桂枝以温阳益气利水；面色晦暗兼有色斑，少腹冷痛者，酌加蒲黄、香附以温阳活血理气。
2・脾虚证主要证候：月经停闭数月；神疲肢倦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，面色淡黄；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾虚运化无力而气血乏源，冲任不足，血海不能满溢，故月经停闭数月，面色淡黄；脾虚运化失司，湿浊内生而渐盛，故食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄；脾主四肢，脾虚中阳不振，故神疲肢倦。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱，均为脾虚之征。
治法：健脾益气，养血调经。
方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加泽兰、怀牛膝。
参苓白术散：人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁方中以四君子汤合山药健脾益气，使运化复常，气血有源；泽兰、怀牛膝活血调经；白扁豆、莲子肉、薏苡仁祛湿化浊止泻；桔梗宣肺宽胸，祛痰利咽；砂仁开胃醒脾，化湿行气，以助脾胃健运。
若兼见腰膝酸软，五更泻，频数者，乃脾肾阳虚，酌加肉豆蔻、巴戟天以温阳止泻；若腹痛而泄泻，伴胸胁、乳房胀痛者，为脾虚而肝气乘之，酌加防风、白芍、柴胡以平肝止痛。若兼见头晕眼花，心悸少寐者，为脾虚运化不足，血虚所致，酌加当归、阿胶珠养血活血。
3.血虚证
主要证候：月经停闭数月，头晕目花，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡， 苔少，脉细。
证候分析：营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；血虚上不能濡养脑髓清窍，故头晕目花；血虚内不养心神，故心悸怔忡，少寐多梦；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉细，也为血虚之征。
治疗法则：补血养血，活血调经。
方药：小营煎（《景岳全书》）加鸡内金、鸡血藤。
小营煎：当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草方中熟地黄、枸杞子、白芍药填精养血；山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血；当归、鸡血藤补血活血调经。全方合用，养血为主，兼能活血通经。
4.气滞血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹胀痛拒按；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，暧气叹息；舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。
证候分析：肝郁气滞，气滞血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经血停闭不行；肝气不舒， 瘀阻胞脉及肝经，故小腹胀痛拒按，胸胁胀痛；肝气不舒，气机不畅，故精神抑郁，烦躁易怒， 暧气叹息。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力，也为气滞血瘀之征。
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
膈下逐瘀汤：当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草方中以桃红四物汤去熟地黄之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮凉血活血化瘀；甘草调和诸药。全方理气活血，化瘀调经，使经血畅行。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，舌尖边红者，酌加柴胡、郁金、栀子以疏肝清热；口干渴，大便结，脉数者，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火；若肝郁气逆，水不涵木，闭经而兼见溢乳，心烦易怒，头痛，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦而尺弱，治宜疏肝回乳，益阴通经，方用逍遥散 （《太平惠民和剂局方》）酌加川楝子、炒麦芽、川牛膝、生地黄。
5.寒凝血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓；形寒肢冷，面色青白；舌紫暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒邪客于冲任，与血相搏，血为寒凝而瘀塞，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经闭不行；寒客胞中，血脉不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛拒按，得热后血脉暂通，故腹痛得以缓解；寒邪伤阳，阳气不达，故形寒肢冷，面色青白。舌紫暗，苔白，脉沉紧，也为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，活血通经。
方药：温经汤（方见月经后期）。
若小腹冷痛重者，酌加艾叶、小茴香、香附温经暖宫止痛；四肢不温，畏寒者，酌加制附子、吴茱萸、肉桂温经助阳通经。
6・痰湿阻滞证主要证候：月经停闭数月，带下量多，色白质稠；形体肥胖，胸脘满闷，神疲肢倦，头晕目眩；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿阻于冲任，壅遏血海，经血不能满溢，故经闭不行；痰湿下注，损伤带脉， 故带下量多，色白质稠；痰湿内盛，清阳不升，故头晕目眩，形体肥胖；痰湿困阻脾阳，运化失司，故胸脘满闷，神疲肢倦。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿阻滞之征。
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）。
丹溪治湿痰方：苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归方中苍术、半夏化痰除湿；白术、茯苓健脾祛湿；滑石利湿而通窍；当归、川芎、香附养血活血行气。全方可使痰湿除而胞脉无阻，经血自通。
若胸脘满闷重者，酌加瓜篓、枳壳、郁金宽胸理气；面目、肢体浮肿者，酌加益母草、泽泻、泽兰除湿化瘀；腰膝酸软者，酌加川续断、菟丝子、杜仲补肾气，强腰膝。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）坤泰胶囊每次2g，每日3次，口服。适用于阴虚火旺证。
（3）桂枝茯苓丸每次6g，每日1〜2次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2・耳穴治疗可行耳穴贴敷辅助治疗。每次双耳各选取2〜3穴，以王不留行籽贴敷耳穴。 嘱患者每日用拇指、食指按压耳穴3〜4次，至耳郭潮红，3天换贴1次，一般3~5次为1疗程。
3・月经周期疗法药物撤退性出血引导月经来潮后，可按月经周期阴阳消长转化规律重建周期，即模拟月经周期的经后期、经间（排卵）期、经前期、行经期施以中药调周治疗，具体参见崩漏调整月经周期疗法。
【临证要点】
闭经以持续性月经停闭为特征，诊断首先需除外妊娠，做妊娠试验，必要时经腹部或阴道超声检查进一步确认。闭经涵盖了西医学排卵障碍相关的多种疾病，如多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、早发性卵巢功能不全、席汉综合征等。临床确立闭经中医诊断的同时，尚需通过血清激素测定，超声检查，头颅CT、MRI等，做出相应的西医诊断，以进一步明确病位病性和疾病特点，病证结合诊治提高疗效。
本病月经停闭时间长，治疗有一定难度。治疗期间应注意患者证候变化，借助测量基础体温，定期复查激素，超声监测卵泡发育及有无排卵等，观察疗效。若无妊娠计划，应嘱患者采取避孕措施，避免计划外的意外妊娠或妊娠失败。
闭经常责之于肝、脾、肾、心，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，而以肾虚为主。肾在月经产生中起主导作用，即所谓“经水出诸肾”。
【预后与转归】
闭经的预后与转归取决于病因、病位、病性、体质、环境、精神状态、饮食等诸多因素。若病因简单，病损脏腑单一，病程短者，一般预后尚好，月经可行。但恢复排卵和重建周期需要时间，有难度。若病因复杂，多脏腑受累，病程久者，则较难治愈。
闭经各证候之间有一定联系，可相兼或转化，使病情日趋复杂，治疗更加棘手。情志、环境等诸多因素均可导致疾病反复。闭经久治不愈，可导致不孕症，或引发性功能障碍、代谢障碍、 心血管疾患等其他疾病。实证闭经治宜行气活血通经，药后月经来潮或有经来先兆，疗效较好； 但不可久用通经之法，避免一味活血变生他证。
【文献举要】
《女科撮要•经闭不行》：夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为血水。其为患有因脾虚而不能生血者；有因脾郁伤而血耗损者；有因胃火而血消烁者；有因脾胃损而血少者；有因劳伤心而血少者；有因怒伤肝而血少者；有因肾水不能生肝而血少者；有因肺气虚不能行血而闭者。治疗之法，若脾虚而不行者，调而补之；脾郁而不行者，解而补之；胃火而不行者，清而补之；脾胃损而不行者，调而补之；劳伤心血而不行者，静而补之；怒伤肝而不行者，和而补之； 肺气虚而不行者，补脾胃；肾虚而不行者，补脾肺。经云：损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。审而治之，䗪无误矣。
《景岳全书•妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以饮食减少，或以亡血失血，及一切无胀、无痛、无阻、无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者？奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。
《沈氏女科辑要•月事不来》：《金匮》三证，积冷、结气，有血不行也，景岳谓之血隔。积冷宜肉桂大辛热之药，导血下行，后用养营之药调之；气结宜宣，如逍遥散，或香附、乌药行气之品宜之。虚者无血可行也，景岳谓之血枯，宜补。赵养葵补水、补火、补中气三法，最为扼要。
《王旭高临证医案•杂病门》：乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，非细故矣。夫血犹水也，气犹风也，血随气行，如水得风而作波澜也。然则顺其气而使下行，如风回波转，不必参堵截之法。
【思考题】
1.闭经的概念。
2.简述闭经的虚实病机。
3.与排卵障碍相关的闭经包括哪些妇科疾病？应如何鉴别？
4.虚实闭经如何辨证施治？
痛经是指女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至剧痛晕厥， 影响正常工作及生活的疾病。痛经是临床常见病，亦称“经行腹痛”。
有关痛经的记载，最早见于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，1个月后周期性再出现的痛经特点，并用活血化瘀的土瓜根散治疗。《诸病源候论•妇人杂病诸候》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”， 为研究本病的病因病机奠定了理论基础。《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者，病因不同，治法各异，所创良方温经汤治疗实寒有瘀之痛经至今常用。《景岳全书•妇人规》有云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”详细归纳了本病的常见病因，且提出了根据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证颇有启迪。其后《傅青主女科》《医宗金鉴•妇科心法要诀》进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤等治疗方药。
本病的临床特征是伴随月经周期而发作，表现为小腹疼痛，或伴腰骶酸痛。故本节所述痛经应具备此特征。至于异位妊娠破裂、先兆流产，或卵巢囊肿蒂扭转等病证导致的下腹痛，均不属于本病范畴，在诊断痛经时应进行鉴别。
西医学原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病及宫颈狭窄等引起的继发性痛经可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
痛经病因有生活所伤、情志不和、六淫为害，痛经的病位在冲任与胞宫，其发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。病因病机可概括为“不荣则痛”或“不通则痛”，其证重在明辨虚实寒热。若素体肝肾亏损，气血虚弱，经期前后，血海由满盈而溢泄，气血由盈实骤虚，冲任、胞宫失养，故“不荣则痛”；若由于肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等因素导致的瘀血阻络， 客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，故“不通而痛”。
1.寒凝血瘀经期产后，冒雨涉水，感受寒邪，或过食生冷，或迁居寒冷之地，寒邪客于胞宫，血得寒则凝，以致瘀阻冲任，血行失畅。经前、经期气血下注冲任，胞脉气血壅滞不畅， “不通则痛”，发为痛经。
2.气滞血瘀素性抑郁，忧思郁怒，肝郁气滞，气滞血瘀，滞于冲任、胞宫而作痛；若血不循经，滞于胞宫，日久成瘀，阻碍气机流畅。气滞与血瘀相互为病，最终导致“经水不利”而腹痛发作。《张氏医通•妇人门》云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背胁之间，遇经行时则痛而加重。”
3・湿热蕴结素体湿热内蕴，或经期、产后调养不慎，感受湿热邪气，与血相搏，流注下焦，蕴结胞中，气血凝滞，“不通则痛”，发为痛经。
4.气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病或失血过多，气血不足，胞脉空虚，经期或行经后气血亏虚益甚，故冲任、胞宫失于濡养而发病；兼气虚推动无力，血行迟缓，冲任经脉不利，亦可发病。正如《景岳全书•妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”
5•肝肾亏损素禀虚弱，或房劳多产，或久病耗损，导致肝肾亏虚，精亏血少，水不涵木； 经后血海空虚，冲任、胞宫失去濡养，“不荣则痛”发为痛经。如《傅青主女科》中所述：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”
痛经发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现，常非单一因素所致。如肾气亏虚，精血亏少，血为气之母，精血不足，则气血虚弱；又如素禀虚弱，肝肾阴虚，水不涵木，肝气郁滞， 气血不行而发病。
【诊断】
1.病史既往有经行腹痛史；精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉，或有不洁房事等情况；子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、宫颈狭窄、宫颈管粘连等病史或妇科手术史。
2.症状腹痛多发生在经行前1〜2天，行经第1天达高峰，疼痛多呈阵发性、痉挛性，或呈胀痛或伴下坠感。疼痛常可放射至腰骶部、肛门、阴道及大腿内侧。痛甚者可伴面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心呕吐，甚至昏厥等。也有少数于经血将净或经净后1 ~2天始觉腹痛或腰腹痛者。
3.检查
（1）妇科检查功能性痛经者，检查多无明显异常。部分患者可见子宫体极度屈曲，或宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多呈均匀性增大，或伴有压痛；盆腔炎性疾病可有子宫或附件压痛等征象；有妇科手术史者，多有子宫粘连、 活动受限等。
（2）辅助检查
①盆腔超声检查有助于诊断子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病， 排除妊娠、生殖器肿瘤等。
②血液检查，如血常规白细胞计数是否增高，有助于诊断盆腔炎性疾病。另外，盆腔MRI检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜等检查有助于明确痛经的病因。
【鉴别诊断】
痛经应与异位妊娠、宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎性疾病、急性阑尾炎等疾病鉴别（表7-4）。
表7-4痛经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点痛经辨证首先要根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛程度，明察病位，分清寒热、虚实，在气、在血。一般而言，痛在小腹正中，多为胞宫瘀滞；痛在少腹一侧或两侧，病多在肝; 痛连腰骶，病多在肾。经前或经行之初疼痛者多属实，月经将净或经后疼痛者多属虚。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多属实；隐痛、空痛，按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、冷痛，得热痛减多属寒；灼痛，得热痛剧多属热。 胀甚于痛，时痛时止多属气滞；痛甚于胀，持续作痛多属血瘀。
一般而言，本病实证居多，虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实夹杂者， 须知常达变。临证需结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉等综合分析。
（二）治疗原则痛经的治疗，应根据证候在气、在血，寒热、虚实的不同，以止痛为核心，以调理胞宫、冲任气血为主，或补气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。具体治法分两步：经期重在调血止痛以治标，及时缓解，控制疼痛；平素辨证求因以治本。标本缓急，主次有序，分阶段治疗。
痛经在辨证治疗中，应适当选加相应的止痛药以加强止痛之功。如寒者选加艾叶、小茴香、 肉桂、吴茱萸、桂枝；气滞者选加香附、枳壳、川楝子；血瘀者选加三七粉、血竭、莪术、失笑散；热者选加牡丹皮、黄苓等。
（三）分型论治
1.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，或周期后延，经血量少，色暗有块；畏
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寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒客胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，血行不畅，故经前或经期小腹冷痛；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失畅，可见周期后延，经色暗而有块；寒邪内盛， 阻遏阳气，故畏寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧，均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
少腹逐瘀汤：肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。
若小腹冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸散寒止痛；若寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴戟天回阳散寒；若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，应酌加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活以健脾除湿。
2.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹胀痛拒按，月经量少，经行不畅，色紫暗有块，块下痛减，胸胁、乳房胀痛；舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩。
证候分析：肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，“不通则痛”，故经前或经期小腹胀痛拒按；冲任气滞血瘀，故经量少，经行不畅，色暗有块；块下气血暂通，则疼痛减轻；肝郁气滞， 经血不利，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩，均是气滞血瘀之征。
治法：行气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆；小腹坠胀不适或前后阴坠胀不适，加醋柴胡、制香附理气滞；郁而化热，心烦口苦，舌红苔黄，脉数者，加栀子、郁金清热泻火。
3.湿热蕴结证
主要证候：经前或经期，小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧，月经量多或经期长，色暗红，质稠或有血块；平素带下量多，色黄稠臭秽，或伴低热， 黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
证候分析：湿热蕴结冲任，阻滞气血运行，经前或经期气血下注冲任，加重气血壅滞，故见小腹疼痛或胀痛，有灼热感，痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧；湿热损伤冲任，迫血妄行， 故见经量多，或经期长；血为热灼，故色暗红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽；湿热壅遏下焦，稽留难去，故低热，黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数，均为湿热蕴结之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、败酱草、薏苡仁。
清热调血汤：黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附方中黄连清热燥湿；牡丹皮、生地黄、白芍清热凉血；当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前子、败酱草、薏苡仁，意在增强原方清热除湿之功。
若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿览以清热止血；带下量多者，酌加黄柏、
樗白皮以清热除湿。
4.气血虚弱证
主要证候：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，面色苍白，失眠多梦；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、冲任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按；气血两虚，血海未满而溢，故经量少，色淡质稀；气虚中阳不振，故神疲乏力；血虚则无以养心神，荣头面，故见头晕心悸，失眠多梦，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱，均是气血两虚之征。
治法：益气养血，调经止痛。
方药：圣愈汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
圣愈汤：人参黄芪熟地黄白芍当归川芎方中人参、黄芪补脾益气；熟地黄、白芍、当归、川芎养血和血。气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。
若月经夹有血块者，酌加蒲黄、五灵脂以活血止痛；若伴有经行便溏，腹痛严重者，可去当归，加茯苓、炒白术以健脾止泻；失眠多梦，心脾虚者，酌加远志、合欢皮、夜交藤，以养心安神；若伴畏寒肢冷，腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾叶散寒止痛。
5 •肝肾亏损证
主要证候：经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡暗，质稀；头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘，或伴潮热；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气虚损，精血本已不足，经期或经后，血海更虚，胞宫、冲任失养，故小腹隐隐作痛，喜按，腰骶酸痛；肾虚冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀；肾精亏虚， 不能上荣头窍，故头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘；肾水亏于下，肝木失养，则肝阳亢于上，故可伴潮热。舌淡红，脉薄白，脉沉细，均为肝肾亏损之征。
治法：补养肝肾，调经止痛。
方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）。
益肾调经汤：巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草方中巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰，强筋止痛；乌药温肾散寒，艾叶温经暖宫；当归、熟地黄、白芍滋阴养血，益母草活血调经。诸药合用，肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡煦，则疼痛自止。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）元胡止痛片每次3片，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（2）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
（3）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血虚弱兼有瘀滞证。
（4）散结镇痛胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于血瘀证。
2.针灸治疗
（1）实证毫针泻法，寒邪甚者可用艾灸。主穴：三阴交、中极。配穴：寒凝者加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者加天枢、气海穴；胁痛者加阳陵泉、光明；胸闷者加内关。
（2）虚证毫针补法，可加用灸法。主穴：三阴交、足三里、气海。配穴：气血亏虚加脾俞、胃俞；肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣加悬钟。
【临证要点】
痛经表现为周期性小腹部疼痛，诊断时必须排除与妊娠和内、夕卜、其他妇科疾病有关的腹痛疾患。一般而言，痛经实证居多，虚证较少，但发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现， 临床上多有虚实夹杂。因此，临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
中医药治疗痛经疗效良好。功能性痛经，经及时、有效治疗，可以痊愈；属于器质性病变所引起者，需结合西医治疗，预后良好。
【文献举要】
《诸病源候论•妇人杂病诸候》：妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气， 客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。
《妇人大全良方•月水行或不行心腹刺痛方论》：若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。
《景岳全书•妇人规》：经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。
《傅青主女科•行经后少腹疼痛》：何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉？
【思考题】
1.简述痛经的定义及鉴别诊断。
2.简述痛经的辨证分型及治疗方药。
有关痛经的记载，最早见于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，1个月后周期性再出现的痛经特点，并用活血化瘀的土瓜根散治疗。《诸病源候论•妇人杂病诸候》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”， 为研究本病的病因病机奠定了理论基础。《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者，病因不同，治法各异，所创良方温经汤治疗实寒有瘀之痛经至今常用。《景岳全书•妇人规》有云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”详细归纳了本病的常见病因，且提出了根据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证颇有启迪。其后《傅青主女科》《医宗金鉴•妇科心法要诀》进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤等治疗方药。
本病的临床特征是伴随月经周期而发作，表现为小腹疼痛，或伴腰骶酸痛。故本节所述痛经应具备此特征。至于异位妊娠破裂、先兆流产，或卵巢囊肿蒂扭转等病证导致的下腹痛，均不属于本病范畴，在诊断痛经时应进行鉴别。
西医学原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病及宫颈狭窄等引起的继发性痛经可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
痛经病因有生活所伤、情志不和、六淫为害，痛经的病位在冲任与胞宫，其发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。病因病机可概括为“不荣则痛”或“不通则痛”，其证重在明辨虚实寒热。若素体肝肾亏损，气血虚弱，经期前后，血海由满盈而溢泄，气血由盈实骤虚，冲任、胞宫失养，故“不荣则痛”；若由于肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等因素导致的瘀血阻络， 客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，故“不通而痛”。
1.寒凝血瘀经期产后，冒雨涉水，感受寒邪，或过食生冷，或迁居寒冷之地，寒邪客于胞宫，血得寒则凝，以致瘀阻冲任，血行失畅。经前、经期气血下注冲任，胞脉气血壅滞不畅， “不通则痛”，发为痛经。
2.气滞血瘀素性抑郁，忧思郁怒，肝郁气滞，气滞血瘀，滞于冲任、胞宫而作痛；若血不循经，滞于胞宫，日久成瘀，阻碍气机流畅。气滞与血瘀相互为病，最终导致“经水不利”而腹痛发作。《张氏医通•妇人门》云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背胁之间，遇经行时则痛而加重。”
3・湿热蕴结素体湿热内蕴，或经期、产后调养不慎，感受湿热邪气，与血相搏，流注下焦，蕴结胞中，气血凝滞，“不通则痛”，发为痛经。
4.气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病或失血过多，气血不足，胞脉空虚，经期或行经后气血亏虚益甚，故冲任、胞宫失于濡养而发病；兼气虚推动无力，血行迟缓，冲任经脉不利，亦可发病。正如《景岳全书•妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”
5•肝肾亏损素禀虚弱，或房劳多产，或久病耗损，导致肝肾亏虚，精亏血少，水不涵木； 经后血海空虚，冲任、胞宫失去濡养，“不荣则痛”发为痛经。如《傅青主女科》中所述：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”
痛经发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现，常非单一因素所致。如肾气亏虚，精血亏少，血为气之母，精血不足，则气血虚弱；又如素禀虚弱，肝肾阴虚，水不涵木，肝气郁滞， 气血不行而发病。
【诊断】
1.病史既往有经行腹痛史；精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉，或有不洁房事等情况；子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、宫颈狭窄、宫颈管粘连等病史或妇科手术史。
2.症状腹痛多发生在经行前1〜2天，行经第1天达高峰，疼痛多呈阵发性、痉挛性，或呈胀痛或伴下坠感。疼痛常可放射至腰骶部、肛门、阴道及大腿内侧。痛甚者可伴面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心呕吐，甚至昏厥等。也有少数于经血将净或经净后1 ~2天始觉腹痛或腰腹痛者。
3.检查
（1）妇科检查功能性痛经者，检查多无明显异常。部分患者可见子宫体极度屈曲，或宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多呈均匀性增大，或伴有压痛；盆腔炎性疾病可有子宫或附件压痛等征象；有妇科手术史者，多有子宫粘连、 活动受限等。
（2）辅助检查
①盆腔超声检查有助于诊断子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病， 排除妊娠、生殖器肿瘤等。
②血液检查，如血常规白细胞计数是否增高，有助于诊断盆腔炎性疾病。另外，盆腔MRI检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜等检查有助于明确痛经的病因。
【鉴别诊断】
痛经应与异位妊娠、宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎性疾病、急性阑尾炎等疾病鉴别（表7-4）。
表7-4痛经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点痛经辨证首先要根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛程度，明察病位，分清寒热、虚实，在气、在血。一般而言，痛在小腹正中，多为胞宫瘀滞；痛在少腹一侧或两侧，病多在肝; 痛连腰骶，病多在肾。经前或经行之初疼痛者多属实，月经将净或经后疼痛者多属虚。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多属实；隐痛、空痛，按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、冷痛，得热痛减多属寒；灼痛，得热痛剧多属热。 胀甚于痛，时痛时止多属气滞；痛甚于胀，持续作痛多属血瘀。
一般而言，本病实证居多，虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实夹杂者， 须知常达变。临证需结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉等综合分析。
（二）治疗原则痛经的治疗，应根据证候在气、在血，寒热、虚实的不同，以止痛为核心，以调理胞宫、冲任气血为主，或补气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。具体治法分两步：经期重在调血止痛以治标，及时缓解，控制疼痛；平素辨证求因以治本。标本缓急，主次有序，分阶段治疗。
痛经在辨证治疗中，应适当选加相应的止痛药以加强止痛之功。如寒者选加艾叶、小茴香、 肉桂、吴茱萸、桂枝；气滞者选加香附、枳壳、川楝子；血瘀者选加三七粉、血竭、莪术、失笑散；热者选加牡丹皮、黄苓等。
（三）分型论治
1.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，或周期后延，经血量少，色暗有块；畏
寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒客胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，血行不畅，故经前或经期小腹冷痛；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失畅，可见周期后延，经色暗而有块；寒邪内盛， 阻遏阳气，故畏寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧，均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
少腹逐瘀汤：肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。
若小腹冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸散寒止痛；若寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴戟天回阳散寒；若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，应酌加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活以健脾除湿。
2.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹胀痛拒按，月经量少，经行不畅，色紫暗有块，块下痛减，胸胁、乳房胀痛；舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩。
证候分析：肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，“不通则痛”，故经前或经期小腹胀痛拒按；冲任气滞血瘀，故经量少，经行不畅，色暗有块；块下气血暂通，则疼痛减轻；肝郁气滞， 经血不利，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩，均是气滞血瘀之征。
治法：行气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆；小腹坠胀不适或前后阴坠胀不适，加醋柴胡、制香附理气滞；郁而化热，心烦口苦，舌红苔黄，脉数者，加栀子、郁金清热泻火。
3.湿热蕴结证
主要证候：经前或经期，小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧，月经量多或经期长，色暗红，质稠或有血块；平素带下量多，色黄稠臭秽，或伴低热， 黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
证候分析：湿热蕴结冲任，阻滞气血运行，经前或经期气血下注冲任，加重气血壅滞，故见小腹疼痛或胀痛，有灼热感，痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧；湿热损伤冲任，迫血妄行， 故见经量多，或经期长；血为热灼，故色暗红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽；湿热壅遏下焦，稽留难去，故低热，黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数，均为湿热蕴结之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、败酱草、薏苡仁。
清热调血汤：黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附方中黄连清热燥湿；牡丹皮、生地黄、白芍清热凉血；当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前子、败酱草、薏苡仁，意在增强原方清热除湿之功。
若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿览以清热止血；带下量多者，酌加黄柏、
樗白皮以清热除湿。
4.气血虚弱证
主要证候：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，面色苍白，失眠多梦；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、冲任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按；气血两虚，血海未满而溢，故经量少，色淡质稀；气虚中阳不振，故神疲乏力；血虚则无以养心神，荣头面，故见头晕心悸，失眠多梦，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱，均是气血两虚之征。
治法：益气养血，调经止痛。
方药：圣愈汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
圣愈汤：人参黄芪熟地黄白芍当归川芎方中人参、黄芪补脾益气；熟地黄、白芍、当归、川芎养血和血。气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。
若月经夹有血块者，酌加蒲黄、五灵脂以活血止痛；若伴有经行便溏，腹痛严重者，可去当归，加茯苓、炒白术以健脾止泻；失眠多梦，心脾虚者，酌加远志、合欢皮、夜交藤，以养心安神；若伴畏寒肢冷，腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾叶散寒止痛。
5 •肝肾亏损证
主要证候：经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡暗，质稀；头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘，或伴潮热；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气虚损，精血本已不足，经期或经后，血海更虚，胞宫、冲任失养，故小腹隐隐作痛，喜按，腰骶酸痛；肾虚冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀；肾精亏虚， 不能上荣头窍，故头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘；肾水亏于下，肝木失养，则肝阳亢于上，故可伴潮热。舌淡红，脉薄白，脉沉细，均为肝肾亏损之征。
治法：补养肝肾，调经止痛。
方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）。
益肾调经汤：巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草方中巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰，强筋止痛；乌药温肾散寒，艾叶温经暖宫；当归、熟地黄、白芍滋阴养血，益母草活血调经。诸药合用，肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡煦，则疼痛自止。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）元胡止痛片每次3片，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（2）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
（3）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血虚弱兼有瘀滞证。
（4）散结镇痛胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于血瘀证。
2.针灸治疗
（1）实证毫针泻法，寒邪甚者可用艾灸。主穴：三阴交、中极。配穴：寒凝者加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者加天枢、气海穴；胁痛者加阳陵泉、光明；胸闷者加内关。
（2）虚证毫针补法，可加用灸法。主穴：三阴交、足三里、气海。配穴：气血亏虚加脾俞、胃俞；肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣加悬钟。
【临证要点】
痛经表现为周期性小腹部疼痛，诊断时必须排除与妊娠和内、夕卜、其他妇科疾病有关的腹痛疾患。一般而言，痛经实证居多，虚证较少，但发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现， 临床上多有虚实夹杂。因此，临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
中医药治疗痛经疗效良好。功能性痛经，经及时、有效治疗，可以痊愈；属于器质性病变所引起者，需结合西医治疗，预后良好。
【文献举要】
《诸病源候论•妇人杂病诸候》：妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气， 客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。
《妇人大全良方•月水行或不行心腹刺痛方论》：若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。
《景岳全书•妇人规》：经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。
《傅青主女科•行经后少腹疼痛》：何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉？
【思考题】
1.简述痛经的定义及鉴别诊断。
2.简述痛经的辨证分型及治疗方药。
子宫内膜异位症（endometriosis， EMS）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）。本病多发于25〜45岁，发病率为该年龄段妇女的1。％〜15%，是常见的妇科疾病。
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病，既往曾称为内在型子宫内膜异位症。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。本病多发于30 -50岁经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%合并内异症。
中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现， 可归属在“痛经”“月经过多”“经期延长㿂瘕”“不孕”等病证中。
【病因病机】
本病主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积， 留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。
1.气滞血瘀素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。
2.寒凝血瘀经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。
3.湿热瘀阻宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。
4.气虚血瘀素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病、久病耗气，气虚运血无力而发病。
5 •肾虚血瘀先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。
6.痰瘀互结素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰， 痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。
【诊断】
（一）子宫内膜异位症
1.病史有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。
2.症状
（1）疼痛继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹深部和腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1〜2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫陷凹及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
（2）月经异常经量增多、经期延长或月经淋漓不净。
（3）不孕或流产约50%的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40%发生自然流产。
（4）其他肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；瘢痕内异症可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。
3.检查
（1）妇科检查子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫陷凹处可扪及硬性、触痛性结节，一侧或双侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及结节性肿块。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9∖抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。
②影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫陷凹及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。
③腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。
目前内异症的临床分期采用美国生育医学协会（ASRM） 1997年第三次修订的rAFS分期标准，即经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对病灶的部位、数目、大小、深浅、粘连的范围和程度等进行评分。未行探查的临床分期可根据1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的盆腔内异症临床分期标准（以妇科双合诊、三合诊结合超声检查为主）。
轻度：
①散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。
②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。
中度：
①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。
②输卵管、卵巢有粘连。
③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。
重度：
①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm （单侧或双侧）。
②盆腔粘连明显。
③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。
④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。
（二）子宫腺肌病
1.病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。
2.症状主要表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中， 常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。
3.检查
（1）妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。
②影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断及鉴别诊断。
【鉴别诊断】
子宫内膜异位症主要与原发性痛经、盆腔炎性包块、卵巢恶性肿瘤和子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别（表7-5）。
表7-5子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别诊断
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续表
【辨证论治】
（一）辨证要点应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色、质及舌脉辨别寒热、虚实。
（二）治疗原则以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实证，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。还应结合月经周期不同阶段治疗，一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨病与辨证相结合， 以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；㿂瘕结块者要散结消
（三）分型论治
1.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”， 故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。
治法：理气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术活血止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀， 便结者，加制大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子理气行滞。
2.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。
证候分析：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，
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均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏、生姜温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、蕾香、白术健脾止泻；腹痛甚，肢冷出汗者，加川椒、制川乌温中止痛；阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿温补脾肾。
3.湿热瘀阻证
主要证候：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。
证候分析：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、红藤。
若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。
4.气虚血瘀证
主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”， 故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。
治法：益气活血，化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪。
血府逐瘀汤：桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝方中桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散行气和血疏肝；桔梗开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝通利血脉，引血下行；加党参、黄芪补中益气。
若腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、 桑寄生补肝肾，强筋骨。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。
证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血化瘀。
方药：归肾丸（方见月经过少）加桃仁、生蒲黄。
若经行淋漓不净，加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、艾叶温肾助阳；若颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。
6・痰瘀互结证主要证候：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多， 色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻， 脉弦滑或涩。
证候分析：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。
治法：化痰散结，活血化瘀。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）加三棱、莪术。
若脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气；胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消积导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）散结镇痛软胶囊每次4粒，每日3次，口服。适用于痰瘀互结兼气滞证。
（2）桂枝茯苓胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于妇人瘀血阻滞。
（3）丹鳖胶囊每次5粒，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2.针灸治疗取中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴，平补平泻法。
【临证要点】
子宫内膜异位症以血瘀为主，治疗原则应遵循“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”。中医药防治子宫内膜异位症可改善症状、体征，并能结合西医诊断及判断疗效；补肾化瘀药还可诱发排卵、促进妊娠；手术切除内异症病灶，结合中医药治疗可防治术后复发。
青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜调和气血，以攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消重视非经期治疗，平时重在化瘀攻破，经期或经前1周以调经止痛为主。本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品。
子宫腺肌病临床表现为顽固性痛经，常伴经行淋漓，久病多虚，临床以虚实错杂为多见，宜攻补兼施。结合超声监测及血CA125测定，定期随访。
【预后与转归】
本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。10%〜15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗。
【文献举要】
《灵枢•水胀》：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。
《诸病源候论•瘕病诸候》：血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。
《景岳全书•妇人规》：瘀血留滞作唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。
《古方汇精•妇科门》：凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病，既往曾称为内在型子宫内膜异位症。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。本病多发于30 -50岁经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%合并内异症。
中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现， 可归属在“痛经”“月经过多”“经期延长㿂瘕”“不孕”等病证中。
【病因病机】
本病主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积， 留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。
1.气滞血瘀素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。
2.寒凝血瘀经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。
3.湿热瘀阻宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。
4.气虚血瘀素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病、久病耗气，气虚运血无力而发病。
5 •肾虚血瘀先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。
6.痰瘀互结素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰， 痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。
【诊断】
（一）子宫内膜异位症
1.病史有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。
2.症状
（1）疼痛继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹深部和腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1〜2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫陷凹及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
（2）月经异常经量增多、经期延长或月经淋漓不净。
（3）不孕或流产约50%的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40%发生自然流产。
（4）其他肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；瘢痕内异症可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。
3.检查
（1）妇科检查子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫陷凹处可扪及硬性、触痛性结节，一侧或双侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及结节性肿块。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9∖抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。
②影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫陷凹及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。
③腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。
目前内异症的临床分期采用美国生育医学协会（ASRM） 1997年第三次修订的rAFS分期标准，即经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对病灶的部位、数目、大小、深浅、粘连的范围和程度等进行评分。未行探查的临床分期可根据1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的盆腔内异症临床分期标准（以妇科双合诊、三合诊结合超声检查为主）。
轻度：
①散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。
②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。
中度：
①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。
②输卵管、卵巢有粘连。
③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。
重度：
①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm （单侧或双侧）。
②盆腔粘连明显。
③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。
④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。
（二）子宫腺肌病
1.病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。
2.症状主要表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中， 常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。
3.检查
（1）妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。
②影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断及鉴别诊断。
【鉴别诊断】
子宫内膜异位症主要与原发性痛经、盆腔炎性包块、卵巢恶性肿瘤和子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别（表7-5）。
表7-5子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别诊断
续表
【辨证论治】
（一）辨证要点应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色、质及舌脉辨别寒热、虚实。
（二）治疗原则以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实证，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。还应结合月经周期不同阶段治疗，一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨病与辨证相结合， 以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；㿂瘕结块者要散结消
（三）分型论治
1.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”， 故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。
治法：理气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术活血止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀， 便结者，加制大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子理气行滞。
2.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。
证候分析：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，
均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏、生姜温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、蕾香、白术健脾止泻；腹痛甚，肢冷出汗者，加川椒、制川乌温中止痛；阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿温补脾肾。
3.湿热瘀阻证
主要证候：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。
证候分析：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、红藤。
若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。
4.气虚血瘀证
主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”， 故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。
治法：益气活血，化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪。
血府逐瘀汤：桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝方中桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散行气和血疏肝；桔梗开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝通利血脉，引血下行；加党参、黄芪补中益气。
若腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、 桑寄生补肝肾，强筋骨。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。
证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血化瘀。
方药：归肾丸（方见月经过少）加桃仁、生蒲黄。
若经行淋漓不净，加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、艾叶温肾助阳；若颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。
6・痰瘀互结证主要证候：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多， 色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻， 脉弦滑或涩。
证候分析：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。
治法：化痰散结，活血化瘀。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）加三棱、莪术。
若脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气；胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消积导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）散结镇痛软胶囊每次4粒，每日3次，口服。适用于痰瘀互结兼气滞证。
（2）桂枝茯苓胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于妇人瘀血阻滞。
（3）丹鳖胶囊每次5粒，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2.针灸治疗取中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴，平补平泻法。
【临证要点】
子宫内膜异位症以血瘀为主，治疗原则应遵循“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”。中医药防治子宫内膜异位症可改善症状、体征，并能结合西医诊断及判断疗效；补肾化瘀药还可诱发排卵、促进妊娠；手术切除内异症病灶，结合中医药治疗可防治术后复发。
青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜调和气血，以攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消重视非经期治疗，平时重在化瘀攻破，经期或经前1周以调经止痛为主。本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品。
子宫腺肌病临床表现为顽固性痛经，常伴经行淋漓，久病多虚，临床以虚实错杂为多见，宜攻补兼施。结合超声监测及血CA125测定，定期随访。
【预后与转归】
本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。10%〜15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗。
【文献举要】
《灵枢•水胀》：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。
《诸病源候论•瘕病诸候》：血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。
《景岳全书•妇人规》：瘀血留滞作唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。
《古方汇精•妇科门》：凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。
凡于行经期前后或正值经期，周期性反复出现乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、头晕、吐衄、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列症状者，称为“经行前后诸病”。上述症状可单独出现，也可二三症同见，多在月经前1~2周出现，月经来潮后症状即减轻或消失。经行前后诸病可表现在皮肤或脏腑，可出现于头面、四肢及全身，症状多变，临证应重视整体观，不可以偏概全；也应重视情志因素的重要影响，通过诊治调畅达到“形”与“神”的和谐统一。
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
每值临经时或行经期间，周身皮肤突起红疹，或起风团，瘙痒异常，经净渐退者，称为“经行风疹块”，或称“经行瘾疹”。
【病因病机】
本病多因风邪为患，又有内风、外风之别。内风者，源于素体本虚，适值经行，气血益虚， 血虚生风所致；外风者，由风邪乘经期、产后、体虚之时，袭于肌膜所致。
1.血虚因素体血虚，或因多产、久病失养，营阴暗损，经行时阴血益虚，血虚生风，风盛则痒。
2.风热素体阳盛，或过食辛辣之品，血分蕴热，经行时气血变化急骤，风热之邪乘虚而入，搏于肌肤媵理，热盛生风，遂发风疹。
【诊断】
1.病史有过敏病史。
2.症状本病与月经周期密切相关，每随经行而出现周身皮肤突起红疹，或起风团，瘙痒异常，经净渐消。
3.检查妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
风疹或尊麻疹亦可见皮肤红疹、风团、瘙痒，但多由药物、饮食等致敏因素所诱发，其发病不随月经周期反复发作，可相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行风疹块有虚证与实证之分，主要根据证候特点，结合月经情况进行辨证。如血虚生风化燥者，皮肤干燥，瘙痒难忍，入夜更甚，月经多推迟，量少色淡；风热者，皮肤红热，瘙痒难忍，月经多提前，量多色红。
（二）治疗原则本病的治疗，应根据“治风先治血，血行风自灭”的原则，以养血祛风为主，虚证宜养血祛风，实证宜疏风清热。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：经行肌肤风疹频发，瘙痒难忍，入夜尤甚；月经多延后，量少色淡；面色不华， 肌肤枯燥；舌淡红，苔薄，脉虚数。
证候分析：营阴不足，血虚生风，经行时气血下注冲任胞宫，阴血愈虚，风胜则痒，故风疹频发；因血属阴，故入夜痒甚；阴血不足，冲任血海不能按时满盈，故月经延后，量少色淡；血虚不能上荣于面，则面色不华；血虚肌肤失荣，则肌肤枯燥。舌淡红，苔薄，脉虚数，均为血虚生风之征。
治法：养血祛风。
方药：当归饮子（《外科正宗》）。
当归饮子：当归川芎白芍生地黄防风荆芥黄芪甘草白蒺藜何首乌方中四物汤加何首乌、荆芥、防风养血祛风；白蒺藜平肝祛风；黄芪、甘草益气固表，扶正祛邪。全方共奏养血祛风止痒之功。
若风疹团块痒甚难眠者，酌加蝉蜕、生龙齿疏风止痒，镇静安神。
2・风热证主要证候：经行身发红色风团、疹块，瘙痒不堪，感风遇热尤甚；月经多提前，量多色红; 口干喜饮，尿黄便结；舌红，苔黄，脉浮数。
证候分析：风热相搏，邪郁肌媵，则身起红色风团，瘙痒异常；热甚伤津，则口干喜饮，尿黄便结。舌红，苔黄，脉浮数，均为风热内盛之征。
治法：疏风清热。
方药：消风散（《外科正宗》）。
消风散：荆芥防风当归生地黄苦参炒苍术蝉蜕木通胡麻仁生知母煅石膏生甘草牛蒡子方中当归、生地黄、牛蒡子养血清热疏风；荆芥、防风、蝉蜕疏风止痒；苦参、苍术燥湿清热解毒；胡麻仁养血润燥；知母、石膏清热泻火；木通、甘草清火利尿，导热由下行。全方共奏疏散风热、消疹止痒之功。
【临证要点】
经行风疹块病因是风邪为患，临证有虚实之分，遵照“治风先治血，血行风自灭”之理，治以养血祛风为主。用药不宜过用辛香温燥之品，以免劫伤阴血，使虚者愈虚，病缠绵难愈。
【思考题】
经行风疹块的主要病因是什么？如何辨治？
【病因病机】
本病多因风邪为患，又有内风、外风之别。内风者，源于素体本虚，适值经行，气血益虚， 血虚生风所致；外风者，由风邪乘经期、产后、体虚之时，袭于肌膜所致。
1.血虚因素体血虚，或因多产、久病失养，营阴暗损，经行时阴血益虚，血虚生风，风盛则痒。
2.风热素体阳盛，或过食辛辣之品，血分蕴热，经行时气血变化急骤，风热之邪乘虚而入，搏于肌肤媵理，热盛生风，遂发风疹。
【诊断】
1.病史有过敏病史。
2.症状本病与月经周期密切相关，每随经行而出现周身皮肤突起红疹，或起风团，瘙痒异常，经净渐消。
3.检查妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
风疹或尊麻疹亦可见皮肤红疹、风团、瘙痒，但多由药物、饮食等致敏因素所诱发，其发病不随月经周期反复发作，可相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行风疹块有虚证与实证之分，主要根据证候特点，结合月经情况进行辨证。如血虚生风化燥者，皮肤干燥，瘙痒难忍，入夜更甚，月经多推迟，量少色淡；风热者，皮肤红热，瘙痒难忍，月经多提前，量多色红。
（二）治疗原则本病的治疗，应根据“治风先治血，血行风自灭”的原则，以养血祛风为主，虚证宜养血祛风，实证宜疏风清热。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：经行肌肤风疹频发，瘙痒难忍，入夜尤甚；月经多延后，量少色淡；面色不华， 肌肤枯燥；舌淡红，苔薄，脉虚数。
证候分析：营阴不足，血虚生风，经行时气血下注冲任胞宫，阴血愈虚，风胜则痒，故风疹频发；因血属阴，故入夜痒甚；阴血不足，冲任血海不能按时满盈，故月经延后，量少色淡；血虚不能上荣于面，则面色不华；血虚肌肤失荣，则肌肤枯燥。舌淡红，苔薄，脉虚数，均为血虚生风之征。
治法：养血祛风。
方药：当归饮子（《外科正宗》）。
当归饮子：当归川芎白芍生地黄防风荆芥黄芪甘草白蒺藜何首乌方中四物汤加何首乌、荆芥、防风养血祛风；白蒺藜平肝祛风；黄芪、甘草益气固表，扶正祛邪。全方共奏养血祛风止痒之功。
若风疹团块痒甚难眠者，酌加蝉蜕、生龙齿疏风止痒，镇静安神。
2・风热证主要证候：经行身发红色风团、疹块，瘙痒不堪，感风遇热尤甚；月经多提前，量多色红; 口干喜饮，尿黄便结；舌红，苔黄，脉浮数。
证候分析：风热相搏，邪郁肌媵，则身起红色风团，瘙痒异常；热甚伤津，则口干喜饮，尿黄便结。舌红，苔黄，脉浮数，均为风热内盛之征。
治法：疏风清热。
方药：消风散（《外科正宗》）。
消风散：荆芥防风当归生地黄苦参炒苍术蝉蜕木通胡麻仁生知母煅石膏生甘草牛蒡子方中当归、生地黄、牛蒡子养血清热疏风；荆芥、防风、蝉蜕疏风止痒；苦参、苍术燥湿清热解毒；胡麻仁养血润燥；知母、石膏清热泻火；木通、甘草清火利尿，导热由下行。全方共奏疏散风热、消疹止痒之功。
【临证要点】
经行风疹块病因是风邪为患，临证有虚实之分，遵照“治风先治血，血行风自灭”之理，治以养血祛风为主。用药不宜过用辛香温燥之品，以免劫伤阴血，使虚者愈虚，病缠绵难愈。
【思考题】
经行风疹块的主要病因是什么？如何辨治？
女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、 心烦失眠、不孕等症状，称为“经水早断”。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
妇女绝经1年或1年以上，又见子宫出血者，称“经断复来”，又称“年老经水复行”，或
“妇人经断复来”。
本病始见于《女科百问•卷上》之第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止而复行者，何也?
答曰:
七七则卦数以终，终则经水绝止……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”其后各家对本病亦有论述。《傅青主女科》设“年老经水复行” 专篇，认为“经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”，当“大补肝脾之气与血”以治之。 《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余；已断复来审其故，邪病相干随证医。”
西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。但该病病因复杂，有良恶不同性质，除炎症刺激、 子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩等良性因素外，还可由生殖器官肿瘤引起。若为后者所致，不属本节范畴，应积极配合手术或放、化疗等。
【病因病机】
经断复来见于绝经后女性。由于女性经、孕、产、乳等特殊生理，阴血数伤，至年老肾虚， 天癸竭，冲任衰少，故地道不通，经水断绝。若素体气虚或阴虚，或摄生不慎，邪气内伏，冲任受损，失于固摄，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。
1.气虚素体脾胃虚弱，天癸已竭，或饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气不足，冲任不固，血失统摄，致经断复来。《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎……然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也。”
2.阴虚素体阴虚，或房劳多产，损伤肾阴，或天癸已竭，阴虚更甚，若房事不节，复伤肾精，或忧思过度，营阴暗耗，均可致相火妄动，虚火扰及冲任，迫血妄行，以致经断复来。
3.血热素体阳盛，或外感热邪，或过食温燥之品，或肝怒化火，火热内蕴，损伤冲任， 血海不宁，热迫血妄行以致经断复来。《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七四十九岁后，天癸不行，若止而复来，无他证者，乃血有余，不得用药止之。若因血热者，宜苓心丸……或用益阴煎。”
4.血瘀天癸已竭之年，体虚气弱，血行不畅；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或感受外邪，与血搏结，瘀血内停，瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，血不归经，以致经断复来。
【诊断】
1.病史注意询问既往月经史、婚育史、绝经年龄，绝经后有无白带增多及异臭味，有无性交出血史及㿂瘕病史，有无与本病相关诱发因素，如房事不节，情志不遂，过食温补，有无服用激素或抗凝剂等。
2・症状自然绝经1年或1年以上出现阴道流血，出血量多少不一，一般为少量出血，少数如经期出血量，出血时间长短不定，或持续性出血，或间歇性出血。部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。若出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消瘦等要注意恶性病变。
3.检查
（1）妇科检查应重点明确出血部位，如出血来自宫颈或宫腔；注意阴道黏膜、阴道流血及分泌物情况；检查宫颈、宫体、双侧附件大小，有无盆腔包块及压痛；注意腹股沟及其他淋巴结是否肿大等。
（2）辅助检查
①出血来自宫颈组织，应行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒筛查，必要时行阴道镜下宫颈组织活检，以明确出血是否因宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌所致。
②出血来自宫腔，行妇科超声检查，初步评估绝经后子宫内膜，了解有无生殖器官占位性病变；若怀疑内膜异常，可行分段诊刮术并将刮出组织送病检，或宫腔镜检查术，对可疑内膜进行病理活检; 若子宫增大或合并盆腔包块者，行盆腔MRI或CT检查，并补充CA125等肿瘤标志物协助诊断。
③怀疑卵巢功能性肿瘤如卵巢性索间质肿瘤所致子宫出血，还需检测血清雌二醇（E2）、雄激素等性激素水平。
【鉴别诊断】
本病多属良性病变，但恶性病变占相当比例，因而必须首先明确出血属良性或恶性，对指导治疗有重要意义。
1.子宫颈癌绝经后宫颈癌可见阴道不规则流血，常为接触性出血，伴白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有臭味的阴道排液，甚至脓性恶臭白带；妇科检查癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血；宫颈细胞学和病理活检可以鉴别。
2・子宫颈炎宫颈可因炎症刺激局部充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出或接触性出血。宫颈分泌物、细胞学检查，或病理活检提示宫颈细胞或组织呈炎症性改变。
3.子宫内膜癌或子宫肉瘤子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、不育、绝经延迟等高危因素，或乳腺癌、子宫内膜癌家族史，妇科影像学检查、分段诊刮术、宫腔镜有助明确鉴别; 绝经后子宫肉瘤者除常见不规则阴道流血外，同时可见腹痛、子宫不规则增大，阴道超声、盆腔 MRh诊刮可协助诊断，确诊需手术组织学检查。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以绝经后出血为主要表现，出血量一般不多，因此临证主要根据出血的色、质、气味及其他证候辨病之虚实，或虚实夹杂。一般而言，血色淡质稀，神疲乏力，脉缓弱者多属气虚；色鲜红，质稠，腰膝酸软，咽干口燥，阴中干涩热痛，脉细数者多属阴虚；色深红，质稠，带多色黄，味臭，口苦干，苔黄，脉弦滑者多属血热；血色紫暗有块，腹痛，或伴^块，舌紫暗，脉涩者多属血瘀。
（二）治疗原则本病需借助妇科检查及其他辅助检查，辨明病之良恶属性。良性者可参中医辨证论治，以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性者应采用包括手术、放疗、化疗在内的多种治疗方法，不在本节讨论范围。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血量稍多，色淡质稀；小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量稍多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。
治法：补气养血，固冲止血。
方药：安老汤（《傅青主女科》）。
安老汤：人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草方中人参、黄芪、土炒白术补中益气，固摄止血；熟地黄、山茱萸、阿胶、当归养精益血， 阿胶兼可止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止血之力；甘草调和诸药。全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血之功。
2.阴虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，量不多，色鲜红，质稍稠；腰膝酸软，潮热盗汗，心烦失眠，头晕耳鸣，咽干口燥，大便燥结；阴中干涩或灼热疼痛，外阴瘙痒；舌红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多，色鲜红而质稍稠；肾阴不足，外府不荣，故腰膝酸软；髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣； 阴虚阳浮，故潮热盗汗；阴虚内热，虚火扰神，故心烦失眠；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养故外阴瘙痒，阴中干涩或灼热疼痛；舌红，苔少，脉细数，俱为阴虚之征。
治法：滋阴凉血，固冲止血。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加阿胶、龟甲。
方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾之阴；丹皮清热凉血; 泽泻清泻相火；茯苓健脾利湿；阿胶养血止血；龟甲滋阴固冲止血。全方共奏滋阴凉血止血之功。
若兼心烦急躁者，酌加郁金、栀子以疏肝清热；外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌以养血祛风止痒；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁润肠通便。
3・血热证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，色深红，质稠；带下增多，色黄，有臭味；口苦口干，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦滑。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津， 故口苦咽干，短赤，大便秘结；热毒蕴结胞宫，故带下色黄，有臭味；舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：益阴煎（《医宗金鉴》）酌加生牡蛎、茜根、地榆。
益阴煎：生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草方中生地黄、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；龟甲、生牡蛎固冲止血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中；炙甘草补中并调和诸药。全方清热凉血泻火，血无热迫，冲任自固，血无妄行之弊矣。
兼有湿热，带下量多、色黄，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁以清热利湿止带；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲以清热解毒。
4・血瘀证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；小腹疼痛拒按，或胞中有㿂块；舌紫暗，脉弦涩或涩。
证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成故胞中有块；舌紫暗，脉涩，亦血瘀之征。
治法：活血化瘀，固冲止血。
方药：当归丸（《圣济总录》）。
当归丸：当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝方中当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积；大黄、丹皮、桃仁凉血祛瘀；吴茱萸、干姜、附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力。全方活血祛瘀，消积化瘀， 结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止。本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用。
若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加田三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，酌加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芭、白术、太子参。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）人参归脾丸水蜜丸每次6g，每日2次，口服。适用于气虚证。
（2）葆宫止血颗粒每次1袋，每日2次，冲服。适用于阴虚证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，口服。适用于血热证。
（4）云南白药胶囊每次0.25-0. 5g，每日4次，口服。适用于血瘀证。
2・针灸治疗主穴取关元、三阴交、隐白等。气虚者配脾俞、中脘、足三里；阴虚者配肾俞、太溪；血热者配血海、行间、曲池；血瘀者配血海、太冲。其中隐白穴可用灯火灸或麦粒灸，虚证配以腹部和背部灸法，血瘀者酌加刺络法。
【辨证要点】
经断复来属绝经后特有疾病，相当于西医学绝经后出血，一般指绝经后子宫出血。患者出血原因复杂，有良恶性质不同，其中良性病变居多，但恶性病变占相当比例，因此临证需首先明确出血部位，再结合临床表现及辅助检查查明出血原因，辨病之良恶性质，排除恶性病变后可参中医辨证治疗。
【预后与转归】
生理性或良性患者，预后好。恶性病变所致类似症状，因患者病情及病程不同，预后不同。 如恶变早发现、早确诊，经积极治疗者，预后较好；若病变恶性程度高、确诊不及时、错过早期治疗时机者，预后不良。对经检查未发现异常者，仍要定期追踪随访，防止癌变。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎！夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也，非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》之“妇人经断复来”篇：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余; 已断复来审其故，邪病相干随证医。” “经断复来血热甚，苓心醋丸温酒吞。益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻。血多热去伤冲任，十全大补与八珍。暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟。”
【思考题】
1.简述经断复来的病因病机。
2.简述经断复来的诊断与鉴别诊断。
3.简述经断复来的分型论治。
“妇人经断复来”。
本病始见于《女科百问•卷上》之第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止而复行者，何也?
答曰:
七七则卦数以终，终则经水绝止……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”其后各家对本病亦有论述。《傅青主女科》设“年老经水复行” 专篇，认为“经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”，当“大补肝脾之气与血”以治之。 《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余；已断复来审其故，邪病相干随证医。”
西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。但该病病因复杂，有良恶不同性质，除炎症刺激、 子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩等良性因素外，还可由生殖器官肿瘤引起。若为后者所致，不属本节范畴，应积极配合手术或放、化疗等。
【病因病机】
经断复来见于绝经后女性。由于女性经、孕、产、乳等特殊生理，阴血数伤，至年老肾虚， 天癸竭，冲任衰少，故地道不通，经水断绝。若素体气虚或阴虚，或摄生不慎，邪气内伏，冲任受损，失于固摄，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。
1.气虚素体脾胃虚弱，天癸已竭，或饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气不足，冲任不固，血失统摄，致经断复来。《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎……然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也。”
2.阴虚素体阴虚，或房劳多产，损伤肾阴，或天癸已竭，阴虚更甚，若房事不节，复伤肾精，或忧思过度，营阴暗耗，均可致相火妄动，虚火扰及冲任，迫血妄行，以致经断复来。
3.血热素体阳盛，或外感热邪，或过食温燥之品，或肝怒化火，火热内蕴，损伤冲任， 血海不宁，热迫血妄行以致经断复来。《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七四十九岁后，天癸不行，若止而复来，无他证者，乃血有余，不得用药止之。若因血热者，宜苓心丸……或用益阴煎。”
4.血瘀天癸已竭之年，体虚气弱，血行不畅；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或感受外邪，与血搏结，瘀血内停，瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，血不归经，以致经断复来。
【诊断】
1.病史注意询问既往月经史、婚育史、绝经年龄，绝经后有无白带增多及异臭味，有无性交出血史及㿂瘕病史，有无与本病相关诱发因素，如房事不节，情志不遂，过食温补，有无服用激素或抗凝剂等。
2・症状自然绝经1年或1年以上出现阴道流血，出血量多少不一，一般为少量出血，少数如经期出血量，出血时间长短不定，或持续性出血，或间歇性出血。部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。若出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消瘦等要注意恶性病变。
3.检查
（1）妇科检查应重点明确出血部位，如出血来自宫颈或宫腔；注意阴道黏膜、阴道流血及分泌物情况；检查宫颈、宫体、双侧附件大小，有无盆腔包块及压痛；注意腹股沟及其他淋巴结是否肿大等。
（2）辅助检查
①出血来自宫颈组织，应行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒筛查，必要时行阴道镜下宫颈组织活检，以明确出血是否因宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌所致。
②出血来自宫腔，行妇科超声检查，初步评估绝经后子宫内膜，了解有无生殖器官占位性病变；若怀疑内膜异常，可行分段诊刮术并将刮出组织送病检，或宫腔镜检查术，对可疑内膜进行病理活检; 若子宫增大或合并盆腔包块者，行盆腔MRI或CT检查，并补充CA125等肿瘤标志物协助诊断。
③怀疑卵巢功能性肿瘤如卵巢性索间质肿瘤所致子宫出血，还需检测血清雌二醇（E2）、雄激素等性激素水平。
【鉴别诊断】
本病多属良性病变，但恶性病变占相当比例，因而必须首先明确出血属良性或恶性，对指导治疗有重要意义。
1.子宫颈癌绝经后宫颈癌可见阴道不规则流血，常为接触性出血，伴白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有臭味的阴道排液，甚至脓性恶臭白带；妇科检查癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血；宫颈细胞学和病理活检可以鉴别。
2・子宫颈炎宫颈可因炎症刺激局部充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出或接触性出血。宫颈分泌物、细胞学检查，或病理活检提示宫颈细胞或组织呈炎症性改变。
3.子宫内膜癌或子宫肉瘤子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、不育、绝经延迟等高危因素，或乳腺癌、子宫内膜癌家族史，妇科影像学检查、分段诊刮术、宫腔镜有助明确鉴别; 绝经后子宫肉瘤者除常见不规则阴道流血外，同时可见腹痛、子宫不规则增大，阴道超声、盆腔 MRh诊刮可协助诊断，确诊需手术组织学检查。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以绝经后出血为主要表现，出血量一般不多，因此临证主要根据出血的色、质、气味及其他证候辨病之虚实，或虚实夹杂。一般而言，血色淡质稀，神疲乏力，脉缓弱者多属气虚；色鲜红，质稠，腰膝酸软，咽干口燥，阴中干涩热痛，脉细数者多属阴虚；色深红，质稠，带多色黄，味臭，口苦干，苔黄，脉弦滑者多属血热；血色紫暗有块，腹痛，或伴^块，舌紫暗，脉涩者多属血瘀。
（二）治疗原则本病需借助妇科检查及其他辅助检查，辨明病之良恶属性。良性者可参中医辨证论治，以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性者应采用包括手术、放疗、化疗在内的多种治疗方法，不在本节讨论范围。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血量稍多，色淡质稀；小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量稍多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。
治法：补气养血，固冲止血。
方药：安老汤（《傅青主女科》）。
安老汤：人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草方中人参、黄芪、土炒白术补中益气，固摄止血；熟地黄、山茱萸、阿胶、当归养精益血， 阿胶兼可止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止血之力；甘草调和诸药。全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血之功。
2.阴虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，量不多，色鲜红，质稍稠；腰膝酸软，潮热盗汗，心烦失眠，头晕耳鸣，咽干口燥，大便燥结；阴中干涩或灼热疼痛，外阴瘙痒；舌红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多，色鲜红而质稍稠；肾阴不足，外府不荣，故腰膝酸软；髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣； 阴虚阳浮，故潮热盗汗；阴虚内热，虚火扰神，故心烦失眠；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养故外阴瘙痒，阴中干涩或灼热疼痛；舌红，苔少，脉细数，俱为阴虚之征。
治法：滋阴凉血，固冲止血。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加阿胶、龟甲。
方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾之阴；丹皮清热凉血; 泽泻清泻相火；茯苓健脾利湿；阿胶养血止血；龟甲滋阴固冲止血。全方共奏滋阴凉血止血之功。
若兼心烦急躁者，酌加郁金、栀子以疏肝清热；外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌以养血祛风止痒；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁润肠通便。
3・血热证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，色深红，质稠；带下增多，色黄，有臭味；口苦口干，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦滑。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津， 故口苦咽干，短赤，大便秘结；热毒蕴结胞宫，故带下色黄，有臭味；舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：益阴煎（《医宗金鉴》）酌加生牡蛎、茜根、地榆。
益阴煎：生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草方中生地黄、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；龟甲、生牡蛎固冲止血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中；炙甘草补中并调和诸药。全方清热凉血泻火，血无热迫，冲任自固，血无妄行之弊矣。
兼有湿热，带下量多、色黄，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁以清热利湿止带；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲以清热解毒。
4・血瘀证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；小腹疼痛拒按，或胞中有㿂块；舌紫暗，脉弦涩或涩。
证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成故胞中有块；舌紫暗，脉涩，亦血瘀之征。
治法：活血化瘀，固冲止血。
方药：当归丸（《圣济总录》）。
当归丸：当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝方中当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积；大黄、丹皮、桃仁凉血祛瘀；吴茱萸、干姜、附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力。全方活血祛瘀，消积化瘀， 结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止。本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用。
若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加田三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，酌加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芭、白术、太子参。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）人参归脾丸水蜜丸每次6g，每日2次，口服。适用于气虚证。
（2）葆宫止血颗粒每次1袋，每日2次，冲服。适用于阴虚证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，口服。适用于血热证。
（4）云南白药胶囊每次0.25-0. 5g，每日4次，口服。适用于血瘀证。
2・针灸治疗主穴取关元、三阴交、隐白等。气虚者配脾俞、中脘、足三里；阴虚者配肾俞、太溪；血热者配血海、行间、曲池；血瘀者配血海、太冲。其中隐白穴可用灯火灸或麦粒灸，虚证配以腹部和背部灸法，血瘀者酌加刺络法。
【辨证要点】
经断复来属绝经后特有疾病，相当于西医学绝经后出血，一般指绝经后子宫出血。患者出血原因复杂，有良恶性质不同，其中良性病变居多，但恶性病变占相当比例，因此临证需首先明确出血部位，再结合临床表现及辅助检查查明出血原因，辨病之良恶性质，排除恶性病变后可参中医辨证治疗。
【预后与转归】
生理性或良性患者，预后好。恶性病变所致类似症状，因患者病情及病程不同，预后不同。 如恶变早发现、早确诊，经积极治疗者，预后较好；若病变恶性程度高、确诊不及时、错过早期治疗时机者，预后不良。对经检查未发现异常者，仍要定期追踪随访，防止癌变。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎！夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也，非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》之“妇人经断复来”篇：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余; 已断复来审其故，邪病相干随证医。” “经断复来血热甚，苓心醋丸温酒吞。益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻。血多热去伤冲任，十全大补与八珍。暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟。”
【思考题】
1.简述经断复来的病因病机。
2.简述经断复来的诊断与鉴别诊断。
3.简述经断复来的分型论治。
妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血者，称为“胎动不安”，又称 “胎气不安”。
胎动不安之名最早见于隋代《诸病源候论》，虽将“妊娠漏胞候”与“妊娠胎动候”分列， 但未指出“漏胞”与“胎动不安”的症状区别。到明代《济阴纲目》中才明确了胎漏与胎动不安的症状异同，即“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”。对其病因及治疗， 《诸病源候论》“妊娠胎动候”中指出“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适， 或居处失宜”。宋代《普济本事方•妇人诸疾》载有“补虚益血”“补血安胎”“抑阳助阴”的不同治法。《济阴纲目》补充了其发病原因并提出“故胎动宜行气”；明代《景岳全书•妇人规》 首先提出了动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，来预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则，并提出 “妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同”。清代《叶氏女科证治》据虚实寒热提出“胎寒不安” “胎热不安” “胎虚不安”的病因及治则；清代《女科经纶•胎前证》则有不同认识，“妊娠忽然下黄汁如胶，或如豆汁，胎动腹痛。薛立斋按：前证肝脾湿热”，提出清热利湿安胎法。晚清张锡纯创制的寿胎丸“从肾论治”治疗滑胎和预防流产，成为现代防治自然流产的基础方，疗效显著。
有关胎动不安的范围，前人多认为其归属于妊娠病的范畴，但均未提及属于宫内孕或宫外孕或葡萄胎。据其保胎的治则，宫外孕及葡萄胎引起的腰酸、腹痛、小腹下坠或阴道不规则流血不在本病的讨论范畴，但在治疗前应予鉴别。
西医学妊娠早期、中期的先兆流产，晚期的先兆早产，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
本病主要发病机制是冲任气血失调，胎元不固。常由肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和㿂瘕伤胎所致。
1.肾虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。
2.气虚孕妇素体虚弱，或饮食劳倦等损伤脾气，或大病久病损伤正气，气虚冲任不固， 胎失所载，以致胎动不安。
3.血虚素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚， 血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。
4.血热孕妇素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎动不安。
5.外伤孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，
不能载胎养胎，而致胎动不安。
6・瘤伤胎孕妇宿有㿂瘕之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养， 而致胎动不安。
【诊断】
1.病史有停经史，或有早孕反应，常有人工流产、自然流产史，精神创伤史或素有㿂瘕
史，孕后不节房事史，过度劳累史，跌仆闪挫史等
2.症状妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血。
3・检查
（1）妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。
（2）辅助检查
①尿妊娠试验阳性。
②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。
【鉴别诊断】
见表9-2。
表9-2胎动不安的鉴别诊断
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此外，本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在常规消毒下做妇科检查，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。
【辨证论治】
（一）辨证要点超声提示胚胎存活者，根据腰酸、腹痛的性质，阴道流血的量、色、质及全身症状，舌脉， 以分虚实、寒热、气血，积极对因安胎治疗。一般阴道出血，量少，色淡红，质稀薄，伴下腹隐痛，多属血虚;伴气短无力或少腹下坠者，多属气虚；阴道出血，量少，色淡暗，质稀薄，伴腰膝酸软者，多属肾虚；阴道下血，量少，色深红，质稠，渴喜冷饮，多属实热；或血色鲜红，质稠，五心烦热，多属虚热；阴道下血，量少，或淋漓不尽，色暗红，质黏腻，或有臭气，大便黏，多属湿热；阴道少量流血，色暗红，舌暗红或青紫或有瘀斑，脉沉弦或沉涩，多属血瘀。结合兼症、舌脉，进行分型论治。
（二）治疗原则本病以补肾固冲为治疗大法。并依据不同证型采用固肾、益气、养血、清热、利湿、化瘀等法。若经治疗阴道出血迅速控制，腰酸腹痛症状好转，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应从速下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病与安胎并举的原则。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。
证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色暗淡；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡孕屡堕。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶方中菟丝子、桑寄生、续断补肾填精，固冲安胎；党参、白术益气安胎；阿胶养血安胎。共奏补肾填精、益气养血、固冲安胎之效。
若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。治宜滋阴补肾，固冲安胎。方用寿胎丸加熟地黄、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。
若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，溏长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩尿；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳、固冲安胎之效。
2.气虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄，脉缓滑。
证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提挈无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色胱白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。
治法：益气固冲安胎。
方药：举元煎（方见月经过多）加续断、桑寄生、阿胶。
若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。
3.血虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。
证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养皮肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，均为血虚之征。
治法：补血固冲安胎。
方药：苎根汤（《妇人大全良方》）加川续断、桑寄生。
苎根汤：干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草方中当归、白芍药、干地黄补血养血和血；甘草和中；阿胶、苎麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血、固冲安胎之效。
若为气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎。方用胎元饮（《景岳全书》）。
胎元饮：人参当归杜仲白芍药熟地黄白术陈皮炙甘草方中八珍去川芎、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎；陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。
4.血热证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘渡赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。
5.外伤证
主要证候：妊娠期间，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血， 精神倦怠，脉滑无力。
证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载， 血乱则胎失所养，是以胎元内失于摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，
故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。
治法：益气养血，固肾安胎。
方药：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。
加味圣愈汤：当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁方中四物补血，人参、黄芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血、固肾安胎之效。
若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。
6. 㿂瘕伤胎证
主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。
证候分析：妇人宿有㿂疾，瘀血阻滞胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走， 故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅， 故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为㿂病而有瘀血内滞之征。
治法：祛瘀消固冲安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。
桂枝茯苓丸：桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，也能益脾安胎而为君；牡丹皮、赤芍药合桃仁活血祛瘀热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。共收消㿂安胎之效。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g， 1日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。适用于肾气虚证。
（2）孕康口服液每次20mL， 1日3次，口服。用于肾气虚证及气血虚弱型。
【临证要点】
胎动不安主要表现为妊娠期腰酸、腹痛下坠、阴道出血，诊断时必须排除异位妊娠及葡萄胎，以及全身性和器质性病患引起的阴道出血。
胎动不安是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结合血hCG测定及超声辅助检查以观察病情变化。若症状体征减轻或消失，但hCG值下降， 超声检查提示胚胎或胎儿已死亡，当按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，为胎殒难留，当按堕胎、小产处理。
【预后与转归】
胎动不安，经积极治疗后，多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，应从速下胎益母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固。
【思考题】
1.简述胎动不安的病因病机。
2.试述胎动不安的鉴别诊断。
3.简述胎动不安的辨证要点及辨证论治。
胎动不安之名最早见于隋代《诸病源候论》，虽将“妊娠漏胞候”与“妊娠胎动候”分列， 但未指出“漏胞”与“胎动不安”的症状区别。到明代《济阴纲目》中才明确了胎漏与胎动不安的症状异同，即“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”。对其病因及治疗， 《诸病源候论》“妊娠胎动候”中指出“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适， 或居处失宜”。宋代《普济本事方•妇人诸疾》载有“补虚益血”“补血安胎”“抑阳助阴”的不同治法。《济阴纲目》补充了其发病原因并提出“故胎动宜行气”；明代《景岳全书•妇人规》 首先提出了动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，来预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则，并提出 “妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同”。清代《叶氏女科证治》据虚实寒热提出“胎寒不安” “胎热不安” “胎虚不安”的病因及治则；清代《女科经纶•胎前证》则有不同认识，“妊娠忽然下黄汁如胶，或如豆汁，胎动腹痛。薛立斋按：前证肝脾湿热”，提出清热利湿安胎法。晚清张锡纯创制的寿胎丸“从肾论治”治疗滑胎和预防流产，成为现代防治自然流产的基础方，疗效显著。
有关胎动不安的范围，前人多认为其归属于妊娠病的范畴，但均未提及属于宫内孕或宫外孕或葡萄胎。据其保胎的治则，宫外孕及葡萄胎引起的腰酸、腹痛、小腹下坠或阴道不规则流血不在本病的讨论范畴，但在治疗前应予鉴别。
西医学妊娠早期、中期的先兆流产，晚期的先兆早产，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
本病主要发病机制是冲任气血失调，胎元不固。常由肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和㿂瘕伤胎所致。
1.肾虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。
2.气虚孕妇素体虚弱，或饮食劳倦等损伤脾气，或大病久病损伤正气，气虚冲任不固， 胎失所载，以致胎动不安。
3.血虚素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚， 血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。
4.血热孕妇素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎动不安。
5.外伤孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，
不能载胎养胎，而致胎动不安。
6・瘤伤胎孕妇宿有㿂瘕之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养， 而致胎动不安。
【诊断】
1.病史有停经史，或有早孕反应，常有人工流产、自然流产史，精神创伤史或素有㿂瘕
史，孕后不节房事史，过度劳累史，跌仆闪挫史等
2.症状妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血。
3・检查
（1）妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。
（2）辅助检查
①尿妊娠试验阳性。
②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。
【鉴别诊断】
见表9-2。
表9-2胎动不安的鉴别诊断
此外，本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在常规消毒下做妇科检查，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。
【辨证论治】
（一）辨证要点超声提示胚胎存活者，根据腰酸、腹痛的性质，阴道流血的量、色、质及全身症状，舌脉， 以分虚实、寒热、气血，积极对因安胎治疗。一般阴道出血，量少，色淡红，质稀薄，伴下腹隐痛，多属血虚;伴气短无力或少腹下坠者，多属气虚；阴道出血，量少，色淡暗，质稀薄，伴腰膝酸软者，多属肾虚；阴道下血，量少，色深红，质稠，渴喜冷饮，多属实热；或血色鲜红，质稠，五心烦热，多属虚热；阴道下血，量少，或淋漓不尽，色暗红，质黏腻，或有臭气，大便黏，多属湿热；阴道少量流血，色暗红，舌暗红或青紫或有瘀斑，脉沉弦或沉涩，多属血瘀。结合兼症、舌脉，进行分型论治。
（二）治疗原则本病以补肾固冲为治疗大法。并依据不同证型采用固肾、益气、养血、清热、利湿、化瘀等法。若经治疗阴道出血迅速控制，腰酸腹痛症状好转，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应从速下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病与安胎并举的原则。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。
证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色暗淡；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡孕屡堕。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶方中菟丝子、桑寄生、续断补肾填精，固冲安胎；党参、白术益气安胎；阿胶养血安胎。共奏补肾填精、益气养血、固冲安胎之效。
若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。治宜滋阴补肾，固冲安胎。方用寿胎丸加熟地黄、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。
若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，溏长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩尿；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳、固冲安胎之效。
2.气虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄，脉缓滑。
证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提挈无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色胱白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。
治法：益气固冲安胎。
方药：举元煎（方见月经过多）加续断、桑寄生、阿胶。
若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。
3.血虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。
证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养皮肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，均为血虚之征。
治法：补血固冲安胎。
方药：苎根汤（《妇人大全良方》）加川续断、桑寄生。
苎根汤：干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草方中当归、白芍药、干地黄补血养血和血；甘草和中；阿胶、苎麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血、固冲安胎之效。
若为气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎。方用胎元饮（《景岳全书》）。
胎元饮：人参当归杜仲白芍药熟地黄白术陈皮炙甘草方中八珍去川芎、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎；陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。
4.血热证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘渡赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。
5.外伤证
主要证候：妊娠期间，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血， 精神倦怠，脉滑无力。
证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载， 血乱则胎失所养，是以胎元内失于摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，
故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。
治法：益气养血，固肾安胎。
方药：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。
加味圣愈汤：当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁方中四物补血，人参、黄芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血、固肾安胎之效。
若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。
6. 㿂瘕伤胎证
主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。
证候分析：妇人宿有㿂疾，瘀血阻滞胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走， 故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅， 故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为㿂病而有瘀血内滞之征。
治法：祛瘀消固冲安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。
桂枝茯苓丸：桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，也能益脾安胎而为君；牡丹皮、赤芍药合桃仁活血祛瘀热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。共收消㿂安胎之效。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g， 1日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。适用于肾气虚证。
（2）孕康口服液每次20mL， 1日3次，口服。用于肾气虚证及气血虚弱型。
【临证要点】
胎动不安主要表现为妊娠期腰酸、腹痛下坠、阴道出血，诊断时必须排除异位妊娠及葡萄胎，以及全身性和器质性病患引起的阴道出血。
胎动不安是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结合血hCG测定及超声辅助检查以观察病情变化。若症状体征减轻或消失，但hCG值下降， 超声检查提示胚胎或胎儿已死亡，当按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，为胎殒难留，当按堕胎、小产处理。
【预后与转归】
胎动不安，经积极治疗后，多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，应从速下胎益母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固。
【思考题】
1.简述胎动不安的病因病机。
2.试述胎动不安的鉴别诊断。
3.简述胎动不安的辨证要点及辨证论治。
凡堕胎或小产连续发生3次或以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”。但明代以前有些医著所言滑胎是指临床催生的方法，不属本节讨论范畴。
本病首见于《诸病源候论•妊娠数堕胎候》：“血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足， 故不能养胎，所以致胎数堕。候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”滑胎病名则始于清代，《医宗金鉴•妇科心法要诀》曰：“数数堕胎，则谓之滑胎。”
西医学复发性流产可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固，或胎元不健，不能成形，故而屡孕屡堕。
1.肾虚父母先天禀赋不足，精气亏虚，两精虽能相合，致胎不成实；或因孕后房事不节伤肾，以致肾气亏虚，冲任不固，系胎无力，而致滑胎；或大病久病伤肾，肾精匮乏，胎失濡养，而致滑胎。
2・气血虚弱素体脾胃虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病， 耗气伤血，致气血两虚，冲任失养，故使屡孕屡堕而为滑胎。
3.血瘀母体胞宫原有㿂瘕，瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养不固，遂致滑胎。
【诊断】
1.病史堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，且多数发生在同一个妊娠月。应注意其连续性、自然性和应期而下的发病特点。注意是否合并全身性疾病，如高血压、慢性肝肾疾病、血栓性疾病等。
2.症状孕前多有腰酸乏力的症状。孕后可无明显症状，或有腰酸腹痛，或阴道有少量流血等胎漏、胎动不安的症状。子宫颈内口松弛的中晚期流产者，多无自觉症状，突然阵发腹痛， 胎儿随之排出。
3.检查
（1）体格检查测血压，检查全身情况，妇科检查了解有无合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫颈内口松弛，是否存在子宫颈手术史或宫颈重度裂伤等病史。
（2）辅助检查
①血常规，甲状腺激素，血糖及垂体、卵巢功能等检测。
②夫妇双方染色体和血型检查。
③男方精液检查。
④免疫功能检查。
⑤血栓前状态筛查。
⑥风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒及弓形虫等病原体相关检查。
⑦超声检查子宫形态、大小，有无畸形及子宫颈形态学的监测。有较大月份小产史应特别注意是否存在宫颈机能不全，非孕期，8号宫颈扩张器可顺利通过宫颈内口，妊娠期超声检查子宫颈内口宽＞ 15mm者，有助于诊断。
⑧子宫输卵管造影、核磁共振、宫腹腔镜检查等可进一步了解生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等情况。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病主要以滑胎者伴随的全身脉症为其辨证要点，根据相关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对病因辨证论治。
（二）治疗原则治疗应“预防为主，防治结合”。孕前需检查相关流产原因，治疗以补肾健脾、益气养血、 调理冲任为主，预培其损。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。另外，再次受孕应距上次殒堕1年左右，以利于恢复健康。一旦妊娠或怀疑有孕，应按“胎动不安”
治疗
（三）分型论治孕前需预培其损。
1.肾虚证主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；精神萎靡，头晕耳鸣，腰酸膝软，频数，目眶暗黑，或面色晦暗；舌质淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾气亏虚，冲任不固，胎元失养，胎失所系，故屡孕屡堕；肾阳亏虚，命火不足，阳气不布，则精神萎靡，目眶暗黑，或面色晦暗；肾主骨生髓，肾虚则腰酸膝软，髓海不足；清窍失养，故头晕耳鸣；膀胱失约，气化失职，则频数。舌质淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。
治法：补肾益气固冲。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
补肾固冲丸：菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁方中菟丝子补肾益精，固摄冲任；续断、巴戟天、杜仲补肾益精固冲；当归、熟地黄、枸杞子、阿胶滋肾填精养血，加鹿角霜血肉之品以增强补肾养血填精之功；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气调中，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，冲任巩固，胎有所系，则自无殒堕之虑。
若偏于阳虚，兼见畏寒肢凉，溏长，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉沉迟或弱，治宜温补肾阳，固冲安胎，方可用肾气丸加菟丝子、杜仲、白术；若偏于阴虚，兼见心烦少寐，便结漫黄，形体消瘦，舌质红，苔薄黄，脉细滑而数者，治宜养血清热固冲，方用保阴煎加菟丝子、桑寄生、杜仲。
2.气血虚弱证
主要证候：屡孕屡堕；头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍， 则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄， 脉细弱，为气血两虚之征。
治法：益气养血固冲。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
泰山磐石散：人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；当归、白芍、熟地黄、川芎补血养血；续断补肾强腰；砂仁、糯米调养脾胃以助气血生化；黄苓清热凉血，防上药升阳化热。全方合用，共奏补气养血固冲之效。
3.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕之疾，孕后屡孕屡堕；时有少腹隐痛或胀痛，肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或涩。
证候分析：素有㿂瘕，瘀血阻滞，冲任损伤，有碍于胎儿生长发育，故胎元受损，屡孕屡堕；瘀血限滞，冲任气血不畅，故时有少腹隐痛或胀痛；不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩，均为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。
孕后，立即参照“胎动不安”辨证安胎治疗。对于宫颈机能不全者，可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，配合补肾健脾、益气固冲治疗。
【临证要点】
本病以连续自然发生堕胎、小产，即“屡孕屡堕”为特点。且每次发生堕胎、小产的时间多在同一妊娠月份，即“应期而堕”。
临证时应结合有关检查，查清导致流产的原因，排除男方或女方非药物所能奏效的因素，审因论治，谨守病机，抓住主要脉症，综合判断分析，予以辨证论治。
滑胎特别注意强调防治并重，孕前调治，预培其损，消除引起滑胎的因素。孕后及早保胎治疗，卧床休息，避免劳累，严禁房事，增加营养，保持大便通畅，务求治疗期限应超过以往殒堕的时间，同时予以心理疏导，方可求得佳效。
虽滑胎定义为连续3次自然堕胎、小产，但如发生2次以上的患者即应重视，予以评估，调理冲任气血。
【预后与转归】
对于滑胎者，如非器质性因素引起，经过系统治疗，预后良好；如因宫颈机能不全引起者， 可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，同时在孕前、孕后配合补肾健脾、益气固冲治疗。对于合并全身性疾病者应审证求因，治疗得当，善后调治，或有较好预后。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……此外，跌仆、饮食之类皆能伤其气脉……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。多因房劳太过，欲火煎熬。
【思考题】
1.试述滑胎的病因病机。
2.请论述滑胎的辨证论治，孕前与孕期治疗的异同点。
本病首见于《诸病源候论•妊娠数堕胎候》：“血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足， 故不能养胎，所以致胎数堕。候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”滑胎病名则始于清代，《医宗金鉴•妇科心法要诀》曰：“数数堕胎，则谓之滑胎。”
西医学复发性流产可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固，或胎元不健，不能成形，故而屡孕屡堕。
1.肾虚父母先天禀赋不足，精气亏虚，两精虽能相合，致胎不成实；或因孕后房事不节伤肾，以致肾气亏虚，冲任不固，系胎无力，而致滑胎；或大病久病伤肾，肾精匮乏，胎失濡养，而致滑胎。
2・气血虚弱素体脾胃虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病， 耗气伤血，致气血两虚，冲任失养，故使屡孕屡堕而为滑胎。
3.血瘀母体胞宫原有㿂瘕，瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养不固，遂致滑胎。
【诊断】
1.病史堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，且多数发生在同一个妊娠月。应注意其连续性、自然性和应期而下的发病特点。注意是否合并全身性疾病，如高血压、慢性肝肾疾病、血栓性疾病等。
2.症状孕前多有腰酸乏力的症状。孕后可无明显症状，或有腰酸腹痛，或阴道有少量流血等胎漏、胎动不安的症状。子宫颈内口松弛的中晚期流产者，多无自觉症状，突然阵发腹痛， 胎儿随之排出。
3.检查
（1）体格检查测血压，检查全身情况，妇科检查了解有无合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫颈内口松弛，是否存在子宫颈手术史或宫颈重度裂伤等病史。
（2）辅助检查
①血常规，甲状腺激素，血糖及垂体、卵巢功能等检测。
②夫妇双方染色体和血型检查。
③男方精液检查。
④免疫功能检查。
⑤血栓前状态筛查。
⑥风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒及弓形虫等病原体相关检查。
⑦超声检查子宫形态、大小，有无畸形及子宫颈形态学的监测。有较大月份小产史应特别注意是否存在宫颈机能不全，非孕期，8号宫颈扩张器可顺利通过宫颈内口，妊娠期超声检查子宫颈内口宽＞ 15mm者，有助于诊断。
⑧子宫输卵管造影、核磁共振、宫腹腔镜检查等可进一步了解生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等情况。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病主要以滑胎者伴随的全身脉症为其辨证要点，根据相关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对病因辨证论治。
（二）治疗原则治疗应“预防为主，防治结合”。孕前需检查相关流产原因，治疗以补肾健脾、益气养血、 调理冲任为主，预培其损。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。另外，再次受孕应距上次殒堕1年左右，以利于恢复健康。一旦妊娠或怀疑有孕，应按“胎动不安”
治疗
（三）分型论治孕前需预培其损。
1.肾虚证主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；精神萎靡，头晕耳鸣，腰酸膝软，频数，目眶暗黑，或面色晦暗；舌质淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾气亏虚，冲任不固，胎元失养，胎失所系，故屡孕屡堕；肾阳亏虚，命火不足，阳气不布，则精神萎靡，目眶暗黑，或面色晦暗；肾主骨生髓，肾虚则腰酸膝软，髓海不足；清窍失养，故头晕耳鸣；膀胱失约，气化失职，则频数。舌质淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。
治法：补肾益气固冲。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
补肾固冲丸：菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁方中菟丝子补肾益精，固摄冲任；续断、巴戟天、杜仲补肾益精固冲；当归、熟地黄、枸杞子、阿胶滋肾填精养血，加鹿角霜血肉之品以增强补肾养血填精之功；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气调中，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，冲任巩固，胎有所系，则自无殒堕之虑。
若偏于阳虚，兼见畏寒肢凉，溏长，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉沉迟或弱，治宜温补肾阳，固冲安胎，方可用肾气丸加菟丝子、杜仲、白术；若偏于阴虚，兼见心烦少寐，便结漫黄，形体消瘦，舌质红，苔薄黄，脉细滑而数者，治宜养血清热固冲，方用保阴煎加菟丝子、桑寄生、杜仲。
2.气血虚弱证
主要证候：屡孕屡堕；头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍， 则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄， 脉细弱，为气血两虚之征。
治法：益气养血固冲。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
泰山磐石散：人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；当归、白芍、熟地黄、川芎补血养血；续断补肾强腰；砂仁、糯米调养脾胃以助气血生化；黄苓清热凉血，防上药升阳化热。全方合用，共奏补气养血固冲之效。
3.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕之疾，孕后屡孕屡堕；时有少腹隐痛或胀痛，肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或涩。
证候分析：素有㿂瘕，瘀血阻滞，冲任损伤，有碍于胎儿生长发育，故胎元受损，屡孕屡堕；瘀血限滞，冲任气血不畅，故时有少腹隐痛或胀痛；不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩，均为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。
孕后，立即参照“胎动不安”辨证安胎治疗。对于宫颈机能不全者，可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，配合补肾健脾、益气固冲治疗。
【临证要点】
本病以连续自然发生堕胎、小产，即“屡孕屡堕”为特点。且每次发生堕胎、小产的时间多在同一妊娠月份，即“应期而堕”。
临证时应结合有关检查，查清导致流产的原因，排除男方或女方非药物所能奏效的因素，审因论治，谨守病机，抓住主要脉症，综合判断分析，予以辨证论治。
滑胎特别注意强调防治并重，孕前调治，预培其损，消除引起滑胎的因素。孕后及早保胎治疗，卧床休息，避免劳累，严禁房事，增加营养，保持大便通畅，务求治疗期限应超过以往殒堕的时间，同时予以心理疏导，方可求得佳效。
虽滑胎定义为连续3次自然堕胎、小产，但如发生2次以上的患者即应重视，予以评估，调理冲任气血。
【预后与转归】
对于滑胎者，如非器质性因素引起，经过系统治疗，预后良好；如因宫颈机能不全引起者， 可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，同时在孕前、孕后配合补肾健脾、益气固冲治疗。对于合并全身性疾病者应审证求因，治疗得当，善后调治，或有较好预后。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……此外，跌仆、饮食之类皆能伤其气脉……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。多因房劳太过，欲火煎熬。
【思考题】
1.试述滑胎的病因病机。
2.请论述滑胎的辨证论治，孕前与孕期治疗的异同点。
妊娠5〜6个月后出现胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，甚或遍身浮肿，喘不得卧，称为 “胎水肿满”，亦称“子满”。本病常与胎儿畸形、多胎妊娠、巨大胎儿、孕妇合并症（如妊娠合并高血压病、糖尿病、贫血等）等因素有关。
本病始见于《诸病源候论•脏腑胎间水气子满体肿候》：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而夹以妊娠故也……水气流溢于肌，故令体肿；水渍于胞，则令胎坏。”
西医学的羊水过多可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发生机制是水湿无制，水渍胞中。
1.脾气虚弱素体脾虚，孕后饮食失调，血气下聚冲任养胎，脾气益虚，水湿无制，湿渗胞中，发为胎水肿满。
2.气滞湿阻素多抑郁，孕后胎体渐大，阻碍气机，气机不畅，气滞湿阻，蓄积于胞中以致胎水肿满。
【诊断】
1.病史有糖尿病、病毒感染史，或有胎儿畸形、多胎妊娠史，以及母儿血型不合等病史。
2・症状腹大异常，胸膈胀满，腹部胀痛，甚或喘不得卧，发生紫绀，甚或下肢、外阴浮肿及静脉曲张。
3・检查
（1）产科检查腹形显著大于正常妊娠月份，皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心音遥远或听不清。
（2）辅助检查
①胎儿染色体检查：羊水生化检查，羊水甲胎蛋白CAFP）平均值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上，有助于诊断胎儿畸形；羊水中胎儿血型检查可预测胎儿有无溶血性疾病；PCR技术检测胎儿是否感染病毒。
②超声检查：羊水过多的标准包括羊水最大暗区垂直深度（AFV） ≥8cm，其中8〜11cm为轻度羊水过多，12〜15cm为中度羊水过多，＞15cm为重度羊水过多；羊水指数（AFI） ≥25cm诊断为羊水过多，其中25〜35cm为轻度羊水过多， 36 ~45cm为中度羊水过多，＞45cm为重度羊水过多。超声对诊断无脑儿及脑积水、脊柱裂等胎儿畸形和多胎妊娠有重耍意义。
【鉴别诊断】
本病主要与多胎妊娠、巨大胎儿、葡萄胎等相鉴别，主要根据病史、产科临床检查、超声检查结果，可以做出鉴别诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证重在分辨虚实，根据肢体和腹皮肿胀的特征进行辨证，如皮薄光亮，按之有凹陷者，一般为脾虚；皮色不变，按之压痕不显者，一般为气滞。临证时还需结合全身症状、舌苔、 脉象综合分析。本病以本虚标实证居多，治宜标本兼顾。
（二）治疗原则本病治疗原则以利水除湿为主，佐以益气行气，消水而不伤胎。若胎水肿满伴有胎儿畸形者，应及时终止妊娠，下胎益母。
（三）分型论治
1.脾气虚弱证
主要证候：孕期胎水过多，腹大异常，腹部皮肤发亮，下肢及阴部水肿，甚或全身浮肿；食少腹胀，神疲肢软，面色淡黄；舌淡，苔白，脉沉缓。
证候分析：脾虚失运，水湿留聚，浸淫胞中，发为胎水过多，腹大异常，腹皮发亮；水湿泛溢肌肤趋下，故下肢及阴部水肿，重者则遍身浮肿；脾虚中阳不振，则食少腹胀，神疲肢软，面色淡黄。舌淡，苔白，脉沉缓，为脾虚湿困之征。
治法：健脾渗湿，养血安胎。
方药：当归芍药散（《金匮要略》）去川芎，或鲤鱼汤（《备急千金要方》）。
当归芍药散：当归白芍川芎茯苓白术泽泻鲤鱼汤：鲤鱼白术白芍当归茯苓生姜当归芍药散方中当归、白芍养血安胎，白术、茯苓健脾益气生血，泽泻淡渗行水。全方共奏养血安胎止痛之功。
鲤鱼汤方中鲤鱼善行胞中之水而消肿；白术、茯苓、生姜健脾益气渗湿以行水；当归、白芍养血安胎，使水行而不伤胎。全方共奏健脾渗湿、养血安胎之效。
若兼畏寒肢冷者，酌加黄芪、桂枝以温阳化气行水；腰痛者，酌加杜仲、续断、菟丝子固肾安胎。
2.气滞湿阻证
主要证候：孕期胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，甚则喘不得卧，肢体肿胀，按之压痕不显；舌红，苔白滑，脉弦滑。
证候分析：气机郁滞，水湿停聚，蓄积胞中，故胎水过多，腹大异常；湿浊上迫心肺，则胸膈胀满，甚则喘不得卧；气滞湿郁，泛溢肌肤，故肢体肿胀，按之压痕不显。舌红，苔白滑，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，利水除湿。
方药：茯苓导水汤（《医宗金鉴》）去槟榔。
茯苓导水汤：茯苓槟榔猪苓砂仁木香陈皮泽泻白术木瓜大腹皮桑白皮紫苏叶方中茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾行水；木香、砂仁、紫苏叶醒脾理气；大腹皮、桑白皮、 陈皮消胀行气；木瓜行气除湿。全方共奏理气行滞、利水除湿之效。
腹胀甚者，酌加枳壳理气消胀满；喘甚不得卧者，酌加生姜皮、紫苏子泻肺行水，下气定喘；下肢肿甚者，酌加防己除湿消肿。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）五皮丸每次9g，每日2次，温开水送服。适用于气滞湿阻证。
（2）五苓散每次4.6g，每日2次，温开水送服。适用于脾气虚弱证。
【临证要点】
胎水肿满属西医羊水过多范畴。部分是由于胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病等所致。因此，首先要判断胎儿是否正常。若胎儿畸形，则应下胎益母。本病主要发生机制是水湿无制，水渍胞中。其病机多属本虚标实，常由脾气虚弱和气滞湿阻所致。本着治病与安胎并举的原则，佐以养血安胎，使水行而不伤胎。对于糖尿病等引起的胎水肿满，要积极治疗原发疾病，对症处理。及时有效的治疗，可明显降低早产率，减少胎膜早破、胎盘早期剥离、 产后出血等并发症的发生，降低围生儿死亡率。
【预后与转归】
胎儿无畸形，症状较轻者，经治疗多能维持妊娠至足月；症状严重，或有妊娠合并症者，可能易出现胎盘早剥、胎膜早破及产后出血，早产及围生儿死亡率增高；羊水过多合并胎儿畸形者，应及时终止妊娠。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•胎前杂症门》：妊娠肿满，由妇人脏气本弱，怀妊则血气两虚，脾土失养不能制水，散入四肢，遂致腹胀，手足面目俱肿，小水闭涩，名曰胎水，皆由引饮过度，湿渗脾胃，水气泛溢。
《胎产心法•子肿子气子满论》：所谓子满者，妊娠至五六个月，胸腹急胀，腹大异常，或遍身浮肿，胸胁不分，气逆不安，艰涩，名曰子满，又为胎水不利。若不早治，生子手足软短有疾，甚至胎死腹中，宜服千金鲤鱼汤治其水。如脾虚不运，清浊不分，佐以四君、五皮。亦有束胎饮以治子满证，甚效。
【思考题】
1.简述胎水肿满的诊断与鉴别诊断。
2.简述胎水肿满的治疗原则。
3.简述胎水肿满的辨证论治。
本病始见于《诸病源候论•脏腑胎间水气子满体肿候》：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而夹以妊娠故也……水气流溢于肌，故令体肿；水渍于胞，则令胎坏。”
西医学的羊水过多可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发生机制是水湿无制，水渍胞中。
1.脾气虚弱素体脾虚，孕后饮食失调，血气下聚冲任养胎，脾气益虚，水湿无制，湿渗胞中，发为胎水肿满。
2.气滞湿阻素多抑郁，孕后胎体渐大，阻碍气机，气机不畅，气滞湿阻，蓄积于胞中以致胎水肿满。
【诊断】
1.病史有糖尿病、病毒感染史，或有胎儿畸形、多胎妊娠史，以及母儿血型不合等病史。
2・症状腹大异常，胸膈胀满，腹部胀痛，甚或喘不得卧，发生紫绀，甚或下肢、外阴浮肿及静脉曲张。
3・检查
（1）产科检查腹形显著大于正常妊娠月份，皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心音遥远或听不清。
（2）辅助检查
①胎儿染色体检查：羊水生化检查，羊水甲胎蛋白CAFP）平均值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上，有助于诊断胎儿畸形；羊水中胎儿血型检查可预测胎儿有无溶血性疾病；PCR技术检测胎儿是否感染病毒。
②超声检查：羊水过多的标准包括羊水最大暗区垂直深度（AFV） ≥8cm，其中8〜11cm为轻度羊水过多，12〜15cm为中度羊水过多，＞15cm为重度羊水过多；羊水指数（AFI） ≥25cm诊断为羊水过多，其中25〜35cm为轻度羊水过多， 36 ~45cm为中度羊水过多，＞45cm为重度羊水过多。超声对诊断无脑儿及脑积水、脊柱裂等胎儿畸形和多胎妊娠有重耍意义。
【鉴别诊断】
本病主要与多胎妊娠、巨大胎儿、葡萄胎等相鉴别，主要根据病史、产科临床检查、超声检查结果，可以做出鉴别诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证重在分辨虚实，根据肢体和腹皮肿胀的特征进行辨证，如皮薄光亮，按之有凹陷者，一般为脾虚；皮色不变，按之压痕不显者，一般为气滞。临证时还需结合全身症状、舌苔、 脉象综合分析。本病以本虚标实证居多，治宜标本兼顾。
（二）治疗原则本病治疗原则以利水除湿为主，佐以益气行气，消水而不伤胎。若胎水肿满伴有胎儿畸形者，应及时终止妊娠，下胎益母。
（三）分型论治
1.脾气虚弱证
主要证候：孕期胎水过多，腹大异常，腹部皮肤发亮，下肢及阴部水肿，甚或全身浮肿；食少腹胀，神疲肢软，面色淡黄；舌淡，苔白，脉沉缓。
证候分析：脾虚失运，水湿留聚，浸淫胞中，发为胎水过多，腹大异常，腹皮发亮；水湿泛溢肌肤趋下，故下肢及阴部水肿，重者则遍身浮肿；脾虚中阳不振，则食少腹胀，神疲肢软，面色淡黄。舌淡，苔白，脉沉缓，为脾虚湿困之征。
治法：健脾渗湿，养血安胎。
方药：当归芍药散（《金匮要略》）去川芎，或鲤鱼汤（《备急千金要方》）。
当归芍药散：当归白芍川芎茯苓白术泽泻鲤鱼汤：鲤鱼白术白芍当归茯苓生姜当归芍药散方中当归、白芍养血安胎，白术、茯苓健脾益气生血，泽泻淡渗行水。全方共奏养血安胎止痛之功。
鲤鱼汤方中鲤鱼善行胞中之水而消肿；白术、茯苓、生姜健脾益气渗湿以行水；当归、白芍养血安胎，使水行而不伤胎。全方共奏健脾渗湿、养血安胎之效。
若兼畏寒肢冷者，酌加黄芪、桂枝以温阳化气行水；腰痛者，酌加杜仲、续断、菟丝子固肾安胎。
2.气滞湿阻证
主要证候：孕期胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，甚则喘不得卧，肢体肿胀，按之压痕不显；舌红，苔白滑，脉弦滑。
证候分析：气机郁滞，水湿停聚，蓄积胞中，故胎水过多，腹大异常；湿浊上迫心肺，则胸膈胀满，甚则喘不得卧；气滞湿郁，泛溢肌肤，故肢体肿胀，按之压痕不显。舌红，苔白滑，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，利水除湿。
方药：茯苓导水汤（《医宗金鉴》）去槟榔。
茯苓导水汤：茯苓槟榔猪苓砂仁木香陈皮泽泻白术木瓜大腹皮桑白皮紫苏叶方中茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾行水；木香、砂仁、紫苏叶醒脾理气；大腹皮、桑白皮、 陈皮消胀行气；木瓜行气除湿。全方共奏理气行滞、利水除湿之效。
腹胀甚者，酌加枳壳理气消胀满；喘甚不得卧者，酌加生姜皮、紫苏子泻肺行水，下气定喘；下肢肿甚者，酌加防己除湿消肿。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）五皮丸每次9g，每日2次，温开水送服。适用于气滞湿阻证。
（2）五苓散每次4.6g，每日2次，温开水送服。适用于脾气虚弱证。
【临证要点】
胎水肿满属西医羊水过多范畴。部分是由于胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病等所致。因此，首先要判断胎儿是否正常。若胎儿畸形，则应下胎益母。本病主要发生机制是水湿无制，水渍胞中。其病机多属本虚标实，常由脾气虚弱和气滞湿阻所致。本着治病与安胎并举的原则，佐以养血安胎，使水行而不伤胎。对于糖尿病等引起的胎水肿满，要积极治疗原发疾病，对症处理。及时有效的治疗，可明显降低早产率，减少胎膜早破、胎盘早期剥离、 产后出血等并发症的发生，降低围生儿死亡率。
【预后与转归】
胎儿无畸形，症状较轻者，经治疗多能维持妊娠至足月；症状严重，或有妊娠合并症者，可能易出现胎盘早剥、胎膜早破及产后出血，早产及围生儿死亡率增高；羊水过多合并胎儿畸形者，应及时终止妊娠。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•胎前杂症门》：妊娠肿满，由妇人脏气本弱，怀妊则血气两虚，脾土失养不能制水，散入四肢，遂致腹胀，手足面目俱肿，小水闭涩，名曰胎水，皆由引饮过度，湿渗脾胃，水气泛溢。
《胎产心法•子肿子气子满论》：所谓子满者，妊娠至五六个月，胸腹急胀，腹大异常，或遍身浮肿，胸胁不分，气逆不安，艰涩，名曰子满，又为胎水不利。若不早治，生子手足软短有疾，甚至胎死腹中，宜服千金鲤鱼汤治其水。如脾虚不运，清浊不分，佐以四君、五皮。亦有束胎饮以治子满证，甚效。
【思考题】
1.简述胎水肿满的诊断与鉴别诊断。
2.简述胎水肿满的治疗原则。
3.简述胎水肿满的辨证论治。
胎儿娩出后，经过半小时胎盘不能自然娩出者，称为“胞衣不下”，又称“胞衣不出” “息胞”。
本病始见于《诸病源候论》。该书“卷之四十三”云：“有产儿下，苦胞衣不落者，世谓之息胞。”
胞衣，即今之胎盘与胎膜的总称。若出现胞衣不下，易导致产妇出血，临床应积极处理，或配合手法、手术治疗。
西医学胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、部分妊娠组织物残留、胎盘植入等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的机制，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍，或寒凝血滞，以致胞衣不下。
1.气虚素体虚弱，中气不足，或产时用力过度，或产程过长而耗伤气血，冲任虚衰，无力送出胞衣，而胞衣不下。
2・血瘀素体虚弱，气不运血，或素多抑郁，经脉失畅，均可导致瘀血内停，冲任不畅， 瘀结胞中，胞衣阻滞，而胞衣不下。
3.寒凝素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，以致寒凝而冲任瘀阻， 胞衣凝滞，而胞衣不下。
【诊断】
1.病史在产程中，胎儿娩出半小时后，胎盘仍未娩出。
2・症状常伴有大量外出血或大量内出血，内出血时子宫底升高。严重失血可致心悸气短， 面色苍白，肢冷汗出，脉微细欲绝。
3.检查
（1）胎盘剥离而滞留子宫底上升，倾向右侧，阴道流血，多少不定，牵引脐带或压迫宫底均不见胎盘娩出。处理时导尿排空膀胱，按摩子宫底使子宫收缩后，将拇指放在子宫体前，其余四指放在子宫后方，沿产轴方向向下推压子宫，即可将胎盘送出，并可据此明确诊断。
（2）胎盘嵌顿很少见，因子宫局部有收缩环，使已剥离的胎盘或部分剥离的胎盘阻于环的上部。行阴道检查时发现脐带进入一孔内，可容1或2指，有时紧裹脐带。处理时用药（如阿托品0.5mg，或肾上腺素Img，皮下注射）并等待收缩环缓解后立即取出胎盘。
（3）胎盘粘连由于子宫内膜炎或蜕膜组织发育不良致胎盘完全粘连或部分粘连，部分粘连时常可发生严重出血，这是常见的一型。处理时可行徒手剥离胎盘术。
（4）植入胎盘很少见，当徒手剥离有困难时，应考虑到植入胎盘。处理原则为施行子宫切除术，无出血者也可考虑保守治疗。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病发生在新产之际，辨证要点除了全身症状之外，应注意本病常伴有阴道不同程度的出血。若伴阴道大量出血，可致血虚气脱而晕厥。有时阴道出血甚少，但胞宫内积血甚多，按压腹部或胞宫，可有大量血块和血液涌出，产妇同样可因血虚气脱而晕厥。
（二）治疗原则治疗以下胞为主，佐以补气养血，活血化瘀，温经行滞。检查胎盘情况，可试行徒手剥离胎盘术，若胎盘植入应切除子宫。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹坠胀，有包块，按之不硬，阴道流血量多色淡，或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色苍白；舌淡，苔白，脉缓弱。
证候分析：产妇素体虚弱，产后中气更虚，冲任虚衰，无力运胞外出，故胞衣不下；气虚下陷，故小腹坠胀；气虚胞宫缩复无力，故小腹有块，按之不硬；气虚不能摄血，故阴道流血量多；血失气化，故色淡；气虚运血无力，血行迟滞而有血块；气虚中阳不振，故神倦乏力，气短；清阳不升，则头晕眼花，面色苍白；气虚失血过多，心失所养，故心悸。舌淡，苔白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补气养血，理气下胞。
方药：生化加参汤（《傅青主女科》）。
生化加参汤：人参当归川芎白术香附方中人参、白术大补元气以摄血下胞；当归、川芎、香附养血活血，理气下胞。全方共奏补气养血、理气下胞之效。
2.血瘀证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹疼痛，有包块拒按，阴道出血量多，色暗有块，血块下后痛减；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：冲任不畅，胞宫瘀血阻滞，故使胞衣不下；瘀血内停，故小腹疼痛，有块拒按; 瘀血内停，血不归经，则阴道出血量多，色暗有块；血块下后瘀滞稍通，故使痛减。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血化瘀，通利下胞。
方药：牛膝汤（《妇人大全良方》）。
牛膝汤：牛膝瞿麦当归通草滑石葵子方中当归、牛膝活血化瘀下胞；瞿麦、通草、滑石、葵子通利行水，滑润下胞。全方共奏活血化瘀、通利下胞之效。
3・寒凝证主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹冷痛，有包块拒按，得温痛减，阴道流血量少，血色暗红，形寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒凝冲任，胞宫瘀滞，故使胞衣不下，小腹冷痛，有包块拒按；得温则瘀滞稍通，故使痛减；血为寒凝，故使阴道流血量少，血色暗红；寒伤阳气，则形寒肢冷，面色青白。 舌暗，苔白，脉沉紧，为寒凝之征。
治法：温经行滞，活血下胞。
方药：八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）。
八味黑神散：熟地黄白芍当归干姜肉桂蒲黄黑大豆炙甘草方中干姜、肉桂温经散寒，以通血脉；当归、蒲黄、黑大豆养血活血，利水下胞；熟地黄、
白芍补血缓急止痛；炙甘草益气和中。全方共奏温经行滞、活血下胞之效。
若胞久不下，神倦乏力者，加人参、黄芪，使气旺则邪易去而血易行，胞衣可下。
【临证要点】
本病的主要病因为气虚、血瘀、寒凝。以产儿后，胞衣不下，小腹疼痛，触之有包块，阴道流血为主要表现。治疗重在通利下胞，气虚者补气养血，血瘀者活血化瘀，寒凝者温经行滞。临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
本病若处理得当，预后较好。若处理不当，可致邪毒感染，发生产后发热、产后腹痛、失血性休克等病，危及产妇生命，应引起重视。
【文献举要】
《妇人大全良方•卷之十八》：夫有产儿出，胞衣不落者，世谓之息胞。由产初时用力，此产儿出而体已疲惫，不能更用力产胞；经停之间，而外冷气乘之，则血道涩，故胞衣不出。须急以方药救治，不妨害于儿……母生子讫，流血人衣中，衣为血所胀，是故不得下。治之稍缓，胀满腹中， 以次上冲心胸，疼痛喘急者，但服夺命丹，以逐去衣中之血，血散胀消，胞衣自下而无所患。
《产鉴•胞衣不下》：妇人百病，莫甚于生产，临产莫重于催生，既产莫重于胎衣不下，所以不下者……血流入衣中，为血所胀，治之稍缓，胀满冲心，疼痛喘急，以致危殆，但逐去衣中之血，胀消自下。
《济阴纲目》：母生子讫，流血入衣中，衣为血所胀，故不得下，治之稍缓，胀满腹中，以次上冲心胸，疼痛喘急者难治，但服夺命丹，以逐去衣中之血，血散胀消，胎衣自下，牛膝汤亦效。
【思考题】
1.何谓胞衣不下？
2.胞衣不下的诊断是什么?
本病始见于《诸病源候论》。该书“卷之四十三”云：“有产儿下，苦胞衣不落者，世谓之息胞。”
胞衣，即今之胎盘与胎膜的总称。若出现胞衣不下，易导致产妇出血，临床应积极处理，或配合手法、手术治疗。
西医学胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、部分妊娠组织物残留、胎盘植入等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的机制，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍，或寒凝血滞，以致胞衣不下。
1.气虚素体虚弱，中气不足，或产时用力过度，或产程过长而耗伤气血，冲任虚衰，无力送出胞衣，而胞衣不下。
2・血瘀素体虚弱，气不运血，或素多抑郁，经脉失畅，均可导致瘀血内停，冲任不畅， 瘀结胞中，胞衣阻滞，而胞衣不下。
3.寒凝素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，以致寒凝而冲任瘀阻， 胞衣凝滞，而胞衣不下。
【诊断】
1.病史在产程中，胎儿娩出半小时后，胎盘仍未娩出。
2・症状常伴有大量外出血或大量内出血，内出血时子宫底升高。严重失血可致心悸气短， 面色苍白，肢冷汗出，脉微细欲绝。
3.检查
（1）胎盘剥离而滞留子宫底上升，倾向右侧，阴道流血，多少不定，牵引脐带或压迫宫底均不见胎盘娩出。处理时导尿排空膀胱，按摩子宫底使子宫收缩后，将拇指放在子宫体前，其余四指放在子宫后方，沿产轴方向向下推压子宫，即可将胎盘送出，并可据此明确诊断。
（2）胎盘嵌顿很少见，因子宫局部有收缩环，使已剥离的胎盘或部分剥离的胎盘阻于环的上部。行阴道检查时发现脐带进入一孔内，可容1或2指，有时紧裹脐带。处理时用药（如阿托品0.5mg，或肾上腺素Img，皮下注射）并等待收缩环缓解后立即取出胎盘。
（3）胎盘粘连由于子宫内膜炎或蜕膜组织发育不良致胎盘完全粘连或部分粘连，部分粘连时常可发生严重出血，这是常见的一型。处理时可行徒手剥离胎盘术。
（4）植入胎盘很少见，当徒手剥离有困难时，应考虑到植入胎盘。处理原则为施行子宫切除术，无出血者也可考虑保守治疗。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病发生在新产之际，辨证要点除了全身症状之外，应注意本病常伴有阴道不同程度的出血。若伴阴道大量出血，可致血虚气脱而晕厥。有时阴道出血甚少，但胞宫内积血甚多，按压腹部或胞宫，可有大量血块和血液涌出，产妇同样可因血虚气脱而晕厥。
（二）治疗原则治疗以下胞为主，佐以补气养血，活血化瘀，温经行滞。检查胎盘情况，可试行徒手剥离胎盘术，若胎盘植入应切除子宫。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹坠胀，有包块，按之不硬，阴道流血量多色淡，或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色苍白；舌淡，苔白，脉缓弱。
证候分析：产妇素体虚弱，产后中气更虚，冲任虚衰，无力运胞外出，故胞衣不下；气虚下陷，故小腹坠胀；气虚胞宫缩复无力，故小腹有块，按之不硬；气虚不能摄血，故阴道流血量多；血失气化，故色淡；气虚运血无力，血行迟滞而有血块；气虚中阳不振，故神倦乏力，气短；清阳不升，则头晕眼花，面色苍白；气虚失血过多，心失所养，故心悸。舌淡，苔白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补气养血，理气下胞。
方药：生化加参汤（《傅青主女科》）。
生化加参汤：人参当归川芎白术香附方中人参、白术大补元气以摄血下胞；当归、川芎、香附养血活血，理气下胞。全方共奏补气养血、理气下胞之效。
2.血瘀证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹疼痛，有包块拒按，阴道出血量多，色暗有块，血块下后痛减；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：冲任不畅，胞宫瘀血阻滞，故使胞衣不下；瘀血内停，故小腹疼痛，有块拒按; 瘀血内停，血不归经，则阴道出血量多，色暗有块；血块下后瘀滞稍通，故使痛减。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血化瘀，通利下胞。
方药：牛膝汤（《妇人大全良方》）。
牛膝汤：牛膝瞿麦当归通草滑石葵子方中当归、牛膝活血化瘀下胞；瞿麦、通草、滑石、葵子通利行水，滑润下胞。全方共奏活血化瘀、通利下胞之效。
3・寒凝证主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹冷痛，有包块拒按，得温痛减，阴道流血量少，血色暗红，形寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒凝冲任，胞宫瘀滞，故使胞衣不下，小腹冷痛，有包块拒按；得温则瘀滞稍通，故使痛减；血为寒凝，故使阴道流血量少，血色暗红；寒伤阳气，则形寒肢冷，面色青白。 舌暗，苔白，脉沉紧，为寒凝之征。
治法：温经行滞，活血下胞。
方药：八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）。
八味黑神散：熟地黄白芍当归干姜肉桂蒲黄黑大豆炙甘草方中干姜、肉桂温经散寒，以通血脉；当归、蒲黄、黑大豆养血活血，利水下胞；熟地黄、
白芍补血缓急止痛；炙甘草益气和中。全方共奏温经行滞、活血下胞之效。
若胞久不下，神倦乏力者，加人参、黄芪，使气旺则邪易去而血易行，胞衣可下。
【临证要点】
本病的主要病因为气虚、血瘀、寒凝。以产儿后，胞衣不下，小腹疼痛，触之有包块，阴道流血为主要表现。治疗重在通利下胞，气虚者补气养血，血瘀者活血化瘀，寒凝者温经行滞。临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
本病若处理得当，预后较好。若处理不当，可致邪毒感染，发生产后发热、产后腹痛、失血性休克等病，危及产妇生命，应引起重视。
【文献举要】
《妇人大全良方•卷之十八》：夫有产儿出，胞衣不落者，世谓之息胞。由产初时用力，此产儿出而体已疲惫，不能更用力产胞；经停之间，而外冷气乘之，则血道涩，故胞衣不出。须急以方药救治，不妨害于儿……母生子讫，流血人衣中，衣为血所胀，是故不得下。治之稍缓，胀满腹中， 以次上冲心胸，疼痛喘急者，但服夺命丹，以逐去衣中之血，血散胀消，胞衣自下而无所患。
《产鉴•胞衣不下》：妇人百病，莫甚于生产，临产莫重于催生，既产莫重于胎衣不下，所以不下者……血流入衣中，为血所胀，治之稍缓，胀满冲心，疼痛喘急，以致危殆，但逐去衣中之血，胀消自下。
《济阴纲目》：母生子讫，流血入衣中，衣为血所胀，故不得下，治之稍缓，胀满腹中，以次上冲心胸，疼痛喘急者难治，但服夺命丹，以逐去衣中之血，血散胀消，胎衣自下，牛膝汤亦效。
【思考题】
1.何谓胞衣不下？
2.胞衣不下的诊断是什么?
