《伤寒论》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共1 条
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【内容】
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
理中丸方
人参干姜甘草（炙）白术各三两
上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者，加干姜足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
《中医基础理论》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共1 条
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标本兼治，指标病与本病并重，应治标与治本兼顾，是在标病与本病俱急，或标病与本病俱缓之时采取的一种治则。若采取单治本病或单治标病方法，均不能适应病证治疗的要求时，则必须标本兼顾同治，才能获得好的治疗效果。如痢疾患者，饮食不进是正气虚（本），下痢不止是邪气盛（标）。此时，标本俱急，须以扶正药与清化湿热药同时并用，这就是标本兼治。脾虚气滞患者，脾虚为本，气滞为标，既用人参、白术、茯苓、甘草等健脾益气以治本，又配伍木香、砂仁、陈皮等理气行滞以治标。根据病情需要，标本兼治，不但并行不悖，更可相得益彰。
总之，病证之变化有轻重缓急、先后主次之不同，因而标本的治法运用也就有先后与缓急、单用或兼用的区别，这是中医治疗的原则性与灵活性有机结合的体现。一般来说，凡病势发展缓慢者，当从本治；发病急剧者，首先治标；标本俱急或标本俱缓者，又当标本兼治，最终达到治病求本的目的。
总之，病证之变化有轻重缓急、先后主次之不同，因而标本的治法运用也就有先后与缓急、单用或兼用的区别，这是中医治疗的原则性与灵活性有机结合的体现。一般来说，凡病势发展缓慢者，当从本治；发病急剧者，首先治标；标本俱急或标本俱缓者，又当标本兼治，最终达到治病求本的目的。
《免疫学病源生物学》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共1 条
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先秦时期的中医学相关典籍中即有丰富而朴素的免疫学思想与实践记载。如《素问遗篇·刺法论》中有“正气存内，邪不可干”，《素问· 四气调神大论》中有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”等论述，明代《免疫类方》正式提出“免疫”一词，其意为免除疫病的危害。 中医理论的“阴阳学说”、“藏象”理论、“气血精津”理论、“邪正学说”及相关治则治法无不体现着现代免疫的理念。这些理论一直指导中医学的临床、养生与预防实践。
与化学药物不同，中药成分复杂，其药理作用具有效应多样性、 双向调节、毒副作用相对较小的特点。中药所含成分作为外源性物质进入机体，刺激免疫系统，产生免疫增强、免疫抑制或免疫调节的作用，从而起到“扶正祛邪”的治疗效果。
一、中药的免疫增强作用中药成分较为复杂，药理作用具有多样性。
1.中药对免疫器官的影响益气健脾中药党参、黄芪等均能促进免疫器官发育，提高免疫活性。补肾中药肉苁蓉、何首乌等可增加小鼠脾脏和胸腺重量。
2.中药对免疫细胞的影响板蓝根多糖、板蓝根的醇提取液对T、 B淋巴细胞增殖有明显的增强作用。香菇、黄精、灵芝、银耳、黄芪、 何首乌、白术、金银花、女贞子、柴胡、枸杞子、丹参等通过激活T、 B淋巴细胞功能和增殖其细胞数量，从而增强机体体液免疫和细胞免疫功能。
3.中药可调节免疫分子水平及活性黄芪、党参、白术、茯苓均可升高血清中IgM、IgG水平；枸杞子等提高IgA、IgG、IgM含量及增加抗体生成细胞数和抗体效价；淫羊藿与疫苗合用使血清抗体上升且持续时间长。黄芪、人参、党参、白术、猪苓、茯苓、黄芩等可激活T 淋巴细胞，促进单核细胞吞噬功能，诱生IFN-γ。金银花乙醇提取物可抑制补体经典途径；人参、黄芪、白术可下调巨噬细胞表面的MHCⅠ 类分子、上调MHCⅡ类分子的表达。
二、中药的免疫抑制作用与化学类免疫抑制剂相比，中药作为免疫抑制剂有以下特点：
① 成分多样化、药理作用广泛且复杂，还有抗炎、抗过敏及免疫双向调节等作用；
②毒性小、副作用少，即使存在一定的毒、副作用，但减量或停药后可消失；
③单独或与其他免疫抑制剂合用，能提高疗效或降低后者的毒副作用。穿心莲、大青叶、蒲公英、龙胆草、黄柏、大黄、蝉蜕、苍耳、柴胡、麻黄、桂枝、细辛、雷公藤、蝮蛇、蟾酥、 丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、甘草、乌梅等，复方如二妙散、小青龙汤、石蓝草煎剂等都具有免疫抑制作用。
中药因其成分复杂，药理作用往往不是单向的，其对于免疫系统的影响常常表现为双向调节作用，但这种双向调节作用需在一定条件下实现。
三、中药配伍增效减毒作用及其免疫机制中医临床通常使用复方，通过合理的配伍，调整偏性，增强或改变原有的功能，消除或缓解对机体的不良作用因素，发挥相辅相成或相反相成的综合作用，通过配伍，可增强疗效、减轻毒副作用。如研究发现，五子衍宗丸、补阳方、益气活血方对雷公藤总苷所致的胸腺、睾丸萎缩均有明显对抗作用。紫云金对雷公藤内酯醇引起的炎症反应有防治作用。黄芪、何首乌、冬虫夏草等均具有免疫增强作用， 可对抗雷公藤的免疫抑制作用。
人们已经逐渐认识到中药在机体免疫调节的应用具有广阔前景。 其一，中药可增强机体细胞免疫与体液免疫，促进淋巴细胞、单核/巨噬细胞及造血干细胞的功能；其二，中药具有免疫抑制作用，可减少炎性因子的释放，抑制或消除抗体的产生，抑制T细胞的增殖等；其三，某些中药或复方具有免疫调节功能，使过高或过低的免疫反应恢复正常。这种免疫双向调节作用，体现了中医所强调的“整体观”与“阴阳平衡”等理论。
四、中药佐剂在佐剂的开发中，植物源性佐剂因具有良好安全性而受到关注， 有可能被用于设计新的疫苗，诱导所需的免疫反应。随着研究的深入，越来越多的中药被作为佐剂应用于疫苗或辅佐肿瘤治疗。常用作佐剂的中药有多糖类、皂苷类和中药复方。多糖是来自于植物、动物细胞膜、微生物细胞壁中的天然大分子物质，常见的含有多糖成分的中草药有甘草、灵芝、香菇、黄芪和冬虫夏草等。这些多糖成分普遍具有免疫调节与促进作用，且副作用极低，没有细胞毒性，不会抑制造血，是良好的天然佐剂。皂苷广泛存在于陆地高等植物中，许多皂苷类成分有抑菌作用，可以充当佐剂。中药复方也有辅佐免疫的效应，有研究显示玉屏风散、四君子汤、黄连解毒汤等复方与免疫疫苗同时使用时，明显提升了动物血清中的抗体效价。这些均表明中药可以增强疫苗的免疫效果，作为候选佐剂有一定的发展潜力。
第二篇病原生物学
与化学药物不同，中药成分复杂，其药理作用具有效应多样性、 双向调节、毒副作用相对较小的特点。中药所含成分作为外源性物质进入机体，刺激免疫系统，产生免疫增强、免疫抑制或免疫调节的作用，从而起到“扶正祛邪”的治疗效果。
一、中药的免疫增强作用中药成分较为复杂，药理作用具有多样性。
1.中药对免疫器官的影响益气健脾中药党参、黄芪等均能促进免疫器官发育，提高免疫活性。补肾中药肉苁蓉、何首乌等可增加小鼠脾脏和胸腺重量。
2.中药对免疫细胞的影响板蓝根多糖、板蓝根的醇提取液对T、 B淋巴细胞增殖有明显的增强作用。香菇、黄精、灵芝、银耳、黄芪、 何首乌、白术、金银花、女贞子、柴胡、枸杞子、丹参等通过激活T、 B淋巴细胞功能和增殖其细胞数量，从而增强机体体液免疫和细胞免疫功能。
3.中药可调节免疫分子水平及活性黄芪、党参、白术、茯苓均可升高血清中IgM、IgG水平；枸杞子等提高IgA、IgG、IgM含量及增加抗体生成细胞数和抗体效价；淫羊藿与疫苗合用使血清抗体上升且持续时间长。黄芪、人参、党参、白术、猪苓、茯苓、黄芩等可激活T 淋巴细胞，促进单核细胞吞噬功能，诱生IFN-γ。金银花乙醇提取物可抑制补体经典途径；人参、黄芪、白术可下调巨噬细胞表面的MHCⅠ 类分子、上调MHCⅡ类分子的表达。
二、中药的免疫抑制作用与化学类免疫抑制剂相比，中药作为免疫抑制剂有以下特点：
① 成分多样化、药理作用广泛且复杂，还有抗炎、抗过敏及免疫双向调节等作用；
②毒性小、副作用少，即使存在一定的毒、副作用，但减量或停药后可消失；
③单独或与其他免疫抑制剂合用，能提高疗效或降低后者的毒副作用。穿心莲、大青叶、蒲公英、龙胆草、黄柏、大黄、蝉蜕、苍耳、柴胡、麻黄、桂枝、细辛、雷公藤、蝮蛇、蟾酥、 丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、甘草、乌梅等，复方如二妙散、小青龙汤、石蓝草煎剂等都具有免疫抑制作用。
中药因其成分复杂，药理作用往往不是单向的，其对于免疫系统的影响常常表现为双向调节作用，但这种双向调节作用需在一定条件下实现。
三、中药配伍增效减毒作用及其免疫机制中医临床通常使用复方，通过合理的配伍，调整偏性，增强或改变原有的功能，消除或缓解对机体的不良作用因素，发挥相辅相成或相反相成的综合作用，通过配伍，可增强疗效、减轻毒副作用。如研究发现，五子衍宗丸、补阳方、益气活血方对雷公藤总苷所致的胸腺、睾丸萎缩均有明显对抗作用。紫云金对雷公藤内酯醇引起的炎症反应有防治作用。黄芪、何首乌、冬虫夏草等均具有免疫增强作用， 可对抗雷公藤的免疫抑制作用。
人们已经逐渐认识到中药在机体免疫调节的应用具有广阔前景。 其一，中药可增强机体细胞免疫与体液免疫，促进淋巴细胞、单核/巨噬细胞及造血干细胞的功能；其二，中药具有免疫抑制作用，可减少炎性因子的释放，抑制或消除抗体的产生，抑制T细胞的增殖等；其三，某些中药或复方具有免疫调节功能，使过高或过低的免疫反应恢复正常。这种免疫双向调节作用，体现了中医所强调的“整体观”与“阴阳平衡”等理论。
四、中药佐剂在佐剂的开发中，植物源性佐剂因具有良好安全性而受到关注， 有可能被用于设计新的疫苗，诱导所需的免疫反应。随着研究的深入，越来越多的中药被作为佐剂应用于疫苗或辅佐肿瘤治疗。常用作佐剂的中药有多糖类、皂苷类和中药复方。多糖是来自于植物、动物细胞膜、微生物细胞壁中的天然大分子物质，常见的含有多糖成分的中草药有甘草、灵芝、香菇、黄芪和冬虫夏草等。这些多糖成分普遍具有免疫调节与促进作用，且副作用极低，没有细胞毒性，不会抑制造血，是良好的天然佐剂。皂苷广泛存在于陆地高等植物中，许多皂苷类成分有抑菌作用，可以充当佐剂。中药复方也有辅佐免疫的效应，有研究显示玉屏风散、四君子汤、黄连解毒汤等复方与免疫疫苗同时使用时，明显提升了动物血清中的抗体效价。这些均表明中药可以增强疫苗的免疫效果，作为候选佐剂有一定的发展潜力。
第二篇病原生物学
《儿科学》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共15 条
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胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。临床以出生时低体重为主要特点，西医学中低出生体重儿可参照本病诊疗。
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
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图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为主要特征，因产生原因与胎禀有关，故称“胎黄”或 “胎疸”。
胎黄相当于西医学中的新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸与病理性黄疸两大类。本节主要讨论新生儿病理性黄疸，又称为新生儿高胆红素血症。未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病，造成神经系统永久性损伤，甚至死亡。
【病因病机】
引起新生儿病理性黄疸的原因，有内因和外因两大类。内因为胎儿禀受孕母内蕴湿热之毒或阳虚寒湿之邪；外因主要为婴儿在胎产之时或出生之后，感受湿热或寒湿之邪，以湿热之邪较为多见。其病变脏腑在肝胆、脾胃。病机关键为湿蕴肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。
1.湿热郁蒸由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿；或因胎产之时，出生之后， 婴儿感受湿热邪毒，湿从热化，湿热郁蒸，而致发黄。热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮，属于阳黄。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。若湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不足，气阳虚衰，可成虚脱危证。
2.寒湿阻滞小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化， 寒湿阻滞，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。寒为阴邪，故黄色晦暗如烟熏，属于阴黄。
3.气滞血瘀部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。此因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满， 右胁下结成痞块，简称瘀黄。
此外，尚有因先天缺陷，胆道闭锁，胆液不能从常道疏泄，横溢肌肤而发黄者。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史孕母可有内蕴湿热之毒或阳虚寒湿，或滥用药物病史，或患儿胎产之时有感受湿热或寒湿病史。
2.临床表现黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现， 或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。
3.体征皮肤、巩膜黄染，部分患儿肝脾可见肿大。
4.辅助检查
（1）血清总胆红素、未结合胆红素增高；结合胆红素增高为病理性黄疸。
（2）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。
（3）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。
（4）肝功能可正常。
（5）肝炎综合征患儿需进行相关病原检测。
（6）疑甲状腺功能低下者，需检测TSH、T4， T3。
（二）鉴别诊断
1.需要鉴别生理性黄疸和病理性黄疸。鉴别要点见表3-4。
表3-4生理性黄疸与病理性黄疸鉴别要点
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图3-5胎龄≥35周新生儿光疗参考曲线注：高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症。图3-4、图3-5摘自《新生儿高胆红素血证诊断和治疗专家共识》。
2.病理性黄疸产生的原因较多，需要详细询问病史、进行全面体格检查以及必要的实验室检查，影像学、超声学检查等明确病因。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证应首分生理性与病理性，继辨阴阳、识轻重。
1.辨性质从黄疸出现的时间、程度、消退的情况，结合全身症状区别生理性黄疸、病理性黄疸。
①生理性黄疸是指婴儿出生后2 ~3天出现黄疸，足月儿于生后10 ~ 14天自行消退，早产儿可延迟至3 ~4周消失，食欲良好，睡眠正常，一般无其他症状；
②病理性黄疸出现时间或迟或早，有在生后24小时内出现，也有生后2 ~3周出现，消退时间延长，或消退后又复现，或黄疸程度较重，伴有精神萎靡，嗜睡或睡眠不宁，纳呆等。
2.辨阴阳对病理性黄疸辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄；若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。
3.辨轻重轻者仅见面目、皮肤发黄，精神饮食尚可；重者肝脾明显肿大，腹壁青筋显露， 为瘀积发黄。若黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证；黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。
（二）治疗原则生理性黄疸可自行消退，不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本治疗法则。初生儿脾胃薄弱，治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。
（三）分证论治
1.常证
（1）湿热郁蒸证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，舌苔黄腻，指纹滞。
证候分析：本证起病急，为阳黄证。湿热蕴结脾胃，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘；热扰心神则哭声响亮；邪困脾胃，升降失常，故不欲吮乳；湿热蕴结，津液不布，则口渴唇干。舌红苔黄腻均为湿热之象。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证。本证重证易发生黄疸动风和黄疸虚脱之变证。
辨证要点：面目皮肤色黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，尿黄，舌红苔黄腻。
治法：清热利湿退黄。
主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茵陈、栀子、大黄、泽泻、车前子、黄苓、金钱草。
加减：热重者，加虎杖、龙胆；湿重者，加猪苓、茯苓、滑石；呕吐者，加半夏、竹茹；腹胀者，加厚朴、枳实。
（2）寒湿阻滞证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，舌苔白腻，指纹淡红。
证候分析：本证起病缓慢，病程较长，为阴黄证。寒湿内阻，肝胆疏泄失常，则皮肤面目发黄；湿从寒化，寒为阴邪，故面目皮肤色泽晦暗；脾肾阳虚，运化、温煦失职则纳呆神疲，四肢欠温。舌质淡、苔白腻均属寒湿之象。
，辨证要点：面目皮肤色黄，色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，纳呆便溏，舌淡苔白腻。
治法：温中化湿退黄。
主方：茵陈理中汤（《张氏医通》）加减。
常用药：茵陈、干姜、白术、党参、甘草、薏苡仁、茯苓。
加减：寒重者，加附子；肝脾肿大，络脉瘀阻者，加三棱、莪术；食少纳呆者，加六神曲、 砂仁。
（3）气滞血瘀证候：面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露， 或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，舌苔黄，指纹紫滞。
证候分析：湿热内蕴，气机郁滞，血行不畅，湿瘀交阻，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而横溢肌肤，故黄疸病程较长，逐渐加重，面目皮肤晦暗无华；肝藏血，血瘀不行，故右胁下痞块； 瘀血内阻，血不循经则见瘀点瘀斑、衄血；唇舌暗红、舌见瘀点均为瘀积之证。
辨证要点：面目皮肤发黄，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，瘀斑，舌见瘀点。
治法：行气化瘀消积。
主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：柴胡、郁金、枳壳、桃仁、当归、赤芍、丹参。
加减：大便干结者，加大黄；皮肤瘀斑、便血者，加牡丹皮、仙鹤草；腹胀者，加木香、香椽；胁下㿂块质硬者，加水蛭。
2.变证
（1）胎黄动风证候：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐，舌质红，舌苔黄腻，指纹淡紫。
证候分析：此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。湿热内蕴，郁而化火，邪愈盛则面目黄疸愈重；邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则神昏、
抽搐。
辨证要点：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐。
治法：平肝息风退黄。
主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：羚羊角、钩藤、天麻、茵陈、大黄、车前子、石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、 黄苓。
（2）胎黄虚脱证候：黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白， 指纹淡。
证候分析：本证为黄疸危证，多见于溶血性黄疸，关键在于阳气虚衰，而非邪气亢盛。阳虚水泛则面色苍黄、浮肿；水凌心肺则气促；阳虚至极，无以温煦则四肢厥冷、胸腹欠温；阳气虚脱，神无所依故神昏。
辨证要点：黄疸迅速加重，面色苍黄，气促浮肿，神昏肢冷。
治法：温阳益气固脱。
主方：参附汤（《济生续方》）合生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、附子、干姜、五味子、麦冬、茵陈、金钱草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.茵栀黄口服液用于湿热郁蒸证。
2.小儿肝炎颗粒用于湿热郁蒸证。
3.紫雪散用于胎黄动风证。
（二）滴肠疗法茵陈10g，栀子4g，大黄3g，黄苓4g，薏苡仁10g，郁金4g。水煎2次，浓缩过滤成25mL， 每日1剂，直肠滴注，连用7日。用于湿热郁蒸证。
（三）推拿疗法胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日1次。方法：在瘫痪肢体上以接法来回滚5 ~ 10分钟，按揉松弛关节3 ~5分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚5 ~ 10分钟。
（四）针灸疗法胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，每日1次，补法为主，捻转提插后不留针。3个月为1个疗程。取穴如下：百会、风池、四神聪、通里，用于智力低下；哑门、廉泉、涌泉、神门，用于语言障碍；肩鹘、曲池、外关、合谷，用于上肢瘫痪；环跳、足三里、解溪、昆仑，用于下肢瘫痪；手三里、支正，用于肘关节拘急；合谷透后溪，用于指关节屈伸不利；大椎、间使、手三里、阳陵泉，用于手足抽动。
（五）西医治疗
1.病因治疗
（1）生理性黄疸不需治疗，但需要对新生儿胆红素水平进行风险评估和系统管理，根据小时胆红素风险评估曲线进行随访。
（2）病理性黄疸，应针对病因进行治疗。
①感染性黄疸：选用有效抗生素。
②肝细胞性黄疸：选用保肝利胆药。
③溶血性黄疸：光照疗法、肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白，可减少胆红素脑病的发生，病情严重者应及早给予换血疗法。
④先天性胆道闭锁：及早诊断、及早手术治疗。
2.光照疗法用蓝光、绿光或白光照射，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
3.其他治疗纠正酸中毒，防止低血糖，补充维生素。
【预防调护】
1.妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。
2.有肝炎病史的妇女应在治愈后再妊娠，如妊娠后发现有肝炎应及时治疗。既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应做ABO和Rh血型检查，测定血中抗体及其动态变化。
3.避免新生儿口腔黏膜、脐部、臀部和皮肤损伤，防止感染。
4.新生儿应注意保暖，尽早开奶，促进胎粪排出。
5.婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疸的出现时间及消退时间。
6.注意观察患儿的全身证候，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，及早发现重症患儿并及时治疗。
【案例分析】
吴某，男，55天。成都某厂职工之子。1957年7月初诊。
患儿足月顺产，初生即周身发黄。现已55天，体重1.5kg，身长30cm。身面长满黄色细绒毛，长约1cm，皮肤晦黄不退。精神萎靡，四肢不温，皮肤干涩，头发稀疏、黄糙，生殖器肿大。虽值炎暑，还须棉花厚裹。稍受微风或惊动，皆易引起呕吐。某医院诊为“先天不足”，未予治疗。范老认为临床罕见，殊难人手。其母再三恳求，方同意试治。询其妊娠期间身体状况， 得知怀孕后，嗜饮大量浓茶，每日5至6磅，连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤，湿从内生，湿邪久羁，遗于胞胎。致新生儿先天亏损，脾肾阳气衰微，气亏血败，经隧受阻，胆液浸淫，溢于全身肌肤，故发为胎黄，日久不退。精神萎靡，四肢不温，头发稀疏而黄糙，亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳，以通脉四逆汤加味主之，配以针砂散，祛脾胃之湿浊。
处方一：附子15g （先煎），干姜15g，甘草10g，细辛1g，葱白30g。
处方二：针砂散。每日晨用米汤灌服0.6g，连服20日。
月余后，患儿身黄退，体重略增，逗之能笑。遂停药，嘱其细心调养，此后逐渐健康成长。 1978年12月18日追访：患儿已长成人，参加工作。体重110斤，身高1.64m。喜爱体育运动， 在中学时为业余足球运动员。
按语：此例虽属罕见，但按六经辨证，其主证既属少阴，并兼太阴寒湿；因此，病在何经， 即可用其法其方施治。本案之获效，初看之，似某方某药之功，实则六经辨证生命力之所在。进而剖析，婴儿脾肾阳气不振，寒湿郁滞运化失常，胆汁被阻溢于肌肤；参之肢体不温，发育不良等，应属少阴阴黄。故投以通脉四逆，以助先天之元阳，配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消，
气机通畅，则邪去自安。
（范中林医案——摘自《范中林六经辨证医案》）
【古籍选录】
《金匮要略方论•黄疸病脉证并治第十五》：“然黄家所得，从湿得之。”
《证治准绳•幼科》：“小儿生下遍身面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便如栀汁，乳食不思，啼哭不止，此胎黄之候，皆因乳母受湿热而敷于胎也，凡有此证，母子皆宜服地黄汤及地黄饮子。”
《婴童百问•黄疸第五十九问》：“又有初生而面身黄者，胎疸也。诸疸皆热、色深黄者是也。若淡黄兼白者，胃怯不和也。茵陈汤、栀子柏皮汤、犀角散、连翘赤小豆汤主之。通治黄疸，茵陈五苓散尤为稳也。又有脾弱痿黄，小便清者，治以温剂，当归丸散主之，小半夏汤亦可用也。”
《保婴撮要•胎症》：“胎黄者，体目俱黄，小便秘涩，不乳啼叫，或腹膨泄泻，此在胎母过食炙煿辛辣，致生湿热，宜用生地黄汤之类，热盛者，泻黄散之类。”
《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》：“阴黄多缘转属成，脾湿肾寒两亏生，温脾茵陈理中治， 温肾茵陈四逆灵。”
胎黄相当于西医学中的新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸与病理性黄疸两大类。本节主要讨论新生儿病理性黄疸，又称为新生儿高胆红素血症。未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病，造成神经系统永久性损伤，甚至死亡。
【病因病机】
引起新生儿病理性黄疸的原因，有内因和外因两大类。内因为胎儿禀受孕母内蕴湿热之毒或阳虚寒湿之邪；外因主要为婴儿在胎产之时或出生之后，感受湿热或寒湿之邪，以湿热之邪较为多见。其病变脏腑在肝胆、脾胃。病机关键为湿蕴肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。
1.湿热郁蒸由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿；或因胎产之时，出生之后， 婴儿感受湿热邪毒，湿从热化，湿热郁蒸，而致发黄。热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮，属于阳黄。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。若湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不足，气阳虚衰，可成虚脱危证。
2.寒湿阻滞小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化， 寒湿阻滞，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。寒为阴邪，故黄色晦暗如烟熏，属于阴黄。
3.气滞血瘀部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。此因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满， 右胁下结成痞块，简称瘀黄。
此外，尚有因先天缺陷，胆道闭锁，胆液不能从常道疏泄，横溢肌肤而发黄者。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史孕母可有内蕴湿热之毒或阳虚寒湿，或滥用药物病史，或患儿胎产之时有感受湿热或寒湿病史。
2.临床表现黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现， 或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。
3.体征皮肤、巩膜黄染，部分患儿肝脾可见肿大。
4.辅助检查
（1）血清总胆红素、未结合胆红素增高；结合胆红素增高为病理性黄疸。
（2）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。
（3）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。
（4）肝功能可正常。
（5）肝炎综合征患儿需进行相关病原检测。
（6）疑甲状腺功能低下者，需检测TSH、T4， T3。
（二）鉴别诊断
1.需要鉴别生理性黄疸和病理性黄疸。鉴别要点见表3-4。
表3-4生理性黄疸与病理性黄疸鉴别要点
图3-5胎龄≥35周新生儿光疗参考曲线注：高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症。图3-4、图3-5摘自《新生儿高胆红素血证诊断和治疗专家共识》。
2.病理性黄疸产生的原因较多，需要详细询问病史、进行全面体格检查以及必要的实验室检查，影像学、超声学检查等明确病因。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证应首分生理性与病理性，继辨阴阳、识轻重。
1.辨性质从黄疸出现的时间、程度、消退的情况，结合全身症状区别生理性黄疸、病理性黄疸。
①生理性黄疸是指婴儿出生后2 ~3天出现黄疸，足月儿于生后10 ~ 14天自行消退，早产儿可延迟至3 ~4周消失，食欲良好，睡眠正常，一般无其他症状；
②病理性黄疸出现时间或迟或早，有在生后24小时内出现，也有生后2 ~3周出现，消退时间延长，或消退后又复现，或黄疸程度较重，伴有精神萎靡，嗜睡或睡眠不宁，纳呆等。
2.辨阴阳对病理性黄疸辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄；若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。
3.辨轻重轻者仅见面目、皮肤发黄，精神饮食尚可；重者肝脾明显肿大，腹壁青筋显露， 为瘀积发黄。若黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证；黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。
（二）治疗原则生理性黄疸可自行消退，不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本治疗法则。初生儿脾胃薄弱，治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。
（三）分证论治
1.常证
（1）湿热郁蒸证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，舌苔黄腻，指纹滞。
证候分析：本证起病急，为阳黄证。湿热蕴结脾胃，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘；热扰心神则哭声响亮；邪困脾胃，升降失常，故不欲吮乳；湿热蕴结，津液不布，则口渴唇干。舌红苔黄腻均为湿热之象。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证。本证重证易发生黄疸动风和黄疸虚脱之变证。
辨证要点：面目皮肤色黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，尿黄，舌红苔黄腻。
治法：清热利湿退黄。
主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茵陈、栀子、大黄、泽泻、车前子、黄苓、金钱草。
加减：热重者，加虎杖、龙胆；湿重者，加猪苓、茯苓、滑石；呕吐者，加半夏、竹茹；腹胀者，加厚朴、枳实。
（2）寒湿阻滞证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，舌苔白腻，指纹淡红。
证候分析：本证起病缓慢，病程较长，为阴黄证。寒湿内阻，肝胆疏泄失常，则皮肤面目发黄；湿从寒化，寒为阴邪，故面目皮肤色泽晦暗；脾肾阳虚，运化、温煦失职则纳呆神疲，四肢欠温。舌质淡、苔白腻均属寒湿之象。
，辨证要点：面目皮肤色黄，色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，纳呆便溏，舌淡苔白腻。
治法：温中化湿退黄。
主方：茵陈理中汤（《张氏医通》）加减。
常用药：茵陈、干姜、白术、党参、甘草、薏苡仁、茯苓。
加减：寒重者，加附子；肝脾肿大，络脉瘀阻者，加三棱、莪术；食少纳呆者，加六神曲、 砂仁。
（3）气滞血瘀证候：面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露， 或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，舌苔黄，指纹紫滞。
证候分析：湿热内蕴，气机郁滞，血行不畅，湿瘀交阻，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而横溢肌肤，故黄疸病程较长，逐渐加重，面目皮肤晦暗无华；肝藏血，血瘀不行，故右胁下痞块； 瘀血内阻，血不循经则见瘀点瘀斑、衄血；唇舌暗红、舌见瘀点均为瘀积之证。
辨证要点：面目皮肤发黄，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，瘀斑，舌见瘀点。
治法：行气化瘀消积。
主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：柴胡、郁金、枳壳、桃仁、当归、赤芍、丹参。
加减：大便干结者，加大黄；皮肤瘀斑、便血者，加牡丹皮、仙鹤草；腹胀者，加木香、香椽；胁下㿂块质硬者，加水蛭。
2.变证
（1）胎黄动风证候：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐，舌质红，舌苔黄腻，指纹淡紫。
证候分析：此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。湿热内蕴，郁而化火，邪愈盛则面目黄疸愈重；邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则神昏、
抽搐。
辨证要点：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐。
治法：平肝息风退黄。
主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：羚羊角、钩藤、天麻、茵陈、大黄、车前子、石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、 黄苓。
（2）胎黄虚脱证候：黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白， 指纹淡。
证候分析：本证为黄疸危证，多见于溶血性黄疸，关键在于阳气虚衰，而非邪气亢盛。阳虚水泛则面色苍黄、浮肿；水凌心肺则气促；阳虚至极，无以温煦则四肢厥冷、胸腹欠温；阳气虚脱，神无所依故神昏。
辨证要点：黄疸迅速加重，面色苍黄，气促浮肿，神昏肢冷。
治法：温阳益气固脱。
主方：参附汤（《济生续方》）合生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、附子、干姜、五味子、麦冬、茵陈、金钱草。
【其他疗法】
（一）中成药
1.茵栀黄口服液用于湿热郁蒸证。
2.小儿肝炎颗粒用于湿热郁蒸证。
3.紫雪散用于胎黄动风证。
（二）滴肠疗法茵陈10g，栀子4g，大黄3g，黄苓4g，薏苡仁10g，郁金4g。水煎2次，浓缩过滤成25mL， 每日1剂，直肠滴注，连用7日。用于湿热郁蒸证。
（三）推拿疗法胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日1次。方法：在瘫痪肢体上以接法来回滚5 ~ 10分钟，按揉松弛关节3 ~5分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚5 ~ 10分钟。
（四）针灸疗法胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，每日1次，补法为主，捻转提插后不留针。3个月为1个疗程。取穴如下：百会、风池、四神聪、通里，用于智力低下；哑门、廉泉、涌泉、神门，用于语言障碍；肩鹘、曲池、外关、合谷，用于上肢瘫痪；环跳、足三里、解溪、昆仑，用于下肢瘫痪；手三里、支正，用于肘关节拘急；合谷透后溪，用于指关节屈伸不利；大椎、间使、手三里、阳陵泉，用于手足抽动。
（五）西医治疗
1.病因治疗
（1）生理性黄疸不需治疗，但需要对新生儿胆红素水平进行风险评估和系统管理，根据小时胆红素风险评估曲线进行随访。
（2）病理性黄疸，应针对病因进行治疗。
①感染性黄疸：选用有效抗生素。
②肝细胞性黄疸：选用保肝利胆药。
③溶血性黄疸：光照疗法、肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白，可减少胆红素脑病的发生，病情严重者应及早给予换血疗法。
④先天性胆道闭锁：及早诊断、及早手术治疗。
2.光照疗法用蓝光、绿光或白光照射，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
3.其他治疗纠正酸中毒，防止低血糖，补充维生素。
【预防调护】
1.妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。
2.有肝炎病史的妇女应在治愈后再妊娠，如妊娠后发现有肝炎应及时治疗。既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应做ABO和Rh血型检查，测定血中抗体及其动态变化。
3.避免新生儿口腔黏膜、脐部、臀部和皮肤损伤，防止感染。
4.新生儿应注意保暖，尽早开奶，促进胎粪排出。
5.婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疸的出现时间及消退时间。
6.注意观察患儿的全身证候，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，及早发现重症患儿并及时治疗。
【案例分析】
吴某，男，55天。成都某厂职工之子。1957年7月初诊。
患儿足月顺产，初生即周身发黄。现已55天，体重1.5kg，身长30cm。身面长满黄色细绒毛，长约1cm，皮肤晦黄不退。精神萎靡，四肢不温，皮肤干涩，头发稀疏、黄糙，生殖器肿大。虽值炎暑，还须棉花厚裹。稍受微风或惊动，皆易引起呕吐。某医院诊为“先天不足”，未予治疗。范老认为临床罕见，殊难人手。其母再三恳求，方同意试治。询其妊娠期间身体状况， 得知怀孕后，嗜饮大量浓茶，每日5至6磅，连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤，湿从内生，湿邪久羁，遗于胞胎。致新生儿先天亏损，脾肾阳气衰微，气亏血败，经隧受阻，胆液浸淫，溢于全身肌肤，故发为胎黄，日久不退。精神萎靡，四肢不温，头发稀疏而黄糙，亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳，以通脉四逆汤加味主之，配以针砂散，祛脾胃之湿浊。
处方一：附子15g （先煎），干姜15g，甘草10g，细辛1g，葱白30g。
处方二：针砂散。每日晨用米汤灌服0.6g，连服20日。
月余后，患儿身黄退，体重略增，逗之能笑。遂停药，嘱其细心调养，此后逐渐健康成长。 1978年12月18日追访：患儿已长成人，参加工作。体重110斤，身高1.64m。喜爱体育运动， 在中学时为业余足球运动员。
按语：此例虽属罕见，但按六经辨证，其主证既属少阴，并兼太阴寒湿；因此，病在何经， 即可用其法其方施治。本案之获效，初看之，似某方某药之功，实则六经辨证生命力之所在。进而剖析，婴儿脾肾阳气不振，寒湿郁滞运化失常，胆汁被阻溢于肌肤；参之肢体不温，发育不良等，应属少阴阴黄。故投以通脉四逆，以助先天之元阳，配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消，
气机通畅，则邪去自安。
（范中林医案——摘自《范中林六经辨证医案》）
【古籍选录】
《金匮要略方论•黄疸病脉证并治第十五》：“然黄家所得，从湿得之。”
《证治准绳•幼科》：“小儿生下遍身面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便如栀汁，乳食不思，啼哭不止，此胎黄之候，皆因乳母受湿热而敷于胎也，凡有此证，母子皆宜服地黄汤及地黄饮子。”
《婴童百问•黄疸第五十九问》：“又有初生而面身黄者，胎疸也。诸疸皆热、色深黄者是也。若淡黄兼白者，胃怯不和也。茵陈汤、栀子柏皮汤、犀角散、连翘赤小豆汤主之。通治黄疸，茵陈五苓散尤为稳也。又有脾弱痿黄，小便清者，治以温剂，当归丸散主之，小半夏汤亦可用也。”
《保婴撮要•胎症》：“胎黄者，体目俱黄，小便秘涩，不乳啼叫，或腹膨泄泻，此在胎母过食炙煿辛辣，致生湿热，宜用生地黄汤之类，热盛者，泻黄散之类。”
《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》：“阴黄多缘转属成，脾湿肾寒两亏生，温脾茵陈理中治， 温肾茵陈四逆灵。”
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、气促、痰鸣等为主要临床特征。 俗称“马脾风”。西医学的小儿肺炎以上述症状为主要临床表现者可参考本病论治。
本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节；任何年龄均可患病，年龄越小，发病率越高， 病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好，若发生变证者则病情危重。
【病因病机】
肺炎喘嗽的病因包括外因和内因两方面。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。
1.风寒闭肺风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急; 卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。
2.风热闭肺风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。
3.痰热闭肺邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺， 则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇紫绀。
4.毒热闭肺肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重证的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。
5.肺阴亏虚小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。
6.肺脾气虚体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。 若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣， 食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
肺主气而朝百脉。小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺而涉及其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅，心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，出现邪陷厥阴之变证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史病前常有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史。
2.临床表现
（1）起病较急，常见发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症。
（2）新生儿常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
（3）肺炎合并心力衰竭的表现为：
①呼吸突然加快，超过60次/分；
②心率突然加快，婴儿超过180次/分，幼儿＞160次/分；
③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指 ;（趾）甲微血管再充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；
④心音 :低钝，奔马律，颈静脉怒张；
⑤肝脏进行性增大；
⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有 ;前5项者即可诊断为心力衰竭。
（4）肺炎合并中毒性脑病的表现为：
①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；
②球结膜水肿，前囱隆起；
③昏睡、昏迷、惊厥；
④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；
⑤呼吸节律不整；
⑥有脑膜刺激征。
3.体征肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及支气管呼吸音。
4.辅助检查
（1）外周血检查
①血白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。
②C反应蛋白（CRP）:细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。
（2）病原学检查
①细菌培养：采取咽拭子、痰液、气管吸出物、血液、支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活组织等进行细菌培养，可进行药物敏感试验。
②病毒分离：应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。
③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双 I份血清特异性IgG有4倍升高，有诊断意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。
④聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA。
（3）影像学检查
①胸部X线：肺纹理增多模糊，可见点状、小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。
②胸部CT：支气管肺炎的病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡，如病变以小气道为中心，可见多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变，同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注。间质性肺炎改变可见弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽， 小叶内间质增厚，中央性间质增厚的特点。
（二）鉴别诊断
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2.与哮喘相鉴别鉴别要点见表4-6。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，首辨轻重，次辨风寒、风热、痰热及毒热。
1∙辨轻重肺炎喘嗽轻证表现为发热、咳嗽、气急，如兼见鼻翼扇动、高热稽留不退、喘憋为本脏重证。若病情进一步进展，出现面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷，或神昏谵语、四肢抽搐、口噤项强为危重证，他脏变，正。
2.辨风寒风热肺炎喘嗽初起，应分清风寒及风热。感受风寒者多表现为恶寒无汗，咳声不扬，痰多清稀，舌不红苔薄白，脉浮紧；感受风热者多表现为发热微汗，咳声响亮，痰黄黏稠，咽红疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。
3.辨痰热毒热肺炎喘嗽极期，应区分痰热及毒热。若发热，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，泛吐痰涎，舌质红苔黄腻，脉滑数，多以痰热为主；若高热持续，咳嗽剧烈，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，舌红而干苔黄燥，脉洪数，多以毒热为主。
（二）治疗原则肺炎喘嗽的治疗应分标本虚实，实证治标为主，以宣肺开闭，化痰平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘降气；气滞血瘀者，配以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热。出现变证者，宜中西医结合治疗，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。
（三）分证论治
1.常证
（1）风寒闭肺证候：恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。
证候分析：风寒之邪外袭，由皮毛而入，首先犯肺，肺失肃降，其气上逆，则呛咳气急； 卫阳为寒邪所遏，阳气不能敷布周身，故恶寒发热、无汗；肺气闭塞，水液输化无权，凝而为痰，故痰白而稀；舌质不红、舌苔薄白或白腻、脉浮紧、指纹浮红均为风寒犯肺，邪在表分之象。
辨证要点：恶寒发热，呛咳气急，痰白而稀。
治法：辛温宣肺，化痰降逆。
主方：华盖散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、甘草、桑白皮、紫苏子、茯苓、陈皮。
加减：痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤。
（2）风热闭肺证候：发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞。
证候分析：风热之邪外侵，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，故见痰多，黏稠或黄；舌红、苔薄白或黄、脉浮数均为风热犯肺，邪在表分之象。
辨证要点：发热恶风，咳嗽气急，痰黄黏稠。
治法：辛凉宣肺，降逆化痰。
主方：银翘散（《温病条辨》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、麻:黄、苦杏仁、石膏。
加减：咳剧痰多者，加川贝母、瓜萎皮、天竺黄；热重者，加黄苓、栀子、板蓝根、鱼腥 :草；热重便秘者，加桑白皮、大黄；热甚伤阴者，加北沙参、石斛、地黄。
（3）痰热闭肺证候：发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛 :吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
证候分析：痰热胶结，闭阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则见面赤口渴；肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致 I 口唇紫绀；舌质红、舌苔黄腻、脉滑数皆为痰热内盛之象。
辨证要点：发热面赤，咳嗽痰壅，气急鼻扇，舌质红，舌苔黄腻。
治法：清热涤痰，开肺定喘。
主方：五虎汤（《仁斋直指方》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、细茶、生姜、葶苈子、大枣。
加减：痰盛者，加浙贝母、天竺黄、竹沥；热甚者，加黄苓、连翘；热盛便秘，痰壅喘急 :者，加大黄，或用牛黄夺命散；面唇青紫者，加丹参、赤芍。
（4）毒热闭肺证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。
证候分析：毒热内闭肺气，熏灼肺金，则致高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，烦躁口渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如 ；煤烟；舌红而干、舌苔黄燥、脉洪数皆为毒热内盛之象。
辨证要点：高热不退，咳嗽喘憋，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄燥。
治法：清热解毒，泻肺开闭。
主方：黄连解毒汤（《崔氏方》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。
常用药：黄苓、黄连、黄柏、栀子、麻黄、石膏、苦杏仁、甘草。
加减：热重者，加虎杖、蒲公英、败酱草；腹胀大便秘结者，加大黄、玄明粉；口干鼻燥， 涕泪俱无者，加地黄、玄参、麦冬；咳嗽重者，加前胡、款冬花；烦躁不宁者，加白芍、钩藤。
（5）阴虚肺热证候：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数，指纹淡红。
证候分析：小儿肺脏娇嫩，久热久咳，耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。
辨证要点：干咳少痰，低热盗汗，舌红少津。
治法：养阴清肺，润肺止咳。
主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉。
加减：余邪留恋，低热起伏者，加地骨皮、鳖甲、青蒿；久咳者，加百部、枇杷叶、诃子; 汗多者，加龙骨、牡蛎、五味子。
（6）肺脾气虚证候：咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏不定，面白少华，动辄汗出，食欲不振，大便澹，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力，指纹淡。
证候分析：体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力； 肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
辨证要点：病程迁延，咳嗽无力，动辄汗出，面白少华。
治法：补肺健脾，益气化痰。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣。
加减：咳嗽痰多者，去五味子，加半夏、陈皮、苦杏仁；咳嗽重者，加紫菀、款冬花；动则汗出重者，加黄芪、龙骨、牡蛎；汗出不温者，加桂枝、白芍；食欲不振者，加山楂、六神曲、 麦芽。
2.变证
（1）心阳虚衰证候：突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏迅速增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
证候分析：肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏， 右胁为肝脏之位，肝血瘀阻，故右胁下出现痞块；脉通于心，心阳虚，运血无力，则脉微弱而数。
辨证要点：突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大。
治法：温补心阳，救逆固脱。
主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：也可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭者，加麦冬、西洋参；肝脏增大者，可酌加红花、丹参。
（2）邪陷厥阴证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
证候分析：小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心包经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，则热盛动风，致四肢抽搐，口噤项强，两目窜视。 温热化火伤阴，故舌质红绛。
辨证要点：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红绛。
治法：平肝息风，清心开窍。
主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加减。
常用药：羚羊角、桑叶、川贝母、地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草、竹茹、牛黄、黄苓、黄连、栀子、郁金、朱砂。
加减：若昏迷痰多者，加石菖蒲、胆南星、竹沥；高热神昏抽搐者，可选加紫雪散、安宫牛黄丸和至宝丹。
【其他疗法】
（一）中成药
1.通宣理肺颗粒用于风寒闭肺证。
2.小儿咳喘灵口服液用于风热闭肺证。
3.小儿清肺化痰口服液用于痰热闭肺证。
4.养阴清肺口服液用于阴虚肺热证。
5.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
（二）药物外治主要采用敷贴疗法，用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。
1.白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟， 出现皮肤发红为止，连敷3日。
2.大黄、芒硝、大蒜各15 ~ 30g，调成膏状，纱布包，敷贴背部，如皮肤未出现刺激反应， 可连用3~5日。
（三）拔罐疗法取双侧肩胛下部，拔火罐。每次5~10分钟，每日1次，5日为1个疗程。适用于3岁以上儿童肺炎湿啰音久不消退者。
（四）西医治疗西医治疗主要是病因治疗、对症治疗、糖皮质激素的应用，肺炎合并心力衰竭及肺炎合并中毒性脑病的治疗等，应根据患儿的临床表现、辅助检查等合理选择应用。治疗原则如下：
1.病因治疗根据不同病原选择药物。细菌感染者根据病原菌选择抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、头抱曲松、头孢噻肟等。肺炎支原体、衣原体感染选用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。
2.对症治疗
（1）氧疗凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。
（2）保持呼吸道通畅及时清除鼻咽分泌物和吸痰，使用祛痰剂；喘憋严重者雾化吸入布地奈德或丙酸氟替卡松，联合β2受体激动剂和抗胆碱药；保证液体摄入量，有利于痰液排除。
3.糖皮质激素治疗可减少炎性渗出，解除支气管痉挛。适用于中毒症状明显、严重喘憋或胸膜有渗出者。可用甲泼尼龙每日1 ~2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每日5 ~10mg/kg静脉点滴， 疗程3~5天。
4.肺炎合并心力衰竭的治疗主要镇静、给氧，增强心肌收缩力；减慢心率，增加心搏出量；减轻心脏负荷。
①强心：毛花昔丙（西地兰），洋地黄化总量<2岁，0.03 ~0.04mg/kg; >2岁，0. 02~0. 03mg/kg，静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时用1/4量。
②利尿：常用吹塞米（速尿），每次lmg/kg，稀释成2mg/mL， 5 ~ 10分钟缓慢静脉推注，必要时8 ~12小时可重复。
③血管活性药物：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺每分钟 5 ~ 10μg/kg静脉滴注。
5.肺炎合并中毒性脑病的治疗
①一般治疗：吸氧、改善通气、止惊、纠正水、电解质平衡紊乱、保护和维持脑代谢功能。
②脱水疗法：20%甘露醇，每次0.5~lg/kg，根据病情需要每 4 ~8小时1次；甘露醇效果不佳，可用高渗氯化钠，3%高渗生理盐水5 ~10mL/kg， 5 ~ 10分钟内给予。
③肾上腺皮质激素：地塞米松，每次0. 1 ~0.2mg/kg，每6小时重复1次。
④利尿剂： 呋塞米每次0.5 ~lmg/kg，静脉注射，每日2~4次。
【预防调护】
1.积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。
2.加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。
3.保持室内空气流通，室温以18 ~20℃为宜，相对湿度60%。
4.呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
5.咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。
6.重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。
【案例分析】
程某，女，7岁，2008年12月12日初诊。
患“支原体肺炎”住北京某医院治疗2周出院，现在咳嗽，有痰，夜咳不重，喉间痰鸣，大便不干。查体：咽充血，舌质红、苔白。心肺检查未见异常。辨证属余邪未尽，痰热未清。处方：麻黄5g （炙），杏仁10g，知母6g，黄苓10g，桑白皮10g，地骨皮10g，葶苈子6g，紫苏子 6g，五味子6g，芦根、白茅根各10g，仙鹤草10g，百部10g， 4齐% 2008年12月16日复诊，诉服药后咳嗽减少，阵咳，痰仍多，夜间喉中痰鸣，偶诉腹痛，大便不干。查体：咽红，舌红、苔白腻，心肺检查未见异常。处方：黄芩10g，鱼腥草10g，桑白皮10g，地骨皮10g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子6g，紫苏子6g，青黛、海蛤壳（粉）各6g，胆南星6g，仙鹤草10g，百部10g， 山药15g。服药5剂后诸症全消。
按语：本例支原体肺炎患儿，已在外院住院治疗2周，属肺炎恢复期。表现为体温正常，仍咳嗽，有痰，查体可见咽红，舌质红，热象较明显，提示肺中余邪未尽；仍有痰热，无乏力，口渴及大便干，说明无气阴虚及里热证。遂用麻杏石甘汤合泻白散、葶苈丸加减，以宣肺清热，降气化痰。同时考虑患儿患病时间已有两周，易耗伤气阴，故加五味子收敛肺气，化痰止咳，亦可防麻黄宣发太过。久病人血伤络易成瘀，芦根、白茅根可清肺胃热养阴，同时入血分，可清血分热。服4剂后患儿咳嗽减少，呈阵咳，痰仍多，喉中痰鸣，大便不干，偶有腹痛。查体仍咽红， 舌质红、苔白腻。阵咳提示肝经有热，“木火刑金”致肺有余热，舌苔白腻提示患儿痰湿盛，故安老师加黛蛤散继续清肝肺余热同时健脾化痰，加胆南星化顽痰，山药健脾利湿，杜绝生痰之源。
（安效先医案——摘自《安效先治疗小儿支原体肺炎经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论∙气病诸候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩， 故气上喘逆，鸣息不通。”
《小儿卫生总微论方•五脏生病论》：“肺主喘，肺病实则身温闷乱，气促喘急，治当泻之……肺气盛而热，又复有风冷者，则胸满短气、闷乱、喘嗽上气。”
《婴童百问•伤寒咳嗽伤风第五十四问》：“小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急。肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必散寒邪。伤于暖者，必泄壅滞。”
《幼科发挥•急惊风类证》：“马脾风者，肺胀也。上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声唑，痰涎壅塞，其证危恶。”
《麻科活人全书∙气促发喘鼻扇胸高第五十一篇》：“气促之症，多缘肺热不清所致……喘症乃属痰火之候，热邪壅遏肺窍，气道阻塞而然也……如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参甘草主之。”
本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节；任何年龄均可患病，年龄越小，发病率越高， 病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好，若发生变证者则病情危重。
【病因病机】
肺炎喘嗽的病因包括外因和内因两方面。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。
1.风寒闭肺风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急; 卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。
2.风热闭肺风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。
3.痰热闭肺邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺， 则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇紫绀。
4.毒热闭肺肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重证的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。
5.肺阴亏虚小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。
6.肺脾气虚体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。 若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣， 食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
肺主气而朝百脉。小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺而涉及其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅，心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，出现邪陷厥阴之变证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史病前常有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史。
2.临床表现
（1）起病较急，常见发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症。
（2）新生儿常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
（3）肺炎合并心力衰竭的表现为：
①呼吸突然加快，超过60次/分；
②心率突然加快，婴儿超过180次/分，幼儿＞160次/分；
③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指 ;（趾）甲微血管再充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；
④心音 :低钝，奔马律，颈静脉怒张；
⑤肝脏进行性增大；
⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有 ;前5项者即可诊断为心力衰竭。
（4）肺炎合并中毒性脑病的表现为：
①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；
②球结膜水肿，前囱隆起；
③昏睡、昏迷、惊厥；
④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；
⑤呼吸节律不整；
⑥有脑膜刺激征。
3.体征肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及支气管呼吸音。
4.辅助检查
（1）外周血检查
①血白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。
②C反应蛋白（CRP）:细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。
（2）病原学检查
①细菌培养：采取咽拭子、痰液、气管吸出物、血液、支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活组织等进行细菌培养，可进行药物敏感试验。
②病毒分离：应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。
③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双 I份血清特异性IgG有4倍升高，有诊断意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。
④聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA。
（3）影像学检查
①胸部X线：肺纹理增多模糊，可见点状、小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。
②胸部CT：支气管肺炎的病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡，如病变以小气道为中心，可见多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变，同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注。间质性肺炎改变可见弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽， 小叶内间质增厚，中央性间质增厚的特点。
（二）鉴别诊断
2.与哮喘相鉴别鉴别要点见表4-6。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，首辨轻重，次辨风寒、风热、痰热及毒热。
1∙辨轻重肺炎喘嗽轻证表现为发热、咳嗽、气急，如兼见鼻翼扇动、高热稽留不退、喘憋为本脏重证。若病情进一步进展，出现面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷，或神昏谵语、四肢抽搐、口噤项强为危重证，他脏变，正。
2.辨风寒风热肺炎喘嗽初起，应分清风寒及风热。感受风寒者多表现为恶寒无汗，咳声不扬，痰多清稀，舌不红苔薄白，脉浮紧；感受风热者多表现为发热微汗，咳声响亮，痰黄黏稠，咽红疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。
3.辨痰热毒热肺炎喘嗽极期，应区分痰热及毒热。若发热，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，泛吐痰涎，舌质红苔黄腻，脉滑数，多以痰热为主；若高热持续，咳嗽剧烈，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，舌红而干苔黄燥，脉洪数，多以毒热为主。
（二）治疗原则肺炎喘嗽的治疗应分标本虚实，实证治标为主，以宣肺开闭，化痰平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘降气；气滞血瘀者，配以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热。出现变证者，宜中西医结合治疗，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。
（三）分证论治
1.常证
（1）风寒闭肺证候：恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。
证候分析：风寒之邪外袭，由皮毛而入，首先犯肺，肺失肃降，其气上逆，则呛咳气急； 卫阳为寒邪所遏，阳气不能敷布周身，故恶寒发热、无汗；肺气闭塞，水液输化无权，凝而为痰，故痰白而稀；舌质不红、舌苔薄白或白腻、脉浮紧、指纹浮红均为风寒犯肺，邪在表分之象。
辨证要点：恶寒发热，呛咳气急，痰白而稀。
治法：辛温宣肺，化痰降逆。
主方：华盖散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、甘草、桑白皮、紫苏子、茯苓、陈皮。
加减：痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤。
（2）风热闭肺证候：发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞。
证候分析：风热之邪外侵，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，故见痰多，黏稠或黄；舌红、苔薄白或黄、脉浮数均为风热犯肺，邪在表分之象。
辨证要点：发热恶风，咳嗽气急，痰黄黏稠。
治法：辛凉宣肺，降逆化痰。
主方：银翘散（《温病条辨》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。
常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、麻:黄、苦杏仁、石膏。
加减：咳剧痰多者，加川贝母、瓜萎皮、天竺黄；热重者，加黄苓、栀子、板蓝根、鱼腥 :草；热重便秘者，加桑白皮、大黄；热甚伤阴者，加北沙参、石斛、地黄。
（3）痰热闭肺证候：发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛 :吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
证候分析：痰热胶结，闭阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则见面赤口渴；肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致 I 口唇紫绀；舌质红、舌苔黄腻、脉滑数皆为痰热内盛之象。
辨证要点：发热面赤，咳嗽痰壅，气急鼻扇，舌质红，舌苔黄腻。
治法：清热涤痰，开肺定喘。
主方：五虎汤（《仁斋直指方》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、细茶、生姜、葶苈子、大枣。
加减：痰盛者，加浙贝母、天竺黄、竹沥；热甚者，加黄苓、连翘；热盛便秘，痰壅喘急 :者，加大黄，或用牛黄夺命散；面唇青紫者，加丹参、赤芍。
（4）毒热闭肺证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。
证候分析：毒热内闭肺气，熏灼肺金，则致高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，烦躁口渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如 ；煤烟；舌红而干、舌苔黄燥、脉洪数皆为毒热内盛之象。
辨证要点：高热不退，咳嗽喘憋，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄燥。
治法：清热解毒，泻肺开闭。
主方：黄连解毒汤（《崔氏方》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。
常用药：黄苓、黄连、黄柏、栀子、麻黄、石膏、苦杏仁、甘草。
加减：热重者，加虎杖、蒲公英、败酱草；腹胀大便秘结者，加大黄、玄明粉；口干鼻燥， 涕泪俱无者，加地黄、玄参、麦冬；咳嗽重者，加前胡、款冬花；烦躁不宁者，加白芍、钩藤。
（5）阴虚肺热证候：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数，指纹淡红。
证候分析：小儿肺脏娇嫩，久热久咳，耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。
辨证要点：干咳少痰，低热盗汗，舌红少津。
治法：养阴清肺，润肺止咳。
主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉。
加减：余邪留恋，低热起伏者，加地骨皮、鳖甲、青蒿；久咳者，加百部、枇杷叶、诃子; 汗多者，加龙骨、牡蛎、五味子。
（6）肺脾气虚证候：咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏不定，面白少华，动辄汗出，食欲不振，大便澹，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力，指纹淡。
证候分析：体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力； 肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
辨证要点：病程迁延，咳嗽无力，动辄汗出，面白少华。
治法：补肺健脾，益气化痰。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣。
加减：咳嗽痰多者，去五味子，加半夏、陈皮、苦杏仁；咳嗽重者，加紫菀、款冬花；动则汗出重者，加黄芪、龙骨、牡蛎；汗出不温者，加桂枝、白芍；食欲不振者，加山楂、六神曲、 麦芽。
2.变证
（1）心阳虚衰证候：突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏迅速增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
证候分析：肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏， 右胁为肝脏之位，肝血瘀阻，故右胁下出现痞块；脉通于心，心阳虚，运血无力，则脉微弱而数。
辨证要点：突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大。
治法：温补心阳，救逆固脱。
主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：也可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭者，加麦冬、西洋参；肝脏增大者，可酌加红花、丹参。
（2）邪陷厥阴证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
证候分析：小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心包经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，则热盛动风，致四肢抽搐，口噤项强，两目窜视。 温热化火伤阴，故舌质红绛。
辨证要点：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红绛。
治法：平肝息风，清心开窍。
主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加减。
常用药：羚羊角、桑叶、川贝母、地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草、竹茹、牛黄、黄苓、黄连、栀子、郁金、朱砂。
加减：若昏迷痰多者，加石菖蒲、胆南星、竹沥；高热神昏抽搐者，可选加紫雪散、安宫牛黄丸和至宝丹。
【其他疗法】
（一）中成药
1.通宣理肺颗粒用于风寒闭肺证。
2.小儿咳喘灵口服液用于风热闭肺证。
3.小儿清肺化痰口服液用于痰热闭肺证。
4.养阴清肺口服液用于阴虚肺热证。
5.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
（二）药物外治主要采用敷贴疗法，用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。
1.白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟， 出现皮肤发红为止，连敷3日。
2.大黄、芒硝、大蒜各15 ~ 30g，调成膏状，纱布包，敷贴背部，如皮肤未出现刺激反应， 可连用3~5日。
（三）拔罐疗法取双侧肩胛下部，拔火罐。每次5~10分钟，每日1次，5日为1个疗程。适用于3岁以上儿童肺炎湿啰音久不消退者。
（四）西医治疗西医治疗主要是病因治疗、对症治疗、糖皮质激素的应用，肺炎合并心力衰竭及肺炎合并中毒性脑病的治疗等，应根据患儿的临床表现、辅助检查等合理选择应用。治疗原则如下：
1.病因治疗根据不同病原选择药物。细菌感染者根据病原菌选择抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、头抱曲松、头孢噻肟等。肺炎支原体、衣原体感染选用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。
2.对症治疗
（1）氧疗凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。
（2）保持呼吸道通畅及时清除鼻咽分泌物和吸痰，使用祛痰剂；喘憋严重者雾化吸入布地奈德或丙酸氟替卡松，联合β2受体激动剂和抗胆碱药；保证液体摄入量，有利于痰液排除。
3.糖皮质激素治疗可减少炎性渗出，解除支气管痉挛。适用于中毒症状明显、严重喘憋或胸膜有渗出者。可用甲泼尼龙每日1 ~2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每日5 ~10mg/kg静脉点滴， 疗程3~5天。
4.肺炎合并心力衰竭的治疗主要镇静、给氧，增强心肌收缩力；减慢心率，增加心搏出量；减轻心脏负荷。
①强心：毛花昔丙（西地兰），洋地黄化总量<2岁，0.03 ~0.04mg/kg; >2岁，0. 02~0. 03mg/kg，静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时用1/4量。
②利尿：常用吹塞米（速尿），每次lmg/kg，稀释成2mg/mL， 5 ~ 10分钟缓慢静脉推注，必要时8 ~12小时可重复。
③血管活性药物：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺每分钟 5 ~ 10μg/kg静脉滴注。
5.肺炎合并中毒性脑病的治疗
①一般治疗：吸氧、改善通气、止惊、纠正水、电解质平衡紊乱、保护和维持脑代谢功能。
②脱水疗法：20%甘露醇，每次0.5~lg/kg，根据病情需要每 4 ~8小时1次；甘露醇效果不佳，可用高渗氯化钠，3%高渗生理盐水5 ~10mL/kg， 5 ~ 10分钟内给予。
③肾上腺皮质激素：地塞米松，每次0. 1 ~0.2mg/kg，每6小时重复1次。
④利尿剂： 呋塞米每次0.5 ~lmg/kg，静脉注射，每日2~4次。
【预防调护】
1.积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。
2.加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。
3.保持室内空气流通，室温以18 ~20℃为宜，相对湿度60%。
4.呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
5.咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。
6.重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。
【案例分析】
程某，女，7岁，2008年12月12日初诊。
患“支原体肺炎”住北京某医院治疗2周出院，现在咳嗽，有痰，夜咳不重，喉间痰鸣，大便不干。查体：咽充血，舌质红、苔白。心肺检查未见异常。辨证属余邪未尽，痰热未清。处方：麻黄5g （炙），杏仁10g，知母6g，黄苓10g，桑白皮10g，地骨皮10g，葶苈子6g，紫苏子 6g，五味子6g，芦根、白茅根各10g，仙鹤草10g，百部10g， 4齐% 2008年12月16日复诊，诉服药后咳嗽减少，阵咳，痰仍多，夜间喉中痰鸣，偶诉腹痛，大便不干。查体：咽红，舌红、苔白腻，心肺检查未见异常。处方：黄芩10g，鱼腥草10g，桑白皮10g，地骨皮10g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子6g，紫苏子6g，青黛、海蛤壳（粉）各6g，胆南星6g，仙鹤草10g，百部10g， 山药15g。服药5剂后诸症全消。
按语：本例支原体肺炎患儿，已在外院住院治疗2周，属肺炎恢复期。表现为体温正常，仍咳嗽，有痰，查体可见咽红，舌质红，热象较明显，提示肺中余邪未尽；仍有痰热，无乏力，口渴及大便干，说明无气阴虚及里热证。遂用麻杏石甘汤合泻白散、葶苈丸加减，以宣肺清热，降气化痰。同时考虑患儿患病时间已有两周，易耗伤气阴，故加五味子收敛肺气，化痰止咳，亦可防麻黄宣发太过。久病人血伤络易成瘀，芦根、白茅根可清肺胃热养阴，同时入血分，可清血分热。服4剂后患儿咳嗽减少，呈阵咳，痰仍多，喉中痰鸣，大便不干，偶有腹痛。查体仍咽红， 舌质红、苔白腻。阵咳提示肝经有热，“木火刑金”致肺有余热，舌苔白腻提示患儿痰湿盛，故安老师加黛蛤散继续清肝肺余热同时健脾化痰，加胆南星化顽痰，山药健脾利湿，杜绝生痰之源。
（安效先医案——摘自《安效先治疗小儿支原体肺炎经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论∙气病诸候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩， 故气上喘逆，鸣息不通。”
《小儿卫生总微论方•五脏生病论》：“肺主喘，肺病实则身温闷乱，气促喘急，治当泻之……肺气盛而热，又复有风冷者，则胸满短气、闷乱、喘嗽上气。”
《婴童百问•伤寒咳嗽伤风第五十四问》：“小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急。肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必散寒邪。伤于暖者，必泄壅滞。”
《幼科发挥•急惊风类证》：“马脾风者，肺胀也。上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声唑，痰涎壅塞，其证危恶。”
《麻科活人全书∙气促发喘鼻扇胸高第五十一篇》：“气促之症，多缘肺热不清所致……喘症乃属痰火之候，热邪壅遏肺窍，气道阻塞而然也……如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参甘草主之。”
哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和/或夜间发作或加剧。西医学支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。
哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。
【病因病机】
哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
（一）内在因素
1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、 脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。
2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。
（二）诱发因素
1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道， 则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。
2.接触异物吸入花粉、螭虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、 棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降， 导致肺气上逆，发为哮喘。
3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。
4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪， 引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。
5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅， 升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。
以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
（三）发病机制本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声， 发为哮病。”
因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。
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图4-6哮喘病因病机示意图
【临床诊断）
（一）诊断要点
1.病史多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。
2.临床表现常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促， 气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
3.体征哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。
4.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（2）肺功能检查主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF （呼气峰流速）日间变异率‘13%有助于诊断。
（3）过敏原测试目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE
测定只能反映是否存在特应质。
（二）鉴别诊断与肺炎喘嗽相鉴别鉴别要点见表4-6。
表4-6哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路
1.发作期辨寒热发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。
2.迁延期辨邪正虚实迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。
3.缓解期辨脏腑重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚； 若食少便溏，动则气短，面色胱白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。
4.辨轻重险逆发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。
（二）治疗原则哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。
哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。
（≡）分证论治
1.发作期
（1）寒性哮喘证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。
证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。
辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。
治法：温肺散寒，涤痰定喘。
主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。
加减：咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。
（2）热性哮喘证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。
辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。
治法：清肺涤痰，止咳平喘。
主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合葶苈丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄苓、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。
加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜篓、枳实、大黄。 若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。
（3）外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。
证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，故见喘促气急， 咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。
辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。
治法：散寒清热，降气平喘。
主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄苓、甘草、紫苏子、紫菀。
加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、 黛蛤散、竹沥。
2.迁延期
（1）气虚痰恋证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。
证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消， 故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感， 神疲乏力，纳呆便溏等。
辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。
治法：消风化痰，补益肺脾。
主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：麻黄、细辛、紫荒、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄苓、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。
（2）肾虚痰恋证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便溏长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。
证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。
辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。
常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草； 偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。
加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气短难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄苓、冬瓜子、虎杖。
3.缓解期
（1）肺脾气虚证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。
证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。
辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。
治法：健脾益气，补肺固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。
加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。
（2）脾肾阳虚证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。
辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄， 夜尿多，发育迟缓。
治法：健脾温肾，固摄纳气。
主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。
加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。
（3）肺肾阴虚证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。
治法：补肾敛肺，养阴纳气。
主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。
常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。
加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；潮热者，加鳖甲、地骨皮。
【其他疗法】
（一）中成药
1.三拗片用于寒性哮喘。
2.小青龙颗粒用于寒性哮喘。
3.哮喘宁颗粒用于热性哮喘。
4.止喘灵口服液用于外寒内热证。
5.玉屏风颗粒用于肺脾气虚证。
6.槐杞黄颗粒用于肺肾阴虚证。
（二）药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴， 1~2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。
（三）针灸疗法
1.发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，每日1次。
2.缓解期取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3 ~4穴，轻刺加灸，隔日 1次。在好发季节前做预防性治疗。
（四）西医治疗坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β2受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。
【预防调护】
1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘蛾、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。
2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。
3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。
5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。
【案例分析】
张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。
主诉：咳喘1周。
患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣， 运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表， 痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。
处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子5g，细辛 3g，广地龙6g，石膏15g （先煎），黄苓10g，甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。
10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂， 水煎服。
10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。
5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。
按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解； 阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄苓清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。
（汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛•汪受传儿科医案》）
【古籍选录】
《丹溪心法•喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”
《伤寒论•第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
《幼科发挥•喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”
哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。
【病因病机】
哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
（一）内在因素
1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、 脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。
2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。
（二）诱发因素
1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道， 则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。
2.接触异物吸入花粉、螭虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、 棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降， 导致肺气上逆，发为哮喘。
3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。
4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪， 引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。
5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅， 升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。
以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
（三）发病机制本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声， 发为哮病。”
因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。
图4-6哮喘病因病机示意图
【临床诊断）
（一）诊断要点
1.病史多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。
2.临床表现常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促， 气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
3.体征哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。
4.辅助检查
（1）血常规白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（2）肺功能检查主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF （呼气峰流速）日间变异率‘13%有助于诊断。
（3）过敏原测试目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE
测定只能反映是否存在特应质。
（二）鉴别诊断与肺炎喘嗽相鉴别鉴别要点见表4-6。
表4-6哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.发作期辨寒热发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。
2.迁延期辨邪正虚实迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。
3.缓解期辨脏腑重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚； 若食少便溏，动则气短，面色胱白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。
4.辨轻重险逆发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。
（二）治疗原则哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。
哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。
（≡）分证论治
1.发作期
（1）寒性哮喘证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。
证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。
辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。
治法：温肺散寒，涤痰定喘。
主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。
加减：咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。
（2）热性哮喘证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。
辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。
治法：清肺涤痰，止咳平喘。
主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合葶苈丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄苓、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。
加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜篓、枳实、大黄。 若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。
（3）外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。
证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，故见喘促气急， 咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。
辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。
治法：散寒清热，降气平喘。
主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄苓、甘草、紫苏子、紫菀。
加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、 黛蛤散、竹沥。
2.迁延期
（1）气虚痰恋证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。
证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消， 故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感， 神疲乏力，纳呆便溏等。
辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。
治法：消风化痰，补益肺脾。
主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：麻黄、细辛、紫荒、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄苓、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。
（2）肾虚痰恋证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便溏长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。
证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。
辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。
常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草； 偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。
加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气短难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄苓、冬瓜子、虎杖。
3.缓解期
（1）肺脾气虚证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。
证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。
辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。
治法：健脾益气，补肺固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。
加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。
（2）脾肾阳虚证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。
辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄， 夜尿多，发育迟缓。
治法：健脾温肾，固摄纳气。
主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。
加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。
（3）肺肾阴虚证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。
辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。
治法：补肾敛肺，养阴纳气。
主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。
常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。
加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；潮热者，加鳖甲、地骨皮。
【其他疗法】
（一）中成药
1.三拗片用于寒性哮喘。
2.小青龙颗粒用于寒性哮喘。
3.哮喘宁颗粒用于热性哮喘。
4.止喘灵口服液用于外寒内热证。
5.玉屏风颗粒用于肺脾气虚证。
6.槐杞黄颗粒用于肺肾阴虚证。
（二）药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴， 1~2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。
（三）针灸疗法
1.发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，每日1次。
2.缓解期取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3 ~4穴，轻刺加灸，隔日 1次。在好发季节前做预防性治疗。
（四）西医治疗坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β2受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。
【预防调护】
1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘蛾、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。
2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。
3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。
5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。
【案例分析】
张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。
主诉：咳喘1周。
患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣， 运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表， 痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。
处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子5g，细辛 3g，广地龙6g，石膏15g （先煎），黄苓10g，甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。
10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂， 水煎服。
10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。
5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。
按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解； 阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄苓清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。
（汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛•汪受传儿科医案》）
【古籍选录】
《丹溪心法•喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”
《伤寒论•第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
《幼科发挥•喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病。本病发病年龄以婴幼儿为主，其中6个月~2岁的小儿发病率最高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，以夏秋季节发病率高。本病轻证治疗得当预后良好；重证则预后较差，可出现气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈，则易转为慢惊风或疳证。
本病类似于西医学所称的腹泻病，病因分为感染性和非感染性两类。感染性腹泻主要由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，既往以细菌感染为主，随着卫生条件改善及城市化进程加快， 目前多以病毒感染为主，尤其是轮状病毒感染最为常见。非感染性腹泻常因喂养不当、食物过敏、乳糖酶缺乏及消化功能紊乱等引起。
【病因病机】
小儿泄泻的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱等多见，病位主要在脾胃。病机关键为脾困湿盛，升降失司，水反为湿，谷反为滞，小肠清浊不分，合污下降，形成泄泻。
1.感受外邪小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，若调护失宜，易为风、寒、暑、湿等外邪所侵。 且因小儿脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。因脾喜燥而恶湿，湿易困脾土，故有“无湿不成泻” “湿多成五泻”之说。由于长夏多湿，湿胜则濡泄，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最为常见。
2.伤于饮食小儿脾常不足，运化力弱，加之饮食不知自节，若调护失宜，过食肥甘厚味或生冷瓜果，以及难以消化或不洁之食物，皆能损伤脾胃。脾伤则运化失职，胃伤则腐熟不能， 宿食内停，升降失常，清浊不分，并走大肠而成伤食泻。
3.脾胃虚弱小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，或用药攻伐太过，导致脾胃虚弱，腐熟健运失司，以致水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清阳不升，致合污而下，形成脾虚泄泻。
4.脾肾阳虚脾虚致泻，病程迁延，先耗脾气，继损脾阳，日久则脾伤及肾，致脾肾阳虚。 肾阳不足，火不暖土，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿为稚阴稚阳之体，患病后“易虚易实，易寒易热”，故发生泄泻后易于伤阴伤阳。 其中暴泻者多伤阴，久泻者多伤阳。重症泄泻由于泻下过度，伤阴耗气，出现气阴两伤，甚则阴伤及阳，导致阴阳两伤、阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木贼，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，日久则形成疳证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有乳食不节、饮食不洁，或感受外邪等病史。
2.临床表现
（0大便次数较平时明显增多，每日3次以上，严重者达每日10次以上。大便性状改变， 呈淡黄色稀糊状或清水样；或夹奶块、不消化物，如蛋花汤状；或黄绿稀溏；或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、纳减、发热、口渴等症。
（2）重证泄泻，可见小便短少，精神烦躁或萎靡，皮肤干瘪，眼窝、囱门凹陷，啼哭无泪等脱水症状，以及口唇樱红、呼吸深长、腹部胀满、四肢逆冷等症。
3.辅助检查
（1）大便常规检查可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。
（2）大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠埃希菌等细菌培养阳性。
（二）鉴别诊断与痢疾相鉴别鉴别要点见表5-5。
表5-5泄泻与痢疾鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲，从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症以明辨表里、寒热、虚实、阴阳。
1.辨常证、变证常证轻者表现为便次不多，大便呈糊状或蛋花汤样，微热或不发热，精神尚好；重者表现为大便量多次频，伴发热、恶心、呕吐，口干尿少；或精神萎靡，大便溏稀， 面色不华，形寒肢冷。变证表现为泻下不止，神萎或烦躁，目眶及卤门凹陷，皮肤干皱，尿少或无，口渴唇红；或面色青灰，精神萎靡，四肢厥冷，脉微欲绝。
2.辨寒热、虚实、阴阳常证重在辨寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳。常证中便稀如水、粪色淡黄、臭味不甚者多属寒；大便黄褐而臭秽者多属热。暴泻起病急，病程短，泻下急迫，或夹有不消化物，纳呆，腹胀或痛，泻后痛减，邪气盛正未虚，多属实证；久泻病程迁延，反复不愈，食后易泻，或大便澄澈清冷，完谷不化，多属虚证或虚实夹杂证。变证中泻下无度，神萎或烦躁，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，小便短少，唇红少津，脉细数， 为气阴两伤，属重证；若泻下不止，精神萎靡，尿少或无，四肢厥冷，脉细欲绝，为阴竭阳脱，属危证。
（二）治疗原则本病以运脾化湿为基本治则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞等；虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾等。泄泻变证，属正气大伤， 分别治以健脾益气、酸甘化阴，挽阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、 针灸等法治疗。另外，应注意调整饮食，加强护理，预防和纠正脱水，防止并发症。
（三）分证论治
1.常证
（1）湿热泻证候：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，肛门红赤，腹痛时作，或伴恶心呕吐，或发热烦哭，口渴尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证常有外感暑湿或饮食不洁史。湿热蕴结，下注大肠，传化失职，则泻下急迫，量多次频；湿热交蒸，壅遏气机，则气味秽臭，伴有黏液，肛门红赤，腹痛恶心呕吐；热重于湿，可见发热、口渴尿黄；舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫为湿热蕴结之征。
辨证要点：泻下急迫，量多次频，气味秽臭，舌质红，苔黄腻。
治法：清肠泄热，化湿止泻。
主方：葛根黄苓黄连汤（《伤寒论》）加减。
常用药：葛根、黄苓、黄连、地锦草、甘草。
加减：热重泻频者，加白头翁、马齿苋；湿重水泻者，加苍术、厚朴、车前子；发热口渴者，加石膏、芦根；泛恶苔腻者，加广藿香、佩兰；呕吐者，加竹茹、半夏；腹痛腹胀者，加木香、厚朴；纳差不乳者，加山楂、六神曲、麦芽；小便短赤者，加六一散。
（2）风寒泻证候：大便溏稀，夹有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
证候分析：本证常有着凉受寒史。风寒客于肠胃，则大便溏稀有泡沫，臭味不甚；外感风寒，寒性收引，气机阻滞，则肠鸣腹痛；风寒束表，肺卫失和，则恶寒发热，咳嗽流涕；舌质淡、苔薄白、脉浮紧、指纹淡红为风寒郁阻之象。
辨证要点：大便溏稀有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛。
治法：疏风散寒，化湿和中。
主方：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：广藿香、紫苏叶、白芷、生姜、半夏曲、陈皮、苍术、大腹皮、茯苓、大枣、 甘草。
加减：大便质稀色淡，泡沫多者，加防风；腹痛甚，里寒重者，加干姜、木香、砂仁；夹有食滞者，加山楂、鸡内金；小便短少者，加泽泻、车前子；恶寒鼻塞声重者，加荆芥、防风。
（3）伤食泻证候：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，暧气酸馊，或有呕吐，不思乳食，腹痛拒按，泻后痛减，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：本证常有乳食不节史。乳食内停，壅滞肠胃，则大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭；乳食内腐，气秽上冲，则暧气酸馊；不通则痛，故脘腹胀满，泻后痛减；舌苔厚腻或微黄、脉滑实、指纹滞为乳食积滞之征。
辨证要点：便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，舌苔厚腻。
治法：消食化滞，运脾和胃。
主方：保和丸（《丹溪心法》）加减。
常用药：山楂、六神曲、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
加减：泻下较剧者，加苍术、车前子、葛根；腹痛者，加木香、槟榔；腹胀者，加厚朴、枳壳；呕吐者，加广藿香、生姜。以乳食停滞为主者可选用消乳丸加减。
（4）脾虚泻证候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，神疲倦怠，食欲不振， 形体消瘦，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
证候分析：本证常由暴泻失治迁延形成。脾虚则清阳不升，运化失职，不能分清别浊，则大便稀溏，色淡不臭；脾胃虚则运纳无权，故多于食后作泻，食欲不振；偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者面白神萎，肢体不温，大便溏稀。本证进一步发展，或由脾及肾，转为脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。
辨证要点：反复发作，病程较长，大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，以及全身脾虚征象为特征。
治法：健脾益气，助运止泻。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、茯苓、白术、莲子、薏苡仁、砂仁、山药、白扁豆、葛根、甘草。
加减：大便溏稀不化，肢冷倦怠者，加炮姜、益智；胃纳呆滞，舌苔腻者，加广藿香、苍术、陈皮、山楂；久泻不止者，加肉豆蔻、石榴皮。
（5）脾肾阳虚泻证候：久泻不止，食入即泻，大便溏稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，或有五更作泻， 形寒肢冷，面色胱白，精神萎靡，寐时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
证候分析：本证见于久泻。脾肾阳虚，命火不足，脾失温煦，水谷不化，并走肠间，则大便澄澈清冷，完谷不化，久泻不止；脾虚气陷则见脱肛；命门火衰，阴寒内盛则形寒肢冷，面色胱白，精神萎靡，寐时露睛；舌淡苔白、脉细弱、指纹色淡为脾肾阳虚之征。
辨证要点：久泻不愈，大便溏冷，完谷不化，形寒肢冷，舌淡苔白。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
主方：附子理中汤（《三因极一病证方论》）合四神丸（《内科摘要》）加减。
常用药：党参、白术、炮姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻、甘草。
加减：脱肛者，加黄芪、升麻；久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮，或选用真人养脏汤加减。
2.变证
（1）气阴两伤证候：泻下无度，质稀如水，精神萎弱或心烦不安，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
证候分析：本证多发生于湿热泻之重证。泻下无度，水液耗损，阴津受劫，津伤液脱，则大便质稀如水，目眶及囱门凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿；气随液耗，则神萎乏力；胃阴伤，则口渴引饮。本证若不能及时救治，则很快发展为阴竭阳脱证。
辨证要点：泻下无度，质稀如水，精神萎弱，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，无泪少尿，舌红少津。
治法：健脾益气，酸甘化阴。
主方：人参乌梅汤（《温病条辨》）加减。
常用药：人参、乌梅、茯苓、莲子、山药、木瓜、白芍、甘草。
加减：泻下无度者，加诃子、赤石脂、石榴皮；口渴引饮者，加石斛、玉竹、麦冬、芦根。
（2）阴竭阳脱证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。
证候分析：本证常由气阴两伤证发展而来，或久泻不止阴阳俱耗而成。脾肾虚衰，阴寒内盛，阳气外脱，则泻下不止，表情淡漠，面色青灰或苍白，少尿或无尿，四肢厥冷；舌淡无津、 脉沉细欲绝为阴液耗竭、阳气欲脱之危重征象。
辨证要点：泻下不止，精神萎靡，面色青灰或苍白，四肢厥冷，尿少或无，脉沉细欲绝。
治法：挽阴回阳，救逆固脱。
主方：生脉散（《医学启源》）合参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：泻下不止者，加诃子、石榴皮、白术、炮姜。
本证病情重，应中西医结合救治。
【其他疗法】
（一）中成药
1.保和丸用于伤食泻。
2.葛根琴连微丸用于湿热泻。
3.苍苓止泻口服液用于湿热泻。
4.藿香正气口服液用于风寒泻。
5.参苓白术散用于脾虚泻。
6.附子理中丸用于脾肾阳虚泻。
（二）药物外治
1.五倍子、干姜各10g，吴茱萸、丁香各5g，共研细末，白酒调和，贴敷肚脐，纱布覆盖固定，隔日换药1次。用于虚寒泄泻。
2. 丁香1份、肉桂2份，共研细末，每次l~2g，姜汁调和成糊状，贴敷肚脐，外用胶布固定，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。
3.鬼针草30g，加水适量。煎煮后倒入盆内，先熏蒸，后浸泡双足，每日2~4次，连用3~ 5日。用于各种泄泻。
（三）推拿疗法
1.运板门，运内八卦，补脾经，清大肠，揉中脘，摩腹，揉夭枢，揉龟尾。用于伤食泻。
2.补脾经，推三关，补大肠，揉外劳，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，按揉足三里。若肠鸣腹痛者，加揉一窝风、拿肚角；体虚，加捏脊；惊惕不安，加掐揉五指节、清肝经、开天门等。 用于风寒泻。
3.清脾经，清大肠，清小肠，退六腑，揉天枢，推上七节骨，揉龟尾。用于湿热泻。
4.补脾经，补大肠，推三关，摩腹，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，捏脊。用于脾虚泻。久泻不止者，加按揉百会；腹胀，加运内八卦；肾阳虚者，加补肾经、揉外劳宫。
（四）针灸疗法
1-针法取足三里、中脘、天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。发热加曲池，呕吐加内关、上脱，腹胀加下脘。实证用泻法，虚证用补法，1日1次。
2.灸法取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。1日1 ~2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
（五）西医治疗
1.急性腹泻其治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。
（1）饮食疗法根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。适当减轻胃肠道负担，但需尽快逐步恢复营养丰富的适宜饮食，以满足生理需要，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。
（2）液体疗法出现水电解质紊乱及酸碱失衡时需采用液体疗法。包括口服补液和静脉补液治疗，根据患儿的脱水状况、辅助检查等情况合理选择应用。
①口服补液适用于腹泻脱水的预防及轻度、中度脱水无严重呕吐者。患儿自腹泻开始应口服足够的液体以预防脱水，可予低渗口服补液盐或米汤加盐溶液。
②静脉补液适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。补液过程中如出现惊厥、 手足搐搦，可考虑补钙治疗。补钙治疗无效时应考虑补镁治疗。
（3）药物治疗主要原则为控制感染、肠道微生态疗法、使用肠黏膜保护剂、抗分泌治疗、 补锌治疗及慎用止泻剂等。
2.迁延性和慢性腹泻采取综合治疗措施。积极寻找并针对病因进行治疗；切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调；预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持疗法。
【预防调护】
1.注意饮食卫生，保持饮食、食品清洁，做好奶具、食具和日常接触物品的消毒，饭前、 便后要洗手。
2.合理喂养，提倡母乳喂养，遵守添加辅食的原则，适时断奶。
3.对感染性腹泻患儿做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
4.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
5.适当控制饮食，减轻脾胃负担，对吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食，随着病情好转， 逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
6.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，用温水清洗臀部，避免发生红臀。
7.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。
【案例分析】
刘某，男，18个月。
主诉：起病已1个月。初时突作呕吐、腹泻，住某医院，经输液等治疗，半月后呕吐方止， 泄泻仍日有三四次，因来就诊。
诊查：患儿形瘦神萎，两目凹陷，皮肤干燥，四肢阴冷，口渴频饮，烦躁不安；大便日行三四次，为稀水及乳片，色淡黄有热臭，便时肠鸣溅射；卧时露睛，汗出不温，胃纳不振，苔腐质绛，脉细。
辨证：患儿感受暑热，中州升降失司，久利气脾两伤，津液被劫，有内陷猝惊之险。
治法：急以酸甘和阴，佐以清其肠热、温运脾阳，复方图治。
处方：鲜石斛10g，川黄连1g，炮姜炭1. 5g，乌附块2. 5g，白术5g，白芍6g，碧玉散12g （包），五味子1∙5g°
药后大便日行一二次、较浓，烦躁转安，唯仍面苍目陷，唇红燥裂出血，口渴索水，皮肤干燥，小便溏，舌糜质绛红。仍为气阴兼伤之象，宗前意增损。
处方：洋参3g，蕾石斛10g，乌梅干2g，生白芍10g，乌附块2. 5g，姜川连1g，炙甘草1g， 另用硼砂2g，泡汤洗口。
服药3剂后，大便日行2次，已渐转干，嗜睡减轻，神疲略振，但面色仍苍，唇红，脉细未振。是热毒已清，气阴之伤未复，再以原方去炙甘草，加牡蛎10g，龙齿10g。另用谷芽10g，煎汤代水。服药2剂后，患儿痊愈。
按语：泄泻三旬，肠热未清，阴阳已伤，系虚实夹杂之证，邪少而虚多。非清化不能除其肠热；非补益不能安其脾胃，乃取温清兼施。先则护阴益胃，继之补气复阳，佐以清肃余邪，章法分明，方寸有序。
（江育仁医案——摘自《中国现代名中医医案精华》）
【古籍选录）
《幼幼集成•泄泻证治》：“夫泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血，以行营卫；若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”
《幼幼集成•泄泻证治》：“凡暴注下迫，属火；水液清澄，属寒。老黄色，属心脾肺实热， 宜清解；淡黄色属虚热，宜调补；青色属寒，宜温；白色属脾虚，宜补；酱色属湿气，宜燥湿； 馍酸气属伤食，宜消。”
《丹台玉案•泄泻门》：“泄者，如水之泄也，势犹舒缓，泻者，势似直下。微有不同，而其为病则一，故总名之曰泄泻。”
《医宗金鉴•幼科心法要诀》：“小儿泄泻须认清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精。”
《幼科发挥•脾所生病》：“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴，宜理中丸主之。热泻者有渴，宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄，所下酸臭食也，宜丁香脾积丸下之，积不去泻不止也。”
本病类似于西医学所称的腹泻病，病因分为感染性和非感染性两类。感染性腹泻主要由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，既往以细菌感染为主，随着卫生条件改善及城市化进程加快， 目前多以病毒感染为主，尤其是轮状病毒感染最为常见。非感染性腹泻常因喂养不当、食物过敏、乳糖酶缺乏及消化功能紊乱等引起。
【病因病机】
小儿泄泻的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱等多见，病位主要在脾胃。病机关键为脾困湿盛，升降失司，水反为湿，谷反为滞，小肠清浊不分，合污下降，形成泄泻。
1.感受外邪小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，若调护失宜，易为风、寒、暑、湿等外邪所侵。 且因小儿脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。因脾喜燥而恶湿，湿易困脾土，故有“无湿不成泻” “湿多成五泻”之说。由于长夏多湿，湿胜则濡泄，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最为常见。
2.伤于饮食小儿脾常不足，运化力弱，加之饮食不知自节，若调护失宜，过食肥甘厚味或生冷瓜果，以及难以消化或不洁之食物，皆能损伤脾胃。脾伤则运化失职，胃伤则腐熟不能， 宿食内停，升降失常，清浊不分，并走大肠而成伤食泻。
3.脾胃虚弱小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，或用药攻伐太过，导致脾胃虚弱，腐熟健运失司，以致水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清阳不升，致合污而下，形成脾虚泄泻。
4.脾肾阳虚脾虚致泻，病程迁延，先耗脾气，继损脾阳，日久则脾伤及肾，致脾肾阳虚。 肾阳不足，火不暖土，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿为稚阴稚阳之体，患病后“易虚易实，易寒易热”，故发生泄泻后易于伤阴伤阳。 其中暴泻者多伤阴，久泻者多伤阳。重症泄泻由于泻下过度，伤阴耗气，出现气阴两伤，甚则阴伤及阳，导致阴阳两伤、阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木贼，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，日久则形成疳证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有乳食不节、饮食不洁，或感受外邪等病史。
2.临床表现
（0大便次数较平时明显增多，每日3次以上，严重者达每日10次以上。大便性状改变， 呈淡黄色稀糊状或清水样；或夹奶块、不消化物，如蛋花汤状；或黄绿稀溏；或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、纳减、发热、口渴等症。
（2）重证泄泻，可见小便短少，精神烦躁或萎靡，皮肤干瘪，眼窝、囱门凹陷，啼哭无泪等脱水症状，以及口唇樱红、呼吸深长、腹部胀满、四肢逆冷等症。
3.辅助检查
（1）大便常规检查可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。
（2）大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠埃希菌等细菌培养阳性。
（二）鉴别诊断与痢疾相鉴别鉴别要点见表5-5。
表5-5泄泻与痢疾鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲，从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症以明辨表里、寒热、虚实、阴阳。
1.辨常证、变证常证轻者表现为便次不多，大便呈糊状或蛋花汤样，微热或不发热，精神尚好；重者表现为大便量多次频，伴发热、恶心、呕吐，口干尿少；或精神萎靡，大便溏稀， 面色不华，形寒肢冷。变证表现为泻下不止，神萎或烦躁，目眶及卤门凹陷，皮肤干皱，尿少或无，口渴唇红；或面色青灰，精神萎靡，四肢厥冷，脉微欲绝。
2.辨寒热、虚实、阴阳常证重在辨寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳。常证中便稀如水、粪色淡黄、臭味不甚者多属寒；大便黄褐而臭秽者多属热。暴泻起病急，病程短，泻下急迫，或夹有不消化物，纳呆，腹胀或痛，泻后痛减，邪气盛正未虚，多属实证；久泻病程迁延，反复不愈，食后易泻，或大便澄澈清冷，完谷不化，多属虚证或虚实夹杂证。变证中泻下无度，神萎或烦躁，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，小便短少，唇红少津，脉细数， 为气阴两伤，属重证；若泻下不止，精神萎靡，尿少或无，四肢厥冷，脉细欲绝，为阴竭阳脱，属危证。
（二）治疗原则本病以运脾化湿为基本治则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞等；虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾等。泄泻变证，属正气大伤， 分别治以健脾益气、酸甘化阴，挽阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、 针灸等法治疗。另外，应注意调整饮食，加强护理，预防和纠正脱水，防止并发症。
（三）分证论治
1.常证
（1）湿热泻证候：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，肛门红赤，腹痛时作，或伴恶心呕吐，或发热烦哭，口渴尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
证候分析：本证常有外感暑湿或饮食不洁史。湿热蕴结，下注大肠，传化失职，则泻下急迫，量多次频；湿热交蒸，壅遏气机，则气味秽臭，伴有黏液，肛门红赤，腹痛恶心呕吐；热重于湿，可见发热、口渴尿黄；舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫为湿热蕴结之征。
辨证要点：泻下急迫，量多次频，气味秽臭，舌质红，苔黄腻。
治法：清肠泄热，化湿止泻。
主方：葛根黄苓黄连汤（《伤寒论》）加减。
常用药：葛根、黄苓、黄连、地锦草、甘草。
加减：热重泻频者，加白头翁、马齿苋；湿重水泻者，加苍术、厚朴、车前子；发热口渴者，加石膏、芦根；泛恶苔腻者，加广藿香、佩兰；呕吐者，加竹茹、半夏；腹痛腹胀者，加木香、厚朴；纳差不乳者，加山楂、六神曲、麦芽；小便短赤者，加六一散。
（2）风寒泻证候：大便溏稀，夹有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
证候分析：本证常有着凉受寒史。风寒客于肠胃，则大便溏稀有泡沫，臭味不甚；外感风寒，寒性收引，气机阻滞，则肠鸣腹痛；风寒束表，肺卫失和，则恶寒发热，咳嗽流涕；舌质淡、苔薄白、脉浮紧、指纹淡红为风寒郁阻之象。
辨证要点：大便溏稀有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛。
治法：疏风散寒，化湿和中。
主方：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：广藿香、紫苏叶、白芷、生姜、半夏曲、陈皮、苍术、大腹皮、茯苓、大枣、 甘草。
加减：大便质稀色淡，泡沫多者，加防风；腹痛甚，里寒重者，加干姜、木香、砂仁；夹有食滞者，加山楂、鸡内金；小便短少者，加泽泻、车前子；恶寒鼻塞声重者，加荆芥、防风。
（3）伤食泻证候：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，暧气酸馊，或有呕吐，不思乳食，腹痛拒按，泻后痛减，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：本证常有乳食不节史。乳食内停，壅滞肠胃，则大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭；乳食内腐，气秽上冲，则暧气酸馊；不通则痛，故脘腹胀满，泻后痛减；舌苔厚腻或微黄、脉滑实、指纹滞为乳食积滞之征。
辨证要点：便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，舌苔厚腻。
治法：消食化滞，运脾和胃。
主方：保和丸（《丹溪心法》）加减。
常用药：山楂、六神曲、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
加减：泻下较剧者，加苍术、车前子、葛根；腹痛者，加木香、槟榔；腹胀者，加厚朴、枳壳；呕吐者，加广藿香、生姜。以乳食停滞为主者可选用消乳丸加减。
（4）脾虚泻证候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，神疲倦怠，食欲不振， 形体消瘦，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
证候分析：本证常由暴泻失治迁延形成。脾虚则清阳不升，运化失职，不能分清别浊，则大便稀溏，色淡不臭；脾胃虚则运纳无权，故多于食后作泻，食欲不振；偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者面白神萎，肢体不温，大便溏稀。本证进一步发展，或由脾及肾，转为脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。
辨证要点：反复发作，病程较长，大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，以及全身脾虚征象为特征。
治法：健脾益气，助运止泻。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、茯苓、白术、莲子、薏苡仁、砂仁、山药、白扁豆、葛根、甘草。
加减：大便溏稀不化，肢冷倦怠者，加炮姜、益智；胃纳呆滞，舌苔腻者，加广藿香、苍术、陈皮、山楂；久泻不止者，加肉豆蔻、石榴皮。
（5）脾肾阳虚泻证候：久泻不止，食入即泻，大便溏稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，或有五更作泻， 形寒肢冷，面色胱白，精神萎靡，寐时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
证候分析：本证见于久泻。脾肾阳虚，命火不足，脾失温煦，水谷不化，并走肠间，则大便澄澈清冷，完谷不化，久泻不止；脾虚气陷则见脱肛；命门火衰，阴寒内盛则形寒肢冷，面色胱白，精神萎靡，寐时露睛；舌淡苔白、脉细弱、指纹色淡为脾肾阳虚之征。
辨证要点：久泻不愈，大便溏冷，完谷不化，形寒肢冷，舌淡苔白。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
主方：附子理中汤（《三因极一病证方论》）合四神丸（《内科摘要》）加减。
常用药：党参、白术、炮姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻、甘草。
加减：脱肛者，加黄芪、升麻；久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮，或选用真人养脏汤加减。
2.变证
（1）气阴两伤证候：泻下无度，质稀如水，精神萎弱或心烦不安，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
证候分析：本证多发生于湿热泻之重证。泻下无度，水液耗损，阴津受劫，津伤液脱，则大便质稀如水，目眶及囱门凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿；气随液耗，则神萎乏力；胃阴伤，则口渴引饮。本证若不能及时救治，则很快发展为阴竭阳脱证。
辨证要点：泻下无度，质稀如水，精神萎弱，目眶及囱门凹陷，皮肤干燥，无泪少尿，舌红少津。
治法：健脾益气，酸甘化阴。
主方：人参乌梅汤（《温病条辨》）加减。
常用药：人参、乌梅、茯苓、莲子、山药、木瓜、白芍、甘草。
加减：泻下无度者，加诃子、赤石脂、石榴皮；口渴引饮者，加石斛、玉竹、麦冬、芦根。
（2）阴竭阳脱证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。
证候分析：本证常由气阴两伤证发展而来，或久泻不止阴阳俱耗而成。脾肾虚衰，阴寒内盛，阳气外脱，则泻下不止，表情淡漠，面色青灰或苍白，少尿或无尿，四肢厥冷；舌淡无津、 脉沉细欲绝为阴液耗竭、阳气欲脱之危重征象。
辨证要点：泻下不止，精神萎靡，面色青灰或苍白，四肢厥冷，尿少或无，脉沉细欲绝。
治法：挽阴回阳，救逆固脱。
主方：生脉散（《医学启源》）合参附龙牡救逆汤（经验方）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减：泻下不止者，加诃子、石榴皮、白术、炮姜。
本证病情重，应中西医结合救治。
【其他疗法】
（一）中成药
1.保和丸用于伤食泻。
2.葛根琴连微丸用于湿热泻。
3.苍苓止泻口服液用于湿热泻。
4.藿香正气口服液用于风寒泻。
5.参苓白术散用于脾虚泻。
6.附子理中丸用于脾肾阳虚泻。
（二）药物外治
1.五倍子、干姜各10g，吴茱萸、丁香各5g，共研细末，白酒调和，贴敷肚脐，纱布覆盖固定，隔日换药1次。用于虚寒泄泻。
2. 丁香1份、肉桂2份，共研细末，每次l~2g，姜汁调和成糊状，贴敷肚脐，外用胶布固定，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。
3.鬼针草30g，加水适量。煎煮后倒入盆内，先熏蒸，后浸泡双足，每日2~4次，连用3~ 5日。用于各种泄泻。
（三）推拿疗法
1.运板门，运内八卦，补脾经，清大肠，揉中脘，摩腹，揉夭枢，揉龟尾。用于伤食泻。
2.补脾经，推三关，补大肠，揉外劳，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，按揉足三里。若肠鸣腹痛者，加揉一窝风、拿肚角；体虚，加捏脊；惊惕不安，加掐揉五指节、清肝经、开天门等。 用于风寒泻。
3.清脾经，清大肠，清小肠，退六腑，揉天枢，推上七节骨，揉龟尾。用于湿热泻。
4.补脾经，补大肠，推三关，摩腹，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，捏脊。用于脾虚泻。久泻不止者，加按揉百会；腹胀，加运内八卦；肾阳虚者，加补肾经、揉外劳宫。
（四）针灸疗法
1-针法取足三里、中脘、天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。发热加曲池，呕吐加内关、上脱，腹胀加下脘。实证用泻法，虚证用补法，1日1次。
2.灸法取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。1日1 ~2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
（五）西医治疗
1.急性腹泻其治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。
（1）饮食疗法根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。适当减轻胃肠道负担，但需尽快逐步恢复营养丰富的适宜饮食，以满足生理需要，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。
（2）液体疗法出现水电解质紊乱及酸碱失衡时需采用液体疗法。包括口服补液和静脉补液治疗，根据患儿的脱水状况、辅助检查等情况合理选择应用。
①口服补液适用于腹泻脱水的预防及轻度、中度脱水无严重呕吐者。患儿自腹泻开始应口服足够的液体以预防脱水，可予低渗口服补液盐或米汤加盐溶液。
②静脉补液适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。补液过程中如出现惊厥、 手足搐搦，可考虑补钙治疗。补钙治疗无效时应考虑补镁治疗。
（3）药物治疗主要原则为控制感染、肠道微生态疗法、使用肠黏膜保护剂、抗分泌治疗、 补锌治疗及慎用止泻剂等。
2.迁延性和慢性腹泻采取综合治疗措施。积极寻找并针对病因进行治疗；切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调；预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持疗法。
【预防调护】
1.注意饮食卫生，保持饮食、食品清洁，做好奶具、食具和日常接触物品的消毒，饭前、 便后要洗手。
2.合理喂养，提倡母乳喂养，遵守添加辅食的原则，适时断奶。
3.对感染性腹泻患儿做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
4.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
5.适当控制饮食，减轻脾胃负担，对吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食，随着病情好转， 逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
6.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，用温水清洗臀部，避免发生红臀。
7.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。
【案例分析】
刘某，男，18个月。
主诉：起病已1个月。初时突作呕吐、腹泻，住某医院，经输液等治疗，半月后呕吐方止， 泄泻仍日有三四次，因来就诊。
诊查：患儿形瘦神萎，两目凹陷，皮肤干燥，四肢阴冷，口渴频饮，烦躁不安；大便日行三四次，为稀水及乳片，色淡黄有热臭，便时肠鸣溅射；卧时露睛，汗出不温，胃纳不振，苔腐质绛，脉细。
辨证：患儿感受暑热，中州升降失司，久利气脾两伤，津液被劫，有内陷猝惊之险。
治法：急以酸甘和阴，佐以清其肠热、温运脾阳，复方图治。
处方：鲜石斛10g，川黄连1g，炮姜炭1. 5g，乌附块2. 5g，白术5g，白芍6g，碧玉散12g （包），五味子1∙5g°
药后大便日行一二次、较浓，烦躁转安，唯仍面苍目陷，唇红燥裂出血，口渴索水，皮肤干燥，小便溏，舌糜质绛红。仍为气阴兼伤之象，宗前意增损。
处方：洋参3g，蕾石斛10g，乌梅干2g，生白芍10g，乌附块2. 5g，姜川连1g，炙甘草1g， 另用硼砂2g，泡汤洗口。
服药3剂后，大便日行2次，已渐转干，嗜睡减轻，神疲略振，但面色仍苍，唇红，脉细未振。是热毒已清，气阴之伤未复，再以原方去炙甘草，加牡蛎10g，龙齿10g。另用谷芽10g，煎汤代水。服药2剂后，患儿痊愈。
按语：泄泻三旬，肠热未清，阴阳已伤，系虚实夹杂之证，邪少而虚多。非清化不能除其肠热；非补益不能安其脾胃，乃取温清兼施。先则护阴益胃，继之补气复阳，佐以清肃余邪，章法分明，方寸有序。
（江育仁医案——摘自《中国现代名中医医案精华》）
【古籍选录）
《幼幼集成•泄泻证治》：“夫泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血，以行营卫；若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”
《幼幼集成•泄泻证治》：“凡暴注下迫，属火；水液清澄，属寒。老黄色，属心脾肺实热， 宜清解；淡黄色属虚热，宜调补；青色属寒，宜温；白色属脾虚，宜补；酱色属湿气，宜燥湿； 馍酸气属伤食，宜消。”
《丹台玉案•泄泻门》：“泄者，如水之泄也，势犹舒缓，泻者，势似直下。微有不同，而其为病则一，故总名之曰泄泻。”
《医宗金鉴•幼科心法要诀》：“小儿泄泻须认清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精。”
《幼科发挥•脾所生病》：“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴，宜理中丸主之。热泻者有渴，宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄，所下酸臭食也，宜丁香脾积丸下之，积不去泻不止也。”
便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或大便努挣难解的病证。可单独存在，也可继发于其他疾病的过程中。便秘为小儿常见的临床证候，可见于任何年龄，一年四季均可发病。本病经过合理治疗，一般预后良好，但因大便干秘易并发肛裂，少数迁延不愈者可引起痔疮、脱肛等疾病。
西医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类，功能性便秘是指未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍，约占儿童便秘的90%以上。本节主要论述功能性便秘。
【病因病机】
便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。主要病位在大肠，病机关键为大肠传导失司，与脾、肝、肾三脏相关。脾胃升降失常，或肝气失疏致胃失和降，或肾气失煦致脾胃升降无力，均可影响大肠传导而形成便秘。
1.乳食积滞小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，停滞中焦，积久化热，耗伤津液，肠道失润，发为便秘。
2.邪热伤津小儿易感温热时邪，邪热稽留，或过食肥甘炙煿，灼津伤阴，肠道津少失濡， 大便干结，形成便秘。
3.气机郁滞小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，情志不舒；或小儿久坐少动，因排便困难，对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机郁滞，大便秘结。
4.气血阴津亏虚小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤，或过用汗、吐、利、燥热之剂伤及气血阴津，均可导致气血阴津不足，气虚则传导无力，血阴津亏虚则肠道失润。若病及于肾， 耗阴损阳，不能蒸化津液温润肠道，则肠道干涸，大便艰涩排出不畅，便秘由生。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有喂养不当、饮食偏嗜、外感时邪、情志不畅、脏腑虚损等病史。
2.临床表现
（1）不同程度的大便干燥，轻者仅大便前部干硬，重者大便坚硬，状如羊屎，或粪便粗大堵塞马桶。
（2）排便次数减少，间隔时间延长，常2~3日排便1次，甚者可达6~7日1次。或虽排便间隔时间如常，但排便艰涩或时间延长，或便意频频，难以排出或排净。持续时间达1 个月。
（3）伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症。可因便秘而发生肛裂、便血、痔疮，甚至大便失禁。
3.体征部分患儿左下腹部可触及粪块。
4.辅助检查多无阳性发现。
（二）鉴别诊断与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘相鉴别鉴别要点见表5-6。
表5-6功能性便秘与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘的鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首辨虚实，继辨寒热。
1.辨别实证、虚证实证多因小儿素体阳盛、饮食不当、热病后期及情志不舒致乳食积滞、 燥热内结和气机郁滞引起，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。虚证多因小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤等伤及气血阴津，致肠失濡润，传导乏力，一般病程较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。
2.分清寒热热证多身热面赤，口渴尿黄，喜凉恶热；寒证多面白肢冷，小便溏长，喜热恶凉。
（二）治疗原则本证治疗，以润肠通便为基本法则。根据病因不同，采用消食导滞、清热润肠、理气通便、 益气养血滋阴等法辨治。用药时应注意通下不可太过，以免损伤正气。
（三）分证论治
1.食积便秘证候：大便秘结，脘腹胀满，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞。
证候分析：小儿脾胃娇嫩，食积停滞，传导失职，则脘腹胀满，不思饮食，大便秘结；积久化热，则口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞均为乳食积滞之象。
辨证要点：有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛、纳呆口臭，手足心热。
治法：消积导滞通便。
主方：枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：枳实、六神曲、大黄、黄连、黄苓、茯苓、白术、山楂。
加减：食积重者，加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金；积滞化热者，加连翘、胡黄连；大便干结甚者，加郁李仁、瓜婆子。
2.燥热便秘证候：大便干结，排便困难，甚则便秘不通，面赤身热，腹胀或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：或因素体热盛，或素喜辛辣炙煿之品，肠道积热，故大便干结，甚至排便困难； 腑气不通，秽浊熏蒸于上，则口臭、口舌生疮；热移膀胱故小便短赤；舌质红、苔黄燥、脉滑实、指纹紫滞为燥热内结之征象。
辨证要点：大便干结，面赤口臭，身热溲赤，苔黄燥。
治法：清热润肠通便。
主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。
常用药：火麻仁、大黄、厚朴、枳实、苦杏仁、白芍、郁李仁、瓜篓子。
加减：纳差口臭者，加莱菔子、山楂；津伤口干者，加南沙参、玄参、天花粉；腹胀痛者， 加木香；身热面赤者，加葛根、黄苓；口舌生疮者，加黄连、栀子。
3.气滞便秘证候：大便秘结，欲便不得，甚或胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞。
证候分析：情志不舒，或久坐少动，气机郁滞，则胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作；肝脾气滞，传导失职，则大便秘结，欲便不得；舌质红、苔薄白、脉弦、指纹滞为气机郁滞之征象。
辨证要点：欲便不得，胸胁痞满，腹胀暧气。
治法：理气导滞通便。
主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。
常用药：木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。
加减：胸胁痞满甚者，加香附、瓜篓；暧气频繁者，加紫苏梗、旋覆花、青皮；口苦咽干， 腹胀痛者，加青皮、厚朴。
4.气虚便秘证候：时有便意，大便不干，仍努挣难下，排便时汗出气短，便后神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。
证候分析：因气虚大肠传导无力，则时有便意，大便不干，努挣难下，排便时汗出气怯；神疲乏力，面色少华为气虚化生乏源；舌淡苔薄、脉虚弱、指纹淡红为气虚之象。
辨证要点：时有便意，大便不干，努挣难下，神疲乏力。
治法：益气润肠通便。
主方：黄芪汤（《金匮翼》）加减。
常用药：黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜。
加减：汗多气短者，加北沙参、麦冬、五味子；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡；肾阳不足，大便不干，排出困难，腹中冷痛，四肢欠温者，加党参、干姜、肉苁蓉。
5.血虚便秘证候：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡，心悸目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：血虚失养，肠道失润，则大便干结，艰涩难下；心主血脉，血虚无以荣养，则面白无华，唇甲色淡，心悸目眩；舌质淡嫩、苔薄白、脉细弱、指纹淡为血虚之征象。
辨证要点：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。
治法：养血润肠通便。
主方：润肠丸（《沈氏尊生方》）加减。
常用药：地黄、当归、火麻仁、桃仁、枳壳。
加减：大便干燥者，加玄参、麦冬、肉苁蓉；心悸者，加酸枣仁、柏子仁；唇甲色淡者，加阿胶；口干心烦者，加玄参、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加黄芪、党参。
6.阴虚便秘证候：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于素体阴虚或病后伤阴的患儿。肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡，干涸艰涩，则大便干结，排出不畅；胃喜润恶燥，阴虚胃津匮乏，食纳不香，故形体消瘦； 阴虚内热，蒸腾津液，则盗汗，口干渴，五心烦热，舌质红，少苔。
辨证要点：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，舌质红，少苔。
治法：增液润燥通便。
主方：增液汤（《温病条辨》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。
常用药：玄参、地黄、麦冬、沙参、玉竹。
加减：大便干硬状如羊粪者，加大黄、芒硝；兼血虚者，加当归、鸡血藤；盗汗著者，加鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎；兼气虚者，加黄芪、白术、太子参。
【其他疗法】
（一）中成药
1.枳实导滞丸用于食积便秘。
2.麻仁丸用于燥热便秘。
3.木香槟榔丸用于气滞便秘。
4.补中益气丸用于气虚便秘。
5.桑椹膏用于血虚便秘。
6.槐杞黄颗粒用于阴虚便秘。
（二）药物外治大黄研细末，取药末10g，加酒调糊，敷脐，纱布覆盖，胶布固定。用于燥热便秘。
（三）推拿疗法
1.实证清大肠，退六腑，推下七节骨。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水， 揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。
2.虚证推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、 肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹；阴虚证加揉膊阳池，揉二人上马。
（四）针灸疗法
1-体针常用主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等，实秘用泻法，虚秘用补法。配穴: 合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞、足三里，用于气虚便秘。1日1次，针刺，气虚便秘针后加灸。
2.耳穴压豆选取大肠、便秘点，用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1 日3~5次，1日换贴2 ~3次。
【预防调护】
1.合理饮食，适当进食蔬菜、水果，尤其是粗纤维类蔬菜，并注意适量多饮水。
2.经常参加体育活动，避免久坐少动。
3.对患儿进行排便训练，养成定时、专注排便习惯。
4.大便干结临时对症处理，可用开塞露塞肛或肥皂条及蜜煎导纳入肛门通便。
【案例分析】
吴某，男，4岁，2004年8月10日初诊。
患儿形体略胖，面白少华。主诉：大便干结反复发作月余，自服清热泻火类药物效不显。大便4日一行，头干，便出粪质尚可，伴有腹胀，食欲不振，夜寐不安，舌质淡红，舌苔薄白腻， 脉数。
辨证：脾气虚，气机运行不畅，大肠传导障碍。
治法：健脾和胃，行气通便。
处方：人参6g，炒白术4g，云苓4g，陈皮4g，生地黄5g，生白芍4g，香附4g，广木香4g， 当归4g，砂仁4g，荷叶5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊：患儿排便较前通畅，2日一行。头稍干，质可，腹胀盗汗减，纳可，舌质淡红，舌苔薄白，继予上方加入青竹茹4g， 2剂，水煎服，日1剂。兼调理饮食，增加纤维素粗粮饮食，常食山药，多饮水，忌冷饮食而愈。
按语：本案患者面白无华，形体略胖说明素体脾虚，气血生化无源，气虚则大肠动力不足， 推动无力可见大便干结，头干后面粪质尚可也说明了这一点。由于糟粕不能正常排出，影响了气机的正常运行，胃气不降脾气不升导致了食欲不振，腹胀，“胃不和则夜不安”出现夜寐不安。 方药以四君子汤为主，人参、白术、茯苓甘温益气健脾，陈皮理气燥湿和胃。同时要考虑脾胃与肝木的关系，中土虚弱极易招致肝木的乘袭，故用当归、生白芍养血柔肝润肠，香附辛平疏理肝气，广木香通行脾胃之滞气，又有“补气防壅”之职，砂仁理气行气，醒脾化浊。生地甘寒滋阴养血，防止气虚进一步导致阴虚津亏。荷叶一味独具匠心，清热利湿，升阳降浊。全方补中寓通，脏腑兼顾，相得益彰，取效速捷。
（张珍玉医案一一摘自《张珍玉治小儿便秘验案》）
【古籍选录】
《灵枢，杂病》：“腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。”
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实， 故大便燥涩不通也。”
《素问病机气宜保命集•泻痢论》：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便溏利，厚朴汤主之……实秘者物也，虚秘者气也。”
《万氏家藏育婴秘诀•治大便》：“夫饮食之物，有人必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得人也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”
《幼科铁镜•大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮；血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等分服之。”
《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，人通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。“
西医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类，功能性便秘是指未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍，约占儿童便秘的90%以上。本节主要论述功能性便秘。
【病因病机】
便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。主要病位在大肠，病机关键为大肠传导失司，与脾、肝、肾三脏相关。脾胃升降失常，或肝气失疏致胃失和降，或肾气失煦致脾胃升降无力，均可影响大肠传导而形成便秘。
1.乳食积滞小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，停滞中焦，积久化热，耗伤津液，肠道失润，发为便秘。
2.邪热伤津小儿易感温热时邪，邪热稽留，或过食肥甘炙煿，灼津伤阴，肠道津少失濡， 大便干结，形成便秘。
3.气机郁滞小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，情志不舒；或小儿久坐少动，因排便困难，对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机郁滞，大便秘结。
4.气血阴津亏虚小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤，或过用汗、吐、利、燥热之剂伤及气血阴津，均可导致气血阴津不足，气虚则传导无力，血阴津亏虚则肠道失润。若病及于肾， 耗阴损阳，不能蒸化津液温润肠道，则肠道干涸，大便艰涩排出不畅，便秘由生。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史患儿可有喂养不当、饮食偏嗜、外感时邪、情志不畅、脏腑虚损等病史。
2.临床表现
（1）不同程度的大便干燥，轻者仅大便前部干硬，重者大便坚硬，状如羊屎，或粪便粗大堵塞马桶。
（2）排便次数减少，间隔时间延长，常2~3日排便1次，甚者可达6~7日1次。或虽排便间隔时间如常，但排便艰涩或时间延长，或便意频频，难以排出或排净。持续时间达1 个月。
（3）伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症。可因便秘而发生肛裂、便血、痔疮，甚至大便失禁。
3.体征部分患儿左下腹部可触及粪块。
4.辅助检查多无阳性发现。
（二）鉴别诊断与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘相鉴别鉴别要点见表5-6。
表5-6功能性便秘与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘的鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首辨虚实，继辨寒热。
1.辨别实证、虚证实证多因小儿素体阳盛、饮食不当、热病后期及情志不舒致乳食积滞、 燥热内结和气机郁滞引起，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。虚证多因小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤等伤及气血阴津，致肠失濡润，传导乏力，一般病程较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。
2.分清寒热热证多身热面赤，口渴尿黄，喜凉恶热；寒证多面白肢冷，小便溏长，喜热恶凉。
（二）治疗原则本证治疗，以润肠通便为基本法则。根据病因不同，采用消食导滞、清热润肠、理气通便、 益气养血滋阴等法辨治。用药时应注意通下不可太过，以免损伤正气。
（三）分证论治
1.食积便秘证候：大便秘结，脘腹胀满，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞。
证候分析：小儿脾胃娇嫩，食积停滞，传导失职，则脘腹胀满，不思饮食，大便秘结；积久化热，则口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞均为乳食积滞之象。
辨证要点：有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛、纳呆口臭，手足心热。
治法：消积导滞通便。
主方：枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：枳实、六神曲、大黄、黄连、黄苓、茯苓、白术、山楂。
加减：食积重者，加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金；积滞化热者，加连翘、胡黄连；大便干结甚者，加郁李仁、瓜婆子。
2.燥热便秘证候：大便干结，排便困难，甚则便秘不通，面赤身热，腹胀或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞。
证候分析：或因素体热盛，或素喜辛辣炙煿之品，肠道积热，故大便干结，甚至排便困难； 腑气不通，秽浊熏蒸于上，则口臭、口舌生疮；热移膀胱故小便短赤；舌质红、苔黄燥、脉滑实、指纹紫滞为燥热内结之征象。
辨证要点：大便干结，面赤口臭，身热溲赤，苔黄燥。
治法：清热润肠通便。
主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。
常用药：火麻仁、大黄、厚朴、枳实、苦杏仁、白芍、郁李仁、瓜篓子。
加减：纳差口臭者，加莱菔子、山楂；津伤口干者，加南沙参、玄参、天花粉；腹胀痛者， 加木香；身热面赤者，加葛根、黄苓；口舌生疮者，加黄连、栀子。
3.气滞便秘证候：大便秘结，欲便不得，甚或胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞。
证候分析：情志不舒，或久坐少动，气机郁滞，则胸胁痞满，腹胀疼痛，暧气频作；肝脾气滞，传导失职，则大便秘结，欲便不得；舌质红、苔薄白、脉弦、指纹滞为气机郁滞之征象。
辨证要点：欲便不得，胸胁痞满，腹胀暧气。
治法：理气导滞通便。
主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。
常用药：木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。
加减：胸胁痞满甚者，加香附、瓜篓；暧气频繁者，加紫苏梗、旋覆花、青皮；口苦咽干， 腹胀痛者，加青皮、厚朴。
4.气虚便秘证候：时有便意，大便不干，仍努挣难下，排便时汗出气短，便后神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。
证候分析：因气虚大肠传导无力，则时有便意，大便不干，努挣难下，排便时汗出气怯；神疲乏力，面色少华为气虚化生乏源；舌淡苔薄、脉虚弱、指纹淡红为气虚之象。
辨证要点：时有便意，大便不干，努挣难下，神疲乏力。
治法：益气润肠通便。
主方：黄芪汤（《金匮翼》）加减。
常用药：黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜。
加减：汗多气短者，加北沙参、麦冬、五味子；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡；肾阳不足，大便不干，排出困难，腹中冷痛，四肢欠温者，加党参、干姜、肉苁蓉。
5.血虚便秘证候：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡，心悸目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
证候分析：血虚失养，肠道失润，则大便干结，艰涩难下；心主血脉，血虚无以荣养，则面白无华，唇甲色淡，心悸目眩；舌质淡嫩、苔薄白、脉细弱、指纹淡为血虚之征象。
辨证要点：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。
治法：养血润肠通便。
主方：润肠丸（《沈氏尊生方》）加减。
常用药：地黄、当归、火麻仁、桃仁、枳壳。
加减：大便干燥者，加玄参、麦冬、肉苁蓉；心悸者，加酸枣仁、柏子仁；唇甲色淡者，加阿胶；口干心烦者，加玄参、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加黄芪、党参。
6.阴虚便秘证候：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数，指纹紫滞。
证候分析：本证多见于素体阴虚或病后伤阴的患儿。肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡，干涸艰涩，则大便干结，排出不畅；胃喜润恶燥，阴虚胃津匮乏，食纳不香，故形体消瘦； 阴虚内热，蒸腾津液，则盗汗，口干渴，五心烦热，舌质红，少苔。
辨证要点：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，舌质红，少苔。
治法：增液润燥通便。
主方：增液汤（《温病条辨》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。
常用药：玄参、地黄、麦冬、沙参、玉竹。
加减：大便干硬状如羊粪者，加大黄、芒硝；兼血虚者，加当归、鸡血藤；盗汗著者，加鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎；兼气虚者，加黄芪、白术、太子参。
【其他疗法】
（一）中成药
1.枳实导滞丸用于食积便秘。
2.麻仁丸用于燥热便秘。
3.木香槟榔丸用于气滞便秘。
4.补中益气丸用于气虚便秘。
5.桑椹膏用于血虚便秘。
6.槐杞黄颗粒用于阴虚便秘。
（二）药物外治大黄研细末，取药末10g，加酒调糊，敷脐，纱布覆盖，胶布固定。用于燥热便秘。
（三）推拿疗法
1.实证清大肠，退六腑，推下七节骨。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水， 揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。
2.虚证推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、 肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹；阴虚证加揉膊阳池，揉二人上马。
（四）针灸疗法
1-体针常用主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等，实秘用泻法，虚秘用补法。配穴: 合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞、足三里，用于气虚便秘。1日1次，针刺，气虚便秘针后加灸。
2.耳穴压豆选取大肠、便秘点，用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1 日3~5次，1日换贴2 ~3次。
【预防调护】
1.合理饮食，适当进食蔬菜、水果，尤其是粗纤维类蔬菜，并注意适量多饮水。
2.经常参加体育活动，避免久坐少动。
3.对患儿进行排便训练，养成定时、专注排便习惯。
4.大便干结临时对症处理，可用开塞露塞肛或肥皂条及蜜煎导纳入肛门通便。
【案例分析】
吴某，男，4岁，2004年8月10日初诊。
患儿形体略胖，面白少华。主诉：大便干结反复发作月余，自服清热泻火类药物效不显。大便4日一行，头干，便出粪质尚可，伴有腹胀，食欲不振，夜寐不安，舌质淡红，舌苔薄白腻， 脉数。
辨证：脾气虚，气机运行不畅，大肠传导障碍。
治法：健脾和胃，行气通便。
处方：人参6g，炒白术4g，云苓4g，陈皮4g，生地黄5g，生白芍4g，香附4g，广木香4g， 当归4g，砂仁4g，荷叶5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊：患儿排便较前通畅，2日一行。头稍干，质可，腹胀盗汗减，纳可，舌质淡红，舌苔薄白，继予上方加入青竹茹4g， 2剂，水煎服，日1剂。兼调理饮食，增加纤维素粗粮饮食，常食山药，多饮水，忌冷饮食而愈。
按语：本案患者面白无华，形体略胖说明素体脾虚，气血生化无源，气虚则大肠动力不足， 推动无力可见大便干结，头干后面粪质尚可也说明了这一点。由于糟粕不能正常排出，影响了气机的正常运行，胃气不降脾气不升导致了食欲不振，腹胀，“胃不和则夜不安”出现夜寐不安。 方药以四君子汤为主，人参、白术、茯苓甘温益气健脾，陈皮理气燥湿和胃。同时要考虑脾胃与肝木的关系，中土虚弱极易招致肝木的乘袭，故用当归、生白芍养血柔肝润肠，香附辛平疏理肝气，广木香通行脾胃之滞气，又有“补气防壅”之职，砂仁理气行气，醒脾化浊。生地甘寒滋阴养血，防止气虚进一步导致阴虚津亏。荷叶一味独具匠心，清热利湿，升阳降浊。全方补中寓通，脏腑兼顾，相得益彰，取效速捷。
（张珍玉医案一一摘自《张珍玉治小儿便秘验案》）
【古籍选录】
《灵枢，杂病》：“腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。”
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候五》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实， 故大便燥涩不通也。”
《素问病机气宜保命集•泻痢论》：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便溏利，厚朴汤主之……实秘者物也，虚秘者气也。”
《万氏家藏育婴秘诀•治大便》：“夫饮食之物，有人必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得人也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”
《幼科铁镜•大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮；血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等分服之。”
《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，人通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。“
缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。属于中医“血虚”“虚劳”范畴。
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
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续表
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
续表
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
夜啼是指婴儿入夜啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，但白天如常的一种病证。古代儿科医籍中又称为儿啼。多见于新生儿及6个月内的小婴儿，四季均可发病。
啼哭是新生儿及婴儿的一种正常生理活动，是表达要求或痛苦的方式。如果因为饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣被过热或过冷等引起的啼哭，而喂以乳食、安抚亲昵、更换潮湿尿布、调节冷暖后，啼哭即可停止，此时不属病态。
本节主要论述婴儿夜间不明原因的反复啼哭。由于发热、口疮、腹痛或其他疾病引起的啼哭，不属本病范围。
【病因病机】
本病病因有先天因素和后天因素两个方面。先天因素责之于孕母素体虚寒或孕母性情急躁，遗患于胎儿；后天因素包括腹部受寒，体内积热，暴受惊恐。病位主要在心、脾。病机为脾寒，寒则痛而啼；心热，热则烦而啼；惊恐，惊则神不安而啼。寒、热、惊为本病之主要病因。
1.脾寒气滞由于孕母素体虚寒、恣食生冷，致小儿胎禀不足，脾寒内生。或因护理不当， 腹部中寒，或用冷乳哺食，寒伤中阳，凝滞气机，不通则痛，因痛而啼。由于夜间属阴，脾为至阴之脏，阴盛则脾寒愈甚，寒滞气机，故入夜腹中作痛而啼。
2.心经积热若孕母脾气急躁，或平素恣食辛燥炙煿之物，或过服温热药物，蕴蓄之热遗于胎儿；出生后护养过温，受火热之气熏灼，均令体内积热，心火上炎，心神不安而啼哭不止。 由于心火过亢，阴不能制阳，故夜间不寐而啼哭不宁。彻夜啼哭之后，阳气耗损而日间精神不振，故白天人寐，夜间心火复亢，故入夜又啼。周而复始，循环不已。
3.惊恐伤神心藏神而主惊，小儿神气怯弱，智慧未充，若见异常之物，或闻特异声响， 常致惊恐。惊则伤神，恐则伤志，致使心神不宁，神志不安，寐中惊惕，因惊而啼。
总之，本病因寒、因热、因惊所致，病证属性有虚有实，而以实证居多。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有腹部受寒、护养过温、暴受惊恐等病史。
2.临床表现
（1）多见于新生儿或婴儿，入夜啼哭，不得安睡，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，而白天如常。
（2）全身一般情况良好，排除因外感发热、口疮、肠套叠、寒疝等疾病引起的啼哭。
3，体征各项体征无异常发现。
4.辅助检查各项检查无异常发现。
（二）鉴别诊断生理性啼哭与病理性啼哭相鉴别鉴别要点见表6-L。
表6 -1生理性啼哭与病理性啼哭鉴别要点
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【分证论治】
（一）辨证思路小儿夜啼的辨证，以八纲辨证及脏腑辨证为主，重在辨别轻重缓急、寒热虚实。确认夜啼无原发性疾病者，方可按脾寒、心热、惊恐辨治。虚实寒热的辨别要以哭声的强弱、持续时间的长短、兼症的属性来辨别。哭声微弱，时哭时止，四肢不温，便溏，面色白者属虚寒；哭声响亮， 啼哭不止，身腹温暖，便秘，尿赤者属实热；惊惕不安，面色青灰，紧偎母怀，大便色青，面色时白时青者属惊啼。
（二）治疗原则调整脏腑，安和脏气，调匀血脉，是夜啼的治疗原则。因脾寒气滞者，治以温脾行气；因心经积热者，治以清心安神；因惊恐伤神者，治以定惊宁神。
（三）分证论治
1.脾寒气滞证候：夜间啼哭，时哭时止，哭声低弱，面色无华，口唇色淡，睡喜蜷卧，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，大便溏薄，小便溏，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
证候分析：脾为至阴，受寒受冷后，寒凝气滞，气机不利，不通则痛，故啼哭不止；脾脏受寒，阳气不足，则哭声低弱，面色无华，四肢欠温，吮乳无力；虚寒内盛，脾运失健，则睡喜蜷曲，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
辨证要点：睡喜蜷曲，哭声低弱，腹喜摩按，大便溏薄。
治法：温脾散寒，理气止痛。
主方：匀气散（《医宗金鉴》）合乌药散（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：炮姜、砂仁、陈皮、乌药、木香、白芍、桔梗、甘草。
加减：大便溏薄者，加党参、白术、茯苓；时有惊惕者，加蝉蜕、钩藤、龙骨；胎禀怯弱， 哭声低弱，形体羸瘦者，酌用附子理中汤温补元阳。
2.心经积热证候：夜间啼哭，见灯火尤甚，哭声响亮，面赤唇红，烦躁不安，身腹俱暖，大便干结，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。
证候分析：本证因心有积热，上扰神明所致。心属火而忌热，见灯则烦热内生，两阳相搏， 火热更甚，心神被扰，故哭声较响，见灯尤甚，烦躁不安；心火内蕴，则面赤唇红，大便干结， 小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。
辨证要点：哭声响亮，面赤唇红，烦躁不安。
治法：清心导赤，泻火除烦。
主方：导赤散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：地黄、淡竹叶、通草、甘草梢、黄连、灯心草。
加减：热盛烦躁，腹胀便秘者，加栀子、大黄；乳食积滞，腹部胀满者，加麦芽、莱菔子、 鸡内金。
3.暴受惊恐证候：夜间突然啼哭，哭声尖锐，如见异物，表情恐惧，紧偎母怀，面色乍青乍白，哭声时高时低，时急时缓，时作惊惕，指纹青紫。
证候分析：小儿神气怯弱，若胎禀不足，复又暴受惊恐，惊则伤神，恐则伤志，心神不宁， 则夜间突然啼哭；乍见异物，突闻异声，心神受惊，神志不安，则表情恐惧，面色乍青乍白，哭声时高时低。
辨证要点：夜间突然啼哭，表情恐惧，时作惊惕，或有暴受惊恐史。
治法：定惊安神，补气养心。
主方：远志丸（《济生方》）加减。
常用药：远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙骨、人参。
加减：睡中时时惊惕者，加钩藤、蝉蜕、菊花；喉有痰鸣者，加僵蚕、郁金；腹痛便溏者， 加白芍、木香。本证亦可用朱砂安神丸镇惊安神，但只能短时期少量服用，不宜长服。
蝉蜕、僵蚕动物类药物，水煎加热后可致蛋白凝固影响疗效，故而应研末冲服为宜。
【其他疗法】
（一）中成药
1.宝宝乐用于脾寒气滞证。
2.琥珀抱龙丸用于暴受惊恐证。
（二）药物外治
1.干姜粉、艾叶适量，炒热布包，熨小腹，从上至下，反复多次。用于脾虚中寒证。
2. 丁香、肉桂、吴茱萸等量。研细末，置于普通膏药上，贴于脐部。用于脾寒气滞证。新生儿及婴儿用醋调或水调直接敷于脐部，避免膏药损伤皮肤。
（三）推拿疗法
1.分手阴阳，运八卦，平肝木，揉百会、安眠。寒啼加补脾土，摩腹，揉足三里、关元; 热啼加掐总筋，揉小天心，泻小肠；惊啼加掐神门，揉印堂、太冲。
2.按摩百会、四神聪、脑门、风池（双），由轻到重，交替进行。患儿惊哭停止后，继续按摩2 ~3分钟。用于惊恐伤神夜啼。
（四）针灸疗法
1.针刺取中冲、百会穴。热啼加大陵、少商；惊啼加神门、行间。用泻法，不留针；中冲穴浅刺出血。
2.艾灸神阙将艾条燃着后在神阙周围温灸，不能触到皮肤，以皮肤潮红为度。1日1次，连灸7日。用于脾虚中寒证。
【预防调护】
1-孕妇及乳母不宜过食寒凉与辛辣热性食物，孕期适当补充钙剂。
2.新生儿注意保暖而不过热，腹部保暖。
3.保持环境安静，睡眠时光线适度。
4.乳儿喂食以满足需要而不过量为原则。
5.不要将婴儿抱在怀中睡眠，不通宵开启灯具，逐渐减少夜间哺乳次数，养成良好的睡眠习惯。
6.啼哭不止时，注意寻找啼哭原因，如饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等，并予解决。
【案例分析】
姬某，女，5岁。患儿每夜惊叫已2个月。夜寐后突然大叫，如人将捕捉状，眼瞪口张，惊恐万状，啼哭不止，久治无效。现每夜发作，伴有心悸、头晕、多梦、失眠、面色黄白失润。脉象弦细，舌质红，舌尖绛，苔薄白失润，眼下有失眠弧。心神怯弱，外受惊恐，则心神不安，心肾不交，故夜惊不已。治宜养血安神，滋补心肾之法。
处方：柏子仁、百合、山萸肉、生地黄、熟地黄各9g，炒酸枣仁、朱云苓、钩藤各6g，朱麦冬、当归身、五味子各4.5g，女贞子、石菖蒲各3g。3齐水煎服。配合针刺“神门”穴 （双侧）1次。
二诊：夜惊已止，入寐已安，头晕，心悸均减轻，效不更方，继服3剂。
三诊：梦除寐安，精神已振，头晕、心悸均消失，夜惊未再发作。停药观察3个月，从未发作。
按语：西医学认为：小儿高级神经活动比较脆弱，兴奋与抑制过程易于广泛地在神经系统扩散。因此常由于微小的刺激，呈现泛化倾向而发生强烈反应，如睡中惊惕、惊哭，尤其是神经质的小儿，常睡眠不深，易于中断，而惊醒哭啼不安。此例配合针刺“神门”穴，此穴乃手少阴心经穴，此穴可宁心安神，善治失眠、心悸、多梦、健忘、惊痫。余每遇夜啼症，针刺此穴，往往一次即啼止，成人之神经衰弱、失眠多梦症，针后即有欲睡之感，当夜多能安卧，梦已减少，从临床观察此穴对小儿神经官能症，确有较好的效果。
（马荫笃医案——摘自《儿科病名家医案•妙方解析》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候三》：“小儿夜啼者，脏冷故也。夜阴气盛，与冷相搏则冷动， 冷动与脏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也。”
《圣济总录•小儿门》：“经谓合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。夜为阴盛之时，凡病在阴者，至夜则邪气亦甚，婴儿气弱，脏腑有寒，每至昏夜，阴寒与正气相击，则神情不得安静，腹中切痛，故令啼呼于夜，名曰夜啼。”
《万氏家藏育婴秘诀•啼哭》：“小儿啼哭，非饥则渴，非痒则痛，为父母者，心诚求之，渴则饮之，饥则哺之，痛则摩之，痒则抓之，其哭止者，中其心也。如哭不止，当以意度。”
《幼幼集成•夜啼证治》：“小儿夜啼有数证，有脏寒，有心热，有神不安，有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。脏寒者，阴盛于夜，至夜则阴极发躁，寒甚腹痛，以手按其腹，则啼止，起手又啼，外证面赤手冷，口不吮乳，夜啼不歇，加味当归散。心热烦啼者，面红舌赤，或舌苔白涩，无灯则啼稍息，见灯则啼愈甚，宜导赤散加麦冬、灯心，甚则加川连、胆草。神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸，宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼，亦由心血不足，治同上。凡夜啼见灯即止者，此为点灯习惯，乃为拗哭，实非病也。夜间切勿燃灯，任彼啼哭二三夜自定。”
《医学入门•胎惊夜啼》：“上夜惊啼多痰热，仰身有汗赤面颊；下夜曲腰必虚寒，甚则内钓手足掣；客忤中恶哭黄昏，饮乳方啼烂口舌。”
啼哭是新生儿及婴儿的一种正常生理活动，是表达要求或痛苦的方式。如果因为饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣被过热或过冷等引起的啼哭，而喂以乳食、安抚亲昵、更换潮湿尿布、调节冷暖后，啼哭即可停止，此时不属病态。
本节主要论述婴儿夜间不明原因的反复啼哭。由于发热、口疮、腹痛或其他疾病引起的啼哭，不属本病范围。
【病因病机】
本病病因有先天因素和后天因素两个方面。先天因素责之于孕母素体虚寒或孕母性情急躁，遗患于胎儿；后天因素包括腹部受寒，体内积热，暴受惊恐。病位主要在心、脾。病机为脾寒，寒则痛而啼；心热，热则烦而啼；惊恐，惊则神不安而啼。寒、热、惊为本病之主要病因。
1.脾寒气滞由于孕母素体虚寒、恣食生冷，致小儿胎禀不足，脾寒内生。或因护理不当， 腹部中寒，或用冷乳哺食，寒伤中阳，凝滞气机，不通则痛，因痛而啼。由于夜间属阴，脾为至阴之脏，阴盛则脾寒愈甚，寒滞气机，故入夜腹中作痛而啼。
2.心经积热若孕母脾气急躁，或平素恣食辛燥炙煿之物，或过服温热药物，蕴蓄之热遗于胎儿；出生后护养过温，受火热之气熏灼，均令体内积热，心火上炎，心神不安而啼哭不止。 由于心火过亢，阴不能制阳，故夜间不寐而啼哭不宁。彻夜啼哭之后，阳气耗损而日间精神不振，故白天人寐，夜间心火复亢，故入夜又啼。周而复始，循环不已。
3.惊恐伤神心藏神而主惊，小儿神气怯弱，智慧未充，若见异常之物，或闻特异声响， 常致惊恐。惊则伤神，恐则伤志，致使心神不宁，神志不安，寐中惊惕，因惊而啼。
总之，本病因寒、因热、因惊所致，病证属性有虚有实，而以实证居多。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有腹部受寒、护养过温、暴受惊恐等病史。
2.临床表现
（1）多见于新生儿或婴儿，入夜啼哭，不得安睡，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，而白天如常。
（2）全身一般情况良好，排除因外感发热、口疮、肠套叠、寒疝等疾病引起的啼哭。
3，体征各项体征无异常发现。
4.辅助检查各项检查无异常发现。
（二）鉴别诊断生理性啼哭与病理性啼哭相鉴别鉴别要点见表6-L。
表6 -1生理性啼哭与病理性啼哭鉴别要点
【分证论治】
（一）辨证思路小儿夜啼的辨证，以八纲辨证及脏腑辨证为主，重在辨别轻重缓急、寒热虚实。确认夜啼无原发性疾病者，方可按脾寒、心热、惊恐辨治。虚实寒热的辨别要以哭声的强弱、持续时间的长短、兼症的属性来辨别。哭声微弱，时哭时止，四肢不温，便溏，面色白者属虚寒；哭声响亮， 啼哭不止，身腹温暖，便秘，尿赤者属实热；惊惕不安，面色青灰，紧偎母怀，大便色青，面色时白时青者属惊啼。
（二）治疗原则调整脏腑，安和脏气，调匀血脉，是夜啼的治疗原则。因脾寒气滞者，治以温脾行气；因心经积热者，治以清心安神；因惊恐伤神者，治以定惊宁神。
（三）分证论治
1.脾寒气滞证候：夜间啼哭，时哭时止，哭声低弱，面色无华，口唇色淡，睡喜蜷卧，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，大便溏薄，小便溏，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
证候分析：脾为至阴，受寒受冷后，寒凝气滞，气机不利，不通则痛，故啼哭不止；脾脏受寒，阳气不足，则哭声低弱，面色无华，四肢欠温，吮乳无力；虚寒内盛，脾运失健，则睡喜蜷曲，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
辨证要点：睡喜蜷曲，哭声低弱，腹喜摩按，大便溏薄。
治法：温脾散寒，理气止痛。
主方：匀气散（《医宗金鉴》）合乌药散（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：炮姜、砂仁、陈皮、乌药、木香、白芍、桔梗、甘草。
加减：大便溏薄者，加党参、白术、茯苓；时有惊惕者，加蝉蜕、钩藤、龙骨；胎禀怯弱， 哭声低弱，形体羸瘦者，酌用附子理中汤温补元阳。
2.心经积热证候：夜间啼哭，见灯火尤甚，哭声响亮，面赤唇红，烦躁不安，身腹俱暖，大便干结，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。
证候分析：本证因心有积热，上扰神明所致。心属火而忌热，见灯则烦热内生，两阳相搏， 火热更甚，心神被扰，故哭声较响，见灯尤甚，烦躁不安；心火内蕴，则面赤唇红，大便干结， 小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。
辨证要点：哭声响亮，面赤唇红，烦躁不安。
治法：清心导赤，泻火除烦。
主方：导赤散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：地黄、淡竹叶、通草、甘草梢、黄连、灯心草。
加减：热盛烦躁，腹胀便秘者，加栀子、大黄；乳食积滞，腹部胀满者，加麦芽、莱菔子、 鸡内金。
3.暴受惊恐证候：夜间突然啼哭，哭声尖锐，如见异物，表情恐惧，紧偎母怀，面色乍青乍白，哭声时高时低，时急时缓，时作惊惕，指纹青紫。
证候分析：小儿神气怯弱，若胎禀不足，复又暴受惊恐，惊则伤神，恐则伤志，心神不宁， 则夜间突然啼哭；乍见异物，突闻异声，心神受惊，神志不安，则表情恐惧，面色乍青乍白，哭声时高时低。
辨证要点：夜间突然啼哭，表情恐惧，时作惊惕，或有暴受惊恐史。
治法：定惊安神，补气养心。
主方：远志丸（《济生方》）加减。
常用药：远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙骨、人参。
加减：睡中时时惊惕者，加钩藤、蝉蜕、菊花；喉有痰鸣者，加僵蚕、郁金；腹痛便溏者， 加白芍、木香。本证亦可用朱砂安神丸镇惊安神，但只能短时期少量服用，不宜长服。
蝉蜕、僵蚕动物类药物，水煎加热后可致蛋白凝固影响疗效，故而应研末冲服为宜。
【其他疗法】
（一）中成药
1.宝宝乐用于脾寒气滞证。
2.琥珀抱龙丸用于暴受惊恐证。
（二）药物外治
1.干姜粉、艾叶适量，炒热布包，熨小腹，从上至下，反复多次。用于脾虚中寒证。
2. 丁香、肉桂、吴茱萸等量。研细末，置于普通膏药上，贴于脐部。用于脾寒气滞证。新生儿及婴儿用醋调或水调直接敷于脐部，避免膏药损伤皮肤。
（三）推拿疗法
1.分手阴阳，运八卦，平肝木，揉百会、安眠。寒啼加补脾土，摩腹，揉足三里、关元; 热啼加掐总筋，揉小天心，泻小肠；惊啼加掐神门，揉印堂、太冲。
2.按摩百会、四神聪、脑门、风池（双），由轻到重，交替进行。患儿惊哭停止后，继续按摩2 ~3分钟。用于惊恐伤神夜啼。
（四）针灸疗法
1.针刺取中冲、百会穴。热啼加大陵、少商；惊啼加神门、行间。用泻法，不留针；中冲穴浅刺出血。
2.艾灸神阙将艾条燃着后在神阙周围温灸，不能触到皮肤，以皮肤潮红为度。1日1次，连灸7日。用于脾虚中寒证。
【预防调护】
1-孕妇及乳母不宜过食寒凉与辛辣热性食物，孕期适当补充钙剂。
2.新生儿注意保暖而不过热，腹部保暖。
3.保持环境安静，睡眠时光线适度。
4.乳儿喂食以满足需要而不过量为原则。
5.不要将婴儿抱在怀中睡眠，不通宵开启灯具，逐渐减少夜间哺乳次数，养成良好的睡眠习惯。
6.啼哭不止时，注意寻找啼哭原因，如饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等，并予解决。
【案例分析】
姬某，女，5岁。患儿每夜惊叫已2个月。夜寐后突然大叫，如人将捕捉状，眼瞪口张，惊恐万状，啼哭不止，久治无效。现每夜发作，伴有心悸、头晕、多梦、失眠、面色黄白失润。脉象弦细，舌质红，舌尖绛，苔薄白失润，眼下有失眠弧。心神怯弱，外受惊恐，则心神不安，心肾不交，故夜惊不已。治宜养血安神，滋补心肾之法。
处方：柏子仁、百合、山萸肉、生地黄、熟地黄各9g，炒酸枣仁、朱云苓、钩藤各6g，朱麦冬、当归身、五味子各4.5g，女贞子、石菖蒲各3g。3齐水煎服。配合针刺“神门”穴 （双侧）1次。
二诊：夜惊已止，入寐已安，头晕，心悸均减轻，效不更方，继服3剂。
三诊：梦除寐安，精神已振，头晕、心悸均消失，夜惊未再发作。停药观察3个月，从未发作。
按语：西医学认为：小儿高级神经活动比较脆弱，兴奋与抑制过程易于广泛地在神经系统扩散。因此常由于微小的刺激，呈现泛化倾向而发生强烈反应，如睡中惊惕、惊哭，尤其是神经质的小儿，常睡眠不深，易于中断，而惊醒哭啼不安。此例配合针刺“神门”穴，此穴乃手少阴心经穴，此穴可宁心安神，善治失眠、心悸、多梦、健忘、惊痫。余每遇夜啼症，针刺此穴，往往一次即啼止，成人之神经衰弱、失眠多梦症，针后即有欲睡之感，当夜多能安卧，梦已减少，从临床观察此穴对小儿神经官能症，确有较好的效果。
（马荫笃医案——摘自《儿科病名家医案•妙方解析》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候三》：“小儿夜啼者，脏冷故也。夜阴气盛，与冷相搏则冷动， 冷动与脏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也。”
《圣济总录•小儿门》：“经谓合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。夜为阴盛之时，凡病在阴者，至夜则邪气亦甚，婴儿气弱，脏腑有寒，每至昏夜，阴寒与正气相击，则神情不得安静，腹中切痛，故令啼呼于夜，名曰夜啼。”
《万氏家藏育婴秘诀•啼哭》：“小儿啼哭，非饥则渴，非痒则痛，为父母者，心诚求之，渴则饮之，饥则哺之，痛则摩之，痒则抓之，其哭止者，中其心也。如哭不止，当以意度。”
《幼幼集成•夜啼证治》：“小儿夜啼有数证，有脏寒，有心热，有神不安，有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。脏寒者，阴盛于夜，至夜则阴极发躁，寒甚腹痛，以手按其腹，则啼止，起手又啼，外证面赤手冷，口不吮乳，夜啼不歇，加味当归散。心热烦啼者，面红舌赤，或舌苔白涩，无灯则啼稍息，见灯则啼愈甚，宜导赤散加麦冬、灯心，甚则加川连、胆草。神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸，宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼，亦由心血不足，治同上。凡夜啼见灯即止者，此为点灯习惯，乃为拗哭，实非病也。夜间切勿燃灯，任彼啼哭二三夜自定。”
《医学入门•胎惊夜啼》：“上夜惊啼多痰热，仰身有汗赤面颊；下夜曲腰必虚寒，甚则内钓手足掣；客忤中恶哭黄昏，饮乳方啼烂口舌。”
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾小球肾炎为西医学命名，中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其主要临床表现，多属“水肿”“尿血”范畴。本病多见于感染之后，多数是由溶血性链球菌感染引起，少数可由其他细菌、病毒等引发，本节主要讨论链球菌感染后肾小球肾炎。
本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3 ~12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。多数患儿于发病2 ~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3 ~6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。
【病因病机】
急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。
1.感受风邪风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行， 以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”，以头面眼睑浮肿为主。
2.疮毒内侵皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运， 肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。
在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：
①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。
②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。
③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称 “癃闭”“关格”。
急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复期肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史前驱感染病史：本病发病前1 ~4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。
2.临床表现
（1） 一般病例急性起病，急性期一般为2 ~4周，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、 高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、 腹泻、排尿困难等表现。
（2）重症病例早期可出现以下并发症：
①高血压脑病血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
②严重循环充血可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
③急性肾衰竭严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌醉升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。
3.辅助检查尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C3 和C4可急性期下降至6 ~8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。
4.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎）补体C3可不低。
（二）鉴别诊断
1.与肾病综合征相鉴别见表7-1。
2.与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相鉴别鉴别要点见表7-3。
表7-3急性肾小球肾炎与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别要点
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部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。 恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。
2.辨常证变证本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
（二）治疗原则本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨， 宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。
对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。
（三）分证论治
1.急性期
（1）常证
①风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起， 尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
证候分析：外感风邪，内停水湿，风水相搏，溢于肌肤，故肌肤浮肿。风性向上，善行数变，故浮肿首见于头面，渐及四肢，继而全身浮肿，且来势迅速。邪气犯肺，水道通调失常，故小便短少。水肿按之即起，为风水之象。若夹有湿热，蕴于下焦，血络受损，故有血尿。风邪犯于肺卫，肺失清肃，则见微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，微恶风寒或发热汗出，脉浮。
治法：疏风宣肺，利水消肿。
主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。
加减：咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄苓；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。
②湿热内侵证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而成水肿；湿热流注膀胱， 故小便黄赤短少；热伤血络则见尿血；湿热疮毒未愈，故皮肤仍见脓疮；舌质红、苔黄、脉滑数为湿热内侵之象。
辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、 甘草。
加减：小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄苓。
（2）变证
①邪陷心肝证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
证候分析：本证多见于病程早期，血压明显增高者尤易出现。热毒湿邪郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆。厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳上亢，故头痛、眩晕、视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；水毒之邪内陷厥明，故可有昏迷；舌质红、苔黄糙、脉弦数皆为热毒内犯之候。
辨证要点：浮肿过程中突然出现头痛，眩晕、呕吐，视物模糊，甚至抽搐昏迷者。
治法：平肝泻火，清心利水。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：龙胆、栀子、黄苓、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。
加减：大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。
②水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
证候分析：水气上逆，凌心射肺，心失所养，肺失所降，故咳嗽气急，心悸胸闷；气为血帅，气滞则血瘀，故指甲发绀，口唇青紫；心阳虚衰，则悸动不安，脉沉细无力，水湿泛滥，舌苔白腻。
辨证要点：浮肿过程中突然出现咳嗽气急，胸闷心悸，口唇青紫，脉细无力。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
主方：己椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。
加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。
③水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
证候分析：肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥， 故全身浮肿，少尿，尿闭；全身气化不利，中焦格拒，上下不通，湿浊塞阻上焦，则恶心呕吐， 口中气秽；水毒上蒙清窍，则头痛甚或昏迷。
辨证要点：尿少尿闭，头晕，呕吐，纳差，嗜睡甚或昏迷，舌苔腻。
治法：通腑泄浊，解毒利尿。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。
常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄苓、附子、干姜、甘草。
加减：若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。
2.恢复期若浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。
（1）阴虚邪恋证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。
证候分析：若素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛伤阴，则见手足心热、腰酸盗汗、舌红苔少、 脉细数等肾阴不足表现。
辨证要点：尿血，伴有手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，兼清余热。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。
加减：血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。
（2）气虚邪恋证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
证候分析：素体肺脾气虚患儿，肺主皮毛，肺气虚则乏力、自汗出，容易感冒；脾主运化，
脾气虚则以乏力纳少，便溏或大便不实。
辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。
治法：健脾益气，兼化湿浊。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。
加减：血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。
【其他疗法】
（一）中成药
1.肾炎舒片用于脾肾阳虚证。
2.银黄口服液用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。
3.黄葵胶囊用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
4.肾炎康复片用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
5.知柏地黄丸用于恢复期阴虚邪恋证。
（二）西医治疗
1.抗感染使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/（kg∙d）， 分2次肌注，连用7 ~ 10天。青霉素过敏者改用红霉素。
2.对症处理水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1~2mg/kg， 1日2~3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6~8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2~0.3mg/kg， 1 日 3 ~4 次口月艮。
3.并发症治疗
（1）高血压脑病应快速降压，可选用硝普钠5 ~20mg加入5%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟1ug/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8ug/ kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过L 5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量 0.3~0.5mg/（kg∙d），最大量 5~6mg/（kg∙d），分 3 次口服。
快速利尿，可用呋塞米，每次L~2mg/kg，加入5%葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。
（2）急性循环充血严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。
（3）急性肾衰竭当记录24小时出入量，严格控制人量，坚持“量出为人”原则。每日补液量=尿量+不显性失水+显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/（m2 ∙ d），体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m2，内生水为250 ~ 350mL/ （m2∙ d）0宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。
【预防调护】
1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。
2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
3-病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退， 尿量正常后逐渐增加活动。
4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。 急性期血压增高者应每日测2次血压（必要时可随时测），以了解病情，预防高血压脑病发生。
5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。 尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。
【案例分析】
李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。
主诉：颜面浮肿，小便短少3天。
患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类抗生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞 （+） /HP，蛋白（++），白细胞（+） /HP，未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐， 流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg，咽部充血， 扁桃体I度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12 X109/L， 中性粒细胞百分比53%，血小板150 X 109/L，尿常规：蛋白（++），红细胞（++） /HP。免疫球蛋白：IgGLLg/L， IgA2. Lg/L， IgM 3.5g/L， C30. 35g/L， C，正常。血沉 55mm/h。抗 “0” 210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，证属风水相搏。治以宣肺解表利水。
处方：麻黄5g，连翘10g，赤小豆6g，车前子10g，桑白皮6g，苦杏仁5g，茯苓10g，蝉蜕 6g，甘草3g。5剂，日 1剂，水煎服。
10月17日二诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个/HP，红细胞（+） /HP，蛋白（+）。上方加用白花蛇舌草15g， 7剂日 1剂，水煎服。
10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足心热，小便淡黄，舌质红，苔薄白， 脉细数。复查尿常规示红细胞（++） /HP，白细胞（0~1）个/HP，蛋白（一）。调方如下：
地黄15g，牡丹皮9g，山茱萸9g， 土茯苓9g，墨旱莲10g，女贞子9g，仙鹤草15g，当归6g， 茜草9g，小蓟12g，五味子6g，牡蛎15g，三七3g （冲服），甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞 （+） /HP，余（一）。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿1周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。
按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、苦杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽， 咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”，湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留痕。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒂子以解毒利咽，又7剂而收全效。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《小儿药证直诀•肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、 酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
《类证治裁•肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”
本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3 ~12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。多数患儿于发病2 ~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3 ~6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。
【病因病机】
急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。
1.感受风邪风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行， 以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”，以头面眼睑浮肿为主。
2.疮毒内侵皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运， 肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。
在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：
①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。
②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。
③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称 “癃闭”“关格”。
急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复期肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史前驱感染病史：本病发病前1 ~4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。
2.临床表现
（1） 一般病例急性起病，急性期一般为2 ~4周，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、 高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、 腹泻、排尿困难等表现。
（2）重症病例早期可出现以下并发症：
①高血压脑病血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
②严重循环充血可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
③急性肾衰竭严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌醉升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。
3.辅助检查尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C3 和C4可急性期下降至6 ~8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。
4.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎）补体C3可不低。
（二）鉴别诊断
1.与肾病综合征相鉴别见表7-1。
2.与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相鉴别鉴别要点见表7-3。
表7-3急性肾小球肾炎与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别要点
部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。 恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。
2.辨常证变证本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
（二）治疗原则本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨， 宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。
对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。
（三）分证论治
1.急性期
（1）常证
①风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起， 尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
证候分析：外感风邪，内停水湿，风水相搏，溢于肌肤，故肌肤浮肿。风性向上，善行数变，故浮肿首见于头面，渐及四肢，继而全身浮肿，且来势迅速。邪气犯肺，水道通调失常，故小便短少。水肿按之即起，为风水之象。若夹有湿热，蕴于下焦，血络受损，故有血尿。风邪犯于肺卫，肺失清肃，则见微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，微恶风寒或发热汗出，脉浮。
治法：疏风宣肺，利水消肿。
主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。
加减：咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄苓；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。
②湿热内侵证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而成水肿；湿热流注膀胱， 故小便黄赤短少；热伤血络则见尿血；湿热疮毒未愈，故皮肤仍见脓疮；舌质红、苔黄、脉滑数为湿热内侵之象。
辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、 甘草。
加减：小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄苓。
（2）变证
①邪陷心肝证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
证候分析：本证多见于病程早期，血压明显增高者尤易出现。热毒湿邪郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆。厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳上亢，故头痛、眩晕、视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；水毒之邪内陷厥明，故可有昏迷；舌质红、苔黄糙、脉弦数皆为热毒内犯之候。
辨证要点：浮肿过程中突然出现头痛，眩晕、呕吐，视物模糊，甚至抽搐昏迷者。
治法：平肝泻火，清心利水。
主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。
常用药：龙胆、栀子、黄苓、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。
加减：大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。
②水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
证候分析：水气上逆，凌心射肺，心失所养，肺失所降，故咳嗽气急，心悸胸闷；气为血帅，气滞则血瘀，故指甲发绀，口唇青紫；心阳虚衰，则悸动不安，脉沉细无力，水湿泛滥，舌苔白腻。
辨证要点：浮肿过程中突然出现咳嗽气急，胸闷心悸，口唇青紫，脉细无力。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
主方：己椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方》）加减。
常用药：防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。
加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。
③水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
证候分析：肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥， 故全身浮肿，少尿，尿闭；全身气化不利，中焦格拒，上下不通，湿浊塞阻上焦，则恶心呕吐， 口中气秽；水毒上蒙清窍，则头痛甚或昏迷。
辨证要点：尿少尿闭，头晕，呕吐，纳差，嗜睡甚或昏迷，舌苔腻。
治法：通腑泄浊，解毒利尿。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。
常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄苓、附子、干姜、甘草。
加减：若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。
2.恢复期若浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。
（1）阴虚邪恋证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。
证候分析：若素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛伤阴，则见手足心热、腰酸盗汗、舌红苔少、 脉细数等肾阴不足表现。
辨证要点：尿血，伴有手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，兼清余热。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。
加减：血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。
（2）气虚邪恋证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
证候分析：素体肺脾气虚患儿，肺主皮毛，肺气虚则乏力、自汗出，容易感冒；脾主运化，
脾气虚则以乏力纳少，便溏或大便不实。
辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。
治法：健脾益气，兼化湿浊。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。
加减：血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。
【其他疗法】
（一）中成药
1.肾炎舒片用于脾肾阳虚证。
2.银黄口服液用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。
3.黄葵胶囊用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
4.肾炎康复片用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。
5.知柏地黄丸用于恢复期阴虚邪恋证。
（二）西医治疗
1.抗感染使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/（kg∙d）， 分2次肌注，连用7 ~ 10天。青霉素过敏者改用红霉素。
2.对症处理水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1~2mg/kg， 1日2~3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6~8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2~0.3mg/kg， 1 日 3 ~4 次口月艮。
3.并发症治疗
（1）高血压脑病应快速降压，可选用硝普钠5 ~20mg加入5%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟1ug/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8ug/ kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过L 5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量 0.3~0.5mg/（kg∙d），最大量 5~6mg/（kg∙d），分 3 次口服。
快速利尿，可用呋塞米，每次L~2mg/kg，加入5%葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。
（2）急性循环充血严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。
（3）急性肾衰竭当记录24小时出入量，严格控制人量，坚持“量出为人”原则。每日补液量=尿量+不显性失水+显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/（m2 ∙ d），体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m2，内生水为250 ~ 350mL/ （m2∙ d）0宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。
【预防调护】
1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。
2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
3-病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退， 尿量正常后逐渐增加活动。
4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。 急性期血压增高者应每日测2次血压（必要时可随时测），以了解病情，预防高血压脑病发生。
5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。 尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。
【案例分析】
李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。
主诉：颜面浮肿，小便短少3天。
患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类抗生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞 （+） /HP，蛋白（++），白细胞（+） /HP，未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐， 流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg，咽部充血， 扁桃体I度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12 X109/L， 中性粒细胞百分比53%，血小板150 X 109/L，尿常规：蛋白（++），红细胞（++） /HP。免疫球蛋白：IgGLLg/L， IgA2. Lg/L， IgM 3.5g/L， C30. 35g/L， C，正常。血沉 55mm/h。抗 “0” 210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，证属风水相搏。治以宣肺解表利水。
处方：麻黄5g，连翘10g，赤小豆6g，车前子10g，桑白皮6g，苦杏仁5g，茯苓10g，蝉蜕 6g，甘草3g。5剂，日 1剂，水煎服。
10月17日二诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个/HP，红细胞（+） /HP，蛋白（+）。上方加用白花蛇舌草15g， 7剂日 1剂，水煎服。
10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足心热，小便淡黄，舌质红，苔薄白， 脉细数。复查尿常规示红细胞（++） /HP，白细胞（0~1）个/HP，蛋白（一）。调方如下：
地黄15g，牡丹皮9g，山茱萸9g， 土茯苓9g，墨旱莲10g，女贞子9g，仙鹤草15g，当归6g， 茜草9g，小蓟12g，五味子6g，牡蛎15g，三七3g （冲服），甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞 （+） /HP，余（一）。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿1周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。
按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、苦杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽， 咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”，湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留痕。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒂子以解毒利咽，又7剂而收全效。
（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《小儿药证直诀•肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、 酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
《类证治裁•肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”
五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。本病多源于先天禀赋不足，古代归属于“胎弱”“胎怯”，可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、 智能低下等病症。五迟、五软诸症既可单独出现，也可同时存在，后世结合婴幼儿发育进程，认为“立迟”也可更替为“坐迟”。
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
性早熟指女孩8岁以前、男孩9岁以前出现第二性征的内分泌疾病。古代文献中无此病名。 临床上性早熟分为中枢性（GnRH依赖性、真性）、外周性（非GnRH依赖性、假性）两大类型， 不完全性性早熟（包括单纯乳房早发育、单纯性阴毛早现、孤立性早潮）不单独分类，归入中枢性性早熟早期，又称青春期变异。中枢性性早熟无特殊原因可查明者，称为特发性性早熟，其中 80% ~90%为女性患儿，男性患儿则多为器质性病因引起，若处理不当，部分患儿会影响成年终身高并引起心理行为问题。
性早熟多发于女性，女孩发病率为男孩的4 ~5倍，春夏季节发病的儿童明显多于秋冬季节， 经济发达地区的发病率较高。随着社会经济的进步和环境的改变，本病发病率有逐步提高的趋势，目前已经成为儿科临床最常见的内分泌疾病之一。
【病因病机）
性早熟的病因包括内因和外因，内因责之于患儿先天禀赋差异，有阴虚内热或痰湿体质；外因则多由后天社会环境因素及饮食起居方式的改变，或多食乳酪血肉有情之品，或疾病的影响， 或过食营养滋补品，或误服某些药物，或情志因素，肝郁化火，使肾之阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致“天癸”早至。本病的病位主要在肾、肝二脏。
1.阴虚火旺肾为“先天之本”，肾精肾气充盛到一定程度时具有促进人体生长、发育和生殖的生理功能。小儿稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足，过培肾气，气余化火，致肾阴阳失衡，肾阴不足，无以制火，相火偏亢，天癸早至，则第二性征早现，甚至女童月经早潮。
2.肝郁化火肝藏血，主疏泄，能调达一身之气机。肝经循阴部，抵少腹，布两胁。小儿肝常有余，若因疾病或情志因素导致肝气郁结，郁而化火，肝火旺盛，引动相火，肾虚肝亢， “天癸”早至；肝气郁滞，阻遏于胸，则为痛为聚，出现乳核增大、胀痛；肝经郁阻，湿热熏蒸于上，则脸部出现痤疮，流注于下则带下增多、色黄。
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图7-6性早熟病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史符合儿童性早熟女孩8岁之前、男孩9岁之前起病年龄界限；或有嗜食乳酪肥甘厚味、喜荤少素、长期进补营养品等习惯，或有误服、接触含性激素食品、药物、化妆品等病史， 或有多静少动、长期睡眠不足或开灯睡觉等不良生活方式等。
2.临床表现第二性征提前出现。
（1）女孩一般先有乳房增大，乳核形成，乳头增大，接着阴道分泌物增多，出现阴毛、腋毛，最后月经来潮，阴唇发育，色素沉着，皮下脂肪增多，出现女性体型。
（2）男孩先睾丸增大，继之阴茎增粗，可有阴茎勃起，阴囊皮肤皱褶增加、着色，出现阴毛、腋毛、痤疮以及胡须、喉结，变声，甚至有夜间遗精；同时伴有身高增长加速。
3.辅助检查
（1）血清激素水平测定血清黄体生成素（LH），卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）等激素水平，随着性早熟的进程而明显增高。
（2）骨龄（非优势手包括腕关节的X线摄片） 真性性早熟患儿骨龄往往较实际年龄提前。
（3）盆腔B超检查女孩子宫、卵巢B超，显示子宫、卵巢成熟度超过同年龄儿童；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位，协助诊断，排除占位等病变。
（4）磁共振成像（MRI）或CT协助排除中枢神经系统或肾上腺器质性病变，重点观察下丘脑及垂体部位。
（二）鉴别诊断中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房早发育相鉴别鉴别要点见表7-7。
表7-7中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房早发育鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路性早熟的共有症状为第二性征提前出现，临床主要辨别其虚实。虚者为肾阴不足，阴阳失衡，相火亢旺，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数；实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。
（二）治疗原则本病以滋阴降火，疏肝泄火为基本治则。伴痰湿壅滞者，可佐以健脾化痰散结。
（三）分证论治
1.阴虚火旺证候：女孩乳房发育及内外生殖器发育，严重者月经提前来潮；男孩生殖器增大，声音变低沉，或有阴茎勃起，严重者出现遗精。伴额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：本证是临床最常见的证候，系各种因素导致小儿肾阴不足，相火偏旺，第二性征提前出现。阴虚火旺则额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。
辨证要点：第二性征提前出现，额红潮热，五心烦热，舌质红，苔少。
治法：滋阴降火。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、玄参、龟甲、牡丹皮、泽泻、茯苓。
加减：五心烦热者，加淡竹叶、莲子心；潮热盗汗者，加地骨皮、龙骨、牡蛎；阴道分泌物多者，加椿皮、芡实；阴道出血过多加墨旱莲、仙鹤草。
2.肝郁化火证候：女孩乳房及内外生殖器发育，或有月经来潮；男孩阴茎及睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，或有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒，暧气叹息，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。
证候分析：肝藏血，主疏泄，肝失条达，肝经郁滞，日久化火，致“天癸”早至，第二性征提前出现；肝气郁结，则胸闷不舒或乳房胀痛，暧气叹息；肝郁化火，湿热熏蒸，则面部痤疮， 心烦易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。
辨证要点：第二性征提前出现，乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数。
治法：疏肝泄火。
主方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。
常用药：柴胡、枳壳、牡丹皮、栀子、龙胆、夏枯草、地黄、知母、白芍、甘草。
加减：乳房胀痛者，加香附、郁金、瓜篓；带下色黄而味秽者，加黄柏、椿皮；乳房硬结明显者，可加麦芽、橘核、皂角刺；外阴瘙痒者，可加地肤子、白鲜皮。
此外，临床上有表现伴脾虚痰湿壅滞的虚实夹杂证，症见女孩第二性征发育，伴形体偏胖、 少动懒言、纳呆、苔厚腻脉滑，治宜健脾利湿，化痰散结，方选二陈汤加减。
【其他疗法】
（一）中成药
1.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
2.大补阴丸用于阴虚火旺证。
3.丹栀逍遥丸用于肝郁化火证。
（二）针灸疗法
1.体针取穴三阴交、血海、肾俞，配关元、中极，针用补法，每周2~3次，用于阴虚火旺证。取穴肝俞、太冲，配期门，针用泻法，每周2~3次，用于肝郁化火证。
2.耳穴贴压法取交感、内分泌、肾、肝、神门、脾。先将耳郭用75%酒精消毒，以探棒找阳性反应点，然后将带有王不留行的胶布贴于阳性反应点处，手指按压，使耳郭有发热胀感。 每日按压5次，每次5分钟，1周换贴1次，两耳交替。用于阴虚火旺证、肝郁化火证。
（三）西医治疗适用于病程较长、病情较重的患儿。
1.病因治疗根据病因而定，误服含有性激素的药物或食物所致者应立即停止相关药物或食物；肿瘤引起者应手术治疗或对因治疗；甲状腺功能减退者给予甲状腺激素补充治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用皮质激素制剂治疗。
2.药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是目前临床应用最广的、主要用于中枢性性早熟快速进展型病例的制剂，60~100μg/kg，皮下或肌肉注射，4周1次，一般女性骨龄不超过12岁，男性骨龄不超过14岁。此药除改善性征外，还可延缓骨骺闭合，早期使用能改善成年期终身高，但少部分患儿有生长速度减慢及甲状腺功能暂时性减退副作用，需要配合生长激素补充治疗
3.手术治疗确诊性早熟是由于肿瘤引起且可以手术者，应及早手术治疗。
【预防调护】
1.孕妇及幼儿禁止服用含有性激素类的滋补品，如人参蜂王浆、鹿茸、新鲜胎盘、花粉等， 儿童不使用可能含激素的成人护肤化妆品，以预防假性性早熟的发生。
2.减少加工食品摄入，尽量食用新鲜、添加剂少的绿色食品。
3.儿童营养均衡，荤素搭配，起居有规律，适当运动，避免肥胖。
4.加强患儿及家长青春期性发育常识教育及医疗沟通，防止患儿因身体发育与心理发育不协调出现心理行为问题及身心创伤。
5.引导儿童接触适合儿童心理发育、有益身心健康的多媒体，不看“儿童不宜”的影视书籍等。对已有心理问题的性早熟患儿，由心理医生介入进行心理疏导。
【案例分析】
杨某，女，7岁，1996年4月11日就诊。
主诉：双侧乳房触痛1周。
现病史：患儿1个月前因哮喘调理体质在本地一诊所服药，前医方中多使用温阳之品，如胎盘、鹿角片等，服药3剂后，家长发现患儿双侧乳房大，伴疼痛，遂来本院就医。现症见易怒急躁，口干面赤，手足心发热，盗汗，便干，口渴，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。体征：双侧乳核 2. Ocm X2. 0cm， Tanner分期呈∏期，阴毛、腋毛未见，外阴未见明显色素沉着。
中医诊断：性早熟（阴虚火旺）。
治法：滋肾阴，泻肝肾火。
处方：知柏地黄丸合丹栀逍遥散加减。
药物：知母、白术各10g，黄柏、生地黄、山药、山茱萸、白芍、茯苓各15g，泽泻、柴胡各9g，牡丹皮6g，焦栀子3g。服用7剂后胀大的乳房明显缩小，疼痛缓解。前方加龙胆10g，郁金9g，枳壳6g，再服7剂，乳核平而愈。
按语：患儿系药物引起的性早熟。儿童脏腑娇嫩，用药当以平和为主，切忌大寒大热。小儿本为“纯阳之体”，前医用了大量温阳药物，导致阳气亢盛化火，食气伤阴，以致真阴受损，肾的阴阳平衡失衡，阴不制阳，相火偏亢而诱发天癸早至，第二性征提前出现而早熟，故治疗以滋肾阴兼泻相火为主。予知柏地黄丸加减，滋肾阴同时泻相火，以平衡肾的阴阳；中医学认为肝经循行双乳，故而患儿出现乳房胀痛不已，考虑为肝气瘀滞而使痰结所致，当以疏理肝气，化痰散结为辅，故合用牡丹皮、栀子等药。
（时毓民医案——摘自《时毓民教授治疗儿童性早熟经验浅谈》）
【古籍选录】
《素问•上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”
《沈氏女科辑要笺正•经水》：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不齐，行止皆无一定之候。”
性早熟多发于女性，女孩发病率为男孩的4 ~5倍，春夏季节发病的儿童明显多于秋冬季节， 经济发达地区的发病率较高。随着社会经济的进步和环境的改变，本病发病率有逐步提高的趋势，目前已经成为儿科临床最常见的内分泌疾病之一。
【病因病机）
性早熟的病因包括内因和外因，内因责之于患儿先天禀赋差异，有阴虚内热或痰湿体质；外因则多由后天社会环境因素及饮食起居方式的改变，或多食乳酪血肉有情之品，或疾病的影响， 或过食营养滋补品，或误服某些药物，或情志因素，肝郁化火，使肾之阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致“天癸”早至。本病的病位主要在肾、肝二脏。
1.阴虚火旺肾为“先天之本”，肾精肾气充盛到一定程度时具有促进人体生长、发育和生殖的生理功能。小儿稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足，过培肾气，气余化火，致肾阴阳失衡，肾阴不足，无以制火，相火偏亢，天癸早至，则第二性征早现，甚至女童月经早潮。
2.肝郁化火肝藏血，主疏泄，能调达一身之气机。肝经循阴部，抵少腹，布两胁。小儿肝常有余，若因疾病或情志因素导致肝气郁结，郁而化火，肝火旺盛，引动相火，肾虚肝亢， “天癸”早至；肝气郁滞，阻遏于胸，则为痛为聚，出现乳核增大、胀痛；肝经郁阻，湿热熏蒸于上，则脸部出现痤疮，流注于下则带下增多、色黄。
图7-6性早熟病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1-病史符合儿童性早熟女孩8岁之前、男孩9岁之前起病年龄界限；或有嗜食乳酪肥甘厚味、喜荤少素、长期进补营养品等习惯，或有误服、接触含性激素食品、药物、化妆品等病史， 或有多静少动、长期睡眠不足或开灯睡觉等不良生活方式等。
2.临床表现第二性征提前出现。
（1）女孩一般先有乳房增大，乳核形成，乳头增大，接着阴道分泌物增多，出现阴毛、腋毛，最后月经来潮，阴唇发育，色素沉着，皮下脂肪增多，出现女性体型。
（2）男孩先睾丸增大，继之阴茎增粗，可有阴茎勃起，阴囊皮肤皱褶增加、着色，出现阴毛、腋毛、痤疮以及胡须、喉结，变声，甚至有夜间遗精；同时伴有身高增长加速。
3.辅助检查
（1）血清激素水平测定血清黄体生成素（LH），卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）等激素水平，随着性早熟的进程而明显增高。
（2）骨龄（非优势手包括腕关节的X线摄片） 真性性早熟患儿骨龄往往较实际年龄提前。
（3）盆腔B超检查女孩子宫、卵巢B超，显示子宫、卵巢成熟度超过同年龄儿童；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位，协助诊断，排除占位等病变。
（4）磁共振成像（MRI）或CT协助排除中枢神经系统或肾上腺器质性病变，重点观察下丘脑及垂体部位。
（二）鉴别诊断中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房早发育相鉴别鉴别要点见表7-7。
表7-7中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房早发育鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路性早熟的共有症状为第二性征提前出现，临床主要辨别其虚实。虚者为肾阴不足，阴阳失衡，相火亢旺，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数；实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。
（二）治疗原则本病以滋阴降火，疏肝泄火为基本治则。伴痰湿壅滞者，可佐以健脾化痰散结。
（三）分证论治
1.阴虚火旺证候：女孩乳房发育及内外生殖器发育，严重者月经提前来潮；男孩生殖器增大，声音变低沉，或有阴茎勃起，严重者出现遗精。伴额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：本证是临床最常见的证候，系各种因素导致小儿肾阴不足，相火偏旺，第二性征提前出现。阴虚火旺则额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。
辨证要点：第二性征提前出现，额红潮热，五心烦热，舌质红，苔少。
治法：滋阴降火。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、玄参、龟甲、牡丹皮、泽泻、茯苓。
加减：五心烦热者，加淡竹叶、莲子心；潮热盗汗者，加地骨皮、龙骨、牡蛎；阴道分泌物多者，加椿皮、芡实；阴道出血过多加墨旱莲、仙鹤草。
2.肝郁化火证候：女孩乳房及内外生殖器发育，或有月经来潮；男孩阴茎及睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，或有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒，暧气叹息，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。
证候分析：肝藏血，主疏泄，肝失条达，肝经郁滞，日久化火，致“天癸”早至，第二性征提前出现；肝气郁结，则胸闷不舒或乳房胀痛，暧气叹息；肝郁化火，湿热熏蒸，则面部痤疮， 心烦易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。
辨证要点：第二性征提前出现，乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数。
治法：疏肝泄火。
主方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。
常用药：柴胡、枳壳、牡丹皮、栀子、龙胆、夏枯草、地黄、知母、白芍、甘草。
加减：乳房胀痛者，加香附、郁金、瓜篓；带下色黄而味秽者，加黄柏、椿皮；乳房硬结明显者，可加麦芽、橘核、皂角刺；外阴瘙痒者，可加地肤子、白鲜皮。
此外，临床上有表现伴脾虚痰湿壅滞的虚实夹杂证，症见女孩第二性征发育，伴形体偏胖、 少动懒言、纳呆、苔厚腻脉滑，治宜健脾利湿，化痰散结，方选二陈汤加减。
【其他疗法】
（一）中成药
1.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
2.大补阴丸用于阴虚火旺证。
3.丹栀逍遥丸用于肝郁化火证。
（二）针灸疗法
1.体针取穴三阴交、血海、肾俞，配关元、中极，针用补法，每周2~3次，用于阴虚火旺证。取穴肝俞、太冲，配期门，针用泻法，每周2~3次，用于肝郁化火证。
2.耳穴贴压法取交感、内分泌、肾、肝、神门、脾。先将耳郭用75%酒精消毒，以探棒找阳性反应点，然后将带有王不留行的胶布贴于阳性反应点处，手指按压，使耳郭有发热胀感。 每日按压5次，每次5分钟，1周换贴1次，两耳交替。用于阴虚火旺证、肝郁化火证。
（三）西医治疗适用于病程较长、病情较重的患儿。
1.病因治疗根据病因而定，误服含有性激素的药物或食物所致者应立即停止相关药物或食物；肿瘤引起者应手术治疗或对因治疗；甲状腺功能减退者给予甲状腺激素补充治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用皮质激素制剂治疗。
2.药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是目前临床应用最广的、主要用于中枢性性早熟快速进展型病例的制剂，60~100μg/kg，皮下或肌肉注射，4周1次，一般女性骨龄不超过12岁，男性骨龄不超过14岁。此药除改善性征外，还可延缓骨骺闭合，早期使用能改善成年期终身高，但少部分患儿有生长速度减慢及甲状腺功能暂时性减退副作用，需要配合生长激素补充治疗
3.手术治疗确诊性早熟是由于肿瘤引起且可以手术者，应及早手术治疗。
【预防调护】
1.孕妇及幼儿禁止服用含有性激素类的滋补品，如人参蜂王浆、鹿茸、新鲜胎盘、花粉等， 儿童不使用可能含激素的成人护肤化妆品，以预防假性性早熟的发生。
2.减少加工食品摄入，尽量食用新鲜、添加剂少的绿色食品。
3.儿童营养均衡，荤素搭配，起居有规律，适当运动，避免肥胖。
4.加强患儿及家长青春期性发育常识教育及医疗沟通，防止患儿因身体发育与心理发育不协调出现心理行为问题及身心创伤。
5.引导儿童接触适合儿童心理发育、有益身心健康的多媒体，不看“儿童不宜”的影视书籍等。对已有心理问题的性早熟患儿，由心理医生介入进行心理疏导。
【案例分析】
杨某，女，7岁，1996年4月11日就诊。
主诉：双侧乳房触痛1周。
现病史：患儿1个月前因哮喘调理体质在本地一诊所服药，前医方中多使用温阳之品，如胎盘、鹿角片等，服药3剂后，家长发现患儿双侧乳房大，伴疼痛，遂来本院就医。现症见易怒急躁，口干面赤，手足心发热，盗汗，便干，口渴，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。体征：双侧乳核 2. Ocm X2. 0cm， Tanner分期呈∏期，阴毛、腋毛未见，外阴未见明显色素沉着。
中医诊断：性早熟（阴虚火旺）。
治法：滋肾阴，泻肝肾火。
处方：知柏地黄丸合丹栀逍遥散加减。
药物：知母、白术各10g，黄柏、生地黄、山药、山茱萸、白芍、茯苓各15g，泽泻、柴胡各9g，牡丹皮6g，焦栀子3g。服用7剂后胀大的乳房明显缩小，疼痛缓解。前方加龙胆10g，郁金9g，枳壳6g，再服7剂，乳核平而愈。
按语：患儿系药物引起的性早熟。儿童脏腑娇嫩，用药当以平和为主，切忌大寒大热。小儿本为“纯阳之体”，前医用了大量温阳药物，导致阳气亢盛化火，食气伤阴，以致真阴受损，肾的阴阳平衡失衡，阴不制阳，相火偏亢而诱发天癸早至，第二性征提前出现而早熟，故治疗以滋肾阴兼泻相火为主。予知柏地黄丸加减，滋肾阴同时泻相火，以平衡肾的阴阳；中医学认为肝经循行双乳，故而患儿出现乳房胀痛不已，考虑为肝气瘀滞而使痰结所致，当以疏理肝气，化痰散结为辅，故合用牡丹皮、栀子等药。
（时毓民医案——摘自《时毓民教授治疗儿童性早熟经验浅谈》）
【古籍选录】
《素问•上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”
《沈氏女科辑要笺正•经水》：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不齐，行止皆无一定之候。”
百日咳是由百日咳时邪（百日咳杆菌）引起的急性时行病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。古代医籍所述“顿咳”“顿嗽” “顿呛”“鹭鹭咳” 与本病类似；因其具有高度传染性，又称“天哮呛”“疫咳”等。在不进行有效治疗的情况下， 病程可持续3个月左右，故名“百日咳”。
本病的病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者和潜在感染者，主要通过空气飞沫传播，发病前1 ~2天至病程3周内传染性最强。人群普遍易感，小婴儿或未达到疫苗接种年龄的儿童为最易感人群。本病全年均可发生，主要见于冬春季节。自广泛施行百白破疫苗接种以来，
发病率已明显下降，但近几年来，发病率又有逐年升高的趋势。
【病因病机】
百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，导致肺失清肃，肺气上逆为本病主要病因病机。
1.邪犯肺卫，肺失宣肃邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则咳嗽、流涕，或有发热。
2.邪壅气道，肺气上逆疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆，则咳嗽阵作，甚则连咳数十声；痰涎吐出后，气道通畅，咳嗽暂时缓解。病久影响他脏，犯胃则胃失通降，而见呕吐；肺气宣降失常，大肠、膀胱亦随之失约，故咳剧则二便失禁；若引动心、肝之火，乘肺则衄血、咯血；婴幼儿体禀不足，肺气娇弱，痰热蕴阻，肺气闭郁，可产生咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰浊内阻，痰盛生惊，则可见昏迷、抽搐之变证。
3.气阴耗伤，肺脾两虚病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史流行季节多见，有百日咳接触史，多为未接种百白破疫苗者。潜伏期一般7 ~ 14 天，最长21天。
2.临床表现
（1）初咳期自发病至出现阵发性痉挛性咳嗽，一般为1~2周。最初有上呼吸道感染的症状，如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽等。2~3天后，咳嗽为突出表现， 且日渐加重，常日轻夜重。
（2）痉咳期出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，一般持续2 ~6周，亦可长达2个月以上。 痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴一次深长吸气，发出特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声，痉咳严重时可见舌系带溃疡。痉咳可反复多次出现，直至咳出大量黏稠痰液，有时伴呕吐。间歇期无特殊表现。咳嗽虽重，但无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥，易出现并发症，病死率高。
（3）恢复期咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解，病程为2 ~3周。并发肺炎、肺不张等其他病症者，可迁延不愈，持续数月。
3.辅助检查
（1）血常规早期白细胞总数升高，可达（20~40） × 109/L，淋巴细胞升高，可占 60% ~80%。
（2）细菌培养咽拭子细菌培养早期阳性率较高，在疾病第1周阳性率高达90%，以后降低。
（3）抗原抗体检测鼻咽拭子涂片做直接或间接免疫荧光抗原抗体检测，前者用于早期诊断，后者多在发病2周后呈阳性。
（二）鉴别诊断与百日咳综合征、支气管炎、肺炎、感冒、气管、支气管异物相鉴别鉴别要点见表8-6。
表8-6百日咳与百日咳综合征、支气管炎/肺炎、感冒、气管/支气管异物鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证主要辨轻重。轻证痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻、持续时间较短，易于恢复。重证痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目睛出血，面胁胀痛，舌下生疮，面目浮肿，二便失禁，且痉咳持续时间长，发生变证或难于恢复。
（二）治疗原则本病以泻肺清热，化痰降逆为基本治则。按不同的阶段又有宣肺、泻肺、养肺之侧重。
（三）分证论治
1.邪犯肺卫（初咳期）
证候：初起咳嗽，流涕，或有发热、咽红，2~3天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。
证候分析：邪毒首犯肺卫，肺卫失宣，则咳嗽、流涕，或有发热；邪毒人里化热，灼津为痰，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。
辨证要点：流涕，或有发热，咳嗽日轻夜重，逐渐加重，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺止咳。
主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。
常用药：桑叶、菊花、桔梗、百部、苦杏仁、紫苏叶、枇杷叶、连翘、芦根、薄荷。
加减：痰稠不易咳出者，加瓜蒌、竹沥、黛蛤散；咳嗽加剧者，加黄苓、白芍、僵蚕。
2.痰火阻肺（痉咳期）
证候：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。
证候分析：邪毒郁于肺经，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声；待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止；肺火及肝，则胁痛、目睛出血；小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。
辨证要点：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，痰液黏稠，吐出痰涎及食物而止，夜间尤甚，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：化痰降逆，泻肺清热。
主方：桑白皮汤（《景岳全书》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、紫苏子、百部、苦杏仁、浙贝母、黄苓、黄连、栀子、葶苈子、 大枣。
加减：痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣、龙胆、钩藤；痰液黏稠者，加竹沥、海浮石；呕吐频繁者，加赭石、旋覆花、竹茹；两胁疼痛者，加柴胡、郁金；目睛红赤者，加菊花、地黄；咯血、 血者，加白茅根、藕节炭、侧柏叶；夜间咳频者，加天冬、麦冬；神昏、抽搐者，加全蝎、 螟蚣。
3.气阴耗伤（恢复期）
证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。可见咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，大便不实，舌质淡，苔少或无苔，脉细。
证候分析：咳嗽日久，耗伤气阴。气虚则咳声无力，神倦乏力，气短懒言，自汗；阴虚则干咳无痰，声音嘶哑，盗汗，舌质红，苔少或无苔，脉细。
辨证要点：咳声无力或干咳无痰，气短懒言，自汗盗汗，声音嘶哑，舌质红，苔少或无苔， 脉细。
治法：益气养阴，润肺止咳。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：党参、沙参、白术、茯苓、枇杷叶、百部、五味子、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、 甘草。
加减：咳嗽不止者，加紫菀、款冬花、苦杏仁；纳呆食少者，加砂仁、六神曲、麦芽；大便不实者，加白扁豆、山药；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎；大便干结者，加火麻仁、 瓜蒌。
【其他疗法】
（一）中成药
1.百咳静糖浆用于初咳期邪犯肺卫证。
2.小儿百部止咳糖浆用于痉咳期痰火阻肺证。
3.鹭鹭咳丸适用痉咳期痰火阻肺证。
4.二冬膏用于恢复期肺阴不足者。
（二）针灸疗法主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法，不留针。1日1次，5次为1 个疗程。用于痉咳期。
（≡）单方验方娱蚣、甘草等份为末，每服L~2g， 1日3次，蜜水调服。用于痉咳期。
（四）西医治疗百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等， 根据依从性和耐受性酌情选用，绝大多数患儿治疗1个疗程即可。痰液黏稠可雾化吸入及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧。频繁剧烈的咳嗽可使用糖皮质激素、支气管舒张药。若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。
【预防调护】
1.隔离患儿3 ~4周，有密切接触史者观察21天。
2.痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。
3.小婴儿患百日咳要密切观察其生命体征，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。
4.注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。
5.预防可接种百日咳菌苗。
【案例分析】
谢某，男，3岁。1989年3月6日初诊。
患儿咳嗽6 ~7天，流涕，曾用抗生素、肺炎合剂等治疗，但咳嗽仍不见轻且日渐加重，阵咳伴吐稀白黏液，偶有低热。请刘老会诊。查患儿面色微红，双睑轻度浮肿，舌质淡，舌尖红， 苔白，脉浮数。辨证为时邪犯肺，肺失宣降，气逆而咳。治以宣肺解表，降逆止咳。
处方：麻黄2g，杏仁10g，桔梗6g，紫苏梗10g，炙百部10g，白前15g，紫苏子6g，生姜3g。
二诊：服药6剂，未见好转，阵咳加重，昼轻夜重，咳时面红目赤，弯腰曲背，缩成一团， 涕泪俱出，咳到尾声时有深吸气样吼声，伴呕吐痰涎、鼻衄。查患儿双眼周围皮肤可见针尖大小出血点，右眼结膜有黄豆大出血斑，面目浮肿。血常规：白细胞18x109/L，中性粒细胞0.40， 淋巴细胞0.60。舌质微红，苔白，舌系带两侧红肿，脉滑数。辨证以疫毒伏痰互结，阻塞气道， 肺气不利，肝气上逆而致痉咳不已。治以清热化痰，肃肺平肝，降逆止咳。
处方：桑白皮10g，炙百部15g，白前15g，胆南星3g，紫菀10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，生赭石10g，天竺黄6g。
三诊：患儿服上方3剂后阵咳减少，夜咳仍甚，咳吐痰涎或食物后方可缓解，面目浮肿如前，舌质红苔白，舌系带两侧红肿变白、出现溃烂，脉滑数。症情同前，拟上方加减。
处方：桑白皮10g，炙百部15g，白前15g，胆南星3g，地龙6g，蝉蜕6g，生赭石10g，紫苏子6g，天竺黄6g。
四诊：患儿服3剂药后阵咳在减，咳时回声消失，面目浮肿消失，右眼结膜出血点色淡，面色苍黄，神疲无力，自汗甚，手足心热，胃纳欠佳，舌质淡苔少，舌下系带溃烂、色淡，脉细无力。以邪去正虚，气阴耗伤。治以益气养阴固肺，佐以化痰止咳。
处方：太子参10g，五味子6g，沙参10g，黄芪15g，麦冬10g，川贝母6g，紫菀10g，炙甘草6g，白果10g。
服药6剂，阵咳消失，食欲增加而康复。
按语：本病除典型阵发痉咳外，在发病初期舌下两侧金津、玉液穴出现似重舌样肿起，由小而大，由短到长，由舌下两侧逐渐向舌系带根下部延伸，渐相连接。随着痉咳的加重，此肿物由红变淡，由淡变黄，由黄变白而后溃烂。在病初期舌下两侧肿起时常伴有痉咳的出现，可作为早期诊断特征。本病系感受时疫之邪，病邪由口鼻而入，首先犯肺，伤及肺络，继传肝、脾。肝强脾弱而生痰咳，痉咳不已系肝咳之状。肝气上逆，肺失清肃则气机不畅，气逆而痉咳。血随气逆，上攻肝窍，故临证多见面赤，甚有鼻衄，眼结膜出血等。治疗上以肃肺平肝，降逆止咳为主。用生赭石、紫苏子降逆平肝止咳；地龙、僵蚕缓痉；胆南星、天竺黄化痰；重用炙百部、白前止咳。待病进入恢复期，因久咳伤肺，肺阴亏损，用益气养阴化痰止咳之品。方中用黄芪益气，太子参、沙参养肺阴，佐以五味子敛肺止咳，此乃酸甘化阴之意。
（刘韵远医案——摘自《儿科名医刘韵远临证荟萃》）
【古籍选录】
《幼科金针•天哮》：“夫天哮者，上古之书，从无定见方。今治法亦属混淆，其何故也？盖因时行传染，极难奏效。其症，嗽起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。治法降火清金，消痰驱风，以启云抱龙丸主之。若延久，便当保肺清金，以款冬花膏敛不足之金，此大略也。”
本病的病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者和潜在感染者，主要通过空气飞沫传播，发病前1 ~2天至病程3周内传染性最强。人群普遍易感，小婴儿或未达到疫苗接种年龄的儿童为最易感人群。本病全年均可发生，主要见于冬春季节。自广泛施行百白破疫苗接种以来，
发病率已明显下降，但近几年来，发病率又有逐年升高的趋势。
【病因病机】
百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，导致肺失清肃，肺气上逆为本病主要病因病机。
1.邪犯肺卫，肺失宣肃邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则咳嗽、流涕，或有发热。
2.邪壅气道，肺气上逆疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆，则咳嗽阵作，甚则连咳数十声；痰涎吐出后，气道通畅，咳嗽暂时缓解。病久影响他脏，犯胃则胃失通降，而见呕吐；肺气宣降失常，大肠、膀胱亦随之失约，故咳剧则二便失禁；若引动心、肝之火，乘肺则衄血、咯血；婴幼儿体禀不足，肺气娇弱，痰热蕴阻，肺气闭郁，可产生咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰浊内阻，痰盛生惊，则可见昏迷、抽搐之变证。
3.气阴耗伤，肺脾两虚病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史流行季节多见，有百日咳接触史，多为未接种百白破疫苗者。潜伏期一般7 ~ 14 天，最长21天。
2.临床表现
（1）初咳期自发病至出现阵发性痉挛性咳嗽，一般为1~2周。最初有上呼吸道感染的症状，如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽等。2~3天后，咳嗽为突出表现， 且日渐加重，常日轻夜重。
（2）痉咳期出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，一般持续2 ~6周，亦可长达2个月以上。 痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴一次深长吸气，发出特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声，痉咳严重时可见舌系带溃疡。痉咳可反复多次出现，直至咳出大量黏稠痰液，有时伴呕吐。间歇期无特殊表现。咳嗽虽重，但无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥，易出现并发症，病死率高。
（3）恢复期咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解，病程为2 ~3周。并发肺炎、肺不张等其他病症者，可迁延不愈，持续数月。
3.辅助检查
（1）血常规早期白细胞总数升高，可达（20~40） × 109/L，淋巴细胞升高，可占 60% ~80%。
（2）细菌培养咽拭子细菌培养早期阳性率较高，在疾病第1周阳性率高达90%，以后降低。
（3）抗原抗体检测鼻咽拭子涂片做直接或间接免疫荧光抗原抗体检测，前者用于早期诊断，后者多在发病2周后呈阳性。
（二）鉴别诊断与百日咳综合征、支气管炎、肺炎、感冒、气管、支气管异物相鉴别鉴别要点见表8-6。
表8-6百日咳与百日咳综合征、支气管炎/肺炎、感冒、气管/支气管异物鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证主要辨轻重。轻证痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻、持续时间较短，易于恢复。重证痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目睛出血，面胁胀痛，舌下生疮，面目浮肿，二便失禁，且痉咳持续时间长，发生变证或难于恢复。
（二）治疗原则本病以泻肺清热，化痰降逆为基本治则。按不同的阶段又有宣肺、泻肺、养肺之侧重。
（三）分证论治
1.邪犯肺卫（初咳期）
证候：初起咳嗽，流涕，或有发热、咽红，2~3天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。
证候分析：邪毒首犯肺卫，肺卫失宣，则咳嗽、流涕，或有发热；邪毒人里化热，灼津为痰，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。
辨证要点：流涕，或有发热，咳嗽日轻夜重，逐渐加重，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺止咳。
主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。
常用药：桑叶、菊花、桔梗、百部、苦杏仁、紫苏叶、枇杷叶、连翘、芦根、薄荷。
加减：痰稠不易咳出者，加瓜蒌、竹沥、黛蛤散；咳嗽加剧者，加黄苓、白芍、僵蚕。
2.痰火阻肺（痉咳期）
证候：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。
证候分析：邪毒郁于肺经，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声；待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止；肺火及肝，则胁痛、目睛出血；小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。
辨证要点：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，痰液黏稠，吐出痰涎及食物而止，夜间尤甚，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：化痰降逆，泻肺清热。
主方：桑白皮汤（《景岳全书》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、紫苏子、百部、苦杏仁、浙贝母、黄苓、黄连、栀子、葶苈子、 大枣。
加减：痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣、龙胆、钩藤；痰液黏稠者，加竹沥、海浮石；呕吐频繁者，加赭石、旋覆花、竹茹；两胁疼痛者，加柴胡、郁金；目睛红赤者，加菊花、地黄；咯血、 血者，加白茅根、藕节炭、侧柏叶；夜间咳频者，加天冬、麦冬；神昏、抽搐者，加全蝎、 螟蚣。
3.气阴耗伤（恢复期）
证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。可见咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，大便不实，舌质淡，苔少或无苔，脉细。
证候分析：咳嗽日久，耗伤气阴。气虚则咳声无力，神倦乏力，气短懒言，自汗；阴虚则干咳无痰，声音嘶哑，盗汗，舌质红，苔少或无苔，脉细。
辨证要点：咳声无力或干咳无痰，气短懒言，自汗盗汗，声音嘶哑，舌质红，苔少或无苔， 脉细。
治法：益气养阴，润肺止咳。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：党参、沙参、白术、茯苓、枇杷叶、百部、五味子、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、 甘草。
加减：咳嗽不止者，加紫菀、款冬花、苦杏仁；纳呆食少者，加砂仁、六神曲、麦芽；大便不实者，加白扁豆、山药；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎；大便干结者，加火麻仁、 瓜蒌。
【其他疗法】
（一）中成药
1.百咳静糖浆用于初咳期邪犯肺卫证。
2.小儿百部止咳糖浆用于痉咳期痰火阻肺证。
3.鹭鹭咳丸适用痉咳期痰火阻肺证。
4.二冬膏用于恢复期肺阴不足者。
（二）针灸疗法主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法，不留针。1日1次，5次为1 个疗程。用于痉咳期。
（≡）单方验方娱蚣、甘草等份为末，每服L~2g， 1日3次，蜜水调服。用于痉咳期。
（四）西医治疗百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等， 根据依从性和耐受性酌情选用，绝大多数患儿治疗1个疗程即可。痰液黏稠可雾化吸入及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧。频繁剧烈的咳嗽可使用糖皮质激素、支气管舒张药。若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。
【预防调护】
1.隔离患儿3 ~4周，有密切接触史者观察21天。
2.痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。
3.小婴儿患百日咳要密切观察其生命体征，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。
4.注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。
5.预防可接种百日咳菌苗。
【案例分析】
谢某，男，3岁。1989年3月6日初诊。
患儿咳嗽6 ~7天，流涕，曾用抗生素、肺炎合剂等治疗，但咳嗽仍不见轻且日渐加重，阵咳伴吐稀白黏液，偶有低热。请刘老会诊。查患儿面色微红，双睑轻度浮肿，舌质淡，舌尖红， 苔白，脉浮数。辨证为时邪犯肺，肺失宣降，气逆而咳。治以宣肺解表，降逆止咳。
处方：麻黄2g，杏仁10g，桔梗6g，紫苏梗10g，炙百部10g，白前15g，紫苏子6g，生姜3g。
二诊：服药6剂，未见好转，阵咳加重，昼轻夜重，咳时面红目赤，弯腰曲背，缩成一团， 涕泪俱出，咳到尾声时有深吸气样吼声，伴呕吐痰涎、鼻衄。查患儿双眼周围皮肤可见针尖大小出血点，右眼结膜有黄豆大出血斑，面目浮肿。血常规：白细胞18x109/L，中性粒细胞0.40， 淋巴细胞0.60。舌质微红，苔白，舌系带两侧红肿，脉滑数。辨证以疫毒伏痰互结，阻塞气道， 肺气不利，肝气上逆而致痉咳不已。治以清热化痰，肃肺平肝，降逆止咳。
处方：桑白皮10g，炙百部15g，白前15g，胆南星3g，紫菀10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，生赭石10g，天竺黄6g。
三诊：患儿服上方3剂后阵咳减少，夜咳仍甚，咳吐痰涎或食物后方可缓解，面目浮肿如前，舌质红苔白，舌系带两侧红肿变白、出现溃烂，脉滑数。症情同前，拟上方加减。
处方：桑白皮10g，炙百部15g，白前15g，胆南星3g，地龙6g，蝉蜕6g，生赭石10g，紫苏子6g，天竺黄6g。
四诊：患儿服3剂药后阵咳在减，咳时回声消失，面目浮肿消失，右眼结膜出血点色淡，面色苍黄，神疲无力，自汗甚，手足心热，胃纳欠佳，舌质淡苔少，舌下系带溃烂、色淡，脉细无力。以邪去正虚，气阴耗伤。治以益气养阴固肺，佐以化痰止咳。
处方：太子参10g，五味子6g，沙参10g，黄芪15g，麦冬10g，川贝母6g，紫菀10g，炙甘草6g，白果10g。
服药6剂，阵咳消失，食欲增加而康复。
按语：本病除典型阵发痉咳外，在发病初期舌下两侧金津、玉液穴出现似重舌样肿起，由小而大，由短到长，由舌下两侧逐渐向舌系带根下部延伸，渐相连接。随着痉咳的加重，此肿物由红变淡，由淡变黄，由黄变白而后溃烂。在病初期舌下两侧肿起时常伴有痉咳的出现，可作为早期诊断特征。本病系感受时疫之邪，病邪由口鼻而入，首先犯肺，伤及肺络，继传肝、脾。肝强脾弱而生痰咳，痉咳不已系肝咳之状。肝气上逆，肺失清肃则气机不畅，气逆而痉咳。血随气逆，上攻肝窍，故临证多见面赤，甚有鼻衄，眼结膜出血等。治疗上以肃肺平肝，降逆止咳为主。用生赭石、紫苏子降逆平肝止咳；地龙、僵蚕缓痉；胆南星、天竺黄化痰；重用炙百部、白前止咳。待病进入恢复期，因久咳伤肺，肺阴亏损，用益气养阴化痰止咳之品。方中用黄芪益气，太子参、沙参养肺阴，佐以五味子敛肺止咳，此乃酸甘化阴之意。
（刘韵远医案——摘自《儿科名医刘韵远临证荟萃》）
【古籍选录】
《幼科金针•天哮》：“夫天哮者，上古之书，从无定见方。今治法亦属混淆，其何故也？盖因时行传染，极难奏效。其症，嗽起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。治法降火清金，消痰驱风，以启云抱龙丸主之。若延久，便当保肺清金，以款冬花膏敛不足之金，此大略也。”
免疫性血小板减少症，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是小儿常见的获得性自身免疫性、出血性疾病，临床以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑、压之不退色，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制为特征。本病分为原发性和继发性，本节主要讨论原发性免疫性血小板减少症。
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
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【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
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此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养缺乏性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为特征，以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，卤门迟闭，甚至鸡胸肋翻、下肢弯曲等为主要临床表现， 是小儿时期常见的疾病之一。本病与中医学“五迟”“五软” “夜啼”“汗证” “龟背”“鸡胸” “肾疳”等多种病证相关。
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
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图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
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多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
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此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
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【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
一、常用方剂
A
安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）黄苓连翘决明子醋柴胡广郁金全当归炙龟甲钩藤益智远志天竺黄石菖蒲
B
八珍汤（《正体类要》）当归川芎熟地黄白芍人参白术茯苓甘草八正散（《太平惠民和剂局方》）车前子瞿麦篇蓄滑石栀子甘草木通大黄白虎汤（《伤寒论》）石膏知母甘草粳米白头翁汤（《伤寒论》）白头翁黄连黄柏秦皮保和丸（《丹溪心法》）山楂六神曲半夏茯苓陈皮连翘莱菔子保元汤（《博爱心鉴》）黄芪人参肉桂甘草不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草藿香半夏生姜补肾地黄丸（《医宗金鉴》）熟地黄山萸肉山药茯苓牡丹皮泽泻牛膝鹿茸补中益气汤（《内外伤辨惑论》）黄芪人参白术甘草当归陈皮升麻柴胡补天大造丸（《医学心悟》）人参黄芪白术当归酸枣仁远志白芍山药茯苓枸杞子大熟地河车鹿角龟甲
C
柴胡葛根汤（《外科正宗》）柴胡天花粉干葛黄苓桔梗连翘牛蒡子石膏甘草升麻菖蒲丸（《医宗金鉴》）人参石菖蒲麦门冬远志川芎当归乳香朱砂除湿胃苓汤（《外科正宗》）防风苍术白术赤茯苓陈皮厚朴猪苓山栀木通泽泻滑石甘草薄桂
D
大补阴丸（《丹溪心法》）黄柏知母熟地黄龟甲猪脊髓大承气汤（《伤寒论》） 大黄厚朴枳实芒硝大定风珠（《温病条辨》） 白芍阿胶龟甲生地黄麻仁五味子牡蛎麦冬炙甘草鳖甲鸡子黄大青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝甘草杏仁生姜大枣石膏丹栀逍遥散（《内科摘要》） 柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷生姜牡丹皮山栀导赤散（《小儿药证直诀》） 生地黄竹叶木通甘草当归补血汤（《内外伤辨惑论》） 黄芪当归当归四逆汤（《伤寒论》） 当归桂枝芍药细辛甘草通草大枣涤痰汤（《奇效良方》） 石菖蒲天南星（姜制） 半夏枳实橘红茯苓人参竹茹甘草定痫丸（《医学心悟》） 天麻川贝母胆南星半夏陈皮茯苓茯神丹参麦冬菖蒲远志全蝎僵蚕琥珀辰砂竹沥姜汁甘草丁萸理中汤（《医宗金鉴》） 丁香吴茱萸党参白术干姜炙甘草都气丸（《症因脉治》） 熟地黄山茱萸五味子山药茯苓泽泻牡丹皮独参汤（《十药神书》）人参
E
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）半夏橘红白茯苓炙甘草生姜乌梅二至丸（《医便》） 女贞子旱莲草防己黄芪汤（《金匮要略》）防己甘草白术黄芪生姜大枣肥儿丸（《医宗金鉴》） 麦芽胡黄连人参白术茯苓黄连使君子六神曲炒山楂炙甘草芦荟附子理中汤（《三因极一病证方论》） 大附子（炮，去皮、脐） 人参干姜（炮） 甘草（炙）白术附子泻心汤（《伤寒论》）附子大黄芪苓黄连甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）甘草小麦大枣甘露消毒丹（《医效秘传》）飞滑石淡黄苓茵陈藿香连翘石菖蒲白豆蔻薄荷木通射干川贝母葛根黄苓黄连汤（《伤寒论》）葛根黄苓黄连甘草固真汤（《活幼心书》）人参白术茯苓炙甘草黄芪附子肉桂山药瓜篓薤白半夏汤（《金匮要略》）瓜蒌薤白半夏白酒归脾汤（《正体类要》）白术当归白茯苓黄芪龙眼肉远志酸枣仁木香炙甘草人参生姜大枣
H
河车八味丸（《幼幼集成》）紫河车地黄牡丹皮大枣茯苓泽泻山药麦冬五味子肉桂熟附片鹿茸琥珀抱龙丸（《活幼心书》） 琥珀天竺黄檀香人参茯苓粉草枳壳枳实朱砂山药天南星金箔华盖散（《太平惠民和剂局方》） 麻黄杏仁甘草桑白皮紫苏子赤茯苓陈皮缓肝理脾汤（《医宗金鉴》） 桂枝人参茯苓白术白芍陈皮山药扁豆炙甘草煅姜大枣黄连解毒汤（《崔氏方》） 黄连黄苓黄柏栀子黄连温胆汤（《六因条辨》） 半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》） 黄芪桂枝芍药生姜大枣黄芪汤（《金匮翼》） 黄芪麻仁白蜜陈皮藿香正气散（《太平惠民和剂局方》） 藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓陈皮甘草生姜大枣己椒苈黄丸（《金匮要略》） 防己椒目葶苈大黄健脾丸（《医方集解》） 人参白术（土炒） 陈皮麦芽（炒） 山楂（去核） 枳实六神曲交泰丸（《韩氏医通》）川黄连桂心解肝煎（《景岳全书》） 紫苏叶白芍陈皮半夏厚朴茯苓砂仁生姜荆防败毒散（《摄生众妙方》） 荆芥防风羌活独活柴胡川芎枳壳茯苓甘草桔梗前胡理中丸（《伤寒论》） 人参干姜甘草白术凉膈散（《太平惠民和剂局方》） 大黄芒硝甘草栀子黄苓薄荷连翘竹叶白蜜凉营清气汤（《喉痧症治概要》） 犀角尖（水牛角代） 鲜石斛山栀牡丹皮鲜生地薄荷川连玄参赤芍石膏甘草连翘竹叶白茅根芦根金汁羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》） 羚角片霜桑叶京川贝鲜生地双钩藤滁菊花茯神木生白芍生甘草淡竹茹六君子汤（《太平惠民和剂局方》） 人参白术茯苓甘草陈皮半夏大枣生姜六磨汤（《证治准绳》） 大槟榔沉香木香乌药大黄枳壳六味地黄丸（《小儿药证直诀》） 熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》） 龙胆黄苓栀子泽泻木通车前子当归生地黄柴胡甘草龙骨散（《杂病源流犀烛》）煅龙骨枯矶
M
麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）麻黄连翘甘草生姜赤小豆生梓白皮杏仁大枣麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》） 麻黄杏仁炙甘草石膏麻子仁丸（《伤寒论》） 厚朴枳实大黄芍药杏仁麻子仁蜜麦味地黄丸（《体仁汇编》） 熟地黄山茱萸山药白茯神牡丹皮泽泻五味子麦门冬牡蛎散（《太平惠民和剂局方》） 煅牡蛎黄芪麻黄根浮小麦
N
牛蒡甘桔汤（《麻症集成》）牛蒡子桔梗连翘射干甘草黑栀京参山豆根黄连黄苓牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）牛黄芪苓黄连山栀郁金朱砂普济消毒饮（《东垣试效方》）黄芩黄连陈皮甘草玄参柴胡桔梗连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷僵蚕升麻
Q
七味白术散（《小儿药证直诀》 藿香木香葛根人参白术茯苓甘草杞菊地黄丸（《医级》）生地黄山茱萸茯苓山药牡丹皮泽泻枸杞子菊花茜根散（《景岳全书》）茜草根黄苓阿胶侧柏叶生地黄甘草青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）青蒿鳖甲知母生地黄牡丹皮清解透表汤（经验方）西河柳蝉蜕葛根升麻紫草根桑叶菊花甘草牛蒡子金银花连翘清金化痰汤（《医学统旨》）黄苓山栀桑白皮知母瓜蒌仁贝母麦冬桔梗甘草橘红茯苓清热泻脾散（《医宗金鉴》）栀子石膏黄连生地黄芪苓茯苓灯心草清胃解毒汤（《痘疹传心录》）当归黄连生地黄天花粉连翘升麻牡丹皮赤芍药清瘟败毒饮（《疫疹一得》）生石膏生地黄犀角（水牛角代）黄连栀子桔梗黄苓知母赤芍玄参连翘甘草牡丹皮鲜竹叶清咽下痰汤（经验方）玄参桔梗甘草牛蒡子贝母瓜蒌射干荆芥马兜铃驱虫粉（经验方）使君子生大黄驱蛔承气汤（《新急腹症学》）大黄玄明粉槟榔川楝子乌梅木香苦参川椒
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人参乌梅汤（《温病条辨》）人参乌梅木瓜山药莲子肉炙甘草人参五味子汤（《幼幼集成》）人参白术茯苓五味子麦门冬炙甘草润肠丸（《沈氏尊生书》）当归生地麻仁桃仁枳壳
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三子养亲汤（《皆效方》） 苏子白芥子莱菔子桑白皮汤（《景岳全书》） 桑白皮半夏苏子杏仁贝母黄苓黄连山栀桑菊饮（《温病条辨》） 杏仁连翘薄荷桑叶菊花苦桔梗甘草苇根桑螺峭散（《本草衍义》） 桑蝶峭远志菖蒲龙骨人参茯神当归龟甲沙参麦冬汤（《温病条辨》） 沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉白扁豆少腹逐瘀汤（《医林改错》） 小茴香炒干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂射干麻黄汤（《金匮要略》） 射干麻黄细辛五味子紫菀款冬花半夏大枣生姜参附龙牡救逆汤（经验方） 人参附子龙骨牡蛎白芍炙甘草参附汤（《济生续方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 人参茯苓山药白扁豆莲子薏苡仁砂仁 ‘桔梗白术大枣甘草肾气丸（《金匮要略》） 干地黄山药山萸肉茯苓牡丹皮泽泻熟附子桂枝生脉散（《医学启源》） 人参麦门冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄石斛夜光丸（《原机启微》） 天门冬人参茯苓麦门冬熟地黄生地黄菟丝子
菊花草决明杏仁干山药枸杞子牛膝五味子白蒺藜石斛肉苁蓉川芎炙甘草
!枳壳青箱子防风川黄连水牛角羚羊角十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄芪肉桂实脾饮（《重订严氏济生方》）干姜附子白术茯苓炙甘草厚朴大腹子草果仁木香木瓜使君子散（《证治准绳》）使君子苦楝子白芜黄甘草四妙丸（《成方便读》）苍术黄柏牛膝薏苡仁四神丸（《内科摘要》）补骨脂肉豆蔻吴茱萸五味子生姜大枣苏葶丸（《医宗金鉴》）苦葶苈子南苏子苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）苏子半夏当归陈皮甘草前胡厚朴肉桂缩泉丸（《魏氏家藏方》）乌药川椒吴茱萸益智桃红四物汤（《医宗金鉴》）白芍当归熟地黄川芎桃仁红花天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）天麻钩藤生决明山栀黄苓川牛膝杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神调元散（《活幼心书》）山药人参茯苓茯神白术白芍熟地黄当归黄芪川芎炙甘草石菖蒲葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）葶苈子大枣通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花红枣生姜麝香老葱黄酒透疹凉解汤（经验方）桑叶甘菊薄荷连翘牛蒡子赤芍蝉蜕紫花地丁黄连藏红花菟丝子散（《太平圣惠方》） 菟丝子牡蛎肉苁蓉附子五味子鸡内金王氏清暑益气汤（《温热经纬》） 西瓜翠衣荷梗西洋参石斛麦冬知母竹叶黄连粳米甘草温胆汤（《三因极一病证方论》） 半夏竹茹枳实陈皮甘草茯苓生姜大枣温肺止流丹（《辨证录》） 诃子甘草桔梗石首鱼脑骨（煅过存性，为末） 荆芥细辛人参温下清上汤（《儿科名家徐小圃学术经验集》） 黄连附子磁石龙齿菟丝子覆盆子桑螵蛸天花粉缩泉丸乌梅丸（《伤寒论》） 乌梅细辛干姜川椒黄连黄柏桂枝附子人参当归乌药散（《小儿药证直诀》） 乌药白芍香附高良姜五虎汤（《仁斋直指方》） 麻黄苦杏仁石膏甘草细茶五苓散（《伤寒论》） 桂枝茯苓泽泻猪苓白术五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子犀角地黄汤（《备急千金要方》） 犀角（现用水牛角代） 生地黄牡丹皮芍药犀角消毒饮（《张氏医通》） 防风牛蒡子荆芥犀角（现用水牛角代） 金银花甘草香砂平胃散（《医宗金鉴》） 香附苍术陈皮厚朴砂仁山楂肉六神曲麦芽枳壳白芍甘草消风导赤汤（《医宗金鉴》） 生地黄赤茯苓牛蒡子（炒，研） 白鲜皮金银花南薄荷叶木通黄连（酒炒） 生甘草灯心草消乳丸（《证治准绳》） 香附六神曲麦芽陈皮砂仁炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》） 柴胡白术白芍当归茯苓炙甘草薄荷煅姜小柴胡汤（《伤寒论》） 柴胡黄苓人参甘草半夏生姜大枣小蓟饮子（《济生方》） 地黄小蓟滑石木通炒蒲黄淡竹叶藕节山栀甘草当归小建中汤（《伤寒论》） 桂枝甘草大枣芍药生姜饴糖小青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝芍药细辛半夏干姜五味子甘草泻黄散（《小儿药证直诀》） 藿香叶山栀子仁石膏甘草防风泻心导赤散（《医宗金鉴》） 生地黄木通黄连甘草梢新加香薷饮（《温病条辨》） 香薷金银花鲜扁豆花厚朴连翘杏苏散（《温病条辨》） 杏仁苏叶前胡桔梗枳壳半夏陈皮茯苓甘草生姜大枣血府逐瘀汤（《医林改错》） 当归生地黄牛膝红花桃仁柴胡枳壳赤芍川芎桔梗甘草辛夷清肺饮（《医宗金鉴》） 辛夷黄苓山栀麦门冬百合石膏知母甘草枇杷叶升麻羊肝丸（《审视瑶函》） 白蒺藜菊花（去根叶） 石决明（煅） 生地黄楮实子槐角（炒） 五味子黄连当归尾防风荆芥甘草川芎蕤仁（去壳油，净）
养胃增液汤（经验方） 石斛乌梅沙参玉竹白芍甘草养血定风汤（《外科证治全书》） 地黄当归赤芍川芎何首乌牡丹皮天冬麦冬僵蚕桑枝养阴清肺汤（《重楼玉钥》） 生地黄麦冬生甘草玄参贝母牡丹皮薄荷炒白芍养脏汤（《医宗金鉴》） 当归沉香木香肉桂川芎丁香白术异功散（《小儿药证直诀》） 人参白术茯苓陈皮甘草益脾镇惊散（《医宗金鉴》） 人参白术茯苓朱砂钩藤炙甘草灯心草益胃汤（《温病条辨》） 沙参麦冬生地黄玉竹冰糖茵陈蒿汤（《伤寒论》） 茵陈栀子大黄茵陈理中汤（《张氏医通》） 茵陈党参干姜白术甘草银翘马勃散（《温病条辨》） 连翘牛蒡子金银花射干马勃银翘散（《温病条辨》） 金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷淡豆豉甘草桔梗芦根右归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子鹿角胶菟丝子杜仲当归肉桂制附子玉屏风散（《究原方》） 防风黄芪白术远志丸（《济生方》） 远志菖蒲茯神茯苓龙齿人参朱砂匀气散（《医宗金鉴》） 陈皮桔梗炮姜砂仁木香炙甘草红枣
Z
增液汤（《温病条辨》） 生地黄玄参麦冬真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》） 人参当归白术肉豆蔻肉桂炙甘草白芍木香诃子真武汤（《伤寒论》） 茯苓芍药白术生姜附子镇惊丸（《证治准绳》） 人参甘草茯神僵蚕枳壳白附子制南星白茯苓硼砂牙硝朱砂全蝎麝香朱砂知柏地黄丸（《医方考》） 干地黄山茱萸干山药泽泻牡丹皮茯苓知母黄柏知柏地黄丸（《医宗金鉴》） 干地黄牡丹皮山茱萸山药泽泻茯苓知母黄柏止痉散（经验方） 全蝎娱蚣天麻僵蚕枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》） 大黄枳实黄苓黄连六神曲白术茯苓泽泻中焦宣痹汤（《温病条辨》） 防己杏仁滑石连翘山栀薏苡半夏（醋炒） 晚蚕砂赤小豆皮朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》） 川连生地当归甘草辰砂资生健脾丸（缪仲淳方） 白术薏苡仁人参桔梗山楂六神曲山药麦芽枳实茯苓黄连白蔻仁泽泻枳壳藿香炙甘草莲肉扁豆左归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶龟甲胶牛膝二、常用中成药
A
安宫牛黄丸（散）牛黄水牛角浓缩粉人工麝香珍珠朱砂雄黄芪连黄苓栀子郁金冰片安脑丸人工牛黄猪胆粉朱砂冰片水牛角浓缩粉珍珠黄苓黄连栀子雄黄郁金石膏煅赭石珍珠母薄荷脑
B
白金丸白矶（研细） 川郁金（研细）
百咳静糖浆陈皮麦冬前胡苦杏仁（炒）清半夏黄苔百部（蜜炙）黄柏桑白皮甘草麻黄（蜜炙） 葶苈子（炒） 紫苏子（炒） 天南星（炒） 桔梗瓜篓仁 （炒）
宝宝乐白芍黄芪（蜜炙）大枣桂枝干姜山楂（炒）六神曲（焦）麦芽 （炒）
保和片（丸） 山楂（焦） 六神曲（炒） 半夏（制） 茯苓陈皮连翘莱菔子 （炒）麦芽（炒）
冰硼散冰片硼砂（煅）朱砂玄明粉补中益气丸炙黄芪党参白术（炒）当归升麻柴胡陈皮炙甘草
C
苍苓止泻口服液苍术茯苓金银花柴胡葛根黄苓马鞭草金樱子土木香槟榔甘草菖麻熄风片白芍天麻石菖蒲珍珠母远志
D
大补阴丸熟地黄知母黄柏龟甲猪脊髓丹参滴丸丹参丹参注射液丹参丹栀逍遥丸柴胡当归白芍茯苓白术甘草薄荷牡丹皮栀子导赤丸连翘黄连栀子（姜炒）木通玄参天花粉赤芍大黄芪苓滑石多动宁胶囊熟地黄龟甲远志石菖蒲山萸肉山药龙骨茯苓黄柏僵蚕化橘红
E
二冬膏天门冬麦门冬儿童回春颗粒黄连水牛角浓缩粉羚羊角人中白（煅）淡豆豉大青叶荆芥 （去粗梗）羌活葛根地黄川木通赤芍黄苓前胡玄参（去芦）桔梗柴胡西河柳升麻牛蒡子复方阿胶浆阿胶人参熟地黄党参山楂蔗糖附子理中丸附子党参白术干姜甘草疳积散石燕（煅） 煅石决明使君子仁炒鸡内金谷精草威灵仙茯苓葛根苓连微丸葛根黄苓黄连炙甘草归脾丸党参白术黄芪甘草茯苓远志酸枣仁龙眼肉当归木香大枣归黄口服液黄芪（制） 当归等琥珀抱龙丸琥珀天竺黄檀香党参茯苓甘草山药枳壳枳实胆南星朱砂化虫丸玄明粉大黄雷丸槟榔苦楝皮芜荑牵牛子使君子鹤虱化积口服液茯苓莪术雷丸海蝶峭三棱红花鸡内金槟榔鹤虱使君子槐杞黄颗粒槐耳菌质枸杞子黄精蔗糖淀粉矫味剂黄葵胶囊黄蜀葵花藿香正气滴丸苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油生半夏藿香正气口服液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油干姜藿香正气水苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油乙醇藿香正气液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油济生肾气丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻肉桂附子牛膝车前子健儿清解液金银花陈皮连翘山楂菊花杏仁健儿素颗粒党参白术（炒） 薏苡仁南沙参麦冬白芍稻芽（炒） 诃子健儿药片雄黄甘草使君子仁蜂蜡郁金苦杏仁（炒） 巴豆霜健脾生血颗粒黄芪党参茯苓白术鸡内金大枣硫酸亚铁等健胃消食口服液太子参陈皮山药麦芽（炒） 山楂金果饮地黄玄参西青果蝉蜕麦冬胖大海南沙参太子参陈皮薄荷素油金黄散姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草生天南星白芷天花粉金莲花颗粒金莲花金振口服液羚羊角平贝母大黄黄苓牛黄青礞石生石膏甘草静灵口服液熟地黄怀山药牡丹皮茯苓泽泻石菖蒲远志龙骨知母五味子黄柏九味双解口服液柴胡大黄（熟） 青蒿大青叶金银花蒲公英黄苓（酒炙） 草果（去皮姜制） 重楼九味熄风颗粒天麻熟地黄龙胆龟甲钩藤龙骨僵蚕青礞石法半夏橘红痰咳液化橘红百部（蜜炙） 茯苓半夏（制） 白前甘草苦杏仁五味子抗病毒颗粒板蓝根忍冬藤山豆根川射干鱼腥草重楼贯众白芷青蒿甘露醇环拉酸钠孔圣枕中丸龟甲（沙烫醋淬）龙骨远志（去心甘草炙）石菖蒲
1。
乐儿康糖浆党参太子参黄芪茯苓山药薏苡仁麦冬制何首乌大枣焦山楂炒麦芽陈皮桑枝雷公藤多昔片雷公藤多背理中丸党参白术（土炒）炙甘草炮姜炼蜜连花清瘟胶囊连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草连花清瘟颗粒连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草六味地黄口服液熟地黄山茱萸（制）山药牡丹皮茯苓泽泻六味地黄丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻龙胆泻肝丸（片）龙胆草柴胡黄苓栀子泽泻木通车前子当归地黄甘草龙牡壮骨颗粒党参茯苓白术龙骨牡蛎龟甲黄芪山药五味子麦冬大枣甘草鸡内金乳酸钙葡萄糖酸钙维生素D2
鹭鹭咳丸麻黄细辛牛蒡子生石膏天花粉栀子青黛苦杏仁紫苏子瓜篓皮射干蛤壳白芥子甘草人工麝香牛黄
M
麻仁丸火麻仁苦杏仁大黄枳实（炒） 厚朴（姜制） 白芍（炒） 蜂蜜明目地黄丸熟地黄山茱萸（制）牡丹皮山药茯苓泽泻枸杞子菊花当归白芍蒺藜石决明（煅）
木香槟榔丸木香槟榔枳壳陈皮青皮香附三棱莪术黄连黄柏大黄牵牛子芒硝
N
牛黄解毒片牛黄雄黄石膏大黄芪苓桔梗冰片甘草牛黄镇惊丸牛黄全蝎僵蚕珍珠人工麝香朱砂雄黄天麻钩藤防风琥珀胆南星白附子半夏天竺黄冰片薄荷甘草蒲地蓝消炎口服液蒲公英板蓝根苦地丁黄苓杞菊地黄丸枸杞子菊花熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻强肾片鹿茸人参茎叶总皂昔山茱萸枸杞子补骨脂熟地黄桑椹子杜仲（炙）
牡丹皮丹参益母草茯苓泽泻盐杜仲青黛散青黛甘草硼砂（烦） 冰片薄荷黄连儿茶人中白（煅）
清降片玄参皂角子赤芍板蓝根麦冬连翘牡丹皮地黄甘草等清开灵口服液胆酸珍珠母猪去氧胆酸栀子水牛角板蓝根黄苓昔金银花清热化滞颗粒大黄大青叶北寒水石焦麦芽焦山楂焦槟榔草豆蔻广藿香薄荷化橘红前胡清热解毒口服液金银花连翘黄苔栀子知母生地黄石膏玄参板蓝根麦冬地丁龙胆清胃黄连丸黄连石膏桔梗甘草知母玄参地黄牡丹皮天花粉连翘栀子黄柏黄苔赤芍清瘟解毒丸大青叶连翘玄参天花粉桔梗牛蒡子羌活防风葛根柴胡黄苓白芷川芎赤芍甘草淡竹叶驱虫消食片槟榔使君子仁雷丸鸡内金茯苓牵牛子芡实甘草如意金黄散（金黄散）姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草天南星白芷天花粉腮腺炎片蓼大青叶板蓝根连翘夏枯草蒲公英牛黄赛金化毒散乳香（制）黄连没药（制）甘草川贝母赤芍雄黄冰片天花粉人工牛黄大黄珍珠大黄（酒炒）
三拗片麻黄苦杏仁甘草生姜三黄片黄连黄苓大黄三金片金樱根菝葜羊开口金沙藤积雪草三七片三七桑梅膏桑椹山麦健脾口服液山楂麦芽砂仁干姜陈皮高良姜栀子参附注射液红参附子参苓白术散（丸） 人参茯苓白术（炒） 山药白扁豆（炒） 莲子薏苡仁 （炒）砂仁桔梗甘草神犀丹石菖蒲黄苓地黄忍冬藤连翘板蓝根淡豆豉玄参天花粉紫草水牛角肾康宁片黄芪丹参茯苓泽泻益母草淡附片锁阳山药肾炎康复片西洋参人参地黄盐杜仲山药白花蛇舌草黑豆土茯苓益母草丹参泽泻白茅根桔梗肾炎舒片苍术茯苓白茅根防己生晒参（去芦） 黄精菟丝子枸杞子金银花蒲公英肾炎消肿片桂枝泽泻陈皮香加皮苍术茯苓姜皮大腹皮黄柏椒目冬瓜皮益母草升血颗粒皂矶黄芪山楂新阿胶大枣升血小板胶囊青黛连翘仙鹤草牡丹皮甘草生脉饮红参麦冬五味子生脉饮口服液人参麦冬五味子十全大补颗粒党参白术（炒） 茯苓甘草（蜜炙） 当归川芎白芍（酒炒） 熟地黄芪芭（蜜炙）肉桂十全大补丸党参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄黄芪肉桂使君子丸使君子制南星槟榔双黄连口服液黄苓金银花连翘四磨汤口服液木香枳壳槟榔乌药苏合香丸苏合香安息香冰片水牛角浓缩粉人工麝香檀香沉香丁香香附木香乳香（制）草芨等15味缩泉胶囊益智仁乌药山药通窍鼻炎颗粒（片） 苍耳子（炒） 防风黄芪白芷辛夷白术（炒） 薄荷通宣理肺颗粒紫苏叶前胡桔梗苦杏仁麻黄甘草半夏（炙）茯苓枳壳黄苓陈皮童康片黄芪白术山药牡蛎防风陈皮乌梅丸乌梅肉花椒（去椒目） 细辛黄连黄柏干姜附子（制） 桂枝人参当归蜂蜜（炼）
五福化毒丹（丸） 连翘犀角（用水牛角代） 黄连玄参生地赤芍青黛桔梗炒牛蒡子芒硝甘草五子衍宗丸枸杞子菟丝子覆盆子五味子车前子午时茶苍术柴胡防风枳实前胡山楂川芎羌活陈皮藿香六神曲连翘甘草白芷桔梗苏叶厚朴麦芽红茶逍遥颗粒柴胡当归白芍白术（炒） 茯苓薄荷生姜炙甘草消风止痒颗粒防风蝉蜕苍术（炒） 地黄地骨皮当归荆芥亚麻子石膏甘草川木通小儿百部止咳糖浆百部（蜜制） 黄苓桑白皮知母麦冬桔梗苦杏仁制天南星枳壳陈皮甘草小儿柴桂退热颗粒柴胡桂枝葛根浮萍黄苓白芍蝉蜕小儿豉翘清热颗粒连翘淡豆豉薄荷荆芥栀子（炒） 大黄青蒿赤芍槟榔厚朴黄苓半夏柴胡甘草小儿定喘口服液麻黄苦杏仁（炒） 莱菔子葶苈子紫苏子桑白皮黄苓生石膏大青叶鱼腥草甘草小儿肝炎颗粒茵陈栀子黄苓黄柏焦山楂大豆黄卷郁金通草小儿化毒散牛黄珍珠雄黄大黄黄连甘草天花粉川贝母赤芍乳香没药冰片小儿化食丸六神曲（炒焦） 焦山楂焦麦芽焦槟榔醋莪术三棱（制） 牵牛子 （炒焦）大黄小儿金丹片胆南星橘红羌活前胡天麻防风葛根大青叶山川柳玄参（去皮） 甘草生地黄钩藤木通枳壳牛蒡子桔梗赤芍川贝母（去心） 朱砂粉冰片粉清半夏羚羊角粉犀角粉薄荷冰荆芥穗小儿惊风散全蝎炒僵蚕雄黄朱砂甘草小儿抗痫胶囊胆南星天麻太子参茯苓水半夏（制） 橘红九节菖蒲青果琥珀沉香六神曲（麸炒） 枳壳（秋炒） 羌活川芎小儿咳喘灵口服液麻黄石膏苦杏仁瓜篓板蓝根金银花甘草小儿咳喘灵泡腾片石膏麻黄金银花瓜蒌甘草板蓝根苦杏小儿牛黄清心散天麻胆南星黄连赤芍大黄全蝎水牛角浓缩粉僵蚕（麸炒） 牛黄琥珀雄黄冰片朱砂金像石（煅）
小儿清肺化痰颗粒（口服液） 麻黄石膏苦杏仁前胡黄苔紫苏子葶苈子竹茹小儿清肺颗粒茯苓半夏川贝母百部黄苓胆南星白前石膏沉香小儿清咽颗粒板蓝根青黛连翘满公英玄参牛蒡子（炒） 薄荷蝉蜕牡丹皮蔗糖糊精小儿热速清口服液柴胡黄苓板蓝根葛根水牛角连翘金银花大黄小儿生血糖浆大枣山药熟地黄硫酸亚铁等小儿香橘丸白术（裁炒） 茯苓意苡仁（麸炒） 白扁豆（去皮） 山药莲子苍术（米沿炒） 六神曲（麸炒） 山楂（炒） 麦芽（炒） 陈皮木香厚朴（姜炙） 枳实香附（醋制） 砂仁半夏（制） 泽泻甘草小儿咽扁冲剂（颗粒） 金银花射干金果榄桔梗玄参麦冬人工牛黄冰片小儿智力糖浆龟甲龙骨远志石菖蒲雄鸡小青龙颗粒麻黄桂枝干姜细辛半夏五味子白芍炙甘草香砂养胃丸白术厚朴木香砂仁陈皮茯苓半夏香附枳实藿香甘草豆蔻哮喘宁颗粒麻黄杏仁百部紫菀甘草辛苓颗粒细辛黄苓苍耳子白芷荆芥防风石菖蒲白术桂枝黄芪辛夷鼻炎丸辛夷薄荷紫苏叶甘草广藿香苍耳子鹅不食草板蓝根白芷防风鱼腥草菊花三叉苦醒脾养儿颗粒一点红毛大丁草山栀茶蜘蛛香蔗糖杏苏止咳颗粒苦杏仁陈皮紫苏叶桔梗前胡甘草虚汗停颗粒黄芪浮小麦大枣糯稻根牡蛎（煅）
玄麦甘桔颗粒玄参麦冬甘草桔梗血康口服液肿节风等
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羊痫疯癫丸清半夏厚朴（姜制） 天竺黄羌活郁金橘红天南星（制） 天麻香附（醋制） 延胡索（醋制） 细辛枳壳（麸炒） 三棱（醋制） 青皮（醋制） 降香芥子（炒） 沉香莪术（醋制） 乌药防风羚羊角养阴清肺口服液生地黄川贝母麦冬白芍玄参牡丹皮薄荷甘草养阴清肺糖浆地黄玄参麦冬甘草牡丹皮川贝母白芍薄荷脑医痫丸生白附子天南星（制） 半夏（制） 猪牙皂僵蚕（炒） 乌梢蛇（制） 娱蚣全蝎白研雄黄朱砂茵栀黄口服液茵陈栀子黄苓昔金银花提取物银黄颗粒（口服液）金银花黄苓玉丹荣心丸玉竹丹参降香五味子山楂大青叶苦参甘草玉屏风颗粒黄芪白术防风玉屏风口服液黄芪防风白术（炒）
玉枢丹（紫金锭） 人工麝香雄黄山慈菇千金子霜红大戟朱砂五倍子元胡止痛片醋制延胡索白芷云南白药三七等
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知柏地黄丸知母黄柏熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻止喘灵口服液麻黄洋金花苦杏仁（惮） 连翘枳实导滞丸枳实大黄黄连黄苓六神曲白术茯苓泽泻至宝丹生乌犀（水牛角代） 生玳瑁琥珀朱砂雄黄牛黄龙脑人工麝香安息香金箔银箔珠黄散珍珠牛黄紫雪散石膏寒水石滑石磁石玄参木香沉香升麻甘草丁香芒硝硝石水牛角浓缩粉羚羊角人工麝香朱砂三、常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期附表3-1常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期
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续表
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四、国家免疫规划疫苗儿童免疫程序附表4-1国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表
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（参照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2021年版））
注：L主要指结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等。
2.两剂次麻腮风疫苗免疫程序从2020年6月开始在全国范围实施。
3.选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7 ~ 10天。
4.选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。
五、2015年中国九市儿童体格发育测量值附表5-1 2015年九市3岁以下儿童体格发育测量值（M±S）
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附表5-2 2015年九市3 ~ v7岁以下儿童体格发育测量值（X±S）
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（首都儿科研究所九市儿童体格发育调查协作组.2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查[J].中华儿科杂志，2018， 56
（3）： 192-199。
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《妇科学》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共21 条
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内治法是中医妇科学治疗妇科疾病的主要治法，是针对经过辨证分析的妇科疾病的病因病机确立的治疗法则。遵循《内经》“必伏其所主而先其所因”“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”的治疗原则，中医妇科内治法非常重视一个“调”字，提出常用的主要治法有调理脏腑、调理气血。同时还要兼顾病因辨证，审因论治，针对导致妇科疾病的六淫邪气、生物因素、病理性产物等病因确立相应的治法。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者，称为“月经先期”，亦称
“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等月经先期属于以周期异常为主的月经病，伴月经量过少或月经量过多，严重者可发展为崩漏，应及时进行治疗。
《妇人大全良方•调经门》指出本病病机是由于“过于阳则前期而来”，《普济本事方•妇人诸疾》进一步提出：“阳气乘阴则血流散溢……故令乍多而在月前。”后世医家多宗“先期属热” 之说，如朱丹溪有“经水不及期而来者，血热也”的见解。《万氏妇人科•调经章》分别将“不及期而经先行”“一月而经再行”等逐一辨证论治，为月经先期作为一个病证开创了先例。《景岳全书•妇人规》对本病的病因、辨证、论治做了较全面的阐述，提出气虚不摄也是导致月经先期的重要发病机理，指出“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”。《傅青主女科•调经》也提出：“先期而来多者，火热而水有余也，”并根据经血量的多少以辨血热证之虚实，有临证参考价值。
西医学月经频发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的病因病机主要是气虚和血热。气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，均可使月经先期而至。
1.气虚可分为脾气虚和肾气虚。
（1）脾气虚体质素弱，或饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以补济，久则累及心气，致使心脾气虚，统摄无权，月经提前。
（2）肾气虚年少肾气未充，或绝经前肾气渐虚，或多产房劳，或久病伤肾，肾气虚弱，冲任不固，不能约制经血，遂致月经提前而至。
2.血热常分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。
（1）阳盛血热素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或感受热邪，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。
（2）阴虚血热素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。
（3）肝郁血热素性抑郁，或情志内伤，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行，遂致月经提前。
【诊断】
1.病史平素饮食不节，或不妄寒凉，或嗜食辛辣，或有伤阴伤血病史，或有情志内伤等病史。
2.症状月经提前来潮，周期不足21天，且连续出现2个月经周期及以上，经期基本正常， 可伴有月经过多或月经过少。
3.检查
（1）妇科检查要排除盆腔器质性病变。
（2）辅助检查基础体温（BBT）监测呈双相型，但高温相少于11天，或排卵后体温上升缓慢，上升幅度＜0.3℃；月经来潮12小时内诊断性刮宫，子宫内膜呈分泌反应不良。
【鉴别诊断】
本病若提前至10余天一行者，应注意与经间期出血相鉴别。后者发生在两次月经之间，出血量较月经量少，持续数小时至2〜7天自行停止，或为带下中夹有血丝。BBT和月经来潮12小时内诊断性刮宫有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经先期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 热。一般而言，月经先期，伴见量多、色淡、质稀者属气虚，其中兼有神疲肢倦、气短懒言等为脾气虚，兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等为肾气虚；伴见量多或少、色红、质稠者属血热，其中兼有面红口干、尿黄便结等为阳盛血热，兼有两颧潮红、手足心热者为阴虚血热，兼有烦躁易怒、口苦咽干等为肝郁血热。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在益气固冲，清热调经。
（三）分型论治
1.气虚证
（1）脾气虚证主要证候：经来先期，或经量多，色淡红，质清稀；神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：脾主中气而统血，脾气虚弱，统血无权，冲任不固，故月经提前而量多；气虚火衰，血失温煦，则经色淡，质清稀；脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠；运化失职，则纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为脾虚之征。
治法：补脾益气，摄血调经。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）。
补中益气汤：人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术方中以人参、黄芪益气为君；白术、甘草健脾补中为臣；当归补血，陈皮理气，为佐；升麻、柴胡升阳为使。全方共奏补中益气、升阳举陷、摄血归经之效，使月经自调。
若经血量多者，经期去当归之辛温行血，酌加煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭以固涩止血；若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡，苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经， 方选归脾汤（《济生方》）。
（2）肾气虚证主要证候：经来先期，经量或多或少，色淡暗，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有暗斑；舌淡暗，苔白润，脉沉细。
证候分析：冲任之本在肾，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故月经提前，经量增多；肾虚精血不足，故经量少，头晕耳鸣；肾气不足，肾阳虚弱，血失温煦，则经色淡暗、质清稀，面色晦暗；腰府失荣，筋骨不坚，故腰膝酸软。舌淡暗，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：补益肾气，固冲调经。
方药：固阴煎（《景岳全书》）。
固阴煎：菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志方中菟丝子补肾益精气；熟地黄补血益精；山茱萸涩精固气；人参、山药、炙甘草健脾益气，补后天养先天以固命门；五味子、远志交通心肾，使心气下通，以加强固摄肾气之力。故全方共奏补肾益气、固冲调经之效。
若经血量多者，加仙鹤草、血余炭收涩止血；量多色淡者，加艾叶炭、杜仲炭温经止血；腰腹冷痛，频数者，加益智仁、补骨脂以温肾固涩。
2.血热证
（1）阳盛血热证主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠；或伴心烦，面红口干，短黄，大便燥结；舌质红，苔黄，脉数或滑数。
证候分析：阳盛则热，热扰冲任、胞宫，冲任不固，经血妄行，故月经提前来潮，经量增多；血为热灼，故经色深红或紫红，质黏稠；热邪扰心，则心烦，面红；热甚伤津，则口干，短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数，均为热盛于里之征。
治法：清热凉血调经。
方药：清经散（《傅青主女科》）。
清经散：牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓方中牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血；地骨皮凉血退蒸；熟地黄、白芍养阴血，滋肾水； 茯苓行水泻热。全方清热泻火，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。
若兼见倦怠乏力、气短懒言等症，为失血伤气，血热兼气虚，酌加党参、黄芪以健脾益气; 若经行腹痛，经血夹瘀块者，为血热而兼有瘀滞，酌加茜草炭、蒲黄炭、三七以化瘀止血。
（2）阴虚血热证主要证候：经来先期，量少或量多，色红，质稠；或伴两额潮红，手足心热，咽干口燥；舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，经血妄行，故月经提前；阴虚血少，冲任不足，故经血量少；若虚热伤络，血受热迫，经量可增多；血为热灼，故经色红而质稠；虚热上浮，则两颧潮红；虚热伤阴，则手足心热，咽干口燥。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。
治法：养阴清热调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）。
两地汤：生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍方中生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，壮水以制火；地骨皮清虚热，泻肾火；阿胶滋阴补血； 白芍养血敛阴。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。
若正值经期经血量多色红者，加地榆炭、仙鹤草凉血止血；热灼血瘀，经血有块者，加茜草祛瘀止血。
（3）肝郁血热证主要证候：经来先期，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块；或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，热扰冲任，经血妄行，故月经提前；肝失疏泄，血海失调，故经量或多或少；热灼于血，故经色深红或紫红，质稠；气滞血瘀，则经行不畅，或有血块；肝郁气滞， 则烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛；肝郁化火，则口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之征。
治法：疏肝清热，凉血调经。
方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。
丹栀逍遥散：牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草方中牡丹皮、栀子、柴胡疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、炙甘草健脾补中，防肝病侮脾；薄荷助柴胡疏达肝气，疏散肝热。唯煅姜辛热，非血热所宜，可去而不用。诸药合用，使肝气畅达，肝热得清，热清血宁，则经水如期。
若肝火犯胃，口干舌燥者，加知母、生地黄以养阴生津；若胸胁、乳房胀痛严重者，加郁金、橘核以疏肝通络。
【临证要点】
月经先期表现为月经周期提前，经期基本正常，并连续出现2个周期以上，诊断时须与经间期出血及其他全身性疾病和盆腔器质性疾患所引起的异常出血相鉴别。月经先期既可有单一病机，又可见多脏同病或气血同病之病机。若伴经血量多，气随血耗，阴随血伤，可变生气虚、阴虚、气阴两虚或气虚血热等诸证。若周期提前、经量过多、经期延长三者并见，有发展为崩漏之虞。月经周期屡提前，属肾虚者，若不加调治也有肾精渐衰而致天癸早竭之嫌。
【预后与转归】
本病治疗得当，预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者，进一步可发展为崩漏， 使病情反复难愈，故应积极治疗。
【文献举要】
《妇人大全良方•调经门》：故其来必以月，太过不及，皆为不调。过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。
《傅青主女科•调经》：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，则子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。
【思考题】
1.简述月经先期的定义。
2.简述月经先期分型论治及方药。
“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等月经先期属于以周期异常为主的月经病，伴月经量过少或月经量过多，严重者可发展为崩漏，应及时进行治疗。
《妇人大全良方•调经门》指出本病病机是由于“过于阳则前期而来”，《普济本事方•妇人诸疾》进一步提出：“阳气乘阴则血流散溢……故令乍多而在月前。”后世医家多宗“先期属热” 之说，如朱丹溪有“经水不及期而来者，血热也”的见解。《万氏妇人科•调经章》分别将“不及期而经先行”“一月而经再行”等逐一辨证论治，为月经先期作为一个病证开创了先例。《景岳全书•妇人规》对本病的病因、辨证、论治做了较全面的阐述，提出气虚不摄也是导致月经先期的重要发病机理，指出“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”。《傅青主女科•调经》也提出：“先期而来多者，火热而水有余也，”并根据经血量的多少以辨血热证之虚实，有临证参考价值。
西医学月经频发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的病因病机主要是气虚和血热。气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，均可使月经先期而至。
1.气虚可分为脾气虚和肾气虚。
（1）脾气虚体质素弱，或饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以补济，久则累及心气，致使心脾气虚，统摄无权，月经提前。
（2）肾气虚年少肾气未充，或绝经前肾气渐虚，或多产房劳，或久病伤肾，肾气虚弱，冲任不固，不能约制经血，遂致月经提前而至。
2.血热常分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。
（1）阳盛血热素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或感受热邪，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。
（2）阴虚血热素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。
（3）肝郁血热素性抑郁，或情志内伤，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行，遂致月经提前。
【诊断】
1.病史平素饮食不节，或不妄寒凉，或嗜食辛辣，或有伤阴伤血病史，或有情志内伤等病史。
2.症状月经提前来潮，周期不足21天，且连续出现2个月经周期及以上，经期基本正常， 可伴有月经过多或月经过少。
3.检查
（1）妇科检查要排除盆腔器质性病变。
（2）辅助检查基础体温（BBT）监测呈双相型，但高温相少于11天，或排卵后体温上升缓慢，上升幅度＜0.3℃；月经来潮12小时内诊断性刮宫，子宫内膜呈分泌反应不良。
【鉴别诊断】
本病若提前至10余天一行者，应注意与经间期出血相鉴别。后者发生在两次月经之间，出血量较月经量少，持续数小时至2〜7天自行停止，或为带下中夹有血丝。BBT和月经来潮12小时内诊断性刮宫有助于鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经先期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 热。一般而言，月经先期，伴见量多、色淡、质稀者属气虚，其中兼有神疲肢倦、气短懒言等为脾气虚，兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等为肾气虚；伴见量多或少、色红、质稠者属血热，其中兼有面红口干、尿黄便结等为阳盛血热，兼有两颧潮红、手足心热者为阴虚血热，兼有烦躁易怒、口苦咽干等为肝郁血热。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在益气固冲，清热调经。
（三）分型论治
1.气虚证
（1）脾气虚证主要证候：经来先期，或经量多，色淡红，质清稀；神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏；舌淡红，苔薄白，脉细弱。
证候分析：脾主中气而统血，脾气虚弱，统血无权，冲任不固，故月经提前而量多；气虚火衰，血失温煦，则经色淡，质清稀；脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠；运化失职，则纳少便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为脾虚之征。
治法：补脾益气，摄血调经。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）。
补中益气汤：人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术方中以人参、黄芪益气为君；白术、甘草健脾补中为臣；当归补血，陈皮理气，为佐；升麻、柴胡升阳为使。全方共奏补中益气、升阳举陷、摄血归经之效，使月经自调。
若经血量多者，经期去当归之辛温行血，酌加煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭以固涩止血；若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡，苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经， 方选归脾汤（《济生方》）。
（2）肾气虚证主要证候：经来先期，经量或多或少，色淡暗，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有暗斑；舌淡暗，苔白润，脉沉细。
证候分析：冲任之本在肾，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故月经提前，经量增多；肾虚精血不足，故经量少，头晕耳鸣；肾气不足，肾阳虚弱，血失温煦，则经色淡暗、质清稀，面色晦暗；腰府失荣，筋骨不坚，故腰膝酸软。舌淡暗，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：补益肾气，固冲调经。
方药：固阴煎（《景岳全书》）。
固阴煎：菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志方中菟丝子补肾益精气；熟地黄补血益精；山茱萸涩精固气；人参、山药、炙甘草健脾益气，补后天养先天以固命门；五味子、远志交通心肾，使心气下通，以加强固摄肾气之力。故全方共奏补肾益气、固冲调经之效。
若经血量多者，加仙鹤草、血余炭收涩止血；量多色淡者，加艾叶炭、杜仲炭温经止血；腰腹冷痛，频数者，加益智仁、补骨脂以温肾固涩。
2.血热证
（1）阳盛血热证主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠；或伴心烦，面红口干，短黄，大便燥结；舌质红，苔黄，脉数或滑数。
证候分析：阳盛则热，热扰冲任、胞宫，冲任不固，经血妄行，故月经提前来潮，经量增多；血为热灼，故经色深红或紫红，质黏稠；热邪扰心，则心烦，面红；热甚伤津，则口干，短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数，均为热盛于里之征。
治法：清热凉血调经。
方药：清经散（《傅青主女科》）。
清经散：牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓方中牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血；地骨皮凉血退蒸；熟地黄、白芍养阴血，滋肾水； 茯苓行水泻热。全方清热泻火，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。
若兼见倦怠乏力、气短懒言等症，为失血伤气，血热兼气虚，酌加党参、黄芪以健脾益气; 若经行腹痛，经血夹瘀块者，为血热而兼有瘀滞，酌加茜草炭、蒲黄炭、三七以化瘀止血。
（2）阴虚血热证主要证候：经来先期，量少或量多，色红，质稠；或伴两额潮红，手足心热，咽干口燥；舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，经血妄行，故月经提前；阴虚血少，冲任不足，故经血量少；若虚热伤络，血受热迫，经量可增多；血为热灼，故经色红而质稠；虚热上浮，则两颧潮红；虚热伤阴，则手足心热，咽干口燥。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。
治法：养阴清热调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）。
两地汤：生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍方中生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，壮水以制火；地骨皮清虚热，泻肾火；阿胶滋阴补血； 白芍养血敛阴。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。
若正值经期经血量多色红者，加地榆炭、仙鹤草凉血止血；热灼血瘀，经血有块者，加茜草祛瘀止血。
（3）肝郁血热证主要证候：经来先期，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块；或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，热扰冲任，经血妄行，故月经提前；肝失疏泄，血海失调，故经量或多或少；热灼于血，故经色深红或紫红，质稠；气滞血瘀，则经行不畅，或有血块；肝郁气滞， 则烦躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀痛；肝郁化火，则口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之征。
治法：疏肝清热，凉血调经。
方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。
丹栀逍遥散：牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草方中牡丹皮、栀子、柴胡疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、炙甘草健脾补中，防肝病侮脾；薄荷助柴胡疏达肝气，疏散肝热。唯煅姜辛热，非血热所宜，可去而不用。诸药合用，使肝气畅达，肝热得清，热清血宁，则经水如期。
若肝火犯胃，口干舌燥者，加知母、生地黄以养阴生津；若胸胁、乳房胀痛严重者，加郁金、橘核以疏肝通络。
【临证要点】
月经先期表现为月经周期提前，经期基本正常，并连续出现2个周期以上，诊断时须与经间期出血及其他全身性疾病和盆腔器质性疾患所引起的异常出血相鉴别。月经先期既可有单一病机，又可见多脏同病或气血同病之病机。若伴经血量多，气随血耗，阴随血伤，可变生气虚、阴虚、气阴两虚或气虚血热等诸证。若周期提前、经量过多、经期延长三者并见，有发展为崩漏之虞。月经周期屡提前，属肾虚者，若不加调治也有肾精渐衰而致天癸早竭之嫌。
【预后与转归】
本病治疗得当，预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者，进一步可发展为崩漏， 使病情反复难愈，故应积极治疗。
【文献举要】
《妇人大全良方•调经门》：故其来必以月，太过不及，皆为不调。过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。
《傅青主女科•调经》：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，则子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。
【思考题】
1.简述月经先期的定义。
2.简述月经先期分型论治及方药。
月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上，称为“月经后期”， 亦称“经行后期”“月经延后”“经迟”等。
月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。青春期月经初潮后1年内，或围绝经期，周期时有延后，而无其他证候者，不作病论。
本病首见于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》温经汤条下谓“至期不来”。《妇人大全良方•调经门》引王子亨所言：“过于阴则后时而至。”认为月经后期为阴盛血寒所致。《丹溪心法•妇人》中提出“血虚”“血热”“痰多”均可导致月经后期的发生，并指出相应的方药，进一步丰富了月经后期的内容。薛己、万全、张景岳等更提出了 “脾经血虚”“肝经血少”“气血虚弱”“气血虚少”“气逆血少”“脾胃虚损”“痰湿壅滞”及“水亏血少，燥涩而然”“阳虚内寒，生化失期”等月经后期的发病机理，并提出补脾养血、滋水涵木、气血双补、疏肝理气、导痰行气、清热滋阴、温经活血、温养气血等治法和相应的方药，使本病在病因、病机、治法、方药等方面渐臻完备。
西医学月经稀发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机理是精血不足，或邪气阻滞，致冲任不充，血海不能按时满溢，或肝气疏泄不及，精血不能按时满溢，遂致月经后期。
1.肾虚先天肾气不足，或房劳多产，损伤肾气，肾虚精亏血少，冲任不充，血海不能按时满溢，遂致月经后期而至。
2.血虚体质素弱，营血不足，或久病失血，或产育过多，耗伤阴血，或脾气虚弱，化源不足，均可致营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢，遂使月经周期延后。
3.血寒
（1）虚寒素体阳虚，或久病伤阳，阳虚内寒，脏腑失于温养，气血化生不足，血海充盈延迟，遂致经行后期。
（2）实寒经期产后，外感寒邪，或过食寒凉，寒搏于血，血为寒凝，冲任阻滞，血海不能如期满溢，遂使月经后期而来。
4.气滞素多忧郁，气机不宣，血为气滞，运行不畅，冲任阻滞，血海不能如期满溢，或疏泄不及，血海不能如期满溢，因而月经延后。
5・痰湿素体肥胖，痰湿内盛，或劳逸过度，饮食不节，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生， 痰湿下注冲任，壅滞胞脉，气血运行缓慢，血海不能按时满溢，遂致经行错后。
【诊断】
1.病史禀赋不足，或有感寒饮冷、情志不遂史。
2.症状月经周期延后7天以上，甚至3 ~5个月一行，可伴有经量及经期的异常，连续出
现2个月经周期以上。
3・检查
（1）妇科检查子宫大小正常或略小。
（2）辅助检查尿妊娠试验阴性；超声检查了解子宫及卵巢的情况，以排除卵巢、子宫器质性病变；BBT低温相超过21天；生殖激素测定提示卵泡发育不良或高泌乳素、高雄激素、FSH/ LH比值异常等。
【鉴别诊断】
本病应与早孕、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病既往有月经不调史，月经周期延后7天以上，连续2个月经周期以上。辅助检查生殖器无器质性病变；妊娠试验阴性；BBT低温相超过21 天；生殖内分泌功能检测提示卵泡发育不良等。
1.早孕育龄期妇女月经过期未潮。尿或血检查妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊；早孕反应；子宫体增大。
2•胎漏月经过期后又见阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
3.异位妊娠月经逾期后又见阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经后期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 寒、热。一般而言，月经后期，伴见量少、色暗淡、质清稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见量少、色淡红、质清稀，或兼有头晕眼花、心悸少寐等属血虚；伴见量少、色淡红、质清稀，或兼有小腹隐痛、喜暖喜按等属虚寒；伴见量少、色暗有块，或兼有小腹冷痛拒按、得热痛减等属实寒；伴见量少、色暗红或有血块，或兼有小腹胀痛、精神抑郁等属气滞；伴见量少， 经血夹杂黏液，或兼有形体肥胖、腹满便溏等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在调理冲任、疏通胞脉以调经，虚者补之，实者泻之，寒者温之，滞者行之，痰者化之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经来后期，量少，色暗淡，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部暗斑；舌淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾虚精血亏少，冲任亏虚，血海不能按时满溢，故经行后期，量少；肾气虚，火不足，血失温煦，故色暗淡，质清稀；肾主骨生髓，脑为髓海，腰为肾之外府，肾虚则腰膝酸软，头晕耳鸣；肾主黑，肾虚则肾色上泛，故面色晦暗，面部暗斑。舌淡，苔薄白，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：益精养血，补肾调经。
方药：当归地黄饮（《景岳全书》）。
当归地黄饮：当归熟地黄山茱萸山药杜仲怀牛膝甘草方中以当归、熟地黄、山茱萸养血益精；山药、杜仲补肾气以固命门；怀牛膝强腰膝，通经血，使补中有行；甘草调和诸药。全方重在补益肾气，益精养血。
若肾气不足，日久伤阳，症见腰膝酸冷者，可酌加菟丝子、巴戟天、淫羊藿等以温肾阳，强腰膝；带下量多清稀者，酌加鹿角霜、金樱子温肾固涩止带。
2.血虚证
主要证候：经来后期，量少，色淡红，质清稀，或小腹绵绵作痛；或头晕眼花，心悸少寐， 面色苍白或萎黄；舌质淡红，苔薄，脉细弱。
证候分析：营血亏虚，冲任不充，血海不能如期满溢，故月经周期延后；营血不足，血海虽满而所溢不多，故经量少；血虚赤色不足，精微不充，故经色淡红，经质清稀；血虚胞脉失养， 故小腹绵绵作痛；血虚不能上荣头面，故头晕眼花，面色苍白或萎黄；血虚不能养心，故心悸少寐。舌淡，苔薄，脉细弱，为血虚之征。
治法：补血填精，益气调经。
方药：大补元煎（《景岳全书》）。
大补元煎：人参山药熟地黄杜仲当归山茱萸枸杞子炙甘草方中人参大补元气为君，气生则血长；山药、甘草补脾气，佐人参以滋生化之源；当归养血活血调经；熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲滋肝肾，益精血，乃补血贵在滋水之意。诸药合用， 大补元气，益精养血。
若伴月经量少，可加丹参、鸡血藤养血活血，川牛膝引血下行；若经行小腹隐痛，可加白芍、阿胶养血和血。
3.血寒证