产后发热是指产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者。产后 1~2日内，由于产妇阴血骤虚，营卫暂时失于调和，常有轻微的发热，不兼有其他症状者，属生理性发热，一般能在短时间内自退。亦有在产后3 ~4日伴随泌乳出现低热，俗称“蒸乳”，亦非病态。
本病始见于《素问•通评虚实论》：“乳子而病热……手足温则生，寒则死。”《金匮要略•
妇人产后病脉证并治》载有产后发热条文3条，载方3首，但只言其临床症状及方药，未论及病机。《诸病源候论》最早论述本病病因病机，提出产后发热病因有风邪、阴阳不和、寒伤、热伤、 瘀血等。病机为“阳盛则热，阴盛则寒，阴阳相加”。“其腹时刺痛”是辨瘀血的要点。《陈素庵妇科补解•产后众疾门》有多篇产后发热专论，其论病因病机颇为全面，将病因分为外因、内因两大类，补充了蒸乳、伤食、劳伤肾气均可引起产后发热的病因病机，且针对不同病因，分别治之。遣方用药皆以四物汤加味。《景岳全书•妇人规》对本病的认识更加深人，将发热分为外感风寒、邪火内盛、水亏阴虚、劳倦虚烦、去血过多等，其分型论治至今仍基本沿用。《医宗金鉴•妇科心法要诀》则将产后发热分为伤食、外感、血瘀、血虚、蒸乳等类型，亦颇合临床实际。感染邪毒致病者，根据其症情严重、传变迅速的特点，属温热病的范畴，故叶天士在《外感温热篇》中指出：“产后之法……当如虚怯入病邪而治，总之无犯实实虚虚之禁。”吴又可《温疫论》指出“新产亡血过多，冲任空虚……皆能受邪，与经水适断同法”，可选用热入血室的代表方小柴胡汤治疗产后发热。温病学家为产后发热感染邪毒证提供了有实践意义的施治原则和用药准绳。
本病以产后发热持续不退，且伴有小腹疼痛或恶露异常为特点，严重者常可危及产妇生命， 应当引起高度重视。
西医学的产褥感染、产褥中暑、产褥期上呼吸道感染等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
引起产妇发热的原因很多，而与本病关系密切的主要病因病机有感染邪毒，正邪交争；外邪袭表，营卫不和；阴血骤虚，阳气外散；败血停滞，营卫不通。
1.感染邪毒产后气血耗伤，血室正开，若产时接生不慎，或产后护理不洁，或不禁房事， 致使邪毒乘虚而入，稽留于冲任、胞脉，正邪交争，因而发热。若邪毒炽盛，与血相搏，则传变迅速，直犯胞宫，热入营血，甚则逆传心包，引发危急重症。
2.外感产后耗伤气血，百脉空虚，腠理不密，卫阳不固，以致风寒暑热之邪，乘虚而入， 正邪相争，营卫不和，因而发热。如明•龚信《古今医鉴•产后》曰：“产后荣卫俱虚，媵理不密，若冒风发热者，其脉浮而微，或自汗。”
3.血虚素体血虚，因产伤血，血虚愈甚；或产时产后血去过多，阴血暴虚，阳无所附， 虚阳浮越于外，而令发热。
4.血瘀产后情志不遂，或为寒邪所客，瘀阻冲任，恶露不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。如《陈素庵妇科补解•产后众疾门》云：“产后瘀血陆续而至，十日外血海未有不净者……一遇风冷外袭，则余血凝结，闭而不行，身即发热，所谓血瘀发热也。”
上述病因病机充分体现了产后发热总的发病机理，即阴血骤虚，阳易浮散；瘀血内阻，败血为患；元气虚弱，易感外邪。若邪从肌表入侵，则主外感发热；如外感邪毒从阴户直犯胞宫，则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛，与血相搏，传变迅速，症情危重，治不及时，可热入营血，内陷心包，或出现高热、神昏谵语等危重证候，临证必须密切观察。
【诊断】
1.病史素体虚弱，营养不良；孕期贫血、子痫、阴道炎，孕晚期不禁房事；分娩产程过长，胎膜早破，产后出血，剖宫产、助产手术及产道损伤或胎盘、胎膜残留，消毒不严，产褥不洁等；或产时、产后当风感寒，不避暑热，或情志不畅。
2.症状产褥期内，尤其是新产后出现发热，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵，常伴有恶露异常和小腹疼痛。
3.检查
（1）妇科检查如外阴、阴道、宫颈创面或伤口感染，可见局部红肿、化脓或伤口裂开、压痛，脓血性恶露，气臭；若出现子宫内膜炎或子宫肌炎，则子宫复旧不良，压痛，活动受限；若炎症蔓延至附件及宫旁组织，检查时可触及附件增厚、压痛或盆腔肿物，表现出盆腔炎性疾病和腹膜炎体征。
（2）辅助检查
①血液检查：血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞升高；血培养可发现致病菌，并做药敏试验。检测血清C反应蛋白＞8mg/L （速率散射浊度法），有助于早期诊断产褥感染。
②宫颈分泌物检查：分泌物检查或培养并做药敏试验，可发现致病菌。
③超声检查：有助于盆腔炎性肿物、脓肿的诊断。
【鉴别诊断】
1.蒸乳发热产后3〜4天泌乳期见低热，可自然消失，俗称“蒸乳”，不属病理范畴。
2.乳痈发热哺乳期因乳脉瘀阻，乳汁蕴积，出现发热，伴乳房局部症状（如乳房胀硬、 红肿、热痛），甚则溃腐化脓。而产后发热不伴有乳房局部症状，可资鉴别。
3.产后淋痛发热恶寒的同时，伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤，尿常规检查可见红细胞、白细胞，尿培养可见致病菌。而产后发热不伴有泌尿系症状。
【辨证论治】
（一）急症处理感染邪毒所致的产后发热，是产科危急重症，若治疗不当或延误治疗可使病情进一步发展， 邪毒内传，热入营血，或热陷心包，甚则发展至热深厥脱危重之候。此时，应参照“产褥感染”， 积极进行中西医救治：
①支持疗法：加强营养，纠正水、电解质平衡紊乱，病情严重者或贫血者，多次少量输血或输血浆。
②热入营血：治宜解毒清营，凉血养阴。以清营汤（《温病条辨》） 加味，或用清开灵注射液滴注，以清热解毒，醒神开窍。
③热入心包：治宜凉血托毒，清心开窍。清营汤送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）或紫雪丹（《温病条辨》）。或醒脑静静脉滴注。
④热深厥脱：急当回阳救逆，方用独参汤、生脉散（《内外伤辨惑论》）或参附汤。或用参附注射液肌内注射或静脉注射。此时病情复杂，势急症重，必须根据病情合西医治疗，给予足量、有效的抗生素、糖皮质激素，纠正电解质紊乱，抗休克。若有盆腔脓肿，则切开引流。当病情稳定后，应检查原因，及时处理。
（二）辨证要点产后发热，虚实轻重有别，临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况及伴随症状，综合分析明辨。若高热寒战，持续不退，恶露紫暗秽臭，小腹疼痛拒按，心烦口渴，舌红苔黄，脉数有力，多属感染邪毒；若恶寒发热，头痛身痛，苔薄白，脉浮，为外感发热；如正值盛夏炎热季节，高热多汗，口渴心烦，体倦少气，为外感暑热发热；寒热时作，恶露量少，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗，脉弦涩，属血瘀发热；若低热不退，恶露量少，色淡，腹痛绵绵，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数，乃血虚发热。
（三）治疗原则
1.本病的治疗总以扶正祛邪、调气血、和营卫为主。感染邪毒者，宜清热解毒，凉血化瘀; 外感风寒者，宜扶正解表，疏风散寒；外感风热者，宜辛凉解表，宣肺清热；外感暑热者，宜清暑益气，养阴生津；血瘀发热者，宜活血化瘀，清热解毒；血虚发热者，宜补血益气，养阴清热。
2.治疗时要时时顾护正气，以扶正为主，但不可不辨病情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证，犯虚虚实实之戒，时时遵循“勿拘于产后，勿忘于产后”的原则。用药时不能不分寒热虚实而妄投辛温滋腻之品，以致闭门留寇；或妄投活血逐瘀之品，以伤正气。清热勿过于苦
寒，疏风勿过于发散，化瘀勿过于攻破。对于感染邪毒者，其证危急且重，必须采用中西医结合治疗。
（四）分型论治
1.感染邪毒证
主要证候：产后发热恶寒，或高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露初时量多，继则量少，色紫暗，质如败酱，其气臭秽；心烦不宁，口渴喜饮，短赤，大便燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。
证候分析：新产血室正开，百脉俱虚，邪毒乘虚内侵，损及胞宫、胞脉，正邪交争，致令发热恶寒，高热寒战；邪毒与血相搏，结而成瘀，胞脉阻滞，则小腹疼痛拒按，恶露色紫暗；热迫血行则量多，热与血结则量少；热毒熏蒸，故恶露质如败酱，其气臭秽；热扰心神，则心烦不宁；热为阳邪，灼伤津液，则口渴喜饮，短赤，大便燥结。舌红，苔黄而干，脉数有力，为毒热内盛之征。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：解毒活血汤（《医林改错》）加金银花、黄苓。
解毒活血汤：连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草方中连翘清热解毒，泻火散结；柴胡、葛根清热疏泄，升散退热；生地黄、赤芍清热凉血； 枳壳理气行滞止痛；当归养血和营，活血行滞；桃仁、红花活血散瘀，去瘀生新；甘草清热解毒，调和药性。诸药合用，共奏清热解毒、凉血祛瘀之效。
若高热不退，烦渴汗多，尿少色黄，脉虚大而数，为热入气分，耗气伤津之候，应于上方加入石膏、北沙参、石斛或配合白虎加人参汤（《伤寒论》），以清热养阴生津；若症见壮热不退， 下腹胀痛，痛而拒按，恶露不畅，秽臭如脓，大便燥结，苔黄而燥，脉弦数，此乃热毒与瘀血互结胞中，阳明腑实，治宜清热解毒，化瘀通腑，方用大黄牡丹汤（《金匮要略》）加蒲公英、败酱草、连翘；若发热伴下肢持续疼痛，水肿，局部压痛或触及硬索状，皮肤发白，习称“股白肿”，治宜清热解毒，活血止痛，方用四妙勇安汤（《验方新编》）加赤芍药、牡丹皮、桃仁、川芎；若正不胜邪，热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数，治宜清营解毒，凉血养阴，方用清营汤（《温病条辨》）加蒲公英、败酱草、紫花地丁以增清热解毒之功；若热入心包，持续高热，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，热深厥深，治宜凉血解毒，清心开窍，方用清营汤（《温病条辨》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》） 或紫雪丹（《温病条辨》）；若冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，为阴竭阳亡，生命垂危，急当回阳救逆，方用生脉散（《内外伤辨惑论》）、参附汤（《世医得效方》）。
2.外感证
（1）外感风寒证主要证候：产后恶寒发热；头痛身疼，鼻塞流涕，咳嗽，无汗；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
证候分析：产后元气虚弱，卫阳失固，媵理不实，风寒袭表，正邪交争，则恶寒发热，头痛身疼；肺与皮毛相表里，肺气失宣，则鼻塞流涕，咳嗽。无汗，舌淡，苔薄白，脉浮紧，为风寒表实之征。
治法：养血祛风，散寒解表。
方药：荆穗四物汤（《医宗金鉴》）加苏叶、防风。
荆穗四物汤：荆芥穗川芎当归白芍熟地黄方中四物汤养血扶正；荆芥穗、防风、苏叶祛风散寒解表。全方共奏养血祛风、散寒解表之功。
（2）外感风热证主要证候：产后发热，微汗或汗出恶风；头痛，咳嗽或有黄痰，咽痛口干，口渴，恶露正常，无下腹痛；舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：产后气血俱虚，卫外之阳不固，风热之邪袭表，热郁肌膜，卫表失和，故发热； 风性开泄，卫表不固，则微汗或汗出恶风；风热上扰清窍，则头痛；肺失肃降，则咳嗽；风热之邪熏蒸清道，故咽痛口干；热邪伤津，则口渴；邪尚在表，未伤及胞宫气血，故恶露正常，无下腹痛。舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。
治法：辛凉解表，疏风清热。
主方：银翘散（《温病条辨》）。
银翘散：金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草芦根方中金银花、连翘清热解毒，轻宣透表；荆芥穗、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用，解毒利咽散结，宣肺祛痰；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。全方共奏辛凉解表、疏风清热之功。
若外邪客于少阳之半表半里，症见往来寒热，胸胁痞满，口苦，咽干作呕，舌苔薄白，脉弦，治宜和解表里，方用小柴胡汤（《伤寒论》）；若外感暑热者，症见身热多汗，口渴心烦，倦怠乏力，舌红少津，脉虚数，治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤（《温热经纬》），并迅速改善居处环境，降温通风。
3.血瘀证
主要证候：产后乍寒乍热，恶露不下，或下亦甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按；舌紫暗， 或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：产后瘀血内阻，营卫不通，阴阳失和，则乍寒乍热；瘀血内停，阻滞胞脉，则恶露不下，或下亦甚少，色紫暗有块；胞脉瘀阻不通，则腹痛拒按。舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血祛瘀，和营除热。
方药：生化汤（《傅青主女科》）加牡丹皮、丹参、益母草。
生化汤：当归川芎桃仁炮姜炙甘草方中重用当归养血活血，化瘀生新为君；川芎、桃仁行瘀为臣；炮姜性温入血分，温经止痛为佐；炙甘草补中缓急为使，用黄酒助药力直达病所，加牡丹皮、丹参、益母草化瘀除热。诸药相合，具有活血祛瘀、和营除热之效。
4.血虚证
主要证候：产时、产后失血过多，身有微热；头晕眼花，心悸少寐，恶露或多或少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后亡血伤津，阴血骤虚，阳无所依，虚阳浮越于外，则身有微热；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血虚心神失养，则心悸少寐；气随血耗，气虚冲任不固，则恶露量多；血虚冲任不足，则恶露量少；气血虚弱，则恶露色淡质稀；血虚不荣，则小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：养血益气，和营退热。
方药：八珍汤（方见经行头痛）加枸杞子、黄芪。
若血虚阴亏者，症见午后热甚，两颧红赤，口渴喜饮，短黄，大便秘结，舌嫩红，脉细数，治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎（《景岳全书》）加白薇。
【其他疗法】
针刺治疗：高热者可取大椎、曲池、合谷、十二井和十宣穴，热在肺卫配外关、鱼际；气分热盛配内庭。大椎、十二井或十宣点刺出血，余穴毫针刺，泻法。热在肺卫宜浅刺，热入营血宜深刺。
对于产后发热不宜使用刮痧、拔罐、放血、穴位注射等治疗。
【临证要点】
产后发热是临床常见病，有感染邪毒、外感、内伤之不同，其发病机理不一。虚实夹杂证多见，纯实证不多，临床各证型可互相转化，或相兼出现，临证时要仔细辨证，分清主次，辨证求因，审因论治。发热中感染邪毒型属急重症，证候复杂多样，变化迅速，治疗时要把握时机，准确辨证，合理诊治，及时控制病情，以防他变。另外，还要注意产后“多虚”“多瘀”的特点， 扶正祛邪，“勿拘于产后，勿忘于产后”，如病情需要攻下者，虽石膏、大黄亦可大胆应用，唯当 “中病即止”。
充分做好预防和产后调护工作，以避免本病的发生：
①加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。
②正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，及时仔细缝合。
③产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。
④产后取半卧位，有利于恶露排出。
⑤防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。
【预后与转归】
产后发热的预后由于病因不同而各异。若属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，很快即可痊愈。中暑发热，病势较急，若治不及时，可致阴阳离决，危及生命。感染邪毒发热是产后发热中的危急重症，及时治疗抢救，可痊愈。若失治、误治，以致邪毒内传，热入营血，逆传心包，甚则热深厥脱，可危及生命，预后不良，即使抢救成功，亦可造成多器官功能损伤而成产后虚损。
【文献举要】
《万氏妇人科•产后章》：败血留滞，则经脉皆闭，荣卫不通，闭于荣则血甚而寒，闭于卫则阳甚而热，荣卫俱闭，则寒热交作，荣卫气行，则即解矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后发热之故，非止一端。如食饮太过，胸满呕吐恶食者，则为伤食发热。若早起劳动，感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热。 若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。
《沈氏女科辑要笺正•发热》：新产发热，血虚而阳浮于外者居多。亦有头痛，此是虚阳升腾，不可误为冒寒，妄投发散，以扇其焰。此唯潜阳摄纳，则气火平而热自已。如其瘀露未尽， 稍参宣通，亦即泄降之意，必不可过于滋填，反增其壅。感冒者，必有表证可辨，然亦不当妄事疏散。诸亡血虚家，不可发汗……唯和其营卫，慎其起居，而感邪亦能自解。
【思考题】
1.产后发热最严重的证型是哪种？如何救治？
2.简述产后发热的主症及治疗原则。
3.简述产后发热的辨证治疗。
本病始见于《素问•通评虚实论》：“乳子而病热……手足温则生，寒则死。”《金匮要略•
妇人产后病脉证并治》载有产后发热条文3条，载方3首，但只言其临床症状及方药，未论及病机。《诸病源候论》最早论述本病病因病机，提出产后发热病因有风邪、阴阳不和、寒伤、热伤、 瘀血等。病机为“阳盛则热，阴盛则寒，阴阳相加”。“其腹时刺痛”是辨瘀血的要点。《陈素庵妇科补解•产后众疾门》有多篇产后发热专论，其论病因病机颇为全面，将病因分为外因、内因两大类，补充了蒸乳、伤食、劳伤肾气均可引起产后发热的病因病机，且针对不同病因，分别治之。遣方用药皆以四物汤加味。《景岳全书•妇人规》对本病的认识更加深人，将发热分为外感风寒、邪火内盛、水亏阴虚、劳倦虚烦、去血过多等，其分型论治至今仍基本沿用。《医宗金鉴•妇科心法要诀》则将产后发热分为伤食、外感、血瘀、血虚、蒸乳等类型，亦颇合临床实际。感染邪毒致病者，根据其症情严重、传变迅速的特点，属温热病的范畴，故叶天士在《外感温热篇》中指出：“产后之法……当如虚怯入病邪而治，总之无犯实实虚虚之禁。”吴又可《温疫论》指出“新产亡血过多，冲任空虚……皆能受邪，与经水适断同法”，可选用热入血室的代表方小柴胡汤治疗产后发热。温病学家为产后发热感染邪毒证提供了有实践意义的施治原则和用药准绳。
本病以产后发热持续不退，且伴有小腹疼痛或恶露异常为特点，严重者常可危及产妇生命， 应当引起高度重视。
西医学的产褥感染、产褥中暑、产褥期上呼吸道感染等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
引起产妇发热的原因很多，而与本病关系密切的主要病因病机有感染邪毒，正邪交争；外邪袭表，营卫不和；阴血骤虚，阳气外散；败血停滞，营卫不通。
1.感染邪毒产后气血耗伤，血室正开，若产时接生不慎，或产后护理不洁，或不禁房事， 致使邪毒乘虚而入，稽留于冲任、胞脉，正邪交争，因而发热。若邪毒炽盛，与血相搏，则传变迅速，直犯胞宫，热入营血，甚则逆传心包，引发危急重症。
2.外感产后耗伤气血，百脉空虚，腠理不密，卫阳不固，以致风寒暑热之邪，乘虚而入， 正邪相争，营卫不和，因而发热。如明•龚信《古今医鉴•产后》曰：“产后荣卫俱虚，媵理不密，若冒风发热者，其脉浮而微，或自汗。”
3.血虚素体血虚，因产伤血，血虚愈甚；或产时产后血去过多，阴血暴虚，阳无所附， 虚阳浮越于外，而令发热。
4.血瘀产后情志不遂，或为寒邪所客，瘀阻冲任，恶露不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。如《陈素庵妇科补解•产后众疾门》云：“产后瘀血陆续而至，十日外血海未有不净者……一遇风冷外袭，则余血凝结，闭而不行，身即发热，所谓血瘀发热也。”
上述病因病机充分体现了产后发热总的发病机理，即阴血骤虚，阳易浮散；瘀血内阻，败血为患；元气虚弱，易感外邪。若邪从肌表入侵，则主外感发热；如外感邪毒从阴户直犯胞宫，则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛，与血相搏，传变迅速，症情危重，治不及时，可热入营血，内陷心包，或出现高热、神昏谵语等危重证候，临证必须密切观察。
【诊断】
1.病史素体虚弱，营养不良；孕期贫血、子痫、阴道炎，孕晚期不禁房事；分娩产程过长，胎膜早破，产后出血，剖宫产、助产手术及产道损伤或胎盘、胎膜残留，消毒不严，产褥不洁等；或产时、产后当风感寒，不避暑热，或情志不畅。
2.症状产褥期内，尤其是新产后出现发热，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵，常伴有恶露异常和小腹疼痛。
3.检查
（1）妇科检查如外阴、阴道、宫颈创面或伤口感染，可见局部红肿、化脓或伤口裂开、压痛，脓血性恶露，气臭；若出现子宫内膜炎或子宫肌炎，则子宫复旧不良，压痛，活动受限；若炎症蔓延至附件及宫旁组织，检查时可触及附件增厚、压痛或盆腔肿物，表现出盆腔炎性疾病和腹膜炎体征。
（2）辅助检查
①血液检查：血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞升高；血培养可发现致病菌，并做药敏试验。检测血清C反应蛋白＞8mg/L （速率散射浊度法），有助于早期诊断产褥感染。
②宫颈分泌物检查：分泌物检查或培养并做药敏试验，可发现致病菌。
③超声检查：有助于盆腔炎性肿物、脓肿的诊断。
【鉴别诊断】
1.蒸乳发热产后3〜4天泌乳期见低热，可自然消失，俗称“蒸乳”，不属病理范畴。
2.乳痈发热哺乳期因乳脉瘀阻，乳汁蕴积，出现发热，伴乳房局部症状（如乳房胀硬、 红肿、热痛），甚则溃腐化脓。而产后发热不伴有乳房局部症状，可资鉴别。
3.产后淋痛发热恶寒的同时，伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤，尿常规检查可见红细胞、白细胞，尿培养可见致病菌。而产后发热不伴有泌尿系症状。
【辨证论治】
（一）急症处理感染邪毒所致的产后发热，是产科危急重症，若治疗不当或延误治疗可使病情进一步发展， 邪毒内传，热入营血，或热陷心包，甚则发展至热深厥脱危重之候。此时，应参照“产褥感染”， 积极进行中西医救治：
①支持疗法：加强营养，纠正水、电解质平衡紊乱，病情严重者或贫血者，多次少量输血或输血浆。
②热入营血：治宜解毒清营，凉血养阴。以清营汤（《温病条辨》） 加味，或用清开灵注射液滴注，以清热解毒，醒神开窍。
③热入心包：治宜凉血托毒，清心开窍。清营汤送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）或紫雪丹（《温病条辨》）。或醒脑静静脉滴注。
④热深厥脱：急当回阳救逆，方用独参汤、生脉散（《内外伤辨惑论》）或参附汤。或用参附注射液肌内注射或静脉注射。此时病情复杂，势急症重，必须根据病情合西医治疗，给予足量、有效的抗生素、糖皮质激素，纠正电解质紊乱，抗休克。若有盆腔脓肿，则切开引流。当病情稳定后，应检查原因，及时处理。
（二）辨证要点产后发热，虚实轻重有别，临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况及伴随症状，综合分析明辨。若高热寒战，持续不退，恶露紫暗秽臭，小腹疼痛拒按，心烦口渴，舌红苔黄，脉数有力，多属感染邪毒；若恶寒发热，头痛身痛，苔薄白，脉浮，为外感发热；如正值盛夏炎热季节，高热多汗，口渴心烦，体倦少气，为外感暑热发热；寒热时作，恶露量少，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗，脉弦涩，属血瘀发热；若低热不退，恶露量少，色淡，腹痛绵绵，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数，乃血虚发热。
（三）治疗原则
1.本病的治疗总以扶正祛邪、调气血、和营卫为主。感染邪毒者，宜清热解毒，凉血化瘀; 外感风寒者，宜扶正解表，疏风散寒；外感风热者，宜辛凉解表，宣肺清热；外感暑热者，宜清暑益气，养阴生津；血瘀发热者，宜活血化瘀，清热解毒；血虚发热者，宜补血益气，养阴清热。
2.治疗时要时时顾护正气，以扶正为主，但不可不辨病情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证，犯虚虚实实之戒，时时遵循“勿拘于产后，勿忘于产后”的原则。用药时不能不分寒热虚实而妄投辛温滋腻之品，以致闭门留寇；或妄投活血逐瘀之品，以伤正气。清热勿过于苦
寒，疏风勿过于发散，化瘀勿过于攻破。对于感染邪毒者，其证危急且重，必须采用中西医结合治疗。
（四）分型论治
1.感染邪毒证
主要证候：产后发热恶寒，或高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露初时量多，继则量少，色紫暗，质如败酱，其气臭秽；心烦不宁，口渴喜饮，短赤，大便燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。
证候分析：新产血室正开，百脉俱虚，邪毒乘虚内侵，损及胞宫、胞脉，正邪交争，致令发热恶寒，高热寒战；邪毒与血相搏，结而成瘀，胞脉阻滞，则小腹疼痛拒按，恶露色紫暗；热迫血行则量多，热与血结则量少；热毒熏蒸，故恶露质如败酱，其气臭秽；热扰心神，则心烦不宁；热为阳邪，灼伤津液，则口渴喜饮，短赤，大便燥结。舌红，苔黄而干，脉数有力，为毒热内盛之征。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：解毒活血汤（《医林改错》）加金银花、黄苓。
解毒活血汤：连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草方中连翘清热解毒，泻火散结；柴胡、葛根清热疏泄，升散退热；生地黄、赤芍清热凉血； 枳壳理气行滞止痛；当归养血和营，活血行滞；桃仁、红花活血散瘀，去瘀生新；甘草清热解毒，调和药性。诸药合用，共奏清热解毒、凉血祛瘀之效。
若高热不退，烦渴汗多，尿少色黄，脉虚大而数，为热入气分，耗气伤津之候，应于上方加入石膏、北沙参、石斛或配合白虎加人参汤（《伤寒论》），以清热养阴生津；若症见壮热不退， 下腹胀痛，痛而拒按，恶露不畅，秽臭如脓，大便燥结，苔黄而燥，脉弦数，此乃热毒与瘀血互结胞中，阳明腑实，治宜清热解毒，化瘀通腑，方用大黄牡丹汤（《金匮要略》）加蒲公英、败酱草、连翘；若发热伴下肢持续疼痛，水肿，局部压痛或触及硬索状，皮肤发白，习称“股白肿”，治宜清热解毒，活血止痛，方用四妙勇安汤（《验方新编》）加赤芍药、牡丹皮、桃仁、川芎；若正不胜邪，热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数，治宜清营解毒，凉血养阴，方用清营汤（《温病条辨》）加蒲公英、败酱草、紫花地丁以增清热解毒之功；若热入心包，持续高热，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，热深厥深，治宜凉血解毒，清心开窍，方用清营汤（《温病条辨》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》） 或紫雪丹（《温病条辨》）；若冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，为阴竭阳亡，生命垂危，急当回阳救逆，方用生脉散（《内外伤辨惑论》）、参附汤（《世医得效方》）。
2.外感证
（1）外感风寒证主要证候：产后恶寒发热；头痛身疼，鼻塞流涕，咳嗽，无汗；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
证候分析：产后元气虚弱，卫阳失固，媵理不实，风寒袭表，正邪交争，则恶寒发热，头痛身疼；肺与皮毛相表里，肺气失宣，则鼻塞流涕，咳嗽。无汗，舌淡，苔薄白，脉浮紧，为风寒表实之征。
治法：养血祛风，散寒解表。
方药：荆穗四物汤（《医宗金鉴》）加苏叶、防风。
荆穗四物汤：荆芥穗川芎当归白芍熟地黄方中四物汤养血扶正；荆芥穗、防风、苏叶祛风散寒解表。全方共奏养血祛风、散寒解表之功。
（2）外感风热证主要证候：产后发热，微汗或汗出恶风；头痛，咳嗽或有黄痰，咽痛口干，口渴，恶露正常，无下腹痛；舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：产后气血俱虚，卫外之阳不固，风热之邪袭表，热郁肌膜，卫表失和，故发热； 风性开泄，卫表不固，则微汗或汗出恶风；风热上扰清窍，则头痛；肺失肃降，则咳嗽；风热之邪熏蒸清道，故咽痛口干；热邪伤津，则口渴；邪尚在表，未伤及胞宫气血，故恶露正常，无下腹痛。舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。
治法：辛凉解表，疏风清热。
主方：银翘散（《温病条辨》）。
银翘散：金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草芦根方中金银花、连翘清热解毒，轻宣透表；荆芥穗、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用，解毒利咽散结，宣肺祛痰；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。全方共奏辛凉解表、疏风清热之功。
若外邪客于少阳之半表半里，症见往来寒热，胸胁痞满，口苦，咽干作呕，舌苔薄白，脉弦，治宜和解表里，方用小柴胡汤（《伤寒论》）；若外感暑热者，症见身热多汗，口渴心烦，倦怠乏力，舌红少津，脉虚数，治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤（《温热经纬》），并迅速改善居处环境，降温通风。
3.血瘀证
主要证候：产后乍寒乍热，恶露不下，或下亦甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按；舌紫暗， 或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：产后瘀血内阻，营卫不通，阴阳失和，则乍寒乍热；瘀血内停，阻滞胞脉，则恶露不下，或下亦甚少，色紫暗有块；胞脉瘀阻不通，则腹痛拒按。舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血祛瘀，和营除热。
方药：生化汤（《傅青主女科》）加牡丹皮、丹参、益母草。
生化汤：当归川芎桃仁炮姜炙甘草方中重用当归养血活血，化瘀生新为君；川芎、桃仁行瘀为臣；炮姜性温入血分，温经止痛为佐；炙甘草补中缓急为使，用黄酒助药力直达病所，加牡丹皮、丹参、益母草化瘀除热。诸药相合，具有活血祛瘀、和营除热之效。
4.血虚证
主要证候：产时、产后失血过多，身有微热；头晕眼花，心悸少寐，恶露或多或少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后亡血伤津，阴血骤虚，阳无所依，虚阳浮越于外，则身有微热；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血虚心神失养，则心悸少寐；气随血耗，气虚冲任不固，则恶露量多；血虚冲任不足，则恶露量少；气血虚弱，则恶露色淡质稀；血虚不荣，则小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：养血益气，和营退热。
方药：八珍汤（方见经行头痛）加枸杞子、黄芪。
若血虚阴亏者，症见午后热甚，两颧红赤，口渴喜饮，短黄，大便秘结，舌嫩红，脉细数，治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎（《景岳全书》）加白薇。
【其他疗法】
针刺治疗：高热者可取大椎、曲池、合谷、十二井和十宣穴，热在肺卫配外关、鱼际；气分热盛配内庭。大椎、十二井或十宣点刺出血，余穴毫针刺，泻法。热在肺卫宜浅刺，热入营血宜深刺。
对于产后发热不宜使用刮痧、拔罐、放血、穴位注射等治疗。
【临证要点】
产后发热是临床常见病，有感染邪毒、外感、内伤之不同，其发病机理不一。虚实夹杂证多见，纯实证不多，临床各证型可互相转化，或相兼出现，临证时要仔细辨证，分清主次，辨证求因，审因论治。发热中感染邪毒型属急重症，证候复杂多样，变化迅速，治疗时要把握时机，准确辨证，合理诊治，及时控制病情，以防他变。另外，还要注意产后“多虚”“多瘀”的特点， 扶正祛邪，“勿拘于产后，勿忘于产后”，如病情需要攻下者，虽石膏、大黄亦可大胆应用，唯当 “中病即止”。
充分做好预防和产后调护工作，以避免本病的发生：
①加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。
②正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，及时仔细缝合。
③产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。
④产后取半卧位，有利于恶露排出。
⑤防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。
【预后与转归】
产后发热的预后由于病因不同而各异。若属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，很快即可痊愈。中暑发热，病势较急，若治不及时，可致阴阳离决，危及生命。感染邪毒发热是产后发热中的危急重症，及时治疗抢救，可痊愈。若失治、误治，以致邪毒内传，热入营血，逆传心包，甚则热深厥脱，可危及生命，预后不良，即使抢救成功，亦可造成多器官功能损伤而成产后虚损。
【文献举要】
《万氏妇人科•产后章》：败血留滞，则经脉皆闭，荣卫不通，闭于荣则血甚而寒，闭于卫则阳甚而热，荣卫俱闭，则寒热交作，荣卫气行，则即解矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后发热之故，非止一端。如食饮太过，胸满呕吐恶食者，则为伤食发热。若早起劳动，感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热。 若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。
《沈氏女科辑要笺正•发热》：新产发热，血虚而阳浮于外者居多。亦有头痛，此是虚阳升腾，不可误为冒寒，妄投发散，以扇其焰。此唯潜阳摄纳，则气火平而热自已。如其瘀露未尽， 稍参宣通，亦即泄降之意，必不可过于滋填，反增其壅。感冒者，必有表证可辨，然亦不当妄事疏散。诸亡血虚家，不可发汗……唯和其营卫，慎其起居，而感邪亦能自解。
【思考题】
1.产后发热最严重的证型是哪种？如何救治？
2.简述产后发热的主症及治疗原则。
3.简述产后发热的辨证治疗。
产后腹痛是指产妇在产褥期，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，又称“儿枕痛”“儿枕腹痛”“产后腹中痛”等。孕妇分娩后，由于子宫的缩复作用，小腹呈阵阵作痛，于产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，属生理现象，一般不需治疗。若腹痛阵阵加剧，难以忍受，或腹痛绵绵，疼痛不已，影响产妇的康复，则为病态，应予以治疗。
本病始见于《金匮要略•妇人产后病脉证并治》。“产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之” “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”“产后腹痛法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”。
西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为不荣而痛与不通而痛虚实两端。常因血虚、血瘀和热结所致。
1.血虚素体虚弱，气血不足，复因产时、产后失血过多，冲任血虚，胞脉失养；或血少气弱，运行无力，血行迟滞，不荣则痛。
2.血瘀产后情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气滞血瘀；或产后脏腑虚弱，血室正开，起居不慎，当风感寒，风寒之邪乘虚而入，血为寒凝，导致瘀阻冲任，胞脉失畅，不通则痛。
3.热结产时产后摄生不慎，邪毒内侵，入里化热，损伤冲任，热与血结，阻痹胞脉，败血浊液不得下行，不通则痛。
【诊断】
1.病史好发于经产妇。素体气血虚弱，或有难产、胎膜早破、产后出血史；或产后情志不遂、当风感寒或感受热邪等。
2.症状产后小腹疼痛，或作或止。或伴有恶露异常。
3.检查
（1）产科检查可有子宫复旧不良。腹痛发作时，下腹部可扪及变硬的子宫，或按之痛甚。 产褥感染时，有腹肌紧张及反跳痛。注意恶露的量、色、质、气味有无异常；有无伤口感染；宫颈口有无组织物嵌顿；盆腔有无触痛包块。
（2）实验室检查血常规检查可呈轻度贫血，或炎症改变。
（3）盆腔超声检查了解盆腔及子宫复旧情况；宫腔有无胎盘、胎膜残留。
【鉴别诊断】
产后腹痛应与伤食腹痛、产后下痢等鉴别。
1.伤食腹痛有饮食失节史。疼痛部位多在胃脘部;，伴有暧腐吞酸，食欲不振，大便或秘， 或溏滞不爽等消化道症状。恶露可无改变。
2・产后下痢有不洁饮食史，起病急。疼痛部位在脐周，腹痛窘迫，下痢脓血，里急后重， 或伴有发热。大便常规检查可见多量红细胞、白细胞。
【辨证论治】
（一）辨证要点产后腹痛应根据腹痛性质和程度、恶露性状及伴随症状以辨虚实。一般实痛拒按，虚痛喜按。
（二）治疗原则治疗重在调畅气血。虚者补而调之，实者通而调之，促使气充血畅，胞脉流通则腹痛自除。根据产后多虚多瘀的特点，药贵平和，补虚不可碍实，泻实不可伤正，忌用攻下破血之品。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：产后小腹隐隐作痛，喜按喜揉，恶露量少，色淡质稀无块，头晕眼花，面色无华，心悸怔忡，大便秘结；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后营血亏虚，胞脉失养，或气随血耗，血少气弱，运行无力，血行迟滞，故小腹隐痛，喜揉按；阴血亏虚，冲任血少，则恶露量少，色淡质稀无块。血虚上不荣清窍，则头晕眼花，面色无华；血少内不养心神，则心悸怔忡；血虚津亏，肠道失于濡润，故大便秘结；舌淡红，苔薄白，脉细弱为血虚之征。
治法：补血益气，缓急止痛。
方药：肠宁汤（《傅青主女科》）。
肠宁汤：当归熟地黄阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草方中当归补血和营，活血行滞，既补虚又止痛；熟地黄、阿胶滋阴养血，以助当归补养阴血而调理冲任；麦冬养阴润燥；人参、山药、甘草补气健脾，以资阴血之生化；续断补肾养肝，强壮腰膝；肉桂温通血脉，散寒止痛。诸药合用，共奏补益气血、温行止痛之效，使血气旺盛，冲任得养，则诸症可除。
若血虚津亏，便秘较重者，去肉桂，加肉苁蓉、火麻仁润肠滋液通便；若腹痛兼有下坠感， 为血虚兼气不足，加黄芪、白术益气升提；若腹痛喜热熨者，加吴茱萸、艾叶、小茴香、炮姜温阳行气，暖宫止痛。
2・血瘀证主要证候：产后小腹刺痛或冷痛，拒按，得热痛缓；恶露量少，涩滞不畅，色紫暗有块；面色青白，形寒肢冷，或胸胁胀痛；舌质紫暗，脉沉紧或弦涩。
证候分析：产后百脉空虚，血室正开，寒邪乘虚入侵，血为寒凝，滞而成瘀，或胎衣残留， 或情志不遂，气滞血瘀，瘀阻冲任，胞脉不通，故小腹刺痛或冷痛拒按，恶露量少，色紫暗有块；血得热则畅行，凝滞稍通，故得热痛减；寒邪内盛，阳气不达，故面色青白，形寒肢冷；肝郁气滞，故胸胁胀痛；舌质紫暗、脉沉紧或弦涩为气滞血瘀之征。
治法：活血化瘀，温经止痛。
方药：生化汤（方见产后发热）加乌药、延胡索、川楝子。
若小腹冷痛、绞痛较甚者，酌加小茴香、吴茱萸以增温经散寒之功；若瘀滞较甚，恶露血块多，块出痛减，加五灵脂、炒蒲黄、延胡索增强化瘀止痛之效；若小腹胀痛，加香附、乌药、枳壳理气行滞；若心烦抑郁，胸胁胀痛者，加郁金、柴胡疏肝理气；伴气短乏力、神疲肢倦者，加黄芪、党参益气补虚。
对于瘀阻子宫所致产后腹痛，可借助超声检查是否有胎盘、胎衣残留，若有胎盘、胎衣残留，伴血性恶露延长，或出血量多，或量少而腹痛剧烈，服上方未效者，可行清宫术，刮出物送病检，以明确诊断。术后给予生化汤加减补虚化瘀，预防感染。
3.热结证主要证候：产后小腹疼痛拒按，或灼热疼痛，恶露时多时少，色紫暗，或如败酱，其气臭秽，发热，口渴，短赤，大便秘结，舌红，苔黄燥，或起芒刺，脉弦数。
证候分析：产后邪毒内侵，入里化热，热与血结，胞脉阻痹，则下腹疼痛拒按，或灼热疼痛；热与血结，故恶露时多时少，色紫暗，或如败酱，其气臭秽；热为阳邪，灼伤津液，故发热，口渴，短赤，大便秘结。舌红绛，苔黄燥，起芒刺，脉弦数，为热盛阴伤，瘀滞在里之征。
治法：泻热逐瘀，活血止痛。
方药：大黄牡丹汤（《金匮要略》）
大黄牡丹汤：大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝。
方中大黄、芒硝荡涤瘀结，通腑泻热；桃仁、牡丹皮凉血祛瘀；冬瓜仁清热排脓。诸药合用有急下存阴、逐瘀止痛之效。
【其他疗法】
1.针灸治疗
（1）取穴关元、气海、三阴交、足三里。针刺行补法，加灸。用于血虚证。
（2）取穴中极、归来、地机、中冲。针刺行泻法。用于血瘀证。
2.耳穴治疗子宫、交感、皮质下、脾、神门。用耳针或压豆。
3.中成药
（1）产泰口服液每次20mL，每日3次，温开水送服。适用于血虚者。
（2）补血益母颗粒每次12g，每日2次，开水冲服。适用于血虚夹瘀者。
（3）生化丸每次9g，每日3次，温开水送服。适用于气滞血瘀证。
【临证要点】
产后腹痛与产褥期的气血运行不畅有关，根据产后“多虚多瘀”的特点，治疗以补虚化瘀为主。同时消除恐惧与精神紧张，注意保暖，切忌饮冷受寒。
【预后与转归】
产后腹痛为产后常见病，经积极治疗后大多能痊愈。若失治误治，瘀血日久而成瘀热；或瘀血不去，新血不生，血不归经，致产后恶露淋漓不尽，应引起重视。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后腹痛，最当辨察虚实。血有留瘀而痛者，实痛也；无血而痛者， 虚痛也。大都痛而且胀，或上冲胸胁，或拒按而手不可近者，皆实痛也，宜行之、散之；若无胀满，或喜揉按，或喜热熨，或得食稍缓者，皆属虚痛，不可妄用推逐等剂。
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后腹痛，其证不一，有临产寒气入胞门，有产后余血未尽，有伤食，有新感客寒，有血虚，当审所因治之。
【思考题】
1.简述产后腹痛的辨证施治。
2.产后腹痛的治疗原则及用药特点是什么？
3.为什么说产后腹痛的发生与新产后子宫缩复及产妇身体状态有关？
本病始见于《金匮要略•妇人产后病脉证并治》。“产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之” “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”“产后腹痛法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”。
西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为不荣而痛与不通而痛虚实两端。常因血虚、血瘀和热结所致。
1.血虚素体虚弱，气血不足，复因产时、产后失血过多，冲任血虚，胞脉失养；或血少气弱，运行无力，血行迟滞，不荣则痛。
2.血瘀产后情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气滞血瘀；或产后脏腑虚弱，血室正开，起居不慎，当风感寒，风寒之邪乘虚而入，血为寒凝，导致瘀阻冲任，胞脉失畅，不通则痛。
3.热结产时产后摄生不慎，邪毒内侵，入里化热，损伤冲任，热与血结，阻痹胞脉，败血浊液不得下行，不通则痛。
【诊断】
1.病史好发于经产妇。素体气血虚弱，或有难产、胎膜早破、产后出血史；或产后情志不遂、当风感寒或感受热邪等。
2.症状产后小腹疼痛，或作或止。或伴有恶露异常。
3.检查
（1）产科检查可有子宫复旧不良。腹痛发作时，下腹部可扪及变硬的子宫，或按之痛甚。 产褥感染时，有腹肌紧张及反跳痛。注意恶露的量、色、质、气味有无异常；有无伤口感染；宫颈口有无组织物嵌顿；盆腔有无触痛包块。
（2）实验室检查血常规检查可呈轻度贫血，或炎症改变。
（3）盆腔超声检查了解盆腔及子宫复旧情况；宫腔有无胎盘、胎膜残留。
【鉴别诊断】
产后腹痛应与伤食腹痛、产后下痢等鉴别。
1.伤食腹痛有饮食失节史。疼痛部位多在胃脘部;，伴有暧腐吞酸，食欲不振，大便或秘， 或溏滞不爽等消化道症状。恶露可无改变。
2・产后下痢有不洁饮食史，起病急。疼痛部位在脐周，腹痛窘迫，下痢脓血，里急后重， 或伴有发热。大便常规检查可见多量红细胞、白细胞。
【辨证论治】
（一）辨证要点产后腹痛应根据腹痛性质和程度、恶露性状及伴随症状以辨虚实。一般实痛拒按，虚痛喜按。
（二）治疗原则治疗重在调畅气血。虚者补而调之，实者通而调之，促使气充血畅，胞脉流通则腹痛自除。根据产后多虚多瘀的特点，药贵平和，补虚不可碍实，泻实不可伤正，忌用攻下破血之品。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：产后小腹隐隐作痛，喜按喜揉，恶露量少，色淡质稀无块，头晕眼花，面色无华，心悸怔忡，大便秘结；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后营血亏虚，胞脉失养，或气随血耗，血少气弱，运行无力，血行迟滞，故小腹隐痛，喜揉按；阴血亏虚，冲任血少，则恶露量少，色淡质稀无块。血虚上不荣清窍，则头晕眼花，面色无华；血少内不养心神，则心悸怔忡；血虚津亏，肠道失于濡润，故大便秘结；舌淡红，苔薄白，脉细弱为血虚之征。
治法：补血益气，缓急止痛。
方药：肠宁汤（《傅青主女科》）。
肠宁汤：当归熟地黄阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草方中当归补血和营，活血行滞，既补虚又止痛；熟地黄、阿胶滋阴养血，以助当归补养阴血而调理冲任；麦冬养阴润燥；人参、山药、甘草补气健脾，以资阴血之生化；续断补肾养肝，强壮腰膝；肉桂温通血脉，散寒止痛。诸药合用，共奏补益气血、温行止痛之效，使血气旺盛，冲任得养，则诸症可除。
若血虚津亏，便秘较重者，去肉桂，加肉苁蓉、火麻仁润肠滋液通便；若腹痛兼有下坠感， 为血虚兼气不足，加黄芪、白术益气升提；若腹痛喜热熨者，加吴茱萸、艾叶、小茴香、炮姜温阳行气，暖宫止痛。
2・血瘀证主要证候：产后小腹刺痛或冷痛，拒按，得热痛缓；恶露量少，涩滞不畅，色紫暗有块；面色青白，形寒肢冷，或胸胁胀痛；舌质紫暗，脉沉紧或弦涩。
证候分析：产后百脉空虚，血室正开，寒邪乘虚入侵，血为寒凝，滞而成瘀，或胎衣残留， 或情志不遂，气滞血瘀，瘀阻冲任，胞脉不通，故小腹刺痛或冷痛拒按，恶露量少，色紫暗有块；血得热则畅行，凝滞稍通，故得热痛减；寒邪内盛，阳气不达，故面色青白，形寒肢冷；肝郁气滞，故胸胁胀痛；舌质紫暗、脉沉紧或弦涩为气滞血瘀之征。
治法：活血化瘀，温经止痛。
方药：生化汤（方见产后发热）加乌药、延胡索、川楝子。
若小腹冷痛、绞痛较甚者，酌加小茴香、吴茱萸以增温经散寒之功；若瘀滞较甚，恶露血块多，块出痛减，加五灵脂、炒蒲黄、延胡索增强化瘀止痛之效；若小腹胀痛，加香附、乌药、枳壳理气行滞；若心烦抑郁，胸胁胀痛者，加郁金、柴胡疏肝理气；伴气短乏力、神疲肢倦者，加黄芪、党参益气补虚。
对于瘀阻子宫所致产后腹痛，可借助超声检查是否有胎盘、胎衣残留，若有胎盘、胎衣残留，伴血性恶露延长，或出血量多，或量少而腹痛剧烈，服上方未效者，可行清宫术，刮出物送病检，以明确诊断。术后给予生化汤加减补虚化瘀，预防感染。
3.热结证主要证候：产后小腹疼痛拒按，或灼热疼痛，恶露时多时少，色紫暗，或如败酱，其气臭秽，发热，口渴，短赤，大便秘结，舌红，苔黄燥，或起芒刺，脉弦数。
证候分析：产后邪毒内侵，入里化热，热与血结，胞脉阻痹，则下腹疼痛拒按，或灼热疼痛；热与血结，故恶露时多时少，色紫暗，或如败酱，其气臭秽；热为阳邪，灼伤津液，故发热，口渴，短赤，大便秘结。舌红绛，苔黄燥，起芒刺，脉弦数，为热盛阴伤，瘀滞在里之征。
治法：泻热逐瘀，活血止痛。
方药：大黄牡丹汤（《金匮要略》）
大黄牡丹汤：大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝。
方中大黄、芒硝荡涤瘀结，通腑泻热；桃仁、牡丹皮凉血祛瘀；冬瓜仁清热排脓。诸药合用有急下存阴、逐瘀止痛之效。
【其他疗法】
1.针灸治疗
（1）取穴关元、气海、三阴交、足三里。针刺行补法，加灸。用于血虚证。
（2）取穴中极、归来、地机、中冲。针刺行泻法。用于血瘀证。
2.耳穴治疗子宫、交感、皮质下、脾、神门。用耳针或压豆。
3.中成药
（1）产泰口服液每次20mL，每日3次，温开水送服。适用于血虚者。
（2）补血益母颗粒每次12g，每日2次，开水冲服。适用于血虚夹瘀者。
（3）生化丸每次9g，每日3次，温开水送服。适用于气滞血瘀证。
【临证要点】
产后腹痛与产褥期的气血运行不畅有关，根据产后“多虚多瘀”的特点，治疗以补虚化瘀为主。同时消除恐惧与精神紧张，注意保暖，切忌饮冷受寒。
【预后与转归】
产后腹痛为产后常见病，经积极治疗后大多能痊愈。若失治误治，瘀血日久而成瘀热；或瘀血不去，新血不生，血不归经，致产后恶露淋漓不尽，应引起重视。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后腹痛，最当辨察虚实。血有留瘀而痛者，实痛也；无血而痛者， 虚痛也。大都痛而且胀，或上冲胸胁，或拒按而手不可近者，皆实痛也，宜行之、散之；若无胀满，或喜揉按，或喜热熨，或得食稍缓者，皆属虚痛，不可妄用推逐等剂。
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后腹痛，其证不一，有临产寒气入胞门，有产后余血未尽，有伤食，有新感客寒，有血虚，当审所因治之。
【思考题】
1.简述产后腹痛的辨证施治。
2.产后腹痛的治疗原则及用药特点是什么？
3.为什么说产后腹痛的发生与新产后子宫缩复及产妇身体状态有关？
产妇在产褥期间，出现肢体、关节酸痛、麻木、重着者，称为“产后身痛”，亦称“产后关节痛”“产后遍身疼痛”“产后痹证”“产后痛风”，俗称“产后风”。
本病始见于《诸病源候论•妇人产后病诸候》：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复， 起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，若乏少气。”《医宗金鉴•妇科心法要诀》概括本病病因主要有血虚、外感与血瘀。《沈氏女科辑要笺正》根据产后多虚多瘀的特点进一步指出本病的治疗当以“养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。
西医学无产后身痛病症，临床因产后缺钙（尤其是哺乳期妇女）引起全身肌肉关节疼痛，以及妊娠期孕激素升高引起关节韧带松弛，产后未能恢复可能是本病的主要病因。此外，妊娠后、 分娩中致耻骨联合分离，或产后运动、休息不当等因素亦可引发本病。产褥期肌肉关节疼痛，除外风湿、类风湿、血栓性静脉炎等疾病者，可参照本病论治。
【病因病机】
产后百脉空虚，气血不足为其发病的重要内在因素，风、寒、湿之邪乘虚而入，为其外在因素。主要病机为产后气血虚弱，风、寒、湿之邪乘虚而入，经脉痹阻，“不通则痛”；或经脉失养，“不荣则痛”。
1.血虚素体血虚，或产时、产后失血过多，阴血愈虚，四肢百骸、筋脉关节失之濡养， 而致肢体酸楚、麻木、疼痛。
2.血瘀产伤血瘀，或产后恶露去少，余血未净，瘀血留滞经络、筋骨之间，气血运行受阻，以致产后身痛。
3.外感产后百节空虚，卫表不固，起居不慎，风、寒、湿邪乘虚而入，客于经络、关节、 肌肉，凝滞气血，经脉痹阻，瘀滞作痛。
4 •肾虚素体肾虚，复因产伤动肾气，耗伤精血，胞脉失养，则腰腿疼痛，足跟作痛。
【诊断】
1.病史产时、产后血去过多，或产褥期汗出过多，或当风感寒，或居处环境潮湿阴冷， 或有痹证史。
2 ・症状产褥期间出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着，甚至活动不利，关节肿胀；或痛处游走不定，或关节刺痛，或腰腿疼痛。可伴面色不华，神疲乏力，或恶露量少色暗，小腹疼痛拒按，恶风畏寒等。
3.检查
（1）体格检查关节活动度减低，或关节肿胀，病久不愈者可见肌肉萎缩、关节变形。
（2）辅助检查血常规、血钙、红细胞沉降率、抗“。”、类风湿因子等检查。
【鉴别诊断】
1.痹证产后身痛外感风寒所致者与痹证的发病机理相近，临床表现也相类似。但产后身痛只发生在产褥期，与产褥生理有关，痹证则任何时候均可发病。若产后身痛日久不愈，迁延至产褥期后，则不属产后身痛，当以痹证论治。
2・痿证产后身痛与痿证的症状均在肢体关节。产后身痛以肢体、关节疼痛、重着、屈伸不利为特点，有时亦兼麻木不仁或肿胀，但无瘫痿的表现；痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，肢体关节一般不痛。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证首以疼痛的部位、性质为主要依据，结合兼症与舌脉。肢体酸痛、麻木者，多属虚证；疼痛游走不定者，为风；冷痛而得热痛减者，为寒；肿痛灼热者，为热；重着而痛者，多湿；若疼痛较重，痛有定处，麻木，发硬，重着，屈伸不利，属血瘀；若产后腰酸，足跟疼痛， 伴头晕耳鸣，属肾虚。
（二）治疗原则本病以内伤气血为主，而兼风、寒、湿、瘀，临床表现往往本虚标实，治疗当以养血益气补肾为主，兼活血通络，祛风止痛。养血之中，应佐以理气通络之品以标本同治；祛邪之时，当配养血补虚之药以助祛邪而不伤正。本病与一般痹证不同，因产后气血俱虚，虽夹外感，也应以调理气血为主。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚；面色萎黄，头晕心悸；舌淡，苔薄白，脉细无力。
证候分析：因产失血过多，百骸空虚，血虚经脉失养，则遍身疼痛，肢体麻木，关节酸楚； 血虚不能上濡于面，则面色萎黄；血虚不能养心则心悸，上不荣髓海则头晕。舌淡，苔薄白，脉细无力，为血虚之征。
治法：补血益气，通络止痛。
方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加秦艽、当归、丹参、鸡血藤。
黄芪桂枝五物汤：黄芪桂枝白芍生姜大枣方中黄芪益气固表，补益卫气，为君药。桂枝温通血脉，白芍养血补血，共为臣药。生姜温阳散寒；大枣益气补中，化生气血，并调和诸药；秦艽祛风湿，舒筋络；当归、丹参养血活血； 鸡血藤补血，活血，通络，共为佐使药。全方共奏益气和营、温经通痹之功。
若关节疼痛较重兼有外邪者，加威灵仙、羌活、独活以疏风活络止痛；若上肢疼痛为主，加桑枝宣络止痛；下肢疼痛加怀牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行。
2.血瘀证
主要证候：产后遍身疼痛，或关节刺痛，屈伸不利，按之痛甚；恶露量少色暗，或小腹疼痛拒按；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：产后多瘀，恶露不畅，瘀血稽留肌肤、经络、骨节之间，脉络瘀阻，气血运行不畅，则产后遍身疼痛，或关节刺痛，按之痛甚；瘀血留滞，胞脉不利，则恶露量少色暗，或小腹疼痛拒按。舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，为瘀血内阻之征。
治法：养血活络，行瘀止痛。
方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加益母草、木瓜。
身痛逐瘀汤：川芎桃仁秦艽红花甘草羌活没药当归香附五灵脂牛膝地龙方中当归、川芎养血和血为君。桃仁、红花、五灵脂、没药活血逐瘀为臣。香附行气，使气行则血行；秦艽、羌活、地龙祛风胜湿，通络止痛；牛膝强筋壮骨；益母草、木瓜活血通络舒筋，共为佐。甘草调和诸药为使。全方共奏养血活血、化瘀祛湿之功。
若痛处不温，加姜黄、桂枝以温经散寒止痛；若小腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以温经通络，化瘀止痛。
3.外感证
主要证候：产后遍身疼痛，项背不舒，关节不利，或痛处游走不定，或冷痛剧烈，恶风畏寒，或关节肿胀、重着，或肢体麻木；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
证候分析：产后失血耗气，腠理不密，百骸空虚，摄生不慎，风、寒、湿邪乘虚内侵，稽留于肌肤、经络、关节之间，阻痹气血运行，则遍身疼痛，项背不舒，关节不利；风邪偏盛者，则其痛处游走无定；寒邪偏盛者，则冷痛剧烈，恶风畏寒；湿邪偏盛者，则关节肿胀、重着；邪阻经脉，血行不畅，肢体失养，则肢体麻木。舌淡，苔薄白，脉浮紧，为外感邪气之征。
治法：养血祛风，散寒除湿。
方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）。
独活寄生汤：独活桑寄生细辛肉桂防风秦艽杜仲怀牛膝当归白芍干地黄川芎人参茯苓甘草方中独活辛苦微温，善祛下焦与筋骨间之风寒湿邪；桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿，止痹痛，合为君药。细辛、肉桂辛温散寒，温经止痛，防风、秦艽祛风胜湿，舒利关节；杜仲、怀牛膝补肝肾，强筋骨，共为臣药。当归、白芍、干地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。综合全方，祛邪扶正，标本兼顾。
若关节疼痛恶风，游走不定者，加羌活祛风通络；若关节重着麻木明显者，酌加苍术、木瓜以除湿；若关节疼痛，活动不利者，加青风藤、伸筋草、络石藤、路路通以宣络止痛。
4・肾虚证主要证候：产后腰膝、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多；舌淡暗，苔薄，脉沉细弦。
证候分析：腰为肾之外府，膝属肾，足跟为肾经所过，素体肾虚，因产伤肾气，耗伤精血， 肾之精血亏虚，失于濡养，故腰膝、足跟疼痛；头晕耳鸣，夜尿多，舌淡暗，苔薄，脉沉细弦， 均为肾虚之征。
治法：补肾填精，强腰壮骨。
方药：养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）加熟地黄、秦艽、山茱萸。
养荣壮肾汤：当归川芎独活肉桂防风杜仲续断桑寄生生姜方中杜仲、续断、桑寄生补肾强腰，壮筋骨，共为君药。防风、独活祛风湿而止痛；山茱萸、熟地黄补益肝肾，为臣药。秦艽祛风湿，舒筋络；肉桂、生姜温经散寒；当归、川芎养血活血止痛，是为佐药。全方可收补肾填精、强腰壮骨止痛之效。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）益母草冲剂每次1~2包，每日2次，温水送服。适用于血瘀者。
（2）金鸡虎补丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气虚血亏，肾精不足者。
（3）安络解痛片每次3~5片，每日3次，温水送服。适用于血滞经脉者。
（4）黄芪注射液每次4mL，每日2次，肌内注射。适用于气血虚损，产后身痛者。
（5）人参再造丸每次3g，每日2次，能益气补血，舒筋活络，调治产后身痛。
2.针灸治疗肾虚证取脾俞、膈俞、阴陵泉、足三里等穴；血瘀证取膈俞、血海、气海等穴；外感风寒取风池、曲池、膈俞、阴陵泉等穴。
【临证要点】
产后身痛与痹证相似，但病在产后，与产褥期密切相关；也有因产后发热余邪未净，后遗而来。故本病与痹证同中有异，症状延续至产褥期以后，当以痹证论治。本病病因各异，但总因产后失血过多，气血虚弱不能濡养经脉为其根本，故治疗应以养血为主，纵有外感也不可峻投风药，只宜稍佐宣络之品，临证大多以补益气血、兼祛外邪进行调治。
【预后与转归】
若及时治疗，预后佳。如果失治、误治，日久不愈，正气愈虚，经脉气血瘀阻愈甚，转虚实夹杂之证，可致关节肿胀不消，屈伸不利，僵硬变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，而成痿痹残疾。
【文献举要】
《沈氏女科辑要笺正•遍身疼痛》：此证多血虚宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后气血俱虚，气虚则气之行于脉外也多壅，而不能周通一身，血虚则血之行于脉中也常滞，而不能滋荣于一体。外风乘虚而入，余血因虚而阻，遍身筋脉时作疼痛，甚则腰背强硬，不能俯仰，手足拘挛，不能屈伸，或身热头痛，或咳唾多痰，久则为痿痹，为瘛疭，为半身不遂诸证……壅者散之，滞者行之，周身流通，毫无阻碍，外风不入， 内风不留，有何疼痛哉？
【思考题】
试述产后身痛的辨证论治。
本病始见于《诸病源候论•妇人产后病诸候》：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复， 起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，若乏少气。”《医宗金鉴•妇科心法要诀》概括本病病因主要有血虚、外感与血瘀。《沈氏女科辑要笺正》根据产后多虚多瘀的特点进一步指出本病的治疗当以“养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。
西医学无产后身痛病症，临床因产后缺钙（尤其是哺乳期妇女）引起全身肌肉关节疼痛，以及妊娠期孕激素升高引起关节韧带松弛，产后未能恢复可能是本病的主要病因。此外，妊娠后、 分娩中致耻骨联合分离，或产后运动、休息不当等因素亦可引发本病。产褥期肌肉关节疼痛，除外风湿、类风湿、血栓性静脉炎等疾病者，可参照本病论治。
【病因病机】
产后百脉空虚，气血不足为其发病的重要内在因素，风、寒、湿之邪乘虚而入，为其外在因素。主要病机为产后气血虚弱，风、寒、湿之邪乘虚而入，经脉痹阻，“不通则痛”；或经脉失养，“不荣则痛”。
1.血虚素体血虚，或产时、产后失血过多，阴血愈虚，四肢百骸、筋脉关节失之濡养， 而致肢体酸楚、麻木、疼痛。
2.血瘀产伤血瘀，或产后恶露去少，余血未净，瘀血留滞经络、筋骨之间，气血运行受阻，以致产后身痛。
3.外感产后百节空虚，卫表不固，起居不慎，风、寒、湿邪乘虚而入，客于经络、关节、 肌肉，凝滞气血，经脉痹阻，瘀滞作痛。
4 •肾虚素体肾虚，复因产伤动肾气，耗伤精血，胞脉失养，则腰腿疼痛，足跟作痛。
【诊断】
1.病史产时、产后血去过多，或产褥期汗出过多，或当风感寒，或居处环境潮湿阴冷， 或有痹证史。
2 ・症状产褥期间出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着，甚至活动不利，关节肿胀；或痛处游走不定，或关节刺痛，或腰腿疼痛。可伴面色不华，神疲乏力，或恶露量少色暗，小腹疼痛拒按，恶风畏寒等。
3.检查
（1）体格检查关节活动度减低，或关节肿胀，病久不愈者可见肌肉萎缩、关节变形。
（2）辅助检查血常规、血钙、红细胞沉降率、抗“。”、类风湿因子等检查。
【鉴别诊断】
1.痹证产后身痛外感风寒所致者与痹证的发病机理相近，临床表现也相类似。但产后身痛只发生在产褥期，与产褥生理有关，痹证则任何时候均可发病。若产后身痛日久不愈，迁延至产褥期后，则不属产后身痛，当以痹证论治。
2・痿证产后身痛与痿证的症状均在肢体关节。产后身痛以肢体、关节疼痛、重着、屈伸不利为特点，有时亦兼麻木不仁或肿胀，但无瘫痿的表现；痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，肢体关节一般不痛。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证首以疼痛的部位、性质为主要依据，结合兼症与舌脉。肢体酸痛、麻木者，多属虚证；疼痛游走不定者，为风；冷痛而得热痛减者，为寒；肿痛灼热者，为热；重着而痛者，多湿；若疼痛较重，痛有定处，麻木，发硬，重着，屈伸不利，属血瘀；若产后腰酸，足跟疼痛， 伴头晕耳鸣，属肾虚。
（二）治疗原则本病以内伤气血为主，而兼风、寒、湿、瘀，临床表现往往本虚标实，治疗当以养血益气补肾为主，兼活血通络，祛风止痛。养血之中，应佐以理气通络之品以标本同治；祛邪之时，当配养血补虚之药以助祛邪而不伤正。本病与一般痹证不同，因产后气血俱虚，虽夹外感，也应以调理气血为主。
（三）分型论治
1.血虚证
主要证候：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚；面色萎黄，头晕心悸；舌淡，苔薄白，脉细无力。
证候分析：因产失血过多，百骸空虚，血虚经脉失养，则遍身疼痛，肢体麻木，关节酸楚； 血虚不能上濡于面，则面色萎黄；血虚不能养心则心悸，上不荣髓海则头晕。舌淡，苔薄白，脉细无力，为血虚之征。
治法：补血益气，通络止痛。
方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加秦艽、当归、丹参、鸡血藤。
黄芪桂枝五物汤：黄芪桂枝白芍生姜大枣方中黄芪益气固表，补益卫气，为君药。桂枝温通血脉，白芍养血补血，共为臣药。生姜温阳散寒；大枣益气补中，化生气血，并调和诸药；秦艽祛风湿，舒筋络；当归、丹参养血活血； 鸡血藤补血，活血，通络，共为佐使药。全方共奏益气和营、温经通痹之功。
若关节疼痛较重兼有外邪者，加威灵仙、羌活、独活以疏风活络止痛；若上肢疼痛为主，加桑枝宣络止痛；下肢疼痛加怀牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行。
2.血瘀证
主要证候：产后遍身疼痛，或关节刺痛，屈伸不利，按之痛甚；恶露量少色暗，或小腹疼痛拒按；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：产后多瘀，恶露不畅，瘀血稽留肌肤、经络、骨节之间，脉络瘀阻，气血运行不畅，则产后遍身疼痛，或关节刺痛，按之痛甚；瘀血留滞，胞脉不利，则恶露量少色暗，或小腹疼痛拒按。舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，为瘀血内阻之征。
治法：养血活络，行瘀止痛。
方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加益母草、木瓜。
身痛逐瘀汤：川芎桃仁秦艽红花甘草羌活没药当归香附五灵脂牛膝地龙方中当归、川芎养血和血为君。桃仁、红花、五灵脂、没药活血逐瘀为臣。香附行气，使气行则血行；秦艽、羌活、地龙祛风胜湿，通络止痛；牛膝强筋壮骨；益母草、木瓜活血通络舒筋，共为佐。甘草调和诸药为使。全方共奏养血活血、化瘀祛湿之功。
若痛处不温，加姜黄、桂枝以温经散寒止痛；若小腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以温经通络，化瘀止痛。
3.外感证
主要证候：产后遍身疼痛，项背不舒，关节不利，或痛处游走不定，或冷痛剧烈，恶风畏寒，或关节肿胀、重着，或肢体麻木；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
证候分析：产后失血耗气，腠理不密，百骸空虚，摄生不慎，风、寒、湿邪乘虚内侵，稽留于肌肤、经络、关节之间，阻痹气血运行，则遍身疼痛，项背不舒，关节不利；风邪偏盛者，则其痛处游走无定；寒邪偏盛者，则冷痛剧烈，恶风畏寒；湿邪偏盛者，则关节肿胀、重着；邪阻经脉，血行不畅，肢体失养，则肢体麻木。舌淡，苔薄白，脉浮紧，为外感邪气之征。
治法：养血祛风，散寒除湿。
方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）。
独活寄生汤：独活桑寄生细辛肉桂防风秦艽杜仲怀牛膝当归白芍干地黄川芎人参茯苓甘草方中独活辛苦微温，善祛下焦与筋骨间之风寒湿邪；桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿，止痹痛，合为君药。细辛、肉桂辛温散寒，温经止痛，防风、秦艽祛风胜湿，舒利关节；杜仲、怀牛膝补肝肾，强筋骨，共为臣药。当归、白芍、干地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。综合全方，祛邪扶正，标本兼顾。
若关节疼痛恶风，游走不定者，加羌活祛风通络；若关节重着麻木明显者，酌加苍术、木瓜以除湿；若关节疼痛，活动不利者，加青风藤、伸筋草、络石藤、路路通以宣络止痛。
4・肾虚证主要证候：产后腰膝、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多；舌淡暗，苔薄，脉沉细弦。
证候分析：腰为肾之外府，膝属肾，足跟为肾经所过，素体肾虚，因产伤肾气，耗伤精血， 肾之精血亏虚，失于濡养，故腰膝、足跟疼痛；头晕耳鸣，夜尿多，舌淡暗，苔薄，脉沉细弦， 均为肾虚之征。
治法：补肾填精，强腰壮骨。
方药：养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）加熟地黄、秦艽、山茱萸。
养荣壮肾汤：当归川芎独活肉桂防风杜仲续断桑寄生生姜方中杜仲、续断、桑寄生补肾强腰，壮筋骨，共为君药。防风、独活祛风湿而止痛；山茱萸、熟地黄补益肝肾，为臣药。秦艽祛风湿，舒筋络；肉桂、生姜温经散寒；当归、川芎养血活血止痛，是为佐药。全方可收补肾填精、强腰壮骨止痛之效。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）益母草冲剂每次1~2包，每日2次，温水送服。适用于血瘀者。
（2）金鸡虎补丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气虚血亏，肾精不足者。
（3）安络解痛片每次3~5片，每日3次，温水送服。适用于血滞经脉者。
（4）黄芪注射液每次4mL，每日2次，肌内注射。适用于气血虚损，产后身痛者。
（5）人参再造丸每次3g，每日2次，能益气补血，舒筋活络，调治产后身痛。
2.针灸治疗肾虚证取脾俞、膈俞、阴陵泉、足三里等穴；血瘀证取膈俞、血海、气海等穴；外感风寒取风池、曲池、膈俞、阴陵泉等穴。
【临证要点】
产后身痛与痹证相似，但病在产后，与产褥期密切相关；也有因产后发热余邪未净，后遗而来。故本病与痹证同中有异，症状延续至产褥期以后，当以痹证论治。本病病因各异，但总因产后失血过多，气血虚弱不能濡养经脉为其根本，故治疗应以养血为主，纵有外感也不可峻投风药，只宜稍佐宣络之品，临证大多以补益气血、兼祛外邪进行调治。
【预后与转归】
若及时治疗，预后佳。如果失治、误治，日久不愈，正气愈虚，经脉气血瘀阻愈甚，转虚实夹杂之证，可致关节肿胀不消，屈伸不利，僵硬变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，而成痿痹残疾。
【文献举要】
《沈氏女科辑要笺正•遍身疼痛》：此证多血虚宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后气血俱虚，气虚则气之行于脉外也多壅，而不能周通一身，血虚则血之行于脉中也常滞，而不能滋荣于一体。外风乘虚而入，余血因虚而阻，遍身筋脉时作疼痛，甚则腰背强硬，不能俯仰，手足拘挛，不能屈伸，或身热头痛，或咳唾多痰，久则为痿痹，为瘛疭，为半身不遂诸证……壅者散之，滞者行之，周身流通，毫无阻碍，外风不入， 内风不留，有何疼痛哉？
【思考题】
试述产后身痛的辨证论治。
产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者，称为“产后大便难”，又称“产后大便不通”“产后便秘”。
本病始见于《金匮要略•妇人产后病脉证并治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”《诸病源候论》列有“产后大便不通候”。
西医学的产后便秘可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为血虚津亏，肠燥失润；或脾肺气虚，传导无力；或阳明腑实，肠道阻滞。
1.血虚津亏素体阴血亏虚，因产时或产后失血过多，或产后多汗，津液亏耗，或阴虚内热，火灼津液，肠失濡润，无水行舟，故令大便难，甚至不通。
2•脾肺气虚素体气虚，因产失血耗气，脾肺之气益虚，脾气虚则升降无力，肺气虚则肃降失司，大肠传送无力，致令大便难解。
3•阳明腑实因产正气耗伤，复伤饮食，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻滞，阳明腑实，以致大便艰涩。
【诊断】
1.病史滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难。
2.症状新产后或产褥期，饮食如常，大便数日不解，或艰涩难下，或大便不坚，努责难出。
3.检查体格检查腹软无压痛，或可触及肠型；妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
1.痔疮产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出。检查示肛门局部无异常， 腹部无阳性体征。痔疮表现为无痛性、间歇性便血，大便疼痛，直肠坠痛，肿物脱出，肛门分泌物，肛门瘙痒；若孕前有痔疮病史，孕后或产后加重。检查示肛门有阳性体征。
2肠梗阻肠梗阻表现为腹痛、呕吐、腹胀，排气与排便停止。检查示腹部膨胀，听诊腹部闻及肠鸣音亢进，呈高调金属音，亦可肠鸣音减弱或消失，见肠型或蠕动波。产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多病史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出等。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证重在辨其在气、在血。大便干燥，艰涩难下者，多属阴血亏虚；大便不坚，努责难解者，多属气虚；脘腹胀满，大便燥结不下，属阳明腑实。
（二）治疗原则针对产后血虚津亏的特点，血虚者，以养以润；气虚者，以补以行；腑实者，通补兼施。不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。
（三）分型论治
1.血虚津亏证
主要证候：产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，腹无胀痛；饮食正常，或伴心悸少寐，肌肤不润，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体血虚，营阴不足，因产重虚，血虚津伤，肠道失于濡润，而致大便干燥，数日不解；非里实之症，故腹无胀痛；血虚不能上奉于心，心神失养，则心悸少寐；血虚不能外荣于头面肌肤，故面色萎黄，肌肤不润。舌淡，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：滋阴养血，润肠通便。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁。
四物汤：当归熟地黄白芍川芎方中四物汤养血生津润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁滋补阴液，润肠通便。
若兼阴虚内热者，症见产后数日不解大便，解时艰涩，大便坚结，伴颧赤咽干，五心烦热， 脘中痞满，腹部胀满，黄赤，舌质红，苔薄黄，脉细数，方用两地汤（见月经先期）合麻子仁丸（《伤寒论》）。若精神倦怠，气短乏力者，酌加白术、黄芪以益气；口燥咽干者，酌加玄参、麦冬、玉竹、石斛以养阴润燥。
2 •脾肺气虚证
主要证候：产后大便数日不解，或努责难出；神倦乏力，气短汗多；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：素体虚弱，因产用力耗气，其气益虚，气虚大肠传送无力，则大便数日不解，努责难出；气虚中阳不振，则神倦乏力；气虚卫气不固，腠理不密，则气短汗多。舌淡，苔薄白， 脉缓弱，为气虚之征。
治法：补脾益肺，润肠通便。
方药：润燥汤（《万氏妇人科》）。
润燥汤：人参甘草枳壳槟榔当归生地黄火麻仁桃仁方中人参补脾气而益肺气，为君药。枳壳、槟榔理气行滞，以利传导；当归、生地黄养血育阴以润肠；火麻仁、桃仁润肠通便，共为臣药。甘草补脾气，调和诸药，为佐使药。全方共奏补脾益肺、润肠通便的功效。
若大便秘结难解者，重用白术、生何首乌以益气润肠通便。
3.阳明腑实证
主要证候：产后大便艰结，多日不解；身微热，脘腹胀满疼痛，或时有矢气臭秽，口臭或口舌生疮；舌红，苔黄或黄燥，脉弦数。
证候分析：产后正气已伤，复因饮食失节，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻塞以致大便艰结， 脘腹胀满疼痛；肠胃积热已久，腑气不通，故矢气臭秽，口舌生疮；里热炽盛，蒸腾于外，故见身有微热。舌红，苔黄或黄燥，脉弦数，为热盛之征。
治法：通腑泻热，养血通便。
方药：玉烛散（《儒门事亲》）。
玉烛散：熟地黄当归白芍川芎大黄芒硝甘草方中熟地黄养血调血，大黄泻下通便，两者共为君药；当归、白芍滋阴养血，川芎活血行气， 芒硝泻热通便，共为臣药；甘草调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏通腑泻热、养血通便的功效。
若脘腹胀甚者，加鸡内金、佛手、枳壳；心烦口臭、口疮者，加黄苓、栀子、竹叶。
【其他疗法】
1.中成药治疗麻仁丸每日2次，每次5g，吞服。适用于血虚津亏证。
2.针灸治疗实秘证者，取中脘、足三里、内关等穴，针刺行泻法；虚秘者，取膈俞、肝俞、天枢等穴，针刺行补法。
3.直肠用药开塞露每次1 ~2支，肛门注入。
【临证要点】
防止产后大便难的发生，关键要注薏苡食调养，要多饮水，多食清淡新鲜蔬菜，少食辛辣、 煎炒、炙煿品；产后应早期起床活动；同时养成每日定时排便的习惯。产后多亡血伤津，身体较为虚弱，临证治疗时以养血润肠为主，或佐以滋阴，或佐以益气，如有腑实便燥，对苦寒峻泻之品需慎用，以免更伤阴血。一旦大便通畅，应立即停止，再辨证改用他药。同时，要注意产伤的护理，以免会阴肿胀影响产妇排便。
【预后与转归】
产后大便难是新产三病之一，要注薏苡食、生活习惯的调养，预后良好。如控制不佳，可继发肛肠疾病。
【文献举要】
《济阴纲目•产后门》：产后固不可轻用大黄，若大肠干涩不通，或恶露点滴不出，不得大黄以宣利之，则结滞决不能行・•••••利后仍即以参、术、芎、归、甘草等药调补之。不然，元气下脱，后将不可收拾矣。
《万氏妇人科•产后章》：人身之中，腐化糟粕，运行肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者， 血也。产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通，乃虚秘也。不可误用下剂，反加闭涩，宜润燥汤主之。
《景岳全书•妇人规》：产后大便秘涩，以其失血亡阴，津液不足而然，宜济川煎加减主之， 及后立斋法俱妙。立斋曰：前证若计其日期，饮食已多，即用药通之，祸在反掌之间矣。必待其腹满觉胀，欲去不能者，此乃结在大肠，宜用猪胆汁润之。若服苦寒疏通，反伤中气，通而不止，或成他证。若去血过多，用十全大补汤。血虚火燥，用加味四物汤。气血俱虚，用八珍汤。虽数日不通，饮食如常，腹中如故，仍用八珍加桃仁、杏仁治之。若泥其日期饮食之多而通之，则误矣。
【思考题】
1.产后大便难的病机要点是什么？
2.产后大便难的辨证论治思路是什么？
本病始见于《金匮要略•妇人产后病脉证并治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”《诸病源候论》列有“产后大便不通候”。
西医学的产后便秘可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为血虚津亏，肠燥失润；或脾肺气虚，传导无力；或阳明腑实，肠道阻滞。
1.血虚津亏素体阴血亏虚，因产时或产后失血过多，或产后多汗，津液亏耗，或阴虚内热，火灼津液，肠失濡润，无水行舟，故令大便难，甚至不通。
2•脾肺气虚素体气虚，因产失血耗气，脾肺之气益虚，脾气虚则升降无力，肺气虚则肃降失司，大肠传送无力，致令大便难解。
3•阳明腑实因产正气耗伤，复伤饮食，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻滞，阳明腑实，以致大便艰涩。
【诊断】
1.病史滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难。
2.症状新产后或产褥期，饮食如常，大便数日不解，或艰涩难下，或大便不坚，努责难出。
3.检查体格检查腹软无压痛，或可触及肠型；妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
1.痔疮产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出。检查示肛门局部无异常， 腹部无阳性体征。痔疮表现为无痛性、间歇性便血，大便疼痛，直肠坠痛，肿物脱出，肛门分泌物，肛门瘙痒；若孕前有痔疮病史，孕后或产后加重。检查示肛门有阳性体征。
2肠梗阻肠梗阻表现为腹痛、呕吐、腹胀，排气与排便停止。检查示腹部膨胀，听诊腹部闻及肠鸣音亢进，呈高调金属音，亦可肠鸣音减弱或消失，见肠型或蠕动波。产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多病史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出等。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证重在辨其在气、在血。大便干燥，艰涩难下者，多属阴血亏虚；大便不坚，努责难解者，多属气虚；脘腹胀满，大便燥结不下，属阳明腑实。
（二）治疗原则针对产后血虚津亏的特点，血虚者，以养以润；气虚者，以补以行；腑实者，通补兼施。不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。
（三）分型论治
1.血虚津亏证
主要证候：产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，腹无胀痛；饮食正常，或伴心悸少寐，肌肤不润，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体血虚，营阴不足，因产重虚，血虚津伤，肠道失于濡润，而致大便干燥，数日不解；非里实之症，故腹无胀痛；血虚不能上奉于心，心神失养，则心悸少寐；血虚不能外荣于头面肌肤，故面色萎黄，肌肤不润。舌淡，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：滋阴养血，润肠通便。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁。
四物汤：当归熟地黄白芍川芎方中四物汤养血生津润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁滋补阴液，润肠通便。
若兼阴虚内热者，症见产后数日不解大便，解时艰涩，大便坚结，伴颧赤咽干，五心烦热， 脘中痞满，腹部胀满，黄赤，舌质红，苔薄黄，脉细数，方用两地汤（见月经先期）合麻子仁丸（《伤寒论》）。若精神倦怠，气短乏力者，酌加白术、黄芪以益气；口燥咽干者，酌加玄参、麦冬、玉竹、石斛以养阴润燥。
2 •脾肺气虚证
主要证候：产后大便数日不解，或努责难出；神倦乏力，气短汗多；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：素体虚弱，因产用力耗气，其气益虚，气虚大肠传送无力，则大便数日不解，努责难出；气虚中阳不振，则神倦乏力；气虚卫气不固，腠理不密，则气短汗多。舌淡，苔薄白， 脉缓弱，为气虚之征。
治法：补脾益肺，润肠通便。
方药：润燥汤（《万氏妇人科》）。
润燥汤：人参甘草枳壳槟榔当归生地黄火麻仁桃仁方中人参补脾气而益肺气，为君药。枳壳、槟榔理气行滞，以利传导；当归、生地黄养血育阴以润肠；火麻仁、桃仁润肠通便，共为臣药。甘草补脾气，调和诸药，为佐使药。全方共奏补脾益肺、润肠通便的功效。
若大便秘结难解者，重用白术、生何首乌以益气润肠通便。
3.阳明腑实证
主要证候：产后大便艰结，多日不解；身微热，脘腹胀满疼痛，或时有矢气臭秽，口臭或口舌生疮；舌红，苔黄或黄燥，脉弦数。
证候分析：产后正气已伤，复因饮食失节，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻塞以致大便艰结， 脘腹胀满疼痛；肠胃积热已久，腑气不通，故矢气臭秽，口舌生疮；里热炽盛，蒸腾于外，故见身有微热。舌红，苔黄或黄燥，脉弦数，为热盛之征。
治法：通腑泻热，养血通便。
方药：玉烛散（《儒门事亲》）。
玉烛散：熟地黄当归白芍川芎大黄芒硝甘草方中熟地黄养血调血，大黄泻下通便，两者共为君药；当归、白芍滋阴养血，川芎活血行气， 芒硝泻热通便，共为臣药；甘草调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏通腑泻热、养血通便的功效。
若脘腹胀甚者，加鸡内金、佛手、枳壳；心烦口臭、口疮者，加黄苓、栀子、竹叶。
【其他疗法】
1.中成药治疗麻仁丸每日2次，每次5g，吞服。适用于血虚津亏证。
2.针灸治疗实秘证者，取中脘、足三里、内关等穴，针刺行泻法；虚秘者，取膈俞、肝俞、天枢等穴，针刺行补法。
3.直肠用药开塞露每次1 ~2支，肛门注入。
【临证要点】
防止产后大便难的发生，关键要注薏苡食调养，要多饮水，多食清淡新鲜蔬菜，少食辛辣、 煎炒、炙煿品；产后应早期起床活动；同时养成每日定时排便的习惯。产后多亡血伤津，身体较为虚弱，临证治疗时以养血润肠为主，或佐以滋阴，或佐以益气，如有腑实便燥，对苦寒峻泻之品需慎用，以免更伤阴血。一旦大便通畅，应立即停止，再辨证改用他药。同时，要注意产伤的护理，以免会阴肿胀影响产妇排便。
【预后与转归】
产后大便难是新产三病之一，要注薏苡食、生活习惯的调养，预后良好。如控制不佳，可继发肛肠疾病。
【文献举要】
《济阴纲目•产后门》：产后固不可轻用大黄，若大肠干涩不通，或恶露点滴不出，不得大黄以宣利之，则结滞决不能行・•••••利后仍即以参、术、芎、归、甘草等药调补之。不然，元气下脱，后将不可收拾矣。
《万氏妇人科•产后章》：人身之中，腐化糟粕，运行肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者， 血也。产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通，乃虚秘也。不可误用下剂，反加闭涩，宜润燥汤主之。
《景岳全书•妇人规》：产后大便秘涩，以其失血亡阴，津液不足而然，宜济川煎加减主之， 及后立斋法俱妙。立斋曰：前证若计其日期，饮食已多，即用药通之，祸在反掌之间矣。必待其腹满觉胀，欲去不能者，此乃结在大肠，宜用猪胆汁润之。若服苦寒疏通，反伤中气，通而不止，或成他证。若去血过多，用十全大补汤。血虚火燥，用加味四物汤。气血俱虚，用八珍汤。虽数日不通，饮食如常，腹中如故，仍用八珍加桃仁、杏仁治之。若泥其日期饮食之多而通之，则误矣。
【思考题】
1.产后大便难的病机要点是什么？
2.产后大便难的辨证论治思路是什么？
新产后产妇发生排尿困难，点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛者，称为“产后不通”，又称“产后癃闭”。本病多发生于产后3日内，亦可发生在产褥期中，以初产妇、滞产及手术助产后多见，为产后常见病。
本病始见于《诸病源候论•产后不通候》：“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得故也。亦有小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通，津液生，气和，则也。”
西医学的产后尿潴留可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
的正常排出，有赖于膀胱的气化调节。肺气的通调、脾气的转输和肾气的开阖失调，影响膀胱气化功能，而致不通为其主要病机。
1.气虚素体虚弱，肺脾气虚，或产时耗气伤血，或新产后忧思劳累过度，脾肺之气亦虚， 不能通调水道，膀胱气化不利，而致不通。
2•肾虚素禀薄弱，元气不足，复因产时劳伤肾气，以致肾阳不振，失于温煦，气化失司， 膀胱气化不利，致不通。或素体肾阴虚，产时耗血伤津，阴虚更甚，虚热移于膀胱，州都气化失常，溺不得出。
3.气滞素性抑郁，或产后情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，膀胱气化不利，而致不通。
4.血瘀多因滞产，膀胱受压过久，血瘀内伤，或产后恶露不下，败血停滞，气血运行不畅，
膀胱气化不利，而致不通。瘀久化热，瘀热互结，影响膀胱气化功能，亦可导致不通。
【诊断】
1.病史禀赋不足，或素体虚弱，或有难产、产程延长、手术助产、产时产后失血过多等病史。
2・症状新产后，尤以产后6 ~8小时或产褥期，产妇发生排尿困难，点滴而下，甚则瘙闭不通，小腹胀急疼痛。
3.检查
（1）腹部检查下腹部膨隆，膀胱充盈，可有触痛。
（2）妇科检查无异常。
（3）辅助检查尿常规检查多无异常。
【鉴别诊断】
本病应与生成障碍和其他因素导致的不通相鉴别。
1.生成障碍的主症为产后无尿或少尿，腹软无胀急疼痛，膀胱不充盈，行导尿术无尿液排出。
2.泌尿系结石所致的不通，其主症为产后无尿或少尿，伴或不伴尿道刺激症状或尿血或肿瘤，采用超声、泌尿系统造影或膀胱镜、CT、MRI等检查可明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点根据产后情况，结合全身证候，辨其虚实。
（二）治疗原则以“通利”为治疗原则，虚者补气温阳以化之，实者疏利决渎以通之。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产后不通，胀急疼痛；精神萎靡，气短懒言，倦怠乏力，面色少华；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：肺脾气虚，不能通调水道，下输膀胱，膀胱气化不利，则产后不通；腹中尿液滞留而不得下行，则小腹胀急疼痛；气虚中阳不振，故精神萎靡，气短懒言；清阳不升，则面色少华。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：益气生津，宣肺行水。
方药：补气通脬饮（《沈氏女科辑要》）。
补气通脬饮：黄芪麦冬通草方中黄芪补益脾肺之气，气旺则水行；麦冬养阴滋液；通草甘淡利。全方共奏益气生津利尿之功。
若多汗，咽干口渴者，酌加沙参、麦冬、生地黄、葛根以生津益肺；伴腰膝酸软者，酌加杜仲、巴戟天、桑寄生、续断以补肾壮腰膝。
2・肾虚证主要证候：产后不通，胀急疼痛，坐卧不宁；腰膝酸软，面色晦暗；舌淡，苔白，
脉沉细无力，尺脉弱。
证候分析：肾阳不足，不能温煦膀胱，膀胱气化不利，故令不通；尿蓄于膀胱不得出， 故令小腹胀急疼痛，坐卧不宁；腰为肾之外府，肾主骨，肾虚失养，则腰膝酸软，面色晦暗。舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉弱，为肾阳虚之征。
治法：补肾温阳，化气利水。
方药：济生肾气丸（方见子肿、子晕、子痫）。
若腰痛甚者，酌加巴戟天、杜仲、续断以补肾强腰；小腹下坠者，酌加黄芪、党参、升麻以益气温阳。
3.气滞证
主要证候：产后不通，小腹胀痛；情志抑郁，或胸胁、乳房胀痛，烦闷不安；舌淡红， 苔薄白，脉弦。
证候分析：因产后情志不遂，肝郁气滞，膀胱气化不利，故不通；尿液潴留，久之则小腹胀痛；肝气郁滞，失其条达，故情志抑郁，胸胁、乳房胀痛，烦闷不安。舌淡红，苔薄白，脉弦，为气滞之征。
治法：疏肝理气，行水利尿。
方药：木通散（《妇科玉尺》。
木通散：枳壳槟榔木通滑石冬葵子甘草方中枳壳、槟榔理气行滞，气行则水行；木通、滑石、冬葵子利水通；甘草和中。全方合用，有理气行滞、调畅气机、通利之效。
4.血瘀证
主要证候：产程不顺，产时损伤膀胱，产后不通或点滴而下，尿色略浑浊带血丝；小腹胀满刺痛，乍寒乍热；舌暗，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：因难产、产程过长，膀胱受压，气血循行受阻，瘀血阻滞，气机不畅，则膀胱气化不利，不通；尿潴留于膀胱不得出，则令小腹胀满刺痛；瘀血内阻，阴阳乖格，故乍寒乍热。舌暗，苔薄白，脉沉涩，为血瘀之征。
治法：养血活血，祛瘀利尿。
方药：加味四物汤（《医宗金鉴》）。
加味四物汤：熟地黄白芍当归川芎蒲黄桃仁牛膝木香瞿麦滑石木通甘草梢方中熟地黄、白芍养血缓急止痛；当归、川芎养血活血；蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀止痛; 木香宣通气机；瞿麦、滑石、木通、甘草梢通利。
【其他疗法】
1.针刺取穴足三里、气海、阴陵泉、三阴交、中极、关元、肾俞等。
2.其他方法
（1）推拿疗法掌揉小腹或推拿关元穴。
（2）敷贴法以盐炒热敷于下腹部或神阙穴。
（3）灌肠枳实、厚朴、生大黄等水煎取汁，保留灌肠。
【临证要点】
产后应鼓励产妇尽早自解，产后4小时即让产妇排尿。排尿困难者，应消除产妇紧张怕痛心理，多饮水，鼓励产妇坐起排尿。可用温开水冲洗外阴及尿道口周围诱导排尿。下腹部按摩或放置热水袋，刺激膀胱肌肉收缩。产后多虚，临证治疗以补元温阳、化气行水为主，不可滥用通利之品，以免伤正。必要时导尿治疗。
【预后与转归】
本病经及时治疗后，预后良好。若延治，膀胱过度膨胀可致破裂，或肌肉失去张力而难以恢复。膀胱积尿过久，易感染邪毒致产后淋痛，严重影响产妇生活及产褥期恢复。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后不通，因肠胃夹热，产后水血俱下，津液燥竭， 热结膀胱，故不通也。亦有未产之前内积冷气，产时尿胞运动，产后腹胀如鼓，不通，闷乱欲死者。内亡津液，当滋肾水以培天乙之源；内积冷气，温下焦以利水则胀自已，可服木通散及葱白补骨脂汤分别主治。
《万氏妇人科•产后章》：产后气虚，不能运化流通津液，故使不通，虽通而亦短少也。 勿作淋秘，轻用渗利药，其气益虚，病亦甚，宜加味四君子汤主之……又有恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，不通。其症小腹胀满刺痛，乍寒乍热，烦闷不安，加味五苓散主之。
【思考题】
1.产后不通的病机要点是什么？
2.产后不通的辨证论治思路是什么？
本病始见于《诸病源候论•产后不通候》：“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得故也。亦有小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通，津液生，气和，则也。”
西医学的产后尿潴留可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
的正常排出，有赖于膀胱的气化调节。肺气的通调、脾气的转输和肾气的开阖失调，影响膀胱气化功能，而致不通为其主要病机。
1.气虚素体虚弱，肺脾气虚，或产时耗气伤血，或新产后忧思劳累过度，脾肺之气亦虚， 不能通调水道，膀胱气化不利，而致不通。
2•肾虚素禀薄弱，元气不足，复因产时劳伤肾气，以致肾阳不振，失于温煦，气化失司， 膀胱气化不利，致不通。或素体肾阴虚，产时耗血伤津，阴虚更甚，虚热移于膀胱，州都气化失常，溺不得出。
3.气滞素性抑郁，或产后情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，膀胱气化不利，而致不通。
4.血瘀多因滞产，膀胱受压过久，血瘀内伤，或产后恶露不下，败血停滞，气血运行不畅，
膀胱气化不利，而致不通。瘀久化热，瘀热互结，影响膀胱气化功能，亦可导致不通。
【诊断】
1.病史禀赋不足，或素体虚弱，或有难产、产程延长、手术助产、产时产后失血过多等病史。
2・症状新产后，尤以产后6 ~8小时或产褥期，产妇发生排尿困难，点滴而下，甚则瘙闭不通，小腹胀急疼痛。
3.检查
（1）腹部检查下腹部膨隆，膀胱充盈，可有触痛。
（2）妇科检查无异常。
（3）辅助检查尿常规检查多无异常。
【鉴别诊断】
本病应与生成障碍和其他因素导致的不通相鉴别。
1.生成障碍的主症为产后无尿或少尿，腹软无胀急疼痛，膀胱不充盈，行导尿术无尿液排出。
2.泌尿系结石所致的不通，其主症为产后无尿或少尿，伴或不伴尿道刺激症状或尿血或肿瘤，采用超声、泌尿系统造影或膀胱镜、CT、MRI等检查可明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点根据产后情况，结合全身证候，辨其虚实。
（二）治疗原则以“通利”为治疗原则，虚者补气温阳以化之，实者疏利决渎以通之。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产后不通，胀急疼痛；精神萎靡，气短懒言，倦怠乏力，面色少华；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：肺脾气虚，不能通调水道，下输膀胱，膀胱气化不利，则产后不通；腹中尿液滞留而不得下行，则小腹胀急疼痛；气虚中阳不振，故精神萎靡，气短懒言；清阳不升，则面色少华。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：益气生津，宣肺行水。
方药：补气通脬饮（《沈氏女科辑要》）。
补气通脬饮：黄芪麦冬通草方中黄芪补益脾肺之气，气旺则水行；麦冬养阴滋液；通草甘淡利。全方共奏益气生津利尿之功。
若多汗，咽干口渴者，酌加沙参、麦冬、生地黄、葛根以生津益肺；伴腰膝酸软者，酌加杜仲、巴戟天、桑寄生、续断以补肾壮腰膝。
2・肾虚证主要证候：产后不通，胀急疼痛，坐卧不宁；腰膝酸软，面色晦暗；舌淡，苔白，
脉沉细无力，尺脉弱。
证候分析：肾阳不足，不能温煦膀胱，膀胱气化不利，故令不通；尿蓄于膀胱不得出， 故令小腹胀急疼痛，坐卧不宁；腰为肾之外府，肾主骨，肾虚失养，则腰膝酸软，面色晦暗。舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉弱，为肾阳虚之征。
治法：补肾温阳，化气利水。
方药：济生肾气丸（方见子肿、子晕、子痫）。
若腰痛甚者，酌加巴戟天、杜仲、续断以补肾强腰；小腹下坠者，酌加黄芪、党参、升麻以益气温阳。
3.气滞证
主要证候：产后不通，小腹胀痛；情志抑郁，或胸胁、乳房胀痛，烦闷不安；舌淡红， 苔薄白，脉弦。
证候分析：因产后情志不遂，肝郁气滞，膀胱气化不利，故不通；尿液潴留，久之则小腹胀痛；肝气郁滞，失其条达，故情志抑郁，胸胁、乳房胀痛，烦闷不安。舌淡红，苔薄白，脉弦，为气滞之征。
治法：疏肝理气，行水利尿。
方药：木通散（《妇科玉尺》。
木通散：枳壳槟榔木通滑石冬葵子甘草方中枳壳、槟榔理气行滞，气行则水行；木通、滑石、冬葵子利水通；甘草和中。全方合用，有理气行滞、调畅气机、通利之效。
4.血瘀证
主要证候：产程不顺，产时损伤膀胱，产后不通或点滴而下，尿色略浑浊带血丝；小腹胀满刺痛，乍寒乍热；舌暗，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：因难产、产程过长，膀胱受压，气血循行受阻，瘀血阻滞，气机不畅，则膀胱气化不利，不通；尿潴留于膀胱不得出，则令小腹胀满刺痛；瘀血内阻，阴阳乖格，故乍寒乍热。舌暗，苔薄白，脉沉涩，为血瘀之征。
治法：养血活血，祛瘀利尿。
方药：加味四物汤（《医宗金鉴》）。
加味四物汤：熟地黄白芍当归川芎蒲黄桃仁牛膝木香瞿麦滑石木通甘草梢方中熟地黄、白芍养血缓急止痛；当归、川芎养血活血；蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀止痛; 木香宣通气机；瞿麦、滑石、木通、甘草梢通利。
【其他疗法】
1.针刺取穴足三里、气海、阴陵泉、三阴交、中极、关元、肾俞等。
2.其他方法
（1）推拿疗法掌揉小腹或推拿关元穴。
（2）敷贴法以盐炒热敷于下腹部或神阙穴。
（3）灌肠枳实、厚朴、生大黄等水煎取汁，保留灌肠。
【临证要点】
产后应鼓励产妇尽早自解，产后4小时即让产妇排尿。排尿困难者，应消除产妇紧张怕痛心理，多饮水，鼓励产妇坐起排尿。可用温开水冲洗外阴及尿道口周围诱导排尿。下腹部按摩或放置热水袋，刺激膀胱肌肉收缩。产后多虚，临证治疗以补元温阳、化气行水为主，不可滥用通利之品，以免伤正。必要时导尿治疗。
【预后与转归】
本病经及时治疗后，预后良好。若延治，膀胱过度膨胀可致破裂，或肌肉失去张力而难以恢复。膀胱积尿过久，易感染邪毒致产后淋痛，严重影响产妇生活及产褥期恢复。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•产后众疾门》：产后不通，因肠胃夹热，产后水血俱下，津液燥竭， 热结膀胱，故不通也。亦有未产之前内积冷气，产时尿胞运动，产后腹胀如鼓，不通，闷乱欲死者。内亡津液，当滋肾水以培天乙之源；内积冷气，温下焦以利水则胀自已，可服木通散及葱白补骨脂汤分别主治。
《万氏妇人科•产后章》：产后气虚，不能运化流通津液，故使不通，虽通而亦短少也。 勿作淋秘，轻用渗利药，其气益虚，病亦甚，宜加味四君子汤主之……又有恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，不通。其症小腹胀满刺痛，乍寒乍热，烦闷不安，加味五苓散主之。
【思考题】
1.产后不通的病机要点是什么？
2.产后不通的辨证论治思路是什么？
—、缺乳哺乳期内，产妇乳汁甚少，或无乳可下，称为“缺乳”，又称“乳汁不足”“乳汁不行”。
《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”，其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”
本病的特点是产妇哺乳期完全无乳或乳汁甚少，不足以喂养婴儿。多发生在产后2~3日至半个月内，也可发生在整个哺乳期。
西医学产后缺乳、泌乳过少等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
缺乳的主要病机为乳汁化源不足，无乳可下；或乳汁运行受阻，乳不得下。
1.气血虚弱素体气血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化不足，或产后操劳过度，耗伤气血， 复因分娩失血耗气，以致气血虚弱，不能化生乳汁，因而乳汁甚少或无乳可下。
2•肝郁气滞素性抑郁，加之产时失血，肝失所养，肝郁更甚；或产后情志不遂，肝失条达，气机不畅，致乳络不通，乳汁运行不畅，因而缺乳。
此外，精神紧张、劳逸失常、营养不良或哺乳方法不当等，均可造成乳汁分泌不足。
【诊断】
1.病史素体气血不足，或脾胃虚弱，或素性抑郁，或产后情志不遂，或产时、产后失血过多等。
2.症状哺乳期乳汁甚少，不足以喂养婴儿，或乳汁全无。
3.检查乳腺发育正常，乳房柔软，不胀不痛，挤出乳汁点滴而下，质稀；或乳房胀满而痛，挤压乳汁难出，质稠；或有乳腺发育不良者。此外，还应注意有无乳头凹陷和乳头皲裂造成的哺乳困难而致乳汁壅塞不通。
【鉴别诊断】
本病应与乳痈相鉴别。乳痈有初起乳房红、肿、热、痛，恶寒发热，继之化脓成痈等特征。
【辨证论治】
（一）辨证要点缺乳有虚实两端，如乳汁清稀，乳房柔软，属虚证，多为气血虚弱；若乳汁浓稠，乳房胀硬疼痛，属实证，多为肝郁气滞。
（二）治疗原则治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者补益气血，实者疏肝解郁，均宜佐以通乳之品。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感；面色少华，倦怠乏力，神疲食少；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无，乳汁清稀；乳汁不充，乳腺空虚，故乳房柔软，无胀感；气虚血少，不能上荣头面、四肢，故面色少华，倦怠乏力；阳气不振，脾虚失运，故神疲食少。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以通乳。
方药：通乳丹（《傅青主女科》）。
通乳丹：人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄方中人参、黄芪补气；当归、麦冬养血滋阴增液；桔梗、木通利气通络；猪蹄补血滋养通乳。全方共奏补气养血、通络下乳之功。
若食少便溏者，加炒白术、茯苓、炒扁豆健脾渗湿；头晕心悸者，加阿胶、白芍、何首乌养血安神。
2 •肝郁气滞证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬、疼痛；胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志不舒，肝气郁结，气机不畅，乳络受阻，故乳汁少或全无；乳汁壅滞，运行受阻，故乳房胀满而痛，乳汁浓稠；肝经布胁肋，肝气郁结，疏泄不利，故胸胁胀满；肝气不疏，故情志抑郁；肝气犯胃，脾胃受累，故食欲不振。舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数，均为肝郁气滞之征。
治法：疏肝解郁，通络下乳。
方药：下乳涌泉散（《清太医院配方》）。
下乳涌泉散：柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草方中柴胡、青皮疏肝解郁；当归、白芍、川芎养血行血；生地黄、天花粉补血滋阴；白芷入阳明，气芳香以散风通窍；穿山甲、王不留行、漏芦通络下乳；桔梗、通草理气通络；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、补血养血、通络行乳之效。
若乳房胀痛甚者，酌加橘络、丝瓜络、香附以增理气通络、行气止痛之效；乳房胀硬疼痛， 局部有热感，触之有块者，加蒲公英、夏枯草、赤芍、路路通以清热散结通络；若乳房红肿掣痛，伴高热恶寒，或乳房结块有波动感者，应按“乳痈”诊治。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补血生乳颗粒每次4g，每日2次，温开水冲服。适用于气血虚弱者。
（2）下乳涌泉散每次1袋（30g），水煎2次，煎液混合后分2次口服。适用于肝郁气滞者。
2.针灸治疗主穴膻中、乳根；配穴少泽、天宗、合谷。
3.局部熏洗局部用陈皮煎水外敷乳房，或用热水、葱汤熏洗乳房，以宣通气血。
4.饮食疗法
①猪蹄2只，通草24g，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。
②生黄芪30g，当归9g， 炖猪蹄。
③鸡血藤、红枣、桑寄生，煎水代茶饮。
【临证要点】
产后缺乳有虚实两证。虚者，气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下；实者，肝气郁滞，乳汁排出不畅。治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者，补益气血，同时佐以滋液之品，以增乳汁之化源；实者，疏肝解郁，佐以补血之品，以养血调肝。然而无论虚实，均宜佐以通络下乳之品，
以助乳汁分泌。
【预后与转归】
本病无论虚实，预后均较好。若治疗及时，脾胃功能、气血津液恢复正常，则乳汁可下；但若身体虚弱，虽经治疗，乳汁无明显增加或先天乳腺发育不良，“本生无乳者”，则疗效不佳；若肝气郁滞，乳汁壅滞，经治疗乳汁仍然排出不畅，化热成脓，可发展为乳痈。
【文献举要】
《傅青主女科•产后》：妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。新产之妇，血已大亏，血本自顾不暇，又何能以化乳？乳全赖气之力，以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生……治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。方名通乳丹。
【思考题】
1.如何理解缺乳的病因病机?
2.缺乳如何辨证论治？
二、乳汁自出哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称“乳汁自出”，亦称“漏乳”。
本病始见于《诸病源候论•产后乳汁溢候》：“经血盛者，则津液有余，故乳汁多而溢出也。”《妇人大全良方》指出“产后乳汁自出”乃“胃气虚”之故。《校注妇人良方》则进一步提出本病除“气血俱虚”夕卜，“肝经血热”“肝经怒火”亦可引起乳汁自溢。
若乳母身体健壮，气血旺盛，乳汁充沛，乳房饱满，由满而溢，或断乳之时乳汁难断而自出者，均不属病态。
西医学产后溢乳可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为胃气不固，气虚失摄；或肝经郁热，迫乳外溢。
1.气虚失摄因产耗气失血，中气不足；或饮食劳倦伤脾，脾胃虚弱，摄纳无权，而致乳汁随化随出。
2•肝经郁热产后情志抑郁，郁久化火；或大怒伤肝，肝火亢盛，火盛令肝疏泄太过，迫乳外溢，而致本病。
【诊断】
1.病史素体脾胃虚弱，劳倦过度，或素性抑郁，五志过极化火。
Z症状产妇在哺乳期中，乳汁不经婴儿吸吮或挤压而自然溢出。
3・检查双侧乳头或一侧乳头乳汁点滴而下，乳汁清稀或浓稠，渗湿衣衫。乳头未见皲裂， 乳房柔软或胀满。
【鉴别诊断】
本病应与乳泣及闭经泌乳综合征之乳汁自出相鉴别。
1.乳泣为妊娠期间乳汁自然溢出。发生在产前而非产后。
2•闭经泌乳综合征产后停止哺乳仍长时间溢乳，常同时伴有闭经；或非妊娠、非产后以泌乳与闭经同时出现为特征，与垂体功能异常有关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病分虚实两端。应根据乳房有无胀痛、是否柔软及乳汁稀稠进行辨证。乳汁清稀，乳房柔软者，为气虚失摄；乳汁浓稠，乳房胀痛者，为肝经郁热。
（二）治疗原则本病治法，虚者宜补气摄乳；实者宜清热敛乳。
（三）分型论治
1.气虚失摄证
主要证候：产后乳汁自出，量少，质清稀，乳房柔软无胀感；面色少华，神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后气血虚弱，中气不足，胃气不固，摄纳无权，乳汁失约，故乳汁自出；气血不足，乳汁化源匮乏，故乳少，质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少， 不能上荣于面，故面色少华；中气不足，则神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以固摄。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加荧实、五味子。
2 •肝经郁热证
主要证候：产后乳汁自出，量多，质稠，乳房胀痛；胸胁胀满，情志抑郁或烦躁易怒，口苦咽干，便秘尿黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，迫乳外溢，故乳汁自出而量多；热灼乳汁，故质稠；肝气郁滞，肝失条达，气机不畅，故乳房胀痛，胸胁胀满；肝郁化火，故烦躁易怒；热伤津液，故口苦咽干，便秘尿黄。舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝经郁热之征。
治法：疏肝解郁，清热敛乳。
方药：丹栀逍遥散（方见月经先期）去生姜，加生地黄、夏枯草、生牡蛎。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补中益气丸每次9g，每日2〜3次，口服。适用于气虚失摄者。
（2）加味逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝经郁热证者。
2.针灸治疗主穴取膻中、气海、少泽、乳根、膈俞、行间固摄止乳。加足三里、脾俞、 胃俞、肺俞、心俞补脾益气，固摄止乳，针用补法加灸，适用于气虚失摄证；加太冲、中都、期门、肝俞、肩井、足临泣以疏肝解郁止乳，针灸并用，针用泻法，适用于肝经郁热证。
3.饮食疗法
（1）麦芽蝉衣汤麦芽60g，蝉衣6g，白糖适量。水煎去渣，入白糖，日服3~4次。
（2）山楂神曲饮山楂10g，神曲10g，红糖适量。山楂、神曲煎汤去渣，入红糖，分3次服完。
【临证要点】
本病临床辨证时应注意乳汁量、质及乳房柔软或胀痛等要点。治疗以敛乳为主。虚证以补气为主，养血为辅，但补血不宜过于滋腻，以防碍胃伤脾；实者疏肝清热，凉血敛乳。
【预后与转归】
本病一般预后良好。及时治疗，加强营养，多可痊愈。但若溢出为血性液，乳房有块者，应警惕乳癌。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后乳自出，乃阳明胃气之不固，当分有火无火而治之。无火而泄不止，由气虚也，宜八珍汤、十全大补汤；若阳明血热而溢者，宜保阴煎或四君子汤加栀子；若肝经怒火上冲，乳胀而溢者，宜加减一阴煎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚，宜十全大补汤，倍用人参、黄芪。若食少乳多，欲回其乳者，宜免怀散，即红花、归尾、赤芍、牛膝也。若无儿食乳， 欲断乳者，用麦芽炒熟，熬汤作茶饮之。
【思考题】
请简述产后乳汁自出的辨证论治。
《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”，其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”
本病的特点是产妇哺乳期完全无乳或乳汁甚少，不足以喂养婴儿。多发生在产后2~3日至半个月内，也可发生在整个哺乳期。
西医学产后缺乳、泌乳过少等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
缺乳的主要病机为乳汁化源不足，无乳可下；或乳汁运行受阻，乳不得下。
1.气血虚弱素体气血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化不足，或产后操劳过度，耗伤气血， 复因分娩失血耗气，以致气血虚弱，不能化生乳汁，因而乳汁甚少或无乳可下。
2•肝郁气滞素性抑郁，加之产时失血，肝失所养，肝郁更甚；或产后情志不遂，肝失条达，气机不畅，致乳络不通，乳汁运行不畅，因而缺乳。
此外，精神紧张、劳逸失常、营养不良或哺乳方法不当等，均可造成乳汁分泌不足。
【诊断】
1.病史素体气血不足，或脾胃虚弱，或素性抑郁，或产后情志不遂，或产时、产后失血过多等。
2.症状哺乳期乳汁甚少，不足以喂养婴儿，或乳汁全无。
3.检查乳腺发育正常，乳房柔软，不胀不痛，挤出乳汁点滴而下，质稀；或乳房胀满而痛，挤压乳汁难出，质稠；或有乳腺发育不良者。此外，还应注意有无乳头凹陷和乳头皲裂造成的哺乳困难而致乳汁壅塞不通。
【鉴别诊断】
本病应与乳痈相鉴别。乳痈有初起乳房红、肿、热、痛，恶寒发热，继之化脓成痈等特征。
【辨证论治】
（一）辨证要点缺乳有虚实两端，如乳汁清稀，乳房柔软，属虚证，多为气血虚弱；若乳汁浓稠，乳房胀硬疼痛，属实证，多为肝郁气滞。
（二）治疗原则治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者补益气血，实者疏肝解郁，均宜佐以通乳之品。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感；面色少华，倦怠乏力，神疲食少；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无，乳汁清稀；乳汁不充，乳腺空虚，故乳房柔软，无胀感；气虚血少，不能上荣头面、四肢，故面色少华，倦怠乏力；阳气不振，脾虚失运，故神疲食少。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以通乳。
方药：通乳丹（《傅青主女科》）。
通乳丹：人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄方中人参、黄芪补气；当归、麦冬养血滋阴增液；桔梗、木通利气通络；猪蹄补血滋养通乳。全方共奏补气养血、通络下乳之功。
若食少便溏者，加炒白术、茯苓、炒扁豆健脾渗湿；头晕心悸者，加阿胶、白芍、何首乌养血安神。
2 •肝郁气滞证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬、疼痛；胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志不舒，肝气郁结，气机不畅，乳络受阻，故乳汁少或全无；乳汁壅滞，运行受阻，故乳房胀满而痛，乳汁浓稠；肝经布胁肋，肝气郁结，疏泄不利，故胸胁胀满；肝气不疏，故情志抑郁；肝气犯胃，脾胃受累，故食欲不振。舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数，均为肝郁气滞之征。
治法：疏肝解郁，通络下乳。
方药：下乳涌泉散（《清太医院配方》）。
下乳涌泉散：柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草方中柴胡、青皮疏肝解郁；当归、白芍、川芎养血行血；生地黄、天花粉补血滋阴；白芷入阳明，气芳香以散风通窍；穿山甲、王不留行、漏芦通络下乳；桔梗、通草理气通络；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、补血养血、通络行乳之效。
若乳房胀痛甚者，酌加橘络、丝瓜络、香附以增理气通络、行气止痛之效；乳房胀硬疼痛， 局部有热感，触之有块者，加蒲公英、夏枯草、赤芍、路路通以清热散结通络；若乳房红肿掣痛，伴高热恶寒，或乳房结块有波动感者，应按“乳痈”诊治。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补血生乳颗粒每次4g，每日2次，温开水冲服。适用于气血虚弱者。
（2）下乳涌泉散每次1袋（30g），水煎2次，煎液混合后分2次口服。适用于肝郁气滞者。
2.针灸治疗主穴膻中、乳根；配穴少泽、天宗、合谷。
3.局部熏洗局部用陈皮煎水外敷乳房，或用热水、葱汤熏洗乳房，以宣通气血。
4.饮食疗法
①猪蹄2只，通草24g，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。
②生黄芪30g，当归9g， 炖猪蹄。
③鸡血藤、红枣、桑寄生，煎水代茶饮。
【临证要点】
产后缺乳有虚实两证。虚者，气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下；实者，肝气郁滞，乳汁排出不畅。治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者，补益气血，同时佐以滋液之品，以增乳汁之化源；实者，疏肝解郁，佐以补血之品，以养血调肝。然而无论虚实，均宜佐以通络下乳之品，
以助乳汁分泌。
【预后与转归】
本病无论虚实，预后均较好。若治疗及时，脾胃功能、气血津液恢复正常，则乳汁可下；但若身体虚弱，虽经治疗，乳汁无明显增加或先天乳腺发育不良，“本生无乳者”，则疗效不佳；若肝气郁滞，乳汁壅滞，经治疗乳汁仍然排出不畅，化热成脓，可发展为乳痈。
【文献举要】
《傅青主女科•产后》：妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。新产之妇，血已大亏，血本自顾不暇，又何能以化乳？乳全赖气之力，以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生……治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。方名通乳丹。
【思考题】
1.如何理解缺乳的病因病机?
2.缺乳如何辨证论治？
二、乳汁自出哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称“乳汁自出”，亦称“漏乳”。
本病始见于《诸病源候论•产后乳汁溢候》：“经血盛者，则津液有余，故乳汁多而溢出也。”《妇人大全良方》指出“产后乳汁自出”乃“胃气虚”之故。《校注妇人良方》则进一步提出本病除“气血俱虚”夕卜，“肝经血热”“肝经怒火”亦可引起乳汁自溢。
若乳母身体健壮，气血旺盛，乳汁充沛，乳房饱满，由满而溢，或断乳之时乳汁难断而自出者，均不属病态。
西医学产后溢乳可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为胃气不固，气虚失摄；或肝经郁热，迫乳外溢。
1.气虚失摄因产耗气失血，中气不足；或饮食劳倦伤脾，脾胃虚弱，摄纳无权，而致乳汁随化随出。
2•肝经郁热产后情志抑郁，郁久化火；或大怒伤肝，肝火亢盛，火盛令肝疏泄太过，迫乳外溢，而致本病。
【诊断】
1.病史素体脾胃虚弱，劳倦过度，或素性抑郁，五志过极化火。
Z症状产妇在哺乳期中，乳汁不经婴儿吸吮或挤压而自然溢出。
3・检查双侧乳头或一侧乳头乳汁点滴而下，乳汁清稀或浓稠，渗湿衣衫。乳头未见皲裂， 乳房柔软或胀满。
【鉴别诊断】
本病应与乳泣及闭经泌乳综合征之乳汁自出相鉴别。
1.乳泣为妊娠期间乳汁自然溢出。发生在产前而非产后。
2•闭经泌乳综合征产后停止哺乳仍长时间溢乳，常同时伴有闭经；或非妊娠、非产后以泌乳与闭经同时出现为特征，与垂体功能异常有关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病分虚实两端。应根据乳房有无胀痛、是否柔软及乳汁稀稠进行辨证。乳汁清稀，乳房柔软者，为气虚失摄；乳汁浓稠，乳房胀痛者，为肝经郁热。
（二）治疗原则本病治法，虚者宜补气摄乳；实者宜清热敛乳。
（三）分型论治
1.气虚失摄证
主要证候：产后乳汁自出，量少，质清稀，乳房柔软无胀感；面色少华，神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后气血虚弱，中气不足，胃气不固，摄纳无权，乳汁失约，故乳汁自出；气血不足，乳汁化源匮乏，故乳少，质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少， 不能上荣于面，故面色少华；中气不足，则神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以固摄。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加荧实、五味子。
2 •肝经郁热证
主要证候：产后乳汁自出，量多，质稠，乳房胀痛；胸胁胀满，情志抑郁或烦躁易怒，口苦咽干，便秘尿黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，迫乳外溢，故乳汁自出而量多；热灼乳汁，故质稠；肝气郁滞，肝失条达，气机不畅，故乳房胀痛，胸胁胀满；肝郁化火，故烦躁易怒；热伤津液，故口苦咽干，便秘尿黄。舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝经郁热之征。
治法：疏肝解郁，清热敛乳。
方药：丹栀逍遥散（方见月经先期）去生姜，加生地黄、夏枯草、生牡蛎。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补中益气丸每次9g，每日2〜3次，口服。适用于气虚失摄者。
（2）加味逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝经郁热证者。
2.针灸治疗主穴取膻中、气海、少泽、乳根、膈俞、行间固摄止乳。加足三里、脾俞、 胃俞、肺俞、心俞补脾益气，固摄止乳，针用补法加灸，适用于气虚失摄证；加太冲、中都、期门、肝俞、肩井、足临泣以疏肝解郁止乳，针灸并用，针用泻法，适用于肝经郁热证。
3.饮食疗法
（1）麦芽蝉衣汤麦芽60g，蝉衣6g，白糖适量。水煎去渣，入白糖，日服3~4次。
（2）山楂神曲饮山楂10g，神曲10g，红糖适量。山楂、神曲煎汤去渣，入红糖，分3次服完。
【临证要点】
本病临床辨证时应注意乳汁量、质及乳房柔软或胀痛等要点。治疗以敛乳为主。虚证以补气为主，养血为辅，但补血不宜过于滋腻，以防碍胃伤脾；实者疏肝清热，凉血敛乳。
【预后与转归】
本病一般预后良好。及时治疗，加强营养，多可痊愈。但若溢出为血性液，乳房有块者，应警惕乳癌。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后乳自出，乃阳明胃气之不固，当分有火无火而治之。无火而泄不止，由气虚也，宜八珍汤、十全大补汤；若阳明血热而溢者，宜保阴煎或四君子汤加栀子；若肝经怒火上冲，乳胀而溢者，宜加减一阴煎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚，宜十全大补汤，倍用人参、黄芪。若食少乳多，欲回其乳者，宜免怀散，即红花、归尾、赤芍、牛膝也。若无儿食乳， 欲断乳者，用麦芽炒熟，熬汤作茶饮之。
【思考题】
请简述产后乳汁自出的辨证论治。
妇女子宫下脱，甚则脱出阴户之外，或阴道壁膨出，统称阴挺，又称“阴脱”。根据突出形态的不同而有“阴菌”“阴痔”“葫芦颓”等名称；因多由分娩损伤所致，故又有“产肠不收” 之称。
《诸病源候论•妇人杂病诸候》云：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。 亦有因产而用力偃气而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令脱也。”认识到本病发生与分娩密切相关。《景岳全书•妇人规》提出“升补元气，固涩真阴”的治疗原则，至今仍有临床指导意义。
西医学盆腔脏器脱垂可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为气虚下陷与肾虚不固致胞络受损，带脉提摄无力，而子宫脱出。
1.气虚素体虚弱，中气不足；或分娩损伤，冲任不固；或产后过劳，耗气伤中；或长期咳嗽、便秘，致脾气虚弱，中气下陷，固摄无权，故阴挺下脱。
2•肾虚先天不足，或年老体虚，或房劳多产，致胞络损伤，系胞无力，亦令下脱。此外， 子宫脱出阴户之外，若调护不慎，邪气入侵，则湿热下注，可致溃烂。
【诊断】
1.病史多有分娩损伤史；产后过早操劳；产育过多史；慢性疾病，如长期咳嗽、便秘史； 年老、体弱、营养不良等。
2・症状有物自阴道下坠，甚至脱出阴道口外，卧床休息可变小或消失，站立过久或劳累后症状明显。伴腰骶部酸痛，小腹下坠，排尿困难、尿频或瘾闭、失禁，大便秘结。若摩擦日久，可致宫颈和阴道壁溃疡，带下量多，黄水淋漓。
3・妇科检查患者取膀胱截石位后，检查判断子宫脱垂的程度、阴道前后壁膨出及会阴撕裂的程度。以患者平卧用力向下屏气时子宫下降最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。
I度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达到处女膜；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。
II度：轻型：宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口外。
III度：宫颈与宫体全部脱出于阴道口外。
【鉴别诊断】
1.子宫黏膜下肌瘤（带蒂脱出型）本病临床表现为月经量多，经期延长或月经周期缩短， 白带异常。妇科检查可见宫颈外口有红色、质地硬韧脱出的肿块，也可脱出至阴道口，但肿块上见不到宫颈外口，阴道内可触及宫颈。超声宫腔内可见条状低回声带，宫颈管可扩张，脱出物为实性低回声团块。
2.阴道壁肿物本病临床一般无不适，可有白带增多。妇科检查可见阴道壁肿物（囊性或实性）在阴道壁内，边界清楚，活动或固定。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病病因为气虚及肾虚，可兼有湿热之标证。
（二）治疗原则根据“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提、补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。
（三）分型论治
1.气虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，少气懒言，四肢乏力，面色少华，频数，或带下量多，色白质稀；舌淡苔薄，脉虚细。
证候分析：脾虚气弱，中气下陷，提摄无力，故子宫脱垂，小腹下坠；脾主肌肉、四肢，脾虚中阳不振，则四肢乏力，少气懒言，面色少华；下元气虚，膀胱失约，故频数；湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之征。
治法：补中益气，升阳举陷。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加金樱子、杜仲、续断。
若兼带下量多，色黄质黏腻，有臭气，为湿热下注，加黄柏、败酱草、薏苡仁清热利湿；若频数或失禁，为膀胱失约，加覆盆子、桑蝶峭固缩。
2・肾虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，腰膝酸软，头晕耳鸣，频数，入夜尤甚；舌淡，苔薄，脉沉弱。
证候分析：胞络者系于肾，肾虚则冲任不固，胞络损伤，提摄无力，故子宫脱垂，腰膝酸软，小腹下坠；肾虚膀胱气化失司，故频数，夜间尤甚；肾精不足，髓海失养，故头晕耳鸣。舌淡，苔薄，脉沉弱，均为肾虚之征。
治法：补肾固脱，益气升提。
方药：大补元煎（方见月经后期）加黄芪。
若兼腰膝酸冷，为命门火衰，加补骨脂、肉桂温肾壮阳；若兼带下量多，色白质稀，为湿浊下注，加海蝶峭、芡实固涩止带。子宫下脱日久，摩擦损伤，继发湿热，可见红肿溃烂，黄水淋漓，带下量多，色黄如脓，有臭气，伴口渴发热等症状，轻者可于前方中加入清利湿热之黄柏、 苍术、土茯苓、车前草等；重者用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》龙胆草黄苓柴胡栀子车前子木通泽泻生地黄当归甘草）或易黄汤（《傅青主女科》），待湿热清除后，仍需补气扶正固本。
【其他疗法】
1.盆底肌肉锻炼和物理疗法盆底肌肉（肛提肌）锻炼，也称为KegeI锻炼。可用于所有程度子宫脱垂患者，重度手术前后可辅以盆底肌肉锻炼治疗。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10〜15分钟，每日2~3次。
2・放置子宫托子宫托是一种支持子宫和阴道壁使其维持在阴道内而不脱出的工具。适用于I、∏度子宫脱垂，且子宫托适应证者。手术前放置可促进膨出面溃疡的愈合。
3.手术治疗对脱垂超出处女膜且有症状者可考虑手术治疗。根据患者年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗。
【临证要点】
阴挺临床主要表现为阴道脱出肿块物，下腹坠胀，临床分为I度、II度、III度脱垂。阴挺重点在于详细询问病史，进行妇科检查，完善相关辅助检查，并与相关疾病鉴别。辨证时以阴挺的主证要素为主，结合全身症状、舌脉、病史进行综合分析辨证。遵循“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提、补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。对保守治疗无效，III度脱垂伴有症状者应行手术治疗。
【预后与转归】
轻度子宫脱垂者，坚持卫生保健、中医药治疗，病情可好转或治愈；III度脱垂伴有症状者应行手术治疗。
【文献举要】
《校注妇人良方•产后门》：产后阴脱，玉门不闭，因坐产努力，举动房劳所致。
《简明医毂•阴挺》：盖阴挺之证，因于郁怒伤肝，积久不舒，肝气亢极，致阴中突出长数寸，痛痒水湿，牵引腰股，涩短，先服龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，次兼主方及补中益气汤、 归脾汤加柴胡、青皮、川芎、茯苓、栀子、黄柏之类。又有阴中如茄坠出，直身则收入，前方加升麻、柴胡、藁本。
【思考题】
1.简述阴挺的病因病机。
2.简述阴挺的辨证论治及代表方。
《诸病源候论•妇人杂病诸候》云：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。 亦有因产而用力偃气而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令脱也。”认识到本病发生与分娩密切相关。《景岳全书•妇人规》提出“升补元气，固涩真阴”的治疗原则，至今仍有临床指导意义。
西医学盆腔脏器脱垂可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为气虚下陷与肾虚不固致胞络受损，带脉提摄无力，而子宫脱出。
1.气虚素体虚弱，中气不足；或分娩损伤，冲任不固；或产后过劳，耗气伤中；或长期咳嗽、便秘，致脾气虚弱，中气下陷，固摄无权，故阴挺下脱。
2•肾虚先天不足，或年老体虚，或房劳多产，致胞络损伤，系胞无力，亦令下脱。此外， 子宫脱出阴户之外，若调护不慎，邪气入侵，则湿热下注，可致溃烂。
【诊断】
1.病史多有分娩损伤史；产后过早操劳；产育过多史；慢性疾病，如长期咳嗽、便秘史； 年老、体弱、营养不良等。
2・症状有物自阴道下坠，甚至脱出阴道口外，卧床休息可变小或消失，站立过久或劳累后症状明显。伴腰骶部酸痛，小腹下坠，排尿困难、尿频或瘾闭、失禁，大便秘结。若摩擦日久，可致宫颈和阴道壁溃疡，带下量多，黄水淋漓。
3・妇科检查患者取膀胱截石位后，检查判断子宫脱垂的程度、阴道前后壁膨出及会阴撕裂的程度。以患者平卧用力向下屏气时子宫下降最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。
I度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达到处女膜；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。
II度：轻型：宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口外。
III度：宫颈与宫体全部脱出于阴道口外。
【鉴别诊断】
1.子宫黏膜下肌瘤（带蒂脱出型）本病临床表现为月经量多，经期延长或月经周期缩短， 白带异常。妇科检查可见宫颈外口有红色、质地硬韧脱出的肿块，也可脱出至阴道口，但肿块上见不到宫颈外口，阴道内可触及宫颈。超声宫腔内可见条状低回声带，宫颈管可扩张，脱出物为实性低回声团块。
2.阴道壁肿物本病临床一般无不适，可有白带增多。妇科检查可见阴道壁肿物（囊性或实性）在阴道壁内，边界清楚，活动或固定。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病病因为气虚及肾虚，可兼有湿热之标证。
（二）治疗原则根据“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提、补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。
（三）分型论治
1.气虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，少气懒言，四肢乏力，面色少华，频数，或带下量多，色白质稀；舌淡苔薄，脉虚细。
证候分析：脾虚气弱，中气下陷，提摄无力，故子宫脱垂，小腹下坠；脾主肌肉、四肢，脾虚中阳不振，则四肢乏力，少气懒言，面色少华；下元气虚，膀胱失约，故频数；湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之征。
治法：补中益气，升阳举陷。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加金樱子、杜仲、续断。
若兼带下量多，色黄质黏腻，有臭气，为湿热下注，加黄柏、败酱草、薏苡仁清热利湿；若频数或失禁，为膀胱失约，加覆盆子、桑蝶峭固缩。
2・肾虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，腰膝酸软，头晕耳鸣，频数，入夜尤甚；舌淡，苔薄，脉沉弱。
证候分析：胞络者系于肾，肾虚则冲任不固，胞络损伤，提摄无力，故子宫脱垂，腰膝酸软，小腹下坠；肾虚膀胱气化失司，故频数，夜间尤甚；肾精不足，髓海失养，故头晕耳鸣。舌淡，苔薄，脉沉弱，均为肾虚之征。
治法：补肾固脱，益气升提。
方药：大补元煎（方见月经后期）加黄芪。
若兼腰膝酸冷，为命门火衰，加补骨脂、肉桂温肾壮阳；若兼带下量多，色白质稀，为湿浊下注，加海蝶峭、芡实固涩止带。子宫下脱日久，摩擦损伤，继发湿热，可见红肿溃烂，黄水淋漓，带下量多，色黄如脓，有臭气，伴口渴发热等症状，轻者可于前方中加入清利湿热之黄柏、 苍术、土茯苓、车前草等；重者用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》龙胆草黄苓柴胡栀子车前子木通泽泻生地黄当归甘草）或易黄汤（《傅青主女科》），待湿热清除后，仍需补气扶正固本。
【其他疗法】
1.盆底肌肉锻炼和物理疗法盆底肌肉（肛提肌）锻炼，也称为KegeI锻炼。可用于所有程度子宫脱垂患者，重度手术前后可辅以盆底肌肉锻炼治疗。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10〜15分钟，每日2~3次。
2・放置子宫托子宫托是一种支持子宫和阴道壁使其维持在阴道内而不脱出的工具。适用于I、∏度子宫脱垂，且子宫托适应证者。手术前放置可促进膨出面溃疡的愈合。
3.手术治疗对脱垂超出处女膜且有症状者可考虑手术治疗。根据患者年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗。
【临证要点】
阴挺临床主要表现为阴道脱出肿块物，下腹坠胀，临床分为I度、II度、III度脱垂。阴挺重点在于详细询问病史，进行妇科检查，完善相关辅助检查，并与相关疾病鉴别。辨证时以阴挺的主证要素为主，结合全身症状、舌脉、病史进行综合分析辨证。遵循“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提、补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。对保守治疗无效，III度脱垂伴有症状者应行手术治疗。
【预后与转归】
轻度子宫脱垂者，坚持卫生保健、中医药治疗，病情可好转或治愈；III度脱垂伴有症状者应行手术治疗。
【文献举要】
《校注妇人良方•产后门》：产后阴脱，玉门不闭，因坐产努力，举动房劳所致。
《简明医毂•阴挺》：盖阴挺之证，因于郁怒伤肝，积久不舒，肝气亢极，致阴中突出长数寸，痛痒水湿，牵引腰股，涩短，先服龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，次兼主方及补中益气汤、 归脾汤加柴胡、青皮、川芎、茯苓、栀子、黄柏之类。又有阴中如茄坠出，直身则收入，前方加升麻、柴胡、藁本。
【思考题】
1.简述阴挺的病因病机。
2.简述阴挺的辨证论治及代表方。
妇人阴户生疮，结块红肿、热痛，或化脓腐烂，黄水淋漓，甚则溃疡如虫蚀，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧，称为“阴疮”“阴蚀”“阴茧”。
《神农本草经》多次述及“阴蚀”。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》论述了妇人“少阴脉滑而数，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。
西医学的外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺脓（囊）肿等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要由热毒炽盛，或寒湿凝滞，侵蚀外阴部肌肤所致。
1.热毒经行产后，摄生不慎，热毒侵入；或湿热之邪，侵蚀外阴皮肤，破溃成疮。
2・寒湿久居阴湿之地，或经期、产后感寒饮冷，以致寒湿凝滞，瘀血内停；或脾肾阳虚， 痰浊内停，痰瘀交阻，滞于冲任，前阴失养，日久溃腐，而成阴疮。
【诊断】
1.病史外阴感染、外阴溃疡，或有前庭大腺炎病史。
2.症状外阴红肿、热痛，积结成块，或化脓腐烂，脓水淋漓，甚则溃疡如虫蚀者，或凝结成块，触之坚硬，稀水淋漓，不能敛口，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧。
3.检查
（1）妇科检查外阴局部黏膜充血、糜烂、溃疡、流脓，或覆有脓苔。若有脓肿形成时可触及波动感，溃疡则有脓性分泌物。
（2）辅助检查分泌物涂片及细菌培养检查。
【鉴别诊断】
1.梅毒因梅毒引起的外阴溃烂，其初疮是典型的硬下疳，患者有性生活不洁或感染史。 梅毒血清试验阳性，活组织检查可查到梅毒螺旋体。
2・生殖器疱疹生殖器及肛周皮肤散在或簇集小水泡，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛， 检测病毒抗原，病毒培养可检测到单纯疱疹病毒呈阳性。
【辨证论治】
（一）辨证要点首先辨别阴阳、寒热。初期为阳证，日久属阴证。一般而言，红肿热痛，发病急骤，脓稠臭秽，或伴全身发热者，为实为热；肿块坚硬，皮色不变，日久不消，形体虚羸者，为虚为寒。其次要辨善恶，若疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋漓，恶臭难闻，多为气血衰败之恶候。
（二）治疗原则初起属热毒者，以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛为主；病程日久，以扶正祛邪为主。治疗应内外兼顾，重视局部治疗。
（三）分型论治
1.热毒证
主要证候：阴部生疮，焮红肿胀，灼热结块，甚则溃烂流脓，黏稠臭秽；恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘尿黄；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热毒侵入，凝滞气血，以致阴户突然肿胀、疼痛；热毒蕴结，腐肉成脓，故阴部生疮，溃腐流脓，黏稠臭秽；邪正相争，故恶寒发热；热毒熏蒸，故头晕目眩；热盛伤津，则口苦咽干，便秘尿黄；热扰心神，则心烦不宁；舌红，苔黄，脉滑数，为湿热邪毒之征。
治法：清热利湿，解毒消疮。
方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加土茯苓、蒲公英。
若热毒壅盛者，症见会阴局部红肿结块，灼热疼痛，发热不退，渴喜冷饮，治宜清热解毒， 消肿止痛，方用仙方活命饮（《校注妇人良方》金银花防风白芷当归陈皮赤芍穿山甲天花粉贝母乳香没药皂角刺甘草）。
2.寒湿证
主要证候：阴疮坚硬，皮色不变，疼痛绵绵，稀水淋漓，日久不愈；神疲倦怠，食少纳呆； 舌淡，苔白腻，脉细弱。
证候分析：寒湿相结，痰瘀交阻，凝滞经脉，肌肤失养，故阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后稀水淋漓；寒湿凝滞，脾阳不振，故神疲倦怠，食少纳呆；舌淡，苔白腻，脉细弱，为寒湿凝滞之征。
治法：散寒除湿，活血散结。
方药：阳和汤（方见阴肿）。
若正虚邪盛者，症见疮久不敛，心悸气短，治宜托里消毒，方用托里消毒散（《外科正宗》 人参川芎白芍黄芪当归白术茯苓金银花白芷甘草皂角刺桔梗）。
【其他疗法】
1.初肿期如意金黄散（《外科正宗》）用香油调敷，可清热除湿，散瘀解毒，止痛消肿。
2.脓成期若不能自溃者，宜切开引流排脓，溃后用生肌散（《外科正宗》）撒敷疮面，可祛腐生肌。
【临证要点】
阴疮病因复杂，若按上述论治，仍久不收口者，要注意是否为外阴癌，必要时考虑活组织检查，病理确诊。
【预后与转归】
病程短者，热毒为患，及时治疗，多可在短期内治愈。寒湿日久，不易在短期内痊愈，常常缠绵反复。发生癌变者则预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•产后门》：凡妇人少阴脉数而滑者，阴中必生疮，名曰S疮，或痛或痒，如虫行状，淋露脓汁，阴蚀几尽者。此皆由心神烦郁，胃气虚弱，致气血留滞……治之当补心养胃，外以熏洗、坐导药治之乃可。
《景岳全书•妇人规》：妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。
《疡医大全•卷二十四》：妇人之性多偏而多郁，若有不遂，则心、肝、胃三经之火，勃然而起，遂致阴内生疮或生疳疮，或生翻花疮，阴中极痒，名匿疮，又名阴蚀疮。
【思考题】
1.简述阴疮的病因病机。
2.阴疮应如何辨证施治？
《神农本草经》多次述及“阴蚀”。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》论述了妇人“少阴脉滑而数，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。
西医学的外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺脓（囊）肿等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要由热毒炽盛，或寒湿凝滞，侵蚀外阴部肌肤所致。
1.热毒经行产后，摄生不慎，热毒侵入；或湿热之邪，侵蚀外阴皮肤，破溃成疮。
2・寒湿久居阴湿之地，或经期、产后感寒饮冷，以致寒湿凝滞，瘀血内停；或脾肾阳虚， 痰浊内停，痰瘀交阻，滞于冲任，前阴失养，日久溃腐，而成阴疮。
【诊断】
1.病史外阴感染、外阴溃疡，或有前庭大腺炎病史。
2.症状外阴红肿、热痛，积结成块，或化脓腐烂，脓水淋漓，甚则溃疡如虫蚀者，或凝结成块，触之坚硬，稀水淋漓，不能敛口，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧。
3.检查
（1）妇科检查外阴局部黏膜充血、糜烂、溃疡、流脓，或覆有脓苔。若有脓肿形成时可触及波动感，溃疡则有脓性分泌物。
（2）辅助检查分泌物涂片及细菌培养检查。
【鉴别诊断】
1.梅毒因梅毒引起的外阴溃烂，其初疮是典型的硬下疳，患者有性生活不洁或感染史。 梅毒血清试验阳性，活组织检查可查到梅毒螺旋体。
2・生殖器疱疹生殖器及肛周皮肤散在或簇集小水泡，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛， 检测病毒抗原，病毒培养可检测到单纯疱疹病毒呈阳性。
【辨证论治】
（一）辨证要点首先辨别阴阳、寒热。初期为阳证，日久属阴证。一般而言，红肿热痛，发病急骤，脓稠臭秽，或伴全身发热者，为实为热；肿块坚硬，皮色不变，日久不消，形体虚羸者，为虚为寒。其次要辨善恶，若疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋漓，恶臭难闻，多为气血衰败之恶候。
（二）治疗原则初起属热毒者，以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛为主；病程日久，以扶正祛邪为主。治疗应内外兼顾，重视局部治疗。
（三）分型论治
1.热毒证
主要证候：阴部生疮，焮红肿胀，灼热结块，甚则溃烂流脓，黏稠臭秽；恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘尿黄；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热毒侵入，凝滞气血，以致阴户突然肿胀、疼痛；热毒蕴结，腐肉成脓，故阴部生疮，溃腐流脓，黏稠臭秽；邪正相争，故恶寒发热；热毒熏蒸，故头晕目眩；热盛伤津，则口苦咽干，便秘尿黄；热扰心神，则心烦不宁；舌红，苔黄，脉滑数，为湿热邪毒之征。
治法：清热利湿，解毒消疮。
方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加土茯苓、蒲公英。
若热毒壅盛者，症见会阴局部红肿结块，灼热疼痛，发热不退，渴喜冷饮，治宜清热解毒， 消肿止痛，方用仙方活命饮（《校注妇人良方》金银花防风白芷当归陈皮赤芍穿山甲天花粉贝母乳香没药皂角刺甘草）。
2.寒湿证
主要证候：阴疮坚硬，皮色不变，疼痛绵绵，稀水淋漓，日久不愈；神疲倦怠，食少纳呆； 舌淡，苔白腻，脉细弱。
证候分析：寒湿相结，痰瘀交阻，凝滞经脉，肌肤失养，故阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后稀水淋漓；寒湿凝滞，脾阳不振，故神疲倦怠，食少纳呆；舌淡，苔白腻，脉细弱，为寒湿凝滞之征。
治法：散寒除湿，活血散结。
方药：阳和汤（方见阴肿）。
若正虚邪盛者，症见疮久不敛，心悸气短，治宜托里消毒，方用托里消毒散（《外科正宗》 人参川芎白芍黄芪当归白术茯苓金银花白芷甘草皂角刺桔梗）。
【其他疗法】
1.初肿期如意金黄散（《外科正宗》）用香油调敷，可清热除湿，散瘀解毒，止痛消肿。
2.脓成期若不能自溃者，宜切开引流排脓，溃后用生肌散（《外科正宗》）撒敷疮面，可祛腐生肌。
【临证要点】
阴疮病因复杂，若按上述论治，仍久不收口者，要注意是否为外阴癌，必要时考虑活组织检查，病理确诊。
【预后与转归】
病程短者，热毒为患，及时治疗，多可在短期内治愈。寒湿日久，不易在短期内痊愈，常常缠绵反复。发生癌变者则预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•产后门》：凡妇人少阴脉数而滑者，阴中必生疮，名曰S疮，或痛或痒，如虫行状，淋露脓汁，阴蚀几尽者。此皆由心神烦郁，胃气虚弱，致气血留滞……治之当补心养胃，外以熏洗、坐导药治之乃可。
《景岳全书•妇人规》：妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。
《疡医大全•卷二十四》：妇人之性多偏而多郁，若有不遂，则心、肝、胃三经之火，勃然而起，遂致阴内生疮或生疳疮，或生翻花疮，阴中极痒，名匿疮，又名阴蚀疮。
【思考题】
1.简述阴疮的病因病机。
2.阴疮应如何辨证施治？
人工流产是采用人工的方法终止妊娠，是避孕失败的补救措施。终止早期妊娠的人工流产方法包括手术流产和药物流产。
一、手术流产手术流产包括负压吸引术和钳刮术。
（一）负压吸引术利用负压吸引原理，将妊娠物从宫腔内吸出。
1.适应证
（1）妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
（2）妊娠10周内因患某种疾病不宜继续妊娠者。
2.禁忌证
（1）生殖道炎症。
（2）各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者。
（3）术前两次体温在37. 5℃以上者。
3.术前准备详细询问病史，进行全身及妇科检查；血或尿hCG检测、超声检查确诊；白带常规、血常规、凝血功能检查；术前测量体温、脉搏、血压。
4.手术步骤
（1）前两步与放置宫内节育器相同。
（2）探测宫腔。宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度。
（3）扩张宫颈。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进，扩张到比选用吸管大半号或1号。对于精神紧张恐惧或疼痛敏感者，扩张宫颈前宜用宫颈黏膜麻醉药、宫旁阻滞麻醉或静脉麻醉。其中静脉麻醉应有麻醉医师监护，以防出现麻醉意外。
（4）吸管吸引。吸引前，进行负压吸引试验。无误后，按孕周选择吸管粗细及负压大小，负压一般控制在400~500mmHg，顺时针方向吸引宫腔1 ~2圈，将妊娠物吸引干净，当感到宫腔缩小、宫壁粗糙、吸管抽动有涩滞感，表明已吸净，可取出吸管。
（5）检查宫腔是否吸净。用小号刮匙轻刮宫腔，尤其注意宫底及两侧宫角部以防吸宫不全。 检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与妊娠月份是否相符，有异常情况时应送病理检查。
（二）钳刮术适用于妊娠10~14周，通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘， 但易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症，现在多数用药物使胎儿排出后再进行清宫（详见药物流产）。
（三）手术流产并发症的诊断与防治
1.术中出血多发生在妊娠月份较大时，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩宫后，注射缩宫素促进子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胚胎。
2・子宫穿孔器械进入宫腔突然出现“无底”感觉，或其深度明显超过检查时子宫的大小， 提示子宫穿孔。应立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者生命体征、腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。若患者情况稳定，手术已完成，可行保守治疗；若胚胎组织尚未吸净，可换有经验的医师避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜下完成手术。若出现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。尚未进行吸宫操作者，则等待1周后再清除宫腔内容物。
3.人工流产综合反应指受术者在人工流产术中或结束时，出现恶心呕吐、心动过缓、心律失常、面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷，甚至血压下降、晕厥和抽搐等迷走神经兴奋症状。出现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，重者静脉注射阿托品0.5~1mg。
4.吸宫不全宫腔内部分妊娠组织物残留，术后阴道流血时间长，血量过多或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，超声检查有助于诊断。如无明显感染征象，尽早行诊刮术， 刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。伴感染者，应控制感染后再行刮宫术。
5.漏吸或空吸确定为宫内妊娠，术中吸出物过少，尤其未见绒毛胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决。确属漏吸，应再次行负压吸引术。 若误诊宫内妊娠而行人流术者，称为空吸，吸出物未见绒毛，需将吸刮组织全部送病理检查，复查妊娠试验及超声，警惕异位妊娠。
6 ・羊水栓塞羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术中。
7 ・感染可发生急性子宫内膜炎、盆腔炎等，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜， 甚至发展为败血症。
8.远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。
二、药物流产药物流产是指应用药物终止早期妊娠的方法，目前临床常用方案为米非司酮配伍米索前列醇。米非司酮具有抗孕激素、糖皮质醇作用。米索前列醇是前列腺素类似物，有促进子宫收缩及宫颈软化作用。两者合用，抗早孕效果良好。
（一）适应证
1.正常宫内妊娠，常规限于孕龄7周以内，本人自愿，18〜40岁的健康育龄妇女。若孕龄大于7周应酌情考虑，必要时住院流产。
2.血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠者。
3.高危手术流产对象，如有瘢痕子宫、哺乳期、多次人工流产及严重骨盆畸形等。
4.对手术流产有恐惧或顾虑心理者。
（二）禁忌证
1.有使用米非司酮的禁忌证肾上腺及其他内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血栓性疾患、与甾体激素有关的肿瘤。
2.有使用前列腺素药物禁忌证心血管疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、哮喘、癫痫等。
3.其他过敏体质，带器妊娠，异位妊娠或可疑异位妊娠，妊娠剧吐，长期服用抗结核、 抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药物等。
（≡）早孕终止用药方法米非司酮分为顿服法和分服法。顿服法于用药第1日顿服200mg。分服法即150mg米非司酮分次口服，服药第1日晨服50mg， 8~12小时再服25mg;用药第2日早晚各服米非司酮25mg； 第3日上午7时再服25mg°每次服药前后至少空腹1小时。两种方法均于服药的第3日早上口服米索前列醇片0. 6mg，前后空腹1小时。
服药后应严密随访，除服药过程中可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状外，药物流产后出血量多、出血时间长是其主要副反应。出血量多者需急诊刮宫。
附篇妇科常用方剂一贯煎（《续名医类案》）沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子二画二仙汤（《中医方剂临床手册》）仙茅淫羊藿当归巴戟夭黄柏知母二至丸（《医方集解》）女贞子墨旱莲
+补丸（《济生方》）熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）熟地黄白芍当归干姜肉桂蒲黄黑大豆炙甘草八珍汤（《正体类要》）当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂三画三甲复脉汤（《温病条辨》）阿胶白芍鳖甲龟甲牡蛎麦冬干地黄火麻仁炙甘草下乳涌泉散（《清太医院配方》）柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草大补元煎（《景岳全书》）人参山药熟地黄杜仲当归山茱萸枸杞子炙甘草大黄牡丹汤（《金匮要略》）大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝上下相资汤（《石室秘录》）人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝小营煎（《景岳全书》）当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草四画开郁种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍牡丹皮香附白术茯苓天花粉天王补心丹（《摄生秘剖》）生地黄当归天门冬炒柏子仁炒酸枣仁人参玄参茯苓炒远志炒五味子炒桔梗朱砂天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神木通散（《妇科玉尺》）枳壳槟榔木通滑石冬葵子甘草五味消毒饮（《医宗金鉴》）蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子止带方（《世补斋医书》）猪苓茯苓车前子泽泻茵陈赤芍牡丹皮黄柏栀子川牛膝少腹逐瘀汤（《医林改错》）肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索内补丸（《女科切要》）鹿茸肉苁蓉菟丝子潼蒺藜肉桂制附子黄芪桑螺峭白蒺藜紫荒茸牛膝汤（《妇人大全良方》）牛膝瞿麦当归通草滑石葵子丹栀逍遥散（《内科摘要》）牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归乌药汤（《兰室秘藏》）乌药香附木香当归甘草六君子汤（《校注妇人良方》）党参白术茯苓甘草半夏陈皮生姜大枣六味地黄丸（《小儿药证直诀》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻五画玉真散（《外科正宗》）白附子天南星天麻羌活防风白芷玉烛散（《儒门事亲》）熟地黄当归白芍川芎大黄芒硝甘草正气天香散加减（《证治准绳》）香附陈皮乌药甘草干姜紫苏左归丸（《景岳全书》）熟地黄山药山茱萸菟丝子鹿角胶龟甲胶枸杞子川牛膝右归丸（《景岳全书》）附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）龙胆草栀子黄苓柴胡生地黄车前子泽泻木通甘草当归平胃散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草生姜大枣归肾丸（《景岳全书》）菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓归脾汤（《济生方》）白术茯神黄芪龙眼肉酸枣仁党参当归远志木香炙甘草归脾汤（《校注妇人良方》）人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣四君子汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓炙甘草四草汤（《实用中医妇科方剂》）鹿衔草马鞭草茜草炭益母草生化加参汤（《傅青主女科》）人参当归川芎白术香附生化汤（《傅青主女科》）当归川芎桃仁炮姜炙甘草生脉散（《内外伤辨惑论》）人参麦冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄白术散（《全生指迷方》）白术茯苓大腹皮生姜皮陈皮半夏白术天麻汤（《医学心悟》）半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣加味五淋散（《医宗金鉴》）黑栀子赤茯苓当归白芍黄苓甘草梢生地黄泽泻车前子木通滑石加味四物汤（《医宗金鉴》）熟地黄白芍当归川芎蒲黄桃仁牛膝木香瞿麦滑石木通甘草梢加味圣愈汤（《医宗金鉴》）当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁加味温胆汤（《医宗金鉴》）陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄苓黄连麦冬芦根生姜圣愈汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）人参黄芪熟地黄白芍当归川芎六画夺命散（《妇人大全良方》）没药血竭百合固金汤（《医方集解》）百合熟地黄生地黄麦冬玄参当归白芍贝母桔梗生甘草百灵育阴汤（《韩氏女科》）熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螵蛸生甘草百灵调肝汤（《韩氏女科》）当归赤芍牛膝王不留行通草皂角刺瓜篓枳实川楝子青皮甘草当归丸（《圣济总录》）当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝当归地黄饮（《景岳全书》）当归熟地黄山茱萸山药杜仲怀牛膝甘草当归芍药散（《金匮要略》）当归白芍川芎茯苓白术泽泻当归饮子（《外科正宗》）当归川芎白芍生地黄防风荆芥黄芪甘草白蒺藜何首乌当归建中汤（《千金翼方》）当归桂枝白芍药甘草生姜大枣饴糖血府逐瘀汤（《医林改错》）桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝安老汤（《傅青主女科》）人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草安冲汤（《医学衷中参西录》）黄芪白术生地黄白芍续断海螵蛸茜草龙骨牡蛎导赤散（《小儿药证直诀》）生地黄甘草梢木通淡竹叶阳和汤（《外科证治全生集》）熟地黄肉桂麻黄鹿角胶白芥子炮姜生甘草七画寿胎丸（《医学衷中参西录》）菟丝子桑寄生续断阿胶芫花散（《妇科玉尺》）芫花吴茱萸川乌巴戟天秦艽白僵蚕柴胡苓术汤（《女科秘诀大全》）黄苓白术苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）茯苓半夏陈皮甘草苍术香附南星枳壳生姜神曲苎根汤（《妇人大全良方》）干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草两地汤（《傅青主女科》）生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍牡丹散（《妇人大全良方》）牡丹皮桂心当归延胡索莪术牛膝赤芍三棱佛手散（《删补名医方论》）当归川芎身痛逐瘀汤（《医林改错》）川芎桃仁秦艽红花甘草羌活没药当归香附五灵脂牛膝地龙肠宁汤（《傅青主女科》）当归熟地黄阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草沉香散（《医宗必读》）沉香石韦滑石瞿麦冬葵子当归王不留行赤芍白术甘草完带汤（《傅青主女科》）人参白术白芍山药苍术陈皮柴胡荆芥穗车前子甘草补中益气汤（《脾胃论》）人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术补气通脬饮（《沈氏女科辑要》）黄芪麦冬通草补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊补肾固冲丸（《中医学新编》）菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁八画青竹茹汤（《济阴纲目》）竹茹陈皮茯苓半夏生姜苓桂术甘汤（《金匮要略》）茯苓白术桂枝甘草肾气丸（《金匮要略》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻附子固下益气汤（《临证指南医案》）人参白术熟地黄阿胶白芍炙甘草砂仁艾叶炭固阴煎（《景岳全书》）菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志固经丸（《医学入门》）龟甲白芍黄苓椿根皮黄柏香附知柏地黄丸（《医宗金鉴》）知母黄柏熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮参附汤（《校注妇人良方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁九画荆穗四物汤（《医宗金鉴》）荆芥穗川芎当归白芍熟地黄茯苓导水汤（《医宗金鉴》）茯苓槟榔猪苓砂仁木香陈皮泽泻白术木瓜大腹皮桑白皮紫苏叶荡鬼汤（《傅青主女科》）枳壳厚朴桃仁红花牡丹皮川牛膝雷丸大黄人参当归香砂六君子汤（《名医方论》）人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣香棱丸（《严氏济生方》）木香丁香三棱枳壳青皮川楝子小茴香莪术保阴煎（《景岳全书》）生地黄熟地黄黄苓黄柏白芍山药续断甘草顺经汤（《傅青主女科》）当归熟地黄沙参白芍茯苓黑荆芥牡丹皮独活寄生汤（《备急千金要方》）独活桑寄生细辛肉桂防风秦艽杜仲怀牛膝当归白芍干地黄川芎人参茯苓甘草养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）当归川芎独活肉桂防风杜仲续断桑寄生生姜养精种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍熟地黄山茱萸济生肾气丸（《济生方》）熟地黄山药山茱萸牡丹皮茯苓泽泻桂枝附子车前子牛膝举元煎（《景岳全书》）人参黄芪白术升麻炙甘草神效达生散（《达生篇》）紫苏梗当归白芍甘草川芎枳壳白术陈皮贝母大腹皮冬葵子葱白十画泰山磐石散（《景岳全书》）人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米桂枝茯苓丸（《金匮要略》）桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁桔梗散（《妇人大全良方》）天门冬桑白皮桔梗紫苏赤茯苓麻黄贝母人参甘草桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）桃仁红花当归熟地黄白芍川芎桃核承气汤（《伤寒论》）桃仁大黄桂枝炙甘草芒硝逐瘀止血汤（《傅青主女科》）生地黄大黄赤芍牡丹皮当归尾枳壳龟甲桃仁柴胡疏肝散（《景岳全书》）柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》）柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷炮姜凉膈散（《太平惠民和剂局方》）大黄朴硝甘草栀子薄荷叶黄苓连翘淡竹叶益气导溺汤（《中医妇科治疗学》）党参白术白扁豆茯苓桂枝升麻桔梗通草乌药益阴煎（《医宗金鉴》）生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草消风散（《外科正宗》）荆芥防风当归生地黄苦参炒苍术蝉蜕木通胡麻仁生知母煅石膏生甘草牛蒡子润燥汤（《万氏妇人科》）人参甘草枳壳槟榔当归生地黄火麻仁桃仁桑菊饮（《温病条辨》）桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草芦根通乳丹（《傅青主女科》）人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣理冲汤（《医学衷中参西录》）生黄芪党参白术生山药天花粉知母三棱莪术生鸡内金尊薜渗湿汤（《疡科心得集》）萆薢薏苡仁黄柏赤茯苓牡丹皮泽泻通草滑石黄芪汤（《济阴纲目》）黄芪白术防风熟地黄燧牡蛎茯苓麦冬大枣甘草黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）黄芪桂枝白芍生姜大枣黄连阿胶汤（《伤寒论》）黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药救母丹（《傅青主女科》）人参当归川芎益母草赤石脂荆芥穗银翘散（《温病条辨》）金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草芦根脱花煎（《景岳全书》）当归川芎红花肉桂川牛膝车前子麻子仁丸（《金匮要略》）火麻仁芍药枳实大黄厚朴杏仁白蜜羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草清肝止淋汤（《傅青主女科》）白芍当归生地黄阿胶牡丹皮黄柏牛膝红枣香附小黑豆清肝引经汤（《中医妇科学》四版教材）当归白芍生地黄牡丹皮栀子黄苓川楝子茜草牛膝白茅根甘草清金化痰汤（《杂病广要》引《医学统旨》）黄苓栀子桑白皮麦冬知母橘红茯苓瓜篓仁贝母桔梗甘草清经散（《傅青主女科》）牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓清热固经汤（《简明中医妇科学》）黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草清热调血汤（《古今医鉴》）黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附清营汤（《温病条辨》）玄参生地黄麦冬竹叶心丹参金银花连翘黄连十二画紫苏饮（《普济本事方》）紫苏陈皮大腹皮当归白芍川芎人参甘草温经汤（《妇人大全良方》）当归川芎白芍桂心牡丹皮莪术人参甘草牛膝温经汤（《金匮要略》）当归吴茱萸桂枝白芍川芎生姜牡丹皮半夏麦冬人参阿胶甘草温胞饮（《傅青主女科》）巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参滋血汤（《女科证治准绳》）人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄十三画催生顺气饮（《陈素庵妇科补解》）当归川芎肉桂木香乌药陈皮枳壳冬葵子红花车前子生芝麻解毒活血汤（《医林改错》）连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草新宫外孕I号方（马氏经验方）娱蚣紫草穿山甲牡蛎丹参赤芍药莪术延胡索新宫外孕II号方（马氏经验方）炒蒲黄芪草三七炒地榆小蓟娱蚣紫草丹参赤芍药新宫外孕III号方（马氏经验方）丹参赤芍药三棱莪术穿山甲牡蛎䗪虫水蛭十四画毓麟珠（《景岳全书》）鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草十五画鲤鱼汤（《备急千金要方》）鲤鱼白术白芍当归茯苓生姜十六画橘半桂苓枳姜汤（《温病条辨》）茯苓桂枝生姜橘皮制半夏枳实二十一画癫狂梦醒汤（《医林改错》）桃仁赤芍柴胡香附青皮陈皮大腹皮桑白皮苏子木通半夏甘草
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内治法除了从整体观念进行辨证施治外，还要依据外科疾病的发生发展过程，比如按照疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段（即初起为邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞；成脓期为瘀久化热，腐肉成脓；溃后则为脓毒外泄、正气耗损），确立消、托、补三个总的治疗原则。然后循此治则，运用具体的治疗方法，如解表、清热、和营等法。只有确立总的治则和治法后，选用适当的方药，才能做到有的放矢，取得更好的疗效。
一、内治法的三个总则
（一）消法消法是运用不同的治疗方法和方药，使初起的外科疾病得到消散，不使邪毒结聚、走窜、发展或成脓，是一切外科疾病初起的治疗法则。此法适用于尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病及各种皮肤疾病等。该法可使患者免受溃脓、手术之苦，又能缩短病程，故古人有“以消为贵”的说法。但由于外科疾病的致病原因不同，病机转化有别，症状表现各异，因而在具体应用消法时，必须针对病种、病位、病因病机、病情，分别运用不同的方法。如有表邪者解表，里实者通里，热毒蕴结者清热，寒邪凝结者温通，痰凝者祛痰，湿阻者理湿，气滞者行气，血瘀者化瘀和营等。此外，还应结合患者的体质强弱、肿疡所属的经络部位等，加减不同的药物。按此施治，则未成脓者可以内消，即使不能消散，也可移深居浅，转重为轻。若疮形已成，则不可概用内消之法，以免毒散不收.气血受损；或脓毒内蓄，侵蚀好肉，甚至腐烂筋骨，反使溃后难敛， 不易速愈。故《外科启玄》云：”如形症已成，不可此法也一”
（二）托法托法是用补益气血和透脓托毒的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。托法适用于外疡中期，即成脓期，此时热毒已腐肉成脓，由于一时疮口不能溃破，或机体正气虚弱无力托毒外出，均会导致脓毒滞留。治疗上应根据患者体质强弱和邪毒盛衰状况，分为补托和透托两种方法。补托法用于正虚毒盛，不能托毒外达，疮形平塌，根脚散漫不收，难溃难腐的虚证；透托法用于虽正气未衰而毒邪炽盛者，可用透脓的药物，促其早日脓出毒泄，肿消痛减，以免脓毒旁窜深溃。
（三）补法补法就是用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。此法则适用于溃疡后期，此时毒势已去，精神衰疲，血气虚弱，脓水清稀，肉芽灰白不实，疮口难敛。补法是治疗虚证的法则，所以外科疾病只要有虚的证候存在，特别是疮疡的生肌收口期，均可应用。凡气血虚弱者，宜补养气血；脾胃虚弱者，宜理脾和胃；肝肾不足者，宜补益肝肾等。但毒邪未尽之时切勿遽用补法，以免留邪为患，助邪鸱张，犯“实实之戒”。
二、内治法的具体应用上述消、托、补三大法则是治疗外科疾病的三个总则。由于疾病的病种、病因、病机、病位、病性、病程等不同，因此在临床具体运用时治法很多，归纳起来大致有解表、通里、清热、 温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃等11种。
（一）解表法
解表法是用解表发汗的药物达邪外出，使外证得以消散的治法，正如《内经》所说“汗之则疮已”之意，即通过发汗开泄媵理，使壅阻于皮肤血脉之间的毒邪随汗而解。因邪有风热、风寒之分，故法有辛凉、辛温之别。
1.方剂举例辛凉解表方，如银翘散或牛蒡解肌汤；辛温解表方，如荆防败毒散、桂枝汤。
2.常用药物辛凉解表药，如薄荷、桑叶、蝉衣、牛蒡子、连翘、浮萍、菊花等；辛温解表药，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、羌活、生姜、葱白等。
3.适应证 辛凉解表法用于外感风热证，症见疮疡局部焮红肿痛，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色红、瘙痒，伴有恶寒轻、发热重、汗少、口渴、咽喉疼痛、小便黄、舌苔薄黄、 脉浮数者，如颈痈、乳痈初起，头面部丹毒，瘾疹（风热证），药疹等；辛温解表法用于外感风寒证，症见疮疡局部肿痛酸楚，皮色不变，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色白，或皮肤麻木，伴有恶寒重、发热轻、无汗、头痛、身痛、口不渴、舌苔白、脉浮紧者，如瘾疹（风寒证）。
4.注意点 凡疮疡溃后，日久不敛，体质虚弱者，即使有表证存在，亦不宜发汗太过，否则汗出过多，体质更虚，易引起痉厥、亡阳之变。所以《伤寒论》说：“疮家，身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉。”其含义在此。
（二）通里法
通里法是用泻下的药物，使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出，从而达到除积导滞、逐瘀散结、泄热定痛、祛邪消毒的目的。外科通里法常用的为攻下（寒下）和润下两法。
1.方剂举例攻下法方，如大承气汤、内疏黄连汤、凉膈散；润下法方，如润肠汤。
2.常用药物攻下药物，如大黄、芒硝、枳实、番泻叶；润下药物，如瓜萎仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。
3.适应证 攻下法适用于表证已罢，热毒入腑，内结不散的实证、热证，如外科疾病局部焮红肿胀、疼痛剧烈，或皮肤病之皮损处焮红灼热，并伴口干饮冷、壮热烦躁、呕恶便秘、舌苔黄腻或黄糙、脉沉数有力者；润下法适用于阴虚肠燥便秘者，如疮疡、肛肠疾病、皮肤病等阴虚火旺，胃肠津液不足而见口干食少、大便秘结、脘腹痞胀、舌干质红、苔黄腻或薄黄、脉细数者。
4 •注意点 运用通里攻下法必须严格掌握适应证 ，尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。使用时应中病即止，不宜过剂，否则会损耗正气，致疾病缠绵难愈。泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒，但在使用时可适当配以清热解毒之品，以增强清泄热毒之效。
（三）清热法
清热法是用寒凉的药物，使内蕴之热毒得以清解的治法，也就是《内经》所说“热者寒之” 的治法。由于外科疮疡多因火毒所生，所以清热法是外科的主要治疗法则。但在具体运用时，首先必须分辨热之盛衰、火之虚实。实火宜清热解毒，热在气分当清气分之热，入营当清营泄热， 入血直须凉血散血；阴虚火旺当养阴清热。
1.方剂举例清热解毒方，如五味消毒饮；清气分之热方，如黄连解毒汤；清营分热方，如清营汤；清血分热方，如犀角地黄汤（犀角改服羚羊角粉或水牛角粉）；养阴清热方，如知柏地黄丸；清骨蒸潮热方，如清骨散。
2.常用药物清热解毒药有蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、重楼、野菊花等；清气分热药有黄连、黄苓、黄柏、石膏等；清营血分热药有水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、大青叶等；养阴清热药有生地黄、玄参、麦冬、龟板、知母等；清骨蒸潮热药有地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡等。
3.适应证 清热解毒法用于热毒之证，症见局部红、肿、热、痛，伴发热烦躁、口燥咽干、 舌红苔黄、脉数等，如疔疮、疖、痈等疮疡；清气分热适用于局部色红或皮色不变、灼热肿痛的阳证，或皮肤病之皮损焮红灼热，脓疱糜烂，并伴壮热烦躁、口干喜冷饮、溲赤便干、舌质红、苔黄腻或黄糙、脉洪数者，如颈痈、流注、接触性皮炎、脓疱疮等。在临床上，清热解毒与清气分热有时不能截然分清，常相互合并应用。清血分热适用于邪热侵入营血，症见局部焮红灼热的外科疾病，如烂疔、发、大面积烧伤；皮肤病出现红斑、瘀点、灼热，如丹毒、白疕 （血热型）、红蝴蝶疮等，可伴有高热、口渴不欲饮、心烦不寐、舌质红绛、苔黄、脉数等。以上三法在热毒炽盛时可相互同用。若热毒内传、邪陷心包而见烦躁不安、神昏谵语、身热、舌质红绛、苔黑褐而干、脉洪数或细数，是为疔疮走黄、疽毒内陷，又当加清心开窍法，可应用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性病证，如红蝴蝶疮、有头疽溃后、蛇串疮恢复期，或走黄、内陷后阴伤有热者。清骨蒸潮热一般用于瘰疬、流痰后期虚热不退者。
4.注意点 应用清热药切勿太过，必须兼顾胃气，如过用苦寒，势必损伤胃气而致纳呆、 呕恶、泛酸、便溏等症状。尤其在疮疡溃后体质虚弱者更应注意，过投寒凉药物往往会影响疮口愈合。
（四）温通法
温通法是用温经通络、散寒化痰的药物，以驱散阴寒凝滞之邪的治法，为治疗寒证的主要法则，即《内经》所说“寒者热之”之意。本法在外科临床运用时主要有温经通阳、散寒化痰和温经散寒、祛风化湿两法。
1.方剂举例温经通阳方，如阳和汤；温经散寒方，如独活寄生汤。
2.常用药物温经通阳、散寒化痰药物，如附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等；温经散寒、祛风化湿药物，如细辛、桂枝、羌活、独活、秦艽、防风、桑寄生等。
3.适应证 温经通阳、散寒化痰法适用于体虚寒痰阻于筋骨，患处隐隐作痛、漫肿不显、不红不热、面色苍白、形体恶寒、小便清利、舌淡苔白、脉迟或沉等内寒证，如流痰、脱疽等病; 温经散寒、祛风化湿法适用于体虚风寒湿邪侵袭筋骨，患处酸痛麻木、漫肿、皮色不变、恶寒重发热轻、苔白腻、脉迟紧等外寒证者。