（1）虚寒证主要证候：经来后期，量少色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按；腰酸无力，清长， 大便稀溏；舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。
证候分析：阳气不足，阴寒内盛，不能温养脏腑，气血化生不足，血行迟缓，冲任不充，血海满溢延迟，故月经推迟而至，量少；阳虚血失温煦，故经色淡红，质稀；阳虚不能温煦子宫， 故小腹隐痛，喜暖喜按；阳虚肾气不足，外府失养，故腰酸无力；阳虚内寒，膀胱失于温煦，则清长，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉迟或细弱，为虚寒之征。
治法：温阳散寒，养血调经。
方药：温经汤（《金匮要略》）。
温经汤：当归吴茱萸桂枝白芍川芎生姜牡丹皮半夏麦冬人参阿胶甘草方中吴茱萸、桂枝温经散寒暖宫，通利血脉；当归、川芎、白芍、阿胶养血活血调经；牡丹皮祛瘀；麦冬、半夏、生姜润燥降逆和胃；人参、甘草补气和中。全方针对寒热虚实错杂，而以冲任虚寒、瘀血阻滞为主的病机，温、清、补、消并用，以温经散寒、养血祛瘀为主。古人誉本方为调经之祖方，临床常用。
若经行小腹痛者，可酌加巴戟天、淫羊藿、小茴香温肾散寒。
（2）实寒证主要证候：经来后期，量少，色暗有块，小腹冷痛拒按，得热痛减；畏寒肢冷，或面色青白；舌质淡暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：外感寒邪，或过食寒凉，血为寒凝，冲任滞涩，血海不能按时满溢，故周期延后，量少；寒凝冲任，故经色暗有块；寒邪客于胞中，气血运行不畅，故小腹冷痛；得热后气血稍通，故小腹得热痛减；寒邪阻滞于内，阳不外达，则畏寒肢冷，面色青白。舌淡暗，苔白，脉沉紧，均为实寒之征。
治法：温经散寒，活血调经。
方药：温经汤（《妇人大全良方》）。
温经汤：当归川芎白芍桂心牡丹皮莪术人参甘草牛膝方中桂心温经散寒，当归、川芎活血调经，三药配伍有温经散寒调经的作用；人参甘温补气，助桂心通阳散寒；莪术、牡丹皮、牛膝活血祛瘀；白芍、甘草缓急止痛。全方共奏温经散寒、活血祛瘀、益气通阳调经之效。
若经行腹痛者，可加小茴香、延胡索、香附散寒行气止痛；月经量少者，酌加丹参、益母草活血调经。
4.气滞证
主要证候：经来后期，量少，色暗红或有血块，小腹胀痛；精神抑郁，经前胸胁、乳房胀痛；舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志内伤，气机郁结，血为气滞，冲任不畅，胞宫、血海不能按时满溢，故经行后期，经量减少，或有血块；肝郁气滞，经脉壅阻，故小腹、胸胁、乳房胀痛。脉弦为气滞之征；若肝郁化热，则舌红，苔微黄，脉弦数。
治法：理气行滞，和血调经。
方药：乌药汤（《兰室秘藏》）。
乌药汤：乌药香附木香当归甘草方中乌药理气行滞为君；香附疏肝理气，木香行脾胃滞气为臣；当归养血活血调经为佐；甘草调和诸药为使。全方共奏行气活血调经之效。
若经量过少、有块者，加川芎、丹参、桃仁以活血调经；小腹胀痛甚者，加莪术、延胡索以理气行滞止痛；胸胁、乳房胀痛明显者，加柴胡、郁金、川楝子、王不留行以疏肝解郁，理气通络止痛。
5.痰湿证
主要证候：经来后期，量少，经血夹杂黏液；形体肥胖，脘闷呕恶，腹满便溏，带下量多； 舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内盛，滞于冲任，气血运行不畅，血海不能如期满溢，故经期错后，量少； 痰湿下注胞宫，则经血夹杂黏液；痰湿阻于中焦，气机升降失常，则脘闷呕恶；痰湿壅阻，脾失健运，则形体肥胖、腹满便溏；痰湿流注下焦，损伤任带二脉，带脉失约，故带下量多。舌淡胖，苔白腻，脉滑，均为痰湿之征。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方药：苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）。
苍附导痰丸：茯苓半夏陈皮甘草苍术香附南星枳壳生姜神曲方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾；苍术燥湿健脾；香附、枳壳理气行滞；南星燥湿化痰；神曲、生姜健脾和胃，温中化痰。全方有燥湿健脾化痰调经之功。
若脾虚食少，神倦乏力者，加人参、白术以益气健脾；脘闷呕恶者，加砂仁、木香以醒脾理气和胃；白带量多者，加虎杖、车前子以除湿止带；兼有血瘀者，可加当归、川芎、川牛膝、王不留行以活血行经。
【临证要点】
月经后期表现为月经周期延后，经期基本正常或伴量少，并连续出现2个周期以上，诊治时须与早孕、胎漏及异位妊娠相鉴别。
月经后期病机不外虚实两端，虚与实又常相互兼夹，或虚中兼实，或实中夹虚。如肾阳虚血失温运，可血滞成瘀；血虚气弱，运血无力，可涩滞为瘀。临证需“谨守病机”，掌握因果之转化，病证之演变。本病若治疗不及时或失治，日久病深，常可发展为闭经，故临证当积极治疗。
【预后与转归】
本病常与月经量少兼见，治疗及时得当，预后较好，否则可发展为闭经。生育年龄，若月经后期、量少，常可导致不孕。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎！盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。 夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启，不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也，但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰后期者俱不足也。方用温经摄血汤。
《景岳全书•妇人规》：后期而至者，本属血虚，然亦有血热而燥瘀者，不得不为清补；有血逆而留滞者，不得不为疏利。凡阳气不足，血寒经迟者，色多不鲜，或色见沉黑，或色滞而少。 其脉或微，或细，或沉、迟、弦、涩。其脏气形气必恶寒喜暖。凡此者，皆无火之证。治宜温养血气，以大营煎、理阴煎之类加减主之。大约寒则多滞，宜加姜、桂、吴茱萸、草芨之类，甚者须加附子。
【思考题】
1.简述月经后期的定义。
2.简述月经后期的诊断与鉴别诊断。
3.简述月经后期的辨证论治。
月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。青春期月经初潮后1年内，或围绝经期，周期时有延后，而无其他证候者，不作病论。
本病首见于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》温经汤条下谓“至期不来”。《妇人大全良方•调经门》引王子亨所言：“过于阴则后时而至。”认为月经后期为阴盛血寒所致。《丹溪心法•妇人》中提出“血虚”“血热”“痰多”均可导致月经后期的发生，并指出相应的方药，进一步丰富了月经后期的内容。薛己、万全、张景岳等更提出了 “脾经血虚”“肝经血少”“气血虚弱”“气血虚少”“气逆血少”“脾胃虚损”“痰湿壅滞”及“水亏血少，燥涩而然”“阳虚内寒，生化失期”等月经后期的发病机理，并提出补脾养血、滋水涵木、气血双补、疏肝理气、导痰行气、清热滋阴、温经活血、温养气血等治法和相应的方药，使本病在病因、病机、治法、方药等方面渐臻完备。
西医学月经稀发可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机理是精血不足，或邪气阻滞，致冲任不充，血海不能按时满溢，或肝气疏泄不及，精血不能按时满溢，遂致月经后期。
1.肾虚先天肾气不足，或房劳多产，损伤肾气，肾虚精亏血少，冲任不充，血海不能按时满溢，遂致月经后期而至。
2.血虚体质素弱，营血不足，或久病失血，或产育过多，耗伤阴血，或脾气虚弱，化源不足，均可致营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢，遂使月经周期延后。
3.血寒
（1）虚寒素体阳虚，或久病伤阳，阳虚内寒，脏腑失于温养，气血化生不足，血海充盈延迟，遂致经行后期。
（2）实寒经期产后，外感寒邪，或过食寒凉，寒搏于血，血为寒凝，冲任阻滞，血海不能如期满溢，遂使月经后期而来。
4.气滞素多忧郁，气机不宣，血为气滞，运行不畅，冲任阻滞，血海不能如期满溢，或疏泄不及，血海不能如期满溢，因而月经延后。
5・痰湿素体肥胖，痰湿内盛，或劳逸过度，饮食不节，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生， 痰湿下注冲任，壅滞胞脉，气血运行缓慢，血海不能按时满溢，遂致经行错后。
【诊断】
1.病史禀赋不足，或有感寒饮冷、情志不遂史。
2.症状月经周期延后7天以上，甚至3 ~5个月一行，可伴有经量及经期的异常，连续出
现2个月经周期以上。
3・检查
（1）妇科检查子宫大小正常或略小。
（2）辅助检查尿妊娠试验阴性；超声检查了解子宫及卵巢的情况，以排除卵巢、子宫器质性病变；BBT低温相超过21天；生殖激素测定提示卵泡发育不良或高泌乳素、高雄激素、FSH/ LH比值异常等。
【鉴别诊断】
本病应与早孕、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病既往有月经不调史，月经周期延后7天以上，连续2个月经周期以上。辅助检查生殖器无器质性病变；妊娠试验阴性；BBT低温相超过21 天；生殖内分泌功能检测提示卵泡发育不良等。
1.早孕育龄期妇女月经过期未潮。尿或血检查妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊；早孕反应；子宫体增大。
2•胎漏月经过期后又见阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
3.异位妊娠月经逾期后又见阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经后期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、 寒、热。一般而言，月经后期，伴见量少、色暗淡、质清稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见量少、色淡红、质清稀，或兼有头晕眼花、心悸少寐等属血虚；伴见量少、色淡红、质清稀，或兼有小腹隐痛、喜暖喜按等属虚寒；伴见量少、色暗有块，或兼有小腹冷痛拒按、得热痛减等属实寒；伴见量少、色暗红或有血块，或兼有小腹胀痛、精神抑郁等属气滞；伴见量少， 经血夹杂黏液，或兼有形体肥胖、腹满便溏等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在调理冲任、疏通胞脉以调经，虚者补之，实者泻之，寒者温之，滞者行之，痰者化之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经来后期，量少，色暗淡，质清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部暗斑；舌淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾虚精血亏少，冲任亏虚，血海不能按时满溢，故经行后期，量少；肾气虚，火不足，血失温煦，故色暗淡，质清稀；肾主骨生髓，脑为髓海，腰为肾之外府，肾虚则腰膝酸软，头晕耳鸣；肾主黑，肾虚则肾色上泛，故面色晦暗，面部暗斑。舌淡，苔薄白，脉沉细，均为肾虚之征。
治法：益精养血，补肾调经。
方药：当归地黄饮（《景岳全书》）。
当归地黄饮：当归熟地黄山茱萸山药杜仲怀牛膝甘草方中以当归、熟地黄、山茱萸养血益精；山药、杜仲补肾气以固命门；怀牛膝强腰膝，通经血，使补中有行；甘草调和诸药。全方重在补益肾气，益精养血。
若肾气不足，日久伤阳，症见腰膝酸冷者，可酌加菟丝子、巴戟天、淫羊藿等以温肾阳，强腰膝；带下量多清稀者，酌加鹿角霜、金樱子温肾固涩止带。
2.血虚证
主要证候：经来后期，量少，色淡红，质清稀，或小腹绵绵作痛；或头晕眼花，心悸少寐， 面色苍白或萎黄；舌质淡红，苔薄，脉细弱。
证候分析：营血亏虚，冲任不充，血海不能如期满溢，故月经周期延后；营血不足，血海虽满而所溢不多，故经量少；血虚赤色不足，精微不充，故经色淡红，经质清稀；血虚胞脉失养， 故小腹绵绵作痛；血虚不能上荣头面，故头晕眼花，面色苍白或萎黄；血虚不能养心，故心悸少寐。舌淡，苔薄，脉细弱，为血虚之征。
治法：补血填精，益气调经。
方药：大补元煎（《景岳全书》）。
大补元煎：人参山药熟地黄杜仲当归山茱萸枸杞子炙甘草方中人参大补元气为君，气生则血长；山药、甘草补脾气，佐人参以滋生化之源；当归养血活血调经；熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲滋肝肾，益精血，乃补血贵在滋水之意。诸药合用， 大补元气，益精养血。
若伴月经量少，可加丹参、鸡血藤养血活血，川牛膝引血下行；若经行小腹隐痛，可加白芍、阿胶养血和血。
3.血寒证
（1）虚寒证主要证候：经来后期，量少色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按；腰酸无力，清长， 大便稀溏；舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。
证候分析：阳气不足，阴寒内盛，不能温养脏腑，气血化生不足，血行迟缓，冲任不充，血海满溢延迟，故月经推迟而至，量少；阳虚血失温煦，故经色淡红，质稀；阳虚不能温煦子宫， 故小腹隐痛，喜暖喜按；阳虚肾气不足，外府失养，故腰酸无力；阳虚内寒，膀胱失于温煦，则清长，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉迟或细弱，为虚寒之征。
治法：温阳散寒，养血调经。
方药：温经汤（《金匮要略》）。
温经汤：当归吴茱萸桂枝白芍川芎生姜牡丹皮半夏麦冬人参阿胶甘草方中吴茱萸、桂枝温经散寒暖宫，通利血脉；当归、川芎、白芍、阿胶养血活血调经；牡丹皮祛瘀；麦冬、半夏、生姜润燥降逆和胃；人参、甘草补气和中。全方针对寒热虚实错杂，而以冲任虚寒、瘀血阻滞为主的病机，温、清、补、消并用，以温经散寒、养血祛瘀为主。古人誉本方为调经之祖方，临床常用。
若经行小腹痛者，可酌加巴戟天、淫羊藿、小茴香温肾散寒。
（2）实寒证主要证候：经来后期，量少，色暗有块，小腹冷痛拒按，得热痛减；畏寒肢冷，或面色青白；舌质淡暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：外感寒邪，或过食寒凉，血为寒凝，冲任滞涩，血海不能按时满溢，故周期延后，量少；寒凝冲任，故经色暗有块；寒邪客于胞中，气血运行不畅，故小腹冷痛；得热后气血稍通，故小腹得热痛减；寒邪阻滞于内，阳不外达，则畏寒肢冷，面色青白。舌淡暗，苔白，脉沉紧，均为实寒之征。
治法：温经散寒，活血调经。
方药：温经汤（《妇人大全良方》）。
温经汤：当归川芎白芍桂心牡丹皮莪术人参甘草牛膝方中桂心温经散寒，当归、川芎活血调经，三药配伍有温经散寒调经的作用；人参甘温补气，助桂心通阳散寒；莪术、牡丹皮、牛膝活血祛瘀；白芍、甘草缓急止痛。全方共奏温经散寒、活血祛瘀、益气通阳调经之效。
若经行腹痛者，可加小茴香、延胡索、香附散寒行气止痛；月经量少者，酌加丹参、益母草活血调经。
4.气滞证
主要证候：经来后期，量少，色暗红或有血块，小腹胀痛；精神抑郁，经前胸胁、乳房胀痛；舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志内伤，气机郁结，血为气滞，冲任不畅，胞宫、血海不能按时满溢，故经行后期，经量减少，或有血块；肝郁气滞，经脉壅阻，故小腹、胸胁、乳房胀痛。脉弦为气滞之征；若肝郁化热，则舌红，苔微黄，脉弦数。
治法：理气行滞，和血调经。
方药：乌药汤（《兰室秘藏》）。
乌药汤：乌药香附木香当归甘草方中乌药理气行滞为君；香附疏肝理气，木香行脾胃滞气为臣；当归养血活血调经为佐；甘草调和诸药为使。全方共奏行气活血调经之效。
若经量过少、有块者，加川芎、丹参、桃仁以活血调经；小腹胀痛甚者，加莪术、延胡索以理气行滞止痛；胸胁、乳房胀痛明显者，加柴胡、郁金、川楝子、王不留行以疏肝解郁，理气通络止痛。
5.痰湿证
主要证候：经来后期，量少，经血夹杂黏液；形体肥胖，脘闷呕恶，腹满便溏，带下量多； 舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内盛，滞于冲任，气血运行不畅，血海不能如期满溢，故经期错后，量少； 痰湿下注胞宫，则经血夹杂黏液；痰湿阻于中焦，气机升降失常，则脘闷呕恶；痰湿壅阻，脾失健运，则形体肥胖、腹满便溏；痰湿流注下焦，损伤任带二脉，带脉失约，故带下量多。舌淡胖，苔白腻，脉滑，均为痰湿之征。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方药：苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）。
苍附导痰丸：茯苓半夏陈皮甘草苍术香附南星枳壳生姜神曲方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾；苍术燥湿健脾；香附、枳壳理气行滞；南星燥湿化痰；神曲、生姜健脾和胃，温中化痰。全方有燥湿健脾化痰调经之功。
若脾虚食少，神倦乏力者，加人参、白术以益气健脾；脘闷呕恶者，加砂仁、木香以醒脾理气和胃；白带量多者，加虎杖、车前子以除湿止带；兼有血瘀者，可加当归、川芎、川牛膝、王不留行以活血行经。
【临证要点】
月经后期表现为月经周期延后，经期基本正常或伴量少，并连续出现2个周期以上，诊治时须与早孕、胎漏及异位妊娠相鉴别。
月经后期病机不外虚实两端，虚与实又常相互兼夹，或虚中兼实，或实中夹虚。如肾阳虚血失温运，可血滞成瘀；血虚气弱，运血无力，可涩滞为瘀。临证需“谨守病机”，掌握因果之转化，病证之演变。本病若治疗不及时或失治，日久病深，常可发展为闭经，故临证当积极治疗。
【预后与转归】
本病常与月经量少兼见，治疗及时得当，预后较好，否则可发展为闭经。生育年龄，若月经后期、量少，常可导致不孕。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎！盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。 夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启，不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也，但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰后期者俱不足也。方用温经摄血汤。
《景岳全书•妇人规》：后期而至者，本属血虚，然亦有血热而燥瘀者，不得不为清补；有血逆而留滞者，不得不为疏利。凡阳气不足，血寒经迟者，色多不鲜，或色见沉黑，或色滞而少。 其脉或微，或细，或沉、迟、弦、涩。其脏气形气必恶寒喜暖。凡此者，皆无火之证。治宜温养血气，以大营煎、理阴煎之类加减主之。大约寒则多滞，宜加姜、桂、吴茱萸、草芨之类，甚者须加附子。
【思考题】
1.简述月经后期的定义。
2.简述月经后期的诊断与鉴别诊断。
3.简述月经后期的辨证论治。
月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为“月经过少”，又称“经水涩少”“经水少”“经量过少”。
王叔和《脉经•平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中有“经水少”记载，认为其病机为 “亡其津液”。《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》以“四物四两加熟地黄、当归各一两”，治疗“妇人经水少血色和者”。《万氏妇人科•调经章》根据体质虚实，提出“瘦人经水来少者， 责其血虚少也，四物加人参汤主之”，以及“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之”。《医学入门•妇人门》认为因寒因热均可导致月经过少，处理也有差别，如“来少色和者，四物汤。点滴欲闭，潮烦脉数者，四物汤去芎、地，加泽兰叶三倍，甘草少许内寒血涩来少……四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花”。《女科证治准绳•调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”
西医学中子宫发育不良、卵巢储备功能低下等出现的月经过少可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病发病机理有实有虚，虚者精亏血少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。
1.肾虚禀赋不足，或房劳过度，或产多乳众，肾气受损，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。
2.血虚素体血虚，或久病伤血、营血亏虚，或饮食劳倦、思虑过度伤脾，脾虚化源不足， 冲任血海不充，遂致月经量少。
3.血瘀感受邪气，邪与血结成瘀；或素多忧郁，气滞血瘀，瘀阻冲任，血行不畅，致经行量少。
4.痰湿素多痰湿，或脾虚湿聚成痰，冲任受阻，血不畅行而经行量少。
【诊断】
1.病史可有失血史、长期口服避孕药史、反复流产或刮宫等病史。
2.症状经量明显减少，甚或点滴即净，或月经期少于2天，月经周期正常，也可伴月经周期异常，如月经先期、月经后期、月经先后无定期，常与月经后期并见。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官基本正常或子宫体偏小。
（2）辅助检查妇科内分泌激素测定对高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢功能衰退等的诊断有参考意义；超声检查、宫腔镜检查可了解子宫大小、内膜厚度、形态有无异常，重点排除宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜结核等器质性病变；宫腔镜对子宫内膜结核、子宫内膜炎或宫腔粘连等有诊断意义。
【鉴别诊断】
本病应与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，甚或点滴即净。辅助检查：子宫正常或偏小；内分泌检查提示雌激素水平低下、促卵泡激素升高、高雄激素、高泌乳素等内分泌异常；超声或宫腔镜示子宫内膜薄。
1.经间期出血发生在两次月经之间，出血量明显少于一次月经量，出血时间较短，持续数小时至2 ~7天自行停止，或为带下中夹有血丝。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变；BBT 双相，高、低温相转变时出血。
2.激经妊娠早期每月仍按时少量行经。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊。
3•胎漏月经过期未至，阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查：妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
4.异位妊娠月经过期未至，阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过少的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、瘀、痰。一般而言，月经过少，伴色暗淡、质稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见色淡、质稀， 或兼有头晕眼花、心悸怔忡等属血虚；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀；伴见色淡红、质黏腻如痰，或兼有形体肥胖、胸闷呕恶等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在补肾养血，活血调经，虚者补之，实者泻之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经量素少或渐少，色暗淡，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多；舌淡，脉沉弱或沉迟。
证候分析：肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量素少或渐少，且经色暗淡，质稀； 肾虚腰膝失养，则腰膝酸软，足跟痛；精亏血少脑髓不充，故头晕耳鸣；胞系于肾，肾阳不足， 胞失温煦，故小腹冷；肾虚膀胱之气不固，气化失常，故夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟，亦系肾气不足之征。
治法：补肾益精，养血调经。
方药：归肾丸（《景岳全书》）。
归肾丸：菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓方中菟丝子、杜仲补益肾气；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肾养肝；山药、茯苓健脾和中；当归补血调经。全方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。
如小腹凉，夜尿多，手足不温，加益智仁、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；若五心烦热，颗红， 加女贞子、白芍、龟甲等滋补阴血。
2・血虚证主要证候：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀；或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄；舌淡红，脉细。
证候分析：气虚血少，冲任血海不盈，故月经量少，甚或点滴即净；血虚赤色不足，精微不充，故色淡，质稀；血虚胞宫失养，则小腹隐痛；血虚不能上荣，则面色萎黄；血虚不能养心， 则心悸怔忡。舌淡，脉细，亦属血虚之征。
治法：养血益气调经。
方药：滋血汤（《女科证治准绳》）。
滋血汤：人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄方中四物汤补营养血；人参、山药、黄芪、茯苓益气健脾，以资气血生化之源，使气生血长。气充血足则经血调。
若面色苍白，重用黄芪，加鸡血藤以益气生血；经来点滴即止，属经血亏少，乃闭经之先兆，宜加枸杞子、山茱萸、丹参、香附，以滋养肝肾，填精益血，活血调经。
3.血瘀证
主要证候：经行涩少，色紫暗，有血块；小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，故经行涩少，色紫暗，有血块，小腹胀痛；血块排出则瘀滞稍通，故胀痛减轻。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩，为瘀血内停之征。
治法：活血化瘀调经。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
桃红四物汤：桃仁红花当归熟地黄白芍川芎方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍养血柔肝；熟地黄补血滋阴。全方有活血化瘀、养血调经之效。
若小腹胀痛，加路路通、红藤、忍冬藤活血通络；小腹冷痛，加肉桂、小茴香以温经止痛； 神疲乏力，加党参、白术、黄芪健脾益气。
4.痰湿证
主要证候：经行量少，色淡红，质黏腻如痰；形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻；舌淡，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内停，阻滞经络，气血运行不畅，故经量渐少，色淡质黏腻；痰湿内阻，中阳不振，则形体肥胖，胸闷呕恶；痰湿下注，伤及任、带二脉，故带下量多而黏腻。舌淡，苔腻，脉滑，为痰湿内停之征。
治法：化痰燥湿调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多，加车前子、虎杖利湿止带；痰多黏腻，加胆南星、竹茹清热化痰；腰膝酸软者，加桑寄生、续断补肾调经。
【临证要点】
月经过少表现为月经周期正常，经量明显减少，甚或点滴即净。诊断时需与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别，尤其妊娠疾病，需仔细甄别，以防误治或因活血通经药伤胎。月经过少病机虽有虚实之分，但临床以虚证或虚中夹实者为多，应掌握其病机转化，如肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运，常可发展为肾脾两虚夹痰湿。本病如伴月经后期，往往为闭经的先兆。
【预后与转归】
月经过少伴见月经后期者，常可发展为闭经、不孕症，尤其要警惕早发性卵巢功能不全；而因先天性子宫发育不良、刮宫过度、宫腔粘连、子宫内膜结核等所致月经过少者，若不结合西医治疗，往往预后不良，临证应予以重视，及早诊治。
【文献举要】
《女科证治准绳•调经门》：经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。
《万氏妇人科•调经章》：瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物加人参汤主之……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。
《邯郸遗稿•经候》：经水涩少不快，宜四物加红花、葵花；如经水行微少，或胀或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎经水涩少，渐渐不通，潮热瘦弱者，宜四物汤倍加泽兰治之。
【思考题】
1.简述月经过少的定义。
2.简述月经过少的诊断要点、鉴别诊断。
3.简述月经过少的分型论治。
王叔和《脉经•平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中有“经水少”记载，认为其病机为 “亡其津液”。《素问病机气宜保命集•妇人胎产论》以“四物四两加熟地黄、当归各一两”，治疗“妇人经水少血色和者”。《万氏妇人科•调经章》根据体质虚实，提出“瘦人经水来少者， 责其血虚少也，四物加人参汤主之”，以及“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之”。《医学入门•妇人门》认为因寒因热均可导致月经过少，处理也有差别，如“来少色和者，四物汤。点滴欲闭，潮烦脉数者，四物汤去芎、地，加泽兰叶三倍，甘草少许内寒血涩来少……四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花”。《女科证治准绳•调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”
西医学中子宫发育不良、卵巢储备功能低下等出现的月经过少可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病发病机理有实有虚，虚者精亏血少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。
1.肾虚禀赋不足，或房劳过度，或产多乳众，肾气受损，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。
2.血虚素体血虚，或久病伤血、营血亏虚，或饮食劳倦、思虑过度伤脾，脾虚化源不足， 冲任血海不充，遂致月经量少。
3.血瘀感受邪气，邪与血结成瘀；或素多忧郁，气滞血瘀，瘀阻冲任，血行不畅，致经行量少。
4.痰湿素多痰湿，或脾虚湿聚成痰，冲任受阻，血不畅行而经行量少。
【诊断】
1.病史可有失血史、长期口服避孕药史、反复流产或刮宫等病史。
2.症状经量明显减少，甚或点滴即净，或月经期少于2天，月经周期正常，也可伴月经周期异常，如月经先期、月经后期、月经先后无定期，常与月经后期并见。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官基本正常或子宫体偏小。
（2）辅助检查妇科内分泌激素测定对高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢功能衰退等的诊断有参考意义；超声检查、宫腔镜检查可了解子宫大小、内膜厚度、形态有无异常，重点排除宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜结核等器质性病变；宫腔镜对子宫内膜结核、子宫内膜炎或宫腔粘连等有诊断意义。
【鉴别诊断】
本病应与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别。本病月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20mL，甚或点滴即净。辅助检查：子宫正常或偏小；内分泌检查提示雌激素水平低下、促卵泡激素升高、高雄激素、高泌乳素等内分泌异常；超声或宫腔镜示子宫内膜薄。
1.经间期出血发生在两次月经之间，出血量明显少于一次月经量，出血时间较短，持续数小时至2 ~7天自行停止，或为带下中夹有血丝。辅助检查：生殖器官无明显器质性病变；BBT 双相，高、低温相转变时出血。
2.激经妊娠早期每月仍按时少量行经。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查见宫内孕囊。
3•胎漏月经过期未至，阴道少量出血，或伴轻微腹痛。辅助检查：妊娠试验阳性；子宫增大符合妊娠月份；超声检查见宫内孕囊。
4.异位妊娠月经过期未至，阴道少量出血，或突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，甚至出现昏厥或休克。辅助检查：妊娠试验阳性；超声检查宫内未见孕囊，或于一侧附件区见有混合性包块或异常低回声区。
【辨证论治】
（一）辨证要点月经过少的辨证重在月经色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、瘀、痰。一般而言，月经过少，伴色暗淡、质稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属肾虚；伴见色淡、质稀， 或兼有头晕眼花、心悸怔忡等属血虚；伴见色紫暗、有血块，或兼有经行腹痛、舌紫暗或有瘀点等属血瘀；伴见色淡红、质黏腻如痰，或兼有形体肥胖、胸闷呕恶等属痰湿。
（二）治疗原则本病的治疗原则重在补肾养血，活血调经，虚者补之，实者泻之。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：经量素少或渐少，色暗淡，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多；舌淡，脉沉弱或沉迟。
证候分析：肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量素少或渐少，且经色暗淡，质稀； 肾虚腰膝失养，则腰膝酸软，足跟痛；精亏血少脑髓不充，故头晕耳鸣；胞系于肾，肾阳不足， 胞失温煦，故小腹冷；肾虚膀胱之气不固，气化失常，故夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟，亦系肾气不足之征。
治法：补肾益精，养血调经。
方药：归肾丸（《景岳全书》）。
归肾丸：菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓方中菟丝子、杜仲补益肾气；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肾养肝；山药、茯苓健脾和中；当归补血调经。全方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。
如小腹凉，夜尿多，手足不温，加益智仁、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；若五心烦热，颗红， 加女贞子、白芍、龟甲等滋补阴血。
2・血虚证主要证候：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀；或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄；舌淡红，脉细。
证候分析：气虚血少，冲任血海不盈，故月经量少，甚或点滴即净；血虚赤色不足，精微不充，故色淡，质稀；血虚胞宫失养，则小腹隐痛；血虚不能上荣，则面色萎黄；血虚不能养心， 则心悸怔忡。舌淡，脉细，亦属血虚之征。
治法：养血益气调经。
方药：滋血汤（《女科证治准绳》）。
滋血汤：人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄方中四物汤补营养血；人参、山药、黄芪、茯苓益气健脾，以资气血生化之源，使气生血长。气充血足则经血调。
若面色苍白，重用黄芪，加鸡血藤以益气生血；经来点滴即止，属经血亏少，乃闭经之先兆，宜加枸杞子、山茱萸、丹参、香附，以滋养肝肾，填精益血，活血调经。
3.血瘀证
主要证候：经行涩少，色紫暗，有血块；小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，故经行涩少，色紫暗，有血块，小腹胀痛；血块排出则瘀滞稍通，故胀痛减轻。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩，为瘀血内停之征。
治法：活血化瘀调经。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）。
桃红四物汤：桃仁红花当归熟地黄白芍川芎方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍养血柔肝；熟地黄补血滋阴。全方有活血化瘀、养血调经之效。
若小腹胀痛，加路路通、红藤、忍冬藤活血通络；小腹冷痛，加肉桂、小茴香以温经止痛； 神疲乏力，加党参、白术、黄芪健脾益气。
4.痰湿证
主要证候：经行量少，色淡红，质黏腻如痰；形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻；舌淡，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿内停，阻滞经络，气血运行不畅，故经量渐少，色淡质黏腻；痰湿内阻，中阳不振，则形体肥胖，胸闷呕恶；痰湿下注，伤及任、带二脉，故带下量多而黏腻。舌淡，苔腻，脉滑，为痰湿内停之征。
治法：化痰燥湿调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多，加车前子、虎杖利湿止带；痰多黏腻，加胆南星、竹茹清热化痰；腰膝酸软者，加桑寄生、续断补肾调经。
【临证要点】
月经过少表现为月经周期正常，经量明显减少，甚或点滴即净。诊断时需与经间期出血、激经、胎漏、异位妊娠等相鉴别，尤其妊娠疾病，需仔细甄别，以防误治或因活血通经药伤胎。月经过少病机虽有虚实之分，但临床以虚证或虚中夹实者为多，应掌握其病机转化，如肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运，常可发展为肾脾两虚夹痰湿。本病如伴月经后期，往往为闭经的先兆。
【预后与转归】
月经过少伴见月经后期者，常可发展为闭经、不孕症，尤其要警惕早发性卵巢功能不全；而因先天性子宫发育不良、刮宫过度、宫腔粘连、子宫内膜结核等所致月经过少者，若不结合西医治疗，往往预后不良，临证应予以重视，及早诊治。
【文献举要】
《女科证治准绳•调经门》：经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。
《万氏妇人科•调经章》：瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物加人参汤主之……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。
《邯郸遗稿•经候》：经水涩少不快，宜四物加红花、葵花；如经水行微少，或胀或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎经水涩少，渐渐不通，潮热瘦弱者，宜四物汤倍加泽兰治之。
【思考题】
1.简述月经过少的定义。
2.简述月经过少的诊断要点、鉴别诊断。
3.简述月经过少的分型论治。
闭经是常见的妇科病证，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经是指年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经是指月经来潮后停止6个月或3个周期以上。闭经古称“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。
本病首见于《黄帝内经》。《素问•阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问•评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺， 心气不得下通，故月事不来也。”《素问•腹中论》载有治疗血枯经闭第一首方剂“四乌贼骨一 «茹丸”。历代医家对本病的病因病机和证治多有论述。
本病以持续性月经停闭为特征，是临床常见病，属于疑难性月经病，病程较长，病机复杂， 治愈难度较大。妊娠、哺乳和围绝经期，或月经初潮后1年内发生月经停闭，不伴有其他不适症状者，不作闭经论。因先天性生殖器官发育异常，或后天器质性损伤而闭经者，药物治疗很难奏效，不属本节讨论范畴。
西医学病理性闭经，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
闭经的病因病机分为虚实两类。虚者多因精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血以下；实者多为邪气阻隔，冲任阻滞，胞脉不通，经不得下。
1.肾虚素禀肾虚；或早婚多产，房事不节；或久病、惊恐伤肾，致肾阴精亏损而血少， 冲任不充，血海不能满盈，则月经停闭；肾气虚则无力推动血行、肾阳虚血失温煦均可导致血液运行迟缓，胞宫不能按时满溢而月经停闭。
2.脾虚脾胃素虚；或饮食劳倦；或忧思过度，损伤脾气，脾失健运则气血生化乏源，冲任空虚，血海不能满盈，致月经停闭。
3 ・血虚素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，以致血海空虚，无血可下，遂使月经停闭。
4.气滞血瘀素性抑郁；或七情所伤，肝气郁结，久则气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉不通， 经血不得下行，遂致月经停闭。
5.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪；或过食生冷；或淋雨涉水，寒湿之邪客于冲任，凝涩胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
6.痰湿阻滞素体肥胖，痰湿偏盛；或饮食劳倦，脾失健运，内生痰湿，下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
【诊断】
1.病史详细询问有无月经初潮延迟及月经后期病史；或反复刮宫史、产后出血史、结核病史；或过度紧张劳累、过度精神刺激史；或不当节食减肥史；或环境改变、疾病影响、使用药物（避孕药、镇静药、抗抑郁药、激素类）、放化疗及妇科手术史等。
2・症状年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮；或月经来潮后停止6个月或3个周期以上。应注意体格发育和营养状况，有无厌食、恶心，有无周期性下腹疼痛，有无体重改变（肥胖或消瘦），有无婚久不孕、痤疮、多毛、头痛、 复视、溢乳、烘热汗出、烦躁、失眠、阴道干涩、毛发脱落、畏寒肢冷、性欲减退等症状。
3.检查
（1）全身检查注意观察患者精神状态、形态特征和营养状况，检查全身皮肤光泽及毛发分布，检查智力、身高、体重等情况，女性第二性征发育情况；检查甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳。
（2）妇科检查了解内外生殖器官发育情况，有无缺如、畸形、肿块或萎缩。先天发育不良、原发性闭经者，尤需注意外阴发育情况，有无嗅觉缺失，有无处女膜闭锁及阴道病变，有无子宫偏小、畸形甚至缺如，有无卵巢缺如等。
（3）辅助检查
①血清激素：卵巢激素（E2、P、T）、促性腺激素（FSH、LH）、催乳素 （PRL）及甲状腺、肾上腺功能测定，可协助判断闭经时内分泌原因。
②基础体温（BBT）测定可一定程度上提示卵巢是否排卵。
③超声及影像学检查：超声检查可了解子宫、卵巢大小及卵泡发育、内膜厚薄等情况；子宫输卵管碘油造影可了解有无宫腔病变及宫腔粘连；必要时可行CT、 MRI检查，了解盆腔包块和中枢神经系统病变性质。
④诊断性刮宫手术及宫腔镜、腹腔镜检查均可协助判断闭经的原因。
【鉴别诊断】
1.生理性闭经妊娠期、哺乳期月经停闭多属于生理性闭经。年龄在12-16岁的青春期女性，月经初潮1年内发生月经停闭，或44 -54岁的围绝经期女性出现月经停闭，无其他不适症状，可不作闭经论。
2.闭经的西医鉴别闭经涵盖了许多西医妇科疾病，如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、闭经泌乳综合征、席汉综合征等，临床治疗前需根据病史、症状体征和辅助检查加以鉴别，明确诊断（表7-3）。
表7-3闭经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点本病应根据病因病机、诊断要点，结合鉴别诊断与四诊信息辨别证候虚实。一般而论，年逾 16岁尚未行经，或已行经而又月经稀发、量少，渐至停闭，并伴腰膝酸软，头晕眼花，面色萎黄，五心烦热，或畏寒肢冷，舌淡脉弱等者，多属虚证；若既往月经基本正常，而骤然停闭，伴胸胁胀满，小腹疼痛，或脘闷痰多，形体肥胖，脉象有力等者，多属实证。
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（二）治疗原则闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，或补肾滋肾，或补脾益气，或填精益阴，大补气血，以滋养精血之源；实者泻而通之，或理气活血，或温经通脉，或祛痰行滞，以疏通冲任经脉；虚实夹杂者当补中有通，攻中有养；皆以恢复月经周期为要。切不可一味滥用攻破或峻补之法，以犯虚虚实实之戒。若因其他疾病而致经闭者，又当先治他病，或他病、调经并治。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，频数， 性欲降低；舌淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气不足，精血衰少，冲任气血不充，血海空虚，不能按时满盈，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾虚不能化生精血，髓海、腰府失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软；肾气虚则阳气不足，故性欲降低；肾气虚而膀胱失于温化，故频数。舌淡红，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补肾益气，养血调经。
方药：大补元煎（方见月经后期）加丹参、牛膝。
若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车以温肾助阳，调冲任；夜尿多者， 酌加金樱子、覆盆子以温肾缩尿。
（2）肾阴虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛， 手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，S红唇赤；舌红，苔少或无苔，脉沉细数。
证候分析：肾阴不足，精血亏虚，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；精亏血少，不能濡养空窍、外府，故头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛；阴虚内热，故手足心热；虚热迫津外泄，故潮热盗汗；虚热内扰心神，则心烦少寐；虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，苔少或无苔，脉沉细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾益阴，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）。
若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮以滋阴清热；心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母以养心安神；阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加沙参、白及、仙鹤草以养阴润肺止血。
（3）肾阳虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷， 清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦暗，或目眶暗黑；舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾阳虚衰，阳气不布，故畏寒肢冷；肾阳虚，不足以温养髓海、外府，故头晕耳鸣，腰痛如折；肾阳虚，膀胱气化失常，故清长，夜尿多；肾阳虚， 不能温运脾阳，运化失司，故大便溏薄；肾阳虚，其脏色外现，故面色晦暗，目眶暗黑。舌淡， 苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，养血调经。
方药：十补丸（《济生方》）加佛手、川芎。
十补丸：熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子方中以六味地黄丸加附子、肉桂，温补脾肾阳气；鹿茸助元阳，填精髓，调冲任，使天癸渐至，血海渐盈；五味子敛肺生津益肾，兼收诸药温燥之性。
若腰痛如折，畏寒肢冷，性欲淡漠者，酌加淫羊藿、菟丝子以温阳益肾；若大便溏薄，面肢浮肿者，酌加黄芪、桂枝以温阳益气利水；面色晦暗兼有色斑，少腹冷痛者，酌加蒲黄、香附以温阳活血理气。
2・脾虚证主要证候：月经停闭数月；神疲肢倦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，面色淡黄；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾虚运化无力而气血乏源，冲任不足，血海不能满溢，故月经停闭数月，面色淡黄；脾虚运化失司，湿浊内生而渐盛，故食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄；脾主四肢，脾虚中阳不振，故神疲肢倦。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱，均为脾虚之征。
治法：健脾益气，养血调经。
方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加泽兰、怀牛膝。
参苓白术散：人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁方中以四君子汤合山药健脾益气，使运化复常，气血有源；泽兰、怀牛膝活血调经；白扁豆、莲子肉、薏苡仁祛湿化浊止泻；桔梗宣肺宽胸，祛痰利咽；砂仁开胃醒脾，化湿行气，以助脾胃健运。
若兼见腰膝酸软，五更泻，频数者，乃脾肾阳虚，酌加肉豆蔻、巴戟天以温阳止泻；若腹痛而泄泻，伴胸胁、乳房胀痛者，为脾虚而肝气乘之，酌加防风、白芍、柴胡以平肝止痛。若兼见头晕眼花，心悸少寐者，为脾虚运化不足，血虚所致，酌加当归、阿胶珠养血活血。
3.血虚证
主要证候：月经停闭数月，头晕目花，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡， 苔少，脉细。
证候分析：营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；血虚上不能濡养脑髓清窍，故头晕目花；血虚内不养心神，故心悸怔忡，少寐多梦；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉细，也为血虚之征。
治疗法则：补血养血，活血调经。
方药：小营煎（《景岳全书》）加鸡内金、鸡血藤。
小营煎：当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草方中熟地黄、枸杞子、白芍药填精养血；山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血；当归、鸡血藤补血活血调经。全方合用，养血为主，兼能活血通经。
4.气滞血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹胀痛拒按；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，暧气叹息；舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。
证候分析：肝郁气滞，气滞血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经血停闭不行；肝气不舒， 瘀阻胞脉及肝经，故小腹胀痛拒按，胸胁胀痛；肝气不舒，气机不畅，故精神抑郁，烦躁易怒， 暧气叹息。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力，也为气滞血瘀之征。
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
膈下逐瘀汤：当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草方中以桃红四物汤去熟地黄之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮凉血活血化瘀；甘草调和诸药。全方理气活血，化瘀调经，使经血畅行。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，舌尖边红者，酌加柴胡、郁金、栀子以疏肝清热；口干渴，大便结，脉数者，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火；若肝郁气逆，水不涵木，闭经而兼见溢乳，心烦易怒，头痛，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦而尺弱，治宜疏肝回乳，益阴通经，方用逍遥散 （《太平惠民和剂局方》）酌加川楝子、炒麦芽、川牛膝、生地黄。
5.寒凝血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓；形寒肢冷，面色青白；舌紫暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒邪客于冲任，与血相搏，血为寒凝而瘀塞，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经闭不行；寒客胞中，血脉不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛拒按，得热后血脉暂通，故腹痛得以缓解；寒邪伤阳，阳气不达，故形寒肢冷，面色青白。舌紫暗，苔白，脉沉紧，也为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，活血通经。
方药：温经汤（方见月经后期）。
若小腹冷痛重者，酌加艾叶、小茴香、香附温经暖宫止痛；四肢不温，畏寒者，酌加制附子、吴茱萸、肉桂温经助阳通经。
6・痰湿阻滞证主要证候：月经停闭数月，带下量多，色白质稠；形体肥胖，胸脘满闷，神疲肢倦，头晕目眩；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿阻于冲任，壅遏血海，经血不能满溢，故经闭不行；痰湿下注，损伤带脉， 故带下量多，色白质稠；痰湿内盛，清阳不升，故头晕目眩，形体肥胖；痰湿困阻脾阳，运化失司，故胸脘满闷，神疲肢倦。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿阻滞之征。
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）。
丹溪治湿痰方：苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归方中苍术、半夏化痰除湿；白术、茯苓健脾祛湿；滑石利湿而通窍；当归、川芎、香附养血活血行气。全方可使痰湿除而胞脉无阻，经血自通。
若胸脘满闷重者，酌加瓜篓、枳壳、郁金宽胸理气；面目、肢体浮肿者，酌加益母草、泽泻、泽兰除湿化瘀；腰膝酸软者，酌加川续断、菟丝子、杜仲补肾气，强腰膝。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）坤泰胶囊每次2g，每日3次，口服。适用于阴虚火旺证。
（3）桂枝茯苓丸每次6g，每日1〜2次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2・耳穴治疗可行耳穴贴敷辅助治疗。每次双耳各选取2〜3穴，以王不留行籽贴敷耳穴。 嘱患者每日用拇指、食指按压耳穴3〜4次，至耳郭潮红，3天换贴1次，一般3~5次为1疗程。
3・月经周期疗法药物撤退性出血引导月经来潮后，可按月经周期阴阳消长转化规律重建周期，即模拟月经周期的经后期、经间（排卵）期、经前期、行经期施以中药调周治疗，具体参见崩漏调整月经周期疗法。
【临证要点】
闭经以持续性月经停闭为特征，诊断首先需除外妊娠，做妊娠试验，必要时经腹部或阴道超声检查进一步确认。闭经涵盖了西医学排卵障碍相关的多种疾病，如多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、早发性卵巢功能不全、席汉综合征等。临床确立闭经中医诊断的同时，尚需通过血清激素测定，超声检查，头颅CT、MRI等，做出相应的西医诊断，以进一步明确病位病性和疾病特点，病证结合诊治提高疗效。
本病月经停闭时间长，治疗有一定难度。治疗期间应注意患者证候变化，借助测量基础体温，定期复查激素，超声监测卵泡发育及有无排卵等，观察疗效。若无妊娠计划，应嘱患者采取避孕措施，避免计划外的意外妊娠或妊娠失败。
闭经常责之于肝、脾、肾、心，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，而以肾虚为主。肾在月经产生中起主导作用，即所谓“经水出诸肾”。
【预后与转归】
闭经的预后与转归取决于病因、病位、病性、体质、环境、精神状态、饮食等诸多因素。若病因简单，病损脏腑单一，病程短者，一般预后尚好，月经可行。但恢复排卵和重建周期需要时间，有难度。若病因复杂，多脏腑受累，病程久者，则较难治愈。
闭经各证候之间有一定联系，可相兼或转化，使病情日趋复杂，治疗更加棘手。情志、环境等诸多因素均可导致疾病反复。闭经久治不愈，可导致不孕症，或引发性功能障碍、代谢障碍、 心血管疾患等其他疾病。实证闭经治宜行气活血通经，药后月经来潮或有经来先兆，疗效较好； 但不可久用通经之法，避免一味活血变生他证。
【文献举要】
《女科撮要•经闭不行》：夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为血水。其为患有因脾虚而不能生血者；有因脾郁伤而血耗损者；有因胃火而血消烁者；有因脾胃损而血少者；有因劳伤心而血少者；有因怒伤肝而血少者；有因肾水不能生肝而血少者；有因肺气虚不能行血而闭者。治疗之法，若脾虚而不行者，调而补之；脾郁而不行者，解而补之；胃火而不行者，清而补之；脾胃损而不行者，调而补之；劳伤心血而不行者，静而补之；怒伤肝而不行者，和而补之； 肺气虚而不行者，补脾胃；肾虚而不行者，补脾肺。经云：损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。审而治之，䗪无误矣。
《景岳全书•妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以饮食减少，或以亡血失血，及一切无胀、无痛、无阻、无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者？奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。
《沈氏女科辑要•月事不来》：《金匮》三证，积冷、结气，有血不行也，景岳谓之血隔。积冷宜肉桂大辛热之药，导血下行，后用养营之药调之；气结宜宣，如逍遥散，或香附、乌药行气之品宜之。虚者无血可行也，景岳谓之血枯，宜补。赵养葵补水、补火、补中气三法，最为扼要。
《王旭高临证医案•杂病门》：乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，非细故矣。夫血犹水也，气犹风也，血随气行，如水得风而作波澜也。然则顺其气而使下行，如风回波转，不必参堵截之法。
【思考题】
1.闭经的概念。
2.简述闭经的虚实病机。
3.与排卵障碍相关的闭经包括哪些妇科疾病？应如何鉴别？
4.虚实闭经如何辨证施治？
本病首见于《黄帝内经》。《素问•阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问•评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺， 心气不得下通，故月事不来也。”《素问•腹中论》载有治疗血枯经闭第一首方剂“四乌贼骨一 «茹丸”。历代医家对本病的病因病机和证治多有论述。
本病以持续性月经停闭为特征，是临床常见病，属于疑难性月经病，病程较长，病机复杂， 治愈难度较大。妊娠、哺乳和围绝经期，或月经初潮后1年内发生月经停闭，不伴有其他不适症状者，不作闭经论。因先天性生殖器官发育异常，或后天器质性损伤而闭经者，药物治疗很难奏效，不属本节讨论范畴。
西医学病理性闭经，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
闭经的病因病机分为虚实两类。虚者多因精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血以下；实者多为邪气阻隔，冲任阻滞，胞脉不通，经不得下。
1.肾虚素禀肾虚；或早婚多产，房事不节；或久病、惊恐伤肾，致肾阴精亏损而血少， 冲任不充，血海不能满盈，则月经停闭；肾气虚则无力推动血行、肾阳虚血失温煦均可导致血液运行迟缓，胞宫不能按时满溢而月经停闭。
2.脾虚脾胃素虚；或饮食劳倦；或忧思过度，损伤脾气，脾失健运则气血生化乏源，冲任空虚，血海不能满盈，致月经停闭。
3 ・血虚素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，以致血海空虚，无血可下，遂使月经停闭。
4.气滞血瘀素性抑郁；或七情所伤，肝气郁结，久则气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉不通， 经血不得下行，遂致月经停闭。
5.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪；或过食生冷；或淋雨涉水，寒湿之邪客于冲任，凝涩胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
6.痰湿阻滞素体肥胖，痰湿偏盛；或饮食劳倦，脾失健运，内生痰湿，下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行，遂致月经停闭。
【诊断】
1.病史详细询问有无月经初潮延迟及月经后期病史；或反复刮宫史、产后出血史、结核病史；或过度紧张劳累、过度精神刺激史；或不当节食减肥史；或环境改变、疾病影响、使用药物（避孕药、镇静药、抗抑郁药、激素类）、放化疗及妇科手术史等。
2・症状年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮；或月经来潮后停止6个月或3个周期以上。应注意体格发育和营养状况，有无厌食、恶心，有无周期性下腹疼痛，有无体重改变（肥胖或消瘦），有无婚久不孕、痤疮、多毛、头痛、 复视、溢乳、烘热汗出、烦躁、失眠、阴道干涩、毛发脱落、畏寒肢冷、性欲减退等症状。
3.检查
（1）全身检查注意观察患者精神状态、形态特征和营养状况，检查全身皮肤光泽及毛发分布，检查智力、身高、体重等情况，女性第二性征发育情况；检查甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳。
（2）妇科检查了解内外生殖器官发育情况，有无缺如、畸形、肿块或萎缩。先天发育不良、原发性闭经者，尤需注意外阴发育情况，有无嗅觉缺失，有无处女膜闭锁及阴道病变，有无子宫偏小、畸形甚至缺如，有无卵巢缺如等。
（3）辅助检查
①血清激素：卵巢激素（E2、P、T）、促性腺激素（FSH、LH）、催乳素 （PRL）及甲状腺、肾上腺功能测定，可协助判断闭经时内分泌原因。
②基础体温（BBT）测定可一定程度上提示卵巢是否排卵。
③超声及影像学检查：超声检查可了解子宫、卵巢大小及卵泡发育、内膜厚薄等情况；子宫输卵管碘油造影可了解有无宫腔病变及宫腔粘连；必要时可行CT、 MRI检查，了解盆腔包块和中枢神经系统病变性质。
④诊断性刮宫手术及宫腔镜、腹腔镜检查均可协助判断闭经的原因。
【鉴别诊断】
1.生理性闭经妊娠期、哺乳期月经停闭多属于生理性闭经。年龄在12-16岁的青春期女性，月经初潮1年内发生月经停闭，或44 -54岁的围绝经期女性出现月经停闭，无其他不适症状，可不作闭经论。
2.闭经的西医鉴别闭经涵盖了许多西医妇科疾病，如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、闭经泌乳综合征、席汉综合征等，临床治疗前需根据病史、症状体征和辅助检查加以鉴别，明确诊断（表7-3）。
表7-3闭经的鉴别诊断
【辨证论治】
（一）辨证要点本病应根据病因病机、诊断要点，结合鉴别诊断与四诊信息辨别证候虚实。一般而论，年逾 16岁尚未行经，或已行经而又月经稀发、量少，渐至停闭，并伴腰膝酸软，头晕眼花，面色萎黄，五心烦热，或畏寒肢冷，舌淡脉弱等者，多属虚证；若既往月经基本正常，而骤然停闭，伴胸胁胀满，小腹疼痛，或脘闷痰多，形体肥胖，脉象有力等者，多属实证。
（二）治疗原则闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，或补肾滋肾，或补脾益气，或填精益阴，大补气血，以滋养精血之源；实者泻而通之，或理气活血，或温经通脉，或祛痰行滞，以疏通冲任经脉；虚实夹杂者当补中有通，攻中有养；皆以恢复月经周期为要。切不可一味滥用攻破或峻补之法，以犯虚虚实实之戒。若因其他疾病而致经闭者，又当先治他病，或他病、调经并治。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，频数， 性欲降低；舌淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气不足，精血衰少，冲任气血不充，血海空虚，不能按时满盈，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾虚不能化生精血，髓海、腰府失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软；肾气虚则阳气不足，故性欲降低；肾气虚而膀胱失于温化，故频数。舌淡红，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补肾益气，养血调经。
方药：大补元煎（方见月经后期）加丹参、牛膝。
若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车以温肾助阳，调冲任；夜尿多者， 酌加金樱子、覆盆子以温肾缩尿。
（2）肾阴虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛， 手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，S红唇赤；舌红，苔少或无苔，脉沉细数。
证候分析：肾阴不足，精血亏虚，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；精亏血少，不能濡养空窍、外府，故头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛；阴虚内热，故手足心热；虚热迫津外泄，故潮热盗汗；虚热内扰心神，则心烦少寐；虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，苔少或无苔，脉沉细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾益阴，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）。
若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮以滋阴清热；心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母以养心安神；阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加沙参、白及、仙鹤草以养阴润肺止血。
（3）肾阳虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经；头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷， 清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦暗，或目眶暗黑；舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；肾阳虚衰，阳气不布，故畏寒肢冷；肾阳虚，不足以温养髓海、外府，故头晕耳鸣，腰痛如折；肾阳虚，膀胱气化失常，故清长，夜尿多；肾阳虚， 不能温运脾阳，运化失司，故大便溏薄；肾阳虚，其脏色外现，故面色晦暗，目眶暗黑。舌淡， 苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，养血调经。
方药：十补丸（《济生方》）加佛手、川芎。
十补丸：熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子方中以六味地黄丸加附子、肉桂，温补脾肾阳气；鹿茸助元阳，填精髓，调冲任，使天癸渐至，血海渐盈；五味子敛肺生津益肾，兼收诸药温燥之性。
若腰痛如折，畏寒肢冷，性欲淡漠者，酌加淫羊藿、菟丝子以温阳益肾；若大便溏薄，面肢浮肿者，酌加黄芪、桂枝以温阳益气利水；面色晦暗兼有色斑，少腹冷痛者，酌加蒲黄、香附以温阳活血理气。
2・脾虚证主要证候：月经停闭数月；神疲肢倦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，面色淡黄；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾虚运化无力而气血乏源，冲任不足，血海不能满溢，故月经停闭数月，面色淡黄；脾虚运化失司，湿浊内生而渐盛，故食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄；脾主四肢，脾虚中阳不振，故神疲肢倦。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱，均为脾虚之征。
治法：健脾益气，养血调经。
方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加泽兰、怀牛膝。
参苓白术散：人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁方中以四君子汤合山药健脾益气，使运化复常，气血有源；泽兰、怀牛膝活血调经；白扁豆、莲子肉、薏苡仁祛湿化浊止泻；桔梗宣肺宽胸，祛痰利咽；砂仁开胃醒脾，化湿行气，以助脾胃健运。
若兼见腰膝酸软，五更泻，频数者，乃脾肾阳虚，酌加肉豆蔻、巴戟天以温阳止泻；若腹痛而泄泻，伴胸胁、乳房胀痛者，为脾虚而肝气乘之，酌加防风、白芍、柴胡以平肝止痛。若兼见头晕眼花，心悸少寐者，为脾虚运化不足，血虚所致，酌加当归、阿胶珠养血活血。
3.血虚证
主要证候：月经停闭数月，头晕目花，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡， 苔少，脉细。
证候分析：营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；血虚上不能濡养脑髓清窍，故头晕目花；血虚内不养心神，故心悸怔忡，少寐多梦；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉细，也为血虚之征。
治疗法则：补血养血，活血调经。
方药：小营煎（《景岳全书》）加鸡内金、鸡血藤。
小营煎：当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草方中熟地黄、枸杞子、白芍药填精养血；山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血；当归、鸡血藤补血活血调经。全方合用，养血为主，兼能活血通经。
4.气滞血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹胀痛拒按；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，暧气叹息；舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。
证候分析：肝郁气滞，气滞血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经血停闭不行；肝气不舒， 瘀阻胞脉及肝经，故小腹胀痛拒按，胸胁胀痛；肝气不舒，气机不畅，故精神抑郁，烦躁易怒， 暧气叹息。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力，也为气滞血瘀之征。
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
膈下逐瘀汤：当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草方中以桃红四物汤去熟地黄之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮凉血活血化瘀；甘草调和诸药。全方理气活血，化瘀调经，使经血畅行。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，舌尖边红者，酌加柴胡、郁金、栀子以疏肝清热；口干渴，大便结，脉数者，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火；若肝郁气逆，水不涵木，闭经而兼见溢乳，心烦易怒，头痛，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦而尺弱，治宜疏肝回乳，益阴通经，方用逍遥散 （《太平惠民和剂局方》）酌加川楝子、炒麦芽、川牛膝、生地黄。
5.寒凝血瘀证
主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓；形寒肢冷，面色青白；舌紫暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒邪客于冲任，与血相搏，血为寒凝而瘀塞，冲任瘀阻，血海不能满溢，故经闭不行；寒客胞中，血脉不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛拒按，得热后血脉暂通，故腹痛得以缓解；寒邪伤阳，阳气不达，故形寒肢冷，面色青白。舌紫暗，苔白，脉沉紧，也为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，活血通经。
方药：温经汤（方见月经后期）。
若小腹冷痛重者，酌加艾叶、小茴香、香附温经暖宫止痛；四肢不温，畏寒者，酌加制附子、吴茱萸、肉桂温经助阳通经。
6・痰湿阻滞证主要证候：月经停闭数月，带下量多，色白质稠；形体肥胖，胸脘满闷，神疲肢倦，头晕目眩；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿阻于冲任，壅遏血海，经血不能满溢，故经闭不行；痰湿下注，损伤带脉， 故带下量多，色白质稠；痰湿内盛，清阳不升，故头晕目眩，形体肥胖；痰湿困阻脾阳，运化失司，故胸脘满闷，神疲肢倦。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿阻滞之征。
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）。
丹溪治湿痰方：苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归方中苍术、半夏化痰除湿；白术、茯苓健脾祛湿；滑石利湿而通窍；当归、川芎、香附养血活血行气。全方可使痰湿除而胞脉无阻，经血自通。
若胸脘满闷重者，酌加瓜篓、枳壳、郁金宽胸理气；面目、肢体浮肿者，酌加益母草、泽泻、泽兰除湿化瘀；腰膝酸软者，酌加川续断、菟丝子、杜仲补肾气，强腰膝。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍益母丸每次6g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）坤泰胶囊每次2g，每日3次，口服。适用于阴虚火旺证。
（3）桂枝茯苓丸每次6g，每日1〜2次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2・耳穴治疗可行耳穴贴敷辅助治疗。每次双耳各选取2〜3穴，以王不留行籽贴敷耳穴。 嘱患者每日用拇指、食指按压耳穴3〜4次，至耳郭潮红，3天换贴1次，一般3~5次为1疗程。
3・月经周期疗法药物撤退性出血引导月经来潮后，可按月经周期阴阳消长转化规律重建周期，即模拟月经周期的经后期、经间（排卵）期、经前期、行经期施以中药调周治疗，具体参见崩漏调整月经周期疗法。
【临证要点】
闭经以持续性月经停闭为特征，诊断首先需除外妊娠，做妊娠试验，必要时经腹部或阴道超声检查进一步确认。闭经涵盖了西医学排卵障碍相关的多种疾病，如多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、早发性卵巢功能不全、席汉综合征等。临床确立闭经中医诊断的同时，尚需通过血清激素测定，超声检查，头颅CT、MRI等，做出相应的西医诊断，以进一步明确病位病性和疾病特点，病证结合诊治提高疗效。
本病月经停闭时间长，治疗有一定难度。治疗期间应注意患者证候变化，借助测量基础体温，定期复查激素，超声监测卵泡发育及有无排卵等，观察疗效。若无妊娠计划，应嘱患者采取避孕措施，避免计划外的意外妊娠或妊娠失败。
闭经常责之于肝、脾、肾、心，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，而以肾虚为主。肾在月经产生中起主导作用，即所谓“经水出诸肾”。
【预后与转归】
闭经的预后与转归取决于病因、病位、病性、体质、环境、精神状态、饮食等诸多因素。若病因简单，病损脏腑单一，病程短者，一般预后尚好，月经可行。但恢复排卵和重建周期需要时间，有难度。若病因复杂，多脏腑受累，病程久者，则较难治愈。
闭经各证候之间有一定联系，可相兼或转化，使病情日趋复杂，治疗更加棘手。情志、环境等诸多因素均可导致疾病反复。闭经久治不愈，可导致不孕症，或引发性功能障碍、代谢障碍、 心血管疾患等其他疾病。实证闭经治宜行气活血通经，药后月经来潮或有经来先兆，疗效较好； 但不可久用通经之法，避免一味活血变生他证。
【文献举要】
《女科撮要•经闭不行》：夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为血水。其为患有因脾虚而不能生血者；有因脾郁伤而血耗损者；有因胃火而血消烁者；有因脾胃损而血少者；有因劳伤心而血少者；有因怒伤肝而血少者；有因肾水不能生肝而血少者；有因肺气虚不能行血而闭者。治疗之法，若脾虚而不行者，调而补之；脾郁而不行者，解而补之；胃火而不行者，清而补之；脾胃损而不行者，调而补之；劳伤心血而不行者，静而补之；怒伤肝而不行者，和而补之； 肺气虚而不行者，补脾胃；肾虚而不行者，补脾肺。经云：损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。审而治之，䗪无误矣。
《景岳全书•妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以饮食减少，或以亡血失血，及一切无胀、无痛、无阻、无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者？奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。
《沈氏女科辑要•月事不来》：《金匮》三证，积冷、结气，有血不行也，景岳谓之血隔。积冷宜肉桂大辛热之药，导血下行，后用养营之药调之；气结宜宣，如逍遥散，或香附、乌药行气之品宜之。虚者无血可行也，景岳谓之血枯，宜补。赵养葵补水、补火、补中气三法，最为扼要。
《王旭高临证医案•杂病门》：乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，非细故矣。夫血犹水也，气犹风也，血随气行，如水得风而作波澜也。然则顺其气而使下行，如风回波转，不必参堵截之法。
【思考题】
1.闭经的概念。
2.简述闭经的虚实病机。
3.与排卵障碍相关的闭经包括哪些妇科疾病？应如何鉴别？
4.虚实闭经如何辨证施治？
子宫内膜异位症（endometriosis， EMS）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）。本病多发于25〜45岁，发病率为该年龄段妇女的1。％〜15%，是常见的妇科疾病。
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病，既往曾称为内在型子宫内膜异位症。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。本病多发于30 -50岁经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%合并内异症。
中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现， 可归属在“痛经”“月经过多”“经期延长㿂瘕”“不孕”等病证中。
【病因病机】
本病主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积， 留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。
1.气滞血瘀素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。
2.寒凝血瘀经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。
3.湿热瘀阻宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。
4.气虚血瘀素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病、久病耗气，气虚运血无力而发病。
5 •肾虚血瘀先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。
6.痰瘀互结素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰， 痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。
【诊断】
（一）子宫内膜异位症
1.病史有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。
2.症状
（1）疼痛继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹深部和腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1〜2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫陷凹及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
（2）月经异常经量增多、经期延长或月经淋漓不净。
（3）不孕或流产约50%的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40%发生自然流产。
（4）其他肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；瘢痕内异症可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。
3.检查
（1）妇科检查子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫陷凹处可扪及硬性、触痛性结节，一侧或双侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及结节性肿块。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9∖抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。
②影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫陷凹及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。
③腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。
目前内异症的临床分期采用美国生育医学协会（ASRM） 1997年第三次修订的rAFS分期标准，即经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对病灶的部位、数目、大小、深浅、粘连的范围和程度等进行评分。未行探查的临床分期可根据1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的盆腔内异症临床分期标准（以妇科双合诊、三合诊结合超声检查为主）。
轻度：
①散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。
②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。
中度：
①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。
②输卵管、卵巢有粘连。
③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。
重度：
①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm （单侧或双侧）。
②盆腔粘连明显。
③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。
④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。
（二）子宫腺肌病
1.病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。
2.症状主要表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中， 常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。
3.检查
（1）妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。
②影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断及鉴别诊断。
【鉴别诊断】
子宫内膜异位症主要与原发性痛经、盆腔炎性包块、卵巢恶性肿瘤和子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别（表7-5）。
表7-5子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别诊断
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续表
【辨证论治】
（一）辨证要点应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色、质及舌脉辨别寒热、虚实。
（二）治疗原则以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实证，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。还应结合月经周期不同阶段治疗，一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨病与辨证相结合， 以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；㿂瘕结块者要散结消
（三）分型论治
1.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”， 故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。
治法：理气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术活血止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀， 便结者，加制大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子理气行滞。
2.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。
证候分析：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，
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均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏、生姜温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、蕾香、白术健脾止泻；腹痛甚，肢冷出汗者，加川椒、制川乌温中止痛；阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿温补脾肾。
3.湿热瘀阻证
主要证候：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。
证候分析：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、红藤。
若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。
4.气虚血瘀证
主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”， 故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。
治法：益气活血，化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪。
血府逐瘀汤：桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝方中桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散行气和血疏肝；桔梗开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝通利血脉，引血下行；加党参、黄芪补中益气。
若腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、 桑寄生补肝肾，强筋骨。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。
证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血化瘀。
方药：归肾丸（方见月经过少）加桃仁、生蒲黄。
若经行淋漓不净，加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、艾叶温肾助阳；若颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。
6・痰瘀互结证主要证候：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多， 色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻， 脉弦滑或涩。
证候分析：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。
治法：化痰散结，活血化瘀。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）加三棱、莪术。
若脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气；胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消积导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）散结镇痛软胶囊每次4粒，每日3次，口服。适用于痰瘀互结兼气滞证。
（2）桂枝茯苓胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于妇人瘀血阻滞。
（3）丹鳖胶囊每次5粒，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2.针灸治疗取中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴，平补平泻法。
【临证要点】
子宫内膜异位症以血瘀为主，治疗原则应遵循“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”。中医药防治子宫内膜异位症可改善症状、体征，并能结合西医诊断及判断疗效；补肾化瘀药还可诱发排卵、促进妊娠；手术切除内异症病灶，结合中医药治疗可防治术后复发。
青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜调和气血，以攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消重视非经期治疗，平时重在化瘀攻破，经期或经前1周以调经止痛为主。本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品。
子宫腺肌病临床表现为顽固性痛经，常伴经行淋漓，久病多虚，临床以虚实错杂为多见，宜攻补兼施。结合超声监测及血CA125测定，定期随访。
【预后与转归】
本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。10%〜15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗。
【文献举要】
《灵枢•水胀》：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。
《诸病源候论•瘕病诸候》：血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。
《景岳全书•妇人规》：瘀血留滞作唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。
《古方汇精•妇科门》：凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病，既往曾称为内在型子宫内膜异位症。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。本病多发于30 -50岁经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%合并内异症。
中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现， 可归属在“痛经”“月经过多”“经期延长㿂瘕”“不孕”等病证中。
【病因病机】
本病主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积， 留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。
1.气滞血瘀素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。
2.寒凝血瘀经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。
3.湿热瘀阻宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。
4.气虚血瘀素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病、久病耗气，气虚运血无力而发病。
5 •肾虚血瘀先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。
6.痰瘀互结素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰， 痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。
【诊断】
（一）子宫内膜异位症
1.病史有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。
2.症状
（1）疼痛继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹深部和腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1〜2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫陷凹及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
（2）月经异常经量增多、经期延长或月经淋漓不净。
（3）不孕或流产约50%的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40%发生自然流产。
（4）其他肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；瘢痕内异症可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。
3.检查
（1）妇科检查子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫陷凹处可扪及硬性、触痛性结节，一侧或双侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及结节性肿块。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9∖抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。
②影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫陷凹及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。
③腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。
目前内异症的临床分期采用美国生育医学协会（ASRM） 1997年第三次修订的rAFS分期标准，即经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对病灶的部位、数目、大小、深浅、粘连的范围和程度等进行评分。未行探查的临床分期可根据1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的盆腔内异症临床分期标准（以妇科双合诊、三合诊结合超声检查为主）。
轻度：
①散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。
②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。
中度：
①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。
②输卵管、卵巢有粘连。
③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。
重度：
①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm （单侧或双侧）。
②盆腔粘连明显。
③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。
④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。
（二）子宫腺肌病
1.病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。
2.症状主要表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中， 常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。
3.检查
（1）妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。
（2）辅助检查
①血液检查：血清CAI25、CA19-9、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。
②影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断及鉴别诊断。
【鉴别诊断】
子宫内膜异位症主要与原发性痛经、盆腔炎性包块、卵巢恶性肿瘤和子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别（表7-5）。
表7-5子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别诊断
续表
【辨证论治】
（一）辨证要点应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色、质及舌脉辨别寒热、虚实。
（二）治疗原则以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实证，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。还应结合月经周期不同阶段治疗，一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨病与辨证相结合， 以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；㿂瘕结块者要散结消
（三）分型论治
1.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”， 故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。
治法：理气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术活血止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀， 便结者，加制大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子理气行滞。
2.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。
证候分析：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，
均为寒凝血瘀之征。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏、生姜温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、蕾香、白术健脾止泻；腹痛甚，肢冷出汗者，加川椒、制川乌温中止痛；阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿温补脾肾。
3.湿热瘀阻证
主要证候：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。
证候分析：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热壅遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、红藤。
若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。
4.气虚血瘀证
主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”， 故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。
治法：益气活血，化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪。
血府逐瘀汤：桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝方中桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散行气和血疏肝；桔梗开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝通利血脉，引血下行；加党参、黄芪补中益气。
若腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、 桑寄生补肝肾，强筋骨。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。
证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血化瘀。
方药：归肾丸（方见月经过少）加桃仁、生蒲黄。
若经行淋漓不净，加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、艾叶温肾助阳；若颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。
6・痰瘀互结证主要证候：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多， 色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻， 脉弦滑或涩。
证候分析：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。
治法：化痰散结，活血化瘀。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）加三棱、莪术。
若脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气；胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消积导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）散结镇痛软胶囊每次4粒，每日3次，口服。适用于痰瘀互结兼气滞证。
（2）桂枝茯苓胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于妇人瘀血阻滞。
（3）丹鳖胶囊每次5粒，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。
（4）少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。
2.针灸治疗取中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴，平补平泻法。
【临证要点】
子宫内膜异位症以血瘀为主，治疗原则应遵循“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”。中医药防治子宫内膜异位症可改善症状、体征，并能结合西医诊断及判断疗效；补肾化瘀药还可诱发排卵、促进妊娠；手术切除内异症病灶，结合中医药治疗可防治术后复发。
青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜调和气血，以攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消重视非经期治疗，平时重在化瘀攻破，经期或经前1周以调经止痛为主。本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品。
子宫腺肌病临床表现为顽固性痛经，常伴经行淋漓，久病多虚，临床以虚实错杂为多见，宜攻补兼施。结合超声监测及血CA125测定，定期随访。
【预后与转归】
本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。10%〜15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗。
【文献举要】
《灵枢•水胀》：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。
《诸病源候论•瘕病诸候》：血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。
《景岳全书•妇人规》：瘀血留滞作唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。
《古方汇精•妇科门》：凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。
凡于行经期前后或正值经期，周期性反复出现乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、头晕、吐衄、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列症状者，称为“经行前后诸病”。上述症状可单独出现，也可二三症同见，多在月经前1~2周出现，月经来潮后症状即减轻或消失。经行前后诸病可表现在皮肤或脏腑，可出现于头面、四肢及全身，症状多变，临证应重视整体观，不可以偏概全；也应重视情志因素的重要影响，通过诊治调畅达到“形”与“神”的和谐统一。
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、 心烦失眠、不孕等症状，称为“经水早断”。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
妇女绝经1年或1年以上，又见子宫出血者，称“经断复来”，又称“年老经水复行”，或
“妇人经断复来”。
本病始见于《女科百问•卷上》之第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止而复行者，何也?
答曰:
七七则卦数以终，终则经水绝止……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”其后各家对本病亦有论述。《傅青主女科》设“年老经水复行” 专篇，认为“经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”，当“大补肝脾之气与血”以治之。 《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余；已断复来审其故，邪病相干随证医。”
西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。但该病病因复杂，有良恶不同性质，除炎症刺激、 子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩等良性因素外，还可由生殖器官肿瘤引起。若为后者所致，不属本节范畴，应积极配合手术或放、化疗等。
【病因病机】
经断复来见于绝经后女性。由于女性经、孕、产、乳等特殊生理，阴血数伤，至年老肾虚， 天癸竭，冲任衰少，故地道不通，经水断绝。若素体气虚或阴虚，或摄生不慎，邪气内伏，冲任受损，失于固摄，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。
1.气虚素体脾胃虚弱，天癸已竭，或饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气不足，冲任不固，血失统摄，致经断复来。《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎……然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也。”
2.阴虚素体阴虚，或房劳多产，损伤肾阴，或天癸已竭，阴虚更甚，若房事不节，复伤肾精，或忧思过度，营阴暗耗，均可致相火妄动，虚火扰及冲任，迫血妄行，以致经断复来。
3.血热素体阳盛，或外感热邪，或过食温燥之品，或肝怒化火，火热内蕴，损伤冲任， 血海不宁，热迫血妄行以致经断复来。《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七四十九岁后，天癸不行，若止而复来，无他证者，乃血有余，不得用药止之。若因血热者，宜苓心丸……或用益阴煎。”
4.血瘀天癸已竭之年，体虚气弱，血行不畅；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或感受外邪，与血搏结，瘀血内停，瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，血不归经，以致经断复来。
【诊断】
1.病史注意询问既往月经史、婚育史、绝经年龄，绝经后有无白带增多及异臭味，有无性交出血史及㿂瘕病史，有无与本病相关诱发因素，如房事不节，情志不遂，过食温补，有无服用激素或抗凝剂等。
2・症状自然绝经1年或1年以上出现阴道流血，出血量多少不一，一般为少量出血，少数如经期出血量，出血时间长短不定，或持续性出血，或间歇性出血。部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。若出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消瘦等要注意恶性病变。
3.检查
（1）妇科检查应重点明确出血部位，如出血来自宫颈或宫腔；注意阴道黏膜、阴道流血及分泌物情况；检查宫颈、宫体、双侧附件大小，有无盆腔包块及压痛；注意腹股沟及其他淋巴结是否肿大等。
（2）辅助检查
①出血来自宫颈组织，应行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒筛查，必要时行阴道镜下宫颈组织活检，以明确出血是否因宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌所致。
②出血来自宫腔，行妇科超声检查，初步评估绝经后子宫内膜，了解有无生殖器官占位性病变；若怀疑内膜异常，可行分段诊刮术并将刮出组织送病检，或宫腔镜检查术，对可疑内膜进行病理活检; 若子宫增大或合并盆腔包块者，行盆腔MRI或CT检查，并补充CA125等肿瘤标志物协助诊断。
③怀疑卵巢功能性肿瘤如卵巢性索间质肿瘤所致子宫出血，还需检测血清雌二醇（E2）、雄激素等性激素水平。
【鉴别诊断】
本病多属良性病变，但恶性病变占相当比例，因而必须首先明确出血属良性或恶性，对指导治疗有重要意义。
1.子宫颈癌绝经后宫颈癌可见阴道不规则流血，常为接触性出血，伴白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有臭味的阴道排液，甚至脓性恶臭白带；妇科检查癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血；宫颈细胞学和病理活检可以鉴别。
2・子宫颈炎宫颈可因炎症刺激局部充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出或接触性出血。宫颈分泌物、细胞学检查，或病理活检提示宫颈细胞或组织呈炎症性改变。
3.子宫内膜癌或子宫肉瘤子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、不育、绝经延迟等高危因素，或乳腺癌、子宫内膜癌家族史，妇科影像学检查、分段诊刮术、宫腔镜有助明确鉴别; 绝经后子宫肉瘤者除常见不规则阴道流血外，同时可见腹痛、子宫不规则增大，阴道超声、盆腔 MRh诊刮可协助诊断，确诊需手术组织学检查。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以绝经后出血为主要表现，出血量一般不多，因此临证主要根据出血的色、质、气味及其他证候辨病之虚实，或虚实夹杂。一般而言，血色淡质稀，神疲乏力，脉缓弱者多属气虚；色鲜红，质稠，腰膝酸软，咽干口燥，阴中干涩热痛，脉细数者多属阴虚；色深红，质稠，带多色黄，味臭，口苦干，苔黄，脉弦滑者多属血热；血色紫暗有块，腹痛，或伴^块，舌紫暗，脉涩者多属血瘀。
（二）治疗原则本病需借助妇科检查及其他辅助检查，辨明病之良恶属性。良性者可参中医辨证论治，以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性者应采用包括手术、放疗、化疗在内的多种治疗方法，不在本节讨论范围。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血量稍多，色淡质稀；小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量稍多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。
治法：补气养血，固冲止血。
方药：安老汤（《傅青主女科》）。
安老汤：人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草方中人参、黄芪、土炒白术补中益气，固摄止血；熟地黄、山茱萸、阿胶、当归养精益血， 阿胶兼可止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止血之力；甘草调和诸药。全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血之功。
2.阴虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，量不多，色鲜红，质稍稠；腰膝酸软，潮热盗汗，心烦失眠，头晕耳鸣，咽干口燥，大便燥结；阴中干涩或灼热疼痛，外阴瘙痒；舌红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多，色鲜红而质稍稠；肾阴不足，外府不荣，故腰膝酸软；髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣； 阴虚阳浮，故潮热盗汗；阴虚内热，虚火扰神，故心烦失眠；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养故外阴瘙痒，阴中干涩或灼热疼痛；舌红，苔少，脉细数，俱为阴虚之征。
治法：滋阴凉血，固冲止血。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加阿胶、龟甲。
方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾之阴；丹皮清热凉血; 泽泻清泻相火；茯苓健脾利湿；阿胶养血止血；龟甲滋阴固冲止血。全方共奏滋阴凉血止血之功。
若兼心烦急躁者，酌加郁金、栀子以疏肝清热；外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌以养血祛风止痒；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁润肠通便。
3・血热证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，色深红，质稠；带下增多，色黄，有臭味；口苦口干，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦滑。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津， 故口苦咽干，短赤，大便秘结；热毒蕴结胞宫，故带下色黄，有臭味；舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：益阴煎（《医宗金鉴》）酌加生牡蛎、茜根、地榆。
益阴煎：生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草方中生地黄、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；龟甲、生牡蛎固冲止血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中；炙甘草补中并调和诸药。全方清热凉血泻火，血无热迫，冲任自固，血无妄行之弊矣。
兼有湿热，带下量多、色黄，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁以清热利湿止带；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲以清热解毒。
4・血瘀证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；小腹疼痛拒按，或胞中有㿂块；舌紫暗，脉弦涩或涩。
证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成故胞中有块；舌紫暗，脉涩，亦血瘀之征。
治法：活血化瘀，固冲止血。
方药：当归丸（《圣济总录》）。
当归丸：当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝方中当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积；大黄、丹皮、桃仁凉血祛瘀；吴茱萸、干姜、附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力。全方活血祛瘀，消积化瘀， 结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止。本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用。
若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加田三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，酌加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芭、白术、太子参。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）人参归脾丸水蜜丸每次6g，每日2次，口服。适用于气虚证。
（2）葆宫止血颗粒每次1袋，每日2次，冲服。适用于阴虚证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，口服。适用于血热证。
（4）云南白药胶囊每次0.25-0. 5g，每日4次，口服。适用于血瘀证。
2・针灸治疗主穴取关元、三阴交、隐白等。气虚者配脾俞、中脘、足三里；阴虚者配肾俞、太溪；血热者配血海、行间、曲池；血瘀者配血海、太冲。其中隐白穴可用灯火灸或麦粒灸，虚证配以腹部和背部灸法，血瘀者酌加刺络法。
【辨证要点】
经断复来属绝经后特有疾病，相当于西医学绝经后出血，一般指绝经后子宫出血。患者出血原因复杂，有良恶性质不同，其中良性病变居多，但恶性病变占相当比例，因此临证需首先明确出血部位，再结合临床表现及辅助检查查明出血原因，辨病之良恶性质，排除恶性病变后可参中医辨证治疗。
【预后与转归】
生理性或良性患者，预后好。恶性病变所致类似症状，因患者病情及病程不同，预后不同。 如恶变早发现、早确诊，经积极治疗者，预后较好；若病变恶性程度高、确诊不及时、错过早期治疗时机者，预后不良。对经检查未发现异常者，仍要定期追踪随访，防止癌变。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎！夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也，非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》之“妇人经断复来”篇：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余; 已断复来审其故，邪病相干随证医。” “经断复来血热甚，苓心醋丸温酒吞。益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻。血多热去伤冲任，十全大补与八珍。暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟。”
【思考题】
1.简述经断复来的病因病机。
2.简述经断复来的诊断与鉴别诊断。
3.简述经断复来的分型论治。
“妇人经断复来”。
本病始见于《女科百问•卷上》之第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止而复行者，何也?
答曰:
七七则卦数以终，终则经水绝止……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”其后各家对本病亦有论述。《傅青主女科》设“年老经水复行” 专篇，认为“经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”，当“大补肝脾之气与血”以治之。 《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余；已断复来审其故，邪病相干随证医。”
西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。但该病病因复杂，有良恶不同性质，除炎症刺激、 子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩等良性因素外，还可由生殖器官肿瘤引起。若为后者所致，不属本节范畴，应积极配合手术或放、化疗等。
【病因病机】
经断复来见于绝经后女性。由于女性经、孕、产、乳等特殊生理，阴血数伤，至年老肾虚， 天癸竭，冲任衰少，故地道不通，经水断绝。若素体气虚或阴虚，或摄生不慎，邪气内伏，冲任受损，失于固摄，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。
1.气虚素体脾胃虚弱，天癸已竭，或饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气不足，冲任不固，血失统摄，致经断复来。《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎……然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也。”
2.阴虚素体阴虚，或房劳多产，损伤肾阴，或天癸已竭，阴虚更甚，若房事不节，复伤肾精，或忧思过度，营阴暗耗，均可致相火妄动，虚火扰及冲任，迫血妄行，以致经断复来。
3.血热素体阳盛，或外感热邪，或过食温燥之品，或肝怒化火，火热内蕴，损伤冲任， 血海不宁，热迫血妄行以致经断复来。《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“妇人七七四十九岁后，天癸不行，若止而复来，无他证者，乃血有余，不得用药止之。若因血热者，宜苓心丸……或用益阴煎。”
4.血瘀天癸已竭之年，体虚气弱，血行不畅；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或感受外邪，与血搏结，瘀血内停，瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，血不归经，以致经断复来。
【诊断】
1.病史注意询问既往月经史、婚育史、绝经年龄，绝经后有无白带增多及异臭味，有无性交出血史及㿂瘕病史，有无与本病相关诱发因素，如房事不节，情志不遂，过食温补，有无服用激素或抗凝剂等。
2・症状自然绝经1年或1年以上出现阴道流血，出血量多少不一，一般为少量出血，少数如经期出血量，出血时间长短不定，或持续性出血，或间歇性出血。部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。若出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消瘦等要注意恶性病变。
3.检查
（1）妇科检查应重点明确出血部位，如出血来自宫颈或宫腔；注意阴道黏膜、阴道流血及分泌物情况；检查宫颈、宫体、双侧附件大小，有无盆腔包块及压痛；注意腹股沟及其他淋巴结是否肿大等。
（2）辅助检查
①出血来自宫颈组织，应行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒筛查，必要时行阴道镜下宫颈组织活检，以明确出血是否因宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌所致。
②出血来自宫腔，行妇科超声检查，初步评估绝经后子宫内膜，了解有无生殖器官占位性病变；若怀疑内膜异常，可行分段诊刮术并将刮出组织送病检，或宫腔镜检查术，对可疑内膜进行病理活检; 若子宫增大或合并盆腔包块者，行盆腔MRI或CT检查，并补充CA125等肿瘤标志物协助诊断。
③怀疑卵巢功能性肿瘤如卵巢性索间质肿瘤所致子宫出血，还需检测血清雌二醇（E2）、雄激素等性激素水平。
【鉴别诊断】
本病多属良性病变，但恶性病变占相当比例，因而必须首先明确出血属良性或恶性，对指导治疗有重要意义。
1.子宫颈癌绝经后宫颈癌可见阴道不规则流血，常为接触性出血，伴白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有臭味的阴道排液，甚至脓性恶臭白带；妇科检查癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血；宫颈细胞学和病理活检可以鉴别。
2・子宫颈炎宫颈可因炎症刺激局部充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出或接触性出血。宫颈分泌物、细胞学检查，或病理活检提示宫颈细胞或组织呈炎症性改变。
3.子宫内膜癌或子宫肉瘤子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、不育、绝经延迟等高危因素，或乳腺癌、子宫内膜癌家族史，妇科影像学检查、分段诊刮术、宫腔镜有助明确鉴别; 绝经后子宫肉瘤者除常见不规则阴道流血外，同时可见腹痛、子宫不规则增大，阴道超声、盆腔 MRh诊刮可协助诊断，确诊需手术组织学检查。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以绝经后出血为主要表现，出血量一般不多，因此临证主要根据出血的色、质、气味及其他证候辨病之虚实，或虚实夹杂。一般而言，血色淡质稀，神疲乏力，脉缓弱者多属气虚；色鲜红，质稠，腰膝酸软，咽干口燥，阴中干涩热痛，脉细数者多属阴虚；色深红，质稠，带多色黄，味臭，口苦干，苔黄，脉弦滑者多属血热；血色紫暗有块，腹痛，或伴^块，舌紫暗，脉涩者多属血瘀。
（二）治疗原则本病需借助妇科检查及其他辅助检查，辨明病之良恶属性。良性者可参中医辨证论治，以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性者应采用包括手术、放疗、化疗在内的多种治疗方法，不在本节讨论范围。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血量稍多，色淡质稀；小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量稍多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色胱白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。
治法：补气养血，固冲止血。
方药：安老汤（《傅青主女科》）。
安老汤：人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草方中人参、黄芪、土炒白术补中益气，固摄止血；熟地黄、山茱萸、阿胶、当归养精益血， 阿胶兼可止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止血之力；甘草调和诸药。全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血之功。
2.阴虚证
主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，量不多，色鲜红，质稍稠；腰膝酸软，潮热盗汗，心烦失眠，头晕耳鸣，咽干口燥，大便燥结；阴中干涩或灼热疼痛，外阴瘙痒；舌红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多，色鲜红而质稍稠；肾阴不足，外府不荣，故腰膝酸软；髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣； 阴虚阳浮，故潮热盗汗；阴虚内热，虚火扰神，故心烦失眠；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养故外阴瘙痒，阴中干涩或灼热疼痛；舌红，苔少，脉细数，俱为阴虚之征。
治法：滋阴凉血，固冲止血。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加阿胶、龟甲。
方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾之阴；丹皮清热凉血; 泽泻清泻相火；茯苓健脾利湿；阿胶养血止血；龟甲滋阴固冲止血。全方共奏滋阴凉血止血之功。
若兼心烦急躁者，酌加郁金、栀子以疏肝清热；外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌以养血祛风止痒；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁润肠通便。
3・血热证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，色深红，质稠；带下增多，色黄，有臭味；口苦口干，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦滑。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津， 故口苦咽干，短赤，大便秘结；热毒蕴结胞宫，故带下色黄，有臭味；舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：益阴煎（《医宗金鉴》）酌加生牡蛎、茜根、地榆。
益阴煎：生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草方中生地黄、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；龟甲、生牡蛎固冲止血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中；炙甘草补中并调和诸药。全方清热凉血泻火，血无热迫，冲任自固，血无妄行之弊矣。
兼有湿热，带下量多、色黄，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁以清热利湿止带；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲以清热解毒。
4・血瘀证主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；小腹疼痛拒按，或胞中有㿂块；舌紫暗，脉弦涩或涩。
证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成故胞中有块；舌紫暗，脉涩，亦血瘀之征。
治法：活血化瘀，固冲止血。
方药：当归丸（《圣济总录》）。
当归丸：当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝方中当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积；大黄、丹皮、桃仁凉血祛瘀；吴茱萸、干姜、附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力。全方活血祛瘀，消积化瘀， 结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止。本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用。
若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加田三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，酌加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芭、白术、太子参。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）人参归脾丸水蜜丸每次6g，每日2次，口服。适用于气虚证。
（2）葆宫止血颗粒每次1袋，每日2次，冲服。适用于阴虚证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，口服。适用于血热证。
（4）云南白药胶囊每次0.25-0. 5g，每日4次，口服。适用于血瘀证。
2・针灸治疗主穴取关元、三阴交、隐白等。气虚者配脾俞、中脘、足三里；阴虚者配肾俞、太溪；血热者配血海、行间、曲池；血瘀者配血海、太冲。其中隐白穴可用灯火灸或麦粒灸，虚证配以腹部和背部灸法，血瘀者酌加刺络法。
【辨证要点】
经断复来属绝经后特有疾病，相当于西医学绝经后出血，一般指绝经后子宫出血。患者出血原因复杂，有良恶性质不同，其中良性病变居多，但恶性病变占相当比例，因此临证需首先明确出血部位，再结合临床表现及辅助检查查明出血原因，辨病之良恶性质，排除恶性病变后可参中医辨证治疗。
【预后与转归】
生理性或良性患者，预后好。恶性病变所致类似症状，因患者病情及病程不同，预后不同。 如恶变早发现、早确诊，经积极治疗者，预后较好；若病变恶性程度高、确诊不及时、错过早期治疗时机者，预后不良。对经检查未发现异常者，仍要定期追踪随访，防止癌变。
【文献举要】
《傅青主女科•调经》：“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎！夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也，非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》之“妇人经断复来”篇：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余; 已断复来审其故，邪病相干随证医。” “经断复来血热甚，苓心醋丸温酒吞。益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻。血多热去伤冲任，十全大补与八珍。暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟。”
【思考题】
1.简述经断复来的病因病机。
2.简述经断复来的诊断与鉴别诊断。
3.简述经断复来的分型论治。
带下量过多，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下过多”，又称“下白物”“流秽物”等。
本病始见于《素问•骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《诸病源候论》明确提出了 “带下病”之名，并分“带五色俱下候”。《傅青主女科》认为“带下俱是湿证”，并以五色带下论述其病机及治法。
西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等引起的阴道分泌物异常与带下过多临床表现类似者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
带下过多系湿邪为患，而脾肾功能失常是发生的内在条件，感受湿热、湿毒之邪是重耍的外在病因。任脉不固，带脉失约是带下过多的核心病机。
1.脾虚饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾阳不振，运化失职，湿浊停聚， 流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下过多。
2・肾阳虚素禀肾虚，或房劳多产，或年老体虚，久病伤肾，肾阳虚损，气化失常，水湿下注，任带失约；或肾气不固，封藏失职，阴液滑脱，而致带下过多。
3・阴虚夹湿热素禀阴虚，或年老久病，真阴渐亏，或房事不节，阴虚失守，下焦复感湿热之邪，伤及任带而致带下过多。
4.湿热下注素体脾虚，湿浊内生，郁久化热；或情志不畅，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿郁化热，或感受湿热之邪，以致湿热流注或侵及下焦，损及任带，而致带下过多。
5.湿毒蕴结经期产后，胞脉空虚，或摄生不慎，或房事不禁，或手术损伤，感染湿毒之
邪，湿毒蕴结，损伤任带，而致带下过多。
【诊断】
1.病史妇产科术后感染史，盆腔炎性疾病史，急、、慢性宫颈炎病史，各类阴道炎病史， 房事不节（洁）史。
2.症状带下量多，色白或黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔；质或清稀如水， 或稠黏如脓，或如豆渣凝乳，或如泡沫状；气味无臭，或有臭气，或臭秽难闻；可伴有外阴、阴道灼热瘙痒，坠胀或疼痛，或伴尿频、尿痛等症状。
3.检查
（1）妇科检查可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病的体征，也可发现肿瘤。
（2）辅助检查
①实验室检查：阴道炎患者阴道分泌物检查清洁度III度或以上，或可查到滴虫、假丝酵母菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎性疾病，血常规检查白细胞计数增高。必要时可行宫颈分泌物病原体培养、病变局部组织活检等。
②超声检查：对盆腔炎性疾病及盆腔肿瘤有意义。
【鉴别诊断】
1.经间期出血、漏下带下赤色时应与经间期出血、漏下相鉴别。经间期出血是指月经周期正常，在两次月经周期中间出现的周期性出血，一般持续3〜5天，能自行停止。漏下是指经血非时而下，淋漓不尽，无正常月经周期。
2.生殖道㿂积和癌病带下量多是一种症状，以妇科生殖道炎症最为常见，生殖道㿂积及癌病亦可出现。若生殖道㿂积突入阴道时，可见带下量多，赤白或色黄淋漓，或伴臭味，通过妇科检查可鉴别；若见大量浆液性或脓性或脓血性恶臭白带时，要警惕输卵管癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等生殖道癌病的发生，可通过妇科检查、超声检查、诊断性刮宫、阴道镜、宫腔镜和腹腔镜检查等进行鉴别。
3 ・白浊带下色白量多时需与白浊鉴别。白浊是泌尿生殖系统的化脓性感染，临床特征为尿窍流出浑浊如脓之物，多随流出，可伴有淋沥涩痛。尿道口分泌物进行淋球菌培养呈阳性，可资鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证要点主要根据带下的量、色、质、气味的异常及伴随症状、舌脉辨其寒热、虚实。临证时尚需结合全身症状及病史等进行全面综合分析，方能做出正确的诊断。同时需进行必要的妇科检查及防癌排查，以免贻误病情。
（二）治疗原则带下俱是湿证，故治疗以祛湿止带为基本原则。在辨证论治的基础上灵活应用清热解毒或清热利湿止带；健脾除湿止带；温肾固涩止带；滋肾益阴，除湿止带。此外，还需配合中成药口服、中药制剂外洗、栓剂阴道纳药、中医特色疗法等，同时还可选用食疗进行预防调护，以增强疗效，预防复发。
（三）分型论治
1.脾虚证
主要证候：带下量多，色白，质地稀薄，如涕如唾，无臭味；伴面色萎黄或胱白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡，纳少便溏；舌体胖质淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细缓。
证候分析：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约，而为带下量多；脾虚中阳不振，则面色萎黄或胱白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡；脾虚失运，则纳少便溏。舌淡胖，苔白或白腻，脉细缓，均为脾虚湿阻之征。
治法：健脾益气，升阳除湿。
方药：完带汤（《傅青主女科》）。
完带汤：人参白术白芍山药苍术陈皮柴胡荆芥穗车前子甘草方中人参、白术、山药、甘草益气健脾；苍术、陈皮燥湿健脾，行气和胃；白芍柔肝，柴胡、荆芥穗疏肝解郁，祛风胜湿；车前子利水渗湿。全方脾胃肝经同治，共奏健脾益气、升阳除湿止带之效。
若脾虚及肾，兼腰痛者，酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳，固任止带；若寒湿凝滞腹痛者，酌加香附、艾叶温经理气止痛；若带下日久，滑脱不止者，酌加荧实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带；若脾虚湿蕴化热，带下色黄黏稠，有臭味者，宜健脾除湿，清热止带， 方选易黄汤（《傅青主女科》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：带下量多，色淡，质清稀如水，绵绵不断；面色晦暗，畏寒肢冷，腰背冷痛，小腹冷感，夜尿频，溏长，大便溏薄；舌质淡，苔白润，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，色淡质清，绵绵不断；阳气不能外达，故畏寒肢冷；肾阳虚外府失荣，故腰背冷痛；肾阳虚胞宫失于温煦，故小腹冷感；肾阳虚上不温脾阳，下不暖膀胱，故大便溏薄，溏长。舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，涩精止带。
方药：内补丸（《女科切要》）。
内补丸：鹿茸肉苁蓉菟丝子潼蒺藜肉桂制附子黄芪桑螺峭白蒺藜紫苑茸方中鹿茸、肉苁蓉补肾阳，益精血；菟丝子补肝肾，固冲任；潼疾藜温肾止腰痛；肉桂、制附子补火助阳，温养命门；黄芪补气助阳；桑螺峭收涩固精；白疾藜祛风胜湿；紫荒茸温肺益肾。全方共奏温肾培元、固涩止带之功。
若腹泻便溏者，去肉苁蓉，酌加补骨脂、肉豆蔻；若精关不固，精液下滑，带下如崩，谓之 “白崩”，治宜补脾肾，固奇经，佐以涩精止带之品，方选固精丸（《仁斋直指方》）。
3.阴虚夹湿热证
主要证候：带下量较多，质稍稠，色黄或赤白相兼，有臭味，阴部灼热或瘙痒；伴五心烦热，失眠多梦，咽干口燥，头晕耳鸣，腰酸腿软；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉细数。
证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，复感湿热之邪，伤及任带二脉，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有臭气，阴部灼热感；阴虚内热，热扰心神，则五心烦热，失眠多梦；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软。舌红，苔薄黄或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿热之征。
治法：滋阴益肾，清热祛湿。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加荧实、金樱子。
若失眠多梦明显者，加柏子仁、酸枣仁以养心安神；咽干口燥甚者，加沙参、麦冬养阴生津；五心烦热甚者，加地骨皮、银柴胡以清热除烦。
4.湿热下注证
主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽，外阴瘙痒或阴中灼热；伴全身困重乏力， 胸闷纳呆，小腹作痛，口苦口腻；黄少，大便黏滞难解；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽；湿热熏蒸，则胸闷，口苦口腻；湿热内阻中焦，脾失运化，清阳不升，则纳呆，身体困重乏力；湿热蕴结，瘀阻胞脉，则小腹作痛；湿热下注膀胱，可见黄少；湿邪黏滞，阻滞肠腑，可见大便黏滞难解。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之征。
治法：清热利湿止带。
方药：止带方（《世补斋医书》）。
止带方：猪苓茯苓车前子泽泻茵陈赤芍牡丹皮黄柏栀子川牛膝方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水渗湿止带；赤芍、牡丹皮清热，凉血活血；黄柏、栀子、茵陈泻火解毒，燥湿止带；川牛膝利水通淋，引诸药下行，使热清湿除带自止。
若湿浊偏甚者，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿，化浊止带，方用萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）酌加苍术、蕾香。 若带下量多，黄绿色或黄白色，稀薄，呈泡沫状，臭秽，外阴瘙痒，灼热疼痛，甚至尿频、尿痛，心烦易怒，苔黄腻，脉弦或滑，治宜清肝火，祛湿热，方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）。
5・湿毒蕴结证主要证候：带下量多，色黄绿如脓，或五色杂下，质黏稠，臭秽难闻；伴小腹或腰骶胀痛， 烦热头昏，口苦咽干，短赤或色黄，大便干结；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿毒内侵，损伤任带二脉，故带下量多，色黄绿如脓，甚或五色杂下，秽臭难闻；湿毒蕴结，瘀阻胞脉，故小腹或腰骶胀痛；湿浊热毒上蒸，故口苦咽干；湿热伤津，则短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿毒蕴结之征。
治法：清热解毒，利湿止带。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈。
五味消毒饮：蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子方中蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子清热解毒；加土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈清热利湿止带。全方合用，共奏清热解毒、除湿止带之功。
若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者，酌加贯众、马齿览、鱼腥草等清热解毒除秽；若淋痛， 兼有白浊者，酌加萆薢、篇蓄、虎杖、甘草梢以清热解毒，除湿通淋。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）定坤丹每次3.5~7g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）康妇炎胶囊每次3粒，每日2次，口服。适用于湿热下注证、湿毒蕴结证。
（3）参苓白术散每次6〜9g，每日2~3次，口服。适用于脾虚证。
（4）知柏地黄丸每次8丸，每日3次，口服。适用于阴虚夹湿热证。
（5）金匮肾气丸水蜜丸每次4~5g （20 -25粒），大蜜丸每次1丸，每日2次，口服。适用于肾阳虚证。
（6）保妇康栓每次1~2粒，每日1次，阴道纳入。适用于湿热下注证、湿毒蕴结证。
2.艾灸治疗主穴选阴陵泉、丰隆、带脉等。湿热下注证加行间、丘墟；肾阳虚证加肾俞、 关元、命门、太溪；脾虚证加脾俞、足三里、隐白、太白。
【临证要点】
带下过多是妇科临床常见病、多发病，是多种疾病的共同症状。其病因复杂，但总以湿邪为患；临证时首先应明确引起带下过多的原因，对于赤带、赤白带、五色杂下，气味秽臭者，需先排除恶性病变，若为生殖道肿瘤引起的当以手术治疗为主。带下过多的辨证主要是依据带下的量、色、质、气味特点，结合局部及全身症状、舌脉象等，同时注意辨证与辨病相结合。
带下俱是湿证，治疗以利湿为主。除内服中药外，配合中成药、食疗、外治法，方能提高临床疗效。对于反复发作的带下过多，应明辨原因，综合治疗。
【预后与转归】
带下过多经过及时治疗多可痊愈，预后良好。若治不及时或治不彻底，或病程迁延日久，反复发作，可致月经异常、盆腔疼痛、㿂瘕和不孕症等。若由于㿂瘕恶疾复感邪毒所致之带下过多，五色杂下，臭秽难闻，形体消瘦者，预后不良。
【文献举要】
《诸病源候论•妇人杂病诸候》：带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。冲脉、任脉为经络之海。任之为病，女子则带下。
《万氏妇人科•赤白带下》：带下之病，妇女多有之。赤者属热。兼虚兼火治之；白者属湿， 兼虚兼痰治之；年久不止者，以和脾胃为主，兼升提。大抵瘦人多火，肥人多痰，要知此候。
《医学心悟•带下》：带下之症，方书有青、黄、赤、白、黑，分属五脏，各立其方。其实不必拘泥，大抵此证不外脾虚有湿……夫带证似属寻常，若崩而不止，多致髓竭骨枯而成损。此治者，岂可忽诸！
本病始见于《素问•骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《诸病源候论》明确提出了 “带下病”之名，并分“带五色俱下候”。《傅青主女科》认为“带下俱是湿证”，并以五色带下论述其病机及治法。
西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等引起的阴道分泌物异常与带下过多临床表现类似者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
带下过多系湿邪为患，而脾肾功能失常是发生的内在条件，感受湿热、湿毒之邪是重耍的外在病因。任脉不固，带脉失约是带下过多的核心病机。
1.脾虚饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾阳不振，运化失职，湿浊停聚， 流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下过多。
2・肾阳虚素禀肾虚，或房劳多产，或年老体虚，久病伤肾，肾阳虚损，气化失常，水湿下注，任带失约；或肾气不固，封藏失职，阴液滑脱，而致带下过多。
3・阴虚夹湿热素禀阴虚，或年老久病，真阴渐亏，或房事不节，阴虚失守，下焦复感湿热之邪，伤及任带而致带下过多。
4.湿热下注素体脾虚，湿浊内生，郁久化热；或情志不畅，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿郁化热，或感受湿热之邪，以致湿热流注或侵及下焦，损及任带，而致带下过多。
5.湿毒蕴结经期产后，胞脉空虚，或摄生不慎，或房事不禁，或手术损伤，感染湿毒之
邪，湿毒蕴结，损伤任带，而致带下过多。
【诊断】
1.病史妇产科术后感染史，盆腔炎性疾病史，急、、慢性宫颈炎病史，各类阴道炎病史， 房事不节（洁）史。
2.症状带下量多，色白或黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔；质或清稀如水， 或稠黏如脓，或如豆渣凝乳，或如泡沫状；气味无臭，或有臭气，或臭秽难闻；可伴有外阴、阴道灼热瘙痒，坠胀或疼痛，或伴尿频、尿痛等症状。
3.检查
（1）妇科检查可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病的体征，也可发现肿瘤。
（2）辅助检查
①实验室检查：阴道炎患者阴道分泌物检查清洁度III度或以上，或可查到滴虫、假丝酵母菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎性疾病，血常规检查白细胞计数增高。必要时可行宫颈分泌物病原体培养、病变局部组织活检等。
②超声检查：对盆腔炎性疾病及盆腔肿瘤有意义。
【鉴别诊断】
1.经间期出血、漏下带下赤色时应与经间期出血、漏下相鉴别。经间期出血是指月经周期正常，在两次月经周期中间出现的周期性出血，一般持续3〜5天，能自行停止。漏下是指经血非时而下，淋漓不尽，无正常月经周期。
2.生殖道㿂积和癌病带下量多是一种症状，以妇科生殖道炎症最为常见，生殖道㿂积及癌病亦可出现。若生殖道㿂积突入阴道时，可见带下量多，赤白或色黄淋漓，或伴臭味，通过妇科检查可鉴别；若见大量浆液性或脓性或脓血性恶臭白带时，要警惕输卵管癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等生殖道癌病的发生，可通过妇科检查、超声检查、诊断性刮宫、阴道镜、宫腔镜和腹腔镜检查等进行鉴别。
3 ・白浊带下色白量多时需与白浊鉴别。白浊是泌尿生殖系统的化脓性感染，临床特征为尿窍流出浑浊如脓之物，多随流出，可伴有淋沥涩痛。尿道口分泌物进行淋球菌培养呈阳性，可资鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证要点主要根据带下的量、色、质、气味的异常及伴随症状、舌脉辨其寒热、虚实。临证时尚需结合全身症状及病史等进行全面综合分析，方能做出正确的诊断。同时需进行必要的妇科检查及防癌排查，以免贻误病情。
（二）治疗原则带下俱是湿证，故治疗以祛湿止带为基本原则。在辨证论治的基础上灵活应用清热解毒或清热利湿止带；健脾除湿止带；温肾固涩止带；滋肾益阴，除湿止带。此外，还需配合中成药口服、中药制剂外洗、栓剂阴道纳药、中医特色疗法等，同时还可选用食疗进行预防调护，以增强疗效，预防复发。
（三）分型论治
1.脾虚证
主要证候：带下量多，色白，质地稀薄，如涕如唾，无臭味；伴面色萎黄或胱白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡，纳少便溏；舌体胖质淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细缓。
证候分析：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约，而为带下量多；脾虚中阳不振，则面色萎黄或胱白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡；脾虚失运，则纳少便溏。舌淡胖，苔白或白腻，脉细缓，均为脾虚湿阻之征。
治法：健脾益气，升阳除湿。
方药：完带汤（《傅青主女科》）。
完带汤：人参白术白芍山药苍术陈皮柴胡荆芥穗车前子甘草方中人参、白术、山药、甘草益气健脾；苍术、陈皮燥湿健脾，行气和胃；白芍柔肝，柴胡、荆芥穗疏肝解郁，祛风胜湿；车前子利水渗湿。全方脾胃肝经同治，共奏健脾益气、升阳除湿止带之效。
若脾虚及肾，兼腰痛者，酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳，固任止带；若寒湿凝滞腹痛者，酌加香附、艾叶温经理气止痛；若带下日久，滑脱不止者，酌加荧实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带；若脾虚湿蕴化热，带下色黄黏稠，有臭味者，宜健脾除湿，清热止带， 方选易黄汤（《傅青主女科》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：带下量多，色淡，质清稀如水，绵绵不断；面色晦暗，畏寒肢冷，腰背冷痛，小腹冷感，夜尿频，溏长，大便溏薄；舌质淡，苔白润，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，色淡质清，绵绵不断；阳气不能外达，故畏寒肢冷；肾阳虚外府失荣，故腰背冷痛；肾阳虚胞宫失于温煦，故小腹冷感；肾阳虚上不温脾阳，下不暖膀胱，故大便溏薄，溏长。舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，涩精止带。
方药：内补丸（《女科切要》）。
内补丸：鹿茸肉苁蓉菟丝子潼蒺藜肉桂制附子黄芪桑螺峭白蒺藜紫苑茸方中鹿茸、肉苁蓉补肾阳，益精血；菟丝子补肝肾，固冲任；潼疾藜温肾止腰痛；肉桂、制附子补火助阳，温养命门；黄芪补气助阳；桑螺峭收涩固精；白疾藜祛风胜湿；紫荒茸温肺益肾。全方共奏温肾培元、固涩止带之功。
若腹泻便溏者，去肉苁蓉，酌加补骨脂、肉豆蔻；若精关不固，精液下滑，带下如崩，谓之 “白崩”，治宜补脾肾，固奇经，佐以涩精止带之品，方选固精丸（《仁斋直指方》）。
3.阴虚夹湿热证
主要证候：带下量较多，质稍稠，色黄或赤白相兼，有臭味，阴部灼热或瘙痒；伴五心烦热，失眠多梦，咽干口燥，头晕耳鸣，腰酸腿软；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉细数。
证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，复感湿热之邪，伤及任带二脉，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有臭气，阴部灼热感；阴虚内热，热扰心神，则五心烦热，失眠多梦；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软。舌红，苔薄黄或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿热之征。
治法：滋阴益肾，清热祛湿。
方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加荧实、金樱子。
若失眠多梦明显者，加柏子仁、酸枣仁以养心安神；咽干口燥甚者，加沙参、麦冬养阴生津；五心烦热甚者，加地骨皮、银柴胡以清热除烦。
4.湿热下注证
主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽，外阴瘙痒或阴中灼热；伴全身困重乏力， 胸闷纳呆，小腹作痛，口苦口腻；黄少，大便黏滞难解；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽；湿热熏蒸，则胸闷，口苦口腻；湿热内阻中焦，脾失运化，清阳不升，则纳呆，身体困重乏力；湿热蕴结，瘀阻胞脉，则小腹作痛；湿热下注膀胱，可见黄少；湿邪黏滞，阻滞肠腑，可见大便黏滞难解。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之征。
治法：清热利湿止带。
方药：止带方（《世补斋医书》）。
止带方：猪苓茯苓车前子泽泻茵陈赤芍牡丹皮黄柏栀子川牛膝方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水渗湿止带；赤芍、牡丹皮清热，凉血活血；黄柏、栀子、茵陈泻火解毒，燥湿止带；川牛膝利水通淋，引诸药下行，使热清湿除带自止。
若湿浊偏甚者，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿，化浊止带，方用萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）酌加苍术、蕾香。 若带下量多，黄绿色或黄白色，稀薄，呈泡沫状，臭秽，外阴瘙痒，灼热疼痛，甚至尿频、尿痛，心烦易怒，苔黄腻，脉弦或滑，治宜清肝火，祛湿热，方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）。
5・湿毒蕴结证主要证候：带下量多，色黄绿如脓，或五色杂下，质黏稠，臭秽难闻；伴小腹或腰骶胀痛， 烦热头昏，口苦咽干，短赤或色黄，大便干结；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿毒内侵，损伤任带二脉，故带下量多，色黄绿如脓，甚或五色杂下，秽臭难闻；湿毒蕴结，瘀阻胞脉，故小腹或腰骶胀痛；湿浊热毒上蒸，故口苦咽干；湿热伤津，则短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿毒蕴结之征。
治法：清热解毒，利湿止带。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈。
五味消毒饮：蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子方中蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子清热解毒；加土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈清热利湿止带。全方合用，共奏清热解毒、除湿止带之功。
若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者，酌加贯众、马齿览、鱼腥草等清热解毒除秽；若淋痛， 兼有白浊者，酌加萆薢、篇蓄、虎杖、甘草梢以清热解毒，除湿通淋。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）定坤丹每次3.5~7g，每日2次，口服。适用于气血两虚证。
（2）康妇炎胶囊每次3粒，每日2次，口服。适用于湿热下注证、湿毒蕴结证。
（3）参苓白术散每次6〜9g，每日2~3次，口服。适用于脾虚证。
（4）知柏地黄丸每次8丸，每日3次，口服。适用于阴虚夹湿热证。
（5）金匮肾气丸水蜜丸每次4~5g （20 -25粒），大蜜丸每次1丸，每日2次，口服。适用于肾阳虚证。
（6）保妇康栓每次1~2粒，每日1次，阴道纳入。适用于湿热下注证、湿毒蕴结证。
2.艾灸治疗主穴选阴陵泉、丰隆、带脉等。湿热下注证加行间、丘墟；肾阳虚证加肾俞、 关元、命门、太溪；脾虚证加脾俞、足三里、隐白、太白。
【临证要点】
带下过多是妇科临床常见病、多发病，是多种疾病的共同症状。其病因复杂，但总以湿邪为患；临证时首先应明确引起带下过多的原因，对于赤带、赤白带、五色杂下，气味秽臭者，需先排除恶性病变，若为生殖道肿瘤引起的当以手术治疗为主。带下过多的辨证主要是依据带下的量、色、质、气味特点，结合局部及全身症状、舌脉象等，同时注意辨证与辨病相结合。
带下俱是湿证，治疗以利湿为主。除内服中药外，配合中成药、食疗、外治法，方能提高临床疗效。对于反复发作的带下过多，应明辨原因，综合治疗。
【预后与转归】
带下过多经过及时治疗多可痊愈，预后良好。若治不及时或治不彻底，或病程迁延日久，反复发作，可致月经异常、盆腔疼痛、㿂瘕和不孕症等。若由于㿂瘕恶疾复感邪毒所致之带下过多，五色杂下，臭秽难闻，形体消瘦者，预后不良。
【文献举要】
《诸病源候论•妇人杂病诸候》：带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。冲脉、任脉为经络之海。任之为病，女子则带下。
《万氏妇人科•赤白带下》：带下之病，妇女多有之。赤者属热。兼虚兼火治之；白者属湿， 兼虚兼痰治之；年久不止者，以和脾胃为主，兼升提。大抵瘦人多火，肥人多痰，要知此候。
《医学心悟•带下》：带下之症，方书有青、黄、赤、白、黑，分属五脏，各立其方。其实不必拘泥，大抵此证不外脾虚有湿……夫带证似属寻常，若崩而不止，多致髓竭骨枯而成损。此治者，岂可忽诸！
妊娠早期，出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称为“妊娠恶阻”，又称 “妊娠呕吐”“子病” “病儿”“阻病”等。本病是妊娠早期常见的病证之一，以恶心呕吐、头重眩晕、厌食为特点。治疗及时，护理得法，多数患者可迅速康复，预后大多良好。若仅见恶心择食，偶有吐涎等，不作病论。
本病最早见于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”《诸病源候论•妊娠恶阻候》首次提出“恶阻”病名。
西医学妊娠剧吐可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的主要发病机制是冲气上逆，胃失和降。
1.胃虚胃气素虚，孕后经血停闭，血聚冲任养胎，冲脉气盛，夹胃气上逆，胃失和降， 而致恶心呕吐。
2•肝热平素性躁多怒，郁怒伤肝，肝郁化热，孕后血聚冲任养胎，肝血更虚，肝火愈旺， 加之冲脉气盛，冲气、肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。《女科经纶•恶阻》认为“妊娠呕吐属肝夹冲脉之火冲上”。
3・痰滞脾阳素虚，水湿不化，痰饮内停，孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲气夹痰饮上逆，以致恶心呕吐。
【诊断】
1.病史有停经史、早期妊娠反应，多发生在孕3个月内。
2.症状频繁呕吐，厌食，甚至全身乏力，精神萎靡，全身皮肤和黏膜干燥，眼球凹陷， 体重下降，严重者可出现血压下降，体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。
3.检查
（1）妇科检查妊娠子宫。
（2）辅助检查尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性。为识别病情轻重，可进一步测定外周血红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、血酮体和血钾、钠、氯等电解质，必要时做血尿素氮、肌酊及胆红素测定，记录24小时尿量等，严重者眼底检查了解有无视网膜出血。
【鉴别诊断】
1.葡萄胎本病恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶有水泡状胎块排出，子宫大多较停经月份大，质软，血hCG水平显著升高，超声显示宫腔内呈落雪状图像，而无妊娠囊及胎心搏动。
2.妊娠合并急性胃肠炎本病多有饮食不洁史，除恶心呕吐外，常伴有腹痛、腹泻等胃肠道症状，大便检查可见白细胞及脓细胞。
3.妊娠合并急性阑尾炎表现为转移性右下腹疼痛，伴有恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张、体温升高和白细胞计数增多。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证着重从呕吐物的性状（色、质、味）及呕吐的时间，结合全身症状、舌脉综合分析，辨其寒热、虚实。呕吐清水清涎，口淡者，多属虚证；呕吐酸水或苦水，口苦者，多属实证、热证；呕吐痰涎，口淡黏腻者，为痰湿阻滞；吐出物呈咖啡色黏涎或带血样物，则属气阴两亏之重证。
（二）治疗原则本病的治疗原则，以调气和中、降逆止呕为主。并应注薏苡食和情志的调节，用药注意浓煎，少量频服，忌用升散之品。
（三）分型论治
1.胃虚证主要证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐；脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡；舌淡，苔白，脉缓滑无力。
证候分析：孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛，胃气素虚，失于和降，冲气夹胃气上逆，则呕吐，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，则脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓无力，为脾胃虚弱之征。
治法：健胃和中，降逆止呕。
方药：香砂六君子汤（《名医方论》）。
香砂六君子汤、人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中；生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，止呕吐。
若脾胃虚寒者，酌加丁香、豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”，原方可加益智仁、豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。
2・肝热证主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水；胸胁满闷，暧气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤；舌红，苔黄燥，脉弦滑数。
证候分析：肝胆相表里，孕后冲气夹肝火上逆犯胃，胆热随之溢泄，故呕吐酸水或苦水，肝郁气滞，气机不利，故胸胁满闷，暧气叹息；肝火上逆，故头晕目眩，口苦咽干；热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦数，为肝热内盛之征。
治法：清肝和胃，降逆止呕。
方药:加味温胆汤（《医宗金鉴》）。
加味温胆汤：陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄苓黄连麦冬芦根生姜方中黄苓、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、 生姜除湿化痰，降逆止呕；麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。全方共奏清肝和胃、降逆止呕之效。
若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹以养阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。
3.痰滞证主要证候：妊娠早期，呕吐痰涎；胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头晕目眩，心悸气短； 舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气上逆，夹痰饮上泛，故呕吐痰涎；
膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻；痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩；饮邪上凌心肺，则心悸气短。舌淡胖，苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。
治法：化痰除湿，降逆止呕。
方药：青竹茹汤（《济阴纲目》）。
青竹茹汤：竹茹陈皮茯苓半夏生姜方中半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止呕；竹茹除烦止呕；茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕。全方共奏除湿化痰、降逆止呕之效。
若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术、白术健脾燥湿；兼寒者，症见呕吐清水，形寒肢冷， 面色苍白，宜加丁香、豆蔻以温中化痰，降逆止呕；若夹热者，症见呕吐黄水，头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄苓、知母、前胡。
上述三型均可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力；严重者，出现呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。 治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子）合增液汤 （《温病条辨》：玄参、麦冬、生地黄）加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热，凉血止血。必要时，采用中西医结合治疗，给予输液、纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温超过38℃以上，心率超过120次/分，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）香砂养胃丸每次9g，每日2次，适用于胃虚证。
（2）左金丸每次1.5g，每日3次，适用于肝热证。
（3）生脉饮口服液每次10mL，每日3次，适用于气阴两亏证。
2.针灸治疗
（1）穴位封闭用维生素B6于足三里穴位行封闭治疗。
（2）耳穴封闭用维生素B1于肾穴、内分泌、交感穴封闭治疗。
【临证要点】
妊娠恶阻疾病有轻重之别，病情轻者，以中医辨证施治为主，注意治病与安胎并举；病情重者，则需中西医结合诊治。
本病发生与精神因素密切相关，患者应保持乐观的情绪，避免精神刺激。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，忌肥甘厚味及辛辣之品，餐前可进食少量生姜汁。
【预后与转归】
本病经及时治疗，大多可治愈。若体温升高达38℃以上，心率超过120次/分，出现持续黄疸或持续蛋白尿，精神萎靡不振，应及时考虑终止妊娠。
【文献举要】
《诸病源候论•恶阻候》：此由妇人原本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水夹之，而有娠也。
《万氏妇人科•胎前章》：恶阻者，谓有胎气恶心，阻其饮食也。其症：颜色如故，脉息平和，但觉肢体沉重，头目昏眩，择食，恶闻食气，好食酸咸，甚者或作寒热，心中愦闷，呕吐痰水，胸膈烦满，恍惚不能支持。轻者不服药无妨，乃常病也。重者须药调之，恐伤胎气，专主行痰，以二陈汤为主。但半夏有动胎之性，不可轻用。
《景岳全书•妇人规》：凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅， 气不下行，故为呕逆等证。及三月余而呕吐渐止者，何也？盖胎元渐大，则脏气仅供胎气，故无暇上逆矣。凡治此者，宜以半夏茯苓汤、人参陈皮汤之类，随宜调理，使之渐安，必俟及期，方得帖然也。
【思考题】
妊娠恶阻出现气阴两虚的证治如何?