总之，上述两法之中阳和汤以温阳补虚为主，一般多用于体质较虚者，为治疗虚寒阴证的代表方；独活寄生汤祛邪补虚并重，如体质较强者，只要去其补虚之品，仍可应用。
4.注意点 阴虚有热者不可施用本法，因温燥之药能助火劫阴，若用之不当，能造成其他变证。临床上应用温通法多配以补气养血、活血通络之品，使元气充足，血运无阻，经脉流通，阳气畅达。
（五）祛痰法祛痰法是用咸寒软坚化痰的药物，使因痰凝聚之肿块得以消散的治法。一般情况下，痰不是疮疡的主要发病原因，多为外感六淫、内伤七情及体质虚弱等使气机阻滞、液聚成痰。因此，祛痰法在临床运用时大多数是针对不同的病因，配合其他治法使用，才能达到化痰、消肿、软坚的目的。故分有疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰等法。
1.方剂举例疏风化痰方，如牛蒡解肌汤合二陈汤；清热化痰方，如清咽利膈汤合二母散； 解郁化痰方，如逍遥散合二陈汤；养营化痰方，如香贝养荣汤。
2.常用药物疏风化痰药有牛蒡子、薄荷、蝉衣、夏枯草、陈皮、杏仁、半夏等；清热化痰药，如板蓝根、连翘、黄苓、金银花、贝母、桔梗、瓜篓、天竺黄、竹茹等；解郁化痰药，如柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等；养营化痰药，如当归、白芍、首乌、茯苓、 贝母等。
3.适应证 疏风化痰法适用于风热夹痰证，如颈痈结块肿痛，伴有咽喉肿痛、恶风发热；清热化痰法适用于痰火凝聚之证，如锁喉痈红肿坚硬、灼热疼痛，伴气喘痰壅、壮热口渴、便秘漫赤、舌质红绛苔黄腻、脉弦滑数；解郁化痰法适用于气郁夹痰之证，如瘰疬、肉瘿见结块坚实， 色白不痛或微痛，伴有胸闷憋气、性情急躁等；养营化痰法适用于体虚夹痰之证，如瘰疬、流痰后期脓水稀薄，或渗流血水，伴形体消瘦、神疲肢软者。
4.注意点 因痰而致的外科病每与气滞、火热相合，应注意辨证。临床应用可根据病变部位、经络脏腑所属而随经用药，如病在颈项、腮颐加疏肝清火之品，病在乳房加清泻胃热之品。
（六）理湿法
理湿法是用燥湿或淡渗利湿的药物祛除湿邪的治法。湿邪停滞能阻塞气机，病难速愈。治湿之法，在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利。且湿邪致病常与其他邪气结合为患，最多为夹热，其次为夹风，因此理湿之法不单独使用，必须结合清热、祛风等法，才能达到治疗目的。如湿热两盛，留恋气分，要利湿化浊、清热解毒；湿热下注膀胱，宜清热泻火、利水通淋；湿热蕴结肝胆，宜清肝泻火、利湿化浊；风湿袭于肌表，宜除湿祛风。
1.方剂举例燥湿健脾方，如平胃散；清热利湿方，如二妙丸、萆薢渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等；除湿祛风方，如豨莶丸。
2.常用药物燥湿药物，如苍术、佩兰、藿香、厚朴、半夏、陈皮等；淡渗利湿药物，如革薜、泽泻、薏苡仁、猪苓、茯苓、车前草、茵陈等；祛风除湿药，如白鲜皮、豨莶草、威灵仙、 防己、木瓜、晚蚕沙等。
3.适应证 燥湿健脾法适用于湿邪兼有脾虚不运之证，如外科疾患伴有胸闷呕恶、脘腹胀满、纳食不佳、舌苔厚腻等；清热利湿法适用于湿热交并之证，如湿疮、漆疮、膁疮等见肌肤焮红作痒、滋水淋漓或肝胆湿热引发的子痈、囊痈等；祛风除湿法适用于风湿袭于肌表之证，如白驳风。
4 •注意点 湿邪为黏滞之邪，易聚难化，常与热、风、暑等邪相合而发病，故治疗时必须结合清热、祛风、清暑等法合并应用。理湿之药过用每能伤阴，故阴虚、津液亏损者宜慎用或一般不用。
（七）行气法
行气法是运用行气的药物调畅气机、流通气血，以达到解郁散结、消肿止痛作用的一种治法。气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节，局部肿胀、结块、疼痛都与气机不畅、血脉瘀阻有关。因气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，故行气之时多与活血药配合使用；又气郁则水湿不行、聚而成痰，故行气药又多与化痰药合用。
1.方剂举例疏肝解郁、行气活血方，如逍遥散、清肝解郁汤；理气化痰、软坚散结方，如海藻玉壶汤、开郁散。
2.常用药物疏肝解郁、行气活血药物，如柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、延胡索、金铃子、当归、川芎、白芍、丹参等；理气解郁、化痰软坚药，如海藻、昆布、贝母、青皮、半夏等。
3.适应证 疏肝解郁、行气活血法适用于肝郁气滞血凝而致肿块坚硬或结块肿痛、不红不热，或痈疽后期寒热已除、毒热已退而肿硬不散者，伴胸闷不舒、口苦、脉弦等，如乳癖、乳岩等；理气化痰、软坚散结法适用于肿势皮紧内软，随喜怒而消长，伴性情急躁、痰多而黏者，如肉瘿、气瘿等病。
4.注意点 凡行气药物，多有香燥辛温的特性，容易耗气伤阴，故气虚、阴伤或火盛患者须慎用或禁用。此外，行气法在临床上单独使用者较少，常与祛痰、和营等方法配合使用。
（八）和营法
和营法是用调和营血的药物，使经络疏通，血脉调和流畅，从而使疮疡肿消痛止的治法。外科病中疮疡的形成多因“营气不从，逆于肉理”而成，所以和营法在内治法中应用比较广泛。大致可分活血化瘀和活血逐瘀两种治法。
1.方剂举例活血化瘀方，如桃红四物汤；活血逐瘀方，如大黄䗪虫丸。
2.常用药物活血化瘀药，如桃仁、红花、当归、赤芍、红藤等；活血逐瘀药，如䗪虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。
3.适应证 活血化瘀法适用于经络阻隔、气血凝滞引起的外科疾病，如肿疡或溃后肿硬疼痛不减，结块色红较淡或不红或青紫者；活血逐瘀法适用于瘀血凝聚、闭阻经络所引起的外科疾病，如乳岩、筋瘤等。
4.注意点 和营法在临床上有时需与其他治法合并应用。若有寒邪者，宜与祛寒药合用; 血虚者，宜与养血药合用；痰、气、瘀互结为患，宜与理气化痰药合用等。和营活血的药一般性多温热，所以火毒炽盛者不应使用，以防助火；对气血亏损者，破血逐瘀药也不宜过用，以免伤血。
（九）内托法
内托法是用补益和透脓托毒的药物扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，早日液化成脓，或使病灶趋于局限化，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄、肿消痛止的目的，寓有“扶正达邪”之意。临床上根据病情虚实情况，托法可分为透托法和补托法两类，其中补托法又可分为益气托毒法和温阳托毒法。
1.方剂举例透托方，如透脓散；益气托毒方，如托里消毒散；温阳托毒方，如神功内托散。
2.常用药物如黄芪、党参、白术、当归、白芍、附子、干姜、皂角刺等。
3.适应证 透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅者，多用于实证。补托法用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出者。如见疮形平塌、根盘散漫、难溃难腐，或溃后脓水稀少、坚肿不消，并出现精神不振、面色无华、脉数无力等症状，可用益气托毒法；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退、腐肉已尽而脓水灰薄，或偶带绿色、新肉不生、不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可用温阳托毒法。
4.注意点 透托法不宜用之过早，肿疡初起未成脓时勿用；补托法在正实毒盛的情况下不可施用，否则不但无益，反能滋长毒邪，使病势加剧而犯“实实之戒”，故透脓散方中的当归、黄芪，凡湿热火毒炽盛之时皆去而不用。此外，内托法常与清热法同用，因热盛则肉腐，肉腐则为脓，故透脓的同时要酌加清热药物，火热熄则脓腐尽。
（十）补益法
补益法是用补虚扶正的药物，使体内气血充足，以消除虚弱，恢复正气，助养新肉生长，使疮口早日愈合的治法，即《内经》所说“虚者补之” “损者益之”之意。补益法主要有益气、养血、滋阴、助阳等方面。
1.方剂举例益气方，如四君子汤；养血方，如四物汤；气血双补方，如八珍汤；滋阴方， 如六味地黄丸；助阳方，如桂附八味丸或右归丸。
2.常用药物益气药，如党参、黄芪、白术；养血药，如当归、熟地黄、鸡血藤、白芍；滋阴药，如生地黄、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草；温阳药，如附子、肉桂；助阳药，如仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角片等。
3.适应证 凡具有气虚、血虚、阴虚、阳虚症状者.均可应用补法。一般适用于疮疡中后期、皮肤病等凡有气血不足及阴阳偏虚者。在具体运用时，症见肿疡疮形平塌散漫，顶不高突， 成脓迟缓，溃疡日久不敛、脓水清稀者，可用调补气血法；如呼吸气短，语声低微，疲倦乏力， 自汗，饮食不振，舌淡苔少，脉虚无力者，宜以补气为主；如面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸不寐，手足发麻，脉细无力者，宜以补血为主；如皮肤病皮损表现为干燥、脱屑、肥厚、粗糙、皲裂、苔藓样变，毛发干枯脱落，伴有头晕眼花、面色苍白等全身症状，宜养血润燥；如一切疮疡不论已溃未溃，或皮肤病、肛门病，症见口干咽燥、耳鸣目眩、手足心热、午后低热、形体消瘦、舌红少苔、脉象细数者，宜用滋阴法治之；如一切疮疡肿形软漫，不易酿脓腐溃，溃后肉色灰暗，新肉难生，伴大便溏薄、小便频数、肢冷自汗、少气懒言、倦怠嗜卧、舌质淡苔薄、脉象微细者，宜用温补助阳之法。此外，乳房病或皮肤病兼冲任不调者，以补肾之法调冲任。
4.注意点 疾病有单纯气虚或血虚，阴虚或阳虚，也有气血两虚、阴阳互伤，所以应用补法也当灵活，但以见不足者补之为原则。此外，一般阳证溃后多不应用补法，如需应用，也多用清热养阴醒胃之法，当确显虚象之时，方加补益之品。补益法若用于毒邪炽盛、正气未衰之时，不仅无益，反有助邪之弊。若火毒未清而见虚象者，当以清火为主，佐以补益之品，切忌大补。
（十一）调胃法
调胃法是用调理胃气的药物，使纳谷旺盛，从而促进气血生化的治法。凡疮疡后期溃后脓血大泄，必须靠水谷之营养，以助气血恢复，加速疮口愈合；若胃纳不振，则生化乏源，气血不充，溃后难敛。凡在外科疾病的发展过程中出现脾胃虚弱、运化失司，应及时调理脾胃，不必拘泥于疮疡的后期。古人云“有胃气则生，无胃气则死”，故治疗外科疾病自始至终都要注意到胃气。调胃法在具体运用时分理脾和胃、和胃化浊及清养胃阴等法。
1.方剂举例理脾和胃方，如异功散；和胃化浊方，如二陈汤；清养胃阴方，如益胃汤。
2.常用药物理脾和胃药，如党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等；和胃化浊药，如陈皮、 茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽等；清养胃阴药，如沙参、麦冬、玉竹、生地黄、天花粉等。
3.适应证 理脾和胃法适用于脾胃虚弱、运化失职者，如溃疡兼纳呆食少、大便溏薄、舌淡、苔薄、脉濡等症；和胃化浊法适用于湿浊中阻、胃失和降者，如疔疮或有头疽溃后，症见胸闷泛恶、食欲不振、苔薄黄腻、脉濡滑者；清养胃阴法适用于胃阴不足者，如疔疮走黄、有头疽内陷，症见口干少津而不喜饮、胃纳不香，或伴口糜、舌光红、脉细数者。
4.注意点 理脾和胃、和胃化浊两法的适应证 中均有胃纳不佳之症，但前者适用于脾虚而运化失常者，后者适用于湿浊中阻而运化失常者，区分之要点在于苔是否腻与厚薄、舌质淡与不淡，以及有无便溏、胸闷欲恶之症。而清养胃阴法的应用重点在于抓住舌光质红之症。假如三法用之不当，则更增胃浊或重伤胃阴。
以上各种内治疗法，虽每法均各有其适应证 ，但病情的变化是错综复杂的，在具体运用时往往需数法合并使用。因此，治疗时应根据全身和局部情况、病程阶段，按病情的变化和发展选法用药，才能得到较好的治疗效果。
一、内治法的三个总则
（一）消法消法是运用不同的治疗方法和方药，使初起的外科疾病得到消散，不使邪毒结聚、走窜、发展或成脓，是一切外科疾病初起的治疗法则。此法适用于尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病及各种皮肤疾病等。该法可使患者免受溃脓、手术之苦，又能缩短病程，故古人有“以消为贵”的说法。但由于外科疾病的致病原因不同，病机转化有别，症状表现各异，因而在具体应用消法时，必须针对病种、病位、病因病机、病情，分别运用不同的方法。如有表邪者解表，里实者通里，热毒蕴结者清热，寒邪凝结者温通，痰凝者祛痰，湿阻者理湿，气滞者行气，血瘀者化瘀和营等。此外，还应结合患者的体质强弱、肿疡所属的经络部位等，加减不同的药物。按此施治，则未成脓者可以内消，即使不能消散，也可移深居浅，转重为轻。若疮形已成，则不可概用内消之法，以免毒散不收.气血受损；或脓毒内蓄，侵蚀好肉，甚至腐烂筋骨，反使溃后难敛， 不易速愈。故《外科启玄》云：”如形症已成，不可此法也一”
（二）托法托法是用补益气血和透脓托毒的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。托法适用于外疡中期，即成脓期，此时热毒已腐肉成脓，由于一时疮口不能溃破，或机体正气虚弱无力托毒外出，均会导致脓毒滞留。治疗上应根据患者体质强弱和邪毒盛衰状况，分为补托和透托两种方法。补托法用于正虚毒盛，不能托毒外达，疮形平塌，根脚散漫不收，难溃难腐的虚证；透托法用于虽正气未衰而毒邪炽盛者，可用透脓的药物，促其早日脓出毒泄，肿消痛减，以免脓毒旁窜深溃。
（三）补法补法就是用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。此法则适用于溃疡后期，此时毒势已去，精神衰疲，血气虚弱，脓水清稀，肉芽灰白不实，疮口难敛。补法是治疗虚证的法则，所以外科疾病只要有虚的证候存在，特别是疮疡的生肌收口期，均可应用。凡气血虚弱者，宜补养气血；脾胃虚弱者，宜理脾和胃；肝肾不足者，宜补益肝肾等。但毒邪未尽之时切勿遽用补法，以免留邪为患，助邪鸱张，犯“实实之戒”。
二、内治法的具体应用上述消、托、补三大法则是治疗外科疾病的三个总则。由于疾病的病种、病因、病机、病位、病性、病程等不同，因此在临床具体运用时治法很多，归纳起来大致有解表、通里、清热、 温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃等11种。
（一）解表法
解表法是用解表发汗的药物达邪外出，使外证得以消散的治法，正如《内经》所说“汗之则疮已”之意，即通过发汗开泄媵理，使壅阻于皮肤血脉之间的毒邪随汗而解。因邪有风热、风寒之分，故法有辛凉、辛温之别。
1.方剂举例辛凉解表方，如银翘散或牛蒡解肌汤；辛温解表方，如荆防败毒散、桂枝汤。
2.常用药物辛凉解表药，如薄荷、桑叶、蝉衣、牛蒡子、连翘、浮萍、菊花等；辛温解表药，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、羌活、生姜、葱白等。
3.适应证 辛凉解表法用于外感风热证，症见疮疡局部焮红肿痛，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色红、瘙痒，伴有恶寒轻、发热重、汗少、口渴、咽喉疼痛、小便黄、舌苔薄黄、 脉浮数者，如颈痈、乳痈初起，头面部丹毒，瘾疹（风热证），药疹等；辛温解表法用于外感风寒证，症见疮疡局部肿痛酸楚，皮色不变，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色白，或皮肤麻木，伴有恶寒重、发热轻、无汗、头痛、身痛、口不渴、舌苔白、脉浮紧者，如瘾疹（风寒证）。
4.注意点 凡疮疡溃后，日久不敛，体质虚弱者，即使有表证存在，亦不宜发汗太过，否则汗出过多，体质更虚，易引起痉厥、亡阳之变。所以《伤寒论》说：“疮家，身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉。”其含义在此。
（二）通里法
通里法是用泻下的药物，使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出，从而达到除积导滞、逐瘀散结、泄热定痛、祛邪消毒的目的。外科通里法常用的为攻下（寒下）和润下两法。
1.方剂举例攻下法方，如大承气汤、内疏黄连汤、凉膈散；润下法方，如润肠汤。
2.常用药物攻下药物，如大黄、芒硝、枳实、番泻叶；润下药物，如瓜萎仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。
3.适应证 攻下法适用于表证已罢，热毒入腑，内结不散的实证、热证，如外科疾病局部焮红肿胀、疼痛剧烈，或皮肤病之皮损处焮红灼热，并伴口干饮冷、壮热烦躁、呕恶便秘、舌苔黄腻或黄糙、脉沉数有力者；润下法适用于阴虚肠燥便秘者，如疮疡、肛肠疾病、皮肤病等阴虚火旺，胃肠津液不足而见口干食少、大便秘结、脘腹痞胀、舌干质红、苔黄腻或薄黄、脉细数者。
4 •注意点 运用通里攻下法必须严格掌握适应证 ，尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。使用时应中病即止，不宜过剂，否则会损耗正气，致疾病缠绵难愈。泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒，但在使用时可适当配以清热解毒之品，以增强清泄热毒之效。
（三）清热法
清热法是用寒凉的药物，使内蕴之热毒得以清解的治法，也就是《内经》所说“热者寒之” 的治法。由于外科疮疡多因火毒所生，所以清热法是外科的主要治疗法则。但在具体运用时，首先必须分辨热之盛衰、火之虚实。实火宜清热解毒，热在气分当清气分之热，入营当清营泄热， 入血直须凉血散血；阴虚火旺当养阴清热。
1.方剂举例清热解毒方，如五味消毒饮；清气分之热方，如黄连解毒汤；清营分热方，如清营汤；清血分热方，如犀角地黄汤（犀角改服羚羊角粉或水牛角粉）；养阴清热方，如知柏地黄丸；清骨蒸潮热方，如清骨散。
2.常用药物清热解毒药有蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、重楼、野菊花等；清气分热药有黄连、黄苓、黄柏、石膏等；清营血分热药有水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、大青叶等；养阴清热药有生地黄、玄参、麦冬、龟板、知母等；清骨蒸潮热药有地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡等。
3.适应证 清热解毒法用于热毒之证，症见局部红、肿、热、痛，伴发热烦躁、口燥咽干、 舌红苔黄、脉数等，如疔疮、疖、痈等疮疡；清气分热适用于局部色红或皮色不变、灼热肿痛的阳证，或皮肤病之皮损焮红灼热，脓疱糜烂，并伴壮热烦躁、口干喜冷饮、溲赤便干、舌质红、苔黄腻或黄糙、脉洪数者，如颈痈、流注、接触性皮炎、脓疱疮等。在临床上，清热解毒与清气分热有时不能截然分清，常相互合并应用。清血分热适用于邪热侵入营血，症见局部焮红灼热的外科疾病，如烂疔、发、大面积烧伤；皮肤病出现红斑、瘀点、灼热，如丹毒、白疕 （血热型）、红蝴蝶疮等，可伴有高热、口渴不欲饮、心烦不寐、舌质红绛、苔黄、脉数等。以上三法在热毒炽盛时可相互同用。若热毒内传、邪陷心包而见烦躁不安、神昏谵语、身热、舌质红绛、苔黑褐而干、脉洪数或细数，是为疔疮走黄、疽毒内陷，又当加清心开窍法，可应用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性病证，如红蝴蝶疮、有头疽溃后、蛇串疮恢复期，或走黄、内陷后阴伤有热者。清骨蒸潮热一般用于瘰疬、流痰后期虚热不退者。
4.注意点 应用清热药切勿太过，必须兼顾胃气，如过用苦寒，势必损伤胃气而致纳呆、 呕恶、泛酸、便溏等症状。尤其在疮疡溃后体质虚弱者更应注意，过投寒凉药物往往会影响疮口愈合。
（四）温通法
温通法是用温经通络、散寒化痰的药物，以驱散阴寒凝滞之邪的治法，为治疗寒证的主要法则，即《内经》所说“寒者热之”之意。本法在外科临床运用时主要有温经通阳、散寒化痰和温经散寒、祛风化湿两法。
1.方剂举例温经通阳方，如阳和汤；温经散寒方，如独活寄生汤。
2.常用药物温经通阳、散寒化痰药物，如附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等；温经散寒、祛风化湿药物，如细辛、桂枝、羌活、独活、秦艽、防风、桑寄生等。
3.适应证 温经通阳、散寒化痰法适用于体虚寒痰阻于筋骨，患处隐隐作痛、漫肿不显、不红不热、面色苍白、形体恶寒、小便清利、舌淡苔白、脉迟或沉等内寒证，如流痰、脱疽等病; 温经散寒、祛风化湿法适用于体虚风寒湿邪侵袭筋骨，患处酸痛麻木、漫肿、皮色不变、恶寒重发热轻、苔白腻、脉迟紧等外寒证者。
总之，上述两法之中阳和汤以温阳补虚为主，一般多用于体质较虚者，为治疗虚寒阴证的代表方；独活寄生汤祛邪补虚并重，如体质较强者，只要去其补虚之品，仍可应用。
4.注意点 阴虚有热者不可施用本法，因温燥之药能助火劫阴，若用之不当，能造成其他变证。临床上应用温通法多配以补气养血、活血通络之品，使元气充足，血运无阻，经脉流通，阳气畅达。
（五）祛痰法祛痰法是用咸寒软坚化痰的药物，使因痰凝聚之肿块得以消散的治法。一般情况下，痰不是疮疡的主要发病原因，多为外感六淫、内伤七情及体质虚弱等使气机阻滞、液聚成痰。因此，祛痰法在临床运用时大多数是针对不同的病因，配合其他治法使用，才能达到化痰、消肿、软坚的目的。故分有疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰等法。
1.方剂举例疏风化痰方，如牛蒡解肌汤合二陈汤；清热化痰方，如清咽利膈汤合二母散； 解郁化痰方，如逍遥散合二陈汤；养营化痰方，如香贝养荣汤。
2.常用药物疏风化痰药有牛蒡子、薄荷、蝉衣、夏枯草、陈皮、杏仁、半夏等；清热化痰药，如板蓝根、连翘、黄苓、金银花、贝母、桔梗、瓜篓、天竺黄、竹茹等；解郁化痰药，如柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等；养营化痰药，如当归、白芍、首乌、茯苓、 贝母等。
3.适应证 疏风化痰法适用于风热夹痰证，如颈痈结块肿痛，伴有咽喉肿痛、恶风发热；清热化痰法适用于痰火凝聚之证，如锁喉痈红肿坚硬、灼热疼痛，伴气喘痰壅、壮热口渴、便秘漫赤、舌质红绛苔黄腻、脉弦滑数；解郁化痰法适用于气郁夹痰之证，如瘰疬、肉瘿见结块坚实， 色白不痛或微痛，伴有胸闷憋气、性情急躁等；养营化痰法适用于体虚夹痰之证，如瘰疬、流痰后期脓水稀薄，或渗流血水，伴形体消瘦、神疲肢软者。
4.注意点 因痰而致的外科病每与气滞、火热相合，应注意辨证。临床应用可根据病变部位、经络脏腑所属而随经用药，如病在颈项、腮颐加疏肝清火之品，病在乳房加清泻胃热之品。
（六）理湿法
理湿法是用燥湿或淡渗利湿的药物祛除湿邪的治法。湿邪停滞能阻塞气机，病难速愈。治湿之法，在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利。且湿邪致病常与其他邪气结合为患，最多为夹热，其次为夹风，因此理湿之法不单独使用，必须结合清热、祛风等法，才能达到治疗目的。如湿热两盛，留恋气分，要利湿化浊、清热解毒；湿热下注膀胱，宜清热泻火、利水通淋；湿热蕴结肝胆，宜清肝泻火、利湿化浊；风湿袭于肌表，宜除湿祛风。
1.方剂举例燥湿健脾方，如平胃散；清热利湿方，如二妙丸、萆薢渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等；除湿祛风方，如豨莶丸。
2.常用药物燥湿药物，如苍术、佩兰、藿香、厚朴、半夏、陈皮等；淡渗利湿药物，如革薜、泽泻、薏苡仁、猪苓、茯苓、车前草、茵陈等；祛风除湿药，如白鲜皮、豨莶草、威灵仙、 防己、木瓜、晚蚕沙等。
3.适应证 燥湿健脾法适用于湿邪兼有脾虚不运之证，如外科疾患伴有胸闷呕恶、脘腹胀满、纳食不佳、舌苔厚腻等；清热利湿法适用于湿热交并之证，如湿疮、漆疮、膁疮等见肌肤焮红作痒、滋水淋漓或肝胆湿热引发的子痈、囊痈等；祛风除湿法适用于风湿袭于肌表之证，如白驳风。
4 •注意点 湿邪为黏滞之邪，易聚难化，常与热、风、暑等邪相合而发病，故治疗时必须结合清热、祛风、清暑等法合并应用。理湿之药过用每能伤阴，故阴虚、津液亏损者宜慎用或一般不用。
（七）行气法
行气法是运用行气的药物调畅气机、流通气血，以达到解郁散结、消肿止痛作用的一种治法。气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节，局部肿胀、结块、疼痛都与气机不畅、血脉瘀阻有关。因气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，故行气之时多与活血药配合使用；又气郁则水湿不行、聚而成痰，故行气药又多与化痰药合用。
1.方剂举例疏肝解郁、行气活血方，如逍遥散、清肝解郁汤；理气化痰、软坚散结方，如海藻玉壶汤、开郁散。
2.常用药物疏肝解郁、行气活血药物，如柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、延胡索、金铃子、当归、川芎、白芍、丹参等；理气解郁、化痰软坚药，如海藻、昆布、贝母、青皮、半夏等。
3.适应证 疏肝解郁、行气活血法适用于肝郁气滞血凝而致肿块坚硬或结块肿痛、不红不热，或痈疽后期寒热已除、毒热已退而肿硬不散者，伴胸闷不舒、口苦、脉弦等，如乳癖、乳岩等；理气化痰、软坚散结法适用于肿势皮紧内软，随喜怒而消长，伴性情急躁、痰多而黏者，如肉瘿、气瘿等病。
4.注意点 凡行气药物，多有香燥辛温的特性，容易耗气伤阴，故气虚、阴伤或火盛患者须慎用或禁用。此外，行气法在临床上单独使用者较少，常与祛痰、和营等方法配合使用。
（八）和营法
和营法是用调和营血的药物，使经络疏通，血脉调和流畅，从而使疮疡肿消痛止的治法。外科病中疮疡的形成多因“营气不从，逆于肉理”而成，所以和营法在内治法中应用比较广泛。大致可分活血化瘀和活血逐瘀两种治法。
1.方剂举例活血化瘀方，如桃红四物汤；活血逐瘀方，如大黄䗪虫丸。
2.常用药物活血化瘀药，如桃仁、红花、当归、赤芍、红藤等；活血逐瘀药，如䗪虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。
3.适应证 活血化瘀法适用于经络阻隔、气血凝滞引起的外科疾病，如肿疡或溃后肿硬疼痛不减，结块色红较淡或不红或青紫者；活血逐瘀法适用于瘀血凝聚、闭阻经络所引起的外科疾病，如乳岩、筋瘤等。
4.注意点 和营法在临床上有时需与其他治法合并应用。若有寒邪者，宜与祛寒药合用; 血虚者，宜与养血药合用；痰、气、瘀互结为患，宜与理气化痰药合用等。和营活血的药一般性多温热，所以火毒炽盛者不应使用，以防助火；对气血亏损者，破血逐瘀药也不宜过用，以免伤血。
（九）内托法
内托法是用补益和透脓托毒的药物扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，早日液化成脓，或使病灶趋于局限化，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄、肿消痛止的目的，寓有“扶正达邪”之意。临床上根据病情虚实情况，托法可分为透托法和补托法两类，其中补托法又可分为益气托毒法和温阳托毒法。
1.方剂举例透托方，如透脓散；益气托毒方，如托里消毒散；温阳托毒方，如神功内托散。
2.常用药物如黄芪、党参、白术、当归、白芍、附子、干姜、皂角刺等。
3.适应证 透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅者，多用于实证。补托法用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出者。如见疮形平塌、根盘散漫、难溃难腐，或溃后脓水稀少、坚肿不消，并出现精神不振、面色无华、脉数无力等症状，可用益气托毒法；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退、腐肉已尽而脓水灰薄，或偶带绿色、新肉不生、不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可用温阳托毒法。
4.注意点 透托法不宜用之过早，肿疡初起未成脓时勿用；补托法在正实毒盛的情况下不可施用，否则不但无益，反能滋长毒邪，使病势加剧而犯“实实之戒”，故透脓散方中的当归、黄芪，凡湿热火毒炽盛之时皆去而不用。此外，内托法常与清热法同用，因热盛则肉腐，肉腐则为脓，故透脓的同时要酌加清热药物，火热熄则脓腐尽。
（十）补益法
补益法是用补虚扶正的药物，使体内气血充足，以消除虚弱，恢复正气，助养新肉生长，使疮口早日愈合的治法，即《内经》所说“虚者补之” “损者益之”之意。补益法主要有益气、养血、滋阴、助阳等方面。
1.方剂举例益气方，如四君子汤；养血方，如四物汤；气血双补方，如八珍汤；滋阴方， 如六味地黄丸；助阳方，如桂附八味丸或右归丸。
2.常用药物益气药，如党参、黄芪、白术；养血药，如当归、熟地黄、鸡血藤、白芍；滋阴药，如生地黄、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草；温阳药，如附子、肉桂；助阳药，如仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角片等。
3.适应证 凡具有气虚、血虚、阴虚、阳虚症状者.均可应用补法。一般适用于疮疡中后期、皮肤病等凡有气血不足及阴阳偏虚者。在具体运用时，症见肿疡疮形平塌散漫，顶不高突， 成脓迟缓，溃疡日久不敛、脓水清稀者，可用调补气血法；如呼吸气短，语声低微，疲倦乏力， 自汗，饮食不振，舌淡苔少，脉虚无力者，宜以补气为主；如面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸不寐，手足发麻，脉细无力者，宜以补血为主；如皮肤病皮损表现为干燥、脱屑、肥厚、粗糙、皲裂、苔藓样变，毛发干枯脱落，伴有头晕眼花、面色苍白等全身症状，宜养血润燥；如一切疮疡不论已溃未溃，或皮肤病、肛门病，症见口干咽燥、耳鸣目眩、手足心热、午后低热、形体消瘦、舌红少苔、脉象细数者，宜用滋阴法治之；如一切疮疡肿形软漫，不易酿脓腐溃，溃后肉色灰暗，新肉难生，伴大便溏薄、小便频数、肢冷自汗、少气懒言、倦怠嗜卧、舌质淡苔薄、脉象微细者，宜用温补助阳之法。此外，乳房病或皮肤病兼冲任不调者，以补肾之法调冲任。
4.注意点 疾病有单纯气虚或血虚，阴虚或阳虚，也有气血两虚、阴阳互伤，所以应用补法也当灵活，但以见不足者补之为原则。此外，一般阳证溃后多不应用补法，如需应用，也多用清热养阴醒胃之法，当确显虚象之时，方加补益之品。补益法若用于毒邪炽盛、正气未衰之时，不仅无益，反有助邪之弊。若火毒未清而见虚象者，当以清火为主，佐以补益之品，切忌大补。
（十一）调胃法
调胃法是用调理胃气的药物，使纳谷旺盛，从而促进气血生化的治法。凡疮疡后期溃后脓血大泄，必须靠水谷之营养，以助气血恢复，加速疮口愈合；若胃纳不振，则生化乏源，气血不充，溃后难敛。凡在外科疾病的发展过程中出现脾胃虚弱、运化失司，应及时调理脾胃，不必拘泥于疮疡的后期。古人云“有胃气则生，无胃气则死”，故治疗外科疾病自始至终都要注意到胃气。调胃法在具体运用时分理脾和胃、和胃化浊及清养胃阴等法。
1.方剂举例理脾和胃方，如异功散；和胃化浊方，如二陈汤；清养胃阴方，如益胃汤。
2.常用药物理脾和胃药，如党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等；和胃化浊药，如陈皮、 茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽等；清养胃阴药，如沙参、麦冬、玉竹、生地黄、天花粉等。
3.适应证 理脾和胃法适用于脾胃虚弱、运化失职者，如溃疡兼纳呆食少、大便溏薄、舌淡、苔薄、脉濡等症；和胃化浊法适用于湿浊中阻、胃失和降者，如疔疮或有头疽溃后，症见胸闷泛恶、食欲不振、苔薄黄腻、脉濡滑者；清养胃阴法适用于胃阴不足者，如疔疮走黄、有头疽内陷，症见口干少津而不喜饮、胃纳不香，或伴口糜、舌光红、脉细数者。
4.注意点 理脾和胃、和胃化浊两法的适应证 中均有胃纳不佳之症，但前者适用于脾虚而运化失常者，后者适用于湿浊中阻而运化失常者，区分之要点在于苔是否腻与厚薄、舌质淡与不淡，以及有无便溏、胸闷欲恶之症。而清养胃阴法的应用重点在于抓住舌光质红之症。假如三法用之不当，则更增胃浊或重伤胃阴。
以上各种内治疗法，虽每法均各有其适应证 ，但病情的变化是错综复杂的，在具体运用时往往需数法合并使用。因此，治疗时应根据全身和局部情况、病程阶段，按病情的变化和发展选法用药，才能得到较好的治疗效果。
外治法是运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”指出了外治法与内治法治疗机理相同，但给药途径不同。外治法是外科具有特色的治疗方法。
外治法的运用同内治法一样，除了要进行辨证施治外，还要根据疾病不同的发展过程，选择不同的治疗方法。常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。
一、药物疗法 药物疗法是根据疾病所在的部位不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药力直达病所，从而达到治疗目的的一种方法。常用的有膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。
（一）膏药
膏药古代称薄贴，现称硬膏。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬，去渣存油，加入黄丹再煎，利用黄丹在高热下发生物理变化凝结而成的制剂，俗称药肉；也有不用煎熬，经捣烂后再用竹签将药肉摊在纸或布上而成的膏药制剂。目前通过剂型改革，有些已制成胶布型膏药。 膏药总的作用是因其富有黏性，敷贴患处能固定患部，使患部减少活动；保护溃疡疮面，可以避免外来刺激或毒邪感染；膏药使用前需加温软化，趁热敷贴患部，使患部得到较长时间的热疗， 可改善局部血液循环，增加抗病能力；依据所选药物的功用不同，对肿疡可起到消肿定痛的作用，对溃疡可起到提脓祛腐、生肌收口的作用。
1.适应证 一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段均可应用。
2.用法 由于膏药方剂的组成不同，运用的药物有温凉之异，所以在应用时就有各种不同的适应证 。如太乙膏、千捶膏均可用于红肿热痛明显之阳证疮疡，为肿疡、溃疡的通用方，初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴之能祛腐。太乙膏性偏清凉，功能消肿、清火、解毒、生肌；千捶膏性偏寒凉，功能消肿、解毒、提脓、祛腐、止痛；阳和解凝膏性偏温热，功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络，用于疮形不红不热、漫肿无头之阴证疮疡未溃者；咬头膏具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手术切开排脓者。此外，膏药摊制的形式有厚薄之分，在具体运用上也各有所宜。如薄型的膏药多适用于溃疡，宜于勤换；厚型的膏药多适用于肿疡，宜于少换，一般3〜5天调换1次。
3.注意点 疮疡使用膏药后有时可能引起皮肤焮红，或起丘疹，或发生水疱，瘙痒异常，甚则溃烂等现象。这是因为皮肤过敏形成膏药风（接触性皮炎）；或溃疡脓水过多，由于膏药不能吸收脓水，淹及疮口，浸淫皮肤，从而引起湿疮。凡见此等情况，可以改用油膏或其他药物。此外，膏药不可去之过早，否则疮面不慎受伤易引发再次感染，复致溃腐；或使疮面形成红色瘢痕，不易消退，有损美观。
（二）油膏
油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏。目前，油膏的基质有猪脂、羊脂、 松脂、麻油、黄蜡、白蜡及凡士林等。在应用上，其优点有柔软、滑润、无板硬黏着不舒的感觉，尤其对病灶的凹陷折缝处，或大面积的溃疡，使用油膏更为适宜，故近代常用油膏来代替膏药。
1.适应证 适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。
2.用法 由于油膏方剂的组成不同，在具体运用时应针对疾病的性质和发病阶段，根据病情辨证选药。如肿疡期可选用金黄膏、玉露膏、冲和膏、回阳玉龙膏。金黄膏、玉露膏有清热解毒、消肿止痛、散瘀化痰的作用，适用于疮疡阳证。金黄膏长于除湿化痰，对肿而有结块，尤其是急性炎症控制后形成的慢性迁延性炎症更为适宜；玉露膏性偏寒凉，对焮红灼热明显、 肿势散漫者效果较佳。冲和膏有活血止痛、疏风祛寒、消肿软坚的作用，适用于半阴半阳证。 回阳玉龙膏有温经散寒、活血化瘀的作用，适用于阴证。溃疡期可选用生肌玉红膏、红油膏、 生肌白玉膏。生肌玉红膏功能活血祛腐、解毒止痛、润肤生肌收口，适用于一切溃疡腐肉未脱、 新肉未生之时，或日久不能收口者；红油膏功能防腐生肌，适用于一切溃疡；生肌白玉膏功能润肤生肌收敛，适用于溃疡腐肉已净、疮口不敛者，以及乳头皲裂、肛裂等病。此外，疯油膏功能润燥杀虫止痒，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂等；青黛散油膏功能收湿止痒、清热解毒， 适用于蛇串疮及急、慢性湿疮等皮肤焮红痒痛、渗液不多之症，亦可用于痄腮及对各种油膏过敏者；消痔膏、黄连膏功能消痔退肿止痛，适用于内痔脱出、赘皮外痔、血栓外痔等出血、水肿、疼痛之症。
3.注意点 凡皮肤湿烂，疮口腐肉已尽者，摊贴油膏应薄而勤换，以免脓水浸淫皮肤，不易干燥。目前调制油膏大多应用凡士林，凡士林系矿物油，也可刺激皮肤引起皮炎，如见此等现象应改用植物油或动物油；若对药物过敏者，则改用其他药。油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时，摊贴宜薄，若敷之过厚则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。
（三）箍围药
箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，用于肿疡初期，促其消散；若毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，早日成脓和破溃；即使肿疡破溃，余肿未消，也可用它来消肿，截其余毒。
1.适应证 凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚而无集中之硬块者，均可使用本法。
2.用法 由于箍围药的药性有寒、热的不同，所以在应用时应分别使用，才能收到预期效果。如金黄散、玉露散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡；疮形肿而不高，痛而不甚，微红微热， 属半阴半阳证者，可用冲和散；疮形不红不热、漫肿无头属阴证者，可用回阳玉龙散。箍围药使用时是将药粉与各种不同的液体调制成糊状，调制液体有多种多样，临床应根据疾病的性质与阶段不同，正确选择使用。以醋调者，取其散瘀解毒；以酒调者，取其助行药力；以葱、姜、韭、 蒜捣汁调者，取其辛香散邪；以菊花汁、丝瓜叶汁、金银花露调者，取其清凉解毒，而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疗肿效果较好；以鸡子清调者，取其缓和刺激；蜂蜜有“天然吸收剂”之称，以蜜调者取其缓和刺激，增强吸收；以油类调者，取其润泽肌肤。如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。总之，阳证多用菊花汁、金银花露或冷茶汁调制，半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，阴证多用醋、酒调敷。用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位；若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。
3.注意点 凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。阳证不能用热性药敷贴，以免助长火毒；阴证不能用寒性药敷贴，以免寒湿痰瘀凝滞不化。箍围药敷后干燥之时，宜时时用液体湿润，以免药物剥落及干板不舒。
（四）草药 草药又称生药，是指采集的新鲜植物药，多为野生。其药源丰富，使用方便，价格低膁，疗效较好，民间使用草药治疗外科疾病积累了很多的经验。
1.适应证 一切外科疾病之阳证，具有红肿热痛者；创伤浅表出血；皮肤病的止痒；毒蛇咬伤等均可应用。
2.用法 蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等有清热解毒消肿之功，适用于阳证肿疡；可将鲜草药洗净，加食盐少许，捣烂敷患处，每日调换1〜2次。旱莲草、白茅花、丝瓜叶等有止血之功，适用于浅表创伤的出血；可将草药洗净，捣烂后敷出血处， 并加压包扎，白茅花不用捣烂即可直接敷用。徐长卿、蛇床子、地肤子、泽漆、羊蹄根等有止痒作用，适用于急、慢性皮肤病；凡无渗液者可煎汤熏洗，有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷；泽漆捣烂后加食盐少许，用纱布包后涂擦白疕皮损处；羊蹄根用醋浸后取汁外搽治牛皮癣。半边莲可捣汁内服，药渣外敷伤口周围，治毒蛇咬伤等。
3.注意点 用鲜草药外敷时必须先洗净，再用1 ： 5000高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷；敷后应注意干湿度，干后可用冷开水或草药汁时时湿润，以免患部干绷不舒。
（五）掺药 将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。掺药的种类很多，治疗外科疾患时应用范围很广，不论肿疡和溃疡等均可应用。其他如皮肤病、肛门病等也同样可以施用。由于疾病的性质和发展阶段不同，应用时要根据具体情况选择用药，可掺布于膏药、油膏上，或直接掺布于疮面上，或黏附在纸捻上插人疮口内，或将药粉时时扑于病变部位，以达到消肿散毒、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口、定痛止血、收涩止痒、清热解毒等目的。
掺药配制时应研极细，研至无声为度。植物类药品宜另研过筛；矿物类药品宜水飞；麝香、 樟脑、冰片、朱砂粉、牛黄等香料贵重药品宜另研后再与其他药物和匀，制成散剂方可应用，否则用于肿疡药性不易渗透，用于溃疡容易引起疼痛。有香料的药粉最好以瓷瓶贮藏，塞紧瓶盖， 以免香气走散。近年来经过剂型的改革，将药粉与水溶液相混合制成洗剂，或将药物浸泡于乙醇溶液中制成酊剂，便于患者应用。
1.消散药 将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，贴于患处，可以直接发挥药力，使疮疡蕴结之毒移深居浅，肿消毒散。
（1）适应证 适用于肿疡初起而肿势局限、尚未成脓者。
（2）用法 阳毒内消散、红灵丹具有活血止痛、消肿化痰之功，适用于一切阳证；阴毒内消散、桂麝散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功，适用于一切阴证。
（3）注意点 若病变部肿势不局限者，选用箍围药较宜。
2.提脓祛腐药 具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。一切外疡在溃破之初应选用提脓祛腐药；若脓水不能外出，则攻蚀越深，且腐肉不去则新肉难生，不仅增加患者的痛苦，而且影响疮口的愈合，甚至造成病情恶化而危及生命。因此，提脓祛腐是处理溃疡早期的一种基本方法。
（1）适应证 凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净、新肉未生的阶段，均宜使用。
（2）用法 提脓祛腐的主药是升丹，升丹以其配制原料种类多少的不同而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称“三仙丹”，其配制的处方中只有水银、火硝和明矾三种原料；大升丹的配制处方除上述三种药品外，尚有皂矾、朱砂、雄黄及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和“黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法 等大同小异。升丹是中医外科中常用的一种药品，现代科学研究证明，升丹化学成分主要为汞化合物如氧化汞、 硝酸汞等，红升丹中还含有氧化铅，其中汞化合物有毒，有杀菌消毒作用。药理研究证实，汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合，使之固定而失去原有活力，终致病原菌不能呼吸而趋于死亡；硝酸汞是可溶性盐类，加水分解而成酸性溶液，对人体组织有缓和的腐蚀作用，可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而脱落，具有“祛腐”作用。目前采用的是小升丹，临床使用时若疮口大者可掺于疮口上，疮口小者可黏附在药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。升丹因药性太猛，须加赋形药使用，常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。在腐肉已脱、脓水已少的情况下，更宜减少升丹含量。此外，尚有不含升丹的提脓祛腐药，如黑虎丹，可用于对升丹过敏者。
关于升丹的毒性，2012年完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“九一丹外用的安全性和规范性研究”，经过多中心临床研究和动物急性毒性试验、慢性毒性试验和长期毒性蓄积实验， 表明九一丹是一种低毒的外用制剂，其安全性分级为2级，在一定时间、一定剂量范围内外用比较安全。九一丹外用后机体对氧化汞的吸收与用药部位、疮面的脓腐附着情况、疮面血供情况、 疮面面积密切相关。有肾功能障碍者应禁用。
（3）注意点 升丹属有毒刺激性药品，凡对升丹过敏者应禁用；对大面积疮面应慎用，以防过多地吸收而发生汞中毒。若病变在眼部、唇部附近者，也应禁用，以免强烈的腐蚀有损容貌。 此外，升丹放置陈久使用可使药性缓和，从而减轻疼痛。升丹为汞制剂，宜用黑瓶贮藏，以免氧化变质。
3.腐蚀药与平胬药 腐蚀药又称追蚀药，具有腐蚀组织的作用，掺布患处能使疮疡不正常的组织得以腐蚀枯落。平胬药具有平复胬肉的作用，能使疮口增生的胬肉回缩。
（1）适应证 凡肿疡在脓成未溃时；痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病；疮疡破溃以后，疮口太小，引流不畅；疮口僵硬，胬肉突出，腐肉不脱等妨碍收口时均可使用。
（2）用法 由于腐蚀平胬成方的药物组成不同，药性作用有强弱之分，因此在临床上应根据其适应证 而分别使用。如白降丹，适用于溃疡疮口太小，脓腐难去者，可用桑皮纸或丝绵纸做成裹药，插于疮口，使疮口开大，脓腐易出；还可用于赘疣，点之可以腐蚀枯落；另有以米糊做条，用于瘰疬，则能起攻溃拔核的作用。枯痔散一般用于痔疮，将此药涂敷于痔核表面，能使其焦枯脱落。三品一条枪插人患处能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬。平胬丹适用于疮面胬肉突出者，掺药其上能使胬肉平复。
（3）注意点 腐蚀药一般含有汞、砒成分，因汞、砒的腐蚀力较其他药物大，在应用时必须谨慎。尤其在头面、指、趾等肉薄近骨之处，不宜使用过烈的腐蚀药物。即使需要应用，必须加赋形药减低其药力，以免伤及周围正常组织，待腐蚀目的达到，即应改用其他提脓祛腐或生肌收口药。不要长期、过量地使用，以免引起汞中毒。对汞、砒过敏者则应禁用。
4.祛腐生肌药 具有提脓祛腐、解毒活血、生肌收敛的作用，掺敷在疮面上能改善溃疡局部血液循环，促使脓腐液化脱落，促进新肉生长。
（1）适应证 溃疡日久，腐肉难脱，新肉不生；或腐肉已脱，新肉不长，久不收口者。
（2）用法 取药粉适量，直接掺布在疮面上；或制成药捻，插入疮口内。回阳玉龙散用于溃疡属阴证，腐肉难脱，肉芽暗红，或腐肉已脱，肉芽灰白，新肉不长者，具有温阳活血、 祛腐生肌之功。月白珍珠散、拔毒生肌散用于溃疡阳证，其中月白珍珠散用于腐肉脱而未尽， 新肉不生，久不收口者，有清热解毒、祛腐生肌之功；拔毒生肌散用于腐肉未脱，常流毒水， 疮口下陷，久不生肌者，有拔毒生肌之功。回阳生肌散用于溃疡虚证，脓水清稀，久不收口者。
（3）注意点 祛腐生肌药用于慢性溃疡比较适宜，使用时应根据溃疡阴阳属性辨证选药。若全身情况较差，气血虚衰者，还应配合内治法，以促进溃疡愈合。
5.生肌收口药 具有解毒、收敛、促进新肉生长的作用，掺敷疮面能使疮口加速愈合。疮疡溃后，当脓水将尽，或腐脱新生时，若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢，因此生肌收口也是处理溃疡的一种基本方法。
（1）适应证 凡溃疡腐肉已脱、脓水将尽时均可使用。
（2）用法 常用的生肌收口药如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。
（3）注意点 脓毒未清、腐肉未净时，若早用生肌收口药，则不仅无益，反增溃烂，延缓治愈，甚至引起迫毒内攻之变；若已成漏管，即使用之勉强收口，仍可复溃，此时须配以手术治疗，方能达到治愈目的；若溃疡肉色灰淡而少红活，新肉生长缓慢，则宜配合内服药补养和食物营养，内外兼施，以助新生；若膁疮日久难敛，则宜配以绑腿缠缚，改善局部的血液循环。
6.止血药 具有收涩凝血的作用，掺敷于出血之处，外用纱布包扎固定，可以促使创口血液凝固，达到止血的目的。
（1）适应证 适用于溃疡或创伤出血，属于小络损伤而出血者。
（2）用法 桃花散适用于溃疡出血；如圣金刀散适用于创伤性出血；云南白药对于溃疡出血、创伤性出血均可使用。其他如三七粉调成糊状涂敷患部，也有止血作用。
（3）注意点 若大出血时，必须配合手术与内治等方法急救，以免因出血不止而引起晕厥。
7.清热收涩药 具有清热收涩止痒的作用，掺扑于皮肤病糜烂渗液不多的皮损处，达到消肿、干燥、止痒的目的。
（1）适应证 急性或亚急性皮炎而渗液不多者均可使用。
（2）用法 青黛散清热止痒的作用较强，用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者；三石散收涩生肌作用较好，用于皮肤糜烂、稍有渗液而无红热之时，可直接干扑于皮损处，或先涂上一层油剂后再扑三石散，外加包扎。
（3）注意点 一般不用于表皮糜烂、渗液较多的皮损处，用后反使渗液不能流出，容易导致自身过敏性皮炎；亦不宜用于毛发生长的部位，因药粉不能直接掺扑于皮损处，同时粉末与毛发易黏结成团，必须用时可剔去毛发再扑药粉。
（六）酊剂
将各种不同的药物浸泡于乙醇溶液内，最后倾取其药液，即为酊剂。
1.适应证 一般用于疮疡未溃及皮肤病等。
2.用法 红灵酒有活血、消肿、止痛之功，用于冻疮、脱疽未溃之时；10% 土槿皮酊、复方土槿皮酊有杀虫止痒之功，适用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等；白屑风酊有祛风、杀虫、止痒之功，适用于面游风。
3.注意点 一般酊剂有刺激性，所以凡疮疡破溃后或皮肤病有糜烂者均应禁用。酊剂应盛于遮光密闭容器中，充装宜满，并在阴凉处保存。
（七）洗剂
洗剂是按照组方原则，将各种不同的药物先研成细末，然后与水溶液混合在一起而成。因加入的粉剂多系不溶性，故呈混悬状，用时须加以振荡，故也称混合振荡剂或振荡洗剂。
1.适应证 一般用于急性、过敏性皮肤病，如酒齄鼻、粉刺、湿疮等。
2.用法 三黄洗剂有清热止痒之功，用于一切急性皮肤病，如湿疮、接触性皮炎，皮损为潮红、肿胀、丘疹等；颠倒散洗剂有清热散瘀之功，用于酒齄鼻、粉刺。上述方剂中常可加入 1%〜2%薄荷脑或樟脑，以增强止痒之功。在应用洗剂时应充分振荡，使药液和匀，以毛笔或棉签蘸之涂于皮损处，每日3〜5次。
3.注意点 凡皮损处糜烂渗液较多，或脓液结痂，或深在性皮肤病，均应禁用。
二、手术疗法 手术疗法是应用各种器械进行手法操作的一种治疗方法，它在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等，可针对疾病的不同情况选择应用。手术器械必须严格消毒，保证无菌操作，正确使用麻醉方法，并注意防止出血和晕刀等情况的发生。
（一）切开法
切开法就是运用手术刀把脓肿切开，以使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐痊愈的目的。这里所讲的切开法仅指脓疡的切开。
1.适应证 一切外疡，不论阴证、阳证，确已成脓者，均可使用。
2.用法 运用切开法之前，应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况，然后决定切开与否，具体运用如下：
（1）切开时机 即辨清脓成熟的程度，准确把握切开的有利时机。当肿疡成脓之后，脓肿中央出现透脓点（脓腔中央最软的一点），即为脓已成熟，此时予以切开最为适宜。若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，并可致脓毒走窜。
（2）切口选择 以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心放射状切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿应从侧方切开；关节区附近的脓肿切口尽量避免越过关节，若为关节区脓肿， 一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；肛旁低位脓肿应以肛门为中心做放射状切开。
（3）切口大小应根据脓肿范围大小及病变部位的肌肉厚薄而定，以脓流通畅为原则。
3.注意点 在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，以免损伤筋脉，致使关节不利，或大出血；如患者过于体弱，切开时应注意体位并做好充分准备，以防晕厥；凡颜面疔疮，尤其在鼻唇部位， 忌早期切开，以免疔毒走散而并发走黄危证。切开后由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散而导致毒邪内攻。
（二）火针烙法 火针烙法是指将针具烧红后烫烙病变部位，以达到消散、排脓、止血、去除赘生物等目的的一种治疗方法。针具通常为平头、尖头、带刃等粗细不同的多种铁针。通常粗针用以刺脓，细针用以消散。这里仅介绍粗火针烙法。
1.适应证 附骨疽、流痰等肉厚脓深的阴证，脓熟未溃，或虽溃而疮口过小，脓出不畅者。
2.用法 使用时将针头在酒精灯上烧红，选脓腔低处向上方进针，烙后针具直出或斜出，脓即随之流出。烙后可插人药线，便于引流排脓。根据病灶部位及脓肿深浅大小等决定进针深浅， 可参照“切开法”。
3.注意点 治疗时应避开患者的视线，以免引起患者精神紧张而发生晕厥；烙时火针应避开大血管及神经，不能盲目刺入，以免伤及正常组织；手、足筋骨关节处用之恐焦筋灼骨，造成残废；胸肋、腰、腹等部位不可深烙，否则易伤及内膜；头为诸阳之会，皮肉较薄，亦当禁用；年老体弱、大病后患者及孕妇等不宜使用。
（三）火针刺法 火针刺法是指将针具用火烧红针体后，迅速刺人人体的腧穴或病变部位，并快速退出，以达到温经散寒、活血化瘀、软坚散结等治疗作用的一种方法。常用的针具为细火针（直径 0.3 ~ 0.4mm）.毫针（0.3mmX40mm的针灸针）。临床可用1mL—次性无菌注射器的针头 （0.5mm X 20mm）代替细火针。
1.适应证 热疮、生殖器疱疹、蛇串疮、疣、虫咬性皮炎、湿疮，牛皮癣、白疕（斑块状、 掌跖脓疱型）、紫瘢风、白驳风、粉刺、酒齄鼻、油风等。
2.用法 常用刺法有点刺法、密刺法、散刺法、围刺法、刺络法等。用酒精灯烧针，先烧针身，后烧针尖，针尖烧至通红甚至发白为度。一般左手持灯，右手持针，针具烧红后应迅速、准确地刺入，速进速出，不留针。皮肤病多以病灶基底为度，囊性皮损以刺破囊壁有落空感为度。
掌握“红” “准” “快”的原则。出针后用无菌干棉球按压针孔，以防止出血
3.注意点 施火针前应与患者进行充分沟通，消除紧张恐惧心理；火针后的针孔处24小时不宜沾水，避免感染；大血管和主要神经分布部位不宜施针；孕产妇、婴幼儿不宜施针；高血压、心脏病、糖尿病患者及瘢痕体质者慎用火针。
（四）砭镰法
砭镰法俗称飞针。现多是用三棱针或刀锋在疮疡患处的皮肤或黏膜上浅刺，放出少量血液， 使内蕴热毒随血外泄的一种治疗方法，有疏通经络、活血化瘀、排毒泄热、扶正祛邪的作用。
1.适应证 适用于急性阳证疮疡，如下肢丹毒、红丝疔、疖疮痈肿初起、外伤瘀血肿痛、痔疮肿痛等。
2.用法 治疗时局部常规消毒，用三棱针或刀锋直刺患处或特选部位的皮肤、黏膜，令微微出血，刺毕用消毒棉球按压针孔。红丝疔患者用挑刺手法，于红丝尽头刺之，令微出血， 继而沿红丝走向寸寸挑断；下肢丹毒及疖、痈初起可用围刺手法，用三棱针围绕病灶周围点刺出血。
3.注意点 注意无菌操作，以防感染。击刺时宜轻、准、浅、快，出血量不宜过多，应避开神经和大血管，刺后可再敷药包扎。头、面、颈部不宜施用砭镰法。阴证、虚证及有出血倾向者禁用。
（五）挑治疗法 挑治疗法是在人体的腧穴、敏感点或一定区域内，用三棱针挑破皮肤、皮下组织，挑断部分皮内纤维，是通过刺激皮肤经络使脏腑得到调理的一种治疗方法。有调理气血、疏通经络、解除瘀滞的作用。
1.适应证 适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疗肿等。
2.用法 常用的方法有选点挑治、区域挑治和截根疗法。
（1 ）选点挑治 在背部上起第7颈椎，下至第5腰椎，旁及两侧腋后线范围内，寻找疾病反应点挑治。反应点多为棕色、灰白色、暗灰色等按之不退色、小米粒大小的丘疹。此法适用于颈部多发性疗肿。
（2）区域挑治 在腰椎两侧旁开1〜1.5寸的纵线上任选一点挑治，尤其在第2腰椎到第3 腰椎之间旁开1〜1.5寸的纵线上挑治效果更好。本法适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒等。
（3）截根疗法 取大椎下4横指处，在此处上下、左右1cm范围内寻找反应点或敏感点挑治。治疗时让患者反坐在靠椅上，两手扶于靠背架，暴露背部；体弱患者可采用俯卧位，以防止虚脱。挑治前局部常规消毒，用小号三棱针刺入皮下至浅筋膜层，挑断黄白色纤维数根，挑毕以消毒纱布敷盖。一次不愈可于2〜3周后再行挑治，部位可以另选。此法适用于项部牛皮癣等的治疗。
3.注意点 注意无菌操作。挑治后一般3〜5天内禁止洗澡，以防止感染。挑治后当日应注意休息，忌食刺激性食物。对孕妇、有严重心脏病、出血性疾病及身体过度虚弱者禁用本法。
（六）挂线 法挂线法是采用普通丝线，或药制丝线，或纸裹药线，或橡皮筋线等挂断瘘管或窦道的治疗方法。其机理是利用挂线的紧箍作用，促使气血阻绝，肌肉坏死，最终达到切开的目的。挂线又能起到引流作用，分泌物和坏死组织液随挂线引流排出，从而保证引流通畅，防止发生感染。
1.适应证 凡疮疡溃后，脓水不净，虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深，或生于血络丛处而不宜采用切开手术者，均可使用。
2.用法 先用球头银丝自甲孔探入管道，使银丝从乙孔穿出（如没有乙孔的，可在局麻下用硬性探针顶穿，引出银丝），然后用丝线做成双套结，将橡皮筋线1根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部，再由乙孔退回管道，从甲孔抽出。这样，橡皮筋线与丝线贯穿瘘管管道两口。此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开（丝线暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎断开时用以另引橡皮筋线作更换之用），再在橡皮筋线下先垫2根丝线，然后收紧橡皮筋线，打1个单结，再将所垫的2根丝线各自分别在橡皮筋线打结处予以结缚固定，最后抽出管道内保留的丝线。
上面介绍的是橡皮筋线挂线法，如采用普通丝线或纸裹药线挂线法，则在挂线以后须每隔 2〜3天解开线结，收紧1次。橡皮筋线因有弹性，一般一次扎紧后即可自动收紧切开，所以目前多采用橡皮筋线挂线法。
3.注意点 如果瘘管管道较长，发现挂线松弛时，必须将线收紧；在探查管道时要轻巧、细致，避免形成假道。
（七）结扎法
结扎法又名缠扎法，是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎促使病变部位经络阻塞、气血不通，远端结扎的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。对较大脉络断裂而引起活动性出血者，亦可利用本法结扎血管，以制止出血。
1.适应证 适用于瘤、赘疣、痔、息肉、脱疽等病，以及脉络断裂引起的出血之症。
2.用法 凡头大蒂小的赘疣、息肉、痔核等，可在根部以双套结扣住扎紧；凡头小蒂大的痔核，可以缝针穿线贯穿它的根部，再用“8”字式或“回”字式结扎法两线交叉扎紧。结扎所使用线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等，目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。
3.注意点 如内痔用缝针穿线，不可穿过患处的肌层，以免化脓；扎线应扎紧，否则不能达到完全脱落的目的；扎线未脱者应俟其自然脱落，不要硬拉，以防出血。肿瘤、岩肿忌用结扎法。
（八）拖线法
拖线法是以粗丝线贯穿于瘘管、窦道中，通过拖拉引流，排净脓腐，以治疗瘘管、窦道的方法。其具有组织损伤少、痛苦小、疗程短、愈合后外形改变少等优点。
1.适应证 适用于体表化脓性疾病或外科手术后残留的窦道或瘘管。
2.用法 以4〜6股7号或10号医用丝线或纱带引置于管道中，丝线两端要迂折于管道外打结，以防脱落，但丝线或纱带圈不必拉紧，以便每日来回拖拉。每日换药时，用提脓祛腐药掺于丝线上，通过来回拖拉后将药物置于管腔中，使管道中脓腐坏死组织得以排出。待脓腐排净后，拆除拖线，外用棉垫加压固定，促进管腔粘连愈合。拖线一般保留2〜3周，肛门部瘘管在 10〜14天，乳房部瘘管拖线时间可稍长一些。
3.注意点 在具体操作时，所用拖线可视管壁的大小、厚薄及坏死组织的多少等，采用丝线或纱带；拖线切口，应注意低位引流并使拖线穿过整个脓腔、窦道或瘘管；剪除拖线不宜过早或过晚，等到管壁化脱，坏死组织和分泌物引流干净通畅，新生肉芽开始显露，即可剪除拖线。此外，在每日换药时，须用生理盐水或映喃西林溶液清洁创口及拖线周围的脓腐，防止脓腐干结而影响引流的通畅。提脓祛腐药应仔细均匀地掺于丝线上，然后将丝线轻轻地来回拖拉，使药粉均匀地置于管道内。拖线拆除后，必须配合垫棉压迫法，压迫整个管道空腔，并用阔绷带扎紧，可使管腔粘连愈合。窦道瘘管收口后，仍应继续加压垫棉一段时间，以期巩固疗效。但是对于有多层较大脓腔的窦道瘘管，仍需以切开扩创为主，拖线疗法则为辅助手段。
三、其他疗法 其他疗法有引流法、垫棉法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法和激光疗法等。
（一）引流法 引流法是在脓肿切开或自行溃破后，运用药线、导管或扩创等法使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促使溃疡早日愈合的一种治法。包括药线引流、导管引流和扩创引流等。
1.药线引流 药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝绵纸或拷贝纸等。按临床实际需要，将纸裁成宽窄长短适度，搓成大小长短不同的线形药线备用。药线的类别有外粘药物及内裹药物两类，目前临床上大多应用外粘药物的药线。它是借着药物及物理作用，插入溃疡疮孔中，使脓水外流；同时利用药线之线形，使坏死组织附着于药线而使之外出；此外，尚能探查脓肿的深浅，以及有无死骨的存在。探查有无死骨是利用药线绞形之螺纹，如触及粗糙骨质者， 则说明疮疡已损骨无疑。采用药线引流和探查具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。目前将捻制成的药线经过高压蒸气消毒后应用，使之无菌而更臻完善。
（1）适应证 适用于溃疡疮口过小，脓水不易排出者；或已成瘘管、窦道者。
（2）用法 常用的有外粘药物法和内裹药物法。
外粘药物法分为两种：一种是将搓成的纸线临用时放在油中或水中润湿，蘸药插入疮口；另一种是预先用白及汁与药和匀，黏附在纸线上，候干存贮，随时取用。目前大多采用前法。外粘药物多用含有升丹成分的方剂或黑虎丹等，因有提脓祛腐的作用，故适用于溃疡疮口过深过小、 脓水不易排出者。
内裹药物法是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物多用白降丹、枯痔散等， 因其具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。
（3）注意点 药线插入疮口中应留出一小部分在疮口之外，并将留出的药线末端向疮口侧方或下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定。如脓水已尽，流出淡黄色黏稠液体时，即使脓腔尚深， 也不可再插药线，否则影响收口的时间。
2.导管引流古代导管用铜制成，目前多采用塑胶管或橡皮管。导管引流较之药线引流更易使脓液流出，从而达到脓毒外泄的目的。
（1）适应证 适用于附骨疽、流痰、流注等脓腔较深、脓液多且引流不畅者。
（2）用法 将消毒的导管轻轻插入疮口，到达底部后再稍退出一些即可。当管腔中已有脓液排出时，即用橡皮膏固定导管，外盖厚层纱布，当脓液减少后改用药线引流。
（3）注意点 导管应放置在疮口较低的一端，以使脓液畅流。导管必须固定，以防滑脱或落入疮口内。管腔如被腐肉阻塞，可松动引流管或轻轻冲洗，以保持引流通畅。
3.扩创引流是用手术扩大引流疮口，使脓腔引流得以通畅的一种治法。
（1）适应证 适用于痈、有头疽溃后有袋脓者，瘰疬溃后形成空腔或脂瘤染毒化脓等。
（2）用法 在消毒局麻下，对脓腔范围较小者，只需用手术刀将疮口上下延伸即可；如脓腔范围较大者，可做十字形扩创。
（3）注意点 扩创后须用消毒棉花按疮口大小蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以祛腐，并加压固定，以防止出血，以后可按溃疡处理。
（二）垫棉法 垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法。它是借着加压的力量，使溃疡的脓液不致发生潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以黏合而达到愈合的目的。
1.适应证 适用于溃疡脓出不畅有袋脓者；或疮孔窦道形成而脓水不易排尽者；或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能黏合者。
2.用法 对袋脓者，使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用宽绷带加压固定； 对窦道深而脓水不易排尽者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧；溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能黏合者，使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大，垫在疮口之上，再用阔带绷紧。 腋部、腘窝部的疮疡最易形成袋脓或形成空腔，影响疮口愈合或虽愈合而易复溃，故应早日使用垫棉法。具体应用时耍根据不同部位，在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定，如项部用四头带，腹壁用多头带，会阴部用丁字带，腋部、腘窝部用三角巾包扎，小范围的用宽橡皮膏加压固定。
3.注意点 在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用，否则有促使炎症扩散之弊。所用棉垫必须比脓腔或窦道稍大。用于黏合皮肉一般5〜7天更换一次，用于袋脓可2〜3天更换一次。 应用本法未能获得预期效果时，则宜采取扩创引流手术。应用本法期间若出现发热、局部疼痛加重者，则应立即终止使用，采取相应的措施。
（三）针灸法 针灸法包括针法与灸法，两者各有其适应证 。在外科方面古代多采用灸法，但近年来针法较灸法应用广泛，很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。灸法是用药物在患处燃烧，借着药力、火力的温暖作用，温阳祛寒、活血散瘀、疏通经络、拔引蓄毒。如此使肿疡未成者易于消散，既成者易于溃脓，既溃者易于生肌收口。
1.适应证 针刺适用于瘰疬、乳癖、湿疮、瘾疹、蛇串疮、脱疽、内痔术后疼痛、排尿困难等。灸法适用于肿疡初起坚肿，特别是阴寒毒邪凝滞筋骨而正气虚弱，难以起发，不能托毒外达者；或溃疡久不愈合，脓水稀薄，肌肉僵化，新肉生长迟缓者。
2.用法 针刺一般采取病变远离部位取穴，手法大多应用泻法，不同疾病取穴各异。灸的方法虽多，但主要有两类：一种是明灸，单纯用艾绒做艾炷置皮肤施灸，此法因有灼痛， 并容易引起皮肤发生水疱，所以比较少用；一种是隔物灸，捣药成饼，或切药成片（如豆豉、 附子等做饼，或姜、蒜等切片），上置艾炷灸之。此外，还有用艾绒配伍其他药物做成药条， 隔纸燃灸，称为雷火神针灸。豆豉饼灸和隔姜、蒜灸等适用于疮疡初起毒邪壅滞之证，取其辛香之气以行气散邪；附子饼灸适用于气血俱虚、风邪寒湿凝滞筋骨之证，取其温经散寒、 调气行血；雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛之证，取其香窜经络、祛风除湿；艾条温和灸膺窗穴、乳根穴、阿是穴等可治疗乳痈、乳癖等。施灸时灸炷的大小、壮数的多少须视疮形的大小及疮口的深浅而定。总之，务必使药力到达病所，以痛者灸至不痛、不痛者灸至觉痛为止。
3.注意点 凡针刺一般不宜直接刺于病变部位。疔疮等实热阳证不宜灸之，以免以火济火。 头面为诸阳之会，颈项接近咽喉，灸之恐逼毒入里；手指等皮肉较薄之处，灸之更增疼痛，均不宜施灸。此外，在针灸的同时，应根据病情与内治、外治等法共同施用。
（四）熏法
熏法是把药物燃烧后，取其烟气上熏，借着药力与热力的作用，使媵理疏通、气血流畅而达到治疗作用的一种治法。包括神灯照法、桑柴火烘法、烟熏法等。
1.适应证 肿疡、溃疡均可应用。
2.用法 神灯照法可活血消肿、解毒止痛，适用于痈疽轻证，可使未成脓者自消，已成脓者自溃，不腐者即腐；桑柴火烘法可助阳通络、消肿散坚、化腐生肌、止痛，适用于疮疡坚而不溃、溃而不腐、新肉不生、疼痛不止之症；烟熏法可杀虫止痒，适用于干燥而无渗液的各种顽固性皮肤病。
3.注意点 随时听取患者对治疗部位热感程度的反映，不得引起皮肤灼伤；室内烟雾弥漫时要适当流通空气。
（五）熨法
熨法是把药物加酒、醋炒热，布包后熨摩患处，使媵理疏通而达到治疗作用的一种方法。目前常因药物炒煮不便而较少应用，但临床上单纯热敷还在普遍使用。
1.适应证 适用于风寒湿痰凝滞筋骨肌肉者，以及乳痈的初起或需回乳者。
2.用法 取赤皮葱连须240g，捣烂后与熨风散药末和匀，醋拌炒热，布包熨患处，稍冷即换，有温经祛寒、散风止痛之功，适用于附骨疽、流痰皮色不变、筋骨酸痛者；青盐适量， 炒热布包熨患处，每日1次，每次20分钟，可治腰肌劳损；皮硝80g，置布袋中，覆于乳房部，再把热水袋置于布袋上，待其溶化吸收，有消肿回乳之功，适用于乳痈初起或哺乳期的回乳。
3.注意点 同熏法，一般阳证肿疡慎用。
（六）热烘疗法
热烘疗法是在病变部位涂药后再加热烘，通过热力的作用，使局部气血流畅，媵理开泄，药物渗入，从而达到活血祛风以减轻或消除痒感、活血化瘀以消除皮肤肥厚等治疗作用的方法。
1.适应证 适用于鹅掌风、慢性湿疮、牛皮癣等皮肤干燥、瘙痒之症。
2.用法 依据病情选择相应的药膏，如鹅掌风、牛皮癣用疯油膏，慢性湿疮用青黛膏等。操作时先将药膏涂于患部，须均匀极薄，然后用电吹风烘（或火烘）患部，每天1次，每次20分钟，烘后即可将所涂药膏擦去。
3.注意点 同熏法，但一切急性皮肤病禁用。
（七）溻渍法 溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处，渍是将患处浸泡在药液中。溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。近年来，溻渍法除了治疗疾病外，在用途上有了新的发展，如药浴美容、浸足保健防病等。
1.适应证 阳证疮疡初起、溃后；半阴半阳证及阴证疮疡；美容、保健等。
2.用法 常用方法有溻法和浸渍法。
（1）溻法用6〜8层纱布浸透药液，轻拧至不滴水，湿敷患处。
①冷溻：待药液凉后湿敷患处，30分钟更换一次。适用于阳证疮疡初起，溃后脓水较多者。
②热溻：药液煎成后趁热湿敷患处，稍凉即换。适用于脓液较少的阳证溃疡，半阴半阳证和阴证疮疡。
③罨敷；在冷或热溻的同时，外用油纸或塑料薄膜包扎，可减缓药液挥发，延长药效。
（2）浸渍法包括淋洗、冲洗、浸泡等。
①淋洗：多用于溃疡脓水较多，发生在躯干部者。
②冲洗：适用于腔隙间感染，如窦道、瘘管等。
③浸泡：适用于疮疡生于手、足部及会阴部患者，亦可用于皮肤病全身性沐浴，以及药浴美容、浸足保健防病等。
用2%〜10%黄柏溶液或二黄煎冷溻有清热解毒的作用，适用于疮疡热毒炽盛，皮肤焮红或糜烂，或溃疡脓水较多、疮口难敛者；葱归溻肿汤热溻有疏导媵理、通调血脉的作用，适用于痈疽初肿之时；苦参汤可祛风除湿、杀虫止痒，用于洗涤尖锐湿疣、白疕等；五倍子汤有消肿止痛、收敛止血的作用，煎汤坐浴适用于内、外痔肿痛及脱肛等；鹅掌风浸泡方有疏通气血、杀虫止痒的作用，加醋同煎，待温，每日浸泡1〜2次，连续7天，适用于鹅掌风；香樟木有调和营卫、祛风止痒之功，可煎汤沐浴，适用于瘾疹；桑皮柏叶汤沐头能润泽头发，增添光泽，治发鬓枯黄；鲜芦荟汁、鲜柠檬汁敷面可润肌白面、美容除皱；热水浸浴全身或浸足可发汗排毒、疏通经络、行气活血、保健防病。若配合按摩穴位，效果更佳。
3.注意点 用溻法时药液应新鲜，溻敷范围应稍大于疮面。热溻、罨敷的温度宜在 45〜60℃之间。淋洗、冲洗时已经用过的药液不可再用。局部浸泡一般每日1〜2次，每次
15〜30分钟；全身药浴可每日1次，每次30〜60分钟。
（八）熏蒸法
熏蒸法是指将中药汤剂借助熏蒸设备加热成蒸汽再对患处熏蒸的一种治疗方法。此疗法借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于机体，促进膜理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到防治疾病的目的。
1.适应证 肿疡、溃疡、痔漏、脱疽、神经性皮炎、银屑病、荨麻疹等。
2.用法 常分全身熏蒸法、局部熏蒸法。
（1）药物选择 阳证肿疡，可用金银花、蒲公英、马齿苋、紫花地丁、大青叶、鱼腥草、大黄等；溃疡可用苦参、黄柏、黄苓等；若脓成尚未溃破或正气亏虚不能托毒外出者，可配伍黄芪、当归、白芷、川芎等；若疮面、疮腔脓腐脱尽，可用黄芪、当归、丹参、蒲公英、乳香、泽兰、郁金、桂枝等；神经性皮炎、银屑病、荨麻疹、皮肤瘙痒等可用荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、土槿皮、蛇床子、黄柏等。临床上可根据病变部位、疾病特点随证加减。
（2）熏蒸方法 上述中药水煎后，取药液约200mL放入熏蒸设备的药桶，加水至约 1000mL，开机加热至约95℃时产生蒸汽，对病变部位进行熏蒸治疗。全身熏蒸时，头部应外露。局部熏蒸时，蒸汽喷头对准病变部位，距离25〜30cm。熏蒸时以皮肤微微潮红，无烧灼疼痛感为宜。每次20分钟，每日1〜2次。
3.注意点 熏蒸时注意喷头与病变部位的距离不宜过近，以防烫伤；妇女月经期和妊娠期， 高血压、心脑血管疾病患者慎用。
（九）冷冻疗法 冷冻疗法是指利用制冷剂产生的低温作用于患病部位，使病变组织发生坏死脱落的一种治疗方法。
1.适应证 瘤、赘疣、痣、痔核、早期皮肤癌等。
2.用法 最常用的制冷剂为液氮，制冷温度可达-196℃。应用时根据病变组织的不同情况， 可选择不同的操作方法。
①棉签法：用棉签蘸液氮直接涂点患部，使患部皮肤变白为止。适用于小的浅表病变。
②喷射冷冻法：将液氮从适当容器的喷嘴直接喷射于患部进行冷冻。可用于浅表而面积稍大、表面不平的病变。
③冷冻头接触法：将冷冻头放置于患部进行冷冻。此种方法可持续较长时间，并可在治疗中施加压力，适用于部位较深的病变。
④冷冻刀接触法：此法使组织降温速度比冷冻头接触法更快，且一般在室温下7〜8分钟后冷冻刀仍保持在-60℃左右。适合多种病变的治疗。
3.注意点 冷冻疗法使用后如有疼痛、水肿、水疱、出血或瘾疹发生，应做好相应的处理。 亦有患者可能出现色素脱失或色素沉着，一般经数月可自行消退。
（十）激光疗法 激光疗法是用不同种类的激光治疗疾病的方法。激光治疗的范围很广，可用于一些常规治疗效果不佳的疾病，还可作为外科疾病治疗的辅助手段。
1.适应证 瘤、赘疣、痣，部分皮肤良、恶性疾病等。
2.用法
①二氧化碳激光多用于治疗皮肤表面各种赘生物、良性肿瘤；祛除皱纹，清除色斑，平整轻度突起或凹陷瘢痕、皮肤萎缩性瘢痕和光老化皱纹等。
②脉冲染料激光等多用于治疗皮肤血管异常性疾病，包括血管瘤、鲜红斑痣、毛细血管扩张及伴有血管改变的皮肤病。
③Q 开关激光主要用于治疗表皮、真皮的色素增生性皮肤病，如雀斑、咖啡斑、脂溢性角化、雀斑样痣、太田痣、文身等。
3.注意点 要正确掌握适应证 、选择合理治疗参数，做好激光术前和术后的防护，降低并发症及不良反应发生率。
［复习思考题］
1.中医外科内治法基本与内科相同，但也有不少具有鲜明外科特色的内治方药，请举例说明之。
2.中医外科消、托、补三大内洽法则历史上主要是针对疮疡疾病的初、中、后三期而设，你认为除疮疡疾病外，外科其他疾病是否也可以运用消、托、补三大治法？请举例说明。
3.中医外科的外治法方法较多，你认为目前最能体现中医外科外治特色的疗法有哪些？请说明理由。
外治法的运用同内治法一样，除了要进行辨证施治外，还要根据疾病不同的发展过程，选择不同的治疗方法。常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。
一、药物疗法 药物疗法是根据疾病所在的部位不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药力直达病所，从而达到治疗目的的一种方法。常用的有膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。
（一）膏药
膏药古代称薄贴，现称硬膏。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬，去渣存油，加入黄丹再煎，利用黄丹在高热下发生物理变化凝结而成的制剂，俗称药肉；也有不用煎熬，经捣烂后再用竹签将药肉摊在纸或布上而成的膏药制剂。目前通过剂型改革，有些已制成胶布型膏药。 膏药总的作用是因其富有黏性，敷贴患处能固定患部，使患部减少活动；保护溃疡疮面，可以避免外来刺激或毒邪感染；膏药使用前需加温软化，趁热敷贴患部，使患部得到较长时间的热疗， 可改善局部血液循环，增加抗病能力；依据所选药物的功用不同，对肿疡可起到消肿定痛的作用，对溃疡可起到提脓祛腐、生肌收口的作用。
1.适应证 一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段均可应用。
2.用法 由于膏药方剂的组成不同，运用的药物有温凉之异，所以在应用时就有各种不同的适应证 。如太乙膏、千捶膏均可用于红肿热痛明显之阳证疮疡，为肿疡、溃疡的通用方，初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴之能祛腐。太乙膏性偏清凉，功能消肿、清火、解毒、生肌；千捶膏性偏寒凉，功能消肿、解毒、提脓、祛腐、止痛；阳和解凝膏性偏温热，功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络，用于疮形不红不热、漫肿无头之阴证疮疡未溃者；咬头膏具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手术切开排脓者。此外，膏药摊制的形式有厚薄之分，在具体运用上也各有所宜。如薄型的膏药多适用于溃疡，宜于勤换；厚型的膏药多适用于肿疡，宜于少换，一般3〜5天调换1次。
3.注意点 疮疡使用膏药后有时可能引起皮肤焮红，或起丘疹，或发生水疱，瘙痒异常，甚则溃烂等现象。这是因为皮肤过敏形成膏药风（接触性皮炎）；或溃疡脓水过多，由于膏药不能吸收脓水，淹及疮口，浸淫皮肤，从而引起湿疮。凡见此等情况，可以改用油膏或其他药物。此外，膏药不可去之过早，否则疮面不慎受伤易引发再次感染，复致溃腐；或使疮面形成红色瘢痕，不易消退，有损美观。
（二）油膏
油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏。目前，油膏的基质有猪脂、羊脂、 松脂、麻油、黄蜡、白蜡及凡士林等。在应用上，其优点有柔软、滑润、无板硬黏着不舒的感觉，尤其对病灶的凹陷折缝处，或大面积的溃疡，使用油膏更为适宜，故近代常用油膏来代替膏药。
1.适应证 适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。
2.用法 由于油膏方剂的组成不同，在具体运用时应针对疾病的性质和发病阶段，根据病情辨证选药。如肿疡期可选用金黄膏、玉露膏、冲和膏、回阳玉龙膏。金黄膏、玉露膏有清热解毒、消肿止痛、散瘀化痰的作用，适用于疮疡阳证。金黄膏长于除湿化痰，对肿而有结块，尤其是急性炎症控制后形成的慢性迁延性炎症更为适宜；玉露膏性偏寒凉，对焮红灼热明显、 肿势散漫者效果较佳。冲和膏有活血止痛、疏风祛寒、消肿软坚的作用，适用于半阴半阳证。 回阳玉龙膏有温经散寒、活血化瘀的作用，适用于阴证。溃疡期可选用生肌玉红膏、红油膏、 生肌白玉膏。生肌玉红膏功能活血祛腐、解毒止痛、润肤生肌收口，适用于一切溃疡腐肉未脱、 新肉未生之时，或日久不能收口者；红油膏功能防腐生肌，适用于一切溃疡；生肌白玉膏功能润肤生肌收敛，适用于溃疡腐肉已净、疮口不敛者，以及乳头皲裂、肛裂等病。此外，疯油膏功能润燥杀虫止痒，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂等；青黛散油膏功能收湿止痒、清热解毒， 适用于蛇串疮及急、慢性湿疮等皮肤焮红痒痛、渗液不多之症，亦可用于痄腮及对各种油膏过敏者；消痔膏、黄连膏功能消痔退肿止痛，适用于内痔脱出、赘皮外痔、血栓外痔等出血、水肿、疼痛之症。
3.注意点 凡皮肤湿烂，疮口腐肉已尽者，摊贴油膏应薄而勤换，以免脓水浸淫皮肤，不易干燥。目前调制油膏大多应用凡士林，凡士林系矿物油，也可刺激皮肤引起皮炎，如见此等现象应改用植物油或动物油；若对药物过敏者，则改用其他药。油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时，摊贴宜薄，若敷之过厚则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。
（三）箍围药
箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，用于肿疡初期，促其消散；若毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，早日成脓和破溃；即使肿疡破溃，余肿未消，也可用它来消肿，截其余毒。
1.适应证 凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚而无集中之硬块者，均可使用本法。
2.用法 由于箍围药的药性有寒、热的不同，所以在应用时应分别使用，才能收到预期效果。如金黄散、玉露散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡；疮形肿而不高，痛而不甚，微红微热， 属半阴半阳证者，可用冲和散；疮形不红不热、漫肿无头属阴证者，可用回阳玉龙散。箍围药使用时是将药粉与各种不同的液体调制成糊状，调制液体有多种多样，临床应根据疾病的性质与阶段不同，正确选择使用。以醋调者，取其散瘀解毒；以酒调者，取其助行药力；以葱、姜、韭、 蒜捣汁调者，取其辛香散邪；以菊花汁、丝瓜叶汁、金银花露调者，取其清凉解毒，而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疗肿效果较好；以鸡子清调者，取其缓和刺激；蜂蜜有“天然吸收剂”之称，以蜜调者取其缓和刺激，增强吸收；以油类调者，取其润泽肌肤。如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。总之，阳证多用菊花汁、金银花露或冷茶汁调制，半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，阴证多用醋、酒调敷。用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位；若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。
3.注意点 凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。阳证不能用热性药敷贴，以免助长火毒；阴证不能用寒性药敷贴，以免寒湿痰瘀凝滞不化。箍围药敷后干燥之时，宜时时用液体湿润，以免药物剥落及干板不舒。
（四）草药 草药又称生药，是指采集的新鲜植物药，多为野生。其药源丰富，使用方便，价格低膁，疗效较好，民间使用草药治疗外科疾病积累了很多的经验。
1.适应证 一切外科疾病之阳证，具有红肿热痛者；创伤浅表出血；皮肤病的止痒；毒蛇咬伤等均可应用。
2.用法 蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等有清热解毒消肿之功，适用于阳证肿疡；可将鲜草药洗净，加食盐少许，捣烂敷患处，每日调换1〜2次。旱莲草、白茅花、丝瓜叶等有止血之功，适用于浅表创伤的出血；可将草药洗净，捣烂后敷出血处， 并加压包扎，白茅花不用捣烂即可直接敷用。徐长卿、蛇床子、地肤子、泽漆、羊蹄根等有止痒作用，适用于急、慢性皮肤病；凡无渗液者可煎汤熏洗，有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷；泽漆捣烂后加食盐少许，用纱布包后涂擦白疕皮损处；羊蹄根用醋浸后取汁外搽治牛皮癣。半边莲可捣汁内服，药渣外敷伤口周围，治毒蛇咬伤等。
3.注意点 用鲜草药外敷时必须先洗净，再用1 ： 5000高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷；敷后应注意干湿度，干后可用冷开水或草药汁时时湿润，以免患部干绷不舒。
（五）掺药 将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。掺药的种类很多，治疗外科疾患时应用范围很广，不论肿疡和溃疡等均可应用。其他如皮肤病、肛门病等也同样可以施用。由于疾病的性质和发展阶段不同，应用时要根据具体情况选择用药，可掺布于膏药、油膏上，或直接掺布于疮面上，或黏附在纸捻上插人疮口内，或将药粉时时扑于病变部位，以达到消肿散毒、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口、定痛止血、收涩止痒、清热解毒等目的。
掺药配制时应研极细，研至无声为度。植物类药品宜另研过筛；矿物类药品宜水飞；麝香、 樟脑、冰片、朱砂粉、牛黄等香料贵重药品宜另研后再与其他药物和匀，制成散剂方可应用，否则用于肿疡药性不易渗透，用于溃疡容易引起疼痛。有香料的药粉最好以瓷瓶贮藏，塞紧瓶盖， 以免香气走散。近年来经过剂型的改革，将药粉与水溶液相混合制成洗剂，或将药物浸泡于乙醇溶液中制成酊剂，便于患者应用。
1.消散药 将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，贴于患处，可以直接发挥药力，使疮疡蕴结之毒移深居浅，肿消毒散。
（1）适应证 适用于肿疡初起而肿势局限、尚未成脓者。
（2）用法 阳毒内消散、红灵丹具有活血止痛、消肿化痰之功，适用于一切阳证；阴毒内消散、桂麝散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功，适用于一切阴证。
（3）注意点 若病变部肿势不局限者，选用箍围药较宜。
2.提脓祛腐药 具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。一切外疡在溃破之初应选用提脓祛腐药；若脓水不能外出，则攻蚀越深，且腐肉不去则新肉难生，不仅增加患者的痛苦，而且影响疮口的愈合，甚至造成病情恶化而危及生命。因此，提脓祛腐是处理溃疡早期的一种基本方法。
（1）适应证 凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净、新肉未生的阶段，均宜使用。
（2）用法 提脓祛腐的主药是升丹，升丹以其配制原料种类多少的不同而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称“三仙丹”，其配制的处方中只有水银、火硝和明矾三种原料；大升丹的配制处方除上述三种药品外，尚有皂矾、朱砂、雄黄及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和“黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法 等大同小异。升丹是中医外科中常用的一种药品，现代科学研究证明，升丹化学成分主要为汞化合物如氧化汞、 硝酸汞等，红升丹中还含有氧化铅，其中汞化合物有毒，有杀菌消毒作用。药理研究证实，汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合，使之固定而失去原有活力，终致病原菌不能呼吸而趋于死亡；硝酸汞是可溶性盐类，加水分解而成酸性溶液，对人体组织有缓和的腐蚀作用，可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而脱落，具有“祛腐”作用。目前采用的是小升丹，临床使用时若疮口大者可掺于疮口上，疮口小者可黏附在药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。升丹因药性太猛，须加赋形药使用，常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。在腐肉已脱、脓水已少的情况下，更宜减少升丹含量。此外，尚有不含升丹的提脓祛腐药，如黑虎丹，可用于对升丹过敏者。
关于升丹的毒性，2012年完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“九一丹外用的安全性和规范性研究”，经过多中心临床研究和动物急性毒性试验、慢性毒性试验和长期毒性蓄积实验， 表明九一丹是一种低毒的外用制剂，其安全性分级为2级，在一定时间、一定剂量范围内外用比较安全。九一丹外用后机体对氧化汞的吸收与用药部位、疮面的脓腐附着情况、疮面血供情况、 疮面面积密切相关。有肾功能障碍者应禁用。
（3）注意点 升丹属有毒刺激性药品，凡对升丹过敏者应禁用；对大面积疮面应慎用，以防过多地吸收而发生汞中毒。若病变在眼部、唇部附近者，也应禁用，以免强烈的腐蚀有损容貌。 此外，升丹放置陈久使用可使药性缓和，从而减轻疼痛。升丹为汞制剂，宜用黑瓶贮藏，以免氧化变质。
3.腐蚀药与平胬药 腐蚀药又称追蚀药，具有腐蚀组织的作用，掺布患处能使疮疡不正常的组织得以腐蚀枯落。平胬药具有平复胬肉的作用，能使疮口增生的胬肉回缩。
（1）适应证 凡肿疡在脓成未溃时；痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病；疮疡破溃以后，疮口太小，引流不畅；疮口僵硬，胬肉突出，腐肉不脱等妨碍收口时均可使用。
（2）用法 由于腐蚀平胬成方的药物组成不同，药性作用有强弱之分，因此在临床上应根据其适应证 而分别使用。如白降丹，适用于溃疡疮口太小，脓腐难去者，可用桑皮纸或丝绵纸做成裹药，插于疮口，使疮口开大，脓腐易出；还可用于赘疣，点之可以腐蚀枯落；另有以米糊做条，用于瘰疬，则能起攻溃拔核的作用。枯痔散一般用于痔疮，将此药涂敷于痔核表面，能使其焦枯脱落。三品一条枪插人患处能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬。平胬丹适用于疮面胬肉突出者，掺药其上能使胬肉平复。
（3）注意点 腐蚀药一般含有汞、砒成分，因汞、砒的腐蚀力较其他药物大，在应用时必须谨慎。尤其在头面、指、趾等肉薄近骨之处，不宜使用过烈的腐蚀药物。即使需要应用，必须加赋形药减低其药力，以免伤及周围正常组织，待腐蚀目的达到，即应改用其他提脓祛腐或生肌收口药。不要长期、过量地使用，以免引起汞中毒。对汞、砒过敏者则应禁用。
4.祛腐生肌药 具有提脓祛腐、解毒活血、生肌收敛的作用，掺敷在疮面上能改善溃疡局部血液循环，促使脓腐液化脱落，促进新肉生长。
（1）适应证 溃疡日久，腐肉难脱，新肉不生；或腐肉已脱，新肉不长，久不收口者。
（2）用法 取药粉适量，直接掺布在疮面上；或制成药捻，插入疮口内。回阳玉龙散用于溃疡属阴证，腐肉难脱，肉芽暗红，或腐肉已脱，肉芽灰白，新肉不长者，具有温阳活血、 祛腐生肌之功。月白珍珠散、拔毒生肌散用于溃疡阳证，其中月白珍珠散用于腐肉脱而未尽， 新肉不生，久不收口者，有清热解毒、祛腐生肌之功；拔毒生肌散用于腐肉未脱，常流毒水， 疮口下陷，久不生肌者，有拔毒生肌之功。回阳生肌散用于溃疡虚证，脓水清稀，久不收口者。
（3）注意点 祛腐生肌药用于慢性溃疡比较适宜，使用时应根据溃疡阴阳属性辨证选药。若全身情况较差，气血虚衰者，还应配合内治法，以促进溃疡愈合。
5.生肌收口药 具有解毒、收敛、促进新肉生长的作用，掺敷疮面能使疮口加速愈合。疮疡溃后，当脓水将尽，或腐脱新生时，若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢，因此生肌收口也是处理溃疡的一种基本方法。
（1）适应证 凡溃疡腐肉已脱、脓水将尽时均可使用。
（2）用法 常用的生肌收口药如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。
（3）注意点 脓毒未清、腐肉未净时，若早用生肌收口药，则不仅无益，反增溃烂，延缓治愈，甚至引起迫毒内攻之变；若已成漏管，即使用之勉强收口，仍可复溃，此时须配以手术治疗，方能达到治愈目的；若溃疡肉色灰淡而少红活，新肉生长缓慢，则宜配合内服药补养和食物营养，内外兼施，以助新生；若膁疮日久难敛，则宜配以绑腿缠缚，改善局部的血液循环。
6.止血药 具有收涩凝血的作用，掺敷于出血之处，外用纱布包扎固定，可以促使创口血液凝固，达到止血的目的。
（1）适应证 适用于溃疡或创伤出血，属于小络损伤而出血者。
（2）用法 桃花散适用于溃疡出血；如圣金刀散适用于创伤性出血；云南白药对于溃疡出血、创伤性出血均可使用。其他如三七粉调成糊状涂敷患部，也有止血作用。
（3）注意点 若大出血时，必须配合手术与内治等方法急救，以免因出血不止而引起晕厥。
7.清热收涩药 具有清热收涩止痒的作用，掺扑于皮肤病糜烂渗液不多的皮损处，达到消肿、干燥、止痒的目的。
（1）适应证 急性或亚急性皮炎而渗液不多者均可使用。
（2）用法 青黛散清热止痒的作用较强，用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者；三石散收涩生肌作用较好，用于皮肤糜烂、稍有渗液而无红热之时，可直接干扑于皮损处，或先涂上一层油剂后再扑三石散，外加包扎。
（3）注意点 一般不用于表皮糜烂、渗液较多的皮损处，用后反使渗液不能流出，容易导致自身过敏性皮炎；亦不宜用于毛发生长的部位，因药粉不能直接掺扑于皮损处，同时粉末与毛发易黏结成团，必须用时可剔去毛发再扑药粉。
（六）酊剂
将各种不同的药物浸泡于乙醇溶液内，最后倾取其药液，即为酊剂。
1.适应证 一般用于疮疡未溃及皮肤病等。
2.用法 红灵酒有活血、消肿、止痛之功，用于冻疮、脱疽未溃之时；10% 土槿皮酊、复方土槿皮酊有杀虫止痒之功，适用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等；白屑风酊有祛风、杀虫、止痒之功，适用于面游风。
3.注意点 一般酊剂有刺激性，所以凡疮疡破溃后或皮肤病有糜烂者均应禁用。酊剂应盛于遮光密闭容器中，充装宜满，并在阴凉处保存。
（七）洗剂
洗剂是按照组方原则，将各种不同的药物先研成细末，然后与水溶液混合在一起而成。因加入的粉剂多系不溶性，故呈混悬状，用时须加以振荡，故也称混合振荡剂或振荡洗剂。
1.适应证 一般用于急性、过敏性皮肤病，如酒齄鼻、粉刺、湿疮等。
2.用法 三黄洗剂有清热止痒之功，用于一切急性皮肤病，如湿疮、接触性皮炎，皮损为潮红、肿胀、丘疹等；颠倒散洗剂有清热散瘀之功，用于酒齄鼻、粉刺。上述方剂中常可加入 1%〜2%薄荷脑或樟脑，以增强止痒之功。在应用洗剂时应充分振荡，使药液和匀，以毛笔或棉签蘸之涂于皮损处，每日3〜5次。
3.注意点 凡皮损处糜烂渗液较多，或脓液结痂，或深在性皮肤病，均应禁用。
二、手术疗法 手术疗法是应用各种器械进行手法操作的一种治疗方法，它在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等，可针对疾病的不同情况选择应用。手术器械必须严格消毒，保证无菌操作，正确使用麻醉方法，并注意防止出血和晕刀等情况的发生。
（一）切开法
切开法就是运用手术刀把脓肿切开，以使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐痊愈的目的。这里所讲的切开法仅指脓疡的切开。
1.适应证 一切外疡，不论阴证、阳证，确已成脓者，均可使用。
2.用法 运用切开法之前，应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况，然后决定切开与否，具体运用如下：
（1）切开时机 即辨清脓成熟的程度，准确把握切开的有利时机。当肿疡成脓之后，脓肿中央出现透脓点（脓腔中央最软的一点），即为脓已成熟，此时予以切开最为适宜。若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，并可致脓毒走窜。
（2）切口选择 以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心放射状切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿应从侧方切开；关节区附近的脓肿切口尽量避免越过关节，若为关节区脓肿， 一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；肛旁低位脓肿应以肛门为中心做放射状切开。
（3）切口大小应根据脓肿范围大小及病变部位的肌肉厚薄而定，以脓流通畅为原则。
3.注意点 在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，以免损伤筋脉，致使关节不利，或大出血；如患者过于体弱，切开时应注意体位并做好充分准备，以防晕厥；凡颜面疔疮，尤其在鼻唇部位， 忌早期切开，以免疔毒走散而并发走黄危证。切开后由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散而导致毒邪内攻。
（二）火针烙法 火针烙法是指将针具烧红后烫烙病变部位，以达到消散、排脓、止血、去除赘生物等目的的一种治疗方法。针具通常为平头、尖头、带刃等粗细不同的多种铁针。通常粗针用以刺脓，细针用以消散。这里仅介绍粗火针烙法。
1.适应证 附骨疽、流痰等肉厚脓深的阴证，脓熟未溃，或虽溃而疮口过小，脓出不畅者。
2.用法 使用时将针头在酒精灯上烧红，选脓腔低处向上方进针，烙后针具直出或斜出，脓即随之流出。烙后可插人药线，便于引流排脓。根据病灶部位及脓肿深浅大小等决定进针深浅， 可参照“切开法”。
3.注意点 治疗时应避开患者的视线，以免引起患者精神紧张而发生晕厥；烙时火针应避开大血管及神经，不能盲目刺入，以免伤及正常组织；手、足筋骨关节处用之恐焦筋灼骨，造成残废；胸肋、腰、腹等部位不可深烙，否则易伤及内膜；头为诸阳之会，皮肉较薄，亦当禁用；年老体弱、大病后患者及孕妇等不宜使用。
（三）火针刺法 火针刺法是指将针具用火烧红针体后，迅速刺人人体的腧穴或病变部位，并快速退出，以达到温经散寒、活血化瘀、软坚散结等治疗作用的一种方法。常用的针具为细火针（直径 0.3 ~ 0.4mm）.毫针（0.3mmX40mm的针灸针）。临床可用1mL—次性无菌注射器的针头 （0.5mm X 20mm）代替细火针。
1.适应证 热疮、生殖器疱疹、蛇串疮、疣、虫咬性皮炎、湿疮，牛皮癣、白疕（斑块状、 掌跖脓疱型）、紫瘢风、白驳风、粉刺、酒齄鼻、油风等。
2.用法 常用刺法有点刺法、密刺法、散刺法、围刺法、刺络法等。用酒精灯烧针，先烧针身，后烧针尖，针尖烧至通红甚至发白为度。一般左手持灯，右手持针，针具烧红后应迅速、准确地刺入，速进速出，不留针。皮肤病多以病灶基底为度，囊性皮损以刺破囊壁有落空感为度。
掌握“红” “准” “快”的原则。出针后用无菌干棉球按压针孔，以防止出血
3.注意点 施火针前应与患者进行充分沟通，消除紧张恐惧心理；火针后的针孔处24小时不宜沾水，避免感染；大血管和主要神经分布部位不宜施针；孕产妇、婴幼儿不宜施针；高血压、心脏病、糖尿病患者及瘢痕体质者慎用火针。
（四）砭镰法
砭镰法俗称飞针。现多是用三棱针或刀锋在疮疡患处的皮肤或黏膜上浅刺，放出少量血液， 使内蕴热毒随血外泄的一种治疗方法，有疏通经络、活血化瘀、排毒泄热、扶正祛邪的作用。
1.适应证 适用于急性阳证疮疡，如下肢丹毒、红丝疔、疖疮痈肿初起、外伤瘀血肿痛、痔疮肿痛等。
2.用法 治疗时局部常规消毒，用三棱针或刀锋直刺患处或特选部位的皮肤、黏膜，令微微出血，刺毕用消毒棉球按压针孔。红丝疔患者用挑刺手法，于红丝尽头刺之，令微出血， 继而沿红丝走向寸寸挑断；下肢丹毒及疖、痈初起可用围刺手法，用三棱针围绕病灶周围点刺出血。
3.注意点 注意无菌操作，以防感染。击刺时宜轻、准、浅、快，出血量不宜过多，应避开神经和大血管，刺后可再敷药包扎。头、面、颈部不宜施用砭镰法。阴证、虚证及有出血倾向者禁用。
（五）挑治疗法 挑治疗法是在人体的腧穴、敏感点或一定区域内，用三棱针挑破皮肤、皮下组织，挑断部分皮内纤维，是通过刺激皮肤经络使脏腑得到调理的一种治疗方法。有调理气血、疏通经络、解除瘀滞的作用。
1.适应证 适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疗肿等。
2.用法 常用的方法有选点挑治、区域挑治和截根疗法。
（1 ）选点挑治 在背部上起第7颈椎，下至第5腰椎，旁及两侧腋后线范围内，寻找疾病反应点挑治。反应点多为棕色、灰白色、暗灰色等按之不退色、小米粒大小的丘疹。此法适用于颈部多发性疗肿。
（2）区域挑治 在腰椎两侧旁开1〜1.5寸的纵线上任选一点挑治，尤其在第2腰椎到第3 腰椎之间旁开1〜1.5寸的纵线上挑治效果更好。本法适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒等。
（3）截根疗法 取大椎下4横指处，在此处上下、左右1cm范围内寻找反应点或敏感点挑治。治疗时让患者反坐在靠椅上，两手扶于靠背架，暴露背部；体弱患者可采用俯卧位，以防止虚脱。挑治前局部常规消毒，用小号三棱针刺入皮下至浅筋膜层，挑断黄白色纤维数根，挑毕以消毒纱布敷盖。一次不愈可于2〜3周后再行挑治，部位可以另选。此法适用于项部牛皮癣等的治疗。
3.注意点 注意无菌操作。挑治后一般3〜5天内禁止洗澡，以防止感染。挑治后当日应注意休息，忌食刺激性食物。对孕妇、有严重心脏病、出血性疾病及身体过度虚弱者禁用本法。
（六）挂线 法挂线法是采用普通丝线，或药制丝线，或纸裹药线，或橡皮筋线等挂断瘘管或窦道的治疗方法。其机理是利用挂线的紧箍作用，促使气血阻绝，肌肉坏死，最终达到切开的目的。挂线又能起到引流作用，分泌物和坏死组织液随挂线引流排出，从而保证引流通畅，防止发生感染。
1.适应证 凡疮疡溃后，脓水不净，虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深，或生于血络丛处而不宜采用切开手术者，均可使用。
2.用法 先用球头银丝自甲孔探入管道，使银丝从乙孔穿出（如没有乙孔的，可在局麻下用硬性探针顶穿，引出银丝），然后用丝线做成双套结，将橡皮筋线1根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部，再由乙孔退回管道，从甲孔抽出。这样，橡皮筋线与丝线贯穿瘘管管道两口。此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开（丝线暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎断开时用以另引橡皮筋线作更换之用），再在橡皮筋线下先垫2根丝线，然后收紧橡皮筋线，打1个单结，再将所垫的2根丝线各自分别在橡皮筋线打结处予以结缚固定，最后抽出管道内保留的丝线。
上面介绍的是橡皮筋线挂线法，如采用普通丝线或纸裹药线挂线法，则在挂线以后须每隔 2〜3天解开线结，收紧1次。橡皮筋线因有弹性，一般一次扎紧后即可自动收紧切开，所以目前多采用橡皮筋线挂线法。
3.注意点 如果瘘管管道较长，发现挂线松弛时，必须将线收紧；在探查管道时要轻巧、细致，避免形成假道。
（七）结扎法
结扎法又名缠扎法，是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎促使病变部位经络阻塞、气血不通，远端结扎的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。对较大脉络断裂而引起活动性出血者，亦可利用本法结扎血管，以制止出血。
1.适应证 适用于瘤、赘疣、痔、息肉、脱疽等病，以及脉络断裂引起的出血之症。
2.用法 凡头大蒂小的赘疣、息肉、痔核等，可在根部以双套结扣住扎紧；凡头小蒂大的痔核，可以缝针穿线贯穿它的根部，再用“8”字式或“回”字式结扎法两线交叉扎紧。结扎所使用线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等，目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。
3.注意点 如内痔用缝针穿线，不可穿过患处的肌层，以免化脓；扎线应扎紧，否则不能达到完全脱落的目的；扎线未脱者应俟其自然脱落，不要硬拉，以防出血。肿瘤、岩肿忌用结扎法。
（八）拖线法
拖线法是以粗丝线贯穿于瘘管、窦道中，通过拖拉引流，排净脓腐，以治疗瘘管、窦道的方法。其具有组织损伤少、痛苦小、疗程短、愈合后外形改变少等优点。
1.适应证 适用于体表化脓性疾病或外科手术后残留的窦道或瘘管。
2.用法 以4〜6股7号或10号医用丝线或纱带引置于管道中，丝线两端要迂折于管道外打结，以防脱落，但丝线或纱带圈不必拉紧，以便每日来回拖拉。每日换药时，用提脓祛腐药掺于丝线上，通过来回拖拉后将药物置于管腔中，使管道中脓腐坏死组织得以排出。待脓腐排净后，拆除拖线，外用棉垫加压固定，促进管腔粘连愈合。拖线一般保留2〜3周，肛门部瘘管在 10〜14天，乳房部瘘管拖线时间可稍长一些。
3.注意点 在具体操作时，所用拖线可视管壁的大小、厚薄及坏死组织的多少等，采用丝线或纱带；拖线切口，应注意低位引流并使拖线穿过整个脓腔、窦道或瘘管；剪除拖线不宜过早或过晚，等到管壁化脱，坏死组织和分泌物引流干净通畅，新生肉芽开始显露，即可剪除拖线。此外，在每日换药时，须用生理盐水或映喃西林溶液清洁创口及拖线周围的脓腐，防止脓腐干结而影响引流的通畅。提脓祛腐药应仔细均匀地掺于丝线上，然后将丝线轻轻地来回拖拉，使药粉均匀地置于管道内。拖线拆除后，必须配合垫棉压迫法，压迫整个管道空腔，并用阔绷带扎紧，可使管腔粘连愈合。窦道瘘管收口后，仍应继续加压垫棉一段时间，以期巩固疗效。但是对于有多层较大脓腔的窦道瘘管，仍需以切开扩创为主，拖线疗法则为辅助手段。
三、其他疗法 其他疗法有引流法、垫棉法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法和激光疗法等。
（一）引流法 引流法是在脓肿切开或自行溃破后，运用药线、导管或扩创等法使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促使溃疡早日愈合的一种治法。包括药线引流、导管引流和扩创引流等。
1.药线引流 药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝绵纸或拷贝纸等。按临床实际需要，将纸裁成宽窄长短适度，搓成大小长短不同的线形药线备用。药线的类别有外粘药物及内裹药物两类，目前临床上大多应用外粘药物的药线。它是借着药物及物理作用，插入溃疡疮孔中，使脓水外流；同时利用药线之线形，使坏死组织附着于药线而使之外出；此外，尚能探查脓肿的深浅，以及有无死骨的存在。探查有无死骨是利用药线绞形之螺纹，如触及粗糙骨质者， 则说明疮疡已损骨无疑。采用药线引流和探查具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。目前将捻制成的药线经过高压蒸气消毒后应用，使之无菌而更臻完善。
（1）适应证 适用于溃疡疮口过小，脓水不易排出者；或已成瘘管、窦道者。
（2）用法 常用的有外粘药物法和内裹药物法。
外粘药物法分为两种：一种是将搓成的纸线临用时放在油中或水中润湿，蘸药插入疮口；另一种是预先用白及汁与药和匀，黏附在纸线上，候干存贮，随时取用。目前大多采用前法。外粘药物多用含有升丹成分的方剂或黑虎丹等，因有提脓祛腐的作用，故适用于溃疡疮口过深过小、 脓水不易排出者。
内裹药物法是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物多用白降丹、枯痔散等， 因其具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。
（3）注意点 药线插入疮口中应留出一小部分在疮口之外，并将留出的药线末端向疮口侧方或下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定。如脓水已尽，流出淡黄色黏稠液体时，即使脓腔尚深， 也不可再插药线，否则影响收口的时间。
2.导管引流古代导管用铜制成，目前多采用塑胶管或橡皮管。导管引流较之药线引流更易使脓液流出，从而达到脓毒外泄的目的。
（1）适应证 适用于附骨疽、流痰、流注等脓腔较深、脓液多且引流不畅者。
（2）用法 将消毒的导管轻轻插入疮口，到达底部后再稍退出一些即可。当管腔中已有脓液排出时，即用橡皮膏固定导管，外盖厚层纱布，当脓液减少后改用药线引流。
（3）注意点 导管应放置在疮口较低的一端，以使脓液畅流。导管必须固定，以防滑脱或落入疮口内。管腔如被腐肉阻塞，可松动引流管或轻轻冲洗，以保持引流通畅。
3.扩创引流是用手术扩大引流疮口，使脓腔引流得以通畅的一种治法。
（1）适应证 适用于痈、有头疽溃后有袋脓者，瘰疬溃后形成空腔或脂瘤染毒化脓等。
（2）用法 在消毒局麻下，对脓腔范围较小者，只需用手术刀将疮口上下延伸即可；如脓腔范围较大者，可做十字形扩创。
（3）注意点 扩创后须用消毒棉花按疮口大小蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以祛腐，并加压固定，以防止出血，以后可按溃疡处理。
（二）垫棉法 垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法。它是借着加压的力量，使溃疡的脓液不致发生潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以黏合而达到愈合的目的。
1.适应证 适用于溃疡脓出不畅有袋脓者；或疮孔窦道形成而脓水不易排尽者；或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能黏合者。
2.用法 对袋脓者，使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用宽绷带加压固定； 对窦道深而脓水不易排尽者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧；溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能黏合者，使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大，垫在疮口之上，再用阔带绷紧。 腋部、腘窝部的疮疡最易形成袋脓或形成空腔，影响疮口愈合或虽愈合而易复溃，故应早日使用垫棉法。具体应用时耍根据不同部位，在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定，如项部用四头带，腹壁用多头带，会阴部用丁字带，腋部、腘窝部用三角巾包扎，小范围的用宽橡皮膏加压固定。
3.注意点 在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用，否则有促使炎症扩散之弊。所用棉垫必须比脓腔或窦道稍大。用于黏合皮肉一般5〜7天更换一次，用于袋脓可2〜3天更换一次。 应用本法未能获得预期效果时，则宜采取扩创引流手术。应用本法期间若出现发热、局部疼痛加重者，则应立即终止使用，采取相应的措施。
（三）针灸法 针灸法包括针法与灸法，两者各有其适应证 。在外科方面古代多采用灸法，但近年来针法较灸法应用广泛，很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。灸法是用药物在患处燃烧，借着药力、火力的温暖作用，温阳祛寒、活血散瘀、疏通经络、拔引蓄毒。如此使肿疡未成者易于消散，既成者易于溃脓，既溃者易于生肌收口。
1.适应证 针刺适用于瘰疬、乳癖、湿疮、瘾疹、蛇串疮、脱疽、内痔术后疼痛、排尿困难等。灸法适用于肿疡初起坚肿，特别是阴寒毒邪凝滞筋骨而正气虚弱，难以起发，不能托毒外达者；或溃疡久不愈合，脓水稀薄，肌肉僵化，新肉生长迟缓者。
2.用法 针刺一般采取病变远离部位取穴，手法大多应用泻法，不同疾病取穴各异。灸的方法虽多，但主要有两类：一种是明灸，单纯用艾绒做艾炷置皮肤施灸，此法因有灼痛， 并容易引起皮肤发生水疱，所以比较少用；一种是隔物灸，捣药成饼，或切药成片（如豆豉、 附子等做饼，或姜、蒜等切片），上置艾炷灸之。此外，还有用艾绒配伍其他药物做成药条， 隔纸燃灸，称为雷火神针灸。豆豉饼灸和隔姜、蒜灸等适用于疮疡初起毒邪壅滞之证，取其辛香之气以行气散邪；附子饼灸适用于气血俱虚、风邪寒湿凝滞筋骨之证，取其温经散寒、 调气行血；雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛之证，取其香窜经络、祛风除湿；艾条温和灸膺窗穴、乳根穴、阿是穴等可治疗乳痈、乳癖等。施灸时灸炷的大小、壮数的多少须视疮形的大小及疮口的深浅而定。总之，务必使药力到达病所，以痛者灸至不痛、不痛者灸至觉痛为止。
3.注意点 凡针刺一般不宜直接刺于病变部位。疔疮等实热阳证不宜灸之，以免以火济火。 头面为诸阳之会，颈项接近咽喉，灸之恐逼毒入里；手指等皮肉较薄之处，灸之更增疼痛，均不宜施灸。此外，在针灸的同时，应根据病情与内治、外治等法共同施用。
（四）熏法
熏法是把药物燃烧后，取其烟气上熏，借着药力与热力的作用，使媵理疏通、气血流畅而达到治疗作用的一种治法。包括神灯照法、桑柴火烘法、烟熏法等。
1.适应证 肿疡、溃疡均可应用。
2.用法 神灯照法可活血消肿、解毒止痛，适用于痈疽轻证，可使未成脓者自消，已成脓者自溃，不腐者即腐；桑柴火烘法可助阳通络、消肿散坚、化腐生肌、止痛，适用于疮疡坚而不溃、溃而不腐、新肉不生、疼痛不止之症；烟熏法可杀虫止痒，适用于干燥而无渗液的各种顽固性皮肤病。
3.注意点 随时听取患者对治疗部位热感程度的反映，不得引起皮肤灼伤；室内烟雾弥漫时要适当流通空气。
（五）熨法
熨法是把药物加酒、醋炒热，布包后熨摩患处，使媵理疏通而达到治疗作用的一种方法。目前常因药物炒煮不便而较少应用，但临床上单纯热敷还在普遍使用。
1.适应证 适用于风寒湿痰凝滞筋骨肌肉者，以及乳痈的初起或需回乳者。
2.用法 取赤皮葱连须240g，捣烂后与熨风散药末和匀，醋拌炒热，布包熨患处，稍冷即换，有温经祛寒、散风止痛之功，适用于附骨疽、流痰皮色不变、筋骨酸痛者；青盐适量， 炒热布包熨患处，每日1次，每次20分钟，可治腰肌劳损；皮硝80g，置布袋中，覆于乳房部，再把热水袋置于布袋上，待其溶化吸收，有消肿回乳之功，适用于乳痈初起或哺乳期的回乳。
3.注意点 同熏法，一般阳证肿疡慎用。
（六）热烘疗法
热烘疗法是在病变部位涂药后再加热烘，通过热力的作用，使局部气血流畅，媵理开泄，药物渗入，从而达到活血祛风以减轻或消除痒感、活血化瘀以消除皮肤肥厚等治疗作用的方法。
1.适应证 适用于鹅掌风、慢性湿疮、牛皮癣等皮肤干燥、瘙痒之症。
2.用法 依据病情选择相应的药膏，如鹅掌风、牛皮癣用疯油膏，慢性湿疮用青黛膏等。操作时先将药膏涂于患部，须均匀极薄，然后用电吹风烘（或火烘）患部，每天1次，每次20分钟，烘后即可将所涂药膏擦去。
3.注意点 同熏法，但一切急性皮肤病禁用。
（七）溻渍法 溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处，渍是将患处浸泡在药液中。溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。近年来，溻渍法除了治疗疾病外，在用途上有了新的发展，如药浴美容、浸足保健防病等。
1.适应证 阳证疮疡初起、溃后；半阴半阳证及阴证疮疡；美容、保健等。
2.用法 常用方法有溻法和浸渍法。
（1）溻法用6〜8层纱布浸透药液，轻拧至不滴水，湿敷患处。
①冷溻：待药液凉后湿敷患处，30分钟更换一次。适用于阳证疮疡初起，溃后脓水较多者。
②热溻：药液煎成后趁热湿敷患处，稍凉即换。适用于脓液较少的阳证溃疡，半阴半阳证和阴证疮疡。
③罨敷；在冷或热溻的同时，外用油纸或塑料薄膜包扎，可减缓药液挥发，延长药效。
（2）浸渍法包括淋洗、冲洗、浸泡等。
①淋洗：多用于溃疡脓水较多，发生在躯干部者。
②冲洗：适用于腔隙间感染，如窦道、瘘管等。
③浸泡：适用于疮疡生于手、足部及会阴部患者，亦可用于皮肤病全身性沐浴，以及药浴美容、浸足保健防病等。
用2%〜10%黄柏溶液或二黄煎冷溻有清热解毒的作用，适用于疮疡热毒炽盛，皮肤焮红或糜烂，或溃疡脓水较多、疮口难敛者；葱归溻肿汤热溻有疏导媵理、通调血脉的作用，适用于痈疽初肿之时；苦参汤可祛风除湿、杀虫止痒，用于洗涤尖锐湿疣、白疕等；五倍子汤有消肿止痛、收敛止血的作用，煎汤坐浴适用于内、外痔肿痛及脱肛等；鹅掌风浸泡方有疏通气血、杀虫止痒的作用，加醋同煎，待温，每日浸泡1〜2次，连续7天，适用于鹅掌风；香樟木有调和营卫、祛风止痒之功，可煎汤沐浴，适用于瘾疹；桑皮柏叶汤沐头能润泽头发，增添光泽，治发鬓枯黄；鲜芦荟汁、鲜柠檬汁敷面可润肌白面、美容除皱；热水浸浴全身或浸足可发汗排毒、疏通经络、行气活血、保健防病。若配合按摩穴位，效果更佳。
3.注意点 用溻法时药液应新鲜，溻敷范围应稍大于疮面。热溻、罨敷的温度宜在 45〜60℃之间。淋洗、冲洗时已经用过的药液不可再用。局部浸泡一般每日1〜2次，每次
15〜30分钟；全身药浴可每日1次，每次30〜60分钟。
（八）熏蒸法
熏蒸法是指将中药汤剂借助熏蒸设备加热成蒸汽再对患处熏蒸的一种治疗方法。此疗法借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于机体，促进膜理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到防治疾病的目的。
1.适应证 肿疡、溃疡、痔漏、脱疽、神经性皮炎、银屑病、荨麻疹等。
2.用法 常分全身熏蒸法、局部熏蒸法。
（1）药物选择 阳证肿疡，可用金银花、蒲公英、马齿苋、紫花地丁、大青叶、鱼腥草、大黄等；溃疡可用苦参、黄柏、黄苓等；若脓成尚未溃破或正气亏虚不能托毒外出者，可配伍黄芪、当归、白芷、川芎等；若疮面、疮腔脓腐脱尽，可用黄芪、当归、丹参、蒲公英、乳香、泽兰、郁金、桂枝等；神经性皮炎、银屑病、荨麻疹、皮肤瘙痒等可用荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、土槿皮、蛇床子、黄柏等。临床上可根据病变部位、疾病特点随证加减。
（2）熏蒸方法 上述中药水煎后，取药液约200mL放入熏蒸设备的药桶，加水至约 1000mL，开机加热至约95℃时产生蒸汽，对病变部位进行熏蒸治疗。全身熏蒸时，头部应外露。局部熏蒸时，蒸汽喷头对准病变部位，距离25〜30cm。熏蒸时以皮肤微微潮红，无烧灼疼痛感为宜。每次20分钟，每日1〜2次。
3.注意点 熏蒸时注意喷头与病变部位的距离不宜过近，以防烫伤；妇女月经期和妊娠期， 高血压、心脑血管疾病患者慎用。
（九）冷冻疗法 冷冻疗法是指利用制冷剂产生的低温作用于患病部位，使病变组织发生坏死脱落的一种治疗方法。
1.适应证 瘤、赘疣、痣、痔核、早期皮肤癌等。
2.用法 最常用的制冷剂为液氮，制冷温度可达-196℃。应用时根据病变组织的不同情况， 可选择不同的操作方法。
①棉签法：用棉签蘸液氮直接涂点患部，使患部皮肤变白为止。适用于小的浅表病变。
②喷射冷冻法：将液氮从适当容器的喷嘴直接喷射于患部进行冷冻。可用于浅表而面积稍大、表面不平的病变。
③冷冻头接触法：将冷冻头放置于患部进行冷冻。此种方法可持续较长时间，并可在治疗中施加压力，适用于部位较深的病变。
④冷冻刀接触法：此法使组织降温速度比冷冻头接触法更快，且一般在室温下7〜8分钟后冷冻刀仍保持在-60℃左右。适合多种病变的治疗。
3.注意点 冷冻疗法使用后如有疼痛、水肿、水疱、出血或瘾疹发生，应做好相应的处理。 亦有患者可能出现色素脱失或色素沉着，一般经数月可自行消退。
（十）激光疗法 激光疗法是用不同种类的激光治疗疾病的方法。激光治疗的范围很广，可用于一些常规治疗效果不佳的疾病，还可作为外科疾病治疗的辅助手段。
1.适应证 瘤、赘疣、痣，部分皮肤良、恶性疾病等。
2.用法
①二氧化碳激光多用于治疗皮肤表面各种赘生物、良性肿瘤；祛除皱纹，清除色斑，平整轻度突起或凹陷瘢痕、皮肤萎缩性瘢痕和光老化皱纹等。
②脉冲染料激光等多用于治疗皮肤血管异常性疾病，包括血管瘤、鲜红斑痣、毛细血管扩张及伴有血管改变的皮肤病。
③Q 开关激光主要用于治疗表皮、真皮的色素增生性皮肤病，如雀斑、咖啡斑、脂溢性角化、雀斑样痣、太田痣、文身等。
3.注意点 要正确掌握适应证 、选择合理治疗参数，做好激光术前和术后的防护，降低并发症及不良反应发生率。
［复习思考题］
1.中医外科内治法基本与内科相同，但也有不少具有鲜明外科特色的内治方药，请举例说明之。
2.中医外科消、托、补三大内洽法则历史上主要是针对疮疡疾病的初、中、后三期而设，你认为除疮疡疾病外，外科其他疾病是否也可以运用消、托、补三大治法？请举例说明。
3.中医外科的外治法方法较多，你认为目前最能体现中医外科外治特色的疗法有哪些？请说明理由。
痈者，雍也，是指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。在中医文献中痈有“内痈”“外痈” 之分。内痈是指生于脏腑间的化脓性疾患，其在内科学中有专门论述，本节只论述外痈。
外痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。本病相当于西医学的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。中医文献中，有很多关于痈的记载，如《景岳全书-外科铃-论证》中记载：“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽，其脓易化，其口易敛，其来速者，其愈亦速。”《灵枢-痈疽》中记载：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；“热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈”。这些记载详细地论述了痈的病因病机、临床表现 及转归预后。总的来说，痈为外感六淫邪毒，皮肤受外来伤害感染毒邪或过食膏粱厚味致使营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火成毒而成。其特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初起皮色不变），结块范围多在6〜9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、 易敛，或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不会损伤筋骨，也不易造成内陷。
一般的痈发无定处，随处可生。因发病部位不同而名称繁多，包括：生于颈部的颈痈，生于腋下的腋痈，生于肘部的肘痈，生于胯腹部的胯腹痈，生于委中穴的委中毒，生于脐部的脐痈。 上述疾病除具有一般痈的共性外，又各有其特点，故分别论述，其他如囊痈、子痈、肛痈、乳痈等在病因、证治及转归等方面与上述痈不同，故分别在泌尿男性疾病、肛肠疾病、乳房疾病的相应章节中叙述。
【病因病机】
外感六淫邪毒，皮肤外伤感染毒邪或过食膏粱厚味，聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，皆可致营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火为毒而成痈肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痈可发生于体表的任何部位。
初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，表皮焮红，灼热疼痛；少数病例初起皮色不变，到酿脓时才转为红色。轻者无全身症状，重者可伴恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、舌苔黄腻、脉弦滑或洪数等全身症状。
成脓在发病后7天左右，即使体质较差者亦不超过2周。局部肿势逐渐高突，疼痛加剧，痛如鸡啄。若按之中软有波动感者，为脓已成熟，多伴有发热持续不退等全身症状。
溃后脓出多稠厚、色黄白；若为外伤血肿化脓，则可夹杂赤紫色血块；若疮口过小或袋脓， 可致脓流不畅，影响愈合；若气血虚者，则脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）脂瘤 染毒患处平时已有结块，与表皮粘连，但基底部推之可动，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
（2）有头疽 多发于项背部肌肉丰厚处，初起有一粟米样疮头，而后肿势逐渐扩大，形成多个脓头，红肿范围往往超过9cm，溃后如蜂窝状，全身症状明显，病程较长。
（3）发 在皮肤疏松部位突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心明显，四周较淡，边界不清，范围较痈大，3〜5日皮肤湿烂，随即腐溃、色黑，或中软而不溃，并伴有明显的全身症状。
【治疗】
治疗宜清热解毒、和营消肿，并结合发病部位辨证用药。外治按一般阳证疮疡治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：局部突然肿胀，光软无头，迅速结块，皮肤焮红，灼热疼痛，日后逐渐扩大，变成高肿发硬；重者可伴有恶寒发热，头痛，泛恶，口渴；舌苔黄腻，脉弦滑或洪数。
治法：清热解毒，行瘀活血。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、乳香、 没药等。发于上部，加牛蒡子、野菊花；发于中部，加龙胆草、黄苓、栀子；发于下部，加苍术、黄柏、川牛膝。
（2）热胜肉腐证证候：红热明显，肿势高突，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出则肿痛消退；舌红，苔黄， 脉数。
治法：和营清热，透脓托毒。
方药：仙方活命饮合五味消毒饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（3）气血两虚证证候：脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红而不鲜或暗红，愈合缓慢；伴面色无华，神疲乏力，纳少；舌质淡胖，苔少，脉沉细无力。
治法：益气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 用金黄膏，或用金黄散以冷开水调成糊状外敷。热盛者可用玉露膏或玉露散外敷，或太乙膏外敷，掺药均可用红灵丹或阳毒内消散。
（2）成脓 宜切开排脓，以得脓为度。
（3）溃后 先用药线蘸八二丹插入疮口，3〜5日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液时，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。
（4）袋脓 可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。
3.其他疗法
（1）中成药 蟾酥丸，3〜5粒，吞服，儿童减半。西黄丸，每次3g，每日2次。
（2）西医治疗 必要时可应用抗生素，并配合支持疗法。
【预防与调护】
1.保持局部皮肤清洁。
2.平素少食辛辣炙煿助火之物及肥甘厚腻之品，患病时忌烟酒及辛辣、鱼腥发物。
3.有全身症状者宜静卧休息，并减少患部活动。
一、颈痈 李某，男，27岁。右侧颈部肿块5天，伴恶寒发热2天。患者有口腔溃疡史7天，5天前右侧颈部出现肿块，灼热、疼痛，自用红霉素软膏外擦，并口服甲硝唑片，症状不减。2天前出现恶寒发热，最高体温38℃，且右侧颈部肿块增大，质地坚实，有明显压痛。
颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。俗名痰毒，又称时毒。其临床特点是多见于儿童，冬春易发，初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚，具有明显的风温外感症状。
本病相当于西医学的颈部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
关于颈痈的病因病机，《疡科心得集-辨颈痈锁喉痈论》中有较为详细的论述，如：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆， 脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循行之邪至此而结，故发痈也。”故本病的发生多由外感风温、风热之邪，内伤情志，气郁化火，以致外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童，冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖，或附近有皮肤黏膜破伤病史。多生于颈旁两侧，也可发生于耳后、颌下、颏下。
初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，焮热疼痛。伴有寒热、头痛、项强等症状。若4〜5日后发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干、便秘、溲赤等症状，是欲成脓。至7〜10日按之中软而有波动感者，为脓已成。 溃后脓出黄白稠厚，肿退痛减，10〜14日可以愈合。
若火毒炽盛或素体虚弱，病变可向对侧蔓延，或压迫结喉，形成锁喉痈，甚则危及生命。部分病例因大量使用抗生素或苦寒药物治疗，形成慢性迁延性炎症者，结块质地较坚硬，需1-2 个月后才能消散，如不能控制病情也会再次出现红肿热痛而化脓。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）痄腮 发于腮部，常双侧发病，色白濡肿，酸胀少痛，颊黏膜腮腺开口处可有红肿，进食时局部疼痛，一般不化脓，1〜2周消退，具有传染性。
（2）春核 本病为颈部慢性淋巴结炎。虽多由头面疮疖、口腔感染等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，轻压痛。一般不会化脓，无全身症状。
【治疗】
宜散风清热、解毒化痰，以达到消肿止痛的目的。
1.辨证论治 风热痰毒证证候；颈旁结块，初起色白濡肿，形如鸡卵，灼热疼痛，逐渐红肿化脓；伴有恶寒发热，头痛，项强，咽痛，口干，溲赤，便秘。苔薄腻，脉滑数。
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。常用牛蒡子、薄荷、连翘、夏枯草、栀子、金银花、桔梗、柴胡、黄苓、川贝母等。成脓时加皂角刺等。
2.外治疗法 参见“痈”
【预防与谓护】
参见“痈”
二、腋痈 陈某，男，36岁。左侧腋窝部肿胀疼痛5天，伴恶寒发热1天。患者于5天前无明显诱因出现左侧腋窝部肿块，疼痛。昨日起肿块增大，疼痛进一步加重，有明显压痛，伴恶寒发热，体温37.8℃。
腋痈是发生于腋窝的急性化脓性疾病。又名夹肢痈。其临床特点是腋下暴肿、灼热、疼痛而皮色不变，发热恶寒，上肢活动不利，约2周成脓，溃后容易形成袋脓。
本病相当于西医学的腋部急性化脓性淋巴结炎。
【病因痛机】
腋痈常由上肢皮肤破损染毒，或有疮疡等病灶，毒邪循经流窜至腋部所致，或因肝脾郁热， 兼忿怒气郁，导致气滞血壅，经脉阻滞而成。
1.诊断
（1）临床表现 发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。
初起多见腋部肿胀，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利，伴有恶寒发热、纳呆等症状。若疼痛日增，寒热不退，势在酿脓。经10〜14天肿块中间变软，皮色转红，按之波动感明显，为脓已成，应切开排脓。若流出的脓液稠厚，肿消痛止，则疮口容易收敛；若切开或溃后脓流不尽，肿势不退，多因切口太小，或因任其自溃而疮口过小，或因疮口位置偏高，导致袋脓。 此时需及时扩创，否则可迁延日久，难以收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断腋疽腋部肿块初起推之可动，疼痛不甚，约需3个月化脓，溃后脓水稀薄，并夹有败絮样物质，收口缓慢；可伴有午后潮热等症状。
【治疗】
内治以清肝解郁、消肿化毒为主。外治注意低位引流.必要时加用垫棉法，以促进早日愈合。
1.辨证论治 肝郁痰火证证候；腋部肿胀热痛；伴有发热，头痛，胸胁牵痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝解郁，消肿化毒。
方药：柴胡清肝汤加减。常用生地黄、当归、白芍、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、金银花、 连翘、甘草、牛蒡子等。脓成加皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”
（2）脓成 切开时宜循经直开，低位引流，切口适宜。若有袋脓应及时扩创，疮口将敛时需应用垫棉压迫，紧压疮口，以加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.疮口收敛后应加强上肢功能锻炼。
三、脐痈 沈某，男，26岁。脐部红肿疼痛3天。患者素有脐部湿疮，3天前反复搔抓后出现脐部红肿， 灼热疼痛，自用红霉素软膏外擦，症状不减，且脐部红肿疼痛进一步加剧，肿块质地中等，有较明显压痛。
脐痈是生于脐部的急性化脓性疾病。其临床特点是初起脐部微肿，渐大如瓜，溃后脓稠无臭则易敛，脓水臭秽则成漏。
本病相当于西医学的脐炎，或卵黄管残留、脐尿管异常继发感染。
【病因病机】
脐痈多先有脐部湿疮出水，复因搔抓染毒，或先天脐部发育不良，又有心脾湿热，下移于小肠，致使火毒结聚脐部，血凝毒滞而成。若日久不愈可致心脾两伤，气血耗损，余毒难尽而成脐漏。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前往往有脐孔湿疮疖史，或脐孔曾有排出尿液或粪便史。
初起脐部微痛微肿，皮色或红或白，渐渐肿大如瓜，或高突如铃，根盘较大，触痛明显，或绕脐而生。酿脓时可伴有恶寒发热等全身症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛；若脓出臭秽，或夹有粪块物质，脐孔正中下方触及条状硬结者，往往形成脐漏，日久不易收口。
（2）辅助检查 对久不收口者应做瘘管造影以明确诊断。
2.鉴别诊断脐风脐部不痛不肿，潮红湿润，或湿烂流滋，瘙痒不适。可反复发作。
【治疗】
以清火利湿解毒为主。对溃破成漏者应进行手术治疗。
1.辨证论治
（1）湿热火毒证证候：脐部红肿高突，灼热疼痛；伴恶寒发热，纳呆口苦；舌苔薄黄，脉滑数。
治法：清火利湿解毒。
方药：黄连解毒汤合四苓散加减。常用黄连、黄柏、栀子、茯苓、泽泻、生地黄、赤芍、甘草等。脓成或溃脓不畅，加皂角刺、生黄芪；热毒炽盛者，加败酱草、红藤；脐周肿痒，加苦参、白鲜皮。
（2）脾气虚弱证证候：溃后脓出臭秽，或夹有粪汁，或排出尿液，或脐部胬肉外翻，久不收敛；伴面色萎黄，肢软乏力，纳呆，便溏；舌苔薄，脉濡。
治法：健脾益气托毒。
方药：四君子汤合托里透脓汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）成漏者 疮口中可插入七三丹药线提脓，待脓腐脱尽后加用垫棉法。
3.其他疗法 对反复发作，或久不收口而成漏者，可行手术治疗。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.保持脐部清洁、干燥，勿用手抠挖、搔抓。
3.积极治疗脐部先天性疾病。
四、委中毒 严某，男，66岁。左侧腘窝部肿胀疼痛5天，伴发热1天。患者素有足癣，5天前因左足足癣加重，搔抓后出现左侧腘窝部肿胀疼痛，口服罗红霉素胶囊症状稍减轻。1天前出现发热，体温最高38.1℃，局部肿胀疼痛加重，行走不便。
委中毒是发生在腘窝委中穴的急性化脓性疾病。其临床特点是初起木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利；愈后可有短期屈曲难伸。
本病相当于西医学的腘窝部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
寒湿侵袭，蕴积化热，或湿热下注，或患肢皮肤破伤（足跟皲裂、冻疮溃烂、脚湿气、湿疮等）感染毒邪，致使湿热蕴阻，经络阻隔，气血凝滞而成。
【辨病】
1.诊断
临床表现 发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。
初起在委中穴木硬疼痛，皮色如常或微红，形成结块后患侧小腿屈伸困难，行动不便。伴有恶寒发热、纳呆等症状。若肿痛加剧，身热不退，2〜3周后可成脓。溃后2周左右疮口愈合。 脓成后切口过小或位置偏高，或任其自溃，脓出不畅，可影响疮口愈合。
疮口愈合后患肢仍然屈曲难伸者，需经2〜3个月的功能锻炼方可恢复正常。
2.鉴别诊断
胶瘤（腘窝囊肿） 可发生于腘窝，结块如核桃大小不等，呈圆形，表面光滑，质韧或囊性感，局部可有微痛，不发热，不化脓，穿刺可吸出胶样液体。
治以清热利湿、和营祛瘀为主。初起重在消散，脓成宜透脓托毒，溃后气血已亏者则宜益气养血、生肌收口。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：初起木硬疼痛，皮色如常或微红，活动稍受限；伴恶寒发热；舌苔白腻，脉滑数。
治法：和营活血，消肿散结。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归尾、赤芍、桃仁、川芎、苏木、枳壳、牛膝等。
（2）湿热蕴阻证证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸；伴恶寒发热，口苦且干，纳呆；舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热，和营活血。
方药：活血散瘀汤合五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、当归尾、赤芍、 桃仁、川芎、苏木、枳壳等。
（3）气血两亏证证候：起发缓慢，脓成难溃，溃后脓出如蛋清状，疮口收敛迟缓，小腿屈伸不利；舌质淡， 苔薄或薄腻，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）脓成 后应切开引流。切开引流时，一般实行切口方向与胭横纹平行的横切口或“S”形切口，尽量避免越过关节，以免疤痕形成影响关节功能。若溃后流脓不畅，多因切口过小，以致形成袋脓，需及时扩创。脓出如鸡蛋清样黏液时，即停用药线，改用生肌散收口，并以棉垫紧压疮口，可加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.愈后患肢筋缩难伸者，可加强患肢功能锻炼，直至功能恢复。
外痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。本病相当于西医学的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。中医文献中，有很多关于痈的记载，如《景岳全书-外科铃-论证》中记载：“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽，其脓易化，其口易敛，其来速者，其愈亦速。”《灵枢-痈疽》中记载：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；“热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈”。这些记载详细地论述了痈的病因病机、临床表现 及转归预后。总的来说，痈为外感六淫邪毒，皮肤受外来伤害感染毒邪或过食膏粱厚味致使营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火成毒而成。其特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初起皮色不变），结块范围多在6〜9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、 易敛，或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不会损伤筋骨，也不易造成内陷。
一般的痈发无定处，随处可生。因发病部位不同而名称繁多，包括：生于颈部的颈痈，生于腋下的腋痈，生于肘部的肘痈，生于胯腹部的胯腹痈，生于委中穴的委中毒，生于脐部的脐痈。 上述疾病除具有一般痈的共性外，又各有其特点，故分别论述，其他如囊痈、子痈、肛痈、乳痈等在病因、证治及转归等方面与上述痈不同，故分别在泌尿男性疾病、肛肠疾病、乳房疾病的相应章节中叙述。
【病因病机】
外感六淫邪毒，皮肤外伤感染毒邪或过食膏粱厚味，聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，皆可致营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火为毒而成痈肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痈可发生于体表的任何部位。
初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，表皮焮红，灼热疼痛；少数病例初起皮色不变，到酿脓时才转为红色。轻者无全身症状，重者可伴恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、舌苔黄腻、脉弦滑或洪数等全身症状。
成脓在发病后7天左右，即使体质较差者亦不超过2周。局部肿势逐渐高突，疼痛加剧，痛如鸡啄。若按之中软有波动感者，为脓已成熟，多伴有发热持续不退等全身症状。
溃后脓出多稠厚、色黄白；若为外伤血肿化脓，则可夹杂赤紫色血块；若疮口过小或袋脓， 可致脓流不畅，影响愈合；若气血虚者，则脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）脂瘤 染毒患处平时已有结块，与表皮粘连，但基底部推之可动，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
（2）有头疽 多发于项背部肌肉丰厚处，初起有一粟米样疮头，而后肿势逐渐扩大，形成多个脓头，红肿范围往往超过9cm，溃后如蜂窝状，全身症状明显，病程较长。
（3）发 在皮肤疏松部位突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心明显，四周较淡，边界不清，范围较痈大，3〜5日皮肤湿烂，随即腐溃、色黑，或中软而不溃，并伴有明显的全身症状。
【治疗】
治疗宜清热解毒、和营消肿，并结合发病部位辨证用药。外治按一般阳证疮疡治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：局部突然肿胀，光软无头，迅速结块，皮肤焮红，灼热疼痛，日后逐渐扩大，变成高肿发硬；重者可伴有恶寒发热，头痛，泛恶，口渴；舌苔黄腻，脉弦滑或洪数。
治法：清热解毒，行瘀活血。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、乳香、 没药等。发于上部，加牛蒡子、野菊花；发于中部，加龙胆草、黄苓、栀子；发于下部，加苍术、黄柏、川牛膝。
（2）热胜肉腐证证候：红热明显，肿势高突，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出则肿痛消退；舌红，苔黄， 脉数。
治法：和营清热，透脓托毒。
方药：仙方活命饮合五味消毒饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（3）气血两虚证证候：脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红而不鲜或暗红，愈合缓慢；伴面色无华，神疲乏力，纳少；舌质淡胖，苔少，脉沉细无力。
治法：益气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 用金黄膏，或用金黄散以冷开水调成糊状外敷。热盛者可用玉露膏或玉露散外敷，或太乙膏外敷，掺药均可用红灵丹或阳毒内消散。
（2）成脓 宜切开排脓，以得脓为度。
（3）溃后 先用药线蘸八二丹插入疮口，3〜5日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液时，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。
（4）袋脓 可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。
3.其他疗法
（1）中成药 蟾酥丸，3〜5粒，吞服，儿童减半。西黄丸，每次3g，每日2次。
（2）西医治疗 必要时可应用抗生素，并配合支持疗法。
【预防与调护】
1.保持局部皮肤清洁。
2.平素少食辛辣炙煿助火之物及肥甘厚腻之品，患病时忌烟酒及辛辣、鱼腥发物。
3.有全身症状者宜静卧休息，并减少患部活动。
一、颈痈 李某，男，27岁。右侧颈部肿块5天，伴恶寒发热2天。患者有口腔溃疡史7天，5天前右侧颈部出现肿块，灼热、疼痛，自用红霉素软膏外擦，并口服甲硝唑片，症状不减。2天前出现恶寒发热，最高体温38℃，且右侧颈部肿块增大，质地坚实，有明显压痛。
颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。俗名痰毒，又称时毒。其临床特点是多见于儿童，冬春易发，初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚，具有明显的风温外感症状。
本病相当于西医学的颈部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
关于颈痈的病因病机，《疡科心得集-辨颈痈锁喉痈论》中有较为详细的论述，如：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆， 脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循行之邪至此而结，故发痈也。”故本病的发生多由外感风温、风热之邪，内伤情志，气郁化火，以致外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童，冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖，或附近有皮肤黏膜破伤病史。多生于颈旁两侧，也可发生于耳后、颌下、颏下。
初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，焮热疼痛。伴有寒热、头痛、项强等症状。若4〜5日后发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干、便秘、溲赤等症状，是欲成脓。至7〜10日按之中软而有波动感者，为脓已成。 溃后脓出黄白稠厚，肿退痛减，10〜14日可以愈合。
若火毒炽盛或素体虚弱，病变可向对侧蔓延，或压迫结喉，形成锁喉痈，甚则危及生命。部分病例因大量使用抗生素或苦寒药物治疗，形成慢性迁延性炎症者，结块质地较坚硬，需1-2 个月后才能消散，如不能控制病情也会再次出现红肿热痛而化脓。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）痄腮 发于腮部，常双侧发病，色白濡肿，酸胀少痛，颊黏膜腮腺开口处可有红肿，进食时局部疼痛，一般不化脓，1〜2周消退，具有传染性。
（2）春核 本病为颈部慢性淋巴结炎。虽多由头面疮疖、口腔感染等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，轻压痛。一般不会化脓，无全身症状。
【治疗】
宜散风清热、解毒化痰，以达到消肿止痛的目的。
1.辨证论治 风热痰毒证证候；颈旁结块，初起色白濡肿，形如鸡卵，灼热疼痛，逐渐红肿化脓；伴有恶寒发热，头痛，项强，咽痛，口干，溲赤，便秘。苔薄腻，脉滑数。
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。常用牛蒡子、薄荷、连翘、夏枯草、栀子、金银花、桔梗、柴胡、黄苓、川贝母等。成脓时加皂角刺等。
2.外治疗法 参见“痈”
【预防与谓护】
参见“痈”
二、腋痈 陈某，男，36岁。左侧腋窝部肿胀疼痛5天，伴恶寒发热1天。患者于5天前无明显诱因出现左侧腋窝部肿块，疼痛。昨日起肿块增大，疼痛进一步加重，有明显压痛，伴恶寒发热，体温37.8℃。
腋痈是发生于腋窝的急性化脓性疾病。又名夹肢痈。其临床特点是腋下暴肿、灼热、疼痛而皮色不变，发热恶寒，上肢活动不利，约2周成脓，溃后容易形成袋脓。
本病相当于西医学的腋部急性化脓性淋巴结炎。
【病因痛机】
腋痈常由上肢皮肤破损染毒，或有疮疡等病灶，毒邪循经流窜至腋部所致，或因肝脾郁热， 兼忿怒气郁，导致气滞血壅，经脉阻滞而成。
1.诊断
（1）临床表现 发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。
初起多见腋部肿胀，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利，伴有恶寒发热、纳呆等症状。若疼痛日增，寒热不退，势在酿脓。经10〜14天肿块中间变软，皮色转红，按之波动感明显，为脓已成，应切开排脓。若流出的脓液稠厚，肿消痛止，则疮口容易收敛；若切开或溃后脓流不尽，肿势不退，多因切口太小，或因任其自溃而疮口过小，或因疮口位置偏高，导致袋脓。 此时需及时扩创，否则可迁延日久，难以收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断腋疽腋部肿块初起推之可动，疼痛不甚，约需3个月化脓，溃后脓水稀薄，并夹有败絮样物质，收口缓慢；可伴有午后潮热等症状。
【治疗】
内治以清肝解郁、消肿化毒为主。外治注意低位引流.必要时加用垫棉法，以促进早日愈合。
1.辨证论治 肝郁痰火证证候；腋部肿胀热痛；伴有发热，头痛，胸胁牵痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝解郁，消肿化毒。
方药：柴胡清肝汤加减。常用生地黄、当归、白芍、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、金银花、 连翘、甘草、牛蒡子等。脓成加皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”
（2）脓成 切开时宜循经直开，低位引流，切口适宜。若有袋脓应及时扩创，疮口将敛时需应用垫棉压迫，紧压疮口，以加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.疮口收敛后应加强上肢功能锻炼。
三、脐痈 沈某，男，26岁。脐部红肿疼痛3天。患者素有脐部湿疮，3天前反复搔抓后出现脐部红肿， 灼热疼痛，自用红霉素软膏外擦，症状不减，且脐部红肿疼痛进一步加剧，肿块质地中等，有较明显压痛。
脐痈是生于脐部的急性化脓性疾病。其临床特点是初起脐部微肿，渐大如瓜，溃后脓稠无臭则易敛，脓水臭秽则成漏。
本病相当于西医学的脐炎，或卵黄管残留、脐尿管异常继发感染。
【病因病机】
脐痈多先有脐部湿疮出水，复因搔抓染毒，或先天脐部发育不良，又有心脾湿热，下移于小肠，致使火毒结聚脐部，血凝毒滞而成。若日久不愈可致心脾两伤，气血耗损，余毒难尽而成脐漏。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前往往有脐孔湿疮疖史，或脐孔曾有排出尿液或粪便史。
初起脐部微痛微肿，皮色或红或白，渐渐肿大如瓜，或高突如铃，根盘较大，触痛明显，或绕脐而生。酿脓时可伴有恶寒发热等全身症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛；若脓出臭秽，或夹有粪块物质，脐孔正中下方触及条状硬结者，往往形成脐漏，日久不易收口。
（2）辅助检查 对久不收口者应做瘘管造影以明确诊断。
2.鉴别诊断脐风脐部不痛不肿，潮红湿润，或湿烂流滋，瘙痒不适。可反复发作。
【治疗】
以清火利湿解毒为主。对溃破成漏者应进行手术治疗。
1.辨证论治
（1）湿热火毒证证候：脐部红肿高突，灼热疼痛；伴恶寒发热，纳呆口苦；舌苔薄黄，脉滑数。
治法：清火利湿解毒。
方药：黄连解毒汤合四苓散加减。常用黄连、黄柏、栀子、茯苓、泽泻、生地黄、赤芍、甘草等。脓成或溃脓不畅，加皂角刺、生黄芪；热毒炽盛者，加败酱草、红藤；脐周肿痒，加苦参、白鲜皮。
（2）脾气虚弱证证候：溃后脓出臭秽，或夹有粪汁，或排出尿液，或脐部胬肉外翻，久不收敛；伴面色萎黄，肢软乏力，纳呆，便溏；舌苔薄，脉濡。
治法：健脾益气托毒。
方药：四君子汤合托里透脓汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）成漏者 疮口中可插入七三丹药线提脓，待脓腐脱尽后加用垫棉法。
3.其他疗法 对反复发作，或久不收口而成漏者，可行手术治疗。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.保持脐部清洁、干燥，勿用手抠挖、搔抓。
3.积极治疗脐部先天性疾病。
四、委中毒 严某，男，66岁。左侧腘窝部肿胀疼痛5天，伴发热1天。患者素有足癣，5天前因左足足癣加重，搔抓后出现左侧腘窝部肿胀疼痛，口服罗红霉素胶囊症状稍减轻。1天前出现发热，体温最高38.1℃，局部肿胀疼痛加重，行走不便。
委中毒是发生在腘窝委中穴的急性化脓性疾病。其临床特点是初起木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利；愈后可有短期屈曲难伸。
本病相当于西医学的腘窝部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
寒湿侵袭，蕴积化热，或湿热下注，或患肢皮肤破伤（足跟皲裂、冻疮溃烂、脚湿气、湿疮等）感染毒邪，致使湿热蕴阻，经络阻隔，气血凝滞而成。
【辨病】
1.诊断
临床表现 发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。
初起在委中穴木硬疼痛，皮色如常或微红，形成结块后患侧小腿屈伸困难，行动不便。伴有恶寒发热、纳呆等症状。若肿痛加剧，身热不退，2〜3周后可成脓。溃后2周左右疮口愈合。 脓成后切口过小或位置偏高，或任其自溃，脓出不畅，可影响疮口愈合。
疮口愈合后患肢仍然屈曲难伸者，需经2〜3个月的功能锻炼方可恢复正常。
2.鉴别诊断
胶瘤（腘窝囊肿） 可发生于腘窝，结块如核桃大小不等，呈圆形，表面光滑，质韧或囊性感，局部可有微痛，不发热，不化脓，穿刺可吸出胶样液体。
治以清热利湿、和营祛瘀为主。初起重在消散，脓成宜透脓托毒，溃后气血已亏者则宜益气养血、生肌收口。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：初起木硬疼痛，皮色如常或微红，活动稍受限；伴恶寒发热；舌苔白腻，脉滑数。
治法：和营活血，消肿散结。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归尾、赤芍、桃仁、川芎、苏木、枳壳、牛膝等。
（2）湿热蕴阻证证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸；伴恶寒发热，口苦且干，纳呆；舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热，和营活血。
方药：活血散瘀汤合五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、当归尾、赤芍、 桃仁、川芎、苏木、枳壳等。
（3）气血两亏证证候：起发缓慢，脓成难溃，溃后脓出如蛋清状，疮口收敛迟缓，小腿屈伸不利；舌质淡， 苔薄或薄腻，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）脓成 后应切开引流。切开引流时，一般实行切口方向与胭横纹平行的横切口或“S”形切口，尽量避免越过关节，以免疤痕形成影响关节功能。若溃后流脓不畅，多因切口过小，以致形成袋脓，需及时扩创。脓出如鸡蛋清样黏液时，即停用药线，改用生肌散收口，并以棉垫紧压疮口，可加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.愈后患肢筋缩难伸者，可加强患肢功能锻炼，直至功能恢复。
发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。相当于西医学的蜂窝组织炎。其临床特点是初起无头，红肿蔓延成片，中央明显，四周较淡，边界不清，灼热疼痛，有的3〜5日后中央色褐腐溃，周围湿烂，或中软而不溃，全身症状明显。
发在中医文献中常和痈、有头疽共同命名。有些虽名为发，其实属有头疽范围，如《外科启玄》中的“体疽发”“对心发”“莲子发”等虽有发的病名，实质均是有头疽。此外，有些痈之大者属发的范围，应命名为发，但文献中亦有称作痈的，如锁喉痈、臀痈等。
常见的有发生于结喉处的锁喉痈、生于臀部的臀痈、生于手背部的手发背、生于足背的足发背，虽均属发的范围，但因证治不同，故分别叙述。
一、锁喉痈李某，男，10岁。颈前红肿热痛2天，发热1天。患者2天前无明显诱因出现颈部结喉处漫肿疼痛，1天后出现发热，体温最高38.6℃，且局部皮色渐红，漫肿灼热，疼痛加剧，肿块质地中等，范围较大，压痛明显。
锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。又称猛疽、结喉痈， 俗称盘颈痰毒。其临床特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。
本病相当于西医学的口底部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因外感风温，客于肺胃；或患痧痘、麻疹之后，体虚余毒未清；或素体虚弱，口唇齿龈生疮、咽喉糜烂等感染邪毒，导致痰热上蕴结喉，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多发生于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。
结喉部红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势凶猛。经2〜3天后，肿势可延及两颈， 甚至上延腮颊，下至胸前。可因肿连咽喉、舌下而并发喉风、重舌以致汤水难下。伴有壮热口渴，头痛项强，大便秘结，小便短赤，甚至气喘痰壅而发生痉厥。若肿势渐趋局限，按之中软应指者，为脓已成熟。溃后脓出黄稠、热退肿消者轻；溃后脓出稀薄、疮口有空壳，或脓从咽喉部溃出，全身虚弱者重，收口亦慢。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）颈痈初起块形如鸡卵，皮色不变，肿胀范围相对较小，灼热疼痛，经7〜10日成脓， 10〜14日可以愈合，伴有明显外感风温症状。
（2）瘿痈发病前多有风温、风热症状，颈前结喉两侧结块，皮色不变，微有灼热，疼痛牵引至耳后枕部，较少化脓。
【治疗】
治疗宜清热解毒、化痰消肿。病初兼用疏风清热之品；中期佐以凉血透脓；后期应顾护气血津液及脾胃。成脓后应及早切开减压。必要时配合西医治疗。
1.辨证论治
（1）痰热蕴结证证候；红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫；壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。
治法：散风清热，化痰解毒。
方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、甘草、玄参、连翘、板蓝根、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻等。壮热口渴者，加生地黄、天花粉、生石膏；便秘者，加枳实、生大黄、芒硝；气喘痰壅者，加鲜竹沥、天竺黄、莱菔子；痉厥者，加安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服。
（2）热胜肉腐证证候：肿势局限，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减；舌红，苔黄，脉数。
治法：清热化痰，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺等。
（3）热伤胃阴证证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢；胃纳不香，口干少津；舌光红，脉细。
治法：清养胃阴。
方药；益胃汤加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、黄芪、金银花等。
2.外治疗法 初起用玉露散、金黄散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。成脓后应及早切开减压，用九一丹药线引流，外盖金黄膏或红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.积极处理原发病灶。
2.高热时应卧床休息，气喘痰壅时取半卧位。初期、成脓期宜进半流质饮食。
王某，男，48岁。左侧臀部红肿热痛5天伴发热1天。半个月前患者因急性扁桃体炎在左侧臀部肌内注射普鲁卡因青霉素，3天后臀部出现硬块，自用热毛巾外敷后未见明显改善。5天前患者出现左侧臀部红肿灼热疼痛，中央明显，四周较淡、边界不清。今晨患者发现左侧臀部疼痛进一步加重，伴发热，体温38.4℃。
臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。由肌内注射引起者俗称针毒。《医宗金鉴-外科心法要诀-臀痈》中记载：“臀痈证属膀胱经，坚硬闷肿湿热凝，肉厚之处迟溃敛，最宜红活高肿疼。”《洞天奥旨-臀痈》曰：“臀之上乃足太阳膀胱之所属也。本经多血少气，而臀上尤气之难周到者也，故不生痈则已，一生痈则肉必大疼，以气少不及运动耳。”总的来说，臀痈的临床特点可概括为发病来势急，病位深，范围大，难于起发，成脓较快，但腐溃较难，收口亦慢。
本病相当于西医学的臀部蜂窝组织炎。
【病因病机】
急性者多由湿热火毒内生，或臀部注射时感染毒邪，亦可从局部疮疖发展而来，导致湿热火毒相互搏结，逆于肉理，营气不从，肉腐化脓而成。
慢性者多由湿痰凝结，或注射药液吸收不良所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 局部常有注射史，或患疮疖，或臀部周围有皮肤破损病灶。
急性者多由于肌内注射染毒引起，臀部一侧初起疼痛，肿胀焮红，患肢步行困难，皮肤红肿以中心最为明显而四周较淡，边缘不清，红肿逐渐扩大而有硬结。2〜3天后皮肤湿烂，随即变成黑色腐溃，或中软不溃。溃后一般脓稠，若伴有大块腐肉脱落，以致疮口深大而形成空腔，则收口甚慢，需1个月左右方能痊愈。初起即伴有恶寒发热、头痛、骨节酸痛及胃纳不佳等全身症状，酿脓时壮热不退，待脓出腐脱后诸症逐渐减轻。
慢性者初起多漫肿，皮色不变，红热不显而结块坚硬，有疼痛或压痛，患肢步行不便，进展较为缓慢，全身症状也不明显。一般经过治疗后，多能自行消退。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）有头疽患处初起有粟粒样脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。
（2）流注患处漫肿疼痛，皮色如常，不局限于臀部一处，有此处未愈他处又起的特点。
【泊疗】
治疗以清热利湿解毒为主。外治切开排脓时，切口应取低位、够大够深，以排脓通畅为目的。
1.辨证论治
（1）湿火蕴结证证候：臀部先痛后肿，焮红灼热，或湿烂溃脓；伴恶寒发热，头痛骨楚，食欲不振；舌质红，苔黄或黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、 皂角刺、黄连、黄柏、栀子等。局部红热不显者，加重活血祛瘀之品，如桃仁、红花、泽兰，适当减少清热解毒之品。
（2）湿痰凝滞证证候：漫肿不红，结块坚硬，病情进展缓慢；多无全身症状；舌苔薄白或白腻，脉缓。
治法：和营活血，利湿化痰。
方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、川芎、当归尾、 赤芍、甘草、乳香、没药、桃仁、红花等。
（3）气血两虚证证候：溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢；面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）未溃时红热明显者用玉露膏，红热不显者用金黄膏或冲和膏外敷。
（2）成脓后宜切开排脓。切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉，以排脓顺畅为目的。
（3）溃后用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流；脓尽用生肌散、白玉膏收口；疮口有空腔不易愈合者，用垫棉法加压促进愈合。
【预防与调护】
1.患病后宜少活动，否则易使肿势扩散而病情加剧。
2.肌内注射必须注意消毒，并注意使粉针剂充分溶解后再注射。
三、手发背陈某，男，37岁。右手背红肿热痛4天，发热1天。患者4天前无明显诱因出现右手背部红肿，边界不清，胀痛不适，口服阿莫西林胶囊，症状改善不明显。1天前出现发热，体温 37.9℃，右手背部红肿灼热疼痛，红肿边缘欠清，压痛明显。
手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。又名手背毒、手背发、蜘蛛背。其临床特点是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，若溃迟敛难，久则损筋伤骨。
本病相当于西医学的手背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多由饮食不节，情志内伤，湿火内生，或局部外伤染毒，导致湿热结聚手背，气血壅滞，热胜肉腐所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷、发热等全身症状。在 7〜10天时化脓，患部中间肿胀高突，皮色紫红，灼热疼痛如鸡啄，全身症状加重。若按之有波动感者，为脓已成。溃破时皮肤湿烂，脓水色白或黄，或夹有血水，逐渐脓少而愈合。如 2〜3周肿势不趋限局，溃出脓稀薄而臭，是为损骨之征。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。X线摄片可确定有无死骨。
2.鉴别诊断
（1）托盘疔病在手掌部，手掌部肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍突出，并伴手背部肿胀。
（2）毒虫咬伤被毒虫咬伤后，手背迅速肿起，或红热疼痛，或伴风团，咬伤处可见瘀点。 严重者疼痛剧烈，可伴皮肤坏死；若毒邪走散，循经走窜可引发红丝疔；若毒邪走散入营，也可. 危及生命。
【治疗】
初起宜清热解毒、利湿消肿，脓成后宜透脓托毒，溃后则宜补益生肌。
1.辨证论治
（1）湿热壅阻证证候：手背漫肿，红热疼痛，化脓溃破，伴皮肤湿烂，易损筋伤骨，疮口难愈；或伴壮热恶寒，头痛骨楚；舌苔黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（2）气血不足证证候：日久肿势不趋限局，溃后脓液稀薄；伴神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：调补气血。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芭等。
2.外治疗法 初起用金黄膏或玉露膏外敷；脓成切开排脓，八二丹药线引流，红油膏盖贴; 脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，若手部外伤，应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
2.患手忌持重，并用三角巾悬吊固定，手背朝下以利引流。
3.疮口收敛后，可加强患肢功能锻炼以恢复其功能。
四、足发背毛某，女，39岁。左足背红肿热痛3天。患者自诉5天前外出郊游，左足小指外侧磨破皮肤，当时未予及时处理，3天前出现左足背部红肿灼热疼痛，今左足背红肿胀痛进一步加剧，压痛明显，行走不便。
足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其临床特点是全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。
本病相当于西医学的足背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因局部外伤感染毒邪，或湿热下注，导致湿热毒邪壅阻肌肤，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。一般5〜7天迅速增大化脓，伴有寒战高热、纳呆、泛恶等全身症状。溃破后脓出稀薄，夹有血水，皮肤湿烂， 全身症状多随之减轻。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断丹毒患部皮色鲜红，边缘清楚，一般不化脓腐溃，常有反复发作史。
【治疗】
治疗以清热利湿解毒为主。
1.辨证论治湿热下注证证候：足背红肿弥漫，灼热疼痛，化脓溃破；伴寒战高热，纳呆，或泛恶；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、茯苓、甘草等。成脓者加皂角刺。
2.外治疗法 参照“手发背”。
【预防与调护】
1.患足忌行走。宜抬高患肢，并使患足置于有利于脓液引流的位置。
2.有足部外伤时应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
发在中医文献中常和痈、有头疽共同命名。有些虽名为发，其实属有头疽范围，如《外科启玄》中的“体疽发”“对心发”“莲子发”等虽有发的病名，实质均是有头疽。此外，有些痈之大者属发的范围，应命名为发，但文献中亦有称作痈的，如锁喉痈、臀痈等。
常见的有发生于结喉处的锁喉痈、生于臀部的臀痈、生于手背部的手发背、生于足背的足发背，虽均属发的范围，但因证治不同，故分别叙述。
一、锁喉痈李某，男，10岁。颈前红肿热痛2天，发热1天。患者2天前无明显诱因出现颈部结喉处漫肿疼痛，1天后出现发热，体温最高38.6℃，且局部皮色渐红，漫肿灼热，疼痛加剧，肿块质地中等，范围较大，压痛明显。
锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。又称猛疽、结喉痈， 俗称盘颈痰毒。其临床特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。
本病相当于西医学的口底部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因外感风温，客于肺胃；或患痧痘、麻疹之后，体虚余毒未清；或素体虚弱，口唇齿龈生疮、咽喉糜烂等感染邪毒，导致痰热上蕴结喉，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多发生于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。
结喉部红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势凶猛。经2〜3天后，肿势可延及两颈， 甚至上延腮颊，下至胸前。可因肿连咽喉、舌下而并发喉风、重舌以致汤水难下。伴有壮热口渴，头痛项强，大便秘结，小便短赤，甚至气喘痰壅而发生痉厥。若肿势渐趋局限，按之中软应指者，为脓已成熟。溃后脓出黄稠、热退肿消者轻；溃后脓出稀薄、疮口有空壳，或脓从咽喉部溃出，全身虚弱者重，收口亦慢。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）颈痈初起块形如鸡卵，皮色不变，肿胀范围相对较小，灼热疼痛，经7〜10日成脓， 10〜14日可以愈合，伴有明显外感风温症状。
（2）瘿痈发病前多有风温、风热症状，颈前结喉两侧结块，皮色不变，微有灼热，疼痛牵引至耳后枕部，较少化脓。
【治疗】
治疗宜清热解毒、化痰消肿。病初兼用疏风清热之品；中期佐以凉血透脓；后期应顾护气血津液及脾胃。成脓后应及早切开减压。必要时配合西医治疗。
1.辨证论治
（1）痰热蕴结证证候；红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫；壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。
治法：散风清热，化痰解毒。
方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、甘草、玄参、连翘、板蓝根、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻等。壮热口渴者，加生地黄、天花粉、生石膏；便秘者，加枳实、生大黄、芒硝；气喘痰壅者，加鲜竹沥、天竺黄、莱菔子；痉厥者，加安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服。
（2）热胜肉腐证证候：肿势局限，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减；舌红，苔黄，脉数。
治法：清热化痰，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺等。
（3）热伤胃阴证证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢；胃纳不香，口干少津；舌光红，脉细。
治法：清养胃阴。
方药；益胃汤加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、黄芪、金银花等。
2.外治疗法 初起用玉露散、金黄散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。成脓后应及早切开减压，用九一丹药线引流，外盖金黄膏或红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.积极处理原发病灶。
2.高热时应卧床休息，气喘痰壅时取半卧位。初期、成脓期宜进半流质饮食。
王某，男，48岁。左侧臀部红肿热痛5天伴发热1天。半个月前患者因急性扁桃体炎在左侧臀部肌内注射普鲁卡因青霉素，3天后臀部出现硬块，自用热毛巾外敷后未见明显改善。5天前患者出现左侧臀部红肿灼热疼痛，中央明显，四周较淡、边界不清。今晨患者发现左侧臀部疼痛进一步加重，伴发热，体温38.4℃。
臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。由肌内注射引起者俗称针毒。《医宗金鉴-外科心法要诀-臀痈》中记载：“臀痈证属膀胱经，坚硬闷肿湿热凝，肉厚之处迟溃敛，最宜红活高肿疼。”《洞天奥旨-臀痈》曰：“臀之上乃足太阳膀胱之所属也。本经多血少气，而臀上尤气之难周到者也，故不生痈则已，一生痈则肉必大疼，以气少不及运动耳。”总的来说，臀痈的临床特点可概括为发病来势急，病位深，范围大，难于起发，成脓较快，但腐溃较难，收口亦慢。
本病相当于西医学的臀部蜂窝组织炎。
【病因病机】
急性者多由湿热火毒内生，或臀部注射时感染毒邪，亦可从局部疮疖发展而来，导致湿热火毒相互搏结，逆于肉理，营气不从，肉腐化脓而成。
慢性者多由湿痰凝结，或注射药液吸收不良所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 局部常有注射史，或患疮疖，或臀部周围有皮肤破损病灶。
急性者多由于肌内注射染毒引起，臀部一侧初起疼痛，肿胀焮红，患肢步行困难，皮肤红肿以中心最为明显而四周较淡，边缘不清，红肿逐渐扩大而有硬结。2〜3天后皮肤湿烂，随即变成黑色腐溃，或中软不溃。溃后一般脓稠，若伴有大块腐肉脱落，以致疮口深大而形成空腔，则收口甚慢，需1个月左右方能痊愈。初起即伴有恶寒发热、头痛、骨节酸痛及胃纳不佳等全身症状，酿脓时壮热不退，待脓出腐脱后诸症逐渐减轻。
慢性者初起多漫肿，皮色不变，红热不显而结块坚硬，有疼痛或压痛，患肢步行不便，进展较为缓慢，全身症状也不明显。一般经过治疗后，多能自行消退。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）有头疽患处初起有粟粒样脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。
（2）流注患处漫肿疼痛，皮色如常，不局限于臀部一处，有此处未愈他处又起的特点。
【泊疗】
治疗以清热利湿解毒为主。外治切开排脓时，切口应取低位、够大够深，以排脓通畅为目的。
1.辨证论治
（1）湿火蕴结证证候：臀部先痛后肿，焮红灼热，或湿烂溃脓；伴恶寒发热，头痛骨楚，食欲不振；舌质红，苔黄或黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、 皂角刺、黄连、黄柏、栀子等。局部红热不显者，加重活血祛瘀之品，如桃仁、红花、泽兰，适当减少清热解毒之品。
（2）湿痰凝滞证证候：漫肿不红，结块坚硬，病情进展缓慢；多无全身症状；舌苔薄白或白腻，脉缓。
治法：和营活血，利湿化痰。
方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、川芎、当归尾、 赤芍、甘草、乳香、没药、桃仁、红花等。
（3）气血两虚证证候：溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢；面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）未溃时红热明显者用玉露膏，红热不显者用金黄膏或冲和膏外敷。
（2）成脓后宜切开排脓。切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉，以排脓顺畅为目的。
（3）溃后用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流；脓尽用生肌散、白玉膏收口；疮口有空腔不易愈合者，用垫棉法加压促进愈合。
【预防与调护】
1.患病后宜少活动，否则易使肿势扩散而病情加剧。
2.肌内注射必须注意消毒，并注意使粉针剂充分溶解后再注射。
三、手发背陈某，男，37岁。右手背红肿热痛4天，发热1天。患者4天前无明显诱因出现右手背部红肿，边界不清，胀痛不适，口服阿莫西林胶囊，症状改善不明显。1天前出现发热，体温 37.9℃，右手背部红肿灼热疼痛，红肿边缘欠清，压痛明显。
手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。又名手背毒、手背发、蜘蛛背。其临床特点是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，若溃迟敛难，久则损筋伤骨。
本病相当于西医学的手背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多由饮食不节，情志内伤，湿火内生，或局部外伤染毒，导致湿热结聚手背，气血壅滞，热胜肉腐所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷、发热等全身症状。在 7〜10天时化脓，患部中间肿胀高突，皮色紫红，灼热疼痛如鸡啄，全身症状加重。若按之有波动感者，为脓已成。溃破时皮肤湿烂，脓水色白或黄，或夹有血水，逐渐脓少而愈合。如 2〜3周肿势不趋限局，溃出脓稀薄而臭，是为损骨之征。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。X线摄片可确定有无死骨。
2.鉴别诊断
（1）托盘疔病在手掌部，手掌部肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍突出，并伴手背部肿胀。
（2）毒虫咬伤被毒虫咬伤后，手背迅速肿起，或红热疼痛，或伴风团，咬伤处可见瘀点。 严重者疼痛剧烈，可伴皮肤坏死；若毒邪走散，循经走窜可引发红丝疔；若毒邪走散入营，也可. 危及生命。
【治疗】
初起宜清热解毒、利湿消肿，脓成后宜透脓托毒，溃后则宜补益生肌。
1.辨证论治
（1）湿热壅阻证证候：手背漫肿，红热疼痛，化脓溃破，伴皮肤湿烂，易损筋伤骨，疮口难愈；或伴壮热恶寒，头痛骨楚；舌苔黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（2）气血不足证证候：日久肿势不趋限局，溃后脓液稀薄；伴神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：调补气血。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芭等。
2.外治疗法 初起用金黄膏或玉露膏外敷；脓成切开排脓，八二丹药线引流，红油膏盖贴; 脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，若手部外伤，应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
2.患手忌持重，并用三角巾悬吊固定，手背朝下以利引流。
3.疮口收敛后，可加强患肢功能锻炼以恢复其功能。
四、足发背毛某，女，39岁。左足背红肿热痛3天。患者自诉5天前外出郊游，左足小指外侧磨破皮肤，当时未予及时处理，3天前出现左足背部红肿灼热疼痛，今左足背红肿胀痛进一步加剧，压痛明显，行走不便。
足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其临床特点是全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。
本病相当于西医学的足背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因局部外伤感染毒邪，或湿热下注，导致湿热毒邪壅阻肌肤，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。一般5〜7天迅速增大化脓，伴有寒战高热、纳呆、泛恶等全身症状。溃破后脓出稀薄，夹有血水，皮肤湿烂， 全身症状多随之减轻。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断丹毒患部皮色鲜红，边缘清楚，一般不化脓腐溃，常有反复发作史。
【治疗】
治疗以清热利湿解毒为主。
1.辨证论治湿热下注证证候：足背红肿弥漫，灼热疼痛，化脓溃破；伴寒战高热，纳呆，或泛恶；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、茯苓、甘草等。成脓者加皂角刺。
2.外治疗法 参照“手发背”。
【预防与调护】
1.患足忌行走。宜抬高患肢，并使患足置于有利于脓液引流的位置。
2.有足部外伤时应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
宋某，男，62岁。患者自诉项后红肿结块10天。初起肿块上有粟粒样脓头，抓破之后，肿痛加重，色红灼热，脓头相继增多，溃后如蜂窝状，范围约12cmX12cm，兼有发热头痛，食欲不振，便秘尿赤。
有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9cm， 大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。
有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名。如生在头顶部的称百会疽；生于鬓角者，称鬓疽；生于项部者，名脑疽，又名对口疮、对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭手，又分上搭手、中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者，名太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽等。根据发病原因不同亦有多种病名。如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿痰郁结而成者，称痰注发。还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命名者，如百会疽、膻中疽、中脘疽等。然其病因病机、临床表现 和治疗方法基本相似，故并作有头疽论述。
本病相当于西医学的痈。
【病因病机】
1.外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成。
2.情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤肾，劳伤精气，肾水亏损，相火炽盛；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生。以上均能导致脏腑蕴毒而发。
本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致营卫不和， 气血凝滞，经络阻隔而成。素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易并发本病。若阴虚之体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，正虚毒滞难化，不能透毒外出。此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。
西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见。好发于成年人，以中老年人居多。《疡科心得集-辨脑疽对口论》中载本病“初起形色俱不正，寒热不加重， 身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”。
①初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛（彩图6-2）。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振、舌苔白腻或黄腻、脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候。
②溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm，甚至大逾盈尺；伴高热口渴，便秘溲赤。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者往往需3〜4周。
③收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。亦有少数病例腐肉虽脱，但新肉生长迟缓。此为四候，常需1〜3周。
一般而言，发于项背部的病情较重，不易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病情较轻，容易透脓，内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。
若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴病患者容易并发内陷。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。脓液培养多见金黄色葡萄球菌生长。糖尿病患者血糖水平升高。
2.鉴别诊断
（1）发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多＜3cm，或多个簇生在一起，2〜3天化脓，溃脓后3〜4天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈。
（2）脂瘤染毒患处素有结块，表面与皮肤粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
【治疗】
应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷。积极治疗消渴等病，必要时配合西医西药治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力。
治法：清热泻火，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。恶寒发热者，加荆芥、 防风；便秘者，加生大黄、枳实；溲赤者，加萆薢、车前子。
（2）湿热壅滞证证候：局部症状与火毒凝结证相同；伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶；舌苔白腻或黄腻， 脉濡数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、 乳香、没药、金银花、陈皮等。胸闷呕恶者，加藿香、佩兰、厚朴。
（3）阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄少津， 脉细弦数。
治法：滋阴生津，清热托毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。常用淡竹叶、生地黄、黄芪、麦冬、当归、川芎、黄苓、甘草、芍药、人参、半夏、生石膏等。初起加天花粉、金银花、连翘；溃脓期加皂角刺；溃后加西洋参。
（4）气虚毒滞证证候：多见于年迈体虚、气血不足患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓， 腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴低热，小便频数，口渴喜饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或微黄，脉数无力。
治法：扶正托毒。
方药：托里排脓汤加减。常用当归、白芍、人参、白术、茯苓、连翘、金银花、浙贝母、陈皮、黄芪、肉桂、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起未溃患部红肿，脓头尚未溃破，属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。
（2）酿脓期以八二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。
若脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线或八二丹药线多枚分别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或八二丹，松松填于脓腔以祛腐。若查疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排脓，行十或双十字形切开，务求脓泄畅达。如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度。切开时应注意尽量保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成。
（3）收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏。若疮口有空腔，皮肤与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎。
（4）后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮肉粘合，促进疮口愈合。但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出，以防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。
3.其他疗法
（1）服降血糖药以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的目的。
（2）可根据病情及脓液培养的结果选用抗生素治疗。
【预防与调护】
1.注意个人卫生。患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%〜10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫。
2.切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动。
3.初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴糖尿病者予糖尿病患者饮食；高热时应卧床休息，并多饮开水。
4.严密观察病情，防止内陷发生。
有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9cm， 大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。
有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名。如生在头顶部的称百会疽；生于鬓角者，称鬓疽；生于项部者，名脑疽，又名对口疮、对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭手，又分上搭手、中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者，名太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽等。根据发病原因不同亦有多种病名。如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿痰郁结而成者，称痰注发。还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命名者，如百会疽、膻中疽、中脘疽等。然其病因病机、临床表现 和治疗方法基本相似，故并作有头疽论述。
本病相当于西医学的痈。
【病因病机】
1.外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成。
2.情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤肾，劳伤精气，肾水亏损，相火炽盛；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生。以上均能导致脏腑蕴毒而发。
本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致营卫不和， 气血凝滞，经络阻隔而成。素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易并发本病。若阴虚之体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，正虚毒滞难化，不能透毒外出。此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。
西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见。好发于成年人，以中老年人居多。《疡科心得集-辨脑疽对口论》中载本病“初起形色俱不正，寒热不加重， 身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”。
①初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛（彩图6-2）。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振、舌苔白腻或黄腻、脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候。
②溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm，甚至大逾盈尺；伴高热口渴，便秘溲赤。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者往往需3〜4周。
③收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。亦有少数病例腐肉虽脱，但新肉生长迟缓。此为四候，常需1〜3周。
一般而言，发于项背部的病情较重，不易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病情较轻，容易透脓，内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。
若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴病患者容易并发内陷。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。脓液培养多见金黄色葡萄球菌生长。糖尿病患者血糖水平升高。
2.鉴别诊断
（1）发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多＜3cm，或多个簇生在一起，2〜3天化脓，溃脓后3〜4天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈。
（2）脂瘤染毒患处素有结块，表面与皮肤粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
【治疗】
应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷。积极治疗消渴等病，必要时配合西医西药治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力。
治法：清热泻火，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。恶寒发热者，加荆芥、 防风；便秘者，加生大黄、枳实；溲赤者，加萆薢、车前子。
（2）湿热壅滞证证候：局部症状与火毒凝结证相同；伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶；舌苔白腻或黄腻， 脉濡数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、 乳香、没药、金银花、陈皮等。胸闷呕恶者，加藿香、佩兰、厚朴。
（3）阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄少津， 脉细弦数。
治法：滋阴生津，清热托毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。常用淡竹叶、生地黄、黄芪、麦冬、当归、川芎、黄苓、甘草、芍药、人参、半夏、生石膏等。初起加天花粉、金银花、连翘；溃脓期加皂角刺；溃后加西洋参。
（4）气虚毒滞证证候：多见于年迈体虚、气血不足患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓， 腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴低热，小便频数，口渴喜饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或微黄，脉数无力。
治法：扶正托毒。
方药：托里排脓汤加减。常用当归、白芍、人参、白术、茯苓、连翘、金银花、浙贝母、陈皮、黄芪、肉桂、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起未溃患部红肿，脓头尚未溃破，属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。
（2）酿脓期以八二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。
若脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线或八二丹药线多枚分别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或八二丹，松松填于脓腔以祛腐。若查疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排脓，行十或双十字形切开，务求脓泄畅达。如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度。切开时应注意尽量保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成。
（3）收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏。若疮口有空腔，皮肤与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎。
（4）后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮肉粘合，促进疮口愈合。但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出，以防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。
3.其他疗法
（1）服降血糖药以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的目的。
（2）可根据病情及脓液培养的结果选用抗生素治疗。
【预防与调护】
1.注意个人卫生。患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%〜10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫。
2.切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动。
3.初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴糖尿病者予糖尿病患者饮食；高热时应卧床休息，并多饮开水。
4.严密观察病情，防止内陷发生。
郭某，男，41岁。10天前左侧大腿部出现疼痛，以髓部为重，局部皮色不变，活动受限。 近3日出现发热，疼甚不能行走，经口服长效磺胺等多日症状不减。
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾（指）骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽， 分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
一、附骨疽 附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”
本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
【病因病机】
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜人里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。
西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。
①初期 起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39〜40℃， 口干溲赤，舌苔黄腻， 脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1〜2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。
②成脓期 化脓时间在患病后3〜4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
③溃后脓出 初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。 以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。
（2）辅助检查 本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
2.鉴别诊断
（1）流痰 好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。
（2）流注 好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
【治疗】
以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1.辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、 皂角刺、天花粉、乳香、没药、陈皮、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁等。
（2）热毒炽盛证证候：起病1〜2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤掀红灼热，内已酿脓； 舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。
（3）脓毒蚀骨证证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌淡红，苔薄黄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
（2）脓成 及早切开引流。
（3）溃后 用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
（4）窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。
3.其他疗法
（1）手术清创 适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。
（2）中成药 可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用西黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法 适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
【预防与调护】
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后必须继续服药3〜6个月，以防复发。
二、环跳疽 环跳疽是发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。又称股阴疽。其临床特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”
本病相当于西医学的化脓性髋关节炎。
【病因扁机】
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于4〜14岁儿童，男性多于女性。
①初期 来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸.臀部外突，大腿略有外展、外旋，纵轴叩击痛阳性。舌苔黄腻， 脉滑数。
②成脓期 皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。 局部按之有波动感者，为内已成脓，时间在患病后1〜3个月内。
③溃后 脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成病理性脱位等。
（2）辅助检查 X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏， 关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。
2.鉴别诊断
（1）臀部流注 病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
（2）髂窝流注 患肢屈曲难伸，大腿略向内旋，愈后大多无残疾。
【泊疗】
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，治疗宜益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可做关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
【预防与调护】
参照“附骨疽”。
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾（指）骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽， 分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
一、附骨疽 附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”
本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
【病因病机】
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜人里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。
西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。
①初期 起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39〜40℃， 口干溲赤，舌苔黄腻， 脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1〜2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。
②成脓期 化脓时间在患病后3〜4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
③溃后脓出 初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。 以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。
（2）辅助检查 本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
2.鉴别诊断
（1）流痰 好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。
（2）流注 好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
【治疗】
以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1.辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、 皂角刺、天花粉、乳香、没药、陈皮、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁等。
（2）热毒炽盛证证候：起病1〜2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤掀红灼热，内已酿脓； 舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。
（3）脓毒蚀骨证证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌淡红，苔薄黄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
（2）脓成 及早切开引流。
（3）溃后 用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
（4）窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。
3.其他疗法
（1）手术清创 适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。
（2）中成药 可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用西黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法 适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
【预防与调护】
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后必须继续服药3〜6个月，以防复发。
二、环跳疽 环跳疽是发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。又称股阴疽。其临床特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”
本病相当于西医学的化脓性髋关节炎。
【病因扁机】
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于4〜14岁儿童，男性多于女性。
①初期 来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸.臀部外突，大腿略有外展、外旋，纵轴叩击痛阳性。舌苔黄腻， 脉滑数。
②成脓期 皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。 局部按之有波动感者，为内已成脓，时间在患病后1〜3个月内。
③溃后 脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成病理性脱位等。
（2）辅助检查 X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏， 关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。
2.鉴别诊断
（1）臀部流注 病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
（2）髂窝流注 患肢屈曲难伸，大腿略向内旋，愈后大多无残疾。
【泊疗】
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，治疗宜益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可做关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
【预防与调护】
参照“附骨疽”。
杨某，女，23岁。代诉5天前右侧鼻翼部生一粟粒大小丘疹，自行抓破挤压后，入夜患处疼痛加重，次日右侧鼻翼疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，皮色转为瘀暗，寒战、高热，体温多在39.3℃，头痛，烦躁，时有谵语，遂来诊。检查：右侧鼻翼疮顶黑陷，周围皮肤瘀暗剧痛；壮热烦渴，汗出，时有种志不清，便秘尿少；舌质红，苔黄，脉数。
走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。继发于疔疮的病变称为走黄；因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。
本病相当于西医学的全身性外科感染。西医学认为，本病的发生是致病菌数量多、毒力强和 （或）机体抗感染能力低下所致，由于致病菌、毒素及其介导的多种炎症介质对机体的损害而发病，常继发于各种化脓性感染和严重外伤后的感染。
一、走黄 走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治、误治.毒势未能及时控制.走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急病证。“黄即横，散也”；“黄即毒也，疔毒内走攻心”。其临床特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头痛、烦躁不安、神志昏愦等症。凡是疔疮均可发展为走黄，颜面部疔疮、烂疔尤易发生。《疮疡经验全书•疔疮》云：“疔疮初生时，红软温和，忽然顶陷黑，谓之’潢走’，此证危矣。”
【病因病机】
走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒邪走散，客入营血，内攻脏腑而成。生疔之后，早期失治，未能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，或误食辛热之药及膏粱厚味等发物，或妄用艾灸， 均可使疔毒走散，入营人血，内攻脏腑而发生走黄。颜面为诸阳之会，颜面疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故易引起走黄。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 本病发病急，病情重，发展迅速，变化多端。《疡科心得集》说：“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗，手足冷，入于六腑亦皆各有变象。兼症多端，七恶叠见。”
①局部表现 在疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
②全身症状 寒战、高热（体温多在39℃以上），或体温不升，头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力，舌质红绛、苔黄燥，脉洪数或滑数；或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等；甚至出现神志昏糊，吃语谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰黄，发痉发厥等；或伴手足发冷，脉沉细数等；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等。以上各症常可相兼出现。
（2）辅助检查 白细胞计数显著增高，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等；出现电解质、酸碱代谢失衡；肝肾功能受损。脓液和血液的细菌培养可发现相同致病菌，药敏试验有助于疾病的治疗。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。根据温病的规律和走黄火毒炽盛的特点辨证论治，原发病灶的处理是重要治疗环节。
1.辨证论治 毒盛入血证证候：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场， 皮色转为暗红；全身症状出现寒战、高热（体温多在39℃以上），头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力；舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或滑数。
治法：凉血清热解毒。
方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。常用水牛角、生地黄、芍药、 牡丹皮、黄连、黄苓、黄柏、栀子、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。神志昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；咳吐痰血，加贝母、天花粉、藕节炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力，加生大黄（后下）、元明粉（分冲）；呕吐口渴，加竹叶、生石膏（打碎）；阴液损伤， 加鲜石斛、玄参、麦冬；惊厥，加钩藤（后下）、龙齿（先煎）；并发黄疸，加生大黄（后下）、 茵陈。
2.外治疗法 根据不同疔疮的原发病灶，选择相应的外治法。颜面疔疮早期应药物外敷以箍肿消毒，避免毒邪走散；中期脓肿应及时切开，后期应引流通畅；烂疔应及时清除坏死组织，清除异物，引流通畅。
3.其他疗法 及时、彻底处理原发病灶；早期足量应用敏感、广谱抗生素；支持疗法，补充血容量，纠正低蛋白血症等；对症处理，控制高热，维持水、电解质平衡；治疗全身性疾病，保护重要脏器功能。
【预防与调护】
1.本病危重，应严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
2.保证患者充分睡眠，绝对卧床休息，并固定患部，减少活动。
3.病室要保持清洁卫生，注意通风。
4.加强营养，饮食宜清淡，忌荤腥发之物及甜腻之品，视病情给予半流质或普食。
5.高热者给予物理降温。
6.疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开。
二、内陷 内陷为除疔疮以外的其他阳证疮疡疾患过程中，因正气不足，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急病证。多由有头疽患者并发，故名疽毒内陷。其临床特点是肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净疮面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。根据病变不同阶段的临床表现分为火陷、干陷和虚陷三种。发生于有头疽的1〜2候毒盛期的，称火陷；发生于2〜3候溃脓期的， 称干陷；发生于4候收口期的，称虚陷。
【病因病机】
内陷发生的根本原因在于正气不足，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。而三陷之病机因所处病期不同而有所区别：
1.火陷 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。
2.干陷 由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，载毒外出，以致正虚毒盛而成。
3.虚陷 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余毒走窜入营。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 多见于老年人，或有消渴病史者。常并发于脑疽、背疽患者，尤以脑疽更为多见。
①局部症状 疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
②全身症状 高热、寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或腹泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
一般而言，火陷辨证为邪毒热极证，干陷辨证为正虚邪盛证，虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤胃败证。
（2）实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著增高，虚陷证有时白细胞计数可降低。血液培养多有细菌生长。可出现血糖增高、尿糖阳性。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。扶正祛邪，审邪正之消长，随症治之；正确处理原发病灶。
1.辨证论治
（1）邪盛热极证证候：多发生于疽证的1〜2候的毒盛期。疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮面干枯无脓，灼热剧痛；壮热口渴，便干溲赤，烦躁不安，神昏谵语；苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数、滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，加皂角刺。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。若寒战、高热、厥冷， 此为热极生寒，热深厥深，宜清泄里热，宣通郁阳，用桂枝合白虎汤加减。
（2）正虚邪盛证证候：多发生于疽证2〜3候溃脓期。疮面腐烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛，或微痛；发热或恶寒，神疲，食少，自汗胁痛，气息急促；舌苔黄腻或灰腻，脉象虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，脉沉细等。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
（3）脾肾阳衰证证候：多发生于疽证4候收口期。肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；虚热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力；甚至昏迷厥脱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。常用人参、白术、干姜、附子、炙甘草等。自汗肢冷者，加肉桂。
（4）阴伤胃败证证候：局部症状同脾肾阳衰证；伴口舌生糜，纳少口干；舌质红绛，舌光如镜，脉象细数。
治法：生津养胃。
方药：益胃汤加减。常用沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹等。
2.外治疗法 根据原发病灶的不同，选择相应的外治法。
3.其他疗法 参照“走黄”。
【预防与调护】
参照“走黄”。
走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。继发于疔疮的病变称为走黄；因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。
本病相当于西医学的全身性外科感染。西医学认为，本病的发生是致病菌数量多、毒力强和 （或）机体抗感染能力低下所致，由于致病菌、毒素及其介导的多种炎症介质对机体的损害而发病，常继发于各种化脓性感染和严重外伤后的感染。
一、走黄 走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治、误治.毒势未能及时控制.走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急病证。“黄即横，散也”；“黄即毒也，疔毒内走攻心”。其临床特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头痛、烦躁不安、神志昏愦等症。凡是疔疮均可发展为走黄，颜面部疔疮、烂疔尤易发生。《疮疡经验全书•疔疮》云：“疔疮初生时，红软温和，忽然顶陷黑，谓之’潢走’，此证危矣。”
【病因病机】
走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒邪走散，客入营血，内攻脏腑而成。生疔之后，早期失治，未能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，或误食辛热之药及膏粱厚味等发物，或妄用艾灸， 均可使疔毒走散，入营人血，内攻脏腑而发生走黄。颜面为诸阳之会，颜面疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故易引起走黄。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 本病发病急，病情重，发展迅速，变化多端。《疡科心得集》说：“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗，手足冷，入于六腑亦皆各有变象。兼症多端，七恶叠见。”
①局部表现 在疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
②全身症状 寒战、高热（体温多在39℃以上），或体温不升，头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力，舌质红绛、苔黄燥，脉洪数或滑数；或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等；甚至出现神志昏糊，吃语谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰黄，发痉发厥等；或伴手足发冷，脉沉细数等；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等。以上各症常可相兼出现。
（2）辅助检查 白细胞计数显著增高，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等；出现电解质、酸碱代谢失衡；肝肾功能受损。脓液和血液的细菌培养可发现相同致病菌，药敏试验有助于疾病的治疗。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。根据温病的规律和走黄火毒炽盛的特点辨证论治，原发病灶的处理是重要治疗环节。
1.辨证论治 毒盛入血证证候：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场， 皮色转为暗红；全身症状出现寒战、高热（体温多在39℃以上），头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力；舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或滑数。
治法：凉血清热解毒。
方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。常用水牛角、生地黄、芍药、 牡丹皮、黄连、黄苓、黄柏、栀子、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。神志昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；咳吐痰血，加贝母、天花粉、藕节炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力，加生大黄（后下）、元明粉（分冲）；呕吐口渴，加竹叶、生石膏（打碎）；阴液损伤， 加鲜石斛、玄参、麦冬；惊厥，加钩藤（后下）、龙齿（先煎）；并发黄疸，加生大黄（后下）、 茵陈。
2.外治疗法 根据不同疔疮的原发病灶，选择相应的外治法。颜面疔疮早期应药物外敷以箍肿消毒，避免毒邪走散；中期脓肿应及时切开，后期应引流通畅；烂疔应及时清除坏死组织，清除异物，引流通畅。
3.其他疗法 及时、彻底处理原发病灶；早期足量应用敏感、广谱抗生素；支持疗法，补充血容量，纠正低蛋白血症等；对症处理，控制高热，维持水、电解质平衡；治疗全身性疾病，保护重要脏器功能。
【预防与调护】
1.本病危重，应严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
2.保证患者充分睡眠，绝对卧床休息，并固定患部，减少活动。
3.病室要保持清洁卫生，注意通风。
4.加强营养，饮食宜清淡，忌荤腥发之物及甜腻之品，视病情给予半流质或普食。
5.高热者给予物理降温。
6.疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开。
二、内陷 内陷为除疔疮以外的其他阳证疮疡疾患过程中，因正气不足，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急病证。多由有头疽患者并发，故名疽毒内陷。其临床特点是肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净疮面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。根据病变不同阶段的临床表现分为火陷、干陷和虚陷三种。发生于有头疽的1〜2候毒盛期的，称火陷；发生于2〜3候溃脓期的， 称干陷；发生于4候收口期的，称虚陷。
【病因病机】
内陷发生的根本原因在于正气不足，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。而三陷之病机因所处病期不同而有所区别：
1.火陷 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。
2.干陷 由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，载毒外出，以致正虚毒盛而成。
3.虚陷 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余毒走窜入营。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 多见于老年人，或有消渴病史者。常并发于脑疽、背疽患者，尤以脑疽更为多见。
①局部症状 疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
②全身症状 高热、寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或腹泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
一般而言，火陷辨证为邪毒热极证，干陷辨证为正虚邪盛证，虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤胃败证。
（2）实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著增高，虚陷证有时白细胞计数可降低。血液培养多有细菌生长。可出现血糖增高、尿糖阳性。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。扶正祛邪，审邪正之消长，随症治之；正确处理原发病灶。
1.辨证论治
（1）邪盛热极证证候：多发生于疽证的1〜2候的毒盛期。疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮面干枯无脓，灼热剧痛；壮热口渴，便干溲赤，烦躁不安，神昏谵语；苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数、滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，加皂角刺。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。若寒战、高热、厥冷， 此为热极生寒，热深厥深，宜清泄里热，宣通郁阳，用桂枝合白虎汤加减。
（2）正虚邪盛证证候：多发生于疽证2〜3候溃脓期。疮面腐烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛，或微痛；发热或恶寒，神疲，食少，自汗胁痛，气息急促；舌苔黄腻或灰腻，脉象虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，脉沉细等。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
（3）脾肾阳衰证证候：多发生于疽证4候收口期。肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；虚热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力；甚至昏迷厥脱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。常用人参、白术、干姜、附子、炙甘草等。自汗肢冷者，加肉桂。
（4）阴伤胃败证证候：局部症状同脾肾阳衰证；伴口舌生糜，纳少口干；舌质红绛，舌光如镜，脉象细数。
治法：生津养胃。
方药：益胃汤加减。常用沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹等。
2.外治疗法 根据原发病灶的不同，选择相应的外治法。
3.其他疗法 参照“走黄”。
【预防与调护】
参照“走黄”。
蔺某，男，52岁。自诉初由不慎摔伤引起腰部疼痛，不能弯腰，活动受限。近2个月来腹股沟区逐渐出现一破溃，时流脓水。近10天每日午后低热，盗汗，纳呆，乏力。检查：形体消瘦，面黄无华。左侧腹股沟有一约8cmx 10cm大的坏死组织，中间呈黑色，周边有白色腐肉较深。腰椎摄片：第四腰椎骨质明显破坏，第五椎间隙变窄，第五椎上缘不整齐。结核菌素试验阳性。
流痰是一种发于骨与关节部位的感染性疾病。因其脓液可流窜于病变附近或较远的组织部位形成脓肿，脓液稀薄如痰，故名流痰；后期出现虚痨症状，故又有“骨痨”之称。其临床特点是好发于儿童与青少年，好发于负重大、活动多、易损伤的骨与关节部位，脊椎最多，其次为膝、髋、肘关节处；起病缓慢，隐隐酸痛，化脓迟缓，脓出稀薄如痰，形成窦道，经久不愈；损筋伤骨，致痿致残；部位不同，症状各异。全身症状可见低热盗汗、消瘦乏力、食欲减退等虚弱之证。《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”
由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。如发于胸背者，称龟背痰；发于腰背者，痰流于肾俞穴附近，称肾俞虚痰；生于胸壁和肋骨者称为胁疽、肋疽、渊疽；发于髋关节者，称环跳痰、缩脚隐痰；生于膝部，病膝状如鹤膝者，称为鹤膝痰；发生于踝部，疮孔内外相通者，称为穿拐痰；发生于指节，形似蝉肚者，称蜕螂蛀等。
本病相当于西医学的骨与关节结核。
【病因病机】
由于先天肾气不足，骨骼柔嫩脆弱；后天失调，肾亏骼空；或饮食不节，脾失健运，痰浊凝聚；或有所损伤，复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，脏腑功能障碍，日久而成本病。病久寒邪化热，热盛肉腐成脓，溃后脓液稀薄，经久不愈，形成窦道，耗伤气血，腐蚀筋骨肌肉，可致残。
总之，正虚是本病发病的根本原因，外邪和损伤是常见诱因。先天不足、后天失调、肾亏骼空是病之本，风寒侵袭、气血不和、痰浊凝聚是病之标。
西医学认为，本病是一种继发性结核病，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，在机体抵抗力下降时引起疾病的发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于儿童和青少年，80%〜90%的患者年龄小于14岁，其中约50%在5 岁以内，常有肺痨病史。
病变部位以脊椎最多，其次为下肢膝、髋、踝关节，再次为上肢肘、肩、腕、指等骨关节（彩图6-3）。一般为单发，但脓肿形成时脓液可走窜到原发病灶之外的颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。
本病起病缓慢，化脓迟缓，溃后脓液稀薄，不易收口。可损伤筋骨，轻则致残，重则危及生命；全身可见虚弱之证。青少年多有外伤病史。流痰属阴证疮疡，临床分为初期、成脓、溃后三阶段：
①初期患处隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻。疼痛逐渐加剧，关节活动障碍，下肢出现跛行；浅表关节部位可见肿痛。儿童患者常在睡眠时痛醒哭叫，俗称“夜哭”。全身症状不明显，或有寒热表现。
②成脓起病后半年至1年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，或有局部疼痛，在病变部位或较远处按之应指。如病变在四肢者，发生关节脱位或骨折，肌肉萎缩；病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪，甚至二便失禁。伴有发热，朝轻暮重。
③溃后溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮色紫暗。若病久食欲减退，身体日渐消瘦，精神委顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，此属气血两亏；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，或咳血痰，舌红少苔，脉细数者，此属阴虚火旺之证。
病变静止后出现各种后遗症，如关节功能障碍、关节屈曲挛缩畸形、脊柱后突畸形（驼背）、儿童骨骼破坏后肢体长度不等。由于病变部位不同，临床上可出现一些相应的特殊表现。
（2）辅助检查 红细胞总数及血红蛋白含量可降低，有混合感染时白细胞计数可增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，血沉是反映病变是否静止和有无复发的重要指标。结核菌素试验呈阳性。脓液培养可有结核杆菌生长。
X线摄片示早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象。后期见关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，死骨形成；CT检查较X线摄片更清晰。MRI检查可显示早期炎症病变， 具有早期诊断价值；脊柱MRI检查可观察脊髓的受压、变性状况。超声波检查可反映脓肿的位置和大小。关节镜检查和滑膜活检可诊断滑膜结核。
2.鉴别诊断
（1）历节风关节肿痛，呈多发性、对称性、游走性、反复性，日久肌肉萎缩，关节变形， 但不化脓。类风湿因子检查阳性有助于诊断。
（2）骨肉瘤多见于10〜25岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，局部疼痛呈持续性，进行性加剧。2〜3个月后可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨，皮肤渐变紫黑，终不化脓。X线片、CT检查对诊断有重要意义。确诊须穿刺或手术活检。
【治疗】
以扶正祛邪为总则，根据疾病不同阶段的特点，应审虚实、察寒热，分证辨治；常规配合抗结核药物治疗。
1.辨证论治
（1）寒痰凝聚证证候：病变部位隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻，疼痛逐渐加剧，关节活动障碍；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉濡细。
治法：补肾温经，散寒化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶等。
（2）阴虚内热证证候：脓肿形成，皮色微红，中有软陷，重按应指；伴午后潮热，颤红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热托毒。
方药：六味地黄丸合清骨散加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草等。
（3）肝肾亏虚证证候：疮口流脓稀薄，或夹有败絮样物，形成窦道；患肢肌肉萎缩、关节畸形；病在脊椎可导致身体强直，甚至瘫痪；伴腰脊酸痛，盗汗；舌红苔薄，脉细数或虚数。
治法：补益肝肾。
方药：左归丸合香贝养荣汤加减。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟胶、白术、人参、茯苓、陈皮、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草等。盗汗者，加黄芪、浮小麦、牡蛎（先煎）、龙骨（先煎）；若咳嗽痰血，加南沙参、麦冬、百合、牡丹皮等；腰脊酸痛者，加川断、杜仲、狗脊、巴戟肉。
（4）气血两虚证证候：疮口流脓稀薄，日久不愈；伴面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗；舌淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。
治法:补气养血。
方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。常用党参、白术、茯苓、炙黄芪、当归、白芍、熟地黄、川芎、肉桂、五味子、远志、大枣、生姜、炙甘草、陈皮等。
2.外治疗法
（1）初期回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓脓成则应及时切开排脓，引流通畅。
（3）溃后窦道形成用五五丹药线，或白降丹或千金散黏附在药线上引流，提脓祛腐生肌； 将要收口之时宜改掺生肌散。袋脓者宜进行扩创。
3.其他疗法
（1）抗结核药联合使用，即异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲等抗结核一线药物选择三种，小剂量长期使用，疗程不少于12个月。早期患者可用抗结核药做关节腔内注射、冲洗。
（2）局部制动选择石膏、支架固定、皮牵引等方法可减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。
（3）病灶清除术手术进入病灶部位，清除脓液、死骨、干酪样坏死物及结核性肉芽肿，并局部用抗结核药物治疗。
防与调护】
1.发生于胸椎、腰椎、髋关节等部位者需睡木板床；发生于肘、膝、指部者用夹板固定，限制其活动；若全身症状未控制时均应绝对卧床休息。
2.合理饮食，加强营养，多食用牛奶、鸡蛋、骨髓等食物；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等发物。
3.清心静养，节制房事，以利康复。
4.若发生瘫痪，应经常帮助患者变换体位和进行擦浴，预防褥疮发生。
流痰是一种发于骨与关节部位的感染性疾病。因其脓液可流窜于病变附近或较远的组织部位形成脓肿，脓液稀薄如痰，故名流痰；后期出现虚痨症状，故又有“骨痨”之称。其临床特点是好发于儿童与青少年，好发于负重大、活动多、易损伤的骨与关节部位，脊椎最多，其次为膝、髋、肘关节处；起病缓慢，隐隐酸痛，化脓迟缓，脓出稀薄如痰，形成窦道，经久不愈；损筋伤骨，致痿致残；部位不同，症状各异。全身症状可见低热盗汗、消瘦乏力、食欲减退等虚弱之证。《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”
由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。如发于胸背者，称龟背痰；发于腰背者，痰流于肾俞穴附近，称肾俞虚痰；生于胸壁和肋骨者称为胁疽、肋疽、渊疽；发于髋关节者，称环跳痰、缩脚隐痰；生于膝部，病膝状如鹤膝者，称为鹤膝痰；发生于踝部，疮孔内外相通者，称为穿拐痰；发生于指节，形似蝉肚者，称蜕螂蛀等。
本病相当于西医学的骨与关节结核。
【病因病机】
由于先天肾气不足，骨骼柔嫩脆弱；后天失调，肾亏骼空；或饮食不节，脾失健运，痰浊凝聚；或有所损伤，复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，脏腑功能障碍，日久而成本病。病久寒邪化热，热盛肉腐成脓，溃后脓液稀薄，经久不愈，形成窦道，耗伤气血，腐蚀筋骨肌肉，可致残。
总之，正虚是本病发病的根本原因，外邪和损伤是常见诱因。先天不足、后天失调、肾亏骼空是病之本，风寒侵袭、气血不和、痰浊凝聚是病之标。
西医学认为，本病是一种继发性结核病，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，在机体抵抗力下降时引起疾病的发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于儿童和青少年，80%〜90%的患者年龄小于14岁，其中约50%在5 岁以内，常有肺痨病史。
病变部位以脊椎最多，其次为下肢膝、髋、踝关节，再次为上肢肘、肩、腕、指等骨关节（彩图6-3）。一般为单发，但脓肿形成时脓液可走窜到原发病灶之外的颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。
本病起病缓慢，化脓迟缓，溃后脓液稀薄，不易收口。可损伤筋骨，轻则致残，重则危及生命；全身可见虚弱之证。青少年多有外伤病史。流痰属阴证疮疡，临床分为初期、成脓、溃后三阶段：
①初期患处隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻。疼痛逐渐加剧，关节活动障碍，下肢出现跛行；浅表关节部位可见肿痛。儿童患者常在睡眠时痛醒哭叫，俗称“夜哭”。全身症状不明显，或有寒热表现。
②成脓起病后半年至1年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，或有局部疼痛，在病变部位或较远处按之应指。如病变在四肢者，发生关节脱位或骨折，肌肉萎缩；病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪，甚至二便失禁。伴有发热，朝轻暮重。
③溃后溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮色紫暗。若病久食欲减退，身体日渐消瘦，精神委顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，此属气血两亏；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，或咳血痰，舌红少苔，脉细数者，此属阴虚火旺之证。
病变静止后出现各种后遗症，如关节功能障碍、关节屈曲挛缩畸形、脊柱后突畸形（驼背）、儿童骨骼破坏后肢体长度不等。由于病变部位不同，临床上可出现一些相应的特殊表现。
（2）辅助检查 红细胞总数及血红蛋白含量可降低，有混合感染时白细胞计数可增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，血沉是反映病变是否静止和有无复发的重要指标。结核菌素试验呈阳性。脓液培养可有结核杆菌生长。
X线摄片示早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象。后期见关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，死骨形成；CT检查较X线摄片更清晰。MRI检查可显示早期炎症病变， 具有早期诊断价值；脊柱MRI检查可观察脊髓的受压、变性状况。超声波检查可反映脓肿的位置和大小。关节镜检查和滑膜活检可诊断滑膜结核。
2.鉴别诊断
（1）历节风关节肿痛，呈多发性、对称性、游走性、反复性，日久肌肉萎缩，关节变形， 但不化脓。类风湿因子检查阳性有助于诊断。
（2）骨肉瘤多见于10〜25岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，局部疼痛呈持续性，进行性加剧。2〜3个月后可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨，皮肤渐变紫黑，终不化脓。X线片、CT检查对诊断有重要意义。确诊须穿刺或手术活检。
【治疗】
以扶正祛邪为总则，根据疾病不同阶段的特点，应审虚实、察寒热，分证辨治；常规配合抗结核药物治疗。
1.辨证论治
（1）寒痰凝聚证证候：病变部位隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻，疼痛逐渐加剧，关节活动障碍；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉濡细。
治法：补肾温经，散寒化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶等。
（2）阴虚内热证证候：脓肿形成，皮色微红，中有软陷，重按应指；伴午后潮热，颤红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热托毒。
方药：六味地黄丸合清骨散加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草等。
（3）肝肾亏虚证证候：疮口流脓稀薄，或夹有败絮样物，形成窦道；患肢肌肉萎缩、关节畸形；病在脊椎可导致身体强直，甚至瘫痪；伴腰脊酸痛，盗汗；舌红苔薄，脉细数或虚数。
治法：补益肝肾。
方药：左归丸合香贝养荣汤加减。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟胶、白术、人参、茯苓、陈皮、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草等。盗汗者，加黄芪、浮小麦、牡蛎（先煎）、龙骨（先煎）；若咳嗽痰血，加南沙参、麦冬、百合、牡丹皮等；腰脊酸痛者，加川断、杜仲、狗脊、巴戟肉。
（4）气血两虚证证候：疮口流脓稀薄，日久不愈；伴面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗；舌淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。
治法:补气养血。
方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。常用党参、白术、茯苓、炙黄芪、当归、白芍、熟地黄、川芎、肉桂、五味子、远志、大枣、生姜、炙甘草、陈皮等。
2.外治疗法
（1）初期回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓脓成则应及时切开排脓，引流通畅。
（3）溃后窦道形成用五五丹药线，或白降丹或千金散黏附在药线上引流，提脓祛腐生肌； 将要收口之时宜改掺生肌散。袋脓者宜进行扩创。
3.其他疗法
（1）抗结核药联合使用，即异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲等抗结核一线药物选择三种，小剂量长期使用，疗程不少于12个月。早期患者可用抗结核药做关节腔内注射、冲洗。
（2）局部制动选择石膏、支架固定、皮牵引等方法可减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。
（3）病灶清除术手术进入病灶部位，清除脓液、死骨、干酪样坏死物及结核性肉芽肿，并局部用抗结核药物治疗。
防与调护】
1.发生于胸椎、腰椎、髋关节等部位者需睡木板床；发生于肘、膝、指部者用夹板固定，限制其活动；若全身症状未控制时均应绝对卧床休息。
2.合理饮食，加强营养，多食用牛奶、鸡蛋、骨髓等食物；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等发物。
3.清心静养，节制房事，以利康复。
4.若发生瘫痪，应经常帮助患者变换体位和进行擦浴，预防褥疮发生。
王某，女，56岁。行下腹部疝修补手术后5月余，伤口破溃不愈3周来院就诊。术中植入疝修补平片，既往曾在外院行换药治疗，但疮面不断扩大，伤口周围出现多个破口，从破口处不断流脓；探针可探及最深达2.5cm，有大量深褐色脓液流出。下腹部CT平扫示；创面周围软组织层面可见多处低密度影，并与外界相通。
窦道是一种只有外口而无内口的病理性盲道。属于中医漏管范畴。随着现代医学手术技术的发展，术中人工医用材料植入的增多，临床上形成窦道的病例数有所增多，且病情较为复杂。 其临床特点是表现为深部组织通向体表的管道，有一个或多个外口，管道或长或短，或直或弯。 《诸病源候论•诸痿候》中提出“脓血不止，谓之漏也”，并认为“诸屡者，谓病瘘初发之由不同，至于瘘成，形状亦异，有以一方而治者，故名诸瘘，非是诸病共成一瘘也。”《千金翼方》 云：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠痿。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。《外科精要》曰：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，阳气虚寒，外邪乘虚下陷，即成是患。”
【病因病机】
多由外来伤害，局部残留异物或人工医用材料植入术后感受邪毒，导致局部气血凝滞，经络阻塞，热盛肉腐化脓，久溃不愈形成腔道。
西医学认为，本病是由于手术外伤或异物残留导致的局部感染。
【辨扁】
1.诊断
（1）临床表现 常有局部手术、人工关节置换术后，或附骨疽、流痰等外科感染病史。局部有疮口，常有脓性分泌物流出，时多时少，经久不愈；有时疮口可见手术丝线、死骨流出；疮周皮肤可出现潮红、丘疹、糜烂等表现，瘙痒不适；病久疮周皮肤暗紫，疮口胬肉突起；一般无全身症状。若外口暂时封闭，脓液引流不畅，则局部红肿热痛，或伴有发热等症状。见彩图6-5。
（2）辅助检查 将球头探针插入窦道可探查其深浅、走行。X线窦道造影、B超、CT等检查可明确窦道的位置、形态、数量、长度及其与邻近器官的关系，有利于治疗和评判疗效。脓液细菌培养加药敏试验有助于了解细菌种类，指导用药。
2.鉴别诊断漏管发生于空腔内脏器官与体表的异常管道，如消化道、泌尿系等，至少有2个口，即内口与外口，外口流出物多为空腔脏器内容物。
以外治为主，必要时配合辨证内治。
1.辨证论治
（1）余毒未清证证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿热痛，或瘙痒不适；可伴有轻度发热；舌苔薄黄或黄腻， 脉数。
治法：清热和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、 天花粉、乳香、没药、陈皮等。红肿热痛者，加半枝莲、七叶一枝花等。
（2）气血两虚证证候：疮口脓水稀薄，肉芽色淡不泽；伴面色萎黄，神疲倦怠，纳差寐少；舌淡苔薄， 脉细。
治法：益气养血，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）腐蚀法先用五五丹或千金散药线蚀管引流，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。待脓液由多而稀薄转为稠厚时，改用八二丹药线引流1〜2周。脓净后用生肌散。
（2）垫棉法生肌收口时窦道部位盖以棉垫数层，阔绷带加压缠缚，以促进窦道愈合，尤其是腋部、腘窝部、乳房部等。项部加用四头带，腹部加用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后继续加压2周，以巩固疗效，防止复发。
（3）扩创法适用于脓液引流不畅，窦道部位允许做扩创手术者。采用手术方法扩大创口并清除异物、坏死组织和窦道壁的纤维组织，使之引流通畅。
（4）冲洗法适用于手术后形成的窦道，管道狭长，药线无法引流到位，又不宜扩创者。用输液针头胶管插人窦道，接注射器缓慢注入清热解毒药液冲洗，每日1次。
（5）负压引流法适用于冲洗窦道后，窦道内脓液引流不尽，坏死组织及脓液不易自行排出者。在疮面及窦道内置入负压引流材料后贴膜封闭疮面及窦道外口，外接负压引流设备予以负压引流，持续3〜5天，可充分引流窦道内脓液及坏死组织，利于窦道愈合，缩短愈合时间。
（6）切除法在对窦道彻底冲洗后，采用手术方法完整切除窦道壁的纤维组织，由里向外缝合，加压包扎。
1.手术时严格执行无菌操作，避免术后感染的发生。
2.感染性疾病手术时彻底清除坏死组织，引流通畅，尽快愈合创口。
3.保持窦道周围皮肤的清洁干燥，防止湿疮发生。
4.加强营养，促进疮口愈合。
窦道是一种只有外口而无内口的病理性盲道。属于中医漏管范畴。随着现代医学手术技术的发展，术中人工医用材料植入的增多，临床上形成窦道的病例数有所增多，且病情较为复杂。 其临床特点是表现为深部组织通向体表的管道，有一个或多个外口，管道或长或短，或直或弯。 《诸病源候论•诸痿候》中提出“脓血不止，谓之漏也”，并认为“诸屡者，谓病瘘初发之由不同，至于瘘成，形状亦异，有以一方而治者，故名诸瘘，非是诸病共成一瘘也。”《千金翼方》 云：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠痿。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。《外科精要》曰：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，阳气虚寒，外邪乘虚下陷，即成是患。”
【病因病机】
多由外来伤害，局部残留异物或人工医用材料植入术后感受邪毒，导致局部气血凝滞，经络阻塞，热盛肉腐化脓，久溃不愈形成腔道。
西医学认为，本病是由于手术外伤或异物残留导致的局部感染。
【辨扁】
1.诊断
（1）临床表现 常有局部手术、人工关节置换术后，或附骨疽、流痰等外科感染病史。局部有疮口，常有脓性分泌物流出，时多时少，经久不愈；有时疮口可见手术丝线、死骨流出；疮周皮肤可出现潮红、丘疹、糜烂等表现，瘙痒不适；病久疮周皮肤暗紫，疮口胬肉突起；一般无全身症状。若外口暂时封闭，脓液引流不畅，则局部红肿热痛，或伴有发热等症状。见彩图6-5。
（2）辅助检查 将球头探针插入窦道可探查其深浅、走行。X线窦道造影、B超、CT等检查可明确窦道的位置、形态、数量、长度及其与邻近器官的关系，有利于治疗和评判疗效。脓液细菌培养加药敏试验有助于了解细菌种类，指导用药。
2.鉴别诊断漏管发生于空腔内脏器官与体表的异常管道，如消化道、泌尿系等，至少有2个口，即内口与外口，外口流出物多为空腔脏器内容物。
以外治为主，必要时配合辨证内治。
1.辨证论治
（1）余毒未清证证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿热痛，或瘙痒不适；可伴有轻度发热；舌苔薄黄或黄腻， 脉数。
治法：清热和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、 天花粉、乳香、没药、陈皮等。红肿热痛者，加半枝莲、七叶一枝花等。
（2）气血两虚证证候：疮口脓水稀薄，肉芽色淡不泽；伴面色萎黄，神疲倦怠，纳差寐少；舌淡苔薄， 脉细。
治法：益气养血，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）腐蚀法先用五五丹或千金散药线蚀管引流，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。待脓液由多而稀薄转为稠厚时，改用八二丹药线引流1〜2周。脓净后用生肌散。
（2）垫棉法生肌收口时窦道部位盖以棉垫数层，阔绷带加压缠缚，以促进窦道愈合，尤其是腋部、腘窝部、乳房部等。项部加用四头带，腹部加用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后继续加压2周，以巩固疗效，防止复发。
（3）扩创法适用于脓液引流不畅，窦道部位允许做扩创手术者。采用手术方法扩大创口并清除异物、坏死组织和窦道壁的纤维组织，使之引流通畅。
（4）冲洗法适用于手术后形成的窦道，管道狭长，药线无法引流到位，又不宜扩创者。用输液针头胶管插人窦道，接注射器缓慢注入清热解毒药液冲洗，每日1次。
（5）负压引流法适用于冲洗窦道后，窦道内脓液引流不尽，坏死组织及脓液不易自行排出者。在疮面及窦道内置入负压引流材料后贴膜封闭疮面及窦道外口，外接负压引流设备予以负压引流，持续3〜5天，可充分引流窦道内脓液及坏死组织，利于窦道愈合，缩短愈合时间。
（6）切除法在对窦道彻底冲洗后，采用手术方法完整切除窦道壁的纤维组织，由里向外缝合，加压包扎。
1.手术时严格执行无菌操作，避免术后感染的发生。
2.感染性疾病手术时彻底清除坏死组织，引流通畅，尽快愈合创口。
3.保持窦道周围皮肤的清洁干燥，防止湿疮发生。
4.加强营养，促进疮口愈合。
张某，男，85岁。右股骨骨折后卧床3月余，骶尾受压部位初起皮肤出现暗红，渐趋暗紫， 继之色黑，疼痛不明显。之后出现皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡，深及筋膜、肌肉。
久病卧床，压迫成疮，称为褥疮，亦称席疮。《外科启玄》中有“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”的记载。其临床特点是多见于半身不遂、瘫痪、久病重病长期卧床不起的患者；好发于易受压和摩擦的部位，如舐尾部、髋部、背部、足跟部、枕部，局部皮肉腐烂流脓，经久不愈。
本病西医学亦称褥疮、压疮。
【病因病机】
褥疮多由久病气血虚弱，长期受压和摩擦部位气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成，易于染毒。
西医学认为，本病是由于长期卧床，骨突部位受压形成的神经营养性溃疡。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡. 深及筋膜、肌肉、骨膜（彩图6-6）。。若疮面腐肉渐脱，新肉生长，色泽鲜红，疮周皮肉生长较快者，褥疮可愈合。若腐烂蔓延不止，溃疡日渐扩大，肿势继续发展，溃疡出现绿色脓水，腥臭稀薄，或如粉浆污水，伴体虚形瘦者，则褥疮迁延难愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症， 危及生命，预后较差。
（2）辅助检查 创面脓液细菌培养及药敏试验有助于指导治疗。
【治疗】
外治为主，配合内治，积极治疗全身疾病。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气活血。
方药：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。
（2）蕴毒腐溃证证候：疮面溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，精神萎靡，不思饮食；舌红苔少，脉细数。
治法：益气养阴，理气托毒。
方药：生脉散、透脓散加减。常用麦冬、五味子、人参、当归、生黄芪、川芎、皂角刺等。
（3）气血两虚证证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱但疮面色淡，愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。
治法：补气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起局部按摩，外擦红灵酒或红花酊或外撒滑石粉。或用红外线、频谱仪照射，每日2次。
（2）溃烂后清除坏死组织，腐烂处用九一丹或红油膏纱条外敷；脓水较多时，可用蒲公英、 地丁、马齿览各30g水煎溶液湿敷或淋洗。
（3）疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏，必要时加用垫棉法。
【预防与调护】
1.加强护理，重在预防。
2.对长期卧床患者应定时翻身；易受压部位应保持皮肤清洁、干燥，床褥平整柔软，或用气垫床，或用50%酒精或滑石粉外搽。
3.发现受压部位皮肤颜色变红、变暗，应及时处理，可使用水胶体透明贴外敷。
4.加强饮食营养，积极治疗全身疾病。
［复习思考题］
1. “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”说明了本章哪种疾病的发病机理？
2.怎样根据疖、疔、痈、疽的特点鉴别这四种疮疡？
3.谈谈中医“托法”在治疗有头疽中的应用。
4.如何运用砭镰法治疗丹毒，其适应证 与禁忌证分别是什么？
5.根据病变不同阶段的临床表现 ，内陷分为哪三种？其病因病机分别是什么?
6.谈淡中医“消、腐、敛”外治原则治疖疮疡的特点。
久病卧床，压迫成疮，称为褥疮，亦称席疮。《外科启玄》中有“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”的记载。其临床特点是多见于半身不遂、瘫痪、久病重病长期卧床不起的患者；好发于易受压和摩擦的部位，如舐尾部、髋部、背部、足跟部、枕部，局部皮肉腐烂流脓，经久不愈。
本病西医学亦称褥疮、压疮。
【病因病机】
褥疮多由久病气血虚弱，长期受压和摩擦部位气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成，易于染毒。
西医学认为，本病是由于长期卧床，骨突部位受压形成的神经营养性溃疡。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡. 深及筋膜、肌肉、骨膜（彩图6-6）。。若疮面腐肉渐脱，新肉生长，色泽鲜红，疮周皮肉生长较快者，褥疮可愈合。若腐烂蔓延不止，溃疡日渐扩大，肿势继续发展，溃疡出现绿色脓水，腥臭稀薄，或如粉浆污水，伴体虚形瘦者，则褥疮迁延难愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症， 危及生命，预后较差。
（2）辅助检查 创面脓液细菌培养及药敏试验有助于指导治疗。
【治疗】
外治为主，配合内治，积极治疗全身疾病。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气活血。
方药：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。
（2）蕴毒腐溃证证候：疮面溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，精神萎靡，不思饮食；舌红苔少，脉细数。
治法：益气养阴，理气托毒。
方药：生脉散、透脓散加减。常用麦冬、五味子、人参、当归、生黄芪、川芎、皂角刺等。
（3）气血两虚证证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱但疮面色淡，愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。
治法：补气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起局部按摩，外擦红灵酒或红花酊或外撒滑石粉。或用红外线、频谱仪照射，每日2次。
（2）溃烂后清除坏死组织，腐烂处用九一丹或红油膏纱条外敷；脓水较多时，可用蒲公英、 地丁、马齿览各30g水煎溶液湿敷或淋洗。
（3）疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏，必要时加用垫棉法。
【预防与调护】
1.加强护理，重在预防。
2.对长期卧床患者应定时翻身；易受压部位应保持皮肤清洁、干燥，床褥平整柔软，或用气垫床，或用50%酒精或滑石粉外搽。
3.发现受压部位皮肤颜色变红、变暗，应及时处理，可使用水胶体透明贴外敷。
4.加强饮食营养，积极治疗全身疾病。
［复习思考题］
1. “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”说明了本章哪种疾病的发病机理？
2.怎样根据疖、疔、痈、疽的特点鉴别这四种疮疡？
3.谈谈中医“托法”在治疗有头疽中的应用。
4.如何运用砭镰法治疗丹毒，其适应证 与禁忌证分别是什么？
5.根据病变不同阶段的临床表现 ，内陷分为哪三种？其病因病机分别是什么?
6.谈淡中医“消、腐、敛”外治原则治疖疮疡的特点。
吴某，女，30岁。产后右乳结块肿痛7天伴发热2天。3周前顺产一男孩，母乳喂养。7天前患者右乳内下方突然肿胀疼痛，泌乳欠畅，自行按摩热敷后减轻。3天前因乳儿吮吸过度造成右乳头皮肤破损。昨起右乳结块处肿痛明显加重，伴发热，体温最高39.6℃。
乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性疾病。其临床特点是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。好发于产后1个月以内的哺乳妇女，尤以初产妇为多见。发生于哺乳期的称“外吹乳痈”，占到全部乳痈病例的90%以上；发生于怀孕期（妊娠期）的称 “内吹乳痈”；不论男女老幼，在非哺乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，临床少见。乳痈之名首见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经-卷十二-妇人杂病》：“乳痈有热，三里主之。”古代文献中有称“妒乳”“吹乳”“乳毒”等。
本病相当于西医学的急性化脓性乳腺炎。
【病因病机】
外吹乳痈总因肝郁胃热，或夹风热毒邪侵袭，引起乳汁淤积，乳络闭阻，气血瘀滞，热盛肉腐而成脓。内吹乳痈多由妊娠期胎气上冲，结于阳明胃络而成，色红者多热，色白者气郁而兼胎旺。
1.肝胃蕴热乳头属肝，乳房属胃。新产伤血，肝失所养，若忿怒郁闷，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调，或饮食不节，胃中积热，或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐。
2.乳汁淤积因乳头破碎，怕痛拒哺，或乳头内陷等先天畸形，妨碍乳汁排出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引起乳汁淤滞不得出，宿乳蓄积，化热酿脓。
3.外邪侵袭新产体虚，嗪理疏松，哺乳露胸，感受风邪，或乳头破碎，外邪乘隙而入，或乳儿含乳而睡，口中热气从乳窍吹入，导致邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，热盛肉腐。
西医学认为，本病多因产后乳汁淤积，或乳头破损，细菌沿淋巴管、乳管侵入乳房，继发感染而成。其致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于产后未满月的哺乳期妇女，尤其是初产妇。
初起乳房局部肿胀疼痛，乳汁排出不畅，或有结块（彩图7-1）。伴恶寒发热，头痛骨楚， 或胸闷不舒，纳少泛恶，大便干结等。成脓期乳房结块逐渐增大，疼痛加重，或焮红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤。7〜10天成脓。
若初起大量使用抗生素或过用寒凉中药，导致乳房局部结块质硬，迁延数月难消。部分僵块也可再次染毒酿脓。若邪热鸱张则可发展为乳发、乳疽，甚至出现热毒内攻脏腑的危象；若脓出肿痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液旁侵形成传囊乳痈；若乳汁从疮口溢出，或疮口脓水淋漓，久难收口，则为乳漏。均为乳痈之变证。
（2）辅助检查 血常规、C反应蛋白（CRP）、脓液培养等检查有助于明确病情。B超检查有助于确定脓肿形成与否和脓肿的位置、数目和范围。
2.鉴别诊断
（1）粉刺性乳痈多发生于非哺乳非妊娠期，可伴有先天性乳头凹陷畸形，乳头常有白色粉渣样物溢出。初起肿块多位于乳晕部.局部红肿热痛程度和全身症状通常比乳痈轻。溃后脓液中夹有粉渣样物质，不易收口，可反复发作，形成乳漏。
（2）炎性乳腺癌多见于青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上。病变部位皮肤颜色暗红或紫红色.皮肤肿胀，毛孔深陷呈橘皮样改变，局部不痛或轻压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。一般无恶寒发热等全身症状，不化脓， 抗炎治疗无效。疾病进展较快，预后不良。
【治疗】
强调及早处理，以消为贵。注重疏络通乳，避免过用寒凉药物。积极配合使用多种外治法。
1.辨证论治
（1）肝胃郁热证证候：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不变或微红，排乳不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，胸闷呕恶，纳谷不馨，大便干结等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜萎牛蒡汤加减。常用瓜篓仁、牛薯子、天花粉、黄苓、陈皮、栀子、连翘、皂角刺、金银花、青皮、柴胡、生甘草等。乳汁壅滞者，加鹿角霜、漏芦、王不留行、路路通等通络下乳；恶露未净者，加当归、益母草等养血活血。
（2）热毒炽盛证证候：乳房肿痛加重，结块增大，皮肤焮红灼热，继之结块中软应指，或脓出不畅，红肿热痛不消；伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤；舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：五味消毒饮合透脓散加减。常用金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、当归、生黄芭、皂角刺、连翘、白芷、天花粉、陈皮。热甚者，加生石膏、知母清热除烦。
（3）正虚邪滞证证候：溃后乳房肿痛减轻，脓液清稀，淋漓不尽，日久不愈.或乳汁从疮口溢出；伴面色少华，神疲乏力，或低热不退，纳谷不馨；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：益气和营，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用党参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。漏乳者，加山楂、麦芽回乳。
（4）气血凝滞证证候：乳房结块质硬，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消；舌质正常或瘀暗，苔薄白， 脉弦涩。
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加鹿角片、桃仁、丹参等。常用柴胡、赤芍、鹿角片、桃仁、制香附、丹参、 益母草、路路通、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起因乳汁淤积而局部肿痛者可予手法按摩（见总论外治法）。皮肤红热明显者，可用金黄散或玉露散或双柏散，加冷开水或金银花露调敷；或鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌单味适量捣烂外敷；或金黄膏或玉露膏外敷。皮色微红或不红者，用冲和膏外敷。
（2）成脓宜切开排脓。脓肿在乳房部做放射状切口或循皮纹切开；乳晕部脓肿宜在乳晕旁做弧形切口；乳房后位脓肿宜在乳房下方皱褶部做弧形切口。
（3）溃后用药线蘸八二丹或九一丹引流，外敷金黄膏；脓腔较大者可用红油膏纱布蘸八二丹或九一丹填塞；待脓净流出黄稠滋水，改用生肌散、红油膏或白玉膏盖贴。可配合垫棉法加快愈合。
（4）袋脓或乳汁从疮口溢出可加用垫棉法。若失败则做扩创引流。
（5）传囊若红肿疼痛明显则按初起处理；若局部已成脓，宜再做一辅助切口引流或用拖线法。
3.其他疗法
（1）抗生素出现壮热不退，热毒内攻脏腑危象时须加用抗生素。
（2）针灸疗法适用于乳痈初起。选取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞、血海等穴，泻法 15分钟，每日1次。
（3）回乳先减少哺乳次数以减少乳汁分泌，再用麦芽、山楂各60g，或生枇杷叶15g （包） 煎汤代茶，外敷皮硝。酌情使用澳隐亭2.5mg， 口服，每日2次，连续3〜7天。
【预防与调护】
1.及早纠正乳头内陷。妊娠后期常用温水清洗或擦洗乳头，及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病。
2.培养良好的哺乳习惯，注意乳头和乳儿口腔的清洁，每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
3.忌食辛辣炙煿之品，不过食膏粱厚味。
4 •保持心情舒畅，起居适宜。
5.高热时要卧床休息，必要时物理降温。须用吸奶器吸尽乳汁或手法推拿排空乳汁。
6.患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。脓水淋漓或乳汁较多浸渍皮肤者，应及时换药清洁。有皮肤过敏时，注意更换外用药或胶布。
乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性疾病。其临床特点是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。好发于产后1个月以内的哺乳妇女，尤以初产妇为多见。发生于哺乳期的称“外吹乳痈”，占到全部乳痈病例的90%以上；发生于怀孕期（妊娠期）的称 “内吹乳痈”；不论男女老幼，在非哺乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，临床少见。乳痈之名首见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经-卷十二-妇人杂病》：“乳痈有热，三里主之。”古代文献中有称“妒乳”“吹乳”“乳毒”等。
本病相当于西医学的急性化脓性乳腺炎。
【病因病机】
外吹乳痈总因肝郁胃热，或夹风热毒邪侵袭，引起乳汁淤积，乳络闭阻，气血瘀滞，热盛肉腐而成脓。内吹乳痈多由妊娠期胎气上冲，结于阳明胃络而成，色红者多热，色白者气郁而兼胎旺。
1.肝胃蕴热乳头属肝，乳房属胃。新产伤血，肝失所养，若忿怒郁闷，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调，或饮食不节，胃中积热，或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐。
2.乳汁淤积因乳头破碎，怕痛拒哺，或乳头内陷等先天畸形，妨碍乳汁排出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引起乳汁淤滞不得出，宿乳蓄积，化热酿脓。
3.外邪侵袭新产体虚，嗪理疏松，哺乳露胸，感受风邪，或乳头破碎，外邪乘隙而入，或乳儿含乳而睡，口中热气从乳窍吹入，导致邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，热盛肉腐。
西医学认为，本病多因产后乳汁淤积，或乳头破损，细菌沿淋巴管、乳管侵入乳房，继发感染而成。其致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于产后未满月的哺乳期妇女，尤其是初产妇。
初起乳房局部肿胀疼痛，乳汁排出不畅，或有结块（彩图7-1）。伴恶寒发热，头痛骨楚， 或胸闷不舒，纳少泛恶，大便干结等。成脓期乳房结块逐渐增大，疼痛加重，或焮红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤。7〜10天成脓。
若初起大量使用抗生素或过用寒凉中药，导致乳房局部结块质硬，迁延数月难消。部分僵块也可再次染毒酿脓。若邪热鸱张则可发展为乳发、乳疽，甚至出现热毒内攻脏腑的危象；若脓出肿痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液旁侵形成传囊乳痈；若乳汁从疮口溢出，或疮口脓水淋漓，久难收口，则为乳漏。均为乳痈之变证。
（2）辅助检查 血常规、C反应蛋白（CRP）、脓液培养等检查有助于明确病情。B超检查有助于确定脓肿形成与否和脓肿的位置、数目和范围。
2.鉴别诊断
（1）粉刺性乳痈多发生于非哺乳非妊娠期，可伴有先天性乳头凹陷畸形，乳头常有白色粉渣样物溢出。初起肿块多位于乳晕部.局部红肿热痛程度和全身症状通常比乳痈轻。溃后脓液中夹有粉渣样物质，不易收口，可反复发作，形成乳漏。
（2）炎性乳腺癌多见于青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上。病变部位皮肤颜色暗红或紫红色.皮肤肿胀，毛孔深陷呈橘皮样改变，局部不痛或轻压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。一般无恶寒发热等全身症状，不化脓， 抗炎治疗无效。疾病进展较快，预后不良。
【治疗】
强调及早处理，以消为贵。注重疏络通乳，避免过用寒凉药物。积极配合使用多种外治法。
1.辨证论治
（1）肝胃郁热证证候：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不变或微红，排乳不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，胸闷呕恶，纳谷不馨，大便干结等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜萎牛蒡汤加减。常用瓜篓仁、牛薯子、天花粉、黄苓、陈皮、栀子、连翘、皂角刺、金银花、青皮、柴胡、生甘草等。乳汁壅滞者，加鹿角霜、漏芦、王不留行、路路通等通络下乳；恶露未净者，加当归、益母草等养血活血。
（2）热毒炽盛证证候：乳房肿痛加重，结块增大，皮肤焮红灼热，继之结块中软应指，或脓出不畅，红肿热痛不消；伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤；舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：五味消毒饮合透脓散加减。常用金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、当归、生黄芭、皂角刺、连翘、白芷、天花粉、陈皮。热甚者，加生石膏、知母清热除烦。
（3）正虚邪滞证证候：溃后乳房肿痛减轻，脓液清稀，淋漓不尽，日久不愈.或乳汁从疮口溢出；伴面色少华，神疲乏力，或低热不退，纳谷不馨；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：益气和营，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用党参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。漏乳者，加山楂、麦芽回乳。
（4）气血凝滞证证候：乳房结块质硬，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消；舌质正常或瘀暗，苔薄白， 脉弦涩。
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加鹿角片、桃仁、丹参等。常用柴胡、赤芍、鹿角片、桃仁、制香附、丹参、 益母草、路路通、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起因乳汁淤积而局部肿痛者可予手法按摩（见总论外治法）。皮肤红热明显者，可用金黄散或玉露散或双柏散，加冷开水或金银花露调敷；或鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌单味适量捣烂外敷；或金黄膏或玉露膏外敷。皮色微红或不红者，用冲和膏外敷。
（2）成脓宜切开排脓。脓肿在乳房部做放射状切口或循皮纹切开；乳晕部脓肿宜在乳晕旁做弧形切口；乳房后位脓肿宜在乳房下方皱褶部做弧形切口。
（3）溃后用药线蘸八二丹或九一丹引流，外敷金黄膏；脓腔较大者可用红油膏纱布蘸八二丹或九一丹填塞；待脓净流出黄稠滋水，改用生肌散、红油膏或白玉膏盖贴。可配合垫棉法加快愈合。
（4）袋脓或乳汁从疮口溢出可加用垫棉法。若失败则做扩创引流。
（5）传囊若红肿疼痛明显则按初起处理；若局部已成脓，宜再做一辅助切口引流或用拖线法。
3.其他疗法
（1）抗生素出现壮热不退，热毒内攻脏腑危象时须加用抗生素。
（2）针灸疗法适用于乳痈初起。选取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞、血海等穴，泻法 15分钟，每日1次。
（3）回乳先减少哺乳次数以减少乳汁分泌，再用麦芽、山楂各60g，或生枇杷叶15g （包） 煎汤代茶，外敷皮硝。酌情使用澳隐亭2.5mg， 口服，每日2次，连续3〜7天。
【预防与调护】
1.及早纠正乳头内陷。妊娠后期常用温水清洗或擦洗乳头，及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病。
2.培养良好的哺乳习惯，注意乳头和乳儿口腔的清洁，每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
3.忌食辛辣炙煿之品，不过食膏粱厚味。
4 •保持心情舒畅，起居适宜。
5.高热时要卧床休息，必要时物理降温。须用吸奶器吸尽乳汁或手法推拿排空乳汁。
6.患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。脓水淋漓或乳汁较多浸渍皮肤者，应及时换药清洁。有皮肤过敏时，注意更换外用药或胶布。
张某，女，33岁。突然乳晕部出现肿块，轻度疼痛，肿块日渐增大，无发热。检查见肿块固定，压痛，局部肤温稍高，皮色正常，伴有乳头凹陷，述平素乳头孔常有脂渣样分泌物排出。
粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期妇女的慢性化脓性乳腺疾病。其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。历代文献中并无与之相符的疾病记载。1985年顾伯华主编的《实用中医外科学》中首次提出了 “粉刺性乳痈”的病名。
本病相当于西医学的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等。
【病因病机】
素有乳头凹陷畸形，加之情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成屡；若气郁化火，迫血妄行，可有乳头溢血。
西医学认为，由于乳头凹陷或乳腺导管堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂类分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生的化学性物质刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生。病变逐渐扩展累及部分腺叶而形成肿块，炎症呈急性发作时可形成脓肿，脓液中常夹有脂质样物质，脓肿破溃后可形成通往输乳孔的瘘管。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发生在非哺乳期、非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也可双侧发病。偶见男性。病变呈慢性经过，病程长达数月或数年。部分患者伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的粉刺样分泌物或淡黄色油脂样分泌物。
本病临床表现 复杂多样，常见以下症状：
①乳头溢液乳头溢液可以是本病早期的一种表现。多表现为间歇性、自发性，并可持续较长时间。溢液性状多为浆液样，也有乳汁样、脓血性或血性，数量或多或少。先天性乳头凹陷者乳窍多有粉刺样物分泌，并带有臭味。
②乳房肿块乳房肿块是本病最为常见的表现。往往起病突然，发展迅速。乳房局部疼痛不适，有刺痛或钝痛，并发现肿块。肿块大小不等，肿块形状不规则，质地硬韧，表面可呈结节样，边界欠清，常与皮肤粘连，但无胸壁固定，可推移。继则肿块局部可出现红肿热痛，红肿范围迅速扩大，形成脓肿；有的乳房皮肤水肿，呈橘皮样变。可伴患侧腋下淋巴结肿大、压痛。一般无发热等全身症状。也有部分患者一直以乳房肿块为主诉，持续数年而始终无明显的红肿表现 （彩图 7-2、7-3）。
③乳漏脓肿自溃或切开后，脓液夹有粉刺样物，常形成与乳头孔相通的漏管，经久不愈， 反复发作（彩图7-4 ）。
（2）辅助检查 乳腺超声和磁共振检查有助于明确诊断，判断病变范围。一般脓液培养无细菌生长。乳腺病灶空芯针穿刺组织病理学支持非特异性炎症性病变。
2.鉴别诊断
（1）乳岩（乳腺癌）粉刺性乳痈在急性炎症期易误诊为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色弥漫性肿胀，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。
（2）乳晕部疖粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部一般痈或疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症及切开排脓时脓液中夹有脂质样物等特点，可与发生在乳晕部疖相鉴别。
（3）乳衄（乳腺导管内乳头状瘤）乳头溢液多呈血性及淡黄色液体，或在乳晕部触到绿豆大小圆形肿块。但无乳头凹陷畸形，乳窍无粉刺样物排出，肿块不会化脓。
此外，还应注意与乳痨、乳癖及乳核相鉴别。
【治疗】
中医药治疗本病有良好的疗效，在辨证论治的同时，注意内治与外治相结合。未溃偏重内治，已溃偏重外治，而且药物外治、手术外治及其他外治方法根据具体情况配合使用。乳头溢液患者宜寻找病因，适当对症处理。
1.辨证论治
（1）肝经蕴热证证候：乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物溢出，乳房结块红肿疼痛，按之灼热；伴发热，头痛，大便干结，尿黄；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法:疏肝清热，活血消肿。
方药：柴胡清肝汤加白疕蛇舌草、山楂等。常用柴胡、当归、赤芍、黄苓、夏枯草、白疕蛇舌草、生山楂、虎杖等。乳头有血性溢液者，加茜草炭、牡丹皮、生地榆、仙鹤草；乳头溢液呈水样者，加生苡仁、茯苓；脓成者，加白芷、皂角刺。
（2）余毒未清证证候：脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿溃破；舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。
治法：益气扶正，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用生黄芪、白术、茯苓、当归、皂角刺、川芎、金银花等。可酌加白疕蛇舌草、生山楂、虎杖、丹参等。局部僵块明显者，加桃仁、鹿角片；脓水稀薄，创面色淡者，倍生黄芪，加熟地黄、枸杞；乳头孔或脓水中脂质分泌物多者，加乌梅、炒谷芽、炒麦芽。
2.外治疗法
（1）肿块初起时用金黄膏外敷。
（2）成脓后切开引流，术后创口用九一丹、八二丹药捻引流，红油膏或金黄膏盖贴。
（3）复杂性瘘管或多发脓肿宜切开扩创，切开瘘管和脓腔，在探针引导下酌情切开通向乳头孔的瘘管，清除坏死组织。可根据情况选用乳头矫形法、拖线法（彩图7-5）及垫棉法等。
（4）创面脓腐已净，采用生肌散、白玉膏等具有生肌敛创作用的制剂促使愈合。
3.其他疗法
（1）病灶局限者可行乳腺区段切除缝合术。个别年龄较大、乳房肿块较大或皮肤粘连严重或形成多个窦道者，可行乳房单纯切除术或保留乳头乳晕的乳腺切除术。
（2）病情严重时可考虑酌情加用抗生索、糖皮质激素治疗。
【预防与调护】
1.保持乳头清洁，经常清除分泌物。
2.注意避免乳房受到外力撞击或佩戴过紧文胸。
3.保持心情舒畅，反复发作者更要树立信心，积极配合治疗。
4.发病后忌食海鲜辛辣炙之物。
粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期妇女的慢性化脓性乳腺疾病。其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。历代文献中并无与之相符的疾病记载。1985年顾伯华主编的《实用中医外科学》中首次提出了 “粉刺性乳痈”的病名。
本病相当于西医学的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等。
【病因病机】
素有乳头凹陷畸形，加之情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成屡；若气郁化火，迫血妄行，可有乳头溢血。
西医学认为，由于乳头凹陷或乳腺导管堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂类分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生的化学性物质刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生。病变逐渐扩展累及部分腺叶而形成肿块，炎症呈急性发作时可形成脓肿，脓液中常夹有脂质样物质，脓肿破溃后可形成通往输乳孔的瘘管。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发生在非哺乳期、非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也可双侧发病。偶见男性。病变呈慢性经过，病程长达数月或数年。部分患者伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的粉刺样分泌物或淡黄色油脂样分泌物。
本病临床表现 复杂多样，常见以下症状：
①乳头溢液乳头溢液可以是本病早期的一种表现。多表现为间歇性、自发性，并可持续较长时间。溢液性状多为浆液样，也有乳汁样、脓血性或血性，数量或多或少。先天性乳头凹陷者乳窍多有粉刺样物分泌，并带有臭味。
②乳房肿块乳房肿块是本病最为常见的表现。往往起病突然，发展迅速。乳房局部疼痛不适，有刺痛或钝痛，并发现肿块。肿块大小不等，肿块形状不规则，质地硬韧，表面可呈结节样，边界欠清，常与皮肤粘连，但无胸壁固定，可推移。继则肿块局部可出现红肿热痛，红肿范围迅速扩大，形成脓肿；有的乳房皮肤水肿，呈橘皮样变。可伴患侧腋下淋巴结肿大、压痛。一般无发热等全身症状。也有部分患者一直以乳房肿块为主诉，持续数年而始终无明显的红肿表现 （彩图 7-2、7-3）。
③乳漏脓肿自溃或切开后，脓液夹有粉刺样物，常形成与乳头孔相通的漏管，经久不愈， 反复发作（彩图7-4 ）。
（2）辅助检查 乳腺超声和磁共振检查有助于明确诊断，判断病变范围。一般脓液培养无细菌生长。乳腺病灶空芯针穿刺组织病理学支持非特异性炎症性病变。
2.鉴别诊断
（1）乳岩（乳腺癌）粉刺性乳痈在急性炎症期易误诊为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色弥漫性肿胀，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。
（2）乳晕部疖粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部一般痈或疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症及切开排脓时脓液中夹有脂质样物等特点，可与发生在乳晕部疖相鉴别。
（3）乳衄（乳腺导管内乳头状瘤）乳头溢液多呈血性及淡黄色液体，或在乳晕部触到绿豆大小圆形肿块。但无乳头凹陷畸形，乳窍无粉刺样物排出，肿块不会化脓。
此外，还应注意与乳痨、乳癖及乳核相鉴别。
【治疗】
中医药治疗本病有良好的疗效，在辨证论治的同时，注意内治与外治相结合。未溃偏重内治，已溃偏重外治，而且药物外治、手术外治及其他外治方法根据具体情况配合使用。乳头溢液患者宜寻找病因，适当对症处理。
1.辨证论治
（1）肝经蕴热证证候：乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物溢出，乳房结块红肿疼痛，按之灼热；伴发热，头痛，大便干结，尿黄；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法:疏肝清热，活血消肿。
方药：柴胡清肝汤加白疕蛇舌草、山楂等。常用柴胡、当归、赤芍、黄苓、夏枯草、白疕蛇舌草、生山楂、虎杖等。乳头有血性溢液者，加茜草炭、牡丹皮、生地榆、仙鹤草；乳头溢液呈水样者，加生苡仁、茯苓；脓成者，加白芷、皂角刺。
（2）余毒未清证证候：脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿溃破；舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。
治法：益气扶正，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用生黄芪、白术、茯苓、当归、皂角刺、川芎、金银花等。可酌加白疕蛇舌草、生山楂、虎杖、丹参等。局部僵块明显者，加桃仁、鹿角片；脓水稀薄，创面色淡者，倍生黄芪，加熟地黄、枸杞；乳头孔或脓水中脂质分泌物多者，加乌梅、炒谷芽、炒麦芽。
2.外治疗法
（1）肿块初起时用金黄膏外敷。
（2）成脓后切开引流，术后创口用九一丹、八二丹药捻引流，红油膏或金黄膏盖贴。
（3）复杂性瘘管或多发脓肿宜切开扩创，切开瘘管和脓腔，在探针引导下酌情切开通向乳头孔的瘘管，清除坏死组织。可根据情况选用乳头矫形法、拖线法（彩图7-5）及垫棉法等。
（4）创面脓腐已净，采用生肌散、白玉膏等具有生肌敛创作用的制剂促使愈合。
3.其他疗法
（1）病灶局限者可行乳腺区段切除缝合术。个别年龄较大、乳房肿块较大或皮肤粘连严重或形成多个窦道者，可行乳房单纯切除术或保留乳头乳晕的乳腺切除术。
（2）病情严重时可考虑酌情加用抗生索、糖皮质激素治疗。
【预防与调护】
1.保持乳头清洁，经常清除分泌物。
2.注意避免乳房受到外力撞击或佩戴过紧文胸。
3.保持心情舒畅，反复发作者更要树立信心，积极配合治疗。
4.发病后忌食海鲜辛辣炙之物。
刘某，女，35岁。乳房部出现肿块数月，肿块增长缓慢，轻度疼痛。检查见数枚梅李大小肿块相连，质地偏硬，局部肤温正常，同侧腋下淋巴结肿大，伴有低热、盗汗。患者曾有肺结核病史。
乳痨是发生在乳房部的慢性化脓性疾病，因其病变后期常有虚痨表现，故名乳痨。因溃后脓液稀薄如痰，故又名乳痰。其临床特点是病程进展缓慢，初起乳房内有一个或数个结块如梅李， 边界不清，皮肉相连，日久破溃，脓出稀薄，常伴有阴虚内热之证。
本病相当于西医学的乳房结核。
【病因病机】
本病多因体质素虚，肺肾阴亏，阴虚火旺，虚火灼津为痰，痰火凝结成核；或情志不畅，肝郁化火，耗损阴液，或肝气犯脾，脾失健运，痰湿内生，痰火凝结，阻滞乳络而成。或因肺痨、 瘰疬等病所继发。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 多见于20〜40岁的已婚体弱妇女，并常有其他部位的结核病史。
初起乳中单个或数个结块，大小不等，边界不清，硬而不坚，推之可动，不痛或微痛，皮色不变，全身症状不明显。病情进展缓慢，数月后结块渐大，与皮肉相连，皮色不红或微红，肿块变软，形成脓肿；可有胸胁、腋下结块肿大；常伴潮热颧红、形瘦食少、夜寐盗汗等症。脓肿溃破后形成单个或数个溃疡，脓液稀薄呈败絮样，局部有潜行性空腔或窦道；伴身体瘦弱、潮热盗汗、食欲减退、神疲乏力等全身症状。
（2）辅助检查 活动期血液红细胞沉降率加快，结核菌素试验呈阳性，脓液涂片可找到结核杆菌。必要时还可做病理切片检查，以明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）乳岩乳房部恶性肿瘤，常见于40〜60岁妇女，临床表现 为乳房内无痛性肿块，逐渐增大，肿块坚硬如石，表面高低不平，出现溃疡呈菜花样，有恶臭味。针吸细胞学或病理切片检查可明确诊断。
（2）粉刺性乳痈常有先天性乳头凹陷，肿块多位于乳晕部位，乳头分泌物为粉刺样并带臭味，溃后疮口与乳头孔相通形成瘘管。组织病理切片抗酸杆菌荧光染色阳性。
【治疗】
原则上常规应用抗结核药物。中医多以解郁化痰、软坚散结、养阴清热等方法治疗。
1.辨证论治
（1）气滞痰凝证证候：多见于初起阶段。乳房肿块形如梅李，不红不热，质地硬韧，不痛或微痛，推之可动；或伴心情不畅，胸闷胁胀；苔薄腻，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，滋阴化痰。
方药：开郁散合消疡丸加减。常用当归、生地黄、柴胡、半夏、茯苓、贝母、丹参、夏枯草、连翘、香附等。疼痛明显者，加川楝子、栀子；结块肿硬者，加百部、黄苓、瓜萎、生牡蛎。
（2）正虚邪恋证证候：多见于化脓或溃后阶段。乳房结块渐大，皮色暗红，肿块变软，溃后脓水稀薄并夹有败絮状物质，日久不敛，伴有窦道；伴面色胱白，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉虚力。
治法：托里透脓。
方药：托里消毒散加减。常用生黄芪、白术、白芷、皂角刺、川芎、当归、丹参、赤芍、黄苓、百部等。红肿明显者，加金银花、连翘；纳呆者，加半夏、陈皮。
（3）阴虚痰热证证候：溃后脓出稀薄，夹有败絮状物质，形成窦道，久不愈合；伴潮热颧红，干咳痰红，形瘦食少；舌质红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：六味地黄汤合清骨散加减。常用生地黄、熟地黄、茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、地骨皮、银柴胡、鳖甲等。干咳者加桔梗、甘草、玄参。
2.外治疗法
（1）初起用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓波动感明显有脓者宜切开排脓。
（3）溃后七三丹、八二丹药线引流，红油膏盖贴；腐脱肉鲜者，改用生肌散、生肌玉红膏。形成漏管者，用白降丹或红升丹药捻条插入，脓尽后改用生肌散。
3.其他疗法
（1）抗结核治疗常选异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合用药。
（2）中成药小金丹，每次0.6g，每日3次，吞服；或内消瘰疬丸，每次4.5g，每日2次， 吞服。
【预防与调护】
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
3.积极治疗其他部位的虚蒡病变。
乳痨是发生在乳房部的慢性化脓性疾病，因其病变后期常有虚痨表现，故名乳痨。因溃后脓液稀薄如痰，故又名乳痰。其临床特点是病程进展缓慢，初起乳房内有一个或数个结块如梅李， 边界不清，皮肉相连，日久破溃，脓出稀薄，常伴有阴虚内热之证。
本病相当于西医学的乳房结核。
【病因病机】
本病多因体质素虚，肺肾阴亏，阴虚火旺，虚火灼津为痰，痰火凝结成核；或情志不畅，肝郁化火，耗损阴液，或肝气犯脾，脾失健运，痰湿内生，痰火凝结，阻滞乳络而成。或因肺痨、 瘰疬等病所继发。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 多见于20〜40岁的已婚体弱妇女，并常有其他部位的结核病史。
初起乳中单个或数个结块，大小不等，边界不清，硬而不坚，推之可动，不痛或微痛，皮色不变，全身症状不明显。病情进展缓慢，数月后结块渐大，与皮肉相连，皮色不红或微红，肿块变软，形成脓肿；可有胸胁、腋下结块肿大；常伴潮热颧红、形瘦食少、夜寐盗汗等症。脓肿溃破后形成单个或数个溃疡，脓液稀薄呈败絮样，局部有潜行性空腔或窦道；伴身体瘦弱、潮热盗汗、食欲减退、神疲乏力等全身症状。
（2）辅助检查 活动期血液红细胞沉降率加快，结核菌素试验呈阳性，脓液涂片可找到结核杆菌。必要时还可做病理切片检查，以明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）乳岩乳房部恶性肿瘤，常见于40〜60岁妇女，临床表现 为乳房内无痛性肿块，逐渐增大，肿块坚硬如石，表面高低不平，出现溃疡呈菜花样，有恶臭味。针吸细胞学或病理切片检查可明确诊断。
（2）粉刺性乳痈常有先天性乳头凹陷，肿块多位于乳晕部位，乳头分泌物为粉刺样并带臭味，溃后疮口与乳头孔相通形成瘘管。组织病理切片抗酸杆菌荧光染色阳性。
【治疗】
原则上常规应用抗结核药物。中医多以解郁化痰、软坚散结、养阴清热等方法治疗。
1.辨证论治
（1）气滞痰凝证证候：多见于初起阶段。乳房肿块形如梅李，不红不热，质地硬韧，不痛或微痛，推之可动；或伴心情不畅，胸闷胁胀；苔薄腻，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，滋阴化痰。
方药：开郁散合消疡丸加减。常用当归、生地黄、柴胡、半夏、茯苓、贝母、丹参、夏枯草、连翘、香附等。疼痛明显者，加川楝子、栀子；结块肿硬者，加百部、黄苓、瓜萎、生牡蛎。
（2）正虚邪恋证证候：多见于化脓或溃后阶段。乳房结块渐大，皮色暗红，肿块变软，溃后脓水稀薄并夹有败絮状物质，日久不敛，伴有窦道；伴面色胱白，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉虚力。
治法：托里透脓。
方药：托里消毒散加减。常用生黄芪、白术、白芷、皂角刺、川芎、当归、丹参、赤芍、黄苓、百部等。红肿明显者，加金银花、连翘；纳呆者，加半夏、陈皮。
（3）阴虚痰热证证候：溃后脓出稀薄，夹有败絮状物质，形成窦道，久不愈合；伴潮热颧红，干咳痰红，形瘦食少；舌质红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：六味地黄汤合清骨散加减。常用生地黄、熟地黄、茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、地骨皮、银柴胡、鳖甲等。干咳者加桔梗、甘草、玄参。
2.外治疗法
（1）初起用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓波动感明显有脓者宜切开排脓。
（3）溃后七三丹、八二丹药线引流，红油膏盖贴；腐脱肉鲜者，改用生肌散、生肌玉红膏。形成漏管者，用白降丹或红升丹药捻条插入，脓尽后改用生肌散。
3.其他疗法
（1）抗结核治疗常选异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合用药。
（2）中成药小金丹，每次0.6g，每日3次，吞服；或内消瘰疬丸，每次4.5g，每日2次， 吞服。
【预防与调护】
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
3.积极治疗其他部位的虚蒡病变。
张某，男，70岁。发觉左乳晕下肿块3个月，轻度胀痛。检查见患者左乳增大，乳晕下触及扁平肿块约2cm大小，质地中等，固定，压痛，皮色正常。述有前列腺肥大病史，相关药物治疗多年。
乳疬是指男女儿童或中老年男性在乳晕部出现的疼痛性结块。其临床特点是乳晕中央有扁圆形肿块，质地中等，有轻压痛。《外科正宗-乳痈论》提出：“男子乳疾与妇人微异，女损肝胃， 男损肝肾。盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛。”
本病相当于西医学的乳房异常发育症。
【病因病机】
男子由于肾气不充，肝失所养；女子因冲任失调，气滞痰凝所致。中老年男性发病多因年高肾亏，或房劳伤肾，虚火自炎，或情志不畅，气郁化火，皆能灼津炼液成痰，导致痰火互结而成。
西医学认为，本病与性激素代谢有关，或误食含雌激素的药、食物所致，幼女患病应结合性早熟综合诊治。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于50〜70岁的中老年男性，10岁以前的女孩，13〜17岁的男孩。
乳房稍大或肥大，乳晕下有扁圆形肿块，一般发生于一侧，也可见于双侧，质地中等或稍硬，边缘清楚，活动良好，局部有轻度压痛或胀痛感。少数患者乳头有白色乳汁样分泌物，部分男性患者伴有女性化征象，如发音较高、面部无须、臀部宽阔、阴毛呈女性分布等特征。老年人或可有睾丸萎缩、前列腺肿瘤或肝硬化等。有些患者有长期使用雌性激素类药物史。部分患者肿块会自行消失。
（2）实验室及辅助检查 针对可能病因进行肝功能、性激素等检测，乳房、卵巢、睾丸、前列腺等超声检查。
2.鉴别诊断男性乳岩乳晕下有质硬无痛性肿块，并迅速增大，与皮肤及周围组织粘连固定，乳头内缩或破溃，血性乳头溢液，可伴有腋下淋巴结肿大质硬。必要时可做组织病理检查以确诊。
【治疗】
如因服用某些药物而致乳房肥大者，停药后即逐渐消退。有疼痛或其他兼症者，则应辨证治疗。如乳房明显肥大影响美观者，可考虑手术治疗。
1.辨证论治
（1）肝气郁结证证候：性情急躁，遇事易怒，乳房肿块疼痛，触痛明显，胸胁牵痛；舌红，苔白，脉弦。
治法：疏肝散结。
方药：逍遥篓贝散加减。常用柴胡、当归、白芍、茯苓、瓜萎、贝母、半夏、生牡蛎等。烦躁易怒者，加黄苓、牡丹皮、栀子。
（2）肾气亏虚证证候：多见于中老年人。轻者多无全身症状。重者偏于肾阳虚则见面色无华，腰腿酸软，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉弱；偏于肾阴虚则见头目眩晕，五心焮热，眠少梦多，舌红苔少，脉弦细。
治法：补益肾气。
方药：偏于肾阳虚者，方用右归丸加小金丹。常用鹿角片、山茱萸、菟丝子、熟地黄、附子、山药。神疲乏力者，加黄芪、白术、茯苓。偏于肾阴虚者，方用左归丸加小金丹。常用熟地黄、菟丝子、山茱萸、牛膝、龟板、山药、鹿角胶等。心烦难寐者，加知母、黄柏、百合、夜交藤。
2.外治疗法 用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散敷贴。
3.其他疗法 男性患者乳房明显肥大影响美观者，可考虑手术治疗。对幼女患者慎用手术切除活检术。
【预防与调护】
1.保持心情愉快，避免恼怒忧思。
2.平时应忌烟酒及辛辣刺激性食物。
3.避免服用对肝脏有损害的药物。有肝病者，适当进行保肝治疗有助于本病的康复。
乳疬是指男女儿童或中老年男性在乳晕部出现的疼痛性结块。其临床特点是乳晕中央有扁圆形肿块，质地中等，有轻压痛。《外科正宗-乳痈论》提出：“男子乳疾与妇人微异，女损肝胃， 男损肝肾。盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛。”
本病相当于西医学的乳房异常发育症。
【病因病机】
男子由于肾气不充，肝失所养；女子因冲任失调，气滞痰凝所致。中老年男性发病多因年高肾亏，或房劳伤肾，虚火自炎，或情志不畅，气郁化火，皆能灼津炼液成痰，导致痰火互结而成。
西医学认为，本病与性激素代谢有关，或误食含雌激素的药、食物所致，幼女患病应结合性早熟综合诊治。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于50〜70岁的中老年男性，10岁以前的女孩，13〜17岁的男孩。
乳房稍大或肥大，乳晕下有扁圆形肿块，一般发生于一侧，也可见于双侧，质地中等或稍硬，边缘清楚，活动良好，局部有轻度压痛或胀痛感。少数患者乳头有白色乳汁样分泌物，部分男性患者伴有女性化征象，如发音较高、面部无须、臀部宽阔、阴毛呈女性分布等特征。老年人或可有睾丸萎缩、前列腺肿瘤或肝硬化等。有些患者有长期使用雌性激素类药物史。部分患者肿块会自行消失。
（2）实验室及辅助检查 针对可能病因进行肝功能、性激素等检测，乳房、卵巢、睾丸、前列腺等超声检查。
2.鉴别诊断男性乳岩乳晕下有质硬无痛性肿块，并迅速增大，与皮肤及周围组织粘连固定，乳头内缩或破溃，血性乳头溢液，可伴有腋下淋巴结肿大质硬。必要时可做组织病理检查以确诊。
【治疗】
如因服用某些药物而致乳房肥大者，停药后即逐渐消退。有疼痛或其他兼症者，则应辨证治疗。如乳房明显肥大影响美观者，可考虑手术治疗。
1.辨证论治
（1）肝气郁结证证候：性情急躁，遇事易怒，乳房肿块疼痛，触痛明显，胸胁牵痛；舌红，苔白，脉弦。
治法：疏肝散结。
方药：逍遥篓贝散加减。常用柴胡、当归、白芍、茯苓、瓜萎、贝母、半夏、生牡蛎等。烦躁易怒者，加黄苓、牡丹皮、栀子。
（2）肾气亏虚证证候：多见于中老年人。轻者多无全身症状。重者偏于肾阳虚则见面色无华，腰腿酸软，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉弱；偏于肾阴虚则见头目眩晕，五心焮热，眠少梦多，舌红苔少，脉弦细。
治法：补益肾气。
方药：偏于肾阳虚者，方用右归丸加小金丹。常用鹿角片、山茱萸、菟丝子、熟地黄、附子、山药。神疲乏力者，加黄芪、白术、茯苓。偏于肾阴虚者，方用左归丸加小金丹。常用熟地黄、菟丝子、山茱萸、牛膝、龟板、山药、鹿角胶等。心烦难寐者，加知母、黄柏、百合、夜交藤。
2.外治疗法 用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散敷贴。
3.其他疗法 男性患者乳房明显肥大影响美观者，可考虑手术治疗。对幼女患者慎用手术切除活检术。
【预防与调护】
1.保持心情愉快，避免恼怒忧思。
2.平时应忌烟酒及辛辣刺激性食物。
3.避免服用对肝脏有损害的药物。有肝病者，适当进行保肝治疗有助于本病的康复。
张某，女，58岁。无意间发觉右乳内肿块，无明显不适。检查触及乳房内2cm大小肿块， 质地坚硬，表面高低不平，推之不动，与皮肤粘连。
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶性肿瘤之一。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳” “乳中结核”等。最早描述本病的记载见于《肘后备急方-治痈疽妒乳诸毒肿方》。《外科正宗-乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
【病因病机】
1.情志失调女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
2.饮食失节久嗜厚味炙则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络， 气血不行，日久成岩。
3.冲任不调冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血失和，月经不行， 气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女，以及有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病年龄一般在40〜60岁，绝经期妇女发病率相对较高。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
1） 一般类型乳腺癌常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴， 有时外翻似菜花，时渗紫红色血水，恶臭难闻癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛的臖核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色苍白、憔悴等恶病质貌。
2）特殊类型乳腺癌
①炎性癌临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热，但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及， 并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%〜3%。早期临床表现 似慢性湿疮， 乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬， 乳房内也可出现坚硬的肿块。
（2）辅助检查 超声检查、铝靶X线摄片和磁共振等影像学检查是诊断乳腺癌的重要参考。 典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富；铝靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
（1）乳癖好发于20〜45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
（2）乳核多见于20〜25岁的女性。乳房肿块形如丸卵.表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
（3）乳痨好发于20〜40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者，特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增效作用，可提高患者生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜萎散合开郁散加减。常用瓜篓、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
（2）冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
（3）正虚毒盛证证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、甘草等，酌加半枝莲、 白疕蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川芎、麦冬、灵芝等。
（4）气血两亏证证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，患者形体消瘦，面色萎黄或胱白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地黄、远志、五味子等， 酌加半枝莲、龙葵、白疕蛇舌草等清热解毒之品。
（5）脾虚胃弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄芪、党参、白术、茯苓、干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃脘胀满者，加八月札、莱菔子；便溏者，加薏苡仁、淮山药等。
除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
2.外治疗法 适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
（1）手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近年来手术范围渐趋缩小， 辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。正确掌握适应证 、合理治疗依然十分重要。
（2）内分泌治疗和靶向治疗分别适用于ER、PR阳性和HER-2基因过表达患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶性肿瘤之一。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳” “乳中结核”等。最早描述本病的记载见于《肘后备急方-治痈疽妒乳诸毒肿方》。《外科正宗-乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
【病因病机】
1.情志失调女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
2.饮食失节久嗜厚味炙则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络， 气血不行，日久成岩。
3.冲任不调冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血失和，月经不行， 气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女，以及有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病年龄一般在40〜60岁，绝经期妇女发病率相对较高。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
1） 一般类型乳腺癌常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴， 有时外翻似菜花，时渗紫红色血水，恶臭难闻癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛的臖核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色苍白、憔悴等恶病质貌。
2）特殊类型乳腺癌
①炎性癌临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热，但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及， 并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%〜3%。早期临床表现 似慢性湿疮， 乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬， 乳房内也可出现坚硬的肿块。
（2）辅助检查 超声检查、铝靶X线摄片和磁共振等影像学检查是诊断乳腺癌的重要参考。 典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富；铝靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
（1）乳癖好发于20〜45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
（2）乳核多见于20〜25岁的女性。乳房肿块形如丸卵.表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
（3）乳痨好发于20〜40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者，特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增效作用，可提高患者生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜萎散合开郁散加减。常用瓜篓、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
（2）冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
（3）正虚毒盛证证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、甘草等，酌加半枝莲、 白疕蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川芎、麦冬、灵芝等。
（4）气血两亏证证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，患者形体消瘦，面色萎黄或胱白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地黄、远志、五味子等， 酌加半枝莲、龙葵、白疕蛇舌草等清热解毒之品。
（5）脾虚胃弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄芪、党参、白术、茯苓、干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃脘胀满者，加八月札、莱菔子；便溏者，加薏苡仁、淮山药等。
除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
2.外治疗法 适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
（1）手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近年来手术范围渐趋缩小， 辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。正确掌握适应证 、合理治疗依然十分重要。
（2）内分泌治疗和靶向治疗分别适用于ER、PR阳性和HER-2基因过表达患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
刘某，女性，45岁。发现双侧颈前肿大和结节3年，生气及劳累时颈部憋闷，无明显其他不适，间断服中药治疗。B超检查为双甲状腺多发囊实性结节。甲状腺功能正常。
气瘿是指颈前结喉部漫肿伴有结块，按之较柔软的瘿病。因其肿块可随喜怒而消长，故称为气瘿， 俗称“大脖子病”（图8-Do其临床特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区；颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。如《诸病源候论-瘿候》记载：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”
本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。
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图8-1气糜（单纯性甲状腺肿）
【病因病机】
气瘿的形成，多由于所居之地的水源及食物中含碘不足，加之情志不畅、冲任失调等导致。 如《诸病源候论•瘿候》所言：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”
1.肝郁痰凝情志不畅，忧思恼怒，致肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，导致气滞痰凝，结于颈部。
2.肝郁肾虚青春期、妊娠期妇女等，气机不畅，肾气亏损，冲任失养，亦可引发本病。
3.饮食因素居住山区等缺碘地区，饮食中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因，食盐加碘后缺碘致病减少。
西医学认为，本病的病因与甲状腺激素原料（碘）的缺乏、甲状腺激素需要量的激增及甲状腺素合成和分泌障碍等有关。同时西医学也指出，长期过量的碘摄入，也可引起甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 女性多见。颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛， 随吞咽动作而上下移动。如漫肿结节较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状， 如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。
（2）辅助检查 B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。颈部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。
2.鉴别诊断
（1）肉瘿甲状腺肿块多为单个，呈球状，边界清楚，质地柔韧。
（2）瘿痈有急性发病史。甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全身症状。
（3）石瘿甲状腺单个质硬结节，B超检查多有典型特征。气瘿增长迅速、质地变硬时需警惕癌变，通过B超和甲状腺细针穿刺进行鉴别。
【泊疗】
-般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。如果结块较大，如超过4cm以上，出现明显压迫症状时可以手术。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：颈前结喉处漫肿、结块，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛；伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。
治法：疏肝解郁，化痰软坚。
方药：四海舒郁丸加减。常用海带、海藻、昆布、海蝶峭、海蛤壳、木香、陈皮、郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。气短、便溏者，加黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾；结节较大偏硬时，加赤芍、三棱、莪术、山慈菇等活血散结。含碘丰富的中药如海带、海藻、昆布等临床适当运用，不可过量。
（2）肝郁肾虚证证候：颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；舌质淡，脉沉细。
治法：疏肝补肾，调摄冲任。
方药：四海舒郁丸合右归饮加减。常用海藻、昆布、木香、陈皮、夏枯草、土贝母、菟丝子、山茱萸、当归、鹿角胶等。
2.其他疗法
（1）中成药可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。
（2）手术巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。
【预防与调护】
1.在缺碘地区，坚持食用加碘盐，多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜、虾皮等。
2.怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。
3.伴有甲亢时，应适当减少富碘中药和含碘食物。
4.保持心情舒畅，勿郁怒动气。
气瘿是指颈前结喉部漫肿伴有结块，按之较柔软的瘿病。因其肿块可随喜怒而消长，故称为气瘿， 俗称“大脖子病”（图8-Do其临床特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区；颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。如《诸病源候论-瘿候》记载：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”
本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。
图8-1气糜（单纯性甲状腺肿）
【病因病机】
气瘿的形成，多由于所居之地的水源及食物中含碘不足，加之情志不畅、冲任失调等导致。 如《诸病源候论•瘿候》所言：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”
1.肝郁痰凝情志不畅，忧思恼怒，致肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，导致气滞痰凝，结于颈部。
2.肝郁肾虚青春期、妊娠期妇女等，气机不畅，肾气亏损，冲任失养，亦可引发本病。
3.饮食因素居住山区等缺碘地区，饮食中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因，食盐加碘后缺碘致病减少。
西医学认为，本病的病因与甲状腺激素原料（碘）的缺乏、甲状腺激素需要量的激增及甲状腺素合成和分泌障碍等有关。同时西医学也指出，长期过量的碘摄入，也可引起甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 女性多见。颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛， 随吞咽动作而上下移动。如漫肿结节较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状， 如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。
（2）辅助检查 B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。颈部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。
2.鉴别诊断
（1）肉瘿甲状腺肿块多为单个，呈球状，边界清楚，质地柔韧。
（2）瘿痈有急性发病史。甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全身症状。
（3）石瘿甲状腺单个质硬结节，B超检查多有典型特征。气瘿增长迅速、质地变硬时需警惕癌变，通过B超和甲状腺细针穿刺进行鉴别。
【泊疗】
-般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。如果结块较大，如超过4cm以上，出现明显压迫症状时可以手术。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：颈前结喉处漫肿、结块，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛；伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。
治法：疏肝解郁，化痰软坚。
方药：四海舒郁丸加减。常用海带、海藻、昆布、海蝶峭、海蛤壳、木香、陈皮、郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。气短、便溏者，加黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾；结节较大偏硬时，加赤芍、三棱、莪术、山慈菇等活血散结。含碘丰富的中药如海带、海藻、昆布等临床适当运用，不可过量。
（2）肝郁肾虚证证候：颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；舌质淡，脉沉细。
治法：疏肝补肾，调摄冲任。
方药：四海舒郁丸合右归饮加减。常用海藻、昆布、木香、陈皮、夏枯草、土贝母、菟丝子、山茱萸、当归、鹿角胶等。
2.其他疗法
（1）中成药可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。
（2）手术巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。
【预防与调护】
1.在缺碘地区，坚持食用加碘盐，多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜、虾皮等。
2.怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。
3.伴有甲亢时，应适当减少富碘中药和含碘食物。
4.保持心情舒畅，勿郁怒动气。
张某，女，32岁。右侧颈前肿痛1周。1周前感冒后出现右侧颈前肿块疼痛，伴同侧耳后、 头额部疼痛，午后开始发热，晨起热退。体温38.5℃。查体右侧甲状腺可及2.5cm结节，质韧， 触压痛，随吞咽上下移动。
瘿痈是指结喉处突然出现肿块伴有疼痛的疾病。其临床特点为结喉处结块、肿胀、疼痛，伴有发热，起病急骤。
本病相当于西医学的亚急性甲状腺炎。
【病因病机】
外感风热火毒和风温疫毒之邪，侵入肺卫，加之内伤七情，肝郁化火，或素有内热，灼津成痰， 导致风热夹痰上攻，壅滞于颈前。后期热病伤阴耗气，日久可致气阴两虚或阴损及阳，阳气亏虚。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于30〜50岁成年人，发病前常有感冒、咽痛等病史。颈结喉处突然出现肿胀疼痛，疼痛牵引至同侧头部、耳后枕部，活动或吞咽时加重，皮色不变，按之质地坚硬压痛明显。肿块可由颈部一侧发展至另一侧。伴有口干咽痛，发热以午后为甚。发展进程中可见心悸、心烦、失眠、双手颤抖，急躁易怒；女子可见月经不调、经量稀少。病程日久也可见肢冷肿胀、神疲乏力、气短懒言等症。
（2）辅助检查 初期血清丁3、J值升高，甲状腺吸碘率降低，两者呈分离现象。血沉增快。 白细胞总数及中性粒细胞比例正常或增高。甲状腺超声有助于诊断。后期可以出现短暂性甲状腺功能减退（甲减）。
2.鉴别诊断
（1）颈痈发病在颈部两侧，皮色渐红，肿痛灼热，易脓易溃。
（2）锁喉痈急性发病，颈部红肿绕喉，甚则呼吸困难，汤水难下，全身症状较危重。
【治疗】
本病初期甲亢阶段，治疗以疏风清热、化痰散结为主；热退痛减后，治以疏肝清热，养阴散结为主；后期出现甲减时，治疗以益气温阳为主。
1.辨证论治
（1）风热痰凝证证候：结喉处结块，疼痛明显，疼痛牵扯颌下、耳后或枕部.拒按；伴恶寒发热，头身疼痛，口渴，咽干；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：疏风清热.化痰散结。
方药：牛芳解肌汤加减。常用牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、玄参、夏枯草、象贝母、 菊花、射干等。热甚时，加石膏、知母、黄苓等清肺胃内热；头面疼痛明显者，加白芷、羌活、 川芎等祛风止痛；夏季发病，舌苔厚腻者，可加霍香、佩兰等芳香化浊之品。
（2）肝郁内热证证候：身热渐退，颈前肿痛；伴胸闷不舒，急躁易怒，口苦咽干，怕热多汗；舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。
治法：疏肝清热，佐以养阴。
方药：柴胡清肝汤加减。常用柴胡、牛蒡子、连翘、黄苓、当归、赤芍、生地黄、天花粉、 象贝母、僵蚕、沙参、麦冬等。
（3）气虚阳虚证证候：颈前结块及疼痛消失；畏寒肢冷，腹胀纳呆，面目浮肿，乏力气短；舌淡，苔薄白， 脉沉。
治法：益气温阳，健脾化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、炮姜、鹿角胶、白芥子、黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、甘草等。
2.外治疗法 金黄散、四黄散等水调外敷于颈部肿大处，每日1〜2次，具有清热消肿、散结止痛作用。
3.其他疗法 后期出现甲减时可以补充小剂量左甲状腺素（L-T4 ）。
【预防与调护】
1.加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。
2.保持心情舒畅，少食辛辣之品。
瘿痈是指结喉处突然出现肿块伴有疼痛的疾病。其临床特点为结喉处结块、肿胀、疼痛，伴有发热，起病急骤。
本病相当于西医学的亚急性甲状腺炎。
【病因病机】
外感风热火毒和风温疫毒之邪，侵入肺卫，加之内伤七情，肝郁化火，或素有内热，灼津成痰， 导致风热夹痰上攻，壅滞于颈前。后期热病伤阴耗气，日久可致气阴两虚或阴损及阳，阳气亏虚。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于30〜50岁成年人，发病前常有感冒、咽痛等病史。颈结喉处突然出现肿胀疼痛，疼痛牵引至同侧头部、耳后枕部，活动或吞咽时加重，皮色不变，按之质地坚硬压痛明显。肿块可由颈部一侧发展至另一侧。伴有口干咽痛，发热以午后为甚。发展进程中可见心悸、心烦、失眠、双手颤抖，急躁易怒；女子可见月经不调、经量稀少。病程日久也可见肢冷肿胀、神疲乏力、气短懒言等症。
（2）辅助检查 初期血清丁3、J值升高，甲状腺吸碘率降低，两者呈分离现象。血沉增快。 白细胞总数及中性粒细胞比例正常或增高。甲状腺超声有助于诊断。后期可以出现短暂性甲状腺功能减退（甲减）。
2.鉴别诊断
（1）颈痈发病在颈部两侧，皮色渐红，肿痛灼热，易脓易溃。
（2）锁喉痈急性发病，颈部红肿绕喉，甚则呼吸困难，汤水难下，全身症状较危重。
【治疗】
本病初期甲亢阶段，治疗以疏风清热、化痰散结为主；热退痛减后，治以疏肝清热，养阴散结为主；后期出现甲减时，治疗以益气温阳为主。
1.辨证论治
（1）风热痰凝证证候：结喉处结块，疼痛明显，疼痛牵扯颌下、耳后或枕部.拒按；伴恶寒发热，头身疼痛，口渴，咽干；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：疏风清热.化痰散结。
方药：牛芳解肌汤加减。常用牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、玄参、夏枯草、象贝母、 菊花、射干等。热甚时，加石膏、知母、黄苓等清肺胃内热；头面疼痛明显者，加白芷、羌活、 川芎等祛风止痛；夏季发病，舌苔厚腻者，可加霍香、佩兰等芳香化浊之品。
（2）肝郁内热证证候：身热渐退，颈前肿痛；伴胸闷不舒，急躁易怒，口苦咽干，怕热多汗；舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。
治法：疏肝清热，佐以养阴。
方药：柴胡清肝汤加减。常用柴胡、牛蒡子、连翘、黄苓、当归、赤芍、生地黄、天花粉、 象贝母、僵蚕、沙参、麦冬等。
（3）气虚阳虚证证候：颈前结块及疼痛消失；畏寒肢冷，腹胀纳呆，面目浮肿，乏力气短；舌淡，苔薄白， 脉沉。
治法：益气温阳，健脾化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、炮姜、鹿角胶、白芥子、黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、甘草等。
2.外治疗法 金黄散、四黄散等水调外敷于颈部肿大处，每日1〜2次，具有清热消肿、散结止痛作用。
3.其他疗法 后期出现甲减时可以补充小剂量左甲状腺素（L-T4 ）。
【预防与调护】
1.加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。
2.保持心情舒畅，少食辛辣之品。
王某，女性，60岁。颈部增粗3年，近1个月出现乏力、困倦、怕冷、肿胀、腹胀、纳呆、 便秘等不适。查体：无明显黏液性水肿，双甲状腺n度肿大，质韧。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。其临床特点是起病隐匿，发展缓慢，病程较长；主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，质地韧；大多发展成甲减， 也可伴有甲亢。
本病尚无对应中医病名，根据其颈前肿大特点，归属于中医学“瘿病”的范畴。
【病因病机】
本病的发生与七情失调、劳倦内伤和体质遗传等因素有关。多属本虚标实之证，痰瘀互结为标，正气亏虚为本。
1.肝郁痰凝忧思恼怒，导致肝气郁结，气化不利，聚津成痰；痰凝、气滞和血瘀互结，形成瘿肿。
2.脾肾阳虚素体阳虚，劳倦伤气，脾失健运，肾失运化，痰湿凝聚，结于颈前；脾虚生化无源，气虚推动无力；肾阳不足，机体失于温煦，可导致诸多虚寒征象。
3.气阴两虚病久耗气伤阴，或气郁化火耗伤气阴等，都可导致气阴两虚；或阴精亏虚，阴不制阳，引起阴虚阳亢。
西医学认为，本病的发生是遗传和环境因素共同作用的结果，自身免疫功能失调是其主要发病机制。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于中年女性，起病隐匿，发展缓慢。主要表现为甲状腺弥漫性肿大，或伴有结节，表面光滑，质韧。可有颈部憋闷不适。伴有甲减时，表现为乏力、怕冷、心动过缓、 肿胀等；伴有甲亢时，表现为怕热、心慌、消瘦、急躁、心动过速等。
（2）辅助检查 抗甲状腺抗体TPOAb、TGAb明显增高是其特征。甲状腺功能多表现为甲减，亦可出现甲亢，或正常。B超示甲状腺弥漫性肿大，回声不均，可伴有结节。甲状腺穿刺细胞学检查有大量淋巴细胞浸润可确诊。
2.鉴别诊断
（1）气瘿甲状腺功能正常，抗甲状腺抗体阴性或轻度升高。
（2）石瘿一般以甲状腺结节为首发表现，不伴甲状腺肿，抗甲状腺抗体阴性。
【治疗】
本病以内治为主，仅有甲状腺肿大时治疗重在消瘿散结，伴有甲状腺功能异常时以扶正补虚为主。必要时配合西药治疗。
1.辨证论治
（1）肝气郁滞证证候：颈前肿块质地中等或质硬，咽喉有梗阻感；情绪抑郁，胸闷不舒，乏力，大便溏或不爽，女子月经不调；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
治法：疏肝理气，软坚散结。
方药：柴胡疏肝散加减。常用柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、半夏、夏枯草、牡蛎等。
（2）血瘀痰结证证候：颈前肿块质地坚韧，或有结节感，局部闷胀不适，有咽喉阻塞感及其他压迫感，轻度疼痛；纳差，便秘；舌质暗或有瘀斑，苔微黄，脉沉细或弦滑。
治法：活血祛瘀，化痰散结。
方药：桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、半夏、香附、瓜萎等。
（3）气阴两虚证证候：颈前肿块质地中等或质韧，有轻度压迫感；可见眼突，神疲乏力，心悸气短，怕热， 多汗，易怒，口渴，食多，便溏，失眠多梦，形体消瘦；舌质红，苔少，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
方药：生脉散合消瘰丸加减。偏阴虚火旺者宜养阴降火，方选知柏地黄汤加减。常用党参、 麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、夏枯草、生黄芪、知母、沙参等。
（4）脾肾阳虚证证候：颈前肿块质韧，有咽部梗阻及压迫感；形寒肢冷，神疲懒言，乏力气短，肢体肿胀， 腹胀纳差，腰膝酸软，女子月经不调；舌质胖嫩，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。
治法:温补脾肾，散寒化瘀。
方药；金匮肾气丸合阳和汤加减。常用附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、鹿角胶、白芥子、半夏、黄芪、党参等。
2.外治疗法 可外贴冲和膏或阳和解凝膏。
3.其他疗法 根据病情需要可配合西药治疗，如甲减服用左甲状腺素（L-T4），甲亢者给予抗甲状腺药物治疗。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。其临床特点是起病隐匿，发展缓慢，病程较长；主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，质地韧；大多发展成甲减， 也可伴有甲亢。
本病尚无对应中医病名，根据其颈前肿大特点，归属于中医学“瘿病”的范畴。
【病因病机】
本病的发生与七情失调、劳倦内伤和体质遗传等因素有关。多属本虚标实之证，痰瘀互结为标，正气亏虚为本。
1.肝郁痰凝忧思恼怒，导致肝气郁结，气化不利，聚津成痰；痰凝、气滞和血瘀互结，形成瘿肿。
2.脾肾阳虚素体阳虚，劳倦伤气，脾失健运，肾失运化，痰湿凝聚，结于颈前；脾虚生化无源，气虚推动无力；肾阳不足，机体失于温煦，可导致诸多虚寒征象。
3.气阴两虚病久耗气伤阴，或气郁化火耗伤气阴等，都可导致气阴两虚；或阴精亏虚，阴不制阳，引起阴虚阳亢。
西医学认为，本病的发生是遗传和环境因素共同作用的结果，自身免疫功能失调是其主要发病机制。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于中年女性，起病隐匿，发展缓慢。主要表现为甲状腺弥漫性肿大，或伴有结节，表面光滑，质韧。可有颈部憋闷不适。伴有甲减时，表现为乏力、怕冷、心动过缓、 肿胀等；伴有甲亢时，表现为怕热、心慌、消瘦、急躁、心动过速等。
（2）辅助检查 抗甲状腺抗体TPOAb、TGAb明显增高是其特征。甲状腺功能多表现为甲减，亦可出现甲亢，或正常。B超示甲状腺弥漫性肿大，回声不均，可伴有结节。甲状腺穿刺细胞学检查有大量淋巴细胞浸润可确诊。
2.鉴别诊断
（1）气瘿甲状腺功能正常，抗甲状腺抗体阴性或轻度升高。
（2）石瘿一般以甲状腺结节为首发表现，不伴甲状腺肿，抗甲状腺抗体阴性。
【治疗】
本病以内治为主，仅有甲状腺肿大时治疗重在消瘿散结，伴有甲状腺功能异常时以扶正补虚为主。必要时配合西药治疗。
1.辨证论治
（1）肝气郁滞证证候：颈前肿块质地中等或质硬，咽喉有梗阻感；情绪抑郁，胸闷不舒，乏力，大便溏或不爽，女子月经不调；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
治法：疏肝理气，软坚散结。
方药：柴胡疏肝散加减。常用柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、半夏、夏枯草、牡蛎等。
（2）血瘀痰结证证候：颈前肿块质地坚韧，或有结节感，局部闷胀不适，有咽喉阻塞感及其他压迫感，轻度疼痛；纳差，便秘；舌质暗或有瘀斑，苔微黄，脉沉细或弦滑。
治法：活血祛瘀，化痰散结。
方药：桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、半夏、香附、瓜萎等。
（3）气阴两虚证证候：颈前肿块质地中等或质韧，有轻度压迫感；可见眼突，神疲乏力，心悸气短，怕热， 多汗，易怒，口渴，食多，便溏，失眠多梦，形体消瘦；舌质红，苔少，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
方药：生脉散合消瘰丸加减。偏阴虚火旺者宜养阴降火，方选知柏地黄汤加减。常用党参、 麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、夏枯草、生黄芪、知母、沙参等。
（4）脾肾阳虚证证候：颈前肿块质韧，有咽部梗阻及压迫感；形寒肢冷，神疲懒言，乏力气短，肢体肿胀， 腹胀纳差，腰膝酸软，女子月经不调；舌质胖嫩，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。
治法:温补脾肾，散寒化瘀。
方药；金匮肾气丸合阳和汤加减。常用附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、鹿角胶、白芥子、半夏、黄芪、党参等。
2.外治疗法 可外贴冲和膏或阳和解凝膏。
3.其他疗法 根据病情需要可配合西药治疗，如甲减服用左甲状腺素（L-T4），甲亢者给予抗甲状腺药物治疗。
刘某，女性，30岁。体检发现左甲状腺结节2周，无明显自觉不适。B超；左甲状腺1.5cmXL7cm低回声结节，边界不清，边缘不规则，结节内多发点状强回声影；左颈部多个肿大淋巴结，皮髓质分界不清。甲状腺功能正常。
石瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。如《三因极一病证方论》所说：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”
本病相当于西医学的甲状腺癌。
【病因病机】
本病是由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞血瘀与痰湿凝结，上逆于颈部而成。亦有由肉瘿等日久转化而来。手术或病变转移复发等可耗伤正气，导致虚损。
1.痰瘀内结情志内伤，肝郁脾虚，导致气滞、痰凝、血瘀，互结颈前而成。
2.瘀热伤阴痰瘀结聚颈前，加之素体虚弱或病久耗伤正气，或手术和131I治疗等耗气伤津，导致阴液亏损与痰瘀互结同时存在，虚实并见。
3.气阴两虚禀赋不足，年老体弱，术后耗伤正气等，导致气阴两虚。
西医学认为，本病的发生与遗传、核辐射、自身免疫功能失调、高碘饮食等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于30〜40岁女性，多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。
（2）辅助检查 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；超声和CT检查显示甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。穿刺细胞学或活组织病理检查可确诊。
2.鉴别诊断肉瘿甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。超声和CT检查显示甲状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。
【治疗】
首选手术治疗。术后或不能手术者配合中药治疗。在辨证论治的基础上，可加用解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。
1.辨证论治
（1）痰瘀内结证证候：颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移；颈部憋闷或疼痛，全身症状可不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦。
治法：解郁化痰，活血消坚。
方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。常用海藻、当归、木香、青皮、白疕蛇舌草、三棱、 莪术、山慈菇、夏枯草、石见穿、黄药子等。
（2）瘀热伤阴证证候：结喉处肿块坚硬，或伴有颈部他处发现转移性结块；口干咽燥，声音嘶哑，咳嗽少痰，形倦体瘦；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。
治法：化瘀散结，和营养阴。
方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。常用川芎、桃仁、红花、生地黄、麦冬、玄参、象贝母、牡丹皮、白芍、莪术、山慈菇、露蜂房等。
（3）气阴两虚证证候：颈前结节有或无；神疲气短，心慌心悸，口干咽燥；舌红，少苔，脉细弱。
治法：益气养阴，扶正固本。
方药：生脉饮加味。常用党参、麦冬、五味子、沙参、黄芪、黄精、当归、白芍、丹参、夏枯草、半夏、白疕蛇舌草等。
2.其他疗法
（1）中成药可配合小金丹及夏枯草制剂口服。
（2）手术治疗一旦确诊，宜手术切除。
（3）术后131I治疗对分化型甲状腺癌术后有清除残留甲状腺及残存病灶的作用。
（4）TSH抑制治疗术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲状腺癌复发。
【预防与调护】
1.避免接触放射线物质。积极治疗良性甲状腺病，预防癌变。
2.定期检测甲状腺功能、甲状腺B超、甲状腺球蛋白等。避免劳累和情志过极，保持心情
［复习思考题］
1.气瘿、肉瘿和石瘿三者如何鉴别诊断？
2. S痈风热痰凝证的证候表现有哪些？如何运用中医药治疗?
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的常见中医证候有哪些？
4.含碘中药治疗瘿病应注意哪些问题？
石瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。如《三因极一病证方论》所说：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”
本病相当于西医学的甲状腺癌。
【病因病机】
本病是由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞血瘀与痰湿凝结，上逆于颈部而成。亦有由肉瘿等日久转化而来。手术或病变转移复发等可耗伤正气，导致虚损。
1.痰瘀内结情志内伤，肝郁脾虚，导致气滞、痰凝、血瘀，互结颈前而成。
2.瘀热伤阴痰瘀结聚颈前，加之素体虚弱或病久耗伤正气，或手术和131I治疗等耗气伤津，导致阴液亏损与痰瘀互结同时存在，虚实并见。
3.气阴两虚禀赋不足，年老体弱，术后耗伤正气等，导致气阴两虚。
西医学认为，本病的发生与遗传、核辐射、自身免疫功能失调、高碘饮食等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于30〜40岁女性，多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。
（2）辅助检查 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；超声和CT检查显示甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。穿刺细胞学或活组织病理检查可确诊。
2.鉴别诊断肉瘿甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。超声和CT检查显示甲状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。
【治疗】
首选手术治疗。术后或不能手术者配合中药治疗。在辨证论治的基础上，可加用解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。
1.辨证论治
（1）痰瘀内结证证候：颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移；颈部憋闷或疼痛，全身症状可不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦。
治法：解郁化痰，活血消坚。
方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。常用海藻、当归、木香、青皮、白疕蛇舌草、三棱、 莪术、山慈菇、夏枯草、石见穿、黄药子等。
（2）瘀热伤阴证证候：结喉处肿块坚硬，或伴有颈部他处发现转移性结块；口干咽燥，声音嘶哑，咳嗽少痰，形倦体瘦；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。
治法：化瘀散结，和营养阴。
方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。常用川芎、桃仁、红花、生地黄、麦冬、玄参、象贝母、牡丹皮、白芍、莪术、山慈菇、露蜂房等。