本病最早见于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”《诸病源候论•妊娠恶阻候》首次提出“恶阻”病名。
西医学妊娠剧吐可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的主要发病机制是冲气上逆，胃失和降。
1.胃虚胃气素虚，孕后经血停闭，血聚冲任养胎，冲脉气盛，夹胃气上逆，胃失和降， 而致恶心呕吐。
2•肝热平素性躁多怒，郁怒伤肝，肝郁化热，孕后血聚冲任养胎，肝血更虚，肝火愈旺， 加之冲脉气盛，冲气、肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。《女科经纶•恶阻》认为“妊娠呕吐属肝夹冲脉之火冲上”。
3・痰滞脾阳素虚，水湿不化，痰饮内停，孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲气夹痰饮上逆，以致恶心呕吐。
【诊断】
1.病史有停经史、早期妊娠反应，多发生在孕3个月内。
2.症状频繁呕吐，厌食，甚至全身乏力，精神萎靡，全身皮肤和黏膜干燥，眼球凹陷， 体重下降，严重者可出现血压下降，体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。
3.检查
（1）妇科检查妊娠子宫。
（2）辅助检查尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性。为识别病情轻重，可进一步测定外周血红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、血酮体和血钾、钠、氯等电解质，必要时做血尿素氮、肌酊及胆红素测定，记录24小时尿量等，严重者眼底检查了解有无视网膜出血。
【鉴别诊断】
1.葡萄胎本病恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶有水泡状胎块排出，子宫大多较停经月份大，质软，血hCG水平显著升高，超声显示宫腔内呈落雪状图像，而无妊娠囊及胎心搏动。
2.妊娠合并急性胃肠炎本病多有饮食不洁史，除恶心呕吐外，常伴有腹痛、腹泻等胃肠道症状，大便检查可见白细胞及脓细胞。
3.妊娠合并急性阑尾炎表现为转移性右下腹疼痛，伴有恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张、体温升高和白细胞计数增多。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证着重从呕吐物的性状（色、质、味）及呕吐的时间，结合全身症状、舌脉综合分析，辨其寒热、虚实。呕吐清水清涎，口淡者，多属虚证；呕吐酸水或苦水，口苦者，多属实证、热证；呕吐痰涎，口淡黏腻者，为痰湿阻滞；吐出物呈咖啡色黏涎或带血样物，则属气阴两亏之重证。
（二）治疗原则本病的治疗原则，以调气和中、降逆止呕为主。并应注薏苡食和情志的调节，用药注意浓煎，少量频服，忌用升散之品。
（三）分型论治
1.胃虚证主要证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐；脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡；舌淡，苔白，脉缓滑无力。
证候分析：孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛，胃气素虚，失于和降，冲气夹胃气上逆，则呕吐，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，则脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓无力，为脾胃虚弱之征。
治法：健胃和中，降逆止呕。
方药：香砂六君子汤（《名医方论》）。
香砂六君子汤、人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中；生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，止呕吐。
若脾胃虚寒者，酌加丁香、豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”，原方可加益智仁、豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。
2・肝热证主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水；胸胁满闷，暧气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤；舌红，苔黄燥，脉弦滑数。
证候分析：肝胆相表里，孕后冲气夹肝火上逆犯胃，胆热随之溢泄，故呕吐酸水或苦水，肝郁气滞，气机不利，故胸胁满闷，暧气叹息；肝火上逆，故头晕目眩，口苦咽干；热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦数，为肝热内盛之征。
治法：清肝和胃，降逆止呕。
方药:加味温胆汤（《医宗金鉴》）。
加味温胆汤：陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄苓黄连麦冬芦根生姜方中黄苓、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、 生姜除湿化痰，降逆止呕；麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。全方共奏清肝和胃、降逆止呕之效。
若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹以养阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。
3.痰滞证主要证候：妊娠早期，呕吐痰涎；胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头晕目眩，心悸气短； 舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气上逆，夹痰饮上泛，故呕吐痰涎；
膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻；痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩；饮邪上凌心肺，则心悸气短。舌淡胖，苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。
治法：化痰除湿，降逆止呕。
方药：青竹茹汤（《济阴纲目》）。
青竹茹汤：竹茹陈皮茯苓半夏生姜方中半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止呕；竹茹除烦止呕；茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕。全方共奏除湿化痰、降逆止呕之效。
若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术、白术健脾燥湿；兼寒者，症见呕吐清水，形寒肢冷， 面色苍白，宜加丁香、豆蔻以温中化痰，降逆止呕；若夹热者，症见呕吐黄水，头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄苓、知母、前胡。
上述三型均可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力；严重者，出现呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。 治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子）合增液汤 （《温病条辨》：玄参、麦冬、生地黄）加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热，凉血止血。必要时，采用中西医结合治疗，给予输液、纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温超过38℃以上，心率超过120次/分，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）香砂养胃丸每次9g，每日2次，适用于胃虚证。
（2）左金丸每次1.5g，每日3次，适用于肝热证。
（3）生脉饮口服液每次10mL，每日3次，适用于气阴两亏证。
2.针灸治疗
（1）穴位封闭用维生素B6于足三里穴位行封闭治疗。
（2）耳穴封闭用维生素B1于肾穴、内分泌、交感穴封闭治疗。
【临证要点】
妊娠恶阻疾病有轻重之别，病情轻者，以中医辨证施治为主，注意治病与安胎并举；病情重者，则需中西医结合诊治。
本病发生与精神因素密切相关，患者应保持乐观的情绪，避免精神刺激。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，忌肥甘厚味及辛辣之品，餐前可进食少量生姜汁。
【预后与转归】
本病经及时治疗，大多可治愈。若体温升高达38℃以上，心率超过120次/分，出现持续黄疸或持续蛋白尿，精神萎靡不振，应及时考虑终止妊娠。
【文献举要】
《诸病源候论•恶阻候》：此由妇人原本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水夹之，而有娠也。
《万氏妇人科•胎前章》：恶阻者，谓有胎气恶心，阻其饮食也。其症：颜色如故，脉息平和，但觉肢体沉重，头目昏眩，择食，恶闻食气，好食酸咸，甚者或作寒热，心中愦闷，呕吐痰水，胸膈烦满，恍惚不能支持。轻者不服药无妨，乃常病也。重者须药调之，恐伤胎气，专主行痰，以二陈汤为主。但半夏有动胎之性，不可轻用。
《景岳全书•妇人规》：凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅， 气不下行，故为呕逆等证。及三月余而呕吐渐止者，何也？盖胎元渐大，则脏气仅供胎气，故无暇上逆矣。凡治此者，宜以半夏茯苓汤、人参陈皮汤之类，随宜调理，使之渐安，必俟及期，方得帖然也。
【思考题】
妊娠恶阻出现气阴两虚的证治如何?
妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血者，称为“胎动不安”，又称 “胎气不安”。
胎动不安之名最早见于隋代《诸病源候论》，虽将“妊娠漏胞候”与“妊娠胎动候”分列， 但未指出“漏胞”与“胎动不安”的症状区别。到明代《济阴纲目》中才明确了胎漏与胎动不安的症状异同，即“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”。对其病因及治疗， 《诸病源候论》“妊娠胎动候”中指出“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适， 或居处失宜”。宋代《普济本事方•妇人诸疾》载有“补虚益血”“补血安胎”“抑阳助阴”的不同治法。《济阴纲目》补充了其发病原因并提出“故胎动宜行气”；明代《景岳全书•妇人规》 首先提出了动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，来预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则，并提出 “妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同”。清代《叶氏女科证治》据虚实寒热提出“胎寒不安” “胎热不安” “胎虚不安”的病因及治则；清代《女科经纶•胎前证》则有不同认识，“妊娠忽然下黄汁如胶，或如豆汁，胎动腹痛。薛立斋按：前证肝脾湿热”，提出清热利湿安胎法。晚清张锡纯创制的寿胎丸“从肾论治”治疗滑胎和预防流产，成为现代防治自然流产的基础方，疗效显著。
有关胎动不安的范围，前人多认为其归属于妊娠病的范畴，但均未提及属于宫内孕或宫外孕或葡萄胎。据其保胎的治则，宫外孕及葡萄胎引起的腰酸、腹痛、小腹下坠或阴道不规则流血不在本病的讨论范畴，但在治疗前应予鉴别。
西医学妊娠早期、中期的先兆流产，晚期的先兆早产，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
本病主要发病机制是冲任气血失调，胎元不固。常由肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和㿂瘕伤胎所致。
1.肾虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。
2.气虚孕妇素体虚弱，或饮食劳倦等损伤脾气，或大病久病损伤正气，气虚冲任不固， 胎失所载，以致胎动不安。
3.血虚素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚， 血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。
4.血热孕妇素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎动不安。
5.外伤孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，
不能载胎养胎，而致胎动不安。
6・瘤伤胎孕妇宿有㿂瘕之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养， 而致胎动不安。
【诊断】
1.病史有停经史，或有早孕反应，常有人工流产、自然流产史，精神创伤史或素有㿂瘕
史，孕后不节房事史，过度劳累史，跌仆闪挫史等
2.症状妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血。
3・检查
（1）妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。
（2）辅助检查
①尿妊娠试验阳性。
②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。
【鉴别诊断】
见表9-2。
表9-2胎动不安的鉴别诊断
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此外，本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在常规消毒下做妇科检查，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。
【辨证论治】
（一）辨证要点超声提示胚胎存活者，根据腰酸、腹痛的性质，阴道流血的量、色、质及全身症状，舌脉， 以分虚实、寒热、气血，积极对因安胎治疗。一般阴道出血，量少，色淡红，质稀薄，伴下腹隐痛，多属血虚;伴气短无力或少腹下坠者，多属气虚；阴道出血，量少，色淡暗，质稀薄，伴腰膝酸软者，多属肾虚；阴道下血，量少，色深红，质稠，渴喜冷饮，多属实热；或血色鲜红，质稠，五心烦热，多属虚热；阴道下血，量少，或淋漓不尽，色暗红，质黏腻，或有臭气，大便黏，多属湿热；阴道少量流血，色暗红，舌暗红或青紫或有瘀斑，脉沉弦或沉涩，多属血瘀。结合兼症、舌脉，进行分型论治。
（二）治疗原则本病以补肾固冲为治疗大法。并依据不同证型采用固肾、益气、养血、清热、利湿、化瘀等法。若经治疗阴道出血迅速控制，腰酸腹痛症状好转，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应从速下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病与安胎并举的原则。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。
证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色暗淡；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡孕屡堕。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶方中菟丝子、桑寄生、续断补肾填精，固冲安胎；党参、白术益气安胎；阿胶养血安胎。共奏补肾填精、益气养血、固冲安胎之效。
若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。治宜滋阴补肾，固冲安胎。方用寿胎丸加熟地黄、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。
若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，溏长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩尿；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳、固冲安胎之效。
2.气虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄，脉缓滑。
证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提挈无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色胱白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。
治法：益气固冲安胎。
方药：举元煎（方见月经过多）加续断、桑寄生、阿胶。
若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。
3.血虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。
证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养皮肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，均为血虚之征。
治法：补血固冲安胎。
方药：苎根汤（《妇人大全良方》）加川续断、桑寄生。
苎根汤：干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草方中当归、白芍药、干地黄补血养血和血；甘草和中；阿胶、苎麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血、固冲安胎之效。
若为气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎。方用胎元饮（《景岳全书》）。
胎元饮：人参当归杜仲白芍药熟地黄白术陈皮炙甘草方中八珍去川芎、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎；陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。
4.血热证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘渡赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。
5.外伤证
主要证候：妊娠期间，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血， 精神倦怠，脉滑无力。
证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载， 血乱则胎失所养，是以胎元内失于摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，
故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。
治法：益气养血，固肾安胎。
方药：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。
加味圣愈汤：当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁方中四物补血，人参、黄芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血、固肾安胎之效。
若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。
6. 㿂瘕伤胎证
主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。
证候分析：妇人宿有㿂疾，瘀血阻滞胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走， 故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅， 故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为㿂病而有瘀血内滞之征。
治法：祛瘀消固冲安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。
桂枝茯苓丸：桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，也能益脾安胎而为君；牡丹皮、赤芍药合桃仁活血祛瘀热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。共收消㿂安胎之效。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g， 1日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。适用于肾气虚证。
（2）孕康口服液每次20mL， 1日3次，口服。用于肾气虚证及气血虚弱型。
【临证要点】
胎动不安主要表现为妊娠期腰酸、腹痛下坠、阴道出血，诊断时必须排除异位妊娠及葡萄胎，以及全身性和器质性病患引起的阴道出血。
胎动不安是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结合血hCG测定及超声辅助检查以观察病情变化。若症状体征减轻或消失，但hCG值下降， 超声检查提示胚胎或胎儿已死亡，当按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，为胎殒难留，当按堕胎、小产处理。
【预后与转归】
胎动不安，经积极治疗后，多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，应从速下胎益母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固。
【思考题】
1.简述胎动不安的病因病机。
2.试述胎动不安的鉴别诊断。
3.简述胎动不安的辨证要点及辨证论治。
胎动不安之名最早见于隋代《诸病源候论》，虽将“妊娠漏胞候”与“妊娠胎动候”分列， 但未指出“漏胞”与“胎动不安”的症状区别。到明代《济阴纲目》中才明确了胎漏与胎动不安的症状异同，即“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”。对其病因及治疗， 《诸病源候论》“妊娠胎动候”中指出“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适， 或居处失宜”。宋代《普济本事方•妇人诸疾》载有“补虚益血”“补血安胎”“抑阳助阴”的不同治法。《济阴纲目》补充了其发病原因并提出“故胎动宜行气”；明代《景岳全书•妇人规》 首先提出了动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，来预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则，并提出 “妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同”。清代《叶氏女科证治》据虚实寒热提出“胎寒不安” “胎热不安” “胎虚不安”的病因及治则；清代《女科经纶•胎前证》则有不同认识，“妊娠忽然下黄汁如胶，或如豆汁，胎动腹痛。薛立斋按：前证肝脾湿热”，提出清热利湿安胎法。晚清张锡纯创制的寿胎丸“从肾论治”治疗滑胎和预防流产，成为现代防治自然流产的基础方，疗效显著。
有关胎动不安的范围，前人多认为其归属于妊娠病的范畴，但均未提及属于宫内孕或宫外孕或葡萄胎。据其保胎的治则，宫外孕及葡萄胎引起的腰酸、腹痛、小腹下坠或阴道不规则流血不在本病的讨论范畴，但在治疗前应予鉴别。
西医学妊娠早期、中期的先兆流产，晚期的先兆早产，可参照本病辨证治疗。
［病因病机】
本病主要发病机制是冲任气血失调，胎元不固。常由肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和㿂瘕伤胎所致。
1.肾虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。
2.气虚孕妇素体虚弱，或饮食劳倦等损伤脾气，或大病久病损伤正气，气虚冲任不固， 胎失所载，以致胎动不安。
3.血虚素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚， 血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。
4.血热孕妇素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎动不安。
5.外伤孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，
不能载胎养胎，而致胎动不安。
6・瘤伤胎孕妇宿有㿂瘕之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养， 而致胎动不安。
【诊断】
1.病史有停经史，或有早孕反应，常有人工流产、自然流产史，精神创伤史或素有㿂瘕
史，孕后不节房事史，过度劳累史，跌仆闪挫史等
2.症状妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血。
3・检查
（1）妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。
（2）辅助检查
①尿妊娠试验阳性。
②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。
【鉴别诊断】
见表9-2。
表9-2胎动不安的鉴别诊断
此外，本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在常规消毒下做妇科检查，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。
【辨证论治】
（一）辨证要点超声提示胚胎存活者，根据腰酸、腹痛的性质，阴道流血的量、色、质及全身症状，舌脉， 以分虚实、寒热、气血，积极对因安胎治疗。一般阴道出血，量少，色淡红，质稀薄，伴下腹隐痛，多属血虚;伴气短无力或少腹下坠者，多属气虚；阴道出血，量少，色淡暗，质稀薄，伴腰膝酸软者，多属肾虚；阴道下血，量少，色深红，质稠，渴喜冷饮，多属实热；或血色鲜红，质稠，五心烦热，多属虚热；阴道下血，量少，或淋漓不尽，色暗红，质黏腻，或有臭气，大便黏，多属湿热；阴道少量流血，色暗红，舌暗红或青紫或有瘀斑，脉沉弦或沉涩，多属血瘀。结合兼症、舌脉，进行分型论治。
（二）治疗原则本病以补肾固冲为治疗大法。并依据不同证型采用固肾、益气、养血、清热、利湿、化瘀等法。若经治疗阴道出血迅速控制，腰酸腹痛症状好转，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应从速下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病与安胎并举的原则。
（三）分型论治
1.肾虚证主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。
证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色暗淡；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡孕屡堕。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶方中菟丝子、桑寄生、续断补肾填精，固冲安胎；党参、白术益气安胎；阿胶养血安胎。共奏补肾填精、益气养血、固冲安胎之效。
若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。治宜滋阴补肾，固冲安胎。方用寿胎丸加熟地黄、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。
若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，溏长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩尿；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳、固冲安胎之效。
2.气虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄，脉缓滑。
证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提挈无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色胱白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。
治法：益气固冲安胎。
方药：举元煎（方见月经过多）加续断、桑寄生、阿胶。
若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。
3.血虚证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。
证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养皮肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，均为血虚之征。
治法：补血固冲安胎。
方药：苎根汤（《妇人大全良方》）加川续断、桑寄生。
苎根汤：干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草方中当归、白芍药、干地黄补血养血和血；甘草和中；阿胶、苎麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血、固冲安胎之效。
若为气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎。方用胎元饮（《景岳全书》）。
胎元饮：人参当归杜仲白芍药熟地黄白术陈皮炙甘草方中八珍去川芎、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎；陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。
4.血热证
主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘渡赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。
5.外伤证
主要证候：妊娠期间，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血， 精神倦怠，脉滑无力。
证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载， 血乱则胎失所养，是以胎元内失于摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，
故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。
治法：益气养血，固肾安胎。
方药：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。
加味圣愈汤：当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁方中四物补血，人参、黄芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血、固肾安胎之效。
若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。
6. 㿂瘕伤胎证
主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。
证候分析：妇人宿有㿂疾，瘀血阻滞胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走， 故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅， 故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为㿂病而有瘀血内滞之征。
治法：祛瘀消固冲安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。
桂枝茯苓丸：桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，也能益脾安胎而为君；牡丹皮、赤芍药合桃仁活血祛瘀热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。共收消㿂安胎之效。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g， 1日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。适用于肾气虚证。
（2）孕康口服液每次20mL， 1日3次，口服。用于肾气虚证及气血虚弱型。
【临证要点】
胎动不安主要表现为妊娠期腰酸、腹痛下坠、阴道出血，诊断时必须排除异位妊娠及葡萄胎，以及全身性和器质性病患引起的阴道出血。
胎动不安是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结合血hCG测定及超声辅助检查以观察病情变化。若症状体征减轻或消失，但hCG值下降， 超声检查提示胚胎或胎儿已死亡，当按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，为胎殒难留，当按堕胎、小产处理。
【预后与转归】
胎动不安，经积极治疗后，多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，应从速下胎益母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固。
【思考题】
1.简述胎动不安的病因病机。
2.试述胎动不安的鉴别诊断。
3.简述胎动不安的辨证要点及辨证论治。
凡堕胎或小产连续发生3次或以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”。但明代以前有些医著所言滑胎是指临床催生的方法，不属本节讨论范畴。
本病首见于《诸病源候论•妊娠数堕胎候》：“血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足， 故不能养胎，所以致胎数堕。候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”滑胎病名则始于清代，《医宗金鉴•妇科心法要诀》曰：“数数堕胎，则谓之滑胎。”
西医学复发性流产可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固，或胎元不健，不能成形，故而屡孕屡堕。
1.肾虚父母先天禀赋不足，精气亏虚，两精虽能相合，致胎不成实；或因孕后房事不节伤肾，以致肾气亏虚，冲任不固，系胎无力，而致滑胎；或大病久病伤肾，肾精匮乏，胎失濡养，而致滑胎。
2・气血虚弱素体脾胃虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病， 耗气伤血，致气血两虚，冲任失养，故使屡孕屡堕而为滑胎。
3.血瘀母体胞宫原有㿂瘕，瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养不固，遂致滑胎。
【诊断】
1.病史堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，且多数发生在同一个妊娠月。应注意其连续性、自然性和应期而下的发病特点。注意是否合并全身性疾病，如高血压、慢性肝肾疾病、血栓性疾病等。
2.症状孕前多有腰酸乏力的症状。孕后可无明显症状，或有腰酸腹痛，或阴道有少量流血等胎漏、胎动不安的症状。子宫颈内口松弛的中晚期流产者，多无自觉症状，突然阵发腹痛， 胎儿随之排出。
3.检查
（1）体格检查测血压，检查全身情况，妇科检查了解有无合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫颈内口松弛，是否存在子宫颈手术史或宫颈重度裂伤等病史。
（2）辅助检查
①血常规，甲状腺激素，血糖及垂体、卵巢功能等检测。
②夫妇双方染色体和血型检查。
③男方精液检查。
④免疫功能检查。
⑤血栓前状态筛查。
⑥风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒及弓形虫等病原体相关检查。
⑦超声检查子宫形态、大小，有无畸形及子宫颈形态学的监测。有较大月份小产史应特别注意是否存在宫颈机能不全，非孕期，8号宫颈扩张器可顺利通过宫颈内口，妊娠期超声检查子宫颈内口宽＞ 15mm者，有助于诊断。
⑧子宫输卵管造影、核磁共振、宫腹腔镜检查等可进一步了解生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等情况。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病主要以滑胎者伴随的全身脉症为其辨证要点，根据相关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对病因辨证论治。
（二）治疗原则治疗应“预防为主，防治结合”。孕前需检查相关流产原因，治疗以补肾健脾、益气养血、 调理冲任为主，预培其损。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。另外，再次受孕应距上次殒堕1年左右，以利于恢复健康。一旦妊娠或怀疑有孕，应按“胎动不安”
治疗
（三）分型论治孕前需预培其损。
1.肾虚证主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；精神萎靡，头晕耳鸣，腰酸膝软，频数，目眶暗黑，或面色晦暗；舌质淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾气亏虚，冲任不固，胎元失养，胎失所系，故屡孕屡堕；肾阳亏虚，命火不足，阳气不布，则精神萎靡，目眶暗黑，或面色晦暗；肾主骨生髓，肾虚则腰酸膝软，髓海不足；清窍失养，故头晕耳鸣；膀胱失约，气化失职，则频数。舌质淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。
治法：补肾益气固冲。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
补肾固冲丸：菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁方中菟丝子补肾益精，固摄冲任；续断、巴戟天、杜仲补肾益精固冲；当归、熟地黄、枸杞子、阿胶滋肾填精养血，加鹿角霜血肉之品以增强补肾养血填精之功；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气调中，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，冲任巩固，胎有所系，则自无殒堕之虑。
若偏于阳虚，兼见畏寒肢凉，溏长，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉沉迟或弱，治宜温补肾阳，固冲安胎，方可用肾气丸加菟丝子、杜仲、白术；若偏于阴虚，兼见心烦少寐，便结漫黄，形体消瘦，舌质红，苔薄黄，脉细滑而数者，治宜养血清热固冲，方用保阴煎加菟丝子、桑寄生、杜仲。
2.气血虚弱证
主要证候：屡孕屡堕；头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍， 则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄， 脉细弱，为气血两虚之征。
治法：益气养血固冲。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
泰山磐石散：人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；当归、白芍、熟地黄、川芎补血养血；续断补肾强腰；砂仁、糯米调养脾胃以助气血生化；黄苓清热凉血，防上药升阳化热。全方合用，共奏补气养血固冲之效。
3.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕之疾，孕后屡孕屡堕；时有少腹隐痛或胀痛，肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或涩。
证候分析：素有㿂瘕，瘀血阻滞，冲任损伤，有碍于胎儿生长发育，故胎元受损，屡孕屡堕；瘀血限滞，冲任气血不畅，故时有少腹隐痛或胀痛；不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩，均为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。
孕后，立即参照“胎动不安”辨证安胎治疗。对于宫颈机能不全者，可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，配合补肾健脾、益气固冲治疗。
【临证要点】
本病以连续自然发生堕胎、小产，即“屡孕屡堕”为特点。且每次发生堕胎、小产的时间多在同一妊娠月份，即“应期而堕”。
临证时应结合有关检查，查清导致流产的原因，排除男方或女方非药物所能奏效的因素，审因论治，谨守病机，抓住主要脉症，综合判断分析，予以辨证论治。
滑胎特别注意强调防治并重，孕前调治，预培其损，消除引起滑胎的因素。孕后及早保胎治疗，卧床休息，避免劳累，严禁房事，增加营养，保持大便通畅，务求治疗期限应超过以往殒堕的时间，同时予以心理疏导，方可求得佳效。
虽滑胎定义为连续3次自然堕胎、小产，但如发生2次以上的患者即应重视，予以评估，调理冲任气血。
【预后与转归】
对于滑胎者，如非器质性因素引起，经过系统治疗，预后良好；如因宫颈机能不全引起者， 可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，同时在孕前、孕后配合补肾健脾、益气固冲治疗。对于合并全身性疾病者应审证求因，治疗得当，善后调治，或有较好预后。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……此外，跌仆、饮食之类皆能伤其气脉……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。多因房劳太过，欲火煎熬。
【思考题】
1.试述滑胎的病因病机。
2.请论述滑胎的辨证论治，孕前与孕期治疗的异同点。
本病首见于《诸病源候论•妊娠数堕胎候》：“血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足， 故不能养胎，所以致胎数堕。候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”滑胎病名则始于清代，《医宗金鉴•妇科心法要诀》曰：“数数堕胎，则谓之滑胎。”
西医学复发性流产可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固，或胎元不健，不能成形，故而屡孕屡堕。
1.肾虚父母先天禀赋不足，精气亏虚，两精虽能相合，致胎不成实；或因孕后房事不节伤肾，以致肾气亏虚，冲任不固，系胎无力，而致滑胎；或大病久病伤肾，肾精匮乏，胎失濡养，而致滑胎。
2・气血虚弱素体脾胃虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病， 耗气伤血，致气血两虚，冲任失养，故使屡孕屡堕而为滑胎。
3.血瘀母体胞宫原有㿂瘕，瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养不固，遂致滑胎。
【诊断】
1.病史堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，且多数发生在同一个妊娠月。应注意其连续性、自然性和应期而下的发病特点。注意是否合并全身性疾病，如高血压、慢性肝肾疾病、血栓性疾病等。
2.症状孕前多有腰酸乏力的症状。孕后可无明显症状，或有腰酸腹痛，或阴道有少量流血等胎漏、胎动不安的症状。子宫颈内口松弛的中晚期流产者，多无自觉症状，突然阵发腹痛， 胎儿随之排出。
3.检查
（1）体格检查测血压，检查全身情况，妇科检查了解有无合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫颈内口松弛，是否存在子宫颈手术史或宫颈重度裂伤等病史。
（2）辅助检查
①血常规，甲状腺激素，血糖及垂体、卵巢功能等检测。
②夫妇双方染色体和血型检查。
③男方精液检查。
④免疫功能检查。
⑤血栓前状态筛查。
⑥风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒及弓形虫等病原体相关检查。
⑦超声检查子宫形态、大小，有无畸形及子宫颈形态学的监测。有较大月份小产史应特别注意是否存在宫颈机能不全，非孕期，8号宫颈扩张器可顺利通过宫颈内口，妊娠期超声检查子宫颈内口宽＞ 15mm者，有助于诊断。
⑧子宫输卵管造影、核磁共振、宫腹腔镜检查等可进一步了解生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等情况。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病主要以滑胎者伴随的全身脉症为其辨证要点，根据相关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对病因辨证论治。
（二）治疗原则治疗应“预防为主，防治结合”。孕前需检查相关流产原因，治疗以补肾健脾、益气养血、 调理冲任为主，预培其损。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。另外，再次受孕应距上次殒堕1年左右，以利于恢复健康。一旦妊娠或怀疑有孕，应按“胎动不安”
治疗
（三）分型论治孕前需预培其损。
1.肾虚证主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；精神萎靡，头晕耳鸣，腰酸膝软，频数，目眶暗黑，或面色晦暗；舌质淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾气亏虚，冲任不固，胎元失养，胎失所系，故屡孕屡堕；肾阳亏虚，命火不足，阳气不布，则精神萎靡，目眶暗黑，或面色晦暗；肾主骨生髓，肾虚则腰酸膝软，髓海不足；清窍失养，故头晕耳鸣；膀胱失约，气化失职，则频数。舌质淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。
治法：补肾益气固冲。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
补肾固冲丸：菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁方中菟丝子补肾益精，固摄冲任；续断、巴戟天、杜仲补肾益精固冲；当归、熟地黄、枸杞子、阿胶滋肾填精养血，加鹿角霜血肉之品以增强补肾养血填精之功；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气调中，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，冲任巩固，胎有所系，则自无殒堕之虑。
若偏于阳虚，兼见畏寒肢凉，溏长，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉沉迟或弱，治宜温补肾阳，固冲安胎，方可用肾气丸加菟丝子、杜仲、白术；若偏于阴虚，兼见心烦少寐，便结漫黄，形体消瘦，舌质红，苔薄黄，脉细滑而数者，治宜养血清热固冲，方用保阴煎加菟丝子、桑寄生、杜仲。
2.气血虚弱证
主要证候：屡孕屡堕；头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍， 则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄， 脉细弱，为气血两虚之征。
治法：益气养血固冲。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
泰山磐石散：人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；当归、白芍、熟地黄、川芎补血养血；续断补肾强腰；砂仁、糯米调养脾胃以助气血生化；黄苓清热凉血，防上药升阳化热。全方合用，共奏补气养血固冲之效。
3.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕之疾，孕后屡孕屡堕；时有少腹隐痛或胀痛，肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或涩。
证候分析：素有㿂瘕，瘀血阻滞，冲任损伤，有碍于胎儿生长发育，故胎元受损，屡孕屡堕；瘀血限滞，冲任气血不畅，故时有少腹隐痛或胀痛；不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩，均为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。
孕后，立即参照“胎动不安”辨证安胎治疗。对于宫颈机能不全者，可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，配合补肾健脾、益气固冲治疗。
【临证要点】
本病以连续自然发生堕胎、小产，即“屡孕屡堕”为特点。且每次发生堕胎、小产的时间多在同一妊娠月份，即“应期而堕”。
临证时应结合有关检查，查清导致流产的原因，排除男方或女方非药物所能奏效的因素，审因论治，谨守病机，抓住主要脉症，综合判断分析，予以辨证论治。
滑胎特别注意强调防治并重，孕前调治，预培其损，消除引起滑胎的因素。孕后及早保胎治疗，卧床休息，避免劳累，严禁房事，增加营养，保持大便通畅，务求治疗期限应超过以往殒堕的时间，同时予以心理疏导，方可求得佳效。
虽滑胎定义为连续3次自然堕胎、小产，但如发生2次以上的患者即应重视，予以评估，调理冲任气血。
【预后与转归】
对于滑胎者，如非器质性因素引起，经过系统治疗，预后良好；如因宫颈机能不全引起者， 可在孕前或孕后行宫颈内口环扎术，同时在孕前、孕后配合补肾健脾、益气固冲治疗。对于合并全身性疾病者应审证求因，治疗得当，善后调治，或有较好预后。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……此外，跌仆、饮食之类皆能伤其气脉……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。多因房劳太过，欲火煎熬。
【思考题】
1.试述滑胎的病因病机。
2.请论述滑胎的辨证论治，孕前与孕期治疗的异同点。
妊娠腹形小于相应妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”，亦称“胎不长” “妊娠胎萎”。
本病始见于《诸病源候论•妊娠胎萎燥候》：“胎之在胞，血气资养，若血气虚损，胞脏冷者，胎则翳燥，萎伏不长。其状，儿在胎内都不转动，日月虽满，亦不能生，是其候也。而胎在内萎燥，其胎多死。”本病的特点是妊娠中晚期后，腹形明显小于妊娠月份，超声提示胎儿存活而生长缓慢。严重时可致胎死腹中或过期不产。
西医学的胎儿生长受限可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是父母禀赋虚弱，或孕后将养失宜，以致胞脏虚损，胎养不足，而生长迟缓。
1.气血虚弱素体气血不足，或久患宿疾，气血暗损；或孕后恶阻较重，气血化源不足； 或胎漏下血日久耗伤气血，冲任气血不足，胎失所养，以致胎萎不长。
2•脾肾不足禀赋脾肾不足，或孕后房事不节，损伤肾气；或劳倦伤脾，致精血化源不足， 胎失所养而生长迟缓，遂致胎萎不长。
3・血热素体阳盛或阴虚内热，或久病失血伤阴；或孕后过服辛辣食物及辛热暖宫药物； 或感受热邪，以致邪热灼伤阴血，胎为邪热所伤，又失阴血的濡养，因而发生胎萎不长。
4.血瘀瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养，遂致胎萎不长。
【诊断】
1.病史可伴有胎漏、胎动不安史，或有妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病、甲状腺功能亢进、 慢性肝肾疾病、心脏病、贫血或营养不良的病史，或孕期有高热、接触放射线史，或有烟酒、吸毒、偏食等不良嗜好等。
Z症状妊娠中晚期，其腹形明显小于相应妊娠月份。
3.检查
（1）产科检查宫底高度、腹围与孕期不符合，明显小于妊娠月份，宫高、腹围连续3周测量均在第10百分位数以下，或胎儿发育指数小于-3。
（2）辅助检查
①超声动态监测胎儿生长：测量胎儿头围、腹围和股骨，估算胎儿体重；测量腹围/头围比值，羊水量与胎盘成熟度，注意胎盘形态及脐带插入点，结合脐动脉多普勒血流检测等进行综合评估。
②测定抗心磷脂抗体，部分胎萎不长与此有关。
【鉴别诊断】
胎萎不长应与胎死不下、羊水过少鉴别。
1.胎死不下两者都有宫体小于妊娠月份的临床特点。但胎死不下可有胎动不安病史，或反复阴道出血，主要表现为妊娠中晚期，孕妇自觉胎动停止，超声检查无胎心音、胎动。胎萎不长胎儿虽小于停经月份，但有胎心音、胎动。超声可协助诊断。
2.羊水过少两者均可表现为腹围及宫高小于正常孕月。但羊水过少超声检查胎儿肢体发育正常，羊水最大暗区垂直深度（AFV） ≤2cm，与胎萎不长的肢体发育偏小不同。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证主要依据全身证候、舌苔、脉象等。
（二）治疗原则治疗重在养精血，益胎元；补脾胃，滋化源。治疗期间动态观察胎儿的生长发育，若发现畸胎或胎元已陨，则应下胎益母。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；身体羸弱，头晕心悸，少气懒言，面色萎黄或苍白；舌质淡，苔少，脉细滑弱。
证候分析：孕后血虚气弱，则胎元失气血濡养而生长迟缓，故孕母腹形小于妊娠月份；气血亏虚肌体失于充养，故身体羸弱；血虚心脑失养，故头晕心悸；气虚阳气不布，故少气懒言；血虚气弱，肌肤失荣，故面色萎黄或苍白。舌质淡，苔少，脉细弱，为气血不足之征。
治法：补益气血养胎。
方药：胎元饮（方见胎动不安）。
若兼气滞，酌加苏梗、砂仁理气行滞；大便秘结者，加玄参、肉苁蓉润肠通便。
2.脾肾不足证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；头晕耳鸣，腰膝酸软，纳少便溏，或形寒畏冷，手足不温，倦怠无力；舌质淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：脾肾不足，精血乏源，则胞脉失养，故胎不长养；肾虚则髓海不足，清窍失养， 故头晕耳鸣；肾虚外府失养，故腰酸膝软；脾肾不足，故倦怠无力，纳少便溏；肾虚阳气不足， 故形寒畏冷，手足不温。舌质淡，苔白，脉沉迟，均为脾肾不足之征。
治法：补益脾肾养胎。
方药：寿胎丸（方见胎动不安）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）。
四君子汤：人参白术茯苓炙甘草方中重用菟丝子、人参补肾益精，益气健脾以养胎；桑寄生、续断补益肝肾、养血安胎；白术健脾燥湿，加强益气助运功效；阿胶补血，茯苓、炙甘草健脾和中为佐使。诸药配伍，共奏补益脾肾以养胎之功。
3.血热证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；口干喜饮，心烦不安，或颧赤唇红，手足心热，便结溺黄；舌质红，苔黄，脉滑数或细数。
证候分析：血热伤胎，胎失濡养，故胎萎不长，腹形小于妊娠月份；热伤阴液或阴虚血热， 津液不足，故口干喜饮；热扰心神，则心烦不安；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚内热，则手足心热，便结溺黄。舌质红，苔黄，脉数，均为血热之征。
治法：滋阴清热，养血育胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若阴虚内热重者，可用两地汤加枸杞子、桑椹滋阴壮水以平抑虚火。
4.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕，或孕时不慎跌仆闪挫，或手术创伤，妊娠中晚期腹形小于妊娠月份， 胎儿存活，时有下腹隐痛或坠痛；肌肤无华；舌质暗红或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。
证候分析：子宫宿有㿂瘕或孕时不慎跌仆闪挫，或手术创伤，瘀血阻滞，气血运行受阻， 胎元失养，胎儿生长发育受限，故妊娠腹形小于妊娠月份；㿂积、瘀血阻滞胞宫，故时有下腹隐痛或坠痛；瘀血阻滞，不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质暗红或有瘀斑，脉弦，为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲育胎。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）合寿胎丸（方见胎动不安）。
【临证要点】
本病以妊娠中晚期胎儿存活，但其生长明显小于妊娠月份为主症，结合兼症、舌脉进行辨证。治疗中，怀疑有染色体病变、病毒感染、射线伤害等情况时，应及时进行产前诊断，防止畸形胎儿的出生。对妊娠并发症，应以治疗母病为主，《妇人大全良方》就提出“当治其疾，益其气血，则胎自长”的治疗大法。并发症严重者，必要时及时终止妊娠。
【预后与转归】
胎萎不长，经过调治，胎儿可继续顺利正常发育生长；若未及早诊治或调治不当，则会影响胎儿生长发育，甚至胎死腹中，或新生儿出生后预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•胎前门》：夫妊娠不长者，因有宿疾，或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱而胎不长也。
《景岳全书•妇人规》：妊娠胎气本乎气血，胎不长者，亦唯血气之不足耳。故于受胎之后而漏血不止者有之，血不归胎也；妇人中年血气衰败者有之，泉源日涸也；妇人多脾胃病者有之，
仓Λ薄则化源亏而冲任穷也；妇人多郁怒者有之，肝气逆则血有不调，而胎失养也。或以血气寒而不长者，阳气衰则生气少也；或以血热而不长者，火邪盛则真阴损也。
【思考题】
1.试述胎萎不长的诊断与鉴别诊断。
2.试述胎萎不长气血虚弱证的主要证候及治法、方药。
本病始见于《诸病源候论•妊娠胎萎燥候》：“胎之在胞，血气资养，若血气虚损，胞脏冷者，胎则翳燥，萎伏不长。其状，儿在胎内都不转动，日月虽满，亦不能生，是其候也。而胎在内萎燥，其胎多死。”本病的特点是妊娠中晚期后，腹形明显小于妊娠月份，超声提示胎儿存活而生长缓慢。严重时可致胎死腹中或过期不产。
西医学的胎儿生长受限可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是父母禀赋虚弱，或孕后将养失宜，以致胞脏虚损，胎养不足，而生长迟缓。
1.气血虚弱素体气血不足，或久患宿疾，气血暗损；或孕后恶阻较重，气血化源不足； 或胎漏下血日久耗伤气血，冲任气血不足，胎失所养，以致胎萎不长。
2•脾肾不足禀赋脾肾不足，或孕后房事不节，损伤肾气；或劳倦伤脾，致精血化源不足， 胎失所养而生长迟缓，遂致胎萎不长。
3・血热素体阳盛或阴虚内热，或久病失血伤阴；或孕后过服辛辣食物及辛热暖宫药物； 或感受热邪，以致邪热灼伤阴血，胎为邪热所伤，又失阴血的濡养，因而发生胎萎不长。
4.血瘀瘀滞于内，冲任损伤，气血不调，且瘀滞日久伤肾，胎元失养，遂致胎萎不长。
【诊断】
1.病史可伴有胎漏、胎动不安史，或有妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病、甲状腺功能亢进、 慢性肝肾疾病、心脏病、贫血或营养不良的病史，或孕期有高热、接触放射线史，或有烟酒、吸毒、偏食等不良嗜好等。
Z症状妊娠中晚期，其腹形明显小于相应妊娠月份。
3.检查
（1）产科检查宫底高度、腹围与孕期不符合，明显小于妊娠月份，宫高、腹围连续3周测量均在第10百分位数以下，或胎儿发育指数小于-3。
（2）辅助检查
①超声动态监测胎儿生长：测量胎儿头围、腹围和股骨，估算胎儿体重；测量腹围/头围比值，羊水量与胎盘成熟度，注意胎盘形态及脐带插入点，结合脐动脉多普勒血流检测等进行综合评估。
②测定抗心磷脂抗体，部分胎萎不长与此有关。
【鉴别诊断】
胎萎不长应与胎死不下、羊水过少鉴别。
1.胎死不下两者都有宫体小于妊娠月份的临床特点。但胎死不下可有胎动不安病史，或反复阴道出血，主要表现为妊娠中晚期，孕妇自觉胎动停止，超声检查无胎心音、胎动。胎萎不长胎儿虽小于停经月份，但有胎心音、胎动。超声可协助诊断。
2.羊水过少两者均可表现为腹围及宫高小于正常孕月。但羊水过少超声检查胎儿肢体发育正常，羊水最大暗区垂直深度（AFV） ≤2cm，与胎萎不长的肢体发育偏小不同。
【辨证论治】
（一）辨证要点辨证主要依据全身证候、舌苔、脉象等。
（二）治疗原则治疗重在养精血，益胎元；补脾胃，滋化源。治疗期间动态观察胎儿的生长发育，若发现畸胎或胎元已陨，则应下胎益母。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；身体羸弱，头晕心悸，少气懒言，面色萎黄或苍白；舌质淡，苔少，脉细滑弱。
证候分析：孕后血虚气弱，则胎元失气血濡养而生长迟缓，故孕母腹形小于妊娠月份；气血亏虚肌体失于充养，故身体羸弱；血虚心脑失养，故头晕心悸；气虚阳气不布，故少气懒言；血虚气弱，肌肤失荣，故面色萎黄或苍白。舌质淡，苔少，脉细弱，为气血不足之征。
治法：补益气血养胎。
方药：胎元饮（方见胎动不安）。
若兼气滞，酌加苏梗、砂仁理气行滞；大便秘结者，加玄参、肉苁蓉润肠通便。
2.脾肾不足证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；头晕耳鸣，腰膝酸软，纳少便溏，或形寒畏冷，手足不温，倦怠无力；舌质淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：脾肾不足，精血乏源，则胞脉失养，故胎不长养；肾虚则髓海不足，清窍失养， 故头晕耳鸣；肾虚外府失养，故腰酸膝软；脾肾不足，故倦怠无力，纳少便溏；肾虚阳气不足， 故形寒畏冷，手足不温。舌质淡，苔白，脉沉迟，均为脾肾不足之征。
治法：补益脾肾养胎。
方药：寿胎丸（方见胎动不安）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）。
四君子汤：人参白术茯苓炙甘草方中重用菟丝子、人参补肾益精，益气健脾以养胎；桑寄生、续断补益肝肾、养血安胎；白术健脾燥湿，加强益气助运功效；阿胶补血，茯苓、炙甘草健脾和中为佐使。诸药配伍，共奏补益脾肾以养胎之功。
3.血热证
主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活；口干喜饮，心烦不安，或颧赤唇红，手足心热，便结溺黄；舌质红，苔黄，脉滑数或细数。
证候分析：血热伤胎，胎失濡养，故胎萎不长，腹形小于妊娠月份；热伤阴液或阴虚血热， 津液不足，故口干喜饮；热扰心神，则心烦不安；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚内热，则手足心热，便结溺黄。舌质红，苔黄，脉数，均为血热之征。
治法：滋阴清热，养血育胎。
方药：保阴煎（方见月经过多）。
若阴虚内热重者，可用两地汤加枸杞子、桑椹滋阴壮水以平抑虚火。
4.血瘀证
主要证候：素有㿂瘕，或孕时不慎跌仆闪挫，或手术创伤，妊娠中晚期腹形小于妊娠月份， 胎儿存活，时有下腹隐痛或坠痛；肌肤无华；舌质暗红或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。
证候分析：子宫宿有㿂瘕或孕时不慎跌仆闪挫，或手术创伤，瘀血阻滞，气血运行受阻， 胎元失养，胎儿生长发育受限，故妊娠腹形小于妊娠月份；㿂积、瘀血阻滞胞宫，故时有下腹隐痛或坠痛；瘀血阻滞，不能荣于肌肤，故肌肤无华。舌质暗红或有瘀斑，脉弦，为血瘀之征。
治法：祛瘀消固冲育胎。
方药：桂枝茯苓丸（方见胎动不安）合寿胎丸（方见胎动不安）。
【临证要点】
本病以妊娠中晚期胎儿存活，但其生长明显小于妊娠月份为主症，结合兼症、舌脉进行辨证。治疗中，怀疑有染色体病变、病毒感染、射线伤害等情况时，应及时进行产前诊断，防止畸形胎儿的出生。对妊娠并发症，应以治疗母病为主，《妇人大全良方》就提出“当治其疾，益其气血，则胎自长”的治疗大法。并发症严重者，必要时及时终止妊娠。
【预后与转归】
胎萎不长，经过调治，胎儿可继续顺利正常发育生长；若未及早诊治或调治不当，则会影响胎儿生长发育，甚至胎死腹中，或新生儿出生后预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•胎前门》：夫妊娠不长者，因有宿疾，或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱而胎不长也。
《景岳全书•妇人规》：妊娠胎气本乎气血，胎不长者，亦唯血气之不足耳。故于受胎之后而漏血不止者有之，血不归胎也；妇人中年血气衰败者有之，泉源日涸也；妇人多脾胃病者有之，
仓Λ薄则化源亏而冲任穷也；妇人多郁怒者有之，肝气逆则血有不调，而胎失养也。或以血气寒而不长者，阳气衰则生气少也；或以血热而不长者，火邪盛则真阴损也。
【思考题】
1.试述胎萎不长的诊断与鉴别诊断。
2.试述胎萎不长气血虚弱证的主要证候及治法、方药。
妊娠中晚期，肢体、面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。若出现头目晕眩， 状若眩冒，甚者眩晕欲厥者，则称为“子晕”，亦称“妊娠眩晕” “子眩”。若妊娠晚期、临产时，或新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者，称为“子痫”，亦称“妊娠痫证”“子冒”。子肿、子晕、子痫虽为不同病证，但三者在病因病机及疾病演变上有相互内在的联系，故归属一类疾病进行论述。
西医学的妊娠期高血压疾病根据不同阶段的临床表现，可参照本类疾病进行辨证论治。
【病因病机】
主要病机为脾虚、肾虚或气滞，导致水湿痰聚发为子肿；阴虚阳亢，或痰浊上扰，发为子晕；若子肿、子晕进一步发展，肝风内动，痰火上扰，发为子痫。本病主要以脏腑虚损，阴血不足为本，风、火、湿、痰为标。
脾虚：脾气素弱，或劳倦忧思，或过食生冷，脾阳受损，运化失职，水湿停滞，溢于四肢肌肤，发为子肿；水湿停聚，精血传输受阻；脾虚化源不足，营血亏虚；孕后阴血养胎，精血愈虚，肝失濡养，脾虚肝旺，发为子晕；肝阳上亢，肝风内动，遂发子痫。
肾虚：素体肾虚，孕后阴血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，水湿泛溢四肢、肌肤而为子肿；或素体肝肾阴虚，加之孕后血聚养胎，阴血益亏，肝失所养，肝阳上亢，上扰清窍，发为子晕；血不荣筋，则肝风内动；精不养神，则心火偏亢；风火相扇，遂发子痫。
气滞：素多抑郁，肝失疏泄，气机不畅，孕后胎体渐长，阻碍气机，升降失司，气滞湿郁， 泛溢肌肤，遂致子肿；气滞湿停，痰浊中阻，清阳不升，则发为子晕；气郁痰滞，蕴久化火，痰火交织，上蒙清窍，发为子痫。
一、子肿妊娠中晚期，孕妇肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。依据肿胀部位、 性质及程度不同，分别有“子气” “皱脚” “脆脚”等名称。如《医宗金鉴•妇科心法要诀》 云：“头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，名曰子肿；自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气……但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；但两脚肿，皮薄光亮者，属水，名曰脆脚。”如妊娠七八月后，仅脚部浮肿，休息后自消，且无其他不适者，为妊娠晚期常见现象， 可不必治疗。
本病始见于《金匮要略方论•妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠有水气，身重不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”《经效产宝•治妊娠水气水肿腹胀方论》明确指出“脏气本弱，因产重虚，土不克水”的发病机制。《医学入门》提出“子肿”的病名沿用至今。《沈氏女科辑要》认为子肿“不外有形之水病，与无形之气病而已”，将肿胀分为水病和气病，为该病的病因奠定了基础。
西医学之妊娠期高血压疾病出现水肿，可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史慢性肾炎、高血压、糖尿病、心脏病、贫血、营养不良等病史；高龄初孕、多胎妊娠、羊水过多史。
2.症状妊娠20周后出现水肿，多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹壁，甚至全身水肿或有腹水。若无明显水肿，但每周体重增加异常也是临床表现之一。
3.检查
（1）体格检查根据水肿部位，确定水肿的严重程度。水肿局限于膝以下为“+”，水肿延及大腿为“ + + ”，外阴腹壁水肿为“ + + +”，全身水肿或伴有腹水为“ + + + + ”。
（2）辅助检查注意体重，血压，尿蛋白、血红蛋白含量，肝肾功能等检测，及时发现子肿的原因。尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值20. 3，或随机尿蛋白（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）。若每周体重增加≥0∙ 9kg，或每4周体重增加≥2. 7kg是子痫前期的信号。
【鉴别诊断】
子肿应与妊娠合并慢性肾炎、妊娠合并心脏病、营养不良性水肿相鉴别。
1.妊娠合并慢性肾炎孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑。尿常规检查除蛋白阳性外，可见红细胞或管型。
2・妊娠合并心脏病孕前有心脏病史，孕后出现心悸、气短、踝部浮肿、心动过速等。心脏及心功能检查可助鉴别。
3.营养不良性水肿由于营养不良，导致低蛋白血症而引起水肿，常伴有消瘦、乏力、贫血、多尿等症状。血浆蛋白总量及白蛋白浓度测定有助于鉴别诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点子肿辨证时需辨明水病和气病，病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷难起；病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。病在脾者，以四肢、面目浮肿为主；病在肾者，面浮肢肿， 下肢尤甚。
（二）治疗原则子肿的治疗原则以利水化湿为主，脾虚者健脾利水，肾虚者温肾利水，气滞者理气化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。
（三）分型论治
1.脾虚证
主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，甚则遍身俱肿，皮薄光亮，按之凹陷；脘腹胀满，气短懒言，口中淡腻，食欲不振，短少，大便溏薄；舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓。
证候分析：脾主肌肉、四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤、四肢，故面浮肢肿，甚则遍身俱肿；水溢皮下，故皮薄光亮，按之凹陷；脾虚中阳不振，故脘腹胀满，气短懒言；脾虚不运，水湿内停，故口中淡腻，食欲不振；水湿流走肠间，故大便溏薄；脾气不足，不能运化水湿，水道不利，则短少。舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓，为脾虚湿盛之征。
治法：健脾除湿，行水消肿。
方药：白术散（《全生指迷方》）。
白术散：白术茯苓大腹皮生姜皮陈皮方中白术、茯苓健脾除湿利水；生姜皮温中理气化饮；大腹皮下气宽中行水；陈皮理气和中。全方有健脾除湿、行水消肿之效。若肿势明显，酌加猪苓、泽泻、防己以利水消肿；肿甚并伴胸闷而喘者，酌加杏仁、厚朴以宽中行气，降逆平喘；食少便溏严重者，酌加山药、薏苡仁、 扁豆、芡实以实脾利湿；气短懒言，神疲乏力重者，酌加人参、黄芪以补脾益气。
2 •肾阳虚证
主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指；头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷， 心悸气短，不利，面色晦暗；舌淡，苔白润，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，泛溢于肌肤，故面浮肢肿，按之没指，不利；湿性趋下，故下肢肿甚；肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸无力；水气凌心，则心悸气短；命门火衰，不能温煦下元，故下肢逆冷。面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉迟， 为肾阳不足之征。
治法：补肾温阳，化气行水。
方药：济生肾气丸（《济生方》）。
济生肾气丸：熟地黄山药山茱萸牡丹皮茯苓泽泻桂枝附子车前子牛膝方中车前子、茯苓、泽泻利水渗湿；桂枝、附子温阳化气，以助膀胱气化，使水湿自排出；山药、熟地黄、山茱萸补肾益精化气；牛膝、牡丹皮防血中之滞且引水下行。全方共奏温阳化气、行水消肿之效。
若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、桑寄生固肾强腰安胎。
3.气滞证
主要证候：妊娠数月，肢体肿胀，始肿两足，渐及于腿，皮色不变，压痕不显；头晕胀痛， 胸胁胀满，饮食减少；舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑。
证候分析：气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故始肿两足，渐及于腿；气滞而湿气内停，故皮色不变，压痕不显；湿气内停于头，故头晕胀痛；气滞不宣，影响脾胃枢机，故胸胁胀满，饮食减少。舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑，为气滞湿气内停之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：正气天香散加减（《证治准绳》）。
正气天香散：香附陈皮乌药甘草干姜紫苏方中香附理气行滞；陈皮、干姜温中行气；紫苏宣上焦之滞；乌药开下焦之郁滞；甘草调和诸药。全方共奏理气行滞、化湿消肿之效。
若兼肝郁者，酌加柴胡、佛手疏肝理气。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）五苓散每次1袋，每日3次，口服。适用于脾虚证。
（2）济生肾气丸每次1丸，每日2~3次，口服。适用于肾阳虚证。
【临证要点】
子肿表现为妊娠中晚期孕妇肢体面目发生肿胀，可见于多种疾病，诊断时必须详细了解病史，仔细检查，明确病因。对于水肿伴有高血压或蛋白尿者要予以重视。子肿主要发生机制不外虚实两个方面，虚者脾肾阳虚，水湿内停；实者气滞湿阻，泛溢肌肤，以致肿胀。因此，临证时应辨明虚实，辨证施治。子肿的治疗以利水化湿为主，脾虚者健脾除湿，利水消肿；肾阳虚者补肾温阳，化气行水；气滞者理气行滞，化湿消肿。“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿为病，其制在脾，重用白术，配以茯苓、防己等健脾利湿之品，可提高利水消肿之功效。但利水不可太过，行气温阳不可太燥，有毒之品宜慎用，以免损伤胎元。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。
【预后与转归】
本病是孕妇多发病，其特点以面目、肢体肿胀为主，单纯性妊娠水肿预后良好。若肿胀严重并伴有高血压、蛋白尿，则可发展为子晕或子痫。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，故名曰子肿。自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气。遍身俱肿，腹胀而喘，在六七个月时者，名曰子满。但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；皮薄者属水，名曰脆脚。大凡水之为病多喘促，气之为病多胀满，喘促属肺，胀满属脾也。
《沈氏女科辑要笺正•妊娠肿胀》：妊娠发肿，良由真阴凝聚，以养胎气，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。治当展布肾气，䗪几水行故道，利而肿胀可消。
【思考题】
1.简述子肿的辨证要点及治疗原则。
2.简述子肿的辨证论治。
二、子晕子晕，又称妊娠眩晕。常发生在妊娠中晚期，以眩晕为主症。轻者，除血压升高外无明显自觉症状。重者，头晕目眩伴血压升高、面浮肢肿等症。
子晕始见于《陈素庵妇科补解•胎前杂症门》云：“妊娠头眩目晕，忽然视物不明……风火相搏，伤血动胎，热甚则头旋目晕，视物不明。”
西医学的妊娠期高血压疾病等引起的眩晕，可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史本病主要发生在妊娠中晚期，初产妇多见；有营养不良、贫血、双胎、羊水过多及葡萄胎等病史。
2・症状头目眩晕，视物昏花，甚至失明，常兼浮肿，短少等。如头晕眼花，头痛剧烈，往往是子痫的前期症状，应引起重视。
3・检查
（1）产科检查中晚期妊娠腹形，可伴不同程度水肿或血压升高，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg。
（2）辅助检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、超声等检查，了解母体与胎儿状况。 对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量（见子肿）。病情需要时，应酌情增加眼底检查、凝血功能、电解质及影像学等检查。
【鉴别诊断】
妊娠贫血妊娠中晚期出现头晕，乏力，心悸，气短，甚至出现下肢、面目浮肿，但不伴有高血压、蛋白尿，血常规等检查可资鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点子晕以眩晕为特征，属本虚标实之证，辨证时应根据眩晕的特点、舌脉等辨别阴虚肝旺，或脾虚肝旺。阴虚肝旺者以头晕目眩为主；脾虚肝旺者头晕而重，伴肢肿，胸闷泛呕。还应注意检测水肿、蛋白尿、高血压异常程度，估计病情轻重。妊娠眩晕进一步发展常致子痫。
（二）治疗原则治疗以平肝潜阳为主，或佐以滋阴潜降，或健脾利湿等法。
（三）分型论治
1.阴虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头目眩晕，视物模糊；心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，甚或猝然昏倒；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：素体阴虚，孕后血聚冲任养胎，阴血愈感不足，肝阳偏亢，水不涵木，风阳易动，上扰清窍，则头晕目眩，视物模糊；阴虚内热，则颧赤唇红，口燥咽干，手足心热；热扰心神，则心中烦闷，甚或猝然昏倒。舌红，苔少，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄丸（方见经断前后诸证）加龟甲、牡蛎、石决明。
若热象明显者，酌加知母、黄柏滋阴泻火；若口苦心烦重，酌加黄苓、竹茹清热除烦；眩晕昏仆者，酌加钩藤、天麻镇肝息风。
2 •脾虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头晕眼花；头胀而重，面浮肢肿，胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏；舌红，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：脾虚湿停，痰浊中阻，孕后血聚养胎，阴血益虚，肝失滋养，肝阳夹痰浊上扰清窍，故头晕眼花，头胀而重；脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见面浮肢肿；脾虚肝旺，则见胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏。舌红，苔白腻，脉弦滑，为脾虚肝旺之征。
治法：健脾利湿，平肝潜阳。
方药：半夏白术天麻汤（方见经行眩晕）加白蒺藜、钩藤、石决明。
【临证要点】
子晕常见于妊娠中晚期，以头晕目眩，甚则昏眩欲厥为主要症状。可见于西医学的妊娠期高血压疾病等引起的眩晕。诊断时需详询病史，明确病因。子晕常为子痫前期表现，及时有效的治疗可控制和预防子痫的发作，必要时需配合西医治疗。本病属本虚标实之证。针对其肝阳上亢， 易于化火生风的病机特点，平肝潜阳为治疗之首要，以防其传变，酌情配以行气化痰、养血活血、利水消肿之品。若血压增高者，可选用钩藤、石决明、白蒺藜等平肝潜阳。蛋白尿者，可加用生黄芪、芡实等健脾固肾涩精。
【预后与转归】
本病若能及早正确治疗，预后大多良好；若失治或误治，病情进一步发展为子痫，可威胁母胎生命。
【文献举要】
《叶氏女科证治•子晕》：妊娠七、八月，忽然猝倒僵仆，不省人事，顷刻即醒，名曰子晕， 宜葛根汤。亦有血虚阴火炎上，鼓动其痰而眩晕者，宜葛根四物汤。亦有气血两虚而眩晕者，宜八珍汤。
《女科证治约旨•妊娠门》：妊娠眩晕之候，名曰子眩，如因肝火上升，内风扰动，致昏眩欲厥者，宜桑丹杞菊汤主之如因痰涎上涌，致眩晕欲呕者，宜加味二陈汤主之。
【思考题】
简述子晕的辨证论治。
三、子痫子痫始见于《诸病源候论•妇人妊娠诸候》：“体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，后复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉。妊娠而发者闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也。亦名子痫，亦名子冒也。”
本病多数在重症妊娠眩晕的基础上发作，也可不经此阶段而突发妊娠痫证。最常发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫；部分发生在分娩过程中，即产时子痫。产后一般发生在24小时内，较少见。
西医学的妊娠期高血压疾病中的子痫可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿史。
2・症状妊娠晚期，或临产时及新产后，突然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭， 四肢抽搐，腰背反张，须臾醒，醒复发，甚或昏迷不醒。
3.检查子痫发作前血压可明显升高≥160/110mmHg，蛋白尿≥5g/24h，或有血小板减少， 血清转氨酶升高，凝血障碍等。
【鉴别诊断】
子痫主要与妊娠合并癫痫发作相鉴别。癫痫患者既往有发作史；一般无高血压、水肿、蛋白尿等症状和体征；发作时突然出现意识丧失，抽搐开始即出现全身肌肉持续性收缩。而子痫患者有高血压、水肿、蛋白尿；抽搐前有先兆，抽搐时初为面部等局部肌肉，以后波及全身，伴面部青紫，呼吸暂停1〜2分钟。
【急症处理】
1.控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。常用方法有：
①25%硫酸镁20mL加于25%葡萄糖液20mL静脉推注（〉5分钟），继之以2〜3g/h静脉滴注。
②应用镇静剂。
③20%甘露醇250mL快速静脉滴注以降低颅内压。
④血压高时给予降压药。
⑤间断面罩吸氧，根据动脉血气分析PH值、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。
⑥抽搐控制后可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者， 可适当延长孕周。
2.保持环境安静，避免声光刺激；保持气道通畅，吸氧，防止口舌咬伤、窒息及坠地受伤；
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量等；密切观察病情变化，及早发现并发症，并积极处理。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证要特别注意昏迷与抽搐发作程度和频率，结合兼症和舌脉，辨别肝风内动证和痰火上扰证。一般昏迷深、发作频者病情较重。
（二）治疗原则子痫为产科危急重症，中医治疗原则以平肝息风、安神定痉、豁痰开窍为主。西医主要是控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，防治并发症，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。
（三）分型论治
1.肝风内动证主要证候：妊娠晚期，或临产时及新产后，头痛眩晕，突然昏仆不知人，两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，时作时止，或良久不醒；手足心热，颧赤息粗；舌红或绛，苔无或花剥，脉弦细而数或弦劲有力。
证候分析：素体肝肾阴虚，孕后血聚冲任养胎，阴血更虚，肝阳益亢，故头痛眩晕；甚则肝风内动，筋脉拘急，以致两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，息粗；风火相扇，扰犯神明，以致昏仆不知人；阴虚内热，则手足心热，颧赤。舌红或绛，苔无或花剥，脉弦细而数或弦劲有力，为阴虚阳亢，肝风内动之征。
治法：养阴清热，平肝息风。
方药：羚角钩藤汤（方见经行头痛）。
2.痰火上扰证主要证候：妊娠晚期，或临产时及新产后，头痛胸闷，突然昏仆不知人，两目上吊，牙关紧闭，口流涎沫，面浮肢肿，息粗痰鸣，四肢抽搐，腰背反张，时作时止；舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内蕴，则胸闷；痰火上蒙清窍，则头痛，晕仆不知人；肝阳偏亢，火盛风动，则两目天吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张；痰湿内盛，则口流涎沫，息粗痰鸣；湿浊泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数，为痰火内盛之征。
治法：清热开窍，豁痰息风。
方药：半夏白术天麻汤（方见经行眩晕）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）。
安宫牛黄丸：牛黄郁金水牛角黄连黄苓栀子朱砂雄黄冰片麝香珍珠金箔衣方中牛黄、水牛角、麝香清心开窍，解毒；黄连、黄苓、栀子清热泻火；冰片、郁金辟秽化浊通窍；雄黄辟秽解毒；朱砂镇心安神。两方共奏清热开窍、豁痰息风之效。
【临证要点】
本病主要病机是肝阳上亢，肝风内动；或痰火上扰，蒙蔽清窍。治疗以平肝息风、安神定痉为主。肝风内动者养阴清热，平肝息风；痰火上扰者清热开窍，豁痰息风。临床诊治时应树立防重于治的思想，“上工治未病”，及时诊断与治疗子肿、子晕，预防子痫的发生和控制病情的发展。子痫是这类病中最严重的阶段，病情发展迅速，病势危重，危及母子生命，应密切观察病情变化，尤其是孕妇全身情况、胎儿发育情况与胎盘功能，中西医结合积极救治，适时终止妊娠。
【预后与转归】
妊娠痫证未及时抢救，可因肝阳上亢、风火相扇，或痰火走窜脏腑、经络之间，以致出现昏迷不醒、呼吸困难、不利等症，如治疗不及时，可导致患者死亡。亦可因火热内灼胎儿，致胎儿宫内窘迫、死胎、死产。
【文献举要】
《万氏妇人科•子痫》：子痫乃气虚夹痰夹火症也。
《胎产心法•子痫论》：子痫状若中风，实非中风之证，不可作中风论。妊娠子痫乃为恶候， 若不早治，必致堕胎。
《医学心悟•子痫》：子痫，其症最暴且急，必须速愈为善，若频发无休，非唯胎，妊孕聚下，将见气血随胎涣散，母命亦难保全。
【思考题】
简述子痫的急症处理原则。
西医学的妊娠期高血压疾病根据不同阶段的临床表现，可参照本类疾病进行辨证论治。
【病因病机】
主要病机为脾虚、肾虚或气滞，导致水湿痰聚发为子肿；阴虚阳亢，或痰浊上扰，发为子晕；若子肿、子晕进一步发展，肝风内动，痰火上扰，发为子痫。本病主要以脏腑虚损，阴血不足为本，风、火、湿、痰为标。
脾虚：脾气素弱，或劳倦忧思，或过食生冷，脾阳受损，运化失职，水湿停滞，溢于四肢肌肤，发为子肿；水湿停聚，精血传输受阻；脾虚化源不足，营血亏虚；孕后阴血养胎，精血愈虚，肝失濡养，脾虚肝旺，发为子晕；肝阳上亢，肝风内动，遂发子痫。
肾虚：素体肾虚，孕后阴血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，水湿泛溢四肢、肌肤而为子肿；或素体肝肾阴虚，加之孕后血聚养胎，阴血益亏，肝失所养，肝阳上亢，上扰清窍，发为子晕；血不荣筋，则肝风内动；精不养神，则心火偏亢；风火相扇，遂发子痫。
气滞：素多抑郁，肝失疏泄，气机不畅，孕后胎体渐长，阻碍气机，升降失司，气滞湿郁， 泛溢肌肤，遂致子肿；气滞湿停，痰浊中阻，清阳不升，则发为子晕；气郁痰滞，蕴久化火，痰火交织，上蒙清窍，发为子痫。
一、子肿妊娠中晚期，孕妇肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。依据肿胀部位、 性质及程度不同，分别有“子气” “皱脚” “脆脚”等名称。如《医宗金鉴•妇科心法要诀》 云：“头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，名曰子肿；自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气……但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；但两脚肿，皮薄光亮者，属水，名曰脆脚。”如妊娠七八月后，仅脚部浮肿，休息后自消，且无其他不适者，为妊娠晚期常见现象， 可不必治疗。
本病始见于《金匮要略方论•妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠有水气，身重不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”《经效产宝•治妊娠水气水肿腹胀方论》明确指出“脏气本弱，因产重虚，土不克水”的发病机制。《医学入门》提出“子肿”的病名沿用至今。《沈氏女科辑要》认为子肿“不外有形之水病，与无形之气病而已”，将肿胀分为水病和气病，为该病的病因奠定了基础。
西医学之妊娠期高血压疾病出现水肿，可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史慢性肾炎、高血压、糖尿病、心脏病、贫血、营养不良等病史；高龄初孕、多胎妊娠、羊水过多史。
2.症状妊娠20周后出现水肿，多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹壁，甚至全身水肿或有腹水。若无明显水肿，但每周体重增加异常也是临床表现之一。
3.检查
（1）体格检查根据水肿部位，确定水肿的严重程度。水肿局限于膝以下为“+”，水肿延及大腿为“ + + ”，外阴腹壁水肿为“ + + +”，全身水肿或伴有腹水为“ + + + + ”。
（2）辅助检查注意体重，血压，尿蛋白、血红蛋白含量，肝肾功能等检测，及时发现子肿的原因。尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值20. 3，或随机尿蛋白（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）。若每周体重增加≥0∙ 9kg，或每4周体重增加≥2. 7kg是子痫前期的信号。
【鉴别诊断】
子肿应与妊娠合并慢性肾炎、妊娠合并心脏病、营养不良性水肿相鉴别。
1.妊娠合并慢性肾炎孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑。尿常规检查除蛋白阳性外，可见红细胞或管型。
2・妊娠合并心脏病孕前有心脏病史，孕后出现心悸、气短、踝部浮肿、心动过速等。心脏及心功能检查可助鉴别。
3.营养不良性水肿由于营养不良，导致低蛋白血症而引起水肿，常伴有消瘦、乏力、贫血、多尿等症状。血浆蛋白总量及白蛋白浓度测定有助于鉴别诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点子肿辨证时需辨明水病和气病，病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷难起；病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。病在脾者，以四肢、面目浮肿为主；病在肾者，面浮肢肿， 下肢尤甚。
（二）治疗原则子肿的治疗原则以利水化湿为主，脾虚者健脾利水，肾虚者温肾利水，气滞者理气化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。
（三）分型论治
1.脾虚证
主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，甚则遍身俱肿，皮薄光亮，按之凹陷；脘腹胀满，气短懒言，口中淡腻，食欲不振，短少，大便溏薄；舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓。
证候分析：脾主肌肉、四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤、四肢，故面浮肢肿，甚则遍身俱肿；水溢皮下，故皮薄光亮，按之凹陷；脾虚中阳不振，故脘腹胀满，气短懒言；脾虚不运，水湿内停，故口中淡腻，食欲不振；水湿流走肠间，故大便溏薄；脾气不足，不能运化水湿，水道不利，则短少。舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓，为脾虚湿盛之征。
治法：健脾除湿，行水消肿。
方药：白术散（《全生指迷方》）。
白术散：白术茯苓大腹皮生姜皮陈皮方中白术、茯苓健脾除湿利水；生姜皮温中理气化饮；大腹皮下气宽中行水；陈皮理气和中。全方有健脾除湿、行水消肿之效。若肿势明显，酌加猪苓、泽泻、防己以利水消肿；肿甚并伴胸闷而喘者，酌加杏仁、厚朴以宽中行气，降逆平喘；食少便溏严重者，酌加山药、薏苡仁、 扁豆、芡实以实脾利湿；气短懒言，神疲乏力重者，酌加人参、黄芪以补脾益气。
2 •肾阳虚证
主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指；头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷， 心悸气短，不利，面色晦暗；舌淡，苔白润，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，泛溢于肌肤，故面浮肢肿，按之没指，不利；湿性趋下，故下肢肿甚；肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸无力；水气凌心，则心悸气短；命门火衰，不能温煦下元，故下肢逆冷。面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉迟， 为肾阳不足之征。
治法：补肾温阳，化气行水。
方药：济生肾气丸（《济生方》）。
济生肾气丸：熟地黄山药山茱萸牡丹皮茯苓泽泻桂枝附子车前子牛膝方中车前子、茯苓、泽泻利水渗湿；桂枝、附子温阳化气，以助膀胱气化，使水湿自排出；山药、熟地黄、山茱萸补肾益精化气；牛膝、牡丹皮防血中之滞且引水下行。全方共奏温阳化气、行水消肿之效。
若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、桑寄生固肾强腰安胎。
3.气滞证
主要证候：妊娠数月，肢体肿胀，始肿两足，渐及于腿，皮色不变，压痕不显；头晕胀痛， 胸胁胀满，饮食减少；舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑。
证候分析：气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故始肿两足，渐及于腿；气滞而湿气内停，故皮色不变，压痕不显；湿气内停于头，故头晕胀痛；气滞不宣，影响脾胃枢机，故胸胁胀满，饮食减少。舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑，为气滞湿气内停之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：正气天香散加减（《证治准绳》）。
正气天香散：香附陈皮乌药甘草干姜紫苏方中香附理气行滞；陈皮、干姜温中行气；紫苏宣上焦之滞；乌药开下焦之郁滞；甘草调和诸药。全方共奏理气行滞、化湿消肿之效。
若兼肝郁者，酌加柴胡、佛手疏肝理气。
【其他疗法】
中成药治疗
（1）五苓散每次1袋，每日3次，口服。适用于脾虚证。
（2）济生肾气丸每次1丸，每日2~3次，口服。适用于肾阳虚证。
【临证要点】
子肿表现为妊娠中晚期孕妇肢体面目发生肿胀，可见于多种疾病，诊断时必须详细了解病史，仔细检查，明确病因。对于水肿伴有高血压或蛋白尿者要予以重视。子肿主要发生机制不外虚实两个方面，虚者脾肾阳虚，水湿内停；实者气滞湿阻，泛溢肌肤，以致肿胀。因此，临证时应辨明虚实，辨证施治。子肿的治疗以利水化湿为主，脾虚者健脾除湿，利水消肿；肾阳虚者补肾温阳，化气行水；气滞者理气行滞，化湿消肿。“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿为病，其制在脾，重用白术，配以茯苓、防己等健脾利湿之品，可提高利水消肿之功效。但利水不可太过，行气温阳不可太燥，有毒之品宜慎用，以免损伤胎元。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。
【预后与转归】
本病是孕妇多发病，其特点以面目、肢体肿胀为主，单纯性妊娠水肿预后良好。若肿胀严重并伴有高血压、蛋白尿，则可发展为子晕或子痫。
【文献举要】
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，故名曰子肿。自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气。遍身俱肿，腹胀而喘，在六七个月时者，名曰子满。但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；皮薄者属水，名曰脆脚。大凡水之为病多喘促，气之为病多胀满，喘促属肺，胀满属脾也。
《沈氏女科辑要笺正•妊娠肿胀》：妊娠发肿，良由真阴凝聚，以养胎气，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。治当展布肾气，䗪几水行故道，利而肿胀可消。
【思考题】
1.简述子肿的辨证要点及治疗原则。
2.简述子肿的辨证论治。
二、子晕子晕，又称妊娠眩晕。常发生在妊娠中晚期，以眩晕为主症。轻者，除血压升高外无明显自觉症状。重者，头晕目眩伴血压升高、面浮肢肿等症。
子晕始见于《陈素庵妇科补解•胎前杂症门》云：“妊娠头眩目晕，忽然视物不明……风火相搏，伤血动胎，热甚则头旋目晕，视物不明。”
西医学的妊娠期高血压疾病等引起的眩晕，可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史本病主要发生在妊娠中晚期，初产妇多见；有营养不良、贫血、双胎、羊水过多及葡萄胎等病史。
2・症状头目眩晕，视物昏花，甚至失明，常兼浮肿，短少等。如头晕眼花，头痛剧烈，往往是子痫的前期症状，应引起重视。
3・检查
（1）产科检查中晚期妊娠腹形，可伴不同程度水肿或血压升高，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg。
（2）辅助检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、超声等检查，了解母体与胎儿状况。 对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量（见子肿）。病情需要时，应酌情增加眼底检查、凝血功能、电解质及影像学等检查。
【鉴别诊断】
妊娠贫血妊娠中晚期出现头晕，乏力，心悸，气短，甚至出现下肢、面目浮肿，但不伴有高血压、蛋白尿，血常规等检查可资鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点子晕以眩晕为特征，属本虚标实之证，辨证时应根据眩晕的特点、舌脉等辨别阴虚肝旺，或脾虚肝旺。阴虚肝旺者以头晕目眩为主；脾虚肝旺者头晕而重，伴肢肿，胸闷泛呕。还应注意检测水肿、蛋白尿、高血压异常程度，估计病情轻重。妊娠眩晕进一步发展常致子痫。
（二）治疗原则治疗以平肝潜阳为主，或佐以滋阴潜降，或健脾利湿等法。
（三）分型论治
1.阴虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头目眩晕，视物模糊；心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，甚或猝然昏倒；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：素体阴虚，孕后血聚冲任养胎，阴血愈感不足，肝阳偏亢，水不涵木，风阳易动，上扰清窍，则头晕目眩，视物模糊；阴虚内热，则颧赤唇红，口燥咽干，手足心热；热扰心神，则心中烦闷，甚或猝然昏倒。舌红，苔少，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄丸（方见经断前后诸证）加龟甲、牡蛎、石决明。
若热象明显者，酌加知母、黄柏滋阴泻火；若口苦心烦重，酌加黄苓、竹茹清热除烦；眩晕昏仆者，酌加钩藤、天麻镇肝息风。
2 •脾虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头晕眼花；头胀而重，面浮肢肿，胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏；舌红，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：脾虚湿停，痰浊中阻，孕后血聚养胎，阴血益虚，肝失滋养，肝阳夹痰浊上扰清窍，故头晕眼花，头胀而重；脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见面浮肢肿；脾虚肝旺，则见胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏。舌红，苔白腻，脉弦滑，为脾虚肝旺之征。
治法：健脾利湿，平肝潜阳。
方药：半夏白术天麻汤（方见经行眩晕）加白蒺藜、钩藤、石决明。
【临证要点】
子晕常见于妊娠中晚期，以头晕目眩，甚则昏眩欲厥为主要症状。可见于西医学的妊娠期高血压疾病等引起的眩晕。诊断时需详询病史，明确病因。子晕常为子痫前期表现，及时有效的治疗可控制和预防子痫的发作，必要时需配合西医治疗。本病属本虚标实之证。针对其肝阳上亢， 易于化火生风的病机特点，平肝潜阳为治疗之首要，以防其传变，酌情配以行气化痰、养血活血、利水消肿之品。若血压增高者，可选用钩藤、石决明、白蒺藜等平肝潜阳。蛋白尿者，可加用生黄芪、芡实等健脾固肾涩精。
【预后与转归】
本病若能及早正确治疗，预后大多良好；若失治或误治，病情进一步发展为子痫，可威胁母胎生命。
【文献举要】
《叶氏女科证治•子晕》：妊娠七、八月，忽然猝倒僵仆，不省人事，顷刻即醒，名曰子晕， 宜葛根汤。亦有血虚阴火炎上，鼓动其痰而眩晕者，宜葛根四物汤。亦有气血两虚而眩晕者，宜八珍汤。
《女科证治约旨•妊娠门》：妊娠眩晕之候，名曰子眩，如因肝火上升，内风扰动，致昏眩欲厥者，宜桑丹杞菊汤主之如因痰涎上涌，致眩晕欲呕者，宜加味二陈汤主之。
【思考题】
简述子晕的辨证论治。
三、子痫子痫始见于《诸病源候论•妇人妊娠诸候》：“体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，后复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉。妊娠而发者闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也。亦名子痫，亦名子冒也。”
本病多数在重症妊娠眩晕的基础上发作，也可不经此阶段而突发妊娠痫证。最常发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫；部分发生在分娩过程中，即产时子痫。产后一般发生在24小时内，较少见。
西医学的妊娠期高血压疾病中的子痫可参照本病辨证治疗。
【诊断】
1.病史妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿史。
2・症状妊娠晚期，或临产时及新产后，突然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭， 四肢抽搐，腰背反张，须臾醒，醒复发，甚或昏迷不醒。
3.检查子痫发作前血压可明显升高≥160/110mmHg，蛋白尿≥5g/24h，或有血小板减少， 血清转氨酶升高，凝血障碍等。
【鉴别诊断】
子痫主要与妊娠合并癫痫发作相鉴别。癫痫患者既往有发作史；一般无高血压、水肿、蛋白尿等症状和体征；发作时突然出现意识丧失，抽搐开始即出现全身肌肉持续性收缩。而子痫患者有高血压、水肿、蛋白尿；抽搐前有先兆，抽搐时初为面部等局部肌肉，以后波及全身，伴面部青紫，呼吸暂停1〜2分钟。
【急症处理】
1.控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。常用方法有：
①25%硫酸镁20mL加于25%葡萄糖液20mL静脉推注（〉5分钟），继之以2〜3g/h静脉滴注。
②应用镇静剂。
③20%甘露醇250mL快速静脉滴注以降低颅内压。
④血压高时给予降压药。
⑤间断面罩吸氧，根据动脉血气分析PH值、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。
⑥抽搐控制后可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者， 可适当延长孕周。
2.保持环境安静，避免声光刺激；保持气道通畅，吸氧，防止口舌咬伤、窒息及坠地受伤；
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量等；密切观察病情变化，及早发现并发症，并积极处理。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证要特别注意昏迷与抽搐发作程度和频率，结合兼症和舌脉，辨别肝风内动证和痰火上扰证。一般昏迷深、发作频者病情较重。
（二）治疗原则子痫为产科危急重症，中医治疗原则以平肝息风、安神定痉、豁痰开窍为主。西医主要是控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，防治并发症，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。
（三）分型论治
1.肝风内动证主要证候：妊娠晚期，或临产时及新产后，头痛眩晕，突然昏仆不知人，两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，时作时止，或良久不醒；手足心热，颧赤息粗；舌红或绛，苔无或花剥，脉弦细而数或弦劲有力。
证候分析：素体肝肾阴虚，孕后血聚冲任养胎，阴血更虚，肝阳益亢，故头痛眩晕；甚则肝风内动，筋脉拘急，以致两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，息粗；风火相扇，扰犯神明，以致昏仆不知人；阴虚内热，则手足心热，颧赤。舌红或绛，苔无或花剥，脉弦细而数或弦劲有力，为阴虚阳亢，肝风内动之征。
治法：养阴清热，平肝息风。
方药：羚角钩藤汤（方见经行头痛）。
2.痰火上扰证主要证候：妊娠晚期，或临产时及新产后，头痛胸闷，突然昏仆不知人，两目上吊，牙关紧闭，口流涎沫，面浮肢肿，息粗痰鸣，四肢抽搐，腰背反张，时作时止；舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内蕴，则胸闷；痰火上蒙清窍，则头痛，晕仆不知人；肝阳偏亢，火盛风动，则两目天吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张；痰湿内盛，则口流涎沫，息粗痰鸣；湿浊泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数，为痰火内盛之征。
治法：清热开窍，豁痰息风。
方药：半夏白术天麻汤（方见经行眩晕）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）。
安宫牛黄丸：牛黄郁金水牛角黄连黄苓栀子朱砂雄黄冰片麝香珍珠金箔衣方中牛黄、水牛角、麝香清心开窍，解毒；黄连、黄苓、栀子清热泻火；冰片、郁金辟秽化浊通窍；雄黄辟秽解毒；朱砂镇心安神。两方共奏清热开窍、豁痰息风之效。
【临证要点】
本病主要病机是肝阳上亢，肝风内动；或痰火上扰，蒙蔽清窍。治疗以平肝息风、安神定痉为主。肝风内动者养阴清热，平肝息风；痰火上扰者清热开窍，豁痰息风。临床诊治时应树立防重于治的思想，“上工治未病”，及时诊断与治疗子肿、子晕，预防子痫的发生和控制病情的发展。子痫是这类病中最严重的阶段，病情发展迅速，病势危重，危及母子生命，应密切观察病情变化，尤其是孕妇全身情况、胎儿发育情况与胎盘功能，中西医结合积极救治，适时终止妊娠。
【预后与转归】
妊娠痫证未及时抢救，可因肝阳上亢、风火相扇，或痰火走窜脏腑、经络之间，以致出现昏迷不醒、呼吸困难、不利等症，如治疗不及时，可导致患者死亡。亦可因火热内灼胎儿，致胎儿宫内窘迫、死胎、死产。
【文献举要】
《万氏妇人科•子痫》：子痫乃气虚夹痰夹火症也。
《胎产心法•子痫论》：子痫状若中风，实非中风之证，不可作中风论。妊娠子痫乃为恶候， 若不早治，必致堕胎。
《医学心悟•子痫》：子痫，其症最暴且急，必须速愈为善，若频发无休，非唯胎，妊孕聚下，将见气血随胎涣散，母命亦难保全。
【思考题】
简述子痫的急症处理原则。
妊娠期，胸腹胀满，甚或喘急，烦躁不安者，称为“胎气上逆”，亦名“胎上逼心”“子悬”。
本病始见于《妇人大全良方•妊娠门》：“紫苏饮：治妊娠胎气不和，怀胎逼上胀满疼痛， 谓之子悬。兼治临产惊恐气结，连日不下。”《医学心悟•子悬（子眩）》：“子悬者，胎上逼也。 胎气上逆，紧塞于胸次之间，名曰子悬。其症由于恚怒伤肝者居多，亦有不慎起居者，亦有脾气郁结者，宜用紫苏饮加减主之。”
【病因病机】
本病主要机制是气血失和，以致胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹而致病。
1.肝气犯脾素性抑郁或忿怒伤肝，气机逆乱，肝气犯脾，脾失运化，湿浊内停；孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，夹肝气、湿浊上犯，遂致胸腹胀满而为子悬。
2•肺胃积热平素阳盛，肺胃积热，孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲气夹热上扰心胸， 以致胸腹胀满而病子悬。
【诊断】
1.病史
（1）既往有心脏病史，过去发病情况，诊疗情况，有无心力衰竭史。
（2）妊娠中晚期有情志不调、饮食失节病史。
（3）是否有呼吸系统感染史等。
2.症状多见于妊娠中晚期，发作时胸腹胀满，甚或心悸、喘息气急、烦躁不安，劳作后症状加重。
3.检查
（1）产科检查无异常发现。
（2）辅助检查
①妊娠合并呼吸道感染者血常规可见异常。
②心电图提示心律失常或心肌损害。
③心、肺听诊等，有重要诊断意义。
【辨证论治】
（一）辨证要点胎气上逆辨证依据胸腹胀满，甚或喘息气急的主症，结合伴随症、舌脉进行综合分析，判断疾病的标本虚实。
（二）治疗原则治疗以理气行滞为主，佐以健脾、清肺胃热等法。
（三）分型论治
1.肝气犯脾证主要证候：妊娠期，胸腹胀满，甚或喘急不安；烦躁易怒，食少暧气，心悸乏力，大便溏薄；舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。
证候分析：妊娠期间，肝气犯脾，气血失和，以致胎气上逆，壅塞于胸腹，故胸腹胀满，甚则喘急不安；肝失条达，气郁不畅，故烦躁易怒；肝气犯脾，脾失健运，故食少暧气，乏力，大便溏薄；脾虚湿浊上犯，则心悸。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑，均为肝气犯脾之征。
治法：疏肝健脾，理气行滞。
方药：紫苏饮（《普济本事方》）。
紫苏饮：紫苏陈皮大腹皮当归白芍川芎人参甘草方中紫苏、陈皮、大腹皮宽中下气；当归、白芍养血柔肝，川芎活血行气；人参、甘草益气扶脾。全方共奏疏肝健脾、理气行滞之功。
若湿浊上泛，胎气迫肺，喘息不安者，加茯苓、瓜篓皮降逆平喘。
2•肺胃积热证主要证候：妊娠期，胸腹胀满，甚或喘息不安；咳痰黄稠，口渴口臭，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：肺胃积热，热气逆上，窒塞心胸，故胸腹胀满，甚或喘急不安；痰热壅肺，肺失宣降，故咳痰黄稠；胃火炽盛，故口渴口臭；热盛伤津，故短赤，大便秘结。舌红，苔黄， 脉滑数，为肺胃积热之征。
治法：清肺胃热，降逆化痰。
方药：苓术汤（《女科秘诀大全》）加瓜篓、桑白皮、栀子、枳壳苓术汤：黄苓、白术方中黄苓、栀子、瓜篓、桑白皮清肺胃积热而化痰平喘；枳壳配瓜篓宽胸和中而降逆气；白术健脾除湿而安胎。全方有清肺胃积热、降逆化痰之效。
或用芦根汤（《济阴纲目》）：芦根、竹茹、麦门冬、前胡、橘皮加减，则清痰热，降逆气亦效。
【临证要点】
本病主要由于气血失和，以致胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹而致病，情志内伤往往可以诱发本病的发生。本病病本在气血失和，气机不利；胸膈胀满，甚或喘急为标，治疗应理气行滞为主，佐以健脾，或清肺胃热等法。
【预后与转归】
妊娠合并心脏病的孕妇，应作为高危妊娠加强监护。全面检查以评估心功能情况。患者应注意休息，保持心情舒畅，生活规律，饮食宜清淡营养，保证充足的睡眠。注意预防感冒。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4〜5g。
如患者心脏病变较轻，心功能I级和∏级且既往无心衰病史，亦无其他并发症，妊娠后经适当治疗，一般可以承受妊娠和分娩的负担，但须加强孕产期保健，注意监护。心功能III级和III级以上、既往有心力衰竭史、严重心律失常、风湿热活动期、肺动脉高压、右向左分流型心脏病、 心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎患者，孕产期易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，则应在妊娠早期终止妊娠，以防在孕产期发生心力衰竭而危及生命。
【文献举要】
《女科指要•胎前门》：妊娠脾虚停湿，敷化无权，故令心腹胀满，或子脏冷小腹如扇，亦令胀满，是为子满子胀。胎热气壅，湿热不化，上凑心胸而胀满者为子悬。
《女科精要•胎前杂症门》：引《本事方》云：紫苏饮，治妊娠胎气不和，怀胎近上，胀满疼痛，名子悬。子悬者，浊气举胎上凑也。胎热气逆，心胃胀满，此证夹气者居多。疏气舒郁， 非紫苏、腹皮、川芎、陈皮无以流气；非归、芍无以养血。气血既利而胎治降。然邪之所凑，其正必虚，故以人参、甘草补之。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》云：孕妇胸膈胀满，名曰子悬，更加喘甚者，名曰胎上逼心。
《沈氏女科辑要笺正》：子悬是胎元之上迫，良由妊妇下焦气分不疏，腹壁逼窄，所以胎渐居上，而胀满疼痛乃作。
【思考题】
1•胎气上逆如何辨证论治？
2.胎气上逆肝气犯脾证有何主要证候？
本病始见于《妇人大全良方•妊娠门》：“紫苏饮：治妊娠胎气不和，怀胎逼上胀满疼痛， 谓之子悬。兼治临产惊恐气结，连日不下。”《医学心悟•子悬（子眩）》：“子悬者，胎上逼也。 胎气上逆，紧塞于胸次之间，名曰子悬。其症由于恚怒伤肝者居多，亦有不慎起居者，亦有脾气郁结者，宜用紫苏饮加减主之。”
【病因病机】
本病主要机制是气血失和，以致胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹而致病。
1.肝气犯脾素性抑郁或忿怒伤肝，气机逆乱，肝气犯脾，脾失运化，湿浊内停；孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，夹肝气、湿浊上犯，遂致胸腹胀满而为子悬。
2•肺胃积热平素阳盛，肺胃积热，孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲气夹热上扰心胸， 以致胸腹胀满而病子悬。
【诊断】
1.病史
（1）既往有心脏病史，过去发病情况，诊疗情况，有无心力衰竭史。
（2）妊娠中晚期有情志不调、饮食失节病史。
（3）是否有呼吸系统感染史等。
2.症状多见于妊娠中晚期，发作时胸腹胀满，甚或心悸、喘息气急、烦躁不安，劳作后症状加重。
3.检查
（1）产科检查无异常发现。
（2）辅助检查
①妊娠合并呼吸道感染者血常规可见异常。
②心电图提示心律失常或心肌损害。
③心、肺听诊等，有重要诊断意义。
【辨证论治】
（一）辨证要点胎气上逆辨证依据胸腹胀满，甚或喘息气急的主症，结合伴随症、舌脉进行综合分析，判断疾病的标本虚实。
（二）治疗原则治疗以理气行滞为主，佐以健脾、清肺胃热等法。
（三）分型论治
1.肝气犯脾证主要证候：妊娠期，胸腹胀满，甚或喘急不安；烦躁易怒，食少暧气，心悸乏力，大便溏薄；舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。
证候分析：妊娠期间，肝气犯脾，气血失和，以致胎气上逆，壅塞于胸腹，故胸腹胀满，甚则喘急不安；肝失条达，气郁不畅，故烦躁易怒；肝气犯脾，脾失健运，故食少暧气，乏力，大便溏薄；脾虚湿浊上犯，则心悸。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑，均为肝气犯脾之征。
治法：疏肝健脾，理气行滞。
方药：紫苏饮（《普济本事方》）。
紫苏饮：紫苏陈皮大腹皮当归白芍川芎人参甘草方中紫苏、陈皮、大腹皮宽中下气；当归、白芍养血柔肝，川芎活血行气；人参、甘草益气扶脾。全方共奏疏肝健脾、理气行滞之功。
若湿浊上泛，胎气迫肺，喘息不安者，加茯苓、瓜篓皮降逆平喘。
2•肺胃积热证主要证候：妊娠期，胸腹胀满，甚或喘息不安；咳痰黄稠，口渴口臭，短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：肺胃积热，热气逆上，窒塞心胸，故胸腹胀满，甚或喘急不安；痰热壅肺，肺失宣降，故咳痰黄稠；胃火炽盛，故口渴口臭；热盛伤津，故短赤，大便秘结。舌红，苔黄， 脉滑数，为肺胃积热之征。
治法：清肺胃热，降逆化痰。
方药：苓术汤（《女科秘诀大全》）加瓜篓、桑白皮、栀子、枳壳苓术汤：黄苓、白术方中黄苓、栀子、瓜篓、桑白皮清肺胃积热而化痰平喘；枳壳配瓜篓宽胸和中而降逆气；白术健脾除湿而安胎。全方有清肺胃积热、降逆化痰之效。
或用芦根汤（《济阴纲目》）：芦根、竹茹、麦门冬、前胡、橘皮加减，则清痰热，降逆气亦效。
【临证要点】
本病主要由于气血失和，以致胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹而致病，情志内伤往往可以诱发本病的发生。本病病本在气血失和，气机不利；胸膈胀满，甚或喘急为标，治疗应理气行滞为主，佐以健脾，或清肺胃热等法。
【预后与转归】
妊娠合并心脏病的孕妇，应作为高危妊娠加强监护。全面检查以评估心功能情况。患者应注意休息，保持心情舒畅，生活规律，饮食宜清淡营养，保证充足的睡眠。注意预防感冒。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4〜5g。
如患者心脏病变较轻，心功能I级和∏级且既往无心衰病史，亦无其他并发症，妊娠后经适当治疗，一般可以承受妊娠和分娩的负担，但须加强孕产期保健，注意监护。心功能III级和III级以上、既往有心力衰竭史、严重心律失常、风湿热活动期、肺动脉高压、右向左分流型心脏病、 心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎患者，孕产期易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，则应在妊娠早期终止妊娠，以防在孕产期发生心力衰竭而危及生命。
【文献举要】
《女科指要•胎前门》：妊娠脾虚停湿，敷化无权，故令心腹胀满，或子脏冷小腹如扇，亦令胀满，是为子满子胀。胎热气壅，湿热不化，上凑心胸而胀满者为子悬。
《女科精要•胎前杂症门》：引《本事方》云：紫苏饮，治妊娠胎气不和，怀胎近上，胀满疼痛，名子悬。子悬者，浊气举胎上凑也。胎热气逆，心胃胀满，此证夹气者居多。疏气舒郁， 非紫苏、腹皮、川芎、陈皮无以流气；非归、芍无以养血。气血既利而胎治降。然邪之所凑，其正必虚，故以人参、甘草补之。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》云：孕妇胸膈胀满，名曰子悬，更加喘甚者，名曰胎上逼心。
《沈氏女科辑要笺正》：子悬是胎元之上迫，良由妊妇下焦气分不疏，腹壁逼窄，所以胎渐居上，而胀满疼痛乃作。
【思考题】
1•胎气上逆如何辨证论治？
2.胎气上逆肝气犯脾证有何主要证候？
妊娠期间，咳嗽不已，称为“妊娠咳嗽”，亦称“子嗽”“子咳”。本病的发生多由外感或内伤引起，并与妊娠期母体内环境的特殊改变有关，若妊娠咳嗽剧烈或久咳不已，可损伤胎气，严重者可致堕胎、小产。
早在《诸病源候论》中就有“妊娠咳嗽候”的记载，书中云：“肺感于微寒，寒伤于肺则成咳嗽”，认为本病主要责之于肺，但随四时气候的变更，五脏应之，皆能令人咳，并指出：“妊娠而病之者，久不已，伤于胎也。”朱丹溪认为“胎前咳嗽，由津液聚养胎元，肺失濡润，又兼痰火上炎所致”，治疗上主张润肺为主。《女科证治准绳•胎前门》提出：“盖肺属辛金，生于己土，咳久不愈者，多因脾土虚而不能生肺气……或因肺气虚不能生水，以致阴火上炎所致。治法当壮土金、生肾水为善。”
西医学妊娠期合并上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病病位在肺，关系到脾，主要病机是肺失濡润，清肃失职。常由阴虚、痰饮、痰火、外感所致。
1.阴虚素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴血愈亏，虚火内生，灼伤肺津，肺失濡润，肃降失职而成咳嗽。
2.痰饮素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后饮食失宜伤脾，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰， 上犯于肺发为咳嗽。
3.痰火素有痰湿，郁久生热化火，加之孕后阴血下聚养胎，阳气偏亢，两因相感，火邪刑金，肺失宣降，发为咳嗽。
4.外感孕妇体虚，媵理不密，起居不慎，外感风邪，外邪犯肺，肺失宣降而致咳嗽。
【诊断】
1.病史孕前有慢性咳嗽史或孕后有贪凉饮冷、感受外邪等病史。
2.症状妊娠期间，咳嗽不已，甚或胸闷气促，不得平卧等。
3.辅助检查可行血常规、痰培养等检查。胸部X线摄片、胸部CT有助于本病的诊断及鉴别诊断，但放射线可能对胎儿造成伤害，故应权衡利弊施行。
【鉴别诊断】
本病与抱儿痨相鉴别。抱儿痨孕前多有痨病史，临床表现为久咳不愈，形体消瘦，潮热盗汗，痰中带血，可行结核菌素试验加以鉴别，必要时行胸部X线摄片辅助诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证时根据咳嗽发病的缓急，病程的长短，咳嗽的特征，有无咳痰及痰的质地、颜色， 同时结合兼证、舌脉进行。干咳无痰或少痰，多属阴虚肺燥；咳嗽痰多，痰色白多，属脾虚痰饮；咳嗽不已，咳痰不爽，痰液黄稠，则多为痰火犯肺。
（二）治疗原则本病治疗以清热润肺、化痰止咳为主，重在治肺，兼顾治脾。因本病发生在妊娠期间，须遵循治病与安胎并举的原则，治咳兼顾胎元，必要时加用安胎之药，慎用降气、豁痰、滑利之品。
（三）分型论治
1.阴虚证
主要证候：妊娠期间，咳嗽不已，干咳无痰或少痰，甚或痰中带血；口燥咽干，手足心热； 舌红，苔少，脉细滑数。
证候分析：素体阴虚，孕后阴血下聚冲任养胎，因孕重虚，虚火内生，灼肺伤津，故干咳无痰或少痰，口干咽燥；肺络受损，则痰中带血；阴虚内热，则手足心热。舌红，苔少，脉细数， 为阴虚内热之征。
治法：养阴润肺，止咳安胎。
方药：百合固金汤（《医方集解》）。
百合固金汤：百合熟地黄生地黄麦冬玄参当归白芍贝母桔梗生甘草方中百合滋阴清热，润肺止咳；生地黄、熟地黄滋肾壮水，其中生地黄兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参助熟地黄、生地黄滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。
若咳嗽带血严重者，酌加侧柏叶、仙鹤草、旱莲草养阴清热止血；若颧红潮热，手足心热甚者，酌加地骨皮、白薇、十大功劳叶滋阴清热；若伴大便干结者，酌加肉苁蓉、胡麻仁润肠通便。
2.痰饮证
主要证候：妊娠期间，咳嗽痰多，胸闷气促，甚则喘不得卧；神疲纳呆；舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。
证候分析：素体脾虚，孕后气以载胎，脾虚益甚，运化失司，水湿内停，聚而成痰，痰饮犯肺，肺失肃降，故咳嗽痰多，胸闷气促，甚则喘不得卧；脾虚中阳不振，故神疲纳呆。舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑，为痰饮内停之征。
治法：健脾除湿，化痰止咳。
方药：六君子汤（《校注妇人良方》。
六君子汤：党参白术茯苓甘草半夏陈皮生姜大枣方中四君子汤加生姜、大枣调和脾胃，脾胃健运，痰湿自除；陈皮、法半夏加强化痰止咳之功，标本同治，子嗽自愈。
若胸闷痰多甚者，加陈皮、紫荒、苏梗、枇杷叶以宽胸顺气，化痰止咳。
3.痰火证
主要证候：妊娠期间，咳嗽不已，咳痰不爽，痰液黄稠；面红口干，胸闷烦热；舌质偏红， 苔黄腻，脉弦滑而数。
证候分析：素有痰湿，郁久生热化火，加之孕后阴血下聚养胎，阳气偏亢，两因相感，痰火犯肺，灼肺伤津，故咳痰不爽，痰液黄稠；痰火扰心，故胸闷烦热；津液不能上承，故面红口干。舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑而数，均为痰火内盛之征。
治法：清热降火，化痰止咳。
方药：清金化痰汤（《杂病广要》引《医学统旨》）。
清金化痰汤：黄苓栀子桑白皮麦冬知母橘红茯苓瓜篓仁贝母桔梗甘草方中黄苓、栀子、桑白皮清泻肺火，麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜篓仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；甘草补土而和中。
若痰火甚，咳逆不得卧者，加知母、青蛤壳；若痰中带血，加仙鹤草、蒲黄炭；若纳食不香，脘痞不舒，加陈皮、炒谷芽、炒麦芽。
4.外感证
主要证候：妊娠期间，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，恶寒发热，头痛身疼，骨节酸楚，苔薄白，脉浮滑。
证候分析：风寒犯肺，郁遏气道，肺气不宣则咳嗽，鼻塞流涕；正邪交争，则恶寒发热，头痛身疼；风寒束于肌表，寒性凝滞闭塞，阳郁不达，故骨节酸楚。苔薄白，脉浮滑，为风寒在表之征。
治法：祛风散寒，宣肺止咳。
方药：桔梗散（《妇人大全良方》）。
桔梗散：天门冬桑白皮桔梗紫苏赤茯苓麻黄贝母人参甘草方中麻黄、紫苏辛温解表散寒；桔梗、甘草宣肺利咽；天门冬、贝母润肺化痰；桑白皮、赤茯苓清痰利湿；人参益气扶正。
若外感风热者，证见：妊娠期间，咳嗽痰黄，口干咽痛，头痛发热，舌红苔薄黄，脉浮滑而数。治宜疏风清热，宣肺止咳。方用：桑菊饮（《温病条辨》）。
桑菊饮：桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草芦根方中桑叶、菊花、薄荷疏风解表，宣透风热；连翘清热解毒；桔梗、甘草、杏仁清咽利膈， 止咳化痰；芦根清热生津而止渴。共奏疏风清热、宣肺止咳之效。
【临证要点】
妊娠咳嗽病位在肺，治疗与一般内科咳嗽相同，但必须照顾胎元，不宜使用滑利、燥热、活血、动胎、有毒之品。
【预后与转归】
本病经过适当的治疗和休息，一般预后良好。若久咳不已，或失治、误治，或原有流产甚至复发性流产病史患者，病情进一步发展，损伤胎气，可导致胎漏、胎动不安，甚至堕胎、小产。
【文献举要】
《女科百问•何谓子嗽》：妊娠而嗽者，谓之子嗽。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妊娠咳嗽，谓之子嗽，嗽久每致伤胎。有阴虚火动、痰饮上逆，有感冒风寒之不同。因痰饮者，用二陈汤加枳壳、桔梗治之；因感冒风寒者，用桔梗汤，即紫苏叶、桔梗、麻黄、桑白皮、杏仁、赤茯苓、天冬、百合、川贝母、前胡也。若久嗽，属阴虚，宜滋阴润肺以清润之，用麦味地黄汤治之。
【思考题】
1.简述妊娠咳啾的病因病机。
2.妊娠咳嗽如何辨证论治？
早在《诸病源候论》中就有“妊娠咳嗽候”的记载，书中云：“肺感于微寒，寒伤于肺则成咳嗽”，认为本病主要责之于肺，但随四时气候的变更，五脏应之，皆能令人咳，并指出：“妊娠而病之者，久不已，伤于胎也。”朱丹溪认为“胎前咳嗽，由津液聚养胎元，肺失濡润，又兼痰火上炎所致”，治疗上主张润肺为主。《女科证治准绳•胎前门》提出：“盖肺属辛金，生于己土，咳久不愈者，多因脾土虚而不能生肺气……或因肺气虚不能生水，以致阴火上炎所致。治法当壮土金、生肾水为善。”
西医学妊娠期合并上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病病位在肺，关系到脾，主要病机是肺失濡润，清肃失职。常由阴虚、痰饮、痰火、外感所致。
1.阴虚素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴血愈亏，虚火内生，灼伤肺津，肺失濡润，肃降失职而成咳嗽。
2.痰饮素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后饮食失宜伤脾，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰， 上犯于肺发为咳嗽。
3.痰火素有痰湿，郁久生热化火，加之孕后阴血下聚养胎，阳气偏亢，两因相感，火邪刑金，肺失宣降，发为咳嗽。
4.外感孕妇体虚，媵理不密，起居不慎，外感风邪，外邪犯肺，肺失宣降而致咳嗽。
【诊断】
1.病史孕前有慢性咳嗽史或孕后有贪凉饮冷、感受外邪等病史。
2.症状妊娠期间，咳嗽不已，甚或胸闷气促，不得平卧等。
3.辅助检查可行血常规、痰培养等检查。胸部X线摄片、胸部CT有助于本病的诊断及鉴别诊断，但放射线可能对胎儿造成伤害，故应权衡利弊施行。
【鉴别诊断】
本病与抱儿痨相鉴别。抱儿痨孕前多有痨病史，临床表现为久咳不愈，形体消瘦，潮热盗汗，痰中带血，可行结核菌素试验加以鉴别，必要时行胸部X线摄片辅助诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病辨证时根据咳嗽发病的缓急，病程的长短，咳嗽的特征，有无咳痰及痰的质地、颜色， 同时结合兼证、舌脉进行。干咳无痰或少痰，多属阴虚肺燥；咳嗽痰多，痰色白多，属脾虚痰饮；咳嗽不已，咳痰不爽，痰液黄稠，则多为痰火犯肺。
（二）治疗原则本病治疗以清热润肺、化痰止咳为主，重在治肺，兼顾治脾。因本病发生在妊娠期间，须遵循治病与安胎并举的原则，治咳兼顾胎元，必要时加用安胎之药，慎用降气、豁痰、滑利之品。
（三）分型论治
1.阴虚证
主要证候：妊娠期间，咳嗽不已，干咳无痰或少痰，甚或痰中带血；口燥咽干，手足心热； 舌红，苔少，脉细滑数。
证候分析：素体阴虚，孕后阴血下聚冲任养胎，因孕重虚，虚火内生，灼肺伤津，故干咳无痰或少痰，口干咽燥；肺络受损，则痰中带血；阴虚内热，则手足心热。舌红，苔少，脉细数， 为阴虚内热之征。
治法：养阴润肺，止咳安胎。
方药：百合固金汤（《医方集解》）。
百合固金汤：百合熟地黄生地黄麦冬玄参当归白芍贝母桔梗生甘草方中百合滋阴清热，润肺止咳；生地黄、熟地黄滋肾壮水，其中生地黄兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参助熟地黄、生地黄滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。
若咳嗽带血严重者，酌加侧柏叶、仙鹤草、旱莲草养阴清热止血；若颧红潮热，手足心热甚者，酌加地骨皮、白薇、十大功劳叶滋阴清热；若伴大便干结者，酌加肉苁蓉、胡麻仁润肠通便。
2.痰饮证
主要证候：妊娠期间，咳嗽痰多，胸闷气促，甚则喘不得卧；神疲纳呆；舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。
证候分析：素体脾虚，孕后气以载胎，脾虚益甚，运化失司，水湿内停，聚而成痰，痰饮犯肺，肺失肃降，故咳嗽痰多，胸闷气促，甚则喘不得卧；脾虚中阳不振，故神疲纳呆。舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑，为痰饮内停之征。
治法：健脾除湿，化痰止咳。
方药：六君子汤（《校注妇人良方》。
六君子汤：党参白术茯苓甘草半夏陈皮生姜大枣方中四君子汤加生姜、大枣调和脾胃，脾胃健运，痰湿自除；陈皮、法半夏加强化痰止咳之功，标本同治，子嗽自愈。
若胸闷痰多甚者，加陈皮、紫荒、苏梗、枇杷叶以宽胸顺气，化痰止咳。
3.痰火证
主要证候：妊娠期间，咳嗽不已，咳痰不爽，痰液黄稠；面红口干，胸闷烦热；舌质偏红， 苔黄腻，脉弦滑而数。
证候分析：素有痰湿，郁久生热化火，加之孕后阴血下聚养胎，阳气偏亢，两因相感，痰火犯肺，灼肺伤津，故咳痰不爽，痰液黄稠；痰火扰心，故胸闷烦热；津液不能上承，故面红口干。舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑而数，均为痰火内盛之征。
治法：清热降火，化痰止咳。
方药：清金化痰汤（《杂病广要》引《医学统旨》）。
清金化痰汤：黄苓栀子桑白皮麦冬知母橘红茯苓瓜篓仁贝母桔梗甘草方中黄苓、栀子、桑白皮清泻肺火，麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜篓仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；甘草补土而和中。
若痰火甚，咳逆不得卧者，加知母、青蛤壳；若痰中带血，加仙鹤草、蒲黄炭；若纳食不香，脘痞不舒，加陈皮、炒谷芽、炒麦芽。
4.外感证
主要证候：妊娠期间，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，恶寒发热，头痛身疼，骨节酸楚，苔薄白，脉浮滑。
证候分析：风寒犯肺，郁遏气道，肺气不宣则咳嗽，鼻塞流涕；正邪交争，则恶寒发热，头痛身疼；风寒束于肌表，寒性凝滞闭塞，阳郁不达，故骨节酸楚。苔薄白，脉浮滑，为风寒在表之征。
治法：祛风散寒，宣肺止咳。
方药：桔梗散（《妇人大全良方》）。
桔梗散：天门冬桑白皮桔梗紫苏赤茯苓麻黄贝母人参甘草方中麻黄、紫苏辛温解表散寒；桔梗、甘草宣肺利咽；天门冬、贝母润肺化痰；桑白皮、赤茯苓清痰利湿；人参益气扶正。
若外感风热者，证见：妊娠期间，咳嗽痰黄，口干咽痛，头痛发热，舌红苔薄黄，脉浮滑而数。治宜疏风清热，宣肺止咳。方用：桑菊饮（《温病条辨》）。
桑菊饮：桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草芦根方中桑叶、菊花、薄荷疏风解表，宣透风热；连翘清热解毒；桔梗、甘草、杏仁清咽利膈， 止咳化痰；芦根清热生津而止渴。共奏疏风清热、宣肺止咳之效。
【临证要点】
妊娠咳嗽病位在肺，治疗与一般内科咳嗽相同，但必须照顾胎元，不宜使用滑利、燥热、活血、动胎、有毒之品。
【预后与转归】
本病经过适当的治疗和休息，一般预后良好。若久咳不已，或失治、误治，或原有流产甚至复发性流产病史患者，病情进一步发展，损伤胎气，可导致胎漏、胎动不安，甚至堕胎、小产。
【文献举要】
《女科百问•何谓子嗽》：妊娠而嗽者，谓之子嗽。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妊娠咳嗽，谓之子嗽，嗽久每致伤胎。有阴虚火动、痰饮上逆，有感冒风寒之不同。因痰饮者，用二陈汤加枳壳、桔梗治之；因感冒风寒者，用桔梗汤，即紫苏叶、桔梗、麻黄、桑白皮、杏仁、赤茯苓、天冬、百合、川贝母、前胡也。若久嗽，属阴虚，宜滋阴润肺以清润之，用麦味地黄汤治之。
【思考题】
1.简述妊娠咳啾的病因病机。
2.妊娠咳嗽如何辨证论治？
—、缺乳哺乳期内，产妇乳汁甚少，或无乳可下，称为“缺乳”，又称“乳汁不足”“乳汁不行”。
《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”，其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”
本病的特点是产妇哺乳期完全无乳或乳汁甚少，不足以喂养婴儿。多发生在产后2~3日至半个月内，也可发生在整个哺乳期。
西医学产后缺乳、泌乳过少等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
缺乳的主要病机为乳汁化源不足，无乳可下；或乳汁运行受阻，乳不得下。
1.气血虚弱素体气血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化不足，或产后操劳过度，耗伤气血， 复因分娩失血耗气，以致气血虚弱，不能化生乳汁，因而乳汁甚少或无乳可下。
2•肝郁气滞素性抑郁，加之产时失血，肝失所养，肝郁更甚；或产后情志不遂，肝失条达，气机不畅，致乳络不通，乳汁运行不畅，因而缺乳。
此外，精神紧张、劳逸失常、营养不良或哺乳方法不当等，均可造成乳汁分泌不足。
【诊断】
1.病史素体气血不足，或脾胃虚弱，或素性抑郁，或产后情志不遂，或产时、产后失血过多等。
2.症状哺乳期乳汁甚少，不足以喂养婴儿，或乳汁全无。
3.检查乳腺发育正常，乳房柔软，不胀不痛，挤出乳汁点滴而下，质稀；或乳房胀满而痛，挤压乳汁难出，质稠；或有乳腺发育不良者。此外，还应注意有无乳头凹陷和乳头皲裂造成的哺乳困难而致乳汁壅塞不通。
【鉴别诊断】
本病应与乳痈相鉴别。乳痈有初起乳房红、肿、热、痛，恶寒发热，继之化脓成痈等特征。
【辨证论治】
（一）辨证要点缺乳有虚实两端，如乳汁清稀，乳房柔软，属虚证，多为气血虚弱；若乳汁浓稠，乳房胀硬疼痛，属实证，多为肝郁气滞。
（二）治疗原则治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者补益气血，实者疏肝解郁，均宜佐以通乳之品。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感；面色少华，倦怠乏力，神疲食少；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无，乳汁清稀；乳汁不充，乳腺空虚，故乳房柔软，无胀感；气虚血少，不能上荣头面、四肢，故面色少华，倦怠乏力；阳气不振，脾虚失运，故神疲食少。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以通乳。
方药：通乳丹（《傅青主女科》）。
通乳丹：人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄方中人参、黄芪补气；当归、麦冬养血滋阴增液；桔梗、木通利气通络；猪蹄补血滋养通乳。全方共奏补气养血、通络下乳之功。
若食少便溏者，加炒白术、茯苓、炒扁豆健脾渗湿；头晕心悸者，加阿胶、白芍、何首乌养血安神。
2 •肝郁气滞证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬、疼痛；胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志不舒，肝气郁结，气机不畅，乳络受阻，故乳汁少或全无；乳汁壅滞，运行受阻，故乳房胀满而痛，乳汁浓稠；肝经布胁肋，肝气郁结，疏泄不利，故胸胁胀满；肝气不疏，故情志抑郁；肝气犯胃，脾胃受累，故食欲不振。舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数，均为肝郁气滞之征。
治法：疏肝解郁，通络下乳。
方药：下乳涌泉散（《清太医院配方》）。
下乳涌泉散：柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草方中柴胡、青皮疏肝解郁；当归、白芍、川芎养血行血；生地黄、天花粉补血滋阴；白芷入阳明，气芳香以散风通窍；穿山甲、王不留行、漏芦通络下乳；桔梗、通草理气通络；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、补血养血、通络行乳之效。
若乳房胀痛甚者，酌加橘络、丝瓜络、香附以增理气通络、行气止痛之效；乳房胀硬疼痛， 局部有热感，触之有块者，加蒲公英、夏枯草、赤芍、路路通以清热散结通络；若乳房红肿掣痛，伴高热恶寒，或乳房结块有波动感者，应按“乳痈”诊治。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补血生乳颗粒每次4g，每日2次，温开水冲服。适用于气血虚弱者。
（2）下乳涌泉散每次1袋（30g），水煎2次，煎液混合后分2次口服。适用于肝郁气滞者。
2.针灸治疗主穴膻中、乳根；配穴少泽、天宗、合谷。
3.局部熏洗局部用陈皮煎水外敷乳房，或用热水、葱汤熏洗乳房，以宣通气血。
4.饮食疗法
①猪蹄2只，通草24g，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。
②生黄芪30g，当归9g， 炖猪蹄。
③鸡血藤、红枣、桑寄生，煎水代茶饮。
【临证要点】
产后缺乳有虚实两证。虚者，气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下；实者，肝气郁滞，乳汁排出不畅。治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者，补益气血，同时佐以滋液之品，以增乳汁之化源；实者，疏肝解郁，佐以补血之品，以养血调肝。然而无论虚实，均宜佐以通络下乳之品，
以助乳汁分泌。
【预后与转归】
本病无论虚实，预后均较好。若治疗及时，脾胃功能、气血津液恢复正常，则乳汁可下；但若身体虚弱，虽经治疗，乳汁无明显增加或先天乳腺发育不良，“本生无乳者”，则疗效不佳；若肝气郁滞，乳汁壅滞，经治疗乳汁仍然排出不畅，化热成脓，可发展为乳痈。
【文献举要】
《傅青主女科•产后》：妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。新产之妇，血已大亏，血本自顾不暇，又何能以化乳？乳全赖气之力，以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生……治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。方名通乳丹。
【思考题】
1.如何理解缺乳的病因病机?
2.缺乳如何辨证论治？
二、乳汁自出哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称“乳汁自出”，亦称“漏乳”。
本病始见于《诸病源候论•产后乳汁溢候》：“经血盛者，则津液有余，故乳汁多而溢出也。”《妇人大全良方》指出“产后乳汁自出”乃“胃气虚”之故。《校注妇人良方》则进一步提出本病除“气血俱虚”夕卜，“肝经血热”“肝经怒火”亦可引起乳汁自溢。
若乳母身体健壮，气血旺盛，乳汁充沛，乳房饱满，由满而溢，或断乳之时乳汁难断而自出者，均不属病态。
西医学产后溢乳可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为胃气不固，气虚失摄；或肝经郁热，迫乳外溢。
1.气虚失摄因产耗气失血，中气不足；或饮食劳倦伤脾，脾胃虚弱，摄纳无权，而致乳汁随化随出。
2•肝经郁热产后情志抑郁，郁久化火；或大怒伤肝，肝火亢盛，火盛令肝疏泄太过，迫乳外溢，而致本病。
【诊断】
1.病史素体脾胃虚弱，劳倦过度，或素性抑郁，五志过极化火。
Z症状产妇在哺乳期中，乳汁不经婴儿吸吮或挤压而自然溢出。
3・检查双侧乳头或一侧乳头乳汁点滴而下，乳汁清稀或浓稠，渗湿衣衫。乳头未见皲裂， 乳房柔软或胀满。
【鉴别诊断】
本病应与乳泣及闭经泌乳综合征之乳汁自出相鉴别。
1.乳泣为妊娠期间乳汁自然溢出。发生在产前而非产后。
2•闭经泌乳综合征产后停止哺乳仍长时间溢乳，常同时伴有闭经；或非妊娠、非产后以泌乳与闭经同时出现为特征，与垂体功能异常有关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病分虚实两端。应根据乳房有无胀痛、是否柔软及乳汁稀稠进行辨证。乳汁清稀，乳房柔软者，为气虚失摄；乳汁浓稠，乳房胀痛者，为肝经郁热。
（二）治疗原则本病治法，虚者宜补气摄乳；实者宜清热敛乳。
（三）分型论治
1.气虚失摄证
主要证候：产后乳汁自出，量少，质清稀，乳房柔软无胀感；面色少华，神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后气血虚弱，中气不足，胃气不固，摄纳无权，乳汁失约，故乳汁自出；气血不足，乳汁化源匮乏，故乳少，质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少， 不能上荣于面，故面色少华；中气不足，则神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以固摄。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加荧实、五味子。
2 •肝经郁热证
主要证候：产后乳汁自出，量多，质稠，乳房胀痛；胸胁胀满，情志抑郁或烦躁易怒，口苦咽干，便秘尿黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，迫乳外溢，故乳汁自出而量多；热灼乳汁，故质稠；肝气郁滞，肝失条达，气机不畅，故乳房胀痛，胸胁胀满；肝郁化火，故烦躁易怒；热伤津液，故口苦咽干，便秘尿黄。舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝经郁热之征。
治法：疏肝解郁，清热敛乳。
方药：丹栀逍遥散（方见月经先期）去生姜，加生地黄、夏枯草、生牡蛎。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补中益气丸每次9g，每日2〜3次，口服。适用于气虚失摄者。
（2）加味逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝经郁热证者。
2.针灸治疗主穴取膻中、气海、少泽、乳根、膈俞、行间固摄止乳。加足三里、脾俞、 胃俞、肺俞、心俞补脾益气，固摄止乳，针用补法加灸，适用于气虚失摄证；加太冲、中都、期门、肝俞、肩井、足临泣以疏肝解郁止乳，针灸并用，针用泻法，适用于肝经郁热证。
3.饮食疗法
（1）麦芽蝉衣汤麦芽60g，蝉衣6g，白糖适量。水煎去渣，入白糖，日服3~4次。
（2）山楂神曲饮山楂10g，神曲10g，红糖适量。山楂、神曲煎汤去渣，入红糖，分3次服完。
【临证要点】
本病临床辨证时应注意乳汁量、质及乳房柔软或胀痛等要点。治疗以敛乳为主。虚证以补气为主，养血为辅，但补血不宜过于滋腻，以防碍胃伤脾；实者疏肝清热，凉血敛乳。
【预后与转归】
本病一般预后良好。及时治疗，加强营养，多可痊愈。但若溢出为血性液，乳房有块者，应警惕乳癌。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后乳自出，乃阳明胃气之不固，当分有火无火而治之。无火而泄不止，由气虚也，宜八珍汤、十全大补汤；若阳明血热而溢者，宜保阴煎或四君子汤加栀子；若肝经怒火上冲，乳胀而溢者，宜加减一阴煎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚，宜十全大补汤，倍用人参、黄芪。若食少乳多，欲回其乳者，宜免怀散，即红花、归尾、赤芍、牛膝也。若无儿食乳， 欲断乳者，用麦芽炒熟，熬汤作茶饮之。
【思考题】
请简述产后乳汁自出的辨证论治。
《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”，其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”
本病的特点是产妇哺乳期完全无乳或乳汁甚少，不足以喂养婴儿。多发生在产后2~3日至半个月内，也可发生在整个哺乳期。
西医学产后缺乳、泌乳过少等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
缺乳的主要病机为乳汁化源不足，无乳可下；或乳汁运行受阻，乳不得下。
1.气血虚弱素体气血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化不足，或产后操劳过度，耗伤气血， 复因分娩失血耗气，以致气血虚弱，不能化生乳汁，因而乳汁甚少或无乳可下。
2•肝郁气滞素性抑郁，加之产时失血，肝失所养，肝郁更甚；或产后情志不遂，肝失条达，气机不畅，致乳络不通，乳汁运行不畅，因而缺乳。
此外，精神紧张、劳逸失常、营养不良或哺乳方法不当等，均可造成乳汁分泌不足。
【诊断】
1.病史素体气血不足，或脾胃虚弱，或素性抑郁，或产后情志不遂，或产时、产后失血过多等。
2.症状哺乳期乳汁甚少，不足以喂养婴儿，或乳汁全无。
3.检查乳腺发育正常，乳房柔软，不胀不痛，挤出乳汁点滴而下，质稀；或乳房胀满而痛，挤压乳汁难出，质稠；或有乳腺发育不良者。此外，还应注意有无乳头凹陷和乳头皲裂造成的哺乳困难而致乳汁壅塞不通。
【鉴别诊断】
本病应与乳痈相鉴别。乳痈有初起乳房红、肿、热、痛，恶寒发热，继之化脓成痈等特征。
【辨证论治】
（一）辨证要点缺乳有虚实两端，如乳汁清稀，乳房柔软，属虚证，多为气血虚弱；若乳汁浓稠，乳房胀硬疼痛，属实证，多为肝郁气滞。
（二）治疗原则治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者补益气血，实者疏肝解郁，均宜佐以通乳之品。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感；面色少华，倦怠乏力，神疲食少；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无，乳汁清稀；乳汁不充，乳腺空虚，故乳房柔软，无胀感；气虚血少，不能上荣头面、四肢，故面色少华，倦怠乏力；阳气不振，脾虚失运，故神疲食少。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以通乳。
方药：通乳丹（《傅青主女科》）。
通乳丹：人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄方中人参、黄芪补气；当归、麦冬养血滋阴增液；桔梗、木通利气通络；猪蹄补血滋养通乳。全方共奏补气养血、通络下乳之功。
若食少便溏者，加炒白术、茯苓、炒扁豆健脾渗湿；头晕心悸者，加阿胶、白芍、何首乌养血安神。
2 •肝郁气滞证
主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬、疼痛；胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数。
证候分析：情志不舒，肝气郁结，气机不畅，乳络受阻，故乳汁少或全无；乳汁壅滞，运行受阻，故乳房胀满而痛，乳汁浓稠；肝经布胁肋，肝气郁结，疏泄不利，故胸胁胀满；肝气不疏，故情志抑郁；肝气犯胃，脾胃受累，故食欲不振。舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦数，均为肝郁气滞之征。
治法：疏肝解郁，通络下乳。
方药：下乳涌泉散（《清太医院配方》）。
下乳涌泉散：柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草方中柴胡、青皮疏肝解郁；当归、白芍、川芎养血行血；生地黄、天花粉补血滋阴；白芷入阳明，气芳香以散风通窍；穿山甲、王不留行、漏芦通络下乳；桔梗、通草理气通络；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、补血养血、通络行乳之效。
若乳房胀痛甚者，酌加橘络、丝瓜络、香附以增理气通络、行气止痛之效；乳房胀硬疼痛， 局部有热感，触之有块者，加蒲公英、夏枯草、赤芍、路路通以清热散结通络；若乳房红肿掣痛，伴高热恶寒，或乳房结块有波动感者，应按“乳痈”诊治。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补血生乳颗粒每次4g，每日2次，温开水冲服。适用于气血虚弱者。
（2）下乳涌泉散每次1袋（30g），水煎2次，煎液混合后分2次口服。适用于肝郁气滞者。
2.针灸治疗主穴膻中、乳根；配穴少泽、天宗、合谷。
3.局部熏洗局部用陈皮煎水外敷乳房，或用热水、葱汤熏洗乳房，以宣通气血。
4.饮食疗法
①猪蹄2只，通草24g，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。
②生黄芪30g，当归9g， 炖猪蹄。
③鸡血藤、红枣、桑寄生，煎水代茶饮。
【临证要点】
产后缺乳有虚实两证。虚者，气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下；实者，肝气郁滞，乳汁排出不畅。治疗以调理气血、通络下乳为主。虚者，补益气血，同时佐以滋液之品，以增乳汁之化源；实者，疏肝解郁，佐以补血之品，以养血调肝。然而无论虚实，均宜佐以通络下乳之品，
以助乳汁分泌。
【预后与转归】
本病无论虚实，预后均较好。若治疗及时，脾胃功能、气血津液恢复正常，则乳汁可下；但若身体虚弱，虽经治疗，乳汁无明显增加或先天乳腺发育不良，“本生无乳者”，则疗效不佳；若肝气郁滞，乳汁壅滞，经治疗乳汁仍然排出不畅，化热成脓，可发展为乳痈。
【文献举要】
《傅青主女科•产后》：妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。新产之妇，血已大亏，血本自顾不暇，又何能以化乳？乳全赖气之力，以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生……治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。方名通乳丹。
【思考题】
1.如何理解缺乳的病因病机?