（3）气阴两虚证证候：颈前结节有或无；神疲气短，心慌心悸，口干咽燥；舌红，少苔，脉细弱。
治法：益气养阴，扶正固本。
方药：生脉饮加味。常用党参、麦冬、五味子、沙参、黄芪、黄精、当归、白芍、丹参、夏枯草、半夏、白疕蛇舌草等。
2.其他疗法
（1）中成药可配合小金丹及夏枯草制剂口服。
（2）手术治疗一旦确诊，宜手术切除。
（3）术后131I治疗对分化型甲状腺癌术后有清除残留甲状腺及残存病灶的作用。
（4）TSH抑制治疗术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲状腺癌复发。
【预防与调护】
1.避免接触放射线物质。积极治疗良性甲状腺病，预防癌变。
2.定期检测甲状腺功能、甲状腺B超、甲状腺球蛋白等。避免劳累和情志过极，保持心情
［复习思考题］
1.气瘿、肉瘿和石瘿三者如何鉴别诊断？
2. S痈风热痰凝证的证候表现有哪些？如何运用中医药治疗?
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的常见中医证候有哪些？
4.含碘中药治疗瘿病应注意哪些问题？
瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。其临床特点是局限性肿块，多生于体表，生长缓慢，一般没有自觉症状。关于瘤的名称很多，《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤，后世文献多归属于㿂瘕范畴。生于体表的肿瘤，《医宗金鉴•外科心法要诀》分为六种，分别是气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。相当于西医学的部分体表良性肿瘤。
岩是发生于体表的恶性肿瘤的统称，为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。古代的“岩”“喦”“巖等字义与“癌”相通。《疡科心得集》中将“舌菌，，“乳岩，，“失荣，，“肾岩翻花”称之为外科“四大绝症”。其临床特点是多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴，色紫恶臭，疼痛剧烈，难以治愈，预后不良。
【病因病机】
瘤、岩是全身性疾病的局部表现，其发病原因较复杂，但可归纳为外因、内因两个方面。外因为六淫之邪或环境污染，内因为正气不足和七情所伤。其核心病机为机体阴阳失衡，脏腑功能失调，经络阻塞，气滞血瘀，痰凝毒聚等胶合为患。兹将其常见病因病机分述如下：
1.六淫之邪六淫之邪乘虚内侵，或环境污染导致气血凝结，阻滞经络，影响脏腑的正常功能，邪浊与郁气、瘀血相合为病，留积不散，久之结为瘤、岩。
2.情志郁结七情所伤，情志抑郁不畅，脏腑气机失于条畅，气滞日久，必致血瘀，气滞血瘀长期蕴结不散，可逐渐形成瘤、岩。
3.脏腑失调脏腑功能失调，正气亏虚，邪气留滞而致气滞血瘀，痰凝毒聚，互相搏结而致形成瘤、岩。
4.饮食不节恣食辛辣厚味，脾胃受损，水湿不化，津液不布，湿蕴日久而成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊毒聚而为瘤、岩。
上述病因病机中，瘤主要是邪气偏盛，岩主要是正气不足，即机体抗病力降低。加之邪毒侵袭，日积月累，导致瘤、岩的形成，正如明代李中梓的《医宗必读•积聚》所言：“积之成者， 正气不足，而后邪气踞之。”总之，瘤、岩病因病机的特点是：本虚而标实，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝、湿热或阴毒结聚为标。
西医学认为，肿瘤是在多种原因作用下人体细胞的增生与异常分化而形成的新生物。这种增生组织的细胞具有异常的结构和功能，恶性肿瘤生长能力旺盛，与整个身体的代谢不协调，对人体的危害很大。目前尚未能找出恶性肿瘤的单一病因，但多数学者认为，除了各种致癌因素以外，癌症的发病与患者的易感性和遗传因素密切相关。
【辨证】
中医外科所涉及的瘤、岩多局限在体表。在早、中期或未溃之前多以实证为主，晚期或瘤、 岩溃后则以虚实夹杂或虚证为主，重要的是基于对证候的分析。
根据临床表现 一般分为如下证型：
1.气郁痰凝证局部肿块硬韧，可活动，患部皮色不变，无疼痛；可伴有胸闷，胁胀，纳差，精神抑郁等；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。
2.寒痰凝结证局部肿块木硬，表面光滑，肿块活动度较差，患部皮肤色白，无痛，肤温不高；可伴周身倦怠，胸闷不舒，畏寒怕冷；舌质淡，苔白或白腻，脉沉滑。
3.气滞血瘀证肿块坚硬，表面高低不平，推之不动；疼痛症状可有胀痛、灼痛、刺痛、割痛等不同，缓剧可有差异，但其主要痛位固定不移；舌质暗褐或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。
4.毒热蕴结证肿块增大，疼痛，皮肤色红，肤温较高，或肿块溃烂，状如翻花，时流紫褐色血水，痛如火燎，分泌物恶臭；可伴发热，心烦，口干或苦，尿黄，大便干结；舌质红，少苔或苔黄，脉滑数。
5.正虚邪实证多见于岩的晚期。肿块增大、增多，邻近或远处转移，或岩肿溃烂，渗流腐臭血水，疮面灰暗，高低不平，久不收口；伴全身消瘿，神倦无力，低热，面色萎黄无华，不思饮食，大便干结或溏；舌质淡，苔薄或少苔、无苔，脉细涩无力。
【治疗】
瘤、岩的治疗有手术、放疗、化疗、中医药及生物治疗等各种方法，应根其性质、病程和全身状态而选择。瘤以手术切除为主；岩早期以手术治疗为主，中晚期应调动中西医各种有效方法采取综合治疗，以全身治疗为主，辅以对症治疗。在治疗岩病时应正确处理以下三种关系：
-是扶正与祛邪相统一。扶正，即扶正固本，培育正气，是治疗岩病的重要法则。祛邪，即消除岩毒，使局部气血阴阳恢复平和。除内服药外，手术切除、外治用药、物理治疗等也属于祛邪疗法范畴。认识扶正与祛邪的辩证关系，是治疗岩病的临床思维基础。根据病情的虚实而定攻补，应遵循扶正不留邪、祛邪不伤正的原则。如岩病早期，正气未衰，治疗应重在祛邪，但不可伤正；中期岩肿耗精伤气，正虚邪实或邪正相持，治以攻补兼施，祛邪兼扶正；晚期正气已衰， 不任攻伐或远处转移而不宜攻伐，治以扶正调理为主，或少佐祛邪。总之，重视内因——正气的作用，培育人体内自身的抗岩修复能力应是中医临床治疗的主要指导思想。
二是局部与整体相结合。二者是对立统一的关系。岩病早期虽以局部症状体征为主，但这是全身整体病变的局部表现。同样，全身病变的进退也能影响局部的治疗效果。故在辨证治疗时必须重视全身状况，同时也要仔细观察局部的变化。同时，中医外科临床所治疗的肿瘤与内科有别，就诊者以术后患者为多见。无论其肿瘤病灶位于体表或体腔，都存在一个局部解剖结构改变的问题。结构改变必然导致生理功能的改变，而中医的证恰是功能态的抽象。因此，在辨证治疗瘤、岩疾病时应重视术后局部解剖的结构性变化对于全身功能态的影响。
三是标本缓急相兼顾。对岩病治以扶正祛邪，以缓解甚至临床治愈疾病为目的，是谓治其本；若在病程中出现并发症，如感染、发热、出血、疼痛等使患者痛苦加重或危及生命时，则应及时对症处理，是谓急则治其标；待标症缓解后，再治其原发病，是谓缓则治其本。由于岩病患者常出现标本缓急等错综复杂的情况，故应抓住其主要矛盾，充分兼顾，全面考虑。
具体的治疗方法如下：
1.内治法下述为辨证分型的常用治法，临证时尚须根据个体之不同，重视扶正基础上的祛邪解毒。
（1）气郁痰凝证治宜理气化痰，解毒散结。方用开郁散合通气散坚丸加减。常用药物有陈皮、青皮、香附、枳壳、枳实、柴胡、橘核、郁金、厚朴、浙贝母、法半夏、僵蚕、白芥子、胆南星、夏枯草等。
（2）寒痰凝结证治宜温经化痰，解毒散结。方用阳和汤合万灵丹加减。常用药物有鹿角胶、熟地黄、麻黄、白芥子、细辛、肉桂、乌药、全蝎、川贝母、姜半夏、乳香、没药、橘核、 香附等。
（3）气滞血瘀证治宜软坚化瘀，解毒散结。方用散肿溃坚汤合活血散瘀汤加减。常用药物有当归尾、柴胡、大黄（酒炒）、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、枳壳、槟榔、三棱、莪术、 木香、瓜萎、连翘、土鳖虫、乳香、没药、鬼箭羽等。
（4）毒热蕴结证治宜清热凉血，解毒散结。方用黄连解毒汤合当归芦荟丸加减。常用药物有黄连、黄苓、黄柏、栀子、当归、芦荟、龙胆草、大黄、青黛、白疕蛇舌草、半枝莲、半边莲、浙贝母、金银花、紫花地丁、夏枯草等。
（5）正虚邪实证治宜益气养血，解毒散结。方用保元汤合散肿溃坚汤加减。常用药物有太子参、西洋参、人参、黄芪、当归、白术、茯苓、沙参、麦冬、何首乌、黄精、菟丝子、仙灵脾、白疕蛇舌草、半枝莲、半边莲等。
2.外治法
（1）可辨证选用阳和解凝膏、冲和膏、金黄膏、阳毒内消散、阴毒内消散、桂麝散、红灵丹等外敷。
（2）紫金锭、小金丸、蟾酥丸、新癀片等可分别研末，以茶水调涂肿块部位。
（3）脓腐未尽之溃疡面可选用红升丹、生肌玉红膏等；腐肉已尽可用生肌白玉膏。
3.其他疔法
（1）手术治疗根据病情选择手术治疗。
（2）激光与冷冻治疗主要运用于部分良性肿瘤。
（3）放疗和化疗适用于恶性肿瘤，酌情选用。
【预防与调护】
1.保护与改善环境，有效防止污染，避免接触毒性物质。
2.对于肿块及溃疡要及时检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。
3.保持心情舒畅，切忌七情过度。
4.科学饮食，加强营养，杜绝不良嗜好。
5.适度锻炼，提高抗病能力。
岩是发生于体表的恶性肿瘤的统称，为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。古代的“岩”“喦”“巖等字义与“癌”相通。《疡科心得集》中将“舌菌，，“乳岩，，“失荣，，“肾岩翻花”称之为外科“四大绝症”。其临床特点是多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴，色紫恶臭，疼痛剧烈，难以治愈，预后不良。
【病因病机】
瘤、岩是全身性疾病的局部表现，其发病原因较复杂，但可归纳为外因、内因两个方面。外因为六淫之邪或环境污染，内因为正气不足和七情所伤。其核心病机为机体阴阳失衡，脏腑功能失调，经络阻塞，气滞血瘀，痰凝毒聚等胶合为患。兹将其常见病因病机分述如下：
1.六淫之邪六淫之邪乘虚内侵，或环境污染导致气血凝结，阻滞经络，影响脏腑的正常功能，邪浊与郁气、瘀血相合为病，留积不散，久之结为瘤、岩。
2.情志郁结七情所伤，情志抑郁不畅，脏腑气机失于条畅，气滞日久，必致血瘀，气滞血瘀长期蕴结不散，可逐渐形成瘤、岩。
3.脏腑失调脏腑功能失调，正气亏虚，邪气留滞而致气滞血瘀，痰凝毒聚，互相搏结而致形成瘤、岩。
4.饮食不节恣食辛辣厚味，脾胃受损，水湿不化，津液不布，湿蕴日久而成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊毒聚而为瘤、岩。
上述病因病机中，瘤主要是邪气偏盛，岩主要是正气不足，即机体抗病力降低。加之邪毒侵袭，日积月累，导致瘤、岩的形成，正如明代李中梓的《医宗必读•积聚》所言：“积之成者， 正气不足，而后邪气踞之。”总之，瘤、岩病因病机的特点是：本虚而标实，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝、湿热或阴毒结聚为标。
西医学认为，肿瘤是在多种原因作用下人体细胞的增生与异常分化而形成的新生物。这种增生组织的细胞具有异常的结构和功能，恶性肿瘤生长能力旺盛，与整个身体的代谢不协调，对人体的危害很大。目前尚未能找出恶性肿瘤的单一病因，但多数学者认为，除了各种致癌因素以外，癌症的发病与患者的易感性和遗传因素密切相关。
【辨证】
中医外科所涉及的瘤、岩多局限在体表。在早、中期或未溃之前多以实证为主，晚期或瘤、 岩溃后则以虚实夹杂或虚证为主，重要的是基于对证候的分析。
根据临床表现 一般分为如下证型：
1.气郁痰凝证局部肿块硬韧，可活动，患部皮色不变，无疼痛；可伴有胸闷，胁胀，纳差，精神抑郁等；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。
2.寒痰凝结证局部肿块木硬，表面光滑，肿块活动度较差，患部皮肤色白，无痛，肤温不高；可伴周身倦怠，胸闷不舒，畏寒怕冷；舌质淡，苔白或白腻，脉沉滑。
3.气滞血瘀证肿块坚硬，表面高低不平，推之不动；疼痛症状可有胀痛、灼痛、刺痛、割痛等不同，缓剧可有差异，但其主要痛位固定不移；舌质暗褐或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。
4.毒热蕴结证肿块增大，疼痛，皮肤色红，肤温较高，或肿块溃烂，状如翻花，时流紫褐色血水，痛如火燎，分泌物恶臭；可伴发热，心烦，口干或苦，尿黄，大便干结；舌质红，少苔或苔黄，脉滑数。
5.正虚邪实证多见于岩的晚期。肿块增大、增多，邻近或远处转移，或岩肿溃烂，渗流腐臭血水，疮面灰暗，高低不平，久不收口；伴全身消瘿，神倦无力，低热，面色萎黄无华，不思饮食，大便干结或溏；舌质淡，苔薄或少苔、无苔，脉细涩无力。
【治疗】
瘤、岩的治疗有手术、放疗、化疗、中医药及生物治疗等各种方法，应根其性质、病程和全身状态而选择。瘤以手术切除为主；岩早期以手术治疗为主，中晚期应调动中西医各种有效方法采取综合治疗，以全身治疗为主，辅以对症治疗。在治疗岩病时应正确处理以下三种关系：
-是扶正与祛邪相统一。扶正，即扶正固本，培育正气，是治疗岩病的重要法则。祛邪，即消除岩毒，使局部气血阴阳恢复平和。除内服药外，手术切除、外治用药、物理治疗等也属于祛邪疗法范畴。认识扶正与祛邪的辩证关系，是治疗岩病的临床思维基础。根据病情的虚实而定攻补，应遵循扶正不留邪、祛邪不伤正的原则。如岩病早期，正气未衰，治疗应重在祛邪，但不可伤正；中期岩肿耗精伤气，正虚邪实或邪正相持，治以攻补兼施，祛邪兼扶正；晚期正气已衰， 不任攻伐或远处转移而不宜攻伐，治以扶正调理为主，或少佐祛邪。总之，重视内因——正气的作用，培育人体内自身的抗岩修复能力应是中医临床治疗的主要指导思想。
二是局部与整体相结合。二者是对立统一的关系。岩病早期虽以局部症状体征为主，但这是全身整体病变的局部表现。同样，全身病变的进退也能影响局部的治疗效果。故在辨证治疗时必须重视全身状况，同时也要仔细观察局部的变化。同时，中医外科临床所治疗的肿瘤与内科有别，就诊者以术后患者为多见。无论其肿瘤病灶位于体表或体腔，都存在一个局部解剖结构改变的问题。结构改变必然导致生理功能的改变，而中医的证恰是功能态的抽象。因此，在辨证治疗瘤、岩疾病时应重视术后局部解剖的结构性变化对于全身功能态的影响。
三是标本缓急相兼顾。对岩病治以扶正祛邪，以缓解甚至临床治愈疾病为目的，是谓治其本；若在病程中出现并发症，如感染、发热、出血、疼痛等使患者痛苦加重或危及生命时，则应及时对症处理，是谓急则治其标；待标症缓解后，再治其原发病，是谓缓则治其本。由于岩病患者常出现标本缓急等错综复杂的情况，故应抓住其主要矛盾，充分兼顾，全面考虑。
具体的治疗方法如下：
1.内治法下述为辨证分型的常用治法，临证时尚须根据个体之不同，重视扶正基础上的祛邪解毒。
（1）气郁痰凝证治宜理气化痰，解毒散结。方用开郁散合通气散坚丸加减。常用药物有陈皮、青皮、香附、枳壳、枳实、柴胡、橘核、郁金、厚朴、浙贝母、法半夏、僵蚕、白芥子、胆南星、夏枯草等。
（2）寒痰凝结证治宜温经化痰，解毒散结。方用阳和汤合万灵丹加减。常用药物有鹿角胶、熟地黄、麻黄、白芥子、细辛、肉桂、乌药、全蝎、川贝母、姜半夏、乳香、没药、橘核、 香附等。
（3）气滞血瘀证治宜软坚化瘀，解毒散结。方用散肿溃坚汤合活血散瘀汤加减。常用药物有当归尾、柴胡、大黄（酒炒）、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、枳壳、槟榔、三棱、莪术、 木香、瓜萎、连翘、土鳖虫、乳香、没药、鬼箭羽等。
（4）毒热蕴结证治宜清热凉血，解毒散结。方用黄连解毒汤合当归芦荟丸加减。常用药物有黄连、黄苓、黄柏、栀子、当归、芦荟、龙胆草、大黄、青黛、白疕蛇舌草、半枝莲、半边莲、浙贝母、金银花、紫花地丁、夏枯草等。
（5）正虚邪实证治宜益气养血，解毒散结。方用保元汤合散肿溃坚汤加减。常用药物有太子参、西洋参、人参、黄芪、当归、白术、茯苓、沙参、麦冬、何首乌、黄精、菟丝子、仙灵脾、白疕蛇舌草、半枝莲、半边莲等。
2.外治法
（1）可辨证选用阳和解凝膏、冲和膏、金黄膏、阳毒内消散、阴毒内消散、桂麝散、红灵丹等外敷。
（2）紫金锭、小金丸、蟾酥丸、新癀片等可分别研末，以茶水调涂肿块部位。
（3）脓腐未尽之溃疡面可选用红升丹、生肌玉红膏等；腐肉已尽可用生肌白玉膏。
3.其他疔法
（1）手术治疗根据病情选择手术治疗。
（2）激光与冷冻治疗主要运用于部分良性肿瘤。
（3）放疗和化疗适用于恶性肿瘤，酌情选用。
【预防与调护】
1.保护与改善环境，有效防止污染，避免接触毒性物质。
2.对于肿块及溃疡要及时检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。
3.保持心情舒畅，切忌七情过度。
4.科学饮食，加强营养，杜绝不良嗜好。
5.适度锻炼，提高抗病能力。
李某，女，2月。患儿出生后，偶然发现脐旁生有2个约花生豆大小的肿物，后逐渐增大。 看肿瘤皮色红，且中含血丝，触之皮软但内无积液，瘤体大小约2cm。患儿昼夜不安睡。
血瘤是指体表血络扩张，纵横交集而形成的良性肿瘤。《外科正宗-瘿瘤论》曰；“血瘤者， 微紫微红，软硬间杂，皮肤隐隐，缠若红丝，擦破血流，禁之不住；治当养血凉血，抑火滋阴， 安敛心神，调和血脉，苓连二母丸是也。”其临床特点是可发生于身体任何部位，大多数为先天性；病变局部色泽鲜红或紫，可呈局限性柔软肿块状，边界清或尚清，触之或如海绵。
本病相当于西医学的血管瘤，常见的有毛细血管瘤和海绵状血管瘤。
【病因病机】
心主血脉，脾统血，肝藏血，肾藏精，精血可相互化生。血瘤发病多见鲜红或紫，故与火邪为患相关。
1.肾伏虚火两精相搏，以气相传，因禀受父母肾中之伏火可迫血结瘤。
2.心火妄动肾水不能上济心火，致心火旺盛，煎熬阴血，凝聚成瘤。
3.肝火燔灼郁怒伤肝，肝火内动，必燔阴血，阴血沸腾，相搏成瘤。
4.脾失统血脾气亏虚，统摄失司，血液可以离经；脾虚运化失职，水湿凝聚生痰，离经之血与痰相结而成瘤。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 毛细血管瘤多在出生后1〜2个月内出现，部分在5岁左右自行消失。多发生在颜面、颈部，可单发，也可多发。多数表现为皮肤红色丘疹或小的红斑，逐渐长大，界限清楚，大小不等，质软可被压缩，色泽鲜红或紫红，压之可退，抬手复原。海绵状血管瘤质地柔软似海绵，常呈局限性半球形或扁平高出皮面的隆起物，有很大的伸缩性，可因体位下垂而充盈， 或随患肢抬高而缩小；瘤内可扪及颗粒状的静脉石硬结，外伤出血、继发感染后可形成慢性出血性溃疡。
（2）辅助检查 对于位置比较深的海绵状血管瘤由于症状不明显，可通过超声检查、X线检查等确诊。如果是海绵状血管瘤对于周围正常组织器官有损害，或者引起了并发症等，可通过 CT、核磁共振等检查血管瘤的危害程度。
2.鉴别诊断
（1）血痣指压其色泽和大小无明显改变，应与毛细血管瘤鉴别。
（2）筋瘤多见于下肢，以筋脉色紫、盘曲突起、状如蚯蚓、形成团块为主要表现。好发于长久站立工作者或怀孕的妇女。
【治疗】
瘤体局限者可行手术切除。治疗血管瘤的外用中药多为具有腐蚀性作用的药物，使用时应根据血管瘤的类型、部位、大小、深浅不同而用药。
1.辨证论治
（1）心肾火毒证证候：肿块大小不一，色泽鲜红，边界不清，不痛不痒；伴面赤口渴，口舌生疮，尿黄便干；舌质红，苔薄黄，脉细数。
治法：清心泻火解毒。
方药：苓连二母丸合凉血地黄汤加减。常用黄苓、黄连、知母、贝母、川芎、当归、白芍、 生地黄、熟地黄、蒲黄、羚羊角、地骨皮、甘草、地榆、槐花、天花粉等。口舌生疮者，加淡竹叶、玄参清泻心火。
（2）肝经火旺证证候：多发于头面或胸胁，肿块呈丘疹或结节状，表面色红，易出血；伴心烦易怒，咽干口苦；舌质红，苔微黄，脉弦数。
治法：清肝泻火解毒。
方药：丹栀逍遥散合清肝芦荟丸加减。常用牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、薄荷、甘草、川芎、生地黄、青皮、芦荟、昆布、黄连等。
（3）脾失统血证证候：瘤体不大，边界尚清，表面紫红，好发于下肢，质地柔软易出血，无疼痛；伴纳呆便溏；舌质淡，苔白或白腻，脉细。
治法：健脾化湿解毒。
方药：顺气归脾丸加减。常用陈皮、贝母、香附、乌药、当归、白术、茯神、黄芪、酸枣仁、远志、党参、木香、甘草等。
2.外治疗法
（1）对小面积毛细血管瘤及海绵状血管瘤可用五妙水仙膏外搽。
（2）清凉膏合藤黄膏外敷，包扎固定，每日换药1次，以促其消散。
（3）若血瘤出血，可用云南白药掺敷伤口，既可止血，又具消散作用。
3.其他疗法
（1）手术疗法适用于较大的血管瘤或内脏血管瘤。对发于头面部者要注意美容，以防术后瘢痕过大。
（2）激光疗法可用脉冲激光、染料激光等治疗。
（3）放射疗法对于范围较大的血瘤也可应用放射治疗。
【预防与调护】
1.妊娠期间勿过食辛辣厚味，以免化热，引动胎火。
2.防止瘤体破溃出血。
血瘤是指体表血络扩张，纵横交集而形成的良性肿瘤。《外科正宗-瘿瘤论》曰；“血瘤者， 微紫微红，软硬间杂，皮肤隐隐，缠若红丝，擦破血流，禁之不住；治当养血凉血，抑火滋阴， 安敛心神，调和血脉，苓连二母丸是也。”其临床特点是可发生于身体任何部位，大多数为先天性；病变局部色泽鲜红或紫，可呈局限性柔软肿块状，边界清或尚清，触之或如海绵。
本病相当于西医学的血管瘤，常见的有毛细血管瘤和海绵状血管瘤。
【病因病机】
心主血脉，脾统血，肝藏血，肾藏精，精血可相互化生。血瘤发病多见鲜红或紫，故与火邪为患相关。
1.肾伏虚火两精相搏，以气相传，因禀受父母肾中之伏火可迫血结瘤。
2.心火妄动肾水不能上济心火，致心火旺盛，煎熬阴血，凝聚成瘤。
3.肝火燔灼郁怒伤肝，肝火内动，必燔阴血，阴血沸腾，相搏成瘤。
4.脾失统血脾气亏虚，统摄失司，血液可以离经；脾虚运化失职，水湿凝聚生痰，离经之血与痰相结而成瘤。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 毛细血管瘤多在出生后1〜2个月内出现，部分在5岁左右自行消失。多发生在颜面、颈部，可单发，也可多发。多数表现为皮肤红色丘疹或小的红斑，逐渐长大，界限清楚，大小不等，质软可被压缩，色泽鲜红或紫红，压之可退，抬手复原。海绵状血管瘤质地柔软似海绵，常呈局限性半球形或扁平高出皮面的隆起物，有很大的伸缩性，可因体位下垂而充盈， 或随患肢抬高而缩小；瘤内可扪及颗粒状的静脉石硬结，外伤出血、继发感染后可形成慢性出血性溃疡。
（2）辅助检查 对于位置比较深的海绵状血管瘤由于症状不明显，可通过超声检查、X线检查等确诊。如果是海绵状血管瘤对于周围正常组织器官有损害，或者引起了并发症等，可通过 CT、核磁共振等检查血管瘤的危害程度。
2.鉴别诊断
（1）血痣指压其色泽和大小无明显改变，应与毛细血管瘤鉴别。
（2）筋瘤多见于下肢，以筋脉色紫、盘曲突起、状如蚯蚓、形成团块为主要表现。好发于长久站立工作者或怀孕的妇女。
【治疗】
瘤体局限者可行手术切除。治疗血管瘤的外用中药多为具有腐蚀性作用的药物，使用时应根据血管瘤的类型、部位、大小、深浅不同而用药。
1.辨证论治
（1）心肾火毒证证候：肿块大小不一，色泽鲜红，边界不清，不痛不痒；伴面赤口渴，口舌生疮，尿黄便干；舌质红，苔薄黄，脉细数。
治法：清心泻火解毒。
方药：苓连二母丸合凉血地黄汤加减。常用黄苓、黄连、知母、贝母、川芎、当归、白芍、 生地黄、熟地黄、蒲黄、羚羊角、地骨皮、甘草、地榆、槐花、天花粉等。口舌生疮者，加淡竹叶、玄参清泻心火。
（2）肝经火旺证证候：多发于头面或胸胁，肿块呈丘疹或结节状，表面色红，易出血；伴心烦易怒，咽干口苦；舌质红，苔微黄，脉弦数。
治法：清肝泻火解毒。
方药：丹栀逍遥散合清肝芦荟丸加减。常用牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、薄荷、甘草、川芎、生地黄、青皮、芦荟、昆布、黄连等。
（3）脾失统血证证候：瘤体不大，边界尚清，表面紫红，好发于下肢，质地柔软易出血，无疼痛；伴纳呆便溏；舌质淡，苔白或白腻，脉细。
治法：健脾化湿解毒。
方药：顺气归脾丸加减。常用陈皮、贝母、香附、乌药、当归、白术、茯神、黄芪、酸枣仁、远志、党参、木香、甘草等。
2.外治疗法
（1）对小面积毛细血管瘤及海绵状血管瘤可用五妙水仙膏外搽。
（2）清凉膏合藤黄膏外敷，包扎固定，每日换药1次，以促其消散。
（3）若血瘤出血，可用云南白药掺敷伤口，既可止血，又具消散作用。
3.其他疗法
（1）手术疗法适用于较大的血管瘤或内脏血管瘤。对发于头面部者要注意美容，以防术后瘢痕过大。
（2）激光疗法可用脉冲激光、染料激光等治疗。
（3）放射疗法对于范围较大的血瘤也可应用放射治疗。
【预防与调护】
1.妊娠期间勿过食辛辣厚味，以免化热，引动胎火。
2.防止瘤体破溃出血。
刘某，男，51岁，农民。双小腿青筋暴露，盘曲成团块17年余，久立行走后小腿肿胀加剧。 伴坠胀不适、气短乏力2周。常有脘腹坠胀、腰酸等症。
筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起，状如蚯蚓，形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗。瘿瘤论》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”
本病好发于下肢，相当于西医学的下肢静脉曲张。
【病因病机】
由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞， 阻滞筋脉络道而成。
西医学认为，下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜关闭功能不全、静脉壁薄弱及浅静脉内压力持续升高所引起。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢。
早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢浅静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复。大隐静脉瓣膜功能试验和深静脉通畅试验有助于判断疾病的性质，并能指导治疗。出现条索状红肿、灼热、压痛等症多为伴发青蛇毒，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或缝扎后方能止血。病程久者皮肤萎缩， 颜色褐黑，易伴发湿疮和膁疮。
（2）辅助检查 彩色多普勒超声检查及下肢静脉顺行或逆行造影检查，可显示静脉是否通畅、静脉瓣膜的功能是否正常及是否存在静脉血液的倒流。
2.鉴别诊断血瘤常在出生后即被发现，随年龄增长而长大；瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成，瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓。
【治疗】
1.辨证论治
（1）劳倦伤气证证候：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。
治法：补中益气，活血舒筋。
方药：补中益气汤加减。常用白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、台乌药、忍冬藤、丹参、黄柏、车前子等。
（2）寒湿凝筋证证候：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便溏长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。
治法：暖肝散寒，活血通脉。
方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。常用当归、小茴香、乌药、沉香、茯苓、桂枝、白芍、细辛、川芎、黄芪等。
（3）外伤瘀滞证证候：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。
治法：活血化瘀，和营消肿。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、怀牛膝、枳壳、丹参等。
（4）火旺血燥证证候：下肢青筋盘曲，瘤体灼热；伴五心焮热，口干；舌红，苔黄，脉细数。
治法：清肝泻火，养血舒筋。
方药；清肝芦荟丸加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、丹参、芦荟、黄连、枳壳、牛膝、忍冬藤等。出现局部红肿灼热硬结者，加蒲公英、黄柏、金银花等清热解毒；肢体肿胀者， 可加泽兰、防己等利湿消肿。
2.外治疗法 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，有助于使瘤体缩小或停止发展。并发青蛇毒、湿疮、膁疮者，可参考有关章节治疗。
3.其他疗法
（1）手术疗法凡是诊断明确的筋瘤，无手术禁忌证者，都可手术治疗。一般行大隐或小隐静脉高位结扎、主干静脉剥脱及曲张静脉切除术，有条件者可选用经皮腔内激光电凝术或透光旋切术等微创治疗方法。
（2）硬化剂注射疗法适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅助疗法， 处理残留或复发的曲张静脉。
【预防与调护】
1.长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。
2.患筋瘤者穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，防止外伤；并发湿疮者应积极治疗，避免搔抓
筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起，状如蚯蚓，形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗。瘿瘤论》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”
本病好发于下肢，相当于西医学的下肢静脉曲张。
【病因病机】
由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞， 阻滞筋脉络道而成。
西医学认为，下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜关闭功能不全、静脉壁薄弱及浅静脉内压力持续升高所引起。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢。
早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢浅静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复。大隐静脉瓣膜功能试验和深静脉通畅试验有助于判断疾病的性质，并能指导治疗。出现条索状红肿、灼热、压痛等症多为伴发青蛇毒，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或缝扎后方能止血。病程久者皮肤萎缩， 颜色褐黑，易伴发湿疮和膁疮。
（2）辅助检查 彩色多普勒超声检查及下肢静脉顺行或逆行造影检查，可显示静脉是否通畅、静脉瓣膜的功能是否正常及是否存在静脉血液的倒流。
2.鉴别诊断血瘤常在出生后即被发现，随年龄增长而长大；瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成，瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓。
【治疗】
1.辨证论治
（1）劳倦伤气证证候：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。
治法：补中益气，活血舒筋。
方药：补中益气汤加减。常用白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、台乌药、忍冬藤、丹参、黄柏、车前子等。
（2）寒湿凝筋证证候：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便溏长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。
治法：暖肝散寒，活血通脉。
方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。常用当归、小茴香、乌药、沉香、茯苓、桂枝、白芍、细辛、川芎、黄芪等。
（3）外伤瘀滞证证候：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。
治法：活血化瘀，和营消肿。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、怀牛膝、枳壳、丹参等。
（4）火旺血燥证证候：下肢青筋盘曲，瘤体灼热；伴五心焮热，口干；舌红，苔黄，脉细数。
治法：清肝泻火，养血舒筋。
方药；清肝芦荟丸加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、丹参、芦荟、黄连、枳壳、牛膝、忍冬藤等。出现局部红肿灼热硬结者，加蒲公英、黄柏、金银花等清热解毒；肢体肿胀者， 可加泽兰、防己等利湿消肿。
2.外治疗法 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，有助于使瘤体缩小或停止发展。并发青蛇毒、湿疮、膁疮者，可参考有关章节治疗。
3.其他疗法
（1）手术疗法凡是诊断明确的筋瘤，无手术禁忌证者，都可手术治疗。一般行大隐或小隐静脉高位结扎、主干静脉剥脱及曲张静脉切除术，有条件者可选用经皮腔内激光电凝术或透光旋切术等微创治疗方法。
（2）硬化剂注射疗法适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅助疗法， 处理残留或复发的曲张静脉。
【预防与调护】
1.长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。
2.患筋瘤者穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，防止外伤；并发湿疮者应积极治疗，避免搔抓
刘某，男，65岁。颈部初有一肿块，不痛不痒，后肿块数目逐渐增多，融合成团，皮色如常，坚硬如石；伴有形体日渐消瘿，疲乏无力，胸闷胁胀。
失荣是发于颈部及耳之前后的岩肿，因其晚期气血亏虚而瘀滞，出现面容憔悴，形体消瘿， 状如树之枝叶枯萎，失去荣华而得名。多见于40岁以上的男性，属古代外科“四大绝症”之一。
本病相当于西医学的颈部淋巴结转移癌和原发性恶性肿瘤。
【病因病机】
因足少阳胆经循行耳之前后，肝与胆相表里，故失荣的发生与肝胆密切相关。如七情内伤， 肝失条达，气机不舒，气滞血瘀；木旺克土，脾失健运，水湿运化失常，聚湿为痰。痰瘀脏毒凝结于少阳、阳明之络，日久耗气伤血，遂发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现
①原发性颈部恶性肿瘤肿块生长快，质地坚硬，早期为圆形或椭圆形，可活动；后期体积增大，数量增多，融合成团块状或连结成串，表面不平，活动度差。常见的原发性恶性肿瘤有恶性腮腺混合瘤、甲状腺癌、恶性淋巴瘤。
②转移性颈部恶性肿瘤大多可找到原发病灶，颈部肿块初为一个或数个肿大的淋巴结，增大较原发性颈部肿瘤慢，且多数先有原发肿瘤的相应临床表现 。临床上以鼻咽、口腔部及消化、 呼吸系统癌肿转移至颈部者为多见。
（2）辅助检查 进行全面细致的体格检查以寻找原发病灶，或肿块局部做组织病理学检查以确诊。
2.鉴别诊断
（1）瘰疬（颈淋巴结结核）肿块常三五成群，融合成串，质地韧，可化脓溃破；常伴咳嗽、 低热等。必要时做活检进行鉴别。
（2）肉瘿肿块位于喉结正中或左右，呈半球形，可随吞咽动作上下移动，生长慢，质韧， 无溃烂。
【治疗】
本病应尽早选择手术治疗或放疗，并配合中医辨证论治。
1.辨证论治
（1）气郁痰结证证候：颈部或耳前后出现坚硬肿块，聚结成团，与周围组织粘连而固定，轻度刺痛或胀痛， 颈项牵扯感，活动转侧不利；可伴心烦，胸闷，胁痛；舌质淡红，苔腻，脉弦滑。
治法：解郁散结，化痰解毒。
方药：化坚二陈丸合开郁散加减。常用夏枯草、僵蚕、香附、当归、白芍、陈皮、柴胡、川芎、红花、白疕蛇舌草、山慈菇等。
（2）阴毒结聚证证候：颈部肿块坚硬，不痛不胀，推之不动，患部初起皮色如常，后可呈橘皮样变；伴畏寒肢冷，纳呆便溏；舌质淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，化痰解毒。
方药：阳和汤加减。常用炙麻黄、熟地黄、白芥子、陈皮、肉桂、半夏、茯苓、白疕蛇舌草、僵蚕、炮姜等。
（3）瘀毒化热证证候：颈部岩肿迁延日久，肿块迅速增大，中央变软，周围坚硬，溃后渗流血水，状如翻花，并向四周漫肿而波及面部、胸部、肩背等处，可出现疼痛，头颈部活动受限；可伴发热，消瘦；舌质红，苔黄，脉数。
治法：清热散瘀，化痰解毒。
方药：黄连解毒汤合化坚二陈丸加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、丹参、白疕蛇舌草、半枝莲、黄连、山慈菇、土鳖虫、芦荟等。
（4）气血两亏证证候：颈部肿块溃破翻花，长期渗流腐臭血水，不能愈合，肉芽苍白水肿、高低不平；伴低热，乏力，消瘿；舌质淡，苔白或无苔，脉细。
治法：补益气血，化瘀解毒。
方药；八珍汤合四妙汤加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、党参、白术、茯苓、黄芪、 桔梗、山药、甘草等。
2.外治疗法
（1）早期颈部肿块为气郁痰结证者，可外贴太乙膏，或外敷天仙子膏（取天仙子50g，用醋、蜜各半调敷）每日1次。局部可用阿魏消痞膏外贴，每周1次。
（2）早期颈部肿块为阴毒结聚证者，可外贴阳和解凝膏。
（3）岩肿溃破翻花者，可用白降丹掺于疮面，其上敷太乙膏。若溃久气血衰败，疮面不鲜者，可用神灯照法熏其疮面后掺以阴毒内消散，外敷阳和解凝膏。
（4）若肿块溃后，可选用蟾酥膏（蟾酥20g、凡士林100g调成软膏）外敷，或用皮癌净外敷，待癌组织脱落后改用生肌玉红膏外治。
应熟悉颈部的局部解剖，在实施上述外治操作时严禁伤及颈部重要的神经、血管。
3.其他疗法
（1）中成药：犀黄丸口服，每次3〜6g，每日3次。
（2）全身化疗。
（3）局部病变可用放射治疗。
【预防与调护】
1.注意鼻咽癌的早期症状，如头痛、耳鸣、单侧鼻衄、听力下降等，可疑者应进行鼻咽部检查和病理学检查。
2.对颈部肿大淋巴结或肿块应高度重视，尽早明确诊断。
3.保持心情舒畅，避免精神刺激。
4.加强营养，提高机体抗病能力。
5.加强疮面护理，及时、正确换药。
失荣是发于颈部及耳之前后的岩肿，因其晚期气血亏虚而瘀滞，出现面容憔悴，形体消瘿， 状如树之枝叶枯萎，失去荣华而得名。多见于40岁以上的男性，属古代外科“四大绝症”之一。
本病相当于西医学的颈部淋巴结转移癌和原发性恶性肿瘤。
【病因病机】
因足少阳胆经循行耳之前后，肝与胆相表里，故失荣的发生与肝胆密切相关。如七情内伤， 肝失条达，气机不舒，气滞血瘀；木旺克土，脾失健运，水湿运化失常，聚湿为痰。痰瘀脏毒凝结于少阳、阳明之络，日久耗气伤血，遂发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现
①原发性颈部恶性肿瘤肿块生长快，质地坚硬，早期为圆形或椭圆形，可活动；后期体积增大，数量增多，融合成团块状或连结成串，表面不平，活动度差。常见的原发性恶性肿瘤有恶性腮腺混合瘤、甲状腺癌、恶性淋巴瘤。
②转移性颈部恶性肿瘤大多可找到原发病灶，颈部肿块初为一个或数个肿大的淋巴结，增大较原发性颈部肿瘤慢，且多数先有原发肿瘤的相应临床表现 。临床上以鼻咽、口腔部及消化、 呼吸系统癌肿转移至颈部者为多见。
（2）辅助检查 进行全面细致的体格检查以寻找原发病灶，或肿块局部做组织病理学检查以确诊。
2.鉴别诊断
（1）瘰疬（颈淋巴结结核）肿块常三五成群，融合成串，质地韧，可化脓溃破；常伴咳嗽、 低热等。必要时做活检进行鉴别。
（2）肉瘿肿块位于喉结正中或左右，呈半球形，可随吞咽动作上下移动，生长慢，质韧， 无溃烂。
【治疗】
本病应尽早选择手术治疗或放疗，并配合中医辨证论治。
1.辨证论治
（1）气郁痰结证证候：颈部或耳前后出现坚硬肿块，聚结成团，与周围组织粘连而固定，轻度刺痛或胀痛， 颈项牵扯感，活动转侧不利；可伴心烦，胸闷，胁痛；舌质淡红，苔腻，脉弦滑。
治法：解郁散结，化痰解毒。
方药：化坚二陈丸合开郁散加减。常用夏枯草、僵蚕、香附、当归、白芍、陈皮、柴胡、川芎、红花、白疕蛇舌草、山慈菇等。
（2）阴毒结聚证证候：颈部肿块坚硬，不痛不胀，推之不动，患部初起皮色如常，后可呈橘皮样变；伴畏寒肢冷，纳呆便溏；舌质淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，化痰解毒。
方药：阳和汤加减。常用炙麻黄、熟地黄、白芥子、陈皮、肉桂、半夏、茯苓、白疕蛇舌草、僵蚕、炮姜等。
（3）瘀毒化热证证候：颈部岩肿迁延日久，肿块迅速增大，中央变软，周围坚硬，溃后渗流血水，状如翻花，并向四周漫肿而波及面部、胸部、肩背等处，可出现疼痛，头颈部活动受限；可伴发热，消瘦；舌质红，苔黄，脉数。
治法：清热散瘀，化痰解毒。
方药：黄连解毒汤合化坚二陈丸加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、丹参、白疕蛇舌草、半枝莲、黄连、山慈菇、土鳖虫、芦荟等。
（4）气血两亏证证候：颈部肿块溃破翻花，长期渗流腐臭血水，不能愈合，肉芽苍白水肿、高低不平；伴低热，乏力，消瘿；舌质淡，苔白或无苔，脉细。
治法：补益气血，化瘀解毒。
方药；八珍汤合四妙汤加减。常用当归、生地黄、芍药、川芎、党参、白术、茯苓、黄芪、 桔梗、山药、甘草等。
2.外治疗法
（1）早期颈部肿块为气郁痰结证者，可外贴太乙膏，或外敷天仙子膏（取天仙子50g，用醋、蜜各半调敷）每日1次。局部可用阿魏消痞膏外贴，每周1次。
（2）早期颈部肿块为阴毒结聚证者，可外贴阳和解凝膏。
（3）岩肿溃破翻花者，可用白降丹掺于疮面，其上敷太乙膏。若溃久气血衰败，疮面不鲜者，可用神灯照法熏其疮面后掺以阴毒内消散，外敷阳和解凝膏。
（4）若肿块溃后，可选用蟾酥膏（蟾酥20g、凡士林100g调成软膏）外敷，或用皮癌净外敷，待癌组织脱落后改用生肌玉红膏外治。
应熟悉颈部的局部解剖，在实施上述外治操作时严禁伤及颈部重要的神经、血管。
3.其他疗法
（1）中成药：犀黄丸口服，每次3〜6g，每日3次。
（2）全身化疗。
（3）局部病变可用放射治疗。
【预防与调护】
1.注意鼻咽癌的早期症状，如头痛、耳鸣、单侧鼻衄、听力下降等，可疑者应进行鼻咽部检查和病理学检查。
2.对颈部肿大淋巴结或肿块应高度重视，尽早明确诊断。
3.保持心情舒畅，避免精神刺激。
4.加强营养，提高机体抗病能力。
5.加强疮面护理，及时、正确换药。
王某，男，32岁。5天前自觉左侧胸背作痛，到当地医院拍X线片检查未见异常。2天前局部出现水疱，皮肤灼热刺痛，可见粟米至黄豆大小成簇水疱，色红，局限于躯干左侧，呈带状排列。
蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水疱，多呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。其临床特点是皮肤上出现红斑、小丘疹、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现，局部刺痛或伴同侧附近臖核。多数患者愈后很少复发，极少数患者可多次发病。好发于成人，老年人病情尤重。本病首见于《诸病源候论•疮疖诸候》，曰：“甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名。”其多发于胸胁部，故又名缠腰火丹，亦称为火带疮、 蛇丹、蜘蛛疮等。
本病相当于西医学的带状疱疹。
【病因病机】
由于情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积，或夹风邪上窜头面，或夹湿邪下注， 发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，或气血亏虚，气虚血瘀，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。总之，本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀兼夹湿邪为患。
西医学认为，带状疱疹与水痘是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒引起的不同疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病好发于春秋季节，以成年患者居多。
发病初期，其皮损为带状的红色斑丘疹，继而出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，聚集一处或数处，排列成带状，疱群之间间隔正常皮肤，疱液初澄明，数日后疱液混浊， 或部分皲裂，重者有脓疱、血疱或坏死（彩图10-3、10-4）。轻者无皮损，仅有刺痛感，或稍潮红，无典型的水疱。皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，其次可发上肢、下肢，多发于身体一侧，常单侧性沿皮神经分布，一般不超过正中线。发于头面部者，尤以发于眼部和耳部者病情较重，疼痛剧烈，伴有附近臖核疼痛，甚至影响视力和听觉。
发病前患部皮肤常有感觉异常，皮肤灼热刺痛，伴全身不适、疲乏无力或轻度发热等前驱症状，疼痛有的伴随皮疹同时出现，有的疼痛发生1〜3天后或更长时间才出现皮疹。皮肤刺痛轻重不等，儿童疼痛轻微，年老体弱者疼痛剧烈，常扩大到皮损范围之外，部分中老年患者皮损消退后可遗留顽固性神经痛，常持续数月或数年。
病程2周左右，老年人3〜4周。
（2）辅助检查 血常规、疱疹基底部刮取物、活检组织标本固定后染色镜检等有助于诊断， 染色镜检见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。
2.鉴别诊断
（1）热疮多发生于皮肤黏膜交界处，皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱，常为一群，1周左右痊愈，但易复发。
（2）漆疮发病前有明确的接触史，皮损局限于接触部位，与神经分布无关，皮损潮红、肿胀，有水疱，边界清楚，自觉灼热、瘙痒。
【治疗】
本病治疗以清热利湿、行气活血止痛为主要治法。初期以清热利湿为主，后期以活血通络止痛为主，体虚者以扶正祛邪与通络止痛并用。
1.辨证论治
（1）肝经湿热证证候：皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张；口苦咽干，心烦易怒，大便干燥，小便黄；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热解毒，利湿止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、生地黄、泽泻、当归、车前子、 木通、甘草等。发于头面者，加牛蒡子、野菊花、娱蚣；有血疱者，加水牛角粉、牡丹皮；有脓疱者，加菌陈、土茯苓；疼痛明显者，加制乳香、制没药；大便干结者，加生大黄。
（2）脾虚湿蕴证证候：皮损色淡，疼痛持续，疱壁松弛；口不渴，食少腹胀，大便时溏；舌淡或正常，苔白或白腻，脉沉缓或滑。
治法：健脾利湿，解毒止痛。
方药：除湿胃苓汤加减。常用苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、木通等。发于下肢者，加牛膝、黄柏；水疱大而多者，加土茯苓、萆薢、车前草。
（3）气滞血瘀证证候：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间；舌暗，苔白，脉弦细。
治法：理气活血，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。常用熟地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花、制香附、延胡索、 莪术、珍珠母、生牡蛎、磁石等。心烦眠差者，加栀子、酸枣仁；疼痛剧烈者加制乳香、制没药、娱蚣；年老体虚者加黄芪、党参等。
2.外治疗法
（1）初起用浓茶水调二味拔毒散外涂；或外敷玉露膏；或外搽双柏散、三黄洗剂、清凉乳剂（麻油加饱和石灰水上清液充分搅拌成乳状），每天3次；或鲜马齿苋、野菊花叶、玉簪花叶捣烂外敷。
（2）水疱破后用黄连膏、四黄膏或青黛膏外涂。
（3）若水疱不破或水疱较大者，可用三棱针或消毒空针刺破，吸尽疱液或使疱液流出，以减轻胀痛不适感。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①围针沿疱疹或疼痛分布带边缘每隔3cm取一针刺点，捻转得气后，留针30分钟，取针，每日1次，连刺7天。
②体针取内关、曲池、阳陵泉、足三里、合谷、三阴交、支沟、阿是穴、夹脊穴等。
③火针以毫针先刺破疱壁，释放疱液，再以毫针针尖经酒精灯火焰烧红后，迅速对皮损或疼痛部位进行快速点刺，5〜7日1次。
（2）西医治疗
①抗病毒药物应及早应用，可用阿昔洛韦或泛昔洛韦口服；皮疹广泛严重者可静脉滴注阿昔洛韦，5〜7日为1个疗程。
②止痛药物可选普瑞巴林去痛片、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、戴芬等，也可选择阿司匹林。
③糖皮质激素尚存在争议，有学者认为早期使用可减轻疼痛。
【预防与调护】
1.发病期间应保持心情舒畅，以免肝郁气滞化火而加重病情。
2.急性期忌食肥甘厚味和鱼腥海味之物，饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果。
3.忌用热水烫洗患处，内衣宜柔软宽松，以减少摩擦。
4.皮损局部保持干燥、清洁，忌用刺激性强的软膏涂敷，以防皮损范围扩大或加重病情。
蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水疱，多呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。其临床特点是皮肤上出现红斑、小丘疹、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现，局部刺痛或伴同侧附近臖核。多数患者愈后很少复发，极少数患者可多次发病。好发于成人，老年人病情尤重。本病首见于《诸病源候论•疮疖诸候》，曰：“甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名。”其多发于胸胁部，故又名缠腰火丹，亦称为火带疮、 蛇丹、蜘蛛疮等。
本病相当于西医学的带状疱疹。
【病因病机】
由于情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积，或夹风邪上窜头面，或夹湿邪下注， 发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，或气血亏虚，气虚血瘀，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。总之，本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀兼夹湿邪为患。
西医学认为，带状疱疹与水痘是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒引起的不同疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病好发于春秋季节，以成年患者居多。
发病初期，其皮损为带状的红色斑丘疹，继而出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，聚集一处或数处，排列成带状，疱群之间间隔正常皮肤，疱液初澄明，数日后疱液混浊， 或部分皲裂，重者有脓疱、血疱或坏死（彩图10-3、10-4）。轻者无皮损，仅有刺痛感，或稍潮红，无典型的水疱。皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，其次可发上肢、下肢，多发于身体一侧，常单侧性沿皮神经分布，一般不超过正中线。发于头面部者，尤以发于眼部和耳部者病情较重，疼痛剧烈，伴有附近臖核疼痛，甚至影响视力和听觉。
发病前患部皮肤常有感觉异常，皮肤灼热刺痛，伴全身不适、疲乏无力或轻度发热等前驱症状，疼痛有的伴随皮疹同时出现，有的疼痛发生1〜3天后或更长时间才出现皮疹。皮肤刺痛轻重不等，儿童疼痛轻微，年老体弱者疼痛剧烈，常扩大到皮损范围之外，部分中老年患者皮损消退后可遗留顽固性神经痛，常持续数月或数年。
病程2周左右，老年人3〜4周。
（2）辅助检查 血常规、疱疹基底部刮取物、活检组织标本固定后染色镜检等有助于诊断， 染色镜检见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。
2.鉴别诊断
（1）热疮多发生于皮肤黏膜交界处，皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱，常为一群，1周左右痊愈，但易复发。
（2）漆疮发病前有明确的接触史，皮损局限于接触部位，与神经分布无关，皮损潮红、肿胀，有水疱，边界清楚，自觉灼热、瘙痒。
【治疗】
本病治疗以清热利湿、行气活血止痛为主要治法。初期以清热利湿为主，后期以活血通络止痛为主，体虚者以扶正祛邪与通络止痛并用。
1.辨证论治
（1）肝经湿热证证候：皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张；口苦咽干，心烦易怒，大便干燥，小便黄；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热解毒，利湿止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、生地黄、泽泻、当归、车前子、 木通、甘草等。发于头面者，加牛蒡子、野菊花、娱蚣；有血疱者，加水牛角粉、牡丹皮；有脓疱者，加菌陈、土茯苓；疼痛明显者，加制乳香、制没药；大便干结者，加生大黄。
（2）脾虚湿蕴证证候：皮损色淡，疼痛持续，疱壁松弛；口不渴，食少腹胀，大便时溏；舌淡或正常，苔白或白腻，脉沉缓或滑。
治法：健脾利湿，解毒止痛。
方药：除湿胃苓汤加减。常用苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、木通等。发于下肢者，加牛膝、黄柏；水疱大而多者，加土茯苓、萆薢、车前草。
（3）气滞血瘀证证候：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间；舌暗，苔白，脉弦细。
治法：理气活血，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。常用熟地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花、制香附、延胡索、 莪术、珍珠母、生牡蛎、磁石等。心烦眠差者，加栀子、酸枣仁；疼痛剧烈者加制乳香、制没药、娱蚣；年老体虚者加黄芪、党参等。
2.外治疗法
（1）初起用浓茶水调二味拔毒散外涂；或外敷玉露膏；或外搽双柏散、三黄洗剂、清凉乳剂（麻油加饱和石灰水上清液充分搅拌成乳状），每天3次；或鲜马齿苋、野菊花叶、玉簪花叶捣烂外敷。
（2）水疱破后用黄连膏、四黄膏或青黛膏外涂。
（3）若水疱不破或水疱较大者，可用三棱针或消毒空针刺破，吸尽疱液或使疱液流出，以减轻胀痛不适感。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①围针沿疱疹或疼痛分布带边缘每隔3cm取一针刺点，捻转得气后，留针30分钟，取针，每日1次，连刺7天。
②体针取内关、曲池、阳陵泉、足三里、合谷、三阴交、支沟、阿是穴、夹脊穴等。
③火针以毫针先刺破疱壁，释放疱液，再以毫针针尖经酒精灯火焰烧红后，迅速对皮损或疼痛部位进行快速点刺，5〜7日1次。
（2）西医治疗
①抗病毒药物应及早应用，可用阿昔洛韦或泛昔洛韦口服；皮疹广泛严重者可静脉滴注阿昔洛韦，5〜7日为1个疗程。
②止痛药物可选普瑞巴林去痛片、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、戴芬等，也可选择阿司匹林。
③糖皮质激素尚存在争议，有学者认为早期使用可减轻疼痛。
【预防与调护】
1.发病期间应保持心情舒畅，以免肝郁气滞化火而加重病情。
2.急性期忌食肥甘厚味和鱼腥海味之物，饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果。
3.忌用热水烫洗患处，内衣宜柔软宽松，以减少摩擦。
4.皮损局部保持干燥、清洁，忌用刺激性强的软膏涂敷，以防皮损范围扩大或加重病情。
王某，男，32岁。腰部红斑，肿胀作痒2天。患者发病前因腰部扭伤外用中药药膏，数小时后感常见贴膏药处皮肤刺痒，揭除膏药后发现局部皮肤红肿，边界与膏药形状一致。
接触性皮炎是指因皮肤或黏膜接触某些外界致病物质所引起的皮肤急性或慢性炎症反应。其临床特点是发病前均有明显的接触某种物质的病史，好发于接触部位，皮疹有红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂等。中医文献中没有一个统一的病名来概括接触性皮炎，而是根据接触物质的不同及其引起的症状特点而有不同的名称。如因漆刺激而引起者，称为漆疮；因贴膏药引起者，称为膏药风；接触马桶引起者，称为马桶癣等。
【病因病矾】
由于患者禀赋不耐，皮肤腠理不密，接触某些物质，例如漆、药物、塑料、橡胶制品、染料和某些植物的花粉、叶、茎等，使毒邪侵入皮肤，蕴郁化热，邪热与气血相搏而发病。但体质因素是发病的主要原因，同一种物质，禀赋不耐者接触后易发病。
西医学认为，接触性皮炎分为原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎两种。
①刺激性接触性皮炎：接触物（如强酸、强碱等）本身具有强烈刺激性，任何人接触该物均可发病。或虽刺激性较小，但接触时间长也可致病。
②变应性接触性皮炎：为典型的IV型超敏反应。接触物为致敏因子，本身并无刺激性，多数人接触后不发病，仅有少数过敏体质者接触后发病。能引起接触性皮炎的接触物质很多，主要有动物性、植物性和化学性三种。本病的发病机理十分复杂，目前尚未完全阐明。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病发生前有明显的接触史，均有一定的潜伏期，第一次在4〜5天以上， 再次接触发病时间缩短，多数在数小时或1天左右。但由强酸、强碱等强烈的刺激物所致可立即发生皮损而无潜伏期。
一般急性发病，常见于暴露部位，如面、颈、四肢。皮损的形态、范围、严重程度取决于接触物质种类、性质、浓度、接触时间的久暂、接触部位和面积大小，以及机体对刺激物的反应程度。皮损边界清楚，多局限于接触部位，形态与接触物大抵一致。皮疹一般为红斑、肿胀、丘疹、水疱或大疱、糜烂、渗出等，一个时期内以某一种皮损为主（彩图10-15）。若为强酸、强碱或其他强烈化学物质接触，常可引起坏死或溃疡。若发生在组织疏松部位，如眼睑、包皮、阴囊处则表现为皮肤局限性水肿，皮肤光亮，表面纹理消失，无明确边缘。若患者反应强烈，则皮疹不仅局限于接触部位，还可播散到其他部位，甚至泛发全身。自觉瘙痒、烧灼感，重者疼痛。 少数患者伴有怕冷、发热、头痛、恶心等全身症状。病因去除和恰当处理后可在1〜2周内痊愈。但反复接触或处理不当，可转变为亚急性或慢性，皮损表现为肥厚粗糙，呈苔藓样变。
（2）辅助检查 将可疑致敏物用适当溶剂配成一定比例的浓度做斑贴试验，若示阳性则提示患者对被试物过敏。
2.鉴别诊断
（1）急性湿疮与接触性皮炎鉴别，具体见湿疮一节的内容。
（2）颜面丹毒无异物接触史；全身症状严重，常有寒战、高热、头痛、恶心等症状；皮疹以水肿性红斑为主，形如云片，色若涂丹；自感灼热、疼痛而无瘙痒。其中无接触史，疼痛，高热是主要鉴别点。
【治疗】
本病以清热祛湿止痒为主要治法。首先应避免接触过敏物质，否则治疗无效。急性者以清热祛湿为主，慢性者以养血润燥为主。
1.辨证论治
（1）风热蕴肤证证候：起病较急，好发于头面部，皮损色红，肿胀轻，其上为红斑或丘疹，自觉瘙痒、灼热；心烦，口干，小便微黄；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热止痒。
方药：消风散加减。常用荆芥、防风、牛蒡子、苦参、金银花、连翘、蝉衣、僵蚕、生地黄、紫荆皮（花）、甘草等。
（2）湿热毒蕴证证候：起病急骤，皮损面积较广泛，其色鲜红肿胀，上有水疱或大疱，水疱破后则糜烂渗液，自觉灼热、瘙痒；伴发热，口渴，大便干，小便短黄；舌红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清热祛湿，凉血解毒。
方药：龙胆泻肝汤合化斑解毒汤加减。常用龙胆草、黄苓、黄柏、苍术、茯苓、泽泻、生石膏、连翘、牡丹皮、六一散等。黄水多者，加土茯苓、紫荆皮、马齿苋；红肿面积广泛者，加熟大黄、紫荆皮、桑白皮。
（3）血虚风燥证证候：病程长，病情反复发作，皮损肥厚干燥有鳞屑，或呈苔藓样变，瘙痒剧烈，有抓痕及结痂；舌淡红，苔薄，脉弦细。
治法：养血润燥，祛风止痒。
方药：当归饮子加减。常用当归、生地黄、防风、蝉衣、制何首乌、黄芪、僵蚕、刺蒺藜、 甘草等。瘙痒甚者，加紫荆皮、徐长卿。
2.外治疗法 应找出致病原因，去除刺激物质，避免再接触。用药宜简单、温和、无刺激性。
（1）皮损以红斑、丘疹为主者选用三黄洗剂或炉甘石洗剂外搽，或选用青黛散冷开水调涂，或1%〜2%樟脑、5%薄荷脑粉剂外涂，每日5〜6次。若有大量渗出、糜烂，选用绿茶、 马齿览、黄柏、羊蹄草、石韦、蒲公英、桑叶等组方煎水湿敷，或用3%硼酸溶液、10%黄柏溶液湿敷。
（ 2）糜烂、结痂者选用青黛膏、清凉油乳剂或2%雷锁辛硫黄糊剂等外搽。
（3）皮损肥厚粗糙，有鳞屑，或呈苔藓样者选用软膏或霜剂，如3%黑豆馏油、糠馏油或皮质类固醇激素类软膏。
【预防与调护】
1.不宜用热水或肥皂水洗澡，避免摩擦搔抓，禁用刺激性强的外用药物。
2.多饮水，并给以易消化的饮食，忌食辛辣、油腻、鱼腥等发物。
3.明确病因，避免继续接触过敏物质。
4.与职业有关者应加强防护措施。
接触性皮炎是指因皮肤或黏膜接触某些外界致病物质所引起的皮肤急性或慢性炎症反应。其临床特点是发病前均有明显的接触某种物质的病史，好发于接触部位，皮疹有红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂等。中医文献中没有一个统一的病名来概括接触性皮炎，而是根据接触物质的不同及其引起的症状特点而有不同的名称。如因漆刺激而引起者，称为漆疮；因贴膏药引起者，称为膏药风；接触马桶引起者，称为马桶癣等。
【病因病矾】
由于患者禀赋不耐，皮肤腠理不密，接触某些物质，例如漆、药物、塑料、橡胶制品、染料和某些植物的花粉、叶、茎等，使毒邪侵入皮肤，蕴郁化热，邪热与气血相搏而发病。但体质因素是发病的主要原因，同一种物质，禀赋不耐者接触后易发病。
西医学认为，接触性皮炎分为原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎两种。
①刺激性接触性皮炎：接触物（如强酸、强碱等）本身具有强烈刺激性，任何人接触该物均可发病。或虽刺激性较小，但接触时间长也可致病。
②变应性接触性皮炎：为典型的IV型超敏反应。接触物为致敏因子，本身并无刺激性，多数人接触后不发病，仅有少数过敏体质者接触后发病。能引起接触性皮炎的接触物质很多，主要有动物性、植物性和化学性三种。本病的发病机理十分复杂，目前尚未完全阐明。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病发生前有明显的接触史，均有一定的潜伏期，第一次在4〜5天以上， 再次接触发病时间缩短，多数在数小时或1天左右。但由强酸、强碱等强烈的刺激物所致可立即发生皮损而无潜伏期。
一般急性发病，常见于暴露部位，如面、颈、四肢。皮损的形态、范围、严重程度取决于接触物质种类、性质、浓度、接触时间的久暂、接触部位和面积大小，以及机体对刺激物的反应程度。皮损边界清楚，多局限于接触部位，形态与接触物大抵一致。皮疹一般为红斑、肿胀、丘疹、水疱或大疱、糜烂、渗出等，一个时期内以某一种皮损为主（彩图10-15）。若为强酸、强碱或其他强烈化学物质接触，常可引起坏死或溃疡。若发生在组织疏松部位，如眼睑、包皮、阴囊处则表现为皮肤局限性水肿，皮肤光亮，表面纹理消失，无明确边缘。若患者反应强烈，则皮疹不仅局限于接触部位，还可播散到其他部位，甚至泛发全身。自觉瘙痒、烧灼感，重者疼痛。 少数患者伴有怕冷、发热、头痛、恶心等全身症状。病因去除和恰当处理后可在1〜2周内痊愈。但反复接触或处理不当，可转变为亚急性或慢性，皮损表现为肥厚粗糙，呈苔藓样变。
（2）辅助检查 将可疑致敏物用适当溶剂配成一定比例的浓度做斑贴试验，若示阳性则提示患者对被试物过敏。
2.鉴别诊断
（1）急性湿疮与接触性皮炎鉴别，具体见湿疮一节的内容。
（2）颜面丹毒无异物接触史；全身症状严重，常有寒战、高热、头痛、恶心等症状；皮疹以水肿性红斑为主，形如云片，色若涂丹；自感灼热、疼痛而无瘙痒。其中无接触史，疼痛，高热是主要鉴别点。
【治疗】
本病以清热祛湿止痒为主要治法。首先应避免接触过敏物质，否则治疗无效。急性者以清热祛湿为主，慢性者以养血润燥为主。
1.辨证论治
（1）风热蕴肤证证候：起病较急，好发于头面部，皮损色红，肿胀轻，其上为红斑或丘疹，自觉瘙痒、灼热；心烦，口干，小便微黄；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热止痒。
方药：消风散加减。常用荆芥、防风、牛蒡子、苦参、金银花、连翘、蝉衣、僵蚕、生地黄、紫荆皮（花）、甘草等。
（2）湿热毒蕴证证候：起病急骤，皮损面积较广泛，其色鲜红肿胀，上有水疱或大疱，水疱破后则糜烂渗液，自觉灼热、瘙痒；伴发热，口渴，大便干，小便短黄；舌红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清热祛湿，凉血解毒。
方药：龙胆泻肝汤合化斑解毒汤加减。常用龙胆草、黄苓、黄柏、苍术、茯苓、泽泻、生石膏、连翘、牡丹皮、六一散等。黄水多者，加土茯苓、紫荆皮、马齿苋；红肿面积广泛者，加熟大黄、紫荆皮、桑白皮。
（3）血虚风燥证证候：病程长，病情反复发作，皮损肥厚干燥有鳞屑，或呈苔藓样变，瘙痒剧烈，有抓痕及结痂；舌淡红，苔薄，脉弦细。
治法：养血润燥，祛风止痒。
方药：当归饮子加减。常用当归、生地黄、防风、蝉衣、制何首乌、黄芪、僵蚕、刺蒺藜、 甘草等。瘙痒甚者，加紫荆皮、徐长卿。
2.外治疗法 应找出致病原因，去除刺激物质，避免再接触。用药宜简单、温和、无刺激性。
（1）皮损以红斑、丘疹为主者选用三黄洗剂或炉甘石洗剂外搽，或选用青黛散冷开水调涂，或1%〜2%樟脑、5%薄荷脑粉剂外涂，每日5〜6次。若有大量渗出、糜烂，选用绿茶、 马齿览、黄柏、羊蹄草、石韦、蒲公英、桑叶等组方煎水湿敷，或用3%硼酸溶液、10%黄柏溶液湿敷。
（ 2）糜烂、结痂者选用青黛膏、清凉油乳剂或2%雷锁辛硫黄糊剂等外搽。
（3）皮损肥厚粗糙，有鳞屑，或呈苔藓样者选用软膏或霜剂，如3%黑豆馏油、糠馏油或皮质类固醇激素类软膏。
【预防与调护】
1.不宜用热水或肥皂水洗澡，避免摩擦搔抓，禁用刺激性强的外用药物。
2.多饮水，并给以易消化的饮食，忌食辛辣、油腻、鱼腥等发物。
3.明确病因，避免继续接触过敏物质。
4.与职业有关者应加强防护措施。
杨某，男，47岁。全身泛发红斑、水疱、糜烂伴瘙痒6天。6天前因感冒头痛自行服用止痛药（具体药物不详）后，全身开始发痒，随即出现紫红色斑片，并有粟粒大水疱、破溃和糜烂， 以头面、胸背、手足部为重。伴有饮食不佳，大便秘结，小便黄赤，夜寐不安。
药毒是指药物通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径，进入人体后所引起的皮肤或黏膜的急性炎症反应。中医文献中又称为“中药毒”。其临床特点是：发病前有用药史，并有一定的潜伏期，常突然发病，皮损形态多样，颜色鲜艳，可泛发或仅限于局部，病情轻重不一，严重者可累及多个系统，甚至危及生命。男女老幼均可发病，尤以禀赋不耐者为多见。随着药物的广泛应用、新药的不断出现及药物滥用的加剧，药毒的发病率不断增高。《诸病源候论》《备急千金要方》等书中都有关于“药毒”的记载。如《诸病源候论-蛊毒病诸候-解诸药毒候》曰：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。” 本病相当于西医学的药物性皮炎，亦称药疹。
【病因病矾】
本病总由禀赋不耐，药毒内侵所致。
1.风热外侵，入里化热风热邪侵袭腠理，入里化热，热入营血，血热妄行，溢于肌肤。
2.湿热内蕴，药毒侵袭患者禀血热之体，受药毒侵扰，火毒炽盛，燔灼营血，外发皮肤， 内攻脏腑；或禀湿热之体，受药毒侵扰，体内湿热蕴蒸，郁于肌肤。
3.病程日久，气阴两虚病久药毒灼伤津液，气阴两伤，肌肤失养；或久病阴液耗竭，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。
西医学认为，药疹主要是由药物过敏引起。各型超敏反应均可发生，如I型超敏反应（荨麻疹型药疹）、II型超敏反应（紫瘢型药疹）、III型超敏反应（血管炎型药疹）、IV型超敏反应（剥脱性皮炎型、麻疹型或湿疹型药疹）。此外，还可通过其他免疫效应途径，以及参与药物代谢的酶缺陷和抑制等引起。
引起本病的药物较多，任何一种药物在一定条件下都有引起药疹的可能。常引起药疹的药物有抗生素类、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品，近年来也有某些中药、中成药引起药毒的报道。
【辨病】
1.诊断
（ 1）临床表现
1）基本特征本病临床表现 复杂，基本具有以下特征：
①发病前有用药史。
②有一定的潜伏期，第一次发病多在用药后5〜20天，重复用药常在24小时内发生，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生。
③突然发病，自觉灼热瘙痒，重者伴有发热、倦怠、纳差、大便干燥、小便黄赤等全身症状。
④皮损形态多样，颜色鲜艳，分布为全身性、对称性，可泛发或仅限于局部。
2）常见类型药毒的临床表现 多种多样，不同患者用同一种药物可引起不同的皮疹和症状， 常见的临床类型有以下几种：
①固定型药毒典型皮损为圆形或椭圆形水肿性紫红斑，边界清楚，重者红斑中央形成水疱或大疱。单发或多发，可发生于身体任何部位，好发于皮肤黏膜交界处，如唇、眼睑、外生殖器、肛门周围，此处皮疹很易擦破而糜烂、感染，发生严重水肿，甚至形成溃疡（彩图10-16、 10-17）口经1〜2周后急性炎症消退，留有褐色色素沉着斑，终年不褪，发作次数越多，色素沉着越深。如再服此药，可在数分钟或数小时后先感原发疹部位瘙痒，随之局部发生同样皮损，但损害可扩大，呈现中央暗红、边缘鲜红的表现，并可增发新疹。
②荨麻疹型药毒症状为大小不等的风团，颜色较一般荨麻疹红，持续时间较长。自觉瘙痒，可有刺痛及触痛感。也可发生血管性水肿，也可以是血清病样综合征或过敏性休克时的症状之一。
③麻疹样或猩红热样发疹型药毒皮损为密集、红色、针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，常对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，黏膜、掌跖也可受累，可有程度不等的瘙痒。猩红热样发疹型开始为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，快者24小时，慢者3〜4天可遍及全身，为水肿性鲜红色斑疹，弥漫对称分布，互相融合，似猩红热。麻疹样和猩红热样发疹型全身症状较轻，无麻疹或猩红热的中毒症状。白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1〜2周，皮疹颜色变淡，糠状或大片脱屑，体温渐下降。若不及时停药，则可发展为重症药毒。
④湿疹型药毒大都先由外用药物引起局部接触过敏，发生湿疹样皮炎后，再服用或注射同样的或化学结构相似的药物，即可发生泛发的湿疹样皮损。一般无全身症状。病程常在1个月以上。
⑤多形红斑型药毒临床表现 与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，红斑中心呈紫红色或有水疱，有虹膜样或靶样损害，境界清楚（彩图10-18、10-19、 10-20）。重者可全身泛发红斑、水疱、大疱、糜烂，包括口、鼻、眼、肛门、外生殖器等部位， 有全身不适、畏寒、高热及重要脏器的累及。
⑥紫瘢型药毒轻者双小腿出现针头至豆大或更大的紫红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布， 皮疹平或稍隆起。重者可累及四肢、躯干，有时可有风团，甚至中央有小血疱。
⑦大疱性表皮松解型药毒是最严重的一型药毒。发病急，1〜4天皮损遍及全身，全身中毒症状重，有高热、疲乏、咽痛等。初起皮损发生于面、颈、胸部，为紫红或暗红色略带铁灰色斑，很快扩大、增多、融合，红斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，水疱极易破，形成大片糜烂面或外观无水疱，该处表皮极松，一推即形成糜烂面，似浅II度烫伤（彩图10-21、 10-22、10-23）。眼、鼻、口、消化道、呼吸道黏膜均可剥脱。皮肤有明显疼痛感。其他重要脏器如心、肝、肾、脑等均可同时严重受累。严重者可因感染、重要脏器病变、水电解质失衡等造成死亡。
⑧剥脱性皮炎或红皮病型药毒属重症药毒，可开始即有全身皮肤潮红肿胀，或从麻疹样或猩红热样发疹型发展而来。面部及手足皮损尤为严重，可伴有丘疱疹或小水疱、糜烂、渗液、结痂。2周左右全身皮肤大量脱屑，呈落叶状或鳞片状，手足呈手套袜套样剥脱，头发、指（趾） 甲可脱落。常伴有明显全身症状，如畏寒、发热、胃肠道症状等，可出现蛋白尿、低蛋白血症、 肝肾功能损害、白细胞数显著增高或降低。常有全身浅表淋巴结肿大。严重者全身衰竭或继发感染而死亡。
（2）辅助检查
①血常规检查见白细胞数增多，常伴有嗜酸性粒细胞比例增高。
②若多脏器受累者可见肝功能异常，血清转氨酶增高；肾功能异常，出现血尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酎增高；心脏受累可见心电图异常。
2.鉴别诊断
（1）发疹性皮肤病及传染病如麻疹、猩红热等药毒起疹前有明确的用药史，皮疹颜色更为鲜艳，瘙痒更剧烈，而全身症状却较轻；缺乏传染病应具有的症状和体征。
（2）常见皮肤病如荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、过敏性紫瘢等这些常见皮肤病发病前无服药史及潜伏期，有原发皮肤病特有的病程，皮疹的分布不如药毒广泛、对称，颜色不如药毒鲜艳。
【治疗】
停用一切可疑致敏药物，临床以清热利湿解毒为主。重症宜中西医结合治疗。
1.辨证论治
（1）湿毒蕴肤证证候：皮疹为红斑、丘疹、风团、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱；伴灼热剧痒，口干，大便燥结，小便黄赤，或有发热；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。
治法：清热利湿，解毒止痒。
方药：萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。常用萆薢、苍术、薏苡仁、茵陈、知母、六一散等。 伴发热，加生石膏；肿胀糜烂者，加白茅根；剧烈瘙痒者，加白鲜皮；大便燥结者，加生大黄。
（2）热毒入营证证候：皮疹鲜红或紫红，甚则为紫斑、血疱，灼热痒痛；伴高热，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲饮，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔少或镜面舌，脉洪数。
治法：清热凉血，解毒护阴。
方药：清营汤加减。常用生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角片、紫草、生石膏、黄苓、栀子、 玄参、麦冬、甘草等。神昏谵语者，加紫雪丹或安宫牛黄丸；尿血者，加大小蓟、侧柏叶；高热者，加羚羊角粉。
（3）气阴两虚证证候：严重药毒后期大片脱屑；伴低热，神疲乏力，气短，口干欲饮；舌红，少苔，脉细数。
治法：益气养阴，清解余热。
方药：增液汤合益胃汤加减。常用沙参、麦冬、玄参、生地黄、石斛、茯苓、白术、山药等。脾胃虚弱者，加白术、黄芪；神疲乏力、气短者，加太子参、五味子；低热者，加青蒿、鳖甲等。
2.外治疗法
（1）中药溻渍对于皮疹鲜红者可用马齿览等清热解毒中药，后期皮疹色暗者可用当归等活血化瘀中药，煮水局部溻渍，每日2〜3次，每次30分钟。
（2）中药熏洗消退期皮疹暗红，选用鸡血藤、丹参等活血化瘀中药煎剂外洗治疗，每日1 次，每次30分钟。
（3）中药涂擦皮疹消退，皮肤粗糙，局部皮肤瘙痒，可选用黄连膏局部涂擦，每日2〜3 次。中药潟渍或中药熏洗治疗后行中药涂擦疗效更佳。
3.其他疗法
（1）西药治疗
①一般治疗措施为停用可疑致敏药物，避免用与该药结构近似的药物，注意交叉过敏或多价过敏。多饮水或静脉输液，以促进致敏药物从体内排出。
②轻型药毒一般于停药后皮损多能迅速消退。可给予抗组胺药、维生素C及钙剂等治疗。 必要时口服泼尼松片，控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及皮质类固醇霜剂。
③重型药毒包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，应尽早使用足量皮质类固醇激素，并给予积极的抗过敏治疗；加强全身的支持疗法，注意水、电解质平衡及蛋白质等的摄入量，补充多种维生素，流质饮食，可给能量合剂，必要时输血浆；加强护理，预防和治疗并发症，防止继发感染。
④对药物引起的过敏性休克或药物过敏伴急性咽喉水肿时，须首先皮下注射1 ： 1000的肾上腺素0.5〜1.0mL，同时静脉推注相当泼尼松剂量1mg/kg的皮质类固醇（氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙）治疗，以预防呼吸道阻塞，但同时必须做好气管内插管或气管切开和吸氧的准备。
（2）针灸疗法伴瘙痒明显，夜寐不安者，可选用王不留行籽于神门、肺、心、肝等穴位贴压，2〜3天更换1次，双耳交替。
（3）物理疗法皮损红肿处可运用半导体激光局部照射，每日1次。
【预防与调护】
1.预防本病发生的关键是合理用药。用药前必须询问患者有无药物过敏史。应用青霉素及抗毒血清制剂时，用药前要做过敏试验。
2.用药过程中要注意观察用药后的反应，遇到全身出疹、瘙痒，要考虑药疹的可能，应及时诊断、及时处理。
3.多饮开水，忌食辛辣发物。
4.皮损忌用热水烫洗或搔抓。
5.重症药毒应按危重患者进行护理。
药毒是指药物通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径，进入人体后所引起的皮肤或黏膜的急性炎症反应。中医文献中又称为“中药毒”。其临床特点是：发病前有用药史，并有一定的潜伏期，常突然发病，皮损形态多样，颜色鲜艳，可泛发或仅限于局部，病情轻重不一，严重者可累及多个系统，甚至危及生命。男女老幼均可发病，尤以禀赋不耐者为多见。随着药物的广泛应用、新药的不断出现及药物滥用的加剧，药毒的发病率不断增高。《诸病源候论》《备急千金要方》等书中都有关于“药毒”的记载。如《诸病源候论-蛊毒病诸候-解诸药毒候》曰：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。” 本病相当于西医学的药物性皮炎，亦称药疹。
【病因病矾】
本病总由禀赋不耐，药毒内侵所致。
1.风热外侵，入里化热风热邪侵袭腠理，入里化热，热入营血，血热妄行，溢于肌肤。
2.湿热内蕴，药毒侵袭患者禀血热之体，受药毒侵扰，火毒炽盛，燔灼营血，外发皮肤， 内攻脏腑；或禀湿热之体，受药毒侵扰，体内湿热蕴蒸，郁于肌肤。
3.病程日久，气阴两虚病久药毒灼伤津液，气阴两伤，肌肤失养；或久病阴液耗竭，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。
西医学认为，药疹主要是由药物过敏引起。各型超敏反应均可发生，如I型超敏反应（荨麻疹型药疹）、II型超敏反应（紫瘢型药疹）、III型超敏反应（血管炎型药疹）、IV型超敏反应（剥脱性皮炎型、麻疹型或湿疹型药疹）。此外，还可通过其他免疫效应途径，以及参与药物代谢的酶缺陷和抑制等引起。
引起本病的药物较多，任何一种药物在一定条件下都有引起药疹的可能。常引起药疹的药物有抗生素类、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品，近年来也有某些中药、中成药引起药毒的报道。
【辨病】
1.诊断
（ 1）临床表现
1）基本特征本病临床表现 复杂，基本具有以下特征：
①发病前有用药史。
②有一定的潜伏期，第一次发病多在用药后5〜20天，重复用药常在24小时内发生，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生。
③突然发病，自觉灼热瘙痒，重者伴有发热、倦怠、纳差、大便干燥、小便黄赤等全身症状。
④皮损形态多样，颜色鲜艳，分布为全身性、对称性，可泛发或仅限于局部。
2）常见类型药毒的临床表现 多种多样，不同患者用同一种药物可引起不同的皮疹和症状， 常见的临床类型有以下几种：
①固定型药毒典型皮损为圆形或椭圆形水肿性紫红斑，边界清楚，重者红斑中央形成水疱或大疱。单发或多发，可发生于身体任何部位，好发于皮肤黏膜交界处，如唇、眼睑、外生殖器、肛门周围，此处皮疹很易擦破而糜烂、感染，发生严重水肿，甚至形成溃疡（彩图10-16、 10-17）口经1〜2周后急性炎症消退，留有褐色色素沉着斑，终年不褪，发作次数越多，色素沉着越深。如再服此药，可在数分钟或数小时后先感原发疹部位瘙痒，随之局部发生同样皮损，但损害可扩大，呈现中央暗红、边缘鲜红的表现，并可增发新疹。
②荨麻疹型药毒症状为大小不等的风团，颜色较一般荨麻疹红，持续时间较长。自觉瘙痒，可有刺痛及触痛感。也可发生血管性水肿，也可以是血清病样综合征或过敏性休克时的症状之一。
③麻疹样或猩红热样发疹型药毒皮损为密集、红色、针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，常对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，黏膜、掌跖也可受累，可有程度不等的瘙痒。猩红热样发疹型开始为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，快者24小时，慢者3〜4天可遍及全身，为水肿性鲜红色斑疹，弥漫对称分布，互相融合，似猩红热。麻疹样和猩红热样发疹型全身症状较轻，无麻疹或猩红热的中毒症状。白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1〜2周，皮疹颜色变淡，糠状或大片脱屑，体温渐下降。若不及时停药，则可发展为重症药毒。
④湿疹型药毒大都先由外用药物引起局部接触过敏，发生湿疹样皮炎后，再服用或注射同样的或化学结构相似的药物，即可发生泛发的湿疹样皮损。一般无全身症状。病程常在1个月以上。
⑤多形红斑型药毒临床表现 与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，红斑中心呈紫红色或有水疱，有虹膜样或靶样损害，境界清楚（彩图10-18、10-19、 10-20）。重者可全身泛发红斑、水疱、大疱、糜烂，包括口、鼻、眼、肛门、外生殖器等部位， 有全身不适、畏寒、高热及重要脏器的累及。
⑥紫瘢型药毒轻者双小腿出现针头至豆大或更大的紫红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布， 皮疹平或稍隆起。重者可累及四肢、躯干，有时可有风团，甚至中央有小血疱。
⑦大疱性表皮松解型药毒是最严重的一型药毒。发病急，1〜4天皮损遍及全身，全身中毒症状重，有高热、疲乏、咽痛等。初起皮损发生于面、颈、胸部，为紫红或暗红色略带铁灰色斑，很快扩大、增多、融合，红斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，水疱极易破，形成大片糜烂面或外观无水疱，该处表皮极松，一推即形成糜烂面，似浅II度烫伤（彩图10-21、 10-22、10-23）。眼、鼻、口、消化道、呼吸道黏膜均可剥脱。皮肤有明显疼痛感。其他重要脏器如心、肝、肾、脑等均可同时严重受累。严重者可因感染、重要脏器病变、水电解质失衡等造成死亡。
⑧剥脱性皮炎或红皮病型药毒属重症药毒，可开始即有全身皮肤潮红肿胀，或从麻疹样或猩红热样发疹型发展而来。面部及手足皮损尤为严重，可伴有丘疱疹或小水疱、糜烂、渗液、结痂。2周左右全身皮肤大量脱屑，呈落叶状或鳞片状，手足呈手套袜套样剥脱，头发、指（趾） 甲可脱落。常伴有明显全身症状，如畏寒、发热、胃肠道症状等，可出现蛋白尿、低蛋白血症、 肝肾功能损害、白细胞数显著增高或降低。常有全身浅表淋巴结肿大。严重者全身衰竭或继发感染而死亡。
（2）辅助检查
①血常规检查见白细胞数增多，常伴有嗜酸性粒细胞比例增高。
②若多脏器受累者可见肝功能异常，血清转氨酶增高；肾功能异常，出现血尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酎增高；心脏受累可见心电图异常。
2.鉴别诊断
（1）发疹性皮肤病及传染病如麻疹、猩红热等药毒起疹前有明确的用药史，皮疹颜色更为鲜艳，瘙痒更剧烈，而全身症状却较轻；缺乏传染病应具有的症状和体征。
（2）常见皮肤病如荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、过敏性紫瘢等这些常见皮肤病发病前无服药史及潜伏期，有原发皮肤病特有的病程，皮疹的分布不如药毒广泛、对称，颜色不如药毒鲜艳。
【治疗】
停用一切可疑致敏药物，临床以清热利湿解毒为主。重症宜中西医结合治疗。
1.辨证论治
（1）湿毒蕴肤证证候：皮疹为红斑、丘疹、风团、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱；伴灼热剧痒，口干，大便燥结，小便黄赤，或有发热；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。
治法：清热利湿，解毒止痒。
方药：萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。常用萆薢、苍术、薏苡仁、茵陈、知母、六一散等。 伴发热，加生石膏；肿胀糜烂者，加白茅根；剧烈瘙痒者，加白鲜皮；大便燥结者，加生大黄。
（2）热毒入营证证候：皮疹鲜红或紫红，甚则为紫斑、血疱，灼热痒痛；伴高热，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲饮，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔少或镜面舌，脉洪数。
治法：清热凉血，解毒护阴。
方药：清营汤加减。常用生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角片、紫草、生石膏、黄苓、栀子、 玄参、麦冬、甘草等。神昏谵语者，加紫雪丹或安宫牛黄丸；尿血者，加大小蓟、侧柏叶；高热者，加羚羊角粉。
（3）气阴两虚证证候：严重药毒后期大片脱屑；伴低热，神疲乏力，气短，口干欲饮；舌红，少苔，脉细数。
治法：益气养阴，清解余热。
方药：增液汤合益胃汤加减。常用沙参、麦冬、玄参、生地黄、石斛、茯苓、白术、山药等。脾胃虚弱者，加白术、黄芪；神疲乏力、气短者，加太子参、五味子；低热者，加青蒿、鳖甲等。
2.外治疗法
（1）中药溻渍对于皮疹鲜红者可用马齿览等清热解毒中药，后期皮疹色暗者可用当归等活血化瘀中药，煮水局部溻渍，每日2〜3次，每次30分钟。
（2）中药熏洗消退期皮疹暗红，选用鸡血藤、丹参等活血化瘀中药煎剂外洗治疗，每日1 次，每次30分钟。
（3）中药涂擦皮疹消退，皮肤粗糙，局部皮肤瘙痒，可选用黄连膏局部涂擦，每日2〜3 次。中药潟渍或中药熏洗治疗后行中药涂擦疗效更佳。
3.其他疗法
（1）西药治疗
①一般治疗措施为停用可疑致敏药物，避免用与该药结构近似的药物，注意交叉过敏或多价过敏。多饮水或静脉输液，以促进致敏药物从体内排出。
②轻型药毒一般于停药后皮损多能迅速消退。可给予抗组胺药、维生素C及钙剂等治疗。 必要时口服泼尼松片，控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及皮质类固醇霜剂。
③重型药毒包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，应尽早使用足量皮质类固醇激素，并给予积极的抗过敏治疗；加强全身的支持疗法，注意水、电解质平衡及蛋白质等的摄入量，补充多种维生素，流质饮食，可给能量合剂，必要时输血浆；加强护理，预防和治疗并发症，防止继发感染。
④对药物引起的过敏性休克或药物过敏伴急性咽喉水肿时，须首先皮下注射1 ： 1000的肾上腺素0.5〜1.0mL，同时静脉推注相当泼尼松剂量1mg/kg的皮质类固醇（氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙）治疗，以预防呼吸道阻塞，但同时必须做好气管内插管或气管切开和吸氧的准备。
（2）针灸疗法伴瘙痒明显，夜寐不安者，可选用王不留行籽于神门、肺、心、肝等穴位贴压，2〜3天更换1次，双耳交替。
（3）物理疗法皮损红肿处可运用半导体激光局部照射，每日1次。
【预防与调护】
1.预防本病发生的关键是合理用药。用药前必须询问患者有无药物过敏史。应用青霉素及抗毒血清制剂时，用药前要做过敏试验。
2.用药过程中要注意观察用药后的反应，遇到全身出疹、瘙痒，要考虑药疹的可能，应及时诊断、及时处理。
3.多饮开水，忌食辛辣发物。
4.皮损忌用热水烫洗或搔抓。
5.重症药毒应按危重患者进行护理。
秦某，女，40岁。全身泛发风团伴瘙痒2天。5天前患者出现发热、头痛、咽痛、咳嗽，查体温38.5℃。2天前患者全身出现鲜红色风团，大小不一，形态各异，忽起忽消，风团持续半小时消退，消退后不留痕迹，伴有剧烈瘙痒。
瘾疹是一种皮肤出现风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。其临床特点是皮肤上出现风团，色红或白，形态各异，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，自觉瘙痒。《诸病源候论•风瘙身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”古代文献中称之为“瘾疹”“风疹块”等。
本病相当于西医学的荨麻疹。
【病因病机】
本病总由禀赋不足，复感外邪所致。
先天禀赋不足，表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发；或饮食不节， 过食辛辣肥厚，或有肠道寄生虫，使肠胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间而发。此外，情志内伤，冲任不调，肝肾不足，血虚生风生燥，阻于肌肤也可发病。
西医学认为，荨麻疹的病因复杂，约3/4的患者找不到原因，特别是慢性荨麻疹。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 荨麻疹一般分为急性、慢性和特殊类型。急性荨麻疹整个病程短于6周，多数能治愈，并能找到病因，如感染、药物、食物、接触过敏等；慢性荨麻疹病程超过6周，反复发作，常难以找到病因。
1）急性荨麻疹皮疹为大小不等的风团，色淡红、鲜红或苍白色，孤立、散在或融合成片， 数小时内风团减轻，变为红斑而渐消失，但不断有新的风团出现（彩图10-24. 10-25. 10-26）。
病情严重者可有胸闷、心慌、血压下降，发生过敏性休克样症状。累及胃肠道黏膜而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；累及食道，食管水肿致进食困难；累及喉头黏膜可出现喉头水肿、呼吸困难，甚至窒息。如伴有高热、寒战等全身中毒症状，应注意有无严重感染的可能。大约有90% 的急性荨麻疹在2〜3周后症状消失。
2）慢性荨麻疹全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，病程在6周以上。大多数患者不能找到病因。
3）特殊类型荨麻疹
①皮肤划痕症亦称人工荨麻疹。用钝器划或用手搔抓皮肤后，沿着划痕发生条状隆起，并有瘙痒，不久即消退。
②寒冷性荨麻疹较常见。可分为家族性（较罕见）和获得性两种。好发于面部、手背等暴露部位，在接触冷物、冷空气、冷风或食冷物后发生红斑、风团，有轻到中等度瘙痒。
③胆碱能性荨麻疹遇热、进食辛辣食物、饮酒、情绪紧张、工作紧张、剧烈运动等刺激后数分钟发生风团。
④压迫性荨麻疹身体受压部位如臀部、上肢、掌跖等处受到一定压力后，4〜8小时局部发生肿胀性斑块，多数有痒感，或灼痛、刺痛感等，可伴寒战、发热等全身症状。
⑤日光性荨麻疹皮肤被紫外线照射后，在暴露部位出现水肿性红斑、风团，持续1分钟或数小时后消退，自觉瘙痒或针刺感。光感试验阳性。
⑥水源性荨麻疹接触水的皮肤几分钟内出现风团，自觉瘙痒，1小时左右消退。该型发病与水温无关。
⑦自身免疫性荨麻疹在临床上表现为严重而持续性的风团，瘙痒剧烈。皮损主要侵犯四肢躯干，面颈部不易受累，同时伴有发热、畏寒、关节痛等。患者具有自身免疫性疾病的病史或家族史，特别是甲状腺炎具有提示意义。
（2）辅助检查 血液中嗜酸性粒细胞比例升高。若伴感染时，白细胞总数及中性粒细胞、淋巴细胞比例可增高。自身免疫性荨麻疹患者可出现血沉、抗核抗体、补体、甲状腺功能异常。
2.鉴别诊断
（1）丘疹性荨麻疹为散在性，性质稍坚硬，顶端有小疱的丘疹，周围有纺锤形红晕，自觉瘙痒。本病瘙痒剧烈，多数认为与昆虫叮咬有关。儿童多见。
（2）阑尾炎伴有腹痛的荨麻疹需要与外科急腹症如阑尾炎等鉴别。后者为转移性右下腹疼痛伴有压痛及反跳痛，血白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，彩超显示阑尾充血水肿。
【治疗】
寻找病因，对症处理。中医以辨证论治为主，特殊类型者采用中西医结合治疗。
1.辨证论治
（1）风寒束表证证候：风团色白，遇寒加重，得暖则减；恶寒，口不渴；舌淡红，苔薄白，脉浮紧。
治法：疏风散寒，解表止痒。
方药：桂枝麻黄各半汤加减。常用麻黄、桂枝、白芍、防风、生姜、大枣、生甘草等。畏寒怕冷者，加玉屏风散；恶心欲呕者，加法半夏、陈皮等。
（2）风热犯表证证候：风团鲜红，灼热剧痒，遇热加重，得冷则减；伴有发热，恶寒，咽喉肿痛；舌质红， 苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法:疏风清热，解表止痒。
方药：消风散加减。常用金银花、连翘、黄苓、苦参、荆芥、防风、赤芍、射干、刺蒺藜、 蝉蜕、甘草等。风团颜色鲜红者，加牡丹皮、生地黄等；口渴者，加玄参；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、徐长卿等。
（3）胃肠湿热证证候：风团片大色红，瘙痒剧烈；发疹的同时伴脘腹疼痛，恶心呕吐，神疲纳呆，大便秘结或泄泻；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：疏风解表，通腑泄热。
方药：防风通圣散加减。常用苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁、茵陈、防风、大黄、枳实、半夏、竹茹。有肠道寄生虫者，加乌梅、使君子、槟榔等；大便稀滤者，加四君子汤；恶心呕吐者，加藿香等。
（4）血虚风燥证证候：反复发作，迁延日久，午后或夜间加剧；伴心烦易怒，口干，手足心热；舌红少津， 脉沉细。
治法：养血祛风，润燥止痒。
方药：当归饮子加减。常用当归、生地黄、熟地黄、黄芪、党参、白术、茯苓、白芍、夜交藤、刺疾藜、炙甘草等。心烦失眠者，加酸枣仁、柏子仁等；手足心热者，加白薇、青蒿等；瘙痒剧烈者，加磁石、钩藤等。
2.外治疗法
（1）中药熏洗瘙痒明显，无胸闷气憋者适用。风团红，瘙痒明显者，选用马齿苋、白鲜皮等解毒止痒中药熏洗；风团色淡白，皮肤干燥者，选用当归、茯苓、白术等健脾养血中药熏洗， 每日1次。
（2）中药保留灌肠对于因饮食不慎而诱发者，采取苦参、黄柏等中药保留灌肠以泻浊解毒，每日1次。
3.其他疗法
（1）西药治疗
①急性荨麻疹可选用1〜2种抗组胺药物治疗。伴感染时，应积极寻找病因，控制感染；严重者可使用糖皮质激素；伴有喉头水肿、呼吸困难时应立即抢救。
②慢性荨麻疹应积极寻找病因，一般以抗组胺药物治疗为主，可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后应逐渐减量。一种抗组胺药治疗无效时，可几种抗组胺药联用或交替使用。
③特殊类型荨麻疹常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱的抗组胺药物，或与肥大细胞膜稳定剂联合应用。
（2）针灸疗法
①毫针皮疹发于上半身者，取曲池、内关穴；发于下半身者，取血海、足三里、三阴交穴；发于全身者，配风市、风池、大椎、大肠俞穴等。耳针取肝区、脾区、肾上腺、皮质下、神门穴等。每日1次，10次为1个疗程。
②耳穴贴压用王不留行籽在耳部的内分泌、神门、肾上腺、肺俞等穴位贴压以疏风止痒。 2〜3天更换一次，双耳交替，10次为1个疗程。
③刺络拔罐用三棱针在背部大椎、肺俞、脾俞点刺3〜5针，上罐，出血5〜10mL时取罐。对急性荨麻疹患者可泄热止痒，每周2次。
④自血疗法对于荨麻疹急性发作的患者可用。抽取患者少量（约4mL）静脉血注入患者相应穴位中，以达到泄热止痒，调理气血的作用。
【预防与调护】
1.生活日记，积极寻找过敏原。
2.禁用或禁食某些对机体致敏的药物或食物，避免接触致敏物品，积极防治某些肠道寄生虫病。
3.忌食鱼腥虾蟹、辛辣、酒等。
4.注意气温变化，自我调摄寒温，加强体育锻炼。
瘾疹是一种皮肤出现风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。其临床特点是皮肤上出现风团，色红或白，形态各异，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，自觉瘙痒。《诸病源候论•风瘙身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”古代文献中称之为“瘾疹”“风疹块”等。
本病相当于西医学的荨麻疹。
【病因病机】
本病总由禀赋不足，复感外邪所致。
先天禀赋不足，表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发；或饮食不节， 过食辛辣肥厚，或有肠道寄生虫，使肠胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间而发。此外，情志内伤，冲任不调，肝肾不足，血虚生风生燥，阻于肌肤也可发病。
西医学认为，荨麻疹的病因复杂，约3/4的患者找不到原因，特别是慢性荨麻疹。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 荨麻疹一般分为急性、慢性和特殊类型。急性荨麻疹整个病程短于6周，多数能治愈，并能找到病因，如感染、药物、食物、接触过敏等；慢性荨麻疹病程超过6周，反复发作，常难以找到病因。
1）急性荨麻疹皮疹为大小不等的风团，色淡红、鲜红或苍白色，孤立、散在或融合成片， 数小时内风团减轻，变为红斑而渐消失，但不断有新的风团出现（彩图10-24. 10-25. 10-26）。
病情严重者可有胸闷、心慌、血压下降，发生过敏性休克样症状。累及胃肠道黏膜而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；累及食道，食管水肿致进食困难；累及喉头黏膜可出现喉头水肿、呼吸困难，甚至窒息。如伴有高热、寒战等全身中毒症状，应注意有无严重感染的可能。大约有90% 的急性荨麻疹在2〜3周后症状消失。
2）慢性荨麻疹全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，病程在6周以上。大多数患者不能找到病因。
3）特殊类型荨麻疹
①皮肤划痕症亦称人工荨麻疹。用钝器划或用手搔抓皮肤后，沿着划痕发生条状隆起，并有瘙痒，不久即消退。
②寒冷性荨麻疹较常见。可分为家族性（较罕见）和获得性两种。好发于面部、手背等暴露部位，在接触冷物、冷空气、冷风或食冷物后发生红斑、风团，有轻到中等度瘙痒。
③胆碱能性荨麻疹遇热、进食辛辣食物、饮酒、情绪紧张、工作紧张、剧烈运动等刺激后数分钟发生风团。
④压迫性荨麻疹身体受压部位如臀部、上肢、掌跖等处受到一定压力后，4〜8小时局部发生肿胀性斑块，多数有痒感，或灼痛、刺痛感等，可伴寒战、发热等全身症状。
⑤日光性荨麻疹皮肤被紫外线照射后，在暴露部位出现水肿性红斑、风团，持续1分钟或数小时后消退，自觉瘙痒或针刺感。光感试验阳性。
⑥水源性荨麻疹接触水的皮肤几分钟内出现风团，自觉瘙痒，1小时左右消退。该型发病与水温无关。
⑦自身免疫性荨麻疹在临床上表现为严重而持续性的风团，瘙痒剧烈。皮损主要侵犯四肢躯干，面颈部不易受累，同时伴有发热、畏寒、关节痛等。患者具有自身免疫性疾病的病史或家族史，特别是甲状腺炎具有提示意义。
（2）辅助检查 血液中嗜酸性粒细胞比例升高。若伴感染时，白细胞总数及中性粒细胞、淋巴细胞比例可增高。自身免疫性荨麻疹患者可出现血沉、抗核抗体、补体、甲状腺功能异常。
2.鉴别诊断
（1）丘疹性荨麻疹为散在性，性质稍坚硬，顶端有小疱的丘疹，周围有纺锤形红晕，自觉瘙痒。本病瘙痒剧烈，多数认为与昆虫叮咬有关。儿童多见。
（2）阑尾炎伴有腹痛的荨麻疹需要与外科急腹症如阑尾炎等鉴别。后者为转移性右下腹疼痛伴有压痛及反跳痛，血白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，彩超显示阑尾充血水肿。
【治疗】
寻找病因，对症处理。中医以辨证论治为主，特殊类型者采用中西医结合治疗。
1.辨证论治
（1）风寒束表证证候：风团色白，遇寒加重，得暖则减；恶寒，口不渴；舌淡红，苔薄白，脉浮紧。
治法：疏风散寒，解表止痒。
方药：桂枝麻黄各半汤加减。常用麻黄、桂枝、白芍、防风、生姜、大枣、生甘草等。畏寒怕冷者，加玉屏风散；恶心欲呕者，加法半夏、陈皮等。
（2）风热犯表证证候：风团鲜红，灼热剧痒，遇热加重，得冷则减；伴有发热，恶寒，咽喉肿痛；舌质红， 苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法:疏风清热，解表止痒。
方药：消风散加减。常用金银花、连翘、黄苓、苦参、荆芥、防风、赤芍、射干、刺蒺藜、 蝉蜕、甘草等。风团颜色鲜红者，加牡丹皮、生地黄等；口渴者，加玄参；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、徐长卿等。
（3）胃肠湿热证证候：风团片大色红，瘙痒剧烈；发疹的同时伴脘腹疼痛，恶心呕吐，神疲纳呆，大便秘结或泄泻；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：疏风解表，通腑泄热。
方药：防风通圣散加减。常用苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁、茵陈、防风、大黄、枳实、半夏、竹茹。有肠道寄生虫者，加乌梅、使君子、槟榔等；大便稀滤者，加四君子汤；恶心呕吐者，加藿香等。
（4）血虚风燥证证候：反复发作，迁延日久，午后或夜间加剧；伴心烦易怒，口干，手足心热；舌红少津， 脉沉细。
治法：养血祛风，润燥止痒。
方药：当归饮子加减。常用当归、生地黄、熟地黄、黄芪、党参、白术、茯苓、白芍、夜交藤、刺疾藜、炙甘草等。心烦失眠者，加酸枣仁、柏子仁等；手足心热者，加白薇、青蒿等；瘙痒剧烈者，加磁石、钩藤等。
2.外治疗法
（1）中药熏洗瘙痒明显，无胸闷气憋者适用。风团红，瘙痒明显者，选用马齿苋、白鲜皮等解毒止痒中药熏洗；风团色淡白，皮肤干燥者，选用当归、茯苓、白术等健脾养血中药熏洗， 每日1次。
（2）中药保留灌肠对于因饮食不慎而诱发者，采取苦参、黄柏等中药保留灌肠以泻浊解毒，每日1次。
3.其他疗法
（1）西药治疗
①急性荨麻疹可选用1〜2种抗组胺药物治疗。伴感染时，应积极寻找病因，控制感染；严重者可使用糖皮质激素；伴有喉头水肿、呼吸困难时应立即抢救。
②慢性荨麻疹应积极寻找病因，一般以抗组胺药物治疗为主，可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后应逐渐减量。一种抗组胺药治疗无效时，可几种抗组胺药联用或交替使用。
③特殊类型荨麻疹常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱的抗组胺药物，或与肥大细胞膜稳定剂联合应用。
（2）针灸疗法
①毫针皮疹发于上半身者，取曲池、内关穴；发于下半身者，取血海、足三里、三阴交穴；发于全身者，配风市、风池、大椎、大肠俞穴等。耳针取肝区、脾区、肾上腺、皮质下、神门穴等。每日1次，10次为1个疗程。
②耳穴贴压用王不留行籽在耳部的内分泌、神门、肾上腺、肺俞等穴位贴压以疏风止痒。 2〜3天更换一次，双耳交替，10次为1个疗程。
③刺络拔罐用三棱针在背部大椎、肺俞、脾俞点刺3〜5针，上罐，出血5〜10mL时取罐。对急性荨麻疹患者可泄热止痒，每周2次。
④自血疗法对于荨麻疹急性发作的患者可用。抽取患者少量（约4mL）静脉血注入患者相应穴位中，以达到泄热止痒，调理气血的作用。
【预防与调护】
1.生活日记，积极寻找过敏原。
2.禁用或禁食某些对机体致敏的药物或食物，避免接触致敏物品，积极防治某些肠道寄生虫病。
3.忌食鱼腥虾蟹、辛辣、酒等。
4.注意气温变化，自我调摄寒温，加强体育锻炼。
张某，男，10岁。双下肢胫前瘀点、瘀斑伴腹痛3天。3天前患儿进食大量虾蟹，1小时后出现腹部阵发性绞痛，持续10分钟左右，随后双下肢胫前出现针尖大小瘀点，瘀点逐渐融合呈瘀斑，无明显瘙痒及疼痛。
葡萄疫是皮肤、黏膜下出现瘀点或瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病。其临床特点是皮肤或黏膜出现紫红色瘀点、瘀斑，压之不退色，可伴有腹痛、关节痛或肾脏病变，一般无血液系统疾病。本病多见于儿童及青少年，好发于四肢伸侧，尤多见于小腿，且春季发病较多。葡萄疫之病名首见于《外科正宗-杂疮毒门》，曰： “葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”古代文献中有称“肌
“斑毒”等。
本病相当于西医学的过敏性紫瘢。
【病因病机】
本病总由禀赋不耐，邪伤脉络所致。血不循经或瘀血阻滞络道，血溢脉外，凝滞肌肤，发为紫斑。累及脏腑则发为腹痛、尿血、便血之症。
1.热毒伤络多因外感风热，邪毒人里，脏腑蕴热，灼伤脉络，血不循经，热邪迫血妄行， 外溢肌肤，内渗脏腑。
2 ，湿热伤营湿热蕴肤，郁热化毒，伤及脉络，阻塞脉道，血不循经，血外溢肌肤而出疹， 内则蕴阻肠胃、关节而发病。
3 ，脾气亏虚素体脾虚，气虚不固，统血无权，血溢脉外而发斑。
4，脾肾两虚阴血不足，虚火上炎，灼伤脉络，血随火动，渗于脉外，而成紫斑；或火不生 ±，运化无力或思虑饮食伤脾，脾阳虚衰，不能统血，血溢脉外而发斑；肾阳虚衰，气化失司， 水湿内停，湿热下注而发斑疹。
西医学认为，本病病因复杂，细菌、病毒、食物、药物等均可导致发病，此外，恶性肿瘤和自身免疫性疾病亦可成为致病因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前常有上呼吸道感染、食用鱼虾发物或服药过敏等病史。皮疹以四肢伸侧为主，尤多见于小腿部，亦可泛发于臀部及躯干。
表现为针尖到绿豆大小的瘀点或瘀斑，色鲜红或紫红，压之不退色，多对称或成批出现，1 周左右转为黄褐色（彩图10-28）。多一面消退，一面又发新皮损。皮疹若融合成片，严重可出现风团、红斑、水肿、血疱、溃疡、坏死等。无瘙痒或偶有瘙痒，易反复发作。
单纯型仅有皮肤损害，而未累及内脏，一般无明显全身症状；关节型皮损可出现风团、红斑、血疱，并伴有腕、肘、膝、踝关节等处疼痛；腹型者除皮疹外，伴有恶心呕吐，腹痛腹泻， 甚至便血等，重者出现肠套叠或肠穿孔；肾型者皮损较重，伴有蛋白尿、血尿、管型尿，后期可转为慢性肾炎、尿毒症，或同时兼见关节、胃肠道症状及肾脏损害。
（2）辅助检查 白细胞有轻度至中度增高，嗜酸性粒细胞计数有时增高，红细胞沉降率增快。肾型者，尿中有红细胞、蛋白、管型。血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。
2.鉴别诊断
（1）血小板咸少性紫癜除皮肤紫癜外，实验室检查血小板计数明显减少，出血时间延长， 血块收缩时间延长。
（2）血友病有家族遗传史，可因轻微外伤而有严重出血，凝血时间延长。
【治疗】
治疗早期以清热凉血、活血化瘀为主，后期以补脾益肾为基本原则，结合病证，对症治疗， 标本兼顾。同时尽可能寻找并避免致敏因素。
1，辨证论治
（1）热毒发斑证证候：起病急，皮疹为鲜红色较密集的瘀点或瘀斑，高出皮面；伴发热恶寒，咽痛口干，甚者鼻衄，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，舌苔黄腻，脉洪数。本证多见于单纯型。
治法：清热凉血，化瘀消斑。
方药：犀角地黄汤合银翘散加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆豉、芦根、甘草。瘙痒者，加蝉蜕等疏风散热止痒。
（2）湿热伤络证证候：皮疹多见于下肢，为鲜红色较密集的瘀点、瘀斑或大片紫癜；伴关节红肿疼痛、肿胀，或恶心、呕吐、腹痛、便血，或血尿；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多见于关节型、腹型及肾型。
治法：清热利湿，通络消斑。
方药：茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减。常用水牛角、茵陈、栀子、生地黄、牡丹皮、芍药。伴关节痛者，加虎杖、桑枝、土茯苓等清热祛湿利关节；恶心呕吐者，加黄连，半夏等降逆止呕; 腹痛者，加延胡索、山楂、木香等行气散瘀止痛；血尿者，加蒲黄、大蓟、小蓟等凉血止血，散瘀利尿；尿蛋白者，加白茅根、知母、黄柏、大蓟、小蓟等清热凉血利尿。
（3）脾气亏虚证证候：病程较长，反复发作，迁延日久，皮疹紫暗或暗淡，分布稀疏；伴面色萎黄，神疲气短，自汗乏力，纳呆便溏；舌质淡，或有齿痕，舌苔薄，脉濡细。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤加减。常用人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、 龙眼肉、生姜、大枣。纳呆者，加砂仁、焦三仙、鸡内金等行气消食和胃；气虚甚者，加党参、 升麻等益气升提。
（4）脾肾两虚证证候：病程日久，反复发作，皮疹紫红；伴见面色萎黄，神疲乏力，午后潮红，额红盗汗， 五心焮热；舌质红，少苔，脉细数。或皮疹淡紫，触之欠温，遇寒加重；伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，身寒肢冷，腹痛喜按，食少纳呆，五更泄泻；舌质淡，舌苔薄，脉沉迟。
治法：滋阴降火，温脾肾阳。
方药：大补阴丸或金匮肾气丸加减。常用熟地黄、龟板、黄柏、知母、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝。若阳虚明显者，加制附子、细辛、吴茱萸等温补肾阳。
2 ，外治若有局部皮损，可用黄连膏外涂；若瘙痒，可外用炉甘石洗剂外擦。
3.其他疗法 西医治疗抗组胺药物治疗，同时亦可配合维生素C、芦丁片、钙剂等，急性期腹痛症状明显及并发肾炎者可应用糖皮质激素、免疫抑制剂、解痉止痛药等治疗。
【预防与调护】
1.积极寻找并消除可疑致病因素。预防上呼吸道感染，避免服用可致敏的药物或食物。
2.清淡饮食，食用新鲜蔬菜水果，忌食辛辣腥发之物。注意休息，避免剧烈活动、劳累，防止外伤。
葡萄疫是皮肤、黏膜下出现瘀点或瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病。其临床特点是皮肤或黏膜出现紫红色瘀点、瘀斑，压之不退色，可伴有腹痛、关节痛或肾脏病变，一般无血液系统疾病。本病多见于儿童及青少年，好发于四肢伸侧，尤多见于小腿，且春季发病较多。葡萄疫之病名首见于《外科正宗-杂疮毒门》，曰： “葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”古代文献中有称“肌
“斑毒”等。
本病相当于西医学的过敏性紫瘢。
【病因病机】
本病总由禀赋不耐，邪伤脉络所致。血不循经或瘀血阻滞络道，血溢脉外，凝滞肌肤，发为紫斑。累及脏腑则发为腹痛、尿血、便血之症。
1.热毒伤络多因外感风热，邪毒人里，脏腑蕴热，灼伤脉络，血不循经，热邪迫血妄行， 外溢肌肤，内渗脏腑。
2 ，湿热伤营湿热蕴肤，郁热化毒，伤及脉络，阻塞脉道，血不循经，血外溢肌肤而出疹， 内则蕴阻肠胃、关节而发病。
3 ，脾气亏虚素体脾虚，气虚不固，统血无权，血溢脉外而发斑。
4，脾肾两虚阴血不足，虚火上炎，灼伤脉络，血随火动，渗于脉外，而成紫斑；或火不生 ±，运化无力或思虑饮食伤脾，脾阳虚衰，不能统血，血溢脉外而发斑；肾阳虚衰，气化失司， 水湿内停，湿热下注而发斑疹。
西医学认为，本病病因复杂，细菌、病毒、食物、药物等均可导致发病，此外，恶性肿瘤和自身免疫性疾病亦可成为致病因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前常有上呼吸道感染、食用鱼虾发物或服药过敏等病史。皮疹以四肢伸侧为主，尤多见于小腿部，亦可泛发于臀部及躯干。
表现为针尖到绿豆大小的瘀点或瘀斑，色鲜红或紫红，压之不退色，多对称或成批出现，1 周左右转为黄褐色（彩图10-28）。多一面消退，一面又发新皮损。皮疹若融合成片，严重可出现风团、红斑、水肿、血疱、溃疡、坏死等。无瘙痒或偶有瘙痒，易反复发作。
单纯型仅有皮肤损害，而未累及内脏，一般无明显全身症状；关节型皮损可出现风团、红斑、血疱，并伴有腕、肘、膝、踝关节等处疼痛；腹型者除皮疹外，伴有恶心呕吐，腹痛腹泻， 甚至便血等，重者出现肠套叠或肠穿孔；肾型者皮损较重，伴有蛋白尿、血尿、管型尿，后期可转为慢性肾炎、尿毒症，或同时兼见关节、胃肠道症状及肾脏损害。
（2）辅助检查 白细胞有轻度至中度增高，嗜酸性粒细胞计数有时增高，红细胞沉降率增快。肾型者，尿中有红细胞、蛋白、管型。血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。
2.鉴别诊断
（1）血小板咸少性紫癜除皮肤紫癜外，实验室检查血小板计数明显减少，出血时间延长， 血块收缩时间延长。
（2）血友病有家族遗传史，可因轻微外伤而有严重出血，凝血时间延长。
【治疗】
治疗早期以清热凉血、活血化瘀为主，后期以补脾益肾为基本原则，结合病证，对症治疗， 标本兼顾。同时尽可能寻找并避免致敏因素。
1，辨证论治
（1）热毒发斑证证候：起病急，皮疹为鲜红色较密集的瘀点或瘀斑，高出皮面；伴发热恶寒，咽痛口干，甚者鼻衄，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，舌苔黄腻，脉洪数。本证多见于单纯型。
治法：清热凉血，化瘀消斑。
方药：犀角地黄汤合银翘散加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆豉、芦根、甘草。瘙痒者，加蝉蜕等疏风散热止痒。
（2）湿热伤络证证候：皮疹多见于下肢，为鲜红色较密集的瘀点、瘀斑或大片紫癜；伴关节红肿疼痛、肿胀，或恶心、呕吐、腹痛、便血，或血尿；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多见于关节型、腹型及肾型。
治法：清热利湿，通络消斑。
方药：茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减。常用水牛角、茵陈、栀子、生地黄、牡丹皮、芍药。伴关节痛者，加虎杖、桑枝、土茯苓等清热祛湿利关节；恶心呕吐者，加黄连，半夏等降逆止呕; 腹痛者，加延胡索、山楂、木香等行气散瘀止痛；血尿者，加蒲黄、大蓟、小蓟等凉血止血，散瘀利尿；尿蛋白者，加白茅根、知母、黄柏、大蓟、小蓟等清热凉血利尿。
（3）脾气亏虚证证候：病程较长，反复发作，迁延日久，皮疹紫暗或暗淡，分布稀疏；伴面色萎黄，神疲气短，自汗乏力，纳呆便溏；舌质淡，或有齿痕，舌苔薄，脉濡细。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤加减。常用人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、 龙眼肉、生姜、大枣。纳呆者，加砂仁、焦三仙、鸡内金等行气消食和胃；气虚甚者，加党参、 升麻等益气升提。
（4）脾肾两虚证证候：病程日久，反复发作，皮疹紫红；伴见面色萎黄，神疲乏力，午后潮红，额红盗汗， 五心焮热；舌质红，少苔，脉细数。或皮疹淡紫，触之欠温，遇寒加重；伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，身寒肢冷，腹痛喜按，食少纳呆，五更泄泻；舌质淡，舌苔薄，脉沉迟。
治法：滋阴降火，温脾肾阳。
方药：大补阴丸或金匮肾气丸加减。常用熟地黄、龟板、黄柏、知母、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝。若阳虚明显者，加制附子、细辛、吴茱萸等温补肾阳。
2 ，外治若有局部皮损，可用黄连膏外涂；若瘙痒，可外用炉甘石洗剂外擦。
3.其他疗法 西医治疗抗组胺药物治疗，同时亦可配合维生素C、芦丁片、钙剂等，急性期腹痛症状明显及并发肾炎者可应用糖皮质激素、免疫抑制剂、解痉止痛药等治疗。
【预防与调护】
1.积极寻找并消除可疑致病因素。预防上呼吸道感染，避免服用可致敏的药物或食物。
2.清淡饮食，食用新鲜蔬菜水果，忌食辛辣腥发之物。注意休息，避免剧烈活动、劳累，防止外伤。
王某，女，50岁。双下肢结节性红斑伴压痛20天。1个月前患者无明显诱因出现发热，体温38，6℃，伴有头痛、倦怠、咽痛、食欲不振等，经治疗后病情好转。20天前患者双小腿伸侧出现黄豆大小结节，色鲜红，略高出皮面，对称性分布，伴有疼痛。10天前数个结节融合在一起则大如鸡卵，皮损周围水肿，境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚，颜色由鲜红渐变为暗红。
瓜藤缠是一种发生于下肢的结节红斑性、皮肤血管炎性皮肤病。其临床特点是散在性皮下结节，鲜红至紫红色，大小不等，压痛，好发于小腿伸侧（彩图10-29）。多见于青中年女性，以春秋季发病者为多。《医宗金鉴-外科心法要诀》云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处， 疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠。”
本病相当于西医学的结节性红斑。
【病因病机】
素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气滞血瘀，瘀阻经络而发；或体虚之人气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流于经络，气血瘀滞而发。
西医学认为，本病病因不明，可由感染性、免疫性、炎症性疾病，肿瘤、药物、妊娠等因素引起。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 发病前常有低热、倦怠、咽痛、食欲不振等前驱症状。皮损好发于两小腿伸侧，为鲜红色疼痛性结节，略高出皮面，蚕豆至杏核大或桃核大，对称性分布，若数个结节融合在一起则大如鸡卵，皮损周围水肿，但境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚，颜色由鲜红渐变为暗红。约经数天或数周，颜色及结节逐渐消退，不留痕迹，不化脓，亦不溃破。在缓解期常残存数个小结节，新的结节可再次出现。皮损发生部位除小腿外，少数患者可发于上肢及面颈部。本病发病急，一般在6周左右可自愈，但亦有长达数月不愈者。部分患者可因劳累、感冒、 妇女行经而复发。
（2）辅助检查 外周血白细胞总数正常或稍升高，红细胞沉降率加快，C反应蛋白增高。
2.鉴别诊断
（1）硬结性红斑秋冬季节发病；好发于小腿屈侧；结节较大而深在，疼痛轻微，易溃破而发生溃疡，愈合后留有疤痕；起病缓慢，病程较长；常有结核病史。
（2）皮肤变应性血管炎皮损为多形性，可有红斑、丘疹、斑丘疹、瘀斑、结节、溃疡、瘢痕等，疼痛较轻；反复发作，病程较长。
【治疗】
本病以活血化瘀、散结止痛为基本治疗原则。结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿。严重病例可采用中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：发病急骤，皮下结节略高出皮面，灼热红肿，压痛明显；伴头痛，咽痛，关节痛，发热，口渴，大便干，小便黄；舌质微红，苔薄黄或黄腻，脉滑微数。
治法：清热利湿，祛瘀通络。
方药：萆薢渗湿汤合桃红四物汤加减。常用萆薢、黄柏、忍冬藤、木瓜、伸筋草、赤芍、红花等。咽喉疼痛、畏寒发热者，加山豆根、荆芥、牛蒡子、桔梗；关节疼痛明显者，加牛膝、防己；大便干者，加生大黄。
（2）寒湿入络证证候：皮损暗红，反复缠绵不愈；伴有关节痛，遇寒加重，肢冷，口不渴，大便不干；舌质淡，苔白或白腻，脉沉缓或迟。
治法：散寒祛湿，化瘀通络。
方药：阳和汤加减。常用黄芪、桂枝、红花、赤芍、鸡血藤、炒白术、秦艽、当归尾、莪术、干姜、细辛等。关节疼痛，遇寒加重，肢冷明显者，加制附子。
2.外治疗法 以散结、止痛为原则。
（1）皮下结节较大，红肿疼痛者，外敷金黄膏、四黄膏或玉露膏。
（2）皮下结节色暗红，红肿不明显者，外敷冲和膏。
（3）蒲公英、丹参、紫草各30g，荆芥、牡丹皮、当归各20g，煎水外洗。
3.其他疗法
（1）针刺疗法主穴取足三里、三阴交、昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法，隔日1次。
（2）西医治疗疼痛明显者可考虑给予非甾体类抗炎药物；皮损广泛，炎症较重，疼痛剧烈者，可考虑使用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，合并感染者抗感染治疗。
【预防与调护】
1 ，注意休息，适当抬高患肢，以减轻局部肿痛。
2.注意饮食宜忌，忌饮酒，勿食辛辣发物。
3.避风寒，防潮湿，冬季注意保暖，以防复发。
瓜藤缠是一种发生于下肢的结节红斑性、皮肤血管炎性皮肤病。其临床特点是散在性皮下结节，鲜红至紫红色，大小不等，压痛，好发于小腿伸侧（彩图10-29）。多见于青中年女性，以春秋季发病者为多。《医宗金鉴-外科心法要诀》云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处， 疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠。”
本病相当于西医学的结节性红斑。
【病因病机】
素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气滞血瘀，瘀阻经络而发；或体虚之人气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流于经络，气血瘀滞而发。
西医学认为，本病病因不明，可由感染性、免疫性、炎症性疾病，肿瘤、药物、妊娠等因素引起。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 发病前常有低热、倦怠、咽痛、食欲不振等前驱症状。皮损好发于两小腿伸侧，为鲜红色疼痛性结节，略高出皮面，蚕豆至杏核大或桃核大，对称性分布，若数个结节融合在一起则大如鸡卵，皮损周围水肿，但境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚，颜色由鲜红渐变为暗红。约经数天或数周，颜色及结节逐渐消退，不留痕迹，不化脓，亦不溃破。在缓解期常残存数个小结节，新的结节可再次出现。皮损发生部位除小腿外，少数患者可发于上肢及面颈部。本病发病急，一般在6周左右可自愈，但亦有长达数月不愈者。部分患者可因劳累、感冒、 妇女行经而复发。
（2）辅助检查 外周血白细胞总数正常或稍升高，红细胞沉降率加快，C反应蛋白增高。
2.鉴别诊断
（1）硬结性红斑秋冬季节发病；好发于小腿屈侧；结节较大而深在，疼痛轻微，易溃破而发生溃疡，愈合后留有疤痕；起病缓慢，病程较长；常有结核病史。
（2）皮肤变应性血管炎皮损为多形性，可有红斑、丘疹、斑丘疹、瘀斑、结节、溃疡、瘢痕等，疼痛较轻；反复发作，病程较长。
【治疗】
本病以活血化瘀、散结止痛为基本治疗原则。结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿。严重病例可采用中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：发病急骤，皮下结节略高出皮面，灼热红肿，压痛明显；伴头痛，咽痛，关节痛，发热，口渴，大便干，小便黄；舌质微红，苔薄黄或黄腻，脉滑微数。
治法：清热利湿，祛瘀通络。
方药：萆薢渗湿汤合桃红四物汤加减。常用萆薢、黄柏、忍冬藤、木瓜、伸筋草、赤芍、红花等。咽喉疼痛、畏寒发热者，加山豆根、荆芥、牛蒡子、桔梗；关节疼痛明显者，加牛膝、防己；大便干者，加生大黄。
（2）寒湿入络证证候：皮损暗红，反复缠绵不愈；伴有关节痛，遇寒加重，肢冷，口不渴，大便不干；舌质淡，苔白或白腻，脉沉缓或迟。
治法：散寒祛湿，化瘀通络。
方药：阳和汤加减。常用黄芪、桂枝、红花、赤芍、鸡血藤、炒白术、秦艽、当归尾、莪术、干姜、细辛等。关节疼痛，遇寒加重，肢冷明显者，加制附子。
2.外治疗法 以散结、止痛为原则。
（1）皮下结节较大，红肿疼痛者，外敷金黄膏、四黄膏或玉露膏。
（2）皮下结节色暗红，红肿不明显者，外敷冲和膏。
（3）蒲公英、丹参、紫草各30g，荆芥、牡丹皮、当归各20g，煎水外洗。
3.其他疗法
（1）针刺疗法主穴取足三里、三阴交、昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法，隔日1次。
（2）西医治疗疼痛明显者可考虑给予非甾体类抗炎药物；皮损广泛，炎症较重，疼痛剧烈者，可考虑使用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，合并感染者抗感染治疗。
【预防与调护】
1 ，注意休息，适当抬高患肢，以减轻局部肿痛。
2.注意饮食宜忌，忌饮酒，勿食辛辣发物。
3.避风寒，防潮湿，冬季注意保暖，以防复发。
赵某，女，25岁。身起红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒10天。10天前无明显诱因躯干、四肢出现绿豆、黄豆大小的鲜红色斑丘疹，上覆鳞屑，刮去鳞屑有点状出血，皮损躯干密集，四肢散在， 瘙痒明显。伴咽喉疼痛，心烦易怒，便干。
白疕是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病。其临床特点是红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜及露水珠样出血点。病程较长，反复发作，不易根治。男女老幼皆可罹患，具有一定的遗传倾向，在自然人群中的发病率为0.1%〜3%。初发病例季节性明显，多冬重夏轻，但部分患者可相反，数年之后则季节性不明显。白疕之名首见于清代祁坤的《外科大成-白疕》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇风。”古代文献中有称“松皮癣”“干癣” “蛇虱”“白壳疮”等。
本病相当于西医学的银屑病。
【病因病机】
多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。
1.初起多因内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发；或机体蕴热偏盛，或性情急躁，心火内生，或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及睥胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发。
2.病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，气血不足，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；或热蕴日久，生风化燥， 肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发。
西医学认为，本病的确切病因尚未清楚，目前认为是遗传因素与环境因素等多因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路，最后引起角质形成细胞发生增殖。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 根据白疕的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，其中寻常型占99%以上，以上四型可合并发生或相互转化。
1）寻常型为本病最常见的类型。皮损初起为针头大小的丘疹，逐渐扩大为绿豆、黄豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，可融合成形态不同的斑片，边界清楚，表面覆盖多层银白色鳞屑（彩图10-35），刮除鳞屑则露出发亮的半透明薄膜，称薄膜现象，再刮除薄膜，出现多个筛状出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损。发生在头部，其发呈束状，但毛发正常， 无脱落；发生在指甲则甲板呈顶针状；发生在面部的皮损可呈小片红斑；发生在口腔黏膜则为灰白色斑片，四周有红晕，基底浸润；发生在龟头则为光滑、干燥性红斑，边界清楚，刮之有白色鳞屑；小腿前反复发作的皮损可有苔解样变。
皮损可发生于身体各处，多对称分布。初发时多在头皮及肘、膝关节等处。临床上可见点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎壳状、混合状等多种形态。
少数轻型病例初次发病可有自愈情况。但当反复患咽炎、扁桃体炎，或紧张劳累，或恣食腥膻发物、辛辣等，往往可诱发或复发。
病程缓慢，有的自幼发病，持续十余年或数十年，甚至有迁延终身者。病程一般可分为三期。
①进行期新皮疹不断出现，原皮疹不断扩大，颜色鲜红，鳞屑较厚，针刺、搔抓、外伤、 手术等损伤可导致受损部位出现典型的皮疹，称为同形反应。
②静止期皮损稳定，基本无新疹出现，原皮疹色暗红，鳞屑较多，既不扩大，也不消退。
③退行期皮损缩小或变平，颜色变淡，鳞屑减少，或从中心开始消退，遗留暂时性的色素减退斑或色素沉着斑。
2）脓疱型可继发于寻常型，亦可为原发性，一般分为泛发性和局限性两种。
①泛发性脓疱型临床表现 为皮疹初发多为炎性红斑，或在寻常型银屑病的皮损上出现密集的、针尖到粟粒大、黄白色浅在的小脓疱，表面覆盖少量鳞屑，2周左右消退，再发新脓疱，严重者可急性发病，全身出现密集脓疱，并融合成“脓湖”，可伴有发热、关节肿痛、全身不适; 可并发肝、肾等系统的损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而死亡。
②局限性脓疱型以掌跖脓疱病多见，临床表现 为皮损仅限于手、足部，掌跖出现对称性红斑，其上密集针尖至粟粒大小的深在脓疱，不易破溃，1〜2周后干枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生，顽固难愈。
3）关节病型常有寻常型银屑病的基本皮肤损害，伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。此型往往经年累月而不易治愈。
4）红皮病型常由寻常型银屑病发展而成，或由于治疗不当，或外用刺激性很强的药物， 或长期大量应用激素后突然停药而引起。全身皮肤弥漫性潮红或紫红、肿胀、浸润，大量糠状脱屑，仅有少量片状正常皮肤（称“皮岛”），掌跖角化，指（趾）甲增厚甚至脱落。伴有发热、畏寒、浅表淋巴结肿大等全身症状。病程较长，常数月或数年不愈。
（2）辅助检查 血白细胞增高及血沉加快。脓疱型者细菌培养阴性。
组织病理检查具有以下改变：
①寻常型主要为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
②脓疱型表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。
③红皮病型除银屑病的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失， 棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。
2.鉴别诊断
（1）风热疮好发于躯干、四肢近端；特征性皮疹为椭圆形红斑，上覆糠秕状鳞屑，长轴与皮纹走向一致，无薄膜及筛状出血现象。
（2）慢性湿疮皮疹好发于四肢屈侧；皮损肥厚粗糙，有色素沉着，鳞屑较少；瘙痒剧烈。
（3）白屑风皮疹多发于头面；红斑边界不清，鳞屑多呈油腻性，无筛状出血；头发不呈束状，病久有脱发现象。
【治疗】
寻常型进行期多以清热凉血解毒为基本治则，静止期多以养血滋阴润燥或活血化瘀、解毒通络为基本治则。脓疱型、关节病型、红皮病型应中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）血热内蕴证证候：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，刮去鳞屑有点状出血；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，便干溲赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。
治法：清热凉血，解毒消斑。
方药：犀角地黄汤加减。常用水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍等。咽喉肿痛者，加板蓝根、 射干、玄参；因感冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。
（2）血虚风燥证证候：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒；伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草等。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、乌梢蛇。
（3）气血瘀滞证证候：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。
治法：活血化瘀，解毒通络。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花等。病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白疕蛇舌草、蜈蚣；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。
（4）湿毒蕴积证证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂有渗出，痂屑黏厚，瘙痒剧烈，或表现为掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，解毒通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、意苡仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。
（5）风寒湿痹证证候：皮疹红斑不鲜，鳞屑色白而厚，抓之易脱，关节肿痛，活动受限，甚至僵硬畸形；伴形寒肢冷；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。
治法：祛风除湿，散寒通络。
方药：独活寄生汤合桂枝芍药知母汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、 肉桂、防风、川芎、人参、当归、桂枝、芍药、知母、附子等。
（6）火毒炽盛证证候：全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有密集小脓疱，伴局部灼热痒痛；壮热畏寒，头身疼痛，口渴欲饮，便干溲赤；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热泻火，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。常用生石膏、生地黄、水牛角粉、黄连、栀子、桔梗、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、淡竹叶、甘草、牡丹皮等。寒战高热者，加生玳瑁；大量脱皮、口干唇燥者，加天花粉、石斛；大便秘结者，加生大黄。
2.外治疗法 寻常型进行期皮损宜用温和之剂，可用黄连膏外搽，每日1次；寻常型静止期、消退期皮损可用内服煎剂的药渣煎水，待温洗浴浸泡患处，再以黄连膏外搽，亦可采用中药药浴熏洗疗法；红皮病型、脓疱型可用紫草油外搽，每日2次。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针进行期不宜采用，适合于静止期、退行期。取穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、 三阴交。头面部加风池、迎香；在下肢加足三里、丰隆。中等强度刺激，留针半小时，每日1 次，10次为1个疗程，症状好转后改为隔日1次。
②耳针取穴肺、神门、内分泌、心、大肠穴等，耳穴埋针或压豆。
（2）游走罐适合斑块肥厚性皮损。
（3）西医治疗常选用抗生素、维生素类、维A酸类、免疫抑制剂、免疫调节剂、生物制剂及紫外光照射等疗法。
【预防与调护】
1.预防感染和外伤。在秋冬及冬春季节交替之时，要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。 对反复发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术摘除。
2 ，忌食辛辣腥膻发物，戒烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。
3 ，避免过度紧张劳累，生活要有规律，保持情绪稳定。
4 ，进行期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴。
白疕是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病。其临床特点是红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜及露水珠样出血点。病程较长，反复发作，不易根治。男女老幼皆可罹患，具有一定的遗传倾向，在自然人群中的发病率为0.1%〜3%。初发病例季节性明显，多冬重夏轻，但部分患者可相反，数年之后则季节性不明显。白疕之名首见于清代祁坤的《外科大成-白疕》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇风。”古代文献中有称“松皮癣”“干癣” “蛇虱”“白壳疮”等。
本病相当于西医学的银屑病。
【病因病机】
多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。
1.初起多因内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发；或机体蕴热偏盛，或性情急躁，心火内生，或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及睥胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发。
2.病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，气血不足，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；或热蕴日久，生风化燥， 肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发。
西医学认为，本病的确切病因尚未清楚，目前认为是遗传因素与环境因素等多因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路，最后引起角质形成细胞发生增殖。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 根据白疕的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，其中寻常型占99%以上，以上四型可合并发生或相互转化。
1）寻常型为本病最常见的类型。皮损初起为针头大小的丘疹，逐渐扩大为绿豆、黄豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，可融合成形态不同的斑片，边界清楚，表面覆盖多层银白色鳞屑（彩图10-35），刮除鳞屑则露出发亮的半透明薄膜，称薄膜现象，再刮除薄膜，出现多个筛状出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损。发生在头部，其发呈束状，但毛发正常， 无脱落；发生在指甲则甲板呈顶针状；发生在面部的皮损可呈小片红斑；发生在口腔黏膜则为灰白色斑片，四周有红晕，基底浸润；发生在龟头则为光滑、干燥性红斑，边界清楚，刮之有白色鳞屑；小腿前反复发作的皮损可有苔解样变。
皮损可发生于身体各处，多对称分布。初发时多在头皮及肘、膝关节等处。临床上可见点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎壳状、混合状等多种形态。
少数轻型病例初次发病可有自愈情况。但当反复患咽炎、扁桃体炎，或紧张劳累，或恣食腥膻发物、辛辣等，往往可诱发或复发。
病程缓慢，有的自幼发病，持续十余年或数十年，甚至有迁延终身者。病程一般可分为三期。
①进行期新皮疹不断出现，原皮疹不断扩大，颜色鲜红，鳞屑较厚，针刺、搔抓、外伤、 手术等损伤可导致受损部位出现典型的皮疹，称为同形反应。
②静止期皮损稳定，基本无新疹出现，原皮疹色暗红，鳞屑较多，既不扩大，也不消退。
③退行期皮损缩小或变平，颜色变淡，鳞屑减少，或从中心开始消退，遗留暂时性的色素减退斑或色素沉着斑。
2）脓疱型可继发于寻常型，亦可为原发性，一般分为泛发性和局限性两种。
①泛发性脓疱型临床表现 为皮疹初发多为炎性红斑，或在寻常型银屑病的皮损上出现密集的、针尖到粟粒大、黄白色浅在的小脓疱，表面覆盖少量鳞屑，2周左右消退，再发新脓疱，严重者可急性发病，全身出现密集脓疱，并融合成“脓湖”，可伴有发热、关节肿痛、全身不适; 可并发肝、肾等系统的损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而死亡。
②局限性脓疱型以掌跖脓疱病多见，临床表现 为皮损仅限于手、足部，掌跖出现对称性红斑，其上密集针尖至粟粒大小的深在脓疱，不易破溃，1〜2周后干枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生，顽固难愈。
3）关节病型常有寻常型银屑病的基本皮肤损害，伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。此型往往经年累月而不易治愈。
4）红皮病型常由寻常型银屑病发展而成，或由于治疗不当，或外用刺激性很强的药物， 或长期大量应用激素后突然停药而引起。全身皮肤弥漫性潮红或紫红、肿胀、浸润，大量糠状脱屑，仅有少量片状正常皮肤（称“皮岛”），掌跖角化，指（趾）甲增厚甚至脱落。伴有发热、畏寒、浅表淋巴结肿大等全身症状。病程较长，常数月或数年不愈。
（2）辅助检查 血白细胞增高及血沉加快。脓疱型者细菌培养阴性。
组织病理检查具有以下改变：
①寻常型主要为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
②脓疱型表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。
③红皮病型除银屑病的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失， 棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。
2.鉴别诊断
（1）风热疮好发于躯干、四肢近端；特征性皮疹为椭圆形红斑，上覆糠秕状鳞屑，长轴与皮纹走向一致，无薄膜及筛状出血现象。
（2）慢性湿疮皮疹好发于四肢屈侧；皮损肥厚粗糙，有色素沉着，鳞屑较少；瘙痒剧烈。
（3）白屑风皮疹多发于头面；红斑边界不清，鳞屑多呈油腻性，无筛状出血；头发不呈束状，病久有脱发现象。
【治疗】
寻常型进行期多以清热凉血解毒为基本治则，静止期多以养血滋阴润燥或活血化瘀、解毒通络为基本治则。脓疱型、关节病型、红皮病型应中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）血热内蕴证证候：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，刮去鳞屑有点状出血；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，便干溲赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。
治法：清热凉血，解毒消斑。
方药：犀角地黄汤加减。常用水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍等。咽喉肿痛者，加板蓝根、 射干、玄参；因感冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。
（2）血虚风燥证证候：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒；伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草等。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、乌梢蛇。
（3）气血瘀滞证证候：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。
治法：活血化瘀，解毒通络。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花等。病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白疕蛇舌草、蜈蚣；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。
（4）湿毒蕴积证证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂有渗出，痂屑黏厚，瘙痒剧烈，或表现为掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，解毒通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、意苡仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。
（5）风寒湿痹证证候：皮疹红斑不鲜，鳞屑色白而厚，抓之易脱，关节肿痛，活动受限，甚至僵硬畸形；伴形寒肢冷；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。
治法：祛风除湿，散寒通络。
方药：独活寄生汤合桂枝芍药知母汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、 肉桂、防风、川芎、人参、当归、桂枝、芍药、知母、附子等。
（6）火毒炽盛证证候：全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有密集小脓疱，伴局部灼热痒痛；壮热畏寒，头身疼痛，口渴欲饮，便干溲赤；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热泻火，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。常用生石膏、生地黄、水牛角粉、黄连、栀子、桔梗、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、淡竹叶、甘草、牡丹皮等。寒战高热者，加生玳瑁；大量脱皮、口干唇燥者，加天花粉、石斛；大便秘结者，加生大黄。
2.外治疗法 寻常型进行期皮损宜用温和之剂，可用黄连膏外搽，每日1次；寻常型静止期、消退期皮损可用内服煎剂的药渣煎水，待温洗浴浸泡患处，再以黄连膏外搽，亦可采用中药药浴熏洗疗法；红皮病型、脓疱型可用紫草油外搽，每日2次。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针进行期不宜采用，适合于静止期、退行期。取穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、 三阴交。头面部加风池、迎香；在下肢加足三里、丰隆。中等强度刺激，留针半小时，每日1 次，10次为1个疗程，症状好转后改为隔日1次。
②耳针取穴肺、神门、内分泌、心、大肠穴等，耳穴埋针或压豆。
（2）游走罐适合斑块肥厚性皮损。
（3）西医治疗常选用抗生素、维生素类、维A酸类、免疫抑制剂、免疫调节剂、生物制剂及紫外光照射等疗法。
【预防与调护】
1.预防感染和外伤。在秋冬及冬春季节交替之时，要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。 对反复发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术摘除。
2 ，忌食辛辣腥膻发物，戒烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。
3 ，避免过度紧张劳累，生活要有规律，保持情绪稳定。
4 ，进行期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴。
刘某，男，45岁。口腔溃疡伴疼痛2年，加重4天。2年前无明显诱因口腔颊黏膜处出现乳白色斑点，未予重视，后斑点逐渐增多，形成溃疡，自觉疼痛，曾在某医院活检诊断为扁平苔藓。4天前食火锅后病情加重，进食困难。口干便秘，舌质红，苔薄腻，脉滑数。
紫癜风是一种特发性炎症性皮肤病。其临床特点是以紫红色的多角形扁平丘疹为典型皮损， 表面有蜡样光泽，常伴有黏膜损害。好发于成年人，病程慢性。
本病相当于西医学的扁平苔藓。
【病因病机广
本病发生总由内因、外因致病邪气相合，气血凝滞，蕴阻皮肤、黏膜而成。
1，外因多为感受风湿热之邪，搏于肌肤所致。
2 ，久病血虚生风生燥，或肝肾阴虚，肌肤失于濡养而成。
3 ，久病不愈，肝气郁滞，气滞血瘀，致皮损呈苔藓样斑片。
西医学认为，本病病因尚不清楚，可能与免疫、遗传、病毒感染、神经精神因素、某些药物等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于四肢屈侧，病程慢性，易反复发作。
典型皮损为高起的紫红色多角形扁平丘疹，粟粒至绿豆大小或更大，境界清楚，表面有蜡样薄膜，可见白色光泽小点或细浅的白色网状条纹（Wickham纹），为特征性皮损。经过中皮疹逐渐增多并可相互融合，呈苔藓状斑片，周围可有散在皮疹，但各个皮疹大多仍保持其原发固有的形态特点。急性期搔抓后可出现线状串珠形同形反应。常伴有不同程度的瘙痒。
黏膜损害较常见，以口腔及外阴为主，可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发，表现为乳白色斑点，斑细小孤立，或排成环状、线状及不规则的网状。发生于口腔者多见于与臼齿相对的颊黏膜处。口腔黏膜及口唇、阴唇部扁平苔群易继发癌变。另外，头皮损害可造成永久性脱发，甲受累可引起甲板增厚或变薄，甚至脱甲。
临床上可分为多种亚型，如急性泛发性扁平苔藓、慢性局限性扁平苔藓、色素型扁平苔藓、 肥厚型扁平苔藓及大疱型扁平苔藓等。
（2）辅助检查 组织病理有特征性，表现为表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增厚，表皮突呈锯齿状，基底细胞液化变性。
2.鉴别诊断
（1）原发性皮肤淀粉样变皮损多对称分布于两小腿伸侧及两侧，为半球形或扁平丘疹，呈灰褐或灰黄色，表面粗糙无光泽，无Wickham纹，刚果红试验阳性。
（2）牛皮癣皮损多发于颈部、尾箴部及四肢关节伸侧，苔藓样变明显，无多角形脐窝状丘疹，常与皮色一致，无Wickham纹，不并发口腔、甲损害。
【治疗】
本病初期以疏风除湿、清热止痒为主，后期以养血滋阴、活血化瘀为主。
1，辨证论治
（1）风湿热证证候：皮疹广泛，为紫红色扁平丘疹，自觉瘙痒；多并发黏膜损害，甚或出现糜烂、溃疡； 可伴乏力纳呆；舌质红，苔薄腻，脉濡或数。
治法：祛风止痒，清热燥湿。
方药：消风散加减。常用荆芥、防风、当归、生地黄、苦参、苍术、蝉蜕、火麻仁、牛蒡子、知母、石膏、木通。有口腔黏膜损害，加淡竹叶；有外阴黏膜损害，加黄柏、车前子。
（2）血虚风燥证证候：皮肤干燥，皮疹暗红，或融合成片状、环状、线状等，瘙痒较剧；伴咽干鼻燥；舌红少苔，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、鸡血藤、丹参、甘草。
（3）气滞血瘀证证候：病程较长，皮疹融合成肥厚性斑片，色褐红或紫红色，皮肤粗糙，瘙痒明显；舌质紫或边有瘀点，脉涩。
治法：行气活血，解毒止痒。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、生地黄、川芎、桃仁、红花、金银花、白疕蛇舌草、白鲜皮。
（4）肝肾阴虚证证候：皮疹较局限，颜色较暗，或中央萎缩；若阴虚湿热下注则皮疹多发于阴部，以肛门、 龟头等处为主；伴腰膝酸软；舌红少苔，脉沉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、女贞子、旱莲草、知母、黄柏。
2.外治疗法
（1）皮损瘙痒明显者，可外搽苦参酊、百部酊。
（2）皮损泛发者，用三黄洗剂外搽。
（3）黏膜溃疡者，可用锡类散外吹或外涂患处。亦可用金银花30g、生甘草10g煎水漱口或湿敷。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针主穴：曲池，血海。备用穴：合谷、三阴交、阿是穴。中强刺激，每日1次，留针 15〜30分钟。
②耳针取穴；肺、神门、肾上腺、皮质下等处或敏感点，留针或埋针。
③梅花针皮损肥厚者亦可用七星针在患处来回击刺，以少量出血为宜，每日1次。
（2）西医治疗瘙痒甚者可用抗组胺药内服。病情严重或顽固难愈者可酌情使用激素、免疫抑制剂或羟氯噬。
【预防与调护】
1.积极治疗感染灶等其他疾病，忌用可能激惹本病的药物。
2 ，保持心情舒畅，避免精神紧张。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。勿用烫水洗浴或过度搔抓，以免皮损产生同形反应而扩散。
紫癜风是一种特发性炎症性皮肤病。其临床特点是以紫红色的多角形扁平丘疹为典型皮损， 表面有蜡样光泽，常伴有黏膜损害。好发于成年人，病程慢性。
本病相当于西医学的扁平苔藓。
【病因病机广
本病发生总由内因、外因致病邪气相合，气血凝滞，蕴阻皮肤、黏膜而成。
1，外因多为感受风湿热之邪，搏于肌肤所致。
2 ，久病血虚生风生燥，或肝肾阴虚，肌肤失于濡养而成。
3 ，久病不愈，肝气郁滞，气滞血瘀，致皮损呈苔藓样斑片。
西医学认为，本病病因尚不清楚，可能与免疫、遗传、病毒感染、神经精神因素、某些药物等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于四肢屈侧，病程慢性，易反复发作。
典型皮损为高起的紫红色多角形扁平丘疹，粟粒至绿豆大小或更大，境界清楚，表面有蜡样薄膜，可见白色光泽小点或细浅的白色网状条纹（Wickham纹），为特征性皮损。经过中皮疹逐渐增多并可相互融合，呈苔藓状斑片，周围可有散在皮疹，但各个皮疹大多仍保持其原发固有的形态特点。急性期搔抓后可出现线状串珠形同形反应。常伴有不同程度的瘙痒。
黏膜损害较常见，以口腔及外阴为主，可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发，表现为乳白色斑点，斑细小孤立，或排成环状、线状及不规则的网状。发生于口腔者多见于与臼齿相对的颊黏膜处。口腔黏膜及口唇、阴唇部扁平苔群易继发癌变。另外，头皮损害可造成永久性脱发，甲受累可引起甲板增厚或变薄，甚至脱甲。
临床上可分为多种亚型，如急性泛发性扁平苔藓、慢性局限性扁平苔藓、色素型扁平苔藓、 肥厚型扁平苔藓及大疱型扁平苔藓等。
（2）辅助检查 组织病理有特征性，表现为表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增厚，表皮突呈锯齿状，基底细胞液化变性。
2.鉴别诊断
（1）原发性皮肤淀粉样变皮损多对称分布于两小腿伸侧及两侧，为半球形或扁平丘疹，呈灰褐或灰黄色，表面粗糙无光泽，无Wickham纹，刚果红试验阳性。
（2）牛皮癣皮损多发于颈部、尾箴部及四肢关节伸侧，苔藓样变明显，无多角形脐窝状丘疹，常与皮色一致，无Wickham纹，不并发口腔、甲损害。
【治疗】
本病初期以疏风除湿、清热止痒为主，后期以养血滋阴、活血化瘀为主。
1，辨证论治
（1）风湿热证证候：皮疹广泛，为紫红色扁平丘疹，自觉瘙痒；多并发黏膜损害，甚或出现糜烂、溃疡； 可伴乏力纳呆；舌质红，苔薄腻，脉濡或数。
治法：祛风止痒，清热燥湿。
方药：消风散加减。常用荆芥、防风、当归、生地黄、苦参、苍术、蝉蜕、火麻仁、牛蒡子、知母、石膏、木通。有口腔黏膜损害，加淡竹叶；有外阴黏膜损害，加黄柏、车前子。
（2）血虚风燥证证候：皮肤干燥，皮疹暗红，或融合成片状、环状、线状等，瘙痒较剧；伴咽干鼻燥；舌红少苔，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、鸡血藤、丹参、甘草。
（3）气滞血瘀证证候：病程较长，皮疹融合成肥厚性斑片，色褐红或紫红色，皮肤粗糙，瘙痒明显；舌质紫或边有瘀点，脉涩。
治法：行气活血，解毒止痒。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、生地黄、川芎、桃仁、红花、金银花、白疕蛇舌草、白鲜皮。
（4）肝肾阴虚证证候：皮疹较局限，颜色较暗，或中央萎缩；若阴虚湿热下注则皮疹多发于阴部，以肛门、 龟头等处为主；伴腰膝酸软；舌红少苔，脉沉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、女贞子、旱莲草、知母、黄柏。
2.外治疗法
（1）皮损瘙痒明显者，可外搽苦参酊、百部酊。
（2）皮损泛发者，用三黄洗剂外搽。
（3）黏膜溃疡者，可用锡类散外吹或外涂患处。亦可用金银花30g、生甘草10g煎水漱口或湿敷。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针主穴：曲池，血海。备用穴：合谷、三阴交、阿是穴。中强刺激，每日1次，留针 15〜30分钟。
②耳针取穴；肺、神门、肾上腺、皮质下等处或敏感点，留针或埋针。
③梅花针皮损肥厚者亦可用七星针在患处来回击刺，以少量出血为宜，每日1次。
（2）西医治疗瘙痒甚者可用抗组胺药内服。病情严重或顽固难愈者可酌情使用激素、免疫抑制剂或羟氯噬。
【预防与调护】
1.积极治疗感染灶等其他疾病，忌用可能激惹本病的药物。
2 ，保持心情舒畅，避免精神紧张。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。勿用烫水洗浴或过度搔抓，以免皮损产生同形反应而扩散。
王某，女，34岁。面部褐色斑片2年余。颧部褐色斑片，对称分布，边界尚清，表面光滑。 平素性情急躁，胸胁胀闷，月经不调，夹有血块。服用避孕药已1年。
黧黑斑是指由于皮肤色素沉着而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病。其临床特点是色斑对称分布，大小不定，形状不规则，无自觉症状，日晒后加重。本病好发于青中年女性，尤以孕妇或经血不调的妇女为多，男性亦可发病，部分患者可伴有其他慢性病史。一般夏季加重，冬季减轻。 黧黑斑之病名首见于《外科正宗-女人面生黧黑斑》，曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。朝服肾气丸以滋化源，早晚以玉容丸洗面斑上，日久渐退。” 本病属中医学“面尘”的范畴，其中因肝病引起者称为“肝斑”，因妊娠而发病者称为“妊娠斑”。
本病相当于西医学的黄褐斑。
【病因病机】
本病多与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。
1.肝郁气滞情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血而生。
2 ，肝肾不足本病女性患者较多，多为冲任失调，肝肾不足，水火不济，虚火上炎所致。
3 ，脾虚湿蕴饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸而致病。
4 ，气滞血瘀一些慢性疾病致营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而成。
西医学认为，本病多数与内分泌失调有关，可能与雌激素和孕激素在体内增多，刺激黑素细胞分泌黑素和促进黑色素的沉着堆积有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 男女均可发生，尤以青中年女性多见，皮损夏重冬轻。如发生于孕妇，多开始于孕后2〜5个月，分娩后逐渐消退，但也有不消退者；对称发生于颜面，尤以两颊、额部、 鼻、唇及额等处为多见；皮损为淡褐色至深褐色、淡黑色斑片，大小不等，形状各异，孤立散在或融合成片，边缘较明显，一般多呈蝴蝶状（彩图10-38）。无自觉症状，病程不定，慢性经过。
（2）辅助检查 皮肤组织病理检查显示表皮中色素过度沉着，真皮中噬黑素细胞也有较多的色素，基底细胞层色素颗粒增多。
2.鉴别诊断
（1）雀斑皮疹分散而不融合，斑点较小；夏重冬轻；有家族史。
（2）阿狄森病原发性肾上腺皮质功能减退症，色素沉着除发生于皮肤外，黏膜上也有褐黑色斑片；常伴有神疲乏力、怕冷、舌胖脉细等症状。
（3）瑞尔黑变病有长期接触煤焦油史，成长期使用含光敏物质的化妆品；皮损主要在面颈部等暴露部位，呈弥漫性色素沉着；往往伴有瘗疮样炎性反应。
【治疗】
本病以疏肝、健脾、补肾、化瘀为基本治疗原则。临床应辨证论治，随症加减。
1，辨证论治
（1）肝郁气滞证证候：多见于女性，斑色深褐，弥漫分布；伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干；舌质红，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝理气，活血消斑。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、丹参、川芎、甘草。伴口苦咽干、大便秘结者，加牡丹皮、栀子；月经不调者，加女贞子、香附；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花、益母草。
（2）肝肾不足证证候：斑色褐黑，面色晦暗；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心焮热；舌质红，少苔，脉细。
治法：补益肝肾，滋阴降火。
方药：六味地黄丸加减。常用熟地黄、山茱萸、淮山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、女贞子旱莲草。阴虚火旺明显者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹参、僵蚕。
（3）脾虚湿蕴证证候：斑色灰褐，状如尘土附着；伴有疲乏无力，纳呆困倦，月经色淡，白带量多；舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡或细。
治法：健脾益气，祛湿消斑。
方药：参苓白术散加减。常用党参、黄芪、白术、茯苓、当归身、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草。伴月经量少而色淡者，加红花、益母草。
（4）气滞血瘀证证候：斑色灰褐或黑褐；多伴有慢性肝病病史，或月经色暗有血块，或痛经；舌质暗红有瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：理气活血，化瘀消斑。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝。胸胁胀痛者，加柴胡、郁金；痛经者，加香附、乌药、益母草；病程长者，加僵蚕、 白芷。
2.外治疗法
（1）用玉容散粉末搽面，早、晚各1次。
（2）用茯苓粉，每日1匙，洗面或外搽，早、晚各1次。
（3）白附子、白芷、滑石各250g，共研细末，每日早晚蘸末搽面。
（4）赤芍、丹参、桃仁、红花、白及、僵蚕、白丁香、白附子等各等份，研成粉末，加适当基质配制成中药面膜，每次敷于面部30分钟，每日1次。
3.其他疗法
（1）西医治疗口服维生素C和维生素E。维生素C每次0.2g，每日3次；维生素E每次 0.1g，每日1次。外用氢醍乳膏。
（2）针刺疗法
①体针取肝俞、肾俞、风池为主穴，迎香、太阳、曲池、血海为辅穴。肝郁加内关、太冲；脾虚加足三里、气海；肾虚加三阴交、阴陵泉。毫针刺入，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
②耳针取内分泌、皮质下、热穴，消毒皮肤后用三棱针尖刺破至微出血，再以消毒棉球敷盖。
【预防与调护】
1.心情舒畅，保持乐观情绪，避免忧思恼怒。
2 ，注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损。
3 ，避免日光暴晒，科学防晒，避免使用劣质化妆品。
4 ，多食含维生素C的蔬菜、水果。
黧黑斑是指由于皮肤色素沉着而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病。其临床特点是色斑对称分布，大小不定，形状不规则，无自觉症状，日晒后加重。本病好发于青中年女性，尤以孕妇或经血不调的妇女为多，男性亦可发病，部分患者可伴有其他慢性病史。一般夏季加重，冬季减轻。 黧黑斑之病名首见于《外科正宗-女人面生黧黑斑》，曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。朝服肾气丸以滋化源，早晚以玉容丸洗面斑上，日久渐退。” 本病属中医学“面尘”的范畴，其中因肝病引起者称为“肝斑”，因妊娠而发病者称为“妊娠斑”。
本病相当于西医学的黄褐斑。
【病因病机】
本病多与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。
1.肝郁气滞情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血而生。
2 ，肝肾不足本病女性患者较多，多为冲任失调，肝肾不足，水火不济，虚火上炎所致。
3 ，脾虚湿蕴饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸而致病。
4 ，气滞血瘀一些慢性疾病致营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而成。
西医学认为，本病多数与内分泌失调有关，可能与雌激素和孕激素在体内增多，刺激黑素细胞分泌黑素和促进黑色素的沉着堆积有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 男女均可发生，尤以青中年女性多见，皮损夏重冬轻。如发生于孕妇，多开始于孕后2〜5个月，分娩后逐渐消退，但也有不消退者；对称发生于颜面，尤以两颊、额部、 鼻、唇及额等处为多见；皮损为淡褐色至深褐色、淡黑色斑片，大小不等，形状各异，孤立散在或融合成片，边缘较明显，一般多呈蝴蝶状（彩图10-38）。无自觉症状，病程不定，慢性经过。
（2）辅助检查 皮肤组织病理检查显示表皮中色素过度沉着，真皮中噬黑素细胞也有较多的色素，基底细胞层色素颗粒增多。
2.鉴别诊断
（1）雀斑皮疹分散而不融合，斑点较小；夏重冬轻；有家族史。
（2）阿狄森病原发性肾上腺皮质功能减退症，色素沉着除发生于皮肤外，黏膜上也有褐黑色斑片；常伴有神疲乏力、怕冷、舌胖脉细等症状。
（3）瑞尔黑变病有长期接触煤焦油史，成长期使用含光敏物质的化妆品；皮损主要在面颈部等暴露部位，呈弥漫性色素沉着；往往伴有瘗疮样炎性反应。
【治疗】
本病以疏肝、健脾、补肾、化瘀为基本治疗原则。临床应辨证论治，随症加减。
1，辨证论治
（1）肝郁气滞证证候：多见于女性，斑色深褐，弥漫分布；伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干；舌质红，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝理气，活血消斑。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、丹参、川芎、甘草。伴口苦咽干、大便秘结者，加牡丹皮、栀子；月经不调者，加女贞子、香附；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花、益母草。
（2）肝肾不足证证候：斑色褐黑，面色晦暗；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心焮热；舌质红，少苔，脉细。
治法：补益肝肾，滋阴降火。
方药：六味地黄丸加减。常用熟地黄、山茱萸、淮山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、女贞子旱莲草。阴虚火旺明显者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹参、僵蚕。
（3）脾虚湿蕴证证候：斑色灰褐，状如尘土附着；伴有疲乏无力，纳呆困倦，月经色淡，白带量多；舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡或细。
治法：健脾益气，祛湿消斑。
方药：参苓白术散加减。常用党参、黄芪、白术、茯苓、当归身、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草。伴月经量少而色淡者，加红花、益母草。
（4）气滞血瘀证证候：斑色灰褐或黑褐；多伴有慢性肝病病史，或月经色暗有血块，或痛经；舌质暗红有瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：理气活血，化瘀消斑。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝。胸胁胀痛者，加柴胡、郁金；痛经者，加香附、乌药、益母草；病程长者，加僵蚕、 白芷。
2.外治疗法
（1）用玉容散粉末搽面，早、晚各1次。
（2）用茯苓粉，每日1匙，洗面或外搽，早、晚各1次。
（3）白附子、白芷、滑石各250g，共研细末，每日早晚蘸末搽面。
（4）赤芍、丹参、桃仁、红花、白及、僵蚕、白丁香、白附子等各等份，研成粉末，加适当基质配制成中药面膜，每次敷于面部30分钟，每日1次。
3.其他疗法
（1）西医治疗口服维生素C和维生素E。维生素C每次0.2g，每日3次；维生素E每次 0.1g，每日1次。外用氢醍乳膏。
（2）针刺疗法
①体针取肝俞、肾俞、风池为主穴，迎香、太阳、曲池、血海为辅穴。肝郁加内关、太冲；脾虚加足三里、气海；肾虚加三阴交、阴陵泉。毫针刺入，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
②耳针取内分泌、皮质下、热穴，消毒皮肤后用三棱针尖刺破至微出血，再以消毒棉球敷盖。
【预防与调护】
1.心情舒畅，保持乐观情绪，避免忧思恼怒。
2 ，注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损。
3 ，避免日光暴晒，科学防晒，避免使用劣质化妆品。
4 ，多食含维生素C的蔬菜、水果。
李某，女，28岁。头发片状脱落2月余。近半年来工作繁忙，精神紧张，睡眠不足。2个月前无意中突然发现枕后有一片状脱发，几天后头顶部又发现两处脱发。曾服谷维素等，未见好转，脱发处皮肤光滑发亮呈椭圆形，脱发区边缘头发松动易拔。伴头皮瘙痒，头晕，乏力， 失眠。
油风是一种头发突然发生斑块状脱落的慢性皮肤病。因头发脱落之处头皮光亮而得名。其临床特点是突然发生斑片状脱发，脱发区皮肤变薄，多无自觉症状。可发生于任何年龄，多见于青年，男女均可发病。《外科正宗•油风》云：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然。”本病俗称“鬼骶头” “鬼剃头”。
本病相当于西医学的斑秃。
【病因病机】
肝藏血，肾藏精。肝肾不足，精血亏虚为脱发的主要病因，同时与血热生风，肝郁血燥，气血两虚等相关。
1.血热风燥过食辛辣厚味，或情志不遂，抑郁化火，损阴耗血，血热生风，风热上窜巅顶，毛发失于阴血濡养而突然脱落。
2.气滞血瘀情志内伤，气机不畅，气滞血瘀致毛发失荣，及跌仆损伤，瘀血阻络，清窍失养致发脱不生。
3 ，气血两虚久病及产后致气血两虚，精血亏虚，毛发失养而脱。
4 ，肝肾不足肝肾亏损，精不化血，血不养发，肌媵失润，发无生长之源，毛根空虚而发落成片，甚至全身毛发脱落。
西医学认为，本病与遗传、情绪、应激、内分泌失调、自身免疫等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 头发突然成片迅速脱落，脱发区皮肤光滑，边缘的头发松动，容易拔出，拔出时可见发根近端萎缩，呈上粗下细的感叹号（！）样。脱发区呈圆形、椭圆形或不规则形。数目不等，大小不一，可相互连接成片，或头发全部脱光而称全秃。严重者眉毛、胡须、腋毛、阴毛甚至鑫毛等全身毛发脱落，称普秃。一般无自觉症状，多在无意中发现。常在过度劳累、睡眠不足、精神紧张或受刺激后发生。病程较长，可持续数月或数年，多数能自愈，但也有反复发作或边长边脱者。开始长新发时往往纤细柔软，呈灰白色毳毛，以后逐渐变粗变黑，最后恢复正常。见彩图10-41。
‘
（2）辅助检查 部分较严重脱发患者可检出甲状腺功能及免疫功能异常。
2.鉴别诊断
（1）白屑风头发呈稀疏、散在性脱落，脱发多从额角开始，延及前头及顶部；或头皮有糠枇状或油腻性鳞屑；常有不同程度的瘙痒。
（2）白秃疮好发于儿童，为不完全脱发，毛发多数折断，残留毛根，附有白色鳞屑和结痂；断发中易查到真菌。
（3）肥疮多见于儿童，头部有典型的碟形癣痂，其间有毛发穿过，头皮有萎缩性的疤痕; 真菌检查阳性。
【治疗】
本病实证以清热通瘀为主，血热清则血循其经，血瘀祛则新血易生；虚证以补摄为要，精血得补则毛发易生。选用适当的外治或其他疗法 能促进毛发生长。
1，辨证论治
（1）血热风燥证证候：突然脱发成片，偶有头皮瘙痒，或伴头部烘热；心烦易怒，急躁不安；舌质红，苔薄，脉弦。
治法：凉血息风，养阴护发。
方药：四物汤合六味地黄汤加减。常用生地黄、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、茯苓、泽泻、 山茱萸、山药等。若风热偏胜，脱发迅猛者，宜养血散风、清热护发，方用神应养真丹加减；瘙痒明显者，加白鲜皮；头部烘热者，加地骨皮；烦躁易怒者，加栀子。
（2）气滞血瘀证证候：病程较长，头发脱落前先有头痛或胸胁疼痛等症；伴夜多恶梦，焮热难眠；舌质暗红，有瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉细。
治法：通窍活血，祛瘀生发。
方药：通窍活血汤加减。常用当归尾、赤芍、红花、香附、青皮、王不留行、茜草、泽兰、 牛膝等。头痛者，加白芷、藁本、天麻；胸胁疼痛者，加郁金、柴胡、延胡索；焮热难眠多梦者，加栀子、丹参。
（3）气血两虚证证候：多在病后或产后头发呈斑块状脱落，并呈渐进性加重，范围由小而大，毛发稀琉枯槁，触摸易脱；伴唇白，心悸，气短懒言，倦怠乏力；舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。
治法：益气补血，养血生发。
方药：八珍汤加减。常用当归、川芎、熟地黄、白芍、党参、白术、茯苓、甘草等。乏力、 气短明显者，加黄芪。
（4）肝肾不足证证候：病程日久，平素头发焦黄或花白，发病时呈大片均匀脱落，甚或全身毛发脱落；伴头昏，耳鸣，目眩，腰膝酸软；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：滋补肝肾，养阴生发。
方药：七宝美髯丹加减。常用制首乌、牛膝、补骨脂、茯苓、菟丝子、当归身、枸杞子等。 头晕耳鸣者，加天麻；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生。
2.外治疗法 5% ~ 10%斑螫酊或10%补骨脂酊或10%辣椒酊外搽，每天数次。
3.其他疗法
（1）西医治疗口服复方甘草酸昔控制脱发发展，迅速而广泛的脱发（包括全秃和普秃）可考虑口服皮质类固醇激素治疗，口服胱氨酸、泛酸钙、维生素B族亦有助于生发；局部治疗可外用强效皮质类固醇激素或多点皮内或皮下注射，亦可选用1%〜3%米诺地尔酊剂涂搽患部， 每日2次。
（2）针刺疗法主穴取百会、头维、生发穴（风池与风府连线中点），配翳明、上星、太阳、 风池、鱼腰透丝竹空。实证用泻法，虚证用补法。每次取3〜5穴，每日或隔日1次。如病期延长，可在脱发区和沿头皮足太阳膀胱经循行部位用梅花针移动叩击，每天1次。亦可采用局部火针治疗，脱发严重、面积较大者，可采用火针加拔罐疗法。
【预防与调护】
1，劳逸结合，保持心情舒畅，睡眠充足。避免烦躁、忧愁、动怒等。
2 ，加强营养，多食富含维生素的食物，纠正偏食的不良习惯，忌食辛辣刺激性食物。
3 ，注意头发卫生，加强头发护理，发病期间不烫发，不染发。
油风是一种头发突然发生斑块状脱落的慢性皮肤病。因头发脱落之处头皮光亮而得名。其临床特点是突然发生斑片状脱发，脱发区皮肤变薄，多无自觉症状。可发生于任何年龄，多见于青年，男女均可发病。《外科正宗•油风》云：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然。”本病俗称“鬼骶头” “鬼剃头”。
本病相当于西医学的斑秃。
【病因病机】
肝藏血，肾藏精。肝肾不足，精血亏虚为脱发的主要病因，同时与血热生风，肝郁血燥，气血两虚等相关。
1.血热风燥过食辛辣厚味，或情志不遂，抑郁化火，损阴耗血，血热生风，风热上窜巅顶，毛发失于阴血濡养而突然脱落。
2.气滞血瘀情志内伤，气机不畅，气滞血瘀致毛发失荣，及跌仆损伤，瘀血阻络，清窍失养致发脱不生。
3 ，气血两虚久病及产后致气血两虚，精血亏虚，毛发失养而脱。
4 ，肝肾不足肝肾亏损，精不化血，血不养发，肌媵失润，发无生长之源，毛根空虚而发落成片，甚至全身毛发脱落。
西医学认为，本病与遗传、情绪、应激、内分泌失调、自身免疫等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 头发突然成片迅速脱落，脱发区皮肤光滑，边缘的头发松动，容易拔出，拔出时可见发根近端萎缩，呈上粗下细的感叹号（！）样。脱发区呈圆形、椭圆形或不规则形。数目不等，大小不一，可相互连接成片，或头发全部脱光而称全秃。严重者眉毛、胡须、腋毛、阴毛甚至鑫毛等全身毛发脱落，称普秃。一般无自觉症状，多在无意中发现。常在过度劳累、睡眠不足、精神紧张或受刺激后发生。病程较长，可持续数月或数年，多数能自愈，但也有反复发作或边长边脱者。开始长新发时往往纤细柔软，呈灰白色毳毛，以后逐渐变粗变黑，最后恢复正常。见彩图10-41。
‘
（2）辅助检查 部分较严重脱发患者可检出甲状腺功能及免疫功能异常。
2.鉴别诊断
（1）白屑风头发呈稀疏、散在性脱落，脱发多从额角开始，延及前头及顶部；或头皮有糠枇状或油腻性鳞屑；常有不同程度的瘙痒。
（2）白秃疮好发于儿童，为不完全脱发，毛发多数折断，残留毛根，附有白色鳞屑和结痂；断发中易查到真菌。
（3）肥疮多见于儿童，头部有典型的碟形癣痂，其间有毛发穿过，头皮有萎缩性的疤痕; 真菌检查阳性。
【治疗】
本病实证以清热通瘀为主，血热清则血循其经，血瘀祛则新血易生；虚证以补摄为要，精血得补则毛发易生。选用适当的外治或其他疗法 能促进毛发生长。
1，辨证论治
（1）血热风燥证证候：突然脱发成片，偶有头皮瘙痒，或伴头部烘热；心烦易怒，急躁不安；舌质红，苔薄，脉弦。
治法：凉血息风，养阴护发。
方药：四物汤合六味地黄汤加减。常用生地黄、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、茯苓、泽泻、 山茱萸、山药等。若风热偏胜，脱发迅猛者，宜养血散风、清热护发，方用神应养真丹加减；瘙痒明显者，加白鲜皮；头部烘热者，加地骨皮；烦躁易怒者，加栀子。
（2）气滞血瘀证证候：病程较长，头发脱落前先有头痛或胸胁疼痛等症；伴夜多恶梦，焮热难眠；舌质暗红，有瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉细。
治法：通窍活血，祛瘀生发。
方药：通窍活血汤加减。常用当归尾、赤芍、红花、香附、青皮、王不留行、茜草、泽兰、 牛膝等。头痛者，加白芷、藁本、天麻；胸胁疼痛者，加郁金、柴胡、延胡索；焮热难眠多梦者，加栀子、丹参。
（3）气血两虚证证候：多在病后或产后头发呈斑块状脱落，并呈渐进性加重，范围由小而大，毛发稀琉枯槁，触摸易脱；伴唇白，心悸，气短懒言，倦怠乏力；舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。
治法：益气补血，养血生发。
方药：八珍汤加减。常用当归、川芎、熟地黄、白芍、党参、白术、茯苓、甘草等。乏力、 气短明显者，加黄芪。
（4）肝肾不足证证候：病程日久，平素头发焦黄或花白，发病时呈大片均匀脱落，甚或全身毛发脱落；伴头昏，耳鸣，目眩，腰膝酸软；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：滋补肝肾，养阴生发。
方药：七宝美髯丹加减。常用制首乌、牛膝、补骨脂、茯苓、菟丝子、当归身、枸杞子等。 头晕耳鸣者，加天麻；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生。
2.外治疗法 5% ~ 10%斑螫酊或10%补骨脂酊或10%辣椒酊外搽，每天数次。
3.其他疗法
（1）西医治疗口服复方甘草酸昔控制脱发发展，迅速而广泛的脱发（包括全秃和普秃）可考虑口服皮质类固醇激素治疗，口服胱氨酸、泛酸钙、维生素B族亦有助于生发；局部治疗可外用强效皮质类固醇激素或多点皮内或皮下注射，亦可选用1%〜3%米诺地尔酊剂涂搽患部， 每日2次。
（2）针刺疗法主穴取百会、头维、生发穴（风池与风府连线中点），配翳明、上星、太阳、 风池、鱼腰透丝竹空。实证用泻法，虚证用补法。每次取3〜5穴，每日或隔日1次。如病期延长，可在脱发区和沿头皮足太阳膀胱经循行部位用梅花针移动叩击，每天1次。亦可采用局部火针治疗，脱发严重、面积较大者，可采用火针加拔罐疗法。
【预防与调护】
1，劳逸结合，保持心情舒畅，睡眠充足。避免烦躁、忧愁、动怒等。
2 ，加强营养，多食富含维生素的食物，纠正偏食的不良习惯，忌食辛辣刺激性食物。
3 ，注意头发卫生，加强头发护理，发病期间不烫发，不染发。
侯某，女，35岁。面颊部红斑伴关节疼痛2年余，加重半年。2年前面部出现红斑，伴发热、关节疼痛。半年前，日晒后面部红斑范围扩大，水肿明显，呈蝶形分布；全身关节疼痛明显加重。
红蝴蝶疮是一种可累及皮肤和全身多脏器的自身免疫性疾病。本病是一组病谱性疾病， 70%〜85%的患者有皮肤受累，临床常见类型为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。其临床特点是：盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差。本病多见于15〜40岁女性。中医古代文献没有对其病名的论述，根据症状描述多归为“阴阳毒” “蝴蝶斑”“日晒疮”“瘿病，，“水肿，，等范畴。《金匾要略，百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……升麻鳖甲汤主之”；“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”这些症状和红蝴蝶疮常见的皮疹、关节痛、发热、 咽痛、出血等症状相似。
本病相当于西医学的红斑狼疮。
【病因病机】
本病总由先天禀赋不足，肝肾亏虚而成。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，虚火上炎；兼因腠理不密，日光暴晒，外热入侵，热毒入里，二热相搏，瘀阻脉络，内伤脏腑，外伤肌肤而发病。
热毒蕴结肌肤，上泛头面，则面生盘状红蝴蝶疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肉、关节，则发系统性红蝴蝶疮。在系统性红蝴蝶疮疖程中，或因热毒炽盛，燔灼营血，阻隔经络，则可引起急性发作而见高热、肌肉酸楚、关节疼痛；或邪热渐退，则又多表现为低热、乏力、唇干舌红、盗汗等阴虚火旺、肝肾不足证候；或因肝气郁结，久而化火，致气血凝滞；或因病久气血两虚，致心阳不足。疾病后期每多阴损及阳，累及于脾，以致脾肾阳虚，水湿泛滥，膀胱气化失权而见便溏溲少、四肢清冷、下肢甚至全身浮肿等症。在整个发病过程中，热毒炽盛之证可相继或反复出现，甚或表现为热毒内陷，热盛动风。
本病病情常虚实互见，变化多端。六淫侵袭、劳倦内伤、七情郁结、妊娠分娩、日光暴晒、 内服药物都可成为发病的诱因。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病临床表现 存在多样性，常见类型为盘状红蝴蝶疮与系统性红蝴蝶疮。
1）盘状红蝴蝶疮多见于20〜40岁的女性，男女之比约1 ： 3.家族中可有相同患者，本病的发生与紫外线的照射密切相关。
皮损好发于面部，尤以两颊、鼻部为著，其次为头项、两耳、眼睑、额角，亦可发于手背、 指侧、唇红部、肩胛部等处。初为针尖至黄豆大小或更大微高起的红色斑，呈圆形或不规则形， 境界清楚，边缘略隆起，中央轻度萎缩，形如盘状，表面覆有灰褐色的黏着性鳞屑，鳞屑下有角质栓，嵌入毛囊口内，毛囊口多开放，犹如筛孔，皮损周围有色素沉着，伴毛细血管扩张。两颊部和鼻部的皮损可相互融合，呈蝶形外观。黏膜亦可累及，主要发生在唇部，表现除鳞屑、红斑外，甚至可发生糜烂、溃疡。
-般无自觉症状，进展时或日光暴晒后可有轻度瘙痒感，少数患者可有低热、乏力及关节痛等全身症状。
皮损仅累及头面者为局限型盘状红蝴蝶疮，累及手、足、四肢、躯干时称之为播散性盘状红蝴蝶疮。
本病呈慢性经过，患部对日光敏感，春夏加重，入冬减轻，病程中不破溃，亦难自愈，消退后遗留浅在性疤痕。盘状红蝴蝶疮患者有1%〜5%可转变为系统性红蝴蝶疮或继发皮肤癌变。
2）系统性红蝴蝶疮多见于中青年女性，男女之比约为1 ： 10。
本病早期表现多样，症状多不明显，常表现为发热、关节疼痛、面部红斑、食欲减退、体重减轻等。初起可单个器官受累，也可多个系统同时被侵犯。
皮肤、黏膜损害：约80%的患者出现对称性的皮损，典型者在开始时与盘状红蝴蝶疮皮损相似，在两颊和鼻部出现蝶形水肿性红斑，为不规则形，色鲜红或紫红，有时可见鳞屑，即蝶形红斑，病情缓解时红斑消退，留有棕色色素沉着，较少出现萎缩现象。皮损发生在指甲周围皮肤及甲下者，常为出血性紫红色斑片，指尖点状萎缩；发生在口唇者，则为下唇部红斑性唇炎的表现。皮损严重者可有全身泛发性多形性红斑、紫红斑、水疱等，口腔、外阴黏膜有糜烂。 额部毛发细软干枯、参差不齐，且易折断，即狼疮发。手部遇冷时有雷诺现象，常为本病的早期表现。
全身症状：
①发热一般都有不规则发热，多数呈低热，急性活动期出现高热，甚至可达40℃〜41℃。
②关节、肌肉疼痛约90%的患者有关节及肌肉疼痛，关节疼痛可侵犯四肢大小关节，多为游走性，软组织可有肿胀，但很少发生积液和潮红。
③肾脏损害几乎所有的系统性红蝴蝶疮皆累及肾脏，但有临床表现 的约占75%，肾脏损害为较早发生的常见重要内脏损害，可见到各种肾炎的表现，早期尿中有蛋白、管型和红、白细胞，后期肾功能损害可出现尿毒症、肾病综合征表现。
④心血管系统病变约有1/3的患者有心血管系统的病变，以心包炎、心肌炎、心包积液较为常见。有时伴发血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎。
⑤呼吸系统病变主要表现为胸膜炎和间质性肺炎，出现呼吸功能障碍。
⑥消化系统病变约40%的患者有恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等消化道症状。约30%的患者有肝脏损害，呈慢性肝炎样表现。
⑦神经系统病变神经系统症状多见于后期，可表现为各种精神、神经症状，如抑郁、失眠、精神分裂症样改变，严重者可出现抽搐、症状性癫痫。
⑧其他病变可累及淋巴系统，表现为局部或全身淋巴结肿大，质软无压痛。累及造血系统见贫血、全血细胞减少。另外，约20%的病例有眼底病变，如视乳头水肿、视网膜病变。
（2）辅助检查
1） 一般检查血常规呈中度贫血，约56%的患者白细胞及血小板减少，血沉加快；尿中有蛋白及红、白细胞和管型，蛋白电泳白蛋白减少，γ球蛋白、α2球蛋白增多，白、球蛋白比例倒置。
2）免疫学检查
①狼疮细胞检查阳性率在60%左右，但特异性低。
②抗核抗体检查阳性率在90%以上，其中抗双链DNA抗体特异性高，阳性率为95%，效价与病情轻重成正比。其他如抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率为30%左右。
③补体及免疫复合物检查循环免疫复合物升高，血清总补体及。C3、C4均降低，尤以C3下降显著。
④狼疮带试验检查用直接荧光免疫法检测患者皮肤和真皮连接处，可见免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状、球状或线条状排列的黄绿色荧光带，在系统性红蝴蝶疮的正常皮肤暴露部位阳性率为50%〜70%，皮损部位高达90%以上，诊断意义较大。
2.鉴别诊断
（1）风湿性关节炎关节肿痛明显，可出现风湿结节；无系统性红蝴蝶疮特有的皮肤改变； 对光线不敏感；抗风湿因子大多为阳性；红斑狼疮细胞及抗核抗体检查阴性。
（2）皮肌炎多从面部开始，皮损为以双眼睑为中心的暗紫色水肿性红斑，多发性肌炎症状明显，肌酶、尿肌酸含量升高。
【治疗】
中医治疗多从补益肝肾、活血化瘀、祛风解毒入手。本病病情复杂，临床多采用中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：多见于系统性红蝴蝶疮急性活动期。面部蝶形红斑，色鲜艳，皮肤紫斑，关节肌肉疼痛；伴高热，烦躁口渴，抽搐，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。
治法：清热凉血，化斑解毒。
方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、黄连、黄苓、 黄柏、栀子等。高热神昏者，加安宫牛黄丸，或服紫雪丹、至宝丹。
（2）阴虚火旺证证候：斑疹暗红，关节痛，足跟痛；伴有不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦失眠， 疲乏无力，自汗盗汗，面浮红，月经量少或闭经；舌红，苔薄，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。常用生地黄、山茱萸、淮山药、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、青蒿、鳖甲、墨旱莲、女贞子等。
（3）脾肾阳虚证证候：眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，尿少或尿闭，面色无华，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴；舌淡胖，苔少，脉沉细。
治法：温肾助阳，健脾利水。
方药：附桂八味丸合真武汤加减。常用附子、肉桂、牛膝、茯苓、泽泻、薏苡仁、仙茅、仙灵脾等。
（4）脾虚肝旺证证候：皮肤紫斑；胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。
治法：健脾清肝。
方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。常用党参、白术、黄芪、茯苓、柴胡、当归、白芍、香附、陈皮等。
（5）气滞血瘀证证候：多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞，角质栓形成及皮肤萎缩；伴倦怠乏力；舌暗红，苔白或光面舌，脉沉细涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。常用柴胡、枳壳、赤芍、香附、川芎、青皮、陈皮、当归、桃仁、红花、郁金、丹参、川楝子、延胡索等。
2.外治疔法皮损处涂白玉膏或黄柏霜，每天1〜2次。
3.其他疗法
（1）西医治疗对急性发作或重型病例，宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。
（2）中成药昆明山海棠片，每片50mg，每次2〜4片，口服，每天3次；或雷公藤多昔片，按每天每公斤体重1〜1.2mg，分2〜3次口服。
【预防与调护】
1.避免日光暴晒，夏日应特别注意避免阳光直接照射。
2 ，避免感冒、受凉，严冬季节对暴露部位应适当予以保护，如戴手套、穿厚袜及戴口罩等。
3 ，避免各种诱发因素，对易于诱发本病的药物如青霉素、链霉素、磺胺类、普鲁卡因酰胺、 脱苯哒嗪及避孕药等应避免使用，皮损处忌涂有刺激性的外用药。
4 ，忌食辛辣等刺激性食品；有水肿者应限制钠盐的摄取；注意加强饮食营养，多食富含维生素的蔬菜、水果。
5 ，注意劳逸结合，适量活动，避免劳累，病情严重者应卧床休息。
6 ，肾脏受损害者应忌食豆类及植物蛋白含量高的食品，以免加重肾脏负担。
红蝴蝶疮是一种可累及皮肤和全身多脏器的自身免疫性疾病。本病是一组病谱性疾病， 70%〜85%的患者有皮肤受累，临床常见类型为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。其临床特点是：盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差。本病多见于15〜40岁女性。中医古代文献没有对其病名的论述，根据症状描述多归为“阴阳毒” “蝴蝶斑”“日晒疮”“瘿病，，“水肿，，等范畴。《金匾要略，百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……升麻鳖甲汤主之”；“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”这些症状和红蝴蝶疮常见的皮疹、关节痛、发热、 咽痛、出血等症状相似。
本病相当于西医学的红斑狼疮。
【病因病机】
本病总由先天禀赋不足，肝肾亏虚而成。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，虚火上炎；兼因腠理不密，日光暴晒，外热入侵，热毒入里，二热相搏，瘀阻脉络，内伤脏腑，外伤肌肤而发病。
热毒蕴结肌肤，上泛头面，则面生盘状红蝴蝶疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肉、关节，则发系统性红蝴蝶疮。在系统性红蝴蝶疮疖程中，或因热毒炽盛，燔灼营血，阻隔经络，则可引起急性发作而见高热、肌肉酸楚、关节疼痛；或邪热渐退，则又多表现为低热、乏力、唇干舌红、盗汗等阴虚火旺、肝肾不足证候；或因肝气郁结，久而化火，致气血凝滞；或因病久气血两虚，致心阳不足。疾病后期每多阴损及阳，累及于脾，以致脾肾阳虚，水湿泛滥，膀胱气化失权而见便溏溲少、四肢清冷、下肢甚至全身浮肿等症。在整个发病过程中，热毒炽盛之证可相继或反复出现，甚或表现为热毒内陷，热盛动风。
本病病情常虚实互见，变化多端。六淫侵袭、劳倦内伤、七情郁结、妊娠分娩、日光暴晒、 内服药物都可成为发病的诱因。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病临床表现 存在多样性，常见类型为盘状红蝴蝶疮与系统性红蝴蝶疮。
1）盘状红蝴蝶疮多见于20〜40岁的女性，男女之比约1 ： 3.家族中可有相同患者，本病的发生与紫外线的照射密切相关。
皮损好发于面部，尤以两颊、鼻部为著，其次为头项、两耳、眼睑、额角，亦可发于手背、 指侧、唇红部、肩胛部等处。初为针尖至黄豆大小或更大微高起的红色斑，呈圆形或不规则形， 境界清楚，边缘略隆起，中央轻度萎缩，形如盘状，表面覆有灰褐色的黏着性鳞屑，鳞屑下有角质栓，嵌入毛囊口内，毛囊口多开放，犹如筛孔，皮损周围有色素沉着，伴毛细血管扩张。两颊部和鼻部的皮损可相互融合，呈蝶形外观。黏膜亦可累及，主要发生在唇部，表现除鳞屑、红斑外，甚至可发生糜烂、溃疡。
-般无自觉症状，进展时或日光暴晒后可有轻度瘙痒感，少数患者可有低热、乏力及关节痛等全身症状。
皮损仅累及头面者为局限型盘状红蝴蝶疮，累及手、足、四肢、躯干时称之为播散性盘状红蝴蝶疮。
本病呈慢性经过，患部对日光敏感，春夏加重，入冬减轻，病程中不破溃，亦难自愈，消退后遗留浅在性疤痕。盘状红蝴蝶疮患者有1%〜5%可转变为系统性红蝴蝶疮或继发皮肤癌变。
2）系统性红蝴蝶疮多见于中青年女性，男女之比约为1 ： 10。
本病早期表现多样，症状多不明显，常表现为发热、关节疼痛、面部红斑、食欲减退、体重减轻等。初起可单个器官受累，也可多个系统同时被侵犯。
皮肤、黏膜损害：约80%的患者出现对称性的皮损，典型者在开始时与盘状红蝴蝶疮皮损相似，在两颊和鼻部出现蝶形水肿性红斑，为不规则形，色鲜红或紫红，有时可见鳞屑，即蝶形红斑，病情缓解时红斑消退，留有棕色色素沉着，较少出现萎缩现象。皮损发生在指甲周围皮肤及甲下者，常为出血性紫红色斑片，指尖点状萎缩；发生在口唇者，则为下唇部红斑性唇炎的表现。皮损严重者可有全身泛发性多形性红斑、紫红斑、水疱等，口腔、外阴黏膜有糜烂。 额部毛发细软干枯、参差不齐，且易折断，即狼疮发。手部遇冷时有雷诺现象，常为本病的早期表现。
全身症状：
①发热一般都有不规则发热，多数呈低热，急性活动期出现高热，甚至可达40℃〜41℃。
②关节、肌肉疼痛约90%的患者有关节及肌肉疼痛，关节疼痛可侵犯四肢大小关节，多为游走性，软组织可有肿胀，但很少发生积液和潮红。
③肾脏损害几乎所有的系统性红蝴蝶疮皆累及肾脏，但有临床表现 的约占75%，肾脏损害为较早发生的常见重要内脏损害，可见到各种肾炎的表现，早期尿中有蛋白、管型和红、白细胞，后期肾功能损害可出现尿毒症、肾病综合征表现。
④心血管系统病变约有1/3的患者有心血管系统的病变，以心包炎、心肌炎、心包积液较为常见。有时伴发血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎。
⑤呼吸系统病变主要表现为胸膜炎和间质性肺炎，出现呼吸功能障碍。
⑥消化系统病变约40%的患者有恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等消化道症状。约30%的患者有肝脏损害，呈慢性肝炎样表现。
⑦神经系统病变神经系统症状多见于后期，可表现为各种精神、神经症状，如抑郁、失眠、精神分裂症样改变，严重者可出现抽搐、症状性癫痫。
⑧其他病变可累及淋巴系统，表现为局部或全身淋巴结肿大，质软无压痛。累及造血系统见贫血、全血细胞减少。另外，约20%的病例有眼底病变，如视乳头水肿、视网膜病变。
（2）辅助检查
1） 一般检查血常规呈中度贫血，约56%的患者白细胞及血小板减少，血沉加快；尿中有蛋白及红、白细胞和管型，蛋白电泳白蛋白减少，γ球蛋白、α2球蛋白增多，白、球蛋白比例倒置。
2）免疫学检查
①狼疮细胞检查阳性率在60%左右，但特异性低。
②抗核抗体检查阳性率在90%以上，其中抗双链DNA抗体特异性高，阳性率为95%，效价与病情轻重成正比。其他如抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率为30%左右。
③补体及免疫复合物检查循环免疫复合物升高，血清总补体及。C3、C4均降低，尤以C3下降显著。
④狼疮带试验检查用直接荧光免疫法检测患者皮肤和真皮连接处，可见免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状、球状或线条状排列的黄绿色荧光带，在系统性红蝴蝶疮的正常皮肤暴露部位阳性率为50%〜70%，皮损部位高达90%以上，诊断意义较大。
2.鉴别诊断
（1）风湿性关节炎关节肿痛明显，可出现风湿结节；无系统性红蝴蝶疮特有的皮肤改变； 对光线不敏感；抗风湿因子大多为阳性；红斑狼疮细胞及抗核抗体检查阴性。
（2）皮肌炎多从面部开始，皮损为以双眼睑为中心的暗紫色水肿性红斑，多发性肌炎症状明显，肌酶、尿肌酸含量升高。
【治疗】
中医治疗多从补益肝肾、活血化瘀、祛风解毒入手。本病病情复杂，临床多采用中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：多见于系统性红蝴蝶疮急性活动期。面部蝶形红斑，色鲜艳，皮肤紫斑，关节肌肉疼痛；伴高热，烦躁口渴，抽搐，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。
治法：清热凉血，化斑解毒。
方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、黄连、黄苓、 黄柏、栀子等。高热神昏者，加安宫牛黄丸，或服紫雪丹、至宝丹。
（2）阴虚火旺证证候：斑疹暗红，关节痛，足跟痛；伴有不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦失眠， 疲乏无力，自汗盗汗，面浮红，月经量少或闭经；舌红，苔薄，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。常用生地黄、山茱萸、淮山药、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、青蒿、鳖甲、墨旱莲、女贞子等。
（3）脾肾阳虚证证候：眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，尿少或尿闭，面色无华，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴；舌淡胖，苔少，脉沉细。
治法：温肾助阳，健脾利水。
方药：附桂八味丸合真武汤加减。常用附子、肉桂、牛膝、茯苓、泽泻、薏苡仁、仙茅、仙灵脾等。
（4）脾虚肝旺证证候：皮肤紫斑；胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。
治法：健脾清肝。
方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。常用党参、白术、黄芪、茯苓、柴胡、当归、白芍、香附、陈皮等。
（5）气滞血瘀证证候：多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞，角质栓形成及皮肤萎缩；伴倦怠乏力；舌暗红，苔白或光面舌，脉沉细涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。常用柴胡、枳壳、赤芍、香附、川芎、青皮、陈皮、当归、桃仁、红花、郁金、丹参、川楝子、延胡索等。
2.外治疔法皮损处涂白玉膏或黄柏霜，每天1〜2次。
3.其他疗法
（1）西医治疗对急性发作或重型病例，宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。
（2）中成药昆明山海棠片，每片50mg，每次2〜4片，口服，每天3次；或雷公藤多昔片，按每天每公斤体重1〜1.2mg，分2〜3次口服。
【预防与调护】
1.避免日光暴晒，夏日应特别注意避免阳光直接照射。
2 ，避免感冒、受凉，严冬季节对暴露部位应适当予以保护，如戴手套、穿厚袜及戴口罩等。
3 ，避免各种诱发因素，对易于诱发本病的药物如青霉素、链霉素、磺胺类、普鲁卡因酰胺、 脱苯哒嗪及避孕药等应避免使用，皮损处忌涂有刺激性的外用药。
4 ，忌食辛辣等刺激性食品；有水肿者应限制钠盐的摄取；注意加强饮食营养，多食富含维生素的蔬菜、水果。
5 ，注意劳逸结合，适量活动，避免劳累，病情严重者应卧床休息。
6 ，肾脏受损害者应忌食豆类及植物蛋白含量高的食品，以免加重肾脏负担。
李某，男，35岁。全身玫瑰色斑疹、丘疹5天。查体：掌跖、躯干、四肢屈侧有豆瓣大小铜红色圆形或卵圆形斑疹，不相互融合，其上有白色细薄鳞屑覆盖。皮疹无痛痒。
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病。其临床特点是梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官，早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中枢神经系统等多器官组织的病变。主要通过性接触和血液传播，危害性极大。梅毒又称“霉疮”。我国第一部论述梅毒的专著《霉疮秘录》，记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女”。古代文献又称之为 “疳疮”“花柳病”等。
【病因病机】
本病为淫秽疫毒与湿热、风邪杂合所致。传播方式主要是精化传染（直接传染），间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。
西医学认为，本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的长短又可分为早期梅毒（一期、二期梅毒） 和晚期梅毒（三期梅毒）。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。
1 ） 一期梅毒主要表现为疳疮（硬下疳）和横痃（硬化性淋巴结炎），一般无全身症状。硬下疳约90%发生在男女外生殖器部位，少数发生在唇、舌、口腔、咽及肛门、直肠等处。其典型表现初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量浆液性分泌物，内含大量的梅毒螺旋体，传染性极强。边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度，无痛无痒，直径 1~ 2cm，圆形，常为单个，偶为多个。局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3〜4周后自然消失，而淋巴结肿大持续较久。
2）二期梅毒一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环，可形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。主要表现为杨梅疮。
①皮肤黏膜损害其特点是分布广泛、对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：
皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。见彩图10-42。
扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。稍高出皮面，界限清楚，表面湿烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。见彩图10-43。
梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。
梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。
黏膜损害：为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体。
②骨损害可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如尺骨鹰嘴、骼骨嵴及乳突等处。
③眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。
也可出现二期神经梅毒等。
3）三期梅毒亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤黏膜损害外，常侵犯多个脏器。
①三期皮肤梅毒损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：
结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小铜红色的结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。
树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，为紫红色肉芽，分泌如树胶样黏稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。
近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表现无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。
②三期黏膜梅毒主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润型，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出后形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生咽喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。
③三期骨梅毒以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。
④三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。
⑤三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉狭窄等。
⑥三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。
4）潜伏梅毒（隐性梅毒）梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类患者称为潜伏梅毒。若感染期限在2 年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女患者仍可经过胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒。
5）胎传梅毒（先天梅毒）胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。
①早期胎传梅毒多在出生后2周〜3个月内出现症状。表现为消瘿，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、 大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见«裂，愈后留有辐射状疤痕。此外， 也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨髓炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大，少数出现活动性神经梅毒。
②晚期胎传梅毒患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑«齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤黏膜损害与成人相似。
③胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应呈阳性。
（2）辅助检查 梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或蛋白印迹试验阳性，均有利于诊断；聚合酶链反应检查梅毒螺旋体核糖核酸阳性；或取硬下疳、病损皮肤、黏膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查到梅毒螺旋体，均可确诊。
2.鉴别诊断
（1）硬下疳与软下疳后者病原菌为Ducreyi链杆菌；潜伏期短，发病急；炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。
（2）梅毒玫瑰疹与风热疮（玫瑰糠疹）后者皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑；自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。
（3）梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣后者疣状赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性。
【治疗】
梅毒的治疗原则为及早、足量、规范。抗生素特别是青霉素类药物疗效确切，为首选。中医药治疗梅毒一般仅作为驱梅治疗中的辅助疗法。
1，辨证论治
（1）肝经湿热证证候：多见于一期梅毒。外生殖器疳疮质硬而润，或伴有横痃，杨梅疮多在下肢、腹部、阴部；兼见口苦口干，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，解毒驱梅。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、栀子、干地黄、车前子、泽泻、柴胡、黄苓、土茯苓、牡丹皮、赤芍等。
（2）血热蕴毒证证候：多见于二期梅毒。周身起杨梅疮，色如玫瑰，不痛不痒，或见丘疹、脓疱、鳞屑；兼见口干咽燥，口舌生疮，大便秘结；舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉细滑或细数。
治法：凉血解毒，泻热散瘀。
方药：清营汤合桃红四物汤加减。生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角、当归、川芎、桃仁、红花、金银花、连翘、黄连、土茯苓等。
（3）毒结筋骨证证候：见于杨梅结毒。患病日久，在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿，伴关节、骨骼作痛， 行走不便，肌肉消瘿，疼痛夜甚；舌质暗，苔薄白或灰或黄，脉沉细涩。
治法：活血解毒，通络止痛。
方药：五虎汤加减。常用僵蚕、蜈蚣、全虫、生大黄、土茯苓、牛膝等。
（4）肝肾亏损证证候：见于三期梅毒脊髓痨者。患病可达数十年之久，逐渐两足瘫痪或痿弱不行，肌肤麻木或如虫行作痒，筋骨窜痛；腰膝酸软，小便困难；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：滋补肝肾，填髓息风。
方药；地黄饮子加减。常用熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、巴戟天、麦冬、石斛、 五味子、远志、威灵仙等。
（5）心肾亏虚证证候：见于心血管梅毒患者。症见心慌气短，神疲乏力，下肢浮肿，唇甲青紫，腰膝酸软， 动则气喘；舌质淡有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱或结代。
治法：养心补肾，祛瘀通阳。
方药：苓桂术甘汤加减。常用白术、茯苓、桂枝、炙甘草、黄芪、丹参、川芎、当归、茯神、杜仲等。
2.外治疗法
（1）疳疮可选用鹅黄散或珍珠散敷于患处，每日3次。
（2）横痃、杨梅结毒未溃时选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日1次；待其腐脓除尽，再用生肌散掺在疮面上，盖玉红膏，每日1 次。
（3）杨梅疮可用苦参30g、土茯苓30g、蛇床子30g、蒲公英15g、莱菔子30g、黄柏30g 煎汤外洗，每日1次。
3.其他疗法 一旦确诊为梅毒，应及早实施西医驱梅疗法，并足量、规范用药。
（1）早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续10〜15日； 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2〜3周；四环素或红霉素，2g/d， 分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。
（2）晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续20日为1个疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周；苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次， 共3〜4次；四环素或红霉素2g/d，分4次口服，连续服30日为1个疗程。
（3）胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10日；苄星青霉素5 万U/kg，肌内注射，1次即可（对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者可选用红霉素7，5〜25mg/kg， 口服，每日4次。
【预防与调护】
1，加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。
2 ，严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴池、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。
3 ，做好孕妇胎前检查工作，对梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。
4 ，对高危人群定期进行检查，做到早发现、早治疗。
5 •坚持查出必治、治必彻底的原则，建立随访追踪制度。
6 ，夫妇双方共同治疗。
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病。其临床特点是梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官，早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中枢神经系统等多器官组织的病变。主要通过性接触和血液传播，危害性极大。梅毒又称“霉疮”。我国第一部论述梅毒的专著《霉疮秘录》，记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女”。古代文献又称之为 “疳疮”“花柳病”等。
【病因病机】
本病为淫秽疫毒与湿热、风邪杂合所致。传播方式主要是精化传染（直接传染），间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。
西医学认为，本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的长短又可分为早期梅毒（一期、二期梅毒） 和晚期梅毒（三期梅毒）。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。
1 ） 一期梅毒主要表现为疳疮（硬下疳）和横痃（硬化性淋巴结炎），一般无全身症状。硬下疳约90%发生在男女外生殖器部位，少数发生在唇、舌、口腔、咽及肛门、直肠等处。其典型表现初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量浆液性分泌物，内含大量的梅毒螺旋体，传染性极强。边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度，无痛无痒，直径 1~ 2cm，圆形，常为单个，偶为多个。局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3〜4周后自然消失，而淋巴结肿大持续较久。
2）二期梅毒一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环，可形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。主要表现为杨梅疮。
①皮肤黏膜损害其特点是分布广泛、对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：
皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。见彩图10-42。
扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。稍高出皮面，界限清楚，表面湿烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。见彩图10-43。
梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。
梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。
黏膜损害：为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体。
②骨损害可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如尺骨鹰嘴、骼骨嵴及乳突等处。
③眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。
也可出现二期神经梅毒等。
3）三期梅毒亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤黏膜损害外，常侵犯多个脏器。
①三期皮肤梅毒损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：
结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小铜红色的结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。
树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，为紫红色肉芽，分泌如树胶样黏稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。
近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表现无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。
②三期黏膜梅毒主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润型，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出后形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生咽喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。
③三期骨梅毒以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。
④三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。
⑤三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉狭窄等。
⑥三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。
4）潜伏梅毒（隐性梅毒）梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类患者称为潜伏梅毒。若感染期限在2 年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女患者仍可经过胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒。
5）胎传梅毒（先天梅毒）胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。
①早期胎传梅毒多在出生后2周〜3个月内出现症状。表现为消瘿，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、 大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见«裂，愈后留有辐射状疤痕。此外， 也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨髓炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大，少数出现活动性神经梅毒。
②晚期胎传梅毒患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑«齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤黏膜损害与成人相似。
③胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应呈阳性。
（2）辅助检查 梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或蛋白印迹试验阳性，均有利于诊断；聚合酶链反应检查梅毒螺旋体核糖核酸阳性；或取硬下疳、病损皮肤、黏膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查到梅毒螺旋体，均可确诊。
2.鉴别诊断
（1）硬下疳与软下疳后者病原菌为Ducreyi链杆菌；潜伏期短，发病急；炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。
（2）梅毒玫瑰疹与风热疮（玫瑰糠疹）后者皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑；自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。
（3）梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣后者疣状赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性。
【治疗】
梅毒的治疗原则为及早、足量、规范。抗生素特别是青霉素类药物疗效确切，为首选。中医药治疗梅毒一般仅作为驱梅治疗中的辅助疗法。
1，辨证论治
（1）肝经湿热证证候：多见于一期梅毒。外生殖器疳疮质硬而润，或伴有横痃，杨梅疮多在下肢、腹部、阴部；兼见口苦口干，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，解毒驱梅。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、栀子、干地黄、车前子、泽泻、柴胡、黄苓、土茯苓、牡丹皮、赤芍等。
（2）血热蕴毒证证候：多见于二期梅毒。周身起杨梅疮，色如玫瑰，不痛不痒，或见丘疹、脓疱、鳞屑；兼见口干咽燥，口舌生疮，大便秘结；舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉细滑或细数。
治法：凉血解毒，泻热散瘀。
方药：清营汤合桃红四物汤加减。生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角、当归、川芎、桃仁、红花、金银花、连翘、黄连、土茯苓等。
（3）毒结筋骨证证候：见于杨梅结毒。患病日久，在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿，伴关节、骨骼作痛， 行走不便，肌肉消瘿，疼痛夜甚；舌质暗，苔薄白或灰或黄，脉沉细涩。
治法：活血解毒，通络止痛。
方药：五虎汤加减。常用僵蚕、蜈蚣、全虫、生大黄、土茯苓、牛膝等。
（4）肝肾亏损证证候：见于三期梅毒脊髓痨者。患病可达数十年之久，逐渐两足瘫痪或痿弱不行，肌肤麻木或如虫行作痒，筋骨窜痛；腰膝酸软，小便困难；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：滋补肝肾，填髓息风。
方药；地黄饮子加减。常用熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、巴戟天、麦冬、石斛、 五味子、远志、威灵仙等。
（5）心肾亏虚证证候：见于心血管梅毒患者。症见心慌气短，神疲乏力，下肢浮肿，唇甲青紫，腰膝酸软， 动则气喘；舌质淡有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱或结代。
治法：养心补肾，祛瘀通阳。
方药：苓桂术甘汤加减。常用白术、茯苓、桂枝、炙甘草、黄芪、丹参、川芎、当归、茯神、杜仲等。
2.外治疗法
（1）疳疮可选用鹅黄散或珍珠散敷于患处，每日3次。
（2）横痃、杨梅结毒未溃时选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日1次；待其腐脓除尽，再用生肌散掺在疮面上，盖玉红膏，每日1 次。
（3）杨梅疮可用苦参30g、土茯苓30g、蛇床子30g、蒲公英15g、莱菔子30g、黄柏30g 煎汤外洗，每日1次。
3.其他疗法 一旦确诊为梅毒，应及早实施西医驱梅疗法，并足量、规范用药。
（1）早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续10〜15日； 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2〜3周；四环素或红霉素，2g/d， 分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。
（2）晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续20日为1个疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周；苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次， 共3〜4次；四环素或红霉素2g/d，分4次口服，连续服30日为1个疗程。
（3）胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10日；苄星青霉素5 万U/kg，肌内注射，1次即可（对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者可选用红霉素7，5〜25mg/kg， 口服，每日4次。
【预防与调护】
1，加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。
2 ，严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴池、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。
3 ，做好孕妇胎前检查工作，对梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。
4 ，对高危人群定期进行检查，做到早发现、早治疗。
5 •坚持查出必治、治必彻底的原则，建立随访追踪制度。
6 ，夫妇双方共同治疗。
史者，男，40岁，农民。低热伴乏力3月余。无明显诱因出现发热，体温38℃左右，伴盗汗、极度乏力。近1个月来体重明显减轻。全身淋巴结肿大，面部及躯干部见红色斑丘疹，口腔多处溃疡。患者数年前曾有卖血史。
艾滋病全称是获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的以严重免疫缺陷为主要特征的传染病。其临床特点是；HIV能特异性侵犯Th淋巴细胞（CD4+），引起机体细胞免疫系统严重缺陷，导致各种机会性顽固感染、恶性肿瘤的发生，并对机体各系统尤其是神经系统造成致命的损害。主要通过性接触及血液、血液制品和母婴传播传染。由于传染性强， 死亡率高，号称“超级癌症”，已引起全世界的高度重视。属于中医学“疫疾”“虚劳” 痼”
等范畴。
【病因病机】
本病的发生总由邪毒外袭和正气不足所致。其病机为邪盛与正虚共存，最终导致正气衰竭， 五脏受损，阴阳离决。
1，邪毒外袭邪毒为疫厉之气，疫疣之邪为艾滋病毒，具有强烈的传染性，可侵犯肺卫或上蒙清窍而发病。
2.正气不足主要为肾不藏精、肾亏体弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”，正虚多表现为气虚、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾亏虚。大凡由性接触传染者，多为嫖娼、肛交、滥交伐精纵欲者，其肾精处于匮乏状态，易为邪毒所入；而凡吸毒者均用兴奋致幻之品，令人异常亢奋，性欲亢进（暂时），心神恍惚，不能自持，毒品为燥烈耗气伤精之品，久则致人形容消瘿、精力减退、 性功能降低，呈肾精亏乏状态，易为邪毒所犯；至于输血等亦为气血不足，夹邪毒之血液染毒而为病。
西医学认为，艾滋病的病原体为HIV，为逆转录C型RNA病毒，患者的精液、血液、唾液、眼泪、乳汁、尿液、阴道分泌物中均可分离出HIV，可通过精液、血液及分泌物经血流和破损的皮肤与黏膜传入全身，主要通过性交传染、血液传染和围产期母婴感染。HIV嗜CD4+细胞， 在细胞内进行繁殖，使后者不断地皲裂、溶解、消失，遭到破坏。由于CD4+细胞减少，依赖 CD4+细胞参加的细胞免疫反应处于无能状态，致使患者极易发生一系列的原虫、蠕虫、真菌、 细菌和病毒等条件性病原体的感染，最后发生少见的恶性肿瘤。同时，HIV能侵犯神经系统，感染脑和脊髓，出现神经系统症状。HIV病毒侵犯人体后，核酸可以与宿主染色体DNA整合，故无论是免疫接种预防还是治疗都极其困难。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 潜伏期长短不一，可由6个月至5年或更久。感染HIV后，由于细胞免疫缺陷的程度不同，临床症状可分为艾滋病感染、艾滋病相关综合征、艾滋病三个阶段。
①艾滋病感染新近感染的患者约90%可完全没有症状，为HIV病毒的携带者，是艾滋病的传染源。有的早期出现类似传染性单核细胞增多症的症状，有的发展为慢性淋巴结病综合征， 表现为除腹股沟部位外，全身淋巴结或至少有2处以上持续肿大3个月以上。
②艾滋病相关综合征约占患患者数的10%，患者有一定程度的T细胞免疫功能缺陷所致的临床症状和慢性淋巴结综合征，有较长期的发热（38℃以上持续3个月以上），体重减轻10% 以上，疲乏，夜间盗汗及持续腹泻等；同时常有非致命性的真菌、病毒或细菌性感染，如口腔白色念珠菌病、皮肤单纯疱疹、带状疱疹和脓皮病等。
③艾滋病约1%的HIV感染者可发展为艾滋病，其临床表现 为严重的细胞免疫缺陷而致的条件性感染和少见的恶性肿瘤，较常见的有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西肉瘤。
（2）辅助检查
①免疫学检查 CD4+淋巴细胞减少，外周血淋巴细胞显著减少，低于1X 109/L； CD47 CD8+<1（正常为1，75〜2.1）；自然杀伤细胞（NK）活性下降，B淋巴细胞功能失调。
②HIV检测常用的有；
①细胞培养分离病毒；
②检测HIV抗原；
③检测逆转录酶；
④检测病毒核酶等。由于操作复杂，价格昂贵，不作为常规筛选之用。
③HIV抗体检测这类方法是确定有无HIV感染的最简便方法，但高危人群若为阴性应在 2个月后复查。常用的方法有：
①酶联免疫吸附法（EUSA）;
②间接免疫荧光法（UF）；
③明胶颗粒凝集试验（PA）；
④免疫EP迹检测法（WB法）；
⑤放射免疫沉淀试验（RIP）。其中前三种用于筛选检查，后两种用于明确诊断。
【治疗】
抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy， ART）可明显改善HIV感染者的预后，提高患者的生存质量。艾滋病的防治重点在控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个方面。抓住早期普遍抗病毒治疗、HIV暴露前和暴露后的预防、阻断母婴传播三个环节。中医中药和其他自然疗中医中药和其他自然疗法已运用于艾滋病的预防和治疗，抗HIV病毒及提高机体免疫功能的中药得以筛选并推向临床，作为辨证论治基础上辨病用药的有效治疗手段。针灸的整体调节功能在治疗中也能发挥一定的作用。
1，辨证论治
（1）肺卫受邪证证候：见于急性感染期。症见发热，微畏寒，微咳，身痛，乏力，咽痛；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：宣肺祛风，清热解毒。
方药：银翘散加减。常用金银花、连翘、黄苓、桔梗、竹叶、芦根、土茯苓、夏枯草、荆芥、淡豆豉、生甘草等。若寒邪为患者，选用荆防败毒散加减。
（2）肺肾阴虚证证候：多见于以呼吸系统症状为主的艾滋病早、中期患者，尤以卡氏肺囊虫肺炎、肺抱子肺炎、肺结核较多见。症见发热，咳嗽，无痰或少量黏痰，或痰中带血，气短胸痛，动则气喘；全身乏力，消瘿，口干咽痛，盗汗，周身可见淡红色皮疹，伴轻度瘙痒；舌红，少苔，脉沉细数。
治法：滋补肺肾，解毒化痰。
方药：百合固金汤合瓜萎贝母汤加减。常用百合、百部、浙贝母、桔梗、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、熟地黄、淮山药、玄参、虎杖、夏枯草、土大黄、瓜篓皮、五味子、山茱萸、生地黄、牡丹皮、黄苓、甘草等。
（3）脾胃虚弱证证候：多见于以消化系统症状为主者。症见腹泻久治不愈，腹泻呈稀水状便，少数夹有脓血和黏液，里急后重不明显，可有腹痛；兼见发热，消瘿，全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，吞咽困难，或腹胀肠鸣，口腔内生鹅口疮；舌质淡有齿痕，苔白腻，脉濡细。
治法：扶正祛邪，培补脾胃。
方药：补中益气汤合参苓白术散加减。常用黄芪、广木香、白术、淮山药、茯苓、扁豆、当归、白芍、石榴皮、人参、土茯苓、田基黄、猫爪草、诃子肉、肉豆蔻、炙甘草等。
（4）脾肾亏虚证证候：多见于晚期患者，预后较差。症见发热或低热，形体极度消瘿，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，腰膝酸痛，四肢厥逆，食欲不振，恶心，呃逆频作，腹泻剧烈，或五更泄泻，毛发枯槁，面色苍白；舌质淡或胖，苔白，脉细无力。
治法：温补脾肾，益气回阳。
方药：肾气丸合四神丸加减。常用附子、续断、肉豆蔻、肉桂、山茱萸、菟丝子、枸杞子、
淮山药、杜仲、白术、仙茅、五味子、熟地黄、茯苓、鹿角胶、炙甘草等。
（5）气虚血瘀证证候：以卡波济肉瘤多见。症见周身乏力，气短懒言，面色苍白，饮食不香，四肢、躯干部出现多发性肿瘤，瘤色紫暗，易于出血，淋巴结肿大；舌质暗，脉沉细无力。
治法：补气化瘀，活血清热。
方药：补阳还五汤、犀角地黄汤合消覆丸加减。常用生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、牡丹皮、黄芪、鳖甲、猫爪草、白疕蛇舌草、半枝莲、紫花地丁、三棱、莪术等。
（6）窍闭痰蒙证证候：多见于出现中枢神经病症的晚期患者。症见发热，头痛，恶心呕吐，神志不清，或神昏谵语，项强惊厥，四肢抽搐，或伴癫痫或痴呆；舌质暗或胖，或干枯，苔黄腻，脉细数或滑。
治法：清热化痰，开窍通闭。
方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。常用西洋参、郁金、五味子、麦冬、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、白芍、天竺黄、石菖蒲、生地黄、玄参、琥珀等。若为寒甚者，用苏合香丸豁痰开窍。痰闭缓解后，则治其本，可用生脉散益气养阴。
2.常用有效中药辨病施治
（1）抗HIV有效的中药甘草、人参、党参、黄芪、白术、茯苓、当归、大枣、枸杞子、 杜仲、淫羊藿、苦参、柴胡、刺五加、香菇、丹参、黄连、金银花、黄苓、天花粉、紫花地丁、 夏枯草、穿心莲、牛蒡子、蟛蜞菊、紫草、狗脊、贯众、千里光、丁公藤、苦瓜、龙胆草、蒲公英、麻黄、水牛角、漏芦、巴豆、槟榔、白头翁、防风、麝香、白屈菜、姜黄、桑白皮、大蒜、 山豆根、连翘、鱼腥草、大青叶、白疕蛇舌草、野菊花、知母、板蓝根、十大功劳叶等。
（2）促进单核细胞吞噬能力的中药人参、党参、黄芪、紫河车、淫羊藿、五加皮、白术、 黄精、灵芝、蒲公英、金银花、丹参、桃仁、赤芍、川芎、香菇、云苓、甘草。
（3）促进巨噬细胞吞噬作用的中药黄芪、党参、人参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、 地黄、蝮蛇、淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲。
（4）增加T细胞的中药人参、灵芝、茯苓、香菇、白术、薏苡仁、黄精、天冬、女贞子、 淫羊藿。
（5）提高细胞免疫力的中药人参、党参、黄芪、黄精、白术、山药、灵芝、阿胶、菟丝子、淫羊藿、旱莲草、当归、红花、仙鹤草、丹参、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、川芎、五味子、金银花、黄连等。
（6）提高体液免疫力的中药人参、党参、黄芪、白术、灵芝、黄精、山药、旱莲草、菟丝子、阿胶、淫羊藿、丹参、红花、川芎、当归、仙鹤草、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、金银花、五味子。
（7）延长抗体存活及促进其生成的中药麦冬、玄参、沙参、鳖甲、鸡血藤、阿胶、女贞子等可延长抗体存活时间；肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、锁阳、菟丝子可促进抗体生成，提高淋巴细胞转化作用。
3.其他疗法
（1）针刺针灸可以调动机体的免疫系统，提高抗病能力。可选关元、命门、腰俞、脾俞、 足三里、内关、合谷、曲池、百会、阴陵泉、阳陵泉、风池、委中、列缺等穴位。
（2）西医治疗HIV实施定点医院治疗制度，目前采用的高效抗反转录病毒治疗（HAART， 俗称“鸡尾酒疗法”）在临床取得了重大进展。抗病毒药物国际上主要为6大类，分别为核昔类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（Pis）、整合酶抑制剂（INSTIs）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、 NNRTIs、Pls、INSTIs及FIs五大类（包含复合制剂）。以上各药联合使用，即所谓“鸡尾酒”疗法。合并条件性感染和恶性肿瘤者可采取对症处理。
【预防与调护】
1，加强对艾滋病防治知识的宣传普及。
2 ，加强性道德观念的教育，杜绝不洁性行为，避免与HIV感染者、艾滋病患者及高危人群发生性接触。
3.禁止静脉吸毒者共用注射器，严格加强普通人群注射消毒管理，提倡使用一次性用品。
4 ，使用进口血液、血液成分制品时一定要进行HIV检测。
5 ，严格选择供血者，HIV检测应作为供血者的常规检查项目，防止血源传染。
6 ，艾滋病患者或HIV阳性者应避孕，已出生婴儿不用母乳喂养。
7 ，加强入境检疫，严防艾滋病传入。
8 ，加强心理治疗，创造良好环境，不歧视患者。
［复习思考题］
1，原发性皮损与继发性皮损有何不同？在皮肤病的诊断中有何意义?
2.如何预防和治疗带状疱疹后遗神经痛？
3.疥疮外洽用药及涂药方法应注意什么？
4 ，药毒临床如何辨证治疗？
5 ，瘾疹的并发症有哪些？
6 ，红斑鳞屑性皮肤病常见的有哪些？如何鉴别？
7 ，中医药治疗白疕的特色和优势体现在哪些方面？
8 ，白疕、风热疮的红斑鳞屑临床上如何与二期悔毒疹相鉴别？
9 ，女性痤疮发病与性激素有何关系？
10 ，系统性红斑狼疮应如何诊断治疗？
11，试述梅毒的分期及各期的临床表现 及危害？
艾滋病全称是获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的以严重免疫缺陷为主要特征的传染病。其临床特点是；HIV能特异性侵犯Th淋巴细胞（CD4+），引起机体细胞免疫系统严重缺陷，导致各种机会性顽固感染、恶性肿瘤的发生，并对机体各系统尤其是神经系统造成致命的损害。主要通过性接触及血液、血液制品和母婴传播传染。由于传染性强， 死亡率高，号称“超级癌症”，已引起全世界的高度重视。属于中医学“疫疾”“虚劳” 痼”
等范畴。
【病因病机】
本病的发生总由邪毒外袭和正气不足所致。其病机为邪盛与正虚共存，最终导致正气衰竭， 五脏受损，阴阳离决。
1，邪毒外袭邪毒为疫厉之气，疫疣之邪为艾滋病毒，具有强烈的传染性，可侵犯肺卫或上蒙清窍而发病。
2.正气不足主要为肾不藏精、肾亏体弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”，正虚多表现为气虚、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾亏虚。大凡由性接触传染者，多为嫖娼、肛交、滥交伐精纵欲者，其肾精处于匮乏状态，易为邪毒所入；而凡吸毒者均用兴奋致幻之品，令人异常亢奋，性欲亢进（暂时），心神恍惚，不能自持，毒品为燥烈耗气伤精之品，久则致人形容消瘿、精力减退、 性功能降低，呈肾精亏乏状态，易为邪毒所犯；至于输血等亦为气血不足，夹邪毒之血液染毒而为病。
西医学认为，艾滋病的病原体为HIV，为逆转录C型RNA病毒，患者的精液、血液、唾液、眼泪、乳汁、尿液、阴道分泌物中均可分离出HIV，可通过精液、血液及分泌物经血流和破损的皮肤与黏膜传入全身，主要通过性交传染、血液传染和围产期母婴感染。HIV嗜CD4+细胞， 在细胞内进行繁殖，使后者不断地皲裂、溶解、消失，遭到破坏。由于CD4+细胞减少，依赖 CD4+细胞参加的细胞免疫反应处于无能状态，致使患者极易发生一系列的原虫、蠕虫、真菌、 细菌和病毒等条件性病原体的感染，最后发生少见的恶性肿瘤。同时，HIV能侵犯神经系统，感染脑和脊髓，出现神经系统症状。HIV病毒侵犯人体后，核酸可以与宿主染色体DNA整合，故无论是免疫接种预防还是治疗都极其困难。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 潜伏期长短不一，可由6个月至5年或更久。感染HIV后，由于细胞免疫缺陷的程度不同，临床症状可分为艾滋病感染、艾滋病相关综合征、艾滋病三个阶段。
①艾滋病感染新近感染的患者约90%可完全没有症状，为HIV病毒的携带者，是艾滋病的传染源。有的早期出现类似传染性单核细胞增多症的症状，有的发展为慢性淋巴结病综合征， 表现为除腹股沟部位外，全身淋巴结或至少有2处以上持续肿大3个月以上。
②艾滋病相关综合征约占患患者数的10%，患者有一定程度的T细胞免疫功能缺陷所致的临床症状和慢性淋巴结综合征，有较长期的发热（38℃以上持续3个月以上），体重减轻10% 以上，疲乏，夜间盗汗及持续腹泻等；同时常有非致命性的真菌、病毒或细菌性感染，如口腔白色念珠菌病、皮肤单纯疱疹、带状疱疹和脓皮病等。
③艾滋病约1%的HIV感染者可发展为艾滋病，其临床表现 为严重的细胞免疫缺陷而致的条件性感染和少见的恶性肿瘤，较常见的有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西肉瘤。
（2）辅助检查
①免疫学检查 CD4+淋巴细胞减少，外周血淋巴细胞显著减少，低于1X 109/L； CD47 CD8+<1（正常为1，75〜2.1）；自然杀伤细胞（NK）活性下降，B淋巴细胞功能失调。
②HIV检测常用的有；
①细胞培养分离病毒；
②检测HIV抗原；
③检测逆转录酶；
④检测病毒核酶等。由于操作复杂，价格昂贵，不作为常规筛选之用。
③HIV抗体检测这类方法是确定有无HIV感染的最简便方法，但高危人群若为阴性应在 2个月后复查。常用的方法有：
①酶联免疫吸附法（EUSA）;
②间接免疫荧光法（UF）；
③明胶颗粒凝集试验（PA）；
④免疫EP迹检测法（WB法）；
⑤放射免疫沉淀试验（RIP）。其中前三种用于筛选检查，后两种用于明确诊断。
【治疗】
抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy， ART）可明显改善HIV感染者的预后，提高患者的生存质量。艾滋病的防治重点在控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个方面。抓住早期普遍抗病毒治疗、HIV暴露前和暴露后的预防、阻断母婴传播三个环节。中医中药和其他自然疗中医中药和其他自然疗法已运用于艾滋病的预防和治疗，抗HIV病毒及提高机体免疫功能的中药得以筛选并推向临床，作为辨证论治基础上辨病用药的有效治疗手段。针灸的整体调节功能在治疗中也能发挥一定的作用。
1，辨证论治
（1）肺卫受邪证证候：见于急性感染期。症见发热，微畏寒，微咳，身痛，乏力，咽痛；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：宣肺祛风，清热解毒。
方药：银翘散加减。常用金银花、连翘、黄苓、桔梗、竹叶、芦根、土茯苓、夏枯草、荆芥、淡豆豉、生甘草等。若寒邪为患者，选用荆防败毒散加减。
（2）肺肾阴虚证证候：多见于以呼吸系统症状为主的艾滋病早、中期患者，尤以卡氏肺囊虫肺炎、肺抱子肺炎、肺结核较多见。症见发热，咳嗽，无痰或少量黏痰，或痰中带血，气短胸痛，动则气喘；全身乏力，消瘿，口干咽痛，盗汗，周身可见淡红色皮疹，伴轻度瘙痒；舌红，少苔，脉沉细数。
治法：滋补肺肾，解毒化痰。
方药：百合固金汤合瓜萎贝母汤加减。常用百合、百部、浙贝母、桔梗、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、熟地黄、淮山药、玄参、虎杖、夏枯草、土大黄、瓜篓皮、五味子、山茱萸、生地黄、牡丹皮、黄苓、甘草等。
（3）脾胃虚弱证证候：多见于以消化系统症状为主者。症见腹泻久治不愈，腹泻呈稀水状便，少数夹有脓血和黏液，里急后重不明显，可有腹痛；兼见发热，消瘿，全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，吞咽困难，或腹胀肠鸣，口腔内生鹅口疮；舌质淡有齿痕，苔白腻，脉濡细。
治法：扶正祛邪，培补脾胃。
方药：补中益气汤合参苓白术散加减。常用黄芪、广木香、白术、淮山药、茯苓、扁豆、当归、白芍、石榴皮、人参、土茯苓、田基黄、猫爪草、诃子肉、肉豆蔻、炙甘草等。
（4）脾肾亏虚证证候：多见于晚期患者，预后较差。症见发热或低热，形体极度消瘿，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，腰膝酸痛，四肢厥逆，食欲不振，恶心，呃逆频作，腹泻剧烈，或五更泄泻，毛发枯槁，面色苍白；舌质淡或胖，苔白，脉细无力。
治法：温补脾肾，益气回阳。
方药：肾气丸合四神丸加减。常用附子、续断、肉豆蔻、肉桂、山茱萸、菟丝子、枸杞子、
淮山药、杜仲、白术、仙茅、五味子、熟地黄、茯苓、鹿角胶、炙甘草等。
（5）气虚血瘀证证候：以卡波济肉瘤多见。症见周身乏力，气短懒言，面色苍白，饮食不香，四肢、躯干部出现多发性肿瘤，瘤色紫暗，易于出血，淋巴结肿大；舌质暗，脉沉细无力。
治法：补气化瘀，活血清热。
方药：补阳还五汤、犀角地黄汤合消覆丸加减。常用生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、牡丹皮、黄芪、鳖甲、猫爪草、白疕蛇舌草、半枝莲、紫花地丁、三棱、莪术等。
（6）窍闭痰蒙证证候：多见于出现中枢神经病症的晚期患者。症见发热，头痛，恶心呕吐，神志不清，或神昏谵语，项强惊厥，四肢抽搐，或伴癫痫或痴呆；舌质暗或胖，或干枯，苔黄腻，脉细数或滑。
治法：清热化痰，开窍通闭。
方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。常用西洋参、郁金、五味子、麦冬、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、白芍、天竺黄、石菖蒲、生地黄、玄参、琥珀等。若为寒甚者，用苏合香丸豁痰开窍。痰闭缓解后，则治其本，可用生脉散益气养阴。
2.常用有效中药辨病施治
（1）抗HIV有效的中药甘草、人参、党参、黄芪、白术、茯苓、当归、大枣、枸杞子、 杜仲、淫羊藿、苦参、柴胡、刺五加、香菇、丹参、黄连、金银花、黄苓、天花粉、紫花地丁、 夏枯草、穿心莲、牛蒡子、蟛蜞菊、紫草、狗脊、贯众、千里光、丁公藤、苦瓜、龙胆草、蒲公英、麻黄、水牛角、漏芦、巴豆、槟榔、白头翁、防风、麝香、白屈菜、姜黄、桑白皮、大蒜、 山豆根、连翘、鱼腥草、大青叶、白疕蛇舌草、野菊花、知母、板蓝根、十大功劳叶等。
（2）促进单核细胞吞噬能力的中药人参、党参、黄芪、紫河车、淫羊藿、五加皮、白术、 黄精、灵芝、蒲公英、金银花、丹参、桃仁、赤芍、川芎、香菇、云苓、甘草。
（3）促进巨噬细胞吞噬作用的中药黄芪、党参、人参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、 地黄、蝮蛇、淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲。
（4）增加T细胞的中药人参、灵芝、茯苓、香菇、白术、薏苡仁、黄精、天冬、女贞子、 淫羊藿。
（5）提高细胞免疫力的中药人参、党参、黄芪、黄精、白术、山药、灵芝、阿胶、菟丝子、淫羊藿、旱莲草、当归、红花、仙鹤草、丹参、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、川芎、五味子、金银花、黄连等。
（6）提高体液免疫力的中药人参、党参、黄芪、白术、灵芝、黄精、山药、旱莲草、菟丝子、阿胶、淫羊藿、丹参、红花、川芎、当归、仙鹤草、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、金银花、五味子。
（7）延长抗体存活及促进其生成的中药麦冬、玄参、沙参、鳖甲、鸡血藤、阿胶、女贞子等可延长抗体存活时间；肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、锁阳、菟丝子可促进抗体生成，提高淋巴细胞转化作用。
3.其他疗法
（1）针刺针灸可以调动机体的免疫系统，提高抗病能力。可选关元、命门、腰俞、脾俞、 足三里、内关、合谷、曲池、百会、阴陵泉、阳陵泉、风池、委中、列缺等穴位。
（2）西医治疗HIV实施定点医院治疗制度，目前采用的高效抗反转录病毒治疗（HAART， 俗称“鸡尾酒疗法”）在临床取得了重大进展。抗病毒药物国际上主要为6大类，分别为核昔类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（Pis）、整合酶抑制剂（INSTIs）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、 NNRTIs、Pls、INSTIs及FIs五大类（包含复合制剂）。以上各药联合使用，即所谓“鸡尾酒”疗法。合并条件性感染和恶性肿瘤者可采取对症处理。
【预防与调护】
1，加强对艾滋病防治知识的宣传普及。
2 ，加强性道德观念的教育，杜绝不洁性行为，避免与HIV感染者、艾滋病患者及高危人群发生性接触。
3.禁止静脉吸毒者共用注射器，严格加强普通人群注射消毒管理，提倡使用一次性用品。
4 ，使用进口血液、血液成分制品时一定要进行HIV检测。
5 ，严格选择供血者，HIV检测应作为供血者的常规检查项目，防止血源传染。
6 ，艾滋病患者或HIV阳性者应避孕，已出生婴儿不用母乳喂养。
7 ，加强入境检疫，严防艾滋病传入。
8 ，加强心理治疗，创造良好环境，不歧视患者。
［复习思考题］
1，原发性皮损与继发性皮损有何不同？在皮肤病的诊断中有何意义?
2.如何预防和治疗带状疱疹后遗神经痛？
3.疥疮外洽用药及涂药方法应注意什么？
4 ，药毒临床如何辨证治疗？
5 ，瘾疹的并发症有哪些？
6 ，红斑鳞屑性皮肤病常见的有哪些？如何鉴别？
7 ，中医药治疗白疕的特色和优势体现在哪些方面？
8 ，白疕、风热疮的红斑鳞屑临床上如何与二期悔毒疹相鉴别？
9 ，女性痤疮发病与性激素有何关系？
10 ，系统性红斑狼疮应如何诊断治疗？
11，试述梅毒的分期及各期的临床表现 及危害？
痔，是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，又称痔疮、痔核。以便血、脱出、肿痛为临床特点。男女老幼皆可发病，据2015年国内流行病学调查显示，肛肠疾病患病率为50.10% （城市51，14%，农村48，39%）。痔的发病率占肛肠疾病的 49，14%，居首位，多见于25〜64岁的成年人，男女之间患病率无明显差异。根据其发病部位的不同，临床上可分内痔、外痔和混合痔。
—、内痔杨某，男，27岁。便血1天。1天前辛辣饮食后突然出现便血，血色鲜红，喷射而出，量较多，未与大便相混。便时无疼痛，无发热。
生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团称为内痔，现代认为内痔是盆底动力学改变、Treits肌退行变性和肛垫内动静脉吻合调节障碍导致的肛垫肥大或脱垂。内痔是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位的3、7、11点处，通常又称为母痔，其余部位发生的内痔则称为子痔。其主要临床表现 是便血、痔核脱出及肛门不适感。
【病因病机】
中医学认为，本病的发生多因脏腑本虚，兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲，或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，都可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠， 瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出。
1.风伤肠络风善行而数变，又多夹热，风热伤于肠络，导致血不循经而溢于脉外，所下之血色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。
2 ，湿热下注多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结，下迫大肠，导致肛门部气血纵横、经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而便血； 湿热下注大肠，肠道气机不畅，经络阻滞，则肛门内有块物脱出。
3 ，气滞血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，故肛门内块物脱出，坠胀疼痛；气机不畅，统摄无力，则血不循经，导致血栓形成。
4，脾虚气陷老人气虚，或妇人生育过多，及小儿久泻久痢，导致脾胃功能失常，脾虚气陷，中气不足，无力摄纳，导致痔核脱出不得回纳。气虚则无以生化，无力摄血，气虚则血虚， 导致气血两虚，故下血量多而色淡。
西医学对痔的病因病机的认识尚无定论，目前较为认同的是“静脉曲张”“血管增生”“肛垫下移”三种学说。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因常使症状加重，出血严重者可出现继发性贫血。随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳可形成内痔嵌顿。患者常伴有大便秘结，内痔持续脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。
（2）专科检查指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下见齿线上黏膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。
（3）分期由于病程的长短及病情轻重不同，可分为四期。
I期内痔：痔核较小，不脱出，以便血为主。
II期内痔：痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
III期内痔：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血。见彩图11-1。
IV期内痔：痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死，即嵌顿性内痔。
（4）辅助检查 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例一般无明显变化。长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉痔与本病的共同点是肿物脱出及便血；但本病多见于儿童，脱出物为肉红色，一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质地较痔核硬，可活动，容易出血，以便血、滴血为主，多无射血现象。
（2）肛乳头肥大痔与本病的共同点是肿物脱出；但本病脱出物呈锥形或鼓槌状，灰白色， 表面为上皮，质地较硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
（3）肛裂痔与本病的共同点是便血。但本病是排便时肛门疼痛伴出血，且疼痛呈周期性， 便秘时尤甚；局部检查可见肛管部位有明显裂口，多在6或12点处。
（4）直肠脱垂痔与本病的共同点是肛内有物脱出，质地柔软。但本病的脱出呈环层状，色淡红，一般不出血，肛周黏液等分泌物较多，可伴有肛门松弛。
（5）直肠癌痔与本病的共同点是便血。但本病是粪便中混有脓血，多为暗红或暗紫色，常伴有黏液或腐臭的分泌物，大便变扁或变细，便次增多，里急后重；指检可触及菜花状块物，或凹凸不平的溃疡，易出血，质地坚硬，不能推动；细胞学检查或病理切片可以确诊。
【治疗】
1.辨证论治多适用于I、II期内痔，或内痔嵌顿伴有继发感染，或年老体弱者发病，或内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术治疗者。
（1）风伤肠络证证候：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄苓、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。大便秘结者加槟榔、大黄等。
（2）湿热下注证证候：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿止血。
方药：脏连丸加减。常用黄连、猪大肠。出血量多者，加地榆炭、仙鹤草等；灼热较甚者， 加白头翁、秦艽等。
（3）气滞血瘀证证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。肿物紫暗明显者，加红花、牡丹皮；肿物淡红光亮者，加龙胆草、木通等。
（4）脾虚气陷证证候：肛门松弛，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言， 纳少便溏；舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补中益气。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、白术、当归、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮。大便稍干者加肉苁蓉、火麻仁；贫血较甚时合四物汤。常用中成药有槐角丸、地榆丸、脏连丸、补中益气丸等，临床上根据辨证选择应用。
2 ，外治疗法 适用于各期内痔及术后。
（1）熏洗以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。根据不同病情可选用油膏或散剂，如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）、五倍子散等。
（3）塞药将药物制成栓剂，塞入肛内。具有消肿、止痛、止血作用。如痔疮栓等。
（4）挑治适用于内痔出血。其机理是疏通经络，调理气血，促使肿消痛减。常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上髎、中髎、次髎、下髎等，一般挑治1次即可见效，必要时可隔10日再挑治1次。
（5）枯痔即以药物如枯痔散、灰皂散敷于II、III期脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
3.手术疗法
（1）注射疗法是目前治疗内痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用的都是硬化萎缩疗法。
适应证 ：I、II、III期内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。
禁忌证：IV期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。
常用药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部麻醉后取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒，在肛镜直视下局部常规再次消毒，以10mL针管（5号针头）抽取1 ： 1浓度（即消痔灵注射液或芍倍注射液用1%利多卡因液稀释1倍）注射液10mL，于痔核上距齿线0.5cm处的黏膜下层，针头斜向 15。进行注射，每个痔核注射1〜3mL，注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，总量不超过 30mL。注射完毕，术者用食指轻轻按摩注射部分，使药液扩散，防止硬节形成。肛管内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定（图11-7）。
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图11-7内痔硬化萎缩注射法注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须再次消毒；必须用5号针头进行注射， 否则针孔大，易出血；进针后应先做回血试验，注射药液宜缓缓进行；进针的针头勿向痔核内各方向乱刺，以免过多损伤痔内血管而引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间；注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低而使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛；操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而增加操作的难度。
（2）结扎疗法结扎疗法是中医传统的外治法，除丝线结扎外，也可用药制丝线、纸裹药线缠扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。关于结扎疗法治疗痔疮，早在宋代《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”由于其适应证 广，操作简单，远期疗效比较理想，所以目前是治疗内痔最广泛使用的方法之一。临床上常用的有单纯结扎法、贯穿结扎法和胶圈套扎法。
①单纯结扎法适应证 ：I、II期内痔。
禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻者；因腹腔肿瘤引起的内痔; 内痔伴有严重肺结核、高血压及肝、肾脏疾病或血液病的患者；临产期孕妇。
术前准备：用等渗盐水或1%软皂水300mL作清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便; 肛门周围剃毛，并用1 ： 5000高锰酸钾溶液冲洗、拭净。
操作方法：患者取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部，局部或腰俞麻醉后肛管及直肠下段常规消毒，再用双手示指扩肛，使痔核暴露；用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，并在齿线下方剪一小口，用10号丝线在止血钳下方剪口处结扎，同法处理其他部位的痔。术后肛内纳入痔疮栓一枚或九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定。
②贯穿结扎法适应证 ：II、III期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：同单纯结扎法。
术前准备：同单纯结扎法。
操作方法：基本同单纯结扎法。用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引， 右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过；将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分段进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎; 结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，也可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液，以加速痔核坏死；最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，术后肛内纳入痔疮栓一枚或挤人九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定（图11-8）。
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图11・8贯穿结扎法注意事项：结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死或并发肛门直肠周围脓肿；结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应；在结扎后的7〜9天为痔核脱落阶段，嘱患者减少行动，大便时不宜用力努挣，以避免术后大出血。
③弹力线套扎法自动弹力线痔疮套扎器是在胶圈套扎器的基础上进一步改进，通过套扎痔核基底部，阻断静脉倒流，减少瘀滞，使痔核组织缺血、坏死、萎缩、脱落，通过套扎痔上黏膜，上提肛垫，消除症状。
适应证 ：各期内痔；各期混合痔的内痔部分；对经痔上黏膜环切或其他疗法 治疗后痔块或肛垫回缩不全者；直肠局灶良性病变，如直肠息肉。
禁忌证：环形痔嵌顿或绞窄；存在出血性疾病。
操作方法：麻醉成功后，术区常规消毒、铺无菌巾，肛内再次消毒。插入肛门镜，检查痔核位置及数目，选定套扎部位。连接套扎器与负压吸引器，术者持套扎器将痔核吸入到套扎器内， 当负压表指针上升至-0.08/MPa左右时，释放弹力线并收紧，最后释放气压并剪去多余的弹力线。其余痔核套扎方法相同。
注意事项：对于轻度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，而对于中、重度内痔，联合采用痔块基底套扎法与痔上黏膜套扎法效果更好；套扎点至少应位于齿线上方10cm处，切勿扎住齿线或肛管皮肤，否则会引起疼痛或重度坠胀感，严重者甚至出血与感染；套扎点一般选择截石位 3、7、11点，但应依痔块具体情况而定；术后应保持大便通畅。
另外，内痔的治疗还有坏死枯脱注射法、插药疗法（即枯痔钉疗法）、铜离子电化学疗法、
低温电凝技术、痔切闭术、痔上黏膜环切术（即PPH术）、痔动脉结扎术（即HAL术）、痔上黏膜选择性切除术（即TST术）等。
（3）术后常见反应及处理方法
①疼痛术后用复方盐酸利多卡因注射液在肛周皮下点状注射；或肛内纳入吲哚美辛栓（消炎痛栓）1枚。
②小便困难应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针 15〜30分钟；或用1%利多卡因10mL长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，以彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给予快速补液、输血、抗休克治疗。
④发热一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，不需特殊处理。 局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿以芒硝30g煎水熏洗，每日1〜2次，或用五倍子汤或苦参汤加减熏洗，再外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
4 ，其他疗法
（1）中成药治疗常用的有槐角丸、地榆丸、脏连丸、化痔片、云南白药等。
（2）西药治疗对出血明显者，可口服安络血等止血药物改善症状；肿胀疼痛剧烈者，可用地奥司明片等改善微循环，亦可加服消炎镇痛的药物。
（3）针灸治疗针灸对痔出血、脱出、肿痛、肛门下坠均有良好效果，常用穴位有攒竹、飞扬、龈交、长强、承山、会阳、委中等。
【预防与调护】
1，养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3 ，避免久坐久立，进行适当的活动或定时做提肛锻炼。
4 ，发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。
二、外痔外痔是指发生于肛管齿线之下的痔。多由肛缘皮肤感染，或痔外静脉丛皲裂出血，或反复感染、结缔组织增生，或痔外静脉丛扩大曲张而成。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状、病理特点及其过程不同，可分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔四种。
（一）炎性外痔由于肛缘皮肤破损或感染，使其局部产生红肿、疼痛的外痔，称为炎性外痔（彩图11-2）。
【病因病机】
饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，过食辛辣，内蕴热毒，外伤风湿或破损染毒，以致气血、 湿热结聚肛门，冲突为痔。
【辨病】
1.诊断多因过食辛辣、饮烈性酒、腹泻、便秘、手术等因素而诱发。起病时肛缘皮肤突然肿胀疼痛，伴肛门异物感，排便、坐位、行走甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见肛缘皮肤肿胀明显、光亮、色淡红或淡白，触痛明显，内无硬结。
2.鉴别诊断
（1）血栓性外痔大多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色呈青紫，按之坚硬光滑，疼痛较剧烈，痔体不随腹压增加而增大。
（2）结缔组织性外痔为肛门缘松皮样赘生物，按之质地较软，无疼痛，排便及腹压增加时赘生物无变化。
【治疗】
早期以清热解毒消肿为主，内治、外治相结合。
1，辨证论治湿热蕴结证证候：肛缘肿物肿胀、疼痛，咳嗽、行走、坐位均可使疼痛加重；便干，溲赤；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或浮数。
治法：清热、祛风、利湿。
方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。便秘者加大黄、槟榔等；溲赤者加木通、滑石等。
2.外治疗法
（1）熏洗以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用药物如五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。常用药物如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）等。
3 ，手术疗法外痔反复发炎或痔体较大影响行走者，可考虑手术治疗，可采用外痔切除术。
（1）适应证 外痔反复发炎，痔体较大影响行走者。
（2）操作方法取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端向肛管，将痔体由括约肌浅面分离，切除痔组织，结扎出血点，修剪皮缘，外敷桃花散或云南白药，凡士林纱条敷盖，无菌纱布包扎。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，直至痊愈。
4 ，其他疗法 远红外、微波或超短波治疗。
（二）血栓性外痔血栓性外痔是指痔外静脉皲裂出血，血液凝结于皮下，血栓形成而致的圆形肿物。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块（彩图11-3）。
【病因病机】
由于内热血燥，或便时努挣，或用力负重，致使肛缘皮下的痔外静脉皲裂，血溢脉外，瘀积皮下而致血栓形成。
【辨病】
1.诊断好发于干燥季节，患者以中年男子占多数，病前有便秘、饮酒或用力负重等诱因。 起病时肛门部突然剧烈疼痛，肛门缘截石位3、9点处可见暗紫色圆球形肿块，排便、坐下、走路甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见在肛缘皮肤表面隆起一暗紫色圆形结节，界限清楚，质地韧，可移动，触痛明显。
2.鉴别诊断
（1） IV期内痔（嵌顿性内痔）齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，表面糜烂，伴感染时有分泌物和臭味。
（2）静脉曲张性外痔痔外静脉丛发生扩大、曲张、瘀血，使肛缘皮肤一部分形成圆形或椭圆形的柔软团块，痔体可随腹压增加而增大，一般无疼痛。
【治疗】
血栓较小者可给予外治疗法 ，佐以内治；血栓较大者可手术剥离治疗。
1，辨证论治血热瘀阻证证候：肛缘肿物突起，肿痛剧烈难忍，肛门坠胀疼痛，局部可触及硬结节，其色暗紫；伴便秘，口渴，焮热；舌紫，苔淡黄，脉弦涩。
治法：清热凉血，消肿止痛。
方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄琴、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。肿块较硬时可加桃仁、红花；便秘时加大黄、槟榔。
2.外治疗法
（1）熏洗同炎性外痔。
（2）外敷同炎性外痔。
3 ，手术疗法可采用血栓剥离术。
（1）适应证 血栓性外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。
（2）操作方法取侧卧位，病侧在下方，局部常规消毒。局麻后在肿块中央做放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离并摘除，然后修剪伤口两侧皮瓣，使创吲流通畅，术后用凡士林纱条嵌人创口，外盖无菌纱布，胶布固定。每次便后坐浴并常规换药，直至痊愈。
（三）结缔组织性外痔结缔组织性外痔是由急、慢性炎症反复刺激，使肛缘的皮肤增生、肥大而成，痔内无曲张静脉丛。肛门异物感为其主要症状。
【病因病机】
炎性外痔、血栓性外痔、陈旧性肛裂、湿疹等反复发作，或内痔反复脱垂或妊娠分娩，负重努挣，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，日久结缔组织增生肥大，结为皮赘。
【辨病】
1.诊断肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶有染毒而肿胀时才觉疼痛，肿胀消失后赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起；若发生于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；若呈环状或花冠状的，多发生于经产妇。
2.鉴别诊断
（1）血栓性外痔多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。
（2）静脉曲张性外痔肛缘齿线下静脉曲张，触之柔软，在腹压增加时肿块随之增大，便后或经按摩后肿块体积可缩小。
【治疗】
无临床症状者不需要治疗，只有反复发炎、肿胀明显时才考虑手术治疗。
当外痔染毒发炎肿痛时，可外用熏洗法，如苦参汤加减；或外敷消痔膏、黄连膏等。参见炎性外痔外治法。
对反复发生炎症或赘皮较大影响清洁卫生者，可考虑手术治疗。可采用外痔切除术，操作方法参见炎性外痔。
（四）静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是痔外静脉丛发生扩大、曲张，在肛缘形成圆形或椭圆形的柔软团块。以坠胀不适感为主要表现。
【病因病机】
多因II、III期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负重努挣，腹压增加，致使筋脉横解，瘀结不散而成。若湿与热结，聚于肛门，则肿胀疼痛。
【辨病】
1.诊断发生于肛管齿线以下，局部有圆形或椭圆形肿物，触之柔软，平时不明显，在排便或下蹲等腹压增加时肿物体积增大，并呈暗紫色，便后或经按摩后肿物体积缩小变软。一般无疼痛，仅有坠胀不适感。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张性外痔的患者多伴有内痔。
2.鉴别诊断参见炎性外痔。
【治疗】
无临床症状者不需要治疗。若破损染毒、继发感染者可考虑对症治疗。
1.辨证论治若染毒者可按下述证型治疗。
湿热下注证证候：便后肛门缘肿物隆起不缩小，坠胀感明显，甚则灼热疼痛或有滋水；便干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血散瘀。
方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。常用萆薢、当归尾、牡丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、枳壳、瓜萎仁、槟榔。
2 ，外治疗法 肿胀明显时可用苦参汤熏洗，黄连膏外敷。参见炎性外痔外治法。
3.手术疗法彻底治疗应做静脉丛剥离切除术。
（1）适应证 单纯性静脉曲张性外痔；静脉曲张性混合痔的外痔部分。
（2）操作方法取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端必须指向肛门中心呈放射状，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。术后用凡士林纱条填嵌创面引流。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，无菌纱布包扎至痊愈。
4 ，其他疗法 同炎性外痔。
三、混合痔混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。临床表现 具有内痔、外痔的双重症状（彩图11-4）。
【病因病机】
多因II、III期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负重努挣，腹压增加，致使筋脉横解，瘀结不散而成。
【辨病】
诊断大便时滴血或射血，量或多或少，色鲜，便时常有肿物脱出，能自行回纳或须用手法复位，若合并染毒则可发生嵌顿肿痛。检查可见多发生于膀胱截石位3、7、11点位处，以11点处最多见，内、外痔相连，无明显分界。
【治疗】
1 ，辨证论治参见内痔辨证论治。
2 ，外治疗法 参见内、外痔外治法。
3.手术疗法
（1）外痔剥离、内痔结扎术见图11-9。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露，在其外痔部分做“V”字形皮肤切口，用剪刀锐性剥离外痔皮下静脉丛至齿线处。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔静脉丛和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿做“8” 字形结扎，距结扎线1cm处剪去“V”字形皮肤切口内的皮肤及静脉丛，使其在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核后，创面用红油膏纱布掺桃花散或云南白药引流，外用纱布敷盖，胶布固定。术后当天限制大便，每次便后用苦参汤或五倍子汤或温开水坐浴，纳入痔疮栓一枚，外敷黄连膏，直至痊愈。
若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间做一放射状切口，然后用剪刀锐性剥离静脉丛，修剪两侧皮瓣，使之成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。
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图11-9混合痔外剥内扎术
（2）环状混合痔分段结扎术分段结扎术是将环状痔核按其自然段分成4〜5段，再将各段痔核依次钳夹，丝线结扎于痔核基底部，使其坏死脱落的一种手术方法。
适应证 ：环状内痔、环状外痔、环状混合痔。
操作方法：常规消毒，指法或分叶肛门镜扩肛后双手各拿一块纱布，将肛门向两侧扒开，使内痔翻出肛外。以母痔为中心将环痔分成段，先在两痔核间用两把止血钳夹住，在两钳间剪开， 剪至健康皮肤及黏膜，各痔核间取同法依次剪开，使各段痔核呈游离状态。以大弯止血钳依次横行钳夹各段痔核基底部，于钳下行“8”字贯穿结扎，残端排列钳夹压成片状，多余部分剪除。最后于肛门后位偏向一侧的两痔核间放射状切开皮肤，长约3cm，经此切口挑出外括约肌皮下部及部分内括约肌切断，以防狭窄。凡士林纱条填入肛内并嵌入创腔，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。
注意事项：横行钳夹痔核时，止血钳应向内痔部分倾斜，少夹外痔下皮肤，而多夹内痔上黏膜。这一点对术前有脱出史较长的患者尤为重要，也可避免黏膜外翻；松解括约肌要充分，以肛内能纳入两指尖为度，以防术后瘢痕挛缩而致狭窄。
4 ，其他疗法 参见内痔、外痔其他疗法 。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，养成每天定时排便的习惯，蹲厕时间不宜过长。
2 ，避免久坐久立，负重远行。
3 ，保持肛门局部清洁卫生，防止便秘或腹泻的发生。
4 ，饮食宜清淡，多喝开水，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物。
5 ，进行适当的活动和肛门功能锻炼。有痔核脱出时应及时复位，可用热敷、卧床休息、外涂润滑剂、提肛等方法。便血量较多时应停止排便，可用棉球填塞压迫止血，出血不止或复位困难者应及时到医院诊治。
—、内痔杨某，男，27岁。便血1天。1天前辛辣饮食后突然出现便血，血色鲜红，喷射而出，量较多，未与大便相混。便时无疼痛，无发热。
生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团称为内痔，现代认为内痔是盆底动力学改变、Treits肌退行变性和肛垫内动静脉吻合调节障碍导致的肛垫肥大或脱垂。内痔是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位的3、7、11点处，通常又称为母痔，其余部位发生的内痔则称为子痔。其主要临床表现 是便血、痔核脱出及肛门不适感。
【病因病机】
中医学认为，本病的发生多因脏腑本虚，兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲，或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，都可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠， 瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出。
1.风伤肠络风善行而数变，又多夹热，风热伤于肠络，导致血不循经而溢于脉外，所下之血色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。
2 ，湿热下注多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结，下迫大肠，导致肛门部气血纵横、经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而便血； 湿热下注大肠，肠道气机不畅，经络阻滞，则肛门内有块物脱出。
3 ，气滞血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，故肛门内块物脱出，坠胀疼痛；气机不畅，统摄无力，则血不循经，导致血栓形成。
4，脾虚气陷老人气虚，或妇人生育过多，及小儿久泻久痢，导致脾胃功能失常，脾虚气陷，中气不足，无力摄纳，导致痔核脱出不得回纳。气虚则无以生化，无力摄血，气虚则血虚， 导致气血两虚，故下血量多而色淡。
西医学对痔的病因病机的认识尚无定论，目前较为认同的是“静脉曲张”“血管增生”“肛垫下移”三种学说。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因常使症状加重，出血严重者可出现继发性贫血。随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳可形成内痔嵌顿。患者常伴有大便秘结，内痔持续脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。
（2）专科检查指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下见齿线上黏膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。
（3）分期由于病程的长短及病情轻重不同，可分为四期。
I期内痔：痔核较小，不脱出，以便血为主。
II期内痔：痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
III期内痔：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血。见彩图11-1。
IV期内痔：痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死，即嵌顿性内痔。
（4）辅助检查 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例一般无明显变化。长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉痔与本病的共同点是肿物脱出及便血；但本病多见于儿童，脱出物为肉红色，一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质地较痔核硬，可活动，容易出血，以便血、滴血为主，多无射血现象。
（2）肛乳头肥大痔与本病的共同点是肿物脱出；但本病脱出物呈锥形或鼓槌状，灰白色， 表面为上皮，质地较硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
（3）肛裂痔与本病的共同点是便血。但本病是排便时肛门疼痛伴出血，且疼痛呈周期性， 便秘时尤甚；局部检查可见肛管部位有明显裂口，多在6或12点处。
（4）直肠脱垂痔与本病的共同点是肛内有物脱出，质地柔软。但本病的脱出呈环层状，色淡红，一般不出血，肛周黏液等分泌物较多，可伴有肛门松弛。
（5）直肠癌痔与本病的共同点是便血。但本病是粪便中混有脓血，多为暗红或暗紫色，常伴有黏液或腐臭的分泌物，大便变扁或变细，便次增多，里急后重；指检可触及菜花状块物，或凹凸不平的溃疡，易出血，质地坚硬，不能推动；细胞学检查或病理切片可以确诊。
【治疗】
1.辨证论治多适用于I、II期内痔，或内痔嵌顿伴有继发感染，或年老体弱者发病，或内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术治疗者。
（1）风伤肠络证证候：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄苓、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。大便秘结者加槟榔、大黄等。
（2）湿热下注证证候：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿止血。
方药：脏连丸加减。常用黄连、猪大肠。出血量多者，加地榆炭、仙鹤草等；灼热较甚者， 加白头翁、秦艽等。
（3）气滞血瘀证证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。肿物紫暗明显者，加红花、牡丹皮；肿物淡红光亮者，加龙胆草、木通等。
（4）脾虚气陷证证候：肛门松弛，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言， 纳少便溏；舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补中益气。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、白术、当归、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮。大便稍干者加肉苁蓉、火麻仁；贫血较甚时合四物汤。常用中成药有槐角丸、地榆丸、脏连丸、补中益气丸等，临床上根据辨证选择应用。
2 ，外治疗法 适用于各期内痔及术后。
（1）熏洗以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。根据不同病情可选用油膏或散剂，如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）、五倍子散等。
（3）塞药将药物制成栓剂，塞入肛内。具有消肿、止痛、止血作用。如痔疮栓等。
（4）挑治适用于内痔出血。其机理是疏通经络，调理气血，促使肿消痛减。常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上髎、中髎、次髎、下髎等，一般挑治1次即可见效，必要时可隔10日再挑治1次。
（5）枯痔即以药物如枯痔散、灰皂散敷于II、III期脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
3.手术疗法
（1）注射疗法是目前治疗内痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用的都是硬化萎缩疗法。
适应证 ：I、II、III期内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。
禁忌证：IV期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。
常用药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部麻醉后取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒，在肛镜直视下局部常规再次消毒，以10mL针管（5号针头）抽取1 ： 1浓度（即消痔灵注射液或芍倍注射液用1%利多卡因液稀释1倍）注射液10mL，于痔核上距齿线0.5cm处的黏膜下层，针头斜向 15。进行注射，每个痔核注射1〜3mL，注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，总量不超过 30mL。注射完毕，术者用食指轻轻按摩注射部分，使药液扩散，防止硬节形成。肛管内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定（图11-7）。
图11-7内痔硬化萎缩注射法注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须再次消毒；必须用5号针头进行注射， 否则针孔大，易出血；进针后应先做回血试验，注射药液宜缓缓进行；进针的针头勿向痔核内各方向乱刺，以免过多损伤痔内血管而引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间；注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低而使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛；操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而增加操作的难度。
（2）结扎疗法结扎疗法是中医传统的外治法，除丝线结扎外，也可用药制丝线、纸裹药线缠扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。关于结扎疗法治疗痔疮，早在宋代《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”由于其适应证 广，操作简单，远期疗效比较理想，所以目前是治疗内痔最广泛使用的方法之一。临床上常用的有单纯结扎法、贯穿结扎法和胶圈套扎法。
①单纯结扎法适应证 ：I、II期内痔。
禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻者；因腹腔肿瘤引起的内痔; 内痔伴有严重肺结核、高血压及肝、肾脏疾病或血液病的患者；临产期孕妇。
术前准备：用等渗盐水或1%软皂水300mL作清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便; 肛门周围剃毛，并用1 ： 5000高锰酸钾溶液冲洗、拭净。
操作方法：患者取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部，局部或腰俞麻醉后肛管及直肠下段常规消毒，再用双手示指扩肛，使痔核暴露；用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，并在齿线下方剪一小口，用10号丝线在止血钳下方剪口处结扎，同法处理其他部位的痔。术后肛内纳入痔疮栓一枚或九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定。
②贯穿结扎法适应证 ：II、III期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：同单纯结扎法。
术前准备：同单纯结扎法。
操作方法：基本同单纯结扎法。用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引， 右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过；将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分段进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎; 结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，也可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液，以加速痔核坏死；最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，术后肛内纳入痔疮栓一枚或挤人九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定（图11-8）。
图11・8贯穿结扎法注意事项：结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死或并发肛门直肠周围脓肿；结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应；在结扎后的7〜9天为痔核脱落阶段，嘱患者减少行动，大便时不宜用力努挣，以避免术后大出血。
③弹力线套扎法自动弹力线痔疮套扎器是在胶圈套扎器的基础上进一步改进，通过套扎痔核基底部，阻断静脉倒流，减少瘀滞，使痔核组织缺血、坏死、萎缩、脱落，通过套扎痔上黏膜，上提肛垫，消除症状。
适应证 ：各期内痔；各期混合痔的内痔部分；对经痔上黏膜环切或其他疗法 治疗后痔块或肛垫回缩不全者；直肠局灶良性病变，如直肠息肉。
禁忌证：环形痔嵌顿或绞窄；存在出血性疾病。
操作方法：麻醉成功后，术区常规消毒、铺无菌巾，肛内再次消毒。插入肛门镜，检查痔核位置及数目，选定套扎部位。连接套扎器与负压吸引器，术者持套扎器将痔核吸入到套扎器内， 当负压表指针上升至-0.08/MPa左右时，释放弹力线并收紧，最后释放气压并剪去多余的弹力线。其余痔核套扎方法相同。
注意事项：对于轻度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，而对于中、重度内痔，联合采用痔块基底套扎法与痔上黏膜套扎法效果更好；套扎点至少应位于齿线上方10cm处，切勿扎住齿线或肛管皮肤，否则会引起疼痛或重度坠胀感，严重者甚至出血与感染；套扎点一般选择截石位 3、7、11点，但应依痔块具体情况而定；术后应保持大便通畅。
另外，内痔的治疗还有坏死枯脱注射法、插药疗法（即枯痔钉疗法）、铜离子电化学疗法、
低温电凝技术、痔切闭术、痔上黏膜环切术（即PPH术）、痔动脉结扎术（即HAL术）、痔上黏膜选择性切除术（即TST术）等。
（3）术后常见反应及处理方法
①疼痛术后用复方盐酸利多卡因注射液在肛周皮下点状注射；或肛内纳入吲哚美辛栓（消炎痛栓）1枚。
②小便困难应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针 15〜30分钟；或用1%利多卡因10mL长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，以彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给予快速补液、输血、抗休克治疗。
④发热一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，不需特殊处理。 局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿以芒硝30g煎水熏洗，每日1〜2次，或用五倍子汤或苦参汤加减熏洗，再外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
4 ，其他疗法
（1）中成药治疗常用的有槐角丸、地榆丸、脏连丸、化痔片、云南白药等。
（2）西药治疗对出血明显者，可口服安络血等止血药物改善症状；肿胀疼痛剧烈者，可用地奥司明片等改善微循环，亦可加服消炎镇痛的药物。
（3）针灸治疗针灸对痔出血、脱出、肿痛、肛门下坠均有良好效果，常用穴位有攒竹、飞扬、龈交、长强、承山、会阳、委中等。
【预防与调护】
1，养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3 ，避免久坐久立，进行适当的活动或定时做提肛锻炼。
4 ，发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。
二、外痔外痔是指发生于肛管齿线之下的痔。多由肛缘皮肤感染，或痔外静脉丛皲裂出血，或反复感染、结缔组织增生，或痔外静脉丛扩大曲张而成。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状、病理特点及其过程不同，可分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔四种。
（一）炎性外痔由于肛缘皮肤破损或感染，使其局部产生红肿、疼痛的外痔，称为炎性外痔（彩图11-2）。
【病因病机】
饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，过食辛辣，内蕴热毒，外伤风湿或破损染毒，以致气血、 湿热结聚肛门，冲突为痔。
【辨病】
1.诊断多因过食辛辣、饮烈性酒、腹泻、便秘、手术等因素而诱发。起病时肛缘皮肤突然肿胀疼痛，伴肛门异物感，排便、坐位、行走甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见肛缘皮肤肿胀明显、光亮、色淡红或淡白，触痛明显，内无硬结。
2.鉴别诊断
（1）血栓性外痔大多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色呈青紫，按之坚硬光滑，疼痛较剧烈，痔体不随腹压增加而增大。
（2）结缔组织性外痔为肛门缘松皮样赘生物，按之质地较软，无疼痛，排便及腹压增加时赘生物无变化。
【治疗】
早期以清热解毒消肿为主，内治、外治相结合。
1，辨证论治湿热蕴结证证候：肛缘肿物肿胀、疼痛，咳嗽、行走、坐位均可使疼痛加重；便干，溲赤；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或浮数。
治法：清热、祛风、利湿。
方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。便秘者加大黄、槟榔等；溲赤者加木通、滑石等。
2.外治疗法
（1）熏洗以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用药物如五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。常用药物如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）等。
3 ，手术疗法外痔反复发炎或痔体较大影响行走者，可考虑手术治疗，可采用外痔切除术。
（1）适应证 外痔反复发炎，痔体较大影响行走者。
（2）操作方法取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端向肛管，将痔体由括约肌浅面分离，切除痔组织，结扎出血点，修剪皮缘，外敷桃花散或云南白药，凡士林纱条敷盖，无菌纱布包扎。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，直至痊愈。
4 ，其他疗法 远红外、微波或超短波治疗。
（二）血栓性外痔血栓性外痔是指痔外静脉皲裂出血，血液凝结于皮下，血栓形成而致的圆形肿物。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块（彩图11-3）。
【病因病机】
由于内热血燥，或便时努挣，或用力负重，致使肛缘皮下的痔外静脉皲裂，血溢脉外，瘀积皮下而致血栓形成。
【辨病】
1.诊断好发于干燥季节，患者以中年男子占多数，病前有便秘、饮酒或用力负重等诱因。 起病时肛门部突然剧烈疼痛，肛门缘截石位3、9点处可见暗紫色圆球形肿块，排便、坐下、走路甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见在肛缘皮肤表面隆起一暗紫色圆形结节，界限清楚，质地韧，可移动，触痛明显。
2.鉴别诊断
（1） IV期内痔（嵌顿性内痔）齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，表面糜烂，伴感染时有分泌物和臭味。
（2）静脉曲张性外痔痔外静脉丛发生扩大、曲张、瘀血，使肛缘皮肤一部分形成圆形或椭圆形的柔软团块，痔体可随腹压增加而增大，一般无疼痛。
【治疗】
血栓较小者可给予外治疗法 ，佐以内治；血栓较大者可手术剥离治疗。
1，辨证论治血热瘀阻证证候：肛缘肿物突起，肿痛剧烈难忍，肛门坠胀疼痛，局部可触及硬结节，其色暗紫；伴便秘，口渴，焮热；舌紫，苔淡黄，脉弦涩。
治法：清热凉血，消肿止痛。
方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄琴、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。肿块较硬时可加桃仁、红花；便秘时加大黄、槟榔。
2.外治疗法
（1）熏洗同炎性外痔。
（2）外敷同炎性外痔。
3 ，手术疗法可采用血栓剥离术。
（1）适应证 血栓性外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。
（2）操作方法取侧卧位，病侧在下方，局部常规消毒。局麻后在肿块中央做放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离并摘除，然后修剪伤口两侧皮瓣，使创吲流通畅，术后用凡士林纱条嵌人创口，外盖无菌纱布，胶布固定。每次便后坐浴并常规换药，直至痊愈。
（三）结缔组织性外痔结缔组织性外痔是由急、慢性炎症反复刺激，使肛缘的皮肤增生、肥大而成，痔内无曲张静脉丛。肛门异物感为其主要症状。
【病因病机】
炎性外痔、血栓性外痔、陈旧性肛裂、湿疹等反复发作，或内痔反复脱垂或妊娠分娩，负重努挣，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，日久结缔组织增生肥大，结为皮赘。
【辨病】
1.诊断肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶有染毒而肿胀时才觉疼痛，肿胀消失后赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起；若发生于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；若呈环状或花冠状的，多发生于经产妇。
2.鉴别诊断
（1）血栓性外痔多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。
（2）静脉曲张性外痔肛缘齿线下静脉曲张，触之柔软，在腹压增加时肿块随之增大，便后或经按摩后肿块体积可缩小。
【治疗】
无临床症状者不需要治疗，只有反复发炎、肿胀明显时才考虑手术治疗。
当外痔染毒发炎肿痛时，可外用熏洗法，如苦参汤加减；或外敷消痔膏、黄连膏等。参见炎性外痔外治法。
对反复发生炎症或赘皮较大影响清洁卫生者，可考虑手术治疗。可采用外痔切除术，操作方法参见炎性外痔。
（四）静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是痔外静脉丛发生扩大、曲张，在肛缘形成圆形或椭圆形的柔软团块。以坠胀不适感为主要表现。
【病因病机】
多因II、III期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负重努挣，腹压增加，致使筋脉横解，瘀结不散而成。若湿与热结，聚于肛门，则肿胀疼痛。
【辨病】
1.诊断发生于肛管齿线以下，局部有圆形或椭圆形肿物，触之柔软，平时不明显，在排便或下蹲等腹压增加时肿物体积增大，并呈暗紫色，便后或经按摩后肿物体积缩小变软。一般无疼痛，仅有坠胀不适感。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张性外痔的患者多伴有内痔。
2.鉴别诊断参见炎性外痔。
【治疗】
无临床症状者不需要治疗。若破损染毒、继发感染者可考虑对症治疗。
1.辨证论治若染毒者可按下述证型治疗。
湿热下注证证候：便后肛门缘肿物隆起不缩小，坠胀感明显，甚则灼热疼痛或有滋水；便干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血散瘀。
方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。常用萆薢、当归尾、牡丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、枳壳、瓜萎仁、槟榔。
2 ，外治疗法 肿胀明显时可用苦参汤熏洗，黄连膏外敷。参见炎性外痔外治法。
3.手术疗法彻底治疗应做静脉丛剥离切除术。
（1）适应证 单纯性静脉曲张性外痔；静脉曲张性混合痔的外痔部分。
（2）操作方法取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端必须指向肛门中心呈放射状，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。术后用凡士林纱条填嵌创面引流。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，无菌纱布包扎至痊愈。
4 ，其他疗法 同炎性外痔。
三、混合痔混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。临床表现 具有内痔、外痔的双重症状（彩图11-4）。
【病因病机】
多因II、III期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负重努挣，腹压增加，致使筋脉横解，瘀结不散而成。
【辨病】
诊断大便时滴血或射血，量或多或少，色鲜，便时常有肿物脱出，能自行回纳或须用手法复位，若合并染毒则可发生嵌顿肿痛。检查可见多发生于膀胱截石位3、7、11点位处，以11点处最多见，内、外痔相连，无明显分界。
【治疗】
1 ，辨证论治参见内痔辨证论治。
2 ，外治疗法 参见内、外痔外治法。
3.手术疗法
（1）外痔剥离、内痔结扎术见图11-9。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露，在其外痔部分做“V”字形皮肤切口，用剪刀锐性剥离外痔皮下静脉丛至齿线处。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔静脉丛和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿做“8” 字形结扎，距结扎线1cm处剪去“V”字形皮肤切口内的皮肤及静脉丛，使其在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核后，创面用红油膏纱布掺桃花散或云南白药引流，外用纱布敷盖，胶布固定。术后当天限制大便，每次便后用苦参汤或五倍子汤或温开水坐浴，纳入痔疮栓一枚，外敷黄连膏，直至痊愈。
若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间做一放射状切口，然后用剪刀锐性剥离静脉丛，修剪两侧皮瓣，使之成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。
图11-9混合痔外剥内扎术
（2）环状混合痔分段结扎术分段结扎术是将环状痔核按其自然段分成4〜5段，再将各段痔核依次钳夹，丝线结扎于痔核基底部，使其坏死脱落的一种手术方法。
适应证 ：环状内痔、环状外痔、环状混合痔。
操作方法：常规消毒，指法或分叶肛门镜扩肛后双手各拿一块纱布，将肛门向两侧扒开，使内痔翻出肛外。以母痔为中心将环痔分成段，先在两痔核间用两把止血钳夹住，在两钳间剪开， 剪至健康皮肤及黏膜，各痔核间取同法依次剪开，使各段痔核呈游离状态。以大弯止血钳依次横行钳夹各段痔核基底部，于钳下行“8”字贯穿结扎，残端排列钳夹压成片状，多余部分剪除。最后于肛门后位偏向一侧的两痔核间放射状切开皮肤，长约3cm，经此切口挑出外括约肌皮下部及部分内括约肌切断，以防狭窄。凡士林纱条填入肛内并嵌入创腔，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。
注意事项：横行钳夹痔核时，止血钳应向内痔部分倾斜，少夹外痔下皮肤，而多夹内痔上黏膜。这一点对术前有脱出史较长的患者尤为重要，也可避免黏膜外翻；松解括约肌要充分，以肛内能纳入两指尖为度，以防术后瘢痕挛缩而致狭窄。
4 ，其他疗法 参见内痔、外痔其他疗法 。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，养成每天定时排便的习惯，蹲厕时间不宜过长。
2 ，避免久坐久立，负重远行。
3 ，保持肛门局部清洁卫生，防止便秘或腹泻的发生。
4 ，饮食宜清淡，多喝开水，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物。
5 ，进行适当的活动和肛门功能锻炼。有痔核脱出时应及时复位，可用热敷、卧床休息、外涂润滑剂、提肛等方法。便血量较多时应停止排便，可用棉球填塞压迫止血，出血不止或复位困难者应及时到医院诊治。
李某，男，35岁。肛旁肿痛3天。3天前因饮酒后突然出现肛旁肿痛，疼痛持续，逐渐加重， 端坐受限。伴发热，最高38.5℃。
肛痈是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。在古代医学文献中，因发病部位的不同而有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其临床特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏。本病可发生于任何年龄，但以20〜40岁的青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。
本病相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。由于其发生的部位不同而有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等（图11-10）。
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图11-10肛门直肠周围脓肿
【病因病机】
1.火毒蕴结感受火热邪毒，随血下行，蕴结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐而成脓。
2 ，湿热壅滞过食醇酒厚味及辛辣肥甘之品，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，阻滞经络，气血壅滞肛门而成肛痈。
3 ， 阴虚毒恋素体阴虚，肺、脾、肾亏损，湿热瘀毒乘虚下注魄门而成肛痈。
西医学认为，本病多系肛隐窝感染后，炎症沿肛门腺导管延至肛门腺体，继而向肛门直肠周围间隙组织蔓延所致。其致病菌多为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌和链球菌，偶有厌氧细菌和结核杆菌。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围皮肤发红、疼痛、肿胀、结块，伴有不同程度的全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿位置深隐，全身症状重而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿部位浅，局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻或无。
（2）专科检查通过肛门指诊可触及压痛、肿块、隆起或波动感。
（3）分类根据脓肿发生的部位及直肠周围间隙的不同，肛痈可分为：
①肛门旁皮下脓肿发生于肛门周围的皮下组织内，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大， 局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。见彩图11-5。
②坐骨直肠间隙脓肿是肛管直肠周围脓肿中常见的一种。发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门旁皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛感，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门外观可发现患侧皮肤红肿，范围较大，双侧明显不对称。
③骨盆直肠间隙脓肿临床较为少见。位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠沉重坠胀感，但全身症状显著。
④直肠后间隙脓肿临床也较少见。症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。
本病5〜7天成脓。若成脓期逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
（4）辅助检查
①血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例可有不同程度的增高。
②超声波检查有助于了解肛痈的大小、深浅、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
2. 鉴别诊断
（1）肛周毛囊炎、疖肿病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。
（2）骶前畸胎瘤继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。
（3）骶髂关节结核性脓肿病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。
【治疗】
1，辨证论治
（1）热毒蕴结证证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热；伴有恶寒、 发热、便秘、溲赤；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。常用皂角刺、金银花、防风、白芷、当归尾、陈皮、 甘草、赤芍、乳香、没药、天花粉、贝母、黄苓、黄连、黄柏、栀子。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。
（2）火毒炽盛证证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。常用炒山甲、皂角刺、当归、生黄芪、川芎。
（3）阴虚毒恋证证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、苍术、黄柏、 牛膝。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地黄改熟地黄。
2.外治疔法
（1）初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
（2）成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
（3）溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者按肛漏处理。
3.手术疗法
（1）手术方法见图11-11。
①脓肿一次切开法适应证 ：浅部脓肿。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿处切开，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
②一次切开挂线法适应证 ：高位脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：在腰俞穴麻醉下，患者取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处（或穿刺抽脓指示部位）做放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓
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腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。 然后再用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
③分次手术适应证 ：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
操作方法：切口应在压痛或波动感明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。
（2）术后处理酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾液坐浴，换药。挂线一般约10天自行脱落，10天后未脱落者可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后可愈合。各种方式的手术后须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。
（3）术中注意事项
①定位要准确一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。
②切口浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
③引流要彻底切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利于引流。
④预防肛漏形成术中如能找到原发性感染的肛隐窝，应尽可能切开或切除，以防止肛漏形成。
此外，术中如确实找不到内口，不应勉强行一次性根治术，可仅做切开引流。
4 ，其他疗法 用火针治疗肛周脓肿，创面小，引流通畅，不影响肛门功能。
【预防与调护】
1，保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、痔等。
3 ，患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。
肛痈是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。在古代医学文献中，因发病部位的不同而有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其临床特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏。本病可发生于任何年龄，但以20〜40岁的青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。
本病相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。由于其发生的部位不同而有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等（图11-10）。
图11-10肛门直肠周围脓肿
【病因病机】
1.火毒蕴结感受火热邪毒，随血下行，蕴结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐而成脓。
2 ，湿热壅滞过食醇酒厚味及辛辣肥甘之品，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，阻滞经络，气血壅滞肛门而成肛痈。
3 ， 阴虚毒恋素体阴虚，肺、脾、肾亏损，湿热瘀毒乘虚下注魄门而成肛痈。
西医学认为，本病多系肛隐窝感染后，炎症沿肛门腺导管延至肛门腺体，继而向肛门直肠周围间隙组织蔓延所致。其致病菌多为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌和链球菌，偶有厌氧细菌和结核杆菌。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围皮肤发红、疼痛、肿胀、结块，伴有不同程度的全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿位置深隐，全身症状重而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿部位浅，局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻或无。
（2）专科检查通过肛门指诊可触及压痛、肿块、隆起或波动感。
（3）分类根据脓肿发生的部位及直肠周围间隙的不同，肛痈可分为：
①肛门旁皮下脓肿发生于肛门周围的皮下组织内，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大， 局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。见彩图11-5。
②坐骨直肠间隙脓肿是肛管直肠周围脓肿中常见的一种。发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门旁皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛感，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门外观可发现患侧皮肤红肿，范围较大，双侧明显不对称。
③骨盆直肠间隙脓肿临床较为少见。位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠沉重坠胀感，但全身症状显著。
④直肠后间隙脓肿临床也较少见。症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。
本病5〜7天成脓。若成脓期逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
（4）辅助检查
①血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例可有不同程度的增高。
②超声波检查有助于了解肛痈的大小、深浅、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
2. 鉴别诊断
（1）肛周毛囊炎、疖肿病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。
（2）骶前畸胎瘤继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。
（3）骶髂关节结核性脓肿病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。
【治疗】
1，辨证论治
（1）热毒蕴结证证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热；伴有恶寒、 发热、便秘、溲赤；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。常用皂角刺、金银花、防风、白芷、当归尾、陈皮、 甘草、赤芍、乳香、没药、天花粉、贝母、黄苓、黄连、黄柏、栀子。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。
（2）火毒炽盛证证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。常用炒山甲、皂角刺、当归、生黄芪、川芎。
（3）阴虚毒恋证证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、苍术、黄柏、 牛膝。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地黄改熟地黄。
2.外治疔法
（1）初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
（2）成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
（3）溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者按肛漏处理。
3.手术疗法
（1）手术方法见图11-11。
①脓肿一次切开法适应证 ：浅部脓肿。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿处切开，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
②一次切开挂线法适应证 ：高位脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：在腰俞穴麻醉下，患者取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处（或穿刺抽脓指示部位）做放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓
腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。 然后再用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
③分次手术适应证 ：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
操作方法：切口应在压痛或波动感明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。
（2）术后处理酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾液坐浴，换药。挂线一般约10天自行脱落，10天后未脱落者可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后可愈合。各种方式的手术后须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。
（3）术中注意事项
①定位要准确一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。
②切口浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
③引流要彻底切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利于引流。
④预防肛漏形成术中如能找到原发性感染的肛隐窝，应尽可能切开或切除，以防止肛漏形成。
此外，术中如确实找不到内口，不应勉强行一次性根治术，可仅做切开引流。
4 ，其他疗法 用火针治疗肛周脓肿，创面小，引流通畅，不影响肛门功能。
【预防与调护】
1，保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、痔等。
3 ，患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。
许某，男，42岁。肛旁反复流脓水2年余，加重3天。两年前肛旁肿痛自行破溃后自行愈合，后上症反复发作，均可自行破溃、自行愈合。3天前辛辣饮食后肛旁又出现肿痛，今天破溃流脓水。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成， 也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为特异性或非特异性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中位居第四，在我国占肛肠病发患者数的0.2%，发病高峰年龄在25〜64岁， 婴幼儿发病亦不少见。
本病相当于西医学的肛瘘。
【病因病机】
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉瘘，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
（2 ）专科检查
①肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
（3）分类
①单纯性肛漏凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志， 漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有 1个或2个以上内口者。
（4）肛漏的发展规律将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外（彩图11-6），或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图 11-12）。
（5）辅助检查
①碘化油造影检查通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、 与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。见彩图ll-7。
③直肠腔内超声检查可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
④CT瘘管成像可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性。
⑤MRI对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛瘘的诊断分类，对指导手术具有较高的价值。
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2.鉴别诊断
（1）肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
（2）骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、 骨质等。
（3）克罗恩病肛瘘一种炎性肠病的肛周病变，多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻等症状。常有多个外口和内口，瘘管走行无规律，内口位置深浅不一，多不在齿线附近的肛隐窝。小肠CTE、MRI或胃镜、小肠镜、结肠镜及活组织病理检查可辅助诊断。
【治疗】
-般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、 滑石、通草。
（2）正虚邪恋证证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄， 脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
（3）阴液亏损证证候；肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬; 脾虚者加白术、山药。
2.外治疗法
（1）肛漏脓水淋漓，肛周潮湿者，可用苦参汤煎水，坐浴熏洗。
（2）肛漏脓出不畅，发作频繁者，可用药线引流法，以药捻蘸九一丹等药自外口插入漏管， 提脓拔毒引流。
3 ，手术疗法手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口和内口上方的漏管， 否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
（1）挂线疗法此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、 瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证 ：适用于高位肛漏、婴幼儿肛漏，亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出，若是高位肛漏，则寻找到漏管顶端，探针从顶端向肠腔作人工漏口探出，之后将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定 （图 11-13）。
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1〜2天紧线 1次，直至挂线脱落。
（2）切开疗法适应证 ：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证:同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插人漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
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图11-13橡皮筋挂线疗法
（3）手术时注意事项
①探针由外口探人时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方， 必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道吲入，由内口或漏管顶端人工漏吲出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
（4）术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若3周不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋变松， 需要再紧线1〜2次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
【预防与调护】
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2 ，发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3 ，肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成， 也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为特异性或非特异性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中位居第四，在我国占肛肠病发患者数的0.2%，发病高峰年龄在25〜64岁， 婴幼儿发病亦不少见。
本病相当于西医学的肛瘘。
【病因病机】
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉瘘，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
（2 ）专科检查
①肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
（3）分类
①单纯性肛漏凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志， 漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有 1个或2个以上内口者。
（4）肛漏的发展规律将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外（彩图11-6），或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图 11-12）。
（5）辅助检查
①碘化油造影检查通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、 与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。见彩图ll-7。
③直肠腔内超声检查可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
④CT瘘管成像可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性。
⑤MRI对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛瘘的诊断分类，对指导手术具有较高的价值。
2.鉴别诊断
（1）肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
（2）骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、 骨质等。
（3）克罗恩病肛瘘一种炎性肠病的肛周病变，多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻等症状。常有多个外口和内口，瘘管走行无规律，内口位置深浅不一，多不在齿线附近的肛隐窝。小肠CTE、MRI或胃镜、小肠镜、结肠镜及活组织病理检查可辅助诊断。
【治疗】
-般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、 滑石、通草。
（2）正虚邪恋证证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄， 脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
（3）阴液亏损证证候；肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬; 脾虚者加白术、山药。
2.外治疗法
（1）肛漏脓水淋漓，肛周潮湿者，可用苦参汤煎水，坐浴熏洗。
（2）肛漏脓出不畅，发作频繁者，可用药线引流法，以药捻蘸九一丹等药自外口插入漏管， 提脓拔毒引流。
3 ，手术疗法手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口和内口上方的漏管， 否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
（1）挂线疗法此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、 瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证 ：适用于高位肛漏、婴幼儿肛漏，亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出，若是高位肛漏，则寻找到漏管顶端，探针从顶端向肠腔作人工漏口探出，之后将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定 （图 11-13）。
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1〜2天紧线 1次，直至挂线脱落。
（2）切开疗法适应证 ：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证:同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插人漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
图11-13橡皮筋挂线疗法
（3）手术时注意事项
①探针由外口探人时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方， 必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道吲入，由内口或漏管顶端人工漏吲出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
（4）术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若3周不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋变松， 需要再紧线1〜2次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
【预防与调护】
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2 ，发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3 ，肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
李某，男，40岁。肛周、会阴部肿痛5天，加重伴阴囊肿大2天。5天前因饮酒后突然出现肛周肿痛，逐渐向会阴部波及，给予抗感染处理后症状未见明显缓解，疼痛持续加重；2天前病情加重，又出现阴囊红肿胀大。患者精神烦躁，坐立不安，伴发热，最高体温达39℃。
肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死，呈急性、进行性、坏死性为特征的感染性疾病。严重者可向躯干及下肢波及，属于肛肠科急危重症。本病多见于男性，平均发病年龄为50.9岁，发病率较低，但其临床病死率较高，文献报道病死率为9%〜25%。
古代中医文献中，本病有多个名称，如“肛疽”“烂疔”“脏毒”等。
【病因病机】
本病的发生多因皮肉破损，感染毒气，致火毒之邪侵袭；或因过食醇酒厚味及辛辣刺激之品，湿热内生，下迫大肠，以致毒聚肌肤，蕴结肛门，热盛肉腐而成；或因肛痈失治误治，火毒炽盛，失于遏制，走窜入营血。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里，客于营血，内传脏腑，则容易导致内陷危症。
西医学认为，本病是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、葡萄球菌、克雷伯菌、梭状芽抱杆菌及念珠菌等。易感因素包括：糖尿病、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖、滥用毒品、长期使用免疫抑制剂等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起肛门周围红、肿、热、痛，继而出现皮肤紫黑、溃烂、脓水稀薄恶臭， 迅速向会阴部及周围蔓延，女性会波及大阴唇，男性会波及阴囊部，出现肿胀疼痛，皮肤暗红或紫黑色，甚至出现局部张力性水疱；局部触痛明显，可触及波动感或捻发音。严重者会蔓延至胸腹部、腰背部及下肢。
全身出现持续发热、寒战、面色苍白、脉洪数等症状。部分患者在数小时内病情急剧恶化， 出现神昏谵语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷等内陷表现。
（2）辅助检查
①血常规、C反应蛋白、降钙素原检查白细胞总数可升高或降低，C反应蛋白、降钙素原明显增高，血红蛋白减少。
②生化全套检查电解质紊乱，血糖、血清肌酎可升高，白蛋白降低。
③影像学检查B超可见肛周皮下大面积炎性感染，不均匀低回声团，强气体回声。CT和MRI 检查提示肛周皮下广泛感染，不对称筋膜增厚，软组织积气、积脓。对诊断具有重要的指导意义。
④组织病理学检查肛周坏死浅筋膜、真皮中可见多形核细胞浸润，筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
2.鉴别诊断
（1）肛痈常见于青壮年，表现为肛周皮肤红肿、疼痛，肿块按之有波动感，穿刺有脓，溃后脓出黄稠，易形成肛漏。伴有不同程度的全身症状，感染较少累及邻近器官。
（2）囊痈发病部位在阴囊，表现为阴囊部红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，伴有腹股沟淋巴结肿大。但病变不累及肛周。
（3）脱囊是一种发生于阴囊的特发性坏疽性疾病。多有阴囊皮肤外伤史，阴囊由红肿迅速变为紫黑腐烂，甚至睾丸暴露，病情危重，易发生内陷。
（4）肛周坏疽性脓皮病好发于青少年患者，是一种少见的非感染性嗜中性皮病。表现为肛周皮肤多个大小不一、形态不规则的溃疡面，有少量黄白色分泌物，边界清楚，皮损周边皮肤灰紫色，略隆起。常伴有自身免疫系统疾病。
【治疗】
本病应中西医结合救治，内治外治并用，彻底清创引流。初起重在清热解毒，外用箍围药物，联合使用广谱抗生素；中期宜扶正祛邪或攻补兼施，并及时清创、彻底引流；后期重在补益气血，收敛生肌。密切注意病情变化，如有内陷表现，应按内陷证处理。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：肛周及会阴部肿痛剧烈，肿势可向阴囊蔓延，皮肤焮红肿胀成片，按之有波动感；可伴有恶寒发热、面赤口干、小便困难；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血消肿。
方药：黄连解毒汤合凉血地黄汤加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、生地黄、当归尾、地榆、槐角、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、荆芥等。
（2）正虚邪盛证证候：肛周、会阴及阴囊脓肿破溃，溃后脓出恶臭，夹有败絮样物质，周围皮色暗红，或坏死呈紫黑色；可伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法:扶正袪邪，托毒消肿。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、白芷、皂角刺、当归、丹参、川芎、桔梗、白术、甘草等。
（3）气血两虚证证候：腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛；可伴神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，收敛生肌。
方药：固本养荣汤加减。常用人参、黄芪、白芍、当归、川芎、地黄、白术、茯苓、山萸肉、甘草等。阴虚者加青蒿、鳖甲、知母。肾虚者加龟甲、玄参、熟地黄。
2.外治疗法
（1）初起宜清热解毒消肿，选用金黄散调油外敷患处。
（2）中期自行溃破或切开引流后，可用复方黄柏液涂剂或生理盐水反复冲洗创面，复方黄柏液浸泡纱条换药。7〜10天后，创面脓性渗出减少，脓腐减少，改用生肌玉红膏纱条换药。
（3）后期脓腐脱尽，肉芽组织新鲜，以生肌收口为主，用红油膏、生肌散换药。
3.手术疗法一旦诊断明确，应及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜。
（1）清创引流操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，从病灶中心切开， 从最严重的区域逐渐向外扩展，彻底清除坏死组织及坏死的筋膜，确保创面的通畅引流。从皮肤的外观观察，坏死区域通常远远超出最初预期的范围，影像学表现胸腹壁皮下气体的部位， 切开可无脓液或坏死组织，仅表现为大量的液体渗出，应充分切开减压引流，切口可行对吲流及拖线引流，对深部的腔隙予置管引流。术毕，用凡士林纱条填塞创面，外盖纱布棉垫，宽胶布固定。
（2）术中注意事项
①清创应彻底，以可见健康组织出血为度，避免遗漏盲腔。
②引流要通畅，有深部腔隙应置管引流。
③术中应取多处组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素的应用。
④密切监测生命体征，警惕脓毒性休克及多脏器功能衰竭的发生。
（3）术后处理
①应加强营养。
②根据术后疼痛的程度，给予适当的镇痛治疗。
③若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，可再次清创引流。
4，其他疗法
（1）抗生素治疗早期、足量、联合使用广谱抗生素，必要时可应用碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感抗生素。
（2）负压伤口疗法是一种处理创面的新辅助治疗手段，具有持续、有效、主动引流的优点。该方法对术后的肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引，有利于清除创面的分泌物及坏死组织。
（3）高压氧治疗高压氧可以改善局部组织供氧，为创口愈合提供有利条件，提高周围正常组织对致病菌的抵抗能力，有效改善患者预后。
（4）危急重症处理若患者严重脓毒血症术后未纠正，发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭，应及时给予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭等治疗。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，少食辛辣刺激、肥甘之品。
3 ，生活规律，避免熬夜及过度劳累。
4 ，如因基础疾病诱发者，应积极治疗原发病。
5 ，肛周不适时，及时就诊，及早治疗。
肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死，呈急性、进行性、坏死性为特征的感染性疾病。严重者可向躯干及下肢波及，属于肛肠科急危重症。本病多见于男性，平均发病年龄为50.9岁，发病率较低，但其临床病死率较高，文献报道病死率为9%〜25%。
古代中医文献中，本病有多个名称，如“肛疽”“烂疔”“脏毒”等。
【病因病机】
本病的发生多因皮肉破损，感染毒气，致火毒之邪侵袭；或因过食醇酒厚味及辛辣刺激之品，湿热内生，下迫大肠，以致毒聚肌肤，蕴结肛门，热盛肉腐而成；或因肛痈失治误治，火毒炽盛，失于遏制，走窜入营血。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里，客于营血，内传脏腑，则容易导致内陷危症。
西医学认为，本病是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、葡萄球菌、克雷伯菌、梭状芽抱杆菌及念珠菌等。易感因素包括：糖尿病、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖、滥用毒品、长期使用免疫抑制剂等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起肛门周围红、肿、热、痛，继而出现皮肤紫黑、溃烂、脓水稀薄恶臭， 迅速向会阴部及周围蔓延，女性会波及大阴唇，男性会波及阴囊部，出现肿胀疼痛，皮肤暗红或紫黑色，甚至出现局部张力性水疱；局部触痛明显，可触及波动感或捻发音。严重者会蔓延至胸腹部、腰背部及下肢。
全身出现持续发热、寒战、面色苍白、脉洪数等症状。部分患者在数小时内病情急剧恶化， 出现神昏谵语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷等内陷表现。
（2）辅助检查
①血常规、C反应蛋白、降钙素原检查白细胞总数可升高或降低，C反应蛋白、降钙素原明显增高，血红蛋白减少。
②生化全套检查电解质紊乱，血糖、血清肌酎可升高，白蛋白降低。
③影像学检查B超可见肛周皮下大面积炎性感染，不均匀低回声团，强气体回声。CT和MRI 检查提示肛周皮下广泛感染，不对称筋膜增厚，软组织积气、积脓。对诊断具有重要的指导意义。
④组织病理学检查肛周坏死浅筋膜、真皮中可见多形核细胞浸润，筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
2.鉴别诊断
（1）肛痈常见于青壮年，表现为肛周皮肤红肿、疼痛，肿块按之有波动感，穿刺有脓，溃后脓出黄稠，易形成肛漏。伴有不同程度的全身症状，感染较少累及邻近器官。
（2）囊痈发病部位在阴囊，表现为阴囊部红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，伴有腹股沟淋巴结肿大。但病变不累及肛周。
（3）脱囊是一种发生于阴囊的特发性坏疽性疾病。多有阴囊皮肤外伤史，阴囊由红肿迅速变为紫黑腐烂，甚至睾丸暴露，病情危重，易发生内陷。
（4）肛周坏疽性脓皮病好发于青少年患者，是一种少见的非感染性嗜中性皮病。表现为肛周皮肤多个大小不一、形态不规则的溃疡面，有少量黄白色分泌物，边界清楚，皮损周边皮肤灰紫色，略隆起。常伴有自身免疫系统疾病。
【治疗】
本病应中西医结合救治，内治外治并用，彻底清创引流。初起重在清热解毒，外用箍围药物，联合使用广谱抗生素；中期宜扶正祛邪或攻补兼施，并及时清创、彻底引流；后期重在补益气血，收敛生肌。密切注意病情变化，如有内陷表现，应按内陷证处理。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：肛周及会阴部肿痛剧烈，肿势可向阴囊蔓延，皮肤焮红肿胀成片，按之有波动感；可伴有恶寒发热、面赤口干、小便困难；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血消肿。
方药：黄连解毒汤合凉血地黄汤加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、生地黄、当归尾、地榆、槐角、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、荆芥等。
（2）正虚邪盛证证候：肛周、会阴及阴囊脓肿破溃，溃后脓出恶臭，夹有败絮样物质，周围皮色暗红，或坏死呈紫黑色；可伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法:扶正袪邪，托毒消肿。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、白芷、皂角刺、当归、丹参、川芎、桔梗、白术、甘草等。
（3）气血两虚证证候：腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛；可伴神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，收敛生肌。
方药：固本养荣汤加减。常用人参、黄芪、白芍、当归、川芎、地黄、白术、茯苓、山萸肉、甘草等。阴虚者加青蒿、鳖甲、知母。肾虚者加龟甲、玄参、熟地黄。
2.外治疗法
（1）初起宜清热解毒消肿，选用金黄散调油外敷患处。
（2）中期自行溃破或切开引流后，可用复方黄柏液涂剂或生理盐水反复冲洗创面，复方黄柏液浸泡纱条换药。7〜10天后，创面脓性渗出减少，脓腐减少，改用生肌玉红膏纱条换药。
（3）后期脓腐脱尽，肉芽组织新鲜，以生肌收口为主，用红油膏、生肌散换药。
3.手术疗法一旦诊断明确，应及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜。
（1）清创引流操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，从病灶中心切开， 从最严重的区域逐渐向外扩展，彻底清除坏死组织及坏死的筋膜，确保创面的通畅引流。从皮肤的外观观察，坏死区域通常远远超出最初预期的范围，影像学表现胸腹壁皮下气体的部位， 切开可无脓液或坏死组织，仅表现为大量的液体渗出，应充分切开减压引流，切口可行对吲流及拖线引流，对深部的腔隙予置管引流。术毕，用凡士林纱条填塞创面，外盖纱布棉垫，宽胶布固定。
（2）术中注意事项
①清创应彻底，以可见健康组织出血为度，避免遗漏盲腔。
②引流要通畅，有深部腔隙应置管引流。
③术中应取多处组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素的应用。
④密切监测生命体征，警惕脓毒性休克及多脏器功能衰竭的发生。
（3）术后处理
①应加强营养。
②根据术后疼痛的程度，给予适当的镇痛治疗。
③若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，可再次清创引流。
4，其他疗法
（1）抗生素治疗早期、足量、联合使用广谱抗生素，必要时可应用碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感抗生素。
（2）负压伤口疗法是一种处理创面的新辅助治疗手段，具有持续、有效、主动引流的优点。该方法对术后的肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引，有利于清除创面的分泌物及坏死组织。
（3）高压氧治疗高压氧可以改善局部组织供氧，为创口愈合提供有利条件，提高周围正常组织对致病菌的抵抗能力，有效改善患者预后。
（4）危急重症处理若患者严重脓毒血症术后未纠正，发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭，应及时给予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭等治疗。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，少食辛辣刺激、肥甘之品。
3 ，生活规律，避免熬夜及过度劳累。
4 ，如因基础疾病诱发者，应积极治疗原发病。
5 ，肛周不适时，及时就诊，及早治疗。
李某，女，40岁。排便时肛门有肿物脱出4年。自述4年来大便时有肿物自肛门脱出，不能回纳，每次便后需用手送回。
脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，在5岁前有自愈的可能。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。
本病相当于西医学的直肠脱垂。
【病因病机】
本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。
1.脾虚气陷小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。
2.湿热下注素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。
西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。
起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。
（2）专科检查蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。
（3）分度直肠脱垂可分为三度：
I度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3〜5cm，触之柔软，无弹性，不易出血， 便后可自行回纳。
II度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5〜10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力（彩图11-9）。
2.鉴别诊断
（1）内痔脱出II、III、IV期内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
（2）直肠息肉肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。
【治疗】
脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力， 食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、 升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
（2）湿热下注证证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤或葛根苓连汤加减。常用萆薢、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、 滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿览、黄柏等以增清热解毒。
2.外治疗法
（1）熏洗脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
（2）外敷对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
3.手术疗法
（1）注射疗法适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将芍倍注射液或消痔灵注射液注人直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证 ：I、II度脱肛，以I度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2〜3个平面，或纵行选择4〜6行。每个平面或每行选择4〜6点，各点距离相互交错，每点注药0.2〜0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。 总量一般为6〜10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、 12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2〜3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1〜3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7〜10日后再注射1次。
②直肠周围注射法适应证 ：II、III度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4〜5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌， 穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2〜3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6〜8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在 6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4〜5cm，到直肠后间隙，注药4〜5mL。三点共注射药量16〜20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后 1〜3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2〜3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
（2）手术适用II、III度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，如 Wells、NigroS Orr、Altemeier、De1orme等。但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
4 ，其他疗法 针灸体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
【预防与调护】
1 ，及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2 ，指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。
脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，在5岁前有自愈的可能。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。
本病相当于西医学的直肠脱垂。
【病因病机】
本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。
1.脾虚气陷小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。
2.湿热下注素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。
西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。
起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。
（2）专科检查蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。
（3）分度直肠脱垂可分为三度：
I度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3〜5cm，触之柔软，无弹性，不易出血， 便后可自行回纳。
II度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5〜10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力（彩图11-9）。
2.鉴别诊断
（1）内痔脱出II、III、IV期内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
（2）直肠息肉肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。
【治疗】
脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力， 食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、 升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
（2）湿热下注证证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤或葛根苓连汤加减。常用萆薢、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、 滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿览、黄柏等以增清热解毒。
2.外治疗法
（1）熏洗脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
（2）外敷对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
3.手术疗法
（1）注射疗法适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将芍倍注射液或消痔灵注射液注人直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证 ：I、II度脱肛，以I度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2〜3个平面，或纵行选择4〜6行。每个平面或每行选择4〜6点，各点距离相互交错，每点注药0.2〜0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。 总量一般为6〜10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、 12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2〜3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1〜3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7〜10日后再注射1次。
②直肠周围注射法适应证 ：II、III度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4〜5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌， 穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2〜3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6〜8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在 6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4〜5cm，到直肠后间隙，注药4〜5mL。三点共注射药量16〜20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后 1〜3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2〜3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
（2）手术适用II、III度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，如 Wells、NigroS Orr、Altemeier、De1orme等。但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
4 ，其他疗法 针灸体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
【预防与调护】
1 ，及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2 ，指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。
吴某，女.55岁。渐进性排便困难3年，加重1年。大便不干硬，但排出困难，每次排便约需30分钟，越用力排出越困难，自觉直肠内有梗阻感，经常用手辅助排便，便后有排便不尽感。
便秘是临床上由多种原因引起的一种常见的消化道症候群，表现为排便次数减少、粪质干硬和（或）排便困难。其中排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。便秘包括慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘（两者兼而有之）。本节主要介绍排便障碍型便秘。这一类疾病的共同特点是出口处（肛门、远端直肠）有梗阻因素存在，而且这些梗阻因素仅在行使排便功能时才显露出来，安静状态下并无明显异常可见。在《内经》中称之为“后不利”，如《素问-厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”程钟龄的《医学心悟-大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，对临床具有指导意义。本病男女均可发病，但多见于多产的女性。
【病因病机】
便秘多是由于排便习惯不良，临厕努责，妇女多产，会阴产伤，以及老年女性身体机能渐衰导致正常解剖结构改变，或气机阻滞，或湿热下注，或气阴两虚，或阳虚寒凝，日久肠胃受损， 大便排出不畅或排便不尽、排便困难。
1.脾虚气陷素体虚弱，身体羸瘦，或老年人气血衰退，或妇女分娩用力耗气，致中气不足，升举无力，固摄失司，使盆腔组织或盆底肌肉松弛而发生便秘。
2 ，气机阻滞忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，而致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，肛周机能不调，粪便排出困难。
3 ，湿热下注平素嗜食辛辣炙热之品，辛辣之物易酿湿生热，湿邪重滞，热邪灼津，下注肛周，致肛门盆底肌肉收缩不良而发便秘。
4 ，气阴两虚劳倦饮食内伤，或病后、产后及年老体虚之人，气阴两亏，气虚则大肠传送无力，阴虚则津枯不能滋润大肠，致秘结不通，排出不畅。
5 ，阳虚寒凝凡阳虚体弱，或年高体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，致排出困难。
西医学认为，这一类疾病的发生与性别、年龄、女性分娩情况、肛管直肠环及盆底肌肉异常、不良的排便习惯有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 便秘表现为排便过程不顺利，包括三个方面：大便量太少、质太硬，排出困难；排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀、便不尽感、甚者需要手法帮助排便；7天内排便少于2〜3次。根据不同的情况还有不同的表现。
①直肠内脱垂指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。多见于中年人，女性多于男性。主要表现：一是排便困难，直肠排空困难，有排便不尽感、肛门阻塞感，且用力越大，阻塞感越重，常需手法辅助排便；二是疼痛，有些患者排便时肛门疼痛、下腹部或骶部疼痛；三是黏液血便，偶有血便或黏液便；四是大便失禁，多由阴部神经损伤，引起不同程度的大便失禁。另外，部分患者伴有精神症状，多为抑郁或焦虑。直肠指检时直肠黏膜较为松弛，偶可扪及套叠环。肛门镜检查有时可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡。
②直肠前突本病主要见于女性，以中、老年患者居多。由于直肠前壁向阴道突出，排便时压力向阴道方向而不向肛门口，粪块积存于前突内而造成梗阻 （图11-14）。主要表现是排便困难，肛门口处梗阻感，排便时肛门处压力分散感，排空不全感；部分患者需用手在肛门周围或阴道内加压，甚至需将手指插入肛门内协助排便，有的患者将卫生纸卷或肥皂条插入肛门诱导排便；部分患者有便血、肛门疼痛等。直肠指检，肛管上端直肠前壁扪及圆形或椭圆形凹陷的薄弱区，嘱患者做大力排便动作，该凹陷区变深。
③会阴下降综合征指盆底肌肉异常松弛引起的一系列临床症状群。主要表现：一是排便困难，为最突出的症状，患者自觉直肠内有梗阻感，排便时间长、费力、排空障碍，结果导致经常做无效的用力努挣动作，部分患者排便时使用手法辅助
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排便；二是便血及便黏液；三是会阴部胀痛，久站后可有难以定位的后缘深部不适，平卧或睡眠时减轻，疼痛与排便无明显关系；四是大便失禁；五是小便失禁及阴道脱垂，部分女性患者有功能性排尿异常，多为应力性失禁，常伴有不同程度的阴道脱垂。检查可见用力排便时会阴低于坐骨结节平面；直肠指检时肛管张力低，伴发黏膜内脱垂时，可触及直肠末端黏膜堆积；直肠镜检偶见直肠前壁黏膜脱垂或溃疡。
④盆底失弛缓综合征是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常或反射异常，排便时盆底肌不松弛甚者反常收缩，引起进行性排便困难。涵盖了 “盆底痉挛综合征”“耻骨直肠肌综合征” 及“内括约肌失弛缓”等概念。主要表现：一是长期进行性排便困难，长期使用导泻剂帮助排便，有些是自幼年起病；二是过度用力排便，排便时肛门梗阻感，常用手指插入肛门刺激排便， 部分患者排便时需过度用力而大汗淋漓，越用力粪便排出越困难，甚至排气困难；三是大便变细，与便质无关，粪便量少，甚至细如铅笔芯；四是排便时间延长，常需半小时以上；五是心理精神异常，部分患者可伴随紧张、疑虑、易怒、抑郁、焦虑等症状。肛门指检时肛管张力较高。 模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，停止排便动作时肛管可松弛。
上述疾病可以单见，严重者兼见。
（2）辅助检查 肛管测压、肛肠肌电图、结肠传输试验、排粪造影等检查有助于疾病的诊断。其中排粪造影是一种诊断肛门直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查者的直肠内，在符合生理状态下对肛门直肠部及盆底肌做静态及动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等，是决定治疗方式的可靠依据。
2.鉴别诊断
（1）巨结肠综合征绝大多数在新生儿期发生过便秘、腹胀、呕吐等情况。直肠指检一般能触及肠壁内狭窄环，直立位的腹部平片及钡剂灌肠检查有助于诊断。
（2）肛门直肠狭窄因胚胎发育异常，或因局部外伤、手术损伤，致使肛门直肠口径狭小， 表现为不同程度的排便不畅。严重者可出现低位肠梗阻现象。有排便不畅史，结合局部检查可以明确诊断。
（3）直肠癌可依靠直肠指检、内窥镜检查明确诊断。
另外，本病的几种类型之间也需要鉴别。
【治疗】
本类疾病出现比较严重的便秘时，应首选非手术治疗，经过系统的保守治疗及中医辨证治疗后，大多数患者可缓解或减轻症状。如经非手术治疗无效，可考虑采取外科治疗，但须慎重。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：大便不干，便条不粗，但排出困难；伴有神疲乏力，少气懒言，食少纳呆；舌淡，苔白，脉弦。
治法：补气润肠，健脾升阳。
方药：黄芪汤加减。常用黄芪、陈皮、白术、党参、山药、升麻等。气虚明显者，倍黄芪； 食欲不振者，加焦三仙。
（2）气机阻滞证证候：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难；兼暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少；舌淡，苔薄腻，脉弦。
治法：顺气行滞通便。
方药：六磨汤加减。常用槟榔、沉香、乌药、柴胡、枳壳等。暧气严重者，加旋覆花、代赭石；胀痛明显者，加延胡索、川楝子。
（3）湿热下注证证候：排便困难，直肠内有梗阻、坠胀感，会阴部灼热感，粪便夹有黏液，偶有血便；伴有口干、烦躁；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法:清热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。常用厚朴、枳实、大黄、麻子仁、郁李仁等。津伤明显者，加生地黄、麦冬；焮热不甚，便通而不爽者，可用青麟丸。
（4）气阴两虚证证候：老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白；兼有恶心， 焮热盗汗，神疲乏力，懒言；舌淡红，苔薄而少，脉细。
治法：益气养阴通便。
方药：八珍汤加减。常用党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、何首乌、肉苁蓉等。本方为四君子汤合四物汤而成，平补气血，可加何首乌、肉苁蓉以助益气养阴通便之效。
（5）阳虚寒凝证证候：大便艰涩，排出困难；小便溏长，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛或腰脊酸冷；舌淡，苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加肉桂。常用肉苁蓉、当归、桃仁、肉桂、牛膝等。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中丸加味；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。
2.外治疗法 灌肠常用大黄、芒硝、桃仁、当归等中药煎剂灌肠或保留灌肠。
3.手术疗法
（1）手术原则由于目前评价手术方法的效果较为困难。所以，本节疾病必须经过系统的非手术治疗失败后方可进行手术治疗。决定进行手术治疗不但要基于患者的症状，而且要依据物理检查发现和对排粪造影过程中排空情况的客观分析，排便的原因往往不是单一的，多数是复合因素。因此，术前应详细检查，认真分析，以便采取合适的手术治疗方案。
（2）手术方法
1）直肠内脱垂常见术式如下：
①硬化剂注射疗法（经肛门直肠黏膜下和直肠周围注射术）黏膜下注射时根据情况可选用点状注射或柱状注射。
②直肠黏膜胶圈套扎术（结扎术）本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1〜3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注硬化剂。
③吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）将PPH吻合器经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线，击发的同时切除松弛的黏膜并钉合吻合口。
此外，还有经腹直肠固定术。可参见脱肛、内痔的手术方式及硬化剂注射方法。
2）直肠前突常见术式如下：
①闭式修补法（B10ck法）按前突大小，用血管钳钳夹直肠黏膜，用可吸收线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及其肌层，修补缺损。
②吻合器经肛门直肠切除术（STARR ）在直肠前壁作2〜3个半荷包将前壁拉入吻合器内并切除，同时保护直肠后壁；采用同样的方法切除直肠后壁。
③套扎或注射治疗行前突部位套扎或硬化剂注射治疗，也可两种疗法同时使用。
④经阴道切开直肠前突修补术在阴道后壁做一椭圆形切口（长5〜6cm、宽1.5〜2cm）， 向两侧游离阴道黏膜至肛提肌，在直肠表面的筋膜下，荷包缝合或间断结节缝合修补直肠前突部位。然后，间断结节缝合肛提肌，修剪、缝合阴道黏膜。
3）盆底失弛缓综合征耻骨直肠肌部分切除术患者折刀位或俯卧位。从尾骨尖向下做正中切口至肛缘上方，逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手食指进入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，于直肠外游离耻骨直肠肌，注意不要损伤直肠壁。用两把止血钳相距 1.5〜2cm夹住游离好的耻骨直肠肌，将两钳间肌束切除，使成“V”形缺损，若仍能触及纤维束，则应予切除。更换手套，伤口冲洗后置橡皮片引流，逐层缝合创口。
会阴下降综合征尚无较优良的术式。
4 ，其他疗法
（1） 一般治疗纠正不良饮食习惯，注意多食用粗纤维食品及蔬菜、水果；晨起一次性饮温白开水500mL，可用促进肠道蠕动，引发便意；纠正不良的排便习惯，定时排便，每次排便时间控制在3〜5分钟内。
（2）针灸治疗主穴多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等。阳气不足者可加艾灸，可在针刺的基础上加灸神阙、气海。
（3）耳穴压豆选取直肠、内分泌、三焦、大肠等穴。
（4）穴位埋线常取八天枢、中髎和下髅等穴。
（5）大肠水疗通过水疗仪将恒温的过滤水以恒定压力注入结肠，软化肠内大便并排出。
（6）生物反馈疗法该疗法的原理是通过工程技术手段，把一些不被人体感知的生理及病理性活动（如肛门括约肌的舒缩活动）转变成易于理解和识别的信号，并以此为参照，在治疗师的指导下，自我调节、调整、训练排便的动作和过程。同时，通过治疗师与患者之间的交流达到心理调节的作用。生物反馈疗法是目前治疗盆底失迟缓综合征的首选方法。
【预防与调护】
1，调整心态，保持良好的情绪。
2 ，注意饮食的合理性，保证食物的量、质及多样性。
3.养成良好的排便习惯，即定时排便和缩短排便时间。
4 ，切忌滥用和久用泻药，否则易致药物依赖性便秘或大肠黑变病。
便秘是临床上由多种原因引起的一种常见的消化道症候群，表现为排便次数减少、粪质干硬和（或）排便困难。其中排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。便秘包括慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘（两者兼而有之）。本节主要介绍排便障碍型便秘。这一类疾病的共同特点是出口处（肛门、远端直肠）有梗阻因素存在，而且这些梗阻因素仅在行使排便功能时才显露出来，安静状态下并无明显异常可见。在《内经》中称之为“后不利”，如《素问-厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”程钟龄的《医学心悟-大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，对临床具有指导意义。本病男女均可发病，但多见于多产的女性。
【病因病机】
便秘多是由于排便习惯不良，临厕努责，妇女多产，会阴产伤，以及老年女性身体机能渐衰导致正常解剖结构改变，或气机阻滞，或湿热下注，或气阴两虚，或阳虚寒凝，日久肠胃受损， 大便排出不畅或排便不尽、排便困难。
1.脾虚气陷素体虚弱，身体羸瘦，或老年人气血衰退，或妇女分娩用力耗气，致中气不足，升举无力，固摄失司，使盆腔组织或盆底肌肉松弛而发生便秘。
2 ，气机阻滞忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，而致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，肛周机能不调，粪便排出困难。
3 ，湿热下注平素嗜食辛辣炙热之品，辛辣之物易酿湿生热，湿邪重滞，热邪灼津，下注肛周，致肛门盆底肌肉收缩不良而发便秘。
4 ，气阴两虚劳倦饮食内伤，或病后、产后及年老体虚之人，气阴两亏，气虚则大肠传送无力，阴虚则津枯不能滋润大肠，致秘结不通，排出不畅。
5 ，阳虚寒凝凡阳虚体弱，或年高体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，致排出困难。
西医学认为，这一类疾病的发生与性别、年龄、女性分娩情况、肛管直肠环及盆底肌肉异常、不良的排便习惯有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 便秘表现为排便过程不顺利，包括三个方面：大便量太少、质太硬，排出困难；排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀、便不尽感、甚者需要手法帮助排便；7天内排便少于2〜3次。根据不同的情况还有不同的表现。
①直肠内脱垂指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。多见于中年人，女性多于男性。主要表现：一是排便困难，直肠排空困难，有排便不尽感、肛门阻塞感，且用力越大，阻塞感越重，常需手法辅助排便；二是疼痛，有些患者排便时肛门疼痛、下腹部或骶部疼痛；三是黏液血便，偶有血便或黏液便；四是大便失禁，多由阴部神经损伤，引起不同程度的大便失禁。另外，部分患者伴有精神症状，多为抑郁或焦虑。直肠指检时直肠黏膜较为松弛，偶可扪及套叠环。肛门镜检查有时可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡。
②直肠前突本病主要见于女性，以中、老年患者居多。由于直肠前壁向阴道突出，排便时压力向阴道方向而不向肛门口，粪块积存于前突内而造成梗阻 （图11-14）。主要表现是排便困难，肛门口处梗阻感，排便时肛门处压力分散感，排空不全感；部分患者需用手在肛门周围或阴道内加压，甚至需将手指插入肛门内协助排便，有的患者将卫生纸卷或肥皂条插入肛门诱导排便；部分患者有便血、肛门疼痛等。直肠指检，肛管上端直肠前壁扪及圆形或椭圆形凹陷的薄弱区，嘱患者做大力排便动作，该凹陷区变深。
③会阴下降综合征指盆底肌肉异常松弛引起的一系列临床症状群。主要表现：一是排便困难，为最突出的症状，患者自觉直肠内有梗阻感，排便时间长、费力、排空障碍，结果导致经常做无效的用力努挣动作，部分患者排便时使用手法辅助
排便；二是便血及便黏液；三是会阴部胀痛，久站后可有难以定位的后缘深部不适，平卧或睡眠时减轻，疼痛与排便无明显关系；四是大便失禁；五是小便失禁及阴道脱垂，部分女性患者有功能性排尿异常，多为应力性失禁，常伴有不同程度的阴道脱垂。检查可见用力排便时会阴低于坐骨结节平面；直肠指检时肛管张力低，伴发黏膜内脱垂时，可触及直肠末端黏膜堆积；直肠镜检偶见直肠前壁黏膜脱垂或溃疡。
④盆底失弛缓综合征是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常或反射异常，排便时盆底肌不松弛甚者反常收缩，引起进行性排便困难。涵盖了 “盆底痉挛综合征”“耻骨直肠肌综合征” 及“内括约肌失弛缓”等概念。主要表现：一是长期进行性排便困难，长期使用导泻剂帮助排便，有些是自幼年起病；二是过度用力排便，排便时肛门梗阻感，常用手指插入肛门刺激排便， 部分患者排便时需过度用力而大汗淋漓，越用力粪便排出越困难，甚至排气困难；三是大便变细，与便质无关，粪便量少，甚至细如铅笔芯；四是排便时间延长，常需半小时以上；五是心理精神异常，部分患者可伴随紧张、疑虑、易怒、抑郁、焦虑等症状。肛门指检时肛管张力较高。 模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，停止排便动作时肛管可松弛。
上述疾病可以单见，严重者兼见。
（2）辅助检查 肛管测压、肛肠肌电图、结肠传输试验、排粪造影等检查有助于疾病的诊断。其中排粪造影是一种诊断肛门直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查者的直肠内，在符合生理状态下对肛门直肠部及盆底肌做静态及动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等，是决定治疗方式的可靠依据。
2.鉴别诊断
（1）巨结肠综合征绝大多数在新生儿期发生过便秘、腹胀、呕吐等情况。直肠指检一般能触及肠壁内狭窄环，直立位的腹部平片及钡剂灌肠检查有助于诊断。
（2）肛门直肠狭窄因胚胎发育异常，或因局部外伤、手术损伤，致使肛门直肠口径狭小， 表现为不同程度的排便不畅。严重者可出现低位肠梗阻现象。有排便不畅史，结合局部检查可以明确诊断。
（3）直肠癌可依靠直肠指检、内窥镜检查明确诊断。
另外，本病的几种类型之间也需要鉴别。
【治疗】
本类疾病出现比较严重的便秘时，应首选非手术治疗，经过系统的保守治疗及中医辨证治疗后，大多数患者可缓解或减轻症状。如经非手术治疗无效，可考虑采取外科治疗，但须慎重。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：大便不干，便条不粗，但排出困难；伴有神疲乏力，少气懒言，食少纳呆；舌淡，苔白，脉弦。
治法：补气润肠，健脾升阳。
方药：黄芪汤加减。常用黄芪、陈皮、白术、党参、山药、升麻等。气虚明显者，倍黄芪； 食欲不振者，加焦三仙。
（2）气机阻滞证证候：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难；兼暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少；舌淡，苔薄腻，脉弦。
治法：顺气行滞通便。
方药：六磨汤加减。常用槟榔、沉香、乌药、柴胡、枳壳等。暧气严重者，加旋覆花、代赭石；胀痛明显者，加延胡索、川楝子。
（3）湿热下注证证候：排便困难，直肠内有梗阻、坠胀感，会阴部灼热感，粪便夹有黏液，偶有血便；伴有口干、烦躁；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法:清热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。常用厚朴、枳实、大黄、麻子仁、郁李仁等。津伤明显者，加生地黄、麦冬；焮热不甚，便通而不爽者，可用青麟丸。
（4）气阴两虚证证候：老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白；兼有恶心， 焮热盗汗，神疲乏力，懒言；舌淡红，苔薄而少，脉细。
治法：益气养阴通便。
方药：八珍汤加减。常用党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、何首乌、肉苁蓉等。本方为四君子汤合四物汤而成，平补气血，可加何首乌、肉苁蓉以助益气养阴通便之效。
（5）阳虚寒凝证证候：大便艰涩，排出困难；小便溏长，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛或腰脊酸冷；舌淡，苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加肉桂。常用肉苁蓉、当归、桃仁、肉桂、牛膝等。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中丸加味；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。
2.外治疗法 灌肠常用大黄、芒硝、桃仁、当归等中药煎剂灌肠或保留灌肠。
3.手术疗法
（1）手术原则由于目前评价手术方法的效果较为困难。所以，本节疾病必须经过系统的非手术治疗失败后方可进行手术治疗。决定进行手术治疗不但要基于患者的症状，而且要依据物理检查发现和对排粪造影过程中排空情况的客观分析，排便的原因往往不是单一的，多数是复合因素。因此，术前应详细检查，认真分析，以便采取合适的手术治疗方案。
（2）手术方法
1）直肠内脱垂常见术式如下：
①硬化剂注射疗法（经肛门直肠黏膜下和直肠周围注射术）黏膜下注射时根据情况可选用点状注射或柱状注射。
②直肠黏膜胶圈套扎术（结扎术）本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1〜3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注硬化剂。
③吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）将PPH吻合器经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线，击发的同时切除松弛的黏膜并钉合吻合口。
此外，还有经腹直肠固定术。可参见脱肛、内痔的手术方式及硬化剂注射方法。
2）直肠前突常见术式如下：
①闭式修补法（B10ck法）按前突大小，用血管钳钳夹直肠黏膜，用可吸收线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及其肌层，修补缺损。
②吻合器经肛门直肠切除术（STARR ）在直肠前壁作2〜3个半荷包将前壁拉入吻合器内并切除，同时保护直肠后壁；采用同样的方法切除直肠后壁。
③套扎或注射治疗行前突部位套扎或硬化剂注射治疗，也可两种疗法同时使用。
④经阴道切开直肠前突修补术在阴道后壁做一椭圆形切口（长5〜6cm、宽1.5〜2cm）， 向两侧游离阴道黏膜至肛提肌，在直肠表面的筋膜下，荷包缝合或间断结节缝合修补直肠前突部位。然后，间断结节缝合肛提肌，修剪、缝合阴道黏膜。
3）盆底失弛缓综合征耻骨直肠肌部分切除术患者折刀位或俯卧位。从尾骨尖向下做正中切口至肛缘上方，逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手食指进入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，于直肠外游离耻骨直肠肌，注意不要损伤直肠壁。用两把止血钳相距 1.5〜2cm夹住游离好的耻骨直肠肌，将两钳间肌束切除，使成“V”形缺损，若仍能触及纤维束，则应予切除。更换手套，伤口冲洗后置橡皮片引流，逐层缝合创口。
会阴下降综合征尚无较优良的术式。
4 ，其他疗法
（1） 一般治疗纠正不良饮食习惯，注意多食用粗纤维食品及蔬菜、水果；晨起一次性饮温白开水500mL，可用促进肠道蠕动，引发便意；纠正不良的排便习惯，定时排便，每次排便时间控制在3〜5分钟内。
（2）针灸治疗主穴多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等。阳气不足者可加艾灸，可在针刺的基础上加灸神阙、气海。
（3）耳穴压豆选取直肠、内分泌、三焦、大肠等穴。
（4）穴位埋线常取八天枢、中髎和下髅等穴。
（5）大肠水疗通过水疗仪将恒温的过滤水以恒定压力注入结肠，软化肠内大便并排出。
（6）生物反馈疗法该疗法的原理是通过工程技术手段，把一些不被人体感知的生理及病理性活动（如肛门括约肌的舒缩活动）转变成易于理解和识别的信号，并以此为参照，在治疗师的指导下，自我调节、调整、训练排便的动作和过程。同时，通过治疗师与患者之间的交流达到心理调节的作用。生物反馈疗法是目前治疗盆底失迟缓综合征的首选方法。
【预防与调护】
1，调整心态，保持良好的情绪。
2 ，注意饮食的合理性，保证食物的量、质及多样性。
3.养成良好的排便习惯，即定时排便和缩短排便时间。
4 ，切忌滥用和久用泻药，否则易致药物依赖性便秘或大肠黑变病。
胡某，男，43岁。2个月前无意间发现左侧睾丸肿大，按压有疼痛感，经抗炎和服用解毒散结类中药治疗近2个月，未见明显好转。刻下左侧睾丸肿大、隐痛，左侧输精管增粗、呈串珠样改变。有肺结核病史。
子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其临床特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。中医文献称之为“穿囊漏”。
本病相当于西医学的附睾结核。
【病因病机】
因肝肾亏损，脉络空虚，浊痰乘虚下注，结于肾子；或阴虚内热，相火偏旺，灼津为痰，阻于经络，痰瘀互结而成。浊痰日久，郁而化热，热胜肉腐可成脓。若脓水淋漓，病久不愈，阴损及阳，可出现阴阳两虚、气血两亏之候。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于中青年人，以20〜40岁者居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤粘连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心焮热、午后潮热、盗汗、倦怠乏力等症状。
（2）辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞，红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈可有急性子痈发作史，附睾肿块压痛明显，一般与阴囊皮肤无粘连，输精管无串珠样改变。
（2）精液囊肿多发于附睾头部，形圆光滑，透光试验阳性，穿刺有乳白色液体，镜检有死精子。
【治疗】
在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。
1，辨证论治
（1）浊痰凝结证证候：见于初起硬结期。肾子处坠胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉滑。
治法：温经通络，化痰散结。
方药：阳和汤加减，配服小金丹。常用熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草、荔枝核、橘核、小茴香、川芎等。疼痛较甚者，加延胡索、没药；畏寒怕冷、阳痿者，加淫羊藿、肉苁蓉。
（2）阴虚内热证证候：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤粘连，阴囊红肿疼痛， 触之可有应指感；伴低热，盗汗，倦怠；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。
方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、当归、黄苓、地骨皮、贝母、 柴胡、黄芪、泽泻、皂角刺等。阴虚火旺者，加牡丹皮、女贞子、旱莲草等。
（3）气血两亏证证候：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成漏管，反复发作，经久不愈；虚热不退，面色无华，腰膝酸软；舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：益气养血，化痰消肿。
方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。常用人参、白术、茯苓、当归、甘草、熟地黄、川芎、黄芪、肉桂、熟附子、鹿角胶、皂角刺等。脓肿破溃，脓液稀薄淋漓不尽者，加用托里消毒散。
2 ，外治疗法 未成脓者宜消肿散结，外敷冲和膏，每天1次；已成脓者及时切开引流；窦道形成者可选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。
3 ，其他疗法 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。
【预防与调护】
1，重视结核病的预防与调护。
2 ，加强锻炼，注意饮食营养，提高机体抗病能力。
子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其临床特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。中医文献称之为“穿囊漏”。
本病相当于西医学的附睾结核。
【病因病机】
因肝肾亏损，脉络空虚，浊痰乘虚下注，结于肾子；或阴虚内热，相火偏旺，灼津为痰，阻于经络，痰瘀互结而成。浊痰日久，郁而化热，热胜肉腐可成脓。若脓水淋漓，病久不愈，阴损及阳，可出现阴阳两虚、气血两亏之候。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于中青年人，以20〜40岁者居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤粘连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心焮热、午后潮热、盗汗、倦怠乏力等症状。
（2）辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞，红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈可有急性子痈发作史，附睾肿块压痛明显，一般与阴囊皮肤无粘连，输精管无串珠样改变。
（2）精液囊肿多发于附睾头部，形圆光滑，透光试验阳性，穿刺有乳白色液体，镜检有死精子。
【治疗】
在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。
1，辨证论治
（1）浊痰凝结证证候：见于初起硬结期。肾子处坠胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉滑。
治法：温经通络，化痰散结。
方药：阳和汤加减，配服小金丹。常用熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草、荔枝核、橘核、小茴香、川芎等。疼痛较甚者，加延胡索、没药；畏寒怕冷、阳痿者，加淫羊藿、肉苁蓉。
（2）阴虚内热证证候：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤粘连，阴囊红肿疼痛， 触之可有应指感；伴低热，盗汗，倦怠；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。
方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、当归、黄苓、地骨皮、贝母、 柴胡、黄芪、泽泻、皂角刺等。阴虚火旺者，加牡丹皮、女贞子、旱莲草等。
（3）气血两亏证证候：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成漏管，反复发作，经久不愈；虚热不退，面色无华，腰膝酸软；舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：益气养血，化痰消肿。
方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。常用人参、白术、茯苓、当归、甘草、熟地黄、川芎、黄芪、肉桂、熟附子、鹿角胶、皂角刺等。脓肿破溃，脓液稀薄淋漓不尽者，加用托里消毒散。
2 ，外治疗法 未成脓者宜消肿散结，外敷冲和膏，每天1次；已成脓者及时切开引流；窦道形成者可选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。
3 ，其他疗法 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。
【预防与调护】
1，重视结核病的预防与调护。
2 ，加强锻炼，注意饮食营养，提高机体抗病能力。
吴某，男，30岁。婚后3年一直未育，诉神疲乏力，易腰膝酸软，畏寒肢冷，性欲稍减退， 勃起功能正常。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
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2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
李某，男，36岁。诉性生活时阴茎不能勃起6个月。患者近1年来工作不如意，家庭时起矛盾纠纷。自行服用金匮肾气丸、五子衍宗丸等效果不佳。
阳痿是指男性除未发育成熟或已到性欲衰退时期，性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能进行或完成性交全过程的一种疾病。《内经》中称为“阴痿”“筋痿”，直至明代周之干首次以“阳痿”命名该病，在《慎斋遗书-阳痿》中有“阳痿多属于寒” 的记载。
目前西医学将“阳痿”改称为“勃起功能障碍”。据统计，普通人群中有5%〜10%的成年男子患有不同程度的阳痿；我国城市男性的阳痿总患病率为26，1%，而40岁以上中老年男子阳痿的患病率为40.2%〜73.1%，且随年龄增长而上升，60岁以上者尤为明显。
【病因病机】
1 ，肝气郁结多愁善感，情志不畅，或郁怒伤肝，肝气郁结，终致肝木不能疏泄条达，宗筋失养而痿软不用。
2.肝胆湿热过食肥甘厚味，酿湿生热，或外感湿热之邪，内阻中焦，郁蒸肝胆，伤及宗筋，致使宗筋弛纵不收而发生阳痿。
3.脾胃不足大病久病失却调养，或饥饱失调损伤脾胃，致脾胃虚弱、运化无力，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。《临证指南医案-阳痿》说：“阳明虚则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？”
4.气血瘀阻病久多瘀，或体弱气虚，或阴部有外伤、手术史，引起气血瘀阻，脉络不通， 导致玉茎痿软不用。
5.心脾两虚思虑过度，劳倦伤心，致心气不足，心血亏耗，或大病久病之后元气大伤，气血两虚，形体衰弱，宗筋痿软，阳事不兴。
6.惊恐伤肾房之中突发事意外，卒受惊恐，恐则气下；或初次性交时惧怕不能成功，顾虑重重；或未婚撤爱，担心女方怀孕等，均可导致阳痿不举。
7 ，肾阴亏虚少年累犯手淫，戕害太早，或婚后恣情纵欲，不节房事，以致肾阴损伤太过， 相火偏亢，火热内生，灼伤宗筋，也可导致阴茎萎软不用。
8，肾阳不足房事不节，恣情纵欲，肾精亏虚，阴损及阳；或元阳不足，素体阳虚，致命门火衰，精气虚冷，阳事不兴而渐成阳痿。
西医学认为，本病原因复杂，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神经、内分泌及某些器质性病变等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 有性刺激和性欲情况下，阴茎不能勃起或勃起不坚，勃起时间短促，很快疲软，以致不能进行或完成性交，并持续3个月以上。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
常有神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷，或夜寐不安、精神苦闷、胆怯多疑，或小便不畅、滴沥不尽等症。
目前多采用国际勃起功能评分五项（IIEF-5）和勃起硬度评分（EHS）来评定阳痿的程度。
（2）辅助检查 西医学认为，阳痿有功能性与器质性之别。除常规检查尿液、性激素外，还可做夜间阴茎勃起试验和视听刺激勃起检测；或进行多普勒超声、阴茎动脉测压、阴茎海绵体注射血管活性药物、阴茎海绵体造影等检查，确定有无阴茎血流障碍。
2.鉴别诊断
（1）早泄阴茎勃起正常，但射精快，一般性交时间不足1分钟精液即排出，甚至阴茎尚未插入阴道即泄精，妨碍性生活的正常进行。
（2）假性阳痿这是患者的自我意识。即阴茎能正常勃起并进人阴道进行性交，很快达到高潮而射精并获得快感，但因不能满足对方而遭到非议，便自以为是阳痿而求治者。这种情况不属阳痿范畴。
【治疗】
1，辨证论治
（1）肝气郁结证证候：阳事不兴，或举而不坚；心情抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息；苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、枳实、薄荷、当归、白芍、炙甘草、白蒺藜、紫梢花、川楝子、醋延胡索、丹参、蜈蚣等。
（2）湿热下注证证候：阴茎痿软；阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛；小便色黄，尿道灼痛，胁胀腹闷， 肢体困倦，泛恶口苦；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。
（3）脾虚胃弱证证候：临房阴茎举而不坚；纳食减少，脘腹饱闷，身体倦怠，四肢乏力，面色萎黄；舌淡， 苔薄，脉沉弱。
治法：补脾益胃。
方药：参苓白术散加减。常用扁豆、党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、淫羊藿、韭菜子、枸杞子、补骨脂、白蒺藜、蜈蚣、丹参等。
（4）气血瘀阻证证候：多有动脉硬化、糖尿病或阴部外伤及盆腔手术史，阳事不兴或勃起不坚，性欲淡漠； 舌质暗有瘀斑，脉沉涩或弦。
治法：行气活血，通脉振阳。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、红花、桃仁、赤芍、川芎、丹参、蜈蚣等。
（5）心脾两虚证证候：阳痿不举；心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腹胀便溏；苔薄白， 脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。常用党参、黄芪、白术、当归、生地黄、茯神、酸枣仁、木香、肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、白蒺藜、丹参、蜈蚣等。
（6）惊恐伤肾证证候：阳痿不振；心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史；苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：启阳娱心丹加减。常用人参、五味子、天冬、麦冬、柏子仁、玄参、丹参、桔梗、菟丝子、当归、远志、茯神、石菖蒲、生酸枣仁、巴戟天、枸杞子、淫羊霍、蜈蚣等。
（7）肾阴亏虚证证候：阳事不举，或举而不坚，多由正常而逐渐不举，终至痿软不起；伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘿；舌红少津，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：左归丸或二地鳖甲煎加减。常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝、山药、枸杞子、丹参、蜈蚣等。
（8）肾阳不足证证候：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷；神疲倦怠，形寒肢冷，阴部冷凉，面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便溏长；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾助阳。
方药：右归丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、丹参、蜈蚣等。
2.其他疗法
（1）针灸疗法选肾俞、命门、肝俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次20〜30分钟，隔日1次。
（2）西药治疗根据病情可选用口服药物PDG5抑制剂、激素类药物如睾酮等。
（3）手术治疗包括血管手术、假体植入术。
此外，还有真空勃起装置（VED）、体外低能量冲击波治疗、海绵体内血管活性药物注射、
心理疏导等疗法。
【预防与调护】
1 ，宜调畅情志，心态平和，怡情养心。
2.注意饮食搭配，少食醇酒肥甘，避免湿热内生。
3.寻找病因，积极防治原发疾病，如糖尿病、动脉硬化等。
阳痿是指男性除未发育成熟或已到性欲衰退时期，性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能进行或完成性交全过程的一种疾病。《内经》中称为“阴痿”“筋痿”，直至明代周之干首次以“阳痿”命名该病，在《慎斋遗书-阳痿》中有“阳痿多属于寒” 的记载。
目前西医学将“阳痿”改称为“勃起功能障碍”。据统计，普通人群中有5%〜10%的成年男子患有不同程度的阳痿；我国城市男性的阳痿总患病率为26，1%，而40岁以上中老年男子阳痿的患病率为40.2%〜73.1%，且随年龄增长而上升，60岁以上者尤为明显。
【病因病机】
1 ，肝气郁结多愁善感，情志不畅，或郁怒伤肝，肝气郁结，终致肝木不能疏泄条达，宗筋失养而痿软不用。
2.肝胆湿热过食肥甘厚味，酿湿生热，或外感湿热之邪，内阻中焦，郁蒸肝胆，伤及宗筋，致使宗筋弛纵不收而发生阳痿。
3.脾胃不足大病久病失却调养，或饥饱失调损伤脾胃，致脾胃虚弱、运化无力，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。《临证指南医案-阳痿》说：“阳明虚则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？”
4.气血瘀阻病久多瘀，或体弱气虚，或阴部有外伤、手术史，引起气血瘀阻，脉络不通， 导致玉茎痿软不用。
5.心脾两虚思虑过度，劳倦伤心，致心气不足，心血亏耗，或大病久病之后元气大伤，气血两虚，形体衰弱，宗筋痿软，阳事不兴。
6.惊恐伤肾房之中突发事意外，卒受惊恐，恐则气下；或初次性交时惧怕不能成功，顾虑重重；或未婚撤爱，担心女方怀孕等，均可导致阳痿不举。
7 ，肾阴亏虚少年累犯手淫，戕害太早，或婚后恣情纵欲，不节房事，以致肾阴损伤太过， 相火偏亢，火热内生，灼伤宗筋，也可导致阴茎萎软不用。
8，肾阳不足房事不节，恣情纵欲，肾精亏虚，阴损及阳；或元阳不足，素体阳虚，致命门火衰，精气虚冷，阳事不兴而渐成阳痿。
西医学认为，本病原因复杂，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神经、内分泌及某些器质性病变等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 有性刺激和性欲情况下，阴茎不能勃起或勃起不坚，勃起时间短促，很快疲软，以致不能进行或完成性交，并持续3个月以上。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
常有神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷，或夜寐不安、精神苦闷、胆怯多疑，或小便不畅、滴沥不尽等症。
目前多采用国际勃起功能评分五项（IIEF-5）和勃起硬度评分（EHS）来评定阳痿的程度。
（2）辅助检查 西医学认为，阳痿有功能性与器质性之别。除常规检查尿液、性激素外，还可做夜间阴茎勃起试验和视听刺激勃起检测；或进行多普勒超声、阴茎动脉测压、阴茎海绵体注射血管活性药物、阴茎海绵体造影等检查，确定有无阴茎血流障碍。
2.鉴别诊断
（1）早泄阴茎勃起正常，但射精快，一般性交时间不足1分钟精液即排出，甚至阴茎尚未插入阴道即泄精，妨碍性生活的正常进行。
（2）假性阳痿这是患者的自我意识。即阴茎能正常勃起并进人阴道进行性交，很快达到高潮而射精并获得快感，但因不能满足对方而遭到非议，便自以为是阳痿而求治者。这种情况不属阳痿范畴。
【治疗】
1，辨证论治
（1）肝气郁结证证候：阳事不兴，或举而不坚；心情抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息；苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、枳实、薄荷、当归、白芍、炙甘草、白蒺藜、紫梢花、川楝子、醋延胡索、丹参、蜈蚣等。
（2）湿热下注证证候：阴茎痿软；阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛；小便色黄，尿道灼痛，胁胀腹闷， 肢体困倦，泛恶口苦；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。
（3）脾虚胃弱证证候：临房阴茎举而不坚；纳食减少，脘腹饱闷，身体倦怠，四肢乏力，面色萎黄；舌淡， 苔薄，脉沉弱。
治法：补脾益胃。
方药：参苓白术散加减。常用扁豆、党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、淫羊藿、韭菜子、枸杞子、补骨脂、白蒺藜、蜈蚣、丹参等。
（4）气血瘀阻证证候：多有动脉硬化、糖尿病或阴部外伤及盆腔手术史，阳事不兴或勃起不坚，性欲淡漠； 舌质暗有瘀斑，脉沉涩或弦。
治法：行气活血，通脉振阳。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、红花、桃仁、赤芍、川芎、丹参、蜈蚣等。
（5）心脾两虚证证候：阳痿不举；心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腹胀便溏；苔薄白， 脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。常用党参、黄芪、白术、当归、生地黄、茯神、酸枣仁、木香、肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、白蒺藜、丹参、蜈蚣等。
（6）惊恐伤肾证证候：阳痿不振；心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史；苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：启阳娱心丹加减。常用人参、五味子、天冬、麦冬、柏子仁、玄参、丹参、桔梗、菟丝子、当归、远志、茯神、石菖蒲、生酸枣仁、巴戟天、枸杞子、淫羊霍、蜈蚣等。
（7）肾阴亏虚证证候：阳事不举，或举而不坚，多由正常而逐渐不举，终至痿软不起；伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘿；舌红少津，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：左归丸或二地鳖甲煎加减。常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝、山药、枸杞子、丹参、蜈蚣等。
（8）肾阳不足证证候：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷；神疲倦怠，形寒肢冷，阴部冷凉，面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便溏长；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾助阳。
方药：右归丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、丹参、蜈蚣等。
2.其他疗法
（1）针灸疗法选肾俞、命门、肝俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次20〜30分钟，隔日1次。
（2）西药治疗根据病情可选用口服药物PDG5抑制剂、激素类药物如睾酮等。
（3）手术治疗包括血管手术、假体植入术。
此外，还有真空勃起装置（VED）、体外低能量冲击波治疗、海绵体内血管活性药物注射、
心理疏导等疗法。
【预防与调护】
1 ，宜调畅情志，心态平和，怡情养心。
2.注意饮食搭配，少食醇酒肥甘，避免湿热内生。
3.寻找病因，积极防治原发疾病，如糖尿病、动脉硬化等。
张某，男，25岁。诉精液呈暗红色1月余。患者2个月前打架斗殴致多处骨折，在当地医院骨科住院1月余，但出院后每逢房事出现精液呈暗红色，伴有射精痛，耻骨上区疼痛不适。当地医院诊断为“精囊炎”，给予口服药物治疗，症状无缓解。
血精指精液中夹有血液的疾病。又称“精血”“行房出血”等。其临床特点是精液中含有血液，根据精液中含血量的多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅显微镜下精液中有红细胞。 可伴有尿急、尿频、尿涩痛、会阴不适等症状。血精首见于《诸病源候论-虚劳精血出候》，曰： “肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”
本病相当于西医学的精囊炎，有急性和慢性之分。
【病因病机】
血精的病位在精室。其病因或热入精室，或外伤跌仆，或脾肾气虚，血失统摄。基本病理变化为精室血络受损，血溢脉外，随精并出。
1 ，湿热下注外感湿热毒邪或湿热秽浊之气，或嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿之品，均可导致湿热内生，蕴结下焦，熏蒸精室，灼伤血络，迫血妄行，精血同下，发为本病。
2.阴虚火旺先天禀赋不足，或过服温燥助阳之品，或房劳过度，耗伤阴精，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，血随精出，发为本病。
3.瘀血阻络跌仆闪挫，伤及精室血络，络破血溢，或病久入络，瘀血内停，阻滞血络，或强力入房，逼令精出，精室血络受损，瘀血败精阻络等，均可导致血不循经，溢于精室，随精并出，发为本病。
4，脾肾两虚思虑无穷，劳倦过度，或久病体虚，房事不节，均可致脾肾两虚，气不统血摄精，精血俱出，发为本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于成年男性，尤其是同时伴有前列腺炎者。部分患者有性交过频或性交持续时间过长、燥热饮食刺激等诱因。主要症状为性交时射出的精液或不因性交而外遗的精液中含有血液，由平时的乳白色变为粉红色、暗红色或夹带有血丝。可伴有下腹部及会阴部不适，或出现性欲减退、早泄等症状。急性期可伴有寒战、发热等全身表现。
（2）专科检查直肠指检急性者可触及肿大的精囊腺，触痛明显，有波动感和压痛；慢性者压痛不明显，周围界限不清，部分患者精囊质地较硬。
（3）辅助检查 精液镜检可见大量红细胞，或并见脓细胞，精子大多数死亡或少精或无精子。血常规、尿常规、经直肠超声、CT、精囊镜检查和精囊腺造影（急性期禁行精囊造影）等有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）慢性前列腺炎二者均可见少腹及会阴部不适，或有性欲减退、早泄、遗精等性功能障碍及尿道刺激征。但慢性前列腺炎未并发精囊炎时，肉眼不见精液中混杂血液，或镜下精液中无红细胞。
（2）急性膀胱炎二者均有尿频、尿急、尿痛，少腹疼痛等症状。但急性膀胱炎排尿时尿呈红色或见血块或镜下红细胞，精液中无红、白细胞。
（3）精囊肿瘤可有血精及尿频、尿急、血尿等尿路症状。直肠指诊可触及精囊部不规则硬结。精囊造影可发现充盈缺损。B超或经会阴或经直肠的精囊活组织检查有助于诊断。
【治疗】
本病治疗当以止血为原则。然其病有虚实之分和热、瘀、虚之不同，病变脏腑涉及心、肝、 脾、肾和膀胱等，临证之时应审因辨证，分别施以凉血止血、养血止血、益气止血、祛瘀止血等法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：精液红色或暗红色或棕褐色，少腹、会阴及睾丸部疼痛或不适，射精时加剧；可伴有尿频、尿急，排尿灼热或疼痛，小便黄热，余沥不尽，或有白浊；舌红，苔黄腻，脉滑数或洪数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用栀子、黄苓、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归、甘草等。出血较重者，加大蓟、小蓟；疼痛较甚者，加乌药、川楝子；火毒较甚者，加水牛角、牡丹皮。
（2）阴虚火旺证证候：精血相混，色鲜红，夹有碎屑状陈旧血块，或镜下精液中有红细胞，会阴部坠胀或阴茎中灼痛；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，心烦口干，小便短黄；舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。出血甚者，加蒲黄炭、棕榈炭。
（3）瘀血阻络证证候：精中带血，血色暗红，夹有血丝、血块，射精时精道疼痛较重，有阴部外伤史；伴少腹、会阴及睾丸部疼痛；舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血止血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、五灵脂、蒲黄炭等。疼痛甚者，加三七粉、牛膝。
（4）脾肾两虚证证候：精液淡红，或镜下见红细胞；伴有性欲减退或阳痿早泄；面色少华，神疲乏力，失眠多梦，腰膝酸软；舌淡而胖，脉细无力。
治法：补肾健脾，益气摄血。
方药：大补元煎合归脾汤加减。常用人参、黄芪、山药、熟地黄、当归、山茱萸、茯苓、杜仲、枸杞子、白术、远志等。出血明显者，加血余炭、阿胶；遗精早泄者，加芡实、金樱子。
2.外治疗法
（1）用野菊花、苦参、马齿苋、败酱草、马鞭草各30g，水煎坐浴，每晚1次，用于血精湿热下注者。
（2）用金黄散15〜30g，加山芋粉或藕粉适量，水200mL调成糊状，微冷后保留灌肠，每日1次。
3.其他疗法
（1）中成药
①龙胆泻肝丸用于血精肝经湿热者。每次9g，每日2次。
②知柏地黄丸用于血精阴虚火旺者。每次9g，每日2次。
③云南白药用于各种证型，尤其适用于瘀血阻滞者。每次2g，每日2〜3次。
④归脾丸用于血精反复不愈属气血不足、心脾两虚者。每次9g，每日2次。
（2）西药治疗急性精囊炎根据细菌培养和药敏结果选择抗生素，慢性期可采用抗炎药物、 经直肠微波理疗、热水坐浴及精囊前列腺按摩等综合措施治疗。血精日久不愈，反复发作者，可用止血药物，常用维生素K3 口服或肌内注射。10天为1个疗程。
（3）针灸治疗取会阴、肾俞等穴。采用泄法，重刺激，不留针。每日针刺1次，10次为1 个疗程。
（4）心理治疗血精患者多感恐惧和惊慌，在运用其他方法治疗时，须向患者解释本病的发生、发展、转归，消除其顾虑。
【预防与调护】
1 ，未病时，保持规律的性生活，房事不能过频，避免酒后尤其醉酒后同房；少饮酒，少食辛辣燥热食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；避免不洁性交；预防会阴外伤，避免长时间骑车；积极防治尿道炎、前列腺炎等泌尿生殖系疾病。
2.已病后，急性期禁止精道检查和精囊前列腺按摩，暂停房事；慢性期可适度房事，但每次持续时间不宜过长；保持心情舒畅；避免久坐及长时间骑车；饮食以清淡为主，禁酒，忌辛辣刺激之品。
血精指精液中夹有血液的疾病。又称“精血”“行房出血”等。其临床特点是精液中含有血液，根据精液中含血量的多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅显微镜下精液中有红细胞。 可伴有尿急、尿频、尿涩痛、会阴不适等症状。血精首见于《诸病源候论-虚劳精血出候》，曰： “肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”
本病相当于西医学的精囊炎，有急性和慢性之分。
【病因病机】
血精的病位在精室。其病因或热入精室，或外伤跌仆，或脾肾气虚，血失统摄。基本病理变化为精室血络受损，血溢脉外，随精并出。
1 ，湿热下注外感湿热毒邪或湿热秽浊之气，或嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿之品，均可导致湿热内生，蕴结下焦，熏蒸精室，灼伤血络，迫血妄行，精血同下，发为本病。
2.阴虚火旺先天禀赋不足，或过服温燥助阳之品，或房劳过度，耗伤阴精，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，血随精出，发为本病。
3.瘀血阻络跌仆闪挫，伤及精室血络，络破血溢，或病久入络，瘀血内停，阻滞血络，或强力入房，逼令精出，精室血络受损，瘀血败精阻络等，均可导致血不循经，溢于精室，随精并出，发为本病。
4，脾肾两虚思虑无穷，劳倦过度，或久病体虚，房事不节，均可致脾肾两虚，气不统血摄精，精血俱出，发为本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于成年男性，尤其是同时伴有前列腺炎者。部分患者有性交过频或性交持续时间过长、燥热饮食刺激等诱因。主要症状为性交时射出的精液或不因性交而外遗的精液中含有血液，由平时的乳白色变为粉红色、暗红色或夹带有血丝。可伴有下腹部及会阴部不适，或出现性欲减退、早泄等症状。急性期可伴有寒战、发热等全身表现。
（2）专科检查直肠指检急性者可触及肿大的精囊腺，触痛明显，有波动感和压痛；慢性者压痛不明显，周围界限不清，部分患者精囊质地较硬。
（3）辅助检查 精液镜检可见大量红细胞，或并见脓细胞，精子大多数死亡或少精或无精子。血常规、尿常规、经直肠超声、CT、精囊镜检查和精囊腺造影（急性期禁行精囊造影）等有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）慢性前列腺炎二者均可见少腹及会阴部不适，或有性欲减退、早泄、遗精等性功能障碍及尿道刺激征。但慢性前列腺炎未并发精囊炎时，肉眼不见精液中混杂血液，或镜下精液中无红细胞。
（2）急性膀胱炎二者均有尿频、尿急、尿痛，少腹疼痛等症状。但急性膀胱炎排尿时尿呈红色或见血块或镜下红细胞，精液中无红、白细胞。
（3）精囊肿瘤可有血精及尿频、尿急、血尿等尿路症状。直肠指诊可触及精囊部不规则硬结。精囊造影可发现充盈缺损。B超或经会阴或经直肠的精囊活组织检查有助于诊断。
【治疗】
本病治疗当以止血为原则。然其病有虚实之分和热、瘀、虚之不同，病变脏腑涉及心、肝、 脾、肾和膀胱等，临证之时应审因辨证，分别施以凉血止血、养血止血、益气止血、祛瘀止血等法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：精液红色或暗红色或棕褐色，少腹、会阴及睾丸部疼痛或不适，射精时加剧；可伴有尿频、尿急，排尿灼热或疼痛，小便黄热，余沥不尽，或有白浊；舌红，苔黄腻，脉滑数或洪数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用栀子、黄苓、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归、甘草等。出血较重者，加大蓟、小蓟；疼痛较甚者，加乌药、川楝子；火毒较甚者，加水牛角、牡丹皮。
（2）阴虚火旺证证候：精血相混，色鲜红，夹有碎屑状陈旧血块，或镜下精液中有红细胞，会阴部坠胀或阴茎中灼痛；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，心烦口干，小便短黄；舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。出血甚者，加蒲黄炭、棕榈炭。
（3）瘀血阻络证证候：精中带血，血色暗红，夹有血丝、血块，射精时精道疼痛较重，有阴部外伤史；伴少腹、会阴及睾丸部疼痛；舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血止血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、五灵脂、蒲黄炭等。疼痛甚者，加三七粉、牛膝。
（4）脾肾两虚证证候：精液淡红，或镜下见红细胞；伴有性欲减退或阳痿早泄；面色少华，神疲乏力，失眠多梦，腰膝酸软；舌淡而胖，脉细无力。
治法：补肾健脾，益气摄血。
方药：大补元煎合归脾汤加减。常用人参、黄芪、山药、熟地黄、当归、山茱萸、茯苓、杜仲、枸杞子、白术、远志等。出血明显者，加血余炭、阿胶；遗精早泄者，加芡实、金樱子。
2.外治疗法
（1）用野菊花、苦参、马齿苋、败酱草、马鞭草各30g，水煎坐浴，每晚1次，用于血精湿热下注者。
（2）用金黄散15〜30g，加山芋粉或藕粉适量，水200mL调成糊状，微冷后保留灌肠，每日1次。
3.其他疗法
（1）中成药
①龙胆泻肝丸用于血精肝经湿热者。每次9g，每日2次。
②知柏地黄丸用于血精阴虚火旺者。每次9g，每日2次。
③云南白药用于各种证型，尤其适用于瘀血阻滞者。每次2g，每日2〜3次。
④归脾丸用于血精反复不愈属气血不足、心脾两虚者。每次9g，每日2次。
（2）西药治疗急性精囊炎根据细菌培养和药敏结果选择抗生素，慢性期可采用抗炎药物、 经直肠微波理疗、热水坐浴及精囊前列腺按摩等综合措施治疗。血精日久不愈，反复发作者，可用止血药物，常用维生素K3 口服或肌内注射。10天为1个疗程。
（3）针灸治疗取会阴、肾俞等穴。采用泄法，重刺激，不留针。每日针刺1次，10次为1 个疗程。
（4）心理治疗血精患者多感恐惧和惊慌，在运用其他方法治疗时，须向患者解释本病的发生、发展、转归，消除其顾虑。
【预防与调护】
1 ，未病时，保持规律的性生活，房事不能过频，避免酒后尤其醉酒后同房；少饮酒，少食辛辣燥热食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；避免不洁性交；预防会阴外伤，避免长时间骑车；积极防治尿道炎、前列腺炎等泌尿生殖系疾病。
2.已病后，急性期禁止精道检查和精囊前列腺按摩，暂停房事；慢性期可适度房事，但每次持续时间不宜过长；保持心情舒畅；避免久坐及长时间骑车；饮食以清淡为主，禁酒，忌辛辣刺激之品。
王某，男，30岁。反复小便刺痛伴会阴部不适1年。患者1年前出现小便刺痛，尿道灼热感，会阴部滞胀不适，大便时有尿道口 “滴白”现象。
精浊是精室在邪毒或其他致病因素作用下产生的一种疾病。常见症状是尿频、尿急、尿痛， 偶见尿道溢出少量乳白色液体，并伴有会阴、腰骶、小腹、腹股沟等部隐痛不适等。好发于中青年男性。
本病相当于西医学的前列腺炎。临床上有急性和慢性、有菌性和无菌性、特异性和非特异性的区别，其中以慢性无菌性非特异性前列腺炎最为多见，其特点是发病缓慢、病情顽固、缠绵难愈。
【病因病机】
急性者多由饮食不节，嗜食醇酒肥甘，酿生湿热；或因外感湿热之邪，壅聚于下焦而成。
慢性者多由相火妄动，所愿不遂，或忍精不泄，肾火郁而不散，离位之精化成白浊；包皮过长或房事不洁，精室空虚，湿热从精道内侵，湿热壅滞；或久坐致气血瘀阻而成。病久伤阴，肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候；或病久情志内伤，肝气郁结而发病；亦有体质偏阳虚者，久则火势衰微，易见肾阳不足之象。
西医学认为，本病的发生与致病菌或病原微生物感染、尿液反流、异常的盆底神经肌肉活动及内分泌异常、免疫、心理等因素有关。
【辨病】
1 ，诊断
（1）临床表现 急性者发病较急，突发寒战高热，尿频、尿急、尿痛，腰骶部及会阴部疼痛，或伴有直肠刺激征。形成脓肿时常发生尿潴留。直肠指检前列腺饱满肿胀，压痛明显，温度增高。
慢性者临床症状表现不一，患者可出现不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热，腰骶、小腹、会阴及睾丸等处坠胀隐痛。晨起、排尿终末或大便时尿道偶见有少量白色分泌物。部分病程较长患者可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或伴头晕耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等症状。直肠指检前列腺多正常大小，或稍大或稍小，质软或软硬不均，轻度压痛。
（2）辅助检查 急性者尿道口溢出分泌物镜检有大量脓细胞，涂片可找到细菌。慢性者前列腺按摩液镜检白细胞每高倍视野在10个以上，卵磷脂小体减少或消失。若前列腺液不能取得时， 可取精液检查，白细胞计数＞ 1X 106/mL为异常。
“四杯法”及“两杯法”可用于病原体定位检查。前列腺液培养有利于病原菌诊断。细菌性前列腺炎者前列腺液培养有较固定的致病菌生长，慢性非细菌性前列腺炎者细菌培养呈阴性。超声波检查多表现为内部回声强弱不均，可见增强的光斑及结节回声，被膜回声欠清晰。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈（附睾炎）阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈（附睾炎）附睾部可触及结节，并伴轻度压痛。
（2）精建（前列腺增生症）大多在老年人群中发病。尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多。B超、直肠指检可进行鉴别。
（3）精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。
【治疗】
主张综合治疗，注意调护。临床以辨证论治为主，抓住肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变） 三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。
此外，精浊（慢性前列腺炎）患者多有或轻或重的抑郁倾向，甚至是抑郁症的表现，其基本病理变化为肝郁。因此，不论何因、何证或病程新久，均可适当加入疏肝解郁之品。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，排尿末或大便时尿道偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、小腹坠胀疼痛；苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、木通、大黄、龙胆草、黄苓、泽泻、柴胡、当归、生地黄、甘草等。
（2）气滞血瘀证证候：病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀疼痛，尿不尽；舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
方药：前列腺汤加减。常用丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川楝子、小茴香、白芷、败酱草、蒲公英等。
（3）阴虚火旺证证候：尿末或大便时尿道口有白色分泌物溢出，尿道不适，阳事易举，遗精或血精；腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。常用知母、熟地黄、黄柏、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、 白芷、蒲公英等。
（4）肾阳虚损证证候：排尿淋沥，稍劳后尿道即有白色分泌物溢出；腰膝酸冷，阳痿，早泄，形寒肢冷；舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：补肾助阳。
方药：右归丸或济生肾气丸加减。常用熟地黄、炮附片、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、牡丹皮、茯苓、泽泻、牛膝、车前子等。如伴有脾虚症状，可酌加黄芪、炒白术等。
（5）肝气郁结证证候：胸胁或少腹胀闷，或见会阴部、外生殖区、下腹部、耻骨区、腹股沟区、腰骶部及肛周坠胀不适，隐隐作痛，小便淋沥不尽；或伴善太息、性情急躁、焦虑抑郁等，或见阳痿、早泄，症状随情绪波动加重；舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、川牛膝、丹参等。
2.外治疗法
（1）坐浴取朴硝30g、野菊花15g、黄柏20g、血竭9g、苏木10g煎汤坐浴，温度不宜超过45℃，每晚1次，每次15分钟左右。亦可温水坐浴。未婚或虽婚但未生育者不宜坐浴。
（2）肛门内用药野菊花栓、前列安栓或解毒活血栓塞入肛门内3〜4cm，每次1枚，每日 1〜2次。
（3）保留灌肠应用解毒活血、行气止痛、消肿散结中药浓煎150mL左右，微冷后（约 42℃）保留灌肠，每日1次。适用于湿热蕴结或气滞血瘀证。
3.其他疗法
（1）西药治疗针对病原体，根据药敏试验合理选用抗生素；或用a-受体阻滞剂（如特拉哇嗪、坦索罗辛等）或植物药（如舍尼通、通尿灵）。
（2）前列腺按摩慢性前列腺炎可行前列腺按摩，每周1次。
（3 ）物理疗法可采用超短波理疗、局部超短波透热或局部有效抗生素离子透入治疗。
（4）针灸疗法选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
（5）手术疗法适用于急性前列腺炎已形成前列腺脓肿者。
【预防与调护】
1，急性前列腺炎应卧床休息，禁忌前列腺按摩。
2.前列腺按摩时用力不宜过大，按摩时间不宜过长，也不宜过于频繁，以每周1次为宜。
3.禁烟酒，忌过食肥甘及辛辣炙煿。
4.生活规律，劳逸结合，避免频繁的性冲动，不要久坐或骑车时间过长。
5.调节情志，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
精浊是精室在邪毒或其他致病因素作用下产生的一种疾病。常见症状是尿频、尿急、尿痛， 偶见尿道溢出少量乳白色液体，并伴有会阴、腰骶、小腹、腹股沟等部隐痛不适等。好发于中青年男性。
本病相当于西医学的前列腺炎。临床上有急性和慢性、有菌性和无菌性、特异性和非特异性的区别，其中以慢性无菌性非特异性前列腺炎最为多见，其特点是发病缓慢、病情顽固、缠绵难愈。
【病因病机】
急性者多由饮食不节，嗜食醇酒肥甘，酿生湿热；或因外感湿热之邪，壅聚于下焦而成。
慢性者多由相火妄动，所愿不遂，或忍精不泄，肾火郁而不散，离位之精化成白浊；包皮过长或房事不洁，精室空虚，湿热从精道内侵，湿热壅滞；或久坐致气血瘀阻而成。病久伤阴，肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候；或病久情志内伤，肝气郁结而发病；亦有体质偏阳虚者，久则火势衰微，易见肾阳不足之象。
西医学认为，本病的发生与致病菌或病原微生物感染、尿液反流、异常的盆底神经肌肉活动及内分泌异常、免疫、心理等因素有关。
【辨病】
1 ，诊断
（1）临床表现 急性者发病较急，突发寒战高热，尿频、尿急、尿痛，腰骶部及会阴部疼痛，或伴有直肠刺激征。形成脓肿时常发生尿潴留。直肠指检前列腺饱满肿胀，压痛明显，温度增高。
慢性者临床症状表现不一，患者可出现不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热，腰骶、小腹、会阴及睾丸等处坠胀隐痛。晨起、排尿终末或大便时尿道偶见有少量白色分泌物。部分病程较长患者可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或伴头晕耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等症状。直肠指检前列腺多正常大小，或稍大或稍小，质软或软硬不均，轻度压痛。
（2）辅助检查 急性者尿道口溢出分泌物镜检有大量脓细胞，涂片可找到细菌。慢性者前列腺按摩液镜检白细胞每高倍视野在10个以上，卵磷脂小体减少或消失。若前列腺液不能取得时， 可取精液检查，白细胞计数＞ 1X 106/mL为异常。
“四杯法”及“两杯法”可用于病原体定位检查。前列腺液培养有利于病原菌诊断。细菌性前列腺炎者前列腺液培养有较固定的致病菌生长，慢性非细菌性前列腺炎者细菌培养呈阴性。超声波检查多表现为内部回声强弱不均，可见增强的光斑及结节回声，被膜回声欠清晰。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈（附睾炎）阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈（附睾炎）附睾部可触及结节，并伴轻度压痛。
（2）精建（前列腺增生症）大多在老年人群中发病。尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多。B超、直肠指检可进行鉴别。
（3）精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。
【治疗】
主张综合治疗，注意调护。临床以辨证论治为主，抓住肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变） 三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。
此外，精浊（慢性前列腺炎）患者多有或轻或重的抑郁倾向，甚至是抑郁症的表现，其基本病理变化为肝郁。因此，不论何因、何证或病程新久，均可适当加入疏肝解郁之品。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，排尿末或大便时尿道偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、小腹坠胀疼痛；苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、木通、大黄、龙胆草、黄苓、泽泻、柴胡、当归、生地黄、甘草等。
（2）气滞血瘀证证候：病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀疼痛，尿不尽；舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
方药：前列腺汤加减。常用丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川楝子、小茴香、白芷、败酱草、蒲公英等。
（3）阴虚火旺证证候：尿末或大便时尿道口有白色分泌物溢出，尿道不适，阳事易举，遗精或血精；腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。常用知母、熟地黄、黄柏、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、 白芷、蒲公英等。
（4）肾阳虚损证证候：排尿淋沥，稍劳后尿道即有白色分泌物溢出；腰膝酸冷，阳痿，早泄，形寒肢冷；舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：补肾助阳。
方药：右归丸或济生肾气丸加减。常用熟地黄、炮附片、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、牡丹皮、茯苓、泽泻、牛膝、车前子等。如伴有脾虚症状，可酌加黄芪、炒白术等。
（5）肝气郁结证证候：胸胁或少腹胀闷，或见会阴部、外生殖区、下腹部、耻骨区、腹股沟区、腰骶部及肛周坠胀不适，隐隐作痛，小便淋沥不尽；或伴善太息、性情急躁、焦虑抑郁等，或见阳痿、早泄，症状随情绪波动加重；舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、川牛膝、丹参等。
2.外治疗法
（1）坐浴取朴硝30g、野菊花15g、黄柏20g、血竭9g、苏木10g煎汤坐浴，温度不宜超过45℃，每晚1次，每次15分钟左右。亦可温水坐浴。未婚或虽婚但未生育者不宜坐浴。
（2）肛门内用药野菊花栓、前列安栓或解毒活血栓塞入肛门内3〜4cm，每次1枚，每日 1〜2次。
（3）保留灌肠应用解毒活血、行气止痛、消肿散结中药浓煎150mL左右，微冷后（约 42℃）保留灌肠，每日1次。适用于湿热蕴结或气滞血瘀证。
3.其他疗法
（1）西药治疗针对病原体，根据药敏试验合理选用抗生素；或用a-受体阻滞剂（如特拉哇嗪、坦索罗辛等）或植物药（如舍尼通、通尿灵）。
（2）前列腺按摩慢性前列腺炎可行前列腺按摩，每周1次。
（3 ）物理疗法可采用超短波理疗、局部超短波透热或局部有效抗生素离子透入治疗。
（4）针灸疗法选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
（5）手术疗法适用于急性前列腺炎已形成前列腺脓肿者。
【预防与调护】
1，急性前列腺炎应卧床休息，禁忌前列腺按摩。
2.前列腺按摩时用力不宜过大，按摩时间不宜过长，也不宜过于频繁，以每周1次为宜。
3.禁烟酒，忌过食肥甘及辛辣炙煿。
4.生活规律，劳逸结合，避免频繁的性冲动，不要久坐或骑车时间过长。
5.调节情志，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
廖某，男，65岁。反复排尿不畅3年，加重2天。3年前患者出现排尿不畅，尿线变细，甚至小便点滴而出，排尿次数增多，夜尿每晚4〜5次。近2天小便点滴而出，伴小腹胀痛不适。
精癖是中老年男性的常见疾病之一，其临床特点以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。
本病相当于西医学的良性前列腺增生症。
【病因病机】
本病的病理基础是年老肾气虚衰，气化不利，血行不畅，与肾和膀胱的功能失调有关。
1.脾肾两虚年老脾肾气虚，推动乏力，不能运化水湿，终致痰湿凝聚，阻于尿道而生本病。
2.气滞血瘀前列腺部位是肝经循行之处，肝气郁结，疏泄失常，可致气血瘀滞，阻塞尿道；或年老之人，气虚阳衰，不能运气行血，久之气血不畅，聚而为痰，痰血凝聚于水道；或憋尿过久，败精瘀浊停聚不散，凝滞于溺窍，致膀胱气化失司而发为本病。
3.湿热蕴结若水湿内停，郁而化热，或饮食不节酿生湿热，或外感湿热，或恣饮醇酒聚湿生热等，均可致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，诱发本病。
西医学认为，有功能的睾丸和年龄的增长是前列腺增生发生的两个必备条件。但关于前列腺增生发病机理的学说较多，如雌-雄激素协同致病学说、前列腺生长因子学说、胚胎再唤醒学说等，但这些学说均尚未得到定论。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病多见于50岁以上的男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显， 并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
（2）辅助检查 直肠指检前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查可以协助诊断。 此外，血清前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的检测可预测本病的临床进展。
（3）症状评估目前临床常用国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量指数评分（QOL）对本病进行诊断评估。
2.鉴别诊断
（1）前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原 （PSA）增高。B超、盆腔CT和MRI可进行鉴别。前列腺穿刺活体组织检查可确诊。
（2）神经源性膀胱部分中枢、周围神经系统疾病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，须注意与前列腺增生症鉴别。该病神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别。
【治疗】
中医治疗应以通为用，补肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口黏；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，消癃通闭。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
（2）中气不足证证候：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；或见小便混浊如米泔；或肢体浮肿；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。
治法:补脾益气，温化膀胱。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
（3）气滞血瘀证证候：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
治法：行气活血，通窍利尿。
方药：沉香散加减。常用沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、陈皮等。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加蜕螂虫。
（4）肾虚瘀阻证证候：尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛; 舌淡紫苔白，或有齿痕，脉细涩或细滑。
治法：补肾活血，化瘀通窍。
方药：金匮肾气丸合补肾通窍汤加减。常用干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、 桂枝、附子、黄芪、水蛭、菟丝子、乌药、益智仁、怀牛膝、蒲公英等。偏阴虚内热者，去附子、肉桂，加知母、黄柏。
2.外治疗法 多为急则治标之法，必要时可行导尿术。
（1）脐疗法取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥，加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。
（2）灌肠法大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g，煎汤150mL，每日保留灌肠1次。
3.其他疗法
（1）手术疗法当精廨导致以下并发症时，建议采取外科手术治疗：
①反复尿潴留；
②反复血尿，药物治疗无效；
③反复泌尿系感染；
④膀胱结石；
⑤继发性上尿路积水。经典的手术方式有经尿道前列腺电切术（TURP）、开放性前列腺摘除术等，目前TURP仍是前列腺增生治疗的 “金标准”。
（2）西药治疗常用的有：α受体阻滞剂（坦索罗辛、多沙唑嗪等）；5α还原酶抑制剂（非那雄胺等）;PDE5抑制剂（他达拉非等）；β3受体激动剂（米拉贝隆等）;植物制剂（普适泰等）。
（3）物理疗法如微波、射频、激光等。
（4）针灸疗法主要用于尿潴留患者，可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴， 强刺激，反复捻转提插；体虚者灸气海、关元、水道等穴。
【预防与调护】
1.注意不要憋尿，保持大便通畅。
2.慎起居，避风寒，忌饮酒及少食辛辣刺激性食物。
精癖是中老年男性的常见疾病之一，其临床特点以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。
本病相当于西医学的良性前列腺增生症。
【病因病机】
本病的病理基础是年老肾气虚衰，气化不利，血行不畅，与肾和膀胱的功能失调有关。
1.脾肾两虚年老脾肾气虚，推动乏力，不能运化水湿，终致痰湿凝聚，阻于尿道而生本病。
2.气滞血瘀前列腺部位是肝经循行之处，肝气郁结，疏泄失常，可致气血瘀滞，阻塞尿道；或年老之人，气虚阳衰，不能运气行血，久之气血不畅，聚而为痰，痰血凝聚于水道；或憋尿过久，败精瘀浊停聚不散，凝滞于溺窍，致膀胱气化失司而发为本病。
3.湿热蕴结若水湿内停，郁而化热，或饮食不节酿生湿热，或外感湿热，或恣饮醇酒聚湿生热等，均可致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，诱发本病。
西医学认为，有功能的睾丸和年龄的增长是前列腺增生发生的两个必备条件。但关于前列腺增生发病机理的学说较多，如雌-雄激素协同致病学说、前列腺生长因子学说、胚胎再唤醒学说等，但这些学说均尚未得到定论。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病多见于50岁以上的男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显， 并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
（2）辅助检查 直肠指检前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查可以协助诊断。 此外，血清前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的检测可预测本病的临床进展。
（3）症状评估目前临床常用国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量指数评分（QOL）对本病进行诊断评估。
2.鉴别诊断
（1）前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原 （PSA）增高。B超、盆腔CT和MRI可进行鉴别。前列腺穿刺活体组织检查可确诊。
（2）神经源性膀胱部分中枢、周围神经系统疾病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，须注意与前列腺增生症鉴别。该病神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别。
【治疗】
中医治疗应以通为用，补肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口黏；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，消癃通闭。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
（2）中气不足证证候：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；或见小便混浊如米泔；或肢体浮肿；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。
治法:补脾益气，温化膀胱。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
（3）气滞血瘀证证候：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
治法：行气活血，通窍利尿。
方药：沉香散加减。常用沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、陈皮等。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加蜕螂虫。
（4）肾虚瘀阻证证候：尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛; 舌淡紫苔白，或有齿痕，脉细涩或细滑。
治法：补肾活血，化瘀通窍。
方药：金匮肾气丸合补肾通窍汤加减。常用干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、 桂枝、附子、黄芪、水蛭、菟丝子、乌药、益智仁、怀牛膝、蒲公英等。偏阴虚内热者，去附子、肉桂，加知母、黄柏。
2.外治疗法 多为急则治标之法，必要时可行导尿术。
（1）脐疗法取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥，加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。
（2）灌肠法大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g，煎汤150mL，每日保留灌肠1次。
3.其他疗法
（1）手术疗法当精廨导致以下并发症时，建议采取外科手术治疗：
①反复尿潴留；
②反复血尿，药物治疗无效；
③反复泌尿系感染；
④膀胱结石；
⑤继发性上尿路积水。经典的手术方式有经尿道前列腺电切术（TURP）、开放性前列腺摘除术等，目前TURP仍是前列腺增生治疗的 “金标准”。
（2）西药治疗常用的有：α受体阻滞剂（坦索罗辛、多沙唑嗪等）；5α还原酶抑制剂（非那雄胺等）;PDE5抑制剂（他达拉非等）；β3受体激动剂（米拉贝隆等）;植物制剂（普适泰等）。
（3）物理疗法如微波、射频、激光等。
（4）针灸疗法主要用于尿潴留患者，可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴， 强刺激，反复捻转提插；体虚者灸气海、关元、水道等穴。
【预防与调护】
1.注意不要憋尿，保持大便通畅。
2.慎起居，避风寒，忌饮酒及少食辛辣刺激性食物。
胡某，男，76岁。尿频、尿急1年余，伴排尿困难半年。患者1年前出现尿频、尿急、夜尿每晚3〜5次，时有尿痛，排尿踌躇。半年前出现排尿困难，严重时小便点滴不出。曾留置导尿管。
前列腺癌是好发于老年男性的恶性肿瘤，因早期症状不明显而常被漏诊。其发病率因地域和人种的不同而差异较大。我国前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈上升趋势，且增长比欧美国家更为迅速。在世界范围内，2020年G10BOCAN统计，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌。本病常见于50岁以上的男性，属中医学“㿂瘕”的范畴。
【病因病机】
前列腺癌是外邪、内伤、饮食、脏腑功能失调等多种因素综合作用导致机体阴阳失调，正气亏虚，气血阻于经络，而引起局部气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等互结而成。脾肾亏虚为本， 湿热下注、痰瘀闭阻等因素加速了疾病的进展。
西医学认为，年龄、种族、遗传性为前列腺癌的危险因素。有前列腺癌家族史的发病率较高且发病年龄更早。其他的外源性因素，如高动物脂肪饮食、维生素E摄入不足等，会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 早期前列腺癌症状常不明显，当癌肿侵犯膀胱颈或阻塞尿道时，可见尿频、 尿急、尿流缓慢、排尿不尽等下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。前列腺癌骨转移时常见骨骼疼痛、病理性骨折、贫血等症。
（2）辅助检查 直肠指检对前列腺癌的早期诊断有重要价值。前列腺癌的确诊需前列腺穿刺活检取得组织病理诊断。此外，经直肠前列腺超声、CT、MRI等检查可协助诊断及进行肿瘤分期。
2.鉴别诊断前列腺增生症两者发病年龄相似。前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病。 直肠指检前列腺增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。前列腺特异性抗原 （PSA）多处于正常范围。此外经直肠前列腺超声检查、CT、MRI等检查可协助鉴别。
【治疗】
本病应根据前列腺癌的临床分期及患者自身因素采取合适的治疗方案，可配合中医辨证论治及其他治疗方法。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：小便频数、色黄，尿道灼热或刺痛，排尿不畅；或大便干燥，口苦口黏；舌质暗红， 苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，解毒通淋。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子仁、甘草、木通、大黄、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（2）脾肾亏虚证证候：尿频，排尿无力，尿线变细，小便淋漓不畅，严重者尿闭不通；精神疲乏无力，面色无华，胃纳差，大便溏泻；舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益脾肾，解毒化瘀。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（3）痰瘀闭阻证证候：小便点滴不出，甚或尿血；面色晦暗，纳差，大便黏滞不爽；舌紫暗，苔白腻， 脉涩。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：膈下逐瘀汤加减。常用五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、 甘草、香附、红花、枳壳等。
（4）气血两虚证证候：多见于疾病晚期，消瘿，神疲乏力，面色胱白；舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，培补肾元。
方药：十全大补汤加减。常用人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、 白芍等。
2.其他疗法
（1）手术治疗对于临床分期属于（T1~T2c）〜的患者可以行根治性前列腺切除术，但应考虑患者年龄及身体状况等因素。
（2）内分泌治疗任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。包括手术和药物去势。适用于转移前列腺癌的治疗。
（3）外放射治疗和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。适用于各期前列腺癌患者。
（4）化疗化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，总的治疗效果并不理想。常用药物有环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂、长春花碱等。
【预防和调护】
1 ，调畅情志，避免各种精神刺激。
2.加强营养，提高机体免疫力。
3.坚持治疗，树立信心。
［复习思考题］
1 ，古代医家如何认识外肾与脏腑之间的关系？有何临床意义？
2.五脏生理功能改变与泌尿男性生殖系疾病的发生有何关系？
3.临床上如何分证论治泌尿男性生殖系疾病？
4.如何辨证论治常见前列腺疾病？
5.如何辨证论治常见睾丸附睾疾病？
6.什么情况下可以采用中医方法治疗尿石症、精癃和前列腺癌?