2.缺乳如何辨证论治？
二、乳汁自出哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称“乳汁自出”，亦称“漏乳”。
本病始见于《诸病源候论•产后乳汁溢候》：“经血盛者，则津液有余，故乳汁多而溢出也。”《妇人大全良方》指出“产后乳汁自出”乃“胃气虚”之故。《校注妇人良方》则进一步提出本病除“气血俱虚”夕卜，“肝经血热”“肝经怒火”亦可引起乳汁自溢。
若乳母身体健壮，气血旺盛，乳汁充沛，乳房饱满，由满而溢，或断乳之时乳汁难断而自出者，均不属病态。
西医学产后溢乳可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为胃气不固，气虚失摄；或肝经郁热，迫乳外溢。
1.气虚失摄因产耗气失血，中气不足；或饮食劳倦伤脾，脾胃虚弱，摄纳无权，而致乳汁随化随出。
2•肝经郁热产后情志抑郁，郁久化火；或大怒伤肝，肝火亢盛，火盛令肝疏泄太过，迫乳外溢，而致本病。
【诊断】
1.病史素体脾胃虚弱，劳倦过度，或素性抑郁，五志过极化火。
Z症状产妇在哺乳期中，乳汁不经婴儿吸吮或挤压而自然溢出。
3・检查双侧乳头或一侧乳头乳汁点滴而下，乳汁清稀或浓稠，渗湿衣衫。乳头未见皲裂， 乳房柔软或胀满。
【鉴别诊断】
本病应与乳泣及闭经泌乳综合征之乳汁自出相鉴别。
1.乳泣为妊娠期间乳汁自然溢出。发生在产前而非产后。
2•闭经泌乳综合征产后停止哺乳仍长时间溢乳，常同时伴有闭经；或非妊娠、非产后以泌乳与闭经同时出现为特征，与垂体功能异常有关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病分虚实两端。应根据乳房有无胀痛、是否柔软及乳汁稀稠进行辨证。乳汁清稀，乳房柔软者，为气虚失摄；乳汁浓稠，乳房胀痛者，为肝经郁热。
（二）治疗原则本病治法，虚者宜补气摄乳；实者宜清热敛乳。
（三）分型论治
1.气虚失摄证
主要证候：产后乳汁自出，量少，质清稀，乳房柔软无胀感；面色少华，神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：产后气血虚弱，中气不足，胃气不固，摄纳无权，乳汁失约，故乳汁自出；气血不足，乳汁化源匮乏，故乳少，质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少， 不能上荣于面，故面色少华；中气不足，则神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。
治法：补气养血，佐以固摄。
方药：补中益气汤（方见月经先期）加荧实、五味子。
2 •肝经郁热证
主要证候：产后乳汁自出，量多，质稠，乳房胀痛；胸胁胀满，情志抑郁或烦躁易怒，口苦咽干，便秘尿黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化热，迫乳外溢，故乳汁自出而量多；热灼乳汁，故质稠；肝气郁滞，肝失条达，气机不畅，故乳房胀痛，胸胁胀满；肝郁化火，故烦躁易怒；热伤津液，故口苦咽干，便秘尿黄。舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝经郁热之征。
治法：疏肝解郁，清热敛乳。
方药：丹栀逍遥散（方见月经先期）去生姜，加生地黄、夏枯草、生牡蛎。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）补中益气丸每次9g，每日2〜3次，口服。适用于气虚失摄者。
（2）加味逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝经郁热证者。
2.针灸治疗主穴取膻中、气海、少泽、乳根、膈俞、行间固摄止乳。加足三里、脾俞、 胃俞、肺俞、心俞补脾益气，固摄止乳，针用补法加灸，适用于气虚失摄证；加太冲、中都、期门、肝俞、肩井、足临泣以疏肝解郁止乳，针灸并用，针用泻法，适用于肝经郁热证。
3.饮食疗法
（1）麦芽蝉衣汤麦芽60g，蝉衣6g，白糖适量。水煎去渣，入白糖，日服3~4次。
（2）山楂神曲饮山楂10g，神曲10g，红糖适量。山楂、神曲煎汤去渣，入红糖，分3次服完。
【临证要点】
本病临床辨证时应注意乳汁量、质及乳房柔软或胀痛等要点。治疗以敛乳为主。虚证以补气为主，养血为辅，但补血不宜过于滋腻，以防碍胃伤脾；实者疏肝清热，凉血敛乳。
【预后与转归】
本病一般预后良好。及时治疗，加强营养，多可痊愈。但若溢出为血性液，乳房有块者，应警惕乳癌。
【文献举要】
《景岳全书•妇人规》：产后乳自出，乃阳明胃气之不固，当分有火无火而治之。无火而泄不止，由气虚也，宜八珍汤、十全大补汤；若阳明血热而溢者，宜保阴煎或四君子汤加栀子；若肝经怒火上冲，乳胀而溢者，宜加减一阴煎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚，宜十全大补汤，倍用人参、黄芪。若食少乳多，欲回其乳者，宜免怀散，即红花、归尾、赤芍、牛膝也。若无儿食乳， 欲断乳者，用麦芽炒熟，熬汤作茶饮之。
【思考题】
请简述产后乳汁自出的辨证论治。
女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者，称为不孕症。从未妊娠者为原发性不孕，《备急千金耍方》称为“全不产”；曾经有过妊娠继而未避孕1年以上未孕者为继发性不孕， 《备急千金要方》称为“断绪”。
不孕之名首载于《周易》，其曰：“妇三岁不孕。”《素问•骨空论》指出“督脉者……此生病……其女子不孕”，阐述其发病机理。《神农本草经》中有紫石英治疗“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”及当归治疗“绝子”的记载。《诸病源候论》列“月水不利无子” “月水不通无子” “子脏冷无子”“带下无子”“结积无子”等“夹疾无子”病源。《备急千金要方・求子》称 “凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”，提出“男服七子散，女服紫石门冬丸”，明确指出夫妇双方均可导致不孕，治法有创新。《格致余论•受胎论》谓：“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也。”《丹溪心法•子嗣》中述及肥盛妇人痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩不能妊娠的证治，影响颇大。《广嗣纪要•择配篇》提及 “五不女”（螺、纹、鼓、角、脉），认识到女子先天生理缺陷和生殖器官畸形可致不孕。《景岳全书•妇人规》言：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。”强调治疗不孕症应辨证论治。《傅青主女科•种子》列有种子十条，注重从肝肾论治不孕症，创制的养精种玉汤、温胞饮、 开郁种玉汤等至今为临床常用。
西医学不孕症女方因素多由排卵障碍、输卵管因素、子宫、阴道、外阴等所致，其他如免疫因素、男方因素、不明原因等也可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为肾气不足，冲任气血失调。
1.肾虚先天不足，或房劳多产，或久病大病，或年逾五七，肾气亏虚，精不化血，则冲任虚衰，难以受孕；素体阳虚或寒湿伤肾，肾阳不足，胞宫失煦，则冲任虚寒，不能成孕；肾阴素虚，或久病耗损真阴，天癸乏源，胞宫失养，冲任血海空虚，或阴虚内热，热扰冲任，乃致不孕。如《女科经纶•嗣育门》引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯。”
2•肝气郁结情志不畅，或盼子心切，肝郁气滞，疏泄失常，气血失调，冲任失和，胎孕不受。《景岳全书•妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”
3.痰湿内阻思虑劳倦，或肝木犯脾，伤及脾阳，健运失司，水湿内停，湿聚成痰，冲任壅滞，而致不孕；或素体肥胖，嗜食肥甘，躯脂满溢，痰湿内盛，胞脉受阻，致令不孕。《傅青主女科•种子》言：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。”
4.瘀滞胞宫经行产后，摄生不慎，邪入胞宫致瘀；或寒凝血瘀，或热灼血瘀，或气虚运血无力致瘀，瘀滞冲任、胞宫，以致不孕。《诸病源候论•妇人杂病诸候》“结积无子候”引 《养生方》说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”
【诊断】
不孕症是一种生育障碍状态，可由多种原因导致。通过夫妇双方全面检查，寻找病因，是诊断不孕症的关键。
1.病史询问患者年龄、婚史、同居时间、配偶健康状况、性生活情况、月经史及产育史， 还需了解既往史及家族史，尤需注意有无结核、甲状腺疾病、糖尿病及盆腹腔手术史。
2.症状未避孕，性生活正常，同居1年或曾孕育后未避孕1年而未孕。
3.检查
（1）体格检查观察身高、体重、第二性征发育、体毛分布及有无溢乳等。
（2）妇科检查注意内外生殖器，有无发育畸形、炎症及包块等。
（3）辅助检查
①卵巢功能检查：了解排卵及黄体功能状态，包括基础体温测定、超声监测排卵、子宫颈黏液结晶检查、子宫内膜活检、血清生殖内分泌激素测定等。
②输卵管通畅试验: 常用子宫输卵管碘液造影术、子宫输卵管超声造影术及核磁共振子宫输卵管影像术。
③免疫因素检查：包括生殖相关抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。
④宫腔镜检查：了解宫腔情况， 诊断宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。
⑤腹腔镜检查：用于盆腔情况的诊断，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下可行输卵管亚甲蓝通液，了解输卵管通畅度，且检查与治疗可同时进行。
【辨证论治】
（一）辨证要点主要根据月经、带下、全身症状及舌脉等综合分析，审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、 寒热、虚实之变化。重视辨病与辨证相结合。
（二）治疗原则治疗以温养肾气、调理气血为主。调畅情志，择“的候”而合阴阳，以利于受孕。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，量多或少，色淡暗质稀；腰酸膝软，头晕耳鸣，精神疲倦，溏长；舌淡，苔薄白，脉沉细，两尺尤甚。
证候分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任不调，血海失司，故月经不调或停闭，量或多或少；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软，精神疲倦；肾开窍于耳，脑为髓海，髓海不足，则头晕耳鸣；气化失常，则溏长，经色淡暗质稀。舌淡，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补益肾气，调补冲任。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：当归熟地黄白芍川芎人参白术茯苓炙甘草菟丝子杜仲鹿角霜川椒方中四物汤补血，四君子汤益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，精血充足，胎孕乃成。
若经来量多者，加阿胶、炒艾叶固冲止血；若经来量少不畅者，加丹参、鸡血藤活血调经； 若心烦少寐者，加柏子仁、夜交藤养心安神；腰酸腿软甚者，加续断、桑寄生补肾强腰。
（2）肾阳虚证主要证候：婚久不孕，初潮延迟，月经后期，量少，色淡质稀，甚至停闭，带下量多，清稀如水；腰膝酸冷，性欲淡漠，面色晦暗，大便溏薄，溏长；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，冲任虚寒，胞宫失煦，故婚久不孕；阳虚内寒，天癸迟至，冲任血海空虚，故初潮延迟，月经后期，甚至闭经；阳虚水泛，湿注任带，故带下量多，清稀如水；肾阳虚外府失煦，则腰膝酸冷，火衰则性欲淡漠；火不暖土，脾阳不足，则大便溏薄；膀胱失约，则溏长；肾阳虚衰，血失温养，脉络拘急，血行不畅，则面色晦暗，经少色淡质稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，调补冲任。
方药：温胞饮（《傅青主女科》）。
温胞饮：巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参方中巴戟天、补骨脂、菟丝子、杜仲温肾助阳；肉桂、附子补益命门；人参、白术益气健脾；山药、芡实补肾涩精。全方共奏温肾助阳、暖宫助孕之效。
若溏长，夜尿多者，加益智仁、桑膘峭补肾缩；性欲淡漠者，加紫石英、肉苁蓉温肾填精；血肉有情之品如紫河车、龟甲、鹿茸等，具补肾阴阳、通补奇经之效，可适时加味。
（3）肾阴虚证主要证候：婚久不孕，月经先期，量少，色红质稠，甚或闭经，或带下量少，阴中干涩；腰酸膝软，头晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，失眠多梦；舌淡或舌红，少苔，脉细或细数。
证候分析：肾阴亏虚，冲任血海匮乏，胞宫失养，故致不孕；精血不足，则月经量少，甚或闭经；阴虚内热，热迫血行，故月经先期；血少津亏，阴液不充，任带失养，阴窍失濡，故带下量少，阴中干涩；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；阴虚血少，清窍失荣，血不养心，故头晕耳鸣，失眠多梦；阴虚火旺，故形体消瘦，五心烦热，经色红质稠。舌淡或舌红，少苔，脉细或细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾养血，调补冲任。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）。
养精种玉汤：当归白芍熟地黄山茱萸方中当归、白芍养血柔肝；熟地黄补益肾精；山茱萸滋养肝肾。全方具滋肾养血填精之功。
若胁肋隐痛，两目干涩者，加女贞子、旱莲草柔肝养阴；面色萎黄，头晕眼花者，加龟甲、 紫河车填精养血；五心烦热，午后潮热者，加地骨皮、牡丹皮、知母滋阴清热。
2 •肝气郁结证主要证候：婚久不孕，月经周期先后不定，量或多或少，色暗，有血块，经行腹痛，或经前胸胁、乳房胀痛；情志抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，苔薄白，脉弦。
证候分析：肝气郁结，疏泄失常，冲任失和，故婚久不孕；气机不畅，血海蓄溢失常，故月经周期先后不定，量或多或少；气郁血滞，则经色暗，有血块；足厥阴肝经循少腹布胁肋，肝失条达，经脉不利，故经前胸胁、乳房胀痛；肝郁气滞，血行不畅，“不通则痛”，故经行腹痛；情怀不畅，郁久化火，故情志抑郁，或烦躁易怒。舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，理血调经。
方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。
开郁种玉汤：当归白芍牡丹皮香附白术茯苓天花粉方中当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾培土；牡丹皮凉血活血；香附理气解郁；天花粉清热生津。全方共成疏肝健脾、养血种子之功。
若痛经较重者，加延胡索、生蒲黄、山楂化瘀止痛；心烦口苦者，加栀子、夏枯草清泄肝热；胸闷纳少者，加陈皮、砂仁健脾和胃；经前乳房胀痛明显者，加橘核、青皮、玫瑰花理气行滞。
3・痰湿内阻证主要证候：婚久不孕，月经后期，甚或闭经，带下量多，色白质黏；形体肥胖，胸闷呕恶， 心悸头晕；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：素体脾虚，聚湿成痰，或肥胖之体，躯脂满溢，痰湿内盛，壅滞冲任，故婚久不孕；痰阻冲任、胞宫，气机不畅，故月经后期，甚或闭经；湿浊下注，则带下量多，质黏稠；痰浊内阻，饮停心下，清阳不升，则胸闷呕恶，头晕心悸。舌淡胖，苔白腻，脉滑，均为痰湿内停之征。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多者，加芡实、金樱子固涩止带；胸闷气短者，加瓜篓、石菖蒲宽胸利气；心悸者，加远志祛痰宁心；月经后期，闭经者，加丹参、泽兰养血活血通经。
4.瘀滞胞宫证
主要证候：婚久不孕，月经后期，量或多或少，色紫黑，有血块，可伴痛经；平素小腹或少腹疼痛，或肛门坠胀不适；舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，胞脉不通，故致不孕；冲任气血不畅，血海不能按时满溢，故月经周期延后，量少，色紫黑；瘀阻冲任，血不归经，则月经量多，有血块；血瘀气滞， “不通则痛”，故经行腹痛，或小腹、少腹疼痛，肛门坠胀不适。舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩， 均为血瘀之征。
治法：活血化瘀，止痛调经。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若小腹冷痛者，加吴茱萸、乌药温经散寒；经血淋漓不止者，加茜草、三七粉化瘀止血；下腹结块者，加鳖甲、炮山甲散结消
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g，每日3次，口服。适用于脾肾两虚证。
（2）右归丸每次1丸，每日3次，口服。适用于肾阳虚证。
（3）坤泰胶囊每次6g，每日2次，口服。适用于心肾不交证。
（4）逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝气郁结证。
（5）定坤丹每次3. 5〜7g，每日2次，口服。适用于气血不足证。
（6）少腹逐瘀丸每次1丸，每日2次，口服。适用于瘀滞胞宫证。
2.针灸治疗对排卵障碍所致不孕症，应用针灸促进卵泡发育及排卵。体针取关元、中极、三阴交、子宫、气海、足三里等穴，随证加减；灸法以艾灸为主，取神阙、关元等为主穴。
另外，中药外敷热熨、肛门导入、穴位离子导入及导管介入等疗法，对输卵管性不孕有较好疗效，临证多以内治与外治法联合应用。
【临证要点】
不孕是生殖健康的不良事件，病因复杂，临床表现纷繁多样，可由多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、高催乳素血症及盆腔炎性疾病后遗症等妇科疾病导致，亦与多种内、外科疾病密切相关。需详问病史，认真查体，明辨病因，分析病位。临床还要重视男方因素，提倡夫妇同诊。
助孕是中医妇科的优势与特色之一。“求子之道，莫如调经”，种子必先调经。肾藏精，主生殖，调经种子重在补肾；肝藏血，主疏泄，调经种子妙在疏肝；女子以血为本，调经种子贵在理血；兼有痰瘀互结，则祛瘀化痰，功在疏通。注重局部与整体相结合，形成了特色鲜明的临证思路与治疗方案，突出体现于两点：一是病证结合治疗。中医辨证与西医辨病相结合，加强治疗的针对性，如排卵障碍性不孕多责之于肾虚，涵盖的病种有异常子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征及早发性卵巢功能不全等，证型有肾虚血瘀、肾虚痰湿及肾虚肝郁，以补肾为主，兼以疏肝、化痰、活血；输卵管性不孕可由气滞、湿热、寒凝瘀滞等所致，治以活血化瘀通络，内服外治兼施；免疫性不孕以脾肾虚为本，痰瘀互结为标，补益脾肾祛瘀化痰取得较好的临床疗效；二是中西医结合治疗。关键在于把握结合治疗的切入点，如中西医联合诱导排卵能提高临床妊娠率且降低副反应；宫腹腔镜联合中药治疗子宫内膜异位症及输卵管性不孕症；中医药联合辅助生殖技术亦展现出良好的应用前景，在提高卵细胞质量及改善子宫内膜容受性等方面均取得了长足的发展，对高龄不孕、反复种植失败等困扰助孕技术的瓶颈问题亦积累了较丰富的临床经验。
不孕症是影响夫妇双方身心健康的医学与社会问题。患者求子心切，常合并心理疾患，辅以心理治疗，建立良好的医患合作关系，可提高受孕率。
【预后与转归】
不孕症的预后与患者年龄、病史、病因及病程关系较为密切。年龄较轻、病因单一、病程短者疗效较好；年龄偏大、病因复杂、病程长者疗效欠隹。
【文献举要】
《圣济总录•妇人血气门》：妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。
《女科经纶•嗣育门》：人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成Q今妇人无子，率由血少不足以摄精也……瘦弱妇人，性躁多火，经水不调，不能成胎。以子宫干涩无血，不能摄受精血故也。
《傅青主女科•种子》：妇人有怀抱素恶而不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：女子不孕之故，由伤其任冲也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其任冲之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕， 或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆当细审其因，按证调治，自能有子也。
【思考题】
1•如何理解“女子不孕之故，由伤其任冲也”？
2.肾虚不孕症常见哪些分型？如何辨证论治？
3.中医药在不孕症治疗中有何优势？
不孕之名首载于《周易》，其曰：“妇三岁不孕。”《素问•骨空论》指出“督脉者……此生病……其女子不孕”，阐述其发病机理。《神农本草经》中有紫石英治疗“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”及当归治疗“绝子”的记载。《诸病源候论》列“月水不利无子” “月水不通无子” “子脏冷无子”“带下无子”“结积无子”等“夹疾无子”病源。《备急千金要方・求子》称 “凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”，提出“男服七子散，女服紫石门冬丸”，明确指出夫妇双方均可导致不孕，治法有创新。《格致余论•受胎论》谓：“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也。”《丹溪心法•子嗣》中述及肥盛妇人痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩不能妊娠的证治，影响颇大。《广嗣纪要•择配篇》提及 “五不女”（螺、纹、鼓、角、脉），认识到女子先天生理缺陷和生殖器官畸形可致不孕。《景岳全书•妇人规》言：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。”强调治疗不孕症应辨证论治。《傅青主女科•种子》列有种子十条，注重从肝肾论治不孕症，创制的养精种玉汤、温胞饮、 开郁种玉汤等至今为临床常用。
西医学不孕症女方因素多由排卵障碍、输卵管因素、子宫、阴道、外阴等所致，其他如免疫因素、男方因素、不明原因等也可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为肾气不足，冲任气血失调。
1.肾虚先天不足，或房劳多产，或久病大病，或年逾五七，肾气亏虚，精不化血，则冲任虚衰，难以受孕；素体阳虚或寒湿伤肾，肾阳不足，胞宫失煦，则冲任虚寒，不能成孕；肾阴素虚，或久病耗损真阴，天癸乏源，胞宫失养，冲任血海空虚，或阴虚内热，热扰冲任，乃致不孕。如《女科经纶•嗣育门》引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯。”
2•肝气郁结情志不畅，或盼子心切，肝郁气滞，疏泄失常，气血失调，冲任失和，胎孕不受。《景岳全书•妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”
3.痰湿内阻思虑劳倦，或肝木犯脾，伤及脾阳，健运失司，水湿内停，湿聚成痰，冲任壅滞，而致不孕；或素体肥胖，嗜食肥甘，躯脂满溢，痰湿内盛，胞脉受阻，致令不孕。《傅青主女科•种子》言：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。”
4.瘀滞胞宫经行产后，摄生不慎，邪入胞宫致瘀；或寒凝血瘀，或热灼血瘀，或气虚运血无力致瘀，瘀滞冲任、胞宫，以致不孕。《诸病源候论•妇人杂病诸候》“结积无子候”引 《养生方》说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”
【诊断】
不孕症是一种生育障碍状态，可由多种原因导致。通过夫妇双方全面检查，寻找病因，是诊断不孕症的关键。
1.病史询问患者年龄、婚史、同居时间、配偶健康状况、性生活情况、月经史及产育史， 还需了解既往史及家族史，尤需注意有无结核、甲状腺疾病、糖尿病及盆腹腔手术史。
2.症状未避孕，性生活正常，同居1年或曾孕育后未避孕1年而未孕。
3.检查
（1）体格检查观察身高、体重、第二性征发育、体毛分布及有无溢乳等。
（2）妇科检查注意内外生殖器，有无发育畸形、炎症及包块等。
（3）辅助检查
①卵巢功能检查：了解排卵及黄体功能状态，包括基础体温测定、超声监测排卵、子宫颈黏液结晶检查、子宫内膜活检、血清生殖内分泌激素测定等。
②输卵管通畅试验: 常用子宫输卵管碘液造影术、子宫输卵管超声造影术及核磁共振子宫输卵管影像术。
③免疫因素检查：包括生殖相关抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。
④宫腔镜检查：了解宫腔情况， 诊断宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。
⑤腹腔镜检查：用于盆腔情况的诊断，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下可行输卵管亚甲蓝通液，了解输卵管通畅度，且检查与治疗可同时进行。
【辨证论治】
（一）辨证要点主要根据月经、带下、全身症状及舌脉等综合分析，审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、 寒热、虚实之变化。重视辨病与辨证相结合。
（二）治疗原则治疗以温养肾气、调理气血为主。调畅情志，择“的候”而合阴阳，以利于受孕。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾气虚证主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，量多或少，色淡暗质稀；腰酸膝软，头晕耳鸣，精神疲倦，溏长；舌淡，苔薄白，脉沉细，两尺尤甚。
证候分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任不调，血海失司，故月经不调或停闭，量或多或少；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软，精神疲倦；肾开窍于耳，脑为髓海，髓海不足，则头晕耳鸣；气化失常，则溏长，经色淡暗质稀。舌淡，苔薄白，脉沉细，均为肾气虚之征。
治法：补益肾气，调补冲任。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：当归熟地黄白芍川芎人参白术茯苓炙甘草菟丝子杜仲鹿角霜川椒方中四物汤补血，四君子汤益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，精血充足，胎孕乃成。
若经来量多者，加阿胶、炒艾叶固冲止血；若经来量少不畅者，加丹参、鸡血藤活血调经； 若心烦少寐者，加柏子仁、夜交藤养心安神；腰酸腿软甚者，加续断、桑寄生补肾强腰。
（2）肾阳虚证主要证候：婚久不孕，初潮延迟，月经后期，量少，色淡质稀，甚至停闭，带下量多，清稀如水；腰膝酸冷，性欲淡漠，面色晦暗，大便溏薄，溏长；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳不足，冲任虚寒，胞宫失煦，故婚久不孕；阳虚内寒，天癸迟至，冲任血海空虚，故初潮延迟，月经后期，甚至闭经；阳虚水泛，湿注任带，故带下量多，清稀如水；肾阳虚外府失煦，则腰膝酸冷，火衰则性欲淡漠；火不暖土，脾阳不足，则大便溏薄；膀胱失约，则溏长；肾阳虚衰，血失温养，脉络拘急，血行不畅，则面色晦暗，经少色淡质稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，调补冲任。
方药：温胞饮（《傅青主女科》）。
温胞饮：巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参方中巴戟天、补骨脂、菟丝子、杜仲温肾助阳；肉桂、附子补益命门；人参、白术益气健脾；山药、芡实补肾涩精。全方共奏温肾助阳、暖宫助孕之效。
若溏长，夜尿多者，加益智仁、桑膘峭补肾缩；性欲淡漠者，加紫石英、肉苁蓉温肾填精；血肉有情之品如紫河车、龟甲、鹿茸等，具补肾阴阳、通补奇经之效，可适时加味。
（3）肾阴虚证主要证候：婚久不孕，月经先期，量少，色红质稠，甚或闭经，或带下量少，阴中干涩；腰酸膝软，头晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，失眠多梦；舌淡或舌红，少苔，脉细或细数。
证候分析：肾阴亏虚，冲任血海匮乏，胞宫失养，故致不孕；精血不足，则月经量少，甚或闭经；阴虚内热，热迫血行，故月经先期；血少津亏，阴液不充，任带失养，阴窍失濡，故带下量少，阴中干涩；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；阴虚血少，清窍失荣，血不养心，故头晕耳鸣，失眠多梦；阴虚火旺，故形体消瘦，五心烦热，经色红质稠。舌淡或舌红，少苔，脉细或细数，均为肾阴虚之征。
治法：滋肾养血，调补冲任。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）。
养精种玉汤：当归白芍熟地黄山茱萸方中当归、白芍养血柔肝；熟地黄补益肾精；山茱萸滋养肝肾。全方具滋肾养血填精之功。
若胁肋隐痛，两目干涩者，加女贞子、旱莲草柔肝养阴；面色萎黄，头晕眼花者，加龟甲、 紫河车填精养血；五心烦热，午后潮热者，加地骨皮、牡丹皮、知母滋阴清热。
2 •肝气郁结证主要证候：婚久不孕，月经周期先后不定，量或多或少，色暗，有血块，经行腹痛，或经前胸胁、乳房胀痛；情志抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，苔薄白，脉弦。
证候分析：肝气郁结，疏泄失常，冲任失和，故婚久不孕；气机不畅，血海蓄溢失常，故月经周期先后不定，量或多或少；气郁血滞，则经色暗，有血块；足厥阴肝经循少腹布胁肋，肝失条达，经脉不利，故经前胸胁、乳房胀痛；肝郁气滞，血行不畅，“不通则痛”，故经行腹痛；情怀不畅，郁久化火，故情志抑郁，或烦躁易怒。舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，理血调经。
方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。
开郁种玉汤：当归白芍牡丹皮香附白术茯苓天花粉方中当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾培土；牡丹皮凉血活血；香附理气解郁；天花粉清热生津。全方共成疏肝健脾、养血种子之功。
若痛经较重者，加延胡索、生蒲黄、山楂化瘀止痛；心烦口苦者，加栀子、夏枯草清泄肝热；胸闷纳少者，加陈皮、砂仁健脾和胃；经前乳房胀痛明显者，加橘核、青皮、玫瑰花理气行滞。
3・痰湿内阻证主要证候：婚久不孕，月经后期，甚或闭经，带下量多，色白质黏；形体肥胖，胸闷呕恶， 心悸头晕；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
证候分析：素体脾虚，聚湿成痰，或肥胖之体，躯脂满溢，痰湿内盛，壅滞冲任，故婚久不孕；痰阻冲任、胞宫，气机不畅，故月经后期，甚或闭经；湿浊下注，则带下量多，质黏稠；痰浊内阻，饮停心下，清阳不升，则胸闷呕恶，头晕心悸。舌淡胖，苔白腻，脉滑，均为痰湿内停之征。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若带下量多者，加芡实、金樱子固涩止带；胸闷气短者，加瓜篓、石菖蒲宽胸利气；心悸者，加远志祛痰宁心；月经后期，闭经者，加丹参、泽兰养血活血通经。
4.瘀滞胞宫证
主要证候：婚久不孕，月经后期，量或多或少，色紫黑，有血块，可伴痛经；平素小腹或少腹疼痛，或肛门坠胀不适；舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。
证候分析：瘀血内停，冲任阻滞，胞脉不通，故致不孕；冲任气血不畅，血海不能按时满溢，故月经周期延后，量少，色紫黑；瘀阻冲任，血不归经，则月经量多，有血块；血瘀气滞， “不通则痛”，故经行腹痛，或小腹、少腹疼痛，肛门坠胀不适。舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩， 均为血瘀之征。
治法：活血化瘀，止痛调经。
方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。
若小腹冷痛者，加吴茱萸、乌药温经散寒；经血淋漓不止者，加茜草、三七粉化瘀止血；下腹结块者，加鳖甲、炮山甲散结消
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）滋肾育胎丸每次5g，每日3次，口服。适用于脾肾两虚证。
（2）右归丸每次1丸，每日3次，口服。适用于肾阳虚证。
（3）坤泰胶囊每次6g，每日2次，口服。适用于心肾不交证。
（4）逍遥丸每次9g，每日2次，口服。适用于肝气郁结证。
（5）定坤丹每次3. 5〜7g，每日2次，口服。适用于气血不足证。
（6）少腹逐瘀丸每次1丸，每日2次，口服。适用于瘀滞胞宫证。
2.针灸治疗对排卵障碍所致不孕症，应用针灸促进卵泡发育及排卵。体针取关元、中极、三阴交、子宫、气海、足三里等穴，随证加减；灸法以艾灸为主，取神阙、关元等为主穴。
另外，中药外敷热熨、肛门导入、穴位离子导入及导管介入等疗法，对输卵管性不孕有较好疗效，临证多以内治与外治法联合应用。
【临证要点】
不孕是生殖健康的不良事件，病因复杂，临床表现纷繁多样，可由多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、高催乳素血症及盆腔炎性疾病后遗症等妇科疾病导致，亦与多种内、外科疾病密切相关。需详问病史，认真查体，明辨病因，分析病位。临床还要重视男方因素，提倡夫妇同诊。
助孕是中医妇科的优势与特色之一。“求子之道，莫如调经”，种子必先调经。肾藏精，主生殖，调经种子重在补肾；肝藏血，主疏泄，调经种子妙在疏肝；女子以血为本，调经种子贵在理血；兼有痰瘀互结，则祛瘀化痰，功在疏通。注重局部与整体相结合，形成了特色鲜明的临证思路与治疗方案，突出体现于两点：一是病证结合治疗。中医辨证与西医辨病相结合，加强治疗的针对性，如排卵障碍性不孕多责之于肾虚，涵盖的病种有异常子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征及早发性卵巢功能不全等，证型有肾虚血瘀、肾虚痰湿及肾虚肝郁，以补肾为主，兼以疏肝、化痰、活血；输卵管性不孕可由气滞、湿热、寒凝瘀滞等所致，治以活血化瘀通络，内服外治兼施；免疫性不孕以脾肾虚为本，痰瘀互结为标，补益脾肾祛瘀化痰取得较好的临床疗效；二是中西医结合治疗。关键在于把握结合治疗的切入点，如中西医联合诱导排卵能提高临床妊娠率且降低副反应；宫腹腔镜联合中药治疗子宫内膜异位症及输卵管性不孕症；中医药联合辅助生殖技术亦展现出良好的应用前景，在提高卵细胞质量及改善子宫内膜容受性等方面均取得了长足的发展，对高龄不孕、反复种植失败等困扰助孕技术的瓶颈问题亦积累了较丰富的临床经验。
不孕症是影响夫妇双方身心健康的医学与社会问题。患者求子心切，常合并心理疾患，辅以心理治疗，建立良好的医患合作关系，可提高受孕率。
【预后与转归】
不孕症的预后与患者年龄、病史、病因及病程关系较为密切。年龄较轻、病因单一、病程短者疗效较好；年龄偏大、病因复杂、病程长者疗效欠隹。
【文献举要】
《圣济总录•妇人血气门》：妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。
《女科经纶•嗣育门》：人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成Q今妇人无子，率由血少不足以摄精也……瘦弱妇人，性躁多火，经水不调，不能成胎。以子宫干涩无血，不能摄受精血故也。
《傅青主女科•种子》：妇人有怀抱素恶而不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：女子不孕之故，由伤其任冲也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其任冲之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕， 或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆当细审其因，按证调治，自能有子也。
【思考题】
1•如何理解“女子不孕之故，由伤其任冲也”？
2.肾虚不孕症常见哪些分型？如何辨证论治？
3.中医药在不孕症治疗中有何优势？
妇人阴户生疮，结块红肿、热痛，或化脓腐烂，黄水淋漓，甚则溃疡如虫蚀，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧，称为“阴疮”“阴蚀”“阴茧”。
《神农本草经》多次述及“阴蚀”。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》论述了妇人“少阴脉滑而数，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。
西医学的外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺脓（囊）肿等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要由热毒炽盛，或寒湿凝滞，侵蚀外阴部肌肤所致。
1.热毒经行产后，摄生不慎，热毒侵入；或湿热之邪，侵蚀外阴皮肤，破溃成疮。
2・寒湿久居阴湿之地，或经期、产后感寒饮冷，以致寒湿凝滞，瘀血内停；或脾肾阳虚， 痰浊内停，痰瘀交阻，滞于冲任，前阴失养，日久溃腐，而成阴疮。
【诊断】
1.病史外阴感染、外阴溃疡，或有前庭大腺炎病史。
2.症状外阴红肿、热痛，积结成块，或化脓腐烂，脓水淋漓，甚则溃疡如虫蚀者，或凝结成块，触之坚硬，稀水淋漓，不能敛口，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧。
3.检查
（1）妇科检查外阴局部黏膜充血、糜烂、溃疡、流脓，或覆有脓苔。若有脓肿形成时可触及波动感，溃疡则有脓性分泌物。
（2）辅助检查分泌物涂片及细菌培养检查。
【鉴别诊断】
1.梅毒因梅毒引起的外阴溃烂，其初疮是典型的硬下疳，患者有性生活不洁或感染史。 梅毒血清试验阳性，活组织检查可查到梅毒螺旋体。
2・生殖器疱疹生殖器及肛周皮肤散在或簇集小水泡，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛， 检测病毒抗原，病毒培养可检测到单纯疱疹病毒呈阳性。
【辨证论治】
（一）辨证要点首先辨别阴阳、寒热。初期为阳证，日久属阴证。一般而言，红肿热痛，发病急骤，脓稠臭秽，或伴全身发热者，为实为热；肿块坚硬，皮色不变，日久不消，形体虚羸者，为虚为寒。其次要辨善恶，若疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋漓，恶臭难闻，多为气血衰败之恶候。
（二）治疗原则初起属热毒者，以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛为主；病程日久，以扶正祛邪为主。治疗应内外兼顾，重视局部治疗。
（三）分型论治
1.热毒证
主要证候：阴部生疮，焮红肿胀，灼热结块，甚则溃烂流脓，黏稠臭秽；恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘尿黄；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热毒侵入，凝滞气血，以致阴户突然肿胀、疼痛；热毒蕴结，腐肉成脓，故阴部生疮，溃腐流脓，黏稠臭秽；邪正相争，故恶寒发热；热毒熏蒸，故头晕目眩；热盛伤津，则口苦咽干，便秘尿黄；热扰心神，则心烦不宁；舌红，苔黄，脉滑数，为湿热邪毒之征。
治法：清热利湿，解毒消疮。
方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加土茯苓、蒲公英。
若热毒壅盛者，症见会阴局部红肿结块，灼热疼痛，发热不退，渴喜冷饮，治宜清热解毒， 消肿止痛，方用仙方活命饮（《校注妇人良方》金银花防风白芷当归陈皮赤芍穿山甲天花粉贝母乳香没药皂角刺甘草）。
2.寒湿证
主要证候：阴疮坚硬，皮色不变，疼痛绵绵，稀水淋漓，日久不愈；神疲倦怠，食少纳呆； 舌淡，苔白腻，脉细弱。
证候分析：寒湿相结，痰瘀交阻，凝滞经脉，肌肤失养，故阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后稀水淋漓；寒湿凝滞，脾阳不振，故神疲倦怠，食少纳呆；舌淡，苔白腻，脉细弱，为寒湿凝滞之征。
治法：散寒除湿，活血散结。
方药：阳和汤（方见阴肿）。
若正虚邪盛者，症见疮久不敛，心悸气短，治宜托里消毒，方用托里消毒散（《外科正宗》 人参川芎白芍黄芪当归白术茯苓金银花白芷甘草皂角刺桔梗）。
【其他疗法】
1.初肿期如意金黄散（《外科正宗》）用香油调敷，可清热除湿，散瘀解毒，止痛消肿。
2.脓成期若不能自溃者，宜切开引流排脓，溃后用生肌散（《外科正宗》）撒敷疮面，可祛腐生肌。
【临证要点】
阴疮病因复杂，若按上述论治，仍久不收口者，要注意是否为外阴癌，必要时考虑活组织检查，病理确诊。
【预后与转归】
病程短者，热毒为患，及时治疗，多可在短期内治愈。寒湿日久，不易在短期内痊愈，常常缠绵反复。发生癌变者则预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•产后门》：凡妇人少阴脉数而滑者，阴中必生疮，名曰S疮，或痛或痒，如虫行状，淋露脓汁，阴蚀几尽者。此皆由心神烦郁，胃气虚弱，致气血留滞……治之当补心养胃，外以熏洗、坐导药治之乃可。
《景岳全书•妇人规》：妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。
《疡医大全•卷二十四》：妇人之性多偏而多郁，若有不遂，则心、肝、胃三经之火，勃然而起，遂致阴内生疮或生疳疮，或生翻花疮，阴中极痒，名匿疮，又名阴蚀疮。
【思考题】
1.简述阴疮的病因病机。
2.阴疮应如何辨证施治？
《神农本草经》多次述及“阴蚀”。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》论述了妇人“少阴脉滑而数，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。
西医学的外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺脓（囊）肿等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要由热毒炽盛，或寒湿凝滞，侵蚀外阴部肌肤所致。
1.热毒经行产后，摄生不慎，热毒侵入；或湿热之邪，侵蚀外阴皮肤，破溃成疮。
2・寒湿久居阴湿之地，或经期、产后感寒饮冷，以致寒湿凝滞，瘀血内停；或脾肾阳虚， 痰浊内停，痰瘀交阻，滞于冲任，前阴失养，日久溃腐，而成阴疮。
【诊断】
1.病史外阴感染、外阴溃疡，或有前庭大腺炎病史。
2.症状外阴红肿、热痛，积结成块，或化脓腐烂，脓水淋漓，甚则溃疡如虫蚀者，或凝结成块，触之坚硬，稀水淋漓，不能敛口，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧。
3.检查
（1）妇科检查外阴局部黏膜充血、糜烂、溃疡、流脓，或覆有脓苔。若有脓肿形成时可触及波动感，溃疡则有脓性分泌物。
（2）辅助检查分泌物涂片及细菌培养检查。
【鉴别诊断】
1.梅毒因梅毒引起的外阴溃烂，其初疮是典型的硬下疳，患者有性生活不洁或感染史。 梅毒血清试验阳性，活组织检查可查到梅毒螺旋体。
2・生殖器疱疹生殖器及肛周皮肤散在或簇集小水泡，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛， 检测病毒抗原，病毒培养可检测到单纯疱疹病毒呈阳性。
【辨证论治】
（一）辨证要点首先辨别阴阳、寒热。初期为阳证，日久属阴证。一般而言，红肿热痛，发病急骤，脓稠臭秽，或伴全身发热者，为实为热；肿块坚硬，皮色不变，日久不消，形体虚羸者，为虚为寒。其次要辨善恶，若疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋漓，恶臭难闻，多为气血衰败之恶候。
（二）治疗原则初起属热毒者，以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛为主；病程日久，以扶正祛邪为主。治疗应内外兼顾，重视局部治疗。
（三）分型论治
1.热毒证
主要证候：阴部生疮，焮红肿胀，灼热结块，甚则溃烂流脓，黏稠臭秽；恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘尿黄；舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热毒侵入，凝滞气血，以致阴户突然肿胀、疼痛；热毒蕴结，腐肉成脓，故阴部生疮，溃腐流脓，黏稠臭秽；邪正相争，故恶寒发热；热毒熏蒸，故头晕目眩；热盛伤津，则口苦咽干，便秘尿黄；热扰心神，则心烦不宁；舌红，苔黄，脉滑数，为湿热邪毒之征。
治法：清热利湿，解毒消疮。
方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加土茯苓、蒲公英。
若热毒壅盛者，症见会阴局部红肿结块，灼热疼痛，发热不退，渴喜冷饮，治宜清热解毒， 消肿止痛，方用仙方活命饮（《校注妇人良方》金银花防风白芷当归陈皮赤芍穿山甲天花粉贝母乳香没药皂角刺甘草）。
2.寒湿证
主要证候：阴疮坚硬，皮色不变，疼痛绵绵，稀水淋漓，日久不愈；神疲倦怠，食少纳呆； 舌淡，苔白腻，脉细弱。
证候分析：寒湿相结，痰瘀交阻，凝滞经脉，肌肤失养，故阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后稀水淋漓；寒湿凝滞，脾阳不振，故神疲倦怠，食少纳呆；舌淡，苔白腻，脉细弱，为寒湿凝滞之征。
治法：散寒除湿，活血散结。
方药：阳和汤（方见阴肿）。
若正虚邪盛者，症见疮久不敛，心悸气短，治宜托里消毒，方用托里消毒散（《外科正宗》 人参川芎白芍黄芪当归白术茯苓金银花白芷甘草皂角刺桔梗）。
【其他疗法】
1.初肿期如意金黄散（《外科正宗》）用香油调敷，可清热除湿，散瘀解毒，止痛消肿。
2.脓成期若不能自溃者，宜切开引流排脓，溃后用生肌散（《外科正宗》）撒敷疮面，可祛腐生肌。
【临证要点】
阴疮病因复杂，若按上述论治，仍久不收口者，要注意是否为外阴癌，必要时考虑活组织检查，病理确诊。
【预后与转归】
病程短者，热毒为患，及时治疗，多可在短期内治愈。寒湿日久，不易在短期内痊愈，常常缠绵反复。发生癌变者则预后不良。
【文献举要】
《妇人大全良方•产后门》：凡妇人少阴脉数而滑者，阴中必生疮，名曰S疮，或痛或痒，如虫行状，淋露脓汁，阴蚀几尽者。此皆由心神烦郁，胃气虚弱，致气血留滞……治之当补心养胃，外以熏洗、坐导药治之乃可。
《景岳全书•妇人规》：妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。
《疡医大全•卷二十四》：妇人之性多偏而多郁，若有不遂，则心、肝、胃三经之火，勃然而起，遂致阴内生疮或生疳疮，或生翻花疮，阴中极痒，名匿疮，又名阴蚀疮。
【思考题】
1.简述阴疮的病因病机。
2.阴疮应如何辨证施治？
人工流产是采用人工的方法终止妊娠，是避孕失败的补救措施。终止早期妊娠的人工流产方法包括手术流产和药物流产。
一、手术流产手术流产包括负压吸引术和钳刮术。
（一）负压吸引术利用负压吸引原理，将妊娠物从宫腔内吸出。
1.适应证
（1）妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
（2）妊娠10周内因患某种疾病不宜继续妊娠者。
2.禁忌证
（1）生殖道炎症。
（2）各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者。
（3）术前两次体温在37. 5℃以上者。
3.术前准备详细询问病史，进行全身及妇科检查；血或尿hCG检测、超声检查确诊；白带常规、血常规、凝血功能检查；术前测量体温、脉搏、血压。
4.手术步骤
（1）前两步与放置宫内节育器相同。
（2）探测宫腔。宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度。
（3）扩张宫颈。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进，扩张到比选用吸管大半号或1号。对于精神紧张恐惧或疼痛敏感者，扩张宫颈前宜用宫颈黏膜麻醉药、宫旁阻滞麻醉或静脉麻醉。其中静脉麻醉应有麻醉医师监护，以防出现麻醉意外。
（4）吸管吸引。吸引前，进行负压吸引试验。无误后，按孕周选择吸管粗细及负压大小，负压一般控制在400~500mmHg，顺时针方向吸引宫腔1 ~2圈，将妊娠物吸引干净，当感到宫腔缩小、宫壁粗糙、吸管抽动有涩滞感，表明已吸净，可取出吸管。
（5）检查宫腔是否吸净。用小号刮匙轻刮宫腔，尤其注意宫底及两侧宫角部以防吸宫不全。 检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与妊娠月份是否相符，有异常情况时应送病理检查。
（二）钳刮术适用于妊娠10~14周，通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘， 但易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症，现在多数用药物使胎儿排出后再进行清宫（详见药物流产）。
（三）手术流产并发症的诊断与防治
1.术中出血多发生在妊娠月份较大时，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩宫后，注射缩宫素促进子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胚胎。
2・子宫穿孔器械进入宫腔突然出现“无底”感觉，或其深度明显超过检查时子宫的大小， 提示子宫穿孔。应立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者生命体征、腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。若患者情况稳定，手术已完成，可行保守治疗；若胚胎组织尚未吸净，可换有经验的医师避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜下完成手术。若出现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。尚未进行吸宫操作者，则等待1周后再清除宫腔内容物。
3.人工流产综合反应指受术者在人工流产术中或结束时，出现恶心呕吐、心动过缓、心律失常、面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷，甚至血压下降、晕厥和抽搐等迷走神经兴奋症状。出现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，重者静脉注射阿托品0.5~1mg。
4.吸宫不全宫腔内部分妊娠组织物残留，术后阴道流血时间长，血量过多或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，超声检查有助于诊断。如无明显感染征象，尽早行诊刮术， 刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。伴感染者，应控制感染后再行刮宫术。
5.漏吸或空吸确定为宫内妊娠，术中吸出物过少，尤其未见绒毛胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决。确属漏吸，应再次行负压吸引术。 若误诊宫内妊娠而行人流术者，称为空吸，吸出物未见绒毛，需将吸刮组织全部送病理检查，复查妊娠试验及超声，警惕异位妊娠。
6 ・羊水栓塞羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术中。
7 ・感染可发生急性子宫内膜炎、盆腔炎等，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜， 甚至发展为败血症。
8.远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。
二、药物流产药物流产是指应用药物终止早期妊娠的方法，目前临床常用方案为米非司酮配伍米索前列醇。米非司酮具有抗孕激素、糖皮质醇作用。米索前列醇是前列腺素类似物，有促进子宫收缩及宫颈软化作用。两者合用，抗早孕效果良好。
（一）适应证
1.正常宫内妊娠，常规限于孕龄7周以内，本人自愿，18〜40岁的健康育龄妇女。若孕龄大于7周应酌情考虑，必要时住院流产。
2.血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠者。
3.高危手术流产对象，如有瘢痕子宫、哺乳期、多次人工流产及严重骨盆畸形等。
4.对手术流产有恐惧或顾虑心理者。
（二）禁忌证
1.有使用米非司酮的禁忌证肾上腺及其他内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血栓性疾患、与甾体激素有关的肿瘤。
2.有使用前列腺素药物禁忌证心血管疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、哮喘、癫痫等。
3.其他过敏体质，带器妊娠，异位妊娠或可疑异位妊娠，妊娠剧吐，长期服用抗结核、 抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药物等。
（≡）早孕终止用药方法米非司酮分为顿服法和分服法。顿服法于用药第1日顿服200mg。分服法即150mg米非司酮分次口服，服药第1日晨服50mg， 8~12小时再服25mg;用药第2日早晚各服米非司酮25mg； 第3日上午7时再服25mg°每次服药前后至少空腹1小时。两种方法均于服药的第3日早上口服米索前列醇片0. 6mg，前后空腹1小时。
服药后应严密随访，除服药过程中可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状外，药物流产后出血量多、出血时间长是其主要副反应。出血量多者需急诊刮宫。
附篇妇科常用方剂一贯煎（《续名医类案》）沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子二画二仙汤（《中医方剂临床手册》）仙茅淫羊藿当归巴戟夭黄柏知母二至丸（《医方集解》）女贞子墨旱莲
+补丸（《济生方》）熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）熟地黄白芍当归干姜肉桂蒲黄黑大豆炙甘草八珍汤（《正体类要》）当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂三画三甲复脉汤（《温病条辨》）阿胶白芍鳖甲龟甲牡蛎麦冬干地黄火麻仁炙甘草下乳涌泉散（《清太医院配方》）柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草大补元煎（《景岳全书》）人参山药熟地黄杜仲当归山茱萸枸杞子炙甘草大黄牡丹汤（《金匮要略》）大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝上下相资汤（《石室秘录》）人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝小营煎（《景岳全书》）当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草四画开郁种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍牡丹皮香附白术茯苓天花粉天王补心丹（《摄生秘剖》）生地黄当归天门冬炒柏子仁炒酸枣仁人参玄参茯苓炒远志炒五味子炒桔梗朱砂天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神木通散（《妇科玉尺》）枳壳槟榔木通滑石冬葵子甘草五味消毒饮（《医宗金鉴》）蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子止带方（《世补斋医书》）猪苓茯苓车前子泽泻茵陈赤芍牡丹皮黄柏栀子川牛膝少腹逐瘀汤（《医林改错》）肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索内补丸（《女科切要》）鹿茸肉苁蓉菟丝子潼蒺藜肉桂制附子黄芪桑螺峭白蒺藜紫荒茸牛膝汤（《妇人大全良方》）牛膝瞿麦当归通草滑石葵子丹栀逍遥散（《内科摘要》）牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归乌药汤（《兰室秘藏》）乌药香附木香当归甘草六君子汤（《校注妇人良方》）党参白术茯苓甘草半夏陈皮生姜大枣六味地黄丸（《小儿药证直诀》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻五画玉真散（《外科正宗》）白附子天南星天麻羌活防风白芷玉烛散（《儒门事亲》）熟地黄当归白芍川芎大黄芒硝甘草正气天香散加减（《证治准绳》）香附陈皮乌药甘草干姜紫苏左归丸（《景岳全书》）熟地黄山药山茱萸菟丝子鹿角胶龟甲胶枸杞子川牛膝右归丸（《景岳全书》）附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）龙胆草栀子黄苓柴胡生地黄车前子泽泻木通甘草当归平胃散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草生姜大枣归肾丸（《景岳全书》）菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓归脾汤（《济生方》）白术茯神黄芪龙眼肉酸枣仁党参当归远志木香炙甘草归脾汤（《校注妇人良方》）人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣四君子汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓炙甘草四草汤（《实用中医妇科方剂》）鹿衔草马鞭草茜草炭益母草生化加参汤（《傅青主女科》）人参当归川芎白术香附生化汤（《傅青主女科》）当归川芎桃仁炮姜炙甘草生脉散（《内外伤辨惑论》）人参麦冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄白术散（《全生指迷方》）白术茯苓大腹皮生姜皮陈皮半夏白术天麻汤（《医学心悟》）半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣加味五淋散（《医宗金鉴》）黑栀子赤茯苓当归白芍黄苓甘草梢生地黄泽泻车前子木通滑石加味四物汤（《医宗金鉴》）熟地黄白芍当归川芎蒲黄桃仁牛膝木香瞿麦滑石木通甘草梢加味圣愈汤（《医宗金鉴》）当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁加味温胆汤（《医宗金鉴》）陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄苓黄连麦冬芦根生姜圣愈汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）人参黄芪熟地黄白芍当归川芎六画夺命散（《妇人大全良方》）没药血竭百合固金汤（《医方集解》）百合熟地黄生地黄麦冬玄参当归白芍贝母桔梗生甘草百灵育阴汤（《韩氏女科》）熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螵蛸生甘草百灵调肝汤（《韩氏女科》）当归赤芍牛膝王不留行通草皂角刺瓜篓枳实川楝子青皮甘草当归丸（《圣济总录》）当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝当归地黄饮（《景岳全书》）当归熟地黄山茱萸山药杜仲怀牛膝甘草当归芍药散（《金匮要略》）当归白芍川芎茯苓白术泽泻当归饮子（《外科正宗》）当归川芎白芍生地黄防风荆芥黄芪甘草白蒺藜何首乌当归建中汤（《千金翼方》）当归桂枝白芍药甘草生姜大枣饴糖血府逐瘀汤（《医林改错》）桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝安老汤（《傅青主女科》）人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草安冲汤（《医学衷中参西录》）黄芪白术生地黄白芍续断海螵蛸茜草龙骨牡蛎导赤散（《小儿药证直诀》）生地黄甘草梢木通淡竹叶阳和汤（《外科证治全生集》）熟地黄肉桂麻黄鹿角胶白芥子炮姜生甘草七画寿胎丸（《医学衷中参西录》）菟丝子桑寄生续断阿胶芫花散（《妇科玉尺》）芫花吴茱萸川乌巴戟天秦艽白僵蚕柴胡苓术汤（《女科秘诀大全》）黄苓白术苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）茯苓半夏陈皮甘草苍术香附南星枳壳生姜神曲苎根汤（《妇人大全良方》）干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草两地汤（《傅青主女科》）生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍牡丹散（《妇人大全良方》）牡丹皮桂心当归延胡索莪术牛膝赤芍三棱佛手散（《删补名医方论》）当归川芎身痛逐瘀汤（《医林改错》）川芎桃仁秦艽红花甘草羌活没药当归香附五灵脂牛膝地龙肠宁汤（《傅青主女科》）当归熟地黄阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草沉香散（《医宗必读》）沉香石韦滑石瞿麦冬葵子当归王不留行赤芍白术甘草完带汤（《傅青主女科》）人参白术白芍山药苍术陈皮柴胡荆芥穗车前子甘草补中益气汤（《脾胃论》）人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术补气通脬饮（《沈氏女科辑要》）黄芪麦冬通草补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊补肾固冲丸（《中医学新编》）菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁八画青竹茹汤（《济阴纲目》）竹茹陈皮茯苓半夏生姜苓桂术甘汤（《金匮要略》）茯苓白术桂枝甘草肾气丸（《金匮要略》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻附子固下益气汤（《临证指南医案》）人参白术熟地黄阿胶白芍炙甘草砂仁艾叶炭固阴煎（《景岳全书》）菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志固经丸（《医学入门》）龟甲白芍黄苓椿根皮黄柏香附知柏地黄丸（《医宗金鉴》）知母黄柏熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮参附汤（《校注妇人良方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁九画荆穗四物汤（《医宗金鉴》）荆芥穗川芎当归白芍熟地黄茯苓导水汤（《医宗金鉴》）茯苓槟榔猪苓砂仁木香陈皮泽泻白术木瓜大腹皮桑白皮紫苏叶荡鬼汤（《傅青主女科》）枳壳厚朴桃仁红花牡丹皮川牛膝雷丸大黄人参当归香砂六君子汤（《名医方论》）人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣香棱丸（《严氏济生方》）木香丁香三棱枳壳青皮川楝子小茴香莪术保阴煎（《景岳全书》）生地黄熟地黄黄苓黄柏白芍山药续断甘草顺经汤（《傅青主女科》）当归熟地黄沙参白芍茯苓黑荆芥牡丹皮独活寄生汤（《备急千金要方》）独活桑寄生细辛肉桂防风秦艽杜仲怀牛膝当归白芍干地黄川芎人参茯苓甘草养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）当归川芎独活肉桂防风杜仲续断桑寄生生姜养精种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍熟地黄山茱萸济生肾气丸（《济生方》）熟地黄山药山茱萸牡丹皮茯苓泽泻桂枝附子车前子牛膝举元煎（《景岳全书》）人参黄芪白术升麻炙甘草神效达生散（《达生篇》）紫苏梗当归白芍甘草川芎枳壳白术陈皮贝母大腹皮冬葵子葱白十画泰山磐石散（《景岳全书》）人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米桂枝茯苓丸（《金匮要略》）桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁桔梗散（《妇人大全良方》）天门冬桑白皮桔梗紫苏赤茯苓麻黄贝母人参甘草桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）桃仁红花当归熟地黄白芍川芎桃核承气汤（《伤寒论》）桃仁大黄桂枝炙甘草芒硝逐瘀止血汤（《傅青主女科》）生地黄大黄赤芍牡丹皮当归尾枳壳龟甲桃仁柴胡疏肝散（《景岳全书》）柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》）柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷炮姜凉膈散（《太平惠民和剂局方》）大黄朴硝甘草栀子薄荷叶黄苓连翘淡竹叶益气导溺汤（《中医妇科治疗学》）党参白术白扁豆茯苓桂枝升麻桔梗通草乌药益阴煎（《医宗金鉴》）生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草消风散（《外科正宗》）荆芥防风当归生地黄苦参炒苍术蝉蜕木通胡麻仁生知母煅石膏生甘草牛蒡子润燥汤（《万氏妇人科》）人参甘草枳壳槟榔当归生地黄火麻仁桃仁桑菊饮（《温病条辨》）桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草芦根通乳丹（《傅青主女科》）人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣理冲汤（《医学衷中参西录》）生黄芪党参白术生山药天花粉知母三棱莪术生鸡内金尊薜渗湿汤（《疡科心得集》）萆薢薏苡仁黄柏赤茯苓牡丹皮泽泻通草滑石黄芪汤（《济阴纲目》）黄芪白术防风熟地黄燧牡蛎茯苓麦冬大枣甘草黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）黄芪桂枝白芍生姜大枣黄连阿胶汤（《伤寒论》）黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药救母丹（《傅青主女科》）人参当归川芎益母草赤石脂荆芥穗银翘散（《温病条辨》）金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草芦根脱花煎（《景岳全书》）当归川芎红花肉桂川牛膝车前子麻子仁丸（《金匮要略》）火麻仁芍药枳实大黄厚朴杏仁白蜜羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草清肝止淋汤（《傅青主女科》）白芍当归生地黄阿胶牡丹皮黄柏牛膝红枣香附小黑豆清肝引经汤（《中医妇科学》四版教材）当归白芍生地黄牡丹皮栀子黄苓川楝子茜草牛膝白茅根甘草清金化痰汤（《杂病广要》引《医学统旨》）黄苓栀子桑白皮麦冬知母橘红茯苓瓜篓仁贝母桔梗甘草清经散（《傅青主女科》）牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓清热固经汤（《简明中医妇科学》）黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草清热调血汤（《古今医鉴》）黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附清营汤（《温病条辨》）玄参生地黄麦冬竹叶心丹参金银花连翘黄连十二画紫苏饮（《普济本事方》）紫苏陈皮大腹皮当归白芍川芎人参甘草温经汤（《妇人大全良方》）当归川芎白芍桂心牡丹皮莪术人参甘草牛膝温经汤（《金匮要略》）当归吴茱萸桂枝白芍川芎生姜牡丹皮半夏麦冬人参阿胶甘草温胞饮（《傅青主女科》）巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参滋血汤（《女科证治准绳》）人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄十三画催生顺气饮（《陈素庵妇科补解》）当归川芎肉桂木香乌药陈皮枳壳冬葵子红花车前子生芝麻解毒活血汤（《医林改错》）连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草新宫外孕I号方（马氏经验方）娱蚣紫草穿山甲牡蛎丹参赤芍药莪术延胡索新宫外孕II号方（马氏经验方）炒蒲黄芪草三七炒地榆小蓟娱蚣紫草丹参赤芍药新宫外孕III号方（马氏经验方）丹参赤芍药三棱莪术穿山甲牡蛎䗪虫水蛭十四画毓麟珠（《景岳全书》）鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草十五画鲤鱼汤（《备急千金要方》）鲤鱼白术白芍当归茯苓生姜十六画橘半桂苓枳姜汤（《温病条辨》）茯苓桂枝生姜橘皮制半夏枳实二十一画癫狂梦醒汤（《医林改错》）桃仁赤芍柴胡香附青皮陈皮大腹皮桑白皮苏子木通半夏甘草
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《中医外科学》中含“茯苓,人参,甘草,白术”的内容共29 条
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痈者，雍也，是指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。在中医文献中痈有“内痈”“外痈” 之分。内痈是指生于脏腑间的化脓性疾患，其在内科学中有专门论述，本节只论述外痈。
外痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。本病相当于西医学的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。中医文献中，有很多关于痈的记载，如《景岳全书-外科铃-论证》中记载：“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽，其脓易化，其口易敛，其来速者，其愈亦速。”《灵枢-痈疽》中记载：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；“热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈”。这些记载详细地论述了痈的病因病机、临床表现 及转归预后。总的来说，痈为外感六淫邪毒，皮肤受外来伤害感染毒邪或过食膏粱厚味致使营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火成毒而成。其特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初起皮色不变），结块范围多在6〜9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、 易敛，或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不会损伤筋骨，也不易造成内陷。
一般的痈发无定处，随处可生。因发病部位不同而名称繁多，包括：生于颈部的颈痈，生于腋下的腋痈，生于肘部的肘痈，生于胯腹部的胯腹痈，生于委中穴的委中毒，生于脐部的脐痈。 上述疾病除具有一般痈的共性外，又各有其特点，故分别论述，其他如囊痈、子痈、肛痈、乳痈等在病因、证治及转归等方面与上述痈不同，故分别在泌尿男性疾病、肛肠疾病、乳房疾病的相应章节中叙述。
【病因病机】
外感六淫邪毒，皮肤外伤感染毒邪或过食膏粱厚味，聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，皆可致营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火为毒而成痈肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痈可发生于体表的任何部位。
初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，表皮焮红，灼热疼痛；少数病例初起皮色不变，到酿脓时才转为红色。轻者无全身症状，重者可伴恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、舌苔黄腻、脉弦滑或洪数等全身症状。
成脓在发病后7天左右，即使体质较差者亦不超过2周。局部肿势逐渐高突，疼痛加剧，痛如鸡啄。若按之中软有波动感者，为脓已成熟，多伴有发热持续不退等全身症状。
溃后脓出多稠厚、色黄白；若为外伤血肿化脓，则可夹杂赤紫色血块；若疮口过小或袋脓， 可致脓流不畅，影响愈合；若气血虚者，则脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）脂瘤 染毒患处平时已有结块，与表皮粘连，但基底部推之可动，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
（2）有头疽 多发于项背部肌肉丰厚处，初起有一粟米样疮头，而后肿势逐渐扩大，形成多个脓头，红肿范围往往超过9cm，溃后如蜂窝状，全身症状明显，病程较长。
（3）发 在皮肤疏松部位突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心明显，四周较淡，边界不清，范围较痈大，3〜5日皮肤湿烂，随即腐溃、色黑，或中软而不溃，并伴有明显的全身症状。
【治疗】
治疗宜清热解毒、和营消肿，并结合发病部位辨证用药。外治按一般阳证疮疡治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：局部突然肿胀，光软无头，迅速结块，皮肤焮红，灼热疼痛，日后逐渐扩大，变成高肿发硬；重者可伴有恶寒发热，头痛，泛恶，口渴；舌苔黄腻，脉弦滑或洪数。
治法：清热解毒，行瘀活血。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、乳香、 没药等。发于上部，加牛蒡子、野菊花；发于中部，加龙胆草、黄苓、栀子；发于下部，加苍术、黄柏、川牛膝。
（2）热胜肉腐证证候：红热明显，肿势高突，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出则肿痛消退；舌红，苔黄， 脉数。
治法：和营清热，透脓托毒。
方药：仙方活命饮合五味消毒饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（3）气血两虚证证候：脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红而不鲜或暗红，愈合缓慢；伴面色无华，神疲乏力，纳少；舌质淡胖，苔少，脉沉细无力。
治法：益气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 用金黄膏，或用金黄散以冷开水调成糊状外敷。热盛者可用玉露膏或玉露散外敷，或太乙膏外敷，掺药均可用红灵丹或阳毒内消散。
（2）成脓 宜切开排脓，以得脓为度。
（3）溃后 先用药线蘸八二丹插入疮口，3〜5日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液时，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。
（4）袋脓 可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。
3.其他疗法
（1）中成药 蟾酥丸，3〜5粒，吞服，儿童减半。西黄丸，每次3g，每日2次。
（2）西医治疗 必要时可应用抗生素，并配合支持疗法。
【预防与调护】
1.保持局部皮肤清洁。
2.平素少食辛辣炙煿助火之物及肥甘厚腻之品，患病时忌烟酒及辛辣、鱼腥发物。
3.有全身症状者宜静卧休息，并减少患部活动。
一、颈痈 李某，男，27岁。右侧颈部肿块5天，伴恶寒发热2天。患者有口腔溃疡史7天，5天前右侧颈部出现肿块，灼热、疼痛，自用红霉素软膏外擦，并口服甲硝唑片，症状不减。2天前出现恶寒发热，最高体温38℃，且右侧颈部肿块增大，质地坚实，有明显压痛。
颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。俗名痰毒，又称时毒。其临床特点是多见于儿童，冬春易发，初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚，具有明显的风温外感症状。
本病相当于西医学的颈部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
关于颈痈的病因病机，《疡科心得集-辨颈痈锁喉痈论》中有较为详细的论述，如：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆， 脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循行之邪至此而结，故发痈也。”故本病的发生多由外感风温、风热之邪，内伤情志，气郁化火，以致外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童，冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖，或附近有皮肤黏膜破伤病史。多生于颈旁两侧，也可发生于耳后、颌下、颏下。
初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，焮热疼痛。伴有寒热、头痛、项强等症状。若4〜5日后发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干、便秘、溲赤等症状，是欲成脓。至7〜10日按之中软而有波动感者，为脓已成。 溃后脓出黄白稠厚，肿退痛减，10〜14日可以愈合。
若火毒炽盛或素体虚弱，病变可向对侧蔓延，或压迫结喉，形成锁喉痈，甚则危及生命。部分病例因大量使用抗生素或苦寒药物治疗，形成慢性迁延性炎症者，结块质地较坚硬，需1-2 个月后才能消散，如不能控制病情也会再次出现红肿热痛而化脓。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）痄腮 发于腮部，常双侧发病，色白濡肿，酸胀少痛，颊黏膜腮腺开口处可有红肿，进食时局部疼痛，一般不化脓，1〜2周消退，具有传染性。
（2）春核 本病为颈部慢性淋巴结炎。虽多由头面疮疖、口腔感染等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，轻压痛。一般不会化脓，无全身症状。
【治疗】
宜散风清热、解毒化痰，以达到消肿止痛的目的。
1.辨证论治 风热痰毒证证候；颈旁结块，初起色白濡肿，形如鸡卵，灼热疼痛，逐渐红肿化脓；伴有恶寒发热，头痛，项强，咽痛，口干，溲赤，便秘。苔薄腻，脉滑数。
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。常用牛蒡子、薄荷、连翘、夏枯草、栀子、金银花、桔梗、柴胡、黄苓、川贝母等。成脓时加皂角刺等。
2.外治疗法 参见“痈”
【预防与谓护】
参见“痈”
二、腋痈 陈某，男，36岁。左侧腋窝部肿胀疼痛5天，伴恶寒发热1天。患者于5天前无明显诱因出现左侧腋窝部肿块，疼痛。昨日起肿块增大，疼痛进一步加重，有明显压痛，伴恶寒发热，体温37.8℃。
腋痈是发生于腋窝的急性化脓性疾病。又名夹肢痈。其临床特点是腋下暴肿、灼热、疼痛而皮色不变，发热恶寒，上肢活动不利，约2周成脓，溃后容易形成袋脓。
本病相当于西医学的腋部急性化脓性淋巴结炎。
【病因痛机】
腋痈常由上肢皮肤破损染毒，或有疮疡等病灶，毒邪循经流窜至腋部所致，或因肝脾郁热， 兼忿怒气郁，导致气滞血壅，经脉阻滞而成。
1.诊断
（1）临床表现 发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。
初起多见腋部肿胀，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利，伴有恶寒发热、纳呆等症状。若疼痛日增，寒热不退，势在酿脓。经10〜14天肿块中间变软，皮色转红，按之波动感明显，为脓已成，应切开排脓。若流出的脓液稠厚，肿消痛止，则疮口容易收敛；若切开或溃后脓流不尽，肿势不退，多因切口太小，或因任其自溃而疮口过小，或因疮口位置偏高，导致袋脓。 此时需及时扩创，否则可迁延日久，难以收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断腋疽腋部肿块初起推之可动，疼痛不甚，约需3个月化脓，溃后脓水稀薄，并夹有败絮样物质，收口缓慢；可伴有午后潮热等症状。
【治疗】
内治以清肝解郁、消肿化毒为主。外治注意低位引流.必要时加用垫棉法，以促进早日愈合。
1.辨证论治 肝郁痰火证证候；腋部肿胀热痛；伴有发热，头痛，胸胁牵痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝解郁，消肿化毒。
方药：柴胡清肝汤加减。常用生地黄、当归、白芍、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、金银花、 连翘、甘草、牛蒡子等。脓成加皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”
（2）脓成 切开时宜循经直开，低位引流，切口适宜。若有袋脓应及时扩创，疮口将敛时需应用垫棉压迫，紧压疮口，以加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.疮口收敛后应加强上肢功能锻炼。
三、脐痈 沈某，男，26岁。脐部红肿疼痛3天。患者素有脐部湿疮，3天前反复搔抓后出现脐部红肿， 灼热疼痛，自用红霉素软膏外擦，症状不减，且脐部红肿疼痛进一步加剧，肿块质地中等，有较明显压痛。
脐痈是生于脐部的急性化脓性疾病。其临床特点是初起脐部微肿，渐大如瓜，溃后脓稠无臭则易敛，脓水臭秽则成漏。
本病相当于西医学的脐炎，或卵黄管残留、脐尿管异常继发感染。
【病因病机】
脐痈多先有脐部湿疮出水，复因搔抓染毒，或先天脐部发育不良，又有心脾湿热，下移于小肠，致使火毒结聚脐部，血凝毒滞而成。若日久不愈可致心脾两伤，气血耗损，余毒难尽而成脐漏。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前往往有脐孔湿疮疖史，或脐孔曾有排出尿液或粪便史。
初起脐部微痛微肿，皮色或红或白，渐渐肿大如瓜，或高突如铃，根盘较大，触痛明显，或绕脐而生。酿脓时可伴有恶寒发热等全身症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛；若脓出臭秽，或夹有粪块物质，脐孔正中下方触及条状硬结者，往往形成脐漏，日久不易收口。
（2）辅助检查 对久不收口者应做瘘管造影以明确诊断。
2.鉴别诊断脐风脐部不痛不肿，潮红湿润，或湿烂流滋，瘙痒不适。可反复发作。
【治疗】
以清火利湿解毒为主。对溃破成漏者应进行手术治疗。
1.辨证论治
（1）湿热火毒证证候：脐部红肿高突，灼热疼痛；伴恶寒发热，纳呆口苦；舌苔薄黄，脉滑数。
治法：清火利湿解毒。
方药：黄连解毒汤合四苓散加减。常用黄连、黄柏、栀子、茯苓、泽泻、生地黄、赤芍、甘草等。脓成或溃脓不畅，加皂角刺、生黄芪；热毒炽盛者，加败酱草、红藤；脐周肿痒，加苦参、白鲜皮。
（2）脾气虚弱证证候：溃后脓出臭秽，或夹有粪汁，或排出尿液，或脐部胬肉外翻，久不收敛；伴面色萎黄，肢软乏力，纳呆，便溏；舌苔薄，脉濡。
治法：健脾益气托毒。
方药：四君子汤合托里透脓汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）成漏者 疮口中可插入七三丹药线提脓，待脓腐脱尽后加用垫棉法。
3.其他疗法 对反复发作，或久不收口而成漏者，可行手术治疗。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.保持脐部清洁、干燥，勿用手抠挖、搔抓。
3.积极治疗脐部先天性疾病。
四、委中毒 严某，男，66岁。左侧腘窝部肿胀疼痛5天，伴发热1天。患者素有足癣，5天前因左足足癣加重，搔抓后出现左侧腘窝部肿胀疼痛，口服罗红霉素胶囊症状稍减轻。1天前出现发热，体温最高38.1℃，局部肿胀疼痛加重，行走不便。
委中毒是发生在腘窝委中穴的急性化脓性疾病。其临床特点是初起木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利；愈后可有短期屈曲难伸。
本病相当于西医学的腘窝部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
寒湿侵袭，蕴积化热，或湿热下注，或患肢皮肤破伤（足跟皲裂、冻疮溃烂、脚湿气、湿疮等）感染毒邪，致使湿热蕴阻，经络阻隔，气血凝滞而成。
【辨病】
1.诊断
临床表现 发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。
初起在委中穴木硬疼痛，皮色如常或微红，形成结块后患侧小腿屈伸困难，行动不便。伴有恶寒发热、纳呆等症状。若肿痛加剧，身热不退，2〜3周后可成脓。溃后2周左右疮口愈合。 脓成后切口过小或位置偏高，或任其自溃，脓出不畅，可影响疮口愈合。
疮口愈合后患肢仍然屈曲难伸者，需经2〜3个月的功能锻炼方可恢复正常。
2.鉴别诊断
胶瘤（腘窝囊肿） 可发生于腘窝，结块如核桃大小不等，呈圆形，表面光滑，质韧或囊性感，局部可有微痛，不发热，不化脓，穿刺可吸出胶样液体。
治以清热利湿、和营祛瘀为主。初起重在消散，脓成宜透脓托毒，溃后气血已亏者则宜益气养血、生肌收口。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：初起木硬疼痛，皮色如常或微红，活动稍受限；伴恶寒发热；舌苔白腻，脉滑数。
治法：和营活血，消肿散结。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归尾、赤芍、桃仁、川芎、苏木、枳壳、牛膝等。
（2）湿热蕴阻证证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸；伴恶寒发热，口苦且干，纳呆；舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热，和营活血。
方药：活血散瘀汤合五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、当归尾、赤芍、 桃仁、川芎、苏木、枳壳等。
（3）气血两亏证证候：起发缓慢，脓成难溃，溃后脓出如蛋清状，疮口收敛迟缓，小腿屈伸不利；舌质淡， 苔薄或薄腻，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）脓成 后应切开引流。切开引流时，一般实行切口方向与胭横纹平行的横切口或“S”形切口，尽量避免越过关节，以免疤痕形成影响关节功能。若溃后流脓不畅，多因切口过小，以致形成袋脓，需及时扩创。脓出如鸡蛋清样黏液时，即停用药线，改用生肌散收口，并以棉垫紧压疮口，可加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.愈后患肢筋缩难伸者，可加强患肢功能锻炼，直至功能恢复。
外痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。本病相当于西医学的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。中医文献中，有很多关于痈的记载，如《景岳全书-外科铃-论证》中记载：“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽，其脓易化，其口易敛，其来速者，其愈亦速。”《灵枢-痈疽》中记载：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；“热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈”。这些记载详细地论述了痈的病因病机、临床表现 及转归预后。总的来说，痈为外感六淫邪毒，皮肤受外来伤害感染毒邪或过食膏粱厚味致使营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火成毒而成。其特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初起皮色不变），结块范围多在6〜9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、 易敛，或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不会损伤筋骨，也不易造成内陷。
一般的痈发无定处，随处可生。因发病部位不同而名称繁多，包括：生于颈部的颈痈，生于腋下的腋痈，生于肘部的肘痈，生于胯腹部的胯腹痈，生于委中穴的委中毒，生于脐部的脐痈。 上述疾病除具有一般痈的共性外，又各有其特点，故分别论述，其他如囊痈、子痈、肛痈、乳痈等在病因、证治及转归等方面与上述痈不同，故分别在泌尿男性疾病、肛肠疾病、乳房疾病的相应章节中叙述。
【病因病机】
外感六淫邪毒，皮肤外伤感染毒邪或过食膏粱厚味，聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，皆可致营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火为毒而成痈肿。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 痈可发生于体表的任何部位。
初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，表皮焮红，灼热疼痛；少数病例初起皮色不变，到酿脓时才转为红色。轻者无全身症状，重者可伴恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、舌苔黄腻、脉弦滑或洪数等全身症状。
成脓在发病后7天左右，即使体质较差者亦不超过2周。局部肿势逐渐高突，疼痛加剧，痛如鸡啄。若按之中软有波动感者，为脓已成熟，多伴有发热持续不退等全身症状。
溃后脓出多稠厚、色黄白；若为外伤血肿化脓，则可夹杂赤紫色血块；若疮口过小或袋脓， 可致脓流不畅，影响愈合；若气血虚者，则脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）脂瘤 染毒患处平时已有结块，与表皮粘连，但基底部推之可动，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
（2）有头疽 多发于项背部肌肉丰厚处，初起有一粟米样疮头，而后肿势逐渐扩大，形成多个脓头，红肿范围往往超过9cm，溃后如蜂窝状，全身症状明显，病程较长。
（3）发 在皮肤疏松部位突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心明显，四周较淡，边界不清，范围较痈大，3〜5日皮肤湿烂，随即腐溃、色黑，或中软而不溃，并伴有明显的全身症状。
【治疗】
治疗宜清热解毒、和营消肿，并结合发病部位辨证用药。外治按一般阳证疮疡治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：局部突然肿胀，光软无头，迅速结块，皮肤焮红，灼热疼痛，日后逐渐扩大，变成高肿发硬；重者可伴有恶寒发热，头痛，泛恶，口渴；舌苔黄腻，脉弦滑或洪数。
治法：清热解毒，行瘀活血。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、乳香、 没药等。发于上部，加牛蒡子、野菊花；发于中部，加龙胆草、黄苓、栀子；发于下部，加苍术、黄柏、川牛膝。
（2）热胜肉腐证证候：红热明显，肿势高突，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出则肿痛消退；舌红，苔黄， 脉数。
治法：和营清热，透脓托毒。
方药：仙方活命饮合五味消毒饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（3）气血两虚证证候：脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红而不鲜或暗红，愈合缓慢；伴面色无华，神疲乏力，纳少；舌质淡胖，苔少，脉沉细无力。
治法：益气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 用金黄膏，或用金黄散以冷开水调成糊状外敷。热盛者可用玉露膏或玉露散外敷，或太乙膏外敷，掺药均可用红灵丹或阳毒内消散。
（2）成脓 宜切开排脓，以得脓为度。
（3）溃后 先用药线蘸八二丹插入疮口，3〜5日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液时，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。
（4）袋脓 可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。
3.其他疗法
（1）中成药 蟾酥丸，3〜5粒，吞服，儿童减半。西黄丸，每次3g，每日2次。
（2）西医治疗 必要时可应用抗生素，并配合支持疗法。
【预防与调护】
1.保持局部皮肤清洁。
2.平素少食辛辣炙煿助火之物及肥甘厚腻之品，患病时忌烟酒及辛辣、鱼腥发物。
3.有全身症状者宜静卧休息，并减少患部活动。
一、颈痈 李某，男，27岁。右侧颈部肿块5天，伴恶寒发热2天。患者有口腔溃疡史7天，5天前右侧颈部出现肿块，灼热、疼痛，自用红霉素软膏外擦，并口服甲硝唑片，症状不减。2天前出现恶寒发热，最高体温38℃，且右侧颈部肿块增大，质地坚实，有明显压痛。
颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。俗名痰毒，又称时毒。其临床特点是多见于儿童，冬春易发，初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚，具有明显的风温外感症状。
本病相当于西医学的颈部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
关于颈痈的病因病机，《疡科心得集-辨颈痈锁喉痈论》中有较为详细的论述，如：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆， 脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循行之邪至此而结，故发痈也。”故本病的发生多由外感风温、风热之邪，内伤情志，气郁化火，以致外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童，冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖，或附近有皮肤黏膜破伤病史。多生于颈旁两侧，也可发生于耳后、颌下、颏下。
初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，焮热疼痛。伴有寒热、头痛、项强等症状。若4〜5日后发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干、便秘、溲赤等症状，是欲成脓。至7〜10日按之中软而有波动感者，为脓已成。 溃后脓出黄白稠厚，肿退痛减，10〜14日可以愈合。
若火毒炽盛或素体虚弱，病变可向对侧蔓延，或压迫结喉，形成锁喉痈，甚则危及生命。部分病例因大量使用抗生素或苦寒药物治疗，形成慢性迁延性炎症者，结块质地较坚硬，需1-2 个月后才能消散，如不能控制病情也会再次出现红肿热痛而化脓。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例可增高。
2.鉴别诊断
（1）痄腮 发于腮部，常双侧发病，色白濡肿，酸胀少痛，颊黏膜腮腺开口处可有红肿，进食时局部疼痛，一般不化脓，1〜2周消退，具有传染性。
（2）春核 本病为颈部慢性淋巴结炎。虽多由头面疮疖、口腔感染等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，轻压痛。一般不会化脓，无全身症状。
【治疗】
宜散风清热、解毒化痰，以达到消肿止痛的目的。
1.辨证论治 风热痰毒证证候；颈旁结块，初起色白濡肿，形如鸡卵，灼热疼痛，逐渐红肿化脓；伴有恶寒发热，头痛，项强，咽痛，口干，溲赤，便秘。苔薄腻，脉滑数。
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。常用牛蒡子、薄荷、连翘、夏枯草、栀子、金银花、桔梗、柴胡、黄苓、川贝母等。成脓时加皂角刺等。
2.外治疗法 参见“痈”
【预防与谓护】
参见“痈”
二、腋痈 陈某，男，36岁。左侧腋窝部肿胀疼痛5天，伴恶寒发热1天。患者于5天前无明显诱因出现左侧腋窝部肿块，疼痛。昨日起肿块增大，疼痛进一步加重，有明显压痛，伴恶寒发热，体温37.8℃。
腋痈是发生于腋窝的急性化脓性疾病。又名夹肢痈。其临床特点是腋下暴肿、灼热、疼痛而皮色不变，发热恶寒，上肢活动不利，约2周成脓，溃后容易形成袋脓。
本病相当于西医学的腋部急性化脓性淋巴结炎。
【病因痛机】
腋痈常由上肢皮肤破损染毒，或有疮疡等病灶，毒邪循经流窜至腋部所致，或因肝脾郁热， 兼忿怒气郁，导致气滞血壅，经脉阻滞而成。
1.诊断
（1）临床表现 发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。
初起多见腋部肿胀，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利，伴有恶寒发热、纳呆等症状。若疼痛日增，寒热不退，势在酿脓。经10〜14天肿块中间变软，皮色转红，按之波动感明显，为脓已成，应切开排脓。若流出的脓液稠厚，肿消痛止，则疮口容易收敛；若切开或溃后脓流不尽，肿势不退，多因切口太小，或因任其自溃而疮口过小，或因疮口位置偏高，导致袋脓。 此时需及时扩创，否则可迁延日久，难以收口。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断腋疽腋部肿块初起推之可动，疼痛不甚，约需3个月化脓，溃后脓水稀薄，并夹有败絮样物质，收口缓慢；可伴有午后潮热等症状。
【治疗】
内治以清肝解郁、消肿化毒为主。外治注意低位引流.必要时加用垫棉法，以促进早日愈合。
1.辨证论治 肝郁痰火证证候；腋部肿胀热痛；伴有发热，头痛，胸胁牵痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝解郁，消肿化毒。
方药：柴胡清肝汤加减。常用生地黄、当归、白芍、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、金银花、 连翘、甘草、牛蒡子等。脓成加皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”
（2）脓成 切开时宜循经直开，低位引流，切口适宜。若有袋脓应及时扩创，疮口将敛时需应用垫棉压迫，紧压疮口，以加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.疮口收敛后应加强上肢功能锻炼。
三、脐痈 沈某，男，26岁。脐部红肿疼痛3天。患者素有脐部湿疮，3天前反复搔抓后出现脐部红肿， 灼热疼痛，自用红霉素软膏外擦，症状不减，且脐部红肿疼痛进一步加剧，肿块质地中等，有较明显压痛。
脐痈是生于脐部的急性化脓性疾病。其临床特点是初起脐部微肿，渐大如瓜，溃后脓稠无臭则易敛，脓水臭秽则成漏。
本病相当于西医学的脐炎，或卵黄管残留、脐尿管异常继发感染。
【病因病机】
脐痈多先有脐部湿疮出水，复因搔抓染毒，或先天脐部发育不良，又有心脾湿热，下移于小肠，致使火毒结聚脐部，血凝毒滞而成。若日久不愈可致心脾两伤，气血耗损，余毒难尽而成脐漏。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前往往有脐孔湿疮疖史，或脐孔曾有排出尿液或粪便史。
初起脐部微痛微肿，皮色或红或白，渐渐肿大如瓜，或高突如铃，根盘较大，触痛明显，或绕脐而生。酿脓时可伴有恶寒发热等全身症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛；若脓出臭秽，或夹有粪块物质，脐孔正中下方触及条状硬结者，往往形成脐漏，日久不易收口。
（2）辅助检查 对久不收口者应做瘘管造影以明确诊断。
2.鉴别诊断脐风脐部不痛不肿，潮红湿润，或湿烂流滋，瘙痒不适。可反复发作。
【治疗】
以清火利湿解毒为主。对溃破成漏者应进行手术治疗。
1.辨证论治
（1）湿热火毒证证候：脐部红肿高突，灼热疼痛；伴恶寒发热，纳呆口苦；舌苔薄黄，脉滑数。
治法：清火利湿解毒。
方药：黄连解毒汤合四苓散加减。常用黄连、黄柏、栀子、茯苓、泽泻、生地黄、赤芍、甘草等。脓成或溃脓不畅，加皂角刺、生黄芪；热毒炽盛者，加败酱草、红藤；脐周肿痒，加苦参、白鲜皮。
（2）脾气虚弱证证候：溃后脓出臭秽，或夹有粪汁，或排出尿液，或脐部胬肉外翻，久不收敛；伴面色萎黄，肢软乏力，纳呆，便溏；舌苔薄，脉濡。
治法：健脾益气托毒。
方药：四君子汤合托里透脓汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、皂角刺等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）成漏者 疮口中可插入七三丹药线提脓，待脓腐脱尽后加用垫棉法。
3.其他疗法 对反复发作，或久不收口而成漏者，可行手术治疗。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.保持脐部清洁、干燥，勿用手抠挖、搔抓。
3.积极治疗脐部先天性疾病。
四、委中毒 严某，男，66岁。左侧腘窝部肿胀疼痛5天，伴发热1天。患者素有足癣，5天前因左足足癣加重，搔抓后出现左侧腘窝部肿胀疼痛，口服罗红霉素胶囊症状稍减轻。1天前出现发热，体温最高38.1℃，局部肿胀疼痛加重，行走不便。
委中毒是发生在腘窝委中穴的急性化脓性疾病。其临床特点是初起木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利；愈后可有短期屈曲难伸。
本病相当于西医学的腘窝部急性化脓性淋巴结炎。
【病因病机】
寒湿侵袭，蕴积化热，或湿热下注，或患肢皮肤破伤（足跟皲裂、冻疮溃烂、脚湿气、湿疮等）感染毒邪，致使湿热蕴阻，经络阻隔，气血凝滞而成。
【辨病】
1.诊断
临床表现 发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。
初起在委中穴木硬疼痛，皮色如常或微红，形成结块后患侧小腿屈伸困难，行动不便。伴有恶寒发热、纳呆等症状。若肿痛加剧，身热不退，2〜3周后可成脓。溃后2周左右疮口愈合。 脓成后切口过小或位置偏高，或任其自溃，脓出不畅，可影响疮口愈合。
疮口愈合后患肢仍然屈曲难伸者，需经2〜3个月的功能锻炼方可恢复正常。
2.鉴别诊断
胶瘤（腘窝囊肿） 可发生于腘窝，结块如核桃大小不等，呈圆形，表面光滑，质韧或囊性感，局部可有微痛，不发热，不化脓，穿刺可吸出胶样液体。
治以清热利湿、和营祛瘀为主。初起重在消散，脓成宜透脓托毒，溃后气血已亏者则宜益气养血、生肌收口。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：初起木硬疼痛，皮色如常或微红，活动稍受限；伴恶寒发热；舌苔白腻，脉滑数。
治法：和营活血，消肿散结。
方药：活血散瘀汤加减。常用当归尾、赤芍、桃仁、川芎、苏木、枳壳、牛膝等。
（2）湿热蕴阻证证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸；伴恶寒发热，口苦且干，纳呆；舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热，和营活血。
方药：活血散瘀汤合五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、当归尾、赤芍、 桃仁、川芎、苏木、枳壳等。
（3）气血两亏证证候：起发缓慢，脓成难溃，溃后脓出如蛋清状，疮口收敛迟缓，小腿屈伸不利；舌质淡， 苔薄或薄腻，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）参照“痈”。
（2）脓成 后应切开引流。切开引流时，一般实行切口方向与胭横纹平行的横切口或“S”形切口，尽量避免越过关节，以免疤痕形成影响关节功能。若溃后流脓不畅，多因切口过小，以致形成袋脓，需及时扩创。脓出如鸡蛋清样黏液时，即停用药线，改用生肌散收口，并以棉垫紧压疮口，可加速愈合。
【预防与调护】
1.参照“痈”。
2.愈后患肢筋缩难伸者，可加强患肢功能锻炼，直至功能恢复。
发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。相当于西医学的蜂窝组织炎。其临床特点是初起无头，红肿蔓延成片，中央明显，四周较淡，边界不清，灼热疼痛，有的3〜5日后中央色褐腐溃，周围湿烂，或中软而不溃，全身症状明显。
发在中医文献中常和痈、有头疽共同命名。有些虽名为发，其实属有头疽范围，如《外科启玄》中的“体疽发”“对心发”“莲子发”等虽有发的病名，实质均是有头疽。此外，有些痈之大者属发的范围，应命名为发，但文献中亦有称作痈的，如锁喉痈、臀痈等。
常见的有发生于结喉处的锁喉痈、生于臀部的臀痈、生于手背部的手发背、生于足背的足发背，虽均属发的范围，但因证治不同，故分别叙述。
一、锁喉痈李某，男，10岁。颈前红肿热痛2天，发热1天。患者2天前无明显诱因出现颈部结喉处漫肿疼痛，1天后出现发热，体温最高38.6℃，且局部皮色渐红，漫肿灼热，疼痛加剧，肿块质地中等，范围较大，压痛明显。
锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。又称猛疽、结喉痈， 俗称盘颈痰毒。其临床特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。
本病相当于西医学的口底部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因外感风温，客于肺胃；或患痧痘、麻疹之后，体虚余毒未清；或素体虚弱，口唇齿龈生疮、咽喉糜烂等感染邪毒，导致痰热上蕴结喉，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多发生于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。
结喉部红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势凶猛。经2〜3天后，肿势可延及两颈， 甚至上延腮颊，下至胸前。可因肿连咽喉、舌下而并发喉风、重舌以致汤水难下。伴有壮热口渴，头痛项强，大便秘结，小便短赤，甚至气喘痰壅而发生痉厥。若肿势渐趋局限，按之中软应指者，为脓已成熟。溃后脓出黄稠、热退肿消者轻；溃后脓出稀薄、疮口有空壳，或脓从咽喉部溃出，全身虚弱者重，收口亦慢。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）颈痈初起块形如鸡卵，皮色不变，肿胀范围相对较小，灼热疼痛，经7〜10日成脓， 10〜14日可以愈合，伴有明显外感风温症状。
（2）瘿痈发病前多有风温、风热症状，颈前结喉两侧结块，皮色不变，微有灼热，疼痛牵引至耳后枕部，较少化脓。
【治疗】
治疗宜清热解毒、化痰消肿。病初兼用疏风清热之品；中期佐以凉血透脓；后期应顾护气血津液及脾胃。成脓后应及早切开减压。必要时配合西医治疗。
1.辨证论治
（1）痰热蕴结证证候；红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫；壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。
治法：散风清热，化痰解毒。
方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、甘草、玄参、连翘、板蓝根、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻等。壮热口渴者，加生地黄、天花粉、生石膏；便秘者，加枳实、生大黄、芒硝；气喘痰壅者，加鲜竹沥、天竺黄、莱菔子；痉厥者，加安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服。
（2）热胜肉腐证证候：肿势局限，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减；舌红，苔黄，脉数。
治法：清热化痰，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺等。
（3）热伤胃阴证证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢；胃纳不香，口干少津；舌光红，脉细。
治法：清养胃阴。
方药；益胃汤加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、黄芪、金银花等。
2.外治疗法 初起用玉露散、金黄散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。成脓后应及早切开减压，用九一丹药线引流，外盖金黄膏或红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.积极处理原发病灶。
2.高热时应卧床休息，气喘痰壅时取半卧位。初期、成脓期宜进半流质饮食。
王某，男，48岁。左侧臀部红肿热痛5天伴发热1天。半个月前患者因急性扁桃体炎在左侧臀部肌内注射普鲁卡因青霉素，3天后臀部出现硬块，自用热毛巾外敷后未见明显改善。5天前患者出现左侧臀部红肿灼热疼痛，中央明显，四周较淡、边界不清。今晨患者发现左侧臀部疼痛进一步加重，伴发热，体温38.4℃。
臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。由肌内注射引起者俗称针毒。《医宗金鉴-外科心法要诀-臀痈》中记载：“臀痈证属膀胱经，坚硬闷肿湿热凝，肉厚之处迟溃敛，最宜红活高肿疼。”《洞天奥旨-臀痈》曰：“臀之上乃足太阳膀胱之所属也。本经多血少气，而臀上尤气之难周到者也，故不生痈则已，一生痈则肉必大疼，以气少不及运动耳。”总的来说，臀痈的临床特点可概括为发病来势急，病位深，范围大，难于起发，成脓较快，但腐溃较难，收口亦慢。
本病相当于西医学的臀部蜂窝组织炎。
【病因病机】
急性者多由湿热火毒内生，或臀部注射时感染毒邪，亦可从局部疮疖发展而来，导致湿热火毒相互搏结，逆于肉理，营气不从，肉腐化脓而成。
慢性者多由湿痰凝结，或注射药液吸收不良所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 局部常有注射史，或患疮疖，或臀部周围有皮肤破损病灶。
急性者多由于肌内注射染毒引起，臀部一侧初起疼痛，肿胀焮红，患肢步行困难，皮肤红肿以中心最为明显而四周较淡，边缘不清，红肿逐渐扩大而有硬结。2〜3天后皮肤湿烂，随即变成黑色腐溃，或中软不溃。溃后一般脓稠，若伴有大块腐肉脱落，以致疮口深大而形成空腔，则收口甚慢，需1个月左右方能痊愈。初起即伴有恶寒发热、头痛、骨节酸痛及胃纳不佳等全身症状，酿脓时壮热不退，待脓出腐脱后诸症逐渐减轻。
慢性者初起多漫肿，皮色不变，红热不显而结块坚硬，有疼痛或压痛，患肢步行不便，进展较为缓慢，全身症状也不明显。一般经过治疗后，多能自行消退。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）有头疽患处初起有粟粒样脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。
（2）流注患处漫肿疼痛，皮色如常，不局限于臀部一处，有此处未愈他处又起的特点。
【泊疗】
治疗以清热利湿解毒为主。外治切开排脓时，切口应取低位、够大够深，以排脓通畅为目的。
1.辨证论治
（1）湿火蕴结证证候：臀部先痛后肿，焮红灼热，或湿烂溃脓；伴恶寒发热，头痛骨楚，食欲不振；舌质红，苔黄或黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、 皂角刺、黄连、黄柏、栀子等。局部红热不显者，加重活血祛瘀之品，如桃仁、红花、泽兰，适当减少清热解毒之品。
（2）湿痰凝滞证证候：漫肿不红，结块坚硬，病情进展缓慢；多无全身症状；舌苔薄白或白腻，脉缓。
治法：和营活血，利湿化痰。
方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、川芎、当归尾、 赤芍、甘草、乳香、没药、桃仁、红花等。
（3）气血两虚证证候：溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢；面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）未溃时红热明显者用玉露膏，红热不显者用金黄膏或冲和膏外敷。
（2）成脓后宜切开排脓。切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉，以排脓顺畅为目的。
（3）溃后用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流；脓尽用生肌散、白玉膏收口；疮口有空腔不易愈合者，用垫棉法加压促进愈合。
【预防与调护】
1.患病后宜少活动，否则易使肿势扩散而病情加剧。
2.肌内注射必须注意消毒，并注意使粉针剂充分溶解后再注射。
三、手发背陈某，男，37岁。右手背红肿热痛4天，发热1天。患者4天前无明显诱因出现右手背部红肿，边界不清，胀痛不适，口服阿莫西林胶囊，症状改善不明显。1天前出现发热，体温 37.9℃，右手背部红肿灼热疼痛，红肿边缘欠清，压痛明显。
手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。又名手背毒、手背发、蜘蛛背。其临床特点是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，若溃迟敛难，久则损筋伤骨。
本病相当于西医学的手背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多由饮食不节，情志内伤，湿火内生，或局部外伤染毒，导致湿热结聚手背，气血壅滞，热胜肉腐所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷、发热等全身症状。在 7〜10天时化脓，患部中间肿胀高突，皮色紫红，灼热疼痛如鸡啄，全身症状加重。若按之有波动感者，为脓已成。溃破时皮肤湿烂，脓水色白或黄，或夹有血水，逐渐脓少而愈合。如 2〜3周肿势不趋限局，溃出脓稀薄而臭，是为损骨之征。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。X线摄片可确定有无死骨。
2.鉴别诊断
（1）托盘疔病在手掌部，手掌部肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍突出，并伴手背部肿胀。
（2）毒虫咬伤被毒虫咬伤后，手背迅速肿起，或红热疼痛，或伴风团，咬伤处可见瘀点。 严重者疼痛剧烈，可伴皮肤坏死；若毒邪走散，循经走窜可引发红丝疔；若毒邪走散入营，也可. 危及生命。
【治疗】
初起宜清热解毒、利湿消肿，脓成后宜透脓托毒，溃后则宜补益生肌。
1.辨证论治
（1）湿热壅阻证证候：手背漫肿，红热疼痛，化脓溃破，伴皮肤湿烂，易损筋伤骨，疮口难愈；或伴壮热恶寒，头痛骨楚；舌苔黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（2）气血不足证证候：日久肿势不趋限局，溃后脓液稀薄；伴神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：调补气血。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芭等。
2.外治疗法 初起用金黄膏或玉露膏外敷；脓成切开排脓，八二丹药线引流，红油膏盖贴; 脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，若手部外伤，应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
2.患手忌持重，并用三角巾悬吊固定，手背朝下以利引流。
3.疮口收敛后，可加强患肢功能锻炼以恢复其功能。
四、足发背毛某，女，39岁。左足背红肿热痛3天。患者自诉5天前外出郊游，左足小指外侧磨破皮肤，当时未予及时处理，3天前出现左足背部红肿灼热疼痛，今左足背红肿胀痛进一步加剧，压痛明显，行走不便。
足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其临床特点是全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。
本病相当于西医学的足背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因局部外伤感染毒邪，或湿热下注，导致湿热毒邪壅阻肌肤，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。一般5〜7天迅速增大化脓，伴有寒战高热、纳呆、泛恶等全身症状。溃破后脓出稀薄，夹有血水，皮肤湿烂， 全身症状多随之减轻。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断丹毒患部皮色鲜红，边缘清楚，一般不化脓腐溃，常有反复发作史。
【治疗】
治疗以清热利湿解毒为主。
1.辨证论治湿热下注证证候：足背红肿弥漫，灼热疼痛，化脓溃破；伴寒战高热，纳呆，或泛恶；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、茯苓、甘草等。成脓者加皂角刺。
2.外治疗法 参照“手发背”。
【预防与调护】
1.患足忌行走。宜抬高患肢，并使患足置于有利于脓液引流的位置。
2.有足部外伤时应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
发在中医文献中常和痈、有头疽共同命名。有些虽名为发，其实属有头疽范围，如《外科启玄》中的“体疽发”“对心发”“莲子发”等虽有发的病名，实质均是有头疽。此外，有些痈之大者属发的范围，应命名为发，但文献中亦有称作痈的，如锁喉痈、臀痈等。
常见的有发生于结喉处的锁喉痈、生于臀部的臀痈、生于手背部的手发背、生于足背的足发背，虽均属发的范围，但因证治不同，故分别叙述。
一、锁喉痈李某，男，10岁。颈前红肿热痛2天，发热1天。患者2天前无明显诱因出现颈部结喉处漫肿疼痛，1天后出现发热，体温最高38.6℃，且局部皮色渐红，漫肿灼热，疼痛加剧，肿块质地中等，范围较大，压痛明显。
锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。又称猛疽、结喉痈， 俗称盘颈痰毒。其临床特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。
本病相当于西医学的口底部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因外感风温，客于肺胃；或患痧痘、麻疹之后，体虚余毒未清；或素体虚弱，口唇齿龈生疮、咽喉糜烂等感染邪毒，导致痰热上蕴结喉，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多发生于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。
结喉部红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势凶猛。经2〜3天后，肿势可延及两颈， 甚至上延腮颊，下至胸前。可因肿连咽喉、舌下而并发喉风、重舌以致汤水难下。伴有壮热口渴，头痛项强，大便秘结，小便短赤，甚至气喘痰壅而发生痉厥。若肿势渐趋局限，按之中软应指者，为脓已成熟。溃后脓出黄稠、热退肿消者轻；溃后脓出稀薄、疮口有空壳，或脓从咽喉部溃出，全身虚弱者重，收口亦慢。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）颈痈初起块形如鸡卵，皮色不变，肿胀范围相对较小，灼热疼痛，经7〜10日成脓， 10〜14日可以愈合，伴有明显外感风温症状。
（2）瘿痈发病前多有风温、风热症状，颈前结喉两侧结块，皮色不变，微有灼热，疼痛牵引至耳后枕部，较少化脓。
【治疗】
治疗宜清热解毒、化痰消肿。病初兼用疏风清热之品；中期佐以凉血透脓；后期应顾护气血津液及脾胃。成脓后应及早切开减压。必要时配合西医治疗。
1.辨证论治
（1）痰热蕴结证证候；红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫；壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。
治法：散风清热，化痰解毒。
方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、甘草、玄参、连翘、板蓝根、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻等。壮热口渴者，加生地黄、天花粉、生石膏；便秘者，加枳实、生大黄、芒硝；气喘痰壅者，加鲜竹沥、天竺黄、莱菔子；痉厥者，加安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服。
（2）热胜肉腐证证候：肿势局限，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减；舌红，苔黄，脉数。
治法：清热化痰，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺等。
（3）热伤胃阴证证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢；胃纳不香，口干少津；舌光红，脉细。
治法：清养胃阴。
方药；益胃汤加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、黄芪、金银花等。
2.外治疗法 初起用玉露散、金黄散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。成脓后应及早切开减压，用九一丹药线引流，外盖金黄膏或红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.积极处理原发病灶。
2.高热时应卧床休息，气喘痰壅时取半卧位。初期、成脓期宜进半流质饮食。
王某，男，48岁。左侧臀部红肿热痛5天伴发热1天。半个月前患者因急性扁桃体炎在左侧臀部肌内注射普鲁卡因青霉素，3天后臀部出现硬块，自用热毛巾外敷后未见明显改善。5天前患者出现左侧臀部红肿灼热疼痛，中央明显，四周较淡、边界不清。今晨患者发现左侧臀部疼痛进一步加重，伴发热，体温38.4℃。
臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。由肌内注射引起者俗称针毒。《医宗金鉴-外科心法要诀-臀痈》中记载：“臀痈证属膀胱经，坚硬闷肿湿热凝，肉厚之处迟溃敛，最宜红活高肿疼。”《洞天奥旨-臀痈》曰：“臀之上乃足太阳膀胱之所属也。本经多血少气，而臀上尤气之难周到者也，故不生痈则已，一生痈则肉必大疼，以气少不及运动耳。”总的来说，臀痈的临床特点可概括为发病来势急，病位深，范围大，难于起发，成脓较快，但腐溃较难，收口亦慢。
本病相当于西医学的臀部蜂窝组织炎。
【病因病机】
急性者多由湿热火毒内生，或臀部注射时感染毒邪，亦可从局部疮疖发展而来，导致湿热火毒相互搏结，逆于肉理，营气不从，肉腐化脓而成。
慢性者多由湿痰凝结，或注射药液吸收不良所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 局部常有注射史，或患疮疖，或臀部周围有皮肤破损病灶。
急性者多由于肌内注射染毒引起，臀部一侧初起疼痛，肿胀焮红，患肢步行困难，皮肤红肿以中心最为明显而四周较淡，边缘不清，红肿逐渐扩大而有硬结。2〜3天后皮肤湿烂，随即变成黑色腐溃，或中软不溃。溃后一般脓稠，若伴有大块腐肉脱落，以致疮口深大而形成空腔，则收口甚慢，需1个月左右方能痊愈。初起即伴有恶寒发热、头痛、骨节酸痛及胃纳不佳等全身症状，酿脓时壮热不退，待脓出腐脱后诸症逐渐减轻。
慢性者初起多漫肿，皮色不变，红热不显而结块坚硬，有疼痛或压痛，患肢步行不便，进展较为缓慢，全身症状也不明显。一般经过治疗后，多能自行消退。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断
（1）有头疽患处初起有粟粒样脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。
（2）流注患处漫肿疼痛，皮色如常，不局限于臀部一处，有此处未愈他处又起的特点。
【泊疗】
治疗以清热利湿解毒为主。外治切开排脓时，切口应取低位、够大够深，以排脓通畅为目的。
1.辨证论治
（1）湿火蕴结证证候：臀部先痛后肿，焮红灼热，或湿烂溃脓；伴恶寒发热，头痛骨楚，食欲不振；舌质红，苔黄或黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、当归尾、赤芍、甘草、 皂角刺、黄连、黄柏、栀子等。局部红热不显者，加重活血祛瘀之品，如桃仁、红花、泽兰，适当减少清热解毒之品。
（2）湿痰凝滞证证候：漫肿不红，结块坚硬，病情进展缓慢；多无全身症状；舌苔薄白或白腻，脉缓。
治法：和营活血，利湿化痰。
方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。常用金银花、连翘、贝母、天花粉、川芎、当归尾、 赤芍、甘草、乳香、没药、桃仁、红花等。
（3）气血两虚证证候：溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢；面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香；舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：调补气血。
方药：八珍汤加减。常用人参、白术、甘草、当归、黄芪、白芍、川芎等。
2.外治疗法
（1）未溃时红热明显者用玉露膏，红热不显者用金黄膏或冲和膏外敷。
（2）成脓后宜切开排脓。切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉，以排脓顺畅为目的。
（3）溃后用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流；脓尽用生肌散、白玉膏收口；疮口有空腔不易愈合者，用垫棉法加压促进愈合。
【预防与调护】
1.患病后宜少活动，否则易使肿势扩散而病情加剧。
2.肌内注射必须注意消毒，并注意使粉针剂充分溶解后再注射。
三、手发背陈某，男，37岁。右手背红肿热痛4天，发热1天。患者4天前无明显诱因出现右手背部红肿，边界不清，胀痛不适，口服阿莫西林胶囊，症状改善不明显。1天前出现发热，体温 37.9℃，右手背部红肿灼热疼痛，红肿边缘欠清，压痛明显。
手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。又名手背毒、手背发、蜘蛛背。其临床特点是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，若溃迟敛难，久则损筋伤骨。
本病相当于西医学的手背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多由饮食不节，情志内伤，湿火内生，或局部外伤染毒，导致湿热结聚手背，气血壅滞，热胜肉腐所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷、发热等全身症状。在 7〜10天时化脓，患部中间肿胀高突，皮色紫红，灼热疼痛如鸡啄，全身症状加重。若按之有波动感者，为脓已成。溃破时皮肤湿烂，脓水色白或黄，或夹有血水，逐渐脓少而愈合。如 2〜3周肿势不趋限局，溃出脓稀薄而臭，是为损骨之征。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。X线摄片可确定有无死骨。
2.鉴别诊断
（1）托盘疔病在手掌部，手掌部肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍突出，并伴手背部肿胀。
（2）毒虫咬伤被毒虫咬伤后，手背迅速肿起，或红热疼痛，或伴风团，咬伤处可见瘀点。 严重者疼痛剧烈，可伴皮肤坏死；若毒邪走散，循经走窜可引发红丝疔；若毒邪走散入营，也可. 危及生命。
【治疗】
初起宜清热解毒、利湿消肿，脓成后宜透脓托毒，溃后则宜补益生肌。
1.辨证论治
（1）湿热壅阻证证候：手背漫肿，红热疼痛，化脓溃破，伴皮肤湿烂，易损筋伤骨，疮口难愈；或伴壮热恶寒，头痛骨楚；舌苔黄腻，脉数。
治法：清热解毒，和营化湿。
方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。常用金银花、贝母、天花粉、蒲公英、野菊花、紫花地丁、当归尾、赤芍、甘草、皂角刺、乳香、没药等。
（2）气血不足证证候：日久肿势不趋限局，溃后脓液稀薄；伴神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：调补气血。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白术、金银花、皂角刺、甘草、桔梗、黄芭等。
2.外治疗法 初起用金黄膏或玉露膏外敷；脓成切开排脓，八二丹药线引流，红油膏盖贴; 脓尽改用生肌散、白玉膏。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，若手部外伤，应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
2.患手忌持重，并用三角巾悬吊固定，手背朝下以利引流。
3.疮口收敛后，可加强患肢功能锻炼以恢复其功能。
四、足发背毛某，女，39岁。左足背红肿热痛3天。患者自诉5天前外出郊游，左足小指外侧磨破皮肤，当时未予及时处理，3天前出现左足背部红肿灼热疼痛，今左足背红肿胀痛进一步加剧，压痛明显，行走不便。
足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其临床特点是全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。
本病相当于西医学的足背部蜂窝组织炎。
【病因病机】
本病多因局部外伤感染毒邪，或湿热下注，导致湿热毒邪壅阻肌肤，气血凝滞，热胜肉腐而成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。一般5〜7天迅速增大化脓，伴有寒战高热、纳呆、泛恶等全身症状。溃破后脓出稀薄，夹有血水，皮肤湿烂， 全身症状多随之减轻。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.鉴别诊断丹毒患部皮色鲜红，边缘清楚，一般不化脓腐溃，常有反复发作史。
【治疗】
治疗以清热利湿解毒为主。
1.辨证论治湿热下注证证候：足背红肿弥漫，灼热疼痛，化脓溃破；伴寒战高热，纳呆，或泛恶；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：五神汤加减。常用牛膝、车前子、紫花地丁、金银花、茯苓、甘草等。成脓者加皂角刺。
2.外治疗法 参照“手发背”。
【预防与调护】
1.患足忌行走。宜抬高患肢，并使患足置于有利于脓液引流的位置。
2.有足部外伤时应及时治疗，勿使毒邪从皮肤破损处乘隙而入。
宋某，男，62岁。患者自诉项后红肿结块10天。初起肿块上有粟粒样脓头，抓破之后，肿痛加重，色红灼热，脓头相继增多，溃后如蜂窝状，范围约12cmX12cm，兼有发热头痛，食欲不振，便秘尿赤。
有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9cm， 大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。
有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名。如生在头顶部的称百会疽；生于鬓角者，称鬓疽；生于项部者，名脑疽，又名对口疮、对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭手，又分上搭手、中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者，名太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽等。根据发病原因不同亦有多种病名。如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿痰郁结而成者，称痰注发。还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命名者，如百会疽、膻中疽、中脘疽等。然其病因病机、临床表现 和治疗方法基本相似，故并作有头疽论述。
本病相当于西医学的痈。
【病因病机】
1.外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成。
2.情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤肾，劳伤精气，肾水亏损，相火炽盛；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生。以上均能导致脏腑蕴毒而发。
本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致营卫不和， 气血凝滞，经络阻隔而成。素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易并发本病。若阴虚之体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，正虚毒滞难化，不能透毒外出。此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。
西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见。好发于成年人，以中老年人居多。《疡科心得集-辨脑疽对口论》中载本病“初起形色俱不正，寒热不加重， 身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”。
①初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛（彩图6-2）。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振、舌苔白腻或黄腻、脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候。
②溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm，甚至大逾盈尺；伴高热口渴，便秘溲赤。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者往往需3〜4周。
③收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。亦有少数病例腐肉虽脱，但新肉生长迟缓。此为四候，常需1〜3周。
一般而言，发于项背部的病情较重，不易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病情较轻，容易透脓，内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。
若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴病患者容易并发内陷。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。脓液培养多见金黄色葡萄球菌生长。糖尿病患者血糖水平升高。
2.鉴别诊断
（1）发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多＜3cm，或多个簇生在一起，2〜3天化脓，溃脓后3〜4天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈。
（2）脂瘤染毒患处素有结块，表面与皮肤粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
【治疗】
应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷。积极治疗消渴等病，必要时配合西医西药治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力。
治法：清热泻火，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。恶寒发热者，加荆芥、 防风；便秘者，加生大黄、枳实；溲赤者，加萆薢、车前子。
（2）湿热壅滞证证候：局部症状与火毒凝结证相同；伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶；舌苔白腻或黄腻， 脉濡数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、 乳香、没药、金银花、陈皮等。胸闷呕恶者，加藿香、佩兰、厚朴。
（3）阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄少津， 脉细弦数。
治法：滋阴生津，清热托毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。常用淡竹叶、生地黄、黄芪、麦冬、当归、川芎、黄苓、甘草、芍药、人参、半夏、生石膏等。初起加天花粉、金银花、连翘；溃脓期加皂角刺；溃后加西洋参。
（4）气虚毒滞证证候：多见于年迈体虚、气血不足患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓， 腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴低热，小便频数，口渴喜饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或微黄，脉数无力。
治法：扶正托毒。
方药：托里排脓汤加减。常用当归、白芍、人参、白术、茯苓、连翘、金银花、浙贝母、陈皮、黄芪、肉桂、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起未溃患部红肿，脓头尚未溃破，属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。
（2）酿脓期以八二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。
若脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线或八二丹药线多枚分别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或八二丹，松松填于脓腔以祛腐。若查疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排脓，行十或双十字形切开，务求脓泄畅达。如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度。切开时应注意尽量保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成。
（3）收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏。若疮口有空腔，皮肤与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎。
（4）后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮肉粘合，促进疮口愈合。但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出，以防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。
3.其他疗法
（1）服降血糖药以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的目的。
（2）可根据病情及脓液培养的结果选用抗生素治疗。
【预防与调护】
1.注意个人卫生。患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%〜10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫。
2.切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动。
3.初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴糖尿病者予糖尿病患者饮食；高热时应卧床休息，并多饮开水。
4.严密观察病情，防止内陷发生。
有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9cm， 大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。
有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名。如生在头顶部的称百会疽；生于鬓角者，称鬓疽；生于项部者，名脑疽，又名对口疮、对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭手，又分上搭手、中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者，名太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽等。根据发病原因不同亦有多种病名。如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿痰郁结而成者，称痰注发。还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命名者，如百会疽、膻中疽、中脘疽等。然其病因病机、临床表现 和治疗方法基本相似，故并作有头疽论述。
本病相当于西医学的痈。
【病因病机】
1.外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成。
2.情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤肾，劳伤精气，肾水亏损，相火炽盛；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生。以上均能导致脏腑蕴毒而发。
本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致营卫不和， 气血凝滞，经络阻隔而成。素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易并发本病。若阴虚之体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，正虚毒滞难化，不能透毒外出。此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。
西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性疾病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见。好发于成年人，以中老年人居多。《疡科心得集-辨脑疽对口论》中载本病“初起形色俱不正，寒热不加重， 身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”。
①初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛（彩图6-2）。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振、舌苔白腻或黄腻、脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候。
②溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm，甚至大逾盈尺；伴高热口渴，便秘溲赤。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者往往需3〜4周。
③收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。亦有少数病例腐肉虽脱，但新肉生长迟缓。此为四候，常需1〜3周。
一般而言，发于项背部的病情较重，不易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病情较轻，容易透脓，内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。
若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴病患者容易并发内陷。
（2）辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。脓液培养多见金黄色葡萄球菌生长。糖尿病患者血糖水平升高。
2.鉴别诊断
（1）发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多＜3cm，或多个簇生在一起，2〜3天化脓，溃脓后3〜4天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈。
（2）脂瘤染毒患处素有结块，表面与皮肤粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
【治疗】
应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷。积极治疗消渴等病，必要时配合西医西药治疗。
1.辨证论治
（1）火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力。
治法：清热泻火，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。恶寒发热者，加荆芥、 防风；便秘者，加生大黄、枳实；溲赤者，加萆薢、车前子。
（2）湿热壅滞证证候：局部症状与火毒凝结证相同；伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶；舌苔白腻或黄腻， 脉濡数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、 乳香、没药、金银花、陈皮等。胸闷呕恶者，加藿香、佩兰、厚朴。
（3）阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄少津， 脉细弦数。
治法：滋阴生津，清热托毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。常用淡竹叶、生地黄、黄芪、麦冬、当归、川芎、黄苓、甘草、芍药、人参、半夏、生石膏等。初起加天花粉、金银花、连翘；溃脓期加皂角刺；溃后加西洋参。
（4）气虚毒滞证证候：多见于年迈体虚、气血不足患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓， 腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴低热，小便频数，口渴喜饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或微黄，脉数无力。
治法：扶正托毒。
方药：托里排脓汤加减。常用当归、白芍、人参、白术、茯苓、连翘、金银花、浙贝母、陈皮、黄芪、肉桂、甘草等。
2.外治疗法
（1）初起未溃患部红肿，脓头尚未溃破，属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。
（2）酿脓期以八二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。
若脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线或八二丹药线多枚分别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或八二丹，松松填于脓腔以祛腐。若查疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排脓，行十或双十字形切开，务求脓泄畅达。如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度。切开时应注意尽量保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成。
（3）收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏。若疮口有空腔，皮肤与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎。
（4）后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮肉粘合，促进疮口愈合。但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出，以防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。
3.其他疗法
（1）服降血糖药以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的目的。
（2）可根据病情及脓液培养的结果选用抗生素治疗。
【预防与调护】
1.注意个人卫生。患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%〜10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫。
2.切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动。
3.初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴糖尿病者予糖尿病患者饮食；高热时应卧床休息，并多饮开水。
4.严密观察病情，防止内陷发生。
郭某，男，41岁。10天前左侧大腿部出现疼痛，以髓部为重，局部皮色不变，活动受限。 近3日出现发热，疼甚不能行走，经口服长效磺胺等多日症状不减。