7 ，调畅情志在治疗阳痿中有何意义？
8 ，如何诊断和论治男性不育症？
9 ，如何在早期精癃患者中及早发现前列腺癌？有何意义？
前列腺癌是好发于老年男性的恶性肿瘤，因早期症状不明显而常被漏诊。其发病率因地域和人种的不同而差异较大。我国前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈上升趋势，且增长比欧美国家更为迅速。在世界范围内，2020年G10BOCAN统计，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌。本病常见于50岁以上的男性，属中医学“㿂瘕”的范畴。
【病因病机】
前列腺癌是外邪、内伤、饮食、脏腑功能失调等多种因素综合作用导致机体阴阳失调，正气亏虚，气血阻于经络，而引起局部气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等互结而成。脾肾亏虚为本， 湿热下注、痰瘀闭阻等因素加速了疾病的进展。
西医学认为，年龄、种族、遗传性为前列腺癌的危险因素。有前列腺癌家族史的发病率较高且发病年龄更早。其他的外源性因素，如高动物脂肪饮食、维生素E摄入不足等，会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 早期前列腺癌症状常不明显，当癌肿侵犯膀胱颈或阻塞尿道时，可见尿频、 尿急、尿流缓慢、排尿不尽等下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。前列腺癌骨转移时常见骨骼疼痛、病理性骨折、贫血等症。
（2）辅助检查 直肠指检对前列腺癌的早期诊断有重要价值。前列腺癌的确诊需前列腺穿刺活检取得组织病理诊断。此外，经直肠前列腺超声、CT、MRI等检查可协助诊断及进行肿瘤分期。
2.鉴别诊断前列腺增生症两者发病年龄相似。前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病。 直肠指检前列腺增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。前列腺特异性抗原 （PSA）多处于正常范围。此外经直肠前列腺超声检查、CT、MRI等检查可协助鉴别。
【治疗】
本病应根据前列腺癌的临床分期及患者自身因素采取合适的治疗方案，可配合中医辨证论治及其他治疗方法。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：小便频数、色黄，尿道灼热或刺痛，排尿不畅；或大便干燥，口苦口黏；舌质暗红， 苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，解毒通淋。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子仁、甘草、木通、大黄、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（2）脾肾亏虚证证候：尿频，排尿无力，尿线变细，小便淋漓不畅，严重者尿闭不通；精神疲乏无力，面色无华，胃纳差，大便溏泻；舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益脾肾，解毒化瘀。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（3）痰瘀闭阻证证候：小便点滴不出，甚或尿血；面色晦暗，纳差，大便黏滞不爽；舌紫暗，苔白腻， 脉涩。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：膈下逐瘀汤加减。常用五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、 甘草、香附、红花、枳壳等。
（4）气血两虚证证候：多见于疾病晚期，消瘿，神疲乏力，面色胱白；舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，培补肾元。
方药：十全大补汤加减。常用人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、 白芍等。
2.其他疗法
（1）手术治疗对于临床分期属于（T1~T2c）〜的患者可以行根治性前列腺切除术，但应考虑患者年龄及身体状况等因素。
（2）内分泌治疗任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。包括手术和药物去势。适用于转移前列腺癌的治疗。
（3）外放射治疗和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。适用于各期前列腺癌患者。
（4）化疗化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，总的治疗效果并不理想。常用药物有环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂、长春花碱等。
【预防和调护】
1 ，调畅情志，避免各种精神刺激。
2.加强营养，提高机体免疫力。
3.坚持治疗，树立信心。
［复习思考题］
1 ，古代医家如何认识外肾与脏腑之间的关系？有何临床意义？
2.五脏生理功能改变与泌尿男性生殖系疾病的发生有何关系？
3.临床上如何分证论治泌尿男性生殖系疾病？
4.如何辨证论治常见前列腺疾病？
5.如何辨证论治常见睾丸附睾疾病？
6.什么情况下可以采用中医方法治疗尿石症、精癃和前列腺癌?
7 ，调畅情志在治疗阳痿中有何意义？
8 ，如何诊断和论治男性不育症？
9 ，如何在早期精癃患者中及早发现前列腺癌？有何意义？
李某，女，79岁。右小腿破溃10个月。初起针尖大小，自行外用创可贴，无明显疗效。2 个月前破溃处脓水淋漓，疮面加大加深。伴有阵发性刺痛，尤以下午为甚。
膁疮是指发生于小腿膁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献中还有“裤口疮”“裙风”（《证治准绳》）、“烂腿”（《外科证治全书》）等名，俗称“老烂脚”。多见于久立久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3处。其临床特点是经久难以收口，或虽经收口， 每易因损伤而复发，与季节无关。
本病相当于西医学的下肢慢性溃疡。
【病因病机】
本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。《医宗金鉴-外科心法要诀》谓：“膁疮当分内外膁， 外膁易治内难痊。外属三阳湿热结，内属三阴虚热缠。法宜搜风除湿热，外贴三香夹纸饯。”
西医学认为，下肢深、浅静脉及交通支静脉的结构异常、肢体远端的静脉压力持续增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡的主要机制，而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡的诱发
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于久立、久行者，常为筋瘤（彩图13-1 ）的后期并发症之一。
初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐渐加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处（足靴区）内侧或外侧持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成；当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋于稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。临床上常通过深静脉通畅实验、浅静脉和交通支静脉瓣膜功能实验等方法，进一步了解小腿溃疡的发病原因。 见彩图13-2。
后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四畔起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大、加深，上至膝，下到足背，深达骨膜。少数患者可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。 见彩图13-3。
（2）辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。临床上多用彩色多普勒超声、下肢静脉造影等方法检查其下肢静脉情况。
2.鉴别诊断临床上膁疮比较容易确诊，主要应明确发生膁疮的原因、性质、病情等。
（1）结核性膁疮常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。
（2）膁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由膁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘隆起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。
（3）放射性膁疮往往有明显的放射线灼伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。
【治疗】
中医学认为膁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血以消除下肢瘀血是治疗的关键。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小腿筋聚怒张，局部发痒、红肿、疼痛，继则破溃，脓水浸淫，疮面腐暗，四周漫肿灼热；伴口渴，便秘，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：二妙丸合五神汤加减。常用黄柏、苍术、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁等。水肿明显者，加茯苓皮、冬瓜皮利湿；胀痛明显者，加木瓜、丝瓜络通络止痛。
（2）气虚血瘀证证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
治法：益气活血，祛瘀生新。
方药：补阳还五汤合四妙汤加减。常用黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。瘀阻甚者，加乳香、没药、延胡索通络。
2.外治疗法
（1）初期局部红肿、破溃、渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g、黄柏20g、大青叶 30g，煎水温湿敷，日3〜4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次；亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。
（2）后期久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可增加换药频次。腐肉已脱而露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日1次或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
药物治疗后宜用弹力绷带，并抬高患肢，以利静脉回流，减轻水肿，促使溃疡愈合。
3.手术疗法
（1）植皮术经久不愈的溃疡，在溃疡面清洁或溃疡切除后进行植皮，也可在静脉手术完成后植皮，能加快溃疡愈合的速度。但疑有恶变时，应在病理切片证实后，按皮肤癌进行治疗。
（2）静脉手术包括浅静脉手术、深静脉瓣膜修复或重建术、交通支静脉结扎术、静脉转流术或各种腔内治疗等，目的在于纠正静脉系统的功能不全，减少静脉血的反流，降低肢体远端静脉压力，改善局部组织营养，促进溃疡愈合。
【预防与调护】
改善肢体瘀血状态是本病预防和调护的重点。
1，患足宜抬高，不宜久立久行。
2.疮口愈合后宜经常用医用弹力袜或弹力绷带保护之，避免损伤，预防复发。
膁疮是指发生于小腿膁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献中还有“裤口疮”“裙风”（《证治准绳》）、“烂腿”（《外科证治全书》）等名，俗称“老烂脚”。多见于久立久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3处。其临床特点是经久难以收口，或虽经收口， 每易因损伤而复发，与季节无关。
本病相当于西医学的下肢慢性溃疡。
【病因病机】
本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。《医宗金鉴-外科心法要诀》谓：“膁疮当分内外膁， 外膁易治内难痊。外属三阳湿热结，内属三阴虚热缠。法宜搜风除湿热，外贴三香夹纸饯。”
西医学认为，下肢深、浅静脉及交通支静脉的结构异常、肢体远端的静脉压力持续增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡的主要机制，而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡的诱发
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于久立、久行者，常为筋瘤（彩图13-1 ）的后期并发症之一。
初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐渐加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处（足靴区）内侧或外侧持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成；当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋于稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。临床上常通过深静脉通畅实验、浅静脉和交通支静脉瓣膜功能实验等方法，进一步了解小腿溃疡的发病原因。 见彩图13-2。
后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四畔起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大、加深，上至膝，下到足背，深达骨膜。少数患者可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。 见彩图13-3。
（2）辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。临床上多用彩色多普勒超声、下肢静脉造影等方法检查其下肢静脉情况。
2.鉴别诊断临床上膁疮比较容易确诊，主要应明确发生膁疮的原因、性质、病情等。
（1）结核性膁疮常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。
（2）膁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由膁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘隆起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。
（3）放射性膁疮往往有明显的放射线灼伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。
【治疗】
中医学认为膁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血以消除下肢瘀血是治疗的关键。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小腿筋聚怒张，局部发痒、红肿、疼痛，继则破溃，脓水浸淫，疮面腐暗，四周漫肿灼热；伴口渴，便秘，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：二妙丸合五神汤加减。常用黄柏、苍术、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁等。水肿明显者，加茯苓皮、冬瓜皮利湿；胀痛明显者，加木瓜、丝瓜络通络止痛。
（2）气虚血瘀证证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
治法：益气活血，祛瘀生新。
方药：补阳还五汤合四妙汤加减。常用黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。瘀阻甚者，加乳香、没药、延胡索通络。
2.外治疗法
（1）初期局部红肿、破溃、渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g、黄柏20g、大青叶 30g，煎水温湿敷，日3〜4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次；亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。
（2）后期久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可增加换药频次。腐肉已脱而露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日1次或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
药物治疗后宜用弹力绷带，并抬高患肢，以利静脉回流，减轻水肿，促使溃疡愈合。
3.手术疗法
（1）植皮术经久不愈的溃疡，在溃疡面清洁或溃疡切除后进行植皮，也可在静脉手术完成后植皮，能加快溃疡愈合的速度。但疑有恶变时，应在病理切片证实后，按皮肤癌进行治疗。
（2）静脉手术包括浅静脉手术、深静脉瓣膜修复或重建术、交通支静脉结扎术、静脉转流术或各种腔内治疗等，目的在于纠正静脉系统的功能不全，减少静脉血的反流，降低肢体远端静脉压力，改善局部组织营养，促进溃疡愈合。
【预防与调护】
改善肢体瘀血状态是本病预防和调护的重点。
1，患足宜抬高，不宜久立久行。
2.疮口愈合后宜经常用医用弹力袜或弹力绷带保护之，避免损伤，预防复发。
郝某，女，38岁。1个月前双下肢出现筋聚怒张，伴有下肢酸沉乏力，肿胀晨轻暮重，时有红肿疼痛。1周前无明显诱因出现右小腿内侧条索状肿痛，色红，右下肢屈伸受限，近期加重， 红肿范围延长，右小腿内侧可见团片状红肿，长约5cm，有压痛。
青蛇毒是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。其临床表现 以肢体浅静脉呈条索状突起、 色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征，多发于青壮年人，以四肢为多见，次为胸腹壁。本病是一种常见病、多发病，与季节无关，男女均可罹患。
本病相当于西医学的血栓性浅静脉炎。
【病因病机】
本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素，致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。《医宗金鉴-外科心法要诀》称本病为“黄鳅痈”，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”
1.湿热蕴结饮食不节，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品，脾胃功能受损，水湿失运，火毒内生，湿热积毒下注脉中；或由寒湿凝于脉络，蕴久生热而成。
2.肝气郁滞情志抑郁，恚怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气郁日久，由气及血，脉络不畅，瘀血停积。
3.外伤筋脉长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、外科手术等均可致血脉受损，恶血留内，积滞不散，致生本病。
总之，本病外由湿邪为患，与热而蕴结，与寒而凝滞，与内湿相合困脾而生痰，是病之标; 经脉受损，气血不畅，络脉瘀阻，为病之本。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见（尤其多见于下肢），次为胸腹壁等处。
初期（急性期）在浅层脉络（静脉）径路上出现条索、硬块，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重（彩图13-4）o -般无全身症状。
后期（慢性期）患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成膁疮（彩图13-5）。临床上常见以下几种类型：
①肢体血栓性浅静脉炎临床最为常见，下肢多于上肢。主要是累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。当浅静脉炎累及周围组织时，可出现片状区域性硬块结节，则为浅静脉周围炎。患者可伴有低热，站立时疼痛尤为明显。患处炎症消退后，局部可遗留色素沉着或无痛性纤维硬结，一般需1〜3个月后才能消失。
②胸腹壁浅静脉炎多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10〜20cm，皮肤发红、轻度刺痛，肢体活动时局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可出现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身症状。
③游走性血栓性浅静脉炎多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，具有游走、间歇、反复发作的特点。可伴有低热、全身不适等。若全身反应较重者，应考虑全身血管炎、结缔组织病、内脏疾病及深静脉病变等。
（2）辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高，部分患者可出现血沉加快。多普勒检查可确定局部浅静脉炎是否已有血栓形成。血液流变学检查可反映全血黏度。
2.鉴别诊断
（1）瓜藤缠（结节性红斑）多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿， 伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛; 血沉及免疫指标异常。
（2）结节性脉管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面出现多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作，肢端动脉搏动可减弱或消失。
【治疗】
本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。同时应积极治疗静脉曲张等原发疾病，并配合外治以提高疗效、防止复发。
1，辨证论治
（1 ）湿热瘀阻证证候：患肢可见静脉曲张团突出，疼痛、色红、肿胀、灼热，可摸到硬结节或条索状物；可伴有全身不适、发热症状；苔黄腻或厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，解毒通络。
方药：二妙散合茵陈赤小豆汤加减。常用苍术、黄柏、茵陈、赤小豆、薏苡仁、泽泻、炒黄柏、苦参、防己、佩兰、木通、白蔻等。发于上肢加桑枝；发于下肢加牛膝；红肿消退，疼痛未减者，加赤芍、泽兰、地龙、忍冬藤。
（2）血瘀湿阻证证候：患肢疼痛、肿胀、皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛或胀痛，或见条索状物， 按之柔韧或似弓弦；舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。
治法:活血化瘀，行气散结。
方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、黄芪、何首乌等。发于上肢加桂枝；发于下肢加牛膝，兼服四虫丸。
（3 ）肝郁蕴结证证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛；伴胸闷、暧气等；舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。
治法：疏肝解郁，活血解毒。
方药：柴胡清肝汤或复元活血汤。常用川芎、当归、白芍、生地黄、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、红花、桃仁等。疼痛重者，加三棱、鸡血藤、忍冬藤等。
2.外治疗法
（1）初期可用消炎软膏或金黄散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消者可选用拔毒膏贴敷。
（2）后期可用熏洗疗法，药物组成：当归尾12g，白芷9g，羌活9g，独活9g，桃仁9g， 红花12g，海桐皮9g，威灵仙12g，生艾叶15g，生姜60g。水煎后熏洗。有活血通络、疏风散结之功。
3.其他疗法 部分病例可采取手术切除病灶及物理疗法。针灸疗法有一定疗效。
【预防与调护】
1.急性期患者应卧床休息，以减轻疼痛。适当抬高患肢，如下床则可穿医用弹力袜，以减轻下肢水肿。
2.病变早期不宜久站、久坐。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥之品，戒烟。
青蛇毒是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。其临床表现 以肢体浅静脉呈条索状突起、 色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征，多发于青壮年人，以四肢为多见，次为胸腹壁。本病是一种常见病、多发病，与季节无关，男女均可罹患。
本病相当于西医学的血栓性浅静脉炎。
【病因病机】
本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素，致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。《医宗金鉴-外科心法要诀》称本病为“黄鳅痈”，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”
1.湿热蕴结饮食不节，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品，脾胃功能受损，水湿失运，火毒内生，湿热积毒下注脉中；或由寒湿凝于脉络，蕴久生热而成。
2.肝气郁滞情志抑郁，恚怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气郁日久，由气及血，脉络不畅，瘀血停积。
3.外伤筋脉长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、外科手术等均可致血脉受损，恶血留内，积滞不散，致生本病。
总之，本病外由湿邪为患，与热而蕴结，与寒而凝滞，与内湿相合困脾而生痰，是病之标; 经脉受损，气血不畅，络脉瘀阻，为病之本。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见（尤其多见于下肢），次为胸腹壁等处。
初期（急性期）在浅层脉络（静脉）径路上出现条索、硬块，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重（彩图13-4）o -般无全身症状。
后期（慢性期）患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成膁疮（彩图13-5）。临床上常见以下几种类型：
①肢体血栓性浅静脉炎临床最为常见，下肢多于上肢。主要是累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。当浅静脉炎累及周围组织时，可出现片状区域性硬块结节，则为浅静脉周围炎。患者可伴有低热，站立时疼痛尤为明显。患处炎症消退后，局部可遗留色素沉着或无痛性纤维硬结，一般需1〜3个月后才能消失。
②胸腹壁浅静脉炎多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10〜20cm，皮肤发红、轻度刺痛，肢体活动时局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可出现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身症状。
③游走性血栓性浅静脉炎多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，具有游走、间歇、反复发作的特点。可伴有低热、全身不适等。若全身反应较重者，应考虑全身血管炎、结缔组织病、内脏疾病及深静脉病变等。
（2）辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高，部分患者可出现血沉加快。多普勒检查可确定局部浅静脉炎是否已有血栓形成。血液流变学检查可反映全血黏度。
2.鉴别诊断
（1）瓜藤缠（结节性红斑）多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿， 伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛; 血沉及免疫指标异常。
（2）结节性脉管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面出现多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作，肢端动脉搏动可减弱或消失。
【治疗】
本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。同时应积极治疗静脉曲张等原发疾病，并配合外治以提高疗效、防止复发。
1，辨证论治
（1 ）湿热瘀阻证证候：患肢可见静脉曲张团突出，疼痛、色红、肿胀、灼热，可摸到硬结节或条索状物；可伴有全身不适、发热症状；苔黄腻或厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，解毒通络。
方药：二妙散合茵陈赤小豆汤加减。常用苍术、黄柏、茵陈、赤小豆、薏苡仁、泽泻、炒黄柏、苦参、防己、佩兰、木通、白蔻等。发于上肢加桑枝；发于下肢加牛膝；红肿消退，疼痛未减者，加赤芍、泽兰、地龙、忍冬藤。
（2）血瘀湿阻证证候：患肢疼痛、肿胀、皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛或胀痛，或见条索状物， 按之柔韧或似弓弦；舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。
治法:活血化瘀，行气散结。
方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、黄芪、何首乌等。发于上肢加桂枝；发于下肢加牛膝，兼服四虫丸。
（3 ）肝郁蕴结证证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛；伴胸闷、暧气等；舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。
治法：疏肝解郁，活血解毒。
方药：柴胡清肝汤或复元活血汤。常用川芎、当归、白芍、生地黄、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、红花、桃仁等。疼痛重者，加三棱、鸡血藤、忍冬藤等。
2.外治疗法
（1）初期可用消炎软膏或金黄散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消者可选用拔毒膏贴敷。
（2）后期可用熏洗疗法，药物组成：当归尾12g，白芷9g，羌活9g，独活9g，桃仁9g， 红花12g，海桐皮9g，威灵仙12g，生艾叶15g，生姜60g。水煎后熏洗。有活血通络、疏风散结之功。
3.其他疗法 部分病例可采取手术切除病灶及物理疗法。针灸疗法有一定疗效。
【预防与调护】
1.急性期患者应卧床休息，以减轻疼痛。适当抬高患肢，如下床则可穿医用弹力袜，以减轻下肢水肿。
2.病变早期不宜久站、久坐。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥之品，戒烟。
张某，女，42岁。2个月前因子宫肌瘤切除术后卧床10余日，昨晚左下肢突然出现肿胀疼痛， 休息后不能缓解，行走受限，前来就诊。
股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，从而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。 其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张等，在急性期可并发肺栓塞而危及生命。
本病相当于西医学的下肢深静脉血栓形成。
【病因病机】
本病主要是因为气滞、气虚或血脉损伤，以致肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。
1，血脉损伤跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发生本病。清-唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
2.久卧伤气产后或因长期卧床，肢体气机不利，气滞，血瘀于经脉之中，营血回流不畅而发本病。清-吴谦所著《医宗金鉴-外科心法要诀》曰：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”较明确地指出了本病的病因和发病特点。
3.气虚血瘀多因年老、肥胖、瘤、岩等，致使患者气虚，气为血帅，气虚则无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生血脉阻塞。
西医学认为，血流滞缓、静脉壁损伤和血液凝固性增高是静脉血栓形成的三大因素，而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 股肿多发生在左下肢。多见于肢体外伤、骨折、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、 胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着、皮炎、膁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现 不一。
①小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般以踝及小腿部为主，行走时加重，腓肠肌压痛，一般无全身表现。临床称为周围型。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住患者的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，患者感到小腿部后方出现疼痛，即为Homan‘s征阳性。
②骼股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。疾病初期主要是表浅静脉扩张，皮色暗红，如为急性血栓形成并广泛地使骼股静脉闭塞，则可出现患肢皮色的广泛青紫，临床上称为股青肿，可出现静脉性坏疽，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型；后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部见到曲张的静脉；疾病后期部分患者出现营养性改变，主要表现在患肢小腿的足靴区部位，呈脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡等。临床称为中央型。
③混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性骼股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者（彩图13-6）o 临床上称之为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现 兼具小腿深静脉和骼股静脉血栓形成的特点。
另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。
④深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍，或血栓机化再通后静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现 （彩图13-7）口
（2）辅助检查 多普勒血流检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流状况。检测血浆中D-二聚体的含量可初筛新发血栓存在与否。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况。
2.鉴别诊断
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全本病多发于成年人，多为较长期从事站立性工作者； 发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症，如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等；应用多普勒超声血流检测和深静脉造影可明确诊断。
（2）淋巴水肿淋巴水肿多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；早期肿胀呈可凹陷性，后期皮肤和皮下组织增生变厚形成象皮肿样，呈非凹陷性肿胀，皮肤增厚、粗糙而呈苔藓状，色素沉着和溃疡形成者罕见。
【治疗】
本病一般采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，后期则重视健脾利湿、活血化瘀。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：发病较急，患肢粗肿、发热、发红、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草等。患肢疼痛重者，重用金银花； 便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母、漏芦；急性期患者患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物。
（2）血脉瘀阻证证候：患肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：活血通脉汤加减。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、桃仁、黄芪、鸡血藤、何首乌等。疼痛严重者，加王不留行、乳香、没药；局部压痛拒按者，加三棱、莪术、水蛭等。
（3）气虚湿阻证证候：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或伴小腿色素沉着、淤积性皮炎，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。
治法：益气健脾，祛湿通络。
方药：参苓白术散加味。常用白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等。湿重者加猪苓、车前子等。
以上三证均可配合活血化瘀中药注射液，如疏血通注射液6mL，加人0.9%生理盐水 250〜500mL中静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
2.外治疗法
（1）急性期可用冰硝散外敷，方法是：芒硝5份、冰片1份共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢，待布袋变湿时重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢肿痛等症状。
（2）慢性期可用中药煎汤，待水温适宜后外洗患肢。可选用活血止痛散，每日1次，每次 30~60分钟。
3.其他疗法 西医治疗深静脉血栓形成，主张早期（72小时内）手术取栓和溶栓及抗凝、 祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿者，应采用中西医结合方法积极救治。另外，下腔静脉置入临时溏器以防止发生肺栓塞。
【预防与调护】
1，肥胖患者饮食宜选择清淡、富含维生素及低脂食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟，积极参加体育锻炼，减轻体重。
2.对高危患者（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
3.术后患者应慎用止血药物；可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩；或尽量早期下床活动，以利静脉血回流。对长期卧床的患者应鼓励其做足背屈活动，必要时可对小腿肌肉进行刺激，以使小腿肌肉收缩，防止静脉血栓形成。
4.患股肿后应卧床休息，略抬高患肢，发病1个月内不宜做剧烈活动，以防栓子脱落引起肺栓塞。
5.发病后期可使用弹力绷带或医疗弹力袜，以促进静脉血液回流。
股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，从而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。 其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张等，在急性期可并发肺栓塞而危及生命。
本病相当于西医学的下肢深静脉血栓形成。
【病因病机】
本病主要是因为气滞、气虚或血脉损伤，以致肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。
1，血脉损伤跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发生本病。清-唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
2.久卧伤气产后或因长期卧床，肢体气机不利，气滞，血瘀于经脉之中，营血回流不畅而发本病。清-吴谦所著《医宗金鉴-外科心法要诀》曰：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”较明确地指出了本病的病因和发病特点。
3.气虚血瘀多因年老、肥胖、瘤、岩等，致使患者气虚，气为血帅，气虚则无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生血脉阻塞。
西医学认为，血流滞缓、静脉壁损伤和血液凝固性增高是静脉血栓形成的三大因素，而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 股肿多发生在左下肢。多见于肢体外伤、骨折、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、 胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着、皮炎、膁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现 不一。
①小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般以踝及小腿部为主，行走时加重，腓肠肌压痛，一般无全身表现。临床称为周围型。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住患者的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，患者感到小腿部后方出现疼痛，即为Homan‘s征阳性。
②骼股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。疾病初期主要是表浅静脉扩张，皮色暗红，如为急性血栓形成并广泛地使骼股静脉闭塞，则可出现患肢皮色的广泛青紫，临床上称为股青肿，可出现静脉性坏疽，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型；后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部见到曲张的静脉；疾病后期部分患者出现营养性改变，主要表现在患肢小腿的足靴区部位，呈脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡等。临床称为中央型。
③混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性骼股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者（彩图13-6）o 临床上称之为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现 兼具小腿深静脉和骼股静脉血栓形成的特点。
另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。
④深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍，或血栓机化再通后静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现 （彩图13-7）口
（2）辅助检查 多普勒血流检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流状况。检测血浆中D-二聚体的含量可初筛新发血栓存在与否。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况。
2.鉴别诊断
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全本病多发于成年人，多为较长期从事站立性工作者； 发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症，如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等；应用多普勒超声血流检测和深静脉造影可明确诊断。
（2）淋巴水肿淋巴水肿多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；早期肿胀呈可凹陷性，后期皮肤和皮下组织增生变厚形成象皮肿样，呈非凹陷性肿胀，皮肤增厚、粗糙而呈苔藓状，色素沉着和溃疡形成者罕见。
【治疗】
本病一般采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，后期则重视健脾利湿、活血化瘀。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：发病较急，患肢粗肿、发热、发红、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草等。患肢疼痛重者，重用金银花； 便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母、漏芦；急性期患者患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物。
（2）血脉瘀阻证证候：患肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：活血通脉汤加减。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、桃仁、黄芪、鸡血藤、何首乌等。疼痛严重者，加王不留行、乳香、没药；局部压痛拒按者，加三棱、莪术、水蛭等。
（3）气虚湿阻证证候：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或伴小腿色素沉着、淤积性皮炎，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。
治法：益气健脾，祛湿通络。
方药：参苓白术散加味。常用白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等。湿重者加猪苓、车前子等。
以上三证均可配合活血化瘀中药注射液，如疏血通注射液6mL，加人0.9%生理盐水 250〜500mL中静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
2.外治疗法
（1）急性期可用冰硝散外敷，方法是：芒硝5份、冰片1份共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢，待布袋变湿时重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢肿痛等症状。
（2）慢性期可用中药煎汤，待水温适宜后外洗患肢。可选用活血止痛散，每日1次，每次 30~60分钟。
3.其他疗法 西医治疗深静脉血栓形成，主张早期（72小时内）手术取栓和溶栓及抗凝、 祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿者，应采用中西医结合方法积极救治。另外，下腔静脉置入临时溏器以防止发生肺栓塞。
【预防与调护】
1，肥胖患者饮食宜选择清淡、富含维生素及低脂食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟，积极参加体育锻炼，减轻体重。
2.对高危患者（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
3.术后患者应慎用止血药物；可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩；或尽量早期下床活动，以利静脉血回流。对长期卧床的患者应鼓励其做足背屈活动，必要时可对小腿肌肉进行刺激，以使小腿肌肉收缩，防止静脉血栓形成。
4.患股肿后应卧床休息，略抬高患肢，发病1个月内不宜做剧烈活动，以防栓子脱落引起肺栓塞。
5.发病后期可使用弹力绷带或医疗弹力袜，以促进静脉血液回流。
李某，男，65岁。2年前出现每步行一段距离后左小腿疼痛，但停步休息片刻即可缓解，未予重视。近1个月夜间休息时也出现左足趾疼痛，伴有左足发凉，足部干燥，不出汗。查体发现血压高、血脂偏高10年。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落，又称“脱骨疽”。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，须紧急处理。在《灵枢•痈疽》中即有关于本病的记载，曰：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”
中医文献中，与“脱疽”相关的病名还有“脉痹”及“筋疽”。脉瘿病名，始见于《素问•痹论》，其指出痹“在于脉则血凝而不流”，故脉痹涵盖了全身以“血脉瘀阻”为病机的一类疾病，而不单是周围血管疾病。筋疽病名最早见于《刘涓子鬼遗方》，后《外科启玄》等也见之， 分别指发于椎旁或踝关节等处的痈疽。而相当部分的糖尿病足患者足部已出现坏疽，但其病足缺血性特征并不明显，且坏疽处可见到肌腱有不同程度的变性、坏死，病足坏死呈湿性。鉴于此， 1984年奚九一教授提出了 “糖尿病足肌腱变性坏死症”这一概念及“筋疽”的中医病名。
脱疽涵盖了西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病足及急性动脉栓塞等疾病。随着生活方式的改变，临床上动脉硬化性闭塞症和糖尿病足的发病率明显升高，而血栓闭塞性脉管炎的发病率则相对下降。
一、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。
【病因病机】
本病的基本病机是血脉瘀阻，内因睥肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，外因烟毒及寒湿损伤。 病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞， 经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。
总之，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，瘀血、痰饮、寒浊和热毒为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20〜40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走300m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛， 夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢（彩图13-8），皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾， 逐渐向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽（彩图13-9）。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘿，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
（2）辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查有助于鉴别诊断。踝肱指数（ABI）有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见表13-1。
表13-1脱疽相关疾病的临床鉴别
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（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【治疗】
轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要是改善肢体血液循环，缓解疼痛，挽救肢体，防止严重并发症的出现。
1，辨证论治
（1）寒湿阻络证证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，活血通络。
方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。
（2）血脉瘀阻证证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉、太溪脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。
（3）湿热毒盛证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草等。水肿明显者，加冬瓜皮、 猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫。
（4）热毒伤阴证证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花等。
（5）气阴两虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘿，五心焮热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：益气养阴。
方药：黄芪鳖甲汤加减。常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、 秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。
2.外治疗法
（1）未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死。亦可用活血止痛散煎水熏洗，每日1次。
（2）已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。
（3）坏死组织切除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织切除术，骨断面宜略短于软组织断面（彩图13-10）。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。
（4 ）趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时， 可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（5）截肢术严重的肢体坏疽（2〜3级坏疽），无法保留肢体或伴有无法控制的感染者， 根据患肢血运情况可行膝下或膝上截肢术。
3.其他疗法
（1）扩张血管前列地尔10ug加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
（2）预防感染扩散并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。
（3）镇痛
①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；
②吗啡类药物；
③1 ： 1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL，静脉滴注，每日1次；
④微泵硬膜外麻醉: 3〜5日。
（4）选择中药制剂常用有通塞脉片、脉管康复片、血府逐瘀胶囊等。
【预防与调护】
1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。
3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45。〜60。， 保持2〜3分钟，然后两足下垂床沿4〜5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动 10次，再将下肢平放4〜5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。
二、下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，继而引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病，随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
【病因病机】
《外科正宗•脱疽论》记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”饮食不节，首伤脾胃。脾胃受伤，一则气血生化不足，血行失动力而致瘀，肌肉失温煦濡养；二则脾虚失运， 痰饮内生；三则脾虚失运水湿内生，湿性黏滞，滞涩脉道。以上病理终致血脉瘀阻。寒主收引， 湿性黏滞，均为阴邪，易伤阳气，故外受寒湿可加重病情，而外伤感邪则可致变证。血脉瘀阻， 气不能通达内外则现脉络阴寒之象。血不能通达荣养脏腑、充养四肢，加之瘀久化热而现阴血不足，燥热内生而见脉络瘀热之证。复感外邪，化热而现脉络热毒证。
总之，本病的发生以饮食不节为主要病因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。
西医学认为，本病的发生与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素密切相关，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是重要因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于40岁以上人群，多伴有患高血脂、高血压、糖尿病等疾病，早期大多无间歇性跛行等典型症状，仅表现为轻度下肢麻木不适。本病的主要症状有间歇性跛行、 静息痛、肢冷。主要体征有皮肤温度降低、发绀、干燥、脱屑、光薄或皲裂，趾甲增厚、变形、 生长缓慢，汗毛稀少或脱落，趾腹弹性下降（彩图13-11）;患肢的大、中动脉（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉）搏动减弱或消失；趾端溃疡、坏疽等（彩图13-12、13-13、13-14）。
下肢动脉硬化闭塞症多呈慢性病程；但是，当合并急性肢体动脉血栓形成时，可表现为下肢急性出血，以患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常和运动障碍为主要特点，可概括为 “6P”。如未获得有效治疗，受累肢体常常很快发生缺血坏死，并可能引起全身感染、肾衰竭等严重并发症，甚至危及生命。
（2 ）辅助检查 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影（MRA）、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数（ABI）检查有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）神经源性跛行椎管狭窄等神经系统病变可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但神经系统疾病症状的无力感大于疼痛感，症状与体位明显相关， 改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。
（3）下肢动脉栓塞临床表现 为“6P”征，常具有房颤、心肌梗死和心脏瓣膜病等易致动脉栓塞的病史，一般没有慢性缺血病史，如间歇性跛行等。
【治疗】
本病晚期治疗难度大，疗效不佳，手术进行血管搭桥或介入治疗都有相应的适应证 和局限性，不少患者最后需实行高位截肢，而且术后伤口不易愈合。因此，早期发现，早期治疗尤为重要。本病是动脉缺血性疾病，以血脉瘀阻为基本病机，但由于个人体质、致病原因及疾病发展阶段等各方面的不同而表现各异，故中药辨证施治能收到较好的效果，可改善患者血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环建立，对阻止或延缓病情的发展、防止坏疽能起到积极作用。后期需配合外治及手术治疗。
1.辨证论治本病分型证治可参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。需要注意的是，此病多发于老年人，中医学认为老年人宗气渐衰，治疗时尤应注重扶助正气。
2.外治疗法
（1）基本外治参照血栓闭塞性脉管炎外治。
（2）植皮术点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者（彩图13-15）。
3.其他疗法
（1）参照血栓闭塞性脉管炎。
（2）血运重建术：采用开放手术或血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。开放手术包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术、静脉动脉化等。血管介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等。
【预防与调护】
1，参照血栓闭塞性脉管炎的预防与调护。
2.重视中老年人动脉粥样硬化的防治，积极治疗高脂血症和高血压病。
3.对风湿性心脏病或冠心病合并心律失常（心房颤动）的患者，应进行规范的抗凝治疗。
三、糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏（彩图13-16）o糖尿病足可归属于中医学“脱疽”或“筋疽” 范畴。
【病因病机】
本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴（血）两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳俱虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻；脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法敷布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。
总之，本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。基本病机为血脉瘀阻。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 除糖尿病本病的临床表现 外，糖尿病足还表现为以下临床特点：
1）缺血早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉、太溪脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。
2）感染足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀， 以湿性坏疽为主。
根据局部表现，坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合坏疽。
①干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足发黑、变干。此型在糖尿病足中较为少见。
②湿性坏疽多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底脐眠区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。
③混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上较为多见。
3）周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
4）夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。
可采用Wagner分级法判断病情、预后，确定治疗方案。
（2）辅助检查 关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症；同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，以及CT、MRI等。
2.鉴别诊断
（1）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）见血栓闭塞性脉管炎。
（3）其他神经病变当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。
【治疗】
应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科支持治疗。
1，辨证论治
（1）分型证治参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。
（2）注意糖尿病足溃脓时常配合托法。如为脓出不畅实证宜透托，方选透脓散，常用药有黄芪、川芎、当归、皂角刺等；如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振、烦色无华、脉数无力等症状，可益气托毒，方选托里消毒散，常用药有人参、黄芪（盐水拌炒）、当归、川芎、芍药（炒）、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草等；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可温阳托毒，方选神功内托散，常用药有当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、 炙甘草、川芎等。
2.外治疗法 外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面引流畅通，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。
（1）切开减压急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。
（2）清创如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后， 可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。
（3）通畅引流糖尿病足坏疽期形成的III度、IV度溃疡疮面，因疮面深达皮下组织或骨骼， 往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药， 换药时油纱条一定要放置到疮面潜腔或窦道的基底部，不要留无效腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。每8〜12小时换药1次。
（4）收敛解毒疮面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄苓、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。
（5）生肌收口疮面坏死组织清除干净，疮面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜疮面，促进疮面快速再生复原或愈合。亦可灵活选用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌（生肌四法）药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。
（6）植皮术 III度、IV度溃疡疮面，如疮面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。
（7）截肢术适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
3.其他疗法
（1）基础疾病的治疗控制血糖、血压。
（ 2）缺血性病变的处理可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。
（3）神经性足溃疡的治疗可用B族维生素、神经生长因子等。
（4）抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
【预防与调护】
1，参照下肢动脉硬化闭塞症的预防与调护。
2.调节饮食，控制血糖。
3.做好足部的护理及保护。可用温水泡脚，每日检查足部。建议使用专为糖尿病患者设计的用于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。 足部外伤亦应及时处理。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落，又称“脱骨疽”。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，须紧急处理。在《灵枢•痈疽》中即有关于本病的记载，曰：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”
中医文献中，与“脱疽”相关的病名还有“脉痹”及“筋疽”。脉瘿病名，始见于《素问•痹论》，其指出痹“在于脉则血凝而不流”，故脉痹涵盖了全身以“血脉瘀阻”为病机的一类疾病，而不单是周围血管疾病。筋疽病名最早见于《刘涓子鬼遗方》，后《外科启玄》等也见之， 分别指发于椎旁或踝关节等处的痈疽。而相当部分的糖尿病足患者足部已出现坏疽，但其病足缺血性特征并不明显，且坏疽处可见到肌腱有不同程度的变性、坏死，病足坏死呈湿性。鉴于此， 1984年奚九一教授提出了 “糖尿病足肌腱变性坏死症”这一概念及“筋疽”的中医病名。
脱疽涵盖了西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病足及急性动脉栓塞等疾病。随着生活方式的改变，临床上动脉硬化性闭塞症和糖尿病足的发病率明显升高，而血栓闭塞性脉管炎的发病率则相对下降。
一、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。
【病因病机】
本病的基本病机是血脉瘀阻，内因睥肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，外因烟毒及寒湿损伤。 病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞， 经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。
总之，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，瘀血、痰饮、寒浊和热毒为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20〜40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走300m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛， 夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢（彩图13-8），皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾， 逐渐向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽（彩图13-9）。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘿，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
（2）辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查有助于鉴别诊断。踝肱指数（ABI）有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见表13-1。
表13-1脱疽相关疾病的临床鉴别
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【治疗】
轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要是改善肢体血液循环，缓解疼痛，挽救肢体，防止严重并发症的出现。
1，辨证论治
（1）寒湿阻络证证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，活血通络。
方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。
（2）血脉瘀阻证证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉、太溪脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。
（3）湿热毒盛证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草等。水肿明显者，加冬瓜皮、 猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫。
（4）热毒伤阴证证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花等。
（5）气阴两虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘿，五心焮热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：益气养阴。
方药：黄芪鳖甲汤加减。常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、 秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。
2.外治疗法
（1）未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死。亦可用活血止痛散煎水熏洗，每日1次。
（2）已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。
（3）坏死组织切除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织切除术，骨断面宜略短于软组织断面（彩图13-10）。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。
（4 ）趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时， 可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（5）截肢术严重的肢体坏疽（2〜3级坏疽），无法保留肢体或伴有无法控制的感染者， 根据患肢血运情况可行膝下或膝上截肢术。
3.其他疗法
（1）扩张血管前列地尔10ug加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
（2）预防感染扩散并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。
（3）镇痛
①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；
②吗啡类药物；
③1 ： 1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL，静脉滴注，每日1次；
④微泵硬膜外麻醉: 3〜5日。
（4）选择中药制剂常用有通塞脉片、脉管康复片、血府逐瘀胶囊等。
【预防与调护】
1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。
3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45。〜60。， 保持2〜3分钟，然后两足下垂床沿4〜5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动 10次，再将下肢平放4〜5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。
二、下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，继而引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病，随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
【病因病机】
《外科正宗•脱疽论》记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”饮食不节，首伤脾胃。脾胃受伤，一则气血生化不足，血行失动力而致瘀，肌肉失温煦濡养；二则脾虚失运， 痰饮内生；三则脾虚失运水湿内生，湿性黏滞，滞涩脉道。以上病理终致血脉瘀阻。寒主收引， 湿性黏滞，均为阴邪，易伤阳气，故外受寒湿可加重病情，而外伤感邪则可致变证。血脉瘀阻， 气不能通达内外则现脉络阴寒之象。血不能通达荣养脏腑、充养四肢，加之瘀久化热而现阴血不足，燥热内生而见脉络瘀热之证。复感外邪，化热而现脉络热毒证。
总之，本病的发生以饮食不节为主要病因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。
西医学认为，本病的发生与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素密切相关，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是重要因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于40岁以上人群，多伴有患高血脂、高血压、糖尿病等疾病，早期大多无间歇性跛行等典型症状，仅表现为轻度下肢麻木不适。本病的主要症状有间歇性跛行、 静息痛、肢冷。主要体征有皮肤温度降低、发绀、干燥、脱屑、光薄或皲裂，趾甲增厚、变形、 生长缓慢，汗毛稀少或脱落，趾腹弹性下降（彩图13-11）;患肢的大、中动脉（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉）搏动减弱或消失；趾端溃疡、坏疽等（彩图13-12、13-13、13-14）。
下肢动脉硬化闭塞症多呈慢性病程；但是，当合并急性肢体动脉血栓形成时，可表现为下肢急性出血，以患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常和运动障碍为主要特点，可概括为 “6P”。如未获得有效治疗，受累肢体常常很快发生缺血坏死，并可能引起全身感染、肾衰竭等严重并发症，甚至危及生命。
（2 ）辅助检查 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影（MRA）、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数（ABI）检查有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）神经源性跛行椎管狭窄等神经系统病变可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但神经系统疾病症状的无力感大于疼痛感，症状与体位明显相关， 改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。
（3）下肢动脉栓塞临床表现 为“6P”征，常具有房颤、心肌梗死和心脏瓣膜病等易致动脉栓塞的病史，一般没有慢性缺血病史，如间歇性跛行等。
【治疗】
本病晚期治疗难度大，疗效不佳，手术进行血管搭桥或介入治疗都有相应的适应证 和局限性，不少患者最后需实行高位截肢，而且术后伤口不易愈合。因此，早期发现，早期治疗尤为重要。本病是动脉缺血性疾病，以血脉瘀阻为基本病机，但由于个人体质、致病原因及疾病发展阶段等各方面的不同而表现各异，故中药辨证施治能收到较好的效果，可改善患者血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环建立，对阻止或延缓病情的发展、防止坏疽能起到积极作用。后期需配合外治及手术治疗。
1.辨证论治本病分型证治可参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。需要注意的是，此病多发于老年人，中医学认为老年人宗气渐衰，治疗时尤应注重扶助正气。
2.外治疗法
（1）基本外治参照血栓闭塞性脉管炎外治。
（2）植皮术点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者（彩图13-15）。
3.其他疗法
（1）参照血栓闭塞性脉管炎。
（2）血运重建术：采用开放手术或血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。开放手术包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术、静脉动脉化等。血管介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等。
【预防与调护】
1，参照血栓闭塞性脉管炎的预防与调护。
2.重视中老年人动脉粥样硬化的防治，积极治疗高脂血症和高血压病。
3.对风湿性心脏病或冠心病合并心律失常（心房颤动）的患者，应进行规范的抗凝治疗。
三、糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏（彩图13-16）o糖尿病足可归属于中医学“脱疽”或“筋疽” 范畴。
【病因病机】
本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴（血）两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳俱虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻；脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法敷布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。
总之，本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。基本病机为血脉瘀阻。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 除糖尿病本病的临床表现 外，糖尿病足还表现为以下临床特点：
1）缺血早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉、太溪脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。
2）感染足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀， 以湿性坏疽为主。
根据局部表现，坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合坏疽。
①干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足发黑、变干。此型在糖尿病足中较为少见。
②湿性坏疽多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底脐眠区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。
③混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上较为多见。
3）周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
4）夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。
可采用Wagner分级法判断病情、预后，确定治疗方案。
（2）辅助检查 关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症；同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，以及CT、MRI等。
2.鉴别诊断
（1）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）见血栓闭塞性脉管炎。
（3）其他神经病变当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。
【治疗】
应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科支持治疗。
1，辨证论治
（1）分型证治参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。
（2）注意糖尿病足溃脓时常配合托法。如为脓出不畅实证宜透托，方选透脓散，常用药有黄芪、川芎、当归、皂角刺等；如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振、烦色无华、脉数无力等症状，可益气托毒，方选托里消毒散，常用药有人参、黄芪（盐水拌炒）、当归、川芎、芍药（炒）、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草等；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可温阳托毒，方选神功内托散，常用药有当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、 炙甘草、川芎等。
2.外治疗法 外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面引流畅通，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。
（1）切开减压急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。
（2）清创如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后， 可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。
（3）通畅引流糖尿病足坏疽期形成的III度、IV度溃疡疮面，因疮面深达皮下组织或骨骼， 往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药， 换药时油纱条一定要放置到疮面潜腔或窦道的基底部，不要留无效腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。每8〜12小时换药1次。
（4）收敛解毒疮面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄苓、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。
（5）生肌收口疮面坏死组织清除干净，疮面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜疮面，促进疮面快速再生复原或愈合。亦可灵活选用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌（生肌四法）药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。
（6）植皮术 III度、IV度溃疡疮面，如疮面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。
（7）截肢术适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
3.其他疗法
（1）基础疾病的治疗控制血糖、血压。
（ 2）缺血性病变的处理可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。
（3）神经性足溃疡的治疗可用B族维生素、神经生长因子等。
（4）抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
【预防与调护】
1，参照下肢动脉硬化闭塞症的预防与调护。
2.调节饮食，控制血糖。
3.做好足部的护理及保护。可用温水泡脚，每日检查足部。建议使用专为糖尿病患者设计的用于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。 足部外伤亦应及时处理。
王某，女，62岁。3个月前出现右下肢肿胀疼痛，以下肢与膝关节周围为甚，久站或劳累后症状加重，休息后可缓解，无明显发凉、麻木，活动不受限。3天前右下肢疼痛突然加重，以右下肢外侧为重，呈抽掣样疼痛，右足不能着地，活动明显受限。
淋巴水肿是淋巴液回流障碍导致淋巴液在皮下组织持续积聚，甚则引起纤维组织增生的一种慢性进展性疾病。其临床特点是好发于四肢，以下肢最常见，表现为肢体肿胀，早期多呈凹陷性水肿，休息或患肢抬高后水肿减轻，后期患部皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺均遭到破坏，皮肤粗糙增厚，坚如象皮，故又称“象皮肿”，并可继发感染，形成溃疡，少数可恶变。见彩图13-17。
本病属于中医学“大脚风”“象皮腿”的范畴。
【病因病机】
本病的发生主要是由于摄生不慎，久居湿地，寒湿之邪入侵，留恋不去，日久化热，流注下肢，阻塞经络；或脾虚水停，痰湿内生，阻遏气机，经络阻塞不通，气血瘀滞不行所致。《潜斋医案》记载：“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风此因伤络瘀凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪袭入而不能出也。”总之，本病初期多为脾虚寒湿阻络，湿热蕴滞；病程日久，则多为痰湿阻络，气滞血瘀。
西医学认为，本病根据发病原因可分为两大类：
①原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常所致。
②继发性淋巴水肿：正常淋巴管因后天原因而阻塞，常见原因有感染（如丝虫感染和链球菌感染引起淋巴管纤维性阻塞）、损伤（如手术、放疗、灼伤等引起局部组织纤维化，淋巴管阻塞） 及恶性肿瘤浸润或阻塞。无论何种病因，淋巴管阻塞后所引起的病理变化大致相同，开始是阻塞远侧的淋巴管扩张，瓣膜破坏，淋巴液淤积，由于淋巴液的蛋白含量较高而易凝结，有利于成纤维细胞的增生，因而皮内和皮下组织产生大量纤维，加重淋巴管的阻塞，脂肪组织被大量纤维组织代替，皮肤及皮下组织极度增厚。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 淋巴水肿的病因不同，临床表现 各有其特点。以下介绍几种主要类型的淋巴水肿。
1）原发性淋巴水肿
①早发性淋巴水肿是原发性淋巴水肿中最常见的一种类型。30岁以下的青少年女性多见。 起病初期肿胀局限于足及踝部，月经期时、长时间站立、劳累，水肿可加重。休息及患肢抬高后水肿则减轻。待水肿逐渐加重，病变可向上蔓延至小腿，少数患者可达整个下肢。一般常累及单侧肢体，较少为双侧性。病变后期肢体可明显增粗，皮肤、皮下组织增厚、变硬，但很少发生溃疡。
②遗传性淋巴水肿在同一家庭中可有多人患此病。发病于出生后，常累及一侧肢体，往往局限在小腿以下。本病罕见。
此外，还有单纯肢体出现局限性或弥漫性水肿，不伴有感染征。
2）继发性淋巴水肿
①丝虫病性淋巴水肿丝虫病在我国东南沿海地区较为流行，这种水肿病患者的年龄在 20〜50岁之间，男性较多见。丝虫感染初期均有发热及局部胀痛等主要表现。有的数年发作1 次，有的1年数次。有的几小时即消退，有的可持续5〜6天。反复的丝虫感染可使受累的淋巴管狭窄、闭塞，以致在后期出现淋巴水肿。此时丝虫的成虫均已死亡，微丝蜘也不再出现。但可根据其病史做出诊断。本病多发生于下肢，其次是阴囊。
②细菌感染性淋巴水肿有反复发作丹毒的病史，屡次发作后造成了淋巴管的阻塞，引起淋巴水肿，多见于下肢。初为凹陷性水肿，以后皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺遭到破坏，皮肤粗糙，硬如皮革。有时表面呈桑椹状，出现疣状增生物。有些患者的皮肤可裂开，渗出淋巴液。少数可发生慢性溃疡。
③肿瘤性淋巴水肿淋巴系统恶性肿瘤和淋巴转移性肿瘤，可以阻塞淋巴管而发生淋巴水肿。肿瘤性淋巴水肿呈无痛性、进行性发展。初肿于肢体近端，以后延伸到远端。淋巴结的转移性肿瘤多来源于乳腺、宫颈、阴唇、前列腺、膀胱、睾丸或骨骼的癌症。有时原发灶小，不易发觉，而淋巴水肿却可以比较明显，因此对于原因不明的淋巴水肿患者应注意肿瘤存在的可能性。 必要时可行淋巴结活检。
④淋巴结清除术及放射治疗后淋巴水肿这类淋巴水肿临床上较‘常见的是乳腺癌根治术后引起的上肢淋巴水肿，一般在术后肢体开始活动时即有近侧上肢的轻度水肿。有的患者术后做过多次放射治疗，X线使组织纤维化，阻塞淋巴管，亦可引起淋巴水肿，可在根治术后数年发生。
（2）辅助检查 X线淋巴管造影是诊断淋巴系统疾病重要的检查手段之一。淋巴造影有一定的并发症，常见并发症如发热、肢体肿胀疼痛和胃肠反应，少见且严重的并发症是肺梗死。近年研究表明，这些并发症的产生与造影剂的注射量和注射速度有关。
放射性核素淋巴造影可见到淋巴影迹增深、增粗、外渗、阻断、侧支形成征象。淋巴结转移者，还可见到淋巴结影迹增大。
2.鉴别诊断
（1）全身疾病性水肿营养不良、肾病、心力衰竭、黏液性水肿等均可产生双下肢水肿。当下肢淋巴水肿呈双侧性时，应注意予以鉴别，通常经过详细地询问病史、体格检查和必要的其他检查后，其鉴别诊断并不困难。
（2）深静脉血栓性水肿多见于妊娠、产后或手术后，发病急，整个患肢出现肿胀发热、疼痛或压痛，有时皮色红紫，浅静脉曲张，股三角区压痛，或小腿腓肠肌有明显压痛，慢性期皮肤可有色素沉着，甚至皮肤溃疡。抬高患肢休息后肿胀多减轻。
（3）血管神经性水肿通常是受某些致敏性因素的刺激而发生，发病急骤，经过积极治疗， 水肿可迅速消退，水肿可呈间歇性发作；而淋巴水肿患者发病缓慢，水肿不易消退，而且有逐渐加重的趋势。
（4）动静脉瘘肢体肿胀比淋巴水肿轻，局部温度升高，可见大范围的静脉曲张，并可听到血管杂音，患肢较健侧增粗、增长，均为动静脉瘘水肿的特点。
【治疗】
1，辨证论治
（1）脾虚湿阻证证候：患肢明显水肿，压之凹陷，不随手而起，肿痛；舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白腻， 脉濡。
治法：健脾利湿，活血通络。
方药：人参健脾丸合参苓白术散加减。常用人参、白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、黄芪、 当归、酸枣仁、远志、薏苡仁、莲子、白扁豆、桔梗等。阳虚偏甚者，加炮姜、肉桂；下肢肿胀明显者，加泽兰、猪苓；皮肤紫暗者，加当归、鸡血藤、赤芍等。
（2）湿热下注证证候：患肢皮肤焮红灼热，边界清楚，肿胀，疼痛；伴有寒战、发热，骨节酸痛；舌质红， 苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消肿。
方药：萆薢渗湿汤合五神汤加减。常用茯苓、牛膝、车前子、紫花地丁、萆薢、薏苡仁、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。若患肢红肿痛甚，’且恶寒发热者，加蒲公英、连翘、金银花等。
（3）痰瘀阻滞证证候：患肢肿胀、增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，随按即起，状如象皮；或伴有慢性溃疡，久不愈合；可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力；舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。
治法：健脾化痰，活血通络。
方药：桃红四物汤合四君子汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、党参、白术、茯苓、夏枯草、地龙等。若患肢粗肿坚硬较重者，加皂角刺、昆布、海藻等；伴有气虚明显者，加黄芪、人参等。
2.外治疗法 中药熏洗是常用的外治方法，适用于淋巴水肿患者％组成：桂枝10g，鸡血藤15g，金银花15g，苏木15g，红花15g，透骨草30g，千年健15g，乳香15g，没药15g，干姜 15g，花椒100g，樟脑15g （分两次后下）。用法 ：将上药装人布口袋内，缝制好，撒以少量白酒或黄酒，用水2000mL煎汤，初煎可煮沸10分钟后，去火，以热气熏患处，待药液温度适宜时， 再淋洗或泡洗患处；或将药袋置于患处热熨，待第二煎煮沸即可，用法 同上。每剂用2天，每天 1次，每次30分钟以上。
【预防与调护】
1 ，抬高患肢30。休息，利用其重力作用可帮助淋巴液回流，使水肿减轻。下床活动时应穿戴松紧度合适的医用弹力袜，或用弹力绷带缠于水肿的肢体上，利用压迫之力防止淋巴液滞留，使淋巴液回流增加。
2.急性期患者应注意减少进水量，并低盐饮食，以减少组织内的水、钠潴留，有利于水肿的治疗。
3.积极预防丹毒、丝虫感染的发生，是降低本病发生率、减轻症状、控制病情发展的重要因素。
［复习思考题］
1，试比较动脉性疾病和静脉性疾病病理特点、畸床表现等方面的异同。
2.中医治疗镰疮有何特色？
3.中医外治糖尿病足与西医的治疗原则有何异同？
4.血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足都属于脱疽范畴，三者病机特点及治疗上有何异同？
5.脉痹之病见热证，需清热，但为何宜用甘寒解毒清热之品，慎用苦寒清热解毒之品？
淋巴水肿是淋巴液回流障碍导致淋巴液在皮下组织持续积聚，甚则引起纤维组织增生的一种慢性进展性疾病。其临床特点是好发于四肢，以下肢最常见，表现为肢体肿胀，早期多呈凹陷性水肿，休息或患肢抬高后水肿减轻，后期患部皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺均遭到破坏，皮肤粗糙增厚，坚如象皮，故又称“象皮肿”，并可继发感染，形成溃疡，少数可恶变。见彩图13-17。
本病属于中医学“大脚风”“象皮腿”的范畴。
【病因病机】
本病的发生主要是由于摄生不慎，久居湿地，寒湿之邪入侵，留恋不去，日久化热，流注下肢，阻塞经络；或脾虚水停，痰湿内生，阻遏气机，经络阻塞不通，气血瘀滞不行所致。《潜斋医案》记载：“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风此因伤络瘀凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪袭入而不能出也。”总之，本病初期多为脾虚寒湿阻络，湿热蕴滞；病程日久，则多为痰湿阻络，气滞血瘀。
西医学认为，本病根据发病原因可分为两大类：
①原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常所致。
②继发性淋巴水肿：正常淋巴管因后天原因而阻塞，常见原因有感染（如丝虫感染和链球菌感染引起淋巴管纤维性阻塞）、损伤（如手术、放疗、灼伤等引起局部组织纤维化，淋巴管阻塞） 及恶性肿瘤浸润或阻塞。无论何种病因，淋巴管阻塞后所引起的病理变化大致相同，开始是阻塞远侧的淋巴管扩张，瓣膜破坏，淋巴液淤积，由于淋巴液的蛋白含量较高而易凝结，有利于成纤维细胞的增生，因而皮内和皮下组织产生大量纤维，加重淋巴管的阻塞，脂肪组织被大量纤维组织代替，皮肤及皮下组织极度增厚。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 淋巴水肿的病因不同，临床表现 各有其特点。以下介绍几种主要类型的淋巴水肿。
1）原发性淋巴水肿
①早发性淋巴水肿是原发性淋巴水肿中最常见的一种类型。30岁以下的青少年女性多见。 起病初期肿胀局限于足及踝部，月经期时、长时间站立、劳累，水肿可加重。休息及患肢抬高后水肿则减轻。待水肿逐渐加重，病变可向上蔓延至小腿，少数患者可达整个下肢。一般常累及单侧肢体，较少为双侧性。病变后期肢体可明显增粗，皮肤、皮下组织增厚、变硬，但很少发生溃疡。
②遗传性淋巴水肿在同一家庭中可有多人患此病。发病于出生后，常累及一侧肢体，往往局限在小腿以下。本病罕见。
此外，还有单纯肢体出现局限性或弥漫性水肿，不伴有感染征。
2）继发性淋巴水肿
①丝虫病性淋巴水肿丝虫病在我国东南沿海地区较为流行，这种水肿病患者的年龄在 20〜50岁之间，男性较多见。丝虫感染初期均有发热及局部胀痛等主要表现。有的数年发作1 次，有的1年数次。有的几小时即消退，有的可持续5〜6天。反复的丝虫感染可使受累的淋巴管狭窄、闭塞，以致在后期出现淋巴水肿。此时丝虫的成虫均已死亡，微丝蜘也不再出现。但可根据其病史做出诊断。本病多发生于下肢，其次是阴囊。
②细菌感染性淋巴水肿有反复发作丹毒的病史，屡次发作后造成了淋巴管的阻塞，引起淋巴水肿，多见于下肢。初为凹陷性水肿，以后皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺遭到破坏，皮肤粗糙，硬如皮革。有时表面呈桑椹状，出现疣状增生物。有些患者的皮肤可裂开，渗出淋巴液。少数可发生慢性溃疡。
③肿瘤性淋巴水肿淋巴系统恶性肿瘤和淋巴转移性肿瘤，可以阻塞淋巴管而发生淋巴水肿。肿瘤性淋巴水肿呈无痛性、进行性发展。初肿于肢体近端，以后延伸到远端。淋巴结的转移性肿瘤多来源于乳腺、宫颈、阴唇、前列腺、膀胱、睾丸或骨骼的癌症。有时原发灶小，不易发觉，而淋巴水肿却可以比较明显，因此对于原因不明的淋巴水肿患者应注意肿瘤存在的可能性。 必要时可行淋巴结活检。
④淋巴结清除术及放射治疗后淋巴水肿这类淋巴水肿临床上较‘常见的是乳腺癌根治术后引起的上肢淋巴水肿，一般在术后肢体开始活动时即有近侧上肢的轻度水肿。有的患者术后做过多次放射治疗，X线使组织纤维化，阻塞淋巴管，亦可引起淋巴水肿，可在根治术后数年发生。
（2）辅助检查 X线淋巴管造影是诊断淋巴系统疾病重要的检查手段之一。淋巴造影有一定的并发症，常见并发症如发热、肢体肿胀疼痛和胃肠反应，少见且严重的并发症是肺梗死。近年研究表明，这些并发症的产生与造影剂的注射量和注射速度有关。
放射性核素淋巴造影可见到淋巴影迹增深、增粗、外渗、阻断、侧支形成征象。淋巴结转移者，还可见到淋巴结影迹增大。
2.鉴别诊断
（1）全身疾病性水肿营养不良、肾病、心力衰竭、黏液性水肿等均可产生双下肢水肿。当下肢淋巴水肿呈双侧性时，应注意予以鉴别，通常经过详细地询问病史、体格检查和必要的其他检查后，其鉴别诊断并不困难。
（2）深静脉血栓性水肿多见于妊娠、产后或手术后，发病急，整个患肢出现肿胀发热、疼痛或压痛，有时皮色红紫，浅静脉曲张，股三角区压痛，或小腿腓肠肌有明显压痛，慢性期皮肤可有色素沉着，甚至皮肤溃疡。抬高患肢休息后肿胀多减轻。
（3）血管神经性水肿通常是受某些致敏性因素的刺激而发生，发病急骤，经过积极治疗， 水肿可迅速消退，水肿可呈间歇性发作；而淋巴水肿患者发病缓慢，水肿不易消退，而且有逐渐加重的趋势。
（4）动静脉瘘肢体肿胀比淋巴水肿轻，局部温度升高，可见大范围的静脉曲张，并可听到血管杂音，患肢较健侧增粗、增长，均为动静脉瘘水肿的特点。
【治疗】
1，辨证论治
（1）脾虚湿阻证证候：患肢明显水肿，压之凹陷，不随手而起，肿痛；舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白腻， 脉濡。
治法：健脾利湿，活血通络。
方药：人参健脾丸合参苓白术散加减。常用人参、白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、黄芪、 当归、酸枣仁、远志、薏苡仁、莲子、白扁豆、桔梗等。阳虚偏甚者，加炮姜、肉桂；下肢肿胀明显者，加泽兰、猪苓；皮肤紫暗者，加当归、鸡血藤、赤芍等。
（2）湿热下注证证候：患肢皮肤焮红灼热，边界清楚，肿胀，疼痛；伴有寒战、发热，骨节酸痛；舌质红， 苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消肿。
方药：萆薢渗湿汤合五神汤加减。常用茯苓、牛膝、车前子、紫花地丁、萆薢、薏苡仁、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。若患肢红肿痛甚，’且恶寒发热者，加蒲公英、连翘、金银花等。
（3）痰瘀阻滞证证候：患肢肿胀、增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，随按即起，状如象皮；或伴有慢性溃疡，久不愈合；可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力；舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。
治法：健脾化痰，活血通络。
方药：桃红四物汤合四君子汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、党参、白术、茯苓、夏枯草、地龙等。若患肢粗肿坚硬较重者，加皂角刺、昆布、海藻等；伴有气虚明显者，加黄芪、人参等。
2.外治疗法 中药熏洗是常用的外治方法，适用于淋巴水肿患者％组成：桂枝10g，鸡血藤15g，金银花15g，苏木15g，红花15g，透骨草30g，千年健15g，乳香15g，没药15g，干姜 15g，花椒100g，樟脑15g （分两次后下）。用法 ：将上药装人布口袋内，缝制好，撒以少量白酒或黄酒，用水2000mL煎汤，初煎可煮沸10分钟后，去火，以热气熏患处，待药液温度适宜时， 再淋洗或泡洗患处；或将药袋置于患处热熨，待第二煎煮沸即可，用法 同上。每剂用2天，每天 1次，每次30分钟以上。
【预防与调护】
1 ，抬高患肢30。休息，利用其重力作用可帮助淋巴液回流，使水肿减轻。下床活动时应穿戴松紧度合适的医用弹力袜，或用弹力绷带缠于水肿的肢体上，利用压迫之力防止淋巴液滞留，使淋巴液回流增加。
2.急性期患者应注意减少进水量，并低盐饮食，以减少组织内的水、钠潴留，有利于水肿的治疗。
3.积极预防丹毒、丝虫感染的发生，是降低本病发生率、减轻症状、控制病情发展的重要因素。
［复习思考题］
1，试比较动脉性疾病和静脉性疾病病理特点、畸床表现等方面的异同。
2.中医治疗镰疮有何特色？
3.中医外治糖尿病足与西医的治疗原则有何异同？
4.血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足都属于脱疽范畴，三者病机特点及治疗上有何异同？
5.脉痹之病见热证，需清热，但为何宜用甘寒解毒清热之品，慎用苦寒清热解毒之品？
王某，女，18岁。自幼每到冬天，耳朵、双手足常起一片片红色斑块，自觉灼痛、麻木， 时觉剧痒。天气转暖后自愈。一周前降温，双耳及手足红肿斑块又起。
冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。局部性冻疮以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱为主要表现，若不及时救治，可危及生命。冻疮疖名始见于《诸病源候论》。局部性冻疮常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”“水浸手”“战壕足”“冻烂疮”等。
本病相当于西医学的冻伤。
【病因病机】
本病的发病原因主要为寒冷侵袭。《诸病源候论-冻烂肿疮候》曰：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即瘃冻，掀赤疼痛，便成冻疮。”尤其是在潮湿、刮风、长时间不活动等情况下受寒冷侵袭更易发生。平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。
寒性凝滞、收引，为阴邪、伤阳气。寒冷侵袭，直接损伤肌表及卫阳，血泣则不通，致局部营卫失和，营强卫弱，营阴外溢致局部水肿、水泡、痛痒而为冻疮。重者直接导致局部血脉闭阻，肌肤筋骨失养坏死。若瘀滞化热或复感他邪，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨。 暴受寒冻，可致阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而成厥脱之证，可致死。此外，暴冻着热、暴热着冻也可导致气血运行违常，营卫失和而肌肤坏死成疮。
西医学认为，冻伤损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间及人体局部和全身的状态有直接关系。寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常，久之血管麻痹扩张、淤血、 血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成及组织坏死、溃疡形成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留受冻史。
①局部性冻疮主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒； 重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉迟钝甚则消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后渗液、流脓，甚至形成溃疡，严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕，重症患者往往需经1〜2个月， 或气温转暖时方能痊愈。
根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。
I度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛.5〜7 天开始干燥脱屑，愈后不留瘢痕。
n度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2〜3周脱痂愈合，一般无瘢痕。
DI度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后遗留瘢痕。
IV度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似III度冻疮。局部组织坏死，分为干性坏疽和湿性坏疽。干性坏疽表现为坏死组织周围有炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，可有发热、寒战等全身症状，甚至发生内陷而危及生命。
②全身性冻伤开始时全身血管收缩，发生寒战；随着体温的下降，患者出现肤色苍白、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现；继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失，甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，如不及时抢救，可导致死亡。
（2）辅助检查 IV度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查。出现湿性坏疽或合并肺部感染时，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高降钙素原升高。创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。
2.鉴别诊断
（1）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白， 继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能异常有关。多见于青年女性，好发于双手，诱发因素解除后，症状可即时改善。
（2）类丹毒多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现边界清楚的紫红色斑状肿块， 边缘部分稍高起，不化脓，也不破溃，可有水疱。自觉瘙痒或刺痛。一般2周内自愈，不会溃烂。
【治疗】
本病治疗以温经散寒、补阳通脉为原则。I度、II度冻疮以外治为主，III度、IV度冻疮要内外合治。全身性冻伤要立即抢救复温，采取综合措施抢救。
1，辨证论治
（1）寒凝血瘀证证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足冰冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。可加黄芪、丹参、红花。
（2）寒盛阳衰证证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清；舌淡紫苔白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，散寒通脉。
方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用制附子、干姜、人参、炙甘草等。
（3 ）寒凝化热证证候：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重；伴发热口干；舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草。热盛者，加蒲公英、紫花地丁； 气虚者，加黄芪；疼痛甚者，加延胡索、炙乳香、炙没药等。
（4 ）气虚血瘀证证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木；舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桂枝、大枣。
2.外治疗法
（1）I度、II度冻疮用云香精液或以红灵酒或生姜辣椒酊外擦，每日数次；轻揉按摩患处，每天2〜3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂。有水疱的II度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪小口放出疱液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。
（2）III度、IV度冻疮患处及周围皮肤消毒后，有水疱或血疱者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时，用湿润烧伤膏外涂或制成油纱条外敷以液化清除坏死组织，根据创面液化情况及时换药，或红油膏掺八二丹外敷腐脱坏死组织。腐脱新生时，选用生肌药物如湿润烧伤膏、红油膏、康复新液等换药，促进溃疡愈合。局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清除坏死组织。肢端全部坏死者，待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。
3.其他疗法
（1）急救和复温严重的全身性冻伤患者必须立即采取急救措施，迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，待复温融化后脱下或剪开）。复温用快速复温法，以40〜42℃恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15〜30分钟内使体温接近正常，温水浸泡至肢端转红润，皮温达 36℃左右。可给予姜汤、糖水等温热饮料，必要时静脉输入加温（不超过37℃ ）的葡萄糖溶液、 低分子右旋糖酐、能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时， 如一时无法获得温水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。
（2）西医治疗全身性冻伤复温后注意维护身体功能，防治休克和维护呼吸功能，保持呼吸道通畅，防治肺部感染，防治脑水肿和肾功能不全，并根据情况给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、改善循环、营养支持、防治感染、保护脏器功能等对症支持治疗。广泛II度或III度以上冻疮需注射破伤风抗毒素。
【预防与调护】
1.积极参加体育锻炼可改善肢体循环。对冻疮反复发作者，预防冻疮的最佳时机是秋末冬初，循序渐进地以冷水洗脸、洗手、洗足甚至洗澡，提高耐寒能力。
2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖，改善必要的防寒设备。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位应加强保护，可涂防冻霜剂。
3.冬季注意防冻、保暖防止潮湿，不穿过紧鞋袜。冬天户外作业静止时间不宜过长，应适当活动，以促进血液循环。
4.受冻后不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。
5.冻疮未溃发痒时切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。
冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。局部性冻疮以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱为主要表现，若不及时救治，可危及生命。冻疮疖名始见于《诸病源候论》。局部性冻疮常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”“水浸手”“战壕足”“冻烂疮”等。
本病相当于西医学的冻伤。
【病因病机】
本病的发病原因主要为寒冷侵袭。《诸病源候论-冻烂肿疮候》曰：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即瘃冻，掀赤疼痛，便成冻疮。”尤其是在潮湿、刮风、长时间不活动等情况下受寒冷侵袭更易发生。平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。
寒性凝滞、收引，为阴邪、伤阳气。寒冷侵袭，直接损伤肌表及卫阳，血泣则不通，致局部营卫失和，营强卫弱，营阴外溢致局部水肿、水泡、痛痒而为冻疮。重者直接导致局部血脉闭阻，肌肤筋骨失养坏死。若瘀滞化热或复感他邪，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨。 暴受寒冻，可致阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而成厥脱之证，可致死。此外，暴冻着热、暴热着冻也可导致气血运行违常，营卫失和而肌肤坏死成疮。
西医学认为，冻伤损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间及人体局部和全身的状态有直接关系。寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常，久之血管麻痹扩张、淤血、 血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成及组织坏死、溃疡形成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留受冻史。
①局部性冻疮主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒； 重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉迟钝甚则消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后渗液、流脓，甚至形成溃疡，严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕，重症患者往往需经1〜2个月， 或气温转暖时方能痊愈。
根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。
I度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛.5〜7 天开始干燥脱屑，愈后不留瘢痕。
n度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2〜3周脱痂愈合，一般无瘢痕。
DI度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后遗留瘢痕。
IV度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似III度冻疮。局部组织坏死，分为干性坏疽和湿性坏疽。干性坏疽表现为坏死组织周围有炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，可有发热、寒战等全身症状，甚至发生内陷而危及生命。
②全身性冻伤开始时全身血管收缩，发生寒战；随着体温的下降，患者出现肤色苍白、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现；继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失，甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，如不及时抢救，可导致死亡。
（2）辅助检查 IV度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查。出现湿性坏疽或合并肺部感染时，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高降钙素原升高。创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。
2.鉴别诊断
（1）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白， 继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能异常有关。多见于青年女性，好发于双手，诱发因素解除后，症状可即时改善。
（2）类丹毒多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现边界清楚的紫红色斑状肿块， 边缘部分稍高起，不化脓，也不破溃，可有水疱。自觉瘙痒或刺痛。一般2周内自愈，不会溃烂。
【治疗】
本病治疗以温经散寒、补阳通脉为原则。I度、II度冻疮以外治为主，III度、IV度冻疮要内外合治。全身性冻伤要立即抢救复温，采取综合措施抢救。
1，辨证论治
（1）寒凝血瘀证证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足冰冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。可加黄芪、丹参、红花。
（2）寒盛阳衰证证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清；舌淡紫苔白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，散寒通脉。
方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用制附子、干姜、人参、炙甘草等。
（3 ）寒凝化热证证候：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重；伴发热口干；舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草。热盛者，加蒲公英、紫花地丁； 气虚者，加黄芪；疼痛甚者，加延胡索、炙乳香、炙没药等。
（4 ）气虚血瘀证证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木；舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桂枝、大枣。
2.外治疗法
（1）I度、II度冻疮用云香精液或以红灵酒或生姜辣椒酊外擦，每日数次；轻揉按摩患处，每天2〜3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂。有水疱的II度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪小口放出疱液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。
（2）III度、IV度冻疮患处及周围皮肤消毒后，有水疱或血疱者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时，用湿润烧伤膏外涂或制成油纱条外敷以液化清除坏死组织，根据创面液化情况及时换药，或红油膏掺八二丹外敷腐脱坏死组织。腐脱新生时，选用生肌药物如湿润烧伤膏、红油膏、康复新液等换药，促进溃疡愈合。局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清除坏死组织。肢端全部坏死者，待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。
3.其他疗法
（1）急救和复温严重的全身性冻伤患者必须立即采取急救措施，迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，待复温融化后脱下或剪开）。复温用快速复温法，以40〜42℃恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15〜30分钟内使体温接近正常，温水浸泡至肢端转红润，皮温达 36℃左右。可给予姜汤、糖水等温热饮料，必要时静脉输入加温（不超过37℃ ）的葡萄糖溶液、 低分子右旋糖酐、能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时， 如一时无法获得温水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。
（2）西医治疗全身性冻伤复温后注意维护身体功能，防治休克和维护呼吸功能，保持呼吸道通畅，防治肺部感染，防治脑水肿和肾功能不全，并根据情况给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、改善循环、营养支持、防治感染、保护脏器功能等对症支持治疗。广泛II度或III度以上冻疮需注射破伤风抗毒素。
【预防与调护】
1.积极参加体育锻炼可改善肢体循环。对冻疮反复发作者，预防冻疮的最佳时机是秋末冬初，循序渐进地以冷水洗脸、洗手、洗足甚至洗澡，提高耐寒能力。
2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖，改善必要的防寒设备。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位应加强保护，可涂防冻霜剂。
3.冬季注意防冻、保暖防止潮湿，不穿过紧鞋袜。冬天户外作业静止时间不宜过长，应适当活动，以促进血液循环。
4.受冻后不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。
5.冻疮未溃发痒时切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。
李某，女，68岁。冬天入睡前充了一个热水袋放入被窝暖脚。次日起床时发现左足踝内侧皮肤有一个约1cmX 1cm大小的水疱，皮肤潮红，触碰感觉疼痛。
烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病，常伤于局部，波及全身，可出现严重的全身性并发症。平时生活中烧伤和意外灾害屡见不鲜，在古代一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、 火烧疮、汤火疮、火疮等。现代还出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。其临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有高热、烦躁不安、口渴喜饮、少尿或无尿，甚则面色苍白、呼吸浅快、神昏谵语，若不及时救治或治疗不当可危及生命。
本病西医学也称烧伤。
【病国病机】
热力直接作用于机体（常常是体表），损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失固护，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津；阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。以上病理演变过程，以热伤营卫为基本病机，阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血虚损为烧伤的几个主要病机环节，这几个病机环节又常常分别在烧伤的初期、中期和后期出现。 且烧伤始终伴随着正邪交争，气血凝滞，经络阻塞，营卫失和，脏腑功能失调及渗出、腐、脓、 毒、虚等的变化。重者可致死亡。《外科大成-汤泼火伤》曰：“汤泼火伤者，患自外来也。然热甚则火毒攻内，令人烦躁口干，昏愦而闷绝
”指出了烧伤伤于体表，殃及全身的病变特点。
西医学认为，高温可直接造成局部或全身组织细胞损害，使之发生炎症、变性、坏死、溃疡。 大面积严重烧伤的早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒血症。深度烧伤创面修复愈合可形成瘢痕，部分创面经久不愈而形成难愈性溃疡。
【辨病】
诊断有明确的烧伤史，诊断时应了解受伤原因及烧伤环境，根据烧伤面积、深度、部位、 年龄、原因、有无复合伤及基础疾病等综合判断伤情。
（1）临床表现 轻度烧伤的面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈灼痛，或有水疱。
重度烧伤面积大，烧伤深，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为三期：
①早期（休克期）往往发生在烧伤后48小时之内，主要由体液大量渗出和剧烈疼痛引起。 表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。
②中期（感染期）烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷 （细菌入侵感染），内攻脏腑。症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。
以上症状多发生在3个时期：一是伤后3〜7天的体液回吸收期，随着组织间液返回血管， 火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2〜4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。
③后期（修复期）邪退正虚，患者形体消瘿，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏， 口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深II°烧伤愈合后留有轻度瘢痕。III°烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。
（2）烧伤面积的计算
①中国新九分法按全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。即成人头、面、颈部为9%，双上肢为2X9%，躯干前后包括会阴部为3X9%，双下肢包括臀部为 5X9% + 1% = 46% （图 14-1、表 14-1）。
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表14-1烧伤面积计算中国新九分法
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②手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算（图14-2）。此法可辅助九分法，用于小面积或散在烧伤面积的计算。
③儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。12岁以下儿童，年纪越小，头越大，下肢越小。 可按下法计算：
头面颈部面积百分比：［9+ （12-年龄）］%
双下肢包括臀部面积百分比：［46- （12-年龄）;1%
（3）烧伤深度的判断目前临床上有多种分法，最常用的是三度四分法（图14-3、表14-2），即I度、II度（又分为浅II度和深II度）、III度。其中I度、浅II度烧伤一般称为浅度烧伤， 深II°和III°烧伤则属深度烧伤。
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表14-2烧伤深度识别（三度四分法）
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I度烧伤一般不计算烧伤面积，但烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48 小时左右，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为浅II度；同时，烧伤创面由于副损伤、创面感染及处理不当等可加深创面。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。
（4）烧伤伤情的判断应根据面积、深度、部位、年龄、原因及有无复合伤和基础疾病等综合判断，最基本的两个方面是烧伤面积和深度。烧伤面积越大、越深就越严重，反之则轻。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，采用下表分度方法（表14-3）：
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（5）辅助检查 血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高，并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩现象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。血液生化检查：休克时可出现电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等， 肝、肾功能出现继发性损害时可出现异常。创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。降钙素原测定可作为感染严重程度的参考指标之一。血气分析、心电图等可作为烧伤后的监测指标。
【治疗】
小面积轻度烧伤可单用外治法:大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主；外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。
1，辨证论治
（1）火毒伤津证证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。
治法：清热解毒，益气养阴。
方药：白虎加人参汤加减。常用知母、石膏、人参、甘草、粳米。口干甚者，加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。
（2）阴伤阳脱证证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。
治法：回阳救逆，益气护阴。
方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用制附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子。 冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草等。
（3）火毒内陷证证候：烧伤后壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤或犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、赤芍、牡丹皮。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、 知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、泽泻；血尿加大小蓟、黄柏炭、琥珀等。
（4）气血两虚证证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘿，面色无华， 食欲不振，自汗盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。
治法：补气养血，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草。食欲不振者，加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。
（5）脾虚阴伤证证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。
治法：补气健脾，益胃养阴。
方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、白术、茯苓、 甘草、桔梗、莲子、人参、山药、薏苡仁。
2.外治疗法 烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。
以下重点介绍创面处理：
（1）浅度烧伤重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的II度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损疱皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。
（2）深度烧伤小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。
（3）烧伤湿性医疗技术是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
3.其他疗法
（1）现场急救现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。
（2）转送对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支持。
（3）休克的防治轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6〜12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。
（4）全身性感染的防治包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。
（5）营养支持严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。
（6）防瘢痕处理及功能锻炼深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时宜早期行关节等功能部位的康复锻炼。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，开展防火、安全用电等知识的宣传教育。
2.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1〜2周，病室要定时通风，保持清洁，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。
3.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压。
4.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、 水果、禽蛋、瘦肉等。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。
5.烧伤创面愈合后，暴露部位1个月内避免阳光直晒，以免加重色素沉着。深度烧伤创面愈合后期，注意加强功能锻炼及防瘢治疗。
烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病，常伤于局部，波及全身，可出现严重的全身性并发症。平时生活中烧伤和意外灾害屡见不鲜，在古代一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、 火烧疮、汤火疮、火疮等。现代还出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。其临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有高热、烦躁不安、口渴喜饮、少尿或无尿，甚则面色苍白、呼吸浅快、神昏谵语，若不及时救治或治疗不当可危及生命。
本病西医学也称烧伤。
【病国病机】
热力直接作用于机体（常常是体表），损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失固护，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津；阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。以上病理演变过程，以热伤营卫为基本病机，阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血虚损为烧伤的几个主要病机环节，这几个病机环节又常常分别在烧伤的初期、中期和后期出现。 且烧伤始终伴随着正邪交争，气血凝滞，经络阻塞，营卫失和，脏腑功能失调及渗出、腐、脓、 毒、虚等的变化。重者可致死亡。《外科大成-汤泼火伤》曰：“汤泼火伤者，患自外来也。然热甚则火毒攻内，令人烦躁口干，昏愦而闷绝
”指出了烧伤伤于体表，殃及全身的病变特点。
西医学认为，高温可直接造成局部或全身组织细胞损害，使之发生炎症、变性、坏死、溃疡。 大面积严重烧伤的早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒血症。深度烧伤创面修复愈合可形成瘢痕，部分创面经久不愈而形成难愈性溃疡。
【辨病】
诊断有明确的烧伤史，诊断时应了解受伤原因及烧伤环境，根据烧伤面积、深度、部位、 年龄、原因、有无复合伤及基础疾病等综合判断伤情。
（1）临床表现 轻度烧伤的面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈灼痛，或有水疱。
重度烧伤面积大，烧伤深，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为三期：
①早期（休克期）往往发生在烧伤后48小时之内，主要由体液大量渗出和剧烈疼痛引起。 表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。
②中期（感染期）烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷 （细菌入侵感染），内攻脏腑。症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。
以上症状多发生在3个时期：一是伤后3〜7天的体液回吸收期，随着组织间液返回血管， 火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2〜4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。
③后期（修复期）邪退正虚，患者形体消瘿，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏， 口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深II°烧伤愈合后留有轻度瘢痕。III°烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。
（2）烧伤面积的计算
①中国新九分法按全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。即成人头、面、颈部为9%，双上肢为2X9%，躯干前后包括会阴部为3X9%，双下肢包括臀部为 5X9% + 1% = 46% （图 14-1、表 14-1）。
表14-1烧伤面积计算中国新九分法
②手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算（图14-2）。此法可辅助九分法，用于小面积或散在烧伤面积的计算。
③儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。12岁以下儿童，年纪越小，头越大，下肢越小。 可按下法计算：
头面颈部面积百分比：［9+ （12-年龄）］%
双下肢包括臀部面积百分比：［46- （12-年龄）;1%
（3）烧伤深度的判断目前临床上有多种分法，最常用的是三度四分法（图14-3、表14-2），即I度、II度（又分为浅II度和深II度）、III度。其中I度、浅II度烧伤一般称为浅度烧伤， 深II°和III°烧伤则属深度烧伤。
表14-2烧伤深度识别（三度四分法）
I度烧伤一般不计算烧伤面积，但烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48 小时左右，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为浅II度；同时，烧伤创面由于副损伤、创面感染及处理不当等可加深创面。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。
（4）烧伤伤情的判断应根据面积、深度、部位、年龄、原因及有无复合伤和基础疾病等综合判断，最基本的两个方面是烧伤面积和深度。烧伤面积越大、越深就越严重，反之则轻。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，采用下表分度方法（表14-3）：
（5）辅助检查 血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高，并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩现象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。血液生化检查：休克时可出现电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等， 肝、肾功能出现继发性损害时可出现异常。创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。降钙素原测定可作为感染严重程度的参考指标之一。血气分析、心电图等可作为烧伤后的监测指标。
【治疗】
小面积轻度烧伤可单用外治法:大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主；外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。
1，辨证论治
（1）火毒伤津证证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。
治法：清热解毒，益气养阴。
方药：白虎加人参汤加减。常用知母、石膏、人参、甘草、粳米。口干甚者，加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。
（2）阴伤阳脱证证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。
治法：回阳救逆，益气护阴。
方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用制附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子。 冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草等。
（3）火毒内陷证证候：烧伤后壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤或犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、赤芍、牡丹皮。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、 知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、泽泻；血尿加大小蓟、黄柏炭、琥珀等。
（4）气血两虚证证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘿，面色无华， 食欲不振，自汗盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。
治法：补气养血，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草。食欲不振者，加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。
（5）脾虚阴伤证证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。
治法：补气健脾，益胃养阴。
方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、白术、茯苓、 甘草、桔梗、莲子、人参、山药、薏苡仁。
2.外治疗法 烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。
以下重点介绍创面处理：
（1）浅度烧伤重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的II度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损疱皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。
（2）深度烧伤小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。
（3）烧伤湿性医疗技术是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
3.其他疗法
（1）现场急救现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。
（2）转送对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支持。
（3）休克的防治轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6〜12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。
（4）全身性感染的防治包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。
（5）营养支持严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。
（6）防瘢痕处理及功能锻炼深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时宜早期行关节等功能部位的康复锻炼。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，开展防火、安全用电等知识的宣传教育。
2.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1〜2周，病室要定时通风，保持清洁，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。
3.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压。
4.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、 水果、禽蛋、瘦肉等。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。
5.烧伤创面愈合后，暴露部位1个月内避免阳光直晒，以免加重色素沉着。深度烧伤创面愈合后期，注意加强功能锻炼及防瘢治疗。
刘某，男性，24岁。4小时前出现脐周围疼痛，目前以右下腹胀痛为主。伴有低热、头昏、 乏力、恶心、呕吐，大小便正常。检查体温正常，右下腹压痛，轻微紧张和反跳痛，未触及肿块。实验室检查尿常规正常，血常规示白细胞11×109/L，中性粒细胞百分比80%。彩色超声检查阑尾肿大，周围少量渗出。
肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，发病率居外科急腹症的首位。肠痈之病名最早见于《素问-厥论》，曰：“少阳厥逆…… 发肠痈不可治，惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹汤等有效方剂，至今仍为后世医家所应用。本病的临床特点是腹痛起始于脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹，伴发热、恶心、呕吐，右下腹持续性疼痛并拒按。
本病相当于西医学的急、慢性阑尾炎。
【病因病机】
总由气机不畅，气滞血瘀，瘀久化热，积热腐肉而成。
1.饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。
2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。
3.情志所伤郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。
4.寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。
上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。
西医学认为，本病的发生与其解剖特点和生理因素密切相关。阑尾是细长而游离的管腔结构，血供为终末动脉，易发生扭曲，异物梗阻压迫而致血运障碍，造成黏膜坏死，细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内革兰阴性杆菌和厌氧菌。根据阑尾炎发病后的病理改变，又分为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔性腹膜炎和阑尾周围脓肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现
1）初期腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、 进行性加重。70%〜80%的患者有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在-个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有发热，体温在38℃左右，恶心纳减。 舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。
2）酿脓期若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急，或右下腹可触及包块。壮热不退，体温39℃以上，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。 舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
3）溃脓期腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛。伴恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，体温39℃〜40℃，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。
4）变证
①慢性肠痈本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧；或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。
②腹部包块在发病4〜5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），多为湿热瘀结、热毒结聚而成。
③湿热黄疸本病发病过程中可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸，延误治疗可发展为肝痈。
④内、外屡形成腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外屡，脓液从瘘管排出。
（2）辅助检查
①血常规检查初期多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高；在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×109/L以上。
②尿常规检查盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
此外，诊断性腹腔穿刺检查和超声检查对诊断有一定帮助。钢剂灌肠摄片检查对慢性阑尾炎诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗菌药物。
2.鉴别诊断
（1）胃、十二指肠溃疡穿乳穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，站立位X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行腹腔CT或诊断性腹腔穿刺。
（2）右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影，或伴有肾积水等。X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。
（3）妇产科疾病
①异位妊娠常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有血等。
②卵巢滤泡或黄体囊肿皲裂临床表现 与宫外孕相似，多在月经中、后期发病。
③卵巢囊肿扭转腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。
④急性输卵管炎腹部检查时压痛部位较阑尾炎为低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
此外，有时还须与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
【治疗】
六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的主要法则。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证 （轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好，能免除手术和并发症带来的痛苦。特殊类型（老人、小儿、妊娠）阑尾炎、炎症反复发作和病情严重者，及时采取手术效果较好。
1，辨证论治
（1）瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心、纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泄热。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、红藤、金银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、延胡索、甘草等。
（2 ）湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
方药：复方大柴胡汤加减。常用柴胡、黄苓、川楝子、延胡索、白芍、生大黄（后下）、枳壳、木香、生甘草、蒲公英等。
（3）热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴， 恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
治法：通腑排脓，养阴清热。
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、黄芪、穿山甲 （炒末）、川芎、当归、皂角针等。
2.外治疗法 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状， 外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂 150- 200mL，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。
3.特殊类型肠痈的治疗
（1 ）小儿肠痈发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他并发症。患者高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。西医学认为，小儿阑尾壁薄， 血运易受障碍，易发生坏死穿孔，加上大网膜发育不全，不能起到保护作用，一般多主张早期手术。
（2）老年肠痈因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著；同时，虽然炎症较重，但白细胞总数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。因此阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现 和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。中医学认为，患者年老体弱，气血两虚，应尽量少用苦寒攻下药物，适当加入益气养阴、扶正托里药物，可取得明显疗效。同时应适当选用对厌氧菌有效的抗菌药物。
（3）妊娠期急性肠痈临床上也较为常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。由于肠痈对孕妇和胎儿危害较大，一般主张应早期手术治疗。
（4）异位肠痈症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的肠痈。可按一般肠痈的治疗原则，选择手术或非手术疗法。
4.其他疗法
（1） 一般疗法
①输液对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，应静脉补液予以纠正。
②胃肠减压阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。
③抗菌药物腹膜炎体征明显或中毒症状较重者，可选用广谱抗菌药物。
（2）针刺疗法可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次修。均取泻法，每次留针 0.5〜1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。
（3）手术疗法西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗，尤其是急性化脓性阑尾炎和坏疽性及穿孔性阑尾炎，一经确诊应积极行手术治疗。小儿及老年人急性阑尾炎较特殊，需及时手术治疗。随着微创技术的发展，可选用腹腔镜阑尾切除术。
【预防与调护】
1 ，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯；驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。
2.对初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3.除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的患者，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
4.本病复发率很高。为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药 7〜14天，可明显降低复发率。
肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，发病率居外科急腹症的首位。肠痈之病名最早见于《素问-厥论》，曰：“少阳厥逆…… 发肠痈不可治，惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹汤等有效方剂，至今仍为后世医家所应用。本病的临床特点是腹痛起始于脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹，伴发热、恶心、呕吐，右下腹持续性疼痛并拒按。
本病相当于西医学的急、慢性阑尾炎。
【病因病机】
总由气机不畅，气滞血瘀，瘀久化热，积热腐肉而成。
1.饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。
2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。
3.情志所伤郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。
4.寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。
上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。
西医学认为，本病的发生与其解剖特点和生理因素密切相关。阑尾是细长而游离的管腔结构，血供为终末动脉，易发生扭曲，异物梗阻压迫而致血运障碍，造成黏膜坏死，细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内革兰阴性杆菌和厌氧菌。根据阑尾炎发病后的病理改变，又分为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔性腹膜炎和阑尾周围脓肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现
1）初期腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、 进行性加重。70%〜80%的患者有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在-个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有发热，体温在38℃左右，恶心纳减。 舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。
2）酿脓期若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急，或右下腹可触及包块。壮热不退，体温39℃以上，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。 舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
3）溃脓期腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛。伴恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，体温39℃〜40℃，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。
4）变证
①慢性肠痈本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧；或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。
②腹部包块在发病4〜5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），多为湿热瘀结、热毒结聚而成。
③湿热黄疸本病发病过程中可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸，延误治疗可发展为肝痈。
④内、外屡形成腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外屡，脓液从瘘管排出。
（2）辅助检查
①血常规检查初期多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高；在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×109/L以上。
②尿常规检查盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
此外，诊断性腹腔穿刺检查和超声检查对诊断有一定帮助。钢剂灌肠摄片检查对慢性阑尾炎诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗菌药物。
2.鉴别诊断
（1）胃、十二指肠溃疡穿乳穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，站立位X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行腹腔CT或诊断性腹腔穿刺。
（2）右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影，或伴有肾积水等。X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。
（3）妇产科疾病
①异位妊娠常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有血等。
②卵巢滤泡或黄体囊肿皲裂临床表现 与宫外孕相似，多在月经中、后期发病。
③卵巢囊肿扭转腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。
④急性输卵管炎腹部检查时压痛部位较阑尾炎为低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
此外，有时还须与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
【治疗】
六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的主要法则。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证 （轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好，能免除手术和并发症带来的痛苦。特殊类型（老人、小儿、妊娠）阑尾炎、炎症反复发作和病情严重者，及时采取手术效果较好。
1，辨证论治
（1）瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心、纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泄热。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、红藤、金银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、延胡索、甘草等。
（2 ）湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
方药：复方大柴胡汤加减。常用柴胡、黄苓、川楝子、延胡索、白芍、生大黄（后下）、枳壳、木香、生甘草、蒲公英等。
（3）热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴， 恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
治法：通腑排脓，养阴清热。
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、黄芪、穿山甲 （炒末）、川芎、当归、皂角针等。
2.外治疗法 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状， 外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂 150- 200mL，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。
3.特殊类型肠痈的治疗
（1 ）小儿肠痈发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他并发症。患者高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。西医学认为，小儿阑尾壁薄， 血运易受障碍，易发生坏死穿孔，加上大网膜发育不全，不能起到保护作用，一般多主张早期手术。
（2）老年肠痈因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著；同时，虽然炎症较重，但白细胞总数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。因此阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现 和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。中医学认为，患者年老体弱，气血两虚，应尽量少用苦寒攻下药物，适当加入益气养阴、扶正托里药物，可取得明显疗效。同时应适当选用对厌氧菌有效的抗菌药物。
（3）妊娠期急性肠痈临床上也较为常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。由于肠痈对孕妇和胎儿危害较大，一般主张应早期手术治疗。
（4）异位肠痈症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的肠痈。可按一般肠痈的治疗原则，选择手术或非手术疗法。
4.其他疗法
（1） 一般疗法
①输液对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，应静脉补液予以纠正。
②胃肠减压阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。
③抗菌药物腹膜炎体征明显或中毒症状较重者，可选用广谱抗菌药物。
（2）针刺疗法可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次修。均取泻法，每次留针 0.5〜1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。
（3）手术疗法西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗，尤其是急性化脓性阑尾炎和坏疽性及穿孔性阑尾炎，一经确诊应积极行手术治疗。小儿及老年人急性阑尾炎较特殊，需及时手术治疗。随着微创技术的发展，可选用腹腔镜阑尾切除术。
【预防与调护】
1 ，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯；驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。
2.对初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3.除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的患者，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
4.本病复发率很高。为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药 7〜14天，可明显降低复发率。
周某，男，42岁。深夜出现左足第一跖趾关节剧烈疼痛，周围红肿，活动受限，伴发热、 乏力、头痛等症状。既往有尿酸升高病史。
痛风是由于体内喋吟代谢障碍、尿酸生成过多或/和尿酸排泄减少，致血中尿酸浓度增高所引起的一组异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，关节滑液的血细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成。严重者可导致关节活动障碍和畸形、泌尿系结石及痛风性肾病。发病年龄多见于40岁以上的男性，女性患者可在绝经后发作，发病率随年龄而增加。 本病属中医学“痹证”“历节” “脚气”“痛风”等病证的范畴。本病名首见于梁代陶弘景《名医别录•上品》，曰：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”
西医学亦称本病为痛风。
【病因病机】
本病发病以脾肾两虚为本，湿热毒瘀为标，证属正虚邪实。如果先天禀赋不足，后天嗜食膏粱厚味，日久伤脾，或年老脾肾功能失调，则外感或内生湿热毒邪流窜经络，攻注骨节，着于经脉，终致湿热毒瘀交互为患。《格致余论•痛风》云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立于湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。” 《景岳全书•脚气》中认为，本病外由阴寒水湿，湿邪袭皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤；病变部位红肿潮热，久则骨蚀。
西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症，原发性痛风与尿酸生成增多和尿酸排泄减少密切相关。尿酸生成增多主要与遗传因素、喋吟代谢酶的缺陷有关。肾脏尿酸排泄减少与目前已发现的尿酸盐转运蛋白有关，任何一个转运蛋白基因表达或功能障碍都会引起尿酸排泄减少。痛风是常染色体多基因的显性遗传，可能存在易感基因或致病基因。继发性痛风则多由于肾脏疾病致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病致尿酸生成增多、某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因引起的高尿酸血症所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性。近年来痛风的发生有年轻化的趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现 如下：
①急性痛风性关节炎多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，第一跖趾关节或砪指关节累及最常见，其次为足背、足跟、 踝、膝、腕和肘等关节，肩、髓、脊柱和颞颌等关节少受累。可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。
②间歇发作期痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶骼、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。
③慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎，是长期显著的高尿酸血症使大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现 为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。
④肾脏病变慢性尿酸盐肾病是尿酸盐晶体沉积于肾间质导致的慢性肾小管-间质性肾炎。 临床表现 为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。此外，尿中尿酸浓度增高，呈过饱和状态，可以在泌尿系统沉积并形成尿酸性结石。如果尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻，可以引起急性尿酸性肾病。
（2）辅助检查 血尿酸测定，男性血尿酸值＞ 7mg/dl，女性＞6mg/dl为高尿酸血症。尿尿酸测定，低喋吟饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞ 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）;
300mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg
进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。对于尿酸盐检查，偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体，急性发作期可见于关节滑液中白细胞内、夕卜，也可见于痛风石的抽吸物中；发作间歇期也可见于曾受累关节的滑液中。
病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；慢性痛风石病变期可见关节软骨、骨质破坏，甚至关节脱位、病理性骨折等。MRI有助于痛风沉积物的定位，可以显示深部组织病变。超声检查可见痛风结节的典型表现。
2.鉴别诊断
（1）类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
（2）创伤性关节炎和化脓性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。
（3）假性痛风关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石。X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
【治疗】
痛风的治疗原则是标本兼顾，急则治其标，缓则治其本，内治和外治同施。急性期以控制关节红肿热痛症状为主，内治清热除湿，活血通络；外治消肿通络止痛。缓解期以扶正为主，兼以驱邪，内治补益肝肾，通络活血；外治活血通络，宣痹止痛。西医治疗在急性期应迅速控制痛风性关节炎的急性发作，慢性期应预防急性关节炎复发、纠正高尿酸血症、预防尿酸盐沉积造成关节破坏及肾脏损害，痛风石期宜手术剔除痛风石、提高生活质量。
1，辨证论治
（1 ）湿热阻痹（急性期）
证候：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒；伴发热口渴，心烦不安，澳黄；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热除湿，活血通络。
方药；四妙散合宣痹汤加减。常用威灵仙、羊角灰、白芥子、苍耳、防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏（醋炒）、晚蚕沙、赤小豆等。
（2 ）风寒湿痹（慢性期）
证候：肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，或呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节重着肿痛， 肌肤麻木，于阴雨天加重；舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。
治法：温经散寒，祛风化湿。
方药：乌头汤加减。常用麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌等。
（3）痰瘀阻滞（痛风石病变期）
证候：关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见“块瘰”硬结不红；伴有目眩， 面浮足肿，胸脘痞闷；舌胖质暗，苔白腻，脉缓或弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：身痛逐瘀汤加减。常用秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂 （炒）、香附、牛膝、地龙等。
（4）肝胃阴虚（痛风肾期）
证候：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利；头晕耳鸣，颧红口干；舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：补益肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄等。
2.外治疗法
（1）膏药外敷
①消肿止痛膏（组成：朱砂、雄黄、冰片、黄连、五倍子，共捣为膏）外敷，能改善关节红肿热痛之症，使痛风性关节炎得到迅速改善。
②风火软膏（组成：防风、大葱、白芷、川乌各60g，共捣为膏）用调热黄酒敷冷痛处，有祛风通痹止痛的功效，主治急慢性期痛风。
（2）散剂外敷当归散（药物组成：防风、当归、藁本、独活、荆芥穗、牡荆叶各30g。上药为粗末，盐120g同炒热，袋盛熨之），功效祛风除湿，活血止痛。主治慢性期痛风。
（3）药酒外搽伸筋草12g，透骨草12g，川桂枝9g，羌活12g，独活12g，川乌9g，草乌 9g，全当归12g，紫草9g，红花9g，桑枝9g，虎杖9g，络石藤9g，地鳖虫6g。诸药用高粱酒 L5kg浸泡，约1周后外用。功效：祛风除湿，活血通络，宣痹止痛。热水洗患处后用此酒轻擦患处，每次10分钟，每日2〜3次。
3.其他疗法
（1）针刺治疗功效活血、通络、止痛。
①主穴取肾俞、气海俞、膀胱俞、关元、三阴交。 配穴取离患部1〜2寸阿是穴。手法：用平补平泻，中等量刺激。
②急性期取患侧隐白、大敦、 太冲、三阴交、太溪、照海、阿是穴，恢复期取双侧太冲、三阴交、太白、太溪、照海、足三里、肝俞、肾俞。手法：急性期隐白、大敦点刺放血，余穴针刺用泻法，恢复期用平补平泻法。
（2）西药治疗
1）急性痛风性关节炎卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动。
①非甾体类抗炎药可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。
②秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应， 也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。
③糖皮质激素通常用于不能耐受非甾体类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。
2）间歇期和慢性期目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。
①抑制尿酸生成药黄嘌呤氧化酶抑制剂广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。
②促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。
3）肾脏病变的治疗痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别瞟醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。
（3）手术疗法痛风石期可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。
【预防与调护】
1.饮食是诱发痛风发病的关键因素，进低瞟吟低能量饮食，戒酒，多饮水，每日饮水 2000mL 以上。
2.本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居住潮湿之地。 切勿当风贪凉，乘热浴冷。
3.平时应加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
4.慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病，如高血压、 糖尿病和冠心病等。
［复习思考题］
1，抢救全身性冻伤要立即复温，为什么忌用直接火烘或暴热解冻之法？
2. 50℃的温度能导致烧伤吗？为什么？
3.毒蛇咬伤后如何进行院前救治？
4.肠痈和发生于体表的痈（见第六章疮疡），在临床表现 上有何不同？
5.根据中医胆和肝的关系，如何从中医外科学的角度认识“从肝治胆” ?
6.结合经典文献，痛风的病因病机与哪些脏腑有关，这对临床辨证施治有何影响？
痛风是由于体内喋吟代谢障碍、尿酸生成过多或/和尿酸排泄减少，致血中尿酸浓度增高所引起的一组异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，关节滑液的血细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成。严重者可导致关节活动障碍和畸形、泌尿系结石及痛风性肾病。发病年龄多见于40岁以上的男性，女性患者可在绝经后发作，发病率随年龄而增加。 本病属中医学“痹证”“历节” “脚气”“痛风”等病证的范畴。本病名首见于梁代陶弘景《名医别录•上品》，曰：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”
西医学亦称本病为痛风。
【病因病机】
本病发病以脾肾两虚为本，湿热毒瘀为标，证属正虚邪实。如果先天禀赋不足，后天嗜食膏粱厚味，日久伤脾，或年老脾肾功能失调，则外感或内生湿热毒邪流窜经络，攻注骨节，着于经脉，终致湿热毒瘀交互为患。《格致余论•痛风》云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立于湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。” 《景岳全书•脚气》中认为，本病外由阴寒水湿，湿邪袭皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤；病变部位红肿潮热，久则骨蚀。
西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症，原发性痛风与尿酸生成增多和尿酸排泄减少密切相关。尿酸生成增多主要与遗传因素、喋吟代谢酶的缺陷有关。肾脏尿酸排泄减少与目前已发现的尿酸盐转运蛋白有关，任何一个转运蛋白基因表达或功能障碍都会引起尿酸排泄减少。痛风是常染色体多基因的显性遗传，可能存在易感基因或致病基因。继发性痛风则多由于肾脏疾病致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病致尿酸生成增多、某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因引起的高尿酸血症所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性。近年来痛风的发生有年轻化的趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现 如下：
①急性痛风性关节炎多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，第一跖趾关节或砪指关节累及最常见，其次为足背、足跟、 踝、膝、腕和肘等关节，肩、髓、脊柱和颞颌等关节少受累。可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。
②间歇发作期痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶骼、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。
③慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎，是长期显著的高尿酸血症使大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现 为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。
④肾脏病变慢性尿酸盐肾病是尿酸盐晶体沉积于肾间质导致的慢性肾小管-间质性肾炎。 临床表现 为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。此外，尿中尿酸浓度增高，呈过饱和状态，可以在泌尿系统沉积并形成尿酸性结石。如果尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻，可以引起急性尿酸性肾病。
（2）辅助检查 血尿酸测定，男性血尿酸值＞ 7mg/dl，女性＞6mg/dl为高尿酸血症。尿尿酸测定，低喋吟饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞ 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）;
300mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg
进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。对于尿酸盐检查，偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体，急性发作期可见于关节滑液中白细胞内、夕卜，也可见于痛风石的抽吸物中；发作间歇期也可见于曾受累关节的滑液中。
病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；慢性痛风石病变期可见关节软骨、骨质破坏，甚至关节脱位、病理性骨折等。MRI有助于痛风沉积物的定位，可以显示深部组织病变。超声检查可见痛风结节的典型表现。
2.鉴别诊断
（1）类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
（2）创伤性关节炎和化脓性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。
（3）假性痛风关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石。X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
【治疗】
痛风的治疗原则是标本兼顾，急则治其标，缓则治其本，内治和外治同施。急性期以控制关节红肿热痛症状为主，内治清热除湿，活血通络；外治消肿通络止痛。缓解期以扶正为主，兼以驱邪，内治补益肝肾，通络活血；外治活血通络，宣痹止痛。西医治疗在急性期应迅速控制痛风性关节炎的急性发作，慢性期应预防急性关节炎复发、纠正高尿酸血症、预防尿酸盐沉积造成关节破坏及肾脏损害，痛风石期宜手术剔除痛风石、提高生活质量。
1，辨证论治
（1 ）湿热阻痹（急性期）
证候：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒；伴发热口渴，心烦不安，澳黄；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热除湿，活血通络。
方药；四妙散合宣痹汤加减。常用威灵仙、羊角灰、白芥子、苍耳、防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏（醋炒）、晚蚕沙、赤小豆等。
（2 ）风寒湿痹（慢性期）
证候：肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，或呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节重着肿痛， 肌肤麻木，于阴雨天加重；舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。
治法：温经散寒，祛风化湿。
方药：乌头汤加减。常用麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌等。
（3）痰瘀阻滞（痛风石病变期）
证候：关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见“块瘰”硬结不红；伴有目眩， 面浮足肿，胸脘痞闷；舌胖质暗，苔白腻，脉缓或弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：身痛逐瘀汤加减。常用秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂 （炒）、香附、牛膝、地龙等。
（4）肝胃阴虚（痛风肾期）
证候：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利；头晕耳鸣，颧红口干；舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：补益肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄等。
2.外治疗法
（1）膏药外敷
①消肿止痛膏（组成：朱砂、雄黄、冰片、黄连、五倍子，共捣为膏）外敷，能改善关节红肿热痛之症，使痛风性关节炎得到迅速改善。
②风火软膏（组成：防风、大葱、白芷、川乌各60g，共捣为膏）用调热黄酒敷冷痛处，有祛风通痹止痛的功效，主治急慢性期痛风。
（2）散剂外敷当归散（药物组成：防风、当归、藁本、独活、荆芥穗、牡荆叶各30g。上药为粗末，盐120g同炒热，袋盛熨之），功效祛风除湿，活血止痛。主治慢性期痛风。
（3）药酒外搽伸筋草12g，透骨草12g，川桂枝9g，羌活12g，独活12g，川乌9g，草乌 9g，全当归12g，紫草9g，红花9g，桑枝9g，虎杖9g，络石藤9g，地鳖虫6g。诸药用高粱酒 L5kg浸泡，约1周后外用。功效：祛风除湿，活血通络，宣痹止痛。热水洗患处后用此酒轻擦患处，每次10分钟，每日2〜3次。
3.其他疗法
（1）针刺治疗功效活血、通络、止痛。
①主穴取肾俞、气海俞、膀胱俞、关元、三阴交。 配穴取离患部1〜2寸阿是穴。手法：用平补平泻，中等量刺激。
②急性期取患侧隐白、大敦、 太冲、三阴交、太溪、照海、阿是穴，恢复期取双侧太冲、三阴交、太白、太溪、照海、足三里、肝俞、肾俞。手法：急性期隐白、大敦点刺放血，余穴针刺用泻法，恢复期用平补平泻法。
（2）西药治疗
1）急性痛风性关节炎卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动。
①非甾体类抗炎药可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。
②秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应， 也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。
③糖皮质激素通常用于不能耐受非甾体类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。
2）间歇期和慢性期目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。
①抑制尿酸生成药黄嘌呤氧化酶抑制剂广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。
②促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。
3）肾脏病变的治疗痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别瞟醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。
（3）手术疗法痛风石期可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。
【预防与调护】
1.饮食是诱发痛风发病的关键因素，进低瞟吟低能量饮食，戒酒，多饮水，每日饮水 2000mL 以上。
2.本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居住潮湿之地。 切勿当风贪凉，乘热浴冷。
3.平时应加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
4.慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病，如高血压、 糖尿病和冠心病等。
［复习思考题］
1，抢救全身性冻伤要立即复温，为什么忌用直接火烘或暴热解冻之法？
2. 50℃的温度能导致烧伤吗？为什么？
3.毒蛇咬伤后如何进行院前救治？
4.肠痈和发生于体表的痈（见第六章疮疡），在临床表现 上有何不同？
5.根据中医胆和肝的关系，如何从中医外科学的角度认识“从肝治胆” ?
6.结合经典文献，痛风的病因病机与哪些脏腑有关，这对临床辨证施治有何影响？
-号癣药水（经验方）
土槿皮300g大枫子肉300g地肤子300g蛇床子300g硫黄150g白鲜皮300g枯矾 150g 苦参 300g 樟脑 150g 50% 酒精 20 000mL
将土槿皮打成粗末，大枫子肉捣碎，硫黄研细，枯矾打松，用50%酒精温浸，第一次加 3000mL，浸2天后倾取清液；第二次再加6000mL，再浸2天，倾取清液；第3次加6000mL， 去渣取液。将三次浸出之药液混合，再把樟脑用95%酒精溶解后加入药液中，俟药液澄清，倾取上层清液备用。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气、圆癣等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。有糜烂者禁用。
-扫光（《外科正宗》）
苦参500g黄柏500g烟胶500g枯矾90g木鳖肉90g大枫子肉90g蛇床子90g点红椒90g樟脑90g硫黄90g明矾90g水银90g轻粉90g白砒15g
共研细末。熟猪油1120g化开，入药搅匀，做丸如龙眼大，瓷瓶收贮。
功用：杀虫止痒。用于白秃疮、疥疮、白屑风等。
用法 ：搽擦疮上。
-贯煎（《续名医类案》）
北沙参麦冬生地黄当归枸杞子川楝子功用：滋阴疏肝。用于肝肾阴虚、肝气不疏证。
用法 ：水煎服。
二仙汤（经验方）
仙茅淫羊藿当归巴戟肉（如无可用菟丝子代）黄柏知母功用：调摄冲任。
用法 ：水煎服。
二号癣药水（经验方）
米醋1000g百部240g蛇床子240g硫黄240g 土槿皮300g白砒6g斑螯60g白国樟36g轻粉36g （或加水杨酸330g冰醋酸100mL醋酸铝60g）
先将白砒、硫黄、轻粉各研细末，再同其余药物和米醋浸在瓶中或缸中，俟1周后使用。
功用：解毒杀虫。用于鹅掌风、脚湿气等。
用法 ：外搽，每日1〜2次；亦可浸用，约浸20分钟。有糜烂者禁用。
二母散（经验方）
贝母（去心，童尿洗）、知母各等份生姜1片功用：清肺化痰。用于肺热咳嗽。
用法 ：水煎服。
二至丸（《证治准绳》）
女贞子旱莲草功用：调摄冲任。用于白疕、红斑狼疮、油风证属冲任不调者。
用法 ：水煎服。
二妙丸（《丹溪心法》）
苍术180g （米泔水浸）黄柏120g （酒炒）
研为细末，水煮面糊为丸如梧桐子大。
功用：清热化湿。用于湿疮、膁疮等证属湿热内盛者。
用法 ：每服9g，用淡盐汤送下。
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）
陈皮6g半夏6g茯苓6g甘草3g
功用：燥湿化痰。用于疮疡痰浊凝结之证。
用法 ：水煎服。
二矾汤（《外科正宗》）
白矾120g皂矾120g孩儿茶15g侧柏叶250g
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风皮肤枯厚、皲裂作痛者。
用法 ：水煎，熏洗浸泡。
二味拔毒散（《医宗金鉴》）
白矾明雄黄各等份为末。
功用：杀菌化腐，燥湿敛疮，止痒。用于风湿热毒引起的疮疡、湿疹出现红肿痒痛，以及毒虫咬伤等。
用法 ：茶水调化，搽擦患处。
+全流气饮（《外科正宗》）
陈皮赤茯苓乌药川芎当归白芍香附甘草青皮木香生姜大枣功用：疏肝解郁，健脾理气。
用法 ：水煎服。
+全大补汤（《医学发明》）
当归9g白术4.5g茯苓9g甘草3g熟地黄9g白芍4.5g人参3g川芎3g黄芪
9g肉桂1.5g （冲服）
功用：大补气血。用于疮疡气血虚弱，或溃疡脓汁清稀，自汗盗汗，食少体倦者。
用法 ：水煎服。
丁桂散（《外科传薪集》）
丁香9g肉桂30g
共研细末。
功用：温经活血，散寒止痛。用于一切阴证肿疡。
用法 ：掺膏药或油膏上，敷贴患处。
八二丹（经验方）
煅石膏8份升丹2份共研极细末。
功用：排脓提毒。用于一切溃疡脓流不畅、腐肉不化者。
用法 ：将药粉掺入疮口中，或黏附于药线上，插入疮口中。
八正散（《太平惠民和剂局方》）
车前子木通瞿麦篇蓄滑石甘草梢栀子大黄功用：清热泻火，利尿通淋。用于湿热下注之小便黄赤、尿时涩痛、淋沥不畅或瘾闭不通。
用法 ：水煎服。
八宝丹（《疡科大全》）
珍珠9g牛黄1.5g象皮4.5g琥珀4.5g龙骨4.5g轻粉4.5g冰片0.9g炉甘石9g 研极细末。
功用：生肌收口。用于溃疡脓水将尽，阴证、阳证都可通用。
用法 ：掺于患处。
八珍汤（《正体类要》）
人参白术茯苓甘草当归白芍地黄川芎功用：补气养血。用于气血俱虚，营卫不和，疮疡脓水清稀、久不收敛者。
用法 ：水煎服。
人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）
党参白术炙黄芪炙甘草陈皮肉桂心当归熟地黄五味子茯苓远志白芍大枣生姜功用：补益气血，宁心安神。用于疮疡溃后气血虚弱而久不收敛者。
用法 ：水煎服。
人参健脾丸（《中国药典》）
人参25g白术（款炒）150g茯苓50g，山药100g陈皮50g木香12.5g砂仁25g黄芭（蜜炙）100g当归50g酸枣仁（炒）50g远志（制）25g
功用：健脾益气，和胃止泻。用于脾胃虚弱引起的饮食不化，倒饱嘈杂，恶心呕吐，腹痛便滤，不思饮食，体弱倦怠。
用法 ：口服，水蜜丸每次8g，大蜜丸每次2丸，一日2次。
七三丹（经验方）
熟石膏7份升丹3份共研细末。
功用：提脓祛腐。用于流痰、附骨疽、瘰疬、有头疽等。
用法 ：掺于疮口上，或用药线蘸药插入疮中，外用膏药或油膏盖贴。
七宝美髯丹（《本草纲目》）
何首乌240g牛膝240g破故纸210g赤白茯苓各240g菟丝子240g当归身240g枸杞子240g
研为细末，炼蜜为丸如龙眼大。
功用：培补肝肾，益气养血。用于肝肾两亏、气血不足之体弱羸瘦、须发早白、腰酸肢软者。
用法 ：每服9g，每日2次，空腹时细嚼，温开水或盐汤、米汤送下。忌食萝卜、藕、醋。
九一丹（《医宗金鉴》）
煅石膏9份升丹1份共研极细末。
功用：提脓祛腐。用于一切溃疡流脓未尽者。
用法 ：掺于疮口中，或用药线蘸药插入，外盖膏药或药膏，每日换药1〜2次。
九华膏（经验方）
滑石600g月石90g龙骨120g川贝母18g冰片18g朱砂18g
共研细末，放凡士林油中调匀，使成20%的软膏，冬季可适当加入香油。
功用：消肿止痛，生肌润肤。用于内、外痔发炎及内痔术后。
用法 ：外用。
九黄丹（经验方）
制乳没各6g川贝母6g石膏18g红升9g腰黄6g朱砂3g炒月石6g冰片0.9g 各研极细末，和匀。
功用：提毒拔脓，祛瘀除腐，止痛平锵。用于一切痈疽已溃，脓流不畅，肿胀疼痛者。
用法 ：将药粉掺于患处，用膏药或油膏纱布盖敷。
九华栓（经验方）
即九华膏制成栓剂，功用相同。
三才封髓丹（《卫生宝鉴》）
天冬熟地黄人参黄柏砂仁甘草功用：宁心滋肾，承制相火。用于相火妄动、水不济火的遗精、失眠等。
用法 ：水煎服。
三石散（经验方）
制炉甘石90g煅石膏90g赤石脂90g
共研细末。
功用：收敛生肌。用于一切皮肤病滋水浸淫，日久不止；或烫伤腐肉已化，新肌不生者。
用法 ：干扑或麻油、凡士林调搽患处。
三妙丸（《医学正传》）
苍术180g （米泔水浸）黄柏120g （酒炒）牛膝60g
研为细末，水煮面糊为丸如梧桐子大。
功用：利湿退肿，引达下焦。用于湿热下注之足趾湿烂、小溲赤浊。
用法 ：每服9g，用淡盐汤送下。
三金排石汤（经验方）
海金沙60g金钱草60g鸡内金12g石韦12g冬葵子9g滑石（包）15g车前子（包） 12g
功用：利尿排石。用于石淋（泌尿系结石）。
用法 ：水煎服。
三拗汤（《太平惠民和剂局方》）
麻黄杏仁甘草各等份。
功用：宣肺解表。治感冒风寒表证。
用法 ：水煎服。
三品一条枪（《外科正宗》）
白砒45g明矾60g雄黄7，2g乳香3.6g
将砒、矾二物研成细末，入小罐内，®至青烟尽白烟起，片时，约上下通红，放置一宿，取出研末，约可得净末30g；再加雄黄、乳香二药，共研成细末，厚米糊调稠，搓条如线，阴干备用。
功用：祛腐蚀用于瘰疬、痔疮、肛漏等。
用法 ：将药条插入患处。
三黄洗剂（经验方）
大黄黄柏黄苓苦参片各等份，共研细末。上药10〜15g加入蒸馏水100mL，医用石炭酸1mL。
功用：清热、止痒、收涩。治一切急性皮肤病及疳病有红肿烦痒出水者。
用法 ：临用时摇匀，以棉花蘸药汁搽患处，每日4〜5次。如用于皮肤病瘙痒剧烈者，可加入薄荷脑1g （即1%薄荷三黄洗剂）。
土槿皮酊（10% ）（经验方）
土槿皮粗末10g 80%酒精100mL
按渗漉法制成即可。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气、紫白瘢风等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。手足部糜烂或皲裂者禁用。
大分清饮（《类证治裁》）
茯苓猪苓泽泻川木通栀子车前子枳壳功用：清利湿热，利水消肿。用于湿热水疝。 用法 ：水煎服。
大补阴丸（《丹溪心法》）
熟地黄180g龟板180g黄柏120g知母120g
共为末。将猪脊髓蒸熟，炼蜜同捣和为丸，如梧桐子大。
功用：滋阴降火，补肾水。用于流痰、红斑狼疮、肾岩等阴虚火旺者。
用法 ：每次服6g，每日2次，空腹时淡盐汤送下。
大承气汤（《伤寒论》）
生大黄枳实厚朴芒硝（冲服）
功用：通大便，泄实热。适用于疮疡实热阳证伴便结里实，以及肠梗阻等。
用法 ：水煎服。
大柴胡汤（《伤寒论》）
柴胡枳实黄琴白芍半夏大黄生姜大枣功用：和解少阳，内泄积热。用于胆囊炎、胰腺炎、胃穿孔修复期等。
用法 ：水煎服。
大黄牡丹汤（《金匮要略》）
大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝功用：清热祛瘀，通下。用于肠痈（急性阑尾炎）、急性腹膜炎。
用法 ：水煎服。
大黄䗪虫丸（《金匮要略》）
大黄300g （酒蒸）黄苓60g甘草90g桃仁1升杏仁1升芍药120g干地黄 300g干漆30g虻虫1升水蛭100枚蛴螬1升䗪虫半升末之，炼蜜为丸，如小豆大。
功用：活血祛瘀。
用法 ：温酒送下5丸，日3服。
万灵丹（《医宗金鉴》）
茅术240g何首乌30g羌活30g荆芥30g川乌30g乌药30g川芎30g甘草 30g川石斛30g全蝎（炙）30g防风30g细辛30g当归30g麻黄30g天麻30g雄黄18g
共研细末，炼蜜为丸，朱砂为衣，每丸重9g。
功用：解表发汗，祛风理湿，温经通络。用于附骨疽风寒湿邪型初起，伴恶寒发热、筋骨疼痛，以及麻风初起麻木不仁等。
用法 ：每服1丸，葱头、豆豉煎汤或温酒送下。
千金散（经验方）
制乳香15g制没药15g轻粉15g飞朱砂15g煅白砒6g赤石脂15g炒五倍子
15g煅雄黄15g醋制蛇含石15g
将各药研细和匀。
功用：蚀恶肉，化疮腐。用于一切恶疮顽肉死腐不脱者，以及寻常疣、肉刺、痔瘘等。
用法 ：将药粉掺入患处，或黏附在纸线上插入疮中。
千捶膏（经验方）
蓖麻子肉150g嫩松香粉300g （在冬令制后研末）轻粉30g （水飞）铅丹60g银朱 60g茶油48g （冬天需改为75g）
须在大伏天配制。先将蓖麻子肉入石臼中捣烂，再缓入松香末，俟打匀后再缓入轻粉、铅丹、银朱，最后加入茶油，捣数千捶成膏。
功用：消肿止痛，提脓祛腐。用于一切阳证疮疡，如痈、有头疽、卅、疔等。
用法 ：隔水炖烊，摊于纸上，盖贴患处。
小儿化湿汤（经验方）
苍术陈皮茯苓泽泻炒麦芽六一散功用：健脾化湿。用于婴儿湿疮渗液多者。
用法 ：水煎服。
小升丹水银30g白矾24g火硝21g
先将硝、矾研成粗末，再人水银，共研细末，以不见水银星为度（不研细末也无妨），然后放于生铁锅内，再用粗料大瓷碗一只盖合（事先须用生姜普遍擦过，以防止因高温而致碎裂）， 用上浆的纸条（即以棉纸裁成3cm阔的纸条，加面浆搓成绳状）结实地嵌塞缝口，再用煅石膏细末醋调封固，务使不令泄气。再将黄沙铺压碗旁，露出碗底，碗底内置棉花一团，上用铁锤压紧。将生铁锅移置火炉上烧40〜60分钟，见碗底棉花焦黑为度。取下待冷约1小时，除去砂泥及烧成焦炭样的棉纸，缓缓揭开瓷碗，则锅底中为三药的渣滓，此为升药底；在碗内所升之药为黄色或红色的如霜物质，就是升丹。此时将升药刮下，以色红者为红升丹，色黄者为黄升丹。收贮备用。此外，一料所得升药的数量可有57〜81g不等，这需要炼制者经常看火候掌握方法。
功用：具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒得以早日排出和腐肉迅速脱落。凡溃疡脓栓未落，腐肉未脱，或脓水不净、新肌未生的情况，均可使用。
用法 ：疮口大者可掺于疮口上；疮口小者可黏附于药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。纯粹升丹因药性太猛，在临床应用时须加赋形药使用，阳证一般用10%〜20%、阴证一般用30%〜50%的升丹含量。凡对升丹有过敏者必须禁用，在唇部、眼部附近的溃疡也宜慎用。 升丹如能陈久后应用，则可使药性缓和而减少疼痛。
小金片白胶香15g当归7.5g地龙15g马钱子15g五灵脂15g制乳香7.5g制没药7.5g草乌15g香墨1.2g
上药打成细粉，过100目筛，加入淀粉、糖浆适量；将药粉倒入糖浆内，调成颗粒状，干燥后压片。每片重0.325g，含生药0.32g。
功用：破瘀通络，祛痰化湿，消肿止痛。用于流痰、瘰疬、瘿、岩、皮肤肿瘤等病。
用法 ：成人每日2次，每次2〜4片，用温开水或黄酒送下。儿童减半，孕妇忌服。
小金丹（《外科证治全生集》）
白胶香45g草乌头45g五灵脂45g地龙45g马钱子（制）45g乳香（去油） 22.5g没药（去油）22.5g当归身22.5g麝香9g墨炭3.6g
各研细末，用糯米粉和糊打千捶，待融合后为丸，如芡实大，每料约250粒。
功用：消痰化坚，活血止血。用于流注初起及一切痰核、瘰疬、乳岩等。
用法 ：每服1丸，每日2次，陈酒送下。孕妇禁用。
马齿览合剂（经验方）
马齿苋紫草败酱草大青叶功用：清化湿热，祛瘀解毒。用于疣属湿热血瘀证者。
用法 ：水煎服。
小陷胸汤（《伤寒论》）
黄连半夏瓜篓功用：清热化痰，宽胸散结。用于痰热互结证。
用法 ：水煎服。
小蓟饮子（《重订严氏济生方》）
生地黄30g小蓟15g滑石15g木通6g蒲黄9g藕节9g淡竹叶9g当归6g栀子 9g炙甘草6g
功用：凉血止血，利水通淋。用于血淋、尿血，见尿中带血、小便频数、赤涩热痛、舌红、 脉数等。
用法 ：水煎服。
开郁散（《外科秘录》）
柴胡当归白芍白芥子白术全蝎郁金茯苓香附天葵子炙甘草功用：疏肝解郁，化痰散结。用于乳癖、乳痨等。
用法 ：水煎服。
天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）
天麻钩藤生石决明桑寄生杜仲牛膝栀子黄苓益母草夜交藤茯神功用：平肝息风。用于肝阳上亢引起肝风内动的眩晕、头痛、震颤、失眠等症。
用法 ：水煎服。
木萸散（经验方）
木瓜吴茱萸防风全蝎蝉衣天麻僵蚕胆南星藁本桂枝蒺藜朱砂雄黄猪胆汁功用：祛风化痰，清热解毒。用于破伤风。
用法 ：水煎服。
五子衍宗丸（《摄生众妙方》）
枸杞子240g菟丝子240g （酒蒸，捣饼）五味子60g （研碎）覆盆子120g （酒洗，去目）车前子60g （扬净）
各药俱择道地精新者，焙、晒干，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
功用：填精补髓，益肾种子。用于肾虚腰痛、尿后余沥、遗精早泄、阳痿不育者。
用法 ：晨服90丸，上床时服50丸，白沸汤或盐汤送下，冬月用温酒送下。
五五丹（经验方）
煅石膏5份升丹5份共研细末。
功用：提脓祛腐。用于流痰、附骨疽、瘰疬等溃后腐肉难脱，脓水不净者。
用法 ：掺于疮口中，或用药线蘸药插入，外盖膏药或油膏，每日换药1〜2次。
五仁丸（《世医得效方》）
郁李仁瓜篓仁柏子仁火麻仁杏仁功用：润肠通便。用于肠胃热结，燥闭不通者。
用法 ：每服3〜5丸，每日2次。
五仁汤（《世医得效方》）
杏仁柏子仁郁李仁瓜篓仁火麻仁功用：润肠通便，用于内痔属于燥热便秘者及痞结型肠梗阻等。
用法 ：水煎服。
五神汤（《外科真诠》）
茯苓银花牛膝车前子紫花地丁功用：清热利湿。用于委中毒、附骨疽等由湿热凝结而成者。
用法 ：水煎服。
五倍子汤（《疡科选粹》）
五倍子30g朴硝30g桑寄生30g莲房30g荆芥30g 功用：消肿止痛，收敛止血。用于痔疮、脱肛等肛门病。 用法 ：煎汤熏洗患处。
五倍子散（《医宗金鉴》）
用五倍子大者1个，敲一孔，用阴干荔枝草揉碎填塞五倍子内，用纸塞孔，湿纸包，煅片时，取出待冷，去纸，研为细末。每药末3g加轻粉0.9g、冰片1.15g，共研极细。
功用：收敛收涩。用于内痔、脱肛等。
用法 ：干搽痔上。
五味消毒饮（《医宗金鉴》）
银花野菊花紫花地丁天葵子蒲公英功用：清热解毒。用于疔疮初起，壮热憎寒。
用法 ：水煎服。
五妙水仙膏（经验方）
五倍子石碱生石灰等制成软膏剂。
功用：消炎解毒，祛腐生新，收敛杀菌。
用法 ：外用。有特发性瘢痕疙痨史者慎用或忌用。
五苓散（《伤寒论》）
猪苓泽泻白术茯苓桂枝功用：利水渗湿，温阳化气。用于水湿内停者。
用法 ：水煎服。
五虎汤（《霉疮秘录》）
全虫僵蚕穿山甲蜈蚣斑螫生大黄功用：活血解毒，通络止痛。用于梅毒毒结筋骨者。
用法 ：水煎服。
五虎追风散（《晋南史全恩家传方》）
蝉衣30g南星6g天麻6g全蝎7个（带尾）僵蚕7条（炒）
功用：散风热，开郁结，化痰滞。用于破伤风。
用法 ：水煎服。
太乙膏（《外科正宗》）
玄参60g白芷60g归身60g肉桂60g赤芍60g大黄60g生地黄60g 土木鳖 60g阿魏9g轻粉12g柳槐枝各100段血余炭30g铅丹I200g （别名东丹）乳香15g没药9g麻油2500g
除铅丹外将余药入油煎，熬至药枯，滤去渣滓，再加入铅丹（一般每300g油加铅丹195g）， 充分搅匀成膏。
功用：消肿清火，解毒生肌。适用于一切疮疡已溃或未溃者。
用法 ：隔火炖烂，摊于纸上，随疮口大小敷贴患处。
止痒扑粉（经验方）
绿豆50g氧化锌5g樟脑1g滑石粉加至100g
将绿豆、氧化锌、滑石粉研细后，再加入樟脑，研匀即成。
功用：清热，收涩，止痒。用于痱子等。
用法 ：干扑患处，每日3〜5次。
止痛如神汤（《外科启玄》）
秦艽桃仁皂角刺苍术防风黄柏当归尾泽泻槟榔熟大黄功用：清热，祛风，除湿。用于诸痔发作时肿胀痒痛者。
用法 ：水煎服。
内消瘰疬丸（《疡医大全》）
夏枯草240g玄参150g青盐150g海藻30g贝母30g薄荷30g花粉30g海粉 30g白蔹30g
连翘（去心）30g熟大黄30g生甘草30g生地黄30g桔梗30g枳壳30g当归 30g硝石30g
磨细，酒糊丸如梧桐子大。
功用：化痰，消坚，止痛。治瘰疬。
用法 ：每服9g，温开水送下。
内疏黄连汤（《医宗金鉴》）
黄连栀子黄苓桔梗木香槟榔连翘芍药薄荷甘草归身大黄功用：通二便，除里热。用于痈疽热毒在里，壮热烦渴，腹胀便秘，苔黄腻或黄糙，脉沉数有力者。
用法 ：水煎，餐前服。
牛黄清心丸（《太平惠民和剂局方》）
牛黄当归川芎甘草山药黄苓苦杏仁（炒）大豆黄卷大枣（去核）白术 （炒）茯苓桔梗防风柴胡阿胶干姜白芍人参六神曲（炒）肉桂麦冬白薇蒲黄（炒）麝香冰片水牛角浓缩粉羚羊角朱砂雄黄功用：益气养血，镇惊安神，化痰息风。用于气血不足，痰火上扰，胸中郁热，惊悸虚烦， 头目眩晕，中风不语，口眼喝斜，半身不遂，言语不清，痰涎壅盛者。
用法 ：每服1丸，病重者每服2丸，日2次。
牛黄解毒片牛黄雄黄石膏大黄黄苓桔梗冰片甘草功用：清热解毒。用于火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口鼻生疮，目赤肿痛者。
用法 ：每服3片，日2〜3次。
牛黄解毒丸（《中国药典》一部）
牛黄5g雄黄50g石膏200g冰片25g大黄200g黄苓150g桔梗100g甘草50g
除牛黄、冰片外，雄黄水飞或为极细末，其余石膏等五味为细末；将牛黄、冰片研细，与上述药粉配研，过筛，混匀。每100g粉末加炼蜜100〜110g制成大蜜丸，每丸重9g。
功用：清热解毒。用于火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛等。
用法 ：口服，每次1丸，每日2〜3次。
牛蒡解肌汤（《疡科心得集》）
牛蒡子薄荷荆芥连翘栀子丹皮石斛玄参夏枯草功用：祛风清热，化痰消肿。用于头面颈项痈毒，因风火痰所致者。
用法 ：水煎服。
升丹（《医宗金鉴》）
水银30g火硝120g白矾30g雄黄15g朱砂15g皂矾18g
用升华方法制成，主要成分是氧化汞。根据《医宗金鉴•外科心法要诀》《疡医大全》《外科真诠》等书记载，其组成大致是相同的。现在一般采用小升丹。
功用：提脓祛腐。
用法 ：掺疮口中，也可用药线蘸药插入，一般用熟石膏稀释成九一丹、八二丹、七三丹、 五五丹应用。
化岩汤（《疡医大全》）
人参黄芪忍冬藤当归白术茜根白芥子茯苓功用：补益气血，健脾化痰。用于岩属气血不足者。
用法 ：水煎服。
化斑汤（《温病条辨》）
石膏知母甘草玄参犀角（水牛角代）粳米功用：清热凉血。用于血热型白疕、红斑狼疮。
用法 ：水煎服。
化斑解毒汤（《医宗金鉴》）
升麻石膏连翘（去心）牛蒡子（研炒）人中黄黄连知母玄参功用：清热解毒。用于内发丹毒。
用法 ：加用竹叶20片，水煎服。
化坚二陈丸（《医宗金鉴》）
陈皮30g半夏30g白茯苓45g生甘草10g川黄连10g炒白僵蚕60g
共为细末，薄荷煎汤泛丸，如梧桐子大。
功用：清热化痰散结。用于体表各部痰核。
用法 ：每次6g，白开水送服，每日3次。
月白珍珠散（《中药成方配本》）
蚌壳6g珠粉1.5g青黛1.5g飞中白1.5g制甘石1.5g冰片0.9g
各取净末，再研至极细为度。
功用：生肌解毒。用于下疳腐烂、水火烫伤。
用法 ：猪油或麻油调敷。
丹参片（经验方）
丹参三七冰片制成片剂。
功用：活血祛痰，凉血开窍。用于酒齄鼻及证属气血凝滞所致疾病。
用法 ：每次3片，每日3次，温开水送服。
丹栀逍遥散（《薛氏医案》）
柴胡当归白芍白术茯苓炙甘草生姜薄荷丹皮栀子功用：清肝解郁。用于瘾疹、红斑狼疮属肝郁化火者。
用法 ：水煎服。
丹参注射液丹参功用：活血化瘀，养心通脉。用于冠心病胸闷、心绞痛等血瘀证者。
用法 ：肌内注射或静脉注射。肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次；静脉注射每次 4mL，用50%葡萄糖注射液20mL稀释，日1次；静脉滴注每次10mL，用5%葡萄糖注射液 100〜500mL稀释，日1次。
六一散（《伤寒标本》）
滑石60g甘草10g
功用：清暑利湿。
用法 ：每服9g，或入汤剂包煎。
六味地黄丸（《小儿药证直诀》）
熟地黄240g山茱萸120g干山药120g丹皮90g白茯苓90g泽泻90g
上药为末，糊丸如梧桐子大。
功用：补肾水，降虚火。
用法 ：每日服9g，淡盐汤送下，或水煎服。
六应丸（经验方）
丁香蟾酥腰黄牛黄珍珠冰片功用：解毒，消炎，退肿，止痛。用于乳蛾、风热喉痹、牙痛、口疳、疔、疖、痈疽、毒蛇咬伤、脓疱疮等。
用法 ：每次10粒，每日3次。小儿减半，婴儿每次3粒，每日3次。外用冷开水调敷患处。
孕妇忌服。
六神丸（雷氏方录《汤头歌诀详解》）
西牛黄4.5g朱砂4.5g麝香4.5g蟾酥6g飞腰黄6g珠粉4.5g
各取净末，用高粱酒30g化蟾酥为丸如芥子大，百草霜1g为衣，每100丸约干重0.3g。
功用：消肿解毒。治咽喉肿痛、痈疽疮疖。
用法 ：每服7〜10丸，食后开水吞服，每日2次；小儿酌减。孕妇忌服。
六磨汤（《世医得效方》）
大槟榔沉香木香乌药枳壳大黄各等份。
功用：理气止痛，通腑泄热。用于气滞腹急、大便秘涩而有热者。
用法 ：水煎服。
双柏散（经验方）
侧柏叶60g大黄60g黄柏30g薄荷30g泽兰30g
共研细末。
功用：活血祛瘀，消肿止痛。用于疮疡初起红肿热痛、腹腔炎症包块、静脉炎等。
用法 ：水、蜜调制外敷。
水疝汤（《房芝萱外科经验》）
肉桂当归尾赤芍红花小茴香橘核木香二丑台乌药甘草牛膝桂枝生槟榔功用：温化寒湿，利水消肿。用于寒湿水疝。
用法 ：水煎服，并用第三煎液湿热敷局部。
玉枢丹（即紫金锭，《鹤亭集》）
山慈菇五倍子大戟朱砂雄黄麝香功用：消肿解毒。
用法 ：用麻油或饴糖，或醋，或蜂蜜，调成糊状，外敷。
玉容散（《种福堂方》）
白僵蚕9g白附子9g白芷9g山奈9g硼砂9g石膏15g滑石15g白丁香1g冰片
1g
上药为细末。
功用：消斑润肤。
用法 ：临睡用少许水和，搽面，人乳调搽更妙。
玉真散（《外科正宗》）
生白附360g （漂净）防风30g白芷30g生南星30g （漂净，姜汁炒）天麻30g羌活
30g
以上6味研细粉过筛，混合均匀即得。密闭贮藏。
功用：祛风镇痉，止血止痛。用于跌打损伤、金疮出血、破伤风、疯犬咬伤等。
用法 ：外用冷开水调敷患处。内服0.9〜1.5g，每日2次，热酒1盅调服，或遵医嘱。孕妇忌内服。
玉露散（经验方）
芙蓉叶不拘多少，去梗茎，研成极细末。
功用：凉血，清热，退肿。用于一切阳证疮疡。
用法 ：可用麻油、菊花露或凡士林调敷患处。
玉露膏即用凡士林8/10，玉露散2/10，调匀成膏（每300g油膏中可加医用石炭酸10滴）。
功用：清热解毒。用于丹毒、疮痈等。
用法 ：外敷。
平胃散（《医方类聚》引《简要济众方》）
苍术4g厚朴3g陈皮2g甘草1g
功用：燥湿运脾，行气和胃。用于脾胃不和、湿滞中阻证。
用法 ：每服6g，水一中盏，加生姜2片、大枣2枚，同煎，去滓，餐前温服。
平留丹（《外科诊疗学》）
乌梅肉（煅存性）4.5g月石4.5g轻粉1.5g冰片0.9g
共研极细末。
功用：有轻度腐蚀平胬之功，用之可使胬肉平复。用于疮疡有胬肉突出，影响排脓者。
用法 ：掺疮口上，外盖膏药。
甘草油（《赵炳南临床经验集》）
甘草30g香油30mL
甘草浸油内一昼夜，文火炸焦去渣。
功用：清热解毒，润肤止痒。用于皮肤干燥脱屑。
用法 ：外涂患处。
甘露消毒丹（《温热经纬》）
滑石450g茵陈330g黄苓300g石菖蒲180g川贝母150g木通150g藿香120g射干120g连翘120g薄荷120g白豆蔻120g
生研细末。
功用：利湿化浊，清热解毒。用于湿温、时疫之邪留恋气分，湿热并重之证。
用法 ：每服9g，开水调服，日2次。
左归丸（《景岳全书》）
熟地黄240g山药120g山茱萸120g菟丝子120g枸杞子120g怀牛膝90g鹿角胶 120g龟板胶120g
炼蜜为丸。
功用：补肝肾，益精血。用于肝肾精血虚损，形体消瘿，腰膝酸软，眩晕，遗精等症。
用法 ：每次3〜6g，日1〜2次，淡盐汤送服。
右归丸（《景岳全书》）
熟地黄240g山药120g山茱萸90g枸杞子120g杜仲120g菟丝子120g制附子 60〜180g肉桂60〜120g当归90g鹿角胶120g
做丸剂。
功用：温肾阳，补精血。用于肾阳不足，命门火衰，畏寒肢冷，阳痿，滑精，腰膝酸软等症。
用法 ：每服3〜6g。
右归饮（《景岳全书》）
熟地黄山药山茱萸枸杞子甘草杜仲肉桂制附子功用：温肾填精。用于肾阳不足，腰膝酸痛，气怯神疲，大便溏薄，小便频多，手足不温， 阳痿遗精等症。
用法 ：水煎服。
石韦散（《外台秘要》引《集验方》）
石韦60g （去毛）瞿麦30g滑石150g车前子90g冬葵子60g
功用：利尿通淋。用于热淋、沙淋，小便不利，赤涩疼痛。
用法 ：每日3〜6g，每日3次。
龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）
龙胆草（酒炒）3g黄苓（炒）3g栀子（酒炒）3g泽泻3g木通1.5g车前子1.5g当归（酒炒）1.5g生地（酒炒）1.5g柴胡1.5g甘草（生）1.5g
功用：清肝火，利湿热。用于肝胆经实火湿热所致乳头破碎、乳发、蛇丹、阴肿、囊痈、耳脓等症。
用法 ：共研粗末，水煎服。
四妙汤（《外科说约》）
黄芪当归银花甘草功用：扶正托毒。
用法 ：水煎内服。
四苓散（即《伤寒论》五苓散去桂枝）
茯苓泽泻猪苓白术功用：利水渗湿。用于疮疡湿邪内蕴，小便不利者。
用法 ：水煎服。
四物汤（《太平惠民和剂局方》）
熟地黄归身白芍川芎功用：养血补血。用于疮疡血虚之证。
用法 ：水煎服。
四逆汤（《伤寒论》）
附子5〜10g干姜6〜9g炙甘草6g
功用：回阳救逆。
用法 ：附子先煎1小时，水煎温服。
四逆加人参汤（《伤寒论》）
甘草60g（炙）附子1枚（生，去皮，破成8片）干姜45g人参30g
功用：回阳救脱。用于阳虚血脱者。
用法 ：水煎服。
四神丸（《内科摘要》）
肉豆蔻补骨脂五味子吴茱萸为末。用水1碗煮生姜120g、红枣50枚，水干后取枣肉及药末为丸，如梧桐子大。
功用：温肾暖脾，涩肠止泻。用于命门火衰，脾肾虚寒，纳差便溏，五更泄泻，肚腹作痛。
用法 ：每服50〜70丸，空心食前服。
四黄散、四黄膏（经验方）
黄连黄柏黄苓大黄乳香没药各等量，共研细末或做成膏剂。
功用：清热解毒，活血消肿。用于阳证疮疡。
用法 ：水或金银花露调成厚糊状敷疮上。或作围药敷。或以药末20%加80%凡士林调成油膏摊敷。
四君子汤（《太平惠民和剂局方》）
人参茯苓白术（土炒）甘草功用：补元气，益脾胃。用于疮疡中气虚弱、脾失运化者。
用法 ：生姜3片，大枣2枚，水煎服。
四妙勇安汤（《验方新编》）
玄参当归金银花甘草功用：清热解毒，活血滋阴。用于脱疽（血栓闭塞性脉管炎）溃烂，局部红肿热痛者。
用法 ：日服1剂。水煎取汁，分3〜4次服。
四物消风饮（《医宗金鉴》）
生地黄当归荆芥防风赤芍川芎白鲜皮蝉蜕薄荷独活柴胡红枣功用：养血祛风。用于瘾疹、牛皮癣等血虚风燥者。
用法 ：水煎服。
四海舒郁丸（《疡医大全》）
青木香15g陈皮6g海蛤粉6g海带60g海藻60g昆布60g海螵蛸60g
共研细末，为丸如梧桐子大。
功用：理气解郁，软坚消肿。用于气瘿。
用法 ：每用9g，日服1〜2次，水、酒送下均可。
生肌散（经验方）
制炉甘石15g滴乳石9g滑石30g血珀9g朱砂3g冰片0.3g
共研极细末。
功用：生肌收口。用于痈疽溃后脓水将尽者。
用法 ：掺疮口中，外盖膏药或药膏。
生脉散（《内外伤辨惑论》）
人参3〜9g麦冬12g五味子3〜9g
功用：益气养阴，敛汗，生脉。
用法 ：日服1剂，水煎取汁，顿服。
生肌玉红膏（《外科正宗》）
当归60g白芷15g白蜡60g轻粉12g甘草36g紫草6g血竭12g麻油500g
先将当归、白芷、紫草、甘草四味入油内浸3日，大勺内熬微枯，细细滤清，复入勺内煎滚，入血竭化尽，次入白蜡，微火化开。用茶盅4个，预放水中，将膏分作4处，倾入盅内，候片时，下研细轻粉，每盅投3g，搅匀。
功用：活血祛腐，解毒镇痛，润肤生肌。用于一切疮疡溃烂脓腐不脱，疼痛不止，新肌难生者。
用法 ：将膏匀涂纱布上，敷贴患处，并依溃疡局部情况，可掺提脓祛腐药于膏上同用，效果更佳。
生肌白玉膏（经验方）
见白玉膏方。
生姜辣椒酊（经验方）
生姜20g干辣椒20g
密闭浸泡于75%酒精500mL中，7天后去渣过滤即成生姜辣椒酊。
功用：温经散寒，活血解毒。用于冻疮红肿痛痒未溃者及斑秃的治疗。
用法 ：将辣椒酊敷于患处外擦，轻揉按摩患处，每天2〜3次。
失笑散（《太平惠民和剂局方》）
五灵脂蒲黄各等份。
功用：活血，行瘀，止痛。
用法 ：散剂。每次6〜12g，包煎。
代抵当丸（《证治准绳》）
大黄当归尾炮山甲芒硝桃仁肉桂功用：攻逐瘀血。用于膀胱蓄血所致的癃闭。
用法 ：水煎服。
仙方活命饮（《医宗金鉴》）
穿山甲皂角刺当归尾甘草银花赤芍乳香没药天花粉陈皮防风贝母白芷功用：清热散风，行瘀活血。用于一切痈疽肿疡、溃疡等。
用法 ：水煎服。
白玉膏（亦名生肌白玉膏，经验方）
尿浸石膏90%制炉甘石10%
石膏必须尿浸半年（或用熟石膏），洗净。再漂净2个月，然后煅熟研粉，再加入制炉甘石粉和匀，以麻油少许调成药膏，再加入黄凡士林（配制此膏时用药粉约3/10，油类约7/10）。
功用：润肤，生肌，收敛。用于溃疡腐肉已尽，疮口不敛者。
用法 ：将膏少许匀涂纱布上，敷贴患处，并可掺其他生肌药粉于药膏上同用，效果更佳。
白虎汤（《伤寒论》）
石膏知母甘草粳米功用：清热生津。
用法 ：水煎服。
白降丹（《医宗金鉴》）
朱砂6g雄黄6g水银30g硼砂15g火硝45g食盐45g白矾45g皂矾45g
制法：先将雄黄、皂矾、火硝、白矾、食盐、硼砂研匀，入瓦罐中，微火使其烊化，再和入水银调匀，待其干涸。然后用瓦盆1只，盆下有水，将盛干涸药料的瓦罐覆置盆中，四周以赤石脂和盐卤层层封固，如有空隙漏气处，急用赤石脂和盐卤加封，再将炭火置于倒覆的瓦罐上，约过3炷香（约3小时）即成。火冷打开看，盆中即有白色药粉。
功用：腐蚀平胬。治溃疡脓腐难去，或已成漏管，肿疡成脓不能自溃，及赘疣、瘰疬等。
用法 ：疮大者用0.15〜0.18g，小者用0.03〜0.06g，以清水调涂疮头上；亦可和米糊为条， 插入疮口中，外盖膏药。
白屑风酊（经验方）
蛇床子40g苦参片40g 土槿皮20g薄荷脑10g
将蛇床子、苦参片、土槿皮共研成粗粉，先用75%酒精80mL将药粉浸透，放置6小时后， 加入75%酒精920mL，依照渗漉分次加入法，取得酊剂约1000mL （不足之数可加入75%酒精补足），最后加入薄荷脑即成。
功用：祛风止痒。治白屑风。
用法 ：搽擦患处，每日3〜5次；有糜烂者禁用。
归脾汤（《济生方》）
人参6g白术（土炒）6g黄芪（炒）6g当归身3g炙甘草1.5g茯神6g远志（去心） 3g枣仁（炒研）6g青木香1.5g龙眼肉6g生姜3片大枣2枚功用：养心健脾，益气补血。用于岩、乳痨等病，久溃不敛，气血两亏，心脾衰弱，心烦不寐者。
用法 ：水煎服。
瓜萎贝母汤（《增订胎产心法》）
瓜萎实土贝母甘草节功用：化痰软坚。用于乳房结核、烦肿等。
用法 ：水煎服。
瓜萎牛蒡汤（《医宗金鉴》）
瓜萎仁牛蒡子（炒研）天花粉黄苓陈皮生栀子（研）连翘（去心）皂角刺银花生甘草青皮柴胡功用：疏肝解郁，清解邪热。用于乳痈初起。
用法 ：水煎服。
皮癌净红砒3g指甲1.5g头发1.5g大枣（去核）1枚碱发面30g
将红砒研细末，再与指甲、头发同放入去核枣内，用碱发面包好，放入桑木炭中，煅烧成灰，研细末，备用。煅烧时注意：
①煅烧时须细心观察，轻轻翻动药团，使其煅烧均匀，但不能用力过大，以防破碎。
②煅烧时见药团冒出白烟，臭气，烟过后药团表面出现黄色小点，都是正常现象。
③煅成的药团当轻松如炭，轻敲辄碎，其色乌亮。如敲开药团见枣内有红赤色细丝，指甲、头发未分开，不易破碎者，为未煅好。
功用：祛腐解毒。用于治疗鳞状上皮癌。
用法 ：将药末直接撒于瘤体疮面上；或用麻油调成50%的糊剂，涂于瘤体疮面，每日或隔日1次。
皮脂膏（经验方）
青黛6g黄柏6g烦石膏60g烟膏60g （即土法烟熏烘硝牛皮后烟汁结成的残留物质）
共研细末，和匀，以药末60g加凡士林240g调匀成膏。
功用：清热杀虫止痒。用于湿疹、肛门瘙痒病等。
用法 ：外搽患处。
加减导气汤（《实用中医男科学》）
川楝子小茴香吴茱萸橘核荔枝核薏苡仁泽泻功用：理气除湿，消肿止痛。用于水疝阴囊肿大、气疝复肿复回等属寒湿气滞者。
用法 ：水煎服。
地黄饮子（《圣济总录》）
熟地黄巴戟天（去心）山茱萸石斛肉苁蓉（酒浸，焙）附子（炮）五味子官桂白茯苓麦冬（去心）菖蒲远志（去心）
功用：滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。
用法 ：水煎服。
西黄丸（《外科证治全生集》）
牛黄1g麝香4.5g乳香30g没药30g
先将乳香、没药各研细末。再加入牛黄、麝香共研。用煮烂黄米饭30g，入药末捣和为丸如粟米大，晒干，忌烘。
功用：清热解毒，和营消肿。用于石疽、失荣、乳岩、瘰疬、痰核等。
用法 ：每日3〜9g，陈酒送下。
百部酊（《赵炳南临床经验集》）
百部180g 75%酒精360mL
将百部碾碎置酒精内，浸泡7昼夜，过滤去滓备用。
功用：杀虫止痒。用于荨麻疹、神经性皮炎、疥癣、虱病等瘙痒性皮肤病。
用法 ：以棉签蘸涂。
百合固金汤（《慎斋遗书》）
熟地黄生地黄当归身白芍甘草桔梗玄参贝母麦冬百合功用：滋肾保肺，止咳化痰。用于肾水不足，虚火上炎，肺阴受伤，喘嗽、痰血等症。
用法 ：水煎服。
至宝丹（《太平惠民和剂局方》）
人参30g朱砂30g麝香3g制南星15g天竺黄30g犀角屑30g （水牛角代）冰片 3g牛黄15g琥珀30g雄黄30g玳瑁30g
（原方还有安息香、金箔、银箔三药，而无人参、天竺黄、制南星。）
研细末，和匀，加炼蜜20%〜40%为丸。每料成丸240粒。
功用：开窍，镇痉。用于卒中后昏迷，内闭外脱；外感热病，痰热阻塞清窍，神昏；小儿急惊，神昏痉厥。
用法 ：日服1〜2丸，用凉开水化服，分2次服。
灰皂散（经验方）
新出窑石灰楠皂自然水（石碱）黄丹（京丹）
楠皂不拘量，放在房内通风的地方，使其自行吸收空气中的水分，慢慢溶化出液体，即称自然水。溶多少取多少，用玻璃瓶装好备用。
功用：有腐蚀性作用，能使痔核发生干性坏死。
用法 ：用时先取石灰粉（不拘量）放于小杯中，加黄丹少许，调匀后加入楠皂自然水，调成糊状，不宜过硬，也不宜过稀，调成后稍等几秒钟，将药涂于痔核表面。药调成糊状后会很快变成干硬，如发现过于干硬时，可立即加入一些楠皂水调匀，使其保持一定的稀度，所以必须随调随用。如果调好后超过10分钟以上不用，便会失去效力。
托里消毒散（《医宗金鉴》）
人参川芎当归白芍白术银花茯苓白芷皂角刺甘草桔梗黄芪功用：补益气血，托毒消肿。用于疮疡体虚邪盛，脓毒不易外达者。
用法 ：水煎服。
托里透脓汤（《医宗金鉴》）
人参白术穿山甲白芷升麻当归甘草黄芪皂角刺青皮功用：滋补气血，托里透脓。用于肿疡脓成不溃者。
用法 ：水煎服。
托里排脓汤（《医宗金鉴》）
当归白芍人参白术茯苓连翘金银花浙贝母黄芪陈皮肉桂甘草功用：益气活血，托里透脓。用于疽疮疔肿脓将成者。
用法 ：水煎服。
当归饮子（《济生方》）
当归白芍川芎生地黄白蒺藜防风荆芥穗何首乌黄芪甘草功用：养血润燥，祛风止痒。用于各种皮肤病血虚致痒者。
用法 ：水煎服。
当归四逆汤（《伤寒论》）
当归桂枝白芍细辛甘草通草大枣功用：温经散寒，养血通脉。
用法 ：水煎服。
当归龙荟丸（《丹溪心法》）
全当归（酒浸焙）30g龙胆草（酒洗炒焦）30g栀子仁（炒）30g川黄连（炒）30g黄柏（炒）30g淡黄苓（炒）30g大黄（酒浸炒）15g芦荟15g青黛（水飞）15g木香1.5g麝香1.5g （另研）
共为细末，炼蜜为丸如小豆大。
功用：泻肝胆实火。用于肝火所致的大便秘结、小便涩滞、阴囊肿胀、急性湿疹、药物性皮炎等。
用法 ：每服20〜30丸，生姜汤送下，日3次。
回阳玉龙膏（《外科正宗》）
草乌（炒）90g干姜（煅）90g赤芍（炒）30g白芷30g南星（煅）30g肉桂15g 共研成细末。
功用：温经活血，散寒化痰。用于一切阴证疮疡。
用法 ：热酒调敷，亦可掺于膏药内贴之。
回阳玉龙油膏即用凡士林8/10，回阳玉龙膏2/10，调匀成膏。
回阳生肌散（《赵炳南临床经验集》）
人参15g鹿茸15g雄黄15g乳香30g琥珀75g京红粉3g
共研成粉末。
功用：回阳生肌，止痛收敛。用于慢性顽固性溃疡及属于阴疮久不收口者。
用法 ：薄撒于疮面上或制药捻用。
竹叶石膏汤（《伤寒论》）
竹叶石膏麦冬人参（党参）半夏粳米甘草功用：清热养胃，生津止渴。
用法 ：水煎服。
竹叶黄芪汤（《医宗金鉴》）
人参黄芪石膏（煅）半夏（炙）麦冬白芍川芎当归黄苓生地黄甘草竹叶生姜灯心草功用：滋阴生津清热。用于有头疽，阴液不足，热甚口渴者。
用法 ：水煎服。
血府逐瘀汤（《医林改错》）
当归生地黄桃仁红花枳壳赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝功用：活血祛瘀，理气止痛。
用法 ：水煎服。
血府逐瘀胶囊桃仁红花赤芍川芎枳壳柴胡桔梗当归地黄牛膝甘草制成胶囊，每粒装0.4g。
功用：活血祛瘀，行气止痛。用于脱疽。
用法 ：每次6粒，每日2次，口服。
交济汤（《辨证录》）
人参5钱熟地黄1两山茱萸5钱麦冬1两柏子仁3钱龙骨（醋淬）2钱黄连5 分肉桂5分当归5钱黄芪5钱。
功用：补益心肾。用于心肾不交证。
用法 ：水煎服。
羊睾丸汤（经验方）
阳起石20g仙茅15g淫羊藿15g肉苁蓉15g生地黄15g熟地黄15g菟丝子 10g枸杞子10g五味子10g山茱萸10g巴戟天10g附子9g羊睾丸1对功用：温补肾阳，益肾填精。用于男子不育肾阳虚衰证。
用法 ：水煎服。
冲和膏（《外科正宗》）
紫荆皮（炒）150g独活90g赤芍60g白芷30g石菖蒲45g
共研成细末。
功用：疏风活血，定痛消肿，祛寒软坚。用于疮疡半阴半阳证。
用法 ：葱汁、陈酒调敷。
安宫牛黄丸（《温病条辨》）
牛黄30g郁金30g水牛角30g黄苓30g黄连30g栀子30g雄黄30g朱砂30g冰片7.5g麝香7.5g珠粉15g
研极细末，炼蜜和丸，每丸3g，金箔为衣，以蜡护之。
功用：清热解毒，化秽开窍，安神宁心。用于疔疮走黄及疮疡毒邪内陷，神昏谵语，狂躁， 痉厥抽搐者。
用法 ：每服1丸。脉虚者人参汤送下，脉实者银花薄荷汤送下。病重体实者每日3服。
冰硼散（《外科正宗》）
冰片1.5g朱砂1.8g玄明粉1.5g硼砂1.5g
为极细末。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于咽喉疼痛，牙龈肿痛，口舌生疮，舌肿木硬，小儿鹅口白斑。
用法 ：吹搽患处，甚者日搽5〜6次。
异功散（《太平惠民和剂局方》）
人参白术茯苓炙甘草陈皮功用：健脾，和胃，理气。
用法 ：水煎服。
导赤散（《小儿药证直诀》）
木通生地黄生甘草竹叶功用：清热利水。用于心经火毒所致之疮疡。
用法 ：水煎服。
红灵丹（经验方）
雄黄18g乳香18g烦月石30g青豫石9g没药18g冰片9g火硝18g朱砂60g麝香3g
除冰片、麝香外，共研细末，最后加冰片及麝香，瓶装封固，不出气，备用。
功用：活血止痛，消坚化痰。用于一切痈疽未溃者。
用法 ：掺膏药或油膏上，敷贴患处。
红灵酒（经验方）
生当归60g （切片）红花30g花椒30g肉桂60g （薄片）樟脑15g细辛15g （研细末）干姜30g （切碎片）
用95%酒精1000mL泡浸7天备用。
功用：活血消肿止痛。用于脱疽、冻疮等。
用法 ：每日用棉花蘸药酒在患处（溃后在患处上部）揉擦2次，每次擦药10分钟。
红油膏（经验方）
凡士林300g九一丹30g东丹（广丹）4.5g
先将凡士林烂化，然后徐徐将两丹调入，和匀成膏。
功用：防腐生肌。用于溃疡不敛。
用法 ：将药膏匀涂纱布上，敷贴患处。
红灵丹油膏红灵丹45g凡士林300g
先将凡士林炜化冷却，再将药粉徐徐调入，和匀成膏。
功用：同红灵丹。
用法 ：将油膏涂于纱布上贴之，每日换药1次。
红油膏纱布将纱布剪成6cmXI2cm大小，20〜30块，用红油膏60〜90g，共同放置于不锈钢饭盒内， 经高压蒸汽消毒备用。
功用：同红油膏。
用法 ：按疮面大小贴患处。
红藤煎（经验方）
红藤6g地丁草30g乳香9g没药9g连翘12g大黄4.5g玄胡6g丹皮6g甘草
3g银花12g
功用：通腑清热，行瘀止痛。用于肠痈初起未化脓者。
用法 ：水煎服。
红升丹水银30g朱砂15g雄黄15g皂矾18g白矾30g火硝30g
先将二矾、火硝研碎，入大勺中，加酒一小杯炖化，一干即起，研细；另将水银、朱砂、雄黄研细，待水银不见星，方入硝、矾研匀。将阳城罐用纸筋泥搪一指厚，阴干，常轻轻扑之，不致生裂，如有裂，以罐子泥补之，极干再晒，无裂方入前药于内。罐口以铁油盏盖定，加铁梁， 盏上下用铁褛铁丝系紧，用棉纸捻条蘸蜜，塞罐口缝间，外用熟石膏细末醋调固封盏上，加炭火，使盏热，罐口封固易干也。又用铁钉三根，钉地下，将罐子放钉上，罐底下置大炭火一块， 外砌百眼炉，升三炷香：第一炷香用底下火，如火大则水银先飞上；第二炷香用大半罐火，以笔蘸水擦罐上；第三炷香火平罐口，用扇煽之，频频擦盏不可令干，干则水银先飞，预用盐滴卤调罐子泥极湿，将铁丝系在管上，如罐上有绿烟起，即水银走也，急用笔蘸罐子泥固之。上三香完，去火冷定，开罐，方气足，盏上有丹六七钱，刮下研细，瓷罐盛之。
功用：拔毒，祛腐，生新。用于一切疮疡溃后，疮口坚硬，肉暗紫黑。
用法 ：蘸丹少许，外扫疮口。
红花酊（《赵炳南临床经验集》）
藏红花30g 75%酒精500mL
红花浸酒内7天，去滓备用。
功用：活血祛瘀，消肿止痛。用于扭伤血肿、大面积灼伤、瘢痕。
用法 ：外涂。
防风通圣散（《宣明论方》）
防风15g荆芥15g连翘15g麻黄15g薄荷15g川芎15g当归15g白芍（炒） 15g白术15g栀子15g大黄（酒蒸）15g芒硝15g石膏30g黄苓30g桔梗30g甘草 6g滑石9g
上药共研细末。
功用：解表通里，散风清热，化湿解毒。用于内郁湿热，外感风邪，表里同病，属于气血实者。
用法 ：每服6g，开水送下。或用饮片，水煎服（剂量可用近代常用量）。
阳和汤（《外科证治全生集》）
麻黄熟地黄白芥子（炒研）炮姜炭甘草肉桂鹿角胶功用：温经散寒，化痰补虚。用于流痰及一切阴疽，漫肿平塌，不红不热者。
用法 ：水煎服。
阳和解凝膏（《外科证治全生集》）
鲜牛蒡子根叶梗1500g鲜白凤仙梗120g川芎120g川附子60g桂枝60g大黄 60g当归60g川乌60g肉桂60g草乌60g地龙60g僵蚕60g赤芍60g白芷60g白敬60g白及60g乳香60g没药60g续断30g防风30g荆芥30g五灵脂30g木香 30g香椽30g陈皮30g苏合油120g麝香30g菜油5000g
白凤仙熬枯去渣，次日除乳香、没药、麝香、苏合油外，余药俱入锅煎枯，去渣滤净，秤准斤两，每油300g加黄丹（烘透）210g熬至滴水成珠、不黏指为度，撤下锅来，将乳、没、麝、 苏合油人膏搅和，半月后可用。
功用：温经和阳，祛风散寒，调气活血，化痰通络。用于一切疮疡阴证（如贴于背脊上第三脊骨处，可治疟疾）。
用法 ：摊贴患处。
阳毒内消散（《药蔽启秘》）
麝香6g冰片6g白及12g南星12g姜黄12g炒甲片12g樟冰12g轻粉9g胆矾 9g铜绿12g青黛6g
共研极细末。
功用：活血止痛，消肿，化痰解毒。用于一切阳证肿疡。
用法 ：掺膏药内敷贴。
阴毒内消散（《药薮启秘》）
麝香3g轻粉9g 丁香6g牙皂6g樟冰12g腰黄9g良姜6g肉桂3g川乌9g炒甲片9g胡椒3g制乳香6g制没药6g阿魏（瓦上炒去油）9g
共研极细末。
功用：温经散寒，消坚化痰。用于一切阴证肿疡。
用法 ：掺膏药内贴之。
如圣金刀散（《外科正宗》）
松香210g生白矾45g枯矾45g
共研极细末。
功用：收敛，止血。用于金疮出血不止。
用法 ：掺于患处，纱布紧扎。
芍倍注射液（经验方）
柠檬酸25g没食子酸0.375g芍药昔1g注射用水1000mL
制法：取柠檬酸、没食子酸、芍药昔，加注射用水制成1000mL，除菌过滤后灌封于10mL 的安甑中，灭菌、灯检、包装即可。
功用：收敛固涩，凉血止血，活血化瘀。用于各期内痔及静脉曲张型混合痔。
用法 ：痔核局部注射。首先常规消毒，然后肛门局部麻醉或肛管麻醉，麻药用0.5%〜1% 利多卡因。痔疮内注射用本品（1 ： 1浓度，即本品用0.5%利多卡因注射液稀释1倍）。对I、 II期内痔及静脉曲张型混合痔，在肛门镜下暴露每处痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺进针， 遇肌性抵抗感后退针给药，每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈，表面黏膜颜色呈粉红色为度， 每处用量3〜5mL。对HI期内痔、静脉曲张型混合痔伴直肠黏膜松弛者，还应在痔核上松弛直肠黏膜下及齿线附近用本品（1 ： 1浓度）注射，每点用量为1〜3mL；退肛门镜，暴露痔，对III期内痔的注射方法同I、 II期内痔。
常用量：0.5%利多卡因1 ： 1稀释液20mL。
注意事项：
①孕妇禁用；
②禁止静脉内和齿线下注射；
③严重房室传导阻滞者及对利多卡因过敏者禁用；
④本品为中药复方制剂，保存不当可能会影响产品质量，使用前应对光检查，发现药液出现变色、沉淀等时不能使用；
⑤注射法需经过专业培训的医生进行操作。
苓部丹（经验方）
百部5500g丹参沉淀粉1350g黄苓沉淀粉3600g百部浸膏2500g
将百部浸膏拌入药粉内成颗粒，轧片，每片含生药0.3g。
功用：清热杀虫。用于皮肤结核、流痰、瘰疬等病。
用法 ：成人每日2〜3次，每次5片，温开水送服。
苓连二母丸（《外科正宗》）
黄苓30g黄连30g知母30g贝母（去心）30g当归（酒炒）30g白芍（酒炒）30g羚羊角（镑）30g生地黄30g熟地黄30g蒲黄30g地骨皮30g川芎30g生甘草15g
共为细末，侧柏叶煎汤，面糊为丸如梧桐子大。
功用：抑火滋阴，养血凉血，安敛心神，调和血脉。治血瘤。
用法 ：每日服6〜9g，灯心草煎汤送下。
苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）
白术60g青木香60g乌犀屑60g香附子60g朱砂60g诃黎勒60g白檀香60g安息香60g沉香60g麝香60g 丁香60g 革芨60g龙脑30g冰片30g苏合香油30g乳香30g
朱砂水飞或粉碎成极细粉，麝香、冰片、犀角研细，其余除苏合香外均粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛，混匀。再将苏合香炖化，加适量炼蜜制成蜜丸，阴干。
功用：芳香开窍，行气止痛。用于中风、中气或感受时行瘴疣之气，突然昏倒，牙关紧闭， 不省人事；或中寒气闭，心腹猝痛，甚则昏厥；或痰壅气阻，突然昏倒。
用法 ：每服1丸，日1〜2次。
苍附导痰汤（《叶氏女科》）
苍术香附枳壳陈皮茯苓胆南星甘草功用：利气化痰。用于形盛多痰者。
用法 ：水煎服。
辛夷清肺饮（《外科正宗》）
辛夷生甘草石膏（煅）知母栀子（生研）黄苓枇杷叶（去毛）升麻百合麦冬水2盅，煎8分。
功用：清肺胃，解热毒。用于鼻内息肉及热疮等。
用法 ：水煎服。
沙参麦冬汤（《温病条辨》）
沙参玉竹生甘草冬桑叶天花粉麦冬功用：清养肺胃，生津润燥。主治燥伤肺胃阴分，咽干口渴，或热或干咳少痰。
用法 ：水煎服。
沉香散（《阎氏小儿方论》）
沉香石韦滑石王不留行当归冬葵子白芍甘草橘皮为细末。
功用：理气利尿。用于下焦郁结，气不得舒所致气淋癃闭、小腹胀满。
用法 ：每服6g，食前煎大麦汤调下。
补骨脂酊（《赵炳南临床经验集》）
补骨脂180g 75%酒精360mL
将补骨脂碾碎，置酒精内，浸泡7昼夜，过滤去滓。
功用：调和气血，活血通络。用于白瘢风、扁平疣、斑秃、神经性皮炎、瘙痒症。
用法 ：用棉球蘸药涂于患处，并摩擦5〜15分钟。
补中益气汤（《脾胃论》）
黄芪人参炙甘草当归身橘皮升麻柴胡白术功用：补中益气。治疮疡元气亏损，肢体倦怠，饮食少思，内痔脱垂和脱肛等。
用法 ：共研粗末，水煎服。
补阳还五汤（《医林改错》）
黄芪当归尾赤芍地龙川芎桃仁红花功用：补气，活血通络。用于下肢痿废、静脉炎等。
用法 ：水煎服。
补肾通窍汤黄芪水蛭菟丝子乌药益智仁怀牛膝蒲公英肉桂功用：益肾活血，软坚散结，通窍利尿。用于肾虚血瘀证。
用法 ：水煎服。
阿魏膏（亦名阿魏化痞膏，《景岳全书》）
羌活15g独活15g玄参15g官桂15g赤芍15g穿山甲15g生地黄15g两头尖15g大黄15g白芷15g天麻15g红花15g番木鳖10枚（去壳）乱发1团槐枝15g柳枝15g桃枝15g
用麻油1120g煎药至黑，去渣，入发再煎，发化仍去渣，入上好真正黄丹，煎收膏，软硬适中，入后细药即成膏矣，即阿魏、芒硝、苏合油、乳香、没药各15g，麝香9g。
功用：祛风活血，消肿止痛，化痞软坚。用于各种岩肿未溃者。
用法 ：将膏摊成布膏。临用以朴硝铺肿块上5mm，盖纸、热熨，硝化、贴膏，每周换药1 次。
附子理中汤（《三因极一病证方论》）
附子人参干姜白术炙甘草功用：温补脾肾。治疮疡脾肾阳衰，神疲纳呆，便泄肢冷者。
用法 ：水煎服。
陈苓汤（《实用中医男科学》）
陈皮茯苓法半夏白术泽泻猪苓桂皮川楝子小茴香橘核怀牛膝薏苡仁功用：温阳散寒，除湿消肿。用于水疝肾囊肿大，皮色光亮，囊湿而冷者。
用法 ：加生姜为引，煎水温服。
冻疮膏（《实用中医外科学》）
猪油30% 蜂蜜50% 樟脑20%
先将樟脑研细，然后诸药调匀。
功用：清热，润肌，止痛。用于治疗冻疮局部肿硬者。
用法 ：局部外用。用温水洗净疮面后轻轻揩干，取本品适量涂于患处，并加轻揉，每日 3〜5次。
妙香散（《太平惠民和剂局方》）
麝香（另研）3g木香（煅）75g山药（姜汁炙）30g茯神（去皮、木）30g茯苓（去皮， 不焙）30g黄芪30g远志（去心，炒）30g人参15g桔梗15g甘草（炙）i5g朱砂（另研） 9g
以上为细末。
功用：补气宁神，行气开郁。用于心气不足，志意不定，惊悸恐怖，梦遗失精等症者。
用法 ：每服6g，温酒调服。
启阳娱心丹（《辨证录》）
茯神菖蒲甘草人参远志橘红砂仁柴胡菟丝子白术生枣仁当归白芍山药神曲功用：益肾壮阳，疏郁宁神。用于恐惧伤肾、心肾亏虚等。 用法 ：水煎服。
青吹口散（经验方）
煅石膏9g煅人中白9g青黛3g薄荷0.9g黄柏2.1g川黄连1.5g烦月石18g冰片
3g
先将烦石膏、煅人中白、青黛各研细末，和匀，水飞（研至无声为度），晒干，再研细，又将其余5味各研细后，和匀，用瓶装，封固不出气。
功用：清热解毒，止痛。用于口、舌、咽喉疼痛之疳疮。
用法 ：漱净口腔，用药管吹敷患处。
青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）
青蒿鳖甲生地黄知母丹皮功用：养阴清热。用于疮疡、肛漏、肛周脓肿等见夜热早凉，热退无汗，热自阴来者。
用法 ：水煎服。
青黛散（经验方）
青黛60g石膏120g滑石120g黄柏60g
各研细末，和匀。
功用：收湿止痒，清热解毒。用于一般皮肤病肿、痒、痛、出水者。
用法 ：干掺，或麻油调敷患处。
青黛膏青黛散75g凡士林300g
先将凡士林炜化冷却，再将药粉徐徐调入即成。
功用：同青黛散，兼有润肤作用。
用法 ：将药膏涂于纱布上贴之，或蘸药搽擦患处，或再加热烘疗法，则疗效更好。
苦参汤（《疡科心得集》）
苦参60g蛇床子30g白芷15g银花30g菊花60g黄柏15g地肤子15g大菖蒲9g 功用：祛风除湿，杀虫止痒。用于阴痒、阴蚀、白疕、麻风等病。
用法 ：水煎去渣，临用亦可加猪胆汁4〜5滴，一般洗2〜3次即可。
苓桂术甘汤（《伤寒论》）
茯苓桂枝白术炙甘草功用：健脾渗湿，温化痰饮。用于幽门梗阻属脾虚痰饮型者。
用法 ：水煎服。
板蓝根冲剂板蓝根功用：清热解毒，凉血消肿。用于瘟毒发斑、痄腮、喉痹、烂喉丹痧、大头瘟、丹毒、痈肿等。
用法 ：成人每服2袋，儿童每服1袋，每4小时1次，温开水送服或冲服。
桂附八味丸（即桂附地黄丸）
六味地黄丸加肉桂、附子。
功用：温补肾阳。用于命门火衰、脾肾阳虚证。
用法 ：每服1丸，日2次。
枇杷清肺饮（《医宗金鉴》）
人参枇杷叶（去毛蜜炙）生甘草黄连桑白皮黄柏功用：清宣肺热。用于粉刺。
用法 ：水1盅半，煎7分，饭后服。
拔毒生肌散（经验方）
冰片龙骨石膏（煅）红粉炉甘石血竭轻粉黄升研细和匀。
功用：拔毒生肌。用于痈疽已溃，久不生肌，疮口下陷，常流毒水者。
用法 ：外用适量，撒布患处，或以膏药护之。
拔毒膏（《丹溪心法附余》）
南皂角五倍子乳香没药雄黄上药生用，为细粉。
功用：拔毒消肿止痛。用于肿毒，诸恶疮。
用法 ：醋调外敷。
肾气丸（又名金匮肾气丸，《金匮要略》）
熟地黄250g山药125g山茱萸125g茯苓90g牡丹皮90g泽泻90g附子1枚（炮）桂枝30g
共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
功用：温补肾阳。用于肾阳不足证。
用法 ：每服6g，日2次。
知柏地黄丸（《医宗金鉴》）
熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓牡丹皮知母黄柏制成丸剂。
功用：滋阴降火。用于复发性口疮、红斑狼疮阴虚内热证。
用法 ：每日9g，分2次吞服。
和荣散坚丸（《医宗金鉴》）
川芎白芍当归茯苓熟地黄陈皮桔梗香附白术人参甘草海粉昆布贝母升麻红花夏枯草共研细末，夏枯草膏和丸，如梧桐子大。
功用：调和营血，散坚开郁。用于失荣。
用法 ：每服9g，食后白开水送下。
侧柏叶酊（经验方）
二甲亚飙100g侧柏叶酒精浸出液加到1000mL （取生侧柏叶2500g，用60%乙醇渗漉到 1000mL 即成）
功用：凉血清热止痒。用于白屑风。
用法 ：每日搽擦患处3〜4次。
金黄散（《医宗金鉴》）
大黄2500g黄柏2500g姜黄2500g白芷2500g南星1000g陈皮1000g苍术1000g厚朴1000g甘草1000g天花粉5000g
共研细末。
功用：清热除湿，散瘀化痰，止痛消肿。用于一切疮疡阳证。
用法 ：可用葱汁、酒、醋、麻油、蜜、菊花露、银花露、丝瓜叶捣汁调敷。
金黄膏即用凡士林8/10，金黄散1/20，调匀成膏。
功用：同金黄散。
用法 ：将药膏摊敷料上，贴患处，或涂患处。
金铃子散（《袖珍方》引《太平圣惠方》）
金铃子30g玄胡30g
共为末。
功用：行气疏肝，活血止痛。用于肝气郁热之胃脘痛、胸胁痛、疝气疼痛。
用法 ：每服6〜9g，酒调下，温汤亦可。
金锁固精丸（《医方集解》）
沙苑蒺藜60g矣实60g龙骨（酥炙）30g牡蛎（燃）30g
共研细末，莲肉煮烂，捣糊为丸。
功用：固肾涩精。用于肾虚遗精、白浊。
用法 ：每服10g，每日3次，空腹淡盐汤送下。
京万红油膏（经验方）
穿山甲地榆当归白芷紫草乳香没药血竭等功用：化腐生肌，消炎止痛。用于各种烧烫伤。
用法 ：外用。
炉甘石洗剂炉甘石粉10g氧化锌5g石炭酸1g甘油5g
水加至100m1。
功用：燥湿止痒。用于瘙痒性皮肤病。
用法 ：用前必须摇匀，每天至少搽5〜6次。
泻热汤（《外科证治全生集》）
黄连黄苓连翘甘草木通当归尾功用：清热解毒，利湿消肿。用于囊痈等。
用法 ：水煎服。
治瘾方（经验方）
熟地黄何首乌杜仲赤芍白芍牛膝桃仁红花赤小豆白术穿山甲功用：养血活血。
用法 ：水煎服。
参附汤（《世医得效方》）
人参附子（炮）
功用：回阳，益气，救脱。用于阳气暴脱，上气喘急，汗出肢冷，头晕气短，面色苍白，脉微欲绝。
用法 ：水煎取汁，顿服。病情严重者用量可酌加。
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
白扁豆450g （姜汁浸，去皮，微炒）人参（或党参）600g白术600g白茯苓600g炙甘草600g山药600g莲子肉300g桔梗（炒令深黄色）300g薏苡仁300g缩砂仁300g
功用：健脾补气，和胃渗湿。用于脾胃虚弱，饭食不消，或吐或泻，形体虚羸等症。
用法 ：用枣汤调服。
固本养荣汤（《外科正宗》）
川芎当归白芍熟地黄白术山药人参牡丹皮山萸肉黄芪甘草肉桂五味子功用：治骨疽已成，骨未露出，或既出不能收敛，由气血之虚、脾胃弱也，宜服之。骨不出者自出，不收敛者自敛。
用法 ：水二盅，姜三片，枣二枚，煎八分，食前服。
珍珠散（《疡科心得集》）
珍珠（生研）10g炉甘石（煅）30g石膏（尿浸49日，烦飞）45g
共研细末。
功用：燥湿生肌。用于各种溃疡腐肉已净时。
用法 ：撒疮口上。
荆防败毒散（《医学正传》）
荆芥防风柴胡前胡羌活独活枳壳炒桔梗茯苓川芎甘草人参生姜 （或薄荷）
功用：解表达邪。用于风寒相搏，邪气在表，肤生疮疡，头痛，无汗，恶寒重发热轻者。 用法 ：水煎，食后缓缓温服。
茵陈蒿汤（《伤寒论》）
茵陈栀子大黄功用：清热利湿。用于风疹块因胃肠湿热所致者。
用法 ：水煎服。
茵陈赤小豆汤（经验方）
茵陈30g，生薏苡仁30g，苍术10g，苦参10g，防己10g，泽泻10g，赤小豆10g，金银花 10g，忍冬藤10g，黄柏10g，鸡血藤18g，牛膝18g，赤芍18g。
功用：清热利湿，活血化瘀。用于湿热瘀阻之青蛇毒、脱疽、股肿等。
用法 ：水煎服。
药制苍耳子虫（经验方）
先将苍耳子虫浸在生油中，须浸没，约7天，取出虫，再浸入蓖麻油内，加朱砂（以色红为度）、冰片少许。
功用：提疔拔脓。用于一切疔疮。
用法 ：用苍耳子虫1条，放膏药或药膏上，贴患处。
枯痔散（经验方）
白砒60g白矾60g月石6g硫黄6g雄黄6g
上列各药分别研成细末，除硫黄外，其他各药混合，装人砂罐内，将罐用纸封闭，中间剪一直径1.5cm大的小孔。将砂罐置于炭火上煅制，不久即有黄烟从小孔中冒出，罐内也发出大小不均的响声。待黄烟变成青烟，烟量较少，罐中声响均匀后（即罐中药物全部熔化），再从小孔中放入硫黄粉末，并将火力略为减小。待罐中声响消逝、青烟出尽后，将砂罐取下，冷却，倒出， 置阴凉处约2个月，退尽火毒后研成粉末，即可应用。
功用：腐蚀。一般用于内痔。
用法 ：将药粉掺涂患处。
枯痔液（经验方）
明矾（硫酸铝钾）6g石炭酸（酚）1g黄连2g普鲁卡因1g枸椽酸钠1.5g甘油20mL 将黄连用蒸馏水洗净，煎熬3次，合并煎液过滤备用，得溶液
①。将酚溶液加于甘油中得溶液
②。取适量的蒸馏水加热，将明矾溶于水中，再加入枸椽酸钠及普鲁卡因，得溶液
③。将溶液
②缓缓不断加热搅拌下加入溶液
③，得溶液
④。最后将溶液
①与
④合并加蒸馏水至全量过滤，再用3号玻璃球滤过，装瓶封口，普通蒸汽消毒30分钟备用。溶液应呈金黄色透明液体，pH值为 3.5。蒸馏水加至100mL。
功用：使内痔硬化或坏死脱落。
用法 ：注射于痔核内。
枯痔钉（经验方）
第一步：取红砒0.3g、明矾0.6g （捣碎），混合均匀后，置瓦壶内，四面用炭火烘，火力须猛，烧2〜3小时（黑烟消逝，白烟出现即可），将瓦壶取出，待冷却后可得雪白的明矾与砒的化合物。
第二步：
①明矾与砒的化合物4份，朱砂1份，雄黄2份，没药1/2份；
②米饭（干米计算）8份（先煮成糊状）。
把
①项的四种成分先混合，捣碎，研成均匀粉末，并取出一成，与
②项的米糊二成混合调匀，如太干可和开水，至可能搓成铁钉状的药锭，比火柴梗稍细些，一头尖，一头平，长约 3.2cm，直径约O，lcIII°经过阴干或烘干，并可用紫外线照射1小时消毒，备用。
功用：腐蚀痔核。
用法 ：插于痔核部。
枸橘汤（《外科证治全生集》）
枸橘川楝子秦艽陈皮防风泽泻赤芍甘草功用：疏肝理气，化湿清热。用于子痈睾丸肿痛。
用法 ：水煎服。
鸦胆子油（朱仁康经验方）
鸦胆子30g置瓶中，加乙醚提取油，待乙醛挥发后即得。
功用：腐蚀疣赘。用于各种皮肤疣赘。
用法 ：外涂患处。
咬头膏（经验方）
铜绿3g松香3g乳香3g没药3g生木鳖3g蓖麻子（去尖）3g杏仁3g巴豆6g白砒 0.3g
上药捣成膏，为丸如绿豆大。
功用：有腐蚀之功。用于疮疡已成脓而不能自破者。
用法 ：每用1粒，放于膏药上，贴于疮疡中心。
香贝养荣汤（《医宗金鉴》）
香附贝母人参茯苓陈皮熟地黄川芎当归白芍白术桔梗甘草生姜大枣功用：养营化痰。用于瘰疬、乳岩、石疽等。
用法 ：水煎服。
香砂六君子汤（《杏苑生春》）
人参（或党参）白术茯苓炙甘草陈皮半夏木香（或香附）砂仁功用：和胃畅中。用于脾胃虚弱，脘腹隐痛，或见胸闷暧气、呕吐，或见肠鸣便溏等症。
用法 ：水煎服。
复元活血汤（《医学发明》）
柴胡15g瓜篓根9g当归9g红花6g甘草6g山甲（炮）6g大黄（酒浸）30g桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥）50个功用：活血祛瘀，疏肝通络。用于跌仆损伤，瘀血内停胁下，疼痛不可忍，或伴发热、便秘者。
用法 ：水煎服。
复方土横皮酊（经验方）
10% 土槿皮酊40mL苯甲酸12g水杨酸6g
75%酒精加至100mL （将苯甲酸、水杨酸加酒精适量溶解，再加入10% 土槿皮酊混匀，最后将酒精加至尽量）。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。手足部糜烂或皲裂者禁用。
复方大柴胡汤（《医学资料选编》）
柴胡黄苓枳壳川楝子大黄玄胡白芍蒲公英木香丹参甘草功用：和解表里，清泄热结。用于肠痈、溃疡病穿孔缓解后腹腔感染。
用法 ：水煎服。
复方丹参注射液葛根丹参降香功用：活血化瘀，理气开窍，扩张血管。用于血瘀证。
用法 ：肌内注射或静脉滴注。肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次；静脉滴注每次16〜20mL， 溶于5%葡萄糖注射液250〜500mL中，日1次。
保元汤（《外科正宗》）
人参黄芪白术甘草生姜红枣功用：益气培元。
用法 ：水煎服。
顺气归脾丸（《外科正宗》）
陈皮30g贝母30g香附30g乌药30g当归30g白术30g茯神30g黄芪30g酸枣仁30g远志30g人参30g木香9g炙甘草9g
上药为末，以合欢树根皮120g煎汤煮老米糊为丸，如梧桐子大。
功用：理气健脾。用于思虑伤脾，脾气郁结所致痰核、肉瘤等。
用法 ：每服60丸，食后用滚汤送下。
独活寄生汤（《备急千金要方》）
独活桑寄生人参茯苓川芎防风桂心杜仲牛膝秦艽细辛当归白芍地黄甘草功用：温经散寒，祛风化湿，益肝肾，补气血。用于风寒湿三气侵袭筋骨而体质较虚者。
用法 ：水煎服。
疯油膏（经验方）
轻粉4.5g东丹（广丹）3g朱砂3g
上药研细末，先以麻油120g煎微滚，入黄蜡30g再煎，以无黄沫为度，取起离火，再将药末渐渐投入，调匀成膏。
功用：润燥，杀虫，止痒。用于鹅掌风、牛皮癣等皮肤S裂，干燥作痒者。
用法 ：涂擦患处，加热烘疗法则疗效更好。
前列腺汤（经验方）
丹参泽兰桃仁红花赤芍乳香没药王不留行青皮川楝子小茴香白芷败酱草蒲公英功用：活血化瘀，行气导滞。用于慢性前列腺炎瘀滞证。
用法 ：水煎服。
养阴清肺汤（《重楼玉钥》）
生地黄玄参麦冬川贝母牡丹皮白芍甘草薄荷功用：养阴清肺，清咽解毒。用于白喉、慢性咽喉炎及阴虚燥咳证。
用法 ：水煎服。
活血散瘀汤（《外科正宗》）
当归尾赤芍桃仁（去皮尖）大黄（酒炒）川芎苏木丹皮枳壳（款炒）瓜萎仁槟榔功用：活血逐瘀。用于瘀血流注及委中毒等。
用法 ：水煎服。
活血止痛散（《赵炳南临床经验集》）
土鳖虫300g当归600g乳香（醋炙）120g自然铜（煅，醋淬）180g三七120g
上为细末，每264g细粉兑研冰片6g。
功用：活血化瘀，消肿止痛。用于跌打损伤，瘀血肿痛。
用法 ：每服1.5g，日2次，温黄酒或温开水冲服；或煎汤熏洗。
活血通脉汤（经验方）
丹参25g鸡血藤25g生黄芪25g蒲公英20g赤芍10g天葵子10g花粉10g紫花地丁 10g乳香12g没药12g
功用：清热解毒，祛瘀止痛。用于下肢深静脉血栓形成之血脉瘀阻证。
用法 ：水煎服。
活血驱风解毒汤（经验方）
当归川芎红花威灵仙白芷防风僵蚕七叶一枝花半边莲紫花地丁等功用：活血通络，驱风解毒。用于治疗毒蛇咬伤之风毒证。
用法 ：水煎服。
济生肾气丸（《济生方》）
干地黄山药山茱萸泽泻茯苓牡丹皮桂枝炮附子牛膝车前子功用：温肾利水。用于泌尿系结石、前列腺肥大肾阳虚者。
用法 ：水煎服。
神功内托散（《外科正宗》）
当归白术黄芪人参白芍茯苓陈皮附子木香甘草川芎穿山甲功用：益气养血，托毒排脓。用于痈疽等气虚不能托毒外出者。
用法 ：加煅姜3片，大枣2个，水煎服。
神应养真丹（《外科正宗》）
羌活木瓜天麻当归白芍菟丝子熟地黄（酒蒸捣膏）川芎上药各等份为末，为蜜丸如梧桐子大。
功用：养血生发，祛风活络。用于风邪外袭以致风盛血燥，不能荣养毛发者。
用法 ：每次9g，日2次，饭后温酒或盐汤送下。同时配用海艾汤（蕲艾、菊花、藁本、蔓荆子、防风、薄荷、荆芥、藿香、甘松各6g），加水煎数滚，先将热气熏头面，候汤稍温，用布蘸洗，每日2次。1剂用4天后再换新药。
神效瓜萎散（《外科大成》）
瓜篓当归甘草没药乳香功用：和营化痰，散结消肿。用于乳痈、乳疽、乳痨、乳岩等。
用法 ：加入2碗黄酒，煎至大半碗，温服。
除湿胃苓汤（《医宗金鉴》）
苍术（炒）厚朴（姜炒）陈皮猪苓泽泻赤茯苓白术（土炒）滑石防风栀子 （生研）木通肉桂甘草（生）
水二盅，加灯心草五十寸，煎八分。
功用：清热燥湿，理气和中。用于缠腰火丹、湿疮属湿阻中焦者。
用法 ：水煎服。
脉管复康片丹参鸡血藤郁金乳香没药制成片剂。
功用：活血化瘀，通经活络。用于血脉瘀阻引起的脱疽。
用法 ：每次4片，每日3次，温开水送服。
真武汤（《伤寒论》）
茯苓芍药生姜白术附子功用：温补脾肾。用于脾肾阳虚的红斑狼疮。
用法 ：水煎服。
桂枝汤（《伤寒论》）
桂枝芍药甘草生姜大枣功用：解肌发表，调和营卫。用于风疹块等因风寒外袭、营卫不和所致者。
用法 ：水煎服。
桂麝散（《药薮启秘》）
麻黄15g细辛15g肉桂30g牙皂9g生半夏24g 丁香30g生南星24g麝香1.8g冰片1.2g
研极细末。
功用：温化痰湿，消肿止痛。用于一切阴证疮疡未溃者。 用法 ：掺膏药内贴之。
桂枝合白虎汤（《医宗金鉴》）
桂枝芍药石膏（煅）知母（生）甘草（生）粳米生姜大枣功用：解肌发表，清热生津。用于风温壮热多汗者。
用法 ：水煎服。
桂枝加当归汤（经验方）
桂枝芍药甘草生姜大枣当归功用：养血和营，温通经络。用于脱疽、冻疮等。
用法 ：水煎服。
桂枝麻黄各半汤（《伤寒论》）
桂枝芍药生姜甘草麻黄大枣杏仁功用：发汗解表，调和营卫。用于太阳病发热恶寒，热多寒少者。 用法 ：水煎服。
桃花散（《先醒斋医学广笔记》）
白石灰0.5L大黄片45g
先将大黄煎汁，白石灰用大黄汁泼成末，再炒，以石灰变成红色为度，将石灰筛细备用。
功用：止血。用于疮口出血。
用法 ：掺于患处，纱布紧扎。
桃红四物汤（《医宗金鉴》）
当归赤芍生地黄川芎桃仁红花功用：活血调经。用于妇女月经不调、痛经，或由于瘀血所致的各种肿块。
用法 ：水煎服。
顾步汤（《外科真诠》）
黄芪石斛当归牛膝紫花地丁人参甘草银花蒲公英菊花功用：益气养阴，和营清热。用于脱疽火毒型初起。
用法 ：水煎服。
柴胡清肝汤（《医宗金鉴》）
生地黄当归白芍川芎柴胡黄苓栀子天花粉防风牛蒡子连翘甘草功用：清肝解郁。用于痈疽疮疡由肝火而成者。
用法 ：水煎服。
柴胡疏肝散（《证治准绳》引《统旨》）
柴胡陈皮川芎芍药枳壳甘草香附功用：疏肝理气。用于肝气郁结证。
用法 ：水煎服。
透脓散（《外科正宗》）
当归生黄芪炒山甲川芎皂角刺功用：透脓托毒。用于痈疽诸毒，内脓已成，不易外溃者。
用法 ：水煎服。本方一般适用于实证，因此使用时亦可去黄芪，以免益气助火。
脏连丸（《证治准绳》）
黄连240g （研净末）公猪大肠（肥者一段，长1.2尺）
将黄连末装入大肠内，两头以线扎紧，放砂锅内，下酒1250mL，慢火熬之，以酒干为度。 将药肠取起，共捣如泥。如嫌湿，再晒1小时许，复捣为丸如梧桐子大。
功用：清化大肠湿热。用于痔疮无论新久，便血作痛，肛门重坠者。
用法 ：每服3〜9g，空心温开水送下。
逍遥散（《太平惠民和剂局方》）
柴胡白芍当归白术茯苓炙甘草生姜薄荷功用：疏肝解郁，调和气血。用于肝郁不舒所致乳癖、失荣、摞疡等。
用法 ：水煎服。丸剂每次4.5g，每日2次，温开水送下。
逍遥萎贝散（经验方）
柴胡当归白芍茯苓白术瓜萎贝母半夏南星生牡蛎山慈菇功用：疏肝理气，化痰散结。用于乳癖、猿病、乳癌初起。
用法 ：水煎服。
益胃汤（《温病条辨》）
沙参麦冬细生地玉竹冰糖功用：养胃益阴。用于疮疡胃阴不足者。
用法 ：水煎服。
凉膈散（《太平惠民和剂局方》）
连翘120g大黄（酒浸）60g芒硝60g甘草60g栀子（炒黑）30g黄苓（酒炒）30g薄荷30g
共研粗末。加竹叶、蜂蜜。
功用：凉膈，清热，通腑，解毒。用于心火上盛，中焦燥实，烦躁口渴，二便秘结等症。
用法 ：每服9g，竹叶20片、蜂蜜3匙煎服。
凉血四物汤（《医宗金鉴》）
当归3g生地黄3g川芎3g赤芍3g黄苓（酒炒）3g赤茯苓3g陈皮3g红花（酒洗）3g甘草（生）3g
功用：凉血活血。用于酒齄鼻。
用法 ：水煎服。
凉血地黄汤（《外科大成》）
细生地当归尾地榆槐角黄连天花粉生甘草升麻赤芍枳壳黄苓荆芥功用：清热凉血。用于血栓外痔、肛门周围痈疽等。
用法 ：水煎服。
凉血消风散（《朱仁康临床经验集》）
生地黄30g当归9g荆芥9g蝉衣6g苦参9g白蒺藜9g知母9g生石膏30g生甘草6g
功用：祛风清热。用于血热生风生燥所致白屑风、瘾疹、风热疮。
用法 ：水煎服。
海浮散（《外科十法》）
制乳香（去油）制没药（提炼）
上药各等份，共研极细末。
功用：生肌，止痛，止血。用于痈疽溃后，脓毒将尽者。
用法 ：将药粉掺于患处，外盖膏药或药膏。
海藻玉壶汤（《医宗金鉴》）
海藻（洗）陈皮贝母连翘（去心）昆布半夏（制）青皮独活川芎当归甘草海带（洗）
功用：化痰，消坚，开郁。用于肉瘿、石瘿。
用法 ：水煎，食前后服之。
消风散（《医宗金鉴》）
荆芥防风当归生地黄苦参苍术（炒）蝉蜕胡麻仁牛蒡子（炒研）知母 （生）石膏（煅）甘草（生）木通功用：散风，清热凉血，理湿。用于风疹块、疮疡因风湿血热所致者。
用法 ：水煎服。
消疡丸（《外科真诠》）
玄参牡蛎（煅）川贝母上药各等份，米糊为丸如梧桐子大。
功用：软坚化痰。用于阴虚火旺所致之瘰疬。
用法 ：每服9g，温开水送下。
消痔散（经验方）
煅田螺30g煅咸橄榄核30g冰片1.5g
上药共研细末，和匀。
功用：消痔退肿止痛。
用法 ：用油调敷痔上。
消痔膏即用凡士林8/10，消痔散2/10，调匀成膏。
消瘴丸（经验方）
生牡蛎玄参川贝母夏枯草功用：滋阴降火，化痰软坚。
用法 ：水煎服。
消风导赤汤（经验方）
生地黄赤芍牛蒡子白鲜皮银花薄荷木通黄连甘草功用：清热利湿，解毒祛风。用于急性湿疹。
用法 ：水煎服。
消痔灵注射液（经验方）
鞣酸（由五倍子提出）0.15g硫酸铝钾（医用明矾）4g枸橡酸钠1.5g低分子右旋糖酐（平均分子量为25000〜50000，含糖）10mL甘油10mL三氯叔丁醇0.5g蒸馏水加至100mL
制法：将枸椽酸钠溶解于50mL蒸馏水中，加入硫酸铝钾搅拌溶解。另将糅酸、三氯叔丁醇溶解于甘油中（水浴上加热），将两者混合后加低分子右旋糖酐，再加蒸馏水至足量，10磅压力下消毒30分钟。用4号垂熔漏斗过滤后调pH值至3.灌封在10mL和20mL的安甑中，再经 100℃水浴灭菌30分钟即可。
功用：本品有收敛、抑菌、止血等作用。适用于各期内痔，特别适用于三期内痔及由三期内痔发展而成的轻度静脉曲张性混合痔、血管瘤。
用法 ：痔核局部注射。内痔出血及早、中期内痔用原液注射到痔的黏膜下层，三期内痔和静脉曲张性混合痔按四步注射法进行，并在医生指导下应用。
常用量：1%普鲁卡因1 ： 1稀释液20〜40m1。
注意事项：
①急性肠炎、内痔嵌顿发炎者须在炎症消退后进行注射；
②外痔皮赘忌用；
③四步注射法须经专科培训或熟悉本疗法的医生进行操作。
消核丸（《类证治裁》）
盐水炒橘红30g赤茯苓30g熟大黄30g连翘30g黄苓24g栀子24g半夏21g玄参21g牡蛎21g花粉21g桔梗21g瓜篓21g僵蚕15g
共研末，蒸饼为丸。
功用：清热化痰，软坚消肿。用于皮肤痰核、«。
用法 ：每服10g，日2次。
消炎软膏磺胺噻唑50g氧化锌50g鱼肝油10g校叶油4.5g羊毛脂150g凡士林适量制成1000g软膏。
功用：消炎防腐。用于脓疱、疖肿、灼烧及其他创伤。
用法 ：夕卜用。
消炎散（经验方）
芙蓉叶500g大黄500g黄苓400g黄连400g黄柏400g泽兰叶400g冰片9g
共为细末。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于腹膜炎和阑尾脓肿急性炎症期。
用法 ：用黄酒或葱酒煎调敷，调成麻酱稠度，按照炎症范围和脓肿大小，摊于油纸或塑料布上0.3〜0.4cm厚，敷于患处，外加纱布覆盖固定，每日调换1〜2次。
润肠汤（《证治准绳》）
当归甘草生地黄麻仁桃仁泥功用：养血清热润肠。用于疮疡阴虚内热，肠燥便结者。
用法 ：水煎服。
桑菊饮（《温病条辨》）
桑叶菊花杏仁连翘薄荷甘草桔梗芦根功用：疏风清热，宣肺止咳。
用法 ：水煎服。
通气散坚丸（《外科正宗》）
人参桔梗川芎当归花粉黄苓（酒炒）枳壳（麸炒）陈皮半夏（制）白茯苓胆南星贝母（去心）海藻（洗）香附石菖蒲生甘草上药各60g，研为细末，荷叶煎汤为丸，如豌豆大。
功用：宣肺调气，化痰散结。用于气瘤。
用法 ：每服3g，饭前灯心草、生姜汤送下。
通窍活血汤（《医林改错》）
赤芍川芎桃仁老葱生姜红枣麝香（绢包）
功用：活血化瘀，通窍活络。用于斑秃、酒齄鼻、荨麻疹（血瘀型）。
用法 ：水煎服。
通络活血方（《朱仁康临床经验集》）
当归尾赤芍桃仁红花香附青皮王不留行茜草泽兰牛膝功用：活血祛瘀，通经活络。用于结节性红斑、硬红斑、下肢结节病。
用法 ：水煎服。
通塞脉片当归牛膝黄芪石斛党参玄参金银花甘草制成片剂。
功用：活血通络，益气养阴。用于脱疽。
用法 ：每次5片，每日3次，口服。
理中丸（《伤寒论》）
党参90g干姜60g白术90g炙甘草30g
上药研末，水泛为丸。
功用：温中健脾。
用法 ：每日2次，每次4.5g，用温开水送下。汤剂按常用量水煎服。
黄连膏（《医宗金鉴》）
黄连9g当归15g黄柏9g生地黄30g姜黄9g麻油360g黄蜡120g
上药除黄蜡外，浸入麻油内，1天后用文火熬煎至药枯，去渣滤清，再加入黄蜡，文火徐徐收膏。
功用：润燥，清热解毒，止痛。用于痔疮、烫伤等焮红作痛者。
用法 ：将膏匀涂于纱布上，敷贴患处。
黄连油（经验方）
黄连30g香油适量功用：清热解毒，除湿止痒。用于湿疹、小面积烫伤等。
用法 ：外搽患处，每日3〜4次。
黄柏霜（经验方）
硬脂酸200g单硬脂酸甘油酯72g液状石蜡160g凡士林40g尼泊金1g苯甲酸钠 4g吐温-80 10g三乙醇胺50g二甲基亚碉20g黄柏液（1 ： 4） 500g
取硬脂酸、单硬脂酸甘油酯、液状石蜡、凡士林、苯甲酸钠及尼泊金置容器内加热至60工使熔化（油相）。再取黄柏液、吐温-80、三乙醇胺加入水溶液中，并加热至60℃（水相）。将水相加入油相中，并用力搅拌至呈乳状，继续搅拌至冷即成。
功用：清热止痒。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。
黄柏溶液（2% ~ 10%）（经验方）
黄柏流浸膏2〜10mL蒸馏水10mL尼泊金0.05g
将黄柏捣碎成粗末，用75%酒精渗漉，收集渗漉液，回收酒精，即得流浸膏，每1mL流浸膏等于生药1g。取流浸膏2〜10mL，加蒸馏水至100mL，加尼泊金0.05g，稀释即成。
功用：清热解毒，祛腐止痛。用于烫伤糜烂及痈、疽等疮疡溃后，脓腐不脱，疼痛不止，疮口难敛者。
用法 ：用消毒纱布或棉球蘸溶液洗创面，或湿敷疮上。
黄芪六一汤（《外科正宗》）
黄芪18g甘草4.5g人参3g
功用：补中益气。用于流注溃后，脓水出多，烦躁不宁者。
用法 ：水煎服。
黄黄注射液黄芪功用：补益肺脾，益气升阳。用于气虚不足证。
用法 ：肌内注射，每次2mL，日2次。
黄芪鳖甲汤（《医学入门》）
人参肉桂桔梗生干地黄半夏紫竟知母赤芍黄芪炙甘草桑白皮天冬鳖甲秦艽白茯苓地骨皮柴胡功用：益气养阴，宣肺退热。用于气阴两虚所致五心焮热等症。
用法 ：水煎服。
黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）
黄连黄苓黄柏栀子功用：泻火解毒。用于疔疮及一切火毒热毒所致发热、汗出、口渴等实证者。
用法 ：水煎服。
黄苓清肺饮（《卫生宝鉴》）
黄苓栀子功用：清肺泄热。用于前列腺肥大肺热失宣者。
用法 ：水煎服。
黄连清心饮（《沈氏尊生书》）
黄连生地黄当归甘草酸枣仁茯神远志人参莲子肉功用：清心泻火，养心安神。用于心火偏亢的遗精、失眠等。
用法 ：水煎服。
萆薢化毒汤（《疡科心得集》）
萆薢当归尾牡丹皮牛膝防己木瓜薏苡仁秦艽功用：清热利湿。用于湿热所致疮疡。
用法 ：水煎服。
萆薢分清饮（《医学心悟》）
川萆薢石菖蒲黄柏茯苓车前子莲子心白术功用：清心利湿。用于膏淋、白浊。
用法 ：水煎服。
萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）
萆薢意煎仁黄柏赤茯苓牡丹皮泽泻滑石通草功用：清利湿热。用于脚湿气、下肢丹毒及湿疮等。
用法 ：水煎服。
银翘散（《温病条辨》）
银花连翘牛蒡子桔梗薄荷鲜竹叶荆芥淡豆豉生甘草鲜芦根功用：疏风清热。用于疮疡焮红肿痛，邪气在表，头昏少汗，发热重、恶寒轻者。 用法 ：水煎服。
银花甘草汤（《外科十法》）
鲜金银花30g （干用15g）甘草3g 功用：清火解毒。用于疮疡有热毒者。
用法 ：水煎服。煎汤外用，可洗涤疮面。
麻子仁丸（《伤寒论》）
麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁为末，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：润肠通便。用于胃强脾弱，津亏便秘。
用法 ：每服30丸，每日3次。
麻黄汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝杏仁炙甘草功用：发表宣肺，平喘止咳。用于感冒风寒，怕冷发热，无汗，咳嗽气喘，肢体疼痛者。 用法 ：水煎服。
麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）
麻黄连翘杏仁赤小豆大枣生梓白皮生姜炙甘草功用：解表清热，利湿退黄。用于湿热蕴结证。
用法 ：水煎服。
痔疮宁栓每粒含消炎痛粉75mg、颠茄30mg、痢特灵100mg、冰片30mg、红古豆醇酯5mg。
功用：消炎止痛。用于内痔肿痛、直肠炎、痔疮术后。
用法 ：直肠给药。
痔疮栓柿叶冰片大黄芒硝田螺壳（炒）橄榄核（炒炭）
功用：清热通便，消肿止痛，收敛止血。用于各种痔疮，混合痔内痔部分，轻度脱垂。
用法 ：直肠给药，每次1粒，日2〜3次。使用前可用花椒水坐浴。
清开灵注射液胆酸水牛角黄苓金银花栀子功用：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清等症。
用法 ：肌内注射，每日2〜4mL；重症患者静脉滴注，每日20〜40mL，以10%葡萄糖注射液200mL或生理盐水100mL稀释后使用。
清风散（《古今医鉴》）
防风1.5g荆芥0.9g羌活1.5g独活1.5g连翘1.5g当归1.5g赤芍3g生地黄1.5g苍术 3g陈皮3g半夏（制）3g白茯苓3g乌药2.1g槟榔1.5g木瓜1.8g牛膝2.1g木香0.9g黄连1.5g玄参2.1g鼠粘子（炒）1.5g萆薢6g金银花1.8g升麻3g白蒺藜（炒）2.4g防己1.5g 功用：祛风清热。用于风热气滞证。
用法 ：水煎服。
清胃散（《脾胃论》）
生地黄当归丹皮黄连升麻功用：清胃凉血。用于胃经积热，上攻口齿所致牙痛。
用法 ：水煎服。
清骨散（《证治准绳》）
银柴胡鳖甲炙甘草秦艽青蒿地骨皮胡黄连知母功用：养阴清热。用于流痰溃久，骨蒸潮热者。
用法 ：水煎服。
清营汤（《温病条辨》）
水牛角（磨粉冲服）生地黄玄参竹叶心银花连翘黄连丹参麦冬功用：清营解毒，泄热养阴。用于有头疽、发颐、丹毒等有热邪内陷之象者。 用法 ：水煎服。
清暑汤（《外科全生集》）
连翘花粉赤芍甘草滑石车前子银花泽泻淡竹叶功用：清暑利湿、利尿解毒。用于脓疱疮、痱子等。
用法 ：水煎服。
清肝芦荟丸（《外科正宗》）
当归60g生地黄（酒浸捣膏）60g白芍（酒炒）60g川芎60g黄连15g海粉15g牙皂15g甘草节15g昆布（酒洗）15g芦荟15g
上药为细末，神曲糊丸，如梧桐子大。
功用：清肝解郁，养血舒筋。用于筋瘤。
用法 ：每次80丸，食前后服之。
清肝解郁汤（《外科正宗》）
当归白芍茯苓白术贝母熟地黄栀子半夏人参柴胡丹皮陈皮香附川芎甘草功用：清肝解郁。用于暴怒伤肝，忧思郁结，肝火妄动所致痈疽。
用法 ：水煎服。
清咽利膈汤（《证治准绳•幼科》）
玄参升麻桔梗（炒）甘草（炒）茯苓黄连（炒）黄苓（炒）牛蒡子（炒，杵）防风芍药（炒）
上药各等份。
功用：清咽利膈。用于心脾蕴热之咽喉腮舌肿瘤。
用法 ：水煎服。
清凉甘露饮（《外科正宗》）
水牛角（可用丹皮、赤芍代）银柴胡茵陈石斛枳壳麦冬甘草生地黄黄琴知母枇杷叶功用：清热凉血。用于茧唇高突坚硬，或破损流血，或积热生痰者。
用法 ：水煎服。
清凉油乳剂（即清凉膏，《医宗金鉴》）
风化石灰1升清水4碗功用：清热润肤。用于烫伤初期，皮肤潮红，或有燎疱出水者。
用法 ：将石灰（陈者佳）与水搅浑，待澄清后，吹去水面浮衣，取中间清水。每水1份加麻油1份，搅调百遍，即以鸡翎蘸涂伤处。
清瘟败毒饮（《疫疹一得》）
生石膏生地黄犀角川黄连生栀子桔梗黄苓知母赤芍玄参连翘竹叶甘草牡丹皮功用：泻火解毒，凉血救阴。用于一切火热之证，表里俱盛者。
用法 ：水煎服。
清解片（经验方）
大黄500g黄苓500g黄柏500g苍术500g
共研细末和匀，轧片，每片含量0.3g。
功用：清热解毒，化湿通便。用于疮疡湿热内盛、便秘里实之证。
用法 ：每日服2〜3次，成人每次服5〜10片，温开水送下。
清利通络汤（经验方）
金银花蒲公英紫花地丁鸡血藤炮甲珠车前子生苡仁茯苓白疕蛇舌草功用：清热利湿，解毒通络。用于血栓性浅静脉炎湿热证。
用法 ：水煎服。
密陀僧散（《医宗金鉴》）
雄黄6g硫黄6g蛇床子6g密陀僧3g石黄（即石门产之雄黄）3g轻粉1.5g 共研细末。
功用：祛风杀虫。用于白驳风、紫白瘢风及狐臭等。
用法 ：醋调搽，或干扑患处。
蛋黄油（经验方）
煮熟鸡蛋黄3〜4枚，放入锅内用文火煎熬，炸枯去渣存油备用。
功用：润肤生肌。用于乳头破碎、奶癣等。
用法 ：外搽患处。
康复新液美洲大镰干燥虫体提取物制成药液，每瓶100mL。
功用：通利血脉，养阴生肌。用于脱疽疮面。
用法 ：用医用纱布浸透药液后湿敷患处，每日换药2次。
十二画斑螯酊（经验方）
斑螯10g 75%酒精100mL
浸泡2周，过滤澄清备用。
功用：攻毒活血。用于油风、脱发。
用法 ：外搽局部。
散肿溃坚汤（《薛氏医案》）
柴胡升麻龙胆草黄苓甘草桔梗昆布当归尾白芍黄柏葛根黄连棱木香瓜萎根连翘知母功用：清泻肝火，活血软坚。用于肾岩、瘰疬用法 ：水煎服。
葱归瀛肿汤（《医宗金鉴》）
独活9g白芷9g当归9g甘草9g葱头7个功用：疏导腠理，通调血脉。用于痈疽初肿之时。
用法 ：以上药加水至3大碗，煎至汤液浓厚时，滤去渣，以棉帛蘸汤热洗，如凉再易之。
硫黄膏（5% ~ 10% ）（经验方）
硫黄5〜10g凡士林90〜95g
将硫黄研细，与凡士林调匀即成。
功用：杀虫止痒。用于疥疮、玫瑰糠疹、白秃疮、肥疮等。
用法 ：搽擦患处。
雄黄膏（经验方）
雄黄30g氧化锌30g凡士林300g
先将凡士林烊化，冷却，再将其余药粉徐徐调入即成。
功用：解毒杀虫。用于白秃疮、肥疮、鹅掌风、脚湿气等。
用法 ：涂擦患处。敷药后宜包扎或戴帽子。
紫金锭即玉枢丹。
紫雪丹（《太平惠民和剂局方》）
黄金寒水石石膏滑石磁石升麻玄参甘草犀角（水牛角代）羚羊角沉香丁香朴硝硝石辰砂青木香麝香功用：清心开窍，镇惊安神。用于内外焮热不解、发斑、发黄、瘴毒、疫毒，以及小儿惊痫、疮疡内陷、疔毒走黄、神志昏迷等。
用法 ：每用0.9〜1.5g，每日3服。病重者每服可增至3g。
紫雪散羚羊角犀角（水牛角代）麝香朱砂公丁香甘草青木香灵磁石沉香玄参功用：清热镇惊。用于瘟热不解，重感伤寒，咽痛口渴，小儿急热惊风，疮疡内陷，疔疮走黄，神志昏迷等。
用法 ：每服1.5g，每日2〜3次，温开水送服。孕妇忌服，小儿遵医嘱服用。
紫草油（经验方）
紫草50g香油250g
将紫草浸人麻油内，1天后用文火煎熬至药枯，去渣即得。
功用：活血化瘀，润肤生肌。用于轻度烫伤、烧伤、慢性溃疡。
用法 ：外敷患处。
紫草膏（《疮疡大全》）
紫草50g当归15g防风15g生地黄15g白芷15g乳香15g没药15g
功用：清热凉血，生肌止痛。用于烫火伤，疮疡已溃，疼痛不止。
用法 ：取适量摊于纱布上，敷患处或外涂患处，每隔1〜2日换药1次。
黑虎丹（《外科诊疔学》）
磁石（醋煅）4.5g母丁香3g公丁香（炒黑）3g全蝎7只（约4.5g，炒过）炒僵蚕7 只（约2.1g）炙甲片9g炙蜈蚣6g蜘蛛7只（炒炭）麝香1.5g西黄0.6g冰片3g
研成细末。
功用：消肿提脓。用于痈、疽、瘰疬、流痰等溃后脓腐不净，亦可用于对升丹过敏者。
用法 ：掺少许在疮头上，外盖太乙膏，隔日换药1次。
黑退消（经验方）
生川乌15g生草乌15g生南星15g生半夏15g生磁石15g公丁香15g肉桂15g制乳香15g制没药15g制甘松9g 囟砂98冰片6g麝香6g
上药除冰片、麝香外，各药研细末后和匀，再将冰片、麝香研细后加入和匀，用瓶装，不使出气。
功用：行气活血，驱风逐寒，消肿破坚，舒筋活络。用于一切阴证疮疡未溃者。
用法 ：将药粉撒于膏药或油膏上敷贴患处。
黑豆馏油为黑豆经火熏烤流出之油。
功用：润肤，收敛，止痒。用于湿疹、神经性皮炎及各种慢性皮炎。
用法 ：外用。
鹅黄散（《外科正宗》）
石膏（煅）黄柏（炒）轻粉上药各等份，共研极细末。
功用：清热解毒，驱梅敛疮。治梅毒疳疮等。
用法 ：干掺患处。
鹅掌风浸泡方（经验方）
大枫子肉9g烟膏9g花椒9g五加皮9g皂荚1条地骨皮9g龙衣1条明矾12g鲜凤仙花9g米醋500〜750g
将上药均浸入米醋内一昼夜。
功用：疏通气血，杀虫止痒。用于鹅掌风、灰指甲。
用法 ：上药与醋放在砂锅内先浸一夜，次日煮沸待温，用塑料袋1只，将药汁倾入，患手伸入袋中，扎住，浸6〜12小时；或每天浸1〜2小时，每日1〜2次，连续7天。
瘗疮洗剂（经验方）
沉降硫黄6g樟脑酯10g西黄芪胶1g石灰水加至100mL
功用：减少皮脂溢出，消炎。用于痤疮。
用法 ：外擦，每日3〜4次。擦药前先用热水洗涤患部。
普济消毒饮（《东垣试效方》）
黄苓（酒炒）黄连（酒炒）陈皮（去白）甘草（生）玄参连翘板蓝根马勃鼠粘子薄荷僵蚕升麻柴胡桔梗功用：散风温，清三焦，解热毒。用于锁喉痈、发颐、抱头火丹等。
用法 ：水煎服。如热毒重者可加大黄。
滋阴除湿汤（《外科正宗》）
川芎当归白芍熟地黄柴胡黄苓陈皮知母贝母泽泻地骨皮甘草生姜功用：滋阴除湿。用于肝肾阴亏、湿热未解之疮疡。
用法 ：水煎，饭前服。
湿润烧伤膏（经验方）
黄苓黄连黄柏赤芍等功用：清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。
用法 ：外用。涂于烧、烫、灼伤等创面（厚度薄于1mm），每4〜6小时更换新药。换药前须将残留在创面上的药物及液化物拭去。暴露创面用药。
犀角地黄汤（《备急千金要方》）
水牛角屑（水磨更佳）生地黄（捣烂）牡丹皮芍药功用：凉血清热解毒。用于一切疮疡热毒内攻、热在血分者。 用法 ：水煎服。
疏凿饮子（《济生方》）
泽泻赤小豆商陆羌活大腹皮椒目木通秦艽槟榔茯苓皮功用：泻下逐水，疏风发表。用于水湿壅盛证。
用法 ：水煎服。
疏血通注射液水蛭地龙功用：活血化瘀，通经活络。用于血脉瘀阻引起的股肿。
用法 ：静脉滴注。每次6mL，溶于0.9%生理盐水250mL中，每日1次。
十三画槐角丸（《疡医大全》）
槐角子240g槐花240g槟榔12g黄苓90g刺猬皮2个（酒浸，焙） 共研细末，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：清化湿热。用于痔漏。
用法 ：每服100丸，空腹时米汤送下。
槐角地榆丸（《外科大成》）
槐角（炒）200g白芍（酒炒）100g枳壳（炒）100g荆芥100g地榆炭100g椿皮（炒）
100g栀子（炒）100g黄苓100g生地黄100g
研细粉，炼蜜为丸。
功用：清热止血，消肿止痛。用于大便下血、大肠积热、痔疮肿痛。
用法 ：每服1丸，日2次。
暖肝煎（《景岳全书》）
当归枸杞子沉香肉桂乌药小茴香茯苓功用：温补肝肾，行气逐寒。用于肝肾阴寒、小腹疼痛、疝气等。
用法 ：加生姜3〜5片，水煎服。
锡类散（《金匮翼》）
青黛象牙屑珍珠人指甲壁钱炭人工牛黄冰片为细粉。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于瘟疫白喉、咽喉肿痛、喉闭乳蛾等。
用法 ：取粉适量，吹撒患处。
新六号枯痔注射液氯化钙12g氯化钱3g
加注射用水至100mL，上配方调匀→溶解→过滤（3号细菌漏斗过滤）→分装（可分装为
5mL、10mL、100mL等不同规格）→消毒（普通蒸气消毒1小时或煮沸消毒0.5小时）备用。
功用：使内痔坏死脱落。
用法 ：注射于痔核内。
新演片（经验方）
牛黄九节荣功用：消炎止痛，清热解毒，散瘀消肿。用于风湿性关节炎、胆囊炎、外伤、无名肿毒等。 用法 ：每服4片，日2次。
十四画以上薄荷三黄洗剂（经验方）
三黄洗剂100mL中加入薄荷脑Ig。
功用：清热，止痒，收涩。用于一切急性皮肤病，凡红、肿、热、剧痒、出水者。
用法 ：临用摇匀，涂患处，每日4〜5次。
藤黄膏（经验方）
生藤黄粉120g白蜡120g麻油500g
先将麻油煮沸，入白蜡熔化，加入藤黄粉调匀，收贮备用。
功用：解毒生肌。用于各种溃疡。
用法 ：薄摊纱布上，贴溃疡处，每日一换。
薏苡附子败酱散（《金匮要略》）
薏苡仁附子败酱草功用：温化利湿，排脓消肿。用于急性阑尾炎脓已成者。
用法 ：水煎服。
橘叶散（《外科正宗》）
柴胡陈皮川芎栀子青皮石膏黄苓连翘甘草橘叶功用：疏肝清热，理气散结。用于妇人乳房结块肿痛。
用法 ：水煎服。
橘核丸（《济生方》）
橘核（炒）30g海藻（洗）30g昆布（洗）30g海带（洗）30g川楝子（打炒）30g桃仁30g厚朴（去皮，姜汁炒）15g木通15g枳实（麸炒）15g延胡索（炒）15g桂心 15g木香15g
研细末，酒糊为丸。
功用：疏肝行气，散瘀消肿，软坚利水。用于睾丸肿块、阴囊积液。
用法 ：每服10g，日2〜3次，空腹温酒或淡盐汤送下。
增液汤（《温病条辨》）
玄参莲心麦冬细生地功用：增液生津。用于痈疽津液耗损者。
用法 ：水煎服。
颠倒散洗剂（经验方）
硫黄7.5g生大黄7.5g石灰水100mL
将硫黄、大黄研极细末后，加入石灰水（将石灰与水搅浑，待澄清后取中间清水）100mL混合即成。
功用：清热散瘀。用于酒齄鼻、粉刺等病。
用法 ：在应用时先将药水充分振荡，再搽擦患处，每日3〜4次。
豨莶丸（经验方）
豨莶草不拘多少，用黄酒拌，九蒸九晒，研细粉，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：祛风胜湿。用于白驳风等。
用法 ：每服9g，空腹陈酒或开水送下。
撮风散（《证治准绳》）
赤脚蜈蚣（炙）白僵蚕朱砂麝香川乌（炮）半夏（姜制）南星（姜制）钩藤天麻（炮）荆芥穗为细末。
功用：祛风解痉。用于破伤风。
用法 ：竹沥水调服。
醒脑静注射液麝香冰片黄连栀子黄苓郁金功用：清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于热入营血、内陷心包之高热烦躁、神昏谵语等症。
用法 ：肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次。静脉滴注每次10〜20mL，用5%〜10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250〜500mL稀释后使用。
醒消丸（《外科证治全生集》）
乳香（去油）30g没药（去油）30g麝香4.5g雄精15g
先将乳、没、雄三味各研细末，再合麝香共研。煮烂黄米饭3｛）g，入药末，捣为丸如莱菔子大，晒干，忌烘。
功用：和营通络，消肿止痛。多用于阴证疮疡。
用法 ：每服3〜6g，热陈酒送下或温开水送下；孕妇忌服。
按：《外科证治全书》醒消丸方中麝香改为0.9g，可作临床实用参考。
蟾酥丸、蟾酥条、蟾酥饼（《外科正宗》）
蟾酥6g （酒化）轻粉1.5g麝香3g枯矾3g寒水石（煅）3g制乳香3g制没药 3g铜绿3g胆矾（绿矾）3g雄黄6g蜗牛21个朱砂9g
上药各为末。先将蜗牛研烂，加蟾酥，方入其他药末捣匀，做丸如绿豆大，亦可做饼、做条外用。
功用：驱毒发汗。外敷化腐消坚，内服治疗疔疮初起。
用法 ：每服3丸，用葱白嚼烂，包药在内，取热酒1杯送下，被盖卧，出汗为效。重证可再进一服。孕妇忌服。
外用时蟾酥条可插入疮口中，蟾酥饼可盖贴疮口上。
蟾酥合剂（5%〜10% ）（经验方）
酒化蟾酥3g腰黄3g铜绿3g炒绿矾3g轻粉3g乳香3g没药3g枯矾3g干蜗牛 3g麝香1.5g血竭1.5g朱砂1.5g烦炉甘石1.5g煅寒水石1.5g硼砂1.5g灯草灰1.5g
研细末，和匀。蟾酥另以烧酒化开为糊，徐徐和入药末，混合研匀，晒干，研成极细末，收贮备用。
功用：驱毒，消肿，化腐。用于疔疮、白喉、走马牙疳等。
用法 ：红肿初起时，用上药（亦可用煅石膏为赋形剂，配成30%〜50%蟾酥合剂）以烧酒调涂患处，外敷贴太乙膏。至红肿消失，腐肉与健康组织起一裂缝时，改用10%蟾酥合剂（即上药1份，煅石膏9份）。至腐肉脱落阶段，再改用5%蟾酥合剂（即上药1份，煅石膏9份， 煅炉甘石5份，海蝶峭5份）。亦可用吹药器将药喷入口腔、咽喉患处。
熨风散（《疡科选粹》）
羌活3g防风3g白芷3g当归3g细辛3g芫花3g白芍3g吴茱萸3g官桂3g 共研成细末。
功用：温经祛寒，散风止痛。用于流痰、附骨疽等。
用法 ：取赤皮葱连须240g，捣烂，同药末和匀，醋炒热，布包热熨患处。
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《方剂学》组成含“当归,黄芪”的方剂共17 条
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当归六黄汤
【组成】当归生地黄黄芩黄柏黄连熟地黄各等分（各6g）黄芪加一倍（12g）
出自《兰室秘藏》
补中益气汤
【组成】黄芪五分，病甚、劳役、热甚者一钱（18g）甘草炙，五分（9g）人参去芦，三分（6g）当归酒焙干或晒干，二分（3g）橘皮不去白，二分或三分（6g）升麻二分或三分（6g）柴胡二分或三分（6g）白术三分（9g）
出自《内外伤辨惑论》
当归补血汤
【组成】黄芪一两（30g）当归酒洗，二钱（6g）
出自《内外伤辨惑论》
归脾汤
【组成】白术茯神去木黄芪去芦龙眼肉酸枣仁炒，去壳，各一两（各18g）人参木香不见火，各半两（各9g）甘草炙，二钱半（6g）当归一钱（3g）远志蜜炙，一钱（3g）（当归、远志从《内科摘要》补入）
出自《济生方》
泰山磐石散
【组成】人参一钱（3g）黄芪一钱（3g）白术五分（1.5g）炙甘草五分（1.5g）当归一钱（3g）川芎八分（2g）白芍药八分（2g）熟地黄八分（2g）川续断一钱（3g）糯米一撮（3g）黄芩一钱（3g）砂仁五分（1.5g）
出自《古今医统大全》
补天大造丸
【组成】人参二两（60g）黄芪蜜炙白术陈土蒸，各三两（各90g）当归酒蒸枣仁去壳，炒远志去心，甘草水泡，炒白芍酒炒山药乳蒸茯苓乳蒸，各一两五钱（各45g）枸杞子酒蒸大熟地酒蒸，晒，各四两（各120g）河车甘草水洗，一具（1个）鹿角熬膏，一斤（500g）龟板与鹿角同熬膏，八两（240g）
出自《医学心悟》
养心汤
【组成】黄芪炙白茯苓茯神半夏曲当归川尊各半两（各15g）远志取肉，姜汁淹，焙辣桂柏子仁酸枣仁浸，去皮，隔纸炒香北五味子人参各一分（各8g）甘草炙，四钱（12g）
出自《仁斋直指方论》
透脓散
【组成】黄芪四钱（12g）山甲炒末，一钱（3g）川芎三钱（9g）当归二钱（6g）皂刺一钱五分（5g）
出自《外科正宗》
十全大补汤
人参肉桂去粗皮，不见火川芎（6g）地黄洗，酒蒸，焙茯苓焙白术焙甘草炙黄芪去芦川当归洗，去芦白芍药各等分（各9g）上一十味，锉为粗末，每服二大钱（9g），水一盏，生姜三片，枣子二个，同煎至七分，不拘时候温服。
出自(《太平惠民和剂局方》)
归脾汤
白术茯神黄芪龙眼肉酸枣仁人参木香炙甘草当归远志生姜大枣
出自(《济生方》)
当归六黄汤
当归生地黄熟地黄黄连黄芩黄柏黄芪
出自(《兰室秘藏》)
补中益气汤
人参黄芪白术甘草当归陈皮升麻柴胡
出自(《脾胃论》)
补阳还五汤
黄芪当归尾赤芍地龙川芎桃仁红花
出自(《医林改错》)
圣愈汤
人参，黄芪，地黄，当归，芍药，川芎
出自(《医宗金鉴》)
补天大造丸
人参白术当归黄芪枣仁远志芍药山药茯苓枸杞子大熟地紫河车龟甲鹿角
出自(《医学心悟》)
保真汤
人参，黄芪，白术，赤茯苓，苓茯，天冬，麦冬，生地黄，熟地黄，五味子，当归，赤芍药，白芍药，地骨皮，柴胡，厚朴 陈皮 黄柏，知母，甘草，生姜，大枣
出自(《十药神书》)
养心汤
黄芪茯苓当归茯神川芎炙甘草半夏曲柏子仁酸枣仁远志五味子人参肉桂
出自(《证治准绳》)
《方剂学》附方含“当归,黄芪”的方剂共9 条
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清暑益气汤
【组成】西洋参（5g）石斛（15g）麦冬（9g）黄连（3g）竹叶（6g）荷梗（15g）知母（6g）甘草（3g）粳米（15g）西瓜翠衣（30g）（原著本方无用量）
出自《温热经纬》
小建中汤
【组成】桂枝去皮，三两（9g）甘草炙，二两（6g）大枣擘，十二枚（4枚）芍药六两（18g）生姜切，三两（9g）胶饴一升（30g）
出自《伤寒论》
四物汤
【组成】白芍药（9g）川当归（9g）熟地黄（12g）川芎（6g）各等分
出自《仙授理伤续断秘方》
4 |八珍汤（原名八珍散） 包含方剂>>详情
八珍汤（原名八珍散）
【组成】当归去芦川芎熟地黄白芍药人参去芦甘草炙茯苓去皮白术各一两（各15g）
出自《瑞竹堂经验方》
泰山磐石散
【组成】人参一钱（3g）黄芪一钱（3g）白术五分（1.5g）炙甘草五分（1.5g）当归一钱（3g）川芎八分（2g）白芍药八分（2g）熟地黄八分（2g）川续断一钱（3g）糯米一撮（3g）黄芩一钱（3g）砂仁五分（1.5g）
出自《古今医统大全》
温经汤
【组成】吴茱萸三两（9g）当归二两（6g）芍药二两（6g）芎二两（6g）人参二两（6g）桂枝二两（6g）阿胶二两（6g）牡丹皮去心，二两（6g）生姜二两（6g）甘草二两（6g）半夏半升（6g）麦冬去心，一升（9g）
出自《金匮要略》
消风散
【组成】当归生地防风蝉蜕知母苦参胡麻荆芥苍术牛蒡子石膏各一钱（各6g）甘草木通各五分（各3g）
出自《外科正宗》
阳和汤
【组成】熟地黄一两（30g）麻黄五分（2g）鹿角胶三钱（9g）白芥子炒研，二钱（6g）肉桂一钱（3g）生甘草一钱（3g）炮姜炭五分（2g）
出自《外科证治全生集》
透脓散
【组成】黄芪四钱（12g）山甲炒末，一钱（3g）川芎三钱（9g）当归二钱（6g）皂刺一钱五分（5g）
出自《外科正宗》
《中药学》中运用含“当归,黄芪”的药物共30 条
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【功效】补益肝肾，收涩固脱。
( 1 )治妇女肝肾亏损，冲任不固之崩漏、月经过多者，常与熟地黄、白芍、当归等药同用，如加味四物汤（《傅青主女科》）；若脾气虚弱，冲任不固而漏下不止者，常与龙骨、黄芪、白术等药同用，如固冲汤（《医学衷中参西录》）；若带下不止，可与莲子、芡实、煅龙骨等药配伍。
( 2 )治妇女肝肾亏损，冲任不固之崩漏、月经过多者，常与熟地黄、白芍、当归等药同用，如加味四物汤（《傅青主女科》）；若脾气虚弱，冲任不固而漏下不止者，常与龙骨、黄芪、白术等药同用，如固冲汤（《医学衷中参西录》）；若带下不止，可与莲子、芡实、煅龙骨等药配伍。
( 1 )治妇女肝肾亏损，冲任不固之崩漏、月经过多者，常与熟地黄、白芍、当归等药同用，如加味四物汤（《傅青主女科》）；若脾气虚弱，冲任不固而漏下不止者，常与龙骨、黄芪、白术等药同用，如固冲汤（《医学衷中参西录》）；若带下不止，可与莲子、芡实、煅龙骨等药配伍。
( 2 )治妇女肝肾亏损，冲任不固之崩漏、月经过多者，常与熟地黄、白芍、当归等药同用，如加味四物汤（《傅青主女科》）；若脾气虚弱，冲任不固而漏下不止者，常与龙骨、黄芪、白术等药同用，如固冲汤（《医学衷中参西录》）；若带下不止，可与莲子、芡实、煅龙骨等药配伍。
【功效】涩肠止泻，止血，杀虫。
( 1 )治崩漏及妊娠下血不止者，可与当归、阿胶、艾叶炭等药同用。
( 2 )若配伍人参、黄芪、升麻等药，可治久泻久痢而致中气下陷脱肛者。
( 1 )治崩漏及妊娠下血不止者，可与当归、阿胶、艾叶炭等药同用。
( 2 )若配伍人参、黄芪、升麻等药，可治久泻久痢而致中气下陷脱肛者。
【功效】固表止汗。
( 1 )治阴虚盗汗，常与生地黄、熟地黄、当归等同用。
( 2 )治气虚自汗，常与黄芪、煅牡蛎同用，如牡蛎散（《和剂局方》）。
( 1 )治阴虚盗汗，常与生地黄、熟地黄、当归等同用。
( 2 )治气虚自汗，常与黄芪、煅牡蛎同用，如牡蛎散（《和剂局方》）。
【功效】养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。
( 1 )用治血虚面色萎黄，眩晕心悸，或月经不调，经行腹痛，崩中漏下等，常与熟地黄、当归、川芎同用，如四物汤（《和剂局方》）；若血虚有热，月经不调，可配伍黄芩、黄柏、续断等，如保阴煎（《景岳全书》）；若崩漏下血，可与阿胶、艾叶等养血、止血药同用。
( 2 )若外感风寒，营卫不和之汗出恶风，可配伍温经通阳的桂枝，以调和营卫，如桂枝汤（《伤寒论》）；用治虚劳自汗不止，常配伍黄芪、白术等；若阴虚盗汗，可与龙骨、牡蛎、浮小麦等同用。
( 1 )用治血虚面色萎黄，眩晕心悸，或月经不调，经行腹痛，崩中漏下等，常与熟地黄、当归、川芎同用，如四物汤（《和剂局方》）；若血虚有热，月经不调，可配伍黄芩、黄柏、续断等，如保阴煎（《景岳全书》）；若崩漏下血，可与阿胶、艾叶等养血、止血药同用。
( 2 )若外感风寒，营卫不和之汗出恶风，可配伍温经通阳的桂枝，以调和营卫，如桂枝汤（《伤寒论》）；用治虚劳自汗不止，常配伍黄芪、白术等；若阴虚盗汗，可与龙骨、牡蛎、浮小麦等同用。
【功效】补血活血，调经止痛，润肠通便。
( 1 )若气血两虚者，常配伍黄芪、人参等以补气生血，如当归补血汤（《兰室秘藏》）、人参养荣汤（《温疫论》）。
( 2 )若气血两虚者，常配伍黄芪、人参等以补气生血，如当归补血汤（《兰室秘藏》）、人参养荣汤（《温疫论》）。
( 1 )若气血两虚者，常配伍黄芪、人参等以补气生血，如当归补血汤（《兰室秘藏》）、人参养荣汤（《温疫论》）。
( 2 )若气血两虚者，常配伍黄芪、人参等以补气生血，如当归补血汤（《兰室秘藏》）、人参养荣汤（《温疫论》）。
【功效】补肝肾，强筋骨，续折伤，止崩漏。
( 1 )治跌打损伤，瘀血肿痛，筋伤骨折，与桃仁、穿山甲、苏木等同用；治疗脚膝折损愈后失补，筋缩疼痛，可与当归、木瓜、白芍等配伍。
( 2 )治疗崩漏，月经过多，可与黄芪、地榆、艾叶等同用。
( 1 )治跌打损伤，瘀血肿痛，筋伤骨折，与桃仁、穿山甲、苏木等同用；治疗脚膝折损愈后失补，筋缩疼痛，可与当归、木瓜、白芍等配伍。
( 2 )治疗崩漏，月经过多，可与黄芪、地榆、艾叶等同用。
【功效】温肾补精，益气养血。
( 1 ) 本品，或与人参、黄芪、当归等同用。
( 2 ) 本品，或与人参、黄芪、当归等同用。
( 1 ) 本品，或与人参、黄芪、当归等同用。
( 2 ) 本品，或与人参、黄芪、当归等同用。
【功效】补肾壮阳，益精血，强筋骨，调冲任，托疮毒。
( 1 ) 本品与山药浸酒服；治精血耗竭，面色黛黑、耳聋目昏等，可与当归、熟地黄、枸杞子等配伍；治疗诸虚百损，五劳七伤，元气不足，见畏寒肢冷、阳痿早泄、宫冷不孕、小便频数等症，亦常与人参、黄芪、当归同用，如参茸固本丸（《中国医学大辞典》）。
( 2 ) 本品与山药浸酒服；治精血耗竭，面色黛黑、耳聋目昏等，可与当归、熟地黄、枸杞子等配伍；治疗诸虚百损，五劳七伤，元气不足，见畏寒肢冷、阳痿早泄、宫冷不孕、小便频数等症，亦常与人参、黄芪、当归同用，如参茸固本丸（《中国医学大辞典》）。
( 1 ) 本品与山药浸酒服；治精血耗竭，面色黛黑、耳聋目昏等，可与当归、熟地黄、枸杞子等配伍；治疗诸虚百损，五劳七伤，元气不足，见畏寒肢冷、阳痿早泄、宫冷不孕、小便频数等症，亦常与人参、黄芪、当归同用，如参茸固本丸（《中国医学大辞典》）。
( 2 ) 本品与山药浸酒服；治精血耗竭，面色黛黑、耳聋目昏等，可与当归、熟地黄、枸杞子等配伍；治疗诸虚百损，五劳七伤，元气不足，见畏寒肢冷、阳痿早泄、宫冷不孕、小便频数等症，亦常与人参、黄芪、当归同用，如参茸固本丸（《中国医学大辞典》）。
【功效】补中益气，养血安神。
( 1 )治血虚面色萎黄，心悸失眠者，多与熟地黄、当归、酸枣仁等配伍。
( 2 ) 本品甘温，归脾、胃经，能补脾益气，适用于脾气虚弱，形体消瘦、倦怠乏力、食少便溏等症，可与黄芪、党参、白术等健脾益气药配伍。
( 1 )治血虚面色萎黄，心悸失眠者，多与熟地黄、当归、酸枣仁等配伍。
( 2 ) 本品甘温，归脾、胃经，能补脾益气，适用于脾气虚弱，形体消瘦、倦怠乏力、食少便溏等症，可与黄芪、党参、白术等健脾益气药配伍。
【功效】补气健脾，燥湿利水，止汗，安胎。
( 1 )如气虚兼内热者，可配伍黄芩以清热安胎；兼有气滞胸腹胀满者，可配伍苏梗、砂仁等以理气安胎；若气血亏虚，胎动不安，或滑胎者，宜配伍人参、黄芪、当归等以益气养血安胎，如泰山磐石散（《景岳全书》）；若肾虚胎元不固，可与杜仲、川断、阿胶等同用以补肾安胎。
( 2 )治脾虚水肿者，可与黄芪、茯苓、猪苓等药同用。
( 1 )如气虚兼内热者，可配伍黄芩以清热安胎；兼有气滞胸腹胀满者，可配伍苏梗、砂仁等以理气安胎；若气血亏虚，胎动不安，或滑胎者，宜配伍人参、黄芪、当归等以益气养血安胎，如泰山磐石散（《景岳全书》）；若肾虚胎元不固，可与杜仲、川断、阿胶等同用以补肾安胎。
( 2 )治脾虚水肿者，可与黄芪、茯苓、猪苓等药同用。
【功效】补气升阳，益卫固表，利水消肿，生津养血，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌。
( 1 ) 本品也可用治阴虚盗汗，但须与生地黄、黄柏等滋阴降火药同用，如当归六黄汤（《兰室秘藏》）。
( 2 )若气虚血滞不行的痹痛、肌肤麻木者，常配伍桂枝、芍药等，如黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）。
( 1 ) 本品也可用治阴虚盗汗，但须与生地黄、黄柏等滋阴降火药同用，如当归六黄汤（《兰室秘藏》）。
( 2 )若气虚血滞不行的痹痛、肌肤麻木者，常配伍桂枝、芍药等，如黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）。
【功效】补脾益肺，养血生津。
( 1 ) 本品有气血双补之功，故适用于气虚不能生血，或血虚无以化气，而见面色苍白或萎黄、乏力、头晕、心悸等症的气血两虚证，常配伍黄芪、当归、熟地黄等，以增强补益气血之功。
( 2 )治肺气亏虚，咳嗽气短、声低懒言等症，可与黄芪、蛤蚧等同用，以补益肺气、定喘止咳。
( 1 ) 本品有气血双补之功，故适用于气虚不能生血，或血虚无以化气，而见面色苍白或萎黄、乏力、头晕、心悸等症的气血两虚证，常配伍黄芪、当归、熟地黄等，以增强补益气血之功。
( 2 )治肺气亏虚，咳嗽气短、声低懒言等症，可与黄芪、蛤蚧等同用，以补益肺气、定喘止咳。
【功效】大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智。
( 1 ) 本品味甘，能补气以生血、养血，脾气虚衰，气虚不能生血，以致气血两虚，久病虚羸者，可与白术、当归、熟地黄等配伍，如八珍汤（《瑞竹堂经验方》）。
( 2 )若脾气虚弱，不能统血导致失血者， 本品又能补气以摄血，常与黄芪、白术等益气健脾药同用，如归脾汤（《济生方》）。
( 1 ) 本品味甘，能补气以生血、养血，脾气虚衰，气虚不能生血，以致气血两虚，久病虚羸者，可与白术、当归、熟地黄等配伍，如八珍汤（《瑞竹堂经验方》）。
( 2 )若脾气虚弱，不能统血导致失血者， 本品又能补气以摄血，常与黄芪、白术等益气健脾药同用，如归脾汤（《济生方》）。
【功效】清热定惊，通络，平喘，利尿。
( 1 )治疗气虚血滞，中风半身不遂、口眼㖞斜等症，常与黄芪、当归、川芎等补气活血之品配伍，如补阳还五汤（《医林改错》）。
( 2 )治疗气虚血滞，中风半身不遂、口眼㖞斜等症，常与黄芪、当归、川芎等补气活血之品配伍，如补阳还五汤（《医林改错》）。
( 1 )治疗气虚血滞，中风半身不遂、口眼㖞斜等症，常与黄芪、当归、川芎等补气活血之品配伍，如补阳还五汤（《医林改错》）。
( 2 )治疗气虚血滞，中风半身不遂、口眼㖞斜等症，常与黄芪、当归、川芎等补气活血之品配伍，如补阳还五汤（《医林改错》）。
【功效】补气安神，止咳平喘。
( 1 ) 本品味甘性平，入心经，能补心血、益心气、安心神，宜于气血不足、心神失养之心神不宁，失眠，惊悸，多梦，健忘，体倦神疲，食少者，可单用，或与当归、白芍、酸枣仁等同用。
( 2 ) 本品味甘，入肺经，能补益肺肾之气、止咳平喘，宜于肺虚咳喘，可单用，或与黄芪、党参、五味子等同用。
( 1 ) 本品味甘性平，入心经，能补心血、益心气、安心神，宜于气血不足、心神失养之心神不宁，失眠，惊悸，多梦，健忘，体倦神疲，食少者，可单用，或与当归、白芍、酸枣仁等同用。
( 2 ) 本品味甘，入肺经，能补益肺肾之气、止咳平喘，宜于肺虚咳喘，可单用，或与黄芪、党参、五味子等同用。
【功效】养心补肝，宁心安神，敛汗，生津。
( 1 ) 本品味甘，人心、肝经，能养心阴、益肝血而宁心安神，为养心安神之要药，尤宜于心肝阴血亏虚，心失所养之虚烦不眠，惊悸多梦，常与知母、茯苓、川芎等同用，如酸枣仁汤（《金匮要略》）；治心脾气血亏虚，惊悸不安，体倦失眠者，常与黄芪、当归、人参等补养气血药配伍，如归脾汤（《校注妇人良方》）；治阴虚血少，心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数者，常与生地黄、五味子、丹参等配伍，如天王补心丹（《摄生秘剖》）。
( 2 ) 本品味甘，人心、肝经，能养心阴、益肝血而宁心安神，为养心安神之要药，尤宜于心肝阴血亏虚，心失所养之虚烦不眠，惊悸多梦，常与知母、茯苓、川芎等同用，如酸枣仁汤（《金匮要略》）；治心脾气血亏虚，惊悸不安，体倦失眠者，常与黄芪、当归、人参等补养气血药配伍，如归脾汤（《校注妇人良方》）；治阴虚血少，心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数者，常与生地黄、五味子、丹参等配伍，如天王补心丹（《摄生秘剖》）。
( 1 ) 本品味甘，人心、肝经，能养心阴、益肝血而宁心安神，为养心安神之要药，尤宜于心肝阴血亏虚，心失所养之虚烦不眠，惊悸多梦，常与知母、茯苓、川芎等同用，如酸枣仁汤（《金匮要略》）；治心脾气血亏虚，惊悸不安，体倦失眠者，常与黄芪、当归、人参等补养气血药配伍，如归脾汤（《校注妇人良方》）；治阴虚血少，心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数者，常与生地黄、五味子、丹参等配伍，如天王补心丹（《摄生秘剖》）。
( 2 ) 本品味甘，人心、肝经，能养心阴、益肝血而宁心安神，为养心安神之要药，尤宜于心肝阴血亏虚，心失所养之虚烦不眠，惊悸多梦，常与知母、茯苓、川芎等同用，如酸枣仁汤（《金匮要略》）；治心脾气血亏虚，惊悸不安，体倦失眠者，常与黄芪、当归、人参等补养气血药配伍，如归脾汤（《校注妇人良方》）；治阴虚血少，心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数者，常与生地黄、五味子、丹参等配伍，如天王补心丹（《摄生秘剖》）。
【功效】活血消癥，通经下乳，消肿排脓，搜风通络。
( 1 )治血瘀经闭，常配伍当归、红花、桃仁等；治癥瘕，常配伍鳖甲、大黄、赤芍等。
( 2 )可单用研末，以酒冲服；或与王不留行、木通、通草等同用；治气血不足之乳汁稀少，常配伍黄芪、党参、当归等；治肝气郁滞所致乳汁不下，乳房胀痛，常配伍当归、柴胡、川芎等。
( 1 )治血瘀经闭，常配伍当归、红花、桃仁等；治癥瘕，常配伍鳖甲、大黄、赤芍等。
( 2 )可单用研末，以酒冲服；或与王不留行、木通、通草等同用；治气血不足之乳汁稀少，常配伍黄芪、党参、当归等；治肝气郁滞所致乳汁不下，乳房胀痛，常配伍当归、柴胡、川芎等。
【功效】破血行气，消积止痛。
( 1 )治经闭腹痛，腹中痞块，常配伍三棱、当归、香附等；治胁下痞块，常配伍丹参、三棱、鳖甲等；治血瘀经闭、痛经，常配伍当归、红花、牡丹皮等；治胸痹心痛，常配伍丹参、川芎等；治体虚而久瘀不消，常配伍黄芪、党参等以消补兼施。
( 2 )治经闭腹痛，腹中痞块，常配伍三棱、当归、香附等；治胁下痞块，常配伍丹参、三棱、鳖甲等；治血瘀经闭、痛经，常配伍当归、红花、牡丹皮等；治胸痹心痛，常配伍丹参、川芎等；治体虚而久瘀不消，常配伍黄芪、党参等以消补兼施。
( 1 )治经闭腹痛，腹中痞块，常配伍三棱、当归、香附等；治胁下痞块，常配伍丹参、三棱、鳖甲等；治血瘀经闭、痛经，常配伍当归、红花、牡丹皮等；治胸痹心痛，常配伍丹参、川芎等；治体虚而久瘀不消，常配伍黄芪、党参等以消补兼施。
( 2 )治经闭腹痛，腹中痞块，常配伍三棱、当归、香附等；治胁下痞块，常配伍丹参、三棱、鳖甲等；治血瘀经闭、痛经，常配伍当归、红花、牡丹皮等；治胸痹心痛，常配伍丹参、川芎等；治体虚而久瘀不消，常配伍黄芪、党参等以消补兼施。
【功效】活血通经，下乳消肿，利尿通淋。
( 1 )治瘀滞经行不畅、经闭、痛经，常配伍当归、川芎、香附等；治妇人难产，或胎死腹中，常配伍酸浆草、五灵脂、刘寄奴等。
( 2 )治气血不畅，乳汁不通，常配伍穿山甲、木通、通草；治产后气血亏虚，乳汁稀少，常配伍黄芪、当归。
( 1 )治瘀滞经行不畅、经闭、痛经，常配伍当归、川芎、香附等；治妇人难产，或胎死腹中，常配伍酸浆草、五灵脂、刘寄奴等。
( 2 )治气血不畅，乳汁不通，常配伍穿山甲、木通、通草；治产后气血亏虚，乳汁稀少，常配伍黄芪、当归。
【功效】活血补血，调经止痛，舒筋活络。
( 1 )治血瘀之月经不调，痛经、闭经，常配伍当归、川芎香附等；治血虚月经不调，痛经、闭经，常配伍当归、熟地黄、白芍等。
( 2 )治风湿痹痛，肢体麻木，常配伍独活、威灵仙、桑寄生等；治中风手足麻木，肢体瘫痪，常配伍黄芪、丹参、地龙等；治血虚不能养筋之肢体麻木，血虚萎黄，常配伍黄芪、当归等。
( 1 )治血瘀之月经不调，痛经、闭经，常配伍当归、川芎香附等；治血虚月经不调，痛经、闭经，常配伍当归、熟地黄、白芍等。
( 2 )治风湿痹痛，肢体麻木，常配伍独活、威灵仙、桑寄生等；治中风手足麻木，肢体瘫痪，常配伍黄芪、丹参、地龙等；治血虚不能养筋之肢体麻木，血虚萎黄，常配伍黄芪、当归等。
【功效】温经止血，温中止痛。
( 1 )若治寒凝脘腹冷痛，常配高良姜，如二姜丸（《和剂局方》）；治产后血虚寒凝，小腹疼痛者，可与当归、川芎、桃仁等同用，如生化汤（《傅青主女科》）。
( 2 )治疗虚寒性吐血、便血，常与人参、黄芪、附子等同用。
( 1 )若治寒凝脘腹冷痛，常配高良姜，如二姜丸（《和剂局方》）；治产后血虚寒凝，小腹疼痛者，可与当归、川芎、桃仁等同用，如生化汤（《傅青主女科》）。
( 2 )治疗虚寒性吐血、便血，常与人参、黄芪、附子等同用。
【功效】凉血，祛瘀，止血，通经。
( 1 ) 本品，加酒煎服，亦可与桃仁、红花、当归等同用；治风湿痹证，可单用浸酒服，或配伍鸡血藤、海风藤、延胡索等药；治跌打损伤，可单味泡酒服，或与三七、乳香、没药等同用。
( 2 )若与黄芪、白术、山茱萸等同用，也可用于气虚不摄的崩漏下血，如固冲汤（《医学衷中参西录》）。
( 1 ) 本品，加酒煎服，亦可与桃仁、红花、当归等同用；治风湿痹证，可单用浸酒服，或配伍鸡血藤、海风藤、延胡索等药；治跌打损伤，可单味泡酒服，或与三七、乳香、没药等同用。
( 2 )若与黄芪、白术、山茱萸等同用，也可用于气虚不摄的崩漏下血，如固冲汤（《医学衷中参西录》）。
【功效】利水消肿，祛风湿，强筋骨。
( 1 )用于风寒湿痹，腰膝酸软，常与当归、独活、淫羊藿等同用；若筋骨痿软行迟，则与怀牛膝、木瓜、巴戟天等同用。
( 2 ) 本品入心、肾二经，有温助心肾、利水消肿作用，临床常用治下肢浮肿，心悸气短，可与葶苈子、黄芪等药同用。
( 1 )用于风寒湿痹，腰膝酸软，常与当归、独活、淫羊藿等同用；若筋骨痿软行迟，则与怀牛膝、木瓜、巴戟天等同用。
( 2 ) 本品入心、肾二经，有温助心肾、利水消肿作用，临床常用治下肢浮肿，心悸气短，可与葶苈子、黄芪等药同用。
【功效】利水渗湿，健脾，宁心安神。
( 1 )常用治心脾两虚，气血不足之心悸，失眠，健忘，多与黄芪、当归、远志等同用，如归脾汤（《济生方》）；若心气虚，不能藏神，惊恐而不安卧者，常与人参、龙齿、远志等同用，如安神定志丸（《医学心悟》）。
( 2 )常用治心脾两虚，气血不足之心悸，失眠，健忘，多与黄芪、当归、远志等同用，如归脾汤（《济生方》）；若心气虚，不能藏神，惊恐而不安卧者，常与人参、龙齿、远志等同用，如安神定志丸（《医学心悟》）。
( 1 )常用治心脾两虚，气血不足之心悸，失眠，健忘，多与黄芪、当归、远志等同用，如归脾汤（《济生方》）；若心气虚，不能藏神，惊恐而不安卧者，常与人参、龙齿、远志等同用，如安神定志丸（《医学心悟》）。
( 2 )常用治心脾两虚，气血不足之心悸，失眠，健忘，多与黄芪、当归、远志等同用，如归脾汤（《济生方》）；若心气虚，不能藏神，惊恐而不安卧者，常与人参、龙齿、远志等同用，如安神定志丸（《医学心悟》）。
【功效】祛风除湿，活血通络，消肿止痛，杀虫解毒。
( 1 )治麻风病，可单用煎服，或配金银花、黄柏、当归等；治顽癣可单用，或随证配伍防风、荆芥、刺蒺藜等祛风止痒药内服或外用。
( 2 )亦常与威灵仙、独活、防风等同用，并宜配伍黄芪、党参、鸡血藤等补气养血药，以防久服而克伐正气。
( 1 )治麻风病，可单用煎服，或配金银花、黄柏、当归等；治顽癣可单用，或随证配伍防风、荆芥、刺蒺藜等祛风止痒药内服或外用。
( 2 )亦常与威灵仙、独活、防风等同用，并宜配伍黄芪、党参、鸡血藤等补气养血药，以防久服而克伐正气。
【功效】祛风湿，利关节。
( 1 )偏寒者，配桂枝、威灵仙、徐长卿等；偏热者，配络石藤、忍冬藤、防己等；偏气血虚者，配黄芪、鸡血藤、当归等。
( 2 )偏寒者，配桂枝、威灵仙、徐长卿等；偏热者，配络石藤、忍冬藤、防己等；偏气血虚者，配黄芪、鸡血藤、当归等。
( 1 )偏寒者，配桂枝、威灵仙、徐长卿等；偏热者，配络石藤、忍冬藤、防己等；偏气血虚者，配黄芪、鸡血藤、当归等。
( 2 )偏寒者，配桂枝、威灵仙、徐长卿等；偏热者，配络石藤、忍冬藤、防己等；偏气血虚者，配黄芪、鸡血藤、当归等。
【功效】祛风活络，利水，通经。
( 1 ) 本品能疏肝理气而通经，治气滞血瘀之经行不畅或经闭，小腹胀痛，常与当归、川芎、茺蔚子等配伍。
( 2 )善治风湿痹痛，麻木拘挛者，常与伸筋草、络石藤、秦艽等配伍；若气血瘀滞，脉络痹阻，中风后半身不遂，可与黄芪、川芎、红花等同用。
( 1 ) 本品能疏肝理气而通经，治气滞血瘀之经行不畅或经闭，小腹胀痛，常与当归、川芎、茺蔚子等配伍。
( 2 )善治风湿痹痛，麻木拘挛者，常与伸筋草、络石藤、秦艽等配伍；若气血瘀滞，脉络痹阻，中风后半身不遂，可与黄芪、川芎、红花等同用。
【功效】疏散退热，疏肝解郁，升举阳气。
( 1 )若肝郁血虚，脾失健运，月经不调，乳房胀痛，胁肋作痛，神疲食少，脉弦而虚者，常配伍当归、白芍、白术等，如逍遥散（《和剂局方》）。
( 2 ) 本品能升举脾胃清阳之气，可用治中气不足，气虚下陷所致的脘腹重坠作胀，食少倦怠，久泻脱肛、子宫脱垂、肾下垂等脏器脱垂，常与人参、黄芪、升麻等同用，以补气升阳。
( 1 )若肝郁血虚，脾失健运，月经不调，乳房胀痛，胁肋作痛，神疲食少，脉弦而虚者，常配伍当归、白芍、白术等，如逍遥散（《和剂局方》）。
( 2 ) 本品能升举脾胃清阳之气，可用治中气不足，气虚下陷所致的脘腹重坠作胀，食少倦怠，久泻脱肛、子宫脱垂、肾下垂等脏器脱垂，常与人参、黄芪、升麻等同用，以补气升阳。
【功效】解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，燥湿止带，消肿排脓。
( 1 ) 本品辛散温通，对于疮疡初起、红肿热痛者，可收散结消肿止痛之功，每与金银花、当归、穿山甲等药配伍，如仙方活命饮（《校注妇人良方》）；若脓成难溃者，常与人参、黄芪、当归等益气补血药同用，共奏托毒排脓之功，如托里透脓散（《医宗金鉴》）。
( 2 ) 本品辛散温通，对于疮疡初起、红肿热痛者，可收散结消肿止痛之功，每与金银花、当归、穿山甲等药配伍，如仙方活命饮（《校注妇人良方》）；若脓成难溃者，常与人参、黄芪、当归等益气补血药同用，共奏托毒排脓之功，如托里透脓散（《医宗金鉴》）。
( 1 ) 本品辛散温通，对于疮疡初起、红肿热痛者，可收散结消肿止痛之功，每与金银花、当归、穿山甲等药配伍，如仙方活命饮（《校注妇人良方》）；若脓成难溃者，常与人参、黄芪、当归等益气补血药同用，共奏托毒排脓之功，如托里透脓散（《医宗金鉴》）。
( 2 ) 本品辛散温通，对于疮疡初起、红肿热痛者，可收散结消肿止痛之功，每与金银花、当归、穿山甲等药配伍，如仙方活命饮（《校注妇人良方》）；若脓成难溃者，常与人参、黄芪、当归等益气补血药同用，共奏托毒排脓之功，如托里透脓散（《医宗金鉴》）。
【功效】祛风解表，胜湿止痛，止痉。
( 1 )治疗风寒者，常与麻黄、白芷、苍耳子等配伍，如消风散（《和剂局方》）；治疗风热者，常配伍薄荷、蝉蜕、僵蚕等药；治疗湿热者，可与土茯苓、白鲜皮、赤小豆等同用；若血虚风燥者，常与当归、地黄等配伍，如消风散（《外科正宗》）；若兼里实热结者，常配伍大黄、芒硝、黄芩等药，如防风通圣散（《宣明论方》）。
( 2 ) 本品发散作用温和，对卫气不足，肌表不固，而外感风邪者，与黄芪、白术等益卫固表药同用，相反相成，祛邪而不伤正，固表而不留邪，共奏扶正祛邪之效，如玉屏风散（《丹溪心法》）。
( 1 )治疗风寒者，常与麻黄、白芷、苍耳子等配伍，如消风散（《和剂局方》）；治疗风热者，常配伍薄荷、蝉蜕、僵蚕等药；治疗湿热者，可与土茯苓、白鲜皮、赤小豆等同用；若血虚风燥者，常与当归、地黄等配伍，如消风散（《外科正宗》）；若兼里实热结者，常配伍大黄、芒硝、黄芩等药，如防风通圣散（《宣明论方》）。
( 2 ) 本品发散作用温和，对卫气不足，肌表不固，而外感风邪者，与黄芪、白术等益卫固表药同用，相反相成，祛邪而不伤正，固表而不留邪，共奏扶正祛邪之效，如玉屏风散（《丹溪心法》）。
《中药学》批量药物功效：