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾（指）骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽， 分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
一、附骨疽 附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”
本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
【病因病机】
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜人里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。
西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。
①初期 起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39〜40℃， 口干溲赤，舌苔黄腻， 脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1〜2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。
②成脓期 化脓时间在患病后3〜4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
③溃后脓出 初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。 以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。
（2）辅助检查 本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
2.鉴别诊断
（1）流痰 好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。
（2）流注 好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
【治疗】
以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1.辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、 皂角刺、天花粉、乳香、没药、陈皮、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁等。
（2）热毒炽盛证证候：起病1〜2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤掀红灼热，内已酿脓； 舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。
（3）脓毒蚀骨证证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌淡红，苔薄黄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
（2）脓成 及早切开引流。
（3）溃后 用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
（4）窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。
3.其他疗法
（1）手术清创 适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。
（2）中成药 可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用西黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法 适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
【预防与调护】
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后必须继续服药3〜6个月，以防复发。
二、环跳疽 环跳疽是发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。又称股阴疽。其临床特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”
本病相当于西医学的化脓性髋关节炎。
【病因扁机】
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于4〜14岁儿童，男性多于女性。
①初期 来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸.臀部外突，大腿略有外展、外旋，纵轴叩击痛阳性。舌苔黄腻， 脉滑数。
②成脓期 皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。 局部按之有波动感者，为内已成脓，时间在患病后1〜3个月内。
③溃后 脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成病理性脱位等。
（2）辅助检查 X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏， 关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。
2.鉴别诊断
（1）臀部流注 病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
（2）髂窝流注 患肢屈曲难伸，大腿略向内旋，愈后大多无残疾。
【泊疗】
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，治疗宜益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可做关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
【预防与调护】
参照“附骨疽”。
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾（指）骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽， 分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
一、附骨疽 附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”
本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
【病因病机】
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜人里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。
西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。
①初期 起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39〜40℃， 口干溲赤，舌苔黄腻， 脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1〜2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。
②成脓期 化脓时间在患病后3〜4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
③溃后脓出 初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。 以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。
（2）辅助检查 本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
2.鉴别诊断
（1）流痰 好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。
（2）流注 好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
【治疗】
以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1.辨证论治
（1）湿热瘀阻证证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、 皂角刺、天花粉、乳香、没药、陈皮、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁等。
（2）热毒炽盛证证候：起病1〜2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤掀红灼热，内已酿脓； 舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、 赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。
（3）脓毒蚀骨证证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌淡红，苔薄黄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起 金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
（2）脓成 及早切开引流。
（3）溃后 用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
（4）窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。
3.其他疗法
（1）手术清创 适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。
（2）中成药 可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用西黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法 适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
【预防与调护】
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后必须继续服药3〜6个月，以防复发。
二、环跳疽 环跳疽是发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。又称股阴疽。其临床特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”
本病相当于西医学的化脓性髋关节炎。
【病因扁机】
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于4〜14岁儿童，男性多于女性。
①初期 来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸.臀部外突，大腿略有外展、外旋，纵轴叩击痛阳性。舌苔黄腻， 脉滑数。
②成脓期 皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。 局部按之有波动感者，为内已成脓，时间在患病后1〜3个月内。
③溃后 脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成病理性脱位等。
（2）辅助检查 X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏， 关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。
2.鉴别诊断
（1）臀部流注 病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
（2）髂窝流注 患肢屈曲难伸，大腿略向内旋，愈后大多无残疾。
【泊疗】
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，治疗宜益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可做关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
【预防与调护】
参照“附骨疽”。
杨某，女，23岁。代诉5天前右侧鼻翼部生一粟粒大小丘疹，自行抓破挤压后，入夜患处疼痛加重，次日右侧鼻翼疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，皮色转为瘀暗，寒战、高热，体温多在39.3℃，头痛，烦躁，时有谵语，遂来诊。检查：右侧鼻翼疮顶黑陷，周围皮肤瘀暗剧痛；壮热烦渴，汗出，时有种志不清，便秘尿少；舌质红，苔黄，脉数。
走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。继发于疔疮的病变称为走黄；因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。
本病相当于西医学的全身性外科感染。西医学认为，本病的发生是致病菌数量多、毒力强和 （或）机体抗感染能力低下所致，由于致病菌、毒素及其介导的多种炎症介质对机体的损害而发病，常继发于各种化脓性感染和严重外伤后的感染。
一、走黄 走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治、误治.毒势未能及时控制.走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急病证。“黄即横，散也”；“黄即毒也，疔毒内走攻心”。其临床特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头痛、烦躁不安、神志昏愦等症。凡是疔疮均可发展为走黄，颜面部疔疮、烂疔尤易发生。《疮疡经验全书•疔疮》云：“疔疮初生时，红软温和，忽然顶陷黑，谓之’潢走’，此证危矣。”
【病因病机】
走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒邪走散，客入营血，内攻脏腑而成。生疔之后，早期失治，未能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，或误食辛热之药及膏粱厚味等发物，或妄用艾灸， 均可使疔毒走散，入营人血，内攻脏腑而发生走黄。颜面为诸阳之会，颜面疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故易引起走黄。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 本病发病急，病情重，发展迅速，变化多端。《疡科心得集》说：“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗，手足冷，入于六腑亦皆各有变象。兼症多端，七恶叠见。”
①局部表现 在疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
②全身症状 寒战、高热（体温多在39℃以上），或体温不升，头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力，舌质红绛、苔黄燥，脉洪数或滑数；或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等；甚至出现神志昏糊，吃语谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰黄，发痉发厥等；或伴手足发冷，脉沉细数等；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等。以上各症常可相兼出现。
（2）辅助检查 白细胞计数显著增高，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等；出现电解质、酸碱代谢失衡；肝肾功能受损。脓液和血液的细菌培养可发现相同致病菌，药敏试验有助于疾病的治疗。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。根据温病的规律和走黄火毒炽盛的特点辨证论治，原发病灶的处理是重要治疗环节。
1.辨证论治 毒盛入血证证候：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场， 皮色转为暗红；全身症状出现寒战、高热（体温多在39℃以上），头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力；舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或滑数。
治法：凉血清热解毒。
方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。常用水牛角、生地黄、芍药、 牡丹皮、黄连、黄苓、黄柏、栀子、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。神志昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；咳吐痰血，加贝母、天花粉、藕节炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力，加生大黄（后下）、元明粉（分冲）；呕吐口渴，加竹叶、生石膏（打碎）；阴液损伤， 加鲜石斛、玄参、麦冬；惊厥，加钩藤（后下）、龙齿（先煎）；并发黄疸，加生大黄（后下）、 茵陈。
2.外治疗法 根据不同疔疮的原发病灶，选择相应的外治法。颜面疔疮早期应药物外敷以箍肿消毒，避免毒邪走散；中期脓肿应及时切开，后期应引流通畅；烂疔应及时清除坏死组织，清除异物，引流通畅。
3.其他疗法 及时、彻底处理原发病灶；早期足量应用敏感、广谱抗生素；支持疗法，补充血容量，纠正低蛋白血症等；对症处理，控制高热，维持水、电解质平衡；治疗全身性疾病，保护重要脏器功能。
【预防与调护】
1.本病危重，应严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
2.保证患者充分睡眠，绝对卧床休息，并固定患部，减少活动。
3.病室要保持清洁卫生，注意通风。
4.加强营养，饮食宜清淡，忌荤腥发之物及甜腻之品，视病情给予半流质或普食。
5.高热者给予物理降温。
6.疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开。
二、内陷 内陷为除疔疮以外的其他阳证疮疡疾患过程中，因正气不足，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急病证。多由有头疽患者并发，故名疽毒内陷。其临床特点是肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净疮面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。根据病变不同阶段的临床表现分为火陷、干陷和虚陷三种。发生于有头疽的1〜2候毒盛期的，称火陷；发生于2〜3候溃脓期的， 称干陷；发生于4候收口期的，称虚陷。
【病因病机】
内陷发生的根本原因在于正气不足，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。而三陷之病机因所处病期不同而有所区别：
1.火陷 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。
2.干陷 由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，载毒外出，以致正虚毒盛而成。
3.虚陷 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余毒走窜入营。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 多见于老年人，或有消渴病史者。常并发于脑疽、背疽患者，尤以脑疽更为多见。
①局部症状 疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
②全身症状 高热、寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或腹泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
一般而言，火陷辨证为邪毒热极证，干陷辨证为正虚邪盛证，虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤胃败证。
（2）实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著增高，虚陷证有时白细胞计数可降低。血液培养多有细菌生长。可出现血糖增高、尿糖阳性。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。扶正祛邪，审邪正之消长，随症治之；正确处理原发病灶。
1.辨证论治
（1）邪盛热极证证候：多发生于疽证的1〜2候的毒盛期。疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮面干枯无脓，灼热剧痛；壮热口渴，便干溲赤，烦躁不安，神昏谵语；苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数、滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，加皂角刺。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。若寒战、高热、厥冷， 此为热极生寒，热深厥深，宜清泄里热，宣通郁阳，用桂枝合白虎汤加减。
（2）正虚邪盛证证候：多发生于疽证2〜3候溃脓期。疮面腐烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛，或微痛；发热或恶寒，神疲，食少，自汗胁痛，气息急促；舌苔黄腻或灰腻，脉象虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，脉沉细等。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
（3）脾肾阳衰证证候：多发生于疽证4候收口期。肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；虚热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力；甚至昏迷厥脱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。常用人参、白术、干姜、附子、炙甘草等。自汗肢冷者，加肉桂。
（4）阴伤胃败证证候：局部症状同脾肾阳衰证；伴口舌生糜，纳少口干；舌质红绛，舌光如镜，脉象细数。
治法：生津养胃。
方药：益胃汤加减。常用沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹等。
2.外治疗法 根据原发病灶的不同，选择相应的外治法。
3.其他疗法 参照“走黄”。
【预防与调护】
参照“走黄”。
走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。继发于疔疮的病变称为走黄；因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。
本病相当于西医学的全身性外科感染。西医学认为，本病的发生是致病菌数量多、毒力强和 （或）机体抗感染能力低下所致，由于致病菌、毒素及其介导的多种炎症介质对机体的损害而发病，常继发于各种化脓性感染和严重外伤后的感染。
一、走黄 走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治、误治.毒势未能及时控制.走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急病证。“黄即横，散也”；“黄即毒也，疔毒内走攻心”。其临床特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头痛、烦躁不安、神志昏愦等症。凡是疔疮均可发展为走黄，颜面部疔疮、烂疔尤易发生。《疮疡经验全书•疔疮》云：“疔疮初生时，红软温和，忽然顶陷黑，谓之’潢走’，此证危矣。”
【病因病机】
走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒邪走散，客入营血，内攻脏腑而成。生疔之后，早期失治，未能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，或误食辛热之药及膏粱厚味等发物，或妄用艾灸， 均可使疔毒走散，入营人血，内攻脏腑而发生走黄。颜面为诸阳之会，颜面疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故易引起走黄。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 本病发病急，病情重，发展迅速，变化多端。《疡科心得集》说：“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗，手足冷，入于六腑亦皆各有变象。兼症多端，七恶叠见。”
①局部表现 在疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
②全身症状 寒战、高热（体温多在39℃以上），或体温不升，头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力，舌质红绛、苔黄燥，脉洪数或滑数；或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等；甚至出现神志昏糊，吃语谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰黄，发痉发厥等；或伴手足发冷，脉沉细数等；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等。以上各症常可相兼出现。
（2）辅助检查 白细胞计数显著增高，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等；出现电解质、酸碱代谢失衡；肝肾功能受损。脓液和血液的细菌培养可发现相同致病菌，药敏试验有助于疾病的治疗。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。根据温病的规律和走黄火毒炽盛的特点辨证论治，原发病灶的处理是重要治疗环节。
1.辨证论治 毒盛入血证证候：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场， 皮色转为暗红；全身症状出现寒战、高热（体温多在39℃以上），头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力；舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或滑数。
治法：凉血清热解毒。
方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。常用水牛角、生地黄、芍药、 牡丹皮、黄连、黄苓、黄柏、栀子、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。神志昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；咳吐痰血，加贝母、天花粉、藕节炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力，加生大黄（后下）、元明粉（分冲）；呕吐口渴，加竹叶、生石膏（打碎）；阴液损伤， 加鲜石斛、玄参、麦冬；惊厥，加钩藤（后下）、龙齿（先煎）；并发黄疸，加生大黄（后下）、 茵陈。
2.外治疗法 根据不同疔疮的原发病灶，选择相应的外治法。颜面疔疮早期应药物外敷以箍肿消毒，避免毒邪走散；中期脓肿应及时切开，后期应引流通畅；烂疔应及时清除坏死组织，清除异物，引流通畅。
3.其他疗法 及时、彻底处理原发病灶；早期足量应用敏感、广谱抗生素；支持疗法，补充血容量，纠正低蛋白血症等；对症处理，控制高热，维持水、电解质平衡；治疗全身性疾病，保护重要脏器功能。
【预防与调护】
1.本病危重，应严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
2.保证患者充分睡眠，绝对卧床休息，并固定患部，减少活动。
3.病室要保持清洁卫生，注意通风。
4.加强营养，饮食宜清淡，忌荤腥发之物及甜腻之品，视病情给予半流质或普食。
5.高热者给予物理降温。
6.疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开。
二、内陷 内陷为除疔疮以外的其他阳证疮疡疾患过程中，因正气不足，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急病证。多由有头疽患者并发，故名疽毒内陷。其临床特点是肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净疮面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。根据病变不同阶段的临床表现分为火陷、干陷和虚陷三种。发生于有头疽的1〜2候毒盛期的，称火陷；发生于2〜3候溃脓期的， 称干陷；发生于4候收口期的，称虚陷。
【病因病机】
内陷发生的根本原因在于正气不足，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。而三陷之病机因所处病期不同而有所区别：
1.火陷 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。
2.干陷 由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，载毒外出，以致正虚毒盛而成。
3.虚陷 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余毒走窜入营。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 多见于老年人，或有消渴病史者。常并发于脑疽、背疽患者，尤以脑疽更为多见。
①局部症状 疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
②全身症状 高热、寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或腹泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
一般而言，火陷辨证为邪毒热极证，干陷辨证为正虚邪盛证，虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤胃败证。
（2）实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著增高，虚陷证有时白细胞计数可降低。血液培养多有细菌生长。可出现血糖增高、尿糖阳性。
【治疗】
应采取中西医结合治疗。扶正祛邪，审邪正之消长，随症治之；正确处理原发病灶。
1.辨证论治
（1）邪盛热极证证候：多发生于疽证的1〜2候的毒盛期。疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮面干枯无脓，灼热剧痛；壮热口渴，便干溲赤，烦躁不安，神昏谵语；苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数、滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，加皂角刺。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。若寒战、高热、厥冷， 此为热极生寒，热深厥深，宜清泄里热，宣通郁阳，用桂枝合白虎汤加减。
（2）正虚邪盛证证候：多发生于疽证2〜3候溃脓期。疮面腐烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛，或微痛；发热或恶寒，神疲，食少，自汗胁痛，气息急促；舌苔黄腻或灰腻，脉象虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，脉沉细等。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
（3）脾肾阳衰证证候：多发生于疽证4候收口期。肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；虚热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力；甚至昏迷厥脱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。常用人参、白术、干姜、附子、炙甘草等。自汗肢冷者，加肉桂。
（4）阴伤胃败证证候：局部症状同脾肾阳衰证；伴口舌生糜，纳少口干；舌质红绛，舌光如镜，脉象细数。
治法：生津养胃。
方药：益胃汤加减。常用沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹等。
2.外治疗法 根据原发病灶的不同，选择相应的外治法。
3.其他疗法 参照“走黄”。
【预防与调护】
参照“走黄”。
蔺某，男，52岁。自诉初由不慎摔伤引起腰部疼痛，不能弯腰，活动受限。近2个月来腹股沟区逐渐出现一破溃，时流脓水。近10天每日午后低热，盗汗，纳呆，乏力。检查：形体消瘦，面黄无华。左侧腹股沟有一约8cmx 10cm大的坏死组织，中间呈黑色，周边有白色腐肉较深。腰椎摄片：第四腰椎骨质明显破坏，第五椎间隙变窄，第五椎上缘不整齐。结核菌素试验阳性。
流痰是一种发于骨与关节部位的感染性疾病。因其脓液可流窜于病变附近或较远的组织部位形成脓肿，脓液稀薄如痰，故名流痰；后期出现虚痨症状，故又有“骨痨”之称。其临床特点是好发于儿童与青少年，好发于负重大、活动多、易损伤的骨与关节部位，脊椎最多，其次为膝、髋、肘关节处；起病缓慢，隐隐酸痛，化脓迟缓，脓出稀薄如痰，形成窦道，经久不愈；损筋伤骨，致痿致残；部位不同，症状各异。全身症状可见低热盗汗、消瘦乏力、食欲减退等虚弱之证。《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”
由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。如发于胸背者，称龟背痰；发于腰背者，痰流于肾俞穴附近，称肾俞虚痰；生于胸壁和肋骨者称为胁疽、肋疽、渊疽；发于髋关节者，称环跳痰、缩脚隐痰；生于膝部，病膝状如鹤膝者，称为鹤膝痰；发生于踝部，疮孔内外相通者，称为穿拐痰；发生于指节，形似蝉肚者，称蜕螂蛀等。
本病相当于西医学的骨与关节结核。
【病因病机】
由于先天肾气不足，骨骼柔嫩脆弱；后天失调，肾亏骼空；或饮食不节，脾失健运，痰浊凝聚；或有所损伤，复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，脏腑功能障碍，日久而成本病。病久寒邪化热，热盛肉腐成脓，溃后脓液稀薄，经久不愈，形成窦道，耗伤气血，腐蚀筋骨肌肉，可致残。
总之，正虚是本病发病的根本原因，外邪和损伤是常见诱因。先天不足、后天失调、肾亏骼空是病之本，风寒侵袭、气血不和、痰浊凝聚是病之标。
西医学认为，本病是一种继发性结核病，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，在机体抵抗力下降时引起疾病的发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于儿童和青少年，80%〜90%的患者年龄小于14岁，其中约50%在5 岁以内，常有肺痨病史。
病变部位以脊椎最多，其次为下肢膝、髋、踝关节，再次为上肢肘、肩、腕、指等骨关节（彩图6-3）。一般为单发，但脓肿形成时脓液可走窜到原发病灶之外的颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。
本病起病缓慢，化脓迟缓，溃后脓液稀薄，不易收口。可损伤筋骨，轻则致残，重则危及生命；全身可见虚弱之证。青少年多有外伤病史。流痰属阴证疮疡，临床分为初期、成脓、溃后三阶段：
①初期患处隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻。疼痛逐渐加剧，关节活动障碍，下肢出现跛行；浅表关节部位可见肿痛。儿童患者常在睡眠时痛醒哭叫，俗称“夜哭”。全身症状不明显，或有寒热表现。
②成脓起病后半年至1年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，或有局部疼痛，在病变部位或较远处按之应指。如病变在四肢者，发生关节脱位或骨折，肌肉萎缩；病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪，甚至二便失禁。伴有发热，朝轻暮重。
③溃后溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮色紫暗。若病久食欲减退，身体日渐消瘦，精神委顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，此属气血两亏；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，或咳血痰，舌红少苔，脉细数者，此属阴虚火旺之证。
病变静止后出现各种后遗症，如关节功能障碍、关节屈曲挛缩畸形、脊柱后突畸形（驼背）、儿童骨骼破坏后肢体长度不等。由于病变部位不同，临床上可出现一些相应的特殊表现。
（2）辅助检查 红细胞总数及血红蛋白含量可降低，有混合感染时白细胞计数可增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，血沉是反映病变是否静止和有无复发的重要指标。结核菌素试验呈阳性。脓液培养可有结核杆菌生长。
X线摄片示早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象。后期见关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，死骨形成；CT检查较X线摄片更清晰。MRI检查可显示早期炎症病变， 具有早期诊断价值；脊柱MRI检查可观察脊髓的受压、变性状况。超声波检查可反映脓肿的位置和大小。关节镜检查和滑膜活检可诊断滑膜结核。
2.鉴别诊断
（1）历节风关节肿痛，呈多发性、对称性、游走性、反复性，日久肌肉萎缩，关节变形， 但不化脓。类风湿因子检查阳性有助于诊断。
（2）骨肉瘤多见于10〜25岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，局部疼痛呈持续性，进行性加剧。2〜3个月后可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨，皮肤渐变紫黑，终不化脓。X线片、CT检查对诊断有重要意义。确诊须穿刺或手术活检。
【治疗】
以扶正祛邪为总则，根据疾病不同阶段的特点，应审虚实、察寒热，分证辨治；常规配合抗结核药物治疗。
1.辨证论治
（1）寒痰凝聚证证候：病变部位隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻，疼痛逐渐加剧，关节活动障碍；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉濡细。
治法：补肾温经，散寒化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶等。
（2）阴虚内热证证候：脓肿形成，皮色微红，中有软陷，重按应指；伴午后潮热，颤红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热托毒。
方药：六味地黄丸合清骨散加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草等。
（3）肝肾亏虚证证候：疮口流脓稀薄，或夹有败絮样物，形成窦道；患肢肌肉萎缩、关节畸形；病在脊椎可导致身体强直，甚至瘫痪；伴腰脊酸痛，盗汗；舌红苔薄，脉细数或虚数。
治法：补益肝肾。
方药：左归丸合香贝养荣汤加减。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟胶、白术、人参、茯苓、陈皮、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草等。盗汗者，加黄芪、浮小麦、牡蛎（先煎）、龙骨（先煎）；若咳嗽痰血，加南沙参、麦冬、百合、牡丹皮等；腰脊酸痛者，加川断、杜仲、狗脊、巴戟肉。
（4）气血两虚证证候：疮口流脓稀薄，日久不愈；伴面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗；舌淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。
治法:补气养血。
方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。常用党参、白术、茯苓、炙黄芪、当归、白芍、熟地黄、川芎、肉桂、五味子、远志、大枣、生姜、炙甘草、陈皮等。
2.外治疗法
（1）初期回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓脓成则应及时切开排脓，引流通畅。
（3）溃后窦道形成用五五丹药线，或白降丹或千金散黏附在药线上引流，提脓祛腐生肌； 将要收口之时宜改掺生肌散。袋脓者宜进行扩创。
3.其他疗法
（1）抗结核药联合使用，即异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲等抗结核一线药物选择三种，小剂量长期使用，疗程不少于12个月。早期患者可用抗结核药做关节腔内注射、冲洗。
（2）局部制动选择石膏、支架固定、皮牵引等方法可减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。
（3）病灶清除术手术进入病灶部位，清除脓液、死骨、干酪样坏死物及结核性肉芽肿，并局部用抗结核药物治疗。
防与调护】
1.发生于胸椎、腰椎、髋关节等部位者需睡木板床；发生于肘、膝、指部者用夹板固定，限制其活动；若全身症状未控制时均应绝对卧床休息。
2.合理饮食，加强营养，多食用牛奶、鸡蛋、骨髓等食物；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等发物。
3.清心静养，节制房事，以利康复。
4.若发生瘫痪，应经常帮助患者变换体位和进行擦浴，预防褥疮发生。
流痰是一种发于骨与关节部位的感染性疾病。因其脓液可流窜于病变附近或较远的组织部位形成脓肿，脓液稀薄如痰，故名流痰；后期出现虚痨症状，故又有“骨痨”之称。其临床特点是好发于儿童与青少年，好发于负重大、活动多、易损伤的骨与关节部位，脊椎最多，其次为膝、髋、肘关节处；起病缓慢，隐隐酸痛，化脓迟缓，脓出稀薄如痰，形成窦道，经久不愈；损筋伤骨，致痿致残；部位不同，症状各异。全身症状可见低热盗汗、消瘦乏力、食欲减退等虚弱之证。《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”
由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。如发于胸背者，称龟背痰；发于腰背者，痰流于肾俞穴附近，称肾俞虚痰；生于胸壁和肋骨者称为胁疽、肋疽、渊疽；发于髋关节者，称环跳痰、缩脚隐痰；生于膝部，病膝状如鹤膝者，称为鹤膝痰；发生于踝部，疮孔内外相通者，称为穿拐痰；发生于指节，形似蝉肚者，称蜕螂蛀等。
本病相当于西医学的骨与关节结核。
【病因病机】
由于先天肾气不足，骨骼柔嫩脆弱；后天失调，肾亏骼空；或饮食不节，脾失健运，痰浊凝聚；或有所损伤，复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，脏腑功能障碍，日久而成本病。病久寒邪化热，热盛肉腐成脓，溃后脓液稀薄，经久不愈，形成窦道，耗伤气血，腐蚀筋骨肌肉，可致残。
总之，正虚是本病发病的根本原因，外邪和损伤是常见诱因。先天不足、后天失调、肾亏骼空是病之本，风寒侵袭、气血不和、痰浊凝聚是病之标。
西医学认为，本病是一种继发性结核病，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，在机体抵抗力下降时引起疾病的发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 好发于儿童和青少年，80%〜90%的患者年龄小于14岁，其中约50%在5 岁以内，常有肺痨病史。
病变部位以脊椎最多，其次为下肢膝、髋、踝关节，再次为上肢肘、肩、腕、指等骨关节（彩图6-3）。一般为单发，但脓肿形成时脓液可走窜到原发病灶之外的颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。
本病起病缓慢，化脓迟缓，溃后脓液稀薄，不易收口。可损伤筋骨，轻则致残，重则危及生命；全身可见虚弱之证。青少年多有外伤病史。流痰属阴证疮疡，临床分为初期、成脓、溃后三阶段：
①初期患处隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻。疼痛逐渐加剧，关节活动障碍，下肢出现跛行；浅表关节部位可见肿痛。儿童患者常在睡眠时痛醒哭叫，俗称“夜哭”。全身症状不明显，或有寒热表现。
②成脓起病后半年至1年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，或有局部疼痛，在病变部位或较远处按之应指。如病变在四肢者，发生关节脱位或骨折，肌肉萎缩；病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪，甚至二便失禁。伴有发热，朝轻暮重。
③溃后溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮色紫暗。若病久食欲减退，身体日渐消瘦，精神委顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，此属气血两亏；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，或咳血痰，舌红少苔，脉细数者，此属阴虚火旺之证。
病变静止后出现各种后遗症，如关节功能障碍、关节屈曲挛缩畸形、脊柱后突畸形（驼背）、儿童骨骼破坏后肢体长度不等。由于病变部位不同，临床上可出现一些相应的特殊表现。
（2）辅助检查 红细胞总数及血红蛋白含量可降低，有混合感染时白细胞计数可增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，血沉是反映病变是否静止和有无复发的重要指标。结核菌素试验呈阳性。脓液培养可有结核杆菌生长。
X线摄片示早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象。后期见关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，死骨形成；CT检查较X线摄片更清晰。MRI检查可显示早期炎症病变， 具有早期诊断价值；脊柱MRI检查可观察脊髓的受压、变性状况。超声波检查可反映脓肿的位置和大小。关节镜检查和滑膜活检可诊断滑膜结核。
2.鉴别诊断
（1）历节风关节肿痛，呈多发性、对称性、游走性、反复性，日久肌肉萎缩，关节变形， 但不化脓。类风湿因子检查阳性有助于诊断。
（2）骨肉瘤多见于10〜25岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，局部疼痛呈持续性，进行性加剧。2〜3个月后可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨，皮肤渐变紫黑，终不化脓。X线片、CT检查对诊断有重要意义。确诊须穿刺或手术活检。
【治疗】
以扶正祛邪为总则，根据疾病不同阶段的特点，应审虚实、察寒热，分证辨治；常规配合抗结核药物治疗。
1.辨证论治
（1）寒痰凝聚证证候：病变部位隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻，疼痛逐渐加剧，关节活动障碍；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉濡细。
治法：补肾温经，散寒化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶等。
（2）阴虚内热证证候：脓肿形成，皮色微红，中有软陷，重按应指；伴午后潮热，颤红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热托毒。
方药：六味地黄丸合清骨散加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草等。
（3）肝肾亏虚证证候：疮口流脓稀薄，或夹有败絮样物，形成窦道；患肢肌肉萎缩、关节畸形；病在脊椎可导致身体强直，甚至瘫痪；伴腰脊酸痛，盗汗；舌红苔薄，脉细数或虚数。
治法：补益肝肾。
方药：左归丸合香贝养荣汤加减。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟胶、白术、人参、茯苓、陈皮、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草等。盗汗者，加黄芪、浮小麦、牡蛎（先煎）、龙骨（先煎）；若咳嗽痰血，加南沙参、麦冬、百合、牡丹皮等；腰脊酸痛者，加川断、杜仲、狗脊、巴戟肉。
（4）气血两虚证证候：疮口流脓稀薄，日久不愈；伴面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗；舌淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。
治法:补气养血。
方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。常用党参、白术、茯苓、炙黄芪、当归、白芍、熟地黄、川芎、肉桂、五味子、远志、大枣、生姜、炙甘草、陈皮等。
2.外治疗法
（1）初期回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）成脓脓成则应及时切开排脓，引流通畅。
（3）溃后窦道形成用五五丹药线，或白降丹或千金散黏附在药线上引流，提脓祛腐生肌； 将要收口之时宜改掺生肌散。袋脓者宜进行扩创。
3.其他疗法
（1）抗结核药联合使用，即异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲等抗结核一线药物选择三种，小剂量长期使用，疗程不少于12个月。早期患者可用抗结核药做关节腔内注射、冲洗。
（2）局部制动选择石膏、支架固定、皮牵引等方法可减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。
（3）病灶清除术手术进入病灶部位，清除脓液、死骨、干酪样坏死物及结核性肉芽肿，并局部用抗结核药物治疗。
防与调护】
1.发生于胸椎、腰椎、髋关节等部位者需睡木板床；发生于肘、膝、指部者用夹板固定，限制其活动；若全身症状未控制时均应绝对卧床休息。
2.合理饮食，加强营养，多食用牛奶、鸡蛋、骨髓等食物；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等发物。
3.清心静养，节制房事，以利康复。
4.若发生瘫痪，应经常帮助患者变换体位和进行擦浴，预防褥疮发生。
蒋某，女，39岁。颈部两侧起数个小结节1年，皮色不变，按之坚实，推之活动，不热不痛。检查：颈项两侧结核累累如串珠，黄豆至纽扣大小不等，不红不疼，推之活动，面黄瘦无华。结核菌素试验阳性。
瘰疬是一种发生于颈部的慢性感染性疾病。因其结核累累如串珠状，故名瘰疬。又名“病子颈” “老鼠疮”。其临床特点是多见于体弱儿童或青年人，多为女性，好发于颈部及耳后，起病缓慢，初起时结核如豆，不红不痛，逐渐增大，融合成串，溃后脓水清稀，夹有败絮样物，此愈彼溃，经久难愈，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。《薛氏医案-瘰疬》云：“其候多生于耳前后颈腋间，结聚成核，初觉憎寒发热，咽项强痛。”《河间六书•瘰疬》云：“夫瘰疬者，经所谓结核是也？或在耳前后，连及颈颌，下连缺盆，皆为瘰疬。”
本病相当于西医学的颈部淋巴结结核。
【病因病机】
情志内伤，肝气郁结，肝木乘脾土，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，结于颈项；或肝郁化火，下灼肾阴，阴虚火旺，热盛肉腐而成脓。溃后脓水淋漓，耗伤气血，经久难愈。或因肺痨阴虚，肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结而成。
西医学认为，本病是颈部的淋巴结结核病，继发于肺结核或肺外器官结核。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童或青年人，好发于颈项及耳前、耳后，一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上及腋部者，病程进展缓慢；发病前常有虚蒡病史。见彩图6-4。
①初期颈部结核如豆，一个或数个不等，孤立或成串状，皮色不变，按之坚实，推之活动，不热不痛，多无全身症状。
②中期颈部结核渐大，渐感疼痛，皮核粘连，皮色渐转暗红，扪之微热，按之有应指感， 为脓已成，有时相邻的结核可互相融合成块，推之不动。伴低热及食欲不振、全身乏力等症状。
③后期脓肿切开或自行溃破后脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口呈潜行性空腔，疮面肉色灰白，疮周皮肤紫暗，疮口久不收敛，形成窦道。常伴有潮热、咳嗽、盗汗等肺肾阴亏之症；或面色无华、精神倦怠、头晕、失眠、经闭等气血两虚之症；或腹胀便溏、形瘦纳呆等脾虚之症。
临床也有患者数枚结核、肿块、成脓、成漏同时出现。本病愈后可因体质虚弱或劳累而复发，尤以产后更为多见。若结核数年不溃，也无明显增大，推之可动，其病较轻；若初起结核即累累数枚，坚肿不移，融合成团，其病较重。
（2）辅助检查 红细胞沉降率可增快；结核菌素试验阳性；脓液培养可有结核杆菌生长。必要时可取病灶组织做病理检查，有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）臖核可由头面、口腔或四肢等部皮肤损伤或生疮引起，一般单个，在额部、颈部、腋部、胯腹部，结核如豆，边界清楚，压之疼痛明显，很少化脓破溃，一般无全身症状。
（2）失荣多见于中老年人。生于耳前后及项间，初起结核形如堆栗，按之坚硬，推之不移，生长迅速，溃破后疮面如石榴样或菜花样，血水淋漓。常由口腔、喉部、鼻部或其他组织器官的岩转移而来。
【治疗】
以扶正祛邪为总则。痰凝为瘰疬形成之病机，气滞、体虚是痰形成之源，应采取虚实辨证， 三期论治，合理用药，内外结合治疗。
1.辨证论治
（1）气滞痰凝证证候：多见于瘰疬初期，肿块坚实；无明显全身症状；舌淡，苔腻，脉弦滑。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：逍遥散合二陈汤加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷、 陈皮、半夏等。或选用内消瘰疬丸、小金丸（胶囊）。
（2）阴虚火旺证证候：核块逐渐增大，皮核相连，皮色转暗红；伴午后潮热，夜间盗汗；舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。常用熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏等。咳嗽加浙贝母、海蛤壳。
（3）气血两虚证证候；溃后脓出清稀，夹有败絮样物；形体消瘦，精神倦怠，面色无华；舌淡质嫩，苔薄， 脉细。
治则：益气养血。
方药：香贝养荣汤加减。常用香附、贝母、人参、茯苓、陈皮、熟地黄、川芎、当归、白芍、白术、桔梗、甘草、生姜、大枣等。
2.外治疗法
（1）初期局部肿块外敷冲和膏或用阳和解凝膏掺黑退消。
（2）中期潜行性穿刺抽脓、冲洗；或切开引流。
（3）后期溃疡疮面外用七三丹或八二丹，红油膏或冲和膏外敷。腐脱新生时，外用生肌玉红膏纱条；腐肉已尽，新肉鲜红时，用生肌散或白玉膏。形成空腔，皮肉不能粘合时，采用垫棉法；出现窦道时用药线引流，或扩创手术。
3.其他治疗
（1）抗结核治疗可以选择异烟肼、利福平、哦嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等药物治疗。
（2）针刺直接刺入病变淋巴结，配合肝俞、膈俞，中等强度刺激。适用于初期。对已成脓的不宜应用。
（3）拔核疗法用于肿块日久不内消、病位浅在、体质较好的患者。将白降丹掺于太乙膏上，盖贴结核处，每3日1次，通常结核7〜10天可脱落；继之外用生肌散、白玉膏以加速疮口愈合。因所用药物有很大刺激性，故使用时必须严格掌握适应证 ，对结块较大而深在的，或与周围组织粘连的，或年老体弱的，均不宜使用本法。
【预防与调护】
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.劳逸结合，避免过度体力活动，节制房事，以免耗伤肾阴。
3.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
4.积极治疗其他部位的虚痨病变。
瘰疬是一种发生于颈部的慢性感染性疾病。因其结核累累如串珠状，故名瘰疬。又名“病子颈” “老鼠疮”。其临床特点是多见于体弱儿童或青年人，多为女性，好发于颈部及耳后，起病缓慢，初起时结核如豆，不红不痛，逐渐增大，融合成串，溃后脓水清稀，夹有败絮样物，此愈彼溃，经久难愈，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。《薛氏医案-瘰疬》云：“其候多生于耳前后颈腋间，结聚成核，初觉憎寒发热，咽项强痛。”《河间六书•瘰疬》云：“夫瘰疬者，经所谓结核是也？或在耳前后，连及颈颌，下连缺盆，皆为瘰疬。”
本病相当于西医学的颈部淋巴结结核。
【病因病机】
情志内伤，肝气郁结，肝木乘脾土，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，结于颈项；或肝郁化火，下灼肾阴，阴虚火旺，热盛肉腐而成脓。溃后脓水淋漓，耗伤气血，经久难愈。或因肺痨阴虚，肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结而成。
西医学认为，本病是颈部的淋巴结结核病，继发于肺结核或肺外器官结核。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于儿童或青年人，好发于颈项及耳前、耳后，一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上及腋部者，病程进展缓慢；发病前常有虚蒡病史。见彩图6-4。
①初期颈部结核如豆，一个或数个不等，孤立或成串状，皮色不变，按之坚实，推之活动，不热不痛，多无全身症状。
②中期颈部结核渐大，渐感疼痛，皮核粘连，皮色渐转暗红，扪之微热，按之有应指感， 为脓已成，有时相邻的结核可互相融合成块，推之不动。伴低热及食欲不振、全身乏力等症状。
③后期脓肿切开或自行溃破后脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口呈潜行性空腔，疮面肉色灰白，疮周皮肤紫暗，疮口久不收敛，形成窦道。常伴有潮热、咳嗽、盗汗等肺肾阴亏之症；或面色无华、精神倦怠、头晕、失眠、经闭等气血两虚之症；或腹胀便溏、形瘦纳呆等脾虚之症。
临床也有患者数枚结核、肿块、成脓、成漏同时出现。本病愈后可因体质虚弱或劳累而复发，尤以产后更为多见。若结核数年不溃，也无明显增大，推之可动，其病较轻；若初起结核即累累数枚，坚肿不移，融合成团，其病较重。
（2）辅助检查 红细胞沉降率可增快；结核菌素试验阳性；脓液培养可有结核杆菌生长。必要时可取病灶组织做病理检查，有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）臖核可由头面、口腔或四肢等部皮肤损伤或生疮引起，一般单个，在额部、颈部、腋部、胯腹部，结核如豆，边界清楚，压之疼痛明显，很少化脓破溃，一般无全身症状。
（2）失荣多见于中老年人。生于耳前后及项间，初起结核形如堆栗，按之坚硬，推之不移，生长迅速，溃破后疮面如石榴样或菜花样，血水淋漓。常由口腔、喉部、鼻部或其他组织器官的岩转移而来。
【治疗】
以扶正祛邪为总则。痰凝为瘰疬形成之病机，气滞、体虚是痰形成之源，应采取虚实辨证， 三期论治，合理用药，内外结合治疗。
1.辨证论治
（1）气滞痰凝证证候：多见于瘰疬初期，肿块坚实；无明显全身症状；舌淡，苔腻，脉弦滑。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：逍遥散合二陈汤加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷、 陈皮、半夏等。或选用内消瘰疬丸、小金丸（胶囊）。
（2）阴虚火旺证证候：核块逐渐增大，皮核相连，皮色转暗红；伴午后潮热，夜间盗汗；舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。常用熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏等。咳嗽加浙贝母、海蛤壳。
（3）气血两虚证证候；溃后脓出清稀，夹有败絮样物；形体消瘦，精神倦怠，面色无华；舌淡质嫩，苔薄， 脉细。
治则：益气养血。
方药：香贝养荣汤加减。常用香附、贝母、人参、茯苓、陈皮、熟地黄、川芎、当归、白芍、白术、桔梗、甘草、生姜、大枣等。
2.外治疗法
（1）初期局部肿块外敷冲和膏或用阳和解凝膏掺黑退消。
（2）中期潜行性穿刺抽脓、冲洗；或切开引流。
（3）后期溃疡疮面外用七三丹或八二丹，红油膏或冲和膏外敷。腐脱新生时，外用生肌玉红膏纱条；腐肉已尽，新肉鲜红时，用生肌散或白玉膏。形成空腔，皮肉不能粘合时，采用垫棉法；出现窦道时用药线引流，或扩创手术。
3.其他治疗
（1）抗结核治疗可以选择异烟肼、利福平、哦嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等药物治疗。
（2）针刺直接刺入病变淋巴结，配合肝俞、膈俞，中等强度刺激。适用于初期。对已成脓的不宜应用。
（3）拔核疗法用于肿块日久不内消、病位浅在、体质较好的患者。将白降丹掺于太乙膏上，盖贴结核处，每3日1次，通常结核7〜10天可脱落；继之外用生肌散、白玉膏以加速疮口愈合。因所用药物有很大刺激性，故使用时必须严格掌握适应证 ，对结块较大而深在的，或与周围组织粘连的，或年老体弱的，均不宜使用本法。
【预防与调护】
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.劳逸结合，避免过度体力活动，节制房事，以免耗伤肾阴。
3.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
4.积极治疗其他部位的虚痨病变。
王某，女，56岁。行下腹部疝修补手术后5月余，伤口破溃不愈3周来院就诊。术中植入疝修补平片，既往曾在外院行换药治疗，但疮面不断扩大，伤口周围出现多个破口，从破口处不断流脓；探针可探及最深达2.5cm，有大量深褐色脓液流出。下腹部CT平扫示；创面周围软组织层面可见多处低密度影，并与外界相通。
窦道是一种只有外口而无内口的病理性盲道。属于中医漏管范畴。随着现代医学手术技术的发展，术中人工医用材料植入的增多，临床上形成窦道的病例数有所增多，且病情较为复杂。 其临床特点是表现为深部组织通向体表的管道，有一个或多个外口，管道或长或短，或直或弯。 《诸病源候论•诸痿候》中提出“脓血不止，谓之漏也”，并认为“诸屡者，谓病瘘初发之由不同，至于瘘成，形状亦异，有以一方而治者，故名诸瘘，非是诸病共成一瘘也。”《千金翼方》 云：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠痿。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。《外科精要》曰：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，阳气虚寒，外邪乘虚下陷，即成是患。”
【病因病机】
多由外来伤害，局部残留异物或人工医用材料植入术后感受邪毒，导致局部气血凝滞，经络阻塞，热盛肉腐化脓，久溃不愈形成腔道。
西医学认为，本病是由于手术外伤或异物残留导致的局部感染。
【辨扁】
1.诊断
（1）临床表现 常有局部手术、人工关节置换术后，或附骨疽、流痰等外科感染病史。局部有疮口，常有脓性分泌物流出，时多时少，经久不愈；有时疮口可见手术丝线、死骨流出；疮周皮肤可出现潮红、丘疹、糜烂等表现，瘙痒不适；病久疮周皮肤暗紫，疮口胬肉突起；一般无全身症状。若外口暂时封闭，脓液引流不畅，则局部红肿热痛，或伴有发热等症状。见彩图6-5。
（2）辅助检查 将球头探针插入窦道可探查其深浅、走行。X线窦道造影、B超、CT等检查可明确窦道的位置、形态、数量、长度及其与邻近器官的关系，有利于治疗和评判疗效。脓液细菌培养加药敏试验有助于了解细菌种类，指导用药。
2.鉴别诊断漏管发生于空腔内脏器官与体表的异常管道，如消化道、泌尿系等，至少有2个口，即内口与外口，外口流出物多为空腔脏器内容物。
以外治为主，必要时配合辨证内治。
1.辨证论治
（1）余毒未清证证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿热痛，或瘙痒不适；可伴有轻度发热；舌苔薄黄或黄腻， 脉数。
治法：清热和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、 天花粉、乳香、没药、陈皮等。红肿热痛者，加半枝莲、七叶一枝花等。
（2）气血两虚证证候：疮口脓水稀薄，肉芽色淡不泽；伴面色萎黄，神疲倦怠，纳差寐少；舌淡苔薄， 脉细。
治法：益气养血，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）腐蚀法先用五五丹或千金散药线蚀管引流，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。待脓液由多而稀薄转为稠厚时，改用八二丹药线引流1〜2周。脓净后用生肌散。
（2）垫棉法生肌收口时窦道部位盖以棉垫数层，阔绷带加压缠缚，以促进窦道愈合，尤其是腋部、腘窝部、乳房部等。项部加用四头带，腹部加用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后继续加压2周，以巩固疗效，防止复发。
（3）扩创法适用于脓液引流不畅，窦道部位允许做扩创手术者。采用手术方法扩大创口并清除异物、坏死组织和窦道壁的纤维组织，使之引流通畅。
（4）冲洗法适用于手术后形成的窦道，管道狭长，药线无法引流到位，又不宜扩创者。用输液针头胶管插人窦道，接注射器缓慢注入清热解毒药液冲洗，每日1次。
（5）负压引流法适用于冲洗窦道后，窦道内脓液引流不尽，坏死组织及脓液不易自行排出者。在疮面及窦道内置入负压引流材料后贴膜封闭疮面及窦道外口，外接负压引流设备予以负压引流，持续3〜5天，可充分引流窦道内脓液及坏死组织，利于窦道愈合，缩短愈合时间。
（6）切除法在对窦道彻底冲洗后，采用手术方法完整切除窦道壁的纤维组织，由里向外缝合，加压包扎。
1.手术时严格执行无菌操作，避免术后感染的发生。
2.感染性疾病手术时彻底清除坏死组织，引流通畅，尽快愈合创口。
3.保持窦道周围皮肤的清洁干燥，防止湿疮发生。
4.加强营养，促进疮口愈合。
窦道是一种只有外口而无内口的病理性盲道。属于中医漏管范畴。随着现代医学手术技术的发展，术中人工医用材料植入的增多，临床上形成窦道的病例数有所增多，且病情较为复杂。 其临床特点是表现为深部组织通向体表的管道，有一个或多个外口，管道或长或短，或直或弯。 《诸病源候论•诸痿候》中提出“脓血不止，谓之漏也”，并认为“诸屡者，谓病瘘初发之由不同，至于瘘成，形状亦异，有以一方而治者，故名诸瘘，非是诸病共成一瘘也。”《千金翼方》 云：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠痿。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。《外科精要》曰：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，阳气虚寒，外邪乘虚下陷，即成是患。”
【病因病机】
多由外来伤害，局部残留异物或人工医用材料植入术后感受邪毒，导致局部气血凝滞，经络阻塞，热盛肉腐化脓，久溃不愈形成腔道。
西医学认为，本病是由于手术外伤或异物残留导致的局部感染。
【辨扁】
1.诊断
（1）临床表现 常有局部手术、人工关节置换术后，或附骨疽、流痰等外科感染病史。局部有疮口，常有脓性分泌物流出，时多时少，经久不愈；有时疮口可见手术丝线、死骨流出；疮周皮肤可出现潮红、丘疹、糜烂等表现，瘙痒不适；病久疮周皮肤暗紫，疮口胬肉突起；一般无全身症状。若外口暂时封闭，脓液引流不畅，则局部红肿热痛，或伴有发热等症状。见彩图6-5。
（2）辅助检查 将球头探针插入窦道可探查其深浅、走行。X线窦道造影、B超、CT等检查可明确窦道的位置、形态、数量、长度及其与邻近器官的关系，有利于治疗和评判疗效。脓液细菌培养加药敏试验有助于了解细菌种类，指导用药。
2.鉴别诊断漏管发生于空腔内脏器官与体表的异常管道，如消化道、泌尿系等，至少有2个口，即内口与外口，外口流出物多为空腔脏器内容物。
以外治为主，必要时配合辨证内治。
1.辨证论治
（1）余毒未清证证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿热痛，或瘙痒不适；可伴有轻度发热；舌苔薄黄或黄腻， 脉数。
治法：清热和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用金银花、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、 天花粉、乳香、没药、陈皮等。红肿热痛者，加半枝莲、七叶一枝花等。
（2）气血两虚证证候：疮口脓水稀薄，肉芽色淡不泽；伴面色萎黄，神疲倦怠，纳差寐少；舌淡苔薄， 脉细。
治法：益气养血，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）腐蚀法先用五五丹或千金散药线蚀管引流，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。待脓液由多而稀薄转为稠厚时，改用八二丹药线引流1〜2周。脓净后用生肌散。
（2）垫棉法生肌收口时窦道部位盖以棉垫数层，阔绷带加压缠缚，以促进窦道愈合，尤其是腋部、腘窝部、乳房部等。项部加用四头带，腹部加用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后继续加压2周，以巩固疗效，防止复发。
（3）扩创法适用于脓液引流不畅，窦道部位允许做扩创手术者。采用手术方法扩大创口并清除异物、坏死组织和窦道壁的纤维组织，使之引流通畅。
（4）冲洗法适用于手术后形成的窦道，管道狭长，药线无法引流到位，又不宜扩创者。用输液针头胶管插人窦道，接注射器缓慢注入清热解毒药液冲洗，每日1次。
（5）负压引流法适用于冲洗窦道后，窦道内脓液引流不尽，坏死组织及脓液不易自行排出者。在疮面及窦道内置入负压引流材料后贴膜封闭疮面及窦道外口，外接负压引流设备予以负压引流，持续3〜5天，可充分引流窦道内脓液及坏死组织，利于窦道愈合，缩短愈合时间。
（6）切除法在对窦道彻底冲洗后，采用手术方法完整切除窦道壁的纤维组织，由里向外缝合，加压包扎。
1.手术时严格执行无菌操作，避免术后感染的发生。
2.感染性疾病手术时彻底清除坏死组织，引流通畅，尽快愈合创口。
3.保持窦道周围皮肤的清洁干燥，防止湿疮发生。
4.加强营养，促进疮口愈合。
张某，男，85岁。右股骨骨折后卧床3月余，骶尾受压部位初起皮肤出现暗红，渐趋暗紫， 继之色黑，疼痛不明显。之后出现皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡，深及筋膜、肌肉。
久病卧床，压迫成疮，称为褥疮，亦称席疮。《外科启玄》中有“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”的记载。其临床特点是多见于半身不遂、瘫痪、久病重病长期卧床不起的患者；好发于易受压和摩擦的部位，如舐尾部、髋部、背部、足跟部、枕部，局部皮肉腐烂流脓，经久不愈。
本病西医学亦称褥疮、压疮。
【病因病机】
褥疮多由久病气血虚弱，长期受压和摩擦部位气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成，易于染毒。
西医学认为，本病是由于长期卧床，骨突部位受压形成的神经营养性溃疡。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡. 深及筋膜、肌肉、骨膜（彩图6-6）。。若疮面腐肉渐脱，新肉生长，色泽鲜红，疮周皮肉生长较快者，褥疮可愈合。若腐烂蔓延不止，溃疡日渐扩大，肿势继续发展，溃疡出现绿色脓水，腥臭稀薄，或如粉浆污水，伴体虚形瘦者，则褥疮迁延难愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症， 危及生命，预后较差。
（2）辅助检查 创面脓液细菌培养及药敏试验有助于指导治疗。
【治疗】
外治为主，配合内治，积极治疗全身疾病。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气活血。
方药：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。
（2）蕴毒腐溃证证候：疮面溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，精神萎靡，不思饮食；舌红苔少，脉细数。
治法：益气养阴，理气托毒。
方药：生脉散、透脓散加减。常用麦冬、五味子、人参、当归、生黄芪、川芎、皂角刺等。
（3）气血两虚证证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱但疮面色淡，愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。
治法：补气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起局部按摩，外擦红灵酒或红花酊或外撒滑石粉。或用红外线、频谱仪照射，每日2次。
（2）溃烂后清除坏死组织，腐烂处用九一丹或红油膏纱条外敷；脓水较多时，可用蒲公英、 地丁、马齿览各30g水煎溶液湿敷或淋洗。
（3）疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏，必要时加用垫棉法。
【预防与调护】
1.加强护理，重在预防。
2.对长期卧床患者应定时翻身；易受压部位应保持皮肤清洁、干燥，床褥平整柔软，或用气垫床，或用50%酒精或滑石粉外搽。
3.发现受压部位皮肤颜色变红、变暗，应及时处理，可使用水胶体透明贴外敷。
4.加强饮食营养，积极治疗全身疾病。
［复习思考题］
1. “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”说明了本章哪种疾病的发病机理？
2.怎样根据疖、疔、痈、疽的特点鉴别这四种疮疡？
3.谈谈中医“托法”在治疗有头疽中的应用。
4.如何运用砭镰法治疗丹毒，其适应证 与禁忌证分别是什么？
5.根据病变不同阶段的临床表现 ，内陷分为哪三种？其病因病机分别是什么?
6.谈淡中医“消、腐、敛”外治原则治疖疮疡的特点。
久病卧床，压迫成疮，称为褥疮，亦称席疮。《外科启玄》中有“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”的记载。其临床特点是多见于半身不遂、瘫痪、久病重病长期卧床不起的患者；好发于易受压和摩擦的部位，如舐尾部、髋部、背部、足跟部、枕部，局部皮肉腐烂流脓，经久不愈。
本病西医学亦称褥疮、压疮。
【病因病机】
褥疮多由久病气血虚弱，长期受压和摩擦部位气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成，易于染毒。
西医学认为，本病是由于长期卧床，骨突部位受压形成的神经营养性溃疡。
【辨病】
诊断
（1）临床表现 初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡. 深及筋膜、肌肉、骨膜（彩图6-6）。。若疮面腐肉渐脱，新肉生长，色泽鲜红，疮周皮肉生长较快者，褥疮可愈合。若腐烂蔓延不止，溃疡日渐扩大，肿势继续发展，溃疡出现绿色脓水，腥臭稀薄，或如粉浆污水，伴体虚形瘦者，则褥疮迁延难愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症， 危及生命，预后较差。
（2）辅助检查 创面脓液细菌培养及药敏试验有助于指导治疗。
【治疗】
外治为主，配合内治，积极治疗全身疾病。
1.辨证论治
（1）气滞血瘀证证候：局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气活血。
方药：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。
（2）蕴毒腐溃证证候：疮面溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，精神萎靡，不思饮食；舌红苔少，脉细数。
治法：益气养阴，理气托毒。
方药：生脉散、透脓散加减。常用麦冬、五味子、人参、当归、生黄芪、川芎、皂角刺等。
（3）气血两虚证证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱但疮面色淡，愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。
治法：补气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
2.外治疗法
（1）初起局部按摩，外擦红灵酒或红花酊或外撒滑石粉。或用红外线、频谱仪照射，每日2次。
（2）溃烂后清除坏死组织，腐烂处用九一丹或红油膏纱条外敷；脓水较多时，可用蒲公英、 地丁、马齿览各30g水煎溶液湿敷或淋洗。
（3）疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏，必要时加用垫棉法。
【预防与调护】
1.加强护理，重在预防。
2.对长期卧床患者应定时翻身；易受压部位应保持皮肤清洁、干燥，床褥平整柔软，或用气垫床，或用50%酒精或滑石粉外搽。
3.发现受压部位皮肤颜色变红、变暗，应及时处理，可使用水胶体透明贴外敷。
4.加强饮食营养，积极治疗全身疾病。
［复习思考题］
1. “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”说明了本章哪种疾病的发病机理？
2.怎样根据疖、疔、痈、疽的特点鉴别这四种疮疡？
3.谈谈中医“托法”在治疗有头疽中的应用。
4.如何运用砭镰法治疗丹毒，其适应证 与禁忌证分别是什么？
5.根据病变不同阶段的临床表现 ，内陷分为哪三种？其病因病机分别是什么?
6.谈淡中医“消、腐、敛”外治原则治疖疮疡的特点。
张某，女，58岁。无意间发觉右乳内肿块，无明显不适。检查触及乳房内2cm大小肿块， 质地坚硬，表面高低不平，推之不动，与皮肤粘连。
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶性肿瘤之一。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳” “乳中结核”等。最早描述本病的记载见于《肘后备急方-治痈疽妒乳诸毒肿方》。《外科正宗-乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
【病因病机】
1.情志失调女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
2.饮食失节久嗜厚味炙则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络， 气血不行，日久成岩。
3.冲任不调冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血失和，月经不行， 气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女，以及有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病年龄一般在40〜60岁，绝经期妇女发病率相对较高。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
1） 一般类型乳腺癌常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴， 有时外翻似菜花，时渗紫红色血水，恶臭难闻癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛的臖核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色苍白、憔悴等恶病质貌。
2）特殊类型乳腺癌
①炎性癌临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热，但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及， 并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%〜3%。早期临床表现 似慢性湿疮， 乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬， 乳房内也可出现坚硬的肿块。
（2）辅助检查 超声检查、铝靶X线摄片和磁共振等影像学检查是诊断乳腺癌的重要参考。 典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富；铝靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
（1）乳癖好发于20〜45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
（2）乳核多见于20〜25岁的女性。乳房肿块形如丸卵.表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
（3）乳痨好发于20〜40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者，特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增效作用，可提高患者生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜萎散合开郁散加减。常用瓜篓、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
（2）冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
（3）正虚毒盛证证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、甘草等，酌加半枝莲、 白疕蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川芎、麦冬、灵芝等。
（4）气血两亏证证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，患者形体消瘦，面色萎黄或胱白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地黄、远志、五味子等， 酌加半枝莲、龙葵、白疕蛇舌草等清热解毒之品。
（5）脾虚胃弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄芪、党参、白术、茯苓、干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃脘胀满者，加八月札、莱菔子；便溏者，加薏苡仁、淮山药等。
除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
2.外治疗法 适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
（1）手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近年来手术范围渐趋缩小， 辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。正确掌握适应证 、合理治疗依然十分重要。
（2）内分泌治疗和靶向治疗分别适用于ER、PR阳性和HER-2基因过表达患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶性肿瘤之一。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳” “乳中结核”等。最早描述本病的记载见于《肘后备急方-治痈疽妒乳诸毒肿方》。《外科正宗-乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
【病因病机】
1.情志失调女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
2.饮食失节久嗜厚味炙则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络， 气血不行，日久成岩。
3.冲任不调冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血失和，月经不行， 气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女，以及有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病年龄一般在40〜60岁，绝经期妇女发病率相对较高。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
1） 一般类型乳腺癌常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴， 有时外翻似菜花，时渗紫红色血水，恶臭难闻癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛的臖核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色苍白、憔悴等恶病质貌。
2）特殊类型乳腺癌
①炎性癌临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热，但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及， 并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%〜3%。早期临床表现 似慢性湿疮， 乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬， 乳房内也可出现坚硬的肿块。
（2）辅助检查 超声检查、铝靶X线摄片和磁共振等影像学检查是诊断乳腺癌的重要参考。 典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富；铝靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
（1）乳癖好发于20〜45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
（2）乳核多见于20〜25岁的女性。乳房肿块形如丸卵.表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
（3）乳痨好发于20〜40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者，特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增效作用，可提高患者生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜萎散合开郁散加减。常用瓜篓、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
（2）冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
（3）正虚毒盛证证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、甘草等，酌加半枝莲、 白疕蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川芎、麦冬、灵芝等。
（4）气血两亏证证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，患者形体消瘦，面色萎黄或胱白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地黄、远志、五味子等， 酌加半枝莲、龙葵、白疕蛇舌草等清热解毒之品。
（5）脾虚胃弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄芪、党参、白术、茯苓、干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃脘胀满者，加八月札、莱菔子；便溏者，加薏苡仁、淮山药等。
除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
2.外治疗法 适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
（1）手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近年来手术范围渐趋缩小， 辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。正确掌握适应证 、合理治疗依然十分重要。
（2）内分泌治疗和靶向治疗分别适用于ER、PR阳性和HER-2基因过表达患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
张某，男，10岁。双下肢胫前瘀点、瘀斑伴腹痛3天。3天前患儿进食大量虾蟹，1小时后出现腹部阵发性绞痛，持续10分钟左右，随后双下肢胫前出现针尖大小瘀点，瘀点逐渐融合呈瘀斑，无明显瘙痒及疼痛。
葡萄疫是皮肤、黏膜下出现瘀点或瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病。其临床特点是皮肤或黏膜出现紫红色瘀点、瘀斑，压之不退色，可伴有腹痛、关节痛或肾脏病变，一般无血液系统疾病。本病多见于儿童及青少年，好发于四肢伸侧，尤多见于小腿，且春季发病较多。葡萄疫之病名首见于《外科正宗-杂疮毒门》，曰： “葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”古代文献中有称“肌
“斑毒”等。
本病相当于西医学的过敏性紫瘢。
【病因病机】
本病总由禀赋不耐，邪伤脉络所致。血不循经或瘀血阻滞络道，血溢脉外，凝滞肌肤，发为紫斑。累及脏腑则发为腹痛、尿血、便血之症。
1.热毒伤络多因外感风热，邪毒人里，脏腑蕴热，灼伤脉络，血不循经，热邪迫血妄行， 外溢肌肤，内渗脏腑。
2 ，湿热伤营湿热蕴肤，郁热化毒，伤及脉络，阻塞脉道，血不循经，血外溢肌肤而出疹， 内则蕴阻肠胃、关节而发病。
3 ，脾气亏虚素体脾虚，气虚不固，统血无权，血溢脉外而发斑。
4，脾肾两虚阴血不足，虚火上炎，灼伤脉络，血随火动，渗于脉外，而成紫斑；或火不生 ±，运化无力或思虑饮食伤脾，脾阳虚衰，不能统血，血溢脉外而发斑；肾阳虚衰，气化失司， 水湿内停，湿热下注而发斑疹。
西医学认为，本病病因复杂，细菌、病毒、食物、药物等均可导致发病，此外，恶性肿瘤和自身免疫性疾病亦可成为致病因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前常有上呼吸道感染、食用鱼虾发物或服药过敏等病史。皮疹以四肢伸侧为主，尤多见于小腿部，亦可泛发于臀部及躯干。
表现为针尖到绿豆大小的瘀点或瘀斑，色鲜红或紫红，压之不退色，多对称或成批出现，1 周左右转为黄褐色（彩图10-28）。多一面消退，一面又发新皮损。皮疹若融合成片，严重可出现风团、红斑、水肿、血疱、溃疡、坏死等。无瘙痒或偶有瘙痒，易反复发作。
单纯型仅有皮肤损害，而未累及内脏，一般无明显全身症状；关节型皮损可出现风团、红斑、血疱，并伴有腕、肘、膝、踝关节等处疼痛；腹型者除皮疹外，伴有恶心呕吐，腹痛腹泻， 甚至便血等，重者出现肠套叠或肠穿孔；肾型者皮损较重，伴有蛋白尿、血尿、管型尿，后期可转为慢性肾炎、尿毒症，或同时兼见关节、胃肠道症状及肾脏损害。
（2）辅助检查 白细胞有轻度至中度增高，嗜酸性粒细胞计数有时增高，红细胞沉降率增快。肾型者，尿中有红细胞、蛋白、管型。血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。
2.鉴别诊断
（1）血小板咸少性紫癜除皮肤紫癜外，实验室检查血小板计数明显减少，出血时间延长， 血块收缩时间延长。
（2）血友病有家族遗传史，可因轻微外伤而有严重出血，凝血时间延长。
【治疗】
治疗早期以清热凉血、活血化瘀为主，后期以补脾益肾为基本原则，结合病证，对症治疗， 标本兼顾。同时尽可能寻找并避免致敏因素。
1，辨证论治
（1）热毒发斑证证候：起病急，皮疹为鲜红色较密集的瘀点或瘀斑，高出皮面；伴发热恶寒，咽痛口干，甚者鼻衄，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，舌苔黄腻，脉洪数。本证多见于单纯型。
治法：清热凉血，化瘀消斑。
方药：犀角地黄汤合银翘散加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆豉、芦根、甘草。瘙痒者，加蝉蜕等疏风散热止痒。
（2）湿热伤络证证候：皮疹多见于下肢，为鲜红色较密集的瘀点、瘀斑或大片紫癜；伴关节红肿疼痛、肿胀，或恶心、呕吐、腹痛、便血，或血尿；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多见于关节型、腹型及肾型。
治法：清热利湿，通络消斑。
方药：茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减。常用水牛角、茵陈、栀子、生地黄、牡丹皮、芍药。伴关节痛者，加虎杖、桑枝、土茯苓等清热祛湿利关节；恶心呕吐者，加黄连，半夏等降逆止呕; 腹痛者，加延胡索、山楂、木香等行气散瘀止痛；血尿者，加蒲黄、大蓟、小蓟等凉血止血，散瘀利尿；尿蛋白者，加白茅根、知母、黄柏、大蓟、小蓟等清热凉血利尿。
（3）脾气亏虚证证候：病程较长，反复发作，迁延日久，皮疹紫暗或暗淡，分布稀疏；伴面色萎黄，神疲气短，自汗乏力，纳呆便溏；舌质淡，或有齿痕，舌苔薄，脉濡细。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤加减。常用人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、 龙眼肉、生姜、大枣。纳呆者，加砂仁、焦三仙、鸡内金等行气消食和胃；气虚甚者，加党参、 升麻等益气升提。
（4）脾肾两虚证证候：病程日久，反复发作，皮疹紫红；伴见面色萎黄，神疲乏力，午后潮红，额红盗汗， 五心焮热；舌质红，少苔，脉细数。或皮疹淡紫，触之欠温，遇寒加重；伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，身寒肢冷，腹痛喜按，食少纳呆，五更泄泻；舌质淡，舌苔薄，脉沉迟。
治法：滋阴降火，温脾肾阳。
方药：大补阴丸或金匮肾气丸加减。常用熟地黄、龟板、黄柏、知母、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝。若阳虚明显者，加制附子、细辛、吴茱萸等温补肾阳。
2 ，外治若有局部皮损，可用黄连膏外涂；若瘙痒，可外用炉甘石洗剂外擦。
3.其他疗法 西医治疗抗组胺药物治疗，同时亦可配合维生素C、芦丁片、钙剂等，急性期腹痛症状明显及并发肾炎者可应用糖皮质激素、免疫抑制剂、解痉止痛药等治疗。
【预防与调护】
1.积极寻找并消除可疑致病因素。预防上呼吸道感染，避免服用可致敏的药物或食物。
2.清淡饮食，食用新鲜蔬菜水果，忌食辛辣腥发之物。注意休息，避免剧烈活动、劳累，防止外伤。
葡萄疫是皮肤、黏膜下出现瘀点或瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病。其临床特点是皮肤或黏膜出现紫红色瘀点、瘀斑，压之不退色，可伴有腹痛、关节痛或肾脏病变，一般无血液系统疾病。本病多见于儿童及青少年，好发于四肢伸侧，尤多见于小腿，且春季发病较多。葡萄疫之病名首见于《外科正宗-杂疮毒门》，曰： “葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”古代文献中有称“肌
“斑毒”等。
本病相当于西医学的过敏性紫瘢。
【病因病机】
本病总由禀赋不耐，邪伤脉络所致。血不循经或瘀血阻滞络道，血溢脉外，凝滞肌肤，发为紫斑。累及脏腑则发为腹痛、尿血、便血之症。
1.热毒伤络多因外感风热，邪毒人里，脏腑蕴热，灼伤脉络，血不循经，热邪迫血妄行， 外溢肌肤，内渗脏腑。
2 ，湿热伤营湿热蕴肤，郁热化毒，伤及脉络，阻塞脉道，血不循经，血外溢肌肤而出疹， 内则蕴阻肠胃、关节而发病。
3 ，脾气亏虚素体脾虚，气虚不固，统血无权，血溢脉外而发斑。
4，脾肾两虚阴血不足，虚火上炎，灼伤脉络，血随火动，渗于脉外，而成紫斑；或火不生 ±，运化无力或思虑饮食伤脾，脾阳虚衰，不能统血，血溢脉外而发斑；肾阳虚衰，气化失司， 水湿内停，湿热下注而发斑疹。
西医学认为，本病病因复杂，细菌、病毒、食物、药物等均可导致发病，此外，恶性肿瘤和自身免疫性疾病亦可成为致病因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前常有上呼吸道感染、食用鱼虾发物或服药过敏等病史。皮疹以四肢伸侧为主，尤多见于小腿部，亦可泛发于臀部及躯干。
表现为针尖到绿豆大小的瘀点或瘀斑，色鲜红或紫红，压之不退色，多对称或成批出现，1 周左右转为黄褐色（彩图10-28）。多一面消退，一面又发新皮损。皮疹若融合成片，严重可出现风团、红斑、水肿、血疱、溃疡、坏死等。无瘙痒或偶有瘙痒，易反复发作。
单纯型仅有皮肤损害，而未累及内脏，一般无明显全身症状；关节型皮损可出现风团、红斑、血疱，并伴有腕、肘、膝、踝关节等处疼痛；腹型者除皮疹外，伴有恶心呕吐，腹痛腹泻， 甚至便血等，重者出现肠套叠或肠穿孔；肾型者皮损较重，伴有蛋白尿、血尿、管型尿，后期可转为慢性肾炎、尿毒症，或同时兼见关节、胃肠道症状及肾脏损害。
（2）辅助检查 白细胞有轻度至中度增高，嗜酸性粒细胞计数有时增高，红细胞沉降率增快。肾型者，尿中有红细胞、蛋白、管型。血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。
2.鉴别诊断
（1）血小板咸少性紫癜除皮肤紫癜外，实验室检查血小板计数明显减少，出血时间延长， 血块收缩时间延长。
（2）血友病有家族遗传史，可因轻微外伤而有严重出血，凝血时间延长。
【治疗】
治疗早期以清热凉血、活血化瘀为主，后期以补脾益肾为基本原则，结合病证，对症治疗， 标本兼顾。同时尽可能寻找并避免致敏因素。
1，辨证论治
（1）热毒发斑证证候：起病急，皮疹为鲜红色较密集的瘀点或瘀斑，高出皮面；伴发热恶寒，咽痛口干，甚者鼻衄，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，舌苔黄腻，脉洪数。本证多见于单纯型。
治法：清热凉血，化瘀消斑。
方药：犀角地黄汤合银翘散加减。常用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆豉、芦根、甘草。瘙痒者，加蝉蜕等疏风散热止痒。
（2）湿热伤络证证候：皮疹多见于下肢，为鲜红色较密集的瘀点、瘀斑或大片紫癜；伴关节红肿疼痛、肿胀，或恶心、呕吐、腹痛、便血，或血尿；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多见于关节型、腹型及肾型。
治法：清热利湿，通络消斑。
方药：茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减。常用水牛角、茵陈、栀子、生地黄、牡丹皮、芍药。伴关节痛者，加虎杖、桑枝、土茯苓等清热祛湿利关节；恶心呕吐者，加黄连，半夏等降逆止呕; 腹痛者，加延胡索、山楂、木香等行气散瘀止痛；血尿者，加蒲黄、大蓟、小蓟等凉血止血，散瘀利尿；尿蛋白者，加白茅根、知母、黄柏、大蓟、小蓟等清热凉血利尿。
（3）脾气亏虚证证候：病程较长，反复发作，迁延日久，皮疹紫暗或暗淡，分布稀疏；伴面色萎黄，神疲气短，自汗乏力，纳呆便溏；舌质淡，或有齿痕，舌苔薄，脉濡细。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤加减。常用人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、 龙眼肉、生姜、大枣。纳呆者，加砂仁、焦三仙、鸡内金等行气消食和胃；气虚甚者，加党参、 升麻等益气升提。
（4）脾肾两虚证证候：病程日久，反复发作，皮疹紫红；伴见面色萎黄，神疲乏力，午后潮红，额红盗汗， 五心焮热；舌质红，少苔，脉细数。或皮疹淡紫，触之欠温，遇寒加重；伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，身寒肢冷，腹痛喜按，食少纳呆，五更泄泻；舌质淡，舌苔薄，脉沉迟。
治法：滋阴降火，温脾肾阳。
方药：大补阴丸或金匮肾气丸加减。常用熟地黄、龟板、黄柏、知母、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝。若阳虚明显者，加制附子、细辛、吴茱萸等温补肾阳。
2 ，外治若有局部皮损，可用黄连膏外涂；若瘙痒，可外用炉甘石洗剂外擦。
3.其他疗法 西医治疗抗组胺药物治疗，同时亦可配合维生素C、芦丁片、钙剂等，急性期腹痛症状明显及并发肾炎者可应用糖皮质激素、免疫抑制剂、解痉止痛药等治疗。
【预防与调护】
1.积极寻找并消除可疑致病因素。预防上呼吸道感染，避免服用可致敏的药物或食物。
2.清淡饮食，食用新鲜蔬菜水果，忌食辛辣腥发之物。注意休息，避免剧烈活动、劳累，防止外伤。
赵某，女，25岁。身起红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒10天。10天前无明显诱因躯干、四肢出现绿豆、黄豆大小的鲜红色斑丘疹，上覆鳞屑，刮去鳞屑有点状出血，皮损躯干密集，四肢散在， 瘙痒明显。伴咽喉疼痛，心烦易怒，便干。
白疕是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病。其临床特点是红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜及露水珠样出血点。病程较长，反复发作，不易根治。男女老幼皆可罹患，具有一定的遗传倾向，在自然人群中的发病率为0.1%〜3%。初发病例季节性明显，多冬重夏轻，但部分患者可相反，数年之后则季节性不明显。白疕之名首见于清代祁坤的《外科大成-白疕》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇风。”古代文献中有称“松皮癣”“干癣” “蛇虱”“白壳疮”等。
本病相当于西医学的银屑病。
【病因病机】
多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。
1.初起多因内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发；或机体蕴热偏盛，或性情急躁，心火内生，或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及睥胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发。
2.病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，气血不足，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；或热蕴日久，生风化燥， 肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发。
西医学认为，本病的确切病因尚未清楚，目前认为是遗传因素与环境因素等多因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路，最后引起角质形成细胞发生增殖。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 根据白疕的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，其中寻常型占99%以上，以上四型可合并发生或相互转化。
1）寻常型为本病最常见的类型。皮损初起为针头大小的丘疹，逐渐扩大为绿豆、黄豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，可融合成形态不同的斑片，边界清楚，表面覆盖多层银白色鳞屑（彩图10-35），刮除鳞屑则露出发亮的半透明薄膜，称薄膜现象，再刮除薄膜，出现多个筛状出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损。发生在头部，其发呈束状，但毛发正常， 无脱落；发生在指甲则甲板呈顶针状；发生在面部的皮损可呈小片红斑；发生在口腔黏膜则为灰白色斑片，四周有红晕，基底浸润；发生在龟头则为光滑、干燥性红斑，边界清楚，刮之有白色鳞屑；小腿前反复发作的皮损可有苔解样变。
皮损可发生于身体各处，多对称分布。初发时多在头皮及肘、膝关节等处。临床上可见点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎壳状、混合状等多种形态。
少数轻型病例初次发病可有自愈情况。但当反复患咽炎、扁桃体炎，或紧张劳累，或恣食腥膻发物、辛辣等，往往可诱发或复发。
病程缓慢，有的自幼发病，持续十余年或数十年，甚至有迁延终身者。病程一般可分为三期。
①进行期新皮疹不断出现，原皮疹不断扩大，颜色鲜红，鳞屑较厚，针刺、搔抓、外伤、 手术等损伤可导致受损部位出现典型的皮疹，称为同形反应。
②静止期皮损稳定，基本无新疹出现，原皮疹色暗红，鳞屑较多，既不扩大，也不消退。
③退行期皮损缩小或变平，颜色变淡，鳞屑减少，或从中心开始消退，遗留暂时性的色素减退斑或色素沉着斑。
2）脓疱型可继发于寻常型，亦可为原发性，一般分为泛发性和局限性两种。
①泛发性脓疱型临床表现 为皮疹初发多为炎性红斑，或在寻常型银屑病的皮损上出现密集的、针尖到粟粒大、黄白色浅在的小脓疱，表面覆盖少量鳞屑，2周左右消退，再发新脓疱，严重者可急性发病，全身出现密集脓疱，并融合成“脓湖”，可伴有发热、关节肿痛、全身不适; 可并发肝、肾等系统的损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而死亡。
②局限性脓疱型以掌跖脓疱病多见，临床表现 为皮损仅限于手、足部，掌跖出现对称性红斑，其上密集针尖至粟粒大小的深在脓疱，不易破溃，1〜2周后干枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生，顽固难愈。
3）关节病型常有寻常型银屑病的基本皮肤损害，伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。此型往往经年累月而不易治愈。
4）红皮病型常由寻常型银屑病发展而成，或由于治疗不当，或外用刺激性很强的药物， 或长期大量应用激素后突然停药而引起。全身皮肤弥漫性潮红或紫红、肿胀、浸润，大量糠状脱屑，仅有少量片状正常皮肤（称“皮岛”），掌跖角化，指（趾）甲增厚甚至脱落。伴有发热、畏寒、浅表淋巴结肿大等全身症状。病程较长，常数月或数年不愈。
（2）辅助检查 血白细胞增高及血沉加快。脓疱型者细菌培养阴性。
组织病理检查具有以下改变：
①寻常型主要为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
②脓疱型表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。
③红皮病型除银屑病的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失， 棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。
2.鉴别诊断
（1）风热疮好发于躯干、四肢近端；特征性皮疹为椭圆形红斑，上覆糠秕状鳞屑，长轴与皮纹走向一致，无薄膜及筛状出血现象。
（2）慢性湿疮皮疹好发于四肢屈侧；皮损肥厚粗糙，有色素沉着，鳞屑较少；瘙痒剧烈。
（3）白屑风皮疹多发于头面；红斑边界不清，鳞屑多呈油腻性，无筛状出血；头发不呈束状，病久有脱发现象。
【治疗】
寻常型进行期多以清热凉血解毒为基本治则，静止期多以养血滋阴润燥或活血化瘀、解毒通络为基本治则。脓疱型、关节病型、红皮病型应中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）血热内蕴证证候：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，刮去鳞屑有点状出血；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，便干溲赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。
治法：清热凉血，解毒消斑。
方药：犀角地黄汤加减。常用水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍等。咽喉肿痛者，加板蓝根、 射干、玄参；因感冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。
（2）血虚风燥证证候：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒；伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草等。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、乌梢蛇。
（3）气血瘀滞证证候：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。
治法：活血化瘀，解毒通络。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花等。病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白疕蛇舌草、蜈蚣；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。
（4）湿毒蕴积证证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂有渗出，痂屑黏厚，瘙痒剧烈，或表现为掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，解毒通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、意苡仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。
（5）风寒湿痹证证候：皮疹红斑不鲜，鳞屑色白而厚，抓之易脱，关节肿痛，活动受限，甚至僵硬畸形；伴形寒肢冷；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。
治法：祛风除湿，散寒通络。
方药：独活寄生汤合桂枝芍药知母汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、 肉桂、防风、川芎、人参、当归、桂枝、芍药、知母、附子等。
（6）火毒炽盛证证候：全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有密集小脓疱，伴局部灼热痒痛；壮热畏寒，头身疼痛，口渴欲饮，便干溲赤；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热泻火，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。常用生石膏、生地黄、水牛角粉、黄连、栀子、桔梗、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、淡竹叶、甘草、牡丹皮等。寒战高热者，加生玳瑁；大量脱皮、口干唇燥者，加天花粉、石斛；大便秘结者，加生大黄。
2.外治疗法 寻常型进行期皮损宜用温和之剂，可用黄连膏外搽，每日1次；寻常型静止期、消退期皮损可用内服煎剂的药渣煎水，待温洗浴浸泡患处，再以黄连膏外搽，亦可采用中药药浴熏洗疗法；红皮病型、脓疱型可用紫草油外搽，每日2次。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针进行期不宜采用，适合于静止期、退行期。取穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、 三阴交。头面部加风池、迎香；在下肢加足三里、丰隆。中等强度刺激，留针半小时，每日1 次，10次为1个疗程，症状好转后改为隔日1次。
②耳针取穴肺、神门、内分泌、心、大肠穴等，耳穴埋针或压豆。
（2）游走罐适合斑块肥厚性皮损。
（3）西医治疗常选用抗生素、维生素类、维A酸类、免疫抑制剂、免疫调节剂、生物制剂及紫外光照射等疗法。
【预防与调护】
1.预防感染和外伤。在秋冬及冬春季节交替之时，要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。 对反复发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术摘除。
2 ，忌食辛辣腥膻发物，戒烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。
3 ，避免过度紧张劳累，生活要有规律，保持情绪稳定。
4 ，进行期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴。
白疕是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病。其临床特点是红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜及露水珠样出血点。病程较长，反复发作，不易根治。男女老幼皆可罹患，具有一定的遗传倾向，在自然人群中的发病率为0.1%〜3%。初发病例季节性明显，多冬重夏轻，但部分患者可相反，数年之后则季节性不明显。白疕之名首见于清代祁坤的《外科大成-白疕》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇风。”古代文献中有称“松皮癣”“干癣” “蛇虱”“白壳疮”等。
本病相当于西医学的银屑病。
【病因病机】
多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。
1.初起多因内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发；或机体蕴热偏盛，或性情急躁，心火内生，或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及睥胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发。
2.病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，气血不足，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；或热蕴日久，生风化燥， 肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发。
西医学认为，本病的确切病因尚未清楚，目前认为是遗传因素与环境因素等多因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路，最后引起角质形成细胞发生增殖。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 根据白疕的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，其中寻常型占99%以上，以上四型可合并发生或相互转化。
1）寻常型为本病最常见的类型。皮损初起为针头大小的丘疹，逐渐扩大为绿豆、黄豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，可融合成形态不同的斑片，边界清楚，表面覆盖多层银白色鳞屑（彩图10-35），刮除鳞屑则露出发亮的半透明薄膜，称薄膜现象，再刮除薄膜，出现多个筛状出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损。发生在头部，其发呈束状，但毛发正常， 无脱落；发生在指甲则甲板呈顶针状；发生在面部的皮损可呈小片红斑；发生在口腔黏膜则为灰白色斑片，四周有红晕，基底浸润；发生在龟头则为光滑、干燥性红斑，边界清楚，刮之有白色鳞屑；小腿前反复发作的皮损可有苔解样变。
皮损可发生于身体各处，多对称分布。初发时多在头皮及肘、膝关节等处。临床上可见点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎壳状、混合状等多种形态。
少数轻型病例初次发病可有自愈情况。但当反复患咽炎、扁桃体炎，或紧张劳累，或恣食腥膻发物、辛辣等，往往可诱发或复发。
病程缓慢，有的自幼发病，持续十余年或数十年，甚至有迁延终身者。病程一般可分为三期。
①进行期新皮疹不断出现，原皮疹不断扩大，颜色鲜红，鳞屑较厚，针刺、搔抓、外伤、 手术等损伤可导致受损部位出现典型的皮疹，称为同形反应。
②静止期皮损稳定，基本无新疹出现，原皮疹色暗红，鳞屑较多，既不扩大，也不消退。
③退行期皮损缩小或变平，颜色变淡，鳞屑减少，或从中心开始消退，遗留暂时性的色素减退斑或色素沉着斑。
2）脓疱型可继发于寻常型，亦可为原发性，一般分为泛发性和局限性两种。
①泛发性脓疱型临床表现 为皮疹初发多为炎性红斑，或在寻常型银屑病的皮损上出现密集的、针尖到粟粒大、黄白色浅在的小脓疱，表面覆盖少量鳞屑，2周左右消退，再发新脓疱，严重者可急性发病，全身出现密集脓疱，并融合成“脓湖”，可伴有发热、关节肿痛、全身不适; 可并发肝、肾等系统的损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而死亡。
②局限性脓疱型以掌跖脓疱病多见，临床表现 为皮损仅限于手、足部，掌跖出现对称性红斑，其上密集针尖至粟粒大小的深在脓疱，不易破溃，1〜2周后干枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生，顽固难愈。
3）关节病型常有寻常型银屑病的基本皮肤损害，伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。此型往往经年累月而不易治愈。
4）红皮病型常由寻常型银屑病发展而成，或由于治疗不当，或外用刺激性很强的药物， 或长期大量应用激素后突然停药而引起。全身皮肤弥漫性潮红或紫红、肿胀、浸润，大量糠状脱屑，仅有少量片状正常皮肤（称“皮岛”），掌跖角化，指（趾）甲增厚甚至脱落。伴有发热、畏寒、浅表淋巴结肿大等全身症状。病程较长，常数月或数年不愈。
（2）辅助检查 血白细胞增高及血沉加快。脓疱型者细菌培养阴性。
组织病理检查具有以下改变：
①寻常型主要为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
②脓疱型表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。
③红皮病型除银屑病的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失， 棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。
2.鉴别诊断
（1）风热疮好发于躯干、四肢近端；特征性皮疹为椭圆形红斑，上覆糠秕状鳞屑，长轴与皮纹走向一致，无薄膜及筛状出血现象。
（2）慢性湿疮皮疹好发于四肢屈侧；皮损肥厚粗糙，有色素沉着，鳞屑较少；瘙痒剧烈。
（3）白屑风皮疹多发于头面；红斑边界不清，鳞屑多呈油腻性，无筛状出血；头发不呈束状，病久有脱发现象。
【治疗】
寻常型进行期多以清热凉血解毒为基本治则，静止期多以养血滋阴润燥或活血化瘀、解毒通络为基本治则。脓疱型、关节病型、红皮病型应中西医结合治疗。
1，辨证论治
（1）血热内蕴证证候：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，刮去鳞屑有点状出血；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，便干溲赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。
治法：清热凉血，解毒消斑。
方药：犀角地黄汤加减。常用水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍等。咽喉肿痛者，加板蓝根、 射干、玄参；因感冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。
（2）血虚风燥证证候：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒；伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。
治法：养血滋阴，润肤息风。
方药：当归饮子加减。常用当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草等。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、乌梢蛇。
（3）气血瘀滞证证候：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。
治法：活血化瘀，解毒通络。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花等。病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白疕蛇舌草、蜈蚣；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。
（4）湿毒蕴积证证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂有渗出，痂屑黏厚，瘙痒剧烈，或表现为掌跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，解毒通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、意苡仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。
（5）风寒湿痹证证候：皮疹红斑不鲜，鳞屑色白而厚，抓之易脱，关节肿痛，活动受限，甚至僵硬畸形；伴形寒肢冷；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。
治法：祛风除湿，散寒通络。
方药：独活寄生汤合桂枝芍药知母汤加减。常用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、 肉桂、防风、川芎、人参、当归、桂枝、芍药、知母、附子等。
（6）火毒炽盛证证候：全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有密集小脓疱，伴局部灼热痒痛；壮热畏寒，头身疼痛，口渴欲饮，便干溲赤；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热泻火，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。常用生石膏、生地黄、水牛角粉、黄连、栀子、桔梗、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、淡竹叶、甘草、牡丹皮等。寒战高热者，加生玳瑁；大量脱皮、口干唇燥者，加天花粉、石斛；大便秘结者，加生大黄。
2.外治疗法 寻常型进行期皮损宜用温和之剂，可用黄连膏外搽，每日1次；寻常型静止期、消退期皮损可用内服煎剂的药渣煎水，待温洗浴浸泡患处，再以黄连膏外搽，亦可采用中药药浴熏洗疗法；红皮病型、脓疱型可用紫草油外搽，每日2次。
3.其他疗法
（1）针刺疗法
①体针进行期不宜采用，适合于静止期、退行期。取穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、 三阴交。头面部加风池、迎香；在下肢加足三里、丰隆。中等强度刺激，留针半小时，每日1 次，10次为1个疗程，症状好转后改为隔日1次。
②耳针取穴肺、神门、内分泌、心、大肠穴等，耳穴埋针或压豆。
（2）游走罐适合斑块肥厚性皮损。
（3）西医治疗常选用抗生素、维生素类、维A酸类、免疫抑制剂、免疫调节剂、生物制剂及紫外光照射等疗法。
【预防与调护】
1.预防感染和外伤。在秋冬及冬春季节交替之时，要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。 对反复发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术摘除。
2 ，忌食辛辣腥膻发物，戒烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。
3 ，避免过度紧张劳累，生活要有规律，保持情绪稳定。
4 ，进行期或红皮病型不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴。
史者，男，40岁，农民。低热伴乏力3月余。无明显诱因出现发热，体温38℃左右，伴盗汗、极度乏力。近1个月来体重明显减轻。全身淋巴结肿大，面部及躯干部见红色斑丘疹，口腔多处溃疡。患者数年前曾有卖血史。
艾滋病全称是获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的以严重免疫缺陷为主要特征的传染病。其临床特点是；HIV能特异性侵犯Th淋巴细胞（CD4+），引起机体细胞免疫系统严重缺陷，导致各种机会性顽固感染、恶性肿瘤的发生，并对机体各系统尤其是神经系统造成致命的损害。主要通过性接触及血液、血液制品和母婴传播传染。由于传染性强， 死亡率高，号称“超级癌症”，已引起全世界的高度重视。属于中医学“疫疾”“虚劳” 痼”
等范畴。
【病因病机】
本病的发生总由邪毒外袭和正气不足所致。其病机为邪盛与正虚共存，最终导致正气衰竭， 五脏受损，阴阳离决。
1，邪毒外袭邪毒为疫厉之气，疫疣之邪为艾滋病毒，具有强烈的传染性，可侵犯肺卫或上蒙清窍而发病。
2.正气不足主要为肾不藏精、肾亏体弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”，正虚多表现为气虚、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾亏虚。大凡由性接触传染者，多为嫖娼、肛交、滥交伐精纵欲者，其肾精处于匮乏状态，易为邪毒所入；而凡吸毒者均用兴奋致幻之品，令人异常亢奋，性欲亢进（暂时），心神恍惚，不能自持，毒品为燥烈耗气伤精之品，久则致人形容消瘿、精力减退、 性功能降低，呈肾精亏乏状态，易为邪毒所犯；至于输血等亦为气血不足，夹邪毒之血液染毒而为病。
西医学认为，艾滋病的病原体为HIV，为逆转录C型RNA病毒，患者的精液、血液、唾液、眼泪、乳汁、尿液、阴道分泌物中均可分离出HIV，可通过精液、血液及分泌物经血流和破损的皮肤与黏膜传入全身，主要通过性交传染、血液传染和围产期母婴感染。HIV嗜CD4+细胞， 在细胞内进行繁殖，使后者不断地皲裂、溶解、消失，遭到破坏。由于CD4+细胞减少，依赖 CD4+细胞参加的细胞免疫反应处于无能状态，致使患者极易发生一系列的原虫、蠕虫、真菌、 细菌和病毒等条件性病原体的感染，最后发生少见的恶性肿瘤。同时，HIV能侵犯神经系统，感染脑和脊髓，出现神经系统症状。HIV病毒侵犯人体后，核酸可以与宿主染色体DNA整合，故无论是免疫接种预防还是治疗都极其困难。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 潜伏期长短不一，可由6个月至5年或更久。感染HIV后，由于细胞免疫缺陷的程度不同，临床症状可分为艾滋病感染、艾滋病相关综合征、艾滋病三个阶段。
①艾滋病感染新近感染的患者约90%可完全没有症状，为HIV病毒的携带者，是艾滋病的传染源。有的早期出现类似传染性单核细胞增多症的症状，有的发展为慢性淋巴结病综合征， 表现为除腹股沟部位外，全身淋巴结或至少有2处以上持续肿大3个月以上。
②艾滋病相关综合征约占患患者数的10%，患者有一定程度的T细胞免疫功能缺陷所致的临床症状和慢性淋巴结综合征，有较长期的发热（38℃以上持续3个月以上），体重减轻10% 以上，疲乏，夜间盗汗及持续腹泻等；同时常有非致命性的真菌、病毒或细菌性感染，如口腔白色念珠菌病、皮肤单纯疱疹、带状疱疹和脓皮病等。
③艾滋病约1%的HIV感染者可发展为艾滋病，其临床表现 为严重的细胞免疫缺陷而致的条件性感染和少见的恶性肿瘤，较常见的有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西肉瘤。
（2）辅助检查
①免疫学检查 CD4+淋巴细胞减少，外周血淋巴细胞显著减少，低于1X 109/L； CD47 CD8+<1（正常为1，75〜2.1）；自然杀伤细胞（NK）活性下降，B淋巴细胞功能失调。
②HIV检测常用的有；
①细胞培养分离病毒；
②检测HIV抗原；
③检测逆转录酶；
④检测病毒核酶等。由于操作复杂，价格昂贵，不作为常规筛选之用。
③HIV抗体检测这类方法是确定有无HIV感染的最简便方法，但高危人群若为阴性应在 2个月后复查。常用的方法有：
①酶联免疫吸附法（EUSA）;
②间接免疫荧光法（UF）；
③明胶颗粒凝集试验（PA）；
④免疫EP迹检测法（WB法）；
⑤放射免疫沉淀试验（RIP）。其中前三种用于筛选检查，后两种用于明确诊断。
【治疗】
抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy， ART）可明显改善HIV感染者的预后，提高患者的生存质量。艾滋病的防治重点在控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个方面。抓住早期普遍抗病毒治疗、HIV暴露前和暴露后的预防、阻断母婴传播三个环节。中医中药和其他自然疗中医中药和其他自然疗法已运用于艾滋病的预防和治疗，抗HIV病毒及提高机体免疫功能的中药得以筛选并推向临床，作为辨证论治基础上辨病用药的有效治疗手段。针灸的整体调节功能在治疗中也能发挥一定的作用。
1，辨证论治
（1）肺卫受邪证证候：见于急性感染期。症见发热，微畏寒，微咳，身痛，乏力，咽痛；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：宣肺祛风，清热解毒。
方药：银翘散加减。常用金银花、连翘、黄苓、桔梗、竹叶、芦根、土茯苓、夏枯草、荆芥、淡豆豉、生甘草等。若寒邪为患者，选用荆防败毒散加减。
（2）肺肾阴虚证证候：多见于以呼吸系统症状为主的艾滋病早、中期患者，尤以卡氏肺囊虫肺炎、肺抱子肺炎、肺结核较多见。症见发热，咳嗽，无痰或少量黏痰，或痰中带血，气短胸痛，动则气喘；全身乏力，消瘿，口干咽痛，盗汗，周身可见淡红色皮疹，伴轻度瘙痒；舌红，少苔，脉沉细数。
治法：滋补肺肾，解毒化痰。
方药：百合固金汤合瓜萎贝母汤加减。常用百合、百部、浙贝母、桔梗、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、熟地黄、淮山药、玄参、虎杖、夏枯草、土大黄、瓜篓皮、五味子、山茱萸、生地黄、牡丹皮、黄苓、甘草等。
（3）脾胃虚弱证证候：多见于以消化系统症状为主者。症见腹泻久治不愈，腹泻呈稀水状便，少数夹有脓血和黏液，里急后重不明显，可有腹痛；兼见发热，消瘿，全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，吞咽困难，或腹胀肠鸣，口腔内生鹅口疮；舌质淡有齿痕，苔白腻，脉濡细。
治法：扶正祛邪，培补脾胃。
方药：补中益气汤合参苓白术散加减。常用黄芪、广木香、白术、淮山药、茯苓、扁豆、当归、白芍、石榴皮、人参、土茯苓、田基黄、猫爪草、诃子肉、肉豆蔻、炙甘草等。
（4）脾肾亏虚证证候：多见于晚期患者，预后较差。症见发热或低热，形体极度消瘿，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，腰膝酸痛，四肢厥逆，食欲不振，恶心，呃逆频作，腹泻剧烈，或五更泄泻，毛发枯槁，面色苍白；舌质淡或胖，苔白，脉细无力。
治法：温补脾肾，益气回阳。
方药：肾气丸合四神丸加减。常用附子、续断、肉豆蔻、肉桂、山茱萸、菟丝子、枸杞子、
淮山药、杜仲、白术、仙茅、五味子、熟地黄、茯苓、鹿角胶、炙甘草等。
（5）气虚血瘀证证候：以卡波济肉瘤多见。症见周身乏力，气短懒言，面色苍白，饮食不香，四肢、躯干部出现多发性肿瘤，瘤色紫暗，易于出血，淋巴结肿大；舌质暗，脉沉细无力。
治法：补气化瘀，活血清热。
方药：补阳还五汤、犀角地黄汤合消覆丸加减。常用生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、牡丹皮、黄芪、鳖甲、猫爪草、白疕蛇舌草、半枝莲、紫花地丁、三棱、莪术等。
（6）窍闭痰蒙证证候：多见于出现中枢神经病症的晚期患者。症见发热，头痛，恶心呕吐，神志不清，或神昏谵语，项强惊厥，四肢抽搐，或伴癫痫或痴呆；舌质暗或胖，或干枯，苔黄腻，脉细数或滑。
治法：清热化痰，开窍通闭。
方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。常用西洋参、郁金、五味子、麦冬、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、白芍、天竺黄、石菖蒲、生地黄、玄参、琥珀等。若为寒甚者，用苏合香丸豁痰开窍。痰闭缓解后，则治其本，可用生脉散益气养阴。
2.常用有效中药辨病施治
（1）抗HIV有效的中药甘草、人参、党参、黄芪、白术、茯苓、当归、大枣、枸杞子、 杜仲、淫羊藿、苦参、柴胡、刺五加、香菇、丹参、黄连、金银花、黄苓、天花粉、紫花地丁、 夏枯草、穿心莲、牛蒡子、蟛蜞菊、紫草、狗脊、贯众、千里光、丁公藤、苦瓜、龙胆草、蒲公英、麻黄、水牛角、漏芦、巴豆、槟榔、白头翁、防风、麝香、白屈菜、姜黄、桑白皮、大蒜、 山豆根、连翘、鱼腥草、大青叶、白疕蛇舌草、野菊花、知母、板蓝根、十大功劳叶等。
（2）促进单核细胞吞噬能力的中药人参、党参、黄芪、紫河车、淫羊藿、五加皮、白术、 黄精、灵芝、蒲公英、金银花、丹参、桃仁、赤芍、川芎、香菇、云苓、甘草。
（3）促进巨噬细胞吞噬作用的中药黄芪、党参、人参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、 地黄、蝮蛇、淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲。
（4）增加T细胞的中药人参、灵芝、茯苓、香菇、白术、薏苡仁、黄精、天冬、女贞子、 淫羊藿。
（5）提高细胞免疫力的中药人参、党参、黄芪、黄精、白术、山药、灵芝、阿胶、菟丝子、淫羊藿、旱莲草、当归、红花、仙鹤草、丹参、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、川芎、五味子、金银花、黄连等。
（6）提高体液免疫力的中药人参、党参、黄芪、白术、灵芝、黄精、山药、旱莲草、菟丝子、阿胶、淫羊藿、丹参、红花、川芎、当归、仙鹤草、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、金银花、五味子。
（7）延长抗体存活及促进其生成的中药麦冬、玄参、沙参、鳖甲、鸡血藤、阿胶、女贞子等可延长抗体存活时间；肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、锁阳、菟丝子可促进抗体生成，提高淋巴细胞转化作用。
3.其他疗法
（1）针刺针灸可以调动机体的免疫系统，提高抗病能力。可选关元、命门、腰俞、脾俞、 足三里、内关、合谷、曲池、百会、阴陵泉、阳陵泉、风池、委中、列缺等穴位。
（2）西医治疗HIV实施定点医院治疗制度，目前采用的高效抗反转录病毒治疗（HAART， 俗称“鸡尾酒疗法”）在临床取得了重大进展。抗病毒药物国际上主要为6大类，分别为核昔类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（Pis）、整合酶抑制剂（INSTIs）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、 NNRTIs、Pls、INSTIs及FIs五大类（包含复合制剂）。以上各药联合使用，即所谓“鸡尾酒”疗法。合并条件性感染和恶性肿瘤者可采取对症处理。
【预防与调护】
1，加强对艾滋病防治知识的宣传普及。
2 ，加强性道德观念的教育，杜绝不洁性行为，避免与HIV感染者、艾滋病患者及高危人群发生性接触。
3.禁止静脉吸毒者共用注射器，严格加强普通人群注射消毒管理，提倡使用一次性用品。
4 ，使用进口血液、血液成分制品时一定要进行HIV检测。
5 ，严格选择供血者，HIV检测应作为供血者的常规检查项目，防止血源传染。
6 ，艾滋病患者或HIV阳性者应避孕，已出生婴儿不用母乳喂养。
7 ，加强入境检疫，严防艾滋病传入。
8 ，加强心理治疗，创造良好环境，不歧视患者。
［复习思考题］
1，原发性皮损与继发性皮损有何不同？在皮肤病的诊断中有何意义?
2.如何预防和治疗带状疱疹后遗神经痛？
3.疥疮外洽用药及涂药方法应注意什么？
4 ，药毒临床如何辨证治疗？
5 ，瘾疹的并发症有哪些？
6 ，红斑鳞屑性皮肤病常见的有哪些？如何鉴别？
7 ，中医药治疗白疕的特色和优势体现在哪些方面？
8 ，白疕、风热疮的红斑鳞屑临床上如何与二期悔毒疹相鉴别？
9 ，女性痤疮发病与性激素有何关系？
10 ，系统性红斑狼疮应如何诊断治疗？
11，试述梅毒的分期及各期的临床表现 及危害？
艾滋病全称是获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的以严重免疫缺陷为主要特征的传染病。其临床特点是；HIV能特异性侵犯Th淋巴细胞（CD4+），引起机体细胞免疫系统严重缺陷，导致各种机会性顽固感染、恶性肿瘤的发生，并对机体各系统尤其是神经系统造成致命的损害。主要通过性接触及血液、血液制品和母婴传播传染。由于传染性强， 死亡率高，号称“超级癌症”，已引起全世界的高度重视。属于中医学“疫疾”“虚劳” 痼”
等范畴。
【病因病机】
本病的发生总由邪毒外袭和正气不足所致。其病机为邪盛与正虚共存，最终导致正气衰竭， 五脏受损，阴阳离决。
1，邪毒外袭邪毒为疫厉之气，疫疣之邪为艾滋病毒，具有强烈的传染性，可侵犯肺卫或上蒙清窍而发病。
2.正气不足主要为肾不藏精、肾亏体弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”，正虚多表现为气虚、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾亏虚。大凡由性接触传染者，多为嫖娼、肛交、滥交伐精纵欲者，其肾精处于匮乏状态，易为邪毒所入；而凡吸毒者均用兴奋致幻之品，令人异常亢奋，性欲亢进（暂时），心神恍惚，不能自持，毒品为燥烈耗气伤精之品，久则致人形容消瘿、精力减退、 性功能降低，呈肾精亏乏状态，易为邪毒所犯；至于输血等亦为气血不足，夹邪毒之血液染毒而为病。
西医学认为，艾滋病的病原体为HIV，为逆转录C型RNA病毒，患者的精液、血液、唾液、眼泪、乳汁、尿液、阴道分泌物中均可分离出HIV，可通过精液、血液及分泌物经血流和破损的皮肤与黏膜传入全身，主要通过性交传染、血液传染和围产期母婴感染。HIV嗜CD4+细胞， 在细胞内进行繁殖，使后者不断地皲裂、溶解、消失，遭到破坏。由于CD4+细胞减少，依赖 CD4+细胞参加的细胞免疫反应处于无能状态，致使患者极易发生一系列的原虫、蠕虫、真菌、 细菌和病毒等条件性病原体的感染，最后发生少见的恶性肿瘤。同时，HIV能侵犯神经系统，感染脑和脊髓，出现神经系统症状。HIV病毒侵犯人体后，核酸可以与宿主染色体DNA整合，故无论是免疫接种预防还是治疗都极其困难。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 潜伏期长短不一，可由6个月至5年或更久。感染HIV后，由于细胞免疫缺陷的程度不同，临床症状可分为艾滋病感染、艾滋病相关综合征、艾滋病三个阶段。
①艾滋病感染新近感染的患者约90%可完全没有症状，为HIV病毒的携带者，是艾滋病的传染源。有的早期出现类似传染性单核细胞增多症的症状，有的发展为慢性淋巴结病综合征， 表现为除腹股沟部位外，全身淋巴结或至少有2处以上持续肿大3个月以上。
②艾滋病相关综合征约占患患者数的10%，患者有一定程度的T细胞免疫功能缺陷所致的临床症状和慢性淋巴结综合征，有较长期的发热（38℃以上持续3个月以上），体重减轻10% 以上，疲乏，夜间盗汗及持续腹泻等；同时常有非致命性的真菌、病毒或细菌性感染，如口腔白色念珠菌病、皮肤单纯疱疹、带状疱疹和脓皮病等。
③艾滋病约1%的HIV感染者可发展为艾滋病，其临床表现 为严重的细胞免疫缺陷而致的条件性感染和少见的恶性肿瘤，较常见的有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西肉瘤。
（2）辅助检查
①免疫学检查 CD4+淋巴细胞减少，外周血淋巴细胞显著减少，低于1X 109/L； CD47 CD8+<1（正常为1，75〜2.1）；自然杀伤细胞（NK）活性下降，B淋巴细胞功能失调。
②HIV检测常用的有；
①细胞培养分离病毒；
②检测HIV抗原；
③检测逆转录酶；
④检测病毒核酶等。由于操作复杂，价格昂贵，不作为常规筛选之用。
③HIV抗体检测这类方法是确定有无HIV感染的最简便方法，但高危人群若为阴性应在 2个月后复查。常用的方法有：
①酶联免疫吸附法（EUSA）;
②间接免疫荧光法（UF）；
③明胶颗粒凝集试验（PA）；
④免疫EP迹检测法（WB法）；
⑤放射免疫沉淀试验（RIP）。其中前三种用于筛选检查，后两种用于明确诊断。
【治疗】
抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy， ART）可明显改善HIV感染者的预后，提高患者的生存质量。艾滋病的防治重点在控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个方面。抓住早期普遍抗病毒治疗、HIV暴露前和暴露后的预防、阻断母婴传播三个环节。中医中药和其他自然疗中医中药和其他自然疗法已运用于艾滋病的预防和治疗，抗HIV病毒及提高机体免疫功能的中药得以筛选并推向临床，作为辨证论治基础上辨病用药的有效治疗手段。针灸的整体调节功能在治疗中也能发挥一定的作用。
1，辨证论治
（1）肺卫受邪证证候：见于急性感染期。症见发热，微畏寒，微咳，身痛，乏力，咽痛；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：宣肺祛风，清热解毒。
方药：银翘散加减。常用金银花、连翘、黄苓、桔梗、竹叶、芦根、土茯苓、夏枯草、荆芥、淡豆豉、生甘草等。若寒邪为患者，选用荆防败毒散加减。
（2）肺肾阴虚证证候：多见于以呼吸系统症状为主的艾滋病早、中期患者，尤以卡氏肺囊虫肺炎、肺抱子肺炎、肺结核较多见。症见发热，咳嗽，无痰或少量黏痰，或痰中带血，气短胸痛，动则气喘；全身乏力，消瘿，口干咽痛，盗汗，周身可见淡红色皮疹，伴轻度瘙痒；舌红，少苔，脉沉细数。
治法：滋补肺肾，解毒化痰。
方药：百合固金汤合瓜萎贝母汤加减。常用百合、百部、浙贝母、桔梗、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、熟地黄、淮山药、玄参、虎杖、夏枯草、土大黄、瓜篓皮、五味子、山茱萸、生地黄、牡丹皮、黄苓、甘草等。
（3）脾胃虚弱证证候：多见于以消化系统症状为主者。症见腹泻久治不愈，腹泻呈稀水状便，少数夹有脓血和黏液，里急后重不明显，可有腹痛；兼见发热，消瘿，全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，吞咽困难，或腹胀肠鸣，口腔内生鹅口疮；舌质淡有齿痕，苔白腻，脉濡细。
治法：扶正祛邪，培补脾胃。
方药：补中益气汤合参苓白术散加减。常用黄芪、广木香、白术、淮山药、茯苓、扁豆、当归、白芍、石榴皮、人参、土茯苓、田基黄、猫爪草、诃子肉、肉豆蔻、炙甘草等。
（4）脾肾亏虚证证候：多见于晚期患者，预后较差。症见发热或低热，形体极度消瘿，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，腰膝酸痛，四肢厥逆，食欲不振，恶心，呃逆频作，腹泻剧烈，或五更泄泻，毛发枯槁，面色苍白；舌质淡或胖，苔白，脉细无力。
治法：温补脾肾，益气回阳。
方药：肾气丸合四神丸加减。常用附子、续断、肉豆蔻、肉桂、山茱萸、菟丝子、枸杞子、
淮山药、杜仲、白术、仙茅、五味子、熟地黄、茯苓、鹿角胶、炙甘草等。
（5）气虚血瘀证证候：以卡波济肉瘤多见。症见周身乏力，气短懒言，面色苍白，饮食不香，四肢、躯干部出现多发性肿瘤，瘤色紫暗，易于出血，淋巴结肿大；舌质暗，脉沉细无力。
治法：补气化瘀，活血清热。
方药：补阳还五汤、犀角地黄汤合消覆丸加减。常用生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、牡丹皮、黄芪、鳖甲、猫爪草、白疕蛇舌草、半枝莲、紫花地丁、三棱、莪术等。
（6）窍闭痰蒙证证候：多见于出现中枢神经病症的晚期患者。症见发热，头痛，恶心呕吐，神志不清，或神昏谵语，项强惊厥，四肢抽搐，或伴癫痫或痴呆；舌质暗或胖，或干枯，苔黄腻，脉细数或滑。
治法：清热化痰，开窍通闭。
方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。常用西洋参、郁金、五味子、麦冬、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、白芍、天竺黄、石菖蒲、生地黄、玄参、琥珀等。若为寒甚者，用苏合香丸豁痰开窍。痰闭缓解后，则治其本，可用生脉散益气养阴。
2.常用有效中药辨病施治
（1）抗HIV有效的中药甘草、人参、党参、黄芪、白术、茯苓、当归、大枣、枸杞子、 杜仲、淫羊藿、苦参、柴胡、刺五加、香菇、丹参、黄连、金银花、黄苓、天花粉、紫花地丁、 夏枯草、穿心莲、牛蒡子、蟛蜞菊、紫草、狗脊、贯众、千里光、丁公藤、苦瓜、龙胆草、蒲公英、麻黄、水牛角、漏芦、巴豆、槟榔、白头翁、防风、麝香、白屈菜、姜黄、桑白皮、大蒜、 山豆根、连翘、鱼腥草、大青叶、白疕蛇舌草、野菊花、知母、板蓝根、十大功劳叶等。
（2）促进单核细胞吞噬能力的中药人参、党参、黄芪、紫河车、淫羊藿、五加皮、白术、 黄精、灵芝、蒲公英、金银花、丹参、桃仁、赤芍、川芎、香菇、云苓、甘草。
（3）促进巨噬细胞吞噬作用的中药黄芪、党参、人参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、 地黄、蝮蛇、淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲。
（4）增加T细胞的中药人参、灵芝、茯苓、香菇、白术、薏苡仁、黄精、天冬、女贞子、 淫羊藿。
（5）提高细胞免疫力的中药人参、党参、黄芪、黄精、白术、山药、灵芝、阿胶、菟丝子、淫羊藿、旱莲草、当归、红花、仙鹤草、丹参、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、川芎、五味子、金银花、黄连等。
（6）提高体液免疫力的中药人参、党参、黄芪、白术、灵芝、黄精、山药、旱莲草、菟丝子、阿胶、淫羊藿、丹参、红花、川芎、当归、仙鹤草、生地黄、女贞子、枸杞子、白芍、金银花、五味子。
（7）延长抗体存活及促进其生成的中药麦冬、玄参、沙参、鳖甲、鸡血藤、阿胶、女贞子等可延长抗体存活时间；肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、锁阳、菟丝子可促进抗体生成，提高淋巴细胞转化作用。
3.其他疗法
（1）针刺针灸可以调动机体的免疫系统，提高抗病能力。可选关元、命门、腰俞、脾俞、 足三里、内关、合谷、曲池、百会、阴陵泉、阳陵泉、风池、委中、列缺等穴位。
（2）西医治疗HIV实施定点医院治疗制度，目前采用的高效抗反转录病毒治疗（HAART， 俗称“鸡尾酒疗法”）在临床取得了重大进展。抗病毒药物国际上主要为6大类，分别为核昔类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（Pis）、整合酶抑制剂（INSTIs）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、 NNRTIs、Pls、INSTIs及FIs五大类（包含复合制剂）。以上各药联合使用，即所谓“鸡尾酒”疗法。合并条件性感染和恶性肿瘤者可采取对症处理。
【预防与调护】
1，加强对艾滋病防治知识的宣传普及。
2 ，加强性道德观念的教育，杜绝不洁性行为，避免与HIV感染者、艾滋病患者及高危人群发生性接触。
3.禁止静脉吸毒者共用注射器，严格加强普通人群注射消毒管理，提倡使用一次性用品。
4 ，使用进口血液、血液成分制品时一定要进行HIV检测。
5 ，严格选择供血者，HIV检测应作为供血者的常规检查项目，防止血源传染。
6 ，艾滋病患者或HIV阳性者应避孕，已出生婴儿不用母乳喂养。
7 ，加强入境检疫，严防艾滋病传入。
8 ，加强心理治疗，创造良好环境，不歧视患者。
［复习思考题］
1，原发性皮损与继发性皮损有何不同？在皮肤病的诊断中有何意义?
2.如何预防和治疗带状疱疹后遗神经痛？
3.疥疮外洽用药及涂药方法应注意什么？
4 ，药毒临床如何辨证治疗？
5 ，瘾疹的并发症有哪些？
6 ，红斑鳞屑性皮肤病常见的有哪些？如何鉴别？
7 ，中医药治疗白疕的特色和优势体现在哪些方面？
8 ，白疕、风热疮的红斑鳞屑临床上如何与二期悔毒疹相鉴别？
9 ，女性痤疮发病与性激素有何关系？
10 ，系统性红斑狼疮应如何诊断治疗？
11，试述梅毒的分期及各期的临床表现 及危害？
许某，男，42岁。肛旁反复流脓水2年余，加重3天。两年前肛旁肿痛自行破溃后自行愈合，后上症反复发作，均可自行破溃、自行愈合。3天前辛辣饮食后肛旁又出现肿痛，今天破溃流脓水。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成， 也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为特异性或非特异性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中位居第四，在我国占肛肠病发患者数的0.2%，发病高峰年龄在25〜64岁， 婴幼儿发病亦不少见。
本病相当于西医学的肛瘘。
【病因病机】
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉瘘，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
（2 ）专科检查
①肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
（3）分类
①单纯性肛漏凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志， 漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有 1个或2个以上内口者。
（4）肛漏的发展规律将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外（彩图11-6），或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图 11-12）。
（5）辅助检查
①碘化油造影检查通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、 与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。见彩图ll-7。
③直肠腔内超声检查可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
④CT瘘管成像可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性。
⑤MRI对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛瘘的诊断分类，对指导手术具有较高的价值。
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2.鉴别诊断
（1）肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
（2）骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、 骨质等。
（3）克罗恩病肛瘘一种炎性肠病的肛周病变，多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻等症状。常有多个外口和内口，瘘管走行无规律，内口位置深浅不一，多不在齿线附近的肛隐窝。小肠CTE、MRI或胃镜、小肠镜、结肠镜及活组织病理检查可辅助诊断。
【治疗】
-般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、 滑石、通草。
（2）正虚邪恋证证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄， 脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
（3）阴液亏损证证候；肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬; 脾虚者加白术、山药。
2.外治疗法
（1）肛漏脓水淋漓，肛周潮湿者，可用苦参汤煎水，坐浴熏洗。
（2）肛漏脓出不畅，发作频繁者，可用药线引流法，以药捻蘸九一丹等药自外口插入漏管， 提脓拔毒引流。
3 ，手术疗法手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口和内口上方的漏管， 否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
（1）挂线疗法此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、 瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证 ：适用于高位肛漏、婴幼儿肛漏，亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出，若是高位肛漏，则寻找到漏管顶端，探针从顶端向肠腔作人工漏口探出，之后将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定 （图 11-13）。
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1〜2天紧线 1次，直至挂线脱落。
（2）切开疗法适应证 ：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证:同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插人漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
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图11-13橡皮筋挂线疗法
（3）手术时注意事项
①探针由外口探人时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方， 必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道吲入，由内口或漏管顶端人工漏吲出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
（4）术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若3周不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋变松， 需要再紧线1〜2次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
【预防与调护】
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2 ，发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3 ，肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成， 也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为特异性或非特异性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中位居第四，在我国占肛肠病发患者数的0.2%，发病高峰年龄在25〜64岁， 婴幼儿发病亦不少见。
本病相当于西医学的肛瘘。
【病因病机】
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉瘘，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
（2 ）专科检查
①肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
（3）分类
①单纯性肛漏凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志， 漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有 1个或2个以上内口者。
（4）肛漏的发展规律将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外（彩图11-6），或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图 11-12）。
（5）辅助检查
①碘化油造影检查通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、 与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。见彩图ll-7。
③直肠腔内超声检查可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
④CT瘘管成像可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性。
⑤MRI对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛瘘的诊断分类，对指导手术具有较高的价值。
2.鉴别诊断
（1）肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
（2）骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、 骨质等。
（3）克罗恩病肛瘘一种炎性肠病的肛周病变，多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻等症状。常有多个外口和内口，瘘管走行无规律，内口位置深浅不一，多不在齿线附近的肛隐窝。小肠CTE、MRI或胃镜、小肠镜、结肠镜及活组织病理检查可辅助诊断。
【治疗】
-般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、 滑石、通草。
（2）正虚邪恋证证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄， 脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
（3）阴液亏损证证候；肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬; 脾虚者加白术、山药。
2.外治疗法
（1）肛漏脓水淋漓，肛周潮湿者，可用苦参汤煎水，坐浴熏洗。
（2）肛漏脓出不畅，发作频繁者，可用药线引流法，以药捻蘸九一丹等药自外口插入漏管， 提脓拔毒引流。
3 ，手术疗法手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口和内口上方的漏管， 否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
（1）挂线疗法此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、 瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证 ：适用于高位肛漏、婴幼儿肛漏，亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出，若是高位肛漏，则寻找到漏管顶端，探针从顶端向肠腔作人工漏口探出，之后将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定 （图 11-13）。
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1〜2天紧线 1次，直至挂线脱落。
（2）切开疗法适应证 ：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证:同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插人漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
图11-13橡皮筋挂线疗法
（3）手术时注意事项
①探针由外口探人时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方， 必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道吲入，由内口或漏管顶端人工漏吲出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
（4）术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1 ： 5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若3周不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋变松， 需要再紧线1〜2次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
【预防与调护】
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2 ，发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3 ，肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
李某，男，40岁。肛周、会阴部肿痛5天，加重伴阴囊肿大2天。5天前因饮酒后突然出现肛周肿痛，逐渐向会阴部波及，给予抗感染处理后症状未见明显缓解，疼痛持续加重；2天前病情加重，又出现阴囊红肿胀大。患者精神烦躁，坐立不安，伴发热，最高体温达39℃。
肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死，呈急性、进行性、坏死性为特征的感染性疾病。严重者可向躯干及下肢波及，属于肛肠科急危重症。本病多见于男性，平均发病年龄为50.9岁，发病率较低，但其临床病死率较高，文献报道病死率为9%〜25%。
古代中医文献中，本病有多个名称，如“肛疽”“烂疔”“脏毒”等。
【病因病机】
本病的发生多因皮肉破损，感染毒气，致火毒之邪侵袭；或因过食醇酒厚味及辛辣刺激之品，湿热内生，下迫大肠，以致毒聚肌肤，蕴结肛门，热盛肉腐而成；或因肛痈失治误治，火毒炽盛，失于遏制，走窜入营血。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里，客于营血，内传脏腑，则容易导致内陷危症。
西医学认为，本病是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、葡萄球菌、克雷伯菌、梭状芽抱杆菌及念珠菌等。易感因素包括：糖尿病、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖、滥用毒品、长期使用免疫抑制剂等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起肛门周围红、肿、热、痛，继而出现皮肤紫黑、溃烂、脓水稀薄恶臭， 迅速向会阴部及周围蔓延，女性会波及大阴唇，男性会波及阴囊部，出现肿胀疼痛，皮肤暗红或紫黑色，甚至出现局部张力性水疱；局部触痛明显，可触及波动感或捻发音。严重者会蔓延至胸腹部、腰背部及下肢。
全身出现持续发热、寒战、面色苍白、脉洪数等症状。部分患者在数小时内病情急剧恶化， 出现神昏谵语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷等内陷表现。
（2）辅助检查
①血常规、C反应蛋白、降钙素原检查白细胞总数可升高或降低，C反应蛋白、降钙素原明显增高，血红蛋白减少。
②生化全套检查电解质紊乱，血糖、血清肌酎可升高，白蛋白降低。
③影像学检查B超可见肛周皮下大面积炎性感染，不均匀低回声团，强气体回声。CT和MRI 检查提示肛周皮下广泛感染，不对称筋膜增厚，软组织积气、积脓。对诊断具有重要的指导意义。
④组织病理学检查肛周坏死浅筋膜、真皮中可见多形核细胞浸润，筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
2.鉴别诊断
（1）肛痈常见于青壮年，表现为肛周皮肤红肿、疼痛，肿块按之有波动感，穿刺有脓，溃后脓出黄稠，易形成肛漏。伴有不同程度的全身症状，感染较少累及邻近器官。
（2）囊痈发病部位在阴囊，表现为阴囊部红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，伴有腹股沟淋巴结肿大。但病变不累及肛周。
（3）脱囊是一种发生于阴囊的特发性坏疽性疾病。多有阴囊皮肤外伤史，阴囊由红肿迅速变为紫黑腐烂，甚至睾丸暴露，病情危重，易发生内陷。
（4）肛周坏疽性脓皮病好发于青少年患者，是一种少见的非感染性嗜中性皮病。表现为肛周皮肤多个大小不一、形态不规则的溃疡面，有少量黄白色分泌物，边界清楚，皮损周边皮肤灰紫色，略隆起。常伴有自身免疫系统疾病。
【治疗】
本病应中西医结合救治，内治外治并用，彻底清创引流。初起重在清热解毒，外用箍围药物，联合使用广谱抗生素；中期宜扶正祛邪或攻补兼施，并及时清创、彻底引流；后期重在补益气血，收敛生肌。密切注意病情变化，如有内陷表现，应按内陷证处理。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：肛周及会阴部肿痛剧烈，肿势可向阴囊蔓延，皮肤焮红肿胀成片，按之有波动感；可伴有恶寒发热、面赤口干、小便困难；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血消肿。
方药：黄连解毒汤合凉血地黄汤加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、生地黄、当归尾、地榆、槐角、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、荆芥等。
（2）正虚邪盛证证候：肛周、会阴及阴囊脓肿破溃，溃后脓出恶臭，夹有败絮样物质，周围皮色暗红，或坏死呈紫黑色；可伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法:扶正袪邪，托毒消肿。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、白芷、皂角刺、当归、丹参、川芎、桔梗、白术、甘草等。
（3）气血两虚证证候：腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛；可伴神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，收敛生肌。
方药：固本养荣汤加减。常用人参、黄芪、白芍、当归、川芎、地黄、白术、茯苓、山萸肉、甘草等。阴虚者加青蒿、鳖甲、知母。肾虚者加龟甲、玄参、熟地黄。
2.外治疗法
（1）初起宜清热解毒消肿，选用金黄散调油外敷患处。
（2）中期自行溃破或切开引流后，可用复方黄柏液涂剂或生理盐水反复冲洗创面，复方黄柏液浸泡纱条换药。7〜10天后，创面脓性渗出减少，脓腐减少，改用生肌玉红膏纱条换药。
（3）后期脓腐脱尽，肉芽组织新鲜，以生肌收口为主，用红油膏、生肌散换药。
3.手术疗法一旦诊断明确，应及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜。
（1）清创引流操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，从病灶中心切开， 从最严重的区域逐渐向外扩展，彻底清除坏死组织及坏死的筋膜，确保创面的通畅引流。从皮肤的外观观察，坏死区域通常远远超出最初预期的范围，影像学表现胸腹壁皮下气体的部位， 切开可无脓液或坏死组织，仅表现为大量的液体渗出，应充分切开减压引流，切口可行对吲流及拖线引流，对深部的腔隙予置管引流。术毕，用凡士林纱条填塞创面，外盖纱布棉垫，宽胶布固定。
（2）术中注意事项
①清创应彻底，以可见健康组织出血为度，避免遗漏盲腔。
②引流要通畅，有深部腔隙应置管引流。
③术中应取多处组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素的应用。
④密切监测生命体征，警惕脓毒性休克及多脏器功能衰竭的发生。
（3）术后处理
①应加强营养。
②根据术后疼痛的程度，给予适当的镇痛治疗。
③若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，可再次清创引流。
4，其他疗法
（1）抗生素治疗早期、足量、联合使用广谱抗生素，必要时可应用碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感抗生素。
（2）负压伤口疗法是一种处理创面的新辅助治疗手段，具有持续、有效、主动引流的优点。该方法对术后的肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引，有利于清除创面的分泌物及坏死组织。
（3）高压氧治疗高压氧可以改善局部组织供氧，为创口愈合提供有利条件，提高周围正常组织对致病菌的抵抗能力，有效改善患者预后。
（4）危急重症处理若患者严重脓毒血症术后未纠正，发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭，应及时给予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭等治疗。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，少食辛辣刺激、肥甘之品。
3 ，生活规律，避免熬夜及过度劳累。
4 ，如因基础疾病诱发者，应积极治疗原发病。
5 ，肛周不适时，及时就诊，及早治疗。
肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死，呈急性、进行性、坏死性为特征的感染性疾病。严重者可向躯干及下肢波及，属于肛肠科急危重症。本病多见于男性，平均发病年龄为50.9岁，发病率较低，但其临床病死率较高，文献报道病死率为9%〜25%。
古代中医文献中，本病有多个名称，如“肛疽”“烂疔”“脏毒”等。
【病因病机】
本病的发生多因皮肉破损，感染毒气，致火毒之邪侵袭；或因过食醇酒厚味及辛辣刺激之品，湿热内生，下迫大肠，以致毒聚肌肤，蕴结肛门，热盛肉腐而成；或因肛痈失治误治，火毒炽盛，失于遏制，走窜入营血。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里，客于营血，内传脏腑，则容易导致内陷危症。
西医学认为，本病是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、葡萄球菌、克雷伯菌、梭状芽抱杆菌及念珠菌等。易感因素包括：糖尿病、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖、滥用毒品、长期使用免疫抑制剂等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起肛门周围红、肿、热、痛，继而出现皮肤紫黑、溃烂、脓水稀薄恶臭， 迅速向会阴部及周围蔓延，女性会波及大阴唇，男性会波及阴囊部，出现肿胀疼痛，皮肤暗红或紫黑色，甚至出现局部张力性水疱；局部触痛明显，可触及波动感或捻发音。严重者会蔓延至胸腹部、腰背部及下肢。
全身出现持续发热、寒战、面色苍白、脉洪数等症状。部分患者在数小时内病情急剧恶化， 出现神昏谵语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷等内陷表现。
（2）辅助检查
①血常规、C反应蛋白、降钙素原检查白细胞总数可升高或降低，C反应蛋白、降钙素原明显增高，血红蛋白减少。
②生化全套检查电解质紊乱，血糖、血清肌酎可升高，白蛋白降低。
③影像学检查B超可见肛周皮下大面积炎性感染，不均匀低回声团，强气体回声。CT和MRI 检查提示肛周皮下广泛感染，不对称筋膜增厚，软组织积气、积脓。对诊断具有重要的指导意义。
④组织病理学检查肛周坏死浅筋膜、真皮中可见多形核细胞浸润，筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
2.鉴别诊断
（1）肛痈常见于青壮年，表现为肛周皮肤红肿、疼痛，肿块按之有波动感，穿刺有脓，溃后脓出黄稠，易形成肛漏。伴有不同程度的全身症状，感染较少累及邻近器官。
（2）囊痈发病部位在阴囊，表现为阴囊部红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，伴有腹股沟淋巴结肿大。但病变不累及肛周。
（3）脱囊是一种发生于阴囊的特发性坏疽性疾病。多有阴囊皮肤外伤史，阴囊由红肿迅速变为紫黑腐烂，甚至睾丸暴露，病情危重，易发生内陷。
（4）肛周坏疽性脓皮病好发于青少年患者，是一种少见的非感染性嗜中性皮病。表现为肛周皮肤多个大小不一、形态不规则的溃疡面，有少量黄白色分泌物，边界清楚，皮损周边皮肤灰紫色，略隆起。常伴有自身免疫系统疾病。
【治疗】
本病应中西医结合救治，内治外治并用，彻底清创引流。初起重在清热解毒，外用箍围药物，联合使用广谱抗生素；中期宜扶正祛邪或攻补兼施，并及时清创、彻底引流；后期重在补益气血，收敛生肌。密切注意病情变化，如有内陷表现，应按内陷证处理。
1，辨证论治
（1）热毒炽盛证证候：肛周及会阴部肿痛剧烈，肿势可向阴囊蔓延，皮肤焮红肿胀成片，按之有波动感；可伴有恶寒发热、面赤口干、小便困难；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血消肿。
方药：黄连解毒汤合凉血地黄汤加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、生地黄、当归尾、地榆、槐角、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、荆芥等。
（2）正虚邪盛证证候：肛周、会阴及阴囊脓肿破溃，溃后脓出恶臭，夹有败絮样物质，周围皮色暗红，或坏死呈紫黑色；可伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法:扶正袪邪，托毒消肿。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、白芷、皂角刺、当归、丹参、川芎、桔梗、白术、甘草等。
（3）气血两虚证证候：腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛；可伴神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，收敛生肌。
方药：固本养荣汤加减。常用人参、黄芪、白芍、当归、川芎、地黄、白术、茯苓、山萸肉、甘草等。阴虚者加青蒿、鳖甲、知母。肾虚者加龟甲、玄参、熟地黄。
2.外治疗法
（1）初起宜清热解毒消肿，选用金黄散调油外敷患处。
（2）中期自行溃破或切开引流后，可用复方黄柏液涂剂或生理盐水反复冲洗创面，复方黄柏液浸泡纱条换药。7〜10天后，创面脓性渗出减少，脓腐减少，改用生肌玉红膏纱条换药。
（3）后期脓腐脱尽，肉芽组织新鲜，以生肌收口为主，用红油膏、生肌散换药。
3.手术疗法一旦诊断明确，应及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜。
（1）清创引流操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，从病灶中心切开， 从最严重的区域逐渐向外扩展，彻底清除坏死组织及坏死的筋膜，确保创面的通畅引流。从皮肤的外观观察，坏死区域通常远远超出最初预期的范围，影像学表现胸腹壁皮下气体的部位， 切开可无脓液或坏死组织，仅表现为大量的液体渗出，应充分切开减压引流，切口可行对吲流及拖线引流，对深部的腔隙予置管引流。术毕，用凡士林纱条填塞创面，外盖纱布棉垫，宽胶布固定。
（2）术中注意事项
①清创应彻底，以可见健康组织出血为度，避免遗漏盲腔。
②引流要通畅，有深部腔隙应置管引流。
③术中应取多处组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素的应用。
④密切监测生命体征，警惕脓毒性休克及多脏器功能衰竭的发生。
（3）术后处理
①应加强营养。
②根据术后疼痛的程度，给予适当的镇痛治疗。
③若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，可再次清创引流。
4，其他疗法
（1）抗生素治疗早期、足量、联合使用广谱抗生素，必要时可应用碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感抗生素。
（2）负压伤口疗法是一种处理创面的新辅助治疗手段，具有持续、有效、主动引流的优点。该方法对术后的肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引，有利于清除创面的分泌物及坏死组织。
（3）高压氧治疗高压氧可以改善局部组织供氧，为创口愈合提供有利条件，提高周围正常组织对致病菌的抵抗能力，有效改善患者预后。
（4）危急重症处理若患者严重脓毒血症术后未纠正，发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭，应及时给予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭等治疗。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2 ，少食辛辣刺激、肥甘之品。
3 ，生活规律，避免熬夜及过度劳累。
4 ，如因基础疾病诱发者，应积极治疗原发病。
5 ，肛周不适时，及时就诊，及早治疗。
李某，女，40岁。排便时肛门有肿物脱出4年。自述4年来大便时有肿物自肛门脱出，不能回纳，每次便后需用手送回。
脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，在5岁前有自愈的可能。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。
本病相当于西医学的直肠脱垂。
【病因病机】
本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。
1.脾虚气陷小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。
2.湿热下注素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。
西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。
起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。
（2）专科检查蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。
（3）分度直肠脱垂可分为三度：
I度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3〜5cm，触之柔软，无弹性，不易出血， 便后可自行回纳。
II度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5〜10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力（彩图11-9）。
2.鉴别诊断
（1）内痔脱出II、III、IV期内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
（2）直肠息肉肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。
【治疗】
脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力， 食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、 升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
（2）湿热下注证证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤或葛根苓连汤加减。常用萆薢、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、 滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿览、黄柏等以增清热解毒。
2.外治疗法
（1）熏洗脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
（2）外敷对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
3.手术疗法
（1）注射疗法适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将芍倍注射液或消痔灵注射液注人直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证 ：I、II度脱肛，以I度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2〜3个平面，或纵行选择4〜6行。每个平面或每行选择4〜6点，各点距离相互交错，每点注药0.2〜0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。 总量一般为6〜10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、 12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2〜3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1〜3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7〜10日后再注射1次。
②直肠周围注射法适应证 ：II、III度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4〜5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌， 穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2〜3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6〜8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在 6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4〜5cm，到直肠后间隙，注药4〜5mL。三点共注射药量16〜20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后 1〜3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2〜3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
（2）手术适用II、III度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，如 Wells、NigroS Orr、Altemeier、De1orme等。但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
4 ，其他疗法 针灸体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
【预防与调护】
1 ，及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2 ，指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。
脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，在5岁前有自愈的可能。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。
本病相当于西医学的直肠脱垂。
【病因病机】
本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。
1.脾虚气陷小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。
2.湿热下注素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。
西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。
起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。
（2）专科检查蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。
（3）分度直肠脱垂可分为三度：
I度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3〜5cm，触之柔软，无弹性，不易出血， 便后可自行回纳。
II度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5〜10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力（彩图11-9）。
2.鉴别诊断
（1）内痔脱出II、III、IV期内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
（2）直肠息肉肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。
【治疗】
脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。
1，辨证论治
（1）脾虚气陷证证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力， 食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、 升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
（2）湿热下注证证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤或葛根苓连汤加减。常用萆薢、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、 滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿览、黄柏等以增清热解毒。
2.外治疗法
（1）熏洗脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
（2）外敷对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
3.手术疗法
（1）注射疗法适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将芍倍注射液或消痔灵注射液注人直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证 ：I、II度脱肛，以I度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2〜3个平面，或纵行选择4〜6行。每个平面或每行选择4〜6点，各点距离相互交错，每点注药0.2〜0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。 总量一般为6〜10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、 12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2〜3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1〜3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7〜10日后再注射1次。
②直肠周围注射法适应证 ：II、III度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4〜5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌， 穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2〜3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6〜8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在 6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4〜5cm，到直肠后间隙，注药4〜5mL。三点共注射药量16〜20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后 1〜3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2〜3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
（2）手术适用II、III度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，如 Wells、NigroS Orr、Altemeier、De1orme等。但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
4 ，其他疗法 针灸体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
【预防与调护】
1 ，及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2 ，指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。
邹某，男.50岁。排便时肛内有肿物脱出2年。自述2年来大便时肛内有肿物脱出，似花生米大小，色暗红，手纸带血，便后肿物可自行回纳。
息肉痔是指发生于直肠黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。历代文献中有“息肉痔”“悬胆痔”“垂珠痔”“樱桃痔”等病名。其临床特点为肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。 可分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。若很多息肉积聚在一段或全段大肠者，称息肉病。本病少数可恶变，尤以多发性息肉者恶变较多。
本病相当于西医学的直肠息肉。
【病因病机】
息肉的发生与饮食不节、劳倦内伤、情志失调及先天禀赋不足等因素有关。
1.风伤肠络 《证治要诀》曰：“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒，《见闻录》曰：“纯下清血者，风也。”风性善行而数变，且风常夹热，热伤肠络，血不循经，溢于脉外则便血。
2.气滞血瘀 饮食不节、劳倦过度，导致脾胃运化功能不足，湿邪内生，下注大肠，经络阻塞、瘀血，浊气凝聚不散，气滞血瘀，日久而发为息肉。
3.脾气亏虚 先天禀赋不足或思虑过度，忧思不解，郁结伤脾，脾气不行，水湿不化，津液聚而成痰，痰气郁结于大肠，则化生息肉。
西医学认为，本病的发生可能与遗传、饮食、慢性炎症刺激等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 因息肉的大小及位置高低而不同。位置较高的小息肉一般无症状；低位带蒂息肉，大便时可脱出肛门外，小的能自行回纳，大的便后需用手推回，常伴有排便不畅、下坠， 或有里急后重感。多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出血性黏液便，久之则体重减轻、体弱无力、 消瘿、贫血等。
若息肉并发溃疡及感染，可有大便次数增加，里急后重，便后出血，伴血性黏液排出。
（2）专科检查 肛门指诊对低位息肉有重要诊断价值。可扪及圆形柔软肿物，表面光滑，活动度大，有长蒂时常有肿物出没不定的情况。多发性息肉则可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血或附有血性黏液。
乙状结肠镜或纤维结肠镜检查并取活体组织行病理检查，可进一步明确诊断。气领双重造影检查能发现早期微小病变，可确定息肉的部位与数目。
（3）分类 按组织学表现和病理性质，息肉可分为：
①新生物 包括管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛腺瘤和家族性腺瘤息肉病。这类息肉是由肠上皮生长的新生物，极易发生癌变。
②错构瘤 这类肿瘤是正常组织的异常混合，是一种或数种组织过度生长形成的肿瘤。包括幼年息肉、幼年息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉综合征。这类息肉一般不会恶变，但息肉病则多会恶变。
③炎性息肉 即假息肉，由肠黏膜溃疡而引起。常见的有慢性溃疡性结肠炎、良性淋巴样息肉和良性淋巴样息肉病，属正常淋巴组织，与癌变无关。
④增生性息肉 又叫化生性息肉。是在直肠和结肠黏膜上的无蒂小结节，可单个孤立，也可多发，颜色与周围黏膜相同，直径仅有几毫米，一般无症状，多并发腺瘤。
⑤综合征类 该类病在肠胃内有息肉，在胃肠道外有特殊表现。
2.鉴别诊断
（1）直肠癌 可有大便习惯的改变，大便变细变扁，便血，色紫暗，气味恶臭，伴里急后重。直肠指检可触及基底不平、质硬、推之不移的肿块，病理检查可明确诊断。
（2）肛乳头肥大 发生在齿线肛窦部附近，常单个发生，质较硬，呈灰白色，光面光滑，多无便血，活检可以明确性质。
（3）内痔 位于直肠末端近齿线处，呈圆形或椭圆形，基底较宽而无蒂，便血量多，多见于成年人。
【治疗】
本病发现后常应及早切除治疗，根据病情辅以中药辨证内服，多发性息肉者配合外治法。
1，辨证论治
（1）风伤肠络证证候：便血鲜红，滴血，带血；息肉表面充血明显，脱出或不脱出肛外；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血，祛风止血。
方药：槐角丸加减。常用槐角、槐花、槟榔、黄苓、刺猬皮。便血量多者，加牡丹皮、生地黄、侧柏炭。
（2）气滞血瘀证证候：肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，息肉表面紫暗；舌紫，脉涩。
治法：活血化瘀，软坚散结。
方药：少腹逐瘀汤加减。常用小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、官桂、赤芍、炒五灵脂、生蒲黄、当归。息肉较大或多发时，可加半枝莲、半边莲、白疕蛇舌草。
（3）脾气亏虚证证候：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血，肛门松弛；舌质淡，苔薄， 脉弱。
治法：补益脾胃。
方药：参苓白术散加减。常用白扁豆、人参、白术、白茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、缩砂仁。出血量多时，可加阿胶、鸡血藤等。
2.外治疗法
灌肠 适用于多发性息肉。选用具有收敛、软坚散结作用之药液，如6%明矾液50mL，保留灌肠，每天1次。或用乌梅、海浮石各12g，五倍子6g，牡蛎、夏枯草各30g，紫草、贯众各 15g，浓煎为150〜200mL，取每次50mL，保留灌肠，每天1次。
3.手术疗法
（1）结扎法
适应证 ：适用于低位带蒂息肉。
操作方法：侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部麻醉并扩肛后，用示指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉基底部轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉，注入九华膏或放置红油膏纱布条引流。
（2）套扎法 本法是通过器械将小乳胶圈套入息肉根部，利用胶圈较强的弹性阻止血液循环，促使息肉缺血、坏死、脱落。
适应证 ：适用于低位带蒂息肉。
禁忌证：同单纯结扎法。
操作方法：让患者排便后，取胸膝位或侧卧位；先做直肠指诊，以排除其他病变；插人肛门镜，检查息肉位置及数目，选定套扎部位；使用长棉花签，清洁套扎部位，常规消毒手术野，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住息肉基底部，将胶圈推出扎到息肉根部。术后处理同单纯结扎法。
（3）直肠结肠切除术 对高位多发性腺瘤，必要时可考虑做直肠结肠切除术。
【预防与调护】
1.积极治疗结直肠疾病，如内外痔、肛漏、肛裂、肛窦炎及慢性肠炎等；保持大便通畅，养成定时排便习惯，防止便秘或腹泻的发生；不定期做大便潜血试验，反复潜血阳性者应及时进行肠镜检查，提高早期诊断率。
2.息肉脱出肛外要及时回纳，切不可盲目牵拉，以免撕伤或断裂而造成大出血。
息肉痔是指发生于直肠黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。历代文献中有“息肉痔”“悬胆痔”“垂珠痔”“樱桃痔”等病名。其临床特点为肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。 可分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。若很多息肉积聚在一段或全段大肠者，称息肉病。本病少数可恶变，尤以多发性息肉者恶变较多。
本病相当于西医学的直肠息肉。
【病因病机】
息肉的发生与饮食不节、劳倦内伤、情志失调及先天禀赋不足等因素有关。
1.风伤肠络 《证治要诀》曰：“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒，《见闻录》曰：“纯下清血者，风也。”风性善行而数变，且风常夹热，热伤肠络，血不循经，溢于脉外则便血。
2.气滞血瘀 饮食不节、劳倦过度，导致脾胃运化功能不足，湿邪内生，下注大肠，经络阻塞、瘀血，浊气凝聚不散，气滞血瘀，日久而发为息肉。
3.脾气亏虚 先天禀赋不足或思虑过度，忧思不解，郁结伤脾，脾气不行，水湿不化，津液聚而成痰，痰气郁结于大肠，则化生息肉。
西医学认为，本病的发生可能与遗传、饮食、慢性炎症刺激等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 因息肉的大小及位置高低而不同。位置较高的小息肉一般无症状；低位带蒂息肉，大便时可脱出肛门外，小的能自行回纳，大的便后需用手推回，常伴有排便不畅、下坠， 或有里急后重感。多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出血性黏液便，久之则体重减轻、体弱无力、 消瘿、贫血等。
若息肉并发溃疡及感染，可有大便次数增加，里急后重，便后出血，伴血性黏液排出。
（2）专科检查 肛门指诊对低位息肉有重要诊断价值。可扪及圆形柔软肿物，表面光滑，活动度大，有长蒂时常有肿物出没不定的情况。多发性息肉则可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血或附有血性黏液。
乙状结肠镜或纤维结肠镜检查并取活体组织行病理检查，可进一步明确诊断。气领双重造影检查能发现早期微小病变，可确定息肉的部位与数目。
（3）分类 按组织学表现和病理性质，息肉可分为：
①新生物 包括管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛腺瘤和家族性腺瘤息肉病。这类息肉是由肠上皮生长的新生物，极易发生癌变。
②错构瘤 这类肿瘤是正常组织的异常混合，是一种或数种组织过度生长形成的肿瘤。包括幼年息肉、幼年息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉综合征。这类息肉一般不会恶变，但息肉病则多会恶变。
③炎性息肉 即假息肉，由肠黏膜溃疡而引起。常见的有慢性溃疡性结肠炎、良性淋巴样息肉和良性淋巴样息肉病，属正常淋巴组织，与癌变无关。
④增生性息肉 又叫化生性息肉。是在直肠和结肠黏膜上的无蒂小结节，可单个孤立，也可多发，颜色与周围黏膜相同，直径仅有几毫米，一般无症状，多并发腺瘤。
⑤综合征类 该类病在肠胃内有息肉，在胃肠道外有特殊表现。
2.鉴别诊断
（1）直肠癌 可有大便习惯的改变，大便变细变扁，便血，色紫暗，气味恶臭，伴里急后重。直肠指检可触及基底不平、质硬、推之不移的肿块，病理检查可明确诊断。
（2）肛乳头肥大 发生在齿线肛窦部附近，常单个发生，质较硬，呈灰白色，光面光滑，多无便血，活检可以明确性质。
（3）内痔 位于直肠末端近齿线处，呈圆形或椭圆形，基底较宽而无蒂，便血量多，多见于成年人。
【治疗】
本病发现后常应及早切除治疗，根据病情辅以中药辨证内服，多发性息肉者配合外治法。
1，辨证论治
（1）风伤肠络证证候：便血鲜红，滴血，带血；息肉表面充血明显，脱出或不脱出肛外；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血，祛风止血。
方药：槐角丸加减。常用槐角、槐花、槟榔、黄苓、刺猬皮。便血量多者，加牡丹皮、生地黄、侧柏炭。
（2）气滞血瘀证证候：肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，息肉表面紫暗；舌紫，脉涩。
治法：活血化瘀，软坚散结。
方药：少腹逐瘀汤加减。常用小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、官桂、赤芍、炒五灵脂、生蒲黄、当归。息肉较大或多发时，可加半枝莲、半边莲、白疕蛇舌草。
（3）脾气亏虚证证候：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血，肛门松弛；舌质淡，苔薄， 脉弱。
治法：补益脾胃。
方药：参苓白术散加减。常用白扁豆、人参、白术、白茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、缩砂仁。出血量多时，可加阿胶、鸡血藤等。
2.外治疗法
灌肠 适用于多发性息肉。选用具有收敛、软坚散结作用之药液，如6%明矾液50mL，保留灌肠，每天1次。或用乌梅、海浮石各12g，五倍子6g，牡蛎、夏枯草各30g，紫草、贯众各 15g，浓煎为150〜200mL，取每次50mL，保留灌肠，每天1次。
3.手术疗法
（1）结扎法
适应证 ：适用于低位带蒂息肉。
操作方法：侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部麻醉并扩肛后，用示指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉基底部轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉，注入九华膏或放置红油膏纱布条引流。
（2）套扎法 本法是通过器械将小乳胶圈套入息肉根部，利用胶圈较强的弹性阻止血液循环，促使息肉缺血、坏死、脱落。
适应证 ：适用于低位带蒂息肉。
禁忌证：同单纯结扎法。
操作方法：让患者排便后，取胸膝位或侧卧位；先做直肠指诊，以排除其他病变；插人肛门镜，检查息肉位置及数目，选定套扎部位；使用长棉花签，清洁套扎部位，常规消毒手术野，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住息肉基底部，将胶圈推出扎到息肉根部。术后处理同单纯结扎法。
（3）直肠结肠切除术 对高位多发性腺瘤，必要时可考虑做直肠结肠切除术。
【预防与调护】
1.积极治疗结直肠疾病，如内外痔、肛漏、肛裂、肛窦炎及慢性肠炎等；保持大便通畅，养成定时排便习惯，防止便秘或腹泻的发生；不定期做大便潜血试验，反复潜血阳性者应及时进行肠镜检查，提高早期诊断率。
2.息肉脱出肛外要及时回纳，切不可盲目牵拉，以免撕伤或断裂而造成大出血。
张某，男.53岁。排便次数增多1年，加重伴黏液血便2个月。近1年来排便次数增多至每日2〜3次，大便不成形，未予诊治。2个月前，排便次数进一步增多，每日5〜8次，粪便带黏液、暗红色血液。
锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。《外科大成》中对本病的症状和预后做了详细的描述，说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水……”
本病相当于西医学的肛管直肠癌。
【病因病机】
湿热下注，火毒内蕴，气滞血瘀，结而为肿是本病之标；正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。
1.湿热蕴结忧思抑郁，脾胃失和；或饮食不洁、久痢久泻、息肉虫积损伤脾胃，运化失司，湿热内生，浸淫肠道，下注肛门，蕴毒积聚，结而为肿。
2.气滞血瘀病久则湿热壅阻大肠，腑气不畅，气血湿毒瘀滞凝结。
3.气阴两虚疾病后期，久泻久痢或肿块耗伤气血，致气阴两虚。
西医学认为，直肠癌多为腺癌，好发于直肠中、下段；肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。肛门部疤痕组织、湿疣、肛瘘等病变亦可诱发癌变。其病因不明，可能与慢性炎症、腺瘤癌变、膳食习惯与致癌物质等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期特点是便血、大便习惯改变。
初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤有突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。
①便血是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重、 排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。
②排便习惯改变也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，有排便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。
③大便变形病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
④转移征象首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时，有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。10%〜15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。晚期患者可出现食欲不振、全身衰弱无力、贫血、极度消瘿等恶病质表现。
（2）专科检查肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状；进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法60%〜70%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄，退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。
凡是出现原因不明的便血、腹泻及体重减轻的患者均应行直肠指诊、直肠镜检查及活组织检查。
（3）辅助检查
①大便潜血检查是最简单的检查方法之一，常作为大规模普查手段，或作为对高危人群直肠癌的初筛手段。
②直肠镜或乙状结肠镜检查对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。
③直肠腔内超声对5000多例直肠癌的荟萃分析显示，腔内超声对T分期的敏感性为 81%〜96%，特异性为91%〜98%。
④盆腔增强MRI不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜、筋膜是否受累。
⑤胸腹盆增强CT主要用于评估多发于肝、肺的远处转移。多数大于1cm的肝、肺病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力低于MRI。
⑥全身PET-CT主要被推荐用于已有淋巴结转移或术后检查提示可疑复发、转移的结直肠癌。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉无痛性便血，量时多时少，少夹黏液，肛门镜或直肠镜检查可见有蒂或无蒂肿物，病理检查可协助诊断。
（2）溃疡性结肠炎黏液血便，或里急后重，结肠镜检查可见直肠或结肠黏膜充血、水肿或糜烂、溃疡，无明显肿物及肠腔狭窄，大便培养无致病菌生长。
（3）痢疾黏液血便，里急后重，大便培养有痢疾杆菌，抗痢疾治疗效果显著。
【治疗】
本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗。中医辨证论治具有重要的治疗作用，尤其是放、化疗及术后、中晚期患者采用中医药治疗，能有效地提高5年生存率，降低放、化疗的毒副作用，增强机体抗病能力，改善生活质量，提高临床远期疗效。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候；肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：槐角地榆丸加减。常用槐角（炒）、白芍（酒炒）、枳壳（炒）、荆芥、地榆炭、椿皮 （炒）、栀子（炒）、黄苓、生地黄等。
（2）气滞血瘀证证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫暗，脉涩。
治法：行气活血。
方药；桃红四物汤合失笑散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄等。
（3）气阴两虚证证候：面色无华，消瘿乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：四君子汤合增液汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、玄参、莲心、麦冬、生地黄等。
2.外治疗法
（1）灌肠
①苦参20g，青黛10g，血竭9g，全蝎9g，枯矾6g，儿茶12g，鸦胆子5g （打碎）。将上方药物加水600mL，煎至200mL左右。从肛门插入肛门管20〜30cm深，注药后保留2〜3小时。 每日1〜2次，30天为1个疗程。
②生大黄20g，黄柏15g，栀子15g，蒲公英30g，金银花20g，红花15g，苦参20g。方法同上。
③败酱草、白疕蛇舌草等浓煎保留灌肠，每日2次，每次40mL。
（2）敷药肛管癌溃烂者外敷九华膏或黄连膏等。
3.手术疗法对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限在直肠壁或肛管，或只有局部淋巴结转移的患者。已侵犯的子宫、阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。常用的手术方式有局部切除术、Miles术、Dixon术、Parks术、Bacon术。
4 ，其他疗法
（1）新辅助治疗对于Q期或淋巴结转移的直肠癌患者都应该进行术前的新辅助治疗。术前新辅助治疗可降低结直肠癌术后肝转移的发生，延缓肝转移的发生时间，能提高患者的生存质量。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部状况，一部分患者因此而能行根治性切除。
（2）辅助治疗直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。
（3）针灸治疗
①取截根、长强穴，可配三阴交、大肠俞、天枢、足三里。每次分别取主穴及配穴2〜3 个，取毫针针刺得气后提插捻转，中等强度，留针15〜45分钟，隔日1次。
②取足三里、三阴交穴。采用国产DBJ-1型微波针灸仪治疗，进行微波针灸，每次20分钟， 每日1次，10次为1个疗程。
③取利尿穴、膀胱穴，可配曲骨、中极、关元、气海、肾俞、次髎等穴。每次取穴2〜3 个，实证用泻法，虚证用补法。每日1次。
【预防与调护】
1 ，积极治疗肛门部病变，一旦发现肛门不适，肛缘有硬结、出血或肿痛应及时检查，尽可能做到早期发现，早期治疗。
2. 40岁以上患者出现排便习惯改变及便血，应尽早检查。
［复习思考题］
1.齿线与痔的分类有什么关系？
2.肛漏、息肉痔和脱肛的治疗方法与时机如何选择？
3.手术治疗在肛裂治疗中有何重要地位？
4 ，脱肛与内痔脱出有什么区别？
5 ，肛裂为何疼痛剧烈，且具有一定的规律性？应如何预防肛裂的发生?
6 ，肛周坏死性筋膜炎与肛痈如何早期鉴别？处理原则有何不同？
锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。《外科大成》中对本病的症状和预后做了详细的描述，说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水……”
本病相当于西医学的肛管直肠癌。
【病因病机】
湿热下注，火毒内蕴，气滞血瘀，结而为肿是本病之标；正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。
1.湿热蕴结忧思抑郁，脾胃失和；或饮食不洁、久痢久泻、息肉虫积损伤脾胃，运化失司，湿热内生，浸淫肠道，下注肛门，蕴毒积聚，结而为肿。
2.气滞血瘀病久则湿热壅阻大肠，腑气不畅，气血湿毒瘀滞凝结。
3.气阴两虚疾病后期，久泻久痢或肿块耗伤气血，致气阴两虚。
西医学认为，直肠癌多为腺癌，好发于直肠中、下段；肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。肛门部疤痕组织、湿疣、肛瘘等病变亦可诱发癌变。其病因不明，可能与慢性炎症、腺瘤癌变、膳食习惯与致癌物质等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期特点是便血、大便习惯改变。
初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤有突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。
①便血是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重、 排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。
②排便习惯改变也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，有排便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。
③大便变形病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
④转移征象首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时，有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。10%〜15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。晚期患者可出现食欲不振、全身衰弱无力、贫血、极度消瘿等恶病质表现。
（2）专科检查肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状；进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法60%〜70%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄，退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。
凡是出现原因不明的便血、腹泻及体重减轻的患者均应行直肠指诊、直肠镜检查及活组织检查。
（3）辅助检查
①大便潜血检查是最简单的检查方法之一，常作为大规模普查手段，或作为对高危人群直肠癌的初筛手段。
②直肠镜或乙状结肠镜检查对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。
③直肠腔内超声对5000多例直肠癌的荟萃分析显示，腔内超声对T分期的敏感性为 81%〜96%，特异性为91%〜98%。
④盆腔增强MRI不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜、筋膜是否受累。
⑤胸腹盆增强CT主要用于评估多发于肝、肺的远处转移。多数大于1cm的肝、肺病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力低于MRI。
⑥全身PET-CT主要被推荐用于已有淋巴结转移或术后检查提示可疑复发、转移的结直肠癌。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉无痛性便血，量时多时少，少夹黏液，肛门镜或直肠镜检查可见有蒂或无蒂肿物，病理检查可协助诊断。
（2）溃疡性结肠炎黏液血便，或里急后重，结肠镜检查可见直肠或结肠黏膜充血、水肿或糜烂、溃疡，无明显肿物及肠腔狭窄，大便培养无致病菌生长。
（3）痢疾黏液血便，里急后重，大便培养有痢疾杆菌，抗痢疾治疗效果显著。
【治疗】
本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗。中医辨证论治具有重要的治疗作用，尤其是放、化疗及术后、中晚期患者采用中医药治疗，能有效地提高5年生存率，降低放、化疗的毒副作用，增强机体抗病能力，改善生活质量，提高临床远期疗效。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候；肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：槐角地榆丸加减。常用槐角（炒）、白芍（酒炒）、枳壳（炒）、荆芥、地榆炭、椿皮 （炒）、栀子（炒）、黄苓、生地黄等。
（2）气滞血瘀证证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫暗，脉涩。
治法：行气活血。
方药；桃红四物汤合失笑散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄等。
（3）气阴两虚证证候：面色无华，消瘿乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：四君子汤合增液汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、玄参、莲心、麦冬、生地黄等。
2.外治疗法
（1）灌肠
①苦参20g，青黛10g，血竭9g，全蝎9g，枯矾6g，儿茶12g，鸦胆子5g （打碎）。将上方药物加水600mL，煎至200mL左右。从肛门插入肛门管20〜30cm深，注药后保留2〜3小时。 每日1〜2次，30天为1个疗程。
②生大黄20g，黄柏15g，栀子15g，蒲公英30g，金银花20g，红花15g，苦参20g。方法同上。
③败酱草、白疕蛇舌草等浓煎保留灌肠，每日2次，每次40mL。
（2）敷药肛管癌溃烂者外敷九华膏或黄连膏等。
3.手术疗法对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限在直肠壁或肛管，或只有局部淋巴结转移的患者。已侵犯的子宫、阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。常用的手术方式有局部切除术、Miles术、Dixon术、Parks术、Bacon术。
4 ，其他疗法
（1）新辅助治疗对于Q期或淋巴结转移的直肠癌患者都应该进行术前的新辅助治疗。术前新辅助治疗可降低结直肠癌术后肝转移的发生，延缓肝转移的发生时间，能提高患者的生存质量。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部状况，一部分患者因此而能行根治性切除。
（2）辅助治疗直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。
（3）针灸治疗
①取截根、长强穴，可配三阴交、大肠俞、天枢、足三里。每次分别取主穴及配穴2〜3 个，取毫针针刺得气后提插捻转，中等强度，留针15〜45分钟，隔日1次。
②取足三里、三阴交穴。采用国产DBJ-1型微波针灸仪治疗，进行微波针灸，每次20分钟， 每日1次，10次为1个疗程。
③取利尿穴、膀胱穴，可配曲骨、中极、关元、气海、肾俞、次髎等穴。每次取穴2〜3 个，实证用泻法，虚证用补法。每日1次。
【预防与调护】
1 ，积极治疗肛门部病变，一旦发现肛门不适，肛缘有硬结、出血或肿痛应及时检查，尽可能做到早期发现，早期治疗。
2. 40岁以上患者出现排便习惯改变及便血，应尽早检查。
［复习思考题］
1.齿线与痔的分类有什么关系？
2.肛漏、息肉痔和脱肛的治疗方法与时机如何选择？
3.手术治疗在肛裂治疗中有何重要地位？
4 ，脱肛与内痔脱出有什么区别？
5 ，肛裂为何疼痛剧烈，且具有一定的规律性？应如何预防肛裂的发生?
6 ，肛周坏死性筋膜炎与肛痈如何早期鉴别？处理原则有何不同？
胡某，男，43岁。2个月前无意间发现左侧睾丸肿大，按压有疼痛感，经抗炎和服用解毒散结类中药治疗近2个月，未见明显好转。刻下左侧睾丸肿大、隐痛，左侧输精管增粗、呈串珠样改变。有肺结核病史。
子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其临床特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。中医文献称之为“穿囊漏”。
本病相当于西医学的附睾结核。
【病因病机】
因肝肾亏损，脉络空虚，浊痰乘虚下注，结于肾子；或阴虚内热，相火偏旺，灼津为痰，阻于经络，痰瘀互结而成。浊痰日久，郁而化热，热胜肉腐可成脓。若脓水淋漓，病久不愈，阴损及阳，可出现阴阳两虚、气血两亏之候。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于中青年人，以20〜40岁者居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤粘连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心焮热、午后潮热、盗汗、倦怠乏力等症状。
（2）辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞，红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈可有急性子痈发作史，附睾肿块压痛明显，一般与阴囊皮肤无粘连，输精管无串珠样改变。
（2）精液囊肿多发于附睾头部，形圆光滑，透光试验阳性，穿刺有乳白色液体，镜检有死精子。
【治疗】
在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。
1，辨证论治
（1）浊痰凝结证证候：见于初起硬结期。肾子处坠胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉滑。
治法：温经通络，化痰散结。
方药：阳和汤加减，配服小金丹。常用熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草、荔枝核、橘核、小茴香、川芎等。疼痛较甚者，加延胡索、没药；畏寒怕冷、阳痿者，加淫羊藿、肉苁蓉。
（2）阴虚内热证证候：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤粘连，阴囊红肿疼痛， 触之可有应指感；伴低热，盗汗，倦怠；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。
方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、当归、黄苓、地骨皮、贝母、 柴胡、黄芪、泽泻、皂角刺等。阴虚火旺者，加牡丹皮、女贞子、旱莲草等。
（3）气血两亏证证候：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成漏管，反复发作，经久不愈；虚热不退，面色无华，腰膝酸软；舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：益气养血，化痰消肿。
方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。常用人参、白术、茯苓、当归、甘草、熟地黄、川芎、黄芪、肉桂、熟附子、鹿角胶、皂角刺等。脓肿破溃，脓液稀薄淋漓不尽者，加用托里消毒散。
2 ，外治疗法 未成脓者宜消肿散结，外敷冲和膏，每天1次；已成脓者及时切开引流；窦道形成者可选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。
3 ，其他疗法 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。
【预防与调护】
1，重视结核病的预防与调护。
2 ，加强锻炼，注意饮食营养，提高机体抗病能力。
子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其临床特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。中医文献称之为“穿囊漏”。
本病相当于西医学的附睾结核。
【病因病机】
因肝肾亏损，脉络空虚，浊痰乘虚下注，结于肾子；或阴虚内热，相火偏旺，灼津为痰，阻于经络，痰瘀互结而成。浊痰日久，郁而化热，热胜肉腐可成脓。若脓水淋漓，病久不愈，阴损及阳，可出现阴阳两虚、气血两亏之候。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于中青年人，以20〜40岁者居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤粘连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心焮热、午后潮热、盗汗、倦怠乏力等症状。
（2）辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞，红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。
2.鉴别诊断
（1）慢性子痈可有急性子痈发作史，附睾肿块压痛明显，一般与阴囊皮肤无粘连，输精管无串珠样改变。
（2）精液囊肿多发于附睾头部，形圆光滑，透光试验阳性，穿刺有乳白色液体，镜检有死精子。
【治疗】
在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。
1，辨证论治
（1）浊痰凝结证证候：见于初起硬结期。肾子处坠胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉滑。
治法：温经通络，化痰散结。
方药：阳和汤加减，配服小金丹。常用熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草、荔枝核、橘核、小茴香、川芎等。疼痛较甚者，加延胡索、没药；畏寒怕冷、阳痿者，加淫羊藿、肉苁蓉。
（2）阴虚内热证证候：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤粘连，阴囊红肿疼痛， 触之可有应指感；伴低热，盗汗，倦怠；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。
方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、当归、黄苓、地骨皮、贝母、 柴胡、黄芪、泽泻、皂角刺等。阴虚火旺者，加牡丹皮、女贞子、旱莲草等。
（3）气血两亏证证候：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成漏管，反复发作，经久不愈；虚热不退，面色无华，腰膝酸软；舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：益气养血，化痰消肿。
方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。常用人参、白术、茯苓、当归、甘草、熟地黄、川芎、黄芪、肉桂、熟附子、鹿角胶、皂角刺等。脓肿破溃，脓液稀薄淋漓不尽者，加用托里消毒散。
2 ，外治疗法 未成脓者宜消肿散结，外敷冲和膏，每天1次；已成脓者及时切开引流；窦道形成者可选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。
3 ，其他疗法 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。
【预防与调护】
1，重视结核病的预防与调护。
2 ，加强锻炼，注意饮食营养，提高机体抗病能力。
吴某，男，30岁。婚后3年一直未育，诉神疲乏力，易腰膝酸软，畏寒肢冷，性欲稍减退， 勃起功能正常。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
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2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
李某，男，36岁。诉性生活时阴茎不能勃起6个月。患者近1年来工作不如意，家庭时起矛盾纠纷。自行服用金匮肾气丸、五子衍宗丸等效果不佳。
阳痿是指男性除未发育成熟或已到性欲衰退时期，性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能进行或完成性交全过程的一种疾病。《内经》中称为“阴痿”“筋痿”，直至明代周之干首次以“阳痿”命名该病，在《慎斋遗书-阳痿》中有“阳痿多属于寒” 的记载。
目前西医学将“阳痿”改称为“勃起功能障碍”。据统计，普通人群中有5%〜10%的成年男子患有不同程度的阳痿；我国城市男性的阳痿总患病率为26，1%，而40岁以上中老年男子阳痿的患病率为40.2%〜73.1%，且随年龄增长而上升，60岁以上者尤为明显。
【病因病机】
1 ，肝气郁结多愁善感，情志不畅，或郁怒伤肝，肝气郁结，终致肝木不能疏泄条达，宗筋失养而痿软不用。
2.肝胆湿热过食肥甘厚味，酿湿生热，或外感湿热之邪，内阻中焦，郁蒸肝胆，伤及宗筋，致使宗筋弛纵不收而发生阳痿。
3.脾胃不足大病久病失却调养，或饥饱失调损伤脾胃，致脾胃虚弱、运化无力，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。《临证指南医案-阳痿》说：“阳明虚则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？”
4.气血瘀阻病久多瘀，或体弱气虚，或阴部有外伤、手术史，引起气血瘀阻，脉络不通， 导致玉茎痿软不用。
5.心脾两虚思虑过度，劳倦伤心，致心气不足，心血亏耗，或大病久病之后元气大伤，气血两虚，形体衰弱，宗筋痿软，阳事不兴。
6.惊恐伤肾房之中突发事意外，卒受惊恐，恐则气下；或初次性交时惧怕不能成功，顾虑重重；或未婚撤爱，担心女方怀孕等，均可导致阳痿不举。
7 ，肾阴亏虚少年累犯手淫，戕害太早，或婚后恣情纵欲，不节房事，以致肾阴损伤太过， 相火偏亢，火热内生，灼伤宗筋，也可导致阴茎萎软不用。
8，肾阳不足房事不节，恣情纵欲，肾精亏虚，阴损及阳；或元阳不足，素体阳虚，致命门火衰，精气虚冷，阳事不兴而渐成阳痿。
西医学认为，本病原因复杂，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神经、内分泌及某些器质性病变等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 有性刺激和性欲情况下，阴茎不能勃起或勃起不坚，勃起时间短促，很快疲软，以致不能进行或完成性交，并持续3个月以上。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
常有神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷，或夜寐不安、精神苦闷、胆怯多疑，或小便不畅、滴沥不尽等症。
目前多采用国际勃起功能评分五项（IIEF-5）和勃起硬度评分（EHS）来评定阳痿的程度。
（2）辅助检查 西医学认为，阳痿有功能性与器质性之别。除常规检查尿液、性激素外，还可做夜间阴茎勃起试验和视听刺激勃起检测；或进行多普勒超声、阴茎动脉测压、阴茎海绵体注射血管活性药物、阴茎海绵体造影等检查，确定有无阴茎血流障碍。
2.鉴别诊断
（1）早泄阴茎勃起正常，但射精快，一般性交时间不足1分钟精液即排出，甚至阴茎尚未插入阴道即泄精，妨碍性生活的正常进行。
（2）假性阳痿这是患者的自我意识。即阴茎能正常勃起并进人阴道进行性交，很快达到高潮而射精并获得快感，但因不能满足对方而遭到非议，便自以为是阳痿而求治者。这种情况不属阳痿范畴。
【治疗】
1，辨证论治
（1）肝气郁结证证候：阳事不兴，或举而不坚；心情抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息；苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、枳实、薄荷、当归、白芍、炙甘草、白蒺藜、紫梢花、川楝子、醋延胡索、丹参、蜈蚣等。
（2）湿热下注证证候：阴茎痿软；阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛；小便色黄，尿道灼痛，胁胀腹闷， 肢体困倦，泛恶口苦；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。
（3）脾虚胃弱证证候：临房阴茎举而不坚；纳食减少，脘腹饱闷，身体倦怠，四肢乏力，面色萎黄；舌淡， 苔薄，脉沉弱。
治法：补脾益胃。
方药：参苓白术散加减。常用扁豆、党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、淫羊藿、韭菜子、枸杞子、补骨脂、白蒺藜、蜈蚣、丹参等。
（4）气血瘀阻证证候：多有动脉硬化、糖尿病或阴部外伤及盆腔手术史，阳事不兴或勃起不坚，性欲淡漠； 舌质暗有瘀斑，脉沉涩或弦。
治法：行气活血，通脉振阳。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、红花、桃仁、赤芍、川芎、丹参、蜈蚣等。
（5）心脾两虚证证候：阳痿不举；心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腹胀便溏；苔薄白， 脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。常用党参、黄芪、白术、当归、生地黄、茯神、酸枣仁、木香、肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、白蒺藜、丹参、蜈蚣等。
（6）惊恐伤肾证证候：阳痿不振；心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史；苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：启阳娱心丹加减。常用人参、五味子、天冬、麦冬、柏子仁、玄参、丹参、桔梗、菟丝子、当归、远志、茯神、石菖蒲、生酸枣仁、巴戟天、枸杞子、淫羊霍、蜈蚣等。
（7）肾阴亏虚证证候：阳事不举，或举而不坚，多由正常而逐渐不举，终至痿软不起；伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘿；舌红少津，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：左归丸或二地鳖甲煎加减。常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝、山药、枸杞子、丹参、蜈蚣等。
（8）肾阳不足证证候：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷；神疲倦怠，形寒肢冷，阴部冷凉，面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便溏长；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾助阳。
方药：右归丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、丹参、蜈蚣等。
2.其他疗法
（1）针灸疗法选肾俞、命门、肝俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次20〜30分钟，隔日1次。
（2）西药治疗根据病情可选用口服药物PDG5抑制剂、激素类药物如睾酮等。
（3）手术治疗包括血管手术、假体植入术。
此外，还有真空勃起装置（VED）、体外低能量冲击波治疗、海绵体内血管活性药物注射、
心理疏导等疗法。
【预防与调护】
1 ，宜调畅情志，心态平和，怡情养心。
2.注意饮食搭配，少食醇酒肥甘，避免湿热内生。
3.寻找病因，积极防治原发疾病，如糖尿病、动脉硬化等。
阳痿是指男性除未发育成熟或已到性欲衰退时期，性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能进行或完成性交全过程的一种疾病。《内经》中称为“阴痿”“筋痿”，直至明代周之干首次以“阳痿”命名该病，在《慎斋遗书-阳痿》中有“阳痿多属于寒” 的记载。
目前西医学将“阳痿”改称为“勃起功能障碍”。据统计，普通人群中有5%〜10%的成年男子患有不同程度的阳痿；我国城市男性的阳痿总患病率为26，1%，而40岁以上中老年男子阳痿的患病率为40.2%〜73.1%，且随年龄增长而上升，60岁以上者尤为明显。
【病因病机】
1 ，肝气郁结多愁善感，情志不畅，或郁怒伤肝，肝气郁结，终致肝木不能疏泄条达，宗筋失养而痿软不用。
2.肝胆湿热过食肥甘厚味，酿湿生热，或外感湿热之邪，内阻中焦，郁蒸肝胆，伤及宗筋，致使宗筋弛纵不收而发生阳痿。
3.脾胃不足大病久病失却调养，或饥饱失调损伤脾胃，致脾胃虚弱、运化无力，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。《临证指南医案-阳痿》说：“阳明虚则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？”
4.气血瘀阻病久多瘀，或体弱气虚，或阴部有外伤、手术史，引起气血瘀阻，脉络不通， 导致玉茎痿软不用。
5.心脾两虚思虑过度，劳倦伤心，致心气不足，心血亏耗，或大病久病之后元气大伤，气血两虚，形体衰弱，宗筋痿软，阳事不兴。
6.惊恐伤肾房之中突发事意外，卒受惊恐，恐则气下；或初次性交时惧怕不能成功，顾虑重重；或未婚撤爱，担心女方怀孕等，均可导致阳痿不举。
7 ，肾阴亏虚少年累犯手淫，戕害太早，或婚后恣情纵欲，不节房事，以致肾阴损伤太过， 相火偏亢，火热内生，灼伤宗筋，也可导致阴茎萎软不用。
8，肾阳不足房事不节，恣情纵欲，肾精亏虚，阴损及阳；或元阳不足，素体阳虚，致命门火衰，精气虚冷，阳事不兴而渐成阳痿。
西医学认为，本病原因复杂，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神经、内分泌及某些器质性病变等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 有性刺激和性欲情况下，阴茎不能勃起或勃起不坚，勃起时间短促，很快疲软，以致不能进行或完成性交，并持续3个月以上。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
常有神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷，或夜寐不安、精神苦闷、胆怯多疑，或小便不畅、滴沥不尽等症。
目前多采用国际勃起功能评分五项（IIEF-5）和勃起硬度评分（EHS）来评定阳痿的程度。
（2）辅助检查 西医学认为，阳痿有功能性与器质性之别。除常规检查尿液、性激素外，还可做夜间阴茎勃起试验和视听刺激勃起检测；或进行多普勒超声、阴茎动脉测压、阴茎海绵体注射血管活性药物、阴茎海绵体造影等检查，确定有无阴茎血流障碍。
2.鉴别诊断
（1）早泄阴茎勃起正常，但射精快，一般性交时间不足1分钟精液即排出，甚至阴茎尚未插入阴道即泄精，妨碍性生活的正常进行。
（2）假性阳痿这是患者的自我意识。即阴茎能正常勃起并进人阴道进行性交，很快达到高潮而射精并获得快感，但因不能满足对方而遭到非议，便自以为是阳痿而求治者。这种情况不属阳痿范畴。
【治疗】
1，辨证论治
（1）肝气郁结证证候：阳事不兴，或举而不坚；心情抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息；苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、枳实、薄荷、当归、白芍、炙甘草、白蒺藜、紫梢花、川楝子、醋延胡索、丹参、蜈蚣等。
（2）湿热下注证证候：阴茎痿软；阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛；小便色黄，尿道灼痛，胁胀腹闷， 肢体困倦，泛恶口苦；舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清利湿热。
方药：萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。
（3）脾虚胃弱证证候：临房阴茎举而不坚；纳食减少，脘腹饱闷，身体倦怠，四肢乏力，面色萎黄；舌淡， 苔薄，脉沉弱。
治法：补脾益胃。
方药：参苓白术散加减。常用扁豆、党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、淫羊藿、韭菜子、枸杞子、补骨脂、白蒺藜、蜈蚣、丹参等。
（4）气血瘀阻证证候：多有动脉硬化、糖尿病或阴部外伤及盆腔手术史，阳事不兴或勃起不坚，性欲淡漠； 舌质暗有瘀斑，脉沉涩或弦。
治法：行气活血，通脉振阳。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、红花、桃仁、赤芍、川芎、丹参、蜈蚣等。
（5）心脾两虚证证候：阳痿不举；心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腹胀便溏；苔薄白， 脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。常用党参、黄芪、白术、当归、生地黄、茯神、酸枣仁、木香、肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、白蒺藜、丹参、蜈蚣等。
（6）惊恐伤肾证证候：阳痿不振；心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史；苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：启阳娱心丹加减。常用人参、五味子、天冬、麦冬、柏子仁、玄参、丹参、桔梗、菟丝子、当归、远志、茯神、石菖蒲、生酸枣仁、巴戟天、枸杞子、淫羊霍、蜈蚣等。
（7）肾阴亏虚证证候：阳事不举，或举而不坚，多由正常而逐渐不举，终至痿软不起；伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘿；舌红少津，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：左归丸或二地鳖甲煎加减。常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝、山药、枸杞子、丹参、蜈蚣等。
（8）肾阳不足证证候：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷；神疲倦怠，形寒肢冷，阴部冷凉，面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便溏长；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾助阳。
方药：右归丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、丹参、蜈蚣等。
2.其他疗法
（1）针灸疗法选肾俞、命门、肝俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次20〜30分钟，隔日1次。
（2）西药治疗根据病情可选用口服药物PDG5抑制剂、激素类药物如睾酮等。
（3）手术治疗包括血管手术、假体植入术。
此外，还有真空勃起装置（VED）、体外低能量冲击波治疗、海绵体内血管活性药物注射、
心理疏导等疗法。
【预防与调护】
1 ，宜调畅情志，心态平和，怡情养心。
2.注意饮食搭配，少食醇酒肥甘，避免湿热内生。
3.寻找病因，积极防治原发疾病，如糖尿病、动脉硬化等。
张某，男，25岁。诉精液呈暗红色1月余。患者2个月前打架斗殴致多处骨折，在当地医院骨科住院1月余，但出院后每逢房事出现精液呈暗红色，伴有射精痛，耻骨上区疼痛不适。当地医院诊断为“精囊炎”，给予口服药物治疗，症状无缓解。
血精指精液中夹有血液的疾病。又称“精血”“行房出血”等。其临床特点是精液中含有血液，根据精液中含血量的多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅显微镜下精液中有红细胞。 可伴有尿急、尿频、尿涩痛、会阴不适等症状。血精首见于《诸病源候论-虚劳精血出候》，曰： “肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”
本病相当于西医学的精囊炎，有急性和慢性之分。
【病因病机】
血精的病位在精室。其病因或热入精室，或外伤跌仆，或脾肾气虚，血失统摄。基本病理变化为精室血络受损，血溢脉外，随精并出。
1 ，湿热下注外感湿热毒邪或湿热秽浊之气，或嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿之品，均可导致湿热内生，蕴结下焦，熏蒸精室，灼伤血络，迫血妄行，精血同下，发为本病。
2.阴虚火旺先天禀赋不足，或过服温燥助阳之品，或房劳过度，耗伤阴精，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，血随精出，发为本病。
3.瘀血阻络跌仆闪挫，伤及精室血络，络破血溢，或病久入络，瘀血内停，阻滞血络，或强力入房，逼令精出，精室血络受损，瘀血败精阻络等，均可导致血不循经，溢于精室，随精并出，发为本病。
4，脾肾两虚思虑无穷，劳倦过度，或久病体虚，房事不节，均可致脾肾两虚，气不统血摄精，精血俱出，发为本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于成年男性，尤其是同时伴有前列腺炎者。部分患者有性交过频或性交持续时间过长、燥热饮食刺激等诱因。主要症状为性交时射出的精液或不因性交而外遗的精液中含有血液，由平时的乳白色变为粉红色、暗红色或夹带有血丝。可伴有下腹部及会阴部不适，或出现性欲减退、早泄等症状。急性期可伴有寒战、发热等全身表现。
（2）专科检查直肠指检急性者可触及肿大的精囊腺，触痛明显，有波动感和压痛；慢性者压痛不明显，周围界限不清，部分患者精囊质地较硬。
（3）辅助检查 精液镜检可见大量红细胞，或并见脓细胞，精子大多数死亡或少精或无精子。血常规、尿常规、经直肠超声、CT、精囊镜检查和精囊腺造影（急性期禁行精囊造影）等有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）慢性前列腺炎二者均可见少腹及会阴部不适，或有性欲减退、早泄、遗精等性功能障碍及尿道刺激征。但慢性前列腺炎未并发精囊炎时，肉眼不见精液中混杂血液，或镜下精液中无红细胞。
（2）急性膀胱炎二者均有尿频、尿急、尿痛，少腹疼痛等症状。但急性膀胱炎排尿时尿呈红色或见血块或镜下红细胞，精液中无红、白细胞。
（3）精囊肿瘤可有血精及尿频、尿急、血尿等尿路症状。直肠指诊可触及精囊部不规则硬结。精囊造影可发现充盈缺损。B超或经会阴或经直肠的精囊活组织检查有助于诊断。
【治疗】
本病治疗当以止血为原则。然其病有虚实之分和热、瘀、虚之不同，病变脏腑涉及心、肝、 脾、肾和膀胱等，临证之时应审因辨证，分别施以凉血止血、养血止血、益气止血、祛瘀止血等法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：精液红色或暗红色或棕褐色，少腹、会阴及睾丸部疼痛或不适，射精时加剧；可伴有尿频、尿急，排尿灼热或疼痛，小便黄热，余沥不尽，或有白浊；舌红，苔黄腻，脉滑数或洪数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用栀子、黄苓、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归、甘草等。出血较重者，加大蓟、小蓟；疼痛较甚者，加乌药、川楝子；火毒较甚者，加水牛角、牡丹皮。
（2）阴虚火旺证证候：精血相混，色鲜红，夹有碎屑状陈旧血块，或镜下精液中有红细胞，会阴部坠胀或阴茎中灼痛；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，心烦口干，小便短黄；舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。出血甚者，加蒲黄炭、棕榈炭。
（3）瘀血阻络证证候：精中带血，血色暗红，夹有血丝、血块，射精时精道疼痛较重，有阴部外伤史；伴少腹、会阴及睾丸部疼痛；舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血止血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、五灵脂、蒲黄炭等。疼痛甚者，加三七粉、牛膝。
（4）脾肾两虚证证候：精液淡红，或镜下见红细胞；伴有性欲减退或阳痿早泄；面色少华，神疲乏力，失眠多梦，腰膝酸软；舌淡而胖，脉细无力。
治法：补肾健脾，益气摄血。
方药：大补元煎合归脾汤加减。常用人参、黄芪、山药、熟地黄、当归、山茱萸、茯苓、杜仲、枸杞子、白术、远志等。出血明显者，加血余炭、阿胶；遗精早泄者，加芡实、金樱子。
2.外治疗法
（1）用野菊花、苦参、马齿苋、败酱草、马鞭草各30g，水煎坐浴，每晚1次，用于血精湿热下注者。
（2）用金黄散15〜30g，加山芋粉或藕粉适量，水200mL调成糊状，微冷后保留灌肠，每日1次。
3.其他疗法
（1）中成药
①龙胆泻肝丸用于血精肝经湿热者。每次9g，每日2次。
②知柏地黄丸用于血精阴虚火旺者。每次9g，每日2次。
③云南白药用于各种证型，尤其适用于瘀血阻滞者。每次2g，每日2〜3次。
④归脾丸用于血精反复不愈属气血不足、心脾两虚者。每次9g，每日2次。
（2）西药治疗急性精囊炎根据细菌培养和药敏结果选择抗生素，慢性期可采用抗炎药物、 经直肠微波理疗、热水坐浴及精囊前列腺按摩等综合措施治疗。血精日久不愈，反复发作者，可用止血药物，常用维生素K3 口服或肌内注射。10天为1个疗程。
（3）针灸治疗取会阴、肾俞等穴。采用泄法，重刺激，不留针。每日针刺1次，10次为1 个疗程。
（4）心理治疗血精患者多感恐惧和惊慌，在运用其他方法治疗时，须向患者解释本病的发生、发展、转归，消除其顾虑。
【预防与调护】
1 ，未病时，保持规律的性生活，房事不能过频，避免酒后尤其醉酒后同房；少饮酒，少食辛辣燥热食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；避免不洁性交；预防会阴外伤，避免长时间骑车；积极防治尿道炎、前列腺炎等泌尿生殖系疾病。
2.已病后，急性期禁止精道检查和精囊前列腺按摩，暂停房事；慢性期可适度房事，但每次持续时间不宜过长；保持心情舒畅；避免久坐及长时间骑车；饮食以清淡为主，禁酒，忌辛辣刺激之品。
血精指精液中夹有血液的疾病。又称“精血”“行房出血”等。其临床特点是精液中含有血液，根据精液中含血量的多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅显微镜下精液中有红细胞。 可伴有尿急、尿频、尿涩痛、会阴不适等症状。血精首见于《诸病源候论-虚劳精血出候》，曰： “肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”
本病相当于西医学的精囊炎，有急性和慢性之分。
【病因病机】
血精的病位在精室。其病因或热入精室，或外伤跌仆，或脾肾气虚，血失统摄。基本病理变化为精室血络受损，血溢脉外，随精并出。
1 ，湿热下注外感湿热毒邪或湿热秽浊之气，或嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿之品，均可导致湿热内生，蕴结下焦，熏蒸精室，灼伤血络，迫血妄行，精血同下，发为本病。
2.阴虚火旺先天禀赋不足，或过服温燥助阳之品，或房劳过度，耗伤阴精，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，血随精出，发为本病。
3.瘀血阻络跌仆闪挫，伤及精室血络，络破血溢，或病久入络，瘀血内停，阻滞血络，或强力入房，逼令精出，精室血络受损，瘀血败精阻络等，均可导致血不循经，溢于精室，随精并出，发为本病。
4，脾肾两虚思虑无穷，劳倦过度，或久病体虚，房事不节，均可致脾肾两虚，气不统血摄精，精血俱出，发为本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于成年男性，尤其是同时伴有前列腺炎者。部分患者有性交过频或性交持续时间过长、燥热饮食刺激等诱因。主要症状为性交时射出的精液或不因性交而外遗的精液中含有血液，由平时的乳白色变为粉红色、暗红色或夹带有血丝。可伴有下腹部及会阴部不适，或出现性欲减退、早泄等症状。急性期可伴有寒战、发热等全身表现。
（2）专科检查直肠指检急性者可触及肿大的精囊腺，触痛明显，有波动感和压痛；慢性者压痛不明显，周围界限不清，部分患者精囊质地较硬。
（3）辅助检查 精液镜检可见大量红细胞，或并见脓细胞，精子大多数死亡或少精或无精子。血常规、尿常规、经直肠超声、CT、精囊镜检查和精囊腺造影（急性期禁行精囊造影）等有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）慢性前列腺炎二者均可见少腹及会阴部不适，或有性欲减退、早泄、遗精等性功能障碍及尿道刺激征。但慢性前列腺炎未并发精囊炎时，肉眼不见精液中混杂血液，或镜下精液中无红细胞。
（2）急性膀胱炎二者均有尿频、尿急、尿痛，少腹疼痛等症状。但急性膀胱炎排尿时尿呈红色或见血块或镜下红细胞，精液中无红、白细胞。
（3）精囊肿瘤可有血精及尿频、尿急、血尿等尿路症状。直肠指诊可触及精囊部不规则硬结。精囊造影可发现充盈缺损。B超或经会阴或经直肠的精囊活组织检查有助于诊断。
【治疗】
本病治疗当以止血为原则。然其病有虚实之分和热、瘀、虚之不同，病变脏腑涉及心、肝、 脾、肾和膀胱等，临证之时应审因辨证，分别施以凉血止血、养血止血、益气止血、祛瘀止血等法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：精液红色或暗红色或棕褐色，少腹、会阴及睾丸部疼痛或不适，射精时加剧；可伴有尿频、尿急，排尿灼热或疼痛，小便黄热，余沥不尽，或有白浊；舌红，苔黄腻，脉滑数或洪数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用栀子、黄苓、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归、甘草等。出血较重者，加大蓟、小蓟；疼痛较甚者，加乌药、川楝子；火毒较甚者，加水牛角、牡丹皮。
（2）阴虚火旺证证候：精血相混，色鲜红，夹有碎屑状陈旧血块，或镜下精液中有红细胞，会阴部坠胀或阴茎中灼痛；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，心烦口干，小便短黄；舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。出血甚者，加蒲黄炭、棕榈炭。
（3）瘀血阻络证证候：精中带血，血色暗红，夹有血丝、血块，射精时精道疼痛较重，有阴部外伤史；伴少腹、会阴及睾丸部疼痛；舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血止血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、五灵脂、蒲黄炭等。疼痛甚者，加三七粉、牛膝。
（4）脾肾两虚证证候：精液淡红，或镜下见红细胞；伴有性欲减退或阳痿早泄；面色少华，神疲乏力，失眠多梦，腰膝酸软；舌淡而胖，脉细无力。
治法：补肾健脾，益气摄血。
方药：大补元煎合归脾汤加减。常用人参、黄芪、山药、熟地黄、当归、山茱萸、茯苓、杜仲、枸杞子、白术、远志等。出血明显者，加血余炭、阿胶；遗精早泄者，加芡实、金樱子。
2.外治疗法
（1）用野菊花、苦参、马齿苋、败酱草、马鞭草各30g，水煎坐浴，每晚1次，用于血精湿热下注者。
（2）用金黄散15〜30g，加山芋粉或藕粉适量，水200mL调成糊状，微冷后保留灌肠，每日1次。
3.其他疗法
（1）中成药
①龙胆泻肝丸用于血精肝经湿热者。每次9g，每日2次。
②知柏地黄丸用于血精阴虚火旺者。每次9g，每日2次。
③云南白药用于各种证型，尤其适用于瘀血阻滞者。每次2g，每日2〜3次。
④归脾丸用于血精反复不愈属气血不足、心脾两虚者。每次9g，每日2次。
（2）西药治疗急性精囊炎根据细菌培养和药敏结果选择抗生素，慢性期可采用抗炎药物、 经直肠微波理疗、热水坐浴及精囊前列腺按摩等综合措施治疗。血精日久不愈，反复发作者，可用止血药物，常用维生素K3 口服或肌内注射。10天为1个疗程。
（3）针灸治疗取会阴、肾俞等穴。采用泄法，重刺激，不留针。每日针刺1次，10次为1 个疗程。
（4）心理治疗血精患者多感恐惧和惊慌，在运用其他方法治疗时，须向患者解释本病的发生、发展、转归，消除其顾虑。
【预防与调护】
1 ，未病时，保持规律的性生活，房事不能过频，避免酒后尤其醉酒后同房；少饮酒，少食辛辣燥热食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；避免不洁性交；预防会阴外伤，避免长时间骑车；积极防治尿道炎、前列腺炎等泌尿生殖系疾病。
2.已病后，急性期禁止精道检查和精囊前列腺按摩，暂停房事；慢性期可适度房事，但每次持续时间不宜过长；保持心情舒畅；避免久坐及长时间骑车；饮食以清淡为主，禁酒，忌辛辣刺激之品。
廖某，男，65岁。反复排尿不畅3年，加重2天。3年前患者出现排尿不畅，尿线变细，甚至小便点滴而出，排尿次数增多，夜尿每晚4〜5次。近2天小便点滴而出，伴小腹胀痛不适。
精癖是中老年男性的常见疾病之一，其临床特点以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。
本病相当于西医学的良性前列腺增生症。
【病因病机】
本病的病理基础是年老肾气虚衰，气化不利，血行不畅，与肾和膀胱的功能失调有关。
1.脾肾两虚年老脾肾气虚，推动乏力，不能运化水湿，终致痰湿凝聚，阻于尿道而生本病。
2.气滞血瘀前列腺部位是肝经循行之处，肝气郁结，疏泄失常，可致气血瘀滞，阻塞尿道；或年老之人，气虚阳衰，不能运气行血，久之气血不畅，聚而为痰，痰血凝聚于水道；或憋尿过久，败精瘀浊停聚不散，凝滞于溺窍，致膀胱气化失司而发为本病。
3.湿热蕴结若水湿内停，郁而化热，或饮食不节酿生湿热，或外感湿热，或恣饮醇酒聚湿生热等，均可致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，诱发本病。
西医学认为，有功能的睾丸和年龄的增长是前列腺增生发生的两个必备条件。但关于前列腺增生发病机理的学说较多，如雌-雄激素协同致病学说、前列腺生长因子学说、胚胎再唤醒学说等，但这些学说均尚未得到定论。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病多见于50岁以上的男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显， 并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
（2）辅助检查 直肠指检前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查可以协助诊断。 此外，血清前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的检测可预测本病的临床进展。
（3）症状评估目前临床常用国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量指数评分（QOL）对本病进行诊断评估。
2.鉴别诊断
（1）前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原 （PSA）增高。B超、盆腔CT和MRI可进行鉴别。前列腺穿刺活体组织检查可确诊。
（2）神经源性膀胱部分中枢、周围神经系统疾病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，须注意与前列腺增生症鉴别。该病神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别。
【治疗】
中医治疗应以通为用，补肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口黏；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，消癃通闭。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
（2）中气不足证证候：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；或见小便混浊如米泔；或肢体浮肿；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。
治法:补脾益气，温化膀胱。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
（3）气滞血瘀证证候：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
治法：行气活血，通窍利尿。
方药：沉香散加减。常用沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、陈皮等。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加蜕螂虫。
（4）肾虚瘀阻证证候：尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛; 舌淡紫苔白，或有齿痕，脉细涩或细滑。
治法：补肾活血，化瘀通窍。
方药：金匮肾气丸合补肾通窍汤加减。常用干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、 桂枝、附子、黄芪、水蛭、菟丝子、乌药、益智仁、怀牛膝、蒲公英等。偏阴虚内热者，去附子、肉桂，加知母、黄柏。
2.外治疗法 多为急则治标之法，必要时可行导尿术。
（1）脐疗法取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥，加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。
（2）灌肠法大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g，煎汤150mL，每日保留灌肠1次。
3.其他疗法
（1）手术疗法当精廨导致以下并发症时，建议采取外科手术治疗：
①反复尿潴留；
②反复血尿，药物治疗无效；
③反复泌尿系感染；
④膀胱结石；
⑤继发性上尿路积水。经典的手术方式有经尿道前列腺电切术（TURP）、开放性前列腺摘除术等，目前TURP仍是前列腺增生治疗的 “金标准”。
（2）西药治疗常用的有：α受体阻滞剂（坦索罗辛、多沙唑嗪等）；5α还原酶抑制剂（非那雄胺等）;PDE5抑制剂（他达拉非等）；β3受体激动剂（米拉贝隆等）;植物制剂（普适泰等）。
（3）物理疗法如微波、射频、激光等。
（4）针灸疗法主要用于尿潴留患者，可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴， 强刺激，反复捻转提插；体虚者灸气海、关元、水道等穴。
【预防与调护】
1.注意不要憋尿，保持大便通畅。
2.慎起居，避风寒，忌饮酒及少食辛辣刺激性食物。
精癖是中老年男性的常见疾病之一，其临床特点以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。
本病相当于西医学的良性前列腺增生症。
【病因病机】
本病的病理基础是年老肾气虚衰，气化不利，血行不畅，与肾和膀胱的功能失调有关。
1.脾肾两虚年老脾肾气虚，推动乏力，不能运化水湿，终致痰湿凝聚，阻于尿道而生本病。
2.气滞血瘀前列腺部位是肝经循行之处，肝气郁结，疏泄失常，可致气血瘀滞，阻塞尿道；或年老之人，气虚阳衰，不能运气行血，久之气血不畅，聚而为痰，痰血凝聚于水道；或憋尿过久，败精瘀浊停聚不散，凝滞于溺窍，致膀胱气化失司而发为本病。
3.湿热蕴结若水湿内停，郁而化热，或饮食不节酿生湿热，或外感湿热，或恣饮醇酒聚湿生热等，均可致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，诱发本病。
西医学认为，有功能的睾丸和年龄的增长是前列腺增生发生的两个必备条件。但关于前列腺增生发病机理的学说较多，如雌-雄激素协同致病学说、前列腺生长因子学说、胚胎再唤醒学说等，但这些学说均尚未得到定论。
【辨病】
1，诊断
（1）临床表现 本病多见于50岁以上的男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显， 并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
（2）辅助检查 直肠指检前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查可以协助诊断。 此外，血清前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的检测可预测本病的临床进展。
（3）症状评估目前临床常用国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量指数评分（QOL）对本病进行诊断评估。
2.鉴别诊断
（1）前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原 （PSA）增高。B超、盆腔CT和MRI可进行鉴别。前列腺穿刺活体组织检查可确诊。
（2）神经源性膀胱部分中枢、周围神经系统疾病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，须注意与前列腺增生症鉴别。该病神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别。
【治疗】
中医治疗应以通为用，补肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口黏；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，消癃通闭。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
（2）中气不足证证候：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；或见小便混浊如米泔；或肢体浮肿；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。
治法:补脾益气，温化膀胱。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
（3）气滞血瘀证证候：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
治法：行气活血，通窍利尿。
方药：沉香散加减。常用沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、陈皮等。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加蜕螂虫。
（4）肾虚瘀阻证证候：尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛; 舌淡紫苔白，或有齿痕，脉细涩或细滑。
治法：补肾活血，化瘀通窍。
方药：金匮肾气丸合补肾通窍汤加减。常用干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、 桂枝、附子、黄芪、水蛭、菟丝子、乌药、益智仁、怀牛膝、蒲公英等。偏阴虚内热者，去附子、肉桂，加知母、黄柏。
2.外治疗法 多为急则治标之法，必要时可行导尿术。
（1）脐疗法取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥，加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。
（2）灌肠法大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g，煎汤150mL，每日保留灌肠1次。
3.其他疗法
（1）手术疗法当精廨导致以下并发症时，建议采取外科手术治疗：
①反复尿潴留；
②反复血尿，药物治疗无效；
③反复泌尿系感染；
④膀胱结石；
⑤继发性上尿路积水。经典的手术方式有经尿道前列腺电切术（TURP）、开放性前列腺摘除术等，目前TURP仍是前列腺增生治疗的 “金标准”。
（2）西药治疗常用的有：α受体阻滞剂（坦索罗辛、多沙唑嗪等）；5α还原酶抑制剂（非那雄胺等）;PDE5抑制剂（他达拉非等）；β3受体激动剂（米拉贝隆等）;植物制剂（普适泰等）。
（3）物理疗法如微波、射频、激光等。
（4）针灸疗法主要用于尿潴留患者，可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴， 强刺激，反复捻转提插；体虚者灸气海、关元、水道等穴。
【预防与调护】
1.注意不要憋尿，保持大便通畅。
2.慎起居，避风寒，忌饮酒及少食辛辣刺激性食物。
胡某，男，76岁。尿频、尿急1年余，伴排尿困难半年。患者1年前出现尿频、尿急、夜尿每晚3〜5次，时有尿痛，排尿踌躇。半年前出现排尿困难，严重时小便点滴不出。曾留置导尿管。
前列腺癌是好发于老年男性的恶性肿瘤，因早期症状不明显而常被漏诊。其发病率因地域和人种的不同而差异较大。我国前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈上升趋势，且增长比欧美国家更为迅速。在世界范围内，2020年G10BOCAN统计，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌。本病常见于50岁以上的男性，属中医学“㿂瘕”的范畴。
【病因病机】
前列腺癌是外邪、内伤、饮食、脏腑功能失调等多种因素综合作用导致机体阴阳失调，正气亏虚，气血阻于经络，而引起局部气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等互结而成。脾肾亏虚为本， 湿热下注、痰瘀闭阻等因素加速了疾病的进展。
西医学认为，年龄、种族、遗传性为前列腺癌的危险因素。有前列腺癌家族史的发病率较高且发病年龄更早。其他的外源性因素，如高动物脂肪饮食、维生素E摄入不足等，会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 早期前列腺癌症状常不明显，当癌肿侵犯膀胱颈或阻塞尿道时，可见尿频、 尿急、尿流缓慢、排尿不尽等下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。前列腺癌骨转移时常见骨骼疼痛、病理性骨折、贫血等症。
（2）辅助检查 直肠指检对前列腺癌的早期诊断有重要价值。前列腺癌的确诊需前列腺穿刺活检取得组织病理诊断。此外，经直肠前列腺超声、CT、MRI等检查可协助诊断及进行肿瘤分期。
2.鉴别诊断前列腺增生症两者发病年龄相似。前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病。 直肠指检前列腺增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。前列腺特异性抗原 （PSA）多处于正常范围。此外经直肠前列腺超声检查、CT、MRI等检查可协助鉴别。
【治疗】
本病应根据前列腺癌的临床分期及患者自身因素采取合适的治疗方案，可配合中医辨证论治及其他治疗方法。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：小便频数、色黄，尿道灼热或刺痛，排尿不畅；或大便干燥，口苦口黏；舌质暗红， 苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，解毒通淋。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子仁、甘草、木通、大黄、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（2）脾肾亏虚证证候：尿频，排尿无力，尿线变细，小便淋漓不畅，严重者尿闭不通；精神疲乏无力，面色无华，胃纳差，大便溏泻；舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益脾肾，解毒化瘀。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（3）痰瘀闭阻证证候：小便点滴不出，甚或尿血；面色晦暗，纳差，大便黏滞不爽；舌紫暗，苔白腻， 脉涩。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：膈下逐瘀汤加减。常用五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、 甘草、香附、红花、枳壳等。
（4）气血两虚证证候：多见于疾病晚期，消瘿，神疲乏力，面色胱白；舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，培补肾元。
方药：十全大补汤加减。常用人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、 白芍等。
2.其他疗法
（1）手术治疗对于临床分期属于（T1~T2c）〜的患者可以行根治性前列腺切除术，但应考虑患者年龄及身体状况等因素。
（2）内分泌治疗任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。包括手术和药物去势。适用于转移前列腺癌的治疗。
（3）外放射治疗和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。适用于各期前列腺癌患者。
（4）化疗化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，总的治疗效果并不理想。常用药物有环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂、长春花碱等。
【预防和调护】
1 ，调畅情志，避免各种精神刺激。
2.加强营养，提高机体免疫力。
3.坚持治疗，树立信心。
［复习思考题］
1 ，古代医家如何认识外肾与脏腑之间的关系？有何临床意义？
2.五脏生理功能改变与泌尿男性生殖系疾病的发生有何关系？
3.临床上如何分证论治泌尿男性生殖系疾病？
4.如何辨证论治常见前列腺疾病？
5.如何辨证论治常见睾丸附睾疾病？
6.什么情况下可以采用中医方法治疗尿石症、精癃和前列腺癌?
7 ，调畅情志在治疗阳痿中有何意义？
8 ，如何诊断和论治男性不育症？
9 ，如何在早期精癃患者中及早发现前列腺癌？有何意义？
前列腺癌是好发于老年男性的恶性肿瘤，因早期症状不明显而常被漏诊。其发病率因地域和人种的不同而差异较大。我国前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈上升趋势，且增长比欧美国家更为迅速。在世界范围内，2020年G10BOCAN统计，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌。本病常见于50岁以上的男性，属中医学“㿂瘕”的范畴。
【病因病机】
前列腺癌是外邪、内伤、饮食、脏腑功能失调等多种因素综合作用导致机体阴阳失调，正气亏虚，气血阻于经络，而引起局部气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等互结而成。脾肾亏虚为本， 湿热下注、痰瘀闭阻等因素加速了疾病的进展。
西医学认为，年龄、种族、遗传性为前列腺癌的危险因素。有前列腺癌家族史的发病率较高且发病年龄更早。其他的外源性因素，如高动物脂肪饮食、维生素E摄入不足等，会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 早期前列腺癌症状常不明显，当癌肿侵犯膀胱颈或阻塞尿道时，可见尿频、 尿急、尿流缓慢、排尿不尽等下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。前列腺癌骨转移时常见骨骼疼痛、病理性骨折、贫血等症。
（2）辅助检查 直肠指检对前列腺癌的早期诊断有重要价值。前列腺癌的确诊需前列腺穿刺活检取得组织病理诊断。此外，经直肠前列腺超声、CT、MRI等检查可协助诊断及进行肿瘤分期。
2.鉴别诊断前列腺增生症两者发病年龄相似。前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病。 直肠指检前列腺增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。前列腺特异性抗原 （PSA）多处于正常范围。此外经直肠前列腺超声检查、CT、MRI等检查可协助鉴别。
【治疗】
本病应根据前列腺癌的临床分期及患者自身因素采取合适的治疗方案，可配合中医辨证论治及其他治疗方法。
1，辨证论治
（1）湿热蕴结证证候：小便频数、色黄，尿道灼热或刺痛，排尿不畅；或大便干燥，口苦口黏；舌质暗红， 苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，解毒通淋。
方药：八正散加减。常用车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子仁、甘草、木通、大黄、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（2）脾肾亏虚证证候：尿频，排尿无力，尿线变细，小便淋漓不畅，严重者尿闭不通；精神疲乏无力，面色无华，胃纳差，大便溏泻；舌淡，苔白，脉细无力。
治法：补益脾肾，解毒化瘀。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、半枝莲、白疕蛇舌草等。
（3）痰瘀闭阻证证候：小便点滴不出，甚或尿血；面色晦暗，纳差，大便黏滞不爽；舌紫暗，苔白腻， 脉涩。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：膈下逐瘀汤加减。常用五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、 甘草、香附、红花、枳壳等。
（4）气血两虚证证候：多见于疾病晚期，消瘿，神疲乏力，面色胱白；舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，培补肾元。
方药：十全大补汤加减。常用人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、 白芍等。
2.其他疗法
（1）手术治疗对于临床分期属于（T1~T2c）〜的患者可以行根治性前列腺切除术，但应考虑患者年龄及身体状况等因素。
（2）内分泌治疗任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。包括手术和药物去势。适用于转移前列腺癌的治疗。
（3）外放射治疗和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。适用于各期前列腺癌患者。
（4）化疗化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，总的治疗效果并不理想。常用药物有环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂、长春花碱等。
【预防和调护】
1 ，调畅情志，避免各种精神刺激。
2.加强营养，提高机体免疫力。
3.坚持治疗，树立信心。
［复习思考题］
1 ，古代医家如何认识外肾与脏腑之间的关系？有何临床意义？
2.五脏生理功能改变与泌尿男性生殖系疾病的发生有何关系？
3.临床上如何分证论治泌尿男性生殖系疾病？
4.如何辨证论治常见前列腺疾病？
5.如何辨证论治常见睾丸附睾疾病？
6.什么情况下可以采用中医方法治疗尿石症、精癃和前列腺癌?
7 ，调畅情志在治疗阳痿中有何意义？
8 ，如何诊断和论治男性不育症？
9 ，如何在早期精癃患者中及早发现前列腺癌？有何意义？
张某，女，42岁。2个月前因子宫肌瘤切除术后卧床10余日，昨晚左下肢突然出现肿胀疼痛， 休息后不能缓解，行走受限，前来就诊。
股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，从而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。 其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张等，在急性期可并发肺栓塞而危及生命。
本病相当于西医学的下肢深静脉血栓形成。
【病因病机】
本病主要是因为气滞、气虚或血脉损伤，以致肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。
1，血脉损伤跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发生本病。清-唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
2.久卧伤气产后或因长期卧床，肢体气机不利，气滞，血瘀于经脉之中，营血回流不畅而发本病。清-吴谦所著《医宗金鉴-外科心法要诀》曰：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”较明确地指出了本病的病因和发病特点。
3.气虚血瘀多因年老、肥胖、瘤、岩等，致使患者气虚，气为血帅，气虚则无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生血脉阻塞。
西医学认为，血流滞缓、静脉壁损伤和血液凝固性增高是静脉血栓形成的三大因素，而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 股肿多发生在左下肢。多见于肢体外伤、骨折、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、 胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着、皮炎、膁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现 不一。
①小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般以踝及小腿部为主，行走时加重，腓肠肌压痛，一般无全身表现。临床称为周围型。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住患者的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，患者感到小腿部后方出现疼痛，即为Homan‘s征阳性。
②骼股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。疾病初期主要是表浅静脉扩张，皮色暗红，如为急性血栓形成并广泛地使骼股静脉闭塞，则可出现患肢皮色的广泛青紫，临床上称为股青肿，可出现静脉性坏疽，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型；后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部见到曲张的静脉；疾病后期部分患者出现营养性改变，主要表现在患肢小腿的足靴区部位，呈脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡等。临床称为中央型。
③混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性骼股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者（彩图13-6）o 临床上称之为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现 兼具小腿深静脉和骼股静脉血栓形成的特点。
另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。
④深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍，或血栓机化再通后静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现 （彩图13-7）口
（2）辅助检查 多普勒血流检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流状况。检测血浆中D-二聚体的含量可初筛新发血栓存在与否。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况。
2.鉴别诊断
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全本病多发于成年人，多为较长期从事站立性工作者； 发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症，如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等；应用多普勒超声血流检测和深静脉造影可明确诊断。
（2）淋巴水肿淋巴水肿多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；早期肿胀呈可凹陷性，后期皮肤和皮下组织增生变厚形成象皮肿样，呈非凹陷性肿胀，皮肤增厚、粗糙而呈苔藓状，色素沉着和溃疡形成者罕见。
【治疗】
本病一般采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，后期则重视健脾利湿、活血化瘀。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：发病较急，患肢粗肿、发热、发红、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草等。患肢疼痛重者，重用金银花； 便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母、漏芦；急性期患者患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物。
（2）血脉瘀阻证证候：患肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：活血通脉汤加减。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、桃仁、黄芪、鸡血藤、何首乌等。疼痛严重者，加王不留行、乳香、没药；局部压痛拒按者，加三棱、莪术、水蛭等。
（3）气虚湿阻证证候：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或伴小腿色素沉着、淤积性皮炎，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。
治法：益气健脾，祛湿通络。
方药：参苓白术散加味。常用白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等。湿重者加猪苓、车前子等。
以上三证均可配合活血化瘀中药注射液，如疏血通注射液6mL，加人0.9%生理盐水 250〜500mL中静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
2.外治疗法
（1）急性期可用冰硝散外敷，方法是：芒硝5份、冰片1份共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢，待布袋变湿时重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢肿痛等症状。
（2）慢性期可用中药煎汤，待水温适宜后外洗患肢。可选用活血止痛散，每日1次，每次 30~60分钟。
3.其他疗法 西医治疗深静脉血栓形成，主张早期（72小时内）手术取栓和溶栓及抗凝、 祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿者，应采用中西医结合方法积极救治。另外，下腔静脉置入临时溏器以防止发生肺栓塞。
【预防与调护】
1，肥胖患者饮食宜选择清淡、富含维生素及低脂食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟，积极参加体育锻炼，减轻体重。
2.对高危患者（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
3.术后患者应慎用止血药物；可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩；或尽量早期下床活动，以利静脉血回流。对长期卧床的患者应鼓励其做足背屈活动，必要时可对小腿肌肉进行刺激，以使小腿肌肉收缩，防止静脉血栓形成。
4.患股肿后应卧床休息，略抬高患肢，发病1个月内不宜做剧烈活动，以防栓子脱落引起肺栓塞。
5.发病后期可使用弹力绷带或医疗弹力袜，以促进静脉血液回流。
股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，从而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。 其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张等，在急性期可并发肺栓塞而危及生命。
本病相当于西医学的下肢深静脉血栓形成。
【病因病机】
本病主要是因为气滞、气虚或血脉损伤，以致肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。
1，血脉损伤跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发生本病。清-唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
2.久卧伤气产后或因长期卧床，肢体气机不利，气滞，血瘀于经脉之中，营血回流不畅而发本病。清-吴谦所著《医宗金鉴-外科心法要诀》曰：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”较明确地指出了本病的病因和发病特点。
3.气虚血瘀多因年老、肥胖、瘤、岩等，致使患者气虚，气为血帅，气虚则无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生血脉阻塞。
西医学认为，血流滞缓、静脉壁损伤和血液凝固性增高是静脉血栓形成的三大因素，而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 股肿多发生在左下肢。多见于肢体外伤、骨折、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、 胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着、皮炎、膁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现 不一。
①小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般以踝及小腿部为主，行走时加重，腓肠肌压痛，一般无全身表现。临床称为周围型。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住患者的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，患者感到小腿部后方出现疼痛，即为Homan‘s征阳性。
②骼股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。疾病初期主要是表浅静脉扩张，皮色暗红，如为急性血栓形成并广泛地使骼股静脉闭塞，则可出现患肢皮色的广泛青紫，临床上称为股青肿，可出现静脉性坏疽，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型；后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部见到曲张的静脉；疾病后期部分患者出现营养性改变，主要表现在患肢小腿的足靴区部位，呈脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡等。临床称为中央型。
③混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性骼股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者（彩图13-6）o 临床上称之为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现 兼具小腿深静脉和骼股静脉血栓形成的特点。
另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。
④深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍，或血栓机化再通后静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现 （彩图13-7）口
（2）辅助检查 多普勒血流检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流状况。检测血浆中D-二聚体的含量可初筛新发血栓存在与否。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况。
2.鉴别诊断
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全本病多发于成年人，多为较长期从事站立性工作者； 发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症，如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等；应用多普勒超声血流检测和深静脉造影可明确诊断。
（2）淋巴水肿淋巴水肿多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；早期肿胀呈可凹陷性，后期皮肤和皮下组织增生变厚形成象皮肿样，呈非凹陷性肿胀，皮肤增厚、粗糙而呈苔藓状，色素沉着和溃疡形成者罕见。
【治疗】
本病一般采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，后期则重视健脾利湿、活血化瘀。
1，辨证论治
（1）湿热下注证证候：发病较急，患肢粗肿、发热、发红、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草等。患肢疼痛重者，重用金银花； 便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母、漏芦；急性期患者患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物。
（2）血脉瘀阻证证候：患肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：活血通脉汤加减。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、桃仁、黄芪、鸡血藤、何首乌等。疼痛严重者，加王不留行、乳香、没药；局部压痛拒按者，加三棱、莪术、水蛭等。
（3）气虚湿阻证证候：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或伴小腿色素沉着、淤积性皮炎，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。
治法：益气健脾，祛湿通络。
方药：参苓白术散加味。常用白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等。湿重者加猪苓、车前子等。
以上三证均可配合活血化瘀中药注射液，如疏血通注射液6mL，加人0.9%生理盐水 250〜500mL中静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
2.外治疗法
（1）急性期可用冰硝散外敷，方法是：芒硝5份、冰片1份共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢，待布袋变湿时重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢肿痛等症状。
（2）慢性期可用中药煎汤，待水温适宜后外洗患肢。可选用活血止痛散，每日1次，每次 30~60分钟。
3.其他疗法 西医治疗深静脉血栓形成，主张早期（72小时内）手术取栓和溶栓及抗凝、 祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿者，应采用中西医结合方法积极救治。另外，下腔静脉置入临时溏器以防止发生肺栓塞。
【预防与调护】
1，肥胖患者饮食宜选择清淡、富含维生素及低脂食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟，积极参加体育锻炼，减轻体重。
2.对高危患者（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
3.术后患者应慎用止血药物；可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩；或尽量早期下床活动，以利静脉血回流。对长期卧床的患者应鼓励其做足背屈活动，必要时可对小腿肌肉进行刺激，以使小腿肌肉收缩，防止静脉血栓形成。
4.患股肿后应卧床休息，略抬高患肢，发病1个月内不宜做剧烈活动，以防栓子脱落引起肺栓塞。
5.发病后期可使用弹力绷带或医疗弹力袜，以促进静脉血液回流。
李某，男，65岁。2年前出现每步行一段距离后左小腿疼痛，但停步休息片刻即可缓解，未予重视。近1个月夜间休息时也出现左足趾疼痛，伴有左足发凉，足部干燥，不出汗。查体发现血压高、血脂偏高10年。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落，又称“脱骨疽”。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，须紧急处理。在《灵枢•痈疽》中即有关于本病的记载，曰：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”
中医文献中，与“脱疽”相关的病名还有“脉痹”及“筋疽”。脉瘿病名，始见于《素问•痹论》，其指出痹“在于脉则血凝而不流”，故脉痹涵盖了全身以“血脉瘀阻”为病机的一类疾病，而不单是周围血管疾病。筋疽病名最早见于《刘涓子鬼遗方》，后《外科启玄》等也见之， 分别指发于椎旁或踝关节等处的痈疽。而相当部分的糖尿病足患者足部已出现坏疽，但其病足缺血性特征并不明显，且坏疽处可见到肌腱有不同程度的变性、坏死，病足坏死呈湿性。鉴于此， 1984年奚九一教授提出了 “糖尿病足肌腱变性坏死症”这一概念及“筋疽”的中医病名。
脱疽涵盖了西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病足及急性动脉栓塞等疾病。随着生活方式的改变，临床上动脉硬化性闭塞症和糖尿病足的发病率明显升高，而血栓闭塞性脉管炎的发病率则相对下降。
一、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。
【病因病机】
本病的基本病机是血脉瘀阻，内因睥肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，外因烟毒及寒湿损伤。 病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞， 经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。
总之，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，瘀血、痰饮、寒浊和热毒为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20〜40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走300m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛， 夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢（彩图13-8），皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾， 逐渐向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽（彩图13-9）。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘿，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
（2）辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查有助于鉴别诊断。踝肱指数（ABI）有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见表13-1。
表13-1脱疽相关疾病的临床鉴别
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（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【治疗】
轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要是改善肢体血液循环，缓解疼痛，挽救肢体，防止严重并发症的出现。
1，辨证论治
（1）寒湿阻络证证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，活血通络。
方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。
（2）血脉瘀阻证证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉、太溪脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。
（3）湿热毒盛证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草等。水肿明显者，加冬瓜皮、 猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫。
（4）热毒伤阴证证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花等。
（5）气阴两虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘿，五心焮热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：益气养阴。
方药：黄芪鳖甲汤加减。常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、 秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。
2.外治疗法
（1）未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死。亦可用活血止痛散煎水熏洗，每日1次。
（2）已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。
（3）坏死组织切除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织切除术，骨断面宜略短于软组织断面（彩图13-10）。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。
（4 ）趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时， 可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（5）截肢术严重的肢体坏疽（2〜3级坏疽），无法保留肢体或伴有无法控制的感染者， 根据患肢血运情况可行膝下或膝上截肢术。
3.其他疗法
（1）扩张血管前列地尔10ug加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
（2）预防感染扩散并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。
（3）镇痛
①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；
②吗啡类药物；
③1 ： 1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL，静脉滴注，每日1次；
④微泵硬膜外麻醉: 3〜5日。
（4）选择中药制剂常用有通塞脉片、脉管康复片、血府逐瘀胶囊等。
【预防与调护】
1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。
3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45。〜60。， 保持2〜3分钟，然后两足下垂床沿4〜5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动 10次，再将下肢平放4〜5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。
二、下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，继而引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病，随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
【病因病机】
《外科正宗•脱疽论》记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”饮食不节，首伤脾胃。脾胃受伤，一则气血生化不足，血行失动力而致瘀，肌肉失温煦濡养；二则脾虚失运， 痰饮内生；三则脾虚失运水湿内生，湿性黏滞，滞涩脉道。以上病理终致血脉瘀阻。寒主收引， 湿性黏滞，均为阴邪，易伤阳气，故外受寒湿可加重病情，而外伤感邪则可致变证。血脉瘀阻， 气不能通达内外则现脉络阴寒之象。血不能通达荣养脏腑、充养四肢，加之瘀久化热而现阴血不足，燥热内生而见脉络瘀热之证。复感外邪，化热而现脉络热毒证。
总之，本病的发生以饮食不节为主要病因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。
西医学认为，本病的发生与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素密切相关，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是重要因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于40岁以上人群，多伴有患高血脂、高血压、糖尿病等疾病，早期大多无间歇性跛行等典型症状，仅表现为轻度下肢麻木不适。本病的主要症状有间歇性跛行、 静息痛、肢冷。主要体征有皮肤温度降低、发绀、干燥、脱屑、光薄或皲裂，趾甲增厚、变形、 生长缓慢，汗毛稀少或脱落，趾腹弹性下降（彩图13-11）;患肢的大、中动脉（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉）搏动减弱或消失；趾端溃疡、坏疽等（彩图13-12、13-13、13-14）。
下肢动脉硬化闭塞症多呈慢性病程；但是，当合并急性肢体动脉血栓形成时，可表现为下肢急性出血，以患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常和运动障碍为主要特点，可概括为 “6P”。如未获得有效治疗，受累肢体常常很快发生缺血坏死，并可能引起全身感染、肾衰竭等严重并发症，甚至危及生命。
（2 ）辅助检查 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影（MRA）、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数（ABI）检查有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）神经源性跛行椎管狭窄等神经系统病变可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但神经系统疾病症状的无力感大于疼痛感，症状与体位明显相关， 改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。
（3）下肢动脉栓塞临床表现 为“6P”征，常具有房颤、心肌梗死和心脏瓣膜病等易致动脉栓塞的病史，一般没有慢性缺血病史，如间歇性跛行等。
【治疗】
本病晚期治疗难度大，疗效不佳，手术进行血管搭桥或介入治疗都有相应的适应证 和局限性，不少患者最后需实行高位截肢，而且术后伤口不易愈合。因此，早期发现，早期治疗尤为重要。本病是动脉缺血性疾病，以血脉瘀阻为基本病机，但由于个人体质、致病原因及疾病发展阶段等各方面的不同而表现各异，故中药辨证施治能收到较好的效果，可改善患者血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环建立，对阻止或延缓病情的发展、防止坏疽能起到积极作用。后期需配合外治及手术治疗。
1.辨证论治本病分型证治可参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。需要注意的是，此病多发于老年人，中医学认为老年人宗气渐衰，治疗时尤应注重扶助正气。
2.外治疗法
（1）基本外治参照血栓闭塞性脉管炎外治。
（2）植皮术点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者（彩图13-15）。
3.其他疗法
（1）参照血栓闭塞性脉管炎。
（2）血运重建术：采用开放手术或血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。开放手术包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术、静脉动脉化等。血管介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等。
【预防与调护】
1，参照血栓闭塞性脉管炎的预防与调护。
2.重视中老年人动脉粥样硬化的防治，积极治疗高脂血症和高血压病。
3.对风湿性心脏病或冠心病合并心律失常（心房颤动）的患者，应进行规范的抗凝治疗。
三、糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏（彩图13-16）o糖尿病足可归属于中医学“脱疽”或“筋疽” 范畴。
【病因病机】
本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴（血）两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳俱虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻；脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法敷布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。
总之，本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。基本病机为血脉瘀阻。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 除糖尿病本病的临床表现 外，糖尿病足还表现为以下临床特点：
1）缺血早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉、太溪脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。
2）感染足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀， 以湿性坏疽为主。
根据局部表现，坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合坏疽。
①干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足发黑、变干。此型在糖尿病足中较为少见。
②湿性坏疽多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底脐眠区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。
③混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上较为多见。
3）周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
4）夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。
可采用Wagner分级法判断病情、预后，确定治疗方案。
（2）辅助检查 关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症；同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，以及CT、MRI等。
2.鉴别诊断
（1）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）见血栓闭塞性脉管炎。
（3）其他神经病变当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。
【治疗】
应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科支持治疗。
1，辨证论治
（1）分型证治参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。
（2）注意糖尿病足溃脓时常配合托法。如为脓出不畅实证宜透托，方选透脓散，常用药有黄芪、川芎、当归、皂角刺等；如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振、烦色无华、脉数无力等症状，可益气托毒，方选托里消毒散，常用药有人参、黄芪（盐水拌炒）、当归、川芎、芍药（炒）、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草等；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可温阳托毒，方选神功内托散，常用药有当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、 炙甘草、川芎等。
2.外治疗法 外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面引流畅通，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。
（1）切开减压急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。
（2）清创如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后， 可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。
（3）通畅引流糖尿病足坏疽期形成的III度、IV度溃疡疮面，因疮面深达皮下组织或骨骼， 往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药， 换药时油纱条一定要放置到疮面潜腔或窦道的基底部，不要留无效腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。每8〜12小时换药1次。
（4）收敛解毒疮面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄苓、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。
（5）生肌收口疮面坏死组织清除干净，疮面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜疮面，促进疮面快速再生复原或愈合。亦可灵活选用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌（生肌四法）药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。
（6）植皮术 III度、IV度溃疡疮面，如疮面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。
（7）截肢术适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
3.其他疗法
（1）基础疾病的治疗控制血糖、血压。
（ 2）缺血性病变的处理可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。
（3）神经性足溃疡的治疗可用B族维生素、神经生长因子等。
（4）抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
【预防与调护】
1，参照下肢动脉硬化闭塞症的预防与调护。
2.调节饮食，控制血糖。
3.做好足部的护理及保护。可用温水泡脚，每日检查足部。建议使用专为糖尿病患者设计的用于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。 足部外伤亦应及时处理。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落，又称“脱骨疽”。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，须紧急处理。在《灵枢•痈疽》中即有关于本病的记载，曰：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”
中医文献中，与“脱疽”相关的病名还有“脉痹”及“筋疽”。脉瘿病名，始见于《素问•痹论》，其指出痹“在于脉则血凝而不流”，故脉痹涵盖了全身以“血脉瘀阻”为病机的一类疾病，而不单是周围血管疾病。筋疽病名最早见于《刘涓子鬼遗方》，后《外科启玄》等也见之， 分别指发于椎旁或踝关节等处的痈疽。而相当部分的糖尿病足患者足部已出现坏疽，但其病足缺血性特征并不明显，且坏疽处可见到肌腱有不同程度的变性、坏死，病足坏死呈湿性。鉴于此， 1984年奚九一教授提出了 “糖尿病足肌腱变性坏死症”这一概念及“筋疽”的中医病名。
脱疽涵盖了西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病足及急性动脉栓塞等疾病。随着生活方式的改变，临床上动脉硬化性闭塞症和糖尿病足的发病率明显升高，而血栓闭塞性脉管炎的发病率则相对下降。
一、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。
【病因病机】
本病的基本病机是血脉瘀阻，内因睥肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，外因烟毒及寒湿损伤。 病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞， 经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。
总之，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，瘀血、痰饮、寒浊和热毒为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1 ）临床表现 血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20〜40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走300m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛， 夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢（彩图13-8），皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾， 逐渐向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽（彩图13-9）。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘿，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
（2）辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查有助于鉴别诊断。踝肱指数（ABI）有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见表13-1。
表13-1脱疽相关疾病的临床鉴别
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【治疗】
轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要是改善肢体血液循环，缓解疼痛，挽救肢体，防止严重并发症的出现。
1，辨证论治
（1）寒湿阻络证证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，活血通络。
方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。
（2）血脉瘀阻证证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉、太溪脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。
（3）湿热毒盛证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒活血。
方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草等。水肿明显者，加冬瓜皮、 猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫。
（4）热毒伤阴证证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花等。
（5）气阴两虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘿，五心焮热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：益气养阴。
方药：黄芪鳖甲汤加减。常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、 秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。
2.外治疗法
（1）未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死。亦可用活血止痛散煎水熏洗，每日1次。
（2）已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。
（3）坏死组织切除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织切除术，骨断面宜略短于软组织断面（彩图13-10）。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。
（4 ）趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时， 可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（5）截肢术严重的肢体坏疽（2〜3级坏疽），无法保留肢体或伴有无法控制的感染者， 根据患肢血运情况可行膝下或膝上截肢术。
3.其他疗法
（1）扩张血管前列地尔10ug加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。
（2）预防感染扩散并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。
（3）镇痛
①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；
②吗啡类药物；
③1 ： 1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL，静脉滴注，每日1次；
④微泵硬膜外麻醉: 3〜5日。
（4）选择中药制剂常用有通塞脉片、脉管康复片、血府逐瘀胶囊等。
【预防与调护】
1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。
3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45。〜60。， 保持2〜3分钟，然后两足下垂床沿4〜5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动 10次，再将下肢平放4〜5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。
二、下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，继而引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病，随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
【病因病机】
《外科正宗•脱疽论》记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”饮食不节，首伤脾胃。脾胃受伤，一则气血生化不足，血行失动力而致瘀，肌肉失温煦濡养；二则脾虚失运， 痰饮内生；三则脾虚失运水湿内生，湿性黏滞，滞涩脉道。以上病理终致血脉瘀阻。寒主收引， 湿性黏滞，均为阴邪，易伤阳气，故外受寒湿可加重病情，而外伤感邪则可致变证。血脉瘀阻， 气不能通达内外则现脉络阴寒之象。血不能通达荣养脏腑、充养四肢，加之瘀久化热而现阴血不足，燥热内生而见脉络瘀热之证。复感外邪，化热而现脉络热毒证。
总之，本病的发生以饮食不节为主要病因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。
西医学认为，本病的发生与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素密切相关，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是重要因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多发于40岁以上人群，多伴有患高血脂、高血压、糖尿病等疾病，早期大多无间歇性跛行等典型症状，仅表现为轻度下肢麻木不适。本病的主要症状有间歇性跛行、 静息痛、肢冷。主要体征有皮肤温度降低、发绀、干燥、脱屑、光薄或皲裂，趾甲增厚、变形、 生长缓慢，汗毛稀少或脱落，趾腹弹性下降（彩图13-11）;患肢的大、中动脉（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉）搏动减弱或消失；趾端溃疡、坏疽等（彩图13-12、13-13、13-14）。
下肢动脉硬化闭塞症多呈慢性病程；但是，当合并急性肢体动脉血栓形成时，可表现为下肢急性出血，以患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常和运动障碍为主要特点，可概括为 “6P”。如未获得有效治疗，受累肢体常常很快发生缺血坏死，并可能引起全身感染、肾衰竭等严重并发症，甚至危及生命。
（2 ）辅助检查 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影（MRA）、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数（ABI）检查有助于判断缺血程度及预后。
2.鉴别诊断
（1 ）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）神经源性跛行椎管狭窄等神经系统病变可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但神经系统疾病症状的无力感大于疼痛感，症状与体位明显相关， 改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。
（3）下肢动脉栓塞临床表现 为“6P”征，常具有房颤、心肌梗死和心脏瓣膜病等易致动脉栓塞的病史，一般没有慢性缺血病史，如间歇性跛行等。
【治疗】
本病晚期治疗难度大，疗效不佳，手术进行血管搭桥或介入治疗都有相应的适应证 和局限性，不少患者最后需实行高位截肢，而且术后伤口不易愈合。因此，早期发现，早期治疗尤为重要。本病是动脉缺血性疾病，以血脉瘀阻为基本病机，但由于个人体质、致病原因及疾病发展阶段等各方面的不同而表现各异，故中药辨证施治能收到较好的效果，可改善患者血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环建立，对阻止或延缓病情的发展、防止坏疽能起到积极作用。后期需配合外治及手术治疗。
1.辨证论治本病分型证治可参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。需要注意的是，此病多发于老年人，中医学认为老年人宗气渐衰，治疗时尤应注重扶助正气。
2.外治疗法
（1）基本外治参照血栓闭塞性脉管炎外治。
（2）植皮术点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者（彩图13-15）。
3.其他疗法
（1）参照血栓闭塞性脉管炎。
（2）血运重建术：采用开放手术或血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。开放手术包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术、静脉动脉化等。血管介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等。
【预防与调护】
1，参照血栓闭塞性脉管炎的预防与调护。
2.重视中老年人动脉粥样硬化的防治，积极治疗高脂血症和高血压病。
3.对风湿性心脏病或冠心病合并心律失常（心房颤动）的患者，应进行规范的抗凝治疗。
三、糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏（彩图13-16）o糖尿病足可归属于中医学“脱疽”或“筋疽” 范畴。
【病因病机】
本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴（血）两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳俱虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻；脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法敷布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。
总之，本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。基本病机为血脉瘀阻。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 除糖尿病本病的临床表现 外，糖尿病足还表现为以下临床特点：
1）缺血早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉、太溪脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。
2）感染足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀， 以湿性坏疽为主。
根据局部表现，坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合坏疽。
①干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足发黑、变干。此型在糖尿病足中较为少见。
②湿性坏疽多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底脐眠区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。
③混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上较为多见。
3）周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
4）夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。
可采用Wagner分级法判断病情、预后，确定治疗方案。
（2）辅助检查 关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症；同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，以及CT、MRI等。
2.鉴别诊断
（1）脱疽相关疾病脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
（2）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）见血栓闭塞性脉管炎。
（3）其他神经病变当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。
【治疗】
应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科支持治疗。
1，辨证论治
（1）分型证治参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。
（2）注意糖尿病足溃脓时常配合托法。如为脓出不畅实证宜透托，方选透脓散，常用药有黄芪、川芎、当归、皂角刺等；如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振、烦色无华、脉数无力等症状，可益气托毒，方选托里消毒散，常用药有人参、黄芪（盐水拌炒）、当归、川芎、芍药（炒）、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草等；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可温阳托毒，方选神功内托散，常用药有当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、 炙甘草、川芎等。
2.外治疗法 外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面引流畅通，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。
（1）切开减压急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。
（2）清创如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后， 可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。
（3）通畅引流糖尿病足坏疽期形成的III度、IV度溃疡疮面，因疮面深达皮下组织或骨骼， 往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药， 换药时油纱条一定要放置到疮面潜腔或窦道的基底部，不要留无效腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。每8〜12小时换药1次。
（4）收敛解毒疮面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄苓、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。
（5）生肌收口疮面坏死组织清除干净，疮面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜疮面，促进疮面快速再生复原或愈合。亦可灵活选用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌（生肌四法）药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。
（6）植皮术 III度、IV度溃疡疮面，如疮面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。
（7）截肢术适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
3.其他疗法
（1）基础疾病的治疗控制血糖、血压。
（ 2）缺血性病变的处理可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。
（3）神经性足溃疡的治疗可用B族维生素、神经生长因子等。
（4）抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
【预防与调护】
1，参照下肢动脉硬化闭塞症的预防与调护。
2.调节饮食，控制血糖。
3.做好足部的护理及保护。可用温水泡脚，每日检查足部。建议使用专为糖尿病患者设计的用于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。 足部外伤亦应及时处理。
王某，女，18岁。自幼每到冬天，耳朵、双手足常起一片片红色斑块，自觉灼痛、麻木， 时觉剧痒。天气转暖后自愈。一周前降温，双耳及手足红肿斑块又起。
冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。局部性冻疮以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱为主要表现，若不及时救治，可危及生命。冻疮疖名始见于《诸病源候论》。局部性冻疮常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”“水浸手”“战壕足”“冻烂疮”等。
本病相当于西医学的冻伤。
【病因病机】
本病的发病原因主要为寒冷侵袭。《诸病源候论-冻烂肿疮候》曰：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即瘃冻，掀赤疼痛，便成冻疮。”尤其是在潮湿、刮风、长时间不活动等情况下受寒冷侵袭更易发生。平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。
寒性凝滞、收引，为阴邪、伤阳气。寒冷侵袭，直接损伤肌表及卫阳，血泣则不通，致局部营卫失和，营强卫弱，营阴外溢致局部水肿、水泡、痛痒而为冻疮。重者直接导致局部血脉闭阻，肌肤筋骨失养坏死。若瘀滞化热或复感他邪，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨。 暴受寒冻，可致阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而成厥脱之证，可致死。此外，暴冻着热、暴热着冻也可导致气血运行违常，营卫失和而肌肤坏死成疮。
西医学认为，冻伤损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间及人体局部和全身的状态有直接关系。寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常，久之血管麻痹扩张、淤血、 血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成及组织坏死、溃疡形成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留受冻史。
①局部性冻疮主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒； 重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉迟钝甚则消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后渗液、流脓，甚至形成溃疡，严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕，重症患者往往需经1〜2个月， 或气温转暖时方能痊愈。
根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。
I度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛.5〜7 天开始干燥脱屑，愈后不留瘢痕。
n度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2〜3周脱痂愈合，一般无瘢痕。
DI度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后遗留瘢痕。
IV度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似III度冻疮。局部组织坏死，分为干性坏疽和湿性坏疽。干性坏疽表现为坏死组织周围有炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，可有发热、寒战等全身症状，甚至发生内陷而危及生命。
②全身性冻伤开始时全身血管收缩，发生寒战；随着体温的下降，患者出现肤色苍白、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现；继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失，甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，如不及时抢救，可导致死亡。
（2）辅助检查 IV度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查。出现湿性坏疽或合并肺部感染时，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高降钙素原升高。创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。
2.鉴别诊断
（1）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白， 继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能异常有关。多见于青年女性，好发于双手，诱发因素解除后，症状可即时改善。
（2）类丹毒多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现边界清楚的紫红色斑状肿块， 边缘部分稍高起，不化脓，也不破溃，可有水疱。自觉瘙痒或刺痛。一般2周内自愈，不会溃烂。
【治疗】
本病治疗以温经散寒、补阳通脉为原则。I度、II度冻疮以外治为主，III度、IV度冻疮要内外合治。全身性冻伤要立即抢救复温，采取综合措施抢救。
1，辨证论治
（1）寒凝血瘀证证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足冰冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。可加黄芪、丹参、红花。
（2）寒盛阳衰证证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清；舌淡紫苔白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，散寒通脉。
方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用制附子、干姜、人参、炙甘草等。
（3 ）寒凝化热证证候：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重；伴发热口干；舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草。热盛者，加蒲公英、紫花地丁； 气虚者，加黄芪；疼痛甚者，加延胡索、炙乳香、炙没药等。
（4 ）气虚血瘀证证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木；舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桂枝、大枣。
2.外治疗法
（1）I度、II度冻疮用云香精液或以红灵酒或生姜辣椒酊外擦，每日数次；轻揉按摩患处，每天2〜3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂。有水疱的II度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪小口放出疱液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。
（2）III度、IV度冻疮患处及周围皮肤消毒后，有水疱或血疱者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时，用湿润烧伤膏外涂或制成油纱条外敷以液化清除坏死组织，根据创面液化情况及时换药，或红油膏掺八二丹外敷腐脱坏死组织。腐脱新生时，选用生肌药物如湿润烧伤膏、红油膏、康复新液等换药，促进溃疡愈合。局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清除坏死组织。肢端全部坏死者，待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。
3.其他疗法
（1）急救和复温严重的全身性冻伤患者必须立即采取急救措施，迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，待复温融化后脱下或剪开）。复温用快速复温法，以40〜42℃恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15〜30分钟内使体温接近正常，温水浸泡至肢端转红润，皮温达 36℃左右。可给予姜汤、糖水等温热饮料，必要时静脉输入加温（不超过37℃ ）的葡萄糖溶液、 低分子右旋糖酐、能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时， 如一时无法获得温水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。
（2）西医治疗全身性冻伤复温后注意维护身体功能，防治休克和维护呼吸功能，保持呼吸道通畅，防治肺部感染，防治脑水肿和肾功能不全，并根据情况给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、改善循环、营养支持、防治感染、保护脏器功能等对症支持治疗。广泛II度或III度以上冻疮需注射破伤风抗毒素。
【预防与调护】
1.积极参加体育锻炼可改善肢体循环。对冻疮反复发作者，预防冻疮的最佳时机是秋末冬初，循序渐进地以冷水洗脸、洗手、洗足甚至洗澡，提高耐寒能力。
2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖，改善必要的防寒设备。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位应加强保护，可涂防冻霜剂。
3.冬季注意防冻、保暖防止潮湿，不穿过紧鞋袜。冬天户外作业静止时间不宜过长，应适当活动，以促进血液循环。
4.受冻后不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。
5.冻疮未溃发痒时切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。
冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。局部性冻疮以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱为主要表现，若不及时救治，可危及生命。冻疮疖名始见于《诸病源候论》。局部性冻疮常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”“水浸手”“战壕足”“冻烂疮”等。
本病相当于西医学的冻伤。
【病因病机】
本病的发病原因主要为寒冷侵袭。《诸病源候论-冻烂肿疮候》曰：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即瘃冻，掀赤疼痛，便成冻疮。”尤其是在潮湿、刮风、长时间不活动等情况下受寒冷侵袭更易发生。平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。
寒性凝滞、收引，为阴邪、伤阳气。寒冷侵袭，直接损伤肌表及卫阳，血泣则不通，致局部营卫失和，营强卫弱，营阴外溢致局部水肿、水泡、痛痒而为冻疮。重者直接导致局部血脉闭阻，肌肤筋骨失养坏死。若瘀滞化热或复感他邪，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨。 暴受寒冻，可致阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而成厥脱之证，可致死。此外，暴冻着热、暴热着冻也可导致气血运行违常，营卫失和而肌肤坏死成疮。
西医学认为，冻伤损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间及人体局部和全身的状态有直接关系。寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常，久之血管麻痹扩张、淤血、 血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成及组织坏死、溃疡形成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留受冻史。
①局部性冻疮主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒； 重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉迟钝甚则消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后渗液、流脓，甚至形成溃疡，严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕，重症患者往往需经1〜2个月， 或气温转暖时方能痊愈。
根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。
I度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛.5〜7 天开始干燥脱屑，愈后不留瘢痕。
n度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2〜3周脱痂愈合，一般无瘢痕。
DI度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后遗留瘢痕。
IV度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似III度冻疮。局部组织坏死，分为干性坏疽和湿性坏疽。干性坏疽表现为坏死组织周围有炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，可有发热、寒战等全身症状，甚至发生内陷而危及生命。
②全身性冻伤开始时全身血管收缩，发生寒战；随着体温的下降，患者出现肤色苍白、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现；继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失，甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，如不及时抢救，可导致死亡。
（2）辅助检查 IV度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查。出现湿性坏疽或合并肺部感染时，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高降钙素原升高。创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。
2.鉴别诊断
（1）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）雷诺综合征因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白， 继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能异常有关。多见于青年女性，好发于双手，诱发因素解除后，症状可即时改善。
（2）类丹毒多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现边界清楚的紫红色斑状肿块， 边缘部分稍高起，不化脓，也不破溃，可有水疱。自觉瘙痒或刺痛。一般2周内自愈，不会溃烂。
【治疗】
本病治疗以温经散寒、补阳通脉为原则。I度、II度冻疮以外治为主，III度、IV度冻疮要内外合治。全身性冻伤要立即抢救复温，采取综合措施抢救。
1，辨证论治
（1）寒凝血瘀证证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足冰冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。可加黄芪、丹参、红花。
（2）寒盛阳衰证证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清；舌淡紫苔白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，散寒通脉。
方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用制附子、干姜、人参、炙甘草等。
（3 ）寒凝化热证证候：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重；伴发热口干；舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草。热盛者，加蒲公英、紫花地丁； 气虚者，加黄芪；疼痛甚者，加延胡索、炙乳香、炙没药等。
（4 ）气虚血瘀证证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木；舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桂枝、大枣。
2.外治疗法
（1）I度、II度冻疮用云香精液或以红灵酒或生姜辣椒酊外擦，每日数次；轻揉按摩患处，每天2〜3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂。有水疱的II度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪小口放出疱液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。
（2）III度、IV度冻疮患处及周围皮肤消毒后，有水疱或血疱者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时，用湿润烧伤膏外涂或制成油纱条外敷以液化清除坏死组织，根据创面液化情况及时换药，或红油膏掺八二丹外敷腐脱坏死组织。腐脱新生时，选用生肌药物如湿润烧伤膏、红油膏、康复新液等换药，促进溃疡愈合。局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清除坏死组织。肢端全部坏死者，待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。
3.其他疗法
（1）急救和复温严重的全身性冻伤患者必须立即采取急救措施，迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，待复温融化后脱下或剪开）。复温用快速复温法，以40〜42℃恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15〜30分钟内使体温接近正常，温水浸泡至肢端转红润，皮温达 36℃左右。可给予姜汤、糖水等温热饮料，必要时静脉输入加温（不超过37℃ ）的葡萄糖溶液、 低分子右旋糖酐、能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时， 如一时无法获得温水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。
（2）西医治疗全身性冻伤复温后注意维护身体功能，防治休克和维护呼吸功能，保持呼吸道通畅，防治肺部感染，防治脑水肿和肾功能不全，并根据情况给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、改善循环、营养支持、防治感染、保护脏器功能等对症支持治疗。广泛II度或III度以上冻疮需注射破伤风抗毒素。
【预防与调护】
1.积极参加体育锻炼可改善肢体循环。对冻疮反复发作者，预防冻疮的最佳时机是秋末冬初，循序渐进地以冷水洗脸、洗手、洗足甚至洗澡，提高耐寒能力。
2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖，改善必要的防寒设备。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位应加强保护，可涂防冻霜剂。
3.冬季注意防冻、保暖防止潮湿，不穿过紧鞋袜。冬天户外作业静止时间不宜过长，应适当活动，以促进血液循环。
4.受冻后不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。
5.冻疮未溃发痒时切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。
李某，女，68岁。冬天入睡前充了一个热水袋放入被窝暖脚。次日起床时发现左足踝内侧皮肤有一个约1cmX 1cm大小的水疱，皮肤潮红，触碰感觉疼痛。
烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病，常伤于局部，波及全身，可出现严重的全身性并发症。平时生活中烧伤和意外灾害屡见不鲜，在古代一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、 火烧疮、汤火疮、火疮等。现代还出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。其临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有高热、烦躁不安、口渴喜饮、少尿或无尿，甚则面色苍白、呼吸浅快、神昏谵语，若不及时救治或治疗不当可危及生命。
本病西医学也称烧伤。
【病国病机】
热力直接作用于机体（常常是体表），损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失固护，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津；阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。以上病理演变过程，以热伤营卫为基本病机，阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血虚损为烧伤的几个主要病机环节，这几个病机环节又常常分别在烧伤的初期、中期和后期出现。 且烧伤始终伴随着正邪交争，气血凝滞，经络阻塞，营卫失和，脏腑功能失调及渗出、腐、脓、 毒、虚等的变化。重者可致死亡。《外科大成-汤泼火伤》曰：“汤泼火伤者，患自外来也。然热甚则火毒攻内，令人烦躁口干，昏愦而闷绝
”指出了烧伤伤于体表，殃及全身的病变特点。
西医学认为，高温可直接造成局部或全身组织细胞损害，使之发生炎症、变性、坏死、溃疡。 大面积严重烧伤的早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒血症。深度烧伤创面修复愈合可形成瘢痕，部分创面经久不愈而形成难愈性溃疡。
【辨病】
诊断有明确的烧伤史，诊断时应了解受伤原因及烧伤环境，根据烧伤面积、深度、部位、 年龄、原因、有无复合伤及基础疾病等综合判断伤情。
（1）临床表现 轻度烧伤的面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈灼痛，或有水疱。
重度烧伤面积大，烧伤深，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为三期：
①早期（休克期）往往发生在烧伤后48小时之内，主要由体液大量渗出和剧烈疼痛引起。 表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。
②中期（感染期）烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷 （细菌入侵感染），内攻脏腑。症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。
以上症状多发生在3个时期：一是伤后3〜7天的体液回吸收期，随着组织间液返回血管， 火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2〜4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。
③后期（修复期）邪退正虚，患者形体消瘿，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏， 口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深II°烧伤愈合后留有轻度瘢痕。III°烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。
（2）烧伤面积的计算
①中国新九分法按全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。即成人头、面、颈部为9%，双上肢为2X9%，躯干前后包括会阴部为3X9%，双下肢包括臀部为 5X9% + 1% = 46% （图 14-1、表 14-1）。
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表14-1烧伤面积计算中国新九分法
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②手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算（图14-2）。此法可辅助九分法，用于小面积或散在烧伤面积的计算。
③儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。12岁以下儿童，年纪越小，头越大，下肢越小。 可按下法计算：
头面颈部面积百分比：［9+ （12-年龄）］%
双下肢包括臀部面积百分比：［46- （12-年龄）;1%
（3）烧伤深度的判断目前临床上有多种分法，最常用的是三度四分法（图14-3、表14-2），即I度、II度（又分为浅II度和深II度）、III度。其中I度、浅II度烧伤一般称为浅度烧伤， 深II°和III°烧伤则属深度烧伤。
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表14-2烧伤深度识别（三度四分法）
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I度烧伤一般不计算烧伤面积，但烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48 小时左右，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为浅II度；同时，烧伤创面由于副损伤、创面感染及处理不当等可加深创面。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。
（4）烧伤伤情的判断应根据面积、深度、部位、年龄、原因及有无复合伤和基础疾病等综合判断，最基本的两个方面是烧伤面积和深度。烧伤面积越大、越深就越严重，反之则轻。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，采用下表分度方法（表14-3）：
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（5）辅助检查 血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高，并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩现象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。血液生化检查：休克时可出现电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等， 肝、肾功能出现继发性损害时可出现异常。创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。降钙素原测定可作为感染严重程度的参考指标之一。血气分析、心电图等可作为烧伤后的监测指标。
【治疗】
小面积轻度烧伤可单用外治法:大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主；外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。
1，辨证论治
（1）火毒伤津证证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。
治法：清热解毒，益气养阴。
方药：白虎加人参汤加减。常用知母、石膏、人参、甘草、粳米。口干甚者，加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。
（2）阴伤阳脱证证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。
治法：回阳救逆，益气护阴。
方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用制附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子。 冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草等。
（3）火毒内陷证证候：烧伤后壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤或犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、赤芍、牡丹皮。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、 知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、泽泻；血尿加大小蓟、黄柏炭、琥珀等。
（4）气血两虚证证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘿，面色无华， 食欲不振，自汗盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。
治法：补气养血，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草。食欲不振者，加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。
（5）脾虚阴伤证证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。
治法：补气健脾，益胃养阴。
方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、白术、茯苓、 甘草、桔梗、莲子、人参、山药、薏苡仁。
2.外治疗法 烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。
以下重点介绍创面处理：
（1）浅度烧伤重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的II度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损疱皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。
（2）深度烧伤小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。
（3）烧伤湿性医疗技术是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
3.其他疗法
（1）现场急救现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。
（2）转送对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支持。
（3）休克的防治轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6〜12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。
（4）全身性感染的防治包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。
（5）营养支持严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。
（6）防瘢痕处理及功能锻炼深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时宜早期行关节等功能部位的康复锻炼。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，开展防火、安全用电等知识的宣传教育。
2.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1〜2周，病室要定时通风，保持清洁，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。
3.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压。
4.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、 水果、禽蛋、瘦肉等。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。
5.烧伤创面愈合后，暴露部位1个月内避免阳光直晒，以免加重色素沉着。深度烧伤创面愈合后期，注意加强功能锻炼及防瘢治疗。
烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病，常伤于局部，波及全身，可出现严重的全身性并发症。平时生活中烧伤和意外灾害屡见不鲜，在古代一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、 火烧疮、汤火疮、火疮等。现代还出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。其临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有高热、烦躁不安、口渴喜饮、少尿或无尿，甚则面色苍白、呼吸浅快、神昏谵语，若不及时救治或治疗不当可危及生命。
本病西医学也称烧伤。
【病国病机】
热力直接作用于机体（常常是体表），损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失固护，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津；阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。以上病理演变过程，以热伤营卫为基本病机，阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血虚损为烧伤的几个主要病机环节，这几个病机环节又常常分别在烧伤的初期、中期和后期出现。 且烧伤始终伴随着正邪交争，气血凝滞，经络阻塞，营卫失和，脏腑功能失调及渗出、腐、脓、 毒、虚等的变化。重者可致死亡。《外科大成-汤泼火伤》曰：“汤泼火伤者，患自外来也。然热甚则火毒攻内，令人烦躁口干，昏愦而闷绝
”指出了烧伤伤于体表，殃及全身的病变特点。
西医学认为，高温可直接造成局部或全身组织细胞损害，使之发生炎症、变性、坏死、溃疡。 大面积严重烧伤的早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒血症。深度烧伤创面修复愈合可形成瘢痕，部分创面经久不愈而形成难愈性溃疡。
【辨病】
诊断有明确的烧伤史，诊断时应了解受伤原因及烧伤环境，根据烧伤面积、深度、部位、 年龄、原因、有无复合伤及基础疾病等综合判断伤情。
（1）临床表现 轻度烧伤的面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈灼痛，或有水疱。
重度烧伤面积大，烧伤深，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为三期：
①早期（休克期）往往发生在烧伤后48小时之内，主要由体液大量渗出和剧烈疼痛引起。 表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。
②中期（感染期）烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷 （细菌入侵感染），内攻脏腑。症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。
以上症状多发生在3个时期：一是伤后3〜7天的体液回吸收期，随着组织间液返回血管， 火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2〜4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。
③后期（修复期）邪退正虚，患者形体消瘿，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏， 口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深II°烧伤愈合后留有轻度瘢痕。III°烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。
（2）烧伤面积的计算
①中国新九分法按全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。即成人头、面、颈部为9%，双上肢为2X9%，躯干前后包括会阴部为3X9%，双下肢包括臀部为 5X9% + 1% = 46% （图 14-1、表 14-1）。
表14-1烧伤面积计算中国新九分法
②手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算（图14-2）。此法可辅助九分法，用于小面积或散在烧伤面积的计算。
③儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。12岁以下儿童，年纪越小，头越大，下肢越小。 可按下法计算：
头面颈部面积百分比：［9+ （12-年龄）］%
双下肢包括臀部面积百分比：［46- （12-年龄）;1%
（3）烧伤深度的判断目前临床上有多种分法，最常用的是三度四分法（图14-3、表14-2），即I度、II度（又分为浅II度和深II度）、III度。其中I度、浅II度烧伤一般称为浅度烧伤， 深II°和III°烧伤则属深度烧伤。
表14-2烧伤深度识别（三度四分法）
I度烧伤一般不计算烧伤面积，但烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48 小时左右，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为浅II度；同时，烧伤创面由于副损伤、创面感染及处理不当等可加深创面。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。
（4）烧伤伤情的判断应根据面积、深度、部位、年龄、原因及有无复合伤和基础疾病等综合判断，最基本的两个方面是烧伤面积和深度。烧伤面积越大、越深就越严重，反之则轻。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，采用下表分度方法（表14-3）：
（5）辅助检查 血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高，并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩现象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。血液生化检查：休克时可出现电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等， 肝、肾功能出现继发性损害时可出现异常。创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。降钙素原测定可作为感染严重程度的参考指标之一。血气分析、心电图等可作为烧伤后的监测指标。
【治疗】
小面积轻度烧伤可单用外治法:大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主；外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。
1，辨证论治
（1）火毒伤津证证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。
治法：清热解毒，益气养阴。
方药：白虎加人参汤加减。常用知母、石膏、人参、甘草、粳米。口干甚者，加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。
（2）阴伤阳脱证证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。
治法：回阳救逆，益气护阴。
方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用制附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子。 冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草等。
（3）火毒内陷证证候：烧伤后壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤或犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、赤芍、牡丹皮。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、 知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、泽泻；血尿加大小蓟、黄柏炭、琥珀等。
（4）气血两虚证证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘿，面色无华， 食欲不振，自汗盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。
治法：补气养血，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草。食欲不振者，加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。
（5）脾虚阴伤证证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。
治法：补气健脾，益胃养阴。
方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、白术、茯苓、 甘草、桔梗、莲子、人参、山药、薏苡仁。
2.外治疗法 烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。
以下重点介绍创面处理：
（1）浅度烧伤重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的II度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损疱皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。
（2）深度烧伤小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。
（3）烧伤湿性医疗技术是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
3.其他疗法
（1）现场急救现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。
（2）转送对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支持。
（3）休克的防治轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6〜12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。
（4）全身性感染的防治包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。
（5）营养支持严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。
（6）防瘢痕处理及功能锻炼深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时宜早期行关节等功能部位的康复锻炼。
【预防与调护】
1.加强劳动保护，开展防火、安全用电等知识的宣传教育。
2.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1〜2周，病室要定时通风，保持清洁，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。
3.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压。
4.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、 水果、禽蛋、瘦肉等。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。
5.烧伤创面愈合后，暴露部位1个月内避免阳光直晒，以免加重色素沉着。深度烧伤创面愈合后期，注意加强功能锻炼及防瘢治疗。
-号癣药水（经验方）
土槿皮300g大枫子肉300g地肤子300g蛇床子300g硫黄150g白鲜皮300g枯矾 150g 苦参 300g 樟脑 150g 50% 酒精 20 000mL
将土槿皮打成粗末，大枫子肉捣碎，硫黄研细，枯矾打松，用50%酒精温浸，第一次加 3000mL，浸2天后倾取清液；第二次再加6000mL，再浸2天，倾取清液；第3次加6000mL， 去渣取液。将三次浸出之药液混合，再把樟脑用95%酒精溶解后加入药液中，俟药液澄清，倾取上层清液备用。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气、圆癣等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。有糜烂者禁用。
-扫光（《外科正宗》）
苦参500g黄柏500g烟胶500g枯矾90g木鳖肉90g大枫子肉90g蛇床子90g点红椒90g樟脑90g硫黄90g明矾90g水银90g轻粉90g白砒15g
共研细末。熟猪油1120g化开，入药搅匀，做丸如龙眼大，瓷瓶收贮。
功用：杀虫止痒。用于白秃疮、疥疮、白屑风等。
用法 ：搽擦疮上。
-贯煎（《续名医类案》）
北沙参麦冬生地黄当归枸杞子川楝子功用：滋阴疏肝。用于肝肾阴虚、肝气不疏证。
用法 ：水煎服。
二仙汤（经验方）
仙茅淫羊藿当归巴戟肉（如无可用菟丝子代）黄柏知母功用：调摄冲任。
用法 ：水煎服。
二号癣药水（经验方）
米醋1000g百部240g蛇床子240g硫黄240g 土槿皮300g白砒6g斑螯60g白国樟36g轻粉36g （或加水杨酸330g冰醋酸100mL醋酸铝60g）
先将白砒、硫黄、轻粉各研细末，再同其余药物和米醋浸在瓶中或缸中，俟1周后使用。
功用：解毒杀虫。用于鹅掌风、脚湿气等。
用法 ：外搽，每日1〜2次；亦可浸用，约浸20分钟。有糜烂者禁用。
二母散（经验方）
贝母（去心，童尿洗）、知母各等份生姜1片功用：清肺化痰。用于肺热咳嗽。
用法 ：水煎服。
二至丸（《证治准绳》）
女贞子旱莲草功用：调摄冲任。用于白疕、红斑狼疮、油风证属冲任不调者。
用法 ：水煎服。
二妙丸（《丹溪心法》）
苍术180g （米泔水浸）黄柏120g （酒炒）
研为细末，水煮面糊为丸如梧桐子大。
功用：清热化湿。用于湿疮、膁疮等证属湿热内盛者。
用法 ：每服9g，用淡盐汤送下。
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）
陈皮6g半夏6g茯苓6g甘草3g
功用：燥湿化痰。用于疮疡痰浊凝结之证。
用法 ：水煎服。
二矾汤（《外科正宗》）
白矾120g皂矾120g孩儿茶15g侧柏叶250g
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风皮肤枯厚、皲裂作痛者。
用法 ：水煎，熏洗浸泡。
二味拔毒散（《医宗金鉴》）
白矾明雄黄各等份为末。
功用：杀菌化腐，燥湿敛疮，止痒。用于风湿热毒引起的疮疡、湿疹出现红肿痒痛，以及毒虫咬伤等。
用法 ：茶水调化，搽擦患处。
+全流气饮（《外科正宗》）
陈皮赤茯苓乌药川芎当归白芍香附甘草青皮木香生姜大枣功用：疏肝解郁，健脾理气。
用法 ：水煎服。
+全大补汤（《医学发明》）
当归9g白术4.5g茯苓9g甘草3g熟地黄9g白芍4.5g人参3g川芎3g黄芪
9g肉桂1.5g （冲服）
功用：大补气血。用于疮疡气血虚弱，或溃疡脓汁清稀，自汗盗汗，食少体倦者。
用法 ：水煎服。
丁桂散（《外科传薪集》）
丁香9g肉桂30g
共研细末。
功用：温经活血，散寒止痛。用于一切阴证肿疡。
用法 ：掺膏药或油膏上，敷贴患处。
八二丹（经验方）
煅石膏8份升丹2份共研极细末。
功用：排脓提毒。用于一切溃疡脓流不畅、腐肉不化者。
用法 ：将药粉掺入疮口中，或黏附于药线上，插入疮口中。
八正散（《太平惠民和剂局方》）
车前子木通瞿麦篇蓄滑石甘草梢栀子大黄功用：清热泻火，利尿通淋。用于湿热下注之小便黄赤、尿时涩痛、淋沥不畅或瘾闭不通。
用法 ：水煎服。
八宝丹（《疡科大全》）
珍珠9g牛黄1.5g象皮4.5g琥珀4.5g龙骨4.5g轻粉4.5g冰片0.9g炉甘石9g 研极细末。
功用：生肌收口。用于溃疡脓水将尽，阴证、阳证都可通用。
用法 ：掺于患处。
八珍汤（《正体类要》）
人参白术茯苓甘草当归白芍地黄川芎功用：补气养血。用于气血俱虚，营卫不和，疮疡脓水清稀、久不收敛者。
用法 ：水煎服。
人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）
党参白术炙黄芪炙甘草陈皮肉桂心当归熟地黄五味子茯苓远志白芍大枣生姜功用：补益气血，宁心安神。用于疮疡溃后气血虚弱而久不收敛者。
用法 ：水煎服。
人参健脾丸（《中国药典》）
人参25g白术（款炒）150g茯苓50g，山药100g陈皮50g木香12.5g砂仁25g黄芭（蜜炙）100g当归50g酸枣仁（炒）50g远志（制）25g
功用：健脾益气，和胃止泻。用于脾胃虚弱引起的饮食不化，倒饱嘈杂，恶心呕吐，腹痛便滤，不思饮食，体弱倦怠。
用法 ：口服，水蜜丸每次8g，大蜜丸每次2丸，一日2次。
七三丹（经验方）
熟石膏7份升丹3份共研细末。
功用：提脓祛腐。用于流痰、附骨疽、瘰疬、有头疽等。
用法 ：掺于疮口上，或用药线蘸药插入疮中，外用膏药或油膏盖贴。
七宝美髯丹（《本草纲目》）
何首乌240g牛膝240g破故纸210g赤白茯苓各240g菟丝子240g当归身240g枸杞子240g
研为细末，炼蜜为丸如龙眼大。
功用：培补肝肾，益气养血。用于肝肾两亏、气血不足之体弱羸瘦、须发早白、腰酸肢软者。
用法 ：每服9g，每日2次，空腹时细嚼，温开水或盐汤、米汤送下。忌食萝卜、藕、醋。
九一丹（《医宗金鉴》）
煅石膏9份升丹1份共研极细末。
功用：提脓祛腐。用于一切溃疡流脓未尽者。
用法 ：掺于疮口中，或用药线蘸药插入，外盖膏药或药膏，每日换药1〜2次。
九华膏（经验方）
滑石600g月石90g龙骨120g川贝母18g冰片18g朱砂18g
共研细末，放凡士林油中调匀，使成20%的软膏，冬季可适当加入香油。
功用：消肿止痛，生肌润肤。用于内、外痔发炎及内痔术后。
用法 ：外用。
九黄丹（经验方）
制乳没各6g川贝母6g石膏18g红升9g腰黄6g朱砂3g炒月石6g冰片0.9g 各研极细末，和匀。
功用：提毒拔脓，祛瘀除腐，止痛平锵。用于一切痈疽已溃，脓流不畅，肿胀疼痛者。
用法 ：将药粉掺于患处，用膏药或油膏纱布盖敷。
九华栓（经验方）
即九华膏制成栓剂，功用相同。
三才封髓丹（《卫生宝鉴》）
天冬熟地黄人参黄柏砂仁甘草功用：宁心滋肾，承制相火。用于相火妄动、水不济火的遗精、失眠等。
用法 ：水煎服。
三石散（经验方）
制炉甘石90g煅石膏90g赤石脂90g
共研细末。
功用：收敛生肌。用于一切皮肤病滋水浸淫，日久不止；或烫伤腐肉已化，新肌不生者。
用法 ：干扑或麻油、凡士林调搽患处。
三妙丸（《医学正传》）
苍术180g （米泔水浸）黄柏120g （酒炒）牛膝60g
研为细末，水煮面糊为丸如梧桐子大。
功用：利湿退肿，引达下焦。用于湿热下注之足趾湿烂、小溲赤浊。
用法 ：每服9g，用淡盐汤送下。
三金排石汤（经验方）
海金沙60g金钱草60g鸡内金12g石韦12g冬葵子9g滑石（包）15g车前子（包） 12g
功用：利尿排石。用于石淋（泌尿系结石）。
用法 ：水煎服。
三拗汤（《太平惠民和剂局方》）
麻黄杏仁甘草各等份。
功用：宣肺解表。治感冒风寒表证。
用法 ：水煎服。
三品一条枪（《外科正宗》）
白砒45g明矾60g雄黄7，2g乳香3.6g
将砒、矾二物研成细末，入小罐内，®至青烟尽白烟起，片时，约上下通红，放置一宿，取出研末，约可得净末30g；再加雄黄、乳香二药，共研成细末，厚米糊调稠，搓条如线，阴干备用。
功用：祛腐蚀用于瘰疬、痔疮、肛漏等。
用法 ：将药条插入患处。
三黄洗剂（经验方）
大黄黄柏黄苓苦参片各等份，共研细末。上药10〜15g加入蒸馏水100mL，医用石炭酸1mL。
功用：清热、止痒、收涩。治一切急性皮肤病及疳病有红肿烦痒出水者。
用法 ：临用时摇匀，以棉花蘸药汁搽患处，每日4〜5次。如用于皮肤病瘙痒剧烈者，可加入薄荷脑1g （即1%薄荷三黄洗剂）。
土槿皮酊（10% ）（经验方）
土槿皮粗末10g 80%酒精100mL
按渗漉法制成即可。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气、紫白瘢风等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。手足部糜烂或皲裂者禁用。
大分清饮（《类证治裁》）
茯苓猪苓泽泻川木通栀子车前子枳壳功用：清利湿热，利水消肿。用于湿热水疝。 用法 ：水煎服。
大补阴丸（《丹溪心法》）
熟地黄180g龟板180g黄柏120g知母120g
共为末。将猪脊髓蒸熟，炼蜜同捣和为丸，如梧桐子大。
功用：滋阴降火，补肾水。用于流痰、红斑狼疮、肾岩等阴虚火旺者。
用法 ：每次服6g，每日2次，空腹时淡盐汤送下。
大承气汤（《伤寒论》）
生大黄枳实厚朴芒硝（冲服）
功用：通大便，泄实热。适用于疮疡实热阳证伴便结里实，以及肠梗阻等。
用法 ：水煎服。
大柴胡汤（《伤寒论》）
柴胡枳实黄琴白芍半夏大黄生姜大枣功用：和解少阳，内泄积热。用于胆囊炎、胰腺炎、胃穿孔修复期等。
用法 ：水煎服。
大黄牡丹汤（《金匮要略》）
大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝功用：清热祛瘀，通下。用于肠痈（急性阑尾炎）、急性腹膜炎。
用法 ：水煎服。
大黄䗪虫丸（《金匮要略》）
大黄300g （酒蒸）黄苓60g甘草90g桃仁1升杏仁1升芍药120g干地黄 300g干漆30g虻虫1升水蛭100枚蛴螬1升䗪虫半升末之，炼蜜为丸，如小豆大。
功用：活血祛瘀。
用法 ：温酒送下5丸，日3服。
万灵丹（《医宗金鉴》）
茅术240g何首乌30g羌活30g荆芥30g川乌30g乌药30g川芎30g甘草 30g川石斛30g全蝎（炙）30g防风30g细辛30g当归30g麻黄30g天麻30g雄黄18g
共研细末，炼蜜为丸，朱砂为衣，每丸重9g。
功用：解表发汗，祛风理湿，温经通络。用于附骨疽风寒湿邪型初起，伴恶寒发热、筋骨疼痛，以及麻风初起麻木不仁等。
用法 ：每服1丸，葱头、豆豉煎汤或温酒送下。
千金散（经验方）
制乳香15g制没药15g轻粉15g飞朱砂15g煅白砒6g赤石脂15g炒五倍子
15g煅雄黄15g醋制蛇含石15g
将各药研细和匀。
功用：蚀恶肉，化疮腐。用于一切恶疮顽肉死腐不脱者，以及寻常疣、肉刺、痔瘘等。
用法 ：将药粉掺入患处，或黏附在纸线上插入疮中。
千捶膏（经验方）
蓖麻子肉150g嫩松香粉300g （在冬令制后研末）轻粉30g （水飞）铅丹60g银朱 60g茶油48g （冬天需改为75g）
须在大伏天配制。先将蓖麻子肉入石臼中捣烂，再缓入松香末，俟打匀后再缓入轻粉、铅丹、银朱，最后加入茶油，捣数千捶成膏。
功用：消肿止痛，提脓祛腐。用于一切阳证疮疡，如痈、有头疽、卅、疔等。
用法 ：隔水炖烊，摊于纸上，盖贴患处。
小儿化湿汤（经验方）
苍术陈皮茯苓泽泻炒麦芽六一散功用：健脾化湿。用于婴儿湿疮渗液多者。
用法 ：水煎服。
小升丹水银30g白矾24g火硝21g
先将硝、矾研成粗末，再人水银，共研细末，以不见水银星为度（不研细末也无妨），然后放于生铁锅内，再用粗料大瓷碗一只盖合（事先须用生姜普遍擦过，以防止因高温而致碎裂）， 用上浆的纸条（即以棉纸裁成3cm阔的纸条，加面浆搓成绳状）结实地嵌塞缝口，再用煅石膏细末醋调封固，务使不令泄气。再将黄沙铺压碗旁，露出碗底，碗底内置棉花一团，上用铁锤压紧。将生铁锅移置火炉上烧40〜60分钟，见碗底棉花焦黑为度。取下待冷约1小时，除去砂泥及烧成焦炭样的棉纸，缓缓揭开瓷碗，则锅底中为三药的渣滓，此为升药底；在碗内所升之药为黄色或红色的如霜物质，就是升丹。此时将升药刮下，以色红者为红升丹，色黄者为黄升丹。收贮备用。此外，一料所得升药的数量可有57〜81g不等，这需要炼制者经常看火候掌握方法。
功用：具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒得以早日排出和腐肉迅速脱落。凡溃疡脓栓未落，腐肉未脱，或脓水不净、新肌未生的情况，均可使用。
用法 ：疮口大者可掺于疮口上；疮口小者可黏附于药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。纯粹升丹因药性太猛，在临床应用时须加赋形药使用，阳证一般用10%〜20%、阴证一般用30%〜50%的升丹含量。凡对升丹有过敏者必须禁用，在唇部、眼部附近的溃疡也宜慎用。 升丹如能陈久后应用，则可使药性缓和而减少疼痛。
小金片白胶香15g当归7.5g地龙15g马钱子15g五灵脂15g制乳香7.5g制没药7.5g草乌15g香墨1.2g
上药打成细粉，过100目筛，加入淀粉、糖浆适量；将药粉倒入糖浆内，调成颗粒状，干燥后压片。每片重0.325g，含生药0.32g。
功用：破瘀通络，祛痰化湿，消肿止痛。用于流痰、瘰疬、瘿、岩、皮肤肿瘤等病。
用法 ：成人每日2次，每次2〜4片，用温开水或黄酒送下。儿童减半，孕妇忌服。
小金丹（《外科证治全生集》）
白胶香45g草乌头45g五灵脂45g地龙45g马钱子（制）45g乳香（去油） 22.5g没药（去油）22.5g当归身22.5g麝香9g墨炭3.6g
各研细末，用糯米粉和糊打千捶，待融合后为丸，如芡实大，每料约250粒。
功用：消痰化坚，活血止血。用于流注初起及一切痰核、瘰疬、乳岩等。
用法 ：每服1丸，每日2次，陈酒送下。孕妇禁用。
马齿览合剂（经验方）
马齿苋紫草败酱草大青叶功用：清化湿热，祛瘀解毒。用于疣属湿热血瘀证者。
用法 ：水煎服。
小陷胸汤（《伤寒论》）
黄连半夏瓜篓功用：清热化痰，宽胸散结。用于痰热互结证。
用法 ：水煎服。
小蓟饮子（《重订严氏济生方》）
生地黄30g小蓟15g滑石15g木通6g蒲黄9g藕节9g淡竹叶9g当归6g栀子 9g炙甘草6g
功用：凉血止血，利水通淋。用于血淋、尿血，见尿中带血、小便频数、赤涩热痛、舌红、 脉数等。
用法 ：水煎服。
开郁散（《外科秘录》）
柴胡当归白芍白芥子白术全蝎郁金茯苓香附天葵子炙甘草功用：疏肝解郁，化痰散结。用于乳癖、乳痨等。
用法 ：水煎服。
天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）
天麻钩藤生石决明桑寄生杜仲牛膝栀子黄苓益母草夜交藤茯神功用：平肝息风。用于肝阳上亢引起肝风内动的眩晕、头痛、震颤、失眠等症。
用法 ：水煎服。
木萸散（经验方）
木瓜吴茱萸防风全蝎蝉衣天麻僵蚕胆南星藁本桂枝蒺藜朱砂雄黄猪胆汁功用：祛风化痰，清热解毒。用于破伤风。
用法 ：水煎服。
五子衍宗丸（《摄生众妙方》）
枸杞子240g菟丝子240g （酒蒸，捣饼）五味子60g （研碎）覆盆子120g （酒洗，去目）车前子60g （扬净）
各药俱择道地精新者，焙、晒干，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
功用：填精补髓，益肾种子。用于肾虚腰痛、尿后余沥、遗精早泄、阳痿不育者。
用法 ：晨服90丸，上床时服50丸，白沸汤或盐汤送下，冬月用温酒送下。
五五丹（经验方）
煅石膏5份升丹5份共研细末。
功用：提脓祛腐。用于流痰、附骨疽、瘰疬等溃后腐肉难脱，脓水不净者。
用法 ：掺于疮口中，或用药线蘸药插入，外盖膏药或油膏，每日换药1〜2次。
五仁丸（《世医得效方》）
郁李仁瓜篓仁柏子仁火麻仁杏仁功用：润肠通便。用于肠胃热结，燥闭不通者。
用法 ：每服3〜5丸，每日2次。
五仁汤（《世医得效方》）
杏仁柏子仁郁李仁瓜篓仁火麻仁功用：润肠通便，用于内痔属于燥热便秘者及痞结型肠梗阻等。
用法 ：水煎服。
五神汤（《外科真诠》）
茯苓银花牛膝车前子紫花地丁功用：清热利湿。用于委中毒、附骨疽等由湿热凝结而成者。
用法 ：水煎服。
五倍子汤（《疡科选粹》）
五倍子30g朴硝30g桑寄生30g莲房30g荆芥30g 功用：消肿止痛，收敛止血。用于痔疮、脱肛等肛门病。 用法 ：煎汤熏洗患处。
五倍子散（《医宗金鉴》）
用五倍子大者1个，敲一孔，用阴干荔枝草揉碎填塞五倍子内，用纸塞孔，湿纸包，煅片时，取出待冷，去纸，研为细末。每药末3g加轻粉0.9g、冰片1.15g，共研极细。
功用：收敛收涩。用于内痔、脱肛等。
用法 ：干搽痔上。
五味消毒饮（《医宗金鉴》）
银花野菊花紫花地丁天葵子蒲公英功用：清热解毒。用于疔疮初起，壮热憎寒。
用法 ：水煎服。
五妙水仙膏（经验方）
五倍子石碱生石灰等制成软膏剂。
功用：消炎解毒，祛腐生新，收敛杀菌。
用法 ：外用。有特发性瘢痕疙痨史者慎用或忌用。
五苓散（《伤寒论》）
猪苓泽泻白术茯苓桂枝功用：利水渗湿，温阳化气。用于水湿内停者。
用法 ：水煎服。
五虎汤（《霉疮秘录》）
全虫僵蚕穿山甲蜈蚣斑螫生大黄功用：活血解毒，通络止痛。用于梅毒毒结筋骨者。
用法 ：水煎服。
五虎追风散（《晋南史全恩家传方》）
蝉衣30g南星6g天麻6g全蝎7个（带尾）僵蚕7条（炒）
功用：散风热，开郁结，化痰滞。用于破伤风。
用法 ：水煎服。
太乙膏（《外科正宗》）
玄参60g白芷60g归身60g肉桂60g赤芍60g大黄60g生地黄60g 土木鳖 60g阿魏9g轻粉12g柳槐枝各100段血余炭30g铅丹I200g （别名东丹）乳香15g没药9g麻油2500g
除铅丹外将余药入油煎，熬至药枯，滤去渣滓，再加入铅丹（一般每300g油加铅丹195g）， 充分搅匀成膏。
功用：消肿清火，解毒生肌。适用于一切疮疡已溃或未溃者。
用法 ：隔火炖烂，摊于纸上，随疮口大小敷贴患处。
止痒扑粉（经验方）
绿豆50g氧化锌5g樟脑1g滑石粉加至100g
将绿豆、氧化锌、滑石粉研细后，再加入樟脑，研匀即成。
功用：清热，收涩，止痒。用于痱子等。
用法 ：干扑患处，每日3〜5次。
止痛如神汤（《外科启玄》）
秦艽桃仁皂角刺苍术防风黄柏当归尾泽泻槟榔熟大黄功用：清热，祛风，除湿。用于诸痔发作时肿胀痒痛者。
用法 ：水煎服。
内消瘰疬丸（《疡医大全》）
夏枯草240g玄参150g青盐150g海藻30g贝母30g薄荷30g花粉30g海粉 30g白蔹30g
连翘（去心）30g熟大黄30g生甘草30g生地黄30g桔梗30g枳壳30g当归 30g硝石30g
磨细，酒糊丸如梧桐子大。
功用：化痰，消坚，止痛。治瘰疬。
用法 ：每服9g，温开水送下。
内疏黄连汤（《医宗金鉴》）
黄连栀子黄苓桔梗木香槟榔连翘芍药薄荷甘草归身大黄功用：通二便，除里热。用于痈疽热毒在里，壮热烦渴，腹胀便秘，苔黄腻或黄糙，脉沉数有力者。
用法 ：水煎，餐前服。
牛黄清心丸（《太平惠民和剂局方》）
牛黄当归川芎甘草山药黄苓苦杏仁（炒）大豆黄卷大枣（去核）白术 （炒）茯苓桔梗防风柴胡阿胶干姜白芍人参六神曲（炒）肉桂麦冬白薇蒲黄（炒）麝香冰片水牛角浓缩粉羚羊角朱砂雄黄功用：益气养血，镇惊安神，化痰息风。用于气血不足，痰火上扰，胸中郁热，惊悸虚烦， 头目眩晕，中风不语，口眼喝斜，半身不遂，言语不清，痰涎壅盛者。
用法 ：每服1丸，病重者每服2丸，日2次。
牛黄解毒片牛黄雄黄石膏大黄黄苓桔梗冰片甘草功用：清热解毒。用于火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口鼻生疮，目赤肿痛者。
用法 ：每服3片，日2〜3次。
牛黄解毒丸（《中国药典》一部）
牛黄5g雄黄50g石膏200g冰片25g大黄200g黄苓150g桔梗100g甘草50g
除牛黄、冰片外，雄黄水飞或为极细末，其余石膏等五味为细末；将牛黄、冰片研细，与上述药粉配研，过筛，混匀。每100g粉末加炼蜜100〜110g制成大蜜丸，每丸重9g。
功用：清热解毒。用于火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛等。
用法 ：口服，每次1丸，每日2〜3次。
牛蒡解肌汤（《疡科心得集》）
牛蒡子薄荷荆芥连翘栀子丹皮石斛玄参夏枯草功用：祛风清热，化痰消肿。用于头面颈项痈毒，因风火痰所致者。
用法 ：水煎服。
升丹（《医宗金鉴》）
水银30g火硝120g白矾30g雄黄15g朱砂15g皂矾18g
用升华方法制成，主要成分是氧化汞。根据《医宗金鉴•外科心法要诀》《疡医大全》《外科真诠》等书记载，其组成大致是相同的。现在一般采用小升丹。
功用：提脓祛腐。
用法 ：掺疮口中，也可用药线蘸药插入，一般用熟石膏稀释成九一丹、八二丹、七三丹、 五五丹应用。
化岩汤（《疡医大全》）
人参黄芪忍冬藤当归白术茜根白芥子茯苓功用：补益气血，健脾化痰。用于岩属气血不足者。
用法 ：水煎服。
化斑汤（《温病条辨》）
石膏知母甘草玄参犀角（水牛角代）粳米功用：清热凉血。用于血热型白疕、红斑狼疮。
用法 ：水煎服。
化斑解毒汤（《医宗金鉴》）
升麻石膏连翘（去心）牛蒡子（研炒）人中黄黄连知母玄参功用：清热解毒。用于内发丹毒。
用法 ：加用竹叶20片，水煎服。
化坚二陈丸（《医宗金鉴》）
陈皮30g半夏30g白茯苓45g生甘草10g川黄连10g炒白僵蚕60g
共为细末，薄荷煎汤泛丸，如梧桐子大。
功用：清热化痰散结。用于体表各部痰核。
用法 ：每次6g，白开水送服，每日3次。
月白珍珠散（《中药成方配本》）
蚌壳6g珠粉1.5g青黛1.5g飞中白1.5g制甘石1.5g冰片0.9g
各取净末，再研至极细为度。
功用：生肌解毒。用于下疳腐烂、水火烫伤。
用法 ：猪油或麻油调敷。
丹参片（经验方）
丹参三七冰片制成片剂。
功用：活血祛痰，凉血开窍。用于酒齄鼻及证属气血凝滞所致疾病。
用法 ：每次3片，每日3次，温开水送服。
丹栀逍遥散（《薛氏医案》）
柴胡当归白芍白术茯苓炙甘草生姜薄荷丹皮栀子功用：清肝解郁。用于瘾疹、红斑狼疮属肝郁化火者。
用法 ：水煎服。
丹参注射液丹参功用：活血化瘀，养心通脉。用于冠心病胸闷、心绞痛等血瘀证者。
用法 ：肌内注射或静脉注射。肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次；静脉注射每次 4mL，用50%葡萄糖注射液20mL稀释，日1次；静脉滴注每次10mL，用5%葡萄糖注射液 100〜500mL稀释，日1次。
六一散（《伤寒标本》）
滑石60g甘草10g
功用：清暑利湿。
用法 ：每服9g，或入汤剂包煎。
六味地黄丸（《小儿药证直诀》）
熟地黄240g山茱萸120g干山药120g丹皮90g白茯苓90g泽泻90g
上药为末，糊丸如梧桐子大。
功用：补肾水，降虚火。
用法 ：每日服9g，淡盐汤送下，或水煎服。
六应丸（经验方）
丁香蟾酥腰黄牛黄珍珠冰片功用：解毒，消炎，退肿，止痛。用于乳蛾、风热喉痹、牙痛、口疳、疔、疖、痈疽、毒蛇咬伤、脓疱疮等。
用法 ：每次10粒，每日3次。小儿减半，婴儿每次3粒，每日3次。外用冷开水调敷患处。
孕妇忌服。
六神丸（雷氏方录《汤头歌诀详解》）
西牛黄4.5g朱砂4.5g麝香4.5g蟾酥6g飞腰黄6g珠粉4.5g
各取净末，用高粱酒30g化蟾酥为丸如芥子大，百草霜1g为衣，每100丸约干重0.3g。
功用：消肿解毒。治咽喉肿痛、痈疽疮疖。
用法 ：每服7〜10丸，食后开水吞服，每日2次；小儿酌减。孕妇忌服。
六磨汤（《世医得效方》）
大槟榔沉香木香乌药枳壳大黄各等份。
功用：理气止痛，通腑泄热。用于气滞腹急、大便秘涩而有热者。
用法 ：水煎服。
双柏散（经验方）
侧柏叶60g大黄60g黄柏30g薄荷30g泽兰30g
共研细末。
功用：活血祛瘀，消肿止痛。用于疮疡初起红肿热痛、腹腔炎症包块、静脉炎等。
用法 ：水、蜜调制外敷。
水疝汤（《房芝萱外科经验》）
肉桂当归尾赤芍红花小茴香橘核木香二丑台乌药甘草牛膝桂枝生槟榔功用：温化寒湿，利水消肿。用于寒湿水疝。
用法 ：水煎服，并用第三煎液湿热敷局部。
玉枢丹（即紫金锭，《鹤亭集》）
山慈菇五倍子大戟朱砂雄黄麝香功用：消肿解毒。
用法 ：用麻油或饴糖，或醋，或蜂蜜，调成糊状，外敷。
玉容散（《种福堂方》）
白僵蚕9g白附子9g白芷9g山奈9g硼砂9g石膏15g滑石15g白丁香1g冰片
1g
上药为细末。
功用：消斑润肤。
用法 ：临睡用少许水和，搽面，人乳调搽更妙。
玉真散（《外科正宗》）
生白附360g （漂净）防风30g白芷30g生南星30g （漂净，姜汁炒）天麻30g羌活
30g
以上6味研细粉过筛，混合均匀即得。密闭贮藏。
功用：祛风镇痉，止血止痛。用于跌打损伤、金疮出血、破伤风、疯犬咬伤等。
用法 ：外用冷开水调敷患处。内服0.9〜1.5g，每日2次，热酒1盅调服，或遵医嘱。孕妇忌内服。
玉露散（经验方）
芙蓉叶不拘多少，去梗茎，研成极细末。
功用：凉血，清热，退肿。用于一切阳证疮疡。
用法 ：可用麻油、菊花露或凡士林调敷患处。
玉露膏即用凡士林8/10，玉露散2/10，调匀成膏（每300g油膏中可加医用石炭酸10滴）。
功用：清热解毒。用于丹毒、疮痈等。
用法 ：外敷。
平胃散（《医方类聚》引《简要济众方》）
苍术4g厚朴3g陈皮2g甘草1g
功用：燥湿运脾，行气和胃。用于脾胃不和、湿滞中阻证。
用法 ：每服6g，水一中盏，加生姜2片、大枣2枚，同煎，去滓，餐前温服。
平留丹（《外科诊疗学》）
乌梅肉（煅存性）4.5g月石4.5g轻粉1.5g冰片0.9g
共研极细末。
功用：有轻度腐蚀平胬之功，用之可使胬肉平复。用于疮疡有胬肉突出，影响排脓者。
用法 ：掺疮口上，外盖膏药。
甘草油（《赵炳南临床经验集》）
甘草30g香油30mL
甘草浸油内一昼夜，文火炸焦去渣。
功用：清热解毒，润肤止痒。用于皮肤干燥脱屑。
用法 ：外涂患处。
甘露消毒丹（《温热经纬》）
滑石450g茵陈330g黄苓300g石菖蒲180g川贝母150g木通150g藿香120g射干120g连翘120g薄荷120g白豆蔻120g
生研细末。
功用：利湿化浊，清热解毒。用于湿温、时疫之邪留恋气分，湿热并重之证。
用法 ：每服9g，开水调服，日2次。
左归丸（《景岳全书》）
熟地黄240g山药120g山茱萸120g菟丝子120g枸杞子120g怀牛膝90g鹿角胶 120g龟板胶120g
炼蜜为丸。
功用：补肝肾，益精血。用于肝肾精血虚损，形体消瘿，腰膝酸软，眩晕，遗精等症。
用法 ：每次3〜6g，日1〜2次，淡盐汤送服。
右归丸（《景岳全书》）
熟地黄240g山药120g山茱萸90g枸杞子120g杜仲120g菟丝子120g制附子 60〜180g肉桂60〜120g当归90g鹿角胶120g
做丸剂。
功用：温肾阳，补精血。用于肾阳不足，命门火衰，畏寒肢冷，阳痿，滑精，腰膝酸软等症。
用法 ：每服3〜6g。
右归饮（《景岳全书》）
熟地黄山药山茱萸枸杞子甘草杜仲肉桂制附子功用：温肾填精。用于肾阳不足，腰膝酸痛，气怯神疲，大便溏薄，小便频多，手足不温， 阳痿遗精等症。
用法 ：水煎服。
石韦散（《外台秘要》引《集验方》）
石韦60g （去毛）瞿麦30g滑石150g车前子90g冬葵子60g
功用：利尿通淋。用于热淋、沙淋，小便不利，赤涩疼痛。
用法 ：每日3〜6g，每日3次。
龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）
龙胆草（酒炒）3g黄苓（炒）3g栀子（酒炒）3g泽泻3g木通1.5g车前子1.5g当归（酒炒）1.5g生地（酒炒）1.5g柴胡1.5g甘草（生）1.5g
功用：清肝火，利湿热。用于肝胆经实火湿热所致乳头破碎、乳发、蛇丹、阴肿、囊痈、耳脓等症。
用法 ：共研粗末，水煎服。
四妙汤（《外科说约》）
黄芪当归银花甘草功用：扶正托毒。
用法 ：水煎内服。
四苓散（即《伤寒论》五苓散去桂枝）
茯苓泽泻猪苓白术功用：利水渗湿。用于疮疡湿邪内蕴，小便不利者。
用法 ：水煎服。
四物汤（《太平惠民和剂局方》）
熟地黄归身白芍川芎功用：养血补血。用于疮疡血虚之证。
用法 ：水煎服。
四逆汤（《伤寒论》）
附子5〜10g干姜6〜9g炙甘草6g
功用：回阳救逆。
用法 ：附子先煎1小时，水煎温服。
四逆加人参汤（《伤寒论》）
甘草60g（炙）附子1枚（生，去皮，破成8片）干姜45g人参30g
功用：回阳救脱。用于阳虚血脱者。
用法 ：水煎服。
四神丸（《内科摘要》）
肉豆蔻补骨脂五味子吴茱萸为末。用水1碗煮生姜120g、红枣50枚，水干后取枣肉及药末为丸，如梧桐子大。
功用：温肾暖脾，涩肠止泻。用于命门火衰，脾肾虚寒，纳差便溏，五更泄泻，肚腹作痛。
用法 ：每服50〜70丸，空心食前服。
四黄散、四黄膏（经验方）
黄连黄柏黄苓大黄乳香没药各等量，共研细末或做成膏剂。
功用：清热解毒，活血消肿。用于阳证疮疡。
用法 ：水或金银花露调成厚糊状敷疮上。或作围药敷。或以药末20%加80%凡士林调成油膏摊敷。
四君子汤（《太平惠民和剂局方》）
人参茯苓白术（土炒）甘草功用：补元气，益脾胃。用于疮疡中气虚弱、脾失运化者。
用法 ：生姜3片，大枣2枚，水煎服。
四妙勇安汤（《验方新编》）
玄参当归金银花甘草功用：清热解毒，活血滋阴。用于脱疽（血栓闭塞性脉管炎）溃烂，局部红肿热痛者。
用法 ：日服1剂。水煎取汁，分3〜4次服。
四物消风饮（《医宗金鉴》）
生地黄当归荆芥防风赤芍川芎白鲜皮蝉蜕薄荷独活柴胡红枣功用：养血祛风。用于瘾疹、牛皮癣等血虚风燥者。
用法 ：水煎服。
四海舒郁丸（《疡医大全》）
青木香15g陈皮6g海蛤粉6g海带60g海藻60g昆布60g海螵蛸60g
共研细末，为丸如梧桐子大。
功用：理气解郁，软坚消肿。用于气瘿。
用法 ：每用9g，日服1〜2次，水、酒送下均可。
生肌散（经验方）
制炉甘石15g滴乳石9g滑石30g血珀9g朱砂3g冰片0.3g
共研极细末。
功用：生肌收口。用于痈疽溃后脓水将尽者。
用法 ：掺疮口中，外盖膏药或药膏。
生脉散（《内外伤辨惑论》）
人参3〜9g麦冬12g五味子3〜9g
功用：益气养阴，敛汗，生脉。
用法 ：日服1剂，水煎取汁，顿服。
生肌玉红膏（《外科正宗》）
当归60g白芷15g白蜡60g轻粉12g甘草36g紫草6g血竭12g麻油500g
先将当归、白芷、紫草、甘草四味入油内浸3日，大勺内熬微枯，细细滤清，复入勺内煎滚，入血竭化尽，次入白蜡，微火化开。用茶盅4个，预放水中，将膏分作4处，倾入盅内，候片时，下研细轻粉，每盅投3g，搅匀。
功用：活血祛腐，解毒镇痛，润肤生肌。用于一切疮疡溃烂脓腐不脱，疼痛不止，新肌难生者。
用法 ：将膏匀涂纱布上，敷贴患处，并依溃疡局部情况，可掺提脓祛腐药于膏上同用，效果更佳。
生肌白玉膏（经验方）
见白玉膏方。
生姜辣椒酊（经验方）
生姜20g干辣椒20g
密闭浸泡于75%酒精500mL中，7天后去渣过滤即成生姜辣椒酊。
功用：温经散寒，活血解毒。用于冻疮红肿痛痒未溃者及斑秃的治疗。
用法 ：将辣椒酊敷于患处外擦，轻揉按摩患处，每天2〜3次。
失笑散（《太平惠民和剂局方》）
五灵脂蒲黄各等份。
功用：活血，行瘀，止痛。
用法 ：散剂。每次6〜12g，包煎。
代抵当丸（《证治准绳》）
大黄当归尾炮山甲芒硝桃仁肉桂功用：攻逐瘀血。用于膀胱蓄血所致的癃闭。
用法 ：水煎服。
仙方活命饮（《医宗金鉴》）
穿山甲皂角刺当归尾甘草银花赤芍乳香没药天花粉陈皮防风贝母白芷功用：清热散风，行瘀活血。用于一切痈疽肿疡、溃疡等。
用法 ：水煎服。
白玉膏（亦名生肌白玉膏，经验方）
尿浸石膏90%制炉甘石10%
石膏必须尿浸半年（或用熟石膏），洗净。再漂净2个月，然后煅熟研粉，再加入制炉甘石粉和匀，以麻油少许调成药膏，再加入黄凡士林（配制此膏时用药粉约3/10，油类约7/10）。
功用：润肤，生肌，收敛。用于溃疡腐肉已尽，疮口不敛者。
用法 ：将膏少许匀涂纱布上，敷贴患处，并可掺其他生肌药粉于药膏上同用，效果更佳。
白虎汤（《伤寒论》）
石膏知母甘草粳米功用：清热生津。
用法 ：水煎服。
白降丹（《医宗金鉴》）
朱砂6g雄黄6g水银30g硼砂15g火硝45g食盐45g白矾45g皂矾45g
制法：先将雄黄、皂矾、火硝、白矾、食盐、硼砂研匀，入瓦罐中，微火使其烊化，再和入水银调匀，待其干涸。然后用瓦盆1只，盆下有水，将盛干涸药料的瓦罐覆置盆中，四周以赤石脂和盐卤层层封固，如有空隙漏气处，急用赤石脂和盐卤加封，再将炭火置于倒覆的瓦罐上，约过3炷香（约3小时）即成。火冷打开看，盆中即有白色药粉。
功用：腐蚀平胬。治溃疡脓腐难去，或已成漏管，肿疡成脓不能自溃，及赘疣、瘰疬等。
用法 ：疮大者用0.15〜0.18g，小者用0.03〜0.06g，以清水调涂疮头上；亦可和米糊为条， 插入疮口中，外盖膏药。
白屑风酊（经验方）
蛇床子40g苦参片40g 土槿皮20g薄荷脑10g
将蛇床子、苦参片、土槿皮共研成粗粉，先用75%酒精80mL将药粉浸透，放置6小时后， 加入75%酒精920mL，依照渗漉分次加入法，取得酊剂约1000mL （不足之数可加入75%酒精补足），最后加入薄荷脑即成。
功用：祛风止痒。治白屑风。
用法 ：搽擦患处，每日3〜5次；有糜烂者禁用。
归脾汤（《济生方》）
人参6g白术（土炒）6g黄芪（炒）6g当归身3g炙甘草1.5g茯神6g远志（去心） 3g枣仁（炒研）6g青木香1.5g龙眼肉6g生姜3片大枣2枚功用：养心健脾，益气补血。用于岩、乳痨等病，久溃不敛，气血两亏，心脾衰弱，心烦不寐者。
用法 ：水煎服。
瓜萎贝母汤（《增订胎产心法》）
瓜萎实土贝母甘草节功用：化痰软坚。用于乳房结核、烦肿等。
用法 ：水煎服。
瓜萎牛蒡汤（《医宗金鉴》）
瓜萎仁牛蒡子（炒研）天花粉黄苓陈皮生栀子（研）连翘（去心）皂角刺银花生甘草青皮柴胡功用：疏肝解郁，清解邪热。用于乳痈初起。
用法 ：水煎服。
皮癌净红砒3g指甲1.5g头发1.5g大枣（去核）1枚碱发面30g
将红砒研细末，再与指甲、头发同放入去核枣内，用碱发面包好，放入桑木炭中，煅烧成灰，研细末，备用。煅烧时注意：
①煅烧时须细心观察，轻轻翻动药团，使其煅烧均匀，但不能用力过大，以防破碎。
②煅烧时见药团冒出白烟，臭气，烟过后药团表面出现黄色小点，都是正常现象。
③煅成的药团当轻松如炭，轻敲辄碎，其色乌亮。如敲开药团见枣内有红赤色细丝，指甲、头发未分开，不易破碎者，为未煅好。
功用：祛腐解毒。用于治疗鳞状上皮癌。
用法 ：将药末直接撒于瘤体疮面上；或用麻油调成50%的糊剂，涂于瘤体疮面，每日或隔日1次。
皮脂膏（经验方）
青黛6g黄柏6g烦石膏60g烟膏60g （即土法烟熏烘硝牛皮后烟汁结成的残留物质）
共研细末，和匀，以药末60g加凡士林240g调匀成膏。
功用：清热杀虫止痒。用于湿疹、肛门瘙痒病等。
用法 ：外搽患处。
加减导气汤（《实用中医男科学》）
川楝子小茴香吴茱萸橘核荔枝核薏苡仁泽泻功用：理气除湿，消肿止痛。用于水疝阴囊肿大、气疝复肿复回等属寒湿气滞者。
用法 ：水煎服。
地黄饮子（《圣济总录》）
熟地黄巴戟天（去心）山茱萸石斛肉苁蓉（酒浸，焙）附子（炮）五味子官桂白茯苓麦冬（去心）菖蒲远志（去心）
功用：滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。
用法 ：水煎服。
西黄丸（《外科证治全生集》）
牛黄1g麝香4.5g乳香30g没药30g
先将乳香、没药各研细末。再加入牛黄、麝香共研。用煮烂黄米饭30g，入药末捣和为丸如粟米大，晒干，忌烘。
功用：清热解毒，和营消肿。用于石疽、失荣、乳岩、瘰疬、痰核等。
用法 ：每日3〜9g，陈酒送下。
百部酊（《赵炳南临床经验集》）
百部180g 75%酒精360mL
将百部碾碎置酒精内，浸泡7昼夜，过滤去滓备用。
功用：杀虫止痒。用于荨麻疹、神经性皮炎、疥癣、虱病等瘙痒性皮肤病。
用法 ：以棉签蘸涂。
百合固金汤（《慎斋遗书》）
熟地黄生地黄当归身白芍甘草桔梗玄参贝母麦冬百合功用：滋肾保肺，止咳化痰。用于肾水不足，虚火上炎，肺阴受伤，喘嗽、痰血等症。
用法 ：水煎服。
至宝丹（《太平惠民和剂局方》）
人参30g朱砂30g麝香3g制南星15g天竺黄30g犀角屑30g （水牛角代）冰片 3g牛黄15g琥珀30g雄黄30g玳瑁30g
（原方还有安息香、金箔、银箔三药，而无人参、天竺黄、制南星。）
研细末，和匀，加炼蜜20%〜40%为丸。每料成丸240粒。
功用：开窍，镇痉。用于卒中后昏迷，内闭外脱；外感热病，痰热阻塞清窍，神昏；小儿急惊，神昏痉厥。
用法 ：日服1〜2丸，用凉开水化服，分2次服。
灰皂散（经验方）
新出窑石灰楠皂自然水（石碱）黄丹（京丹）
楠皂不拘量，放在房内通风的地方，使其自行吸收空气中的水分，慢慢溶化出液体，即称自然水。溶多少取多少，用玻璃瓶装好备用。
功用：有腐蚀性作用，能使痔核发生干性坏死。
用法 ：用时先取石灰粉（不拘量）放于小杯中，加黄丹少许，调匀后加入楠皂自然水，调成糊状，不宜过硬，也不宜过稀，调成后稍等几秒钟，将药涂于痔核表面。药调成糊状后会很快变成干硬，如发现过于干硬时，可立即加入一些楠皂水调匀，使其保持一定的稀度，所以必须随调随用。如果调好后超过10分钟以上不用，便会失去效力。
托里消毒散（《医宗金鉴》）
人参川芎当归白芍白术银花茯苓白芷皂角刺甘草桔梗黄芪功用：补益气血，托毒消肿。用于疮疡体虚邪盛，脓毒不易外达者。
用法 ：水煎服。
托里透脓汤（《医宗金鉴》）
人参白术穿山甲白芷升麻当归甘草黄芪皂角刺青皮功用：滋补气血，托里透脓。用于肿疡脓成不溃者。
用法 ：水煎服。
托里排脓汤（《医宗金鉴》）
当归白芍人参白术茯苓连翘金银花浙贝母黄芪陈皮肉桂甘草功用：益气活血，托里透脓。用于疽疮疔肿脓将成者。
用法 ：水煎服。
当归饮子（《济生方》）
当归白芍川芎生地黄白蒺藜防风荆芥穗何首乌黄芪甘草功用：养血润燥，祛风止痒。用于各种皮肤病血虚致痒者。
用法 ：水煎服。
当归四逆汤（《伤寒论》）
当归桂枝白芍细辛甘草通草大枣功用：温经散寒，养血通脉。
用法 ：水煎服。
当归龙荟丸（《丹溪心法》）
全当归（酒浸焙）30g龙胆草（酒洗炒焦）30g栀子仁（炒）30g川黄连（炒）30g黄柏（炒）30g淡黄苓（炒）30g大黄（酒浸炒）15g芦荟15g青黛（水飞）15g木香1.5g麝香1.5g （另研）
共为细末，炼蜜为丸如小豆大。
功用：泻肝胆实火。用于肝火所致的大便秘结、小便涩滞、阴囊肿胀、急性湿疹、药物性皮炎等。
用法 ：每服20〜30丸，生姜汤送下，日3次。
回阳玉龙膏（《外科正宗》）
草乌（炒）90g干姜（煅）90g赤芍（炒）30g白芷30g南星（煅）30g肉桂15g 共研成细末。
功用：温经活血，散寒化痰。用于一切阴证疮疡。
用法 ：热酒调敷，亦可掺于膏药内贴之。
回阳玉龙油膏即用凡士林8/10，回阳玉龙膏2/10，调匀成膏。
回阳生肌散（《赵炳南临床经验集》）
人参15g鹿茸15g雄黄15g乳香30g琥珀75g京红粉3g
共研成粉末。
功用：回阳生肌，止痛收敛。用于慢性顽固性溃疡及属于阴疮久不收口者。
用法 ：薄撒于疮面上或制药捻用。
竹叶石膏汤（《伤寒论》）
竹叶石膏麦冬人参（党参）半夏粳米甘草功用：清热养胃，生津止渴。
用法 ：水煎服。
竹叶黄芪汤（《医宗金鉴》）
人参黄芪石膏（煅）半夏（炙）麦冬白芍川芎当归黄苓生地黄甘草竹叶生姜灯心草功用：滋阴生津清热。用于有头疽，阴液不足，热甚口渴者。
用法 ：水煎服。
血府逐瘀汤（《医林改错》）
当归生地黄桃仁红花枳壳赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝功用：活血祛瘀，理气止痛。
用法 ：水煎服。
血府逐瘀胶囊桃仁红花赤芍川芎枳壳柴胡桔梗当归地黄牛膝甘草制成胶囊，每粒装0.4g。
功用：活血祛瘀，行气止痛。用于脱疽。
用法 ：每次6粒，每日2次，口服。
交济汤（《辨证录》）
人参5钱熟地黄1两山茱萸5钱麦冬1两柏子仁3钱龙骨（醋淬）2钱黄连5 分肉桂5分当归5钱黄芪5钱。
功用：补益心肾。用于心肾不交证。
用法 ：水煎服。
羊睾丸汤（经验方）
阳起石20g仙茅15g淫羊藿15g肉苁蓉15g生地黄15g熟地黄15g菟丝子 10g枸杞子10g五味子10g山茱萸10g巴戟天10g附子9g羊睾丸1对功用：温补肾阳，益肾填精。用于男子不育肾阳虚衰证。
用法 ：水煎服。
冲和膏（《外科正宗》）
紫荆皮（炒）150g独活90g赤芍60g白芷30g石菖蒲45g
共研成细末。
功用：疏风活血，定痛消肿，祛寒软坚。用于疮疡半阴半阳证。
用法 ：葱汁、陈酒调敷。
安宫牛黄丸（《温病条辨》）
牛黄30g郁金30g水牛角30g黄苓30g黄连30g栀子30g雄黄30g朱砂30g冰片7.5g麝香7.5g珠粉15g
研极细末，炼蜜和丸，每丸3g，金箔为衣，以蜡护之。
功用：清热解毒，化秽开窍，安神宁心。用于疔疮走黄及疮疡毒邪内陷，神昏谵语，狂躁， 痉厥抽搐者。
用法 ：每服1丸。脉虚者人参汤送下，脉实者银花薄荷汤送下。病重体实者每日3服。
冰硼散（《外科正宗》）
冰片1.5g朱砂1.8g玄明粉1.5g硼砂1.5g
为极细末。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于咽喉疼痛，牙龈肿痛，口舌生疮，舌肿木硬，小儿鹅口白斑。
用法 ：吹搽患处，甚者日搽5〜6次。
异功散（《太平惠民和剂局方》）
人参白术茯苓炙甘草陈皮功用：健脾，和胃，理气。
用法 ：水煎服。
导赤散（《小儿药证直诀》）
木通生地黄生甘草竹叶功用：清热利水。用于心经火毒所致之疮疡。
用法 ：水煎服。
红灵丹（经验方）
雄黄18g乳香18g烦月石30g青豫石9g没药18g冰片9g火硝18g朱砂60g麝香3g
除冰片、麝香外，共研细末，最后加冰片及麝香，瓶装封固，不出气，备用。
功用：活血止痛，消坚化痰。用于一切痈疽未溃者。
用法 ：掺膏药或油膏上，敷贴患处。
红灵酒（经验方）
生当归60g （切片）红花30g花椒30g肉桂60g （薄片）樟脑15g细辛15g （研细末）干姜30g （切碎片）
用95%酒精1000mL泡浸7天备用。
功用：活血消肿止痛。用于脱疽、冻疮等。
用法 ：每日用棉花蘸药酒在患处（溃后在患处上部）揉擦2次，每次擦药10分钟。
红油膏（经验方）
凡士林300g九一丹30g东丹（广丹）4.5g
先将凡士林烂化，然后徐徐将两丹调入，和匀成膏。
功用：防腐生肌。用于溃疡不敛。
用法 ：将药膏匀涂纱布上，敷贴患处。
红灵丹油膏红灵丹45g凡士林300g
先将凡士林炜化冷却，再将药粉徐徐调入，和匀成膏。
功用：同红灵丹。
用法 ：将油膏涂于纱布上贴之，每日换药1次。
红油膏纱布将纱布剪成6cmXI2cm大小，20〜30块，用红油膏60〜90g，共同放置于不锈钢饭盒内， 经高压蒸汽消毒备用。
功用：同红油膏。
用法 ：按疮面大小贴患处。
红藤煎（经验方）
红藤6g地丁草30g乳香9g没药9g连翘12g大黄4.5g玄胡6g丹皮6g甘草
3g银花12g
功用：通腑清热，行瘀止痛。用于肠痈初起未化脓者。
用法 ：水煎服。
红升丹水银30g朱砂15g雄黄15g皂矾18g白矾30g火硝30g
先将二矾、火硝研碎，入大勺中，加酒一小杯炖化，一干即起，研细；另将水银、朱砂、雄黄研细，待水银不见星，方入硝、矾研匀。将阳城罐用纸筋泥搪一指厚，阴干，常轻轻扑之，不致生裂，如有裂，以罐子泥补之，极干再晒，无裂方入前药于内。罐口以铁油盏盖定，加铁梁， 盏上下用铁褛铁丝系紧，用棉纸捻条蘸蜜，塞罐口缝间，外用熟石膏细末醋调固封盏上，加炭火，使盏热，罐口封固易干也。又用铁钉三根，钉地下，将罐子放钉上，罐底下置大炭火一块， 外砌百眼炉，升三炷香：第一炷香用底下火，如火大则水银先飞上；第二炷香用大半罐火，以笔蘸水擦罐上；第三炷香火平罐口，用扇煽之，频频擦盏不可令干，干则水银先飞，预用盐滴卤调罐子泥极湿，将铁丝系在管上，如罐上有绿烟起，即水银走也，急用笔蘸罐子泥固之。上三香完，去火冷定，开罐，方气足，盏上有丹六七钱，刮下研细，瓷罐盛之。
功用：拔毒，祛腐，生新。用于一切疮疡溃后，疮口坚硬，肉暗紫黑。
用法 ：蘸丹少许，外扫疮口。
红花酊（《赵炳南临床经验集》）
藏红花30g 75%酒精500mL
红花浸酒内7天，去滓备用。
功用：活血祛瘀，消肿止痛。用于扭伤血肿、大面积灼伤、瘢痕。
用法 ：外涂。
防风通圣散（《宣明论方》）
防风15g荆芥15g连翘15g麻黄15g薄荷15g川芎15g当归15g白芍（炒） 15g白术15g栀子15g大黄（酒蒸）15g芒硝15g石膏30g黄苓30g桔梗30g甘草 6g滑石9g
上药共研细末。
功用：解表通里，散风清热，化湿解毒。用于内郁湿热，外感风邪，表里同病，属于气血实者。
用法 ：每服6g，开水送下。或用饮片，水煎服（剂量可用近代常用量）。
阳和汤（《外科证治全生集》）
麻黄熟地黄白芥子（炒研）炮姜炭甘草肉桂鹿角胶功用：温经散寒，化痰补虚。用于流痰及一切阴疽，漫肿平塌，不红不热者。
用法 ：水煎服。
阳和解凝膏（《外科证治全生集》）
鲜牛蒡子根叶梗1500g鲜白凤仙梗120g川芎120g川附子60g桂枝60g大黄 60g当归60g川乌60g肉桂60g草乌60g地龙60g僵蚕60g赤芍60g白芷60g白敬60g白及60g乳香60g没药60g续断30g防风30g荆芥30g五灵脂30g木香 30g香椽30g陈皮30g苏合油120g麝香30g菜油5000g
白凤仙熬枯去渣，次日除乳香、没药、麝香、苏合油外，余药俱入锅煎枯，去渣滤净，秤准斤两，每油300g加黄丹（烘透）210g熬至滴水成珠、不黏指为度，撤下锅来，将乳、没、麝、 苏合油人膏搅和，半月后可用。
功用：温经和阳，祛风散寒，调气活血，化痰通络。用于一切疮疡阴证（如贴于背脊上第三脊骨处，可治疟疾）。
用法 ：摊贴患处。
阳毒内消散（《药蔽启秘》）
麝香6g冰片6g白及12g南星12g姜黄12g炒甲片12g樟冰12g轻粉9g胆矾 9g铜绿12g青黛6g
共研极细末。
功用：活血止痛，消肿，化痰解毒。用于一切阳证肿疡。
用法 ：掺膏药内敷贴。
阴毒内消散（《药薮启秘》）
麝香3g轻粉9g 丁香6g牙皂6g樟冰12g腰黄9g良姜6g肉桂3g川乌9g炒甲片9g胡椒3g制乳香6g制没药6g阿魏（瓦上炒去油）9g
共研极细末。
功用：温经散寒，消坚化痰。用于一切阴证肿疡。
用法 ：掺膏药内贴之。
如圣金刀散（《外科正宗》）
松香210g生白矾45g枯矾45g
共研极细末。
功用：收敛，止血。用于金疮出血不止。
用法 ：掺于患处，纱布紧扎。
芍倍注射液（经验方）
柠檬酸25g没食子酸0.375g芍药昔1g注射用水1000mL
制法：取柠檬酸、没食子酸、芍药昔，加注射用水制成1000mL，除菌过滤后灌封于10mL 的安甑中，灭菌、灯检、包装即可。
功用：收敛固涩，凉血止血，活血化瘀。用于各期内痔及静脉曲张型混合痔。
用法 ：痔核局部注射。首先常规消毒，然后肛门局部麻醉或肛管麻醉，麻药用0.5%〜1% 利多卡因。痔疮内注射用本品（1 ： 1浓度，即本品用0.5%利多卡因注射液稀释1倍）。对I、 II期内痔及静脉曲张型混合痔，在肛门镜下暴露每处痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺进针， 遇肌性抵抗感后退针给药，每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈，表面黏膜颜色呈粉红色为度， 每处用量3〜5mL。对HI期内痔、静脉曲张型混合痔伴直肠黏膜松弛者，还应在痔核上松弛直肠黏膜下及齿线附近用本品（1 ： 1浓度）注射，每点用量为1〜3mL；退肛门镜，暴露痔，对III期内痔的注射方法同I、 II期内痔。
常用量：0.5%利多卡因1 ： 1稀释液20mL。
注意事项：
①孕妇禁用；
②禁止静脉内和齿线下注射；
③严重房室传导阻滞者及对利多卡因过敏者禁用；
④本品为中药复方制剂，保存不当可能会影响产品质量，使用前应对光检查，发现药液出现变色、沉淀等时不能使用；
⑤注射法需经过专业培训的医生进行操作。
苓部丹（经验方）
百部5500g丹参沉淀粉1350g黄苓沉淀粉3600g百部浸膏2500g
将百部浸膏拌入药粉内成颗粒，轧片，每片含生药0.3g。
功用：清热杀虫。用于皮肤结核、流痰、瘰疬等病。
用法 ：成人每日2〜3次，每次5片，温开水送服。
苓连二母丸（《外科正宗》）
黄苓30g黄连30g知母30g贝母（去心）30g当归（酒炒）30g白芍（酒炒）30g羚羊角（镑）30g生地黄30g熟地黄30g蒲黄30g地骨皮30g川芎30g生甘草15g
共为细末，侧柏叶煎汤，面糊为丸如梧桐子大。
功用：抑火滋阴，养血凉血，安敛心神，调和血脉。治血瘤。
用法 ：每日服6〜9g，灯心草煎汤送下。
苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）
白术60g青木香60g乌犀屑60g香附子60g朱砂60g诃黎勒60g白檀香60g安息香60g沉香60g麝香60g 丁香60g 革芨60g龙脑30g冰片30g苏合香油30g乳香30g
朱砂水飞或粉碎成极细粉，麝香、冰片、犀角研细，其余除苏合香外均粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛，混匀。再将苏合香炖化，加适量炼蜜制成蜜丸，阴干。
功用：芳香开窍，行气止痛。用于中风、中气或感受时行瘴疣之气，突然昏倒，牙关紧闭， 不省人事；或中寒气闭，心腹猝痛，甚则昏厥；或痰壅气阻，突然昏倒。
用法 ：每服1丸，日1〜2次。
苍附导痰汤（《叶氏女科》）
苍术香附枳壳陈皮茯苓胆南星甘草功用：利气化痰。用于形盛多痰者。
用法 ：水煎服。
辛夷清肺饮（《外科正宗》）
辛夷生甘草石膏（煅）知母栀子（生研）黄苓枇杷叶（去毛）升麻百合麦冬水2盅，煎8分。
功用：清肺胃，解热毒。用于鼻内息肉及热疮等。
用法 ：水煎服。
沙参麦冬汤（《温病条辨》）
沙参玉竹生甘草冬桑叶天花粉麦冬功用：清养肺胃，生津润燥。主治燥伤肺胃阴分，咽干口渴，或热或干咳少痰。
用法 ：水煎服。
沉香散（《阎氏小儿方论》）
沉香石韦滑石王不留行当归冬葵子白芍甘草橘皮为细末。
功用：理气利尿。用于下焦郁结，气不得舒所致气淋癃闭、小腹胀满。
用法 ：每服6g，食前煎大麦汤调下。
补骨脂酊（《赵炳南临床经验集》）
补骨脂180g 75%酒精360mL
将补骨脂碾碎，置酒精内，浸泡7昼夜，过滤去滓。
功用：调和气血，活血通络。用于白瘢风、扁平疣、斑秃、神经性皮炎、瘙痒症。
用法 ：用棉球蘸药涂于患处，并摩擦5〜15分钟。
补中益气汤（《脾胃论》）
黄芪人参炙甘草当归身橘皮升麻柴胡白术功用：补中益气。治疮疡元气亏损，肢体倦怠，饮食少思，内痔脱垂和脱肛等。
用法 ：共研粗末，水煎服。
补阳还五汤（《医林改错》）
黄芪当归尾赤芍地龙川芎桃仁红花功用：补气，活血通络。用于下肢痿废、静脉炎等。
用法 ：水煎服。
补肾通窍汤黄芪水蛭菟丝子乌药益智仁怀牛膝蒲公英肉桂功用：益肾活血，软坚散结，通窍利尿。用于肾虚血瘀证。
用法 ：水煎服。
阿魏膏（亦名阿魏化痞膏，《景岳全书》）
羌活15g独活15g玄参15g官桂15g赤芍15g穿山甲15g生地黄15g两头尖15g大黄15g白芷15g天麻15g红花15g番木鳖10枚（去壳）乱发1团槐枝15g柳枝15g桃枝15g
用麻油1120g煎药至黑，去渣，入发再煎，发化仍去渣，入上好真正黄丹，煎收膏，软硬适中，入后细药即成膏矣，即阿魏、芒硝、苏合油、乳香、没药各15g，麝香9g。
功用：祛风活血，消肿止痛，化痞软坚。用于各种岩肿未溃者。
用法 ：将膏摊成布膏。临用以朴硝铺肿块上5mm，盖纸、热熨，硝化、贴膏，每周换药1 次。
附子理中汤（《三因极一病证方论》）
附子人参干姜白术炙甘草功用：温补脾肾。治疮疡脾肾阳衰，神疲纳呆，便泄肢冷者。
用法 ：水煎服。
陈苓汤（《实用中医男科学》）
陈皮茯苓法半夏白术泽泻猪苓桂皮川楝子小茴香橘核怀牛膝薏苡仁功用：温阳散寒，除湿消肿。用于水疝肾囊肿大，皮色光亮，囊湿而冷者。
用法 ：加生姜为引，煎水温服。
冻疮膏（《实用中医外科学》）
猪油30% 蜂蜜50% 樟脑20%
先将樟脑研细，然后诸药调匀。
功用：清热，润肌，止痛。用于治疗冻疮局部肿硬者。
用法 ：局部外用。用温水洗净疮面后轻轻揩干，取本品适量涂于患处，并加轻揉，每日 3〜5次。
妙香散（《太平惠民和剂局方》）
麝香（另研）3g木香（煅）75g山药（姜汁炙）30g茯神（去皮、木）30g茯苓（去皮， 不焙）30g黄芪30g远志（去心，炒）30g人参15g桔梗15g甘草（炙）i5g朱砂（另研） 9g
以上为细末。
功用：补气宁神，行气开郁。用于心气不足，志意不定，惊悸恐怖，梦遗失精等症者。
用法 ：每服6g，温酒调服。
启阳娱心丹（《辨证录》）
茯神菖蒲甘草人参远志橘红砂仁柴胡菟丝子白术生枣仁当归白芍山药神曲功用：益肾壮阳，疏郁宁神。用于恐惧伤肾、心肾亏虚等。 用法 ：水煎服。
青吹口散（经验方）
煅石膏9g煅人中白9g青黛3g薄荷0.9g黄柏2.1g川黄连1.5g烦月石18g冰片
3g
先将烦石膏、煅人中白、青黛各研细末，和匀，水飞（研至无声为度），晒干，再研细，又将其余5味各研细后，和匀，用瓶装，封固不出气。
功用：清热解毒，止痛。用于口、舌、咽喉疼痛之疳疮。
用法 ：漱净口腔，用药管吹敷患处。
青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）
青蒿鳖甲生地黄知母丹皮功用：养阴清热。用于疮疡、肛漏、肛周脓肿等见夜热早凉，热退无汗，热自阴来者。
用法 ：水煎服。
青黛散（经验方）
青黛60g石膏120g滑石120g黄柏60g
各研细末，和匀。
功用：收湿止痒，清热解毒。用于一般皮肤病肿、痒、痛、出水者。
用法 ：干掺，或麻油调敷患处。
青黛膏青黛散75g凡士林300g
先将凡士林炜化冷却，再将药粉徐徐调入即成。
功用：同青黛散，兼有润肤作用。
用法 ：将药膏涂于纱布上贴之，或蘸药搽擦患处，或再加热烘疗法，则疗效更好。
苦参汤（《疡科心得集》）
苦参60g蛇床子30g白芷15g银花30g菊花60g黄柏15g地肤子15g大菖蒲9g 功用：祛风除湿，杀虫止痒。用于阴痒、阴蚀、白疕、麻风等病。
用法 ：水煎去渣，临用亦可加猪胆汁4〜5滴，一般洗2〜3次即可。
苓桂术甘汤（《伤寒论》）
茯苓桂枝白术炙甘草功用：健脾渗湿，温化痰饮。用于幽门梗阻属脾虚痰饮型者。
用法 ：水煎服。
板蓝根冲剂板蓝根功用：清热解毒，凉血消肿。用于瘟毒发斑、痄腮、喉痹、烂喉丹痧、大头瘟、丹毒、痈肿等。
用法 ：成人每服2袋，儿童每服1袋，每4小时1次，温开水送服或冲服。
桂附八味丸（即桂附地黄丸）
六味地黄丸加肉桂、附子。
功用：温补肾阳。用于命门火衰、脾肾阳虚证。
用法 ：每服1丸，日2次。
枇杷清肺饮（《医宗金鉴》）
人参枇杷叶（去毛蜜炙）生甘草黄连桑白皮黄柏功用：清宣肺热。用于粉刺。
用法 ：水1盅半，煎7分，饭后服。
拔毒生肌散（经验方）
冰片龙骨石膏（煅）红粉炉甘石血竭轻粉黄升研细和匀。
功用：拔毒生肌。用于痈疽已溃，久不生肌，疮口下陷，常流毒水者。
用法 ：外用适量，撒布患处，或以膏药护之。
拔毒膏（《丹溪心法附余》）
南皂角五倍子乳香没药雄黄上药生用，为细粉。
功用：拔毒消肿止痛。用于肿毒，诸恶疮。
用法 ：醋调外敷。
肾气丸（又名金匮肾气丸，《金匮要略》）
熟地黄250g山药125g山茱萸125g茯苓90g牡丹皮90g泽泻90g附子1枚（炮）桂枝30g
共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
功用：温补肾阳。用于肾阳不足证。
用法 ：每服6g，日2次。
知柏地黄丸（《医宗金鉴》）
熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓牡丹皮知母黄柏制成丸剂。
功用：滋阴降火。用于复发性口疮、红斑狼疮阴虚内热证。
用法 ：每日9g，分2次吞服。
和荣散坚丸（《医宗金鉴》）
川芎白芍当归茯苓熟地黄陈皮桔梗香附白术人参甘草海粉昆布贝母升麻红花夏枯草共研细末，夏枯草膏和丸，如梧桐子大。
功用：调和营血，散坚开郁。用于失荣。
用法 ：每服9g，食后白开水送下。
侧柏叶酊（经验方）
二甲亚飙100g侧柏叶酒精浸出液加到1000mL （取生侧柏叶2500g，用60%乙醇渗漉到 1000mL 即成）
功用：凉血清热止痒。用于白屑风。
用法 ：每日搽擦患处3〜4次。
金黄散（《医宗金鉴》）
大黄2500g黄柏2500g姜黄2500g白芷2500g南星1000g陈皮1000g苍术1000g厚朴1000g甘草1000g天花粉5000g
共研细末。
功用：清热除湿，散瘀化痰，止痛消肿。用于一切疮疡阳证。
用法 ：可用葱汁、酒、醋、麻油、蜜、菊花露、银花露、丝瓜叶捣汁调敷。
金黄膏即用凡士林8/10，金黄散1/20，调匀成膏。
功用：同金黄散。
用法 ：将药膏摊敷料上，贴患处，或涂患处。
金铃子散（《袖珍方》引《太平圣惠方》）
金铃子30g玄胡30g
共为末。
功用：行气疏肝，活血止痛。用于肝气郁热之胃脘痛、胸胁痛、疝气疼痛。
用法 ：每服6〜9g，酒调下，温汤亦可。
金锁固精丸（《医方集解》）
沙苑蒺藜60g矣实60g龙骨（酥炙）30g牡蛎（燃）30g
共研细末，莲肉煮烂，捣糊为丸。
功用：固肾涩精。用于肾虚遗精、白浊。
用法 ：每服10g，每日3次，空腹淡盐汤送下。
京万红油膏（经验方）
穿山甲地榆当归白芷紫草乳香没药血竭等功用：化腐生肌，消炎止痛。用于各种烧烫伤。
用法 ：外用。
炉甘石洗剂炉甘石粉10g氧化锌5g石炭酸1g甘油5g
水加至100m1。
功用：燥湿止痒。用于瘙痒性皮肤病。
用法 ：用前必须摇匀，每天至少搽5〜6次。
泻热汤（《外科证治全生集》）
黄连黄苓连翘甘草木通当归尾功用：清热解毒，利湿消肿。用于囊痈等。
用法 ：水煎服。
治瘾方（经验方）
熟地黄何首乌杜仲赤芍白芍牛膝桃仁红花赤小豆白术穿山甲功用：养血活血。
用法 ：水煎服。
参附汤（《世医得效方》）
人参附子（炮）
功用：回阳，益气，救脱。用于阳气暴脱，上气喘急，汗出肢冷，头晕气短，面色苍白，脉微欲绝。
用法 ：水煎取汁，顿服。病情严重者用量可酌加。
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
白扁豆450g （姜汁浸，去皮，微炒）人参（或党参）600g白术600g白茯苓600g炙甘草600g山药600g莲子肉300g桔梗（炒令深黄色）300g薏苡仁300g缩砂仁300g
功用：健脾补气，和胃渗湿。用于脾胃虚弱，饭食不消，或吐或泻，形体虚羸等症。
用法 ：用枣汤调服。
固本养荣汤（《外科正宗》）
川芎当归白芍熟地黄白术山药人参牡丹皮山萸肉黄芪甘草肉桂五味子功用：治骨疽已成，骨未露出，或既出不能收敛，由气血之虚、脾胃弱也，宜服之。骨不出者自出，不收敛者自敛。
用法 ：水二盅，姜三片，枣二枚，煎八分，食前服。
珍珠散（《疡科心得集》）
珍珠（生研）10g炉甘石（煅）30g石膏（尿浸49日，烦飞）45g
共研细末。
功用：燥湿生肌。用于各种溃疡腐肉已净时。
用法 ：撒疮口上。
荆防败毒散（《医学正传》）
荆芥防风柴胡前胡羌活独活枳壳炒桔梗茯苓川芎甘草人参生姜 （或薄荷）
功用：解表达邪。用于风寒相搏，邪气在表，肤生疮疡，头痛，无汗，恶寒重发热轻者。 用法 ：水煎，食后缓缓温服。
茵陈蒿汤（《伤寒论》）
茵陈栀子大黄功用：清热利湿。用于风疹块因胃肠湿热所致者。
用法 ：水煎服。
茵陈赤小豆汤（经验方）
茵陈30g，生薏苡仁30g，苍术10g，苦参10g，防己10g，泽泻10g，赤小豆10g，金银花 10g，忍冬藤10g，黄柏10g，鸡血藤18g，牛膝18g，赤芍18g。
功用：清热利湿，活血化瘀。用于湿热瘀阻之青蛇毒、脱疽、股肿等。
用法 ：水煎服。
药制苍耳子虫（经验方）
先将苍耳子虫浸在生油中，须浸没，约7天，取出虫，再浸入蓖麻油内，加朱砂（以色红为度）、冰片少许。
功用：提疔拔脓。用于一切疔疮。
用法 ：用苍耳子虫1条，放膏药或药膏上，贴患处。
枯痔散（经验方）
白砒60g白矾60g月石6g硫黄6g雄黄6g
上列各药分别研成细末，除硫黄外，其他各药混合，装人砂罐内，将罐用纸封闭，中间剪一直径1.5cm大的小孔。将砂罐置于炭火上煅制，不久即有黄烟从小孔中冒出，罐内也发出大小不均的响声。待黄烟变成青烟，烟量较少，罐中声响均匀后（即罐中药物全部熔化），再从小孔中放入硫黄粉末，并将火力略为减小。待罐中声响消逝、青烟出尽后，将砂罐取下，冷却，倒出， 置阴凉处约2个月，退尽火毒后研成粉末，即可应用。
功用：腐蚀。一般用于内痔。
用法 ：将药粉掺涂患处。
枯痔液（经验方）
明矾（硫酸铝钾）6g石炭酸（酚）1g黄连2g普鲁卡因1g枸椽酸钠1.5g甘油20mL 将黄连用蒸馏水洗净，煎熬3次，合并煎液过滤备用，得溶液
①。将酚溶液加于甘油中得溶液
②。取适量的蒸馏水加热，将明矾溶于水中，再加入枸椽酸钠及普鲁卡因，得溶液
③。将溶液
②缓缓不断加热搅拌下加入溶液
③，得溶液
④。最后将溶液
①与
④合并加蒸馏水至全量过滤，再用3号玻璃球滤过，装瓶封口，普通蒸汽消毒30分钟备用。溶液应呈金黄色透明液体，pH值为 3.5。蒸馏水加至100mL。
功用：使内痔硬化或坏死脱落。
用法 ：注射于痔核内。
枯痔钉（经验方）
第一步：取红砒0.3g、明矾0.6g （捣碎），混合均匀后，置瓦壶内，四面用炭火烘，火力须猛，烧2〜3小时（黑烟消逝，白烟出现即可），将瓦壶取出，待冷却后可得雪白的明矾与砒的化合物。
第二步：
①明矾与砒的化合物4份，朱砂1份，雄黄2份，没药1/2份；
②米饭（干米计算）8份（先煮成糊状）。
把
①项的四种成分先混合，捣碎，研成均匀粉末，并取出一成，与
②项的米糊二成混合调匀，如太干可和开水，至可能搓成铁钉状的药锭，比火柴梗稍细些，一头尖，一头平，长约 3.2cm，直径约O，lcIII°经过阴干或烘干，并可用紫外线照射1小时消毒，备用。
功用：腐蚀痔核。
用法 ：插于痔核部。
枸橘汤（《外科证治全生集》）
枸橘川楝子秦艽陈皮防风泽泻赤芍甘草功用：疏肝理气，化湿清热。用于子痈睾丸肿痛。
用法 ：水煎服。
鸦胆子油（朱仁康经验方）
鸦胆子30g置瓶中，加乙醚提取油，待乙醛挥发后即得。
功用：腐蚀疣赘。用于各种皮肤疣赘。
用法 ：外涂患处。
咬头膏（经验方）
铜绿3g松香3g乳香3g没药3g生木鳖3g蓖麻子（去尖）3g杏仁3g巴豆6g白砒 0.3g
上药捣成膏，为丸如绿豆大。
功用：有腐蚀之功。用于疮疡已成脓而不能自破者。
用法 ：每用1粒，放于膏药上，贴于疮疡中心。
香贝养荣汤（《医宗金鉴》）
香附贝母人参茯苓陈皮熟地黄川芎当归白芍白术桔梗甘草生姜大枣功用：养营化痰。用于瘰疬、乳岩、石疽等。
用法 ：水煎服。
香砂六君子汤（《杏苑生春》）
人参（或党参）白术茯苓炙甘草陈皮半夏木香（或香附）砂仁功用：和胃畅中。用于脾胃虚弱，脘腹隐痛，或见胸闷暧气、呕吐，或见肠鸣便溏等症。
用法 ：水煎服。
复元活血汤（《医学发明》）
柴胡15g瓜篓根9g当归9g红花6g甘草6g山甲（炮）6g大黄（酒浸）30g桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥）50个功用：活血祛瘀，疏肝通络。用于跌仆损伤，瘀血内停胁下，疼痛不可忍，或伴发热、便秘者。
用法 ：水煎服。
复方土横皮酊（经验方）
10% 土槿皮酊40mL苯甲酸12g水杨酸6g
75%酒精加至100mL （将苯甲酸、水杨酸加酒精适量溶解，再加入10% 土槿皮酊混匀，最后将酒精加至尽量）。
功用：杀虫止痒。用于鹅掌风、脚湿气等病。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。手足部糜烂或皲裂者禁用。
复方大柴胡汤（《医学资料选编》）
柴胡黄苓枳壳川楝子大黄玄胡白芍蒲公英木香丹参甘草功用：和解表里，清泄热结。用于肠痈、溃疡病穿孔缓解后腹腔感染。
用法 ：水煎服。
复方丹参注射液葛根丹参降香功用：活血化瘀，理气开窍，扩张血管。用于血瘀证。
用法 ：肌内注射或静脉滴注。肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次；静脉滴注每次16〜20mL， 溶于5%葡萄糖注射液250〜500mL中，日1次。
保元汤（《外科正宗》）
人参黄芪白术甘草生姜红枣功用：益气培元。
用法 ：水煎服。
顺气归脾丸（《外科正宗》）
陈皮30g贝母30g香附30g乌药30g当归30g白术30g茯神30g黄芪30g酸枣仁30g远志30g人参30g木香9g炙甘草9g
上药为末，以合欢树根皮120g煎汤煮老米糊为丸，如梧桐子大。
功用：理气健脾。用于思虑伤脾，脾气郁结所致痰核、肉瘤等。
用法 ：每服60丸，食后用滚汤送下。
独活寄生汤（《备急千金要方》）
独活桑寄生人参茯苓川芎防风桂心杜仲牛膝秦艽细辛当归白芍地黄甘草功用：温经散寒，祛风化湿，益肝肾，补气血。用于风寒湿三气侵袭筋骨而体质较虚者。
用法 ：水煎服。
疯油膏（经验方）
轻粉4.5g东丹（广丹）3g朱砂3g
上药研细末，先以麻油120g煎微滚，入黄蜡30g再煎，以无黄沫为度，取起离火，再将药末渐渐投入，调匀成膏。
功用：润燥，杀虫，止痒。用于鹅掌风、牛皮癣等皮肤S裂，干燥作痒者。
用法 ：涂擦患处，加热烘疗法则疗效更好。
前列腺汤（经验方）
丹参泽兰桃仁红花赤芍乳香没药王不留行青皮川楝子小茴香白芷败酱草蒲公英功用：活血化瘀，行气导滞。用于慢性前列腺炎瘀滞证。
用法 ：水煎服。
养阴清肺汤（《重楼玉钥》）
生地黄玄参麦冬川贝母牡丹皮白芍甘草薄荷功用：养阴清肺，清咽解毒。用于白喉、慢性咽喉炎及阴虚燥咳证。
用法 ：水煎服。
活血散瘀汤（《外科正宗》）
当归尾赤芍桃仁（去皮尖）大黄（酒炒）川芎苏木丹皮枳壳（款炒）瓜萎仁槟榔功用：活血逐瘀。用于瘀血流注及委中毒等。
用法 ：水煎服。
活血止痛散（《赵炳南临床经验集》）
土鳖虫300g当归600g乳香（醋炙）120g自然铜（煅，醋淬）180g三七120g
上为细末，每264g细粉兑研冰片6g。
功用：活血化瘀，消肿止痛。用于跌打损伤，瘀血肿痛。
用法 ：每服1.5g，日2次，温黄酒或温开水冲服；或煎汤熏洗。
活血通脉汤（经验方）
丹参25g鸡血藤25g生黄芪25g蒲公英20g赤芍10g天葵子10g花粉10g紫花地丁 10g乳香12g没药12g
功用：清热解毒，祛瘀止痛。用于下肢深静脉血栓形成之血脉瘀阻证。
用法 ：水煎服。
活血驱风解毒汤（经验方）
当归川芎红花威灵仙白芷防风僵蚕七叶一枝花半边莲紫花地丁等功用：活血通络，驱风解毒。用于治疗毒蛇咬伤之风毒证。
用法 ：水煎服。
济生肾气丸（《济生方》）
干地黄山药山茱萸泽泻茯苓牡丹皮桂枝炮附子牛膝车前子功用：温肾利水。用于泌尿系结石、前列腺肥大肾阳虚者。
用法 ：水煎服。
神功内托散（《外科正宗》）
当归白术黄芪人参白芍茯苓陈皮附子木香甘草川芎穿山甲功用：益气养血，托毒排脓。用于痈疽等气虚不能托毒外出者。
用法 ：加煅姜3片，大枣2个，水煎服。
神应养真丹（《外科正宗》）
羌活木瓜天麻当归白芍菟丝子熟地黄（酒蒸捣膏）川芎上药各等份为末，为蜜丸如梧桐子大。
功用：养血生发，祛风活络。用于风邪外袭以致风盛血燥，不能荣养毛发者。
用法 ：每次9g，日2次，饭后温酒或盐汤送下。同时配用海艾汤（蕲艾、菊花、藁本、蔓荆子、防风、薄荷、荆芥、藿香、甘松各6g），加水煎数滚，先将热气熏头面，候汤稍温，用布蘸洗，每日2次。1剂用4天后再换新药。
神效瓜萎散（《外科大成》）
瓜篓当归甘草没药乳香功用：和营化痰，散结消肿。用于乳痈、乳疽、乳痨、乳岩等。
用法 ：加入2碗黄酒，煎至大半碗，温服。
除湿胃苓汤（《医宗金鉴》）
苍术（炒）厚朴（姜炒）陈皮猪苓泽泻赤茯苓白术（土炒）滑石防风栀子 （生研）木通肉桂甘草（生）
水二盅，加灯心草五十寸，煎八分。
功用：清热燥湿，理气和中。用于缠腰火丹、湿疮属湿阻中焦者。
用法 ：水煎服。
脉管复康片丹参鸡血藤郁金乳香没药制成片剂。
功用：活血化瘀，通经活络。用于血脉瘀阻引起的脱疽。
用法 ：每次4片，每日3次，温开水送服。
真武汤（《伤寒论》）
茯苓芍药生姜白术附子功用：温补脾肾。用于脾肾阳虚的红斑狼疮。
用法 ：水煎服。
桂枝汤（《伤寒论》）
桂枝芍药甘草生姜大枣功用：解肌发表，调和营卫。用于风疹块等因风寒外袭、营卫不和所致者。
用法 ：水煎服。
桂麝散（《药薮启秘》）
麻黄15g细辛15g肉桂30g牙皂9g生半夏24g 丁香30g生南星24g麝香1.8g冰片1.2g
研极细末。
功用：温化痰湿，消肿止痛。用于一切阴证疮疡未溃者。 用法 ：掺膏药内贴之。
桂枝合白虎汤（《医宗金鉴》）
桂枝芍药石膏（煅）知母（生）甘草（生）粳米生姜大枣功用：解肌发表，清热生津。用于风温壮热多汗者。
用法 ：水煎服。
桂枝加当归汤（经验方）
桂枝芍药甘草生姜大枣当归功用：养血和营，温通经络。用于脱疽、冻疮等。
用法 ：水煎服。
桂枝麻黄各半汤（《伤寒论》）
桂枝芍药生姜甘草麻黄大枣杏仁功用：发汗解表，调和营卫。用于太阳病发热恶寒，热多寒少者。 用法 ：水煎服。
桃花散（《先醒斋医学广笔记》）
白石灰0.5L大黄片45g
先将大黄煎汁，白石灰用大黄汁泼成末，再炒，以石灰变成红色为度，将石灰筛细备用。
功用：止血。用于疮口出血。
用法 ：掺于患处，纱布紧扎。
桃红四物汤（《医宗金鉴》）
当归赤芍生地黄川芎桃仁红花功用：活血调经。用于妇女月经不调、痛经，或由于瘀血所致的各种肿块。
用法 ：水煎服。
顾步汤（《外科真诠》）
黄芪石斛当归牛膝紫花地丁人参甘草银花蒲公英菊花功用：益气养阴，和营清热。用于脱疽火毒型初起。
用法 ：水煎服。
柴胡清肝汤（《医宗金鉴》）
生地黄当归白芍川芎柴胡黄苓栀子天花粉防风牛蒡子连翘甘草功用：清肝解郁。用于痈疽疮疡由肝火而成者。
用法 ：水煎服。
柴胡疏肝散（《证治准绳》引《统旨》）
柴胡陈皮川芎芍药枳壳甘草香附功用：疏肝理气。用于肝气郁结证。
用法 ：水煎服。
透脓散（《外科正宗》）
当归生黄芪炒山甲川芎皂角刺功用：透脓托毒。用于痈疽诸毒，内脓已成，不易外溃者。
用法 ：水煎服。本方一般适用于实证，因此使用时亦可去黄芪，以免益气助火。
脏连丸（《证治准绳》）
黄连240g （研净末）公猪大肠（肥者一段，长1.2尺）
将黄连末装入大肠内，两头以线扎紧，放砂锅内，下酒1250mL，慢火熬之，以酒干为度。 将药肠取起，共捣如泥。如嫌湿，再晒1小时许，复捣为丸如梧桐子大。
功用：清化大肠湿热。用于痔疮无论新久，便血作痛，肛门重坠者。
用法 ：每服3〜9g，空心温开水送下。
逍遥散（《太平惠民和剂局方》）
柴胡白芍当归白术茯苓炙甘草生姜薄荷功用：疏肝解郁，调和气血。用于肝郁不舒所致乳癖、失荣、摞疡等。
用法 ：水煎服。丸剂每次4.5g，每日2次，温开水送下。
逍遥萎贝散（经验方）
柴胡当归白芍茯苓白术瓜萎贝母半夏南星生牡蛎山慈菇功用：疏肝理气，化痰散结。用于乳癖、猿病、乳癌初起。
用法 ：水煎服。
益胃汤（《温病条辨》）
沙参麦冬细生地玉竹冰糖功用：养胃益阴。用于疮疡胃阴不足者。
用法 ：水煎服。
凉膈散（《太平惠民和剂局方》）
连翘120g大黄（酒浸）60g芒硝60g甘草60g栀子（炒黑）30g黄苓（酒炒）30g薄荷30g
共研粗末。加竹叶、蜂蜜。
功用：凉膈，清热，通腑，解毒。用于心火上盛，中焦燥实，烦躁口渴，二便秘结等症。
用法 ：每服9g，竹叶20片、蜂蜜3匙煎服。
凉血四物汤（《医宗金鉴》）
当归3g生地黄3g川芎3g赤芍3g黄苓（酒炒）3g赤茯苓3g陈皮3g红花（酒洗）3g甘草（生）3g
功用：凉血活血。用于酒齄鼻。
用法 ：水煎服。
凉血地黄汤（《外科大成》）
细生地当归尾地榆槐角黄连天花粉生甘草升麻赤芍枳壳黄苓荆芥功用：清热凉血。用于血栓外痔、肛门周围痈疽等。
用法 ：水煎服。
凉血消风散（《朱仁康临床经验集》）
生地黄30g当归9g荆芥9g蝉衣6g苦参9g白蒺藜9g知母9g生石膏30g生甘草6g
功用：祛风清热。用于血热生风生燥所致白屑风、瘾疹、风热疮。
用法 ：水煎服。
海浮散（《外科十法》）
制乳香（去油）制没药（提炼）
上药各等份，共研极细末。
功用：生肌，止痛，止血。用于痈疽溃后，脓毒将尽者。
用法 ：将药粉掺于患处，外盖膏药或药膏。
海藻玉壶汤（《医宗金鉴》）
海藻（洗）陈皮贝母连翘（去心）昆布半夏（制）青皮独活川芎当归甘草海带（洗）
功用：化痰，消坚，开郁。用于肉瘿、石瘿。
用法 ：水煎，食前后服之。
消风散（《医宗金鉴》）
荆芥防风当归生地黄苦参苍术（炒）蝉蜕胡麻仁牛蒡子（炒研）知母 （生）石膏（煅）甘草（生）木通功用：散风，清热凉血，理湿。用于风疹块、疮疡因风湿血热所致者。
用法 ：水煎服。
消疡丸（《外科真诠》）
玄参牡蛎（煅）川贝母上药各等份，米糊为丸如梧桐子大。
功用：软坚化痰。用于阴虚火旺所致之瘰疬。
用法 ：每服9g，温开水送下。
消痔散（经验方）
煅田螺30g煅咸橄榄核30g冰片1.5g
上药共研细末，和匀。
功用：消痔退肿止痛。
用法 ：用油调敷痔上。
消痔膏即用凡士林8/10，消痔散2/10，调匀成膏。
消瘴丸（经验方）
生牡蛎玄参川贝母夏枯草功用：滋阴降火，化痰软坚。
用法 ：水煎服。
消风导赤汤（经验方）
生地黄赤芍牛蒡子白鲜皮银花薄荷木通黄连甘草功用：清热利湿，解毒祛风。用于急性湿疹。
用法 ：水煎服。
消痔灵注射液（经验方）
鞣酸（由五倍子提出）0.15g硫酸铝钾（医用明矾）4g枸橡酸钠1.5g低分子右旋糖酐（平均分子量为25000〜50000，含糖）10mL甘油10mL三氯叔丁醇0.5g蒸馏水加至100mL
制法：将枸椽酸钠溶解于50mL蒸馏水中，加入硫酸铝钾搅拌溶解。另将糅酸、三氯叔丁醇溶解于甘油中（水浴上加热），将两者混合后加低分子右旋糖酐，再加蒸馏水至足量，10磅压力下消毒30分钟。用4号垂熔漏斗过滤后调pH值至3.灌封在10mL和20mL的安甑中，再经 100℃水浴灭菌30分钟即可。
功用：本品有收敛、抑菌、止血等作用。适用于各期内痔，特别适用于三期内痔及由三期内痔发展而成的轻度静脉曲张性混合痔、血管瘤。
用法 ：痔核局部注射。内痔出血及早、中期内痔用原液注射到痔的黏膜下层，三期内痔和静脉曲张性混合痔按四步注射法进行，并在医生指导下应用。
常用量：1%普鲁卡因1 ： 1稀释液20〜40m1。
注意事项：
①急性肠炎、内痔嵌顿发炎者须在炎症消退后进行注射；
②外痔皮赘忌用；
③四步注射法须经专科培训或熟悉本疗法的医生进行操作。
消核丸（《类证治裁》）
盐水炒橘红30g赤茯苓30g熟大黄30g连翘30g黄苓24g栀子24g半夏21g玄参21g牡蛎21g花粉21g桔梗21g瓜篓21g僵蚕15g
共研末，蒸饼为丸。
功用：清热化痰，软坚消肿。用于皮肤痰核、«。
用法 ：每服10g，日2次。
消炎软膏磺胺噻唑50g氧化锌50g鱼肝油10g校叶油4.5g羊毛脂150g凡士林适量制成1000g软膏。
功用：消炎防腐。用于脓疱、疖肿、灼烧及其他创伤。
用法 ：夕卜用。
消炎散（经验方）
芙蓉叶500g大黄500g黄苓400g黄连400g黄柏400g泽兰叶400g冰片9g
共为细末。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于腹膜炎和阑尾脓肿急性炎症期。
用法 ：用黄酒或葱酒煎调敷，调成麻酱稠度，按照炎症范围和脓肿大小，摊于油纸或塑料布上0.3〜0.4cm厚，敷于患处，外加纱布覆盖固定，每日调换1〜2次。
润肠汤（《证治准绳》）
当归甘草生地黄麻仁桃仁泥功用：养血清热润肠。用于疮疡阴虚内热，肠燥便结者。
用法 ：水煎服。
桑菊饮（《温病条辨》）
桑叶菊花杏仁连翘薄荷甘草桔梗芦根功用：疏风清热，宣肺止咳。
用法 ：水煎服。
通气散坚丸（《外科正宗》）
人参桔梗川芎当归花粉黄苓（酒炒）枳壳（麸炒）陈皮半夏（制）白茯苓胆南星贝母（去心）海藻（洗）香附石菖蒲生甘草上药各60g，研为细末，荷叶煎汤为丸，如豌豆大。
功用：宣肺调气，化痰散结。用于气瘤。
用法 ：每服3g，饭前灯心草、生姜汤送下。
通窍活血汤（《医林改错》）
赤芍川芎桃仁老葱生姜红枣麝香（绢包）
功用：活血化瘀，通窍活络。用于斑秃、酒齄鼻、荨麻疹（血瘀型）。
用法 ：水煎服。
通络活血方（《朱仁康临床经验集》）
当归尾赤芍桃仁红花香附青皮王不留行茜草泽兰牛膝功用：活血祛瘀，通经活络。用于结节性红斑、硬红斑、下肢结节病。
用法 ：水煎服。
通塞脉片当归牛膝黄芪石斛党参玄参金银花甘草制成片剂。
功用：活血通络，益气养阴。用于脱疽。
用法 ：每次5片，每日3次，口服。
理中丸（《伤寒论》）
党参90g干姜60g白术90g炙甘草30g
上药研末，水泛为丸。
功用：温中健脾。
用法 ：每日2次，每次4.5g，用温开水送下。汤剂按常用量水煎服。
黄连膏（《医宗金鉴》）
黄连9g当归15g黄柏9g生地黄30g姜黄9g麻油360g黄蜡120g
上药除黄蜡外，浸入麻油内，1天后用文火熬煎至药枯，去渣滤清，再加入黄蜡，文火徐徐收膏。
功用：润燥，清热解毒，止痛。用于痔疮、烫伤等焮红作痛者。
用法 ：将膏匀涂于纱布上，敷贴患处。
黄连油（经验方）
黄连30g香油适量功用：清热解毒，除湿止痒。用于湿疹、小面积烫伤等。
用法 ：外搽患处，每日3〜4次。
黄柏霜（经验方）
硬脂酸200g单硬脂酸甘油酯72g液状石蜡160g凡士林40g尼泊金1g苯甲酸钠 4g吐温-80 10g三乙醇胺50g二甲基亚碉20g黄柏液（1 ： 4） 500g
取硬脂酸、单硬脂酸甘油酯、液状石蜡、凡士林、苯甲酸钠及尼泊金置容器内加热至60工使熔化（油相）。再取黄柏液、吐温-80、三乙醇胺加入水溶液中，并加热至60℃（水相）。将水相加入油相中，并用力搅拌至呈乳状，继续搅拌至冷即成。
功用：清热止痒。
用法 ：搽擦患处，每日3〜4次。
黄柏溶液（2% ~ 10%）（经验方）
黄柏流浸膏2〜10mL蒸馏水10mL尼泊金0.05g
将黄柏捣碎成粗末，用75%酒精渗漉，收集渗漉液，回收酒精，即得流浸膏，每1mL流浸膏等于生药1g。取流浸膏2〜10mL，加蒸馏水至100mL，加尼泊金0.05g，稀释即成。
功用：清热解毒，祛腐止痛。用于烫伤糜烂及痈、疽等疮疡溃后，脓腐不脱，疼痛不止，疮口难敛者。
用法 ：用消毒纱布或棉球蘸溶液洗创面，或湿敷疮上。
黄芪六一汤（《外科正宗》）
黄芪18g甘草4.5g人参3g
功用：补中益气。用于流注溃后，脓水出多，烦躁不宁者。
用法 ：水煎服。
黄黄注射液黄芪功用：补益肺脾，益气升阳。用于气虚不足证。
用法 ：肌内注射，每次2mL，日2次。
黄芪鳖甲汤（《医学入门》）
人参肉桂桔梗生干地黄半夏紫竟知母赤芍黄芪炙甘草桑白皮天冬鳖甲秦艽白茯苓地骨皮柴胡功用：益气养阴，宣肺退热。用于气阴两虚所致五心焮热等症。
用法 ：水煎服。
黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）
黄连黄苓黄柏栀子功用：泻火解毒。用于疔疮及一切火毒热毒所致发热、汗出、口渴等实证者。
用法 ：水煎服。
黄苓清肺饮（《卫生宝鉴》）
黄苓栀子功用：清肺泄热。用于前列腺肥大肺热失宣者。
用法 ：水煎服。
黄连清心饮（《沈氏尊生书》）
黄连生地黄当归甘草酸枣仁茯神远志人参莲子肉功用：清心泻火，养心安神。用于心火偏亢的遗精、失眠等。
用法 ：水煎服。
萆薢化毒汤（《疡科心得集》）
萆薢当归尾牡丹皮牛膝防己木瓜薏苡仁秦艽功用：清热利湿。用于湿热所致疮疡。
用法 ：水煎服。
萆薢分清饮（《医学心悟》）
川萆薢石菖蒲黄柏茯苓车前子莲子心白术功用：清心利湿。用于膏淋、白浊。
用法 ：水煎服。
萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）
萆薢意煎仁黄柏赤茯苓牡丹皮泽泻滑石通草功用：清利湿热。用于脚湿气、下肢丹毒及湿疮等。
用法 ：水煎服。
银翘散（《温病条辨》）
银花连翘牛蒡子桔梗薄荷鲜竹叶荆芥淡豆豉生甘草鲜芦根功用：疏风清热。用于疮疡焮红肿痛，邪气在表，头昏少汗，发热重、恶寒轻者。 用法 ：水煎服。
银花甘草汤（《外科十法》）
鲜金银花30g （干用15g）甘草3g 功用：清火解毒。用于疮疡有热毒者。
用法 ：水煎服。煎汤外用，可洗涤疮面。
麻子仁丸（《伤寒论》）
麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁为末，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：润肠通便。用于胃强脾弱，津亏便秘。
用法 ：每服30丸，每日3次。
麻黄汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝杏仁炙甘草功用：发表宣肺，平喘止咳。用于感冒风寒，怕冷发热，无汗，咳嗽气喘，肢体疼痛者。 用法 ：水煎服。
麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）
麻黄连翘杏仁赤小豆大枣生梓白皮生姜炙甘草功用：解表清热，利湿退黄。用于湿热蕴结证。
用法 ：水煎服。
痔疮宁栓每粒含消炎痛粉75mg、颠茄30mg、痢特灵100mg、冰片30mg、红古豆醇酯5mg。
功用：消炎止痛。用于内痔肿痛、直肠炎、痔疮术后。
用法 ：直肠给药。
痔疮栓柿叶冰片大黄芒硝田螺壳（炒）橄榄核（炒炭）
功用：清热通便，消肿止痛，收敛止血。用于各种痔疮，混合痔内痔部分，轻度脱垂。
用法 ：直肠给药，每次1粒，日2〜3次。使用前可用花椒水坐浴。
清开灵注射液胆酸水牛角黄苓金银花栀子功用：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清等症。
用法 ：肌内注射，每日2〜4mL；重症患者静脉滴注，每日20〜40mL，以10%葡萄糖注射液200mL或生理盐水100mL稀释后使用。
清风散（《古今医鉴》）
防风1.5g荆芥0.9g羌活1.5g独活1.5g连翘1.5g当归1.5g赤芍3g生地黄1.5g苍术 3g陈皮3g半夏（制）3g白茯苓3g乌药2.1g槟榔1.5g木瓜1.8g牛膝2.1g木香0.9g黄连1.5g玄参2.1g鼠粘子（炒）1.5g萆薢6g金银花1.8g升麻3g白蒺藜（炒）2.4g防己1.5g 功用：祛风清热。用于风热气滞证。
用法 ：水煎服。
清胃散（《脾胃论》）
生地黄当归丹皮黄连升麻功用：清胃凉血。用于胃经积热，上攻口齿所致牙痛。
用法 ：水煎服。
清骨散（《证治准绳》）
银柴胡鳖甲炙甘草秦艽青蒿地骨皮胡黄连知母功用：养阴清热。用于流痰溃久，骨蒸潮热者。
用法 ：水煎服。
清营汤（《温病条辨》）
水牛角（磨粉冲服）生地黄玄参竹叶心银花连翘黄连丹参麦冬功用：清营解毒，泄热养阴。用于有头疽、发颐、丹毒等有热邪内陷之象者。 用法 ：水煎服。
清暑汤（《外科全生集》）
连翘花粉赤芍甘草滑石车前子银花泽泻淡竹叶功用：清暑利湿、利尿解毒。用于脓疱疮、痱子等。
用法 ：水煎服。
清肝芦荟丸（《外科正宗》）
当归60g生地黄（酒浸捣膏）60g白芍（酒炒）60g川芎60g黄连15g海粉15g牙皂15g甘草节15g昆布（酒洗）15g芦荟15g
上药为细末，神曲糊丸，如梧桐子大。
功用：清肝解郁，养血舒筋。用于筋瘤。
用法 ：每次80丸，食前后服之。
清肝解郁汤（《外科正宗》）
当归白芍茯苓白术贝母熟地黄栀子半夏人参柴胡丹皮陈皮香附川芎甘草功用：清肝解郁。用于暴怒伤肝，忧思郁结，肝火妄动所致痈疽。
用法 ：水煎服。
清咽利膈汤（《证治准绳•幼科》）
玄参升麻桔梗（炒）甘草（炒）茯苓黄连（炒）黄苓（炒）牛蒡子（炒，杵）防风芍药（炒）
上药各等份。
功用：清咽利膈。用于心脾蕴热之咽喉腮舌肿瘤。
用法 ：水煎服。
清凉甘露饮（《外科正宗》）
水牛角（可用丹皮、赤芍代）银柴胡茵陈石斛枳壳麦冬甘草生地黄黄琴知母枇杷叶功用：清热凉血。用于茧唇高突坚硬，或破损流血，或积热生痰者。
用法 ：水煎服。
清凉油乳剂（即清凉膏，《医宗金鉴》）
风化石灰1升清水4碗功用：清热润肤。用于烫伤初期，皮肤潮红，或有燎疱出水者。
用法 ：将石灰（陈者佳）与水搅浑，待澄清后，吹去水面浮衣，取中间清水。每水1份加麻油1份，搅调百遍，即以鸡翎蘸涂伤处。
清瘟败毒饮（《疫疹一得》）
生石膏生地黄犀角川黄连生栀子桔梗黄苓知母赤芍玄参连翘竹叶甘草牡丹皮功用：泻火解毒，凉血救阴。用于一切火热之证，表里俱盛者。
用法 ：水煎服。
清解片（经验方）
大黄500g黄苓500g黄柏500g苍术500g
共研细末和匀，轧片，每片含量0.3g。
功用：清热解毒，化湿通便。用于疮疡湿热内盛、便秘里实之证。
用法 ：每日服2〜3次，成人每次服5〜10片，温开水送下。
清利通络汤（经验方）
金银花蒲公英紫花地丁鸡血藤炮甲珠车前子生苡仁茯苓白疕蛇舌草功用：清热利湿，解毒通络。用于血栓性浅静脉炎湿热证。
用法 ：水煎服。
密陀僧散（《医宗金鉴》）
雄黄6g硫黄6g蛇床子6g密陀僧3g石黄（即石门产之雄黄）3g轻粉1.5g 共研细末。
功用：祛风杀虫。用于白驳风、紫白瘢风及狐臭等。
用法 ：醋调搽，或干扑患处。
蛋黄油（经验方）
煮熟鸡蛋黄3〜4枚，放入锅内用文火煎熬，炸枯去渣存油备用。
功用：润肤生肌。用于乳头破碎、奶癣等。
用法 ：外搽患处。
康复新液美洲大镰干燥虫体提取物制成药液，每瓶100mL。
功用：通利血脉，养阴生肌。用于脱疽疮面。
用法 ：用医用纱布浸透药液后湿敷患处，每日换药2次。
十二画斑螯酊（经验方）
斑螯10g 75%酒精100mL
浸泡2周，过滤澄清备用。
功用：攻毒活血。用于油风、脱发。
用法 ：外搽局部。
散肿溃坚汤（《薛氏医案》）
柴胡升麻龙胆草黄苓甘草桔梗昆布当归尾白芍黄柏葛根黄连棱木香瓜萎根连翘知母功用：清泻肝火，活血软坚。用于肾岩、瘰疬用法 ：水煎服。
葱归瀛肿汤（《医宗金鉴》）
独活9g白芷9g当归9g甘草9g葱头7个功用：疏导腠理，通调血脉。用于痈疽初肿之时。
用法 ：以上药加水至3大碗，煎至汤液浓厚时，滤去渣，以棉帛蘸汤热洗，如凉再易之。
硫黄膏（5% ~ 10% ）（经验方）
硫黄5〜10g凡士林90〜95g
将硫黄研细，与凡士林调匀即成。
功用：杀虫止痒。用于疥疮、玫瑰糠疹、白秃疮、肥疮等。
用法 ：搽擦患处。
雄黄膏（经验方）
雄黄30g氧化锌30g凡士林300g
先将凡士林烊化，冷却，再将其余药粉徐徐调入即成。
功用：解毒杀虫。用于白秃疮、肥疮、鹅掌风、脚湿气等。
用法 ：涂擦患处。敷药后宜包扎或戴帽子。
紫金锭即玉枢丹。
紫雪丹（《太平惠民和剂局方》）
黄金寒水石石膏滑石磁石升麻玄参甘草犀角（水牛角代）羚羊角沉香丁香朴硝硝石辰砂青木香麝香功用：清心开窍，镇惊安神。用于内外焮热不解、发斑、发黄、瘴毒、疫毒，以及小儿惊痫、疮疡内陷、疔毒走黄、神志昏迷等。
用法 ：每用0.9〜1.5g，每日3服。病重者每服可增至3g。
紫雪散羚羊角犀角（水牛角代）麝香朱砂公丁香甘草青木香灵磁石沉香玄参功用：清热镇惊。用于瘟热不解，重感伤寒，咽痛口渴，小儿急热惊风，疮疡内陷，疔疮走黄，神志昏迷等。
用法 ：每服1.5g，每日2〜3次，温开水送服。孕妇忌服，小儿遵医嘱服用。
紫草油（经验方）
紫草50g香油250g
将紫草浸人麻油内，1天后用文火煎熬至药枯，去渣即得。
功用：活血化瘀，润肤生肌。用于轻度烫伤、烧伤、慢性溃疡。
用法 ：外敷患处。
紫草膏（《疮疡大全》）
紫草50g当归15g防风15g生地黄15g白芷15g乳香15g没药15g
功用：清热凉血，生肌止痛。用于烫火伤，疮疡已溃，疼痛不止。
用法 ：取适量摊于纱布上，敷患处或外涂患处，每隔1〜2日换药1次。
黑虎丹（《外科诊疔学》）
磁石（醋煅）4.5g母丁香3g公丁香（炒黑）3g全蝎7只（约4.5g，炒过）炒僵蚕7 只（约2.1g）炙甲片9g炙蜈蚣6g蜘蛛7只（炒炭）麝香1.5g西黄0.6g冰片3g
研成细末。
功用：消肿提脓。用于痈、疽、瘰疬、流痰等溃后脓腐不净，亦可用于对升丹过敏者。
用法 ：掺少许在疮头上，外盖太乙膏，隔日换药1次。
黑退消（经验方）
生川乌15g生草乌15g生南星15g生半夏15g生磁石15g公丁香15g肉桂15g制乳香15g制没药15g制甘松9g 囟砂98冰片6g麝香6g
上药除冰片、麝香外，各药研细末后和匀，再将冰片、麝香研细后加入和匀，用瓶装，不使出气。
功用：行气活血，驱风逐寒，消肿破坚，舒筋活络。用于一切阴证疮疡未溃者。
用法 ：将药粉撒于膏药或油膏上敷贴患处。
黑豆馏油为黑豆经火熏烤流出之油。
功用：润肤，收敛，止痒。用于湿疹、神经性皮炎及各种慢性皮炎。
用法 ：外用。
鹅黄散（《外科正宗》）
石膏（煅）黄柏（炒）轻粉上药各等份，共研极细末。
功用：清热解毒，驱梅敛疮。治梅毒疳疮等。
用法 ：干掺患处。
鹅掌风浸泡方（经验方）
大枫子肉9g烟膏9g花椒9g五加皮9g皂荚1条地骨皮9g龙衣1条明矾12g鲜凤仙花9g米醋500〜750g
将上药均浸入米醋内一昼夜。
功用：疏通气血，杀虫止痒。用于鹅掌风、灰指甲。
用法 ：上药与醋放在砂锅内先浸一夜，次日煮沸待温，用塑料袋1只，将药汁倾入，患手伸入袋中，扎住，浸6〜12小时；或每天浸1〜2小时，每日1〜2次，连续7天。
瘗疮洗剂（经验方）
沉降硫黄6g樟脑酯10g西黄芪胶1g石灰水加至100mL
功用：减少皮脂溢出，消炎。用于痤疮。
用法 ：外擦，每日3〜4次。擦药前先用热水洗涤患部。
普济消毒饮（《东垣试效方》）
黄苓（酒炒）黄连（酒炒）陈皮（去白）甘草（生）玄参连翘板蓝根马勃鼠粘子薄荷僵蚕升麻柴胡桔梗功用：散风温，清三焦，解热毒。用于锁喉痈、发颐、抱头火丹等。
用法 ：水煎服。如热毒重者可加大黄。
滋阴除湿汤（《外科正宗》）
川芎当归白芍熟地黄柴胡黄苓陈皮知母贝母泽泻地骨皮甘草生姜功用：滋阴除湿。用于肝肾阴亏、湿热未解之疮疡。
用法 ：水煎，饭前服。
湿润烧伤膏（经验方）
黄苓黄连黄柏赤芍等功用：清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。
用法 ：外用。涂于烧、烫、灼伤等创面（厚度薄于1mm），每4〜6小时更换新药。换药前须将残留在创面上的药物及液化物拭去。暴露创面用药。
犀角地黄汤（《备急千金要方》）
水牛角屑（水磨更佳）生地黄（捣烂）牡丹皮芍药功用：凉血清热解毒。用于一切疮疡热毒内攻、热在血分者。 用法 ：水煎服。
疏凿饮子（《济生方》）
泽泻赤小豆商陆羌活大腹皮椒目木通秦艽槟榔茯苓皮功用：泻下逐水，疏风发表。用于水湿壅盛证。
用法 ：水煎服。
疏血通注射液水蛭地龙功用：活血化瘀，通经活络。用于血脉瘀阻引起的股肿。
用法 ：静脉滴注。每次6mL，溶于0.9%生理盐水250mL中，每日1次。
十三画槐角丸（《疡医大全》）
槐角子240g槐花240g槟榔12g黄苓90g刺猬皮2个（酒浸，焙） 共研细末，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：清化湿热。用于痔漏。
用法 ：每服100丸，空腹时米汤送下。
槐角地榆丸（《外科大成》）
槐角（炒）200g白芍（酒炒）100g枳壳（炒）100g荆芥100g地榆炭100g椿皮（炒）
100g栀子（炒）100g黄苓100g生地黄100g
研细粉，炼蜜为丸。
功用：清热止血，消肿止痛。用于大便下血、大肠积热、痔疮肿痛。
用法 ：每服1丸，日2次。
暖肝煎（《景岳全书》）
当归枸杞子沉香肉桂乌药小茴香茯苓功用：温补肝肾，行气逐寒。用于肝肾阴寒、小腹疼痛、疝气等。
用法 ：加生姜3〜5片，水煎服。
锡类散（《金匮翼》）
青黛象牙屑珍珠人指甲壁钱炭人工牛黄冰片为细粉。
功用：清热解毒，消肿止痛。用于瘟疫白喉、咽喉肿痛、喉闭乳蛾等。
用法 ：取粉适量，吹撒患处。
新六号枯痔注射液氯化钙12g氯化钱3g
加注射用水至100mL，上配方调匀→溶解→过滤（3号细菌漏斗过滤）→分装（可分装为
5mL、10mL、100mL等不同规格）→消毒（普通蒸气消毒1小时或煮沸消毒0.5小时）备用。
功用：使内痔坏死脱落。
用法 ：注射于痔核内。
新演片（经验方）
牛黄九节荣功用：消炎止痛，清热解毒，散瘀消肿。用于风湿性关节炎、胆囊炎、外伤、无名肿毒等。 用法 ：每服4片，日2次。
十四画以上薄荷三黄洗剂（经验方）
三黄洗剂100mL中加入薄荷脑Ig。
功用：清热，止痒，收涩。用于一切急性皮肤病，凡红、肿、热、剧痒、出水者。
用法 ：临用摇匀，涂患处，每日4〜5次。
藤黄膏（经验方）
生藤黄粉120g白蜡120g麻油500g
先将麻油煮沸，入白蜡熔化，加入藤黄粉调匀，收贮备用。
功用：解毒生肌。用于各种溃疡。
用法 ：薄摊纱布上，贴溃疡处，每日一换。
薏苡附子败酱散（《金匮要略》）
薏苡仁附子败酱草功用：温化利湿，排脓消肿。用于急性阑尾炎脓已成者。
用法 ：水煎服。
橘叶散（《外科正宗》）
柴胡陈皮川芎栀子青皮石膏黄苓连翘甘草橘叶功用：疏肝清热，理气散结。用于妇人乳房结块肿痛。
用法 ：水煎服。
橘核丸（《济生方》）
橘核（炒）30g海藻（洗）30g昆布（洗）30g海带（洗）30g川楝子（打炒）30g桃仁30g厚朴（去皮，姜汁炒）15g木通15g枳实（麸炒）15g延胡索（炒）15g桂心 15g木香15g
研细末，酒糊为丸。
功用：疏肝行气，散瘀消肿，软坚利水。用于睾丸肿块、阴囊积液。
用法 ：每服10g，日2〜3次，空腹温酒或淡盐汤送下。
增液汤（《温病条辨》）
玄参莲心麦冬细生地功用：增液生津。用于痈疽津液耗损者。
用法 ：水煎服。
颠倒散洗剂（经验方）
硫黄7.5g生大黄7.5g石灰水100mL
将硫黄、大黄研极细末后，加入石灰水（将石灰与水搅浑，待澄清后取中间清水）100mL混合即成。
功用：清热散瘀。用于酒齄鼻、粉刺等病。
用法 ：在应用时先将药水充分振荡，再搽擦患处，每日3〜4次。
豨莶丸（经验方）
豨莶草不拘多少，用黄酒拌，九蒸九晒，研细粉，炼蜜为丸如梧桐子大。
功用：祛风胜湿。用于白驳风等。
用法 ：每服9g，空腹陈酒或开水送下。
撮风散（《证治准绳》）
赤脚蜈蚣（炙）白僵蚕朱砂麝香川乌（炮）半夏（姜制）南星（姜制）钩藤天麻（炮）荆芥穗为细末。
功用：祛风解痉。用于破伤风。
用法 ：竹沥水调服。
醒脑静注射液麝香冰片黄连栀子黄苓郁金功用：清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于热入营血、内陷心包之高热烦躁、神昏谵语等症。
用法 ：肌内注射每次2〜4mL，日1〜2次。静脉滴注每次10〜20mL，用5%〜10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250〜500mL稀释后使用。
醒消丸（《外科证治全生集》）
乳香（去油）30g没药（去油）30g麝香4.5g雄精15g
先将乳、没、雄三味各研细末，再合麝香共研。煮烂黄米饭3｛）g，入药末，捣为丸如莱菔子大，晒干，忌烘。
功用：和营通络，消肿止痛。多用于阴证疮疡。
用法 ：每服3〜6g，热陈酒送下或温开水送下；孕妇忌服。
按：《外科证治全书》醒消丸方中麝香改为0.9g，可作临床实用参考。
蟾酥丸、蟾酥条、蟾酥饼（《外科正宗》）
蟾酥6g （酒化）轻粉1.5g麝香3g枯矾3g寒水石（煅）3g制乳香3g制没药 3g铜绿3g胆矾（绿矾）3g雄黄6g蜗牛21个朱砂9g
上药各为末。先将蜗牛研烂，加蟾酥，方入其他药末捣匀，做丸如绿豆大，亦可做饼、做条外用。
功用：驱毒发汗。外敷化腐消坚，内服治疗疔疮初起。
用法 ：每服3丸，用葱白嚼烂，包药在内，取热酒1杯送下，被盖卧，出汗为效。重证可再进一服。孕妇忌服。
外用时蟾酥条可插入疮口中，蟾酥饼可盖贴疮口上。
蟾酥合剂（5%〜10% ）（经验方）
酒化蟾酥3g腰黄3g铜绿3g炒绿矾3g轻粉3g乳香3g没药3g枯矾3g干蜗牛 3g麝香1.5g血竭1.5g朱砂1.5g烦炉甘石1.5g煅寒水石1.5g硼砂1.5g灯草灰1.5g
研细末，和匀。蟾酥另以烧酒化开为糊，徐徐和入药末，混合研匀，晒干，研成极细末，收贮备用。
功用：驱毒，消肿，化腐。用于疔疮、白喉、走马牙疳等。
用法 ：红肿初起时，用上药（亦可用煅石膏为赋形剂，配成30%〜50%蟾酥合剂）以烧酒调涂患处，外敷贴太乙膏。至红肿消失，腐肉与健康组织起一裂缝时，改用10%蟾酥合剂（即上药1份，煅石膏9份）。至腐肉脱落阶段，再改用5%蟾酥合剂（即上药1份，煅石膏9份， 煅炉甘石5份，海蝶峭5份）。亦可用吹药器将药喷入口腔、咽喉患处。
熨风散（《疡科选粹》）
羌活3g防风3g白芷3g当归3g细辛3g芫花3g白芍3g吴茱萸3g官桂3g 共研成细末。
功用：温经祛寒，散风止痛。用于流痰、附骨疽等。
用法 ：取赤皮葱连须240g，捣烂，同药末和匀，醋炒热，布包热熨患处。
彩图
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《方剂学》组成含“茯苓,人参,甘草,白术”的方剂共19 条
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回阳救急汤
【组成】熟附子（9g）干姜（6g）人参（6g）甘草炙（6g）白术炒（9g）肉桂（3g）陈皮（6g）五味子（3g）茯苓（9g）半夏制（9g）（原著本方无用量）
出自《伤寒六书》
四君子汤
【组成】人参去芦白术茯苓去皮（各9g）甘草炙（6g），各等分。
出自《太平惠民和剂局方》
参苓白术散
【组成】莲子肉去皮，一斤(9g) 薏苡仁一斤(9g) 缩砂仁一斤(6g) 桔梗炒令深黄色，一斤(6g) 白扁豆姜汁浸，去皮，微炒，一斤半(12g) 白茯苓二斤(15g) 人参去芦，二斤(15g) 甘草炒，二斤(10g) 白术二斤(15g) 山药二斤(15g)
出自《太平惠民和剂局方》
4 |八珍汤（原名八珍散） 包含方剂>>详情
八珍汤（原名八珍散）
【组成】当归去芦川芎熟地黄白芍药人参去芦甘草炙茯苓去皮白术各一两（各15g）
出自《瑞竹堂经验方》
补天大造丸
【组成】人参二两（60g）黄芪蜜炙白术陈土蒸，各三两（各90g）当归酒蒸枣仁去壳，炒远志去心，甘草水泡，炒白芍酒炒山药乳蒸茯苓乳蒸，各一两五钱（各45g）枸杞子酒蒸大熟地酒蒸，晒，各四两（各120g）河车甘草水洗，一具（1个）鹿角熬膏，一斤（500g）龟板与鹿角同熬膏，八两（240g）
出自《医学心悟》
6 |枳实消痞丸（又名失笑丸） 包含方剂>>详情
枳实消痞丸（又名失笑丸）
【组成】干生姜炙甘草麦蘖面白茯苓白术各二钱（各6g）半夏曲人参各三钱（各9g)厚朴炙，四钱（12g）枳实黄连各五钱（各15g）
出自《兰室秘藏》
健脾丸
【组成】白术炒，二两半（15g）木香另研黄连酒炒甘草各七钱半（各6g）白茯苓去皮，二两（10g）人参一两五钱（9g）神曲炒陈皮砂仁麦芽炒山楂取肉山药肉豆蔻面裹，纸包槌去油，各一两（各6g）
出自《证治准绳》
八珍汤
人参白术茯苓甘草当归白芍药川芎熟地黄生姜大枣
出自(《正体类要》)
十全大补汤
人参肉桂去粗皮，不见火川芎（6g）地黄洗，酒蒸，焙茯苓焙白术焙甘草炙黄芪去芦川当归洗，去芦白芍药各等分（各9g）上一十味，锉为粗末，每服二大钱（9g），水一盏，生姜三片，枣子二个，同煎至七分，不拘时候温服。
出自(《太平惠民和剂局方》)
六君子汤
人参，白术，茯苓，炙甘草，陈皮，半夏
出自(《世医得效方》)
参苓白术散
人参白术茯苓甘草山药莲肉白扁豆砂仁苡仁桔梗陈皮
出自(《太平惠民和剂局方》)
12 |香砂六君子汤 包含方剂>>详情
香砂六君子汤
木香砂仁半夏陈皮人参白术茯苓甘草
出自(《古今名医方论》)
七味白术散
人参，白茯苓，白术，甘草，藿香叶，木香，葛根
出自(《小儿药证直诀》)
中满分消丸
厚朴，枳实，黄连，黄芩，知母，半夏，陈皮，茯苓，猪苓，泽泻，砂仁，干姜，姜黄，人参，白术，炙甘草
出自(《兰室秘藏》)
15 |归芍六君子汤 包含方剂>>详情
归芍六君子汤
当归，白芍，人参，白术，茯苓，半夏，陈皮，炙甘草
出自(《笔花医镜》)
16 |加味四君子汤 包含方剂>>详情
加味四君子汤
人参茯苓白术炙甘草黄芪白扁豆
出自(《三因极一病证方论》)
连理汤
人参白术干姜炙甘草黄连茯苓
出自(《张氏医通》)
附子理苓汤
附子，干姜，炙甘草，人参，白术，猪苓，茯苓，泽泻，官桂
出自(《内经拾遗》)
保真汤
人参，黄芪，白术，赤茯苓，苓茯，天冬，麦冬，生地黄，熟地黄，五味子，当归，赤芍药，白芍药，地骨皮，柴胡，厚朴 陈皮 黄柏，知母，甘草，生姜，大枣
出自(《十药神书》)
《方剂学》附方含“茯苓,人参,甘草,白术”的方剂共5 条
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理中丸
【组成】人参干姜甘草炙白术各三两（各9g）
出自《伤寒论》
四君子汤
【组成】人参去芦白术茯苓去皮（各9g）甘草炙（6g），各等分。
出自《太平惠民和剂局方》
参苓白术散
【组成】莲子肉去皮，一斤(9g) 薏苡仁一斤(9g) 缩砂仁一斤(6g) 桔梗炒令深黄色，一斤(6g) 白扁豆姜汁浸，去皮，微炒，一斤半(12g) 白茯苓二斤(15g) 人参去芦，二斤(15g) 甘草炒，二斤(10g) 白术二斤(15g) 山药二斤(15g)
出自《太平惠民和剂局方》
补中益气汤
【组成】黄芪五分，病甚、劳役、热甚者一钱（18g）甘草炙，五分（9g）人参去芦，三分（6g）当归酒焙干或晒干，二分（3g）橘皮不去白，二分或三分（6g）升麻二分或三分（6g）柴胡二分或三分（6g）白术三分（9g）
出自《内外伤辨惑论》
5 |八珍汤（原名八珍散） 包含方剂>>详情
八珍汤（原名八珍散）
【组成】当归去芦川芎熟地黄白芍药人参去芦甘草炙茯苓去皮白术各一两（各15g）
出自《瑞竹堂经验方》
《中药学》中运用含“茯苓,人参,甘草,白术”的药物共5 条
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【功效】补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。
( 1 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 2 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 3 )若属气血两虚所致者，常与人参、阿胶、生地黄等补气养血药配伍，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 4 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 1 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 2 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 3 )若属气血两虚所致者，常与人参、阿胶、生地黄等补气养血药配伍，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 4 )治脾胃虚弱，中气不足，体倦乏力，食少便溏等症，常与人参、白术、茯苓同用共成补脾益气之剂，如四君子汤（《和剂局方》）。
【功效】大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智。
( 1 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 2 )凡大汗、大吐、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气息微弱，汗出不止，脉微欲绝的危重证候，单用人参大量浓煎服，如独参汤（《景岳全书》）。
( 3 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 4 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 1 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 2 )凡大汗、大吐、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气息微弱，汗出不止，脉微欲绝的危重证候，单用人参大量浓煎服，如独参汤（《景岳全书》）。
( 3 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 4 ) 本品归脾经，为补脾气之要药，凡脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，常与白术、茯苓、甘草配伍，如四君子汤（《和剂局方》）。
【功效】回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。
( 1 )用治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫冷不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，常配伍肉桂、山茱萸、熟地黄等药，如右归丸（《景岳全书》）；治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、呕吐、大便溏泻，常与人参、白术、干姜等同用，如附子理中汤（《和剂局方》）；治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，常与茯苓、白术等同用，如真武汤（《伤寒论》）；若治心阳衰弱所致心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
( 2 ) 本品能回阳救逆，与大补元气之人参同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤（《正体类要》）；若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷、恶寒蜷卧、吐泻腹痛、脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用，如回阳急救汤（《伤寒六书》）。
( 3 )治疗久病体虚，阳气衰微，阴寒内盛，或大汗、大吐、大泻所致亡阳证，四肢厥逆、脉微欲绝者，常与干姜、甘草同用，如四逆汤（《伤寒论》）；。
( 4 )用治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫冷不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，常配伍肉桂、山茱萸、熟地黄等药，如右归丸（《景岳全书》）；治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、呕吐、大便溏泻，常与人参、白术、干姜等同用，如附子理中汤（《和剂局方》）；治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，常与茯苓、白术等同用，如真武汤（《伤寒论》）；若治心阳衰弱所致心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
( 1 )用治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫冷不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，常配伍肉桂、山茱萸、熟地黄等药，如右归丸（《景岳全书》）；治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、呕吐、大便溏泻，常与人参、白术、干姜等同用，如附子理中汤（《和剂局方》）；治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，常与茯苓、白术等同用，如真武汤（《伤寒论》）；若治心阳衰弱所致心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
( 2 ) 本品能回阳救逆，与大补元气之人参同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤（《正体类要》）；若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷、恶寒蜷卧、吐泻腹痛、脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用，如回阳急救汤（《伤寒六书》）。
( 3 )治疗久病体虚，阳气衰微，阴寒内盛，或大汗、大吐、大泻所致亡阳证，四肢厥逆、脉微欲绝者，常与干姜、甘草同用，如四逆汤（《伤寒论》）；。
( 4 )用治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫冷不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，常配伍肉桂、山茱萸、熟地黄等药，如右归丸（《景岳全书》）；治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、呕吐、大便溏泻，常与人参、白术、干姜等同用，如附子理中汤（《和剂局方》）；治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，常与茯苓、白术等同用，如真武汤（《伤寒论》）；若治心阳衰弱所致心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
【功效】利水渗湿，健脾，宁心安神。
( 1 ) 本品善于渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，可治痰饮之目眩心悸，常配伍桂枝、白术、甘草等，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若饮停于胃而呕吐者，多与半夏、生姜等合用，如小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）。
( 2 ) 本品味甘，入脾经，能健脾补中，渗湿而止泻，使中焦清升浊降，尤宜于脾虚湿盛泄泻，可与山药、白术、薏苡仁等同用，如参苓白术散（《和剂局方》）；治疗脾胃虚弱，倦怠乏力，食少便溏，常配伍人参、白术、甘草等，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 3 ) 本品善于渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，可治痰饮之目眩心悸，常配伍桂枝、白术、甘草等，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若饮停于胃而呕吐者，多与半夏、生姜等合用，如小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）。
( 4 )治疗水湿内停所致之水肿、小便不利，常与泽泻、猪苓、白术等同用，如五苓散（《伤寒论》）；治脾肾阳虚水肿，常与附子、生姜等同用，如真武汤（《伤寒论》）；用于水热互结，阴虚小便不利，水肿，常与滑石、阿胶、泽泻等合用，如猪苓汤（《伤寒论》）。
( 1 ) 本品善于渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，可治痰饮之目眩心悸，常配伍桂枝、白术、甘草等，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若饮停于胃而呕吐者，多与半夏、生姜等合用，如小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）。
( 2 ) 本品味甘，入脾经，能健脾补中，渗湿而止泻，使中焦清升浊降，尤宜于脾虚湿盛泄泻，可与山药、白术、薏苡仁等同用，如参苓白术散（《和剂局方》）；治疗脾胃虚弱，倦怠乏力，食少便溏，常配伍人参、白术、甘草等，如四君子汤（《和剂局方》）。
( 3 ) 本品善于渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，可治痰饮之目眩心悸，常配伍桂枝、白术、甘草等，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若饮停于胃而呕吐者，多与半夏、生姜等合用，如小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）。
( 4 )治疗水湿内停所致之水肿、小便不利，常与泽泻、猪苓、白术等同用，如五苓散（《伤寒论》）；治脾肾阳虚水肿，常与附子、生姜等同用，如真武汤（《伤寒论》）；用于水热互结，阴虚小便不利，水肿，常与滑石、阿胶、泽泻等合用，如猪苓汤（《伤寒论》）。
【功效】发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降逆。
( 1 )如脾阳不运，水湿内停所致的痰饮病眩晕、心悸、咳嗽者，常与茯苓、白术等同用，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若膀胱气化不行，水肿、小便不利之蓄水证，每与茯苓、猪苓、泽泻等同用，如五苓散（《伤寒论》）。
( 2 )如心阳不振，不能宣通血脉，而见心动悸、脉结代者，每与甘草、人参、麦冬等同用，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 3 )如心阳不振，不能宣通血脉，而见心动悸、脉结代者，每与甘草、人参、麦冬等同用，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 4 )如脾阳不运，水湿内停所致的痰饮病眩晕、心悸、咳嗽者，常与茯苓、白术等同用，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若膀胱气化不行，水肿、小便不利之蓄水证，每与茯苓、猪苓、泽泻等同用，如五苓散（《伤寒论》）。
( 1 )如脾阳不运，水湿内停所致的痰饮病眩晕、心悸、咳嗽者，常与茯苓、白术等同用，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若膀胱气化不行，水肿、小便不利之蓄水证，每与茯苓、猪苓、泽泻等同用，如五苓散（《伤寒论》）。
( 2 )如心阳不振，不能宣通血脉，而见心动悸、脉结代者，每与甘草、人参、麦冬等同用，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 3 )如心阳不振，不能宣通血脉，而见心动悸、脉结代者，每与甘草、人参、麦冬等同用，如炙甘草汤（《伤寒论》）。
( 4 )如脾阳不运，水湿内停所致的痰饮病眩晕、心悸、咳嗽者，常与茯苓、白术等同用，如苓桂术甘汤（《金匮要略》）；若膀胱气化不行，水肿、小便不利之蓄水证，每与茯苓、猪苓、泽泻等同用，如五苓散（《伤寒论》）。
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